子宮頸がんの定期検診の新たな選択肢に自己採取によるヒトパピローマウイルス（HPV）検査が加わることが、「CA: A Cancer Journal For Clinicians」に12月4日に発表された米国がん協会（ACS）の改訂ガイドラインで示された。専門家らは、膣鏡診なしで女性が自分で検体を採取できる検査を選べるようになることで、一般女性の検診に伴うストレスの軽減につながる可能性があるとの見方を示している。　米テキサス大学MDアンダーソンがんセンター行動科学准教授のJane Montealegre氏は、「HPVのスクリーニングは、子宮頸がんのスクリーニングを意味している。これは女性の選択肢を広げることにつながる」と米NBCニュースに対して語った。　子宮頸がんのほとんどは、HPVが原因とされている。HPVは子宮頸がんを強く予測する要因であるため、現在は従来のパップテスト（細胞診）よりもHPV検査の方がスクリーニング方法として優先されている。　米国では2024年以降、米食品医薬品局（FDA）により3種類の自己採取HPV検査が承認されている。このうち2つは医療機関で膣スワブを用いて行うもの、残る1つは自宅で採取した検体を検査機関に郵送する検査である。米国では、検診とHPVワクチンの普及により子宮頸がんの発症率は数十年にわたって低下している。それでも、2022年に「JAMA Network Open」に掲載された研究によると、20％以上の女性が最新の検診を受けていない。　ACSがん早期発見部門の疫学者でシニア・バイス・プレジデントであり、今回発表された改訂ガイドラインの上席著者でもあるRobert Smith氏は、NBCニュースに対し、「自己採取による検査では、女性は、渡されたキットを使って診察室やトイレなど好きな場所で自分の検体を採取できる」と説明している。　医療従事者の採取による検査の場合には、HPV検査を5年ごとに受け、陽性の場合は追加検査を受けることが、ACSと米予防医学専門委員会（USPSTF）により推奨されている。一方ACSは、平均的なリスクの女性であれば、FDAによる承認を得た方法による自己採取HPV検査を受け、結果が陰性であれば3年ごとに検査を受けることを支持している。また、HPV検査を従来のパップテストと組み合わせて3年ごと、または5年ごとに行う方法も提示されている。　ACSとUSPSTFの推奨内容の違いは、HPV検査の開始年齢である。ACSでは25歳から開始することを推奨しているが、USPSTFでは30歳からの開始とし、21～29歳ではパップテストのみによる検診を3年ごとに受けることを推奨している。保険適用は、医療保険制度改革法（ACA）のもとで継続される見込みで、専門家らは医療機関で行われる自己採取検体も対象に含めるべきだとの見方を示している。　今回改訂されたACSのガイドラインでは、検診をいつまで受けるべきかについても明確な時期が示されている。それによると、65歳以上の平均的なリスクの女性は、60歳と65歳に受けたHPV検査がともに陰性であるか、または同じ年齢で実施したHPV検査とパップテストの併用検査がともに陰性であれば、子宮頸がん検診を中止してもよいとされている。　Smith氏は、「65歳まで定期的に検診を受けることの重要性について明確な推奨があるにもかかわらず、実際に受けている女性は極めて少ない。子宮頸がん検診をやめても安全であることを示す65歳までの記録が必要であることを女性たちに認識してもらうことが重要だ」と話している。　一方、今後、さらに検査間隔が延長される可能性があるとの見方を示す研究者もいる。米ミシガン大学産婦人科学・家庭医学教授のDiane Harper氏は、NBCニュースの取材に対し、「ワクチン接種率が高い集団では10年ごとの検査でも十分であるというデータがあるが、米国はその点で後れをとっている」と話している。

　急性心筋梗塞後の患者で、左室駆出率が40％未満の場合にβ遮断薬が有効であることは議論の余地がない。一方、駆出率の低下を伴わない心筋梗塞後に対しても、現在の各国ガイドラインではβ遮断薬の使用を推奨している。しかし、その根拠となったエビデンスは、再灌流療法や、スタチンやレニン・アンジオテンシン系阻害薬などの心保護薬の使用も一般的ではない1990年代までの臨床試験に基づくものであった。最近は、急性期再灌流療法の普及で、左室駆出率が良好なまま回復する症例が増え、本当にそのような場合に漫然と長期間β遮断薬を投与したほうがよいかどうかは、エビデンスがないのが現状であった。　そこで、最近、左室駆出率が40％以上の急性心筋梗塞を対象にβ遮断薬の有効性を検討する臨床試験が各国で行われた。そのメタ解析が2025年11月、American Heart Association 2025で発表され、同日New England Journal of Medicine誌に掲載された。スペインで行われたREBOOT試験（7,459例）、スウェーデン、エストニア、ニュージーランドで行われたREDUCE-AMI試験（4,967例）、ノルウェーで行われたBETAMI試験（2,441例）、デンマークで行われたDANBLOCK試験（2,277例）、日本で行われたCAPITAL-RCT試験（657例）の統合解析で、急性心筋梗塞（ST上昇型・非ST上昇型）後14日以内で左室駆出率が50％以上、高血圧や不整脈などβ遮断薬の積極的な適応がない患者を対象にしている。主要評価項目（全死因死亡、心筋梗塞、心不全の複合エンドポイント）について、β遮断薬群と非投与群で有意差は認められなかった（β遮断薬群：8.1％、非投与群：8.3％、HR：0.97、95％CI：0.87～1.07）。本試験で、左室駆出率が正常な急性心筋梗塞患者では、β遮断薬の有益性が否定されたことになる。　一方、BETAMI試験、DANBLOCK試験、REBOOT試験、CAPITAL-RCT試験のメタ解析では、心不全の徴候がなく左室駆出率が軽度低下（40～49％）した急性心筋梗塞患者において、β遮断薬は総死亡、再梗塞、心不全を減少させることが2025年欧州心臓病学会で発表された（Rossello X, et al. Lancet. 2025;406:1128-1137.）。　このような最近のエビデンスに基づき、急性心筋梗塞患者に対するガイドラインは改訂されていくものと思われる。

　2025年6月、日本認知症学会、日本老年精神医学会、日本神経学会、日本精神神経学会、日本老年医学会、日本神経治療学会の監修により、「かかりつけ医・認知症サポート医のためのBPSDに対応する向精神薬使用ガイドライン（第3版）」が公表された1）。2016年の第2版公表から9年ぶりとなる今回の改訂では、最新のエビデンスと新規薬剤の登場を踏まえた、より実践的な治療アルゴリズムが示されている。　本稿では、本ガイドラインのワーキンググループの主任研究者を務めた筑波大学医学医療系臨床医学域精神医学 教授の新井 哲明氏による解説を基に、改訂のポイントと臨床における留意点をまとめる。地域医療におけるBPSD対応の切実なニーズ　認知症患者数は2025年に約471万例、2060年には約645万例に達すると推計されている2）。認知症患者の60〜90％が最低1つは経験するとされるBPSD（行動・心理症状）は、患者本人のQOL低下や早期の施設入所リスクを高めるだけでなく、とくにBPSDにおける過活動・攻撃的行動は、介護者への負担増大により不適切なケアを誘発する「悪循環」を招く最大の要因となっている。　認知症におけるBPSD（行動・心理症状）は、心理症状として、抑うつ、不安、焦燥、無気力・無関心、妄想などがあり、行動症状として、興奮、大声を出す、叩くなどの攻撃的な行動、同じ行動を繰り返す常同行動、徘徊などがある。　この悪循環を防ぐためには、BPSDへの早期かつ適切な介入が不可欠である。地域での支援体制が不可欠であり、とくにかかりつけ医の役割が大きく、早期発見や家族支援、地域包括支援センターや専門医との連携を通じて、認知症の人と家族を支える役割が求められている。　新井氏が紹介した、かかりつけ医200人（内科、精神科、脳神経内科、脳神経外科、老年科）を対象としたアンケート調査では、以下の実態が明らかになった。・処方実態：非専門医であっても約8割がBPSDに対して抗精神病薬を処方している。・処方理由：「危険度が高い時」「介護負担が高い時」が主な理由となっている。・66％の医師が従来のガイドライン（第2版）を活用（参照・利用）している。　この結果は、地域医療の現場においてBPSDへの薬物療法がすでに広く行われていることを示唆しており、より安全で適正な使用指針の普及が急務であった。ガイドライン第3版：BPSDへの対応の原則　今回のガイドライン改訂（第3版）は、新規薬剤の登場やエビデンスの蓄積を反映し、より実践的なアルゴリズムへと刷新された。BPSDへの対応においては、まず以下の原則を順守することが重要となる。　原則として、「緊急性が高く速やかな薬物治療の開始を要するような精神症状が認められた場合には、認知症疾患医療センターを含めた認知症専門医がいる医療機関に紹介する」とされている。たとえば、重度のうつ状態、他者に危害を加える可能性が非常に高い妄想、自分自身や他者を危険にさらす原因となる攻撃性などがそれに相当する。　かかりつけ医・認知症サポート医で対応する場合は以下を考慮する。・せん妄の除外・BPSD様症状を引き起こし得る病態の鑑別：感染症、脱水、便秘、疼痛など・BPSD様症状を引き起こし得る薬剤の除外・レビー小体型認知症の可能性：幻視や妄想、抗精神病薬への過敏性に注意が必要　上記のとおり病態を把握した後、環境調整、ケアの変更、リハビリテーションの利用など、非薬物的介入を優先する。症状が改善しない場合にのみ薬物療法を検討する。薬物治療を開始する際は、低用量で開始する。　向精神薬を使用する場合には、本人・家族との共同意思決定（SDM：Shared Decision Making）のプロセスを経ることが明記された。本人の意思が確認できる場合は、アドバンス・ケア・プランニング（advance care planning：ACP）などによる話し合いを尊重し、本人の理解が不十分な場合や意思が確認できない場合は、家族などと繰り返し話し合い、本人の推定意思と最善利益を踏まえて方針を決定する。向精神薬の使用中は常に減量・中止を念頭に置き、長期使用は避ける、などが明記されている。5つのカテゴリー分類とアルゴリズムの明確化　第2版からの大きな変更点として、BPSDの症状分類が整理された。「過食・異食・徘徊・介護の抵抗」といった薬剤効果が乏しい症状は独立カテゴリーから外れた（非薬物的対応を推奨）。症状は以下の5つに分類され、それぞれの対応方針がアルゴリズムで示されている。・幻覚・妄想：まずメマンチンや抑肝散の投与を検討する。これらにより標的症状が改善せず緊急性が高い場合、抗精神病薬の投与を検討する。レビー小体型認知症にみられる幻視には、まずコリンエステラーゼ阻害薬を投与することが望ましい。・易刺激性・焦燥性興奮（アジテーション）：アルツハイマー型認知症に伴う焦燥感、易刺激性、興奮に起因する、過活動または攻撃的言動に対しては、ブレクスピプラゾールが保険適用を有する。・不安・抑うつ：抗うつ薬やタンドスピロン、抑肝散、クエチアピンの使用を検討する。・アパシー：非薬物的介入が基本だが、コリンエステラーゼ阻害薬が有効なことがある。・睡眠障害：睡眠衛生指導や睡眠覚醒リズムの確立のための環境調整を行った上で、病態に応じてオレキシン受容体拮抗薬、メラトニン受容体作動薬、抗うつ薬（トラゾドン）の使用を検討する。　BPSDに対する薬剤開始後は、副作用のモニタリングを行った後、患者本人の苦痛や介護者/家族の負担が軽減したかどうかを評価する。NPI-Q（Neuropsychiatric Inventory - Questionnaire）を用いて効果の定量的な評価を行うことが望ましい。抗精神病薬の適正使用と各薬剤の臨床的位置づけ　とくに介護負担の大きい易刺激性・焦燥性興奮（アジテーション）について、アルツハイマー型と診断された患者には、非薬物的介入が無効な場合、ブレクスピプラゾールのみ保険適用となっている。　クエチアピン、ハロペリドール、ペロスピロン、リスペリドンに関しては、原則として、器質的疾患に伴うせん妄・精神運動興奮状態・易怒性に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認めるとの通達がある（2011年9月28日、厚生労働省保険局医療課長、保医発0928第1号、社会保険診療報酬支払基金、第9次審査情報提供）。このうち、ハロペリドールは錐体外路系副作用が強いことから、パーキンソン病、レビー小体型認知症には使用禁忌である。　チアプリドは、脳梗塞後遺症に伴う精神興奮・徘徊・せん妄に保険適用があるため、血管性認知症患者における易刺激性・焦燥性興奮に対して使用を考慮してもよい。　睡眠障害に対しては、睡眠薬の項の記載に従った薬剤選択を行い、それでも改善のない場合は、クエチアピンの使用を考慮してもよい。レビー小体型認知症の幻覚・妄想、易刺激性・焦燥性興奮、不安・抑うつ、睡眠障害に対しても、クエチアピンの使用を考慮してもよいと記載されている。　本ガイドラインでは、抗精神病薬の副作用についても詳細に記載されている。留意点として以下のような項目が記載されている。・抗精神病薬の併用（2剤以上）は避ける。・2週間くらいの時間をかけて薬効を評価する。・常に減量・中止が可能かを検討し、長期使用は避ける。抗精神病薬でBPSDが軽快した場合には、投与開始4ヵ月以内に減量・中止を試みる。ブレクスピプラゾールへの期待　2024年9月、ブレクスピプラゾールは「アルツハイマー型認知症に伴う焦燥感、易刺激性、興奮に起因する過活動又は攻撃的言動」に対し、国内で初めて効能・効果を取得した。・対象：易刺激性・焦燥性興奮といった内的な不穏を背景とする攻撃的言動に適応となる。単なる徘徊や、これらを伴わない幻覚・妄想は適応外である。・有効性：国内第II/III相試験（BRIDGE試験）において、CMAIスコア（アジテーション指標）を有意に改善させた。・安全性：錐体外路症状などの副作用リスクは比較的低いとされるが、他の抗精神病薬と同様に、傾眠、運動緩慢、流涎過多などへの注意は必要である。　本ガイドライン改訂を受けて、大塚製薬主催で6月23日に開催されたプレスセミナーにて、新井氏は自ら経験した症例として「夫婦間で、妻の妄想から暴言・暴力に発展したケース」を紹介した。ブレクスピプラゾールの投与によって症状が落ち着き、夫婦関係も良好になったことを挙げ、本剤が患者の在宅生活の継続に寄与する可能性を示唆した。　新井氏は、「ガイドラインが改訂され、治療アルゴリズムや薬剤の位置づけが明確化された。これらの情報が広くかかりつけ医・認知症サポート医に普及することで、より適切なBPSD診療が実現し、本人のQOL向上や介護負担の軽減といった社会的課題の解決につながることが期待される」と結んだ。

化学療法中のがん患者は、化学療法の影響や原疾患により免疫力が低下しているため、感染症に罹患しやすく重症化しやすい傾向があります。国内のガイドラインやASCOガイドラインおいても、がん患者の治療やケアにおいて適切なワクチン接種がもたらす良い影響が述べられています。今回は固形がん化学療法中の患者を想定した、5つの主なワクチンの特徴や効果、推奨される接種時期についてお話しします。1）インフルエンザワクチン背景がん患者がインフルエンザに罹患した場合、死亡のリスクが高いことが複数の研究から報告されています。とくに肺がんや血液腫瘍患者はより重症化するリスクが高いことが知られています。インフルエンザワクチンは、A型（H3N2・H1N1）とB型の3株を含む混合ワクチンであり、世界的流行株とWHO推奨株に基づき毎年選定されるため、毎年の接種が推奨されます。健康な人における有効性は70～90％程度とされていますが、流行株との一致度により変動します。予防効果と安全性複数の研究から、血清学的な反応は健康な人と比較して劣る可能性はあるものの、予防医学的な意義は明らかであることがメタアナリシスにより示されています。近年、高用量インフルエンザワクチン（商品名：エフルエルダ筋注）が承認され、米国では65歳以上のがん患者に高用量ワクチン接種が推奨されています。化学療法中のインフルエンザワクチン投与に関してとくに重篤な有害事象が増加するという報告はありません。注意点リツキシマブやオファツムマブ、オビヌツズマブなどの治療後は、少なくとも半年間はワクチン効果が期待できない可能性があります。また、免疫抑制薬を服用中の患者でも効果が低い場合があります。接種時期インフルエンザワクチンは10～12月までの接種が推奨されています。化学療法の開始前（少なくとも2週間前）に接種するのが理想ですが、治療中に流行期を迎える場合は接種時期を調整する必要があります。化学療法中は骨髄抑制の最も低下した時期（nadir）を避けて接種することが望ましいです。2）肺炎球菌ワクチン背景日本の成人市中肺炎では、肺炎球菌が最も頻度の高い起炎菌です。65歳以上や糖尿病・心不全などの基礎疾患を有する場合には、重症感染症を起こしうるため、肺炎球菌ワクチン接種が推奨されています。国内データでは、侵襲性肺炎球菌感染症の死亡率は約19％と高く、患者の約7割は65歳以上です。また、固形がん患者や脾摘患者が肺炎球菌感染症に罹患した場合、非がん患者と比較して死亡のリスクが高いことが報告されています。予防効果と安全性肺炎球菌ワクチンによる抗体価の上昇は、化学療法中であっても健康な人と同等であると報告されています。化学療法中の肺炎球菌ワクチン投与に関してとくに重篤な有害事象が増加するという報告はありません。ワクチンの特徴ポリサッカライドワクチン（ニューモバックス［PPSV23］：定期接種）と結合型ワクチン（キャップバックス［PCV21］、プレベナー20［PCV20］、バクニュバンス［PCV15］）の2種類があります。免疫力をつける力（免疫原性）はPCV21/20/15のほうがPPSV23より高いです。日本ワクチン学会・日本感染症学会・日本呼吸器学会では、がん患者へのPCV20の1回接種もしくはPCV15とPPSV23の連続接種を推奨しています。画像を拡大する接種時期肺炎球菌感染症は1年を通して発生するため、季節を問わず接種が可能です。化学療法開始前（少なくとも2週間前）に接種、もしくは化学療法中は骨髄抑制の最も低下した時期（nadir）を避けて接種することが望ましいです。3）帯状疱疹ワクチン背景水痘帯状疱疹ウイルス（ヘルペスウイルス3型）初感染は水痘として発症し、感染後に後根神経節に不活性状態で長期間潜伏します。その後、加齢・疲労・病気などで免疫が弱まるとウイルスが再活性化し、帯状疱疹として発症します。症状は片側に帯状に広がる発疹と刺すような痛みが典型的で、約10％の症例で帯状疱疹後神経痛が発生し、QOLを低下させる原因になります。免疫不全のない患者と比較して、固形がん患者は約5倍、血液がん患者は約10倍帯状疱疹の頻度が高いことが報告されています。画像を拡大する安全性化学療法中の帯状疱疹ワクチン投与に関してとくに重篤な有害事象が増加するという報告はありません。生ワクチンは、免疫低下患者（がん薬物療法中やステロイド使用中）には接種不可です。接種時期化学療法の開始前（少なくとも2週間前）に接種します。化学療法中は骨髄抑制の最も低下した時期（nadir）を避けて接種することが望ましいです。4）新型コロナ（COVID-19）ワクチン背景がん患者はCOVID-19に罹患すると重症化しやすいため、ワクチン接種の利益は大きいです。そのため、基本的には接種を検討すべきとされています。ただし、がんの種類や治療内容、免疫状態により、効果や副反応が異なる可能性があります。治療のタイミングにより接種時期を調整したほうがよい場合もあります。副反応が治療の有害事象と区別しにくい場合があるため注意が必要となります。総じて、患者ごとの状況に応じて主治医と相談して判断することが重要と考えられます。予防効果と安全性ワクチンを接種したがん患者約3万例を対象とした観察研究が報告されており、がん患者であってもCOVID-19ワクチンを2回接種することで感染リスクが低下することが示されています。一方でワクチンの感染リスク低下効果は58％（非がん患者：90％以上）であり、がん患者ではワクチンの効果が減弱する可能性が示唆されています。とくにワクチン接種前6ヵ月以内に化学療法を受けた場合はワクチンの効果が低いことが報告されています。定期的な追加接種が推奨され、感染時は早期の受診と抗ウイルス薬治療が重要となります。接種時期基本的に最新の推奨スケジュールに従った接種が推奨され、明確な最適時期はまだ不明ですが化学療法の開始前に接種して、化学療法中は骨髄抑制の最も低下した時期を避けて接種することが望ましいです。抗CD20抗体（リツキシマブやオビヌツズマブなど）治療後半年以内はワクチンの効果が乏しいことが示されています。注意事項ワクチン接種により、接種側の腋窩・鎖骨上窩・頸部リンパ節の腫大が報告されており、PETでも集積を認めることがあり、転移との鑑別が必要になる場合があります。画像検査の際にはワクチン接種歴と部位の情報を得ておくことが望ましいです。5）RSウイルスワクチン背景高齢者、慢性の基礎疾患（喘息、COPD、心疾患、がんなど）、免疫機能が低下している人は、RSウイルス感染症の重症化リスクが高く、肺炎、入院、死亡などの重篤な転帰につながる可能性があります。また、RSウイルス感染症は、喘息、COPD、心疾患などの基礎疾患の増悪の原因となることもあり、日本では約6万3,000例の入院と約4,500例の院内死亡が推定されています。米国での大規模データ研究では、がん患者がRSウイルス感染症に罹患した場合、非がん患者と比較して死亡のリスクが2倍以上高いことが報告されています。画像を拡大する接種時期化学療法の開始前（少なくとも2週間前）に接種します。化学療法中は骨髄抑制の最も低下した時期（nadir）を避けて接種することが望ましいです。1）Kamboj M, et al. JCO Oncol Pract. 2024;20:889-892.　2）日本癌学会、日本癌治療学会、日本臨床腫瘍学会. 新型コロナウイルス感染症とがん診療について（医療従事者向け）Q&A:2021.3）国立がん研究センター：がん情報サービス4）日本乳癌学会. 乳癌診療ガイドライン2022年版. 金原出版:2022.5）アレックスビー筋注用添付文書6）アブリスボ筋注用添付文書講師紹介

国試直前の12月、僕が勉強を抜けてインターンに行った理由さて、お待たせしました「研修医ケンスケのM6カレンダー」。この連載は、普段は初期臨床研修医として走り回っている私、杉田研介が月に1回配信しています。私が医学部6年生当時の1年間をどう過ごしていたのか、月ごとに振り返りながら、皆さんと医師国家試験までの1年をともに駆け抜ける、をテーマにお送りして参ります。2025年ももうおしまい。すっかりオリオン座も見慣れるようになりました。年を重ねるごとに、1年の早さを感じます。先月の国立保健医療科学院での研修は国内外での移動が多く、人生で初めてインフルエンザA・B両方に罹患しました。みなさまはいかがお過ごしでしょうか。2025年ラストの今回は必修対策とキャリアの考え方についてお話しさせていただきます。必修分野、とくに救命救急に関する得点率をあげよう（フィリピン大学医学部附属病院の救急外来）医師国家試験に合格するためには必修問題（B・Eブロック）で80%以上の正答率が絶対条件。しかも、他の問題と違って、必修は「足切り」があるので、どんなに一般・臨床で得点しても、ここでつまずくと不合格になってしまいます。逆に言えば、「必修は大丈夫」と自信を持てるだけで、メンタル的にかなり安心できます。必修対策の基本は（1）必修ガイドラインを読む、（2）過去問を徹底する、の2つです。とくに強化してほしいのが救命救急に関する分野です。心肺蘇生、ショックや意識障害への初期対応など、必修で毎年問われる定番テーマで、これらの基礎知識をもとにした判断力が問われるので、各論ブロックでも得点差がつくところ。必修でも各論でも通用する、お得な分野を攻略して、全体の得点力アップにつなげましょう！ 直前講座は「完成度アップ」のためにぜひ使おう！（フィリピン大学医学部の正面入り口。手前の白いロゴは踏むと試験に落ちるという噂）12月といえば、いよいよ各予備校の直前講座が始まる時期。私も正直講義のスライドやテキストのボリュームに圧倒されましたが、ここには本当によく練られた「得点源のエッセンス」が詰まっています。過去問の焼き直しだけじゃない「得点差がつくテーマ」最新のガイドラインやトピック国家試験で出やすい「ひっかけ」のパターンなど、今の自分の知識をブラッシュアップするのに最適。どの予備校のコンテンツでもOKですが、勉強会などでそれぞれが学んだことをアウトプットし合うのはとてもおすすめ。違う視点や表現に触れることで、理解が一気に深まることもありますよ。「学生」でいられる時間、あと4ヵ月だけ！（WHO西太平洋地域の事務局本会議場内にて）国試の直前期で、毎日勉強漬けの日々かもしれません。でも、忘れないで欲しいのが「学生でいられるのはあと4ヵ月だけ」ということ。「学生です」っていうだけで、社会ではまだまだ優しくしてもらえます。見学、インターン、イベント参加、会いたい人に会う…自分の興味に素直に動くことができる時間は、すごく貴重です。私は6年生の12月に、思い切って厚生労働省でのインターンに参加しました。そのときに出会った医系技官や公衆衛生医師の話をきっかけに、研修医2年目の秋に国立保健医療科学院で研修することまでつながりました。あのとき、「やってみたい」と思って一歩踏み出せて本当に良かったと感じています。最後に（世界三大夕陽の1つ、マニラ湾の夕陽）この時期、やるべきことが多すぎて、焦る気持ちもあると思います。でも、大丈夫。大事なのは「全部をやる」ことではなく、「合格に必要なことを確実に積み上げていく」ことです。必修、とくに救急は基礎を固めよう直前講座は力の底上げにうまく活用しようそして、「今しかない学生生活」も少しだけ大事にしてみよう応援しています。あともう一踏ん張り！

CareNeTVスクール「Dr.樋口の老年医学オンラインサロンアーカイブズ」から、高齢者診療に役立つトピックをお届けします。今回はマルモ（多疾患併存）患者の治療に向き合うための型を学びます。高齢者の多疾患併存（マルモ）は、“ガイドラインの足し算”では解けません。（1）意向 （2）エビデンス適用 （3）予後×時間 （4）実行可能性 （5）最適化の5項目で落としどころを構造化しましょう。今回は、初めに皆さんも出合ったことがあるかもしれない典型的なマルモの症例を5つ挙げてみます。（1）90歳男性　心房細動があるものの、抗凝固薬を飲みたくない（2）85歳女性　高脂血症に対して長年スタチンを服用している（3）80歳女性　大腸がん検査の大腸内視鏡を勧められている既往症糖尿病、心不全、慢性腎機能不全（4）88歳女性　15種類の薬を服用中既往症認知症・心不全・骨粗鬆症・糖尿病・慢性腰痛（5）92歳男性　再発する心不全急性増悪発作に対して、埋め込み式除細動器を勧められている既往症認知症・慢性変形性関節症、抑うつ、不安症挙げたケースはいずれも、高齢者診療で頻繁に遭遇する場面です。65歳以上の2人に1人は、3つ以上の慢性疾患を有する状態・マルモ（多疾患併存）です。そして、同じ疾患であっても、ＡさんとＢさんでは、併存疾患の状況や本人の価値観、自立度や家族との関係・住んでいる土地や利用できるサービスなどの条件がまったく異なります。1人の患者が持つ疾患の複雑性に加えて、身体認知機能・心理社会的な複雑性も考慮したうえで、患者それぞれに適した医療やケアの落としどころを見つけることが高齢者を診るときに欠かせません。ですが、複数の疾患ガイドラインをあてはめて治療してもよいアウトカムにつながらないのは皆さんもすでにご経験なさっていると思います。また高齢者やマルモ患者は臨床研究の対象から除外されていることが多く、ガイドラインの適応範囲に入っていないことがほとんどです。つまり65歳以上の約半数が3疾患以上のマルモ。併存疾患だけでなく家族・住環境・利用資源が異なる。ガイドライン合算＝最適とは限らない（除外基準・一般化の限界）。ではどうしたらいいのか？頭を抱えて動けなくなって当たり前です。だからこそ落としどころを「5つの型」で探ることが思考停止に陥らないために重要なのです。マルモに向きあう5つの型そこで今回は、米国老年医学会が出している1）、高齢者のマルモに向き合う型をご紹介します。状況に応じて、以下の5つの項目を確認することで落としどころを見つけやすくなります。1：意向（What Matters）- 患者の意向・希望・気がかりなこと患者が何を望んでいるか。あるいは何はしたくないか。たとえば自立した生活や症状がコントロールされること、身体認知機能の維持を望む方は多くいます。逆にしたくないことやこうなったら死んだほうがまし、ということを聞くことで理由が明らかになる場合もあります。2：エビデンス適用の可能性 - エビデンスが目の前の患者に使えるか？参照しようとしているガイドラインや研究において、その推奨は誰を対象に、どのアウトカムに、どの時間軸で価値があるか。除外基準や外的妥当性を確認し、目の前の患者に適用できるか？患者の優先事項と統合することができるか、を検討しましょう。3：予後×時間 - 患者の予後は？患者の希望する治療/ケアと、その治療の効果が発現するまでにかかる時間を考慮にいれることは不可欠です。4：実行可能性 - ケアは実行可能か？負担は大きすぎないか？継続できるか？治療やケアの負担が大きすぎないか、本人や介護者が継続できるケアの範囲に治療方針は収まっているかを確認することが必要です。5：最適化 - 最適化のために何ができるか？患者のおかれた状況において、ベネフィットを増やしリスクを小さくするために何をしたらいいかを考えることです。最初に挙げた5つの症例に、これらの型から必要な項目を使うとどうなるか、みてみましょう。（1）90歳男性　抗凝固薬NO！心房細動があるものの、抗凝固薬を飲みたくない→1：意向を深掘りし、抗凝固薬を飲みたくないという意向の背後にどんな希望や気がかりがあるのかを探るのが近道です。それにより本人は頻回採血や通院の負担を懸念していることが明らかになり、選択肢として、生活背景に合う抗凝固法（採血不要のDOAC等）を検討し、転倒・出血リスク評価、目標の再設定が挙がってきます。このケースでは一時的にアスピリン投与としましたが、定期的に再検討し、本人の価値観×安全性の最適点を探る視点が必要です。（2）85歳女性　高脂血症に対して長年スタチンを服用してきた…これからも続ける？→2：エビデンス適用可能性と、3：予後×時間　の2項目が判断のポイントです。高脂血症に対するスタチンは、二次予防や高リスク群の一次予防では有益ですが、高齢者（75～80歳以降）の一次予防はエビデンスが限定的です2）。さらに、スタチンのベネフィットの発現は2～5年後とされています。予後や本人の優先事項と照合し、減量/中止を含めて再評価するのが妥当です3）。とすると、この方が長年スタチンを服用してきたとしても、現在のエビデンスに照らし合わせると効果が見込めない薬として中止にするほうが妥当でしょう。（3）80歳女性　既往は糖尿病・心不全・慢性腎機能不全。大腸がん検査のために大腸内視鏡を勧められている→3：予後×時間を見積もり、治療介入の効果発現の時間と併せて考えるのが適当です。大腸がん検診が利益になるのはおよそ10年後。この方の既往症から予測すると、検査のメリットが発生する前に予後が障害される可能性が高く、大腸内視鏡は不適当と考えられます。娘さんを含めて、予後予測をもとに話合いを設定するとよいでしょう。（4）88歳女性　15種類の薬を服用中。マルモ（認知症・心不全・骨粗鬆症・糖尿病・慢性腰痛）。→4：ケアの実行性について確認する認知機能が低下してきている状態で15種類を飲み続けるのは現実的ではありません。それぞれの疾患に対してガイドライン通りに処方すると15種類になりますが、本人や介護者の負担が大きすぎて服薬自体ができないならば、残す薬を絞る、あるいは服用しないといった選択肢も視野にいれた調整を行うのが妥当でしょう。（5）92歳男性　再発する心不全急性増悪発作があり、埋め込み式除細動器を勧められる。認知症・慢性変形性関節症、抑うつ、不安症の既往。→5：最適化を考えるこの患者の場合、認知症や不安症に加えて変形性関節症があり、家を出て入院し、手術でデバイスを埋め込むという一連の流れに、身体的・心理的負担が大きいことが予想できます。入院から退院までの間にパニックに陥り転倒するといったリスクも考えられます。ガイドラインではデバイス埋込みが推奨されますが、”この患者”にとってデバイスを埋め込むことが、本当にQOLの向上につながるのか、患者にメリットがあるのか、あるとすれば何か、延命することが本当にベネフィットか？といったゴールの再確認をする必要があると考えます。このように、一つの項目をあてはめるだけでも、すべきことがクリアになると思います。ケースによっては5つすべてを検討する場合もあるかもしれません。日ごろ5つのMを使うときに、これらの項目を少しずつ加えて確認することをおすすめします。明日のカンファで（1）意向 （2）エビデンス適用 （3）予後×時間 （4）実行 （5）最適化を確認してみましょう。迷いが整理され、次の一手が見えてきます。　※今回のトピックは、2022年10月度、2024年11月度の講義・ディスカッションをまとめたものです。CareNeTVスクール「Dr.樋口の老年医学オンラインサロンアーカイブズ」でより詳しい解説やディスカッションをご覧ください。参考 1） Cynthia Boyd,et al. J Am Geriatr Soc. 2019 Apr;67(4):665-673. 2） Han BH, et al. JAMA Intern Med. 2017;177(7):955-965. 3） Yourman LC, et al. JAMA Intern Med. 2021;181(2):179-185.

　国内初となるジアゼパムの鼻腔内投与製剤の抗けいれん薬であるジアゼパム点鼻薬が2025年12月24日に発売された（製造販売元：アキュリスファーマ、販売情報提供活動：ヴィアトリス製薬）。本剤の効能効果は「てんかん重積状態」の改善であり、2歳以上のてんかん重積状態およびてんかん重積状態に移行する恐れのある発作（遷延性の発作や群発発作）が生じたときに投与する。医療機関外において医療者や介護者による投与が可能なレスキュー薬だが、「2歳以上6歳未満の小児へ投与する場合は、患者の状態を観察することができ、必要時に救急蘇生のための医療機器、薬剤等の使用が可能な医師の監視下においてのみ行うこと」「救急救命士による処置としての投与は認められていない」などの点には注意が必要である。　製造販売元のアキュリスファーマはケアネットの取材＊において、「本剤の承認に際し、てんかん関連学会および患者会が求める形を実現することに最も苦慮した。学会などから厚生労働大臣宛に早期承認を求める要望書が2度にわたり提出され、とくに以下の3つが強い要望として挙げられた」とコメントした。＊製造販売承認取得時点（1）海外と同様に、成人を含む幅広い年齢層で使用可能とすること（2）既存のレスキュー薬では投与後に救急搬送の手配が必須とされてきた。しかし、発作が速やかに収まり、患者が元の状態に戻った場合には、救急搬送が不要なケースもあるが、本剤はそのようなケースで柔軟な運用が可能であること（3）本剤はてんかん重積状態になってからの使用ではなく、「てんかん重積状態に移行する恐れのある発作」に対しても使用できるようにすること　同社は厚生労働省やPMDAと慎重に議論を重ね、国内臨床試験は6～17歳を対象としたもののみだったが、海外データの有用性を説明することで、最終的に成人を含む“2歳以上のてんかん重積状態に移行する恐れのある発作”に対して本剤が使用可能になったことを説明し、「このような要望に応える形で承認を実現できたことは、大きな成果であると同時に困難かつ慎重な対応が求められた」とコメントした。このほか、利便性を高めるため「薬剤を室温（1～30℃）で保管できるよう配慮した」とも話した。　本剤の医療関係者向けサイトのQ＆Aには「他の点鼻薬を使用している患者への投与」「投与時の適切な体位」などが掲載されているので、処方を行う医師や処置にあたる医療者はぜひ一読されたい。以下には一部抜粋したものを示す。―――Q：他の点鼻薬を使用している患者にスピジアを使用してよいですか？ そのような場合、効果に差はありますか？A：季節性アレルギーまたは鼻炎のため点鼻薬で治療を行っているてんかん患者において、Valtoco（スピジアの米国商品名）の鼻腔内投与により、その有効性および安全性に影響を与えないことが報告されました（海外データ）。Q：投与の際の適切な体位は？A：発作の際の体位について、食事中の発作や嘔吐やよだれを伴う場合、発作後の嘔吐も考慮し、顔を横に向けて寝かせるなどの対応がよいとされています。投与できる体勢をしっかり確保してから、スピジアを鼻の穴にまっすぐ差し込んで（またはあてて）ください。なお、スピジア投与時の顔の向きに規定はありません。スピジアの投与方法、投与後の対応に関しては、「スピジア使用ガイド（持ち帰り用患者冊子）」や使い方動画をご確認ください。―――てんかん重積状態のこれまでの課題　国内におけるてんかん重積状態の患者数はレセプトデータなどから約2万例と推定される。日本神経学会の『てんかん診療ガイドライン2018』によると、「てんかん重積とは、発作がある程度の長さ以上に続くか、または、短い発作でも反復し、その間の意識の回復がないもの。また、けいれん発作が5分以上持続すれば治療を開始すべきで、30分以上持続すると後遺障害の危険性がある」とされる。しかしながら、これまでは病院到着までにかかる時間が治療の遅れにつながる、成人における病院外で使用可能なレスキュー薬が存在していなかった点などが課題とされていた。＜製品概要＞販売名：スピジア点鼻液 5mg、7.5mg、10mg一般名：ジアゼパム効能又は効果：てんかん重積状態用法及び用量：通常、成人及び2歳以上の小児にはジアゼパムとして、患者の年齢及び体重を考慮し、5～20mgを1回鼻腔内に投与する。効果不十分な場合には4時間以上あけて2回目の投与ができる。ただし、6歳未満の小児の1回量は15mgを超えないこと。薬価：5mg：0.1mL 8,336.50円/容器、7.5mg：0.1mL 9,337.60円/容器、10mg：0.1mL 1万120.00円/容器製造販売承認日：2025年6月24日薬価基準収載日：2025年10月22日発売日：2025年12月24日製造販売元：アキュリスファーマ株式会社販売情報提供活動：ヴィアトリス製薬合同会社

小児の便秘症小児の腹痛の約9割は便秘が原因であるというのは比較的有名な話かもしれません。浣腸で一時的に腹痛が改善したとしても、「そうしなければ出ない」状態そのものを改善しないと子供のQOLに大きな影響を与えます。また、一見便が出ているようにみえても、実は「隠れ便秘」を見逃しているサインである場合もあります。症例4歳女児。夕食後から強い腹痛を訴えて眠れないため、23時に救急外来を受診した。腹壁は柔らかく、臍周囲に軽度の圧痛を認め、左下腹部に便塊を触知した。「うんちは毎日出ていますか」と尋ねると、母は「はい、ちゃんと出ています」と答えた。浣腸により大量の排便が得られると、腹痛は速やかに消失し、元気に帰宅した。「たかが便秘」と侮ることなかれ小児の便秘は決してまれではありません。乳幼児期から学童期まで、小児科診療で頻繁に遭遇する病態であり、離乳の開始・終了期、トイレットトレーニング期、就学開始などの生活環境の変化を契機に発症・増悪しやすいことが知られています。便秘は「排便が少ない」という状況だけではなく、排便時痛、硬便、漏便、排便困難など、排便にまつわる苦痛や異常があれば便秘症として治療が必要になります。小児の便秘症が進行しやすい背景には、下記のような2つの悪循環が関連しています。（1）痛みによる排便回避行動硬便や肛門裂創を経験した子供は、排便を避けようとし、脚を交差させる・肛門を締めるなどの「便を我慢する行動」をとります。その間に大腸で便がさらに硬化し、次の排便がより痛くなるという悪循環に陥ります。（2）直腸拡張に伴う便意消失長期間便が直腸に停滞すると直腸が拡張し、便意の感覚が弱くなります。その結果、ますます排便間隔が空き、便の硬化が進行します。診療では、まず「便秘の存在」を見逃さないことが重要です。一見、軟便やコロコロ便が頻回に出ている場合でも、実は肛門を塞ぐような便塊（便塞栓）が直腸にあり、その隙間から漏れ出ている可能性があります。また、鎖肛やHirschsprung病などの器質的疾患、内分泌疾患、心理社会的要因など、2次性便秘を示唆する所見がないかを問診・診察で丁寧に把握します。特別な原因が否定されれば、適切な治療で悪循環を断ち切ることが予後改善の鍵となります。「ちゃんと出ている」も人それぞれ排便状況の聴取では、「うんちは出ていますか？」という問いだけでは不十分です。下記のように、トイレにいるところが頭に思い描けるように詳細に聴取しましょう。週に何日、1日に何回出るのか（週に3日、毎日、1日2回…）1回量はどの程度か（小指の先程度の少量、便器いっぱいくらい大量…）どのような形状・固さなのか（カチカチ、コロコロ、バナナ、べちゃっとした…）排便にかかる時間や様子はどうか（30分こもる、顔を真っ赤にして、べそをかきながら…）保護者や本人が便秘をまったく認識していないことも珍しくありません。実際、「うちの子はずっと下痢気味で、漏らしてばかりで…」と受診したものの、実は慢性便秘症で便塞栓が形成され、漏便が続いていたというケースもあります。冒頭の症例も、表面的には浣腸によって腹痛が改善して問題が解決したようにみえますが、深夜でも面倒がらずに問診を深掘りすると、以下のようなやり取りがあったかもしれません。問診例うんちは毎日出ていますか？はい、ちゃんと出ています。形や固さはどうですか？ バナナのような？ それともコロコロの硬い便でしょうか？コロコロの硬い便がいくつか出ています。排便のときはどうですか？ 踏ん張ってつらそうな様子はありますか？顔を真っ赤にして30分くらい格闘している日があります。そのせいか、最近トイレに行きたがりません。それは便秘の可能性が高いです。薬を使って排便しやすくしたほうがよいでしょう。毎日出ているのに便秘だなんて思ってもいませんでした。治療と専門医紹介のタイミング便秘症の治療は、便塞栓がある場合、まず直腸内に形成された便塞栓を完全に除去することから始まります。多くの児では直腸が拡張して大きな便塊が停滞しているため、この便塞栓が残ったままでは生活指導や薬物治療の効果が不十分です。浣腸や、場合によっては洗腸による便塞栓除去を確実に行い、直腸を「空の状態」に戻すことが治療の出発点となります。そしてその後、維持治療によって便を柔らかく保ち、再度便塞栓を作らせないことが重要です。維持治療では、排便習慣の確立や生活リズムの調整に加えて、モビコールや酸化マグネシウム、ピコスルファートなどの薬物療法を適切に継続し、慢性便秘症に戻らないようサポートします。治療を適切に行っても1～2ヵ月以内に「便秘でない状態」（痛みのない排便が週3回以上、漏便なし、QOL良好）に到達しない場合には、器質的疾患の評価や治療方針の再検討が必要です。また、治療が難渋することを示唆するYellow Flag（重度の便塞栓、反復する漏便、顕著な排便回避行動、心理社会的要因など）がある児では早期の専門医紹介が望まれます。なお、Red Flag（新生児期からの便秘、生後48時間以上の胎便排泄遅延、肛門奇形、著明な腹部膨満、神経学的異常など）を認める場合には、器質的疾患の可能性が高く、治療開始前であっても迅速な専門医紹介が推奨されます。保護者への説明保護者からは「薬を使うと癖になりませんか？」と相談されることがよくありますが、まずは「薬を使うことで規則正しい排便習慣をつける」ことが治療の目的であると説明し、安心して治療に臨めるようにします。また、生活指導では、落ち着いた朝の排便習慣づくりが重要であることも伝えられるとよいでしょう。1日の中でも、とくに朝は副交感神経から交感神経へ切り替わるタイミングです。しっかり朝食をとることで胃-結腸反射が働き、またその後ゆっくりと時間がとれれば、副交感神経優位で腸管蠕動が進み、排便につながります。しかし、朝の慌ただしさですぐに交感神経優位に切り替わってしまったり、「時間がない」状況でトイレを我慢してしまったりすると、排便のリズムが乱れ、便が腸に停滞する原因となり、便秘へとつながってしまいます。排便習慣は日々の生活に密接に関わり、慢性化すると子供のQOLに大きな影響を与えます。「隠れ便秘」を見逃さず、適切な問診・指導・治療につなげましょう。ひとことメモ：便秘と排尿トラブルの関係小児では、慢性便秘により直腸が便で拡張すると、膀胱が物理的に圧迫され、膀胱容量の減少や膀胱過活動が生じます。また、便を長く我慢する習慣は骨盤底筋の緊張を高め、排便だけでなく排尿時にも筋がうまく弛緩しなくなるため、残尿や尿意切迫、昼間尿失禁につながります。さらに、直腸に便が充満した状態では膀胱の完全排尿が妨げられて残尿が増えるため、反復性尿路感染症の原因にもなります。このように、直腸拡張による膀胱圧迫・膀胱機能変化・骨盤底筋の協調不全が同時に起こるため、排尿トラブルの評価時には必ず便秘の有無を確認する必要があります。便秘治療によって直腸が適正サイズに戻り、膀胱機能や骨盤底筋の協調が回復することで、夜尿・昼間尿失禁・尿意切迫などが改善することも多く、両者を一体として診療することが重要です。参考資料 1） 日本小児栄養消化器肝臓学会/日本小児消化管機能研究会編. 小児慢性機能性便秘症診療ガイドライン2025年版. 診断と治療社;2025. 2） 十河剛. 子どもの便秘はこう診る！親子のやる気を引き出す小児消化器科医のアプローチ. 南山堂;2020. 3） 小児慢性機能性便秘症

　サノフィは2025年12月22日、デュピルマブ（商品名：デュピクセント）について、6～11歳の小児の気管支喘息（既存治療によっても喘息症状をコントロールできない重症または難治の患者に限る）に関し、製造販売承認事項一部変更承認を取得したことを発表した。　本承認は、既存治療でコントロール不良の中等症から重症の喘息を有する6～11歳の小児を対象とした海外第III相試験「LIBERTY ASTHMA VOYAGE（EFC14153試験）」、EFC14153試験を完了した患者を対象に実施した海外第III相試験「LTS14424試験（main study）」、国内第III相試験「LTS14424試験（Japan substudy）」の結果などに基づくものである。　EFC14153試験において、2型炎症性喘息（呼気中一酸化窒素濃度［FeNO］：20ppb以上または好酸球数150/μL以上）集団の年間増悪発現率（回/人年）は、デュピルマブ群0.305、プラセボ群0.748であり、デュピルマブ群で有意な改善が認められた（p＜0.0001）。　電子化された添付文書の改訂後の「効能又は効果」「用法及び用量」の記載は、以下のとおり（下線部が変更箇所）。4. 効能又は効果300mgペン、300mgシリンジ既存治療で効果不十分な下記皮膚疾患　○アトピー性皮膚炎注）　○結節性痒疹　○特発性の慢性蕁麻疹○気管支喘息（既存治療によっても喘息症状をコントロールできない重症又は難治の患者に限る）注）○慢性閉塞性肺疾患（既存治療で効果不十分な患者に限る）注）○鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎（既存治療で効果不十分な患者に限る）注）200mgペン、200mgシリンジ既存治療で効果不十分な下記皮膚疾患　○アトピー性皮膚炎注）　○特発性の慢性蕁麻疹○気管支喘息（既存治療によっても喘息症状をコントロールできない重症又は難治の患者に限る）注）注）最適使用推進ガイドライン対象6. 用法及び用量（一部抜粋）〈気管支喘息〉通常、成人及び12歳以上の小児にはデュピルマブ（遺伝子組換え）として初回に600mgを皮下投与し、その後は1回300mgを2週間隔で皮下投与する。通常、6歳以上12歳未満の小児にはデュピルマブ（遺伝子組換え）として体重に応じて以下を皮下投与する。　15kg以上30kg未満：1回300mgを4週間隔　30kg以上：1回200mgを2週間隔

　IgA腎症における蛋白尿の臨床的意義を検討した系統的レビューおよびメタ解析の結果、0.5～1.0g/日の低レベル蛋白尿であっても腎予後不良と関連していたことを、東京慈恵会医科大学の山口 裕也氏らが明らかにした。Clinical Journal of the American Society of Nephrology誌オンライン版2025年12月12日号掲載の報告。　IgA腎症では、1.0g/日を超える顕性蛋白尿が腎予後不良と関連することが広く知られている。しかし近年のエビデンスでは、0.5～1.0g/日の低レベルの蛋白尿でも腎予後不良と関連することが示唆されている。そこで研究グループは、IgA腎症における低レベル蛋白尿と腎予後不良との関連を評価することを目的として、系統的レビューおよびメタ解析を実施した。　本研究では、PubMedおよびWeb of Scienceを検索し、IgA腎症患者における低レベル蛋白尿と腎機能障害（eGFR低下、腎不全、eGFRスロープなど）との関連を評価した研究を選定した。データはランダム効果メタ解析で統合した。　主な結果は以下のとおり。・23研究（1万5,289例）が対象となり、15研究がメタ解析に含まれた。・ベースライン時の蛋白尿が0.5～1.0g/日だった集団では、0.5g/日未満だった集団と比べて腎予後不良リスクが1.73倍上昇した（ハザード比[HR]：1.73、95％信頼区間[CI]：1.36～2.20、9件の研究）。・経時的蛋白尿（Time-Averaged Proteinuria：観察期間中に複数回測定された蛋白尿の平均値）が0.5～1.0g/日だった集団では、腎予後不良リスクが2.87倍上昇した（HR：2.87、95％CI：1.48～5.56、7件の研究）。・経時的蛋白尿が0.5～1.0g/日だった集団では、年間eGFRの低下速度も有意に速かった（平均差：－1.02mL/分/1.73m2/年、95％CI：－1.60～－0.45、4件の研究）。・サブグループ解析およびleave-one-out感度解析は、全体の結果と一致していた。　研究グループは「これらの結果は、蛋白尿を0.5g/日未満にコントロールすることを推奨する近年のガイドラインを支持するものである。IgA腎症においては、蛋白尿の長期的な抑制が重要な治療目標として考慮されるべきである」とまとめた。

＜先週の動き＞ 1.診療報酬26年度改定「本体3.09％引き上げ」で決着へ、医療現場の賃上げ原資に／政府 2.薬価0.8％引き下げで最終調整、新薬維持制度で創薬力強化へ／政府 3.OTC類似薬に「25％追加負担」を自民・維新が合意、2026年度開始へ／自民・維新 4.東京科学大が国際卓越研究大学に認定、東大は継続審査に／文科省 5.赤字の大学病院が譲渡に、市川総合病院が国際医療福祉大学へ／国際医療福祉大 6.生活保護で6,650万円不正、歯科医院名を公表／東京都 1．診療報酬26年度改定「本体3.09％引き上げ」で決着へ、医療現場の賃上げ原資に／政府政府は2026年度診療報酬改定で、医療行為の対価となる「本体」を＋3.09％とする方針を固め、週明けの厚労・財務両大臣折衝を経て月内に正式決定する見通しとなった。3％超の引き上げは1996年度の3.4％以来の30年ぶりの高さで、2024年度の＋0.88％を大きく上回る。首相官邸で高市 早苗首相、上野 賢一郎厚労相、片山 さつき財務相が協議し、物価高と賃上げ圧力の下で悪化する医療機関経営を支える必要性を優先した。内訳は賃上げ対応1.70％、物価対応（光熱水費・食費などを含む）1.29％、医療の高度化など0.25％で、適正化として0.15％を差し引く。厚生労働省は当初より3％台を主張し、財務省は「適正化・効率化を前提に1％台」としてきたが、最終的に高市首相が厚労省案を選択した。日本医師会は、公定価格ゆえ賃金・物価上昇を転嫁できない点を挙げ、賃上げ・物価対応の「真水」確保に謝意を示した。医療経済実態調査では一般病院の医業・介護損益率がマイナス7.3％とされ、補正予算でも医療・介護等支援パッケージ約1.4兆円が計上されたが、現場はなお厳しい。その一方で、診療報酬の財源は保険料が約5割、公費約4割、患者負担約1割とされ、1％引き上げで約5,000億円、3％での単純計算で約1.5兆円規模の国民負担増になる。政府・与党は現役世代の保険料軽減も掲げるため、今後は中央社会保険医療協議会（中医協）で「病院・診療所・調剤のメリハリ」や、急性期・高度医療、地域医療維持、人材確保へどう配分するかが焦点となる。財務省は、利益率の高い無床診療所や調剤への報酬点検を求めており、病院への傾斜配分を主張している。改定率の決定後は、各点数の算定要件の厳格化が実収入を左右するため、医療機関はDXによる効率化と、地域医療構想に合致した機能分化への対応が不可欠となる。改定率決定後、入院基本料、手術・救急、地域包括ケア、外来・在宅、薬局などへの配分と算定要件について取りまとめることになる。国立大学病院長会議は12月18日、44国立大学病院のうち32病院で現金収支の悪化のために、321億円の赤字を見込む数字を公表し、機器更新の先送りや人事院勧告に沿った賃上げができない例を指摘した。3％台を評価しつつ「危機は脱していない」として、高度医療への傾斜配分や、物価上昇に連動して診療報酬を改定する枠組みの検討を求めた。 参考 1） 診療報酬本体、3.09％上げ 物価高対応で30年ぶり水準－政府（時事通信） 2） 26年度診療報酬改定 本体プラス3.09％ 賃上げ対応1.70％、物価対応0.76％、適正化はマイナス0.15％に（ミクスオンライン） 3） 診療報酬30年ぶりの高水準、3％こだわった首相 「不十分」の声も（朝日新聞） 4） 診療報酬改定「本体」30年ぶりに3％超引き上げで最終調整（NHK） 2．薬価0.8％引き下げで最終調整、新薬維持制度で創薬力強化へ／政府政府は12月19日、2026年度の薬価を0.8％程度引き下げる方向で最終調整に入った。今回の改革の柱は、創薬イノベーションの評価と医薬品の安定供給確保の両立にある。中央社会保険医療協議会（中医協）が示した骨子（たたき台）では、特許期間中の薬価を維持する仕組みを「革新的新薬薬価維持制度（PMP）」と改称し、制度の透明性を高める方針が示された。注目すべきは、収載時には加算対象でなかった品目でも、後に国内の診療ガイドラインで「標準的治療法」に位置付けられた場合に、薬価改定時に評価を行う新ルールの導入である。これにより、医療機関には、よりエビデンスに基づいた処方の「標準化」が強く求められることになる。医療現場の経営に直結するのは、医薬品の安定供給対策である。昨今の供給不安定化を受け、不採算品再算定の要件が緩和される。これまで同一組成・規格の「全類似薬」が不採算である必要があったが、一部の類似薬にシェアが集中している場合は、品目単位での再算定が可能となる。これは現場で多用される基礎的医薬品の確保に資する一方、改定のたびに薬価が上下する不安定な状況は、医療機関の「在庫負担」や「購入価格交渉」に複雑な影響を与える。さらに、年間1,500億円を超える巨大市場を形成した高額医薬品への対応も強化される。効能追加の有無に関わらず、NDB（レセプト情報等データベース）を用いて使用量を把握し、年4回の新薬収載の機会に合わせた機動的な再算定が実施される。今回の改定は、単なる引き下げにとどまらず、イノベーション評価と供給不安解消を同時に進める構造改革の側面が強い。医療機関にとっては、新制度による薬剤費の変動を注視しつつ、地域連携やDXを通じた適正な在庫管理と標準ガイドラインに準拠した効率的な薬剤選択が、経営の安定化と質の高い医療提供の鍵となる。 参考 1） 令和8年度薬価制度改革の骨子[たたき台]（厚労省） 2） 薬価 0.8％程度引き下げる方向で最終調整（NHK） 3） 2026年度薬価制度改革の骨子たたき台、医薬品業界は「イノベーション評価のメッセージが不十分」と指摘－中医協・薬価専門部会（Gem Med） 3．OTC類似薬に「25％追加負担」を自民・維新が合意、2026年度開始へ／自民・維新自由民主党と日本維新の会は12月19日、市販薬と成分・効能が近い「OTC類似薬」について、保険適用は維持しつつ、対象薬で薬剤費の4分の1（25％）を保険外で追加負担させる新制度を導入することで合意した。対象は77成分・約1,100品目（湿布、胃腸薬、アレルギー薬、外用薬などを想定）で、政府は2026年通常国会に法案提出し、26年度中（来年度末ごろ）の開始を目指す。追加負担は、薬代の25％は全額自己負担、残る75％は従来通り保険給付（窓口1～3割）という整理。子供、がん・難病など長期治療が必要な患者、低所得者、慢性疾患や入院患者などへの配慮（除外）を検討し、具体的な品目選定は厚生労働省が詰める。協議では、維新が当初主張した「保険適用除外（全額自己負担）」は見送り、制度創設で折り合った。あわせて薬剤給付の見直しとして、長期収載品の選定療養は先発品選択時の特別料金を薬価差の1/4から1/2へ引き上げ、長期処方・リフィル処方箋の活用（安定患者で原則化も視野、院内掲示要件拡大）、食品類似薬は「食事で栄養補給可能な患者」への使用を保険給付外とする方針で合意した。これらを通じて、約900～1,880億円規模の医療費抑制を見込み、27年度以降の対象拡大や負担割合見直しも検討事項に入った。狙いは保険料負担の軽減だが、患者負担増と受診行動への影響、対象外の線引きが今後の論点となる。 参考 1） 自民・維新　長期収載品の選定療養　価格差の「2分の1」に引上げへ　リフィル処方箋の活用にも合意（ミクスオンライン） 2） OTC類似薬、1,100品目で25％を患者が追加負担へ 自維が合意（朝日新聞） 3） 市販類似薬の追加負担、薬価の4分の1で自維合意…湿布薬や胃腸薬など1,100品目対象（読売新聞） 4．東京科学大が国際卓越研究大学に認定、東大は継続審査に／文科省文部科学省は12月19日、世界最高水準の研究力を持つ大学を重点支援する「国際卓越研究大学」の第2回公募で、東京科学大学を新たに認定し、京都大学を認定候補として選定したと発表した。一方、東京大学は計画の実効性やガバナンス面に課題があるとして、最長1年間の継続審査となった。国際卓越研究大学は、政府が設立した10兆円規模の大学ファンドの運用益を原資に、認定校へ最長25年間にわたり巨額の助成を行う制度。研究力に加え、財務戦略やガバナンス、組織改革の実行力が厳しく問われる。第1号としては2024年に東北大学が認定されている。東京科学大は、東京工業大と東京医科歯科大が統合して2024年に発足した新大学で、理工系と医療系を融合した医工連携を中核に据える全学的改革が評価された。2026年度から百数十億円規模の助成を受ける見通しで、「日本の新しい大学モデル」として期待が集まる。京都大は、従来の小講座制を見直し、研究領域ごとのデパートメント制を導入する大胆な組織改革や若手研究者の活躍促進、スタートアップ創出を掲げた点が高く評価された。ただし計画は策定途上とされ、2026年末までに具体化を確認した上で正式認定される。一方、東京大は「10年で世界トップ10の研究大学」を掲げたものの、大学本部が改革を主導できるか不透明と判断された。加えて、東大病院を巡る贈収賄事件などガバナンス上の不祥事も影を落とし、有識者会議は「新たな不祥事が生じた場合は審査を打ち切る」と厳しい条件を付した。今回の選定は、日本の研究大学に対し、研究実績だけでなく、組織改革と統治能力を含めた「大学経営力」が問われる段階に入ったことを示している。 参考 1） 国際卓越研究大学の認定等に関する有識者会議（文科省） 2） 国際卓越研究大学に東京科学大と京都大を認定へ 東大は継続審査（毎日新聞） 3） 「国際卓越研究大学」 東京科学大学を認定へ 京都大学も候補に（NHK） 4） 「国際卓越大」に東京科学大を認定へ、京大も候補 不祥事続く東大は保留（日経新聞） 5．赤字の大学病院が譲渡に、市川総合病院が国際医療福祉大学へ／国際医療福祉大国際医療福祉大学（栃木県大田原市）は、東京歯科大学市川総合病院（千葉県市川市）を取得し、来年4月に「国際医療福祉大市川総合病院」として開院する。両大学は12月18日、無償での譲渡契約を締結した。大学病院が他大学に経営譲渡されるのは極めて異例なケース。市川総合病院は1946年開院、511床・26診療科を有する地域の中核病院だが、物価高や人件費、医療機器コストの上昇を背景に経営が悪化し、2023年度に約9億円、24年度には約16億5千万円の赤字を計上した。病院閉院は地域医療への影響が大きいとして、東京歯科大は存続を最優先に経営譲渡を決断。今年に入り、歯科医師交流などの実績がある国際医療福祉大に打診していた。国際医療福祉大は全国で6つの付属病院を運営し、千葉県内でも2病院を展開している。取得後も病床数や診療科、職員の雇用は維持し、東京歯科大からの歯科医師派遣や学生・研修医の受け入れを継続する方針。医科と歯科の連携を強化し、臨床実習の場を拡充するとともに、グループ病院間の連携や調達の効率化によるスケールメリットで早期の経営改善を目指す。全国的にも大学病院の赤字は深刻で、全国医学部長病院長会議によれば、81大学病院の収支は2024年度に計508億円の赤字となった。高度医療を担う大学病院ほどコスト増の影響を受けやすく、国の補正予算による支援も講じられているが、構造的な再編や集約化の議論は避けられない。今回の譲渡は、地域医療を守るための経営再編という新たな選択肢を示した事例といえる。 参考 1） 学校法人国際医療福祉大学による東京歯科大学市川総合病院の承継について（国際医療福祉大学） 2） 国際医療福祉大が病院取得＝東京歯科大から、来年4月開院へ（時事通信） 3） 国際医療福祉大、市川総合病院を取得…多額の赤字で東京歯科大が譲渡を打診（読売新聞） 6．生活保護で6,650万円不正、歯科医院名を公表／東京都東京都は12月18日、都内で過去最大額となる約6,650万円の診療報酬を不正請求したとして、板橋区前野町の歯科医院「医療法人社団山富会 タカシデンタルクリニック」（廃止済み）の名称を公表した。対象期間は2020年4月～2024年9月で、生活保護受給者89人分の診療報酬を不正・不当に請求した。内訳の多くは、実際に診療していないにもかかわらず請求する架空請求で約5,000万円に上る。不正は、来院していない患者の診療実績を捏造したり、診療内容を水増ししたりする手口で行われた。確認された架空請求の中には、一時帰国中、入院中、さらには死亡していた患者に関する請求も含まれていた。2024年2月、福祉事務所からの情報提供（帰国中の受給者に対する請求）を端緒に、都が生活保護法に基づく検査を2024年11月～2025年6月まで実施し、不正を認定した。同医院は都から検査通知を受けた後の2024年10月に廃止されたが、同一理事長が同一所在地で名称を変えて再開業しているとの情報もある。都は、利用者が適切な医療機関を選択するために必要として、医院名の公表に踏み切った。被害を受けた板橋区は警視庁への告訴を検討している。本件は、生活保護医療におけるレセプト管理・内部統制の不備が巨額不正に直結し得ることを示した。医療機関には、診療実績の実在性確認、レセプト点検の多重化、異常値の早期検知、職員教育の徹底など、ガバナンス強化と日常的なコンプライアンス運用が改めて求められる。 参考 1） 生活保護法に基づく元指定医療機関の不正請求について（東京都） 2） 生活保護受給者の診療報酬6,600万円超を不正・不当請求…板橋区の歯科医院の名称を公表（読売新聞） 3） 診療報酬6,650万円を不正請求の歯科医院名を公表 東京都内では過去最大額（産経新聞）

　シャーガス心筋症により左室駆出率が低下した心不全（HF）患者において、アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬（ARNI）サクビトリル・バルサルタンは、エナラプリルとの比較において臨床的アウトカムに関する有意差は認められなかったが、サクビトリル・バルサルタン投与患者では、12週時点でNT-proBNPの顕著な低下が認められた。米国・Duke Clinical Research InstituteのRenato D. Lopes氏らPrevention and Reduction of Adverse Outcomes in Chagasic Heart Failure Trial Evaluation（PARACHUTE-HF）Investigatorsが非盲検多施設共同無作為化試験の結果を報告した。HFに対してガイドラインで推奨される治療の有効性と安全性は、シャーガス心筋症患者におけるHFについては明らかになっていなかった。JAMA誌オンライン版2025年12月3日号掲載の報告。win ratioアプローチで階層的複合アウトカムを評価　研究グループは、2019年12月10日～2023年9月13日に、アルゼンチン、ブラジル、コロンビア、メキシコの83施設で、シャーガス心筋症と診断され左室駆出率が低下したHF患者を対象に、サクビトリル・バルサルタンの有効性と安全性を評価した。　適格患者は、シャーガス心筋症と診断、左室駆出率が40％未満に低下、NT-proBNP値600pg/mL超（またはBNP値150pg/mL以上）、直近12ヵ月間にHFにより入院していた場合はNT-proBNP値400pg/mL超（またはBNP値100pg/mL以上）とした。　被験者は、標準治療に加えてサクビトリル・バルサルタン（目標投与量200mg 1日2回）またはエナラプリル（目標投与量10mg 1日2回）の投与を受ける群に無作為に割り付けられた。　主要エンドポイントは、心血管死、HFによる入院、またはベースラインから12週時点のNT-proBNP値の相対的変化量の階層的複合アウトカムであった。　主要解析は、win ratio（勝利比）アプローチを用いて行われた（統計学的解析は2025年5～7月に実施）。サクビトリル・バルサルタン群の層別化勝利比は1.52　全体で922例が、サクビトリル・バルサルタン群（462例）またはエナラプリル群（460例）に無作為化された（平均年齢64.2歳［SD 10.8］、女性387例［42.0％］）。　追跡期間中央値25.2ヵ月（四分位範囲[IQR]：18.4～33.2）において、心血管死はサクビトリル・バルサルタン群110例（23.8％［階層的比較の勝率18.3％］）、エナラプリル群117例（25.4％［勝率17.5％］）であった。　初回のHFによる入院は、サクビトリル・バルサルタン群102例（22.1％［勝率7.7％］）、エナラプリル群111例（24.1％［勝率6.9％］）であった。　ベースラインから12週時点でNT-proBNP値中央値は、サクビトリル・バルサルタン群で－30.6％（IQR：－54.3～－0.9）低下（勝率22.5％）、エナラプリル群では－5.5％（－31.9～37.5）低下（勝率7.2％）した。　結果的に、エナラプリル群と比較したサクビトリル・バルサルタン群の層別化勝利比は1.52（95％信頼区間：1.28～1.82、p＜0.001）であった。

　がん治療の経済的毒性が注目される中、日本肺癌学会が開催する肺がん医療向上委員会において、近畿大学の高濱 隆幸氏が講演した。高濱氏は肺がん診療の現場において、治療医が患者とのShared Decision Making（SDM）に、経済的視点を組み込む重要性を訴えた。治療の進歩と経済的負担の長期化　分子標的薬や免疫チェックポイント阻害薬といった新薬の登場により、肺がん患者の生存期間中央値は2年を超え、予後は著しく改善している。これらの新薬は高額であり、生存期間の長期化の見返りとして治療費や通院費などの副次的費用が増加する。また、離職による収入減で経済的負担を長期にわたって強いられる患者もいる。日本肺がん患者連絡会の調査では、肺がん患者の88％が高額療養費制度を利用しているにもかかわらず、63％が何らかの経済的負担を感じているという。診察室での経済的負担への対応　現状、診察室で医療費に関する議論を行うことは時間的制約などから難しく、患者も医師も金銭的な話題を避けがちである。この結果、患者は治療選択に必要な重要な経済情報を得る機会を逸している可能性が高い。　治療医は、治療の説明を行うだけでなく、患者にとって「最初の窓口」としての役割を再認識し、金銭的な問題を持つ患者を院内の適切な専門職へ迅速につなぐことが求められる。医師がすべての経済的負担を抱え込むのではなく、専門家との連携を強化することが、患者にとって最善のサポートを提供するカギとなる、と高濱氏は述べる。SDMにおける経済的背景の考慮　SDMにおいては、エビデンスに加え、患者の価値観、ライフスタイル、さらに経済的背景を把握する姿勢が不可欠である。肺癌診療ガイドライン2025年版に、初めて薬剤費の目安が記載されたことは、その必要性の高まりを示すものである。処方医は、自身が選択するレジメンのコストを最低限の基礎知識として身に付けておくべき時代、ともいえる。　国際的には、ASCOのValue FrameworkやESMOのMagnitude of Clinical Benefit Scaleなど、コスト効率を評価するツールが存在する。今後は、日本国内でも実用的なツール開発が今後検討されるべきであろう。　治療医は、最善の治療を届けたいという気持ちを忘れずに、どのようにしたら日本の医療制度が残せるのかを考えていくべきであり、学会は客観的なデータに基づいた議論を主導していくことが、最善の治療を患者に届けるための基盤となる、と高濱氏は結んだ。

　2025年10月、『肝細胞癌診療ガイドライン 2025年版』（日本肝臓学会編、金原出版）が刊行された。2005年の初版以降、ほぼ4年ごとに改訂され、今回で第6版となる。肝内胆管がんに独自ガイドラインが発刊されたことを受け、『肝癌診療ガイドライン』から名称が変更された。改訂委員会委員長を務めた東京大学の長谷川 潔氏に改訂のポイントを聞いた。Good Practice StatementとFRQで「わかっていること・いないこと」を明示　今版の構成上の変更点としては、「診療上の重要度の高い医療行為について、新たにシステマティックレビューを行わなくとも、明確な理論的根拠や大きな正味の益があると診療ガイドライン作成グループが判断した医療行為を提示するもの」については、Good Practice Statement（GPS）として扱うことにした。これにより既存のCQ（Clinical Question）の一部をGPSに移行した。　また、「今後の研究が推奨される臨床疑問」はFuture Research Question（FRQ）として扱うことにした。FRQは「まだデータが不十分であり、CQとしての議論はできないが、今後CQとして議論すべき内容」を想定している。これらによって、50を超える臨床疑問を取り上げることが可能になり、それらに対し、「何がエビデンスとして確立しており、何がまだわかっていないのか」を見分けやすくなった。診療アルゴリズム、3位以下の選択肢や並列記載で科学的公平性を保つ　ガイドラインの中で最も注目されるのは「治療アルゴリズム」だろう。治療選択肢が拡大したことを受け、前版までは推奨治療に優先順位を付けて2位までを記載していたが、今版からはエビデンスがあれば3位以下も「オプション治療」として掲載する方針とした。たとえば、腫瘍が1～3個・腫瘍径3cm以内の場合であれば、推奨治療は「切除/アブレーション」だが、オプション治療として「TACE/放射線/移植」も選択肢として掲載している。これにより、専門施設以外でも自施設で可能な治療範囲を判断したり、患者への説明に活用したりしやすくなっている。　また、治療やレジメンの優先順位もエビデンスを基に厳格に判断した。たとえば、切除不能例の1次治療のレジメンでは、実臨床ではアテゾリズマブ＋ベバシズマブ療法が副作用管理などの面で使用頻度が高い傾向にあるが、ガイドライン上ではほかの2つのレジメン（トレメリムマブ＋デュルバルマブ、ニボルマブ＋イピリムマブ）と差を付けず、3つの治療法を並列に記載している。実臨床での使いやすさや感覚的な優劣があったとしても、それらを直接比較した試験結果がない以上、推奨度には差を付けるべきではないと判断した。　結果として、多くの場面で治療選択肢が増え、実臨床におけるガイドラインとしては使い勝手が落ちた面があるかもしれないが、あくまで客観的なデータを重視し、科学的な公平性を保つ方針を貫いた。判断の根拠となるデータ・論文はすべて記載しているので、判断に迷った場合は原典にあたって都度検討いただければと考えている。予防ではコーヒー・飲酒の生活習慣に関するCQを設定　近年ではB/C型肝炎ウイルス由来の肝細胞がんは減少している一方、非ウイルス性肝細胞がんは原因特定が困難で、予防法も確立されていない。多くの研究が行われている分野ではあるので、「肝発癌予防に有効な生活習慣は何か？」というCQを設定し、エビデンスが出てきた「コーヒー摂取」と「飲酒」について検討した。結果として「コーヒー摂取は、肝発癌リスクを減少させる可能性がある」（弱い推奨、エビデンスの強さC）、「肝発癌予防に禁酒（非飲酒）を推奨する」（弱い推奨、エビデンスの強さC）との記載となった。いずれもエビデンスレベルが低く、そのまま実臨床に落とし込むことは難しい状況であり、今後のエビデンスの蓄積が待たれる。MASLD患者の予防にスタチン・メトホルミンを検討　世界的に増加している代謝機能障害関連脂肪性肝疾患（MASLD） では、とくに肝線維化進行例で肝がんリスクが高い。今版では新設CQとしてこの集団における肝発がん抑制について検討した。介入としては世界で標準的に使用されており論文数の多い薬剤としてスタチンとメトホルミンを選択した。ガイドラインの記載は「肝発癌予防を目的として、スタチンまたはメトホルミンの投与を弱く推奨する（エビデンスの強さC）」となった。ただ、予防目的で、高脂血症を合併していない患者へのスタチン投与、糖尿病を合併していない患者へのメトホルミン投与を行った研究はないため、これらは対象から外している。MASLD患者に対してはGLP-1受容体作動薬などが広く投与されるようになり、肝脂肪化および肝線維化の改善効果が報告されている。今後症例の蓄積とともにこれら薬剤の肝発がん抑制効果の検討も進むことが期待される。放射線治療・肝移植の適応拡大　その他の治療法に関しては、診断/治療の枠組みは大きく変わらないものの、2022年4月から保険収載となった粒子線（陽子線・重粒子線）治療の記載が増え、アルゴリズム内での位置付けが大きくなった。また、肝移植については、保険適用がChild-Pugh分類Bにも拡大されたことを受け、適応の選択肢が増加している。経済的だけでなく学術的COIも厳格に適用　改訂内容と直接は関係ないものの、今回の改訂作業において大きく変更したのがCOI（利益相反）の扱いだ。日本肝臓学会のCOI基準に従い、経済的COIだけでなく学術的COIについても厳密に適用した。具体的には、推奨の強さを決定する投票において、経済的なCOIがある者はもちろん、該当する臨床試験の論文に名前が掲載されている委員もその項目の投票を棄権するルールを徹底した。Minds診療ガイドライン作成の手法に厳格に沿った形であり、ほかのガイドラインに先駆けた客観性重視の取り組みといえる。投票結果もすべて掲載しており、委員会内で意見が分かれたところと一致したところも確認できる。今後の課題は「患者向けガイドライン」と「医療経済」　今後の課題としては、作成作業が追いついていない「患者・市民向けガイドライン」の整備が挙げられる。また、今版では医療経済の問題を「薬物療法の費用対効果の総説」としてまとめたが、治療選択における明確な指針の合意形成までには至らなかった。今後、限られた医療資源を最適に配分するために、医療経済の視点におけるガイドラインの継続的なアップデートも欠かせないと考えている。

「医療法等の一部を改正する法律」遅れに遅れてやっとの成立こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。MLB各チームの補強が佳境を迎えています。ポスティングでの移籍を目指すヤクルト・村上 宗隆内野手と巨人・岡本 和真内野手はまだ決まっていませんが、それに先駆ける形で大物の移籍が続々と決まっています。12月9日（現地時間）には、昨シーズンまでニューヨーク・メッツに在籍していたエドウィン・ディアス投手のロサンゼルス・ドジャースへの移籍が報道されました。ディアス投手と言えば、高らかなトランペットの登場曲、「Narco」でも有名なクローザーです。気分が滅入って仕事から逃げたい時に聴くとやる気が出てくる、あの曲「Narco」をドジャーススタジアムでも聴くことができるのでしょうか。今からとても楽しみです。さて、医師偏在対策、病床削減支援、医療DXの推進などを柱とする「医療法等の一部を改正する法律」が、2025年12月5日の参議院本会議で可決・成立しました。本連載（第265回　“米騒動”で農水相更迭、年金法案修正、医療法改正案成立困難を招いた厚労相の責任は？）でも書いてきたように、法案が国会に提出されてから実に10ヵ月、遅れに遅れてやっとの成立です。最重要政策「地域医療構想の見直し」を盛り込んだ医療法の改正「医療法等の一部を改正する法律」は2026年4月1日以降に順次施行されます。「等」と銘打たれているように、複数の医療関連法令をまとめた一括法です。柱は「地域医療構想の見直し」「医師偏在是正に向けた総合的な対策」「医療DXの推進」の3つとなります。一般マスコミの中にはキャッチーな「医師偏在是正」を前面に押し出した記事もありますが、やはり今回の最重要政策は「地域医療構想の見直し」を盛り込んだ医療法の改正だと言えます。「地域医療構想の見直し」は、これまでの地域医療構想の目標年であった2025年が到来したことを受け、2040年を目標年とする「新たな地域医療構想」を作るための政策です。85歳以上人口の増加や、各地での人口減少がさらに進む2040年とその先を見据え、すべての地域・世代の人々が適切に医療・介護サービスを受けながら生活できるための医療提供体制の構築を目的としています。以下に「地域医療構想の見直し」の主なポイントをまとめてみました。1）病床の機能分化だけでなく、外来・在宅、介護との連携、人材確保等の計画も「新たな地域医療構想」の目標年が2040年とされたのは、「団塊ジュニア世代」が全員65歳以上となり、高齢者人口がピークを迎える年と推計されていること、85歳以上の高齢者が大幅に増加し、救急医療や在宅医療、介護との連携といった多様で複雑な医療ニーズが急増すること、日本全体で人口減少が進み、医療従事者を含む働き手の確保が困難になる見込みであることなどが理由です。そうした理由から、これまでの地域医療構想は主に入院医療（病床数の調整、病床の機能分化など）が主体でしたが、「新たな地域医療構想」では「治す医療」と「治し支える医療」の役割分担の明確化とともに、外来医療・在宅医療、介護との連携、人材確保等の計画も含めた、より包括的で地域完結型の医療・介護体制の構築を目指すことになります。2）医療法の規定で「地域医療構想」が「医療計画」よりも上位の概念にこれまで「地域医療構想」は、「医療計画」の記載事項の1つに過ぎませんでした。しかし、今回の法改正で「地域医療構想」が「医療計画」の上位概念に位置付けられることになりました。今後は地域医療構想で地域の医療提供体制全体の将来ビジョン・方向性を定め、それに則って医療機関の分化・連携、病床の機能分化・連携等を進めていくことになります。都道府県が6年ごとに定める「医療計画」は、地域医療構想の具体的な実行計画という位置付けとなり、5疾病・6事業、在宅医療、外来医療、医師確保、医師以外の医療従事者の確保等について、中長期的な計画を立てて進めていくことになります。3）基準病床数は「新たな地域医療構想」における将来（2040年）の病床必要量の範囲内に「医療計画」との関係では、「医療計画」における許可病床の上限数（基準病床数）を、「新たな地域医療構想」における将来（2040年）の病床必要量の範囲内に収めることになります。特定の医療機関の増床計画により、地域の総病床数が必要病床数を上回ってしまう場合は、地域医療構想調整会議で了承が得られた場合に限り増床が許可されます。4）病床機能の区分、「回復期」は「包括期」に名称変更病床機能の区分については、現行の「高度急性期」「急性期」「回復期」「慢性期」という4区分は基本変わりませんが、「回復期」という名称は「包括期」に変更されます。これは、今後増加する高齢者救急等の受け皿として、急性期と回復期の両方の機能を併せ持つ病床が必要との考えからです。「包括期」の機能は、「高齢者救急等を受け入れ、入院早期からの治療とともに、リハビリテーション・栄養・口腔管理の一体的取り組み等を推進し、早期の在宅復帰等を包括的に提供する機能、急性期を経過した患者への在宅復帰に向けた医療やリハビリテーションを提供する機能」と定義されており、従来の「回復期＝リハビリテーション」という考え方から大きく変わり、単なる回復期にとどまらず、軽症の急性期患者も対象とし、医療・リハビリ・退院支援を一体的に行う新しい病床機能になります。5）新たに「医療機関機能報告」の制度が創設「新たな地域医療構想」では、医療機関機能に着目して地域医療構想を策定・推進することになっており、それに伴って新たに「医療機関機能報告」の制度が創設されます。「医療機関機能報告」とは、地域（二次医療圏等を基礎とした構想区域）ごとに確保すべき医療機関機能として高齢者救急・地域急性期機能在宅医療等連携機能急性期拠点機能専門等機能より広域な観点で確保すべき医療機関機能として医育及び広域診療機能をそれぞれ位置付け、各医療機関（病床機能報告の対象となる医療機関）が定期的にどのような医療機関機能を有しているかを報告する制度です。なお、1医療機関がさまざまな医療機関機能を担い、1医療機関が報告する医療機関機能は複数になることも想定されています。具体的な「医療機関機能報告」の報告項目、報告方法等の詳細については、これから策定されるガイドラインで明らかにされる予定です。ところで、「医療機関機能報告」の中で「急性期拠点機能」に入るのが「がん診療連携拠点病院等」です。国は、がん診療連携拠点病院等についても連携・再編・集約等を進める考えです。「新たな地域医療構想」における議論では、がん医療を含む急性期医療について、「地域ごとに必要な連携・再編・集約を進め、二次救急医療施設も含めた医療機関において一定の症例数を集約して対応する地域の拠点として対応できる医療機関を確保することが求められる」としています。6）人口規模が小さ過ぎる構想区域は合併、大き過ぎる構想区域は分割「新たな地域医療構想」では、構想区域の考え方も柔軟になります。構想区域については引き続き2次医療圏を基本としつつ、人口規模が20万人未満や100万人以上の構想区域など、医療需要の変化や医療従事者の確保、医療機関の維持、アクセスなどの観点から課題がある場合には、必要に応じて構想区域を見直すことが適当とされました。人口規模が小さ過ぎる構想区域は合併、大き過ぎる構想区域は分割できるようになります。構想区域の具体的な設定方法については、今後策定されるガイドラインにその詳細が盛り込まれる予定です。7）精神医療も地域医療構想で位置付けこれまで地域医療構想の対象外だった精神医療が「新たな地域医療構想」では新しく位置付けられます。精神医療はこれまで、精神障害者の退院促進、地域移行・地域生活支援といった施策を推進することで、「入院医療中心から地域生活中心へ」という精神保健医療福祉施策の基本的方策の実現が図られてきました。今後、2040年頃を見据えると、高齢化の進展等に伴い、精神医療についても入院患者数の減少、病床利用率の低下などが見込まれます。そのため、一般病床と同様、精神科病床についても適正化を進めるとともに、急性期、回復期といった精神病床の機能分化・連携や、救急医療を含む一般医療との連携体制の強化、外来・在宅医療提供体制の整備が行われます。具体的には、2040年頃の精神病床数の必要量を推計した上で、計画的かつ効率的に地域の精神病床等の適正化・機能分化を進めていくことや、一般病床と同様、病床機能報告の対象に精神病床も追加することなどが予定されています。8）病床数の削減を支援する事業を都道府県が実施できるように病床数の削減を支援する事業等が法律で規定され、病床削減への公的支援が明文化されました。都道府県は、医療機関が経営安定のため緊急に病床数を削減する場合に支援事業を実施でき、国が予算の範囲内で費用を補助することができるようになります。これは、自民、日本維新の会、公明の3党合意を踏まえ、当初の法案に衆議院厚生労働委員会で修正・追加された内容です。2025年度補正予算では約3,490億円の「病床数適正化緊急支援基金」を創設し、稼働病床1床当たり410万円、非稼働病床では205万円を支給することになっています。これまでの補助分と合わせ、最大約11万床の削減が想定され、削減後は基準病床数も原則引き下げられます。自らの医療機関がどのような医療機関機能を担っていけるのか、担っていきたいのかの検討を以上述べてきたように、一般病床が主な対象だった地域医療構想が、外来・在宅、介護との連携、人材確保等の計画も含めたより包括的な“構想” へとバージョンアップします。地域医療構想は、医療機関の集約化、統合・再編、病床削減を強力に推し進める強力なツールになったといえます。個々の医療機関の経営者（とそこで働く医師）は、自らの医療機関が現状どのような医療機関機能を担っているのか、そして2040年に向けてどのような医療機関機能を担っていけるのか、あるいはいきたいのかを早急に検討し、医療機関機能報告制度の開始に向け、その準備を進めておく必要があるでしょう。

　手術のリスクが高いと考えられる中等度～重度または重度の先天性大動脈弁逆流症患者では、本症専用の人工弁を用いた経カテーテル的大動脈弁植込み術（TAVI）は、事前に規定した安全性と有効性の性能目標を達成するとともに、最長で2年間にわたり、大動脈弁逆流症の大幅な改善が得られ、心機能状態の改善と生活の質の向上をもたらすことが示された。米国・Cedars-Sinai Medical CenterのRaj R. Makkar氏らALIGN-AR Investigatorsが、多施設共同試験「ALIGN-AR試験」の結果を報告した。研究の成果は、Lancet誌オンライン版2025年11月16日号で発表された。米国の前向き単群試験　ALIGN-AR試験は、米国の30施設で進行中の前向き単群試験であり、2018年6月～2025年7月に参加者のスクリーニングを行った（JenaValve Technologyの助成を受けた）。　年齢18歳以上、症候性の中等度～重度（米国心エコー図学会［ASE］基準の3+）または重度（ASE 4+）の大動脈弁逆流症で、手術による死亡または合併症のリスクが高く、NYHA心機能分類II以上の患者を対象とした。　これらの患者に対し、ブタ心膜弁尖を用いて先天性大動脈弁逆流症の専用に設計された人工弁であるトリロジー弁（Trilogy valve、JenaValve Technology製）を使用したTAVIを施行した。　安全性の主要複合エンドポイントは、術後30日以内の主要有害事象（全死因死亡、脳卒中、生命を脅かす出血または大出血、急性腎障害、主要血管合併症、外科的または経皮的インターベンションの追加の必要性、新規のペースメーカー植込み術、中等度以上の大動脈弁逆流症）の複合とした。　文献に基づく安全性エンドポイントの発生率は30％であり、これに安全性エンドポイントの非劣性マージンである1.35を乗じた40.5％を性能目標とし、検証を行った。また、1年全死因死亡率について、性能目標である25.0％に対する優越性を検証した。解析は、ITT集団で実施した。主要複合エンドポイントの非劣性を確認　700例を登録した。全体の年齢中央値は79.0歳（四分位範囲[IQR]：72.0～84.0）、女性が321例（46％）で、白人が532例（76％）、黒人またはアフリカ系米国人が68例（10％）、アジア系が36例（5％）であった。大動脈弁逆流症の重症度は、379例（55％）が中等度～重度、304例（44％）が重度だった。664例（95％）で技術的成功が達成された。追跡期間中央値は472日（IQR：352～891）。　30日の時点で、安全性の主要複合エンドポイントは700例中168例（24.0％、97.5％信頼区間[CI]の上限値：27.3％）で発生し、性能目標である40.5％に対し非劣性を示した（非劣性のp＜0.0001）。　30日時の、安全性の主要複合エンドポイントの個別の構成要素については、全死因死亡が700例中11例（1.6％）、脳卒中が12例（1.7％）、大出血/生命を脅かす出血が19例（2.7％）、急性腎障害（7日目の時点でステージ2または3）が5例（0.7％）、主要血管合併症が17例（2.4％）、デバイスまたは手技関連の手術、インターベンション、主要血管合併症が21例（3.0％）に発生し、新規ペースメーカー植込み術は、すでに装着している患者を除く589例中127例（21.6％）、中等度または重度の大動脈弁逆流症は、30日までに心エコー図の解釈が行われていない患者を除く569例中3例（0.5％）に発生した。1年全死因死亡率は優越性を示した　1年時の全死因死亡は、1年の追跡を完了した492例中38例（7.7％［97.5％CIの上限値：10.4％］）で発生し、性能目標である25.0％に対し優越性を示した（優越性のp＜0.0001）。また、2年時までに、全死因死亡は53例（13.3％）で発生した。　最長で2年間にわたり、大動脈弁逆流症の大幅な改善（2年後に逆流なし/わずかに残存85％、軽度13％）が得られ、心機能状態の改善（2年後のNYHAクラスI 63％、II 29％、III 8％）と生活の質の向上（2年後の平均KCCQ-OSスコア81.8点）をもたらした。　著者は、「これらのデータは、手術後の死亡または合併症のリスクが高い先天性大動脈弁逆流症の患者において、専用に設計されたデバイスを用いたTAVIが実行可能かつ効果的な治療選択肢であるとの見解を支持するものである」「高い技術的成功率（95％）、低い死亡率（30日死亡率1.6％、1年死亡率7.7％）、最小限の残存大動脈弁逆流症（1年および2年時点で発生した中等度以上の残存大動脈弁逆流症は約1％）が確認され、大動脈弁逆流症における手技上の課題を克服した」「これらの知見は、臨床応用と将来のガイドライン策定に必要な、重要なエビデンスを提供する」としている。

　日本ベーリンガーインゲルハイムは、ゾンゲルチニブ（商品名：ヘルネクシオス）を2025年11月12日に発売した。発売を機に「非小細胞肺がん（NSCLC）のアンメットニーズと最新治療」をテーマとしたメディアセミナーを2025年11月18日に開催した。後藤 功一氏（国立がん研究センター東病院 副院長 兼 呼吸器内科 科長）がHER2遺伝子変異陽性NSCLC治療のアンメットニーズと最新治療について紹介し、HER2遺伝子変異陽性NSCLC患者の清水 佳佑氏（肺がんHER2「HER HER」代表）が、患者会の運営経験、患者が抱える課題やアンメットニーズを述べた。HER2遺伝子変異陽性NSCLCの特徴　後藤氏は、LC-SCRUM-Asiaの取り組み、HER2遺伝子変異陽性肺がんの特徴や治療法などについて紹介した。　LC-SCRUM-Asiaは、肺がんの原因となる希少遺伝子変化を見つけ出し、有効な治療薬を届けることを主な目的としている。後藤氏によると、これまでに2万5千例以上の肺がん患者が登録され、これまでの活動に伴って14種類の分子標的薬が臨床応用されているとのことだ。　LC-SCRUM-Asiaにおける遺伝子解析結果によると、HER2遺伝子変異は日本人NSCLC患者の2.6％にみられる。このうちexon20挿入変異が79％であり、そのなかでYVMA変異（HER2 A775_G776insYVMA）が66％を占める。HER2遺伝子exon20挿入変異を有するNSCLC患者の特徴としては、若年発症が多い（年齢中央値65歳［範囲：29～90］）、女性の割合が多い（57％）、非喫煙者が多い（55％）、腺がんがほとんど（98％）といったことが挙げられる1）。　現在、HER2遺伝子変異陽性NSCLC患者に対する1次治療の標準治療の1つとして、免疫チェックポイント阻害薬＋化学療法があるが、LC-SCRUM-Asiaの登録患者における無増悪生存期間（PFS）中央値は8.5ヵ月であった1）。化学療法単独と比較してPFSは延長しているが、アンメットニーズが存在すると言える。新たな治療選択肢の登場　そのようななか、2次治療以降の選択肢として、HER2を標的とする抗体薬物複合体トラスツズマブ デルクステカン（T-DXd）が登場した。既治療のHER2遺伝子変異陽性NSCLC患者を対象とした国際共同第II相試験「DESTINY-Lung02試験」2）において、T-DXd 5.4mg/kgは奏効割合（ORR）50.0％（完全奏効［CR］2.9％、部分奏効［PR］47.1％）、PFS中央値10.0ヵ月、全生存期間（OS）中央値19.0ヵ月といった良好な治療成績を示した。ただし、後藤氏は「有効な薬剤であることに間違いないが、限界も存在する」と述べる。　そこで、新たな治療選択肢として登場したのがゾンゲルチニブである。ゾンゲルチニブは、HER2と構造的な関連のある野生型EGFRに対する阻害活性を弱め、HER2を選択的に阻害するように設計された薬剤である。野生型EGFRを阻害すると、発疹や下痢などのEGFR関連有害事象が生じやすくなるが、ゾンゲルチニブはその毒性を軽減するように開発された。　既治療のHER2遺伝子変異陽性NSCLC患者を対象とした国際共同第I相試験「Beamion LUNG-1試験」3）において、ゾンゲルチニブはORR 71％（CR 7％、PR 64％）、PFS中央値12.4ヵ月という良好な有効性を示した。安全性については、主な治療関連有害事象（TRAE）として下痢（56％）や肝機能障害（AST増加24％、ALT増加21％）、発疹（33％）などがみられたが、全体のGrade3以上のTRAEの発現割合は17％であった。　Beamion LUNG-1試験の結果から、『肺癌診療ガイドライン2025年版』では、T-DXdと並んで、2次治療以降でゾンゲルチニブ単剤療法を行うことが強く推奨された（推奨の強さ：1、エビデンスレベル：C）4）。　後藤氏は、ゾンゲルチニブについて「最も大きな特徴は毒性が軽いという点である。非常に使いやすい薬剤であり、HER2遺伝子変異陽性NSCLCの治療において、最も使われる薬剤になるのではないかと考えている」と期待を語った。HER2肺がんの患者会設立と活動　清水氏は、2017年にStageIIIBの肺腺がんの告知を受け、標準治療および臨床試験への参加を経てCRに至ったがんサバイバーであり、HER2遺伝子変異またはHER2過剰発現を有する肺がんを対象とした患者会として、2018年に肺がんHER2「HER HER」を設立した。　清水氏は「日常のことやHER2に関することを話したいと思っても話す場がない。臨床試験の情報を得ても共有する場所がなく、もったいない。HER2遺伝子変異またはHER2過剰発現を有する肺がん患者が安心して集まる場があるとよい」という思いを抱えていたという。そのようななか、日本臨床腫瘍学会学術集会の懇親会において、ROS1融合遺伝子陽性の肺がんを対象とした患者会の会員と出会ったことで、肺がんHER2「HER HER」の設立を決意したとのことだ。　現在（講演時）の会員数は52名であり、30～60代の患者が中心で、とくに50代の患者が多い。患者家族も会員の約4分の1を占めている。HER2遺伝子に特化した患者会であることから、沖縄県から宮城県まで会員が分布している。そのため、活動はオンラインが中心とのことである。　本患者会では「治療と共に」「仲間と共に」「社会と共に」という3つのテーマを掲げている。活動としては、患者同士で日々の治療や副作用、治療や生活の不安や悩みなどについて情報共有をするほか、臨床試験の情報を共有しているという。また、ほかの肺がんの患者団体、疾患を超えた団体とも活動を行っており、「社会と一緒に医療を作っていきたい」と考えながら、研究への患者・市民参画（PPI）の活動も積極的に進めているとのことである。患者会の活動で得られた変化とアンメットニーズ　このような活動を進めていくなかで、周囲との関係性に変化があったと清水氏は語る。その例として、医療者とのコミュニケーションの変化、家族や周囲の方との関係の変化などを挙げた。医療者との関係性について、清水氏は「患者会内の先輩患者から医療者とのコミュニケーション方法を学ぶことで、医療者との信頼関係の構築につながることがあった。治療に関する知識や情報を持つことで、主治医と共に納得して治療を進められるようになった方もいた」と述べた。また、生活の工夫など、普段聞くことのできない体験談を聞くことで、家族や周囲の方との関係に変化が生まれ、生活がしやすくなったという方もいたとのことである。　一方で、課題も存在すると清水氏は述べる。EGFR遺伝子などの主要なドライバー遺伝子と比較し、希少遺伝子異常は治療選択肢が限られる場合があり、臨床試験情報へのアクセスが求められることもある。実際に、臨床試験の探し方や参加方法がわからないといった相談を受けることもあるという。これについて、後藤氏は「遺伝子解析結果とその結果に関連する臨床試験情報を患者へ直接提供するLC-SCRUM-Supportというプロジェクトを開始している。患者またはその近親者のメールアドレスを登録いただくと、現在進行中の臨床試験情報が届くため、患者会の皆さまにも活用いただきたい」と述べた。　以上を踏まえ、清水氏は「形式的なPPIにとどまらず、双方向のコミュニケーションが当たり前になることが重要だと捉えている。より患者の声が生きる設計を共に作っていき、情報が誰でも届く社会になることを期待している」と述べた。また、今後の活動について「がん治療を行っている患者や家族には、それぞれの悩みや不安がある。少しでもその不安や悩みを解消し、穏やかな生活を送っていただきたい。そのため、一人ひとりの声をしっかりと聞き、寄り添いながら活動を進めたいと考えている。私たちの声が誰かの治療に繋がり、誰かの声が私たちの希望に繋がる。『HER HER』はその架け橋のような存在でありたいと思っている」と語った。

　1年以上前に薬剤溶出ステント（DES）の留置を受けた心房細動患者において、非ビタミンK拮抗経口抗凝固薬（NOAC）単剤療法はNOAC＋クロピドグレルの併用療法と比較し、全臨床的有害事象（NACE）に関して非劣性であることが認められた。韓国・Yonsei University College of MedicineのSeung-Jun Lee氏らが、同国32施設で実施した研究者主導の無作為化非盲検非劣性試験「Appropriate Duration of Antiplatelet and Thrombotic Strategy after 12 Months in Patients with Atrial Fibrillation Treated with Drug-Eluting Stents trial：ADAPT AF-DES試験」の結果を報告した。ガイドラインの推奨にもかかわらず、DES留置後の心房細動患者におけるNOAC単剤療法の使用に関するエビデンスは依然として限られていた。NEJM誌オンライン版2025年11月8日号掲載の報告。第2または第3世代DES留置後1年以上の高リスク心房細動患者が対象　研究グループは、心房細動と診断され、登録の1年以上前に第2世代または第3世代のDESを留置するPCIを受け、CHA2DS2-VAScスコアが2以上の19～85歳の患者を、NOAC単剤療法群またはNOAC＋クロピドグレル併用療法群に1対1の割合で無作為に割り付けた。　NOACは担当医師の選択としたが、試験ではアピキサバンまたはリバーロキサバンのみを使用した。　主要エンドポイントは、無作為化後12ヵ月時点における全死因死亡、心筋梗塞、ステント血栓症、脳卒中、全身性塞栓症または大出血もしくは臨床的に重要な非大出血の複合であるNACEで、非劣性マージンは主要エンドポイント発現率の群間差の片側97.6％信頼区間（CI）の上限が3.0％とし、ITT解析を行った。なお、非劣性が認められた場合、主要エンドポイントにおけるNOAC単剤療法の優越性を第1種過誤率4.8％（両側）として検定することが事前に規定された。12ヵ月時のNACE発現率、単剤群9.6％vs.併用群17.2％　2020年4月～2024年5月に計1,283例がスクリーニングされ、このうち960例が無作為化された（単剤療法群482例、併用療法群478例）。平均年齢は71.1歳、女性が21.4％であった。　主要エンドポイントのイベントは単剤療法群で46例（Kaplan-Meier推定値9.6％）、併用療法群で82例（17.2％）に発現し、絶対群間差は－7.6％（95.2％CI：－11.9～－3.3、非劣性のp＜0.001）、ハザード比（HR）は0.54（95.2％CI：－0.37～0.77、優越性のp＜0.001）であった。　大出血もしくは臨床的に重要な非大出血は、単剤療法群で25例（5.2％）、併用療法群で63例（13.2％）に発現した（HR：0.38、95％CI：0.24～0.60）。大出血の発現率はそれぞれ2.3％および6.1％（HR：0.37、95％CI：0.18～0.74）、臨床的に重要な非大出血の発現率は2.9％および7.1％（0.40、0.21～0.74）であった。

本論文は何が新しいか？　SGLT2阻害薬は、2型糖尿病、糖尿病関連腎臓病（DKD）、慢性腎臓病（CKD）、心不全患者などにおいて心・腎アウトカムを改善する明確なエビデンスがある。しかし、腎保護作用に関し、従来、ステージ4 CKD（G4）や尿アルブミン排泄量の少ない患者での有効性は不明瞭であり、推奨度は低かった。この点に注目し、SGLT2阻害薬が腎アウトカムに与える「クラス効果（class effect）」を高精度に評価することを目的とし、オーストラリアのBrendon L. Neuen氏らは、SGLT2阻害薬の大規模臨床研究（ランダム化二重盲検プラセボ対照試験：RCT）を、SGLT2 Inhibitor Meta-Analysis Cardio-Renal Trialists' Consortium（SMART-C：国際共同研究）として統合的にメタ解析した（JAMA誌オンライン版2025年11月7日号、ケアネット11月28日掲載）。本解析の結果、SGLT2阻害薬の腎保護作用は、ステージ4のeGFR低下群や低UACR群でも認められ、糖尿病の有無にかかわらず一貫した効果が確認された。この新たな知見は、腎機能の中等度以上低下群や低尿アルブミン群への適応拡大を示唆する。SMART-C研究の主な成績　解析対象は、SGLT2阻害薬のRCT10件、計7万361例（平均年齢64.8±8.7歳）。主要アウトカムはCKD進行（腎不全、eGFRの50％以上低下、腎死）とし、年間eGFR低下率、腎不全単独なども評価。治療効果は、逆分散加重メタ解析を用いて統合した。その主な結果は、CKD進行リスクを低下させた（ハザード比[HR]：0.62、95％信頼区間[CI]：0.57～0.68）。この効果は、ベースラインの推定糸球体濾過量（eGFR）に関係なく一貫して認められた（eGFR≧60mL/分/1.73m2の場合HR：0.61、45～＜60の場合HR：0.57、30～＜45の場合HR：0.64、＜30の場合HR：0.71、傾向p値＝0.16）。また、尿中アルブミン排泄（尿アルブミン・クレアチニン比［UACR］）別でも効果は一貫しており（UACR＜30mg/gでHR：0.58、30～300でHR：0.74、＞300でHR：0.57、傾向p値＝0.49）、低UACR群でも有効性が確認された。さらに、糖尿病の有無にかかわらず、すべてのeGFRおよびUACRサブグループにおいて、eGFR年間低下率を改善し、また、腎不全単独のリスクも減少させた（HR：0.66、95％CI：0.58～0.75）。なお、RAS阻害薬の使用率は、各サブグループ間で81～93％であった。また、論文記載のイベント率（SGLT2群25.4 vs.プラセボ群40.3/1,000人年）を基に筆者が算出した治療必要数（NNT）は、中央値3年で約22、高リスク群では16程度と推定された。SMART-C研究のインパクト　従来、SGLT2阻害薬は2型糖尿病やDKDを中心に使用されてきた。本研究の大きな意義は、糖尿病の有無、eGFR、UACRにかかわらず腎保護作用が一貫して認められた点である。現在、日本腎臓学会の「SGLT2阻害薬適正使用の推奨案」では、DKDで第1選択薬としてSGLT2阻害薬が明記されている。開始基準として、DKDではeGFR≧20mL/分/1.73m2での開始を推奨するものの、G5（eGFR＜15）での新規開始は不可としている。さらに、DKDでは蛋白尿の有無にかかわらずSGLT2阻害薬は推奨されるが、非糖尿病CKDで蛋白尿陰性の場合は、G2（eGFR≧60）以下では慎重投与となっている（日本腎臓学会誌. 2023;65:1-10.）。一方、SMART-CではG4 CKD（eGFR15～29）でも、低UACR群でも腎保護効果が確認された。この結果は、本邦のガイドラインでは積極的に推奨されないCKD進行例や尿蛋白陰性例でも、SGLT2阻害薬の適応が拡大する可能性を示唆しており、将来的にガイドライン改訂に影響を与えると考えられる。いずれにしても、SMART-Cの成果は、SGLT2阻害薬を「血糖降下薬」から、「心・腎保護の基盤治療薬（foundation therapy）」と位置付ける根拠を提供した。とくに、糖尿病・心不全・CKDなどが複数併存する高リスク患者にとっても有益性が高いことが示され、実臨床/ガイドラインでの採用を裏付けるデータとなった。医療経済の面から、CKD進行イベント率から算出したNNTは約22、高リスク群では16程度と推定され、絶対的ベネフィットは大きい。また、発売10年が経過し、ジェネリック医薬品の登場によりコスト面でのハードルも低下する見込みである。　SMART-C研究には課題もある。この解析研究では、対象の約85％でRAS阻害薬が併用されている。つまり、ここで観察された腎保護効果はRAS阻害薬存在下で得られたものであり、SGLT2阻害薬の単独効果は未検証である。このことから、現時点においてSGLT2阻害薬による腎保護の介入は、RAS阻害薬の併用を前提とすることが望ましい。今後の検討事項としては、初期治療でのSGLT2阻害薬単独の腎保護効果を検証する必要がある。なお、SGLT2阻害薬の腎保護機序は、DKDでは主に糸球体過剰濾過の改善とされるが、それ以外にも諸説が提唱されている（Vallon V. Am J Hypertens. 2024;37:841-852）。かかりつけ医と腎臓専門医の役割　本邦の実臨床においてSMART-Cの結果をどのように導入するか。病態早期（G1～G2、eGFR≧60）やステージG3b（eGFR30～44）の中等症までのDKD/CKD患者でのSGLT2阻害薬導入は、かかりつけ医で可能と考えられる。初期投与後、2～4週でeGFRが一過性に10～20％低下する「initial dip」が観察されるが、これは糸球体過剰濾過腎では病態生理学的に許容範囲と考えられており、中長期的には緩徐なeGFRスロープ低下に移行する。一方、ステージG4（eGFR15～29）のDKD/CKDや複雑な腎病態を呈する症例でのSGLT2阻害薬開始は、腎臓専門医との病診連携が好ましい。この際、かかりつけ医は定期的モニタリングを担うことが望ましい。SGLT2阻害薬導入時の具体的な安全管理として、脱水・低血圧・利尿状況の確認、糖尿病合併例でのシックデイ時の休薬指導・ケトアシドーシス予防、急性腎障害のリスク管理、尿路感染症などへの対応が重要である。高齢者に多い高血圧性腎硬化症では、UACRは低値でeGFRは中等度に低下した虚血腎が病態のベースにある。こうした症例でもSMART-Cのベネフィットが再現できるか、また長期安全性や副作用リスクをどこまで担保できるかは、今後のリアルワールドデータの構築と検証が課題である。

　中国・海軍軍医大学のBao-Dong Qin氏らは、BRAF遺伝子変異を有する切除不能大腸がんに対する分子標的療法ベースのレジメンの有効性と安全性について、システマティックレビューとネットワークメタ解析を行い、1次治療については、2剤併用化学療法＋抗EGFR/BRAF療法が最善の生存ベネフィットをもたらすことを、また2次治療以降では、抗EGFR/BRAF療法をベースとしたレジメン（MEK阻害薬あるいはPI3K阻害薬併用あり・なし）が、最も高い有効性および良好な忍容性を有する選択肢であることを示した。BRAF遺伝子変異を有する切除不能大腸がん患者の予後は不良であり、従来療法に対して十分な効果が得られない場合が多い。これまで複数の分子標的レジメンが検討され、抗EGFR/BRAF療法ベースのレジメンの臨床導入後、治療効果は大幅な改善が認められた。しかしながら、BRAF遺伝子変異を有する大腸がんの発生率は比較的低く、レジメンの有効性および安全性の直接比較は限られていた。BMJ誌2025年11月19日号掲載の報告。メタ解析でレジメンの1次治療および2次治療以降のOSを評価　研究グループは、BRAF遺伝子変異を有する切除不能大腸がんの分子標的薬ベースの治療戦略について、レジメン別およびレジメンの直接比較による有効性と安全性を評価するシステマティックレビューとネットワークメタ解析を行った。　PubMed、Embase、Cochrane Library、ClinicalTrials.gov（データベース開始～2025年5月31日）および国際学会抄録を検索。BRAF遺伝子変異を有する切除不能大腸がんに対する分子標的療法の有効性と安全性を検討し、少なくとも1つの対象臨床アウトカムを含む臨床試験および多施設共同リアルワールド研究を適格とした。　主要評価項目は、1次治療および2次治療以降の全生存期間（OS）とした。副次評価項目は、無増悪生存期間（PFS）、奏効率（ORR）、病勢コントロール率（DCR）、およびGrade3以上の有害事象などであった。　シングルアームメタ解析、ペアワイズメタ解析およびネットワークメタ解析を行い、OSとPFSのハザード比（HR）および95％信用区間（CrI）を統合し、ORRとDCRと有害事象のオッズ比および95％CrIを統合した。順位確率と累積順位曲線下面積（SUCRA）により、ネットワークメタ解析でレジメンの相対的優位性を評価した。1次治療では、2剤併用化学療法＋抗EGFR/BRAF療法が最も良好　60試験、BRAF遺伝子変異を有する患者4,633例が対象に含まれた。　統合推定値により、患者は抗EGFR/BRAF療法をベースとしたレジメンからベネフィットを得られる可能性が示唆された。　1次治療では、2剤併用化学療法＋抗EGFR/BRAF療法のOSが最も良好で、2剤併用化学療法＋抗VEGF療法（HR：0.49、95％CrI：0.36～0.66）、3剤併用化学療法＋抗VEGF療法（0.51、0.33～0.80）、抗EGFR/BRAF療法（0.70、0.51～0.96）と比較して有意な有益性を示した。　1次治療のすべての分子標的療法戦略において、化学療法＋抗EGFR/BRAF療法のOSが最も優れており（2剤併用化学療法＋抗EGFR/BRAF療法のSUCRA＝0.94、単剤化学療法＋抗EGFR/BRAF療法のSUCRA＝0.90）、またPFSも最も優れていた（2剤併用化学療法＋抗EGFR/BRAF療法のSUCRA＝0.93、単剤化学療法＋抗EGFR/BRAF療法のSUCRA＝0.92）。2次治療以降では、抗EGFR/BRAF療法±阻害薬が最上位　2次治療以降では、抗EGFR/BRAF療法が阻害薬（MEK阻害薬あるいはPI3K阻害薬）の併用あり・なしにかかわらず、他の代替戦略と比較して有効性が高く、順位確率とSUCRAに基づく試験の順位がエンドポイント全体で最上位であった。　著者は、「今回の試験結果は、BRAF遺伝子変異を有する切除不能大腸がん患者に対する、ライン別の治療方針決定の必要性を強調するとともに、抗EGFR/BRAF療法ベースの治療戦略の役割を明確にし、現行ガイドラインを補完する可能性がある」とまとめている。