胃がんの罹患者・死亡者数は減少傾向にあるものの、依然として日本人の主要ながんであり、2022年の罹患数は約12万例、死亡数は約4万例と報告されている1）。胃がんはその大部分がHelicobacter pylori（H. pylori）感染に起因するとされ、H. pyloriの診断と除菌治療は胃がんの1次予防として極めて重要である。日本では2013年より陽性判定者の除菌治療が保険適用となり、広く行われるようになっている。そして、H. pylori感染診断・除菌治療が一般的になった今、H. pylori検査や胃がんを巡る新たな問題が生じているという。H. pylori研究の第一人者である大分大学・兒玉 雅明氏に、今医療者が知っておくべきポイントを聞いた。Q1. 日本においてH. pylori感染率は低下しているか？　若年層においてH. pylori感染率は著しく低下している。30代でも20％を下回り、さらに10歳未満では10％を下回るなど欧米並みの水準だ。これは親世代も未感染または除菌済みであること、衛生状態の改善などによるものと考えられる。一方、60代以上では除菌例を含めた陽性率は7～8割と非常に高率で、2極化が進んでいる2）。Q2. H. pylori検査はどの方法を選ぶべきか？　H. pylori感染検査には多くの方法があるが、目的に応じて使い分ける。 感染診断： 尿素呼気試験（UBT）、便中抗原測定法、迅速ウレアーゼ検査（RUT）、抗H. pylori抗体検査、血清ペプシノゲン検査（PG：補助的）など 除菌判定：UBT、便中抗原測定法、PG（補助的）など　このうち、UBT、RUT、PGはPPI服用による偽陰性の可能性があるので検査の2週間前から休薬する必要がある。逆に言えばほかの検査ではPPI休薬の必要はない。この点は近年エビデンスが更新されており、昨年刊行した「H. pylori感染の診断と治療のガイドライン2024改訂版」（日本ヘリコバクター学会ガイドライン作成委員会 編）にも明記された。Q3. H. pylori除菌治療は全員に必要か？　基本的に、陽性判定者全員に除菌治療が推奨される。日本では2013年以降、陽性者全員に保険適用で除菌治療ができるようになった。高齢であっても併存疾患により薬剤が服用できないなどの事情がない限り、除菌治療が推奨される。若年者の場合、何歳から除菌治療をすべきかについてはエビデンスが少なく、現時点で確定した推奨はできない。すでに複数の自治体が独自に中学生を対象に感染検査、除菌治療を行っている例もあり、こうした研究のエビデンスが蓄積されてゆけば、若年者の推奨年齢も定まってくるだろう。Q4. 除菌治療はどのレジメンを使うべきか？　現在の標準治療は、PPIもしくはPCAB（例：ボノプラザン）＋アモキシシリン＋クラリスロマイシン、2次除菌はPPIもしくはPCAB＋アモキシシリン＋メトロニダゾールの3剤併用療法となっている。PPIは現在4種類が存在しているが、直接比較で除菌率に差がないことが報告されている。一方で、PCABはPPIと比較して酸分泌抑制効果が有意に高いことが報告されており3）、こちらを優先して使っている医師が多いと考えられる。Q5. 除菌すれば胃がんリスクはなくなるか？　除菌が胃の活動性胃炎を抑え、胃粘膜萎縮と腸上皮化生を改善し、胃がん抑制効果を示すことは明らかになっている。しかし、リスクは低下するものの、ゼロにはならない。すでに萎縮や腸上皮化生が進行している場合、除菌後も発がんリスクが残存する。除菌後に胃がんが抑えられる割合は3分の1から4分の1という研究報告がある4）。よって、除菌後も定期的に内視鏡検査を受けることが必要だ。医師側も、除菌後の患者には除菌後も胃がんリスクがあることを説明し、定期的な受診を促してほしい。Q6. 除菌後胃がんのリスク因子は？　ここ5年ほどで、胃がんにおけるH. pylori陽性胃がんと除菌後胃がんの割合が逆転し、すでに除菌後胃がんが大半を占めるようになっている。とくに除菌時に萎縮が認められた例、萎縮が強かった例において、除菌後胃がんのリスクが高いことがわかっている5）。除菌後10年が経過しても軽度から中等度の萎縮の症例において、悪性度の高いびまん型（diffuse-type）症例のリスク増も報告されている。しかし、萎縮の認められない症例であっても胃がんリスクを排除することはできないため、「H. pylori感染の診断と治療のガイドライン」では除菌後の全症例に対し、長期的なサーベイランスを行うことを推奨している。私の行った研究でも、フォローアップをしていなかった症例は、悪性度の高い胃がんの罹患リスクが高いことがわかっている6）。Q7. 除菌後胃がんの特徴は？　H. pylori菌感染で胃粘膜にメチル化異常が生じる。除菌によりある程度低下するものの、完全にはなくならず、残ったメチル化異常の程度が発がんリスクと相関すると考えられる。時間が経ってからがん化した症例には、悪性度の高いものも含まれる。また、除菌後の胃がんは病変が小さく表層の胃炎様所見、腫瘍の境界が不明瞭など、内視鏡診断が難しいという特徴もあり、経験のある内視鏡医による診断が必要になる。まとめ・メッセージ　H. pyloriの感染診断、除菌治療が一般化し、胃がんを取り巻く状況は大きく変わっている。年齢調整後の胃がんの罹患数・死亡数は減少傾向にあるものの、患者の多数を占める高齢者が増える状況においては、まだまだ油断のできない疾患だ。「除菌後」の時代を見据え、メチル化などのバイオマーカーを使ったリスク層別化、耐性菌対策、AIによる画像診断補助などの関連研究も進んでいる。ぜひ、ガイドラインや学会で、最新の情報をキャッチアップいただきたい。■参考文献 1）がんの統計2024／公益財団法人がん研究振興財団 2）Inoue M, Gastric Cancer. 2017;20:3-7. 3）Murakami K, et al. Gut. 2016;65:1439-1446. 4）Fukase K, et al. Lancet. 2008;372:392-397. 5）Take S, et al. J Gastroenterol. 2020;55:281-288. 6）Kodama M, et al. PLoS One. 2023;18:e0282341.

生後3ヵ月未満児の発熱今回は、生後3ヵ月未満児の発熱についてお話しします。小児において「発熱」は最もよく経験する主訴の1つですが、「生後3ヵ月未満の」という条件が付くとその意味合いは大きく変わります。では、何が、なぜ違うのでしょうか。症例生後2ヵ月、女児受診2時間前に、寝付きが悪いため自宅で体温を測定したところ38.2℃の発熱があり、近医を受診した。診察時の所見では、活気良好で哺乳もできている。この乳児を前にして、皆さんはどう対応しますか？ 「元気で哺乳もできているし、熱も出たばかり。いったん経過観察でもよいのでは？」と考える方もいらっしゃるかもしれません。しかし、この場合は経過観察のみでは不十分であり、全例で血液検査・尿検査を行うことが推奨されています。また、必要があれば髄液検査や入院も考慮すべきです。そのため、適切な検査の実施が難しい施設であれば、専門施設への紹介が望ましいです。小児科では自然に行われている対応ですが、非小児科の先生にとっては馴染みが薄いかもしれません。これは、かつて医師国家試験で関連問題の正答率が低く採点対象外となり、その後出題が避けられた結果、臨床知識として広まりにくかったという経緯が背景にあります。なぜ、生後3ヵ月未満児では対応が異なるのか？乳児期早期は免疫機能が未熟であり、とくに新生児では母体からの移行抗体に依存しているため、自身の感染防御機能が十分ではなく、全身性の感染症に進展しやすいという特徴があります。さらに、この時期の感染症は症状が非特異的で、診察時に哺乳力や活気が保たれていても、重症細菌感染症が隠れていることがあります。生後3ヵ月未満の発熱児では1〜3％に髄膜炎や菌血症、9〜17％に尿路感染症が認められると報告されています。なお「発熱」とは、米国小児科学会（AAP）が2021年に発表したガイドラインでは、直腸温で38.0℃以上が基準とされています。腋窩での測定ではやや低くなる傾向があり、腋窩温では37.5℃以上を発熱とみなすことが多いですが、施設や文献によって差があります。また、診察時に平熱であっても、自宅での発熱エピソードがあれば評価の対象になることを念頭に置く必要があります。発熱を認めたらまず血液検査＋尿検査日本小児科学会やAAPでは、生後3ヵ月未満の発熱児については全例で評価を行うことを推奨しています。日齢に応じて、血液培養、尿検査、髄液検査を行い、入院加療を考慮する方針です。とくに生後28日未満の新生児では、入院による経過観察が標準対応とされています。一例として、私が所属する東京都立小児総合医療センターにおける現時点でのフローを以下に示します。0〜28日の新生児は髄液検査を含めたwork upを行って全例入院し、各種培養が48時間陰性であることを確認できるまで広域な静注抗菌薬投与、29〜90日の乳児はバイタルサインや検査で低リスクであると評価されれば帰宅可能（36時間以内に再診）、それ以外は入院としています。東京都立小児総合医療センターのフロー※ANC（好中球絶対数）は白血球分画を参考にして算出施設ごとに細かな対応は異なるとは思いますが、以下のポイントは共通しているのではないでしょうか。生後3ヵ月未満では「元気そう」は安心材料にならない発熱を認めたらルーチンで血液検査・尿検査を行う生後28日未満では髄液検査、入院を推奨まずは細菌感染症を前提に対応するどこまでのリスクに備えるか成人や高齢者の診療と同様に、場合によってはそれ以上に小児の診療でも「重い疾患を見逃さないために、どこまで検査や治療を行うべきか」という判断がシビアに求められます。目の前の小児が元気そうに見えても、ごくまれに重篤な疾患が潜んでいることがある一方で、すべての小児に負担の大きい検査を行うことが常に最善とは限りません。こうした場面で重要になるのが、「どの程度のリスクを容認できるか」という価値観です。答えは1つではなく、医学的なリスク評価に加えて、家族ごとの状況や思いを丁寧にくみ取る必要があります。AAPのガイドラインでは、医療者の一方的な判断ではなく、保護者とともに意思決定を行う「shared decision-making（共有意思決定）」の重要性が強調されています。とくに腰椎穿刺の実施や、入院ではなく自宅での経過観察を選択する場合など、複数の選択肢が存在する場面では、保護者の価値観や理解度、家庭の状況に応じた柔軟な対応が求められます。医療者は、最新の医学的知見に基づきつつ、家族との信頼関係の中で最適な方針をともに選び取る姿勢を持つことが求められます。保護者への説明と啓発の重要性現在の日本の医療では、生後3ヵ月未満の発熱児では全例に対して検査が必要となり、入院が推奨されるケースも少なくありません。しかし、保護者の多くは「少し熱が出ただけ」と気軽に受診することも多く、検査や入院という結果に戸惑い、不安を強めることもあります。このようなギャップを埋めるには、まず医療者側が「生後3ヵ月未満の発熱は特別である」という共通認識を持つことが大前提です。また、日頃から保護者に対して情報提供を行っておくことも重要だと考えます。保護者が「発熱したら、入院や精査が必要になるかもしれない」とあらかじめ理解していれば、診察時の説明もよりスムーズに進み、医療者と保護者が同じ方向を向いて対応できるはずです。実際の説明例入院!? うちの子、重い病気なんですか？生後3ヵ月未満の赤ちゃんはまだ免疫が弱く、見た目に異常がなくても重い感染症が隠れていることがあります。とくにこの時期は万が一を見逃さないように“特別扱い”をしていて、血液や尿、ときに髄液の検査を行います。検査の結果によっては入院まではせず通院で様子をみることができる可能性もありますが、入院して経過を見ることが一般的です。生後3ヵ月未満児の発熱は、「見た目が元気＝安心」とは限らないという視点をもち、適切な検査の実施あるいは小児専門施設への紹介をご検討いただければ幸いです。そして、どんな場面でも、判断に迷うときこそ保護者との対話が助けとなることが多いと感じています。そうした視点を大切にしていただけたらと思います。次回は、見逃せない「小児の気道異物」について、事故予防の視点も交えてお話します。ひとことメモ：原因病原体は？■ウイルス発熱児において最も一般的な原因がウイルスです。ウイルス感染のある3ヵ月未満児は重症細菌感染症を合併していなくても、とくに新生児では以下のウイルスにより重篤な症状を来すことがあります。単純ヘルペスウイルスエンテロウイルス（エコーウイルス11型など）パレコウイルスRSウイルス　など■細菌細菌感染症のうち、最も頻度が高いのは尿路感染症です。このほか、菌血症、細菌性髄膜炎、蜂窩織炎、肺炎、化膿性関節炎、骨髄炎なども重要な感染源ですが、頻度は比較的低くなります。主な病原体は以下のとおりですが、ワクチン定期接種導入により肺炎球菌やインフルエンザ菌による重症感染症は激減しています。大腸菌黄色ブドウ球菌インフルエンザ菌B群連鎖球菌肺炎球菌リステリア　など参考資料 1） Up to date：The febrile neonate (28 days of age or younger): Outpatient evaluation 2） Up to date：The febrile infant (29 to 90 days of age): Outpatient evaluation 3） Pantell RH, et al. Pediatrics. 2021;148:e2021052228. 4） Leazer RC. Pediatr Rev. 2023;44:127-138. 5） Perlman P. Pediatr Ann. 2024;53:e314-e319. 6） Aronson PL, et al. Pediatrics. 2019;144:e20183604.

2025年版 心不全診療ガイドライン改訂のポイント（後編）Key Point予防と早期介入の重視：心不全リスク段階（ステージA）に慢性腎臓病（CKD）を追加し、発症前の予防的アプローチを強化薬物療法の進展：SGLT2阻害薬が左室駆出率を問わず基盤治療薬となり、HFpEF/HFmrEFや肥満合併例への新薬（フィネレノン、インクレチン関連薬など）推奨を追加包括的・患者中心ケアへの転換：地域連携・多職種連携、急性期からのリハビリテーション、患者報告アウトカム評価、併存症管理を強化し、より統合的なケアモデルを推進前回は、改訂の背景、心不全の定義の変更、薬物治療について解説した。今回は、新規疾患概念とその治療や評価法にフォーカスして改訂ポイントを紹介する。4. 原疾患（心筋症）に対する新たな治療心不全の原因となる特定の心筋症に対して、近年の治療の進歩を反映した新たな推奨が追加された。とくに、肥大型心筋症（Hypertrophic Cardiomyopathy：HCM）、心アミロイドーシス、心臓サルコイドーシスに関する記載が更新されている1）。肥大型心筋症（HCM）症候性（NYHAクラスII/III）の閉塞性HCM（HOCM）に対して、心筋ミオシン阻害薬であるマバカムテンが新たな治療選択肢として推奨された。日本循環器学会（JCS）からはマバカムテンの適正使用に関するステートメントも発表されており、投与対象（LVEF≥55～60％、有意な左室流出路圧較差）、注意事項（二次性心筋症除外など）、投与中のモニタリング（LVEF低下時の休薬基準など）、併用薬（β遮断薬またはCa拮抗薬との併用が原則）、処方医・施設の要件が詳細に規定されている。マバカムテンはHCMの病態生理に直接作用する薬剤であり、その導入には厳格な管理体制が求められる。トランスサイレチン型心アミロイドーシス (ATTR-CM)ATTR-CMに対する新たな治療薬として、ブトリシラン（RNA干渉薬）およびアコラミディス（TTR安定化薬）の推奨が追加された。これらの推奨は、HELIOS-B試験（ブトリシラン）2）やATTRibute-CM試験（アコラミディス）3）などの臨床試験結果に基づいたものである。これらの新しい治療法の登場は、特定の心筋症に対して、その根底にある分子病理に直接介入する標的療法の時代の到来を告げるものである。マバカムテンはHCMにおけるサルコメアの過収縮を、ブトリシランはTTR蛋白の産生を抑制し、アコラミディスはTTR蛋白を安定化させる。これらは、従来の対症療法的な心不全管理を超え、疾患修飾効果が期待される治療法であり、精密医療（Precision Medicine）の進展を象徴している。この進展は、心不全の原因精査（特定の心筋症の鑑別診断）の重要性を高めるとともに、これらの新規治療薬の適正使用とモニタリングに関する専門知識を有する医師や施設の役割を増大させる。遺伝学的検査の役割も今後増す可能性がある。表2：特定の心筋症に対する新規標的治療薬（2025年版ガイドライン追記）画像を拡大する5. 特殊病態・新規疾患概念心不全の多様な側面に対応するため、特定の病態や新しい疾患概念に関する記述が新たに追加、または拡充された1）。心房心筋症心房自体の構造的、機能的、電気的リモデリングが心不全（とくにHFpEF）や脳卒中のリスクとなる病態概念であるため追加中性脂肪蓄積心筋血管症細胞内の中性脂肪分解異常により心筋や血管に中性脂肪が蓄積する稀な疾患概念であり、診断基準を含めて新たに記載高齢者/フレイル高齢心不全患者、とくにフレイルを合併する患者の評価や管理に関する配慮が追加腫瘍循環器学がん治療（化学療法、放射線療法など）に伴う心血管合併症や、がんサバイバーにおける心不全管理に関する記述が追加これらの項目の追加は、心不全が単一の疾患ではなく、多様な原因や背景因子、そして特定の患者集団における固有の課題を持つことを反映している。6. 診断・評価法の強化心不全の診断精度向上と、より包括的な患者評価を目指し、新たな診断・評価法に関する推奨が追加された。遺伝学的検査特定の遺伝性心筋症や不整脈が疑われる場合など、適切な状況下での遺伝学的検査の実施に関する推奨とフローチャートが追加ADL/QOL/PRO評価日常生活動作（Activities of Daily Living：ADL）、生活の質（QOL）、患者報告アウトカム（Patient-Reported Outcomes：PROs）の評価が、単なる生活支援の指標としてだけでなく、予後予測因子としても重要であることが位置付けられた。Barthel Index、Katz Index（ADL評価）、Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire（KCCQ）、Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire（MLHFQ［PRO評価の1つ］）などの具体的な評価ツールの活用を推奨リスクスコア予後予測のためのリスクスコアの活用に関する項目が追加BNP/NT-proBNPスクリーニングステージAからステージBへの進展リスク評価のためのBNP/NT-proBNP測定を推奨これらの診断・評価法の強化は、従来の心機能評価（LVEF、バイオマーカーなど）に加え、遺伝的背景、実際の生活機能、そして患者自身の主観的な評価を取り入れた、より多面的で患者中心の評価へと向かう流れを示している。とくにADL、QOL、PROの重視は、心不全治療の目標が単なる生命予後の改善だけでなく、患者がより良い生活を送れるように支援することにある、という考え方を反映している。臨床医は、これらの評価法を日常診療に組み込み、より個別化された治療計画の立案や予後予測に役立てることが求められる。7. 社会的側面への対応：地域連携・包括ケアの新設心不全患者の療養生活を社会全体で支える視点の重要性が増していることを受け、「地域連携・地域包括ケア」に関する章が新たに設けられた。これは今回の改訂における大きな特徴の1つである。この章では、病院完結型医療から地域完結型医療への移行を促すため、以下のような多岐にわたる内容が盛り込まれている。多職種連携医師、看護師（とくに心不全療養指導士1））、薬剤師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、栄養士、ソーシャルワーカーなど、多様な専門職が連携し、患者中心のケアを提供する体制の重要性を強調4）。地域連携病院、診療所（かかりつけ医）、訪問看護ステーション、薬局、介護施設、行政などが緊密に連携し、情報共有や役割分担を通じて、切れ目のないケアを提供するネットワーク構築の必要性を明示4）。デジタルヘルス・遠隔モニタリングスマートフォンアプリ、ウェアラブルデバイス、植込み型デバイスなどを活用した遠隔モニタリングやオンライン診療が、患者の状態のリアルタイム把握、早期介入、再入院予防、治療の最適化、医療アクセス向上に貢献する可能性のあるツールとして正式に位置付け1）社会復帰・就労支援患者の社会生活への復帰や就労継続を支援するための情報提供や体制整備の必要性についても言及この新設された章は、心不全管理が単なる医学的治療に留まらず、患者の生活全体を地域社会の中で包括的に支えるシステムを構築する必要があるという、パラダイムシフトを明確に示している。これは、心不全を慢性疾患として捉え、急性期治療後の長期的な安定維持とQOL向上には、医療、介護、福祉、そしてテクノロジーが一体となった支援体制が不可欠であるとの認識に基づいている。8. 急性非代償性心不全の管理急性非代償性心不全（Acute Decompensated Heart Failure：ADHF）の病態評価と治療に関して、より精緻な管理を目指すための改訂が行われた。WHFとDHFの定義追加心不全の悪化に関する用語として、心不全増悪（Worsening Heart Failure：WHF）と非代償状態（Decompensation：DHF）の定義が明確化。WHF既知の心不全患者において、症状や徴候が悪化する状態。LVEF低下やBNP上昇などの客観的所見を伴う場合もある。慢性心不全の進行や治療反応性の低下を示唆する。DHF慢性的に代償が保たれていた心不全が、何らかの誘因により急激に代償不全に陥り、体液貯留や低心拍出症状が顕在化する状態。緊急治療を要することが多い。ADHFは、このDHFの中でもとくに緊急性の高い重症病態（呼吸不全、ショックなど）を指す。移行期管理の推奨追加ADHFによる入院治療後、安定した代償状態へと移行する期間（移行期）の管理に関する知見と推奨が新たに追加。とくに、退院後90日間は再入院リスクが非常に高い「脆弱期（vulnerable phase）」と定義され、この期間における多職種による集中的な介入（心臓リハビリテーション、服薬指導、栄養指導、訪問看護、ICT活用など）の重要性を強調する。これらの改訂は、急性増悪時の病態をより正確に把握し（WHF/DHF/ADHFの区別）、とくに退院後の不安定な時期（脆弱期）における管理を強化することで、再入院を防ぎ、長期的な予後改善を目指す戦略を明確にしている。これは、急性期治療の成功を入院中だけでなく、退院後のシームレスなケアへと繋げることの重要性を示唆しており、後述する急性期リハビリテーションや前述の地域連携・多職種連携の強化と密接に関連している。臨床現場では、標準化された定義に基づいた病態評価と、脆弱期に焦点を当てた構造化された退院後支援プログラムの導入が求められる。9. 急性期リハビリテーションの推奨強化心不全診療におけるリハビリテーションの重要性が再認識され、とくに急性期からの早期介入に関する包括的な記述と推奨が大幅に強化された。早期介入の意義入院早期からの運動療法を含む心臓リハビリテーションが、「切れ目のないケア」の中核として位置付けられた。ACTIVE-ADHF試験などの国内エビデンスも引用され4）、早期介入が運動耐容能、ADL、認知機能、QOLの改善に寄与し、予後を改善する可能性が示されている。この改訂は、リハビリテーションを、従来の外来での安定期患者向けサービスという位置付けから、急性期入院時から開始されるべき心不全治療の不可欠な構成要素へと転換させるものである。心不全による身体機能低下やフレイルの進行を早期から抑制し、円滑な在宅復帰と地域での活動性維持を支援する上で、リハビリテーション専門職（理学療法士、作業療法士、言語聴覚士）の役割が極めて重要であることを示している。今後は、急性期医療チームへのリハビリテーション専門職の積極的な参画、早期離床・運動療法プロトコルの標準化、そして退院後の継続的なリハビリテーション提供体制（遠隔リハビリ含む）の整備が課題となる。10. 併存症管理の重点化心不全患者においては多くの併存疾患が存在し、それらが予後やQOLに大きな影響を与えることから、主要な併存症の管理に関する記載と推奨が強化された。とくに重要視される併存症として、以下のものが挙げられ、それぞれの管理戦略に関する最新の知見が盛り込まれている。慢性腎臓病（CKD）・心腎症候群心不全とCKDは密接に関連し、相互に悪影響を及ぼす。腎機能に応じた薬物療法（用量調節）の必要性とともに、SGLT2阻害薬やフィネレノンなど心腎保護効果を有する薬剤の積極的な活用を推奨。肥満とくにHFpEFにおいて、肥満は重要な治療ターゲットであり、GLP-1受容体作動薬などの抗肥満薬が症状改善に寄与する可能性が示唆。糖尿病SGLT2阻害薬は心不全と糖尿病の両方に有効な治療選択肢である。GLP-1受容体作動薬も考慮される。血糖管理だけでなく、心血管リスク低減を考慮した薬剤選択が重要となる。高カリウム血症RAS阻害薬やMRA使用時に問題となりうるため、モニタリングと管理（食事指導、カリウム吸着薬など）に関する注意喚起がなされている。貧血・鉄欠乏鉄欠乏は心不全症状や運動耐容能低下に関与し、診断と治療（経静脈的鉄補充療法など）が推奨される。抑うつ・認知機能障害・精神心理的問題これらの精神神経系の併存症はQOL低下やアドヒアランス不良につながるため、スクリーニングと適切な介入（精神科医との連携含む）の重要性が指摘されている。おわりに2025年版心不全診療ガイドラインは、近年のエビデンスに基づき、多岐にわたる重要な改訂が行われた。とくに、心不全発症前のリスク段階（ステージA/B）からの予防的介入、CKDの重要性の強調、LVEFによらずSGLT2阻害薬が基盤治療薬となったこと、特定の心筋症に対する分子標的治療の導入、急性期から慢性期、在宅までを見据えたシームレスなケア体制（急性期リハビリテーション、移行期管理、地域連携、多職種連携、デジタルヘルス活用）の重視、そして併存症や患者報告アウトカム（PRO）を含めた包括的・患者中心の管理へのシフトは、本ガイドラインの根幹をなす変化点と言える。全体として、本ガイドラインは、心不全診療を、より早期からの予防に重点を置き、エビデンスに基づいた薬物療法を最適化しつつ、リハビリテーション、併存症管理、患者のQOLや社会的側面にも配慮した、包括的かつ統合的なモデルへと導くものである。本邦の高齢化社会という背景を踏まえ、実臨床に即した指針を提供することを目指している。心不全管理は日進月歩であり、今後も新たなエビデンスの創出が期待される。臨床現場の医療従事者各位におかれては、本ガイドラインの詳細を熟読・理解し、日々の診療にこれらの新たな知見を効果的に取り入れることで、本邦における心不全患者の予後とQOLのさらなる向上に貢献されることを期待したい。 1） Kitai T, et al. Circ J. 2025 Mar 28. [Epub ahead of print] 2） Fontana M, et al. N Engl J Med. 2025;392:33-44. 3） Gillmore JD, et al. N Engl J Med. 2024;390:132-142. 4） Kamiya K, et al. JACC Heart Fail. 2025;13:912-922.

　抗精神病薬維持療法は、初回エピソード精神疾患の再発予防に有効であるが、抗精神病薬使用患者の多くは、寛解後に副作用、長期的な健康上の懸念、スティグマ、自立への希望から、抗精神病薬の減量または中止を望むことは少なくない。現在のガイドラインでは、抗精神病薬の漸減が推奨されているが、とくに初発エピソードから寛解した患者における最適な漸減スピードは依然として不明である。また、抗精神病薬のD2受容体親和性によっても再発リスクに影響を及ぼす可能性がある。オランダ・University of GroningenのShiral S. Gangadin氏らは、初回エピソード精神疾患患者における寛解後の抗精神病薬減量と再発リスクとの関係およびD2受容体親和性の影響を評価した。World Psychiatry誌2025年6月号の報告。　対象は、抗精神病薬を漸減した精神疾患患者227例。初回エピソードから寛解後18ヵ月以内の再発リスクおよび再発までの期間を調査した。再発は、陽性陰性症状評価尺度（PANSS）、精神疾患による入院、または担当精神科医の明確な臨床判断に基づくコンセンサス基準を用いて二分的に定義した。減量スピードは、減量開始時と終了時の抗精神病薬投与量（1日当たりのオランザピン換算量）を日数で割って算出した。抗精神病薬のD2親和性に基づく分類は、パーシャルアゴニスト薬、低親和性薬、高親和性薬とした。年齢、性別、大麻使用、初回エピソードの症状持続期間、D2受容体親和性による薬剤分類の臨床的および社会人口統計学的特性の差について治療確率逆重み付けで調整した後、ロジスティック回帰分析およびCox比例ハザード回帰分析を行った。　主な内容は以下のとおり。・パーシャルアゴニスト薬使用患者54例、低親和性薬使用患者116例、高親和性薬使用患者57例。・フォローアップ期間中、減量後に再発した患者は104例（45.8％）。・平均減量スピードは75日間でオランザピン換算10mgであり、平均減量期間は124日（範囲：6〜334日）であった。・ロジスティック回帰分析では、減量スピードは再発リスクを予測しないことが示された（z＝0.989、p＝0.323）。・高親和性薬使用患者と比較し、低親和性薬使用患者（z＝−2.104、オッズ比[OR]＝0.48、p＝0.035）およびパーシャルアゴニスト使用患者（z＝−2.278、OR＝0.44、p＝0.023）は再発リスクが低かった。・減量終了から再発までの期間は、高親和性薬使用患者（平均280日）が、低親和性薬使用患者（平均351日、p＝0.027）およびパーシャルアゴニスト使用患者（平均357日、p＝0.040）よりも短かった。　著者らは「寛解した初回エピソード精神疾患患者における再発予測において、抗精神病薬のD2受容体親和性は、減少スピードよりも重要であった。D2受容体への親和性の高い薬剤の使用は、他の抗精神病薬と比較し、再発リスクが約2倍高かった。減量後の再発リスクの高さは、抗精神病薬を初めて選択する際、考慮すべき因子であると考えられる。初回エピソード精神疾患から寛解後、強力なD2受容体親和性を有する薬剤を使用している患者では、減量期間中に追加のモニタリングが必要であろう」としている。

　OPTIMISTmain試験は、急性期脳梗塞患者に対する血栓溶解療法後の低強度モニターを検討する初めての無作為化比較試験である。血栓溶解療法開始の2時間以内に臨床的に症状が安定しており、NIHSSが10点未満の軽症～中等症の虚血性脳卒中患者において、低強度モニターと標準的モニターの転帰を比較した。低強度モニターのプロトコールは、神経所見とバイタルサインを血栓溶解療法後2時間は15分ごと、8時間は2時間ごと、24時間までは4時間ごとに評価し、標準的なモニター（6時間は30分ごと、その後1時間ごと）と比較した結果、90日後の転帰不良例（mRSが2以上）も症候性頭蓋内出血も両群間で差がなく、低強度モニターは標準的なモニターに対して非劣性であることが弱いエビデンスながら示された。　血栓溶解療法も長い年月が経過し、看護師はモニターに慣れ親しみ、血管内治療との併用も多くなり、ICU外の病棟でも広く施行されるようになった。また、頻回のモニターは、多くの業務を抱える看護師に過剰な負担を掛け、人手不足も深刻化しており、患者の睡眠を妨げることにもなるので、低リスクの患者には従来のガイドラインによる厳しいモニターは不必要ではないかと結論している。

厚生労働省と経済産業省が「健康寿命延伸産業分野における新事業活動のガイドライン」を改正こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。この週末は、八ヶ岳山麓にリタイア後住んでいる大学時代のクラブの先輩宅で開かれた麻雀大会に参加するため、長野県原村まで車を飛ばして行って来ました。大学卒業後、40年以上たって老年となった人間たちが11人集まり、麻雀卓2卓で2日間、メンバーを適当に変えながら各人半荘5～6回戦ってトータル点数を競うというものです。集まったメンツは学年にして4学年の幅があり、皆、それなりの年齢ということで健康状態もさまざまでした。がんについて言えば、参加した11人中4人が罹患していました。2人がこの3年ほどの間に食道がんの手術を受けて、1人は大腸がんの放射線治療と化学療法を昨年経験済みでした。さらにもう1人は、胃がんを5年前に内視鏡手術で取っていました。この人数、多いのか少ないのかはよくわかりませんが、最近、高校時代の同級生など同世代と飲むと大体3人中1人はがんの経験者ですから、ほぼ平均的と言えるでしょう。ただ、私のクラブ、食道がんがやや多過ぎますね。ちなみに、この4学年の幅の中のクラブの在籍者総数は大体40人ほどで、自殺者1人、ALSによる死亡1人、山での遭難死（落石が頭部直撃）1人です。コホート研究ではないですが、ある大学クラブの卒業生の“その後”としては、それなりに平均的な結果と言えるのではないでしょうか。ま、いずれにせよ、これから、今回のメンバーの中からもがん患者は出てくるでしょう。がんはエイジングの結果ですから仕方ありません。なお、麻雀大会の私の成績は2位でした。優勝は逃しましたが、親で「リーチ、ツモ、ドラ8」の倍満を上がったのはいい思い出になりました。ということで今回は、公表から少々時間が経ってしまいましたが、3月末に厚生労働省と経済産業省が改正した「健康寿命延伸産業分野における新事業活動のガイドライン」について書いてみたいと思います。今回の改正では、非臨床の一般消費者向け（Direct to Consumer：DTC）検査サービスについての記載が大幅に追加、医師法に違反しないようにとの注意喚起が行われました。いい加減なエビデンスしかないのに「がんが見つかる」などと喧伝し、多くの問題点が指摘されてきたDTC検査サービスはこれで駆逐されるのでしょうか？厚労省のヘルスケアスタートアップPT報告書を機にガイドライン改正へ非臨床のDTC検査サービスとは民間事業者が検体（血液、尿、唾液など）をもとに病気のリスクなどを判定する検査サービスを指します。本連載でも「第88回　がんが大変だ！　検診控え依然続き、話題の線虫検査にも疑念報道（前編）」「第89回　がんが大変だ！　検診控え依然続き、話題の線虫検査にも疑念報道（後編）」などでその問題点を繰り返し指摘してきました。昨年7月の「第223回　厚労省ヘルスケアスタートアップPT報告書を読む（後編）　あの一般向けがんリスク判定会社もターゲットか？消費者向けの各種検査サービス、医師法に照らし合わせて総点検へ」では、厚生労働省の「ヘルスケアスタートアップ等の振興・支援策検討に関するプロジェクトチーム」が公表した最終報告書の内容を紹介、「医師法違反という観点から法令違反の恐れがある事例がまとめられ、検査の結果（リスク判定）を消費者にフィードバックする際の表現についてもガイドラインが設けられる可能性があります」と書きました。それが実行に移されたのが、今回の「健康寿命延伸産業分野における新事業活動のガイドライン」の改正というわけです。「医師でなければ、医業をなしてはならない」と定めた医師法第17条との関係について法解釈同ガイドラインにはさまざまな関連法令と照らし合わせて、DTC検査サービスはどこまで行っていいのかについての法解釈が記されています。最重要と考えられる「医師でなければ、医業をなしてはならない」と定めた医師法第17条との関係については次のように記されています。「医師法第 17 条により、民間事業者は、医業に該当しない範囲で検体採取や検査（測定）後のサービス提供を実施する必要があり、採血等の医行為に該当する行為や、検査（測定）結果に基づく疾患の罹患可能性の提示や診断等の医学的判断を行うことはできない。このため、採血等の検体採取については、民間事業者ではなく、利用者自らによって行われる必要がある。また、民間事業者は、検査（測定）結果に基づく疾患の罹患可能性の提示や診断等の医学的判断を行うことはできないため、検査（測定）後のサービス提供については、検査（測定）結果の事実や検査（測定）項目の一般的な基準値、検査（測定）項目に係る一般的な情報を通知することに留めなければならず、利用者から見て事実や一般的な基準値・情報が示されているということが客観的に認識可能な程度に医学的・科学的根拠が示された通知内容としなければならない」つまり、「医師資格を持たない事業者が検査結果に基づいて個人の疾患の罹患可能性を通知することは医師法違反」と明確に位置付けたわけです。さらに、医師などではない民間事業者が行う検査後のサービス提供は、「検査結果の事実や検査項目の一般的な基準値、検査項目に係る一般的な情報を通知することに留め、客観的に認識可能な程度に医学的・科学的根拠が示された通知内容としなければならない」点についても明文化しました。「一般的な情報の通知に留めよ」というルールは非常に重いと考えられます。ガイドラインではさらに突っ込んで、「検査結果の事実と検査項目の基準値やリスク分類との相対的な位置付けのように、一見すると客観的な事実を提示しているかのような内容であったとしても、当該基準値や当該リスク分類の設定について、なんらの医学的・科学的根拠が通知内容に示されていない場合や、一般的な基準値と言えない値に基づいている場合には、客観的な事実を提示しているとは評価できない」「検査項目が基準値内にあることをもって、利用者が健康な状態であることを断定するといった利用者個人の健康状態の医学的評価は行ってはならない」「検査項目が基準値外にあることをもって、利用者個人の疾患の罹患可能性を提示してはならない」とも記述しています。それだけDTC検査サービス事業者の検査結果の通知に関する不適切事例が多かったということなのでしょう。医師法17条に違反する4例示す、「一般的な情報提供である」等の注意書きをしていたとしても個人の疾患の罹患可能性を通知することは違法なお、同ガイドラインには医師法17条に違反する例として、次の4つを例示しています。1.検体を採取する際に、無資格者である民間事業者が利用者から検体を採取する場合。2.無資格者である民間事業者が、利用者に対して、個別の検査（測定）結果を用いて、利用者の健康状態を評価する等の医学的判断を行った上で、食事や運動等の生活上の注意、健康増進に資する地域の関連施設やサービスの紹介、利用者からの医薬品に関する照会に応じたOTC医薬品の紹介、健康食品やサプリメントの紹介、より詳しい健診を受けるように勧めることを行う場合。3.無資格者である民間事業者が、利用者に対して、利用者の個別の検査（測定）結果を用いて、当該利用者個人の疾患の罹患可能性を通知する場合。なお、形式的に「これは一般的な情報提供である」等の注意書きをしていたとしても、利用者の個別の検査（測定）結果を用いて、当該利用者個人の疾患の罹患可能性を通知することは違法となる。4.無資格者である民間事業者が、利用者に対して、利用者の個別の検査（測定）結果が、疾患の罹患や健康状態の医学的評価に係るリスク分類のいずれに属するかを通知する場合で、当該リスク分類の根拠となる基準値について、実質的になんらの医学的・科学的根拠が示されていない場合や、民間事業者等が恣意的に設定している場合。冷静さを装うDTC検査サービス事業者同ガイドラインの改正は今後、DTC検査サービス事業者にどんな影響を及ぼすでしょうか。4月18日付けの日経バイオテクは「厚労省と経産省、DTC検査ガイドラインでは 『医学的診断と誤解させない情報提示を』」と題する記事を発信、「同ガイドラインは大幅に改正されたものの、DTC検査ビジネスへの影響は大きくはなさそうだ」と書いています。同記事は、同ガイドライン に対するDTC検査サービスを提供する複数の事業者のコメントを紹介しています。「明確に論拠が示され、誤認を防ぐ対策が加えられたと理解している」（ジーンサイエンス、東京都千代田区）、「ジーネックスでは一般的な情報提供としての疾患の罹患リスクに言及することはあるが、事業者側の目線だけではなく、社会的・法的・論理的な観点を重視して、利用者の健康維持に関して望まれているサービスを提供していきたい」（ジーネックス、東京都港区）、「今回の改正でサービスの内容に大きな変更は予定していない」（Craif、東京都文京区）と一見冷静な対応に見えます。また、一般社団法人の遺伝情報取扱協会も、同協会のウェブサイトで同ガイドラインの改正に対する見解を公表、同協会が策定する「個人遺伝情報を取扱う企業が遵守すべき自主基準」と合致する内容であるとコメントしています。どの事業者も、「われわれはきちんとやってきているので、動揺していない」と冷静さを装っているようです。「事実上の『野放し』状態から一歩進んだ」ものの「課題はまだ残されている」「23種類のがんを判定できる」などと宣伝して全国展開しているHIROTSUバイオサイエンス（東京都千代田区）の線虫がん検査キット「N-NOSE」に対し、厳しい批判報道を行ってきたNewsPicksは、4月18日付で「厚労省ガイドライン改定で検査ビジネス『野放し』終えんか」と題する記事を発信しています。同記事は、ガイドライン改正に対する識者の評価やDTC検査サービス事業者へのアンケートを紹介、「結果報告書の通知に関するルールが明確化されたことで、検査ビジネスは、事実上の『野放し』状態から一歩進んだ。利用者の保護やサービスの健全な発展に向けた土台が整い始めたと言える。 だが、ガイドラインの解釈が事業者により分かれる可能性があるうえ、検査自体の有効性という『本丸』には踏み込んでいないという点でも、課題はまだ残されている」と記事を結んでいます。医師法違反の実際の事例が出てくれば、「野放し」状態は一掃に向かうのではおそらく、法律での規定ではなく、強制力が弱いガイドライン（指針）である点が、まだ事業者にある種の余裕を生んでいるのかもしれません。今後、ガイドラインに基づいて、医師法違反の実際の事例が摘発されれば、「野放し」状態は一掃に向かうのではないでしょうか。そう言えば、一時、テレビや東京の地下鉄の車内掲示などでよく目にした線虫がん検査のCMや広告を最近目にしません。やはり少なからぬ影響が出ているのかもしれません。ちなみに、冒頭に書いた麻雀大会に参加したクラブの仲間たちの中に、DTC検査サービスを利用した人間は誰もいませんでした。おそらく、今彼らにがん関連のDTC検査サービスを受けさせ、仮に“陽性”が出て精密検査を受けさせれば、何人かでがんが見つかることでしょう。また、“陰性”だった人間にも精密検査を受けさせれば、やはり何人かでがんが見つかるでしょう。なにせ、みんなもう老人なのですから。

　2ライン以上の治療歴を有する小細胞肺がん（SCLC）患者を対象とした国際共同第II相試験「DeLLphi-301試験」1）において、タルラタマブが良好な成績を示したことを受け、本邦では「がん化学療法後に増悪した小細胞肺癌」の適応で2025年4月16日に発売された。また、『肺癌診療ガイドライン2024年版』では、全身状態が良好（PS0～1）な再発SCLCの3次治療以降にタルラタマブを用いることを弱く推奨することが記載されている2）。より早期におけるタルラタマブの有用性を検討する試験として、SCLCの2次治療におけるタルラタマブの有用性を化学療法との比較により検証する国際共同第III相試験「DeLLphi-304試験」が進行中である。米国臨床腫瘍学会年次総会（2025 ASCO Annual Meeting）において、Charles M. Rudin氏（米国・メモリアルスローンケタリングがんセンター）が、本試験の第1回中間解析の結果を報告した。本試験において、タルラタマブは化学療法と比較して全生存期間（OS）および無増悪生存期間（PFS）を改善することが示された。本結果は、NEJM誌オンライン版2025年6月2日号に同時掲載された3）。・試験デザイン：国際共同第III相無作為化比較試験・対象：プラチナ製剤を含む化学療法±抗PD-1/PD-L1抗体薬による1次治療を受けたSCLC患者（無症候性の脳転移は治療歴を問わず許容）・試験群（タルラタマブ群）：タルラタマブ（1日目に1mg、8、15日目に10mgを点滴静注し、以降は2週間間隔で10mgを点滴静注）　254例・対照群（化学療法群）：化学療法（トポテカン、アムルビシン、lurbinectedinのいずれか）※　255例・評価項目：［主要評価項目］OS［主要な副次評価項目］PFS、患者報告アウトカム［副次評価項目］奏効率（ORR）、奏効期間（DOR）、安全性など※：日本はアムルビシン　主な結果は以下のとおり。・対象患者の年齢中央値は、タルラタマブ群64歳、化学療法群66歳であった。脳転移を有する割合は、それぞれ44％、45％であり、肝転移については、それぞれ33％、37％であった。1次治療で抗PD-1/PD-L1抗体薬による治療を受けた割合は、いずれの群も71％であった。・主要評価項目のOS中央値は、タルラタマブ群13.6ヵ月、化学療法群8.3ヵ月であり、タルラタマブ群が有意に改善した（ハザード比[HR]：0.60、95％信頼区間[CI]：0.47～0.77、p＜0.001）。1年OS率は、それぞれ53％、37％であった（追跡期間中央値はそれぞれ11.2ヵ月、11.7ヵ月）。・OSのサブグループ解析において、化学療法無治療期間が6ヵ月未満（化学療法抵抗性）の集団を含めて、いずれのサブグループでもタルラタマブ群が良好な傾向にあった。とくに脳転移を有する集団でタルラタマブ群が優位であった（HR：0.45、95％CI：0.31～0.65）。・PFS中央値は、タルラタマブ群4.2ヵ月、化学療法群3.7ヵ月であり、タルラタマブ群が有意に改善した（HR：0.71、95％CI：0.59〜0.86、p＝0.002）。1年PFS率は、それぞれ20％、4％であった。・ORRは、タルラタマブ群35％、化学療法群20％であり、DOR中央値は、それぞれ6.9ヵ月、5.5ヵ月であった。・患者報告アウトカムの息切れ、咳についてもタルラタマブ群が化学療法群と比べて有意に改善した（それぞれp＜0.001、p＝0.012）。胸痛については、有意差がみられなかったもののタルラタマブ群が良好な傾向にあった。・Grade3以上の治療関連有害事象（TRAE）の発現割合は、タルラタマブ群27％、化学療法群62％であった。治療中断または減量に至ったTRAEの発現割合は、タルラタマブ群19％、化学療法群55％であった。・タルラタマブの注目すべき有害事象であるサイトカイン放出症候群（CRS）は、タルラタマブ群の56％に発現したが、そのうちの98％はGrade1/2であった。またCRSの多くが投与2回目までに発現した。・免疫エフェクター細胞関連神経毒性症候群（ICANS）は、タルラタマブ群の6％に発現したが、1例を除いてGrade1/2であった。1例はGrade5であった。　本結果について、Rudin氏は「タルラタマブがSCLCの2次治療における標準治療となることを支持するものであり、DeLLphi-304試験はSCLCの2次治療の標準治療を塗り変えるだけでなく、肺がん領域におけるBiTE（二重特異性T細胞誘導）抗体による免疫療法の活用法に、新たな時代を切り拓くものであると考えている」とまとめた。

2025年版 心不全診療ガイドライン改訂のポイント（前編）Key Point予防と早期介入の重視：心不全リスク段階（ステージA）に慢性腎臓病（CKD）を追加し、発症前の予防的アプローチを強化薬物療法の進展：SGLT2阻害薬が左室駆出率を問わず基盤治療薬となり、HFpEF/HFmrEFや肥満合併例への新薬（フィネレノン、インクレチン関連薬など）推奨を追加包括的・患者中心ケアへの転換：地域連携・多職種連携、急性期からのリハビリテーション、患者報告アウトカム評価、併存症管理を強化し、より統合的なケアモデルを推進はじめに心不全（Heart Failure：HF）は、本邦における高齢化の進展とともに患者数が増加し続け、医療経済的にも社会的にも大きな課題となっている1）。日本循環器学会（JCS）および日本心不全学会（JHFS）は、これまで2017年改訂版および2021年フォーカスアップデート版の「急性・慢性心不全診療ガイドライン」を策定してきたが、近年の国内外における新たなエビデンスの集積などを踏まえ、この度、2025年版としてガイドラインが7年ぶりに全面的に改訂された1）。本改訂では、治療アプローチの一貫性と包括性を重視し、患者の生活の質（Quality of Life：QOL）の向上を目指すとともに、本邦の診療実態、とくに高齢化社会における心不全診療の課題や特異性にも配慮がなされている。実臨床において質の高い心不全診療を提供するための指針となることを目的としており、本稿では、その主要な改訂点について概説する。主な改訂領域は、ガイドライン名称の変更、心不全の定義・分類の更新、左室駆出率（left ventricular ejection fraction：LVEF）別心不全に対する薬物療法、原疾患治療、特殊病態、診断・評価法、社会的側面への対応（地域連携・包括ケア）、急性非代償性心不全の管理、急性期リハビリテーション、併存症管理の強化など多岐にわたる。主な改訂点1. ガイドライン名称の変更とその背景今回の改訂における最も象徴的な変更点の1つは、ガイドラインの名称が従来の「急性・慢性心不全診療ガイドライン」から「心不全診療ガイドライン」へと変更されたことである。この変更の背景には、2つの重要な臨床的観点が存在する。第一に、心不全診療においては、急性増悪期から安定期、さらには終末期に至るまで、切れ目のない継続的な治療・管理が極めて重要であるという認識の高まりがある。第2に、臨床現場では心不全の急性期と慢性期を明確に区別することが困難な場合が多く、両者を一体のものとして捉えるほうが実態に即しているという判断がある。この名称変更は、単なる表題の変更に留まらず、心不全を急性期と慢性期という二分法で捉えるのではなく、患者の生涯にわたる連続的な病態（スペクトラム）として認識し、その各段階に応じたシームレスな管理戦略を志向する、より統合的なアプローチへの転換を示唆している。臨床医には、入院加療から外来管理、在宅ケアまでを見据えた、より長期的かつ包括的な視点での患者管理が求められる。2. 心不全の定義・分類の更新心不全の定義と分類に関して、国際的な整合性を図るため、2021年に発表された「心不全の普遍的定義と分類（Universal Definition and Classification of Heart Failure）」が全面的に採用された2）（図1）。図1. 心不全ステージの治療目標と病の軌跡画像を拡大するステージA（心不全リスク At Risk for HF）心不全のリスク因子（高血圧、糖尿病、肥満、心毒性物質曝露、心筋症の家族歴など）を有するが、器質的心疾患や心筋バイオマーカー異常、心不全症状・徴候を認めない段階。ステージB（前心不全 Pre-HF）器質的心疾患（心筋梗塞後、弁膜症、左室肥大など）、心機能異常（LVEF低下、拡張機能障害など）、または心筋バイオマーカー（Na利尿ペプチド、心筋トロポニン）上昇のいずれかを認めるが、現在および過去に心不全症状・徴候がない段階。ステージC（心不全 HF）器質的心疾患を有し、現在または過去に心不全症状・徴候を有する段階。ステージD（進行性心不全 Advanced HF）安静時にも重度の心不全症状があり、ガイドラインに基づいた治療（guideline-directed medical therapy：GDMT）にもかかわらず再入院を繰り返す、治療抵抗性または不耐容であり、心臓移植、機械的補助循環、緩和ケアなどの高度治療を要する段階。今回の改訂では、心不全への進展予防や早期介入の重要性が強調され、ステージAおよびステージBに関する記載が大幅に充実した。とくに注目すべきは、慢性腎臓病（chronic kidney disease：CKD）がステージAを定義する独立したリスク因子として明確に追加された点である。具体的には、推算糸球体濾過量（eGFR）が 60mL/min/1.73m2未満、またはアルブミン尿（尿中アルブミン/クレアチニン比［UACR］30mg/g以上）がCKDの基準として挙げられている。これは、心不全発症前の段階からCKDを重要なリスクとして認識し、早期介入を促す意図がある。ステージA/Bへの注力とCKDの明確な位置付けは、心不全管理における戦略的な重点が、発症後の治療のみならず、発症前の予防へと大きくシフトしていることを示している（図2）。心血管リスク因子、とくにCKDを早期に特定し、心臓への構造的・機能的ダメージが生じる前、あるいは症状が出現する前に介入することの重要性が強調されている。CKDの追加は、心腎連関の重要性を再認識させ、腎臓専門医との連携や、心腎双方に有益な治療法（例：SGLT2阻害薬）の早期導入を促進する可能性がある。これにより、臨床現場ではリスク因子の系統的なスクリーニングと、より早期からの予防的治療介入（血圧管理、CKD/糖尿病合併例でのSGLT2阻害薬など）が求められることになる。図2. 心不全予防アルゴリズム画像を拡大する3. LVEF別心不全に対する薬物療法のアップデートLVEFに基づいた薬物療法アルゴリズムは、2021年のフォーカスアップデート以降に発表された大規模臨床試験の結果を反映し、大幅に更新された（図3）。とくに、HFmrEF/HFpEFにおけるSGLT2阻害薬、MRAの推奨を追加、肥満合併心不全に対するインクレチン関連薬の推奨が追加された。図3 心不全治療のアルゴリズム画像を拡大するこれらの改訂の中で特筆すべきは、SGLT2阻害薬がHFrEFのみならず、HFmrEF、HFpEFにおいてもClass I推奨となった点である。これは、SGLT2阻害薬がLVEFや糖尿病の有無によらず、心不全の予後を改善する可能性を示唆しており、心不全薬物療法の基盤となる薬剤として位置付けられたことを意味する。一方で、HFpEFにおいては、SGLT2阻害薬Class I推奨に加え、特定の表現型（フェノタイプ）に基づいた治療戦略の重要性も示唆されている。とくに、肥満合併例に対するインクレチン関連薬（GLP-1受容体作動薬、GIP/GLP-1受容体作動薬）のClass IIa推奨は、HFpEFの多様性を考慮し、個々の患者の背景にある病態生理や併存疾患に応じた個別化治療へと向かう流れを示している。表1：肥満合併心不全に対するインクレチン関連薬（GLP-1受容体作動薬、GIP/GLP-1受容体作動薬）の推奨画像を拡大する次回は、本ガイドライン改訂における特殊病態や新規疾患概念とその治療や評価法、社会的側面への対応、急性非代償性心不全の管理などのポイントについて解説する。 1） Kitai T, et al. Circ J. 2025 Mar 28. [Epub ahead of print] 2） Bozkurt B, et al. J Card Fail. 2021;27:387-413. 3） Kosiborod Mikhail N, et al. N Engl J Med. 2023;389:1069-1084. 4） Packer M, et al. N Engl J Med. 2025;392:427-437.

2025年5月20日に、厚生労働省より「使用上の注意」の改訂指示が発出されました。この通知に基づき、以下の医薬品の添付文書の改訂が行われました。サイアザイド系利尿薬、アセタゾラミドを含む利尿薬＜対象薬剤＞利尿薬のうちスルホンアミド構造を有する炭酸脱水酵素阻害薬（経口剤、注射剤）、サイアザイド系利尿薬（アセタゾラミド、アセタゾラミドナトリウム、インダパミド、メフルシド、ヒドロクロロチアジド、ベンチルヒドロクロロチアジド、トリクロルメチアジド、カンデサルタン シレキセチル・ヒドロクロロチアジド、テルミサルタン・ヒドロクロロチアジド、テルミサルタン・アムロジピンベシル酸塩・ヒドロクロロチアジド、バルサルタン・ヒドロクロロチアジド、ロサルタンカリウム・ヒドロクロロチアジド、イルベサルタン・トリクロルメチアジド）＜改訂年月＞2025年5月＜改訂項目＞「重要な基本的注意」や「副作用」などの項に「急性近視、閉塞隅角緑内障、脈絡膜滲出」の記載または追記＜ここがポイント！＞海外（米国、EU、カナダなど）においては、サイアザイド系利尿薬（サイアザイド類似利尿薬含む）およびアセタゾラミドを含む利尿薬に関して、急性近視、閉塞隅角緑内障、脈絡膜滲出に関するリスク評価や安全対策が行われています。また、スルホンアミド構造を有する医薬品とこれらの有害事象との関連性を示唆する報告も複数存在しています。これらの情報を踏まえ、国内外の副作用症例および公表論文を評価した結果、該当する医薬品については「使用上の注意」の改訂が適切であると判断されました。なお、フロセミドについては、閉塞隅角緑内障または脈絡膜滲出との因果関係が否定できないと評価された症例が各1例であること、トラセミドおよびアゾセミドについては急性近視、閉塞隅角緑内障、脈絡膜滲出との因果関係が否定できない症例が認められていないことから、現時点での使用上の注意の改訂は不要と判断されています。リオシグアト＜対象薬剤＞リオシグアト＜改訂年月＞2025年5月＜改訂項目＞アゾール系抗真菌剤（イトラコナゾール、ボリコナゾール）を禁忌および併用禁忌から削除し、イトラコナゾール、ボリコナゾールとして併用注意に記載＜ここがポイント！＞リオシグアトは、初回審査時には臨床薬物相互作用試験の成績は得られていませんでしたが、複数のCYP分子種（CYP1A1、CYP3Aなど）によって代謝され、またP糖タンパク/乳がん耐性タンパク（P-gp/BCRP）の基質であることが知られていました。このため、アゾール系抗真菌薬（イトラコナゾール、ボリコナゾール）やHIVプロテアーゼ阻害薬（リトナビル、アタザナビルなど）との併用は禁忌とされていました。しかし、2022年9月には、HIVプロテアーゼ阻害薬の併用について、「併用注意」へと変更されました。今回、リオシグアトとアゾール系抗真菌剤との薬物動態学的相互作用を検討したin vitro試験の結果から、イトラコナゾールまたはボリコナゾールの併用時のリオシグアトの曝露量の増加は、ケトコナゾールやHIVプロテアーゼ阻害薬併用時と同程度であると推定されました。加えて、リオシグアトは低用量から開始し、患者の状態に応じて用量調整することや開始用量・維持用量の減量、低血圧の症状および徴候のモニタリングなどが実施されるため、イトラコナゾールまたはボリコナゾール併用時の安全性は確保できると考えられました。このため、イトラコナゾールおよびボリコナゾールとの併用は禁忌から削除され、併用注意への記載に改訂されました。なお、欧米などの海外添付文書においてもイトラコナゾールおよびボリコナゾールはリオシグアトとの併用禁忌とされていません。ドンペリドン＜対象薬剤＞ドンペリドン＜改訂年月＞2025年5月＜改訂項目＞「禁忌」から「妊婦又は妊娠している可能性のある女性」を削除し、「妊婦」の項に「妊婦または妊娠している可能性のある女性には、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること」の注意喚起を記載＜ここがポイント！＞ドンペリドンは、開発段階におけるラット胎児の器官形成期投与試験において、臨床用量の約65倍（200mg/kg）の用量で胎児に内臓および骨格異常などの催奇形性が認められたことから、「妊婦または妊娠している可能性のある女性」への投与は禁忌とされていました。しかし、70mg/kg/日の用量（最大推奨臨床用量の23倍に相当）では母動物に毒性および胎児に軽度の毒性が認められたものの、催奇形性は認められませんでした。さらに、妊娠初期における本剤の曝露に関する疫学研究では、先天異常のリスク増加を示唆する結果は得られていません。また、国内ガイドラインにおいても、本剤は「妊娠初期のみ使用された場合、臨床的に有意な胎児への影響はないと判断してよい医薬品」の一覧に記載されています。加えて、海外添付文書においても、本剤の妊婦への使用は禁忌とされていません。これらの情報から、本剤の添付文書における「禁忌」から「妊婦または妊娠している可能性のある女性」が削除されました。一方、海外添付文書の記載状況を踏まえて、「妊婦」の項に「妊婦または妊娠している可能性のある女性には、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること」との注意喚起が記載されました。ベネトクラクス、セリチニブ＜対象薬剤＞ベネトクラクス、セリチニブ＜改訂年月＞2025年5月＜改訂項目＞ベネトクラクス：「禁忌」の項の「用量漸増期における強いCYP3A阻害剤」にセリチニブを追記。「併用禁忌」の項にセリチニブを追記セリチニブ：「禁忌」の項に「次の薬剤を投与中の患者：ベネトクラクス」を追記。「併用禁忌」の項にベネトクラクスを追記＜ここがポイント！＞セリチニブの強いCYP3A阻害作用により、ベネトクラクスの血中濃度が上昇し、腫瘍崩壊症候群の発現が増強される恐れがあるため、使用上の注意を改訂することが適切と判断されました。エプレレノン、ボリコナゾール、ポサコナゾール＜対象薬剤＞エプレレノン、ボリコナゾール、ポサコナゾール＜改訂年月＞2025年5月＜改訂項目＞エプレレノン：「禁忌」および「併用禁忌」の項にボリコナゾール、ポサコナゾールを追記ボリコナゾール、ポサコナゾール：「禁忌」および「併用禁忌」の項にエプレレノンを追記＜ここがポイント！＞強力なCYP3A4阻害薬であるケトコナゾールとの併用による臨床薬物相互作用試験において、エプレレノンの曝露量（AUC）は約5.4倍に増加することが確認されています。この結果を踏まえ、エプレレノンの承認時より、ケトコナゾールと同程度のCYP3A阻害作用を有する薬剤（イトラコナゾールなど）は併用禁忌とされています。一方、エプレレノンとボリコナゾールまたはポサコナゾールの臨床薬物相互作用試験の結果はありませんが、これらの薬剤もCYP3Aを強力に阻害することが知られています。そのため、これらの薬剤と併用した場合、エプレレノンの血漿中濃度が著しく上昇し、副作用のリスクが高まる可能性が懸念されます。以上の知見を踏まえ、使用上の注意を改訂し、両剤の併用を禁忌とすることが適切と判断されました。

　何を食べるかが、女児の初潮を迎える年齢に影響を与えるようだ。新たな研究で、食生活の炎症レベルが最も高かった女児では最も低かった女児に比べて、翌月に初潮を迎える可能性が約15％高いことが示された。この結果は、身長やBMIで調整後も変わらなかったという。米フレッド・ハッチンソンがんセンターのHolly Harris氏らによるこの研究の詳細は、「Human Reproduction」に5月6日掲載された。　この研究は、9〜14歳の米国の小児を対象にした追跡調査研究であるGrowing Up Today Study（GUTS）に1996年と2004年に参加した女児のうち、ベースライン時に初潮を迎えておらず、食生活の評価など必要なデータの完備した7,530人を対象にしたもの。参加者は初潮を迎える前に、9〜18歳の若者向けの食品摂取頻度調査（youth/adolescent food frequency questionnaire；YAQ）に回答しており、追跡期間中（2001〜2008年）に初潮を迎えた場合には、その年齢を報告していた。　研究グループは、YAQのデータを用いて代替健康食指数（Alternate Healthy Eating Index 2010；AHEI-2010）と経験的炎症性食事パターン（Empirical Dietary Inflammatory Pattern；EDIP）のスコアを算出し、食生活の質を評価した。AHEI-2010は、野菜、豆類、全粒穀物などの健康的な食品に高い点数を、赤肉や加工肉などの食品やトランス脂肪酸、塩分などを含む食品といった不健康な食品には低い点数を付与する。一方EDIPは、食生活が体内で炎症を引き起こす可能性を総合的に評価する。参加者を、スコアごとに最も高い群から最も低い群の5群に分類した上で、AHEI-2010スコアおよびEDIPスコアと初潮を迎える年齢との関連を検討した。　参加者の93％が追跡期間中に初潮を迎えていた。BMIや身長を考慮して解析した結果、AHEI-2010スコアが最も高い群、つまり、食生活が最も健康的な群は最も低い群に比べて、翌月に初潮を迎える可能性が8％低いことが示された（ハザード比0.92、95％信頼区間0.85〜0.99、P＝0.03）。また、EDIPが最も高い群、つまり、食事の炎症性レベルが最も高い群では最も低い群に比べて、翌月に初潮を迎える可能性が15％高いことも示された（同1.15、1.06〜1.25、P＝0.0004）。　Harris氏は、「AHEI-2010とEDIPの2つの食生活パターンは初潮年齢と関連しており、食生活がより健康的な女児では初潮年齢の高いことが示唆された。重要なのは、これらの結果がBMIや身長とは無関係である点だ。これは、体格に関わりなく健康的な食生活が重要であることを示している。初潮年齢の早期化は、糖尿病、肥満、心血管疾患、乳がんのリスク上昇など、その後の人生におけるさまざまな転帰と関連していることを考えると、これらの慢性疾患のリスク低減に取り組む上で、初潮を迎える前の時期は重要な可能性がある」と述べている。　Harris氏はまた、「われわれの調査結果は、全ての小児期および思春期の子どもが健康的な食事へのアクセスと選択肢を持つべきこと、また、学校で提供される朝食や昼食は、エビデンスに基づくガイドラインに準拠したものであるべきことを浮き彫りにしている」と話している。

症例昨今では各分野において診療ガイドラインが作成され、臨床現場で頻用されている。本稿では、診療ガイドラインに準拠した治療の適否が争われた東京地裁令和4年3月10日判決を紹介する。＜登場人物＞患者53歳・女性（平成18年時点）原告患者の相続人被告総合病院事案の概要は以下の通りである。平成18年（2006年）11月13日胸部圧迫感や全身倦怠感を主訴として被告の関連病院を受診。血液検査にて肝機能障害が認められたため、被告病院の消化器内科を紹介。11月14日被告病院消化器内科外来を受診。腹部CT検査にて、総胆管内に直径5mmの結石があることおよび胆のう内にも小結石があることが確認され、総胆管結石と診断。11月15日被告病院に入院。午後3時30分内視鏡的乳頭バルーン拡張術（EPBD）を受け、総胆管から2個の結石を排石。胆汁排出のため、内視鏡的経鼻胆道ドレナージ（ENBD）も実施され、カテーテルが留置された（EPBD及びENBDをあわせて本件手術という）。本件手術の終了直前（午後5時前）に本件患者がカテーテルを自己抜去したため、胆汁排出のためのドレナージは奏功しなかった。午後6時20分頃嘔吐（黄色のもの中等量。血液も少量混入）午後7時40分頃腹満感及び嘔気の訴え午後8時10分頃腹痛の訴え11月16日午前0時10分頃腹痛の訴え午前0時30分頃腹痛の訴え午前0時50分頃嘔吐（緑黄色のもの中等量）、その後も嘔気、腹痛の訴えが続く。午前中触診の結果、腹部の上部及び両側部に圧痛及び筋性防御。本件患者は医師に対し、前日より痛みが良くなっているかもしれない旨を回答した。血液検査の結果、WBC：1万6,620/μL、CRP：2.03mg/dL、血中アミラーゼ（AMY）：1,120IU/L。腹部CT検査の結果、肝臓及び脾臓の周囲に少量の腹水、胆のう周囲から肝門部及びファーター乳頭の周囲を中心とした後腹膜腔に気腫が確認。他方、腹腔内に造影剤が流出貯留している所見はなし。担当医は、消化器内科の上司及び外科医に手術の必要性についてコンサルトした結果、ファーター乳頭近くの胆管の小穿孔は否定できないとしながらも術後急性膵炎と診断し、経過観察を行うこととした。午後血液検査の結果、WBC：1万6,880/μL、CRP：9.45mg/dL、AMY：1,205IU/L。午後4時頃背中から腹部にかけて、どちらも痛い旨の訴え午後8時45分頃右側腹部痛、腰痛の訴え11月17日午前腹痛の訴え続く血液検査の結果、WBC：2万760/μL、CRP：21.81mg/dL、AMY：1,420IU/L。腹部CTの結果、腹水の増加及び胸水が確認され、膵臓の腫大は著明ではないが、炎症は後腎傍腔まで波及していた。触診の結果、腹部全体に圧痛、筋性防御及び腸蠕動音の減弱。午後0時58分頃「重症急性膵炎（＋胆汁性腹膜炎疑い）」の傷病名で大学病院救急センターに搬送。腹部CTの結果、腹腔内及び後腹膜腔内の気腫（free air）、両側胸水並びに腹水が認められた。午後7時頃内視鏡下の上部消化管造影検査において、十二指腸内に明らかな損傷部位を同定できず、管腔内に胆汁が認められた上、ファーター乳頭近傍のわずかな造影の漏れや正中近くのわずかな溜りが認められた。午後9時頃ERCP後の下部胆道穿孔、穿孔性腹膜炎との術前診断にて、胆のう摘出術、チューブ挿入術及び洗浄ドレナージ術を実施。平成19年1月9日同大学病院にて、回盲部上行結腸切除及び人工肛門（小腸瘻）を造設。2月2日被告病院に転院。平成20年5月17日退院。その後、急性白血病を発症し、平成21年10月16日、原発不明がんの死因により死亡。実際の裁判結果本件の裁判では、11月16日正午までの時点で開腹手術実施する義務があったか、または被告病院での実施が困難である場合には同時刻までに転医させる義務があったか等が争われ、被告病院の医師が、本件患者が急性膵炎であると診断したこと及び経過観察としたことの判断の適否が問題となった。裁判所は、被告病院の医師が急性膵炎と判断したことについて、以下の点を指摘し、「術後急性膵炎と診断したことが不合理であったとは言えない」とした。EPBDを含む内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）後の偶発症では急性膵炎が最も多いとされていることERCPなどの後に一時的ではない強い腹痛が発生した場合、膵炎であることの頻度が高いとされていること（『ERCP後膵炎ガイドライン2015』）急性膵炎の診断では血中の膵酵素上昇の確認が重要であり、多くの場合、血中アミラーゼの上昇により診断可能とされていること（『ERCP後膵炎ガイドライン2015』）本件では11月16日午前の血中アミラーゼの数値が基準値を超えていたこと次に、被告病院の医師が経過観察としたことについて、裁判所は、以下の点を指摘し、「本件患者について、経過観察を行うこととしたことも不合理であったとはいえない」とした。『急性膵炎診療ガイドライン2010』によれば、重症急性膵炎（壊死性膵炎）に対する早期手術は推奨されないとされていたこと本件患者は、本件手術後、複数回にわたって嘔吐や強い腹痛、腹部膨満を訴えていたものの、11月16日に医師に対して同月15日より痛みが良くなっているかもしれない旨を伝えていたこと11月16日の腹部CT検査の結果、腹水及び気腫が認められたものの、腹水は少量に留まり、気腫も後腹膜腔に限局していたことその上で、裁判所は、「11月16日正午頃の時点で、原告らが主張する注意義務が発生したとは認められない。医師が、本件患者について、術後急性膵炎と診断して経過観察を行うこととしたことが不合理であったとはいえず、医師に注意義務違反があったとは認められない」と結論付けた。なお、本件では、原告（患者側）は、協力医の意見書を提出しており、その意見書には、急性膵炎であれば、触診時、膵臓がある上腹部に圧痛等の腹膜刺激症状が現れ、ほかの箇所の腹部触診では、腹膜刺激症状が現れないので、上腹部に腹膜刺激症状が限局しているという判断になると記載され、WBC及びCRPの値がやや上昇していたことや腹部CTで少量ではあるが気腫（free air）及び腹水が認められたことから、急性汎発性腹膜炎を発症している状態と診断して緊急開腹手術を実施すべきであったと記載されていた。このため、かかる意見書に従えば、急性膵炎と診断して経過観察した医師には注意義務違反があるということとなる。しかし、裁判所は、かかる意見について、腹膜刺激症状の指摘は「急性膵炎患者の腹痛部位は上腹部、腹部全体の順に多く、圧痛部位は腹部全体、上腹部、右上腹部の順に多い旨の『ERCP後膵炎ガイドライン2015』及び『急性膵炎診療ガイドライン』の記載と合致せず、採用することができない」とし、ガイドラインの記載に反することを理由に、意見書記載の意見を採用しなかった。注意ポイント解説本件は、ERCP後の診断を急性膵炎としたこと、経過観察としたことの判断の適否が問題となった事案である。急性膵炎と診断したことについて、裁判所は、『ERCP後膵炎ガイドライン2015』の記述（「ERCPなどの後に一時的ではない強い腹痛が発生した場合、膵炎であることの頻度が高いとされていること」「急性膵炎の診断では血中の膵酵素上昇の確認が重要であり、多くの場合、血中アミラーゼの上昇により診断可能とされていること」）を踏まえて、医師が急性膵炎であると診断したことが不合理とは言えないと判断している。これは、一般にガイドラインは作成時点の医学的知見を集約したものである上、当該ガイドラインのクリニカルクエスチョンには記述の根拠たる関連論文の出典の記載もあるため、医学的な裏付けもある証明力の高いものとして判断されたものと考えられる。そして、このような理由から、ガイドラインの記載に反する患者側協力医意見書は採用されなかったものと考えられる。また、急性膵炎であるとの判断が不合理ではないとした場合の対応についても、ガイドラインの記載（「重症急性膵炎［壊死性膵炎］に対する早期手術は推奨されない」）を参考とした判断がなされている。本判決のこれらの判断は、過失（注意義務違反）の有無に関し、ガイドラインの考慮のされ方がうかがえるものとして参考となる。ただし、ガイドラインはさまざまな分野において各種のものが存在するが、どのような位置付けで作成されているのか（診療の参考に留まるのかなど）については、ガイドラインごとに異なる。また、ガイドラインの中のクエスチョンごとに推奨度や文献・論文等の裏付けの程度も異なる。また、そもそも患者ごとに症状が異なり、ガイドラインに記載されている症状がそのまま当該患者に当てはまるとは限らない点には注意が必要である。ガイドラインの記載どおりに対応していれば過失（注意義務違反）が否定されるとは限らないことに留意する必要がある。医療者の視点診療ガイドラインは、私たち医療者にとって日常診療の重要な指針ですが、その活用には臨床的判断が不可欠です。本症例はガイドラインが医療訴訟の判断基準となりうることを示していますが、ここから学ぶべき点は多いと思います。私たち臨床医が常に認識すべきは、ガイドラインは「標準的な患者」を想定して作成されており、個々の患者さんの状態がそれに合致するとは限らないということです。推奨度や根拠レベルにも差があり、すべてが同等の重みを持つわけではありません。ガイドラインに準拠した診療を行いながらも、患者さんの臨床所見の変化に注意を払い、当初の診断や治療方針を常に再評価する姿勢が重要です。臨床経過が予想と異なる場合には、ガイドラインに縛られ過ぎず、柔軟に方針を変更する判断力も求められます。また、複数の診療科での連携・相談を行うなど、チーム医療の視点からのアプローチも大切です。ガイドラインを「参考にする」という本来の位置付けを正しく理解し、それを踏まえた上で個々の患者さんに最適な医療を提供することが、私たち医療者の責務だと考えます。Take home messageガイドラインは作成時点の医学的知見を集約したものであるから、過失（注意義務違反）の有無を判断する基準（医療水準）となりうる。ただし、ケースバイケースの判断となるため、ガイドラインの記載どおりに対応していれば過失（注意義務違反）が否定されるとは限らないことに留意する必要がある。キーワードERCP、急性膵炎、ガイドライン診療ガイドラインは、一般に、医学的知見を集約したものであることからすれば、医療水準の認定に当たって、その記載内容の趣旨及び示されている推奨度等を勘案して考慮される。このため、推奨度が低いものについては、その記載と異なる対応をしても過失（注意義務違反）とされない可能性がある（逆に言えば、その記載どおりの対応をしていても過失［注意義務違反］がないとはならない可能性がある）。他方で、推奨度が高いものについては、その記載内容がそのまま医療水準となり、その記載に沿った対応をしていれば過失（注意義務違反）とならない可能性が高くなる（逆に言えば、その記載どおりの対応をしていない場合に過失［注意義務違反］があるとされる可能性が高くなる）。（1）推奨度がどういうものであるか、（2）ガイドラインの想定としている患者の状態、（3）実際に診療をしている患者の状態との違い（ガイドラインの記載をそのまま適用して診療にあたってよい症例か否か）を踏まえて対応する必要がある。

疫学・自然経過―その2Q. 肝臓だけではない、イベント数の実態は？代謝機能障害関連脂肪性肝疾患（MASLD）は肝臓だけの病気と考えるべきではない。肝硬変や肝がんを含む肝疾患イベントよりも、心血管系イベントや肝臓以外の悪性疾患患者のほうが多いとされる（図2）。（図2） 虎の門病院で組織学的にMASLDと診断された552例における各種イベント発生頻度画像を拡大する肝外悪性疾患では、男性で大腸がん、女性で乳がんのリスクが増加することが示されており、健康診断や人間ドック等による、年齢に応じた悪性疾患のスクリーニングの重要性も啓発していく必要がある1-4）。また、心血管系リスク症例の絞り込みも重要な課題である。動脈硬化性疾患予防ガイドラインで、動脈硬化性心血管疾患の発症予測モデルとして採用されているスコアなどの活用も検討されるべきである5）。MASLDは背景にメタボリックシンドロームが存在するため、肝臓の線維化の状態に寄らず、常に心血管系イベントや肝臓以外の悪性疾患にも注意を払う必要がある。とくに、肝臓の線維化が進行していない症例では、心血管や肝臓以外の悪性疾患のイベントのほうが目立ち、肝臓の線維化進行例では肝硬変や肝がんを含む肝疾患イベントのほうが目立つ6）。すなわち、イベントの頻度は相対的に考えるべきといえる（図3）。（図3）MASLDからの各種イベントの実態画像を拡大する1）Rinella ME, et al. Hepatology. 2023;77:1797-1835.2）European Association for the Study of the Liver (EASL) ･ European Association for the Study of Diabetes (EASD) ･ European Association for the Study of Obesity (EASO). J Hepatol. 2024;81:492-542.3）日本消化器病学会・日本肝臓学会編. NAFLD/NASH診療ガイドライン2020. 南江堂.4）Akuta N, et al. BMC Gastroenterol. 2021;21:434.5）日本動脈硬化学会：動脈硬化性疾患予防ガイドライン2022.6）Vuppalanchi R,et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2021;18:373-392.

　未治療の肺サルコイドーシス患者おいて、メトトレキサートはprednisoneに対して、ベースラインから24週時までの％FVC（努力肺活量［FVC］の予測値に対する実測値の割合）の変化量に関して非劣性であることが示された。オランダ・エラスムス医療センターのVivienne Kahlmann氏らが同国17施設で実施した無作為化非盲検非劣性試験「PREDMETH試験」の結果を報告した。prednisoneは現在、肺サルコイドーシスの第1選択治療薬として推奨されているが、多くの副作用を伴うことがある。一方、第2選択治療薬として推奨されているメトトレキサートは、prednisoneより副作用は少ないが、作用発現が遅いとされている。肺サルコイドーシスの1次治療として、メトトレキサートの有効性および副作用プロファイルをprednisoneと比較したデータが必要とされていた。著者は、「副作用プロファイルの違いは、医療従事者と患者による治療選択に関する共同意思決定に役立つ可能性がある」とまとめている。NEJM誌オンライン版2025年5月18日号掲載の報告。ベースラインから24週時の％FVC変化量を比較　研究グループは、未治療の肺サルコイドーシス患者を、事前に規定された治療スケジュールに従い、prednisone群またはメトトレキサート群に1対1の割合で無作為に割り付けた。　主な適格基準は、米国胸部学会、欧州呼吸器学会（ERS）および世界サルコイドーシス肉芽腫性疾患学会の定義にしたがって肺サルコイドーシスと診断され、治療開始の肺適応があること（現在のERSガイドラインの推奨に従い、中等度以上の症状があり健康悪化や死亡のリスクを有するもの）、％FVC＜90％、％DLco＜70％、過去12ヵ月以内に％FVCが5％以上低下または％DLcoが10％以上低下、治験責任医師評価による実質的な肺異常所見ありであった。　prednisoneは1日40mg経口投与から開始して、4週ごとに減量し16週時には維持量1日10mgとした。メトトレキサートは週15mg経口投与から開始して、4週ごとに5mgずつ増量し最大投与量は週25mgとした。　主要エンドポイントは、24週時における％FVCのベースラインからの平均変化量であった。無作為化され少なくとも1回以上治験薬の投与を受けた患者を解析対象集団として、反復測定混合モデルを用いて解析し、非劣性マージンは群間差の95％信頼区間（CI）の下限が－5％ポイントとした。メトトレキサートはprednisoneに対して非劣性　2020年7月17日～2024年2月22日に138例が登録され、無作為化された（prednisone群70例、メトトレキサート群68例）。有効性解析対象集団には、prednisone群68例、メトトレキサート群67例、計135例が含まれた。　％FVCのベースラインから24週時までの変化量（調整前平均値）は、prednisone群6.75％ポイント（95％CI：4.50～8.99）、メトトレキサート群6.11％ポイント（3.72～8.50）であった。24週時の変化量の補正後群間差（最小二乗平均値）は、－1.17％ポイント（95％CI：－4.27～1.93）であり、メトトレキサートのprednisoneに対する非劣性が示された。　有害事象の発現割合は、prednisone群96％、メトトレキサート群94％と同程度で、主な有害事象はprednisone群が体重増加、不眠症、食欲増進、メトトレキサート群が悪心、疲労、および肝機能検査値異常であった。

　発症後4.5時間以内に来院した大血管閉塞による脳梗塞患者において、血管内血栓除去術単独と比較し、tenecteplase静注後血管内血栓除去術は90日時点の機能的自立の割合が高かった。中国・Second Affiliated Hospital of Army Medical University（Xinqiao Hospital）のZhongming Qiu氏らが、同国の39施設で実施した医師主導の無作為化非盲検評価者盲検試験「BRIDGE-TNK試験」の結果を報告した。大血管閉塞による脳梗塞急性期における血管内血栓除去術施行前のtenecteplase静注療法の安全性と有効性のエビデンスは限られていた。NEJM誌オンライン版2025年5月21日号掲載の報告。90日後のmRSスコア0～2の割合を比較　研究グループは、18歳以上、最終健常確認後4.5時間以内の内頸動脈、中大脳動脈M1/M2部または椎骨脳底動脈閉塞による脳梗塞患者で、中国の脳卒中ガイドラインに基づき静脈内血栓溶解療法の適応となる患者を、tenecteplase静注後血管内血栓除去術施行群（tenecteplase＋血栓除去術群）、血管内血栓除去術単独群に1対1の割合で無作為に割り付けた。　主要アウトカムは、90日時点の機能的自立（修正Rankinスケール［mRS］スコア0～2［範囲：0～6］、高スコアほど障害が重度）、副次アウトカムは血栓除去術前後の再灌流成功率などであった。　安全性は、無作為化後48時間以内の症候性頭蓋内出血、90日以内の死亡などについて評価した。機能的自立は53％vs.44％でtenecteplase＋血栓除去術が良好　2022年5月9日～2024年9月8日に554例が無作為化され、同意撤回の4例を除く550例がITT集団に組み入れられた（tenecteplase＋血栓除去術群278例、血栓除去術単独群272例）。　90日時点の機能的自立は、tenecteplase＋血栓除去術群で52.9％（147/278例）、血栓除去術単独群で44.1％（120/272例）に観察された（調整前リスク比：1.20、95％信頼区間：1.01～1.43、p＝0.04）。　tenecteplase＋血栓除去術群では6.1％（17/278例）、血栓除去術単独群では1.1％（3/271例）が血栓除去術前に再灌流に成功していた。また、血栓除去術後の再灌流成功率はそれぞれ91.4％（254/278例）、94.1％（255/271例）であった。　48時間以内の症候性頭蓋内出血は、tenecteplase＋血栓除去術群で8.5％（23/271例）、血栓除去術単独群で6.7％（18/269例）に認められ、90日死亡率はそれぞれ22.3％（62/278例）、19.9％（54/272例）であった。

　Johnson & Johnson（法人名：ヤンセンファーマ）は、2025年3月27日にアミバンタマブ（商品名：ライブリバント）とラゼルチニブ（同：ラズクルーズ）の併用療法について、「EGFR遺伝子変異陽性の切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌」の適応で、厚生労働省より承認を取得し、2025年5月21日にラゼルチニブを販売開始した。ラゼルチニブの販売開始により、EGFR遺伝子変異陽性の切除不能な進行・再発の非小細胞肺がん（NSCLC）の1次治療で、アミバンタマブ＋ラゼルチニブが使用可能となった。そこで、2025年5月22日にメディアセミナーが開催され、アミバンタマブ＋ラゼルチニブが1次治療で使用可能となったことの意義や、使用上の注意点などを林 秀敏氏（近畿大学医学部内科学腫瘍内科部門 主任教授）が解説した。EGFRとMETを標的とし、EGFR-TKIのアンメットニーズを満たす可能性　『肺癌診療ガイドライン2024』では、EGFR遺伝子変異陽性NSCLCの1次治療として第3世代EGFRチロシンキナーゼ阻害薬（EGFR-TKI）のオシメルチニブ単剤を強く推奨している（推奨の強さ：1、エビデンスの強さ：A）1）。　しかし、第3世代EGFR-TKIによる治療でも耐性が生じてしまうことも報告されている。耐性機序としては、TP53遺伝子変異、EGFR遺伝子変異（C797S変異）、MET遺伝子増幅などがある。MET経路はEGFR経路とクロストークすることが知られており、EGFR-TKIによってEGFR経路を阻害してもMET経路が活性化してしまうことで、がん細胞は増殖・生存すると考えられている。　そこで開発されたのが、EGFRとMETを標的とする二重特異性抗体アミバンタマブである。アミバンタマブは、EGFRおよびMETに結合することで、それらへのリガンド結合を阻害し、MET経路の活性化を抑制することが期待される。また、免疫細胞上に存在するFcγ受容体を介して抗体依存性細胞傷害活性を惹起することによっても、抗腫瘍活性を示すことが考えられている。オシメルチニブ単剤と比較してPFSとOSを改善　未治療のEGFR遺伝子変異（exon19delまたはL858R）陽性の進行・転移NSCLC患者を対象として、アミバンタマブ＋ラゼルチニブ、ラゼルチニブ単剤とオシメルチニブ単剤を比較した国際共同第III相無作為化比較試験「MARIPOSA試験」2）において、アミバンタマブ＋ラゼルチニブ群は、オシメルチニブ単剤群と比較して無増悪生存期間（PFS）および全生存期間（OS）が有意に改善したことが報告されている。本試験の結果を基に、EGFR遺伝子変異陽性の切除不能な進行・再発NSCLCの1次治療として、アミバンタマブ＋ラゼルチニブの製造販売が承認された。PFSおよびOSの結果は以下のとおり（アミバンタマブ＋ラゼルチニブ群vs.オシメルチニブ単剤群）。＜PFS（主要評価項目）＞・PFS中央値23.72ヵ月vs.16.59ヵ月（ハザード比[HR]：0.70、95％信頼区間[CI]：0.58～0.85、p＝0.0002）・2年PFS率48％vs.34％＜OS（重要な副次評価項目）＞・OS中央値未到達vs.36.73ヵ月（HR：0.75、95％CI：0.61～0.92、p＝0.0048）・死亡が認められた割合40.3％vs.50.6％注意すべき副作用とその対処法　アミバンタマブ＋ラゼルチニブの使用において注意すべき副作用として、皮膚障害、静脈血栓塞栓症、インフュージョンリアクションなどがある。これらについて、林氏は「発現頻度が高く、注意が必要となるが、十分にマネジメント可能である」と述べる。そこで、林氏はこれらの対処法を紹介した。　皮膚障害については、非常に発現が多いこともあり、医師による患者教育が重要となると林氏は指摘する。実際には、皮膚の保湿をしっかりと行い、皮疹が発現したときにはすぐに外用薬を使用するように指導するほか、低刺激の洗浄剤を用いて体をきれいに保つことを指導するという。洗浄剤について、林氏は「子供用のシャンプーの使用をおすすめすることもある」と述べ、低刺激のものを選ぶことの重要性を強調した。　静脈血栓塞栓症は、MARIPOSA試験のアミバンタマブ＋ラゼルチニブ群の37％に発現したことが報告されており、留意が必要な有害事象である。これについては、予防的抗凝固薬の投与により発現が抑えられることがわかってきており、今回の承認にあたって添付文書に「治療開始4ヵ月間は、アピキサバン1回2.5mgを1日2回経口投与すること」と記載されている。　インフュージョンリアクションは初回投与時（1サイクル目の1日目）に発現することが多く、対策としては、とくに最初の2回目の投与まではデキサメタゾンを用いると林氏は述べた。EGFR-TKI耐性後のアミバンタマブ＋化学療法も使用可能に　オシメルチニブ単剤療法で病勢進行が認められたEGFR遺伝子変異（exon19delまたはL858R）陽性NSCLC患者を対象とした国際共同第III相無作為化比較試験「MARIPOSA-2試験」3）の結果から、EGFR-TKIによる治療後に病勢進行が認められたNSCLC患者に対し、カルボプラチンおよびペメトレキセドとの併用においてアミバンタマブが使用可能となったことも2025年5月19日に発表されている。MARIPOSA-2試験において、アミバンタマブ＋化学療法群は化学療法群と比較して、主要評価項目のPFSが有意に延長し（HR：0.48、95％CI：0.36～0.64、p＜0.001）、PFS中央値はアミバンタマブ＋化学療法群6.28ヵ月、化学療法群4.17ヵ月であった。　以上から、EGFR遺伝子変異陽性NSCLC患者の1次治療および2次治療でアミバンタマブが使用可能となった。これを受け、林氏は「EGFR遺伝子変異陽性NSCLC患者の生存期間の改善のために、アミバンタマブが今後幅広く使用されることが期待される」と締めくくった。

　咳嗽・喀痰の診療ガイドラインが2019年版以来、約6年ぶりに全面改訂された。2025年4月に発刊された『咳嗽・喀痰の診療ガイドライン第2版2025』1）では、9つのクリニカル・クエスチョン（CQ）が設定され、初めてMindsに準拠したシステマティックレビューが実施された。今回設定されたCQには、難治性慢性咳嗽に対する新規治療薬ゲーファピキサントを含むP2X3受容体拮抗薬に関するCQも含まれている。また、本ガイドラインは、治療可能な特性を個々の患者ごとに見出して治療介入するという考え方である「treatable traits」がふんだんに盛り込まれていることも特徴である。第65回日本呼吸器学会学術講演会において、本ガイドラインに関するセッションが開催され、咳嗽セクションのポイントについては新実 彰男氏（大阪府済生会茨木病院/名古屋市立大学）が、喀痰セクションのポイントについては金子 猛氏（横浜市立大学大学院）が解説した。喘息の3病型を「喘息性咳嗽」に統一、GERDの治療にP-CABとアルギン酸追加　咳嗽の治療薬について、「咳嗽治療薬の分類」の表（p.38、表2）が追加され、末梢性鎮咳薬としてP2X3受容体拮抗薬が一番上に記載された。また、中枢性と末梢性をまたぐ形で、ニューロモデュレーター（オピオイド、ガバペンチン、プレガバリン、アミトリプチリンが含まれるが、保険適用はモルヒネのみ）が記載された。さらに、今回からは疾患特異的治療薬に関する表も追加された（p.38、表3）。咳喘息について、前版では気管支拡張薬を用いることが記載されていたが、改訂版の疾患特異的治療薬に関する表では、β2刺激薬とロイコトリエン受容体拮抗薬（LTRA）が記載された。なお、抗コリン薬が含まれていない理由について、新実氏は「抗コリン薬は急性ウイルス感染や感染後の咳症状などに効果があるというエビデンスもあり、咳喘息に特異的ではないためここには記載していない」と述べた。　咳症状の観点による喘息の3病型として、典型的喘息、咳優位型喘息、咳喘息という分類がなされてきた。しかし、この3病型には共通点や連続性が存在し、基本的な治療方針も変わらないことから、1つにまとめ「喘息性咳嗽」という名称を用いることとなった。ただし、狭義の慢性咳嗽には典型的喘息、咳優位型喘息を含まないという歴史的背景があり、咳だけを呈する喘息患者の存在が非専門医に認識されるためには「咳喘息」という名称が有用であるため、フローチャートでの記載や診断基準は残している。　咳喘息の診断基準について、今回の改訂では3週間未満の急性咳嗽では安易な診断により過剰治療にならないように注意することや、β2刺激薬は咳喘息でも無効の場合があるため留意すべきことが記されている。後者について新実氏は「β2刺激薬に効果がみられない場合は咳喘息を否定するという考えが見受けられるため、注意喚起として記載している」と指摘した。　喘息性咳嗽について、前版では軽症例には中用量の吸入ステロイド薬（ICS）単剤で治療することが記載されていたが、喘息治療においてはICS/長時間作用性β2刺激薬（LABA）が基本となるため、本ガイドラインでも中用量ICS/LABAを基本とすることが記載された。ただし、ICS＋長時間作用性抗コリン薬（LAMA）やICS＋LTRA、中用量ICS単剤も選択可能であることが記載された。また、本ガイドラインの特徴であるtreatable traitsを考慮しながら治療を行うことも明記されている。　胃食道逆流症（GERD）については、GERDを疑うポイントとしてFSSG（Fスケール）スコア7点以上、HARQ（ハル気道逆流質問票）スコア13点以上が追加された。また、治療についてはカリウムイオン競合型アシッドブロッカー（P-CAB）とアルギン酸が追加されたほか、treatable traitsへの対応を十分に行わないと改善しにくいことも記載されている。難治性慢性咳嗽に対する唯一の治療薬ゲーファピキサント　難治性慢性咳嗽は、治療抵抗性慢性咳嗽（Refractory Chronic Cough：RCC）、原因不明慢性咳嗽（Unexplained Chronic Cough：UCC）からなることが記されている。本邦では、RCC/UCCに適応のある唯一の治療薬が、選択的P2X3受容体拮抗薬のゲーファピキサントである。本ガイドラインでは、RCC/UCCに対するP2X3受容体拮抗薬に関するCQが設定され、システマティックレビューの結果、ゲーファピキサントはLCQ（レスター咳質問票）合計スコア、咳VASスコア、24時間咳嗽頻度を低下させることが示された。ガイドライン作成委員の投票の結果、使用を弱く推奨する（エビデンスの確実性：B［中程度］）こととなった。　慢性咳嗽のtreatable traitsとして、気道疾患、GERD、慢性鼻副鼻腔炎などの12項目が挙げられている。このなかの1つとして、咳過敏症も記載されている。慢性咳嗽患者の多くはtreatable traitsとしての咳過敏症も有しており、このことを見過ごして行われる原因疾患のみの治療は、しばしば不成功に終わることが強調されている。新実氏は「原因疾患に対する治療をしたうえで、P2X3受容体拮抗薬により咳過敏症を抑えることで咳嗽をコントロールできる患者も実際にいるため、理にかなっているのではないかと考えている」と述べた。国内の専門施設では血痰・喀血の原因は年齢によって大きく異なる　前版のガイドラインは、世界初の喀痰診療に関するガイドラインとして作成されたが、6年ぶりの改訂となる本ガイドラインも世界唯一のガイドラインであると金子氏は述べる。　喀痰に関するエビデンスは少なく、前版の作成時には、とくに国内のデータが不足していた。そこで、本ガイドラインの改訂に向けてエビデンス創出のために多施設共同研究を3研究実施し（1：血痰と喀血の原因疾患、2：膿性痰の色調と臨床背景、3：急性気管支炎に対する抗菌薬使用実態）、血痰と喀血の原因疾患に関する研究の成果が英語論文として2件報告されたことから、それらのデータが追加された。　血痰と喀血の原因疾患として、前版では英国のプライマリケアのデータが引用されていた。このデータは海外データかつプライマリケアのデータということで、本邦の呼吸器専門施設で遭遇する疾患とは異なる可能性が考えられていた。そこで、国内において呼吸器専門施設での原因を検討するとともに、プライマリケアでの原因も調査した。　本邦での調査の結果、プライマリケアでの血痰と喀血の原因疾患の上位4疾患は急性気管支炎（39％）、急性上気道感染（15％）、気管支拡張症（13％）、COPD（7.8％）であり2）、英国のプライマリケアのデータ（1位：急性上気道感染［35％］、2位：急性下気道感染［29％］、3位：気管支喘息［10％］、4位：COPD［8％］）と上位2疾患は急性気道感染という点、4位がCOPDという点で類似していた。　一方、本邦の呼吸器専門施設での血痰と喀血の原因疾患の上位3疾患は、気管支拡張症（18％）、原発性肺がん（17％）、非結核性抗酸菌（NTM）症（16％）であり、プライマリケアでの原因疾患とは異なっていた。また「呼吸器専門施設では年齢によって、原因疾患が大きく異なることも重要である」と金子氏は指摘する。たとえば、20代では細菌性肺炎が多く、30代では上・下気道感染、気管支拡張症が約半数を占め、40～60代では肺がんが多くなっていた。70代以降では肺がんは1位にはならず、70代はNTM症、80代では気管支拡張症、90代では細菌性肺炎が最も多かった3）。また、80代以降では結核が上位にあがって来ることも注意が必要であると金子氏は指摘した。近年注目される中枢気道の粘液栓　最近のトピックとして、閉塞性肺疾患における気道粘液栓が取り上げられている。米国の重症喘息を対象としたコホート研究「Severe Asthma Research program」において、中枢気道の粘液栓が多発していることが2018年に報告され、その後COPDでも同様な病態があることも示されたことから注目を集めている。粘液栓形成の程度は粘液栓スコアとして評価され、著明な気流閉塞、増悪頻度の増加、重症化や予後不良などと関連していることも報告されており、バイオマーカーとして期待されている。ただし、課題も存在すると金子氏は指摘する。「評価にはMDCT（multidetector row CT）を用いて、一つひとつの気管支をみていく必要があり、現場に普及させるのは困難である。そのため、現在はAIを用いて粘液スコアを評価するなど、さまざまな試みがなされている」と、課題や今後の期待を述べた。CQのまとめ　本ガイドラインにおけるCQは以下のとおり。詳細はガイドラインを参照されたい。【CQ一覧】＜咳嗽＞CQ1：ICSを慢性咳嗽患者に使用すべきか慢性咳嗽患者に対してICSを使用しないことを弱く推奨する（エビデンスの確実性：D［非常に弱い］）CQ2：プロトンポンプ阻害薬（PPI）をGERDによる咳嗽患者に推奨するかGERDによる咳嗽患者にPPIを弱く推奨する（エビデンスの確実性：C［弱い］）CQ3-1：抗コリン薬は感染後咳嗽に有効か感染後咳嗽に吸入抗コリン薬を勧めるだけの根拠が明確ではない（推奨度決定不能）（エビデンスの確実性：D［非常に弱い］）CQ3-2：抗コリン薬は喘息による咳嗽に有効か喘息による咳嗽に吸入抗コリン薬を弱く推奨する（エビデンスの確実性：D［非常に弱い］）CQ4：P2X3受容体拮抗薬はRefractory Chronic Cough/Unexplained Chronic Coughに有効かP2X3受容体拮抗薬はRefractory Chronic Cough/Unexplained Chronic Coughに有効であり、使用を弱く推奨する（エビデンスの確実性：B［中程度］）＜喀痰＞CQ5：COPDの安定期治療において喀痰調整薬は推奨されるかCOPDの安定期治療において喀痰調整薬の投与を弱く推奨する（エビデンスの確実性：C［弱い］）CQ6：COPDの安定期治療においてマクロライド少量長期投与は有効かCOPDの安定期治療においてマクロライド少量長期投与することを弱く推奨する（エビデンスの確実性：B［中程度］）CQ7：喘息の安定期治療においてマクロライド少量長期療法は推奨されるか喘息の安定期治療においてマクロライド少量長期療法の推奨度決定不能である（エビデンスの確実性：C［弱い］）CQ8：気管支拡張症（BE）に対してマクロライド少量長期療法は推奨されるかBEに対してマクロライド少量長期療法を強く推奨する（エビデンスの確実性：A［強い］）

　ブリストル マイヤーズ スクイブ（以下、BMS）は、閉塞性肥大型心筋症（Hypertrophic cardiomyopathy：HCM）治療薬の選択的心筋ミオシン阻害薬マバカムテン（商品名：カムザイオス）を5月21日に発売した。本剤が国内初承認されたことで、臨床現場でもHCMの見方が変わってくるだろう。5月15日にはBMS主催のメディアセミナーが開催され、北岡 裕章氏（高知大学医学部 老年病・循環器内科学 教授）が「肥大型心筋症とはどの様な疾患か？ なぜ新しい治療が必要か？〜肥大型心筋症で苦しむ患者さんのために〜」と題し、HCMの過小評価の実態などについて解説。さらに、患者代表として林 千晶氏が登壇し、自身の経験から医師に知ってもらいたいこと、患者として注意すべきことについて語った。“500人に1人”は肥大型心筋症　HCMは原因不明※の心筋疾患のなかで左室壁の肥厚を伴うもので、左心室流出路の狭窄による圧較差が息切れや動悸、めまいなどの症状をもたらすが、良好な転帰を迎える人は多い。一方で、心不全、左室収縮能低下、心房細動から脳梗塞を発症することがあり、とくに若年者、小児における突然死リスクの1つとも言われている。北岡氏は「HCMの発症年齢は10代後半が多く、入学時の学校健診などの心電図検査で異常を来して受診してきた時がHCMを発見するチャンス。ところが、初診時に心室壁が厚くなく、診断が難しいケースもある」とし、「成人後でもHCMの発見契機は健診による心電図異常が半数を占め、発見された時にはNYHA心機能分類II～III度に至っているケースは珍しくない」とも説明した。※現在は原因が解明されている疾患もあり　これまでのHCM治療と言えば、β遮断薬やNaチャネル遮断薬による対症療法、あるいは中隔縮小術（septal reduction therapy：SRT）で、内科的に病気の本質を治療することができなかった。また、病歴が長いため患者が訴える自覚症状が病状に比して比較的軽く、潜在患者数に比して難病指定されている患者数が圧倒的に少ないことも問題になっている疾患である。これについて同氏は「難病指定を受けている患者の内、圧較差があるのは600人程度と推定されるが、HCMの推定患者は20万人に上ると言われている。もちろん、すべての患者が指定難病に相当するわけではないが、この乖離理由は、HCMの正確な病状の把握と負荷心エコーの施行など病状に対する正確な評価が十分でないことが原因と考えられる」と実情について指摘した。さらに「HCMは、外来で1回だけ診察してわかる病気ではなく、患者と長く付き合うことで明らかになる疾患。そのため、都心部よりも地方のように、一人の患者と長く付き合うことが多い医師のほうが、病気の全体像を理解しているかもしれない」と地域格差についても言及した。マバカムテンの治療効果と適切な処方とは　HCMは心筋の収縮に関わるサルコメア蛋白の遺伝子変異が原因とされ、ミオシンとアクチンによるクロスブリッジの過剰な形成が心肥大につながっている1）。マバカムテンはその過剰形成を抑制することで、運動負荷後のLVOT最大圧較差の減少に効果が期待される薬剤である。国内第III相のHORIZON-HCM試験2）においても、主要評価項目である投与30週までの運動負荷後のLVOT最大圧較差のベースラインからの変化量（平均値±SD）は、－60.6963±31.55674mmHg（95％信頼区間：－71.5364～－49.8562）と、マバカムテンによる有効性が示されている。また、安全性については、投与54週時点で有害事象は28例、重篤な有害事象は6例に認められたが、投与中止に至った有害事象や死亡は認められなかった。　なお、3月に発刊された『心不全診療ガイドライン 2025年改訂版』の「第9章 特別な病態・疾患」（p.127～131）において、マバカムテンの使用は推奨クラスI、エビデンスレベルB-Rとされたが、2025年4月24日に日本循環器学会より「マバカムテン適正使用に関するステートメントについて」が公表されているため、本ステートメントに準じた医療機関においてのみ処方が可能となっている。　最後に「中高生で心電図に異常があった場合、その時点の精密検査に異常がなくても将来的にHCMを発症する可能性が否定できない。その際に学校医や診察した医師らから定期的な通院を患者へ提案してほしい」。また、マバカムテンの効果について、「現状は症状改善に有効と考えられるが、服用により壁肥厚の改善など疾患そのものに良い影響を与える可能性がある。生命予後の改善効果は今後の課題」と締めくくった。患者視点から伝えたい医学の現状　病気と向き合いながら、結婚・出産・子育てを経験している林氏は、自身の診断までの経緯、家事・育児、そして仕事の両立や人間関係について説明。「父の主治医から遺伝子要因があるため検査を提案され、26歳でHCMと診断された。もともとは自覚症状もなく海外旅行や友人との会食などアクティブに活動していたが、出産後に入浴後や階段の昇降で息切れ、全疾走後のような症状や不整脈を自覚するようになった」と、これまでを振り返り、「普段から不整脈があるが、とくに生理時期には不整脈が酷くなってしまい、QOLも低下する。見た目では健康な方と変わらないため、周囲から理解されにくい点に苦慮している」とコメントした。新たな治療薬としてマバカムテンが発売される見込み（取材時点）については、「対処療法が中心の疾患だったが、新薬により希望が持てる」と述べ、「患者側も心臓の小さなサインを見逃さずに、主治医に相談するよう努める必要がある」と一人ひとりの体調管理の重要性についても話した。最後に同氏は「HCMをweb検索した際、検索上位はネコのものが多く、人間の情報が乏しく情報収集にとても苦労した。web上でも正確な病気の情報を伝えてほしい」と情報のあり方についても言及した。　BMSはこのような患者の声から「肥大型心筋症テラス」という患者・家族のための情報提供サイトをオープンし、病態、治療や遺伝子検査、医療費助成などに関する情報や患者インタビューを公開している。ーーーーーーー＜製品概要＞製品名：カムザイオスカプセル1mg、同2.5mg、同5mg一般名：マバカムテン効能又は効果： 閉塞性肥大型心筋症用法及び用量：通常、成人にはマバカムテンとして2.5mgを1日1回経口投与から開始し、患者の状態に応じて適宜増減する。ただし、最大投与量は1回15mgとする。薬価：1mg1カプセル 7,204.00円、2.5mg1カプセル 7,264.80円、5mg1カプセル 7,410.50円製造販売承認日：2025年3月27日薬価基準収載日：2025年5月21日発売日：2025年5月21日製造販売元：ブリストル マイヤーズ スクイブ株式会社

　若年性認知症は、社会および医療において大きな負担となっている。メタボリックシンドローム（MetS）は、晩年の認知症の一因であると考えられているが、若年性認知症への影響はよくわかっていない。韓国・Soonchunhyang University Seoul HospitalのJeong-Yoon Lee氏らは、MetSおよびその構成要素が、すべての原因による認知症、アルツハイマー病、血管性認知症を含む若年性認知症リスクを上昇させるかを明らかにするため、本研究を実施した。Neurology誌2025年5月27日号の報告。　The Korean National Insurance Serviceのデータを用いて、全国規模の人口ベースコホート研究を実施した。2009年に国民健康診断を受けた40〜60歳を対象に、2020年12月31日または65歳までのいずれか早いほうまでフォローアップ調査を行った。MetSは、ウエスト周囲径、血圧、空腹時血糖値、トリグリセライド値、HDLコレステロールの測定値を含む、確立されたガイドラインに従って定義した。共変量には、年齢、性別、所得水準、喫煙状況、飲酒量および高血圧、糖尿病、脂質異常症、うつ病などの併存疾患を含めた。主要アウトカムは、65歳未満での認知症診断で定義したすべての原因による若年性認知症の発症率とし、副次的アウトカムに若年性アルツハイマー病、若年性脳血管性認知症を含めた。ハザード比（HR）および95％信頼区間（CI）の推定には、多変量Cox比例ハザードモデルを用いた。　主な結果は以下のとおり。・対象者数は197万9,509人（平均年齢：49.0歳、男性の割合：51.3％、MetS罹患率：50.7％）。・平均フォローアップ期間7.75年の間に、若年性認知症を発症したのは8.921例（0.45％）であった。・MetSは、すべての原因による若年性認知症リスク24％上昇（調整HR：1.24、95％CI：1.19〜1.30）、若年性アルツハイマー病リスク12.4％上昇（HR：1.12、95％CI：1.03〜1.22）、若年性脳血管性認知症リスク20.9％上昇（HR：1.21、95％CI：1.08〜1.35）との関連が認められた。・有意な交互作用が認められた因子は、より若年（40〜49歳vs.50〜59歳）、女性、飲酒状況、肥満、うつ病であった。　著者らは「MetSおよびその構成要素は、若年性認知症リスク上昇と有意な関連を示した。これらの知見は、MetSに対する介入が、若年性認知症リスクの軽減につながることを示唆している。しかし、本研究は観察研究のため、明確な因果関係の推定は困難であり、請求データへの依存は、誤分類バイアスに影響する可能性がある。今後の縦断的研究や包括的なデータ収集により、これらの関連性を検証し、さらに発展させることが望まれる」と結論付けている。

　日本栄養治療学会（JSPEN）は2025年2月、『がん患者さんのための栄養治療ガイドライン 2025年版』（金原出版）を刊行した。JSPENが患者向けガイドラインを作成するのは初めての試みだ。5月14日には刊行記念のプレスセミナーが開催され、比企 直樹氏（北里大学医学部 上部消化管外科学）と犬飼 道雄氏（岡山済生会総合病院 内科・がん化学療法センター）が登壇し、ガイドライン作成の経緯や狙いを解説した。【比企氏】　世の中には「〇〇を食べると健康に良い」といった根拠の乏しい情報があふれている。とくにがんに関しては、科学的根拠のない栄養療法や補助食品の情報があふれており、患者や家族が正しい情報を得ることに苦労している。一方で、最近ではがん治療と栄養療法に関連した研究が増え、「どの栄養素を、どれだけ摂取すれば、どんな効果があるか」に関するエビデンスが蓄積されてきた。実際、がんの薬物療法や手術治療において、栄養治療が副作用の軽減や合併症の予防に寄与することが明らかになっている。こうした背景から、患者さんが正しい情報を得られるよう、情報を整理するために作成されたのがこのガイドラインだ。　JSPENは約2万4,000名の会員を抱える世界最大級の臨床栄養学の学会であり、会員の職種は医師、看護師、薬剤師、管理栄養士など多岐にわたる。実際、医療現場において栄養治療はNST（栄養サポートチーム）として多職種で担うことが多く、こうした医療者向けに昨年10月に『がん患者診療のための栄養治療ガイドライン 総論編』（金原出版）を刊行した。入院期間中はNSTが支援できるだろうが、外来治療中や退院後に不安になったときに、今回の患者向けガイドラインを使ってもらえればと考えている。患者さんの目に留まりやすいようポップな雰囲気の表紙にし、イラストを使うなどの工夫をした。全国のがん診療連携拠点病院を中心に1,000冊以上を寄付する取り組みも行っており、ぜひ手にとっていただきたい。【犬飼氏】　本ガイドライン作成に先立ち、がん患者へのアンケートを行った。334人から回答があり、Webアンケートだったこともあり、乳がんや血液がんの比較的若年層が多かった。「がん治療中の悩み」として多く挙がった項目としては、「リハビリテーションや運動療法、生活の仕方」が最多で29％、「食事のメニュー」が23％、「薬物療法の際の食事や栄養」が20％だった。口腔状態（9％）や手術後の栄養（5％）の項目は挙げる人が比較的少なかった。術後の栄養指導は診療報酬加算があり、医療機関が一般的に行っていることが不安解消につながったのではと分析している。　栄養に関するアンケートのつもりが、「リハビリに関する悩み」が最多という結果を受け、ガイドラインでは46のQ＆Aのうち、リハビリに関するものを9つ設定した。また、口腔に関する悩みは少なかったものの、口腔環境が食欲不振や味覚障害に影響することを知らない人も多いと考え、口腔関連で7つのQ＆Aを設定した。その他が栄養に関するQ＆Aという構成だ。　がん薬物療法では、副作用の重症度を評価する指標であるCTCAEを使って、副作用の程度にかかわらず、それに応じた栄養治療の必要性が示されている。「がんになると体重が減って当たり前」と考える患者や家族も多いが、体重を維持することでQOL向上や副作用の軽減、治療の成績や予後の改善につながることがわかっている。こうした背景から、「がん治療中、体重は維持したほうがよいですか？」というQ＆Aを設け、体重維持の重要性を強調している。がんによる体重減少には「食べられないで痩せる」と「食べていても痩せる」という2つの要因があり、前者はうつや吐き気、味覚障害、口内炎などが原因であることも多く、介入による改善が期待できる。ただし、「体重を減らすな、しっかり食べろ」と言うだけでは、食欲不振などで食べられず、ストレスを感じる患者・家族もいるだろう。そうした場合にお勧めの食品や調理法を提示し、栄養剤や点滴などの方法もあることを紹介した。　がん治療前に口腔ケアをすることで、手術の合併症や口内炎の悪化を防ぐことも知ってほしい。体力低下には有酸素運動が有効で、患者には「栄養・運動・社会参加」のバランスが大切であることを伝えている。「がん治療のさまざまな場面で、多職種が適切に栄養治療をサポートする」というメッセージを込めた。このガイドラインが、患者や家族が医療者に悩みを相談するきっかけになればと考えている。『がん患者さんのための栄養治療ガイドライン 2025年版』定価：2,420円（税込）判型：B5判頁数：144頁（カラー図数：34枚）発行：2025年2月編集：日本栄養治療学会目次・1章　がんにならないために・2章　がんになったら・3章　薬物療法が始まったら・4章　手術が決まったら・手術をしたら・5章　がん治療後について・6章　緩和医療において書籍情報はこちら

　2025年5月20日、厚生労働省より添付文書の改訂指示が発出され、該当医薬品の副作用の項などに追記がなされる。サイアザイド系、ループ利尿薬の全16製品を検討　スルホンアミド構造を有する炭酸脱水酵素阻害薬（経口剤、注射剤）、サイアザイド系利尿薬について、「急性近視、閉塞隅角緑内障および脈絡膜滲出」に関する国内外の副作用症例や公表文献の評価などから、使用上の注意を改訂することが適切と判断された。これまで海外では、サイアザイド系利尿薬（サイアザイド類似利尿薬含む）およびアセタゾラミドを含む利尿薬について、急性近視、閉塞隅角緑内障および脈絡膜滲出に関するリスク評価または措置が行われており、スルホンアミド構造を有する医薬品と急性近視、閉塞隅角緑内障および脈絡膜滲出のリスクとの関連性を示唆する報告が挙がっていた。なお、ループ利尿薬3製品（フロセミド、トラセミド、アゾセミド）については、改訂が検討されたが指示には至らなかった。※2025年5月26日20時、本文中に誤りがあり、一部修正（フロセミド、トラセミド、アゾセミドを削除）しました。　改訂の対象医薬品は全13製品（サイアザイド系利尿剤、同成分とARBの配合剤）で、9製品の添付文書の「重要な基本的注意」の項目に「急性近視、閉塞隅角緑内障、脈絡膜滲出」に関する注意を、また、「副作用」の重大な副作用の項に「脈絡膜滲出」あるいは「急性近視、閉塞隅角緑内障、脈絡膜滲出」が追記される。その他の4製品については、ほかのサイアザイド系薬剤で副作用が現れた旨の報告が追記される。＜対象医薬品＞※2025年5月26日20時、フロセミド、トラセミド、アゾセミドを削除しました。・アセタゾラミド（商品名：ダイアモックス錠ほか）・アセタゾラミドナトリウム（同：ダイアモックス注射用）・インダパミド（同：ナトリックス錠ほか）・メフルシド（同：バイカロン錠ほか）・ヒドロクロロチアジド（同：ヒドロクロロチアジド錠）・ベンチルヒドロクロロチアジド（同：ベハイド錠）・トリクロルメチアジド（同：フルイトラン錠ほか）・カンデサルタン シレキセチル・ヒドロクロロチアジド（同：エカード配合錠LD/HDほか）・テルミサルタン・ヒドロクロロチアジド（同：ミコンビ配合錠AP/BPほか）・テルミサルタン・アムロジピンベシル酸塩・ヒドロクロロチアジド（同：ミカトリオ配合錠）・バルサルタン・ヒドロクロロチアジド（同：コディオ配合錠MD/EXほか）・ロサルタンカリウム・ヒドロクロロチアジド（同：プレミネント配合錠LD/HDほか）・イルベサルタン・トリクロルメチアジド（同：イルトラ配合錠LD/HD）ドンペリドン、妊婦禁忌が削除　このほか改訂指示が出されたものとして、ドンペリドンの「禁忌」から妊婦または妊娠している可能性のある女性が削除される。　厚生労働省の妊婦・授乳婦を対象とした薬の適正使用推進事業の情報提供ワーキンググループ（WG）は、「女性が妊娠に気付いていなかった場合に、結果的に妊婦に対して本薬を処方される事例が一定数存在しており、そのような事例において、妊娠判明後に本薬が妊婦禁忌であることを知った女性が妊娠を継続するかどうか不安を抱え、人工妊娠中絶を選択する可能性がある」ことを指摘。また、『産婦人科診療ガイドライン－産科編2023』において、「妊娠初期のみに使用された場合、臨床的に有意な胎児への影響はないと判断してよい医薬品」として本薬の記載があること、当該ガイドラインにて本薬の服用により奇形発生の頻度や危険度が上昇するとは考えられない旨の根拠が示されている点などを踏まえて、今回の判断に至った。