英国・Wellcome Trust Sanger InstituteのIsabelle Cleynen氏らは、クローン病と潰瘍性大腸炎（UC）の遺伝的決定因子に関する大規模な遺伝子型関連研究を行った。その結果、現在、両者を炎症性腸疾患（IBD）に類するものとする定義付けを支持する結果が得られたものの、分類としては3群（回腸クローン病、大腸クローン病、UC）とするほうがより適切であることなどを報告した。現在、クローン病とUCは、IBDの2大疾患とされており、これまで同分類概念を基に治療戦略が確立されてきた。Lancet誌オンライン版2015年10月16日号掲載の報告。3万4,819例の患者を遺伝的に分類、遺伝的リスクスコアを作成し検証　これまでの遺伝学的研究により、IBDに関わる163の遺伝子座が見つかっており、その大半が、クローン病とUC共通のものであることが判明している。研究グループは、IBDの臨床的サブタイプデータを用いた大規模な遺伝子型関連研究により、疾患の生物学的関連について理解を深める検討を行った。　ヨーロッパ、北米、オーストララシア（南洋州）16ヵ国の医療機関49ヵ所から患者を包含。IBDサブ表現型のモントリオール分類法を用いて、3万4,819例の患者（クローン病1万9,713例、UC 1万4,683例）を遺伝的にImmunochip array分類した。遺伝子型-表現型の関連検証は、全体で15万6,154個の変異型に及んだ。　すべての既知のIBD関連情報と個別の表現型の遺伝的リスクサマリーを統合して遺伝的リスクスコアを作成し、このリスクスコアを用いて、大腸クローン病、回腸クローン病、UCは、すべて遺伝的に異なっているとの仮説について検証。また、臨床的診断と遺伝的リスクプロファイルが異なる患者を特定する試みを行った。遺伝的に大腸クローン病と回腸クローン病は明確に区分　質的調整後、主要解析には患者2万9,838例を包含した（クローン病1万6,902例、UC 1万2,597例）。　結果、主要疾患部位（基本固定期間：フォローアップ中央値10.5年）で、IBDサブ表現型と関連する3つの遺伝子座（NOD2、MHC、MST1 3p21）が特定された。疾患の性質（経時的に劇的に変化）と遺伝的関連は、疾患部位、発症時年齢で調整後はほとんど残存しなかった。　IBDに関する既知の全リスクアレルを表す遺伝的リスクスコアは、疾患サブ表現型と強く関連していた（p＝1.65×10-78）。同関連は、NOD2、MHC、MST1 3p21を除外しても変わらなかった（p＝9.23×10-18）。　遺伝的リスクスコアに基づく予測モデルは、大腸クローン病と回腸クローン病を明確に区分した。また、遺伝的リスクスコアは、遺伝的リスクプロファイルに矛盾がある少数の患者を特定し、それらの患者はフォローアップ後に診断を修正される可能性が有意に高かった（p＝6.8×10-4）。　これらを踏まえて著者は、「所見データは、IBDに類する障害であることを支持するものであったが、現在定義されるクローン病とUCという分類よりも、3群（回腸クローン病、大腸クローン病、UC）のほうがより適切であることが示された。疾患部位は、患者の疾患の内的側面であり、遺伝的に規定された一部で、疾患の性質の経時的な変化が発症の主因である」とまとめている。

　クローン病は原因不明で根治的治療が確立していない炎症性腸疾患であり、わが国では医療費補助の対象である特定疾患に指定されている。しかし、抗TNF受容体拮抗薬の出現とともに、本疾患に対する薬物療法が大きく変わりつつある。欧米では、症状や炎症の程度によって、5-ASA製剤、ステロイド、代謝拮抗薬、抗TNF受容体拮抗薬と段階的にステップアップする従来型の薬物療法に対して、代謝拮抗薬と抗TNF-α受容体拮抗薬を早期から使用する早期複合免疫療法の有効性と安全性を比較検証する臨床研究が、盛んに行われている。　今回、カナダやベルギーの60施設（対象患者1,982例）が参加して行われた非盲検クラスター無作為化試験（REACT試験）の結果、早期複合免疫療法は、12ヵ月間の寛解維持効果に関しては従来療法と差を認めなかったものの、2年以内の外科的手術、入院回数、重篤な疾患の合併などの重大な有害事象の発生率は、従来療法に比べて有意に低かった（27.7％ vs.35.1％、95％CI：0.62～0.86、p＝0.0003）。なお、両群における薬剤関連有害事象の発生率には差を認めていない。この結果から、早期複合免疫療法は薬物関連の有害事象を増加することはなく、今後、さらなる比較試験での有用性の検証が期待できると結論されている。　わが国では、日本消化器病学会による「クローン病診療ガイドライン（GL）」が2010年に刊行されているが、本邦での大規模な介入試験はほとんどなく、GLにおけるステートメントの基になるエビデンスのレベルは、非常に低いものばかりとなっている。確かに、クローン病は患者個々の病態に応じた取り扱いが千差万別であり、エビデンスに加えて経験に即した治療法を選択することが重要となる疾患であるが、今後、わが国のクローン病患者を対象として、最適とされる治療方針を導く臨床研究が遂行できる体制が構築されることが待望される。

　クローン病の薬物治療について、早期の抗TNF受容体拮抗薬および代謝拮抗薬による複合免疫療法（ECI）は、従来療法（症状や重症度に合わせて経時的に投与）と比べて、寛解維持などの症状コントロールについて有意な効果は示されなかった。しかし、重大有害アウトカムのリスクを有意に低下することが示された。カナダ・ウェスタンオンタリオ大学のReena Khanna氏らが、非盲検クラスター無作為化試験REACTの結果、報告した。著者は、「後者の所見はさらなる試験の検証仮説となりうるものである」と述べ、「ECIは、重篤な薬物関連有害事象や死亡のリスク増大とは関連していなかった」と強調し本報告をまとめている。Lancet誌オンライン版2015年9月2日号掲載の報告より。クラスター無作為化試験で、12ヵ月時点のステロイド未治療寛解率を評価　クローン病の薬物治療は、症状や炎症の程度によって、ステロイド薬、代謝拮抗薬、抗TNF-α受容体拮抗薬と段階的に使用していくのが特色である。一方で先行研究において、すでにECIの未治療患者に対する優越性などが報告されているが、感染症や、多剤レジメンの複雑さ、コストや地域医療への普及などへの懸念から、なお従来療法が標準療法とされている。これらの現状を踏まえて研究グループは今回、地域医療をベースにECIの有効性、安全性を検討するREACT試験（Randomised Evaluation of an Algorithm for Crohn's Treatment）を行った。　試験への全面的な協力に同意しクローン病患者60例のデータを提供することに応じた、ベルギーとカナダにある消化器診療所を選択し、無作為にECI群と従来療法群に割り付けた。割り付けはコンピュータで、地域性と診療所サイズを最小化して行われた。　各診療所では、18歳以上、クローン病、英語、フランス語もしくはドイツを話し、電話連絡が可能であり、インフォームド・コンセントの書面提供が可能であった最大60例の連続成人患者について2年間フォローアップを行った。　主要アウトカムは、12ヵ月時点で、診療所レベルで評価したステロイド未治療で寛解を維持（Harvey-Bradshaw Index[HBI]スコア4以下）していた患者の割合とした。寛解率に有意差はないが、重大有害アウトカムが有意に減少　試験は、2010年3月15日～2013年10月1日に行われた。60診療所がスクリーニングを受け、41診療所がECI群（22ヵ所）と従来治療群（19ヵ所）に無作為に割り付けられたが、2診療所（各群1ヵ所）が連続患者の情報提供ができない、診療所が閉鎖などを理由に中途で脱落。intention-to-treat解析は39診療所、1,982例を包含して行われた。　12ヵ月間のフォローアップ完了者は、ECI群921/1,084例（85％）、従来療法群806/898例（90％）であった。　12ヵ月時点の診療所レベル分析での寛解率は、ECI群66.0％（SD 14.0％） vs.従来療法群61.9％（同16.9％）で、同等であった（補正後差：2.5％、95％信頼区間[CI]：－5.2％～10.2％、p＝0.5169）。　24ヵ月時点の患者レベル分析における重大有害アウトカム（外科的手術、入院、重篤な疾患関連合併症の複合）の発生率は、ECI群が有意に低かった（27.7％ vs. 35.1％、絶対差[AD]：7.3％、ハザード比[HR]：0.73、95％CI：0.62～0.86、p＝0.0003）。重篤な薬物関連有害事象の発生に差はみられなかった（1％[10/1,084例] vs.1％[10/898例]）。

　クローン病は原因不明で根治的治療が確立していない炎症性腸疾患であり、わが国では医療費補助の対象である特定疾患に指定されている。抗菌薬、サリチル酸製剤、ステロイドや、従来型免疫抑制剤および腸管を安静に保つ栄養療法がわが国における治療の主体であったが、最近、顆粒球除去療法や生物学的製剤である抗TNF-α抗体が新たな治療法として注目されている。一方、クローン病の患者では、免疫抑制サイトカインであるトランスフォーミング増殖因子β1（TGF-β1）のシグナル伝達を阻害する SMAD7 の発現量が増加することでTGF-β1の活性が低下して炎症が惹起されることが知られている。　今回、経口SMAD7アンチセンスオリゴヌクレオチドであるモンジャーセン（Mongersen）のクローン病に対する有効性を検証した第II相試験（RCT）が報告された。対象患者は、炎症の活動指数であるCDAIが220から400までのクローン病患者166例を対象として、モンジャーセンの10mg、40mg、160mgおよびプラセボの4群における2週間後のCDAIに従った寛解（CDAI＜150）率、ならびに服薬中止28日後の臨床経過について検討した結果、2週後の寛解導入率は40mgと160mg群で有意に高率であり、投与終了28日後時点での炎症鎮静化率（CDAIが100以上の減少）は、すべての実薬群がプラセボ群に比べて有意に高率であった。特記すべき有害事象は認められていなかった。　以上の結果より、モンジャーセンはクローン病に対する有用性の高い治療薬として期待されるが、本研究においては、研究期間の短さ、内視鏡的ないしは組織学的評価はなくCDAIによる評価法のみであることから、有効性の評価を確定することは時期尚早と思われる。さらに、TGF-β1は抗炎症のみでなく強力な創傷修復作用を有するが、この修復作用が過剰となると線維化を促進する可能性があり、腸管の狭窄につながる危険性も考慮しなければならない。したがって、クローン病治療薬としての期待は大きいものの、モンジャーセンの臨床的有用性を確認するためには長期間のリスク・ベネフィットを明らかにする臨床試験が必須である。

　クローン病に対する新規開発経口薬のモンジャーセン（mongersen）について、第II相の二重盲検プラセボ対照無作為化試験の結果、寛解維持および臨床効果の達成割合が有意に高いことが示された。イタリア・トルヴェルガタ大学のGiovanni Monteleone氏らが報告した。モンジャーセンは、経口SMAD7アンチセンスオリゴヌクレオチドで、回腸および大腸のSMAD7を標的とすることが示されていた。クローン病に関連する炎症は、免疫サイトカインのトランスフォーミング増殖因子β1（TGF-β1）の活性低下によって特徴づけられ、TGF-β1の低下は、SMAD7の発現量が増加しTGF-β1シグナルを阻害するためであることが知られていた。NEJM誌2015年3月19日号掲載の報告より。モンジャーセン10mg、40mg、160mg vs. プラセボ、2週間治療の無作為化試験　活動期のクローン病患者への治療として、モンジャーセンの有効性を評価した試験は、患者を、モンジャーセン10mg、40mg、160mg群またはプラセボ群に無作為に割り付け、1日1回2週間投与して行われた。　主要アウトカムは、15日時点の臨床的寛解の維持（クローン病活動指数[CDAI]スコア150未満が2週間以上維持と定義して判定）、および治療の安全性とした。　副次的アウトカムには、28日時点の臨床効果（CDAIスコア100以上減少と定義して判定）とした。CDAIスコア150未満2週間以上維持達成、40mg群と160mg群でプラセボに有意差を確認　結果、主要エンドポイントの臨床的寛解維持の達成は、40mg群（55％）、160mg群（65％）が、プラセボ（10％）と比べて有意であった（p＜0.001）。10mg群の達成率は12％で、プラセボとの有意差はみられなかった。　臨床効果の達成は、モンジャーセン投与群がいずれもプラセボ群と比較して有意に高率であった。達成率は、10mg群37％、40mg群58％、160mg群72％であり、プラセボ群は17％であった（それぞれp＝0.04、p＜0.001、p＜0.001）。　有害事象は大部分は、クローン病の合併症および症状に関連したものであった。

　開発中の冠静脈洞径縮小デバイス（coronary-sinus reducing device）は、血行再建が適応外の難治性狭心症患者の症状およびQOLを有意に改善することが、ベルギー・Ziekenhuis Netwerk AntwerpenのStefan Verheye氏らが行ったCOSIRA試験で示された。血行再建が適応とならない冠動脈疾患患者の多くは、標準的薬物療法を行っても難治性狭心症を来す。このような患者は世界的に増加しており、新たな治療選択肢が求められている。本デバイスは、15例の非無作為化試験ですべてのクラスの難治性狭心症に対する効果が確認され、全デバイスが3年後も開存し、移動もしておらず、また最近の21例の試験では症状および虚血の改善が報告されている。NEJM誌2015年2月5日号掲載の報告。径縮小デバイスの効果を無作為化第II相試験で評価　冠静脈洞径縮小デバイスは、バルーンカテーテルに装着されたステンレス製のメッシュ状デバイスで、拡張すると中央部が細い砂時計様の形状を呈する。冠静脈洞に留置すると、局所的な血管壁の肥厚性反応が誘導されてメッシュ孔が塞がれ、限局的に血管腔が狭くなり、内圧が上昇して虚血心筋に血液が再供給されるという。　COSIRA試験は、難治性狭心症に対する本デバイスの安全性と有効性を評価する多施設共同二重盲検無作為化擬似対照比較第II相試験（Neovasc社の助成による）。対象は、年齢18歳以上、カナダ心臓血管学会（CCS）分類のクラスIII/IV度の狭心症と心筋梗塞を有し、薬物療法を30日以上行っても症状がコントロールできない患者であった。CCSクラスはI～IV度に分けられ、クラスが高いほど狭心症による身体活動性の制限が大きい。　被験者は、本デバイスを留置する群または擬似的処置を行う群（対照群）に無作為に割り付けられた。主要評価項目は、6ヵ月時にCCS狭心症分類で2度以上の改善を達成した患者の割合とした。分類クラス2度以上の改善率が約2.4倍に　2010年4月～2013年4月に104例が登録され、デバイス群に52例、対照群にも52例が割り付けられた。全体の平均年齢は67.8歳（35～87歳）、男性が81％で、リスク因子や併存疾患の有病率が高かった。デバイス群の2例で、デバイスが冠静脈弁を通過できず留置できなかった。　6ヵ月時のCCS狭心症クラス2度以上の改善率は、デバイス群が35％（18/52例）であり、対照群の15％（8/52例）に比べ有意に優れていた（p＝0.02）。1度以上の改善も、デバイス群が71％（37/52例）と対照群の42％（22/52例）に比し有意に良好であった（p＝0.003）。　狭心症関連QOL（シアトル狭心症質問票：0～100点、点数が高いほど症状が少なく健康状態が良好）は、デバイス群が17.6点改善し、対照群の7.6点よりも優れていた（p＝0.048）。狭心症の安定性（p＝0.16）や狭心症の頻度（p＝0.44）は両群間に差はみられなかった。　運動負荷試験では、平均運動時間がデバイス群で59秒（13％）、対照群で4秒（1％）延長したが、この差は有意ではなかった（p＝0.07）。ドブタミン負荷心エコー検査で評価した壁運動指数の改善率は、デバイス群が14％、対照群は8％であり、有意な差は認めなかった（p＝0.20）。　周術期にデバイス群の1例に心筋梗塞が認められた。他の周術期の重篤な有害事象として、デバイス群で不安定狭心症とクローン病のフレアが、対照群では不安性狭心症と上腹部痛が1例ずつ認められた。1つ以上の有害事象を発症した患者は、デバイス群が64％、対照群は69％であり（p＝0.68）、デバイス群で76件、対照群では93件の有害事象が報告された。　6ヵ月時には、デバイス群で1例が心筋梗塞を発症し、対照群では1例が死亡、3例が心筋梗塞を発症した。重篤な有害事象は試験期間中に34件（デバイス群：10件、対照群：24件）発現した。CT血管造影を受けた36例にデバイスの移動や閉塞は認めなかった。　著者は、「デバイスによる虚血の改善のベネフィットを運動負荷試験や壁運動指数で評価するには、より大規模な試験を行う必要がある。第III相試験を行う場合は、MRIやPETなど、より正確に虚血を評価できるツールを用いるのがよいだろう」と指摘している。

　クランベリーが、炎症性腸疾患（IBD）の予防と症状の軽減に役立つ可能性があることが米国・マサチューセッツ大学アマースト校のXiao Xiao氏らによって明らかとなった。Food chemistry誌2015年1月15日号掲載の報告。　IBDの有病率およびIBDに関連する大腸がんリスクの増加に伴い、IBDの予防や治療が非常に重要となっている。しかし、病因の複雑さや重篤な有害作用の可能性もあるため、IBDの治療選択肢は比較的限られている。そのため本研究では、IBDの予防と治療に対して、安全な食物によるアプローチを同定することを目的とした。　著者らは、デキストラン硫酸ナトリウム誘発マウスにおいて、クランベリー製品が大腸炎を予防できるかを試験した。主な結果は以下の通り。・クランベリー抽出物を与えた群と乾燥クランベリーを与えた群の両群で、大腸炎の重症度が有意に低下した。大腸炎の予防においては、クランベリー抽出物よりも乾燥クランベリーのほうがより効果的であった。・大腸の長さの短縮化や大腸ミエロペルオキシダーゼの活性、および炎症性サイトカイン産生は、コントロール群に比べ、乾燥クランベリーを与えた群において弱まっていた。

　クローン病は原因不明で根治的治療が確立していない炎症性腸疾患であり、日本では医療費補助の対象である特定疾患に指定されている。　抗菌薬、サリチル酸製剤、ステロイドや従来型免疫抑制剤および腸管を安静に保つ栄養療法がわが国における治療の主体であったが、最近、顆粒球除去療法や生物学的製剤である抗TNFα抗体が、新たな治療法として注目されている。　日本における治療目的は再燃を少なくして不自由のない社会生活を送ることのできる寛解期間を長くすることであるが、欧米では入院費用が高額なためにほとんどが外来治療であり、入院を要するのは外科的手術が必要な場合のみという医療現場の違いが治療方針にも反映されている。　クローン病の通過障害を伴う狭窄や穿孔および瘻孔に対して外科的腸切除術が施行されるが、とくに手術施行率の高い欧米では高率な術後再発が大きな課題となっている。　本研究は、腸切除後の患者を対象として、手術から6ヵ月後に内視鏡検査を施行して治療法を変更する群（積極的治療群）と、内視鏡検査を施行せずに標準治療を継続する群（標準治療群）に無作為に割り付けて、18ヵ月後の内視鏡的再発率および粘膜の正常化率を検討した結果、標準治療群と比較して積極的治療群の再発率が有意に低値で、粘膜の正常化率が有意に高値であった。この結果、「クローン病の腸切除後には、早期の内視鏡検査により判定される再燃状態に応じた免疫療法の導入が、術後再発の予防に有用であり、再手術のリスクを軽減できる」と結論している。　クローン病の悪化に対して外科的手術の選択率が高く、さらに術後の短期再発も高率にみられる欧米の医療において、本研究で示された早期内視鏡検査の重要性は術後の診療方針に大きな影響を与えるものであろう。医療保険システムの異なる日本の症例にも適合する可能性が高く、今後、内視鏡的な評価を用いたRCTがわが国でも施行されることを期待したい。

　クローン病術後患者には、従来薬物療法のみの治療よりも、6ヵ月時点で内視鏡検査を行い、再発がみられれば症状に応じた免疫抑制療法を行うほうが、再手術のリスクが有意に低くなることが示された。オーストラリア・メルボルン大学のPeter De Cruz氏らが無作為化試験を行った結果、報告した。クローン病患者の多くは腸切除術を必要とし、術後も大多数の患者が疾患を再発し、再手術が必要になる。研究グループは、術後の疾患再発を予防する最適な治療戦略を明らかにするため本検討を行った。Lancet誌オンライン版2014年12月23日号掲載の報告より。6ヵ月時点で内視鏡＋治療拡大vs.内視鏡なしの標準治療で18ヵ月後の再発を評価　試験は、オーストラリアとニュージーランドの17医療施設で、肉眼で確認できるクローン病病変部の腸切除を受けた連続患者を対象に行われた。患者は吻合部へのアクセスが内視鏡により可能であり、メトロニダゾール（商品名：フラジールほか）による治療を3ヵ月間受けた。また、再発リスクが高い患者については、チオプリン系薬もしくは同薬に忍容性がない場合はアダリムマブ（商品名：ヒュミラ）の投与を行った。　研究グループは患者を6ヵ月時点で内視鏡検査を受ける（積極的治療）群または内視鏡検査を受けない（標準治療）群に、施設単位で2対1の割合で無作為に割り付けた。　6ヵ月時点で、内視鏡下に再発が認められた場合（Rutgeertsスコアi2以上）は治療を拡大し、チオプリン系薬の投与、2週に1回のアダリムマブ＋チオプリン系薬の投与、または週1回のアダリムマブ投与を行った。　主要エンドポイントは、18ヵ月時点の内視鏡下に認められた再発とした。分析には、試験薬を1つ以上受けた全患者を含んだ。モニタリングを行い治療を変化することで再発を有意に予防　2009年10月13日～2011年9月28日の間に、174例が登録され1つ以上の試験薬の投与を受けた。高リスク患者は、積極的治療群122例中101例、標準治療群は52例中44例であった（両群合わせて83％）。　積極的治療群で治療拡大となったのは、47例（39％）であった。　18ヵ月時点の再発例は、積極的治療群60例（49％）であったのに対し、標準治療群は35例（67％）で有意な差がみられた（p＝0.03）。一方、粘膜正常であったのは、積極的治療群は27例（22％）、標準治療群4例（8％）で有意な差がみられた（p＝0.03）。　積極的治療群において、6ヵ月時点で治療拡大となった被験者47例のうち、18例（38％）は12ヵ月後に寛解に至った。一方、6ヵ月時点では寛解とみなされ治療を変更しなかった患者75例のうち、12ヵ月後に再発がみられた人は31例（41％）であった。　再発リスクの増大は、喫煙（オッズ比[OR]：2.4、95％信頼区間[CI]：1.2～4.8、p＝0.02）、喫煙を含む2つ以上の臨床的リスク因子を有している（同：2.8、1.01～7.7、p＝0.05）であった。　有害事象および重度有害事象の発生およびタイプは、いずれも両群間で有意差はなかった（有害事象p＝0.51、重度有害事象p＝0.36）。　これらの結果を踏まえて著者は、「クローン病術後患者には、早期の積極的治療を伴う再発リスクに応じた治療が、再発予防につながる。免疫抑制薬は、ルーチン使用よりも、早期再発に応じた使用が疾患コントロールに結び付く。臨床的なリスク因子は再発の予測因子であるが、そのリスクが低い患者についてもモニタリングは必要であり、早期寛解が認められた患者でもモニタリングを継続すべきである」とまとめている。

炎症性腸疾患（IBD）に対して、成分栄養を含む食事療法、サラゾピリン・メサラジン、ステロイド、免疫抑制薬、血球成分除去、外科的腸切除術など種々の治療が行われているが、最近では高い有用性が報告されている分子標的薬の抗TNF-α薬が頻用されている。抗TNF-α薬は発がんリスクを増大する可能性を指摘する報告もあったが、今回、デンマークにおけるIBD、ならびに、がん患者の全国レジストリを用いて施行された大規模コホート研究の結果、抗TNF-α薬投与は発がんリスクの増大と関連しないことがJAMAに報告された。　本研究の解析対象は1999～2012年のレジストリからIBDと特定された15歳以上の5万6,146例であり、抗TNF-α薬使用群は4,553例（8.1％）でクローン病54％、潰瘍性大腸炎46％、診断時年齢は33.7歳であった。主要評価項目は使用群と非使用群を比較したがん発症率比（RR）で、年齢、暦年、罹患期間、Propensity score、他のIBD薬使用に関する補正後に評価された結果、中央値3.7年の追跡期間で、使用群の非使用群に対する補正後RRは1.07（95％CI：0.85～1.36）であり、すべての部位における発がんリスクは抗TNF-α薬の使用期間や投与量とも関連を認めなかった。以上より、IBDに対する抗TNF-α薬の使用は発がんリスクを増加することはないと結論されている。　しかし、慢性関節リウマチ患者を対象としたRCTの結果では、抗TNF-α薬により発がんリスクが増大したとの報告がある。一方、本研究の結果では免疫抑制薬Azathioprineの併用群はがんのリスクが増大する可能性が示唆されている。したがって、抗TNF-α薬とAzathioprineを併用する患者に対してはがんの発症を念頭においた診療が必要であり、抗TNF-α薬と発がんリスクに関する結論は、今後、観察期間をさらに延長した研究結果が重要と思われる。

　炎症性腸疾患（IBD）患者に対するTNF-α阻害薬投与は、がんリスク増大と関連していないことが、デンマーク・血清研究所（Statens Serum Institut）のNynne Nyboe Andersen氏らによる同国レジストリ患者対象コホート研究の結果、報告された。追跡期間中央値3.7年で、TNF-α阻害薬曝露群と非曝露群の補正後がん発症率比は1.07であったという。TNF-α阻害薬治療後のがんリスクを含む有害事象の検討については、コクランレビューとネットワークメタ解析の結果、全国レジストリの大規模データベースに基づく評価が適切であるとの結論が示されていた。JAMA誌2014年6月18日号掲載の報告より。デンマークIBD患者5万6,146例を対象にTNF-α阻害薬曝露群と非曝露群を比較　被験者は、1999～2012年のデンマーク全国レジストリで15歳以上のIBD患者であると特定された5万6,146例だった。TNF-α阻害薬曝露群は4,553例（8.1％）であった。同曝露群のIBDサブタイプはクローン病54％、潰瘍性大腸炎46％。診断時年齢は33.7歳だった。　がん症例については、デンマークがんレジストリで特定した。　主要評価項目は、TNF-α阻害薬曝露群と非曝露群を比較したがん発症率比（RR）で、ポアソン回帰分析を用いて、年齢、暦年、罹患期間、傾向スコア、その他のIBD薬使用について補正後に評価した。追跡期間中央値3.7年、曝露群の発症率比は1.07　総計48万9,433人年（追跡期間中央値9.3年、四分位範囲[IQR]：4.2～14.0年）において、がんを発症したのは、曝露群81/4,553例（1.8％）（追跡期間中央値3.7年、IQR：1.8～6.0年）、非曝露群3,465/5万1,593例（6.7％）で、補正後RRは1.07（95％信頼区間[CI]：0.85～1.36）だった。　がんリスクは、初回TNF-α阻害薬曝露以降の時間経過により分析した結果においても有意な増大は認められなかった。すなわち、1年未満1.10（95％CI：0.67～1.81、1～2年未満1.22（同：0.77～1.93）、2～5年未満0.82（同：0.54～1.24）、5年以上1.33（同：0.88～2.03）だった。　また、TNF-α阻害薬投与量別の解析でも有意なリスク増大はみられなかった。RRは1～3剤1.02（95％CI：0.71～1.47）、4～7剤0.89（同：0.55～1.42）、8剤以上1.29（同：0.90～1.85）だった。　完全補正後モデルの分析の結果、特定部位のがんが有意に多いということも認められなかった。　なお研究グループは、「今回の追跡期間中央値3.7年の検討においては、TNF-α阻害薬の使用とがんリスクの増大の関連はみられなかったが、より長期間の曝露とリスク増大との関連を除外することはできない」とまとめている。

第9回：外来で出会う潜在性の消化管出血へのアプローチをどのように行うか？ 外来診療の中で、採血を行った際に鉄欠乏性貧血を偶然発見する、大腸がんのスクリーニング検査で便潜血検査を行うと陽性であった、といったことはしばしば経験することだと思います。しかし、出血源を正しく評価するためにどのようにアプローチしていくかは、検査の侵襲性の問題もあり、頭を悩ませることも時にはあるかと思います。原因の検索のために確立された評価法を確認することで、このよくある問題に対する診療の一助となれば幸いです。 以下、 American Family Physician　2013年3月15日号1）より潜在性消化管出血1.概要潜在性消化管出血とは、明らかな出血は認められないが便潜血検査が陽性である消化管出血、または便潜血検査の結果に限らず鉄欠乏性貧血を認めている消化管出血と定義される。消化管出血の段階的な評価は確立されており、上下部内視鏡で消化管出血が診断つく人は48～71%に上る。繰り返し上下部の内視鏡で精査されて、見逃されていた病変が見つかる人は、出血が再発する患者の中で35%程度いる。もし上下部内視鏡で診断がつかない場合はカプセル内視鏡を行うことで、病変の診断率は61～74%に及ぶ。便潜血検査が陽性でも、詳細な評価を行わずして、低用量アスピリンや抗凝固薬が原因であるとしてはならない。2.病因上部消化管から小腸にかけての出血が鉄欠乏性貧血の原因となることが多い。 上部消化管（頻度：29～56%）食道炎、食道裂孔ヘルニア、胃十二指腸潰瘍、血管拡張、胃がん、胃前庭部毛細血管拡張症 大腸病変（頻度：20～30％）大腸ポリープ、大腸がん、血管拡張症、腸炎 上下部消化管の同時性の出血（1～17%） 出血源不明（29～52％）年齢での出血の原因としての頻度は、 40歳以下小腸腫瘤（最も原因として多い）、Celiac病、クローン病 40歳以上血管拡張、NSAIDsが最もcommon まれな原因感染（鈎虫）、長距離走（⇒内臓の血流が増加し、相対的に腸管の虚血が起こると考えられている）3.病歴と身体診察消化管出血、手術の既往または病因の聴取が重要な診断の手掛かりとなる。体重減少は、悪性腫瘍を示唆し、アスピリンや他のNSAIDs使用者の腹痛は、潰瘍性の粘膜障害を示唆する。抗凝固剤や、抗血小板剤は出血を引き起こす可能性がある。消化管出血の家族歴では遺伝性出血性血管拡張（唇、舌、手掌に血管拡張）、青色ゴム母斑症候群（Blue rubber bleb nevus syndrome：BRBNS　皮膚・腸管・軟部組織の静脈奇形）を示唆するかもしれない。胃のバイパス術は鉄吸収不良を引き起こす。肝疾患の既往や肝の出血斑は門脈圧亢進性胃症・腸症を示唆している。その他の有用な身体所見として、ヘルペス状皮膚炎（celiac病）、結節紅斑（クローン病）、委縮した舌とスプーン上の爪（Plummer-Vinson症候群）、過伸展した関節と眼球と歯の奇形（Ehlers-Danlos症候群）、口唇の斑点（Peutz-Jeghers症候群）などが挙げられる。4.診断的検査診断法の選択・流れは臨床的に疑う疾患の種類と随伴症状によって決められる。上部消化管出血（Vater乳頭近位部までの出血）は上部消化管内視鏡により診断が可能である。小腸近位部の出血はダブルバルーン内視鏡で診断が行える。小腸の中～遠位部の出血はカプセル内視鏡、バルーン内視鏡とCT検査で診断が可能である。下部消化管 （大腸出血）は下部消化管内視鏡で診断を行う。術中に行う内視鏡検査は前述した方法でもなお出血源が特定できず、出血が再発している患者に対しての選択肢として考えられる。5.評価方法・便潜血検査陽性で鉄欠乏性貧血を認めない場合アメリカ消化器病学会では段階的な評価を提唱している。 ・便潜血検査が陽性有無に限らず、鉄欠乏性貧血を認める場合男性と閉経後女性では消化管より出血していると想定できる。閉経前女性であれば月経による出血の可能性も考慮する。しかしながら、この集団においてはがんも含む大腸、上部消化管の病変の報告もある。 すべての患者において腸管外の出血（鼻出血、血尿、産科的出血）の評価は行わなければならない。※本内容は、プライマリ・ケアに関わる筆者の個人的な見解が含まれており、詳細に関しては原著を参照されることを推奨いたします。 1） Bull-Henry K, et al. Am Fam Physician. 2013; 87:430-436.

　抗α4β7/αEβ7インテグリン抗体エトロリズマブ（etrolizumab）は、潰瘍性大腸炎の治療において良好な臨床的寛解率をもたらし、忍容性も優れることが、ベルギー・ルーベン大学のSeverine Vermeire氏らの検討で明らかとなった。潰瘍性大腸炎は腸管内の微生物抗原に対する異常な免疫応答で特徴づけられる慢性炎症性疾患である。α4β7インテグリンとそのリガンドであるMAdCAM-1の相互作用を阻害することで、免疫細胞の腸への移動が阻止され、潰瘍性大腸炎やクローン病の治療法として有効であることが示されている。本薬は、α4β7およびαEβ7インテグリンのヘテロダイマーのβ7サブユニットに選択的に結合するヒト化モノクローナル抗体である。Lancet誌オンライン版2014年5月9日号掲載の報告。2種類の用量の有用性をプラセボ対照第II相試験で評価　研究グループは、中等度～重度の活動性潰瘍性大腸炎に対するエトロリズマブの有用性を評価する二重盲検プラセボ対照第II相試験を行った。対象は、年齢18～75歳、従来の治療が無効であり、Mayo Clinicスコア（MCS、スコアが高いほど疾患活動性が高度）が5以上（FDAの要請によりアメリカのみ6以上）、病変が肛門縁から25cm以上に及ぶ患者であった。　これらの患者を、0、4、8週にエトロリズマブ100mgを投与し、2週にはプラセボを投与する群（100mg群）、負荷用量として0週に420mgを投与後、2、4、8週に300mgを投与する群（300mg群）またはプラセボ群に1：1：1の割合で無作為に割り付けた。　主要評価項目は治療10週時の臨床的寛解率とし、副次評価項目は6週時の臨床的寛解率および6週、10週時の臨床的奏効率などであった。臨床的寛解の定義は、MCS≦2点で、各サブスコアが≦1点の場合であり、臨床的奏効はMCSの3点以上かつ30％以上の減少＋直腸出血サブスコアの1点以上の減少またはスコアが≦1点の場合とした。100mg群の臨床的寛解率は10週時21％　2011年9月2日～2012年7月11日までに11ヵ国40施設から124例が登録され、エトロリズマブ100mg群に41例、300mg群に40例、プラセボ群には43例が割り付けられた。プラセボ群で年齢が若く、男性が少なく、メサラジンの併用頻度が高く、100mg群で体重が重かったが、これ以外の患者背景は3群間で類似していた。なお、有効性の評価は119例（100mg群39例、300mg群39例、プラセボ群41例）で可能であった。　10週時の臨床的寛解率は、プラセボ群が0％であったのに対し、エトロリズマブ100mg群は21％（8/39例、p＝0.0040）、300mg群は10％（4/39例、p＝0.048）であり、有意な差が認められた（プラセボ群との比較）。6週時の臨床的寛解率はそれぞれ5％、10％、8％で有意差はみられなかった。　6週時の臨床的奏効率は、プラセボ群が34％、エトロリズマブ100mg群が49％、300mg群は38％であり、有意差は認めなかった。また、10週時の臨床的奏効率は、それぞれ29％、33％、31％であり、有意差はなかった。　有害事象の発現率は、プラセボ群が72％（31/43例）であり、そのうち重篤な有害事象が12％（5例）に認められた。エトロリズマブ100mg群での発現率はそれぞれ61％（25/41例）、12％（5例）、300mg群では48％（19/40例）、5％（2例）であった。エトロリズマブ100mg群で皮疹、インフルエンザ様症状、関節痛の頻度が高かったが、いずれも軽度～中等度であった。　著者は、「エトロリズマブはプラセボに比べ良好な臨床的寛解率を達成し、忍容性も優れていた」とまとめ、「α4β7およびαEβ7インテグリンの双方を遮断するアプローチは、潰瘍性大腸炎の治療法として有効と考えられる。長期的な有用性を検討する第III相試験を計画中である」としている。

　炎症性腸疾患（IBD）、とくにクローン病における肛門部病変は、歯周炎と関連があることがスイス・チューリッヒ大学病院のStephan R Vavricka氏らによる症例対照研究で明らかになった。IBDの治療においては、口腔の炎症にも焦点を当てた治療戦略を立てるべきであると考えられる。Inflammatory bowel diseases誌オンライン版2013年11月7日号の報告。　IBD、とくにクローン病の患者においては、しばしば口腔に悪影響が及ぶ。歯周炎は、全身性の自己免疫疾患や炎症性疾患に影響を与えると考えられている。本研究では、歯周炎/歯肉炎マーカーとIBDの関連について分析した。　IBD患者113例（クローン病69例、潰瘍性大腸炎44例）に対し歯科検診を行い、患者背景についても記録した。歯周炎マーカーは、プロービング※1時の出血、アタッチメントロス※2、歯周ポケットの深さ※3から評価した。歯肉炎マーカーは、乳頭部出血指数（PBI）から評価した。目に見える口腔内の病変についても、カルテに記載した。健常人113人を対照群とし、8ヵ月間前向きに比較検討した。　主な結果は以下のとおり。・歯肉炎マーカー、歯周炎マーカーを認めた症例数は、対照群よりもIBD群で多かった。・単変量解析とロジスティック回帰分析の結果、クローン病の肛門部病変は歯周炎のリスク因子であった。・禁煙は、歯周炎のリスクを減少させた。・歯周炎と患者の重症度（血便や腹痛の程度）に明確な関連は認められなかった。・クローン病のみのサブグループでは、患者の症状が重いほど（Harvey-Bradshaw index ＞ 10）、歯周炎マーカーのひとつである、歯周ポケット最深部位におけるアタッチメントロスと関連していた。・歯周炎・歯肉炎以外の口腔病変は、IBD患者の約10％で認められた。※1：歯周病の検査に使われるプローブ（探針）で歯肉辺縁からポケット底までの深さを測定すること※2：歯の頭と根の境目の部分からポケット底までの距離が深くなっていること（歯肉上皮とセメント質の付着喪失）※3：歯肉辺縁から接合上皮の最根尖側端の深さ

　クローン病に対する新規抗α4β7インテグリン抗体vedolizumabの有効性と安全性について、米国・カリフォルニア大学のWilliam J. Sandborn氏らが行ったGEMINI2試験の結果が報告された。活動期クローン病成人を対象とした検討で、6週時点で寛解を達成していた割合は14.5％でプラセボ投与群より有意に高率であったが、クローン病活動指数（CDAI）スコアが100ポイント以上減少（CDAI-100）の達成は有意差がなかった。また、寛解導入が有効であった患者について、治療を継続した群はプラセボに切り替えた群と比べて、52週時点に寛解であった割合が有意に高率であったことが示された。NEJM誌2013年8月22日号掲載の報告より。なお、vedolizumabの潰瘍性大腸炎に体する有効性と安全性を検討したGEMINI1試験では、その有用性が示されている（ジャーナル四天王2013年9月2日配信号）。活動期クローン病成人患者を対象にvedolizumab 300mg静脈内投与療法について評価　GEMINI2試験は、クローン病に対するvedolizumabの有効性と安全性について、寛解導入試験と寛解維持試験を別々に行い評価した統合的研究の第3相無作為化並行群間二重盲検プラセボ対照試験であった。39ヵ国285施設から参加した、活動期のクローン病成人患者（期間3ヵ月以上、CDAIスコア[範囲：0～600]が220～450）を対象に、vedolizumab 300mg静脈内投与療法について評価した。　寛解導入試験は、vedolizumab（220例）またはプラセボ（148例）の投与群に無作為に割り付けられたコホート1（368例）と、非盲検下でvedolizumabの投与を受けたコホート2（747例）について検討した。両コホートとも投与は0、2週に行われ、6週時点で疾患の状態について評価した。　寛解維持試験は、vedolizumabが有効だった461例を、引き続きvedolizumabを8週間ごとに投与する群、または同4週間ごとに投与する群、プラセボに切り替える群に無作為に割り付け、52週まで投与を行い評価した。6週時点のCDAI-100達成は、vedolizumab群31.4％、プラセボ群25.7％　寛解導入試験について、無作為に割り付けられたコホート1において、6週時点でCDAIスコア150以下の臨床的寛解であった患者の割合は、vedolizumab群14.5％、プラセボ群6.8％だった（p＝0.02）。CDAI-100の達成は、それぞれ31.4％、25.7％だった（p＝0.23）。　コホート1および2の患者で導入療法が有効だった患者で52週時点において臨床的寛解だったのは、プラセボ投与群21.6％であったのに対し、vedolizumabの8週ごと投与群は39.0％（対プラセボp＜0.001）、同4週ごと投与群は36.4％だった（同p＝0.004）。　安全性に関する評価では、抗vedolizumab抗体が発現した患者は4.0％だった。vedolizumab投与群はプラセボ投与群と比べて、鼻咽頭炎の発生頻度が高かった。一方で頭痛と腹痛の発生頻度は低かった。またvedolizumabはプラセボと比較して、重篤な有害事象（24.4％対15.3％）、感染症（44.1％対40.2％）、重篤な感染症（5.5％対3.0％）の発生率が高かった。

ギブン・イメージング株式会社は5日、カプセル内視鏡検査前に実施する崩壊性カプセル「PillCam パテンシーカプセル」を使用した開通性評価技術が7月1日付で保険適用されたことを発表した。同時に、これまで小腸カプセル内視鏡検査において原因不明の消化管出血のみ保険適用だったが、「PillCam SB 2 plus カプセル」を使用することで、小腸疾患が既知または疑われる患者すべての小腸カプセル内視鏡検査が保険適用できることが厚生労働省より通知された。また、PillCam SB 2 plus カプセルは、特定保険医療材料として収載された。PillCam パテンシーカプセルには、消化管（小腸）の狭窄または狭小化を有する、あるいは疑われる患者に対して、カプセル内視鏡を使用する前に消化管の開通性を評価するために使用するバリウム（造影剤）が入っている。このカプセルは、PillCam SB 2 plus カプセルとともに、2012年3月に新規承認を日本の厚生労働省から取得している。従来、小腸カプセル内視鏡検査において禁忌疾患であったクローン病患者をはじめ小腸疾患の疑いのある患者に対して、安全かつ低侵襲な方法で小腸の画像診断検査が可能になる。また、造影剤が体内に存在した場合もX線検査で確認が可能である。「PillCam パテンシーカプセル」の特長は以下の3点。 （1）消化管(小腸)の狭窄又は狭小化を有する、あるいは疑われる患者に対してPillCam SB 2 plus カプセル内視鏡を使用する前に消化管の開通性を評価する（2）大き目のビタミン剤サイズのカプセル(26㎜×11㎜)を飲み込むだけで検査が行えるため、従来の評価方法(注腸造影など)に比べて侵襲性が低く、患者への身体的負担が軽減される（3）狭窄部で停滞した場合においても、嚥下後、100時間～200時間以内に自然崩壊し、非溶解性のコーティング膜だけが自然排出される詳細はプレスリリースへ（PDF）http://www.givenimaging.com/ja-jp/AboutGivenImaging/Documents/%E3%83%91%E3%83%86%E3%83%B3%E3%82%B7%E3%83%BC%E3%82%AB%E3%83%97%E3%82%BB%E3%83%AB%E4%BF%9D%E9%99%BA%E9%81%A9%E7%94%A8%E6%89%BF%E8%AA%8D0705.pdf

1981年滋賀医科大学卒業後、千葉大学医学部第二内科入局。アイルランド・トリニティ大学留学。2003年東邦大学医学部付属佐倉病院内科助教授、2004年同院消化器センター長、2006年より現職。日本消化器内視鏡学会認定指導医、日本消化器病学会認定専門医。難病「潰瘍性大腸炎」「クローン病」が日本で急増中「潰瘍性大腸炎」と「クローン病」は、日本ではまだ歴史が浅い病気で、元々は欧米諸国の白色人種に多いことで知られています。特に北欧・西欧・北米地域で広がりをみせており、クローン病は近代化された地域の人たちに多く発症している病気であると認知されています。しかし、今、日本でこれら両疾患が急増しています。当院の診療科では約800人以上の患者さんを診療しており、外来には多い時で1日約100人位の患者さんが来院します。患者さんの絶対数は欧米諸国に比べまだまだ少ないのですが、増加率が他の国に比べ高いのが特徴です。私は日本人を取り巻く食生活、ライフスタイル、衛生環境などの変化が影響していると考えています。我々が最近注目している発症要因の一つに、腸内細菌のバランスがあります。まだ研究している段階ですが、腸というのは実は複雑な臓器で腸内の各種要因、特に細菌叢のバランスが重要で、それらは大脳へも強く影響している可能性もあることがわかってきました。最近話題にされるメタボリックシンドロームですが、その病因にも腸が関係している可能性があり、腸の働きがクローズアップされています。私たち人間の体は腸の働きによって健康を保っているとも考えられているのです。よって、我々は「潰瘍性大腸炎」「クローン病」と、腸内細菌叢のバランスとの因果関係に注目しているのです。難病相談、講演活動の日々が臨床開発のヒントに十数年前まで、千葉県には「潰瘍性大腸炎」「クローン病」を専門に診察する医師がいなかったこともあり、現在では急増する患者さんに対応が追いつかない医療機関が多くあります。また、最近では治療方法の選択肢が多くなったため、治療の質を上げてもらうために、それぞれの治療成績、治療戦略、対処方法などについて講演して回っている状況です。また、講演活動とともに地域での難病相談にも20年近く携わっています。県内全域を一人で回っていたこともありました。講演・難病相談とともに年々回数が増加していますが、今では後輩の専門医が参加してくれるようになり、手分けして対応できるようになりました。悩み相談に応じることにより、多くのことを学ぶことができました。病院の外来では、多い時で1日100人の患者さんを診察しなければならないため、残念ながら一人の患者さんに多くの時間を割くことができません。一方、難病相談では一人ひとりに時間を割けるため、様々なことを知ることができます。その中から研究開発のヒントを得たことは数多く、まさに臨床は研究の基礎でもありますね。患者さんには情報を開示して治療の道を迷わせない「潰瘍性大腸炎」と「クローン病」はとても手ごわく、またきめ細かい診断が必要です。そのため私は内視鏡を用いた検査から診断まで、一貫して自分で行うようにしています。その他はチームで治療にあたることになりますが、良質のチーム医療を行うためにはスタッフ同士の意思統一が必要不可欠です。また、最近ではインターネット上に疾患の情報が氾濫しているため、疾患や治療方法に対する誤った認識をもたらしているようです。そのため、私は医師をはじめ、看護師、薬剤師、栄養士と患者さんたちが一堂に会する会合をもち、栄養・薬剤・治療などに関する正確な情報開示を行い、当院での治療方針を説明し共有してもらうようにしています。スタッフの意思を統一し、また患者さんの気持ちをきちんと落ち着かせるためにも、このような会合を大切にしています。海外研究留学でクローン病患者と再度出会ったことで私が入局した頃は、海外留学をして欧米から学ぶというスタイルがほとんどでした。私はEPAの抗炎症効果に関する共同研究をすることになり、アイルランドに研究留学しました。研修医として初めての受け持ち患者さんがクローン病だったのですが、不思議な御縁で、留学でクローン病とまた出会うことになりました。留学するまで、クローン病はまだまだ日本では珍しい病気でしたのであまり意識したことはありませんでした。また、それまでの私は、当時の先端医療をリードしていた内視鏡が好きで、特にがん領域での内視鏡治療に携わっていきたいとの強い思いがありました。しかし、この留学で2年間内視鏡から離れたこと、多くのクローン病の患者さんたちに出会い、おそらくこれから日本でも増加する病気の一つになるだろうと思うようになったことから、「潰瘍性大腸炎」「クローン病」の臨床研究をしていきたいと考えるようになりました。そして帰国後は、困っている難病患者さんを前にして留学での経験を生かして貢献したいという気持ちが日に日に大きくなり、今に至っています。今の若い人たちは海外留学を希望する人が少ないと聞いていますが、自分の専門分野がどこで一番臨床研究されているかと考えると、やはり留学は重要な位置を占めるのではないでしょうか。そういった意味でも後輩たちに留学を勧めています。海外の生活は苦労が多いのですが、その苦労が人生のプラスにもなりその後の医師としてのキャリアに大いに役立つと思います。若い人にはもっと外へ出かけ、知識や技術を磨くきっかけにして欲しいと考えています。グローバルに活躍できる医療現場がここにはある今現在、当院では世界同時進行で、新薬の臨床製薬治験を行っています。病院のある佐倉市は都市部からは離れていますが、この地で欧米諸国と肩を並べられる、最先端の診療体制を構築することができたと自負しております。私の場合、身近にこの分野の先輩・指導者はいませんでした。そのため積極的に外へ出かけていき専門医の先生たちとコミュニケーションを取る、海外に出向き最新治療の情報を入手するなどして勉強することが多かったです。特に難病の専門分野を極めるにはこれが一番大事だと私は思います。医師としてこの分野で頑張るという強い思い、志は高く持ち、視線は患者さんと同じでいるというのが私のいつも信条としていることです。患者さんと同じ目線で病気を診ていると、わからなかったこともみえてくるものです。医師は自分の思い込みだけで診療をしていては駄目ですね。困っている患者さんは大勢います。私が若い時は欧米からただ学ぶだけでしたが、今の日本は他国をリードすることができると思います。目の前で困っている患者さんのためにも、今まで以上に世界に先駆けた臨床研究を行って欲しいと思うのです。最近、診療など上手くこなせる若い医師は多いのですが、一歩踏み出していける人が少ないと感じています。難病は先がみえず、特にこの病気は再発を繰り返す特徴があり、患者さんにとっては一生を通じて苦痛が伴いますから、患者さんの情報をしっかり把握できることが望ましいでしょうね。私はチームスタッフや若い医師に、「私たちの治療は世界で肩を並べられるものである。自信を持つよう」と常々言い聞かせています。佐倉から世界へ最新治療・治験の発信を行っており、これからもここ佐倉から発信していくつもりです。これからの医療を創っていく若い医師たちには、どんな場所でも、どんな環境でも、自信を持って世界に通じる医療創りに挑戦していただきたいと思います。質問と回答を公開中！

気分転換方法について潰瘍性大腸炎やクローン病などは、ある意味患者さんと一生の付き合いかと思います。私も慢性疾患を診ていますが、患者、家族とのコミュニケーション疲れから、医局を去る後輩もいます。先生のところでは、息抜きといいますか、コミュニケーション疲れを取り除くような気分転換について、何か取り組まれているでしょうか？もし極秘のノウハウ等あれば是非ご教示ください！残念ながら特別なノウハウはありませんし、特別な息抜き法もありません。確かに慢性疾患患者さん特有の気質があり、外来診療時間は長く神経を使う度合いも多いのはそれぞれ担当医の辛いところかもしれません。しかし、教科書や論文では判らない知識を個々の患者さんとの直接的対話や診療で初めて会得できることが未だ多くあるのも炎症性腸疾患の特徴ではないかと感じています。患者さんは日々の辛い思いを主治医に吐き出した時に初めて救われるのだ、と自分を納得させ、目の前の患者さんこそが生きた教材と知識の源だ、と思い日々の診療を楽しんでください。幸い、炎症性腸疾患は治療法が適切であれば患者さんは明らかに改善し満足いたします。患者さんが寛解し喜ぶ瞬間こそが我々主治医にとっての本当の息抜きを与えてくれる瞬間なのです。講演会の予定について是非先生の講演会に参加させていただきたいのですが、どこかに講演会のスケジュールなど掲載されているのでしょうか？ホームページなどがあれば教えていただきたく思います。宜しくお願いします。残念ながら、私個人の講演会のスケジュールをまとめてホームページでは掲載してはおりません。ただし、各市町村保健所が主催する講演会に関しては、各市町村の難病ホームページで開示している筈ですので参考にしてください。また、炎症性腸疾患に関するサイトがいくつか設立運営されており、そのようなサイト上に講演会の日程などが開示される場合もあるかもしれませんので、チェックして参考にしてください。患者・家族対応慢性疾患、特に難病だと、診断結果を患者・家族へ伝える瞬間が特に重要かと思います。先生が診断結果を伝えるときに気をつけていることや工夫していることをご教示ください。突然、難病と言い出すのは大変な誤りです。炎症性腸疾患患者さんに対して、いきなり難病ですと切り出すことは絶対にしてはならないことです。まずは病気の特徴や一般的な長期経過、そして治療法の説明をすること、個々の患者さんによって病状は様々であることを告げることも必要です。そして最終的には、現状では病因が不明であり完治が難しいという意味で、俗にいう難病に指定されている、ということを説明するべきです。難病といえども、以前に比べ格段に治療法は進歩し完治に近い治癒も可能であることも教えてあげる必要があります。後期研修について後期研修医は募集しておりますでしょうか？卒後4年目、肛門科にいますが、炎症性腸疾患の患者を多くみるようになり、興味を持っています。できれば専門としたいと考えております。情報あれば教えていただきたく存じます。当科では後期研修医制度を設け、積極的な受け入れ態勢を十分に準備しております。詳細は佐倉病院内科のホームページを参考にしてください。判りにくい場合には、ご連絡いただければいつでも対応いたしますし、参考のために来院され見学することや体験学習も可能です。 研究について現在行われている研究について教えてください。ホームページには、C型慢性肝疾患の発表資料は掲載されていますが、それ以外の情報がありません。他に何の研究を行っているのか教えてください。（医学部5年）炎症性腸疾患に関しては、基礎研究・臨床研究を含め多くの様々な研究を行なっています。その主な研究は：遺伝子工学技術を応用した細菌分析法により潰瘍性大腸炎・クローン病患者における腸内細菌叢変動の分析、その研究法を応用したprobioticsとsynbioticsの治療効果の解析、顆粒球吸着除去療法における有効性発現機序の解明、潰瘍性大腸炎病態形成と顆粒球機能異常の関連性、抗TNF-α抗体測定キットの開発、炎症性腸疾患患者抗TNF-α抗体製剤二次無効発現機序の解明、クローン病におけるre-set therapyの開発、免疫抑制剤至適投与法の開発、サイトメガロウイルス腸炎の診断と治療、新規内視鏡画像診断法の開発などを実施しています。その他、肝臓癌・膵臓癌に対する多剤併用カクテル療法の開発、肝炎・肝硬変に対するインターフェロン療法の開発なども行なっています。小児潰瘍性大腸炎記事拝見しました。毎日100人ほどの診察、恐れ入ります。外来患者のうち、小児潰瘍性大腸炎の患者さんはどの位いるのでしょうか？最近は小児潰瘍性大腸炎が増えてきたと聞くのですが、やはり増加傾向にあるのでしょうか？実際に診療されている先生の感覚値をお聞きしたく思います。私自身は内科医で小児科が専門ではありませんので、特段に潰瘍性大腸炎小児患者を多く診ているわけではありません。しかし、近隣の病院から小学生高学年以上の中学生・高校生で潰瘍性大腸炎・クローン病と診断された場合に私のところへ紹介されてくる場合が多いようです。最近では、以前に比べそのような若年者潰瘍性大腸炎患者さんの紹介率が増加傾向にあると感じています。以前には詳細な統計が存在していなかったようですが、最近炎症性腸疾患を専門にしている小児科の先生達が集計した全国統計では、小児潰瘍性大腸炎患者数は近年増加傾向にあり、重症化・難治化しやすい特徴があると報告されています。潰瘍性大腸炎罹患後の瘢痕症例は24歳男性。12年前潰瘍性大腸炎に罹患し、ステロイドパルスなどの治療を受け、現在は緩解。内服薬も必要としない。2年前のCFで、罹患時の影響か（？）5cmくらいの線状の瘢痕を認めた。この部分は将来、悪性化の可能性が他の部分に較べて高くなるのでしょうか。よろしくお願い致します。重症の潰瘍性大腸炎では、治癒寛解後も強い炎症部位に一致して瘢痕が残る場合があります。そのような部位が完全に瘢痕化したままで再燃を生じない限り、癌化の心配は通常はありません。潰瘍性大腸炎に関連した大腸癌の発生は、慢性的炎症が持続する結果として癌化を生じることが推測されています。従って、瘢痕化した部位は通常炎症が全く消失していますので特段に癌化の恐れはありません。潰瘍性大腸炎と他の腸炎との鑑別、治療方針について30代女性が粘血便で外来受診し、大腸内視鏡検査実施、所見としては盲腸と直腸にやや易出血性の発赤した粘膜があり、数か所を生検しました。病理診断は潰瘍性大腸炎の寛解期に矛盾しないがUCとの確定診断はできずとのことでした。ペンタサの投与で患者さんの症状は一旦軽減しましたが、ペンタサを中止して半年後くらいから、時に粘血便があり、なんとなく腹がすっきりしないとの訴えです。下痢はなく著名な下血はありません。再度CF生検でもUCの寛解期に矛盾せずとの診断です。現在、ペンタサを再度処方して様子を見ております。特に悪化するわけではありませんが、すっきりと良くなるわけでもなく、診断もはっきりせず、対応に苦慮しております。今後どのような方針あるいは検査、治療で臨めばよいのかご教示いただけるとありがたくよろしくお願いいします。実際の大腸内視鏡写真がないので明確なお答えは困難ですが、文面から推測すると直腸炎型潰瘍性大腸炎と診断されます。直腸炎型では盲腸にも同時に炎症所見を伴うことがよく観察されますので、潰瘍性大腸炎としては矛盾がありません。潰瘍性大腸炎では多くの患者さんが寛解後も再燃を繰り返しますので、症状が改善しても直ぐに服用は中止せずそのまま継続することが望まれます。直腸炎型でペンタサ服用によっても改善を認めない場合には、ペンタサ注腸剤の併用をお勧めいたします。ペンタサ剤の特性として病変部位に直接到達作用する必要があり、直腸炎型では注腸剤によるペンタサあるいはステロイド剤の直接的注入法が内服に比べ副作用が少なく有効性をさらに発揮してくれる可能性があります。潰瘍性大腸炎の食事私は管理栄養士です。先日潰瘍性大腸炎の患者さんから「生寿司を食べたい」の質問を受けました。潰瘍性大腸炎の症状にもよると思いますが時節がらノロウィルスの流行している時期であり、ノロウィルスに感染し下痢をすることは潰瘍性大腸炎にとって好ましくないと考えます。果物、大根おろし等は生で食べてもおかずになるものは原則加熱して食べることが必要と考えますがいかがでしょうか。アドバイスを頂きたく投稿しました。潰瘍性大腸炎の患者さんが、ウイルス・細菌感染による各種感染性腸炎や抗生剤・消炎鎮痛剤服用に伴う薬剤性腸炎の発症に注意することは、病状の再燃予防には重要であります。しかし、通常の感染予防・衛生管理を怠らなければ必要以上に過剰な食事管理をすることが医学的な意味を持つとは思えません。本来生で食することが可能である、新鮮で衛生的な食材であれば、加熱など必要ないと考えます。個々の患者・個々の病状に応じて適切な食事指導を実施すべきであり、科学的根拠のない画一的食事指導は人生の大事な要素である食の楽しみを奪いストレスを誘引してむしろマイナスになることを肝に銘じるべきです。潰瘍性大腸炎の合併症について潰瘍性大腸炎を発症3ヶ月で大腸の全摘出を受けた患者さん術後、膵炎を発症されたとのこと医師からは潰瘍性大腸炎の合併症で免疫性の膵炎だろうと診断されたとのことです現在は症状も治まっており、ときおりある自覚症状にフオイパンの服用をしているとのことでしたただ、膵炎が悪化した場合はステロイドを再開する必要がでてくるかもしれないと医師より言われているそうですせっかく大腸を全摘出しステロイドを中止することができたのにまた服用しなければならないのかと心配されています大腸を全摘出しても合併症は軽減されないのでしょうかまた、膵炎が悪化した場合の治療方法について伺えれば幸いですよろしくお願いいたします通常は膵炎を含めた様々な潰瘍性大腸炎の腸管外合併症は大腸全摘術によって改善するものですが、稀に大腸全摘術後に発症する場合もあります。その様な場合は、発現している症状・臓器に応じ限定した治療法も考慮されますが一般的にはステロイド剤を中心にした全身的治療薬の投与が必要となってきます。そして、ステロイド剤投与を避けたい場合には代わりに免疫抑制剤・免疫調節薬投与が有効性を発揮します。今回の場合、仮にフォイパンを服用しているにも関わらず自己免疫性膵炎が悪化しステロイド剤投与を避けたいとお考えであれば、主治医と相談し免疫抑制剤治療をご考慮してはいかがでしょうか。総括炎症性腸疾患は多彩な病像を形成する複雑な疾患群です。画一的にならず個々の患者さんの病状・病態を的確に判断し、適切な判断に基づいたきめ細かな医療の実践が望まれます。最近、炎症性腸疾患に関する情報が氾濫し一部には不適切な情報も含まれて患者さんに誤解を生んでいます。炎症性腸疾患における診療レベルは近年、著しいスピードで進化しています。我々主治医は勿論、薬剤師・看護師や栄養士といった患者さんに関わる全ての医療人は、科学的根拠に基づいた正確な情報を患者さんに対して迅速に適切に開示する努力を怠ってはなりません。教授 鈴木康夫 先生「最先端の治療で難病患者を支える、グローバルな医療現場」

潰瘍性大腸炎やクローン病などの炎症性腸疾患患者では、静脈血栓塞栓症の発症リスクが増大しており、特に緩解導入後の急性再燃時にそのリスクが高いことが、イギリスNottingham大学疫学・公衆衛生学のMatthew J Grainge氏らによるコホート研究で明らかとなった。下肢の静脈血栓塞栓症による短期的死亡率は6%で、肺循環に塞栓が発生した場合は20%にも達することが示されている。この生命に関わる疾患には感染や炎症が関与しており、特に炎症性腸疾患患者はリスクが高く、血栓塞栓症の発現時には活動性の炎症性腸疾患がみられることが多いという。Lancet誌2010年2月20日号（オンライン版2月9日号）掲載の報告。大規模データベースから約14年間の患者と対照の記録を抽出研究グループは、炎症性腸疾患の活動性の各段階における静脈血栓症の発症リスクをプロスペクティブに検討するコホート研究を行った。800万例以上のプライマリ・ケア記録が集積されたイギリスの大規模な縦断的データベースであるGeneral Practice Research Database（GPRD）を用いて1987年11月～2001年7月までに記録された炎症性腸疾患患者を同定し、個々の患者に対し年齢、性別、一般診療の内容でマッチさせた対照を5人まで選択した。疾患活動性を、緩解、再燃（フレア：初回コルチコステロイド処方から120日間と定義）、慢性活動性に分け、入院後の静脈血栓塞栓症のリスクを評価した。リスクは外来再燃時が最も高い、1次予防の臨床試験の実施を炎症性腸疾患患者13,756例［潰瘍性大腸炎6,765例（49%）、クローン病4,835例（35%）など］および対照群71,672人が解析の対象となった。静脈血栓塞栓症は、炎症性腸疾患患者の139例、対照群の165人でみられた。静脈血栓塞栓症の全体の発症リスクは対照群に比べ患者群で有意に高く、絶対リスクは1,000人・年当たり2.6であった（補正ハザード比：3.4、p＜0.0001）。患者の静脈血栓塞栓症リスクの増大は再燃時の方がより顕著であった（補正ハザード比：8.4、p＜0.0001、絶対リスク：9.0/1,000人・年）。再燃時の相対リスクは、入院治療期（同：3.2、p＝0.0006、同：37.5/1,000人・年）よりも外来治療期（同：15.8、p＜0.0001、同：6.4/1,000人・年）の方がより高かった。「静脈血栓塞栓症の予防の可能性を探るために、1次予防に関する臨床試験の実施が正当化される」と著者は結論しており、「炎症性腸疾患患者は静脈血栓塞栓症の発症リスクの評価時にはすでにリスクが増大しており、再燃患者では外来治療によるリスク低減は困難なことを明記すべきである。コルチコステロイド治療には骨粗鬆症の懸念もあるため、入院治療で使用されている低分子量ヘパリンの短期投与などを外来で施行する戦略も検討に値する」と指摘する。（菅野守：医学ライター）

アボット ジャパン株式会社とエーザイ株式会社は28日、国内で共同開発を進めてきたヒト型抗ヒトTNFαモノクローナル抗体「ヒュミラ皮下注40mgシリンジ0.8mL」（一般名：アダリムマブ、以下「ヒュミラ」）について、強直性脊椎炎に関する効能・効果の追加申請を行ったと発表した。国内においては、関節リウマチ（2008年4月製造販売承認取得）、尋常性乾癬および関節症性乾癬（2007年9月申請）、クローン病（2009年9月申請）に続き4番目の効能・効果を追加する申請となる。国内で実施した活動性の強直性脊椎炎患者様を対象とした臨床試験において、「ヒュミラ」は海外試験と同様、強直性脊椎炎の症状・徴候を改善し、良好な忍容性が認められたとのこと。詳細はプレスリリースへhttp://www.eisai.co.jp/news/news200944.html