米国で行われた横断研究において、アトピー性皮膚炎を有する小児は、学習障害と記憶障害が報告される割合が高いことが示唆された。ただし、その関連性は、主に注意欠如・多動症（ADHD）や限局性学習症といった神経発達症を併存する子供に限定されることも示された。米国・メリーランド大学医学校のEmily Z. Ma氏らが、JAMA Dermatology誌オンライン版2024年3月6日号で報告した。先行研究でアトピー性皮膚炎は小児の認知機能障害と関連することが示唆されているが、それらの研究では認知機能の評価を、症状ではなく神経発達の診断で代用している。したがって、アトピー性皮膚炎の小児が、認知機能障害のリスクが高いかは不明であった。著者は、「今回の結果から、アトピー性皮膚炎を有する小児の認知機能障害に関するリスク分類を改善できる可能性があり、アトピー性皮膚炎と神経発達症がある小児では認知機能障害の評価を優先すべきであることが示唆された」と述べている。　研究グループは、米国の小児を対象とした横断研究を実施し、アトピー性皮膚炎と認知機能に関する症状（学習障害や記憶障害）との関連性を評価した。また、その関連性が神経発達症の併存（ADHD、発達遅延、限局性学習症）の有無によって異なるか調べた。対象は知的障害または自閉症を有さない17歳以下の小児とし、US National Health Interview Survey 2021のデータを用いた。　アトピー性皮膚炎の定義は、現在診断されているか、以前に医療の専門家によって医学的に確認されたことがある場合とした。学習や記憶の障害は、小児の保護者の報告に基づき評価した。　主な結果は以下のとおり。・加重合計6,973万2,807例のうち、922万3,013例（13.2％）がアトピー性皮膚炎であった。・アトピー性皮膚炎を有する小児は、アトピー性皮膚炎を有さない小児と比べて学習障害（10.8％［95％信頼区間[CI]：7.8～15.8］vs.5.9％［5.1～6.9］、p＜0.001）、記憶障害（11.1％［8.0～15.9］vs.5.8％［4.9～6.9］、p＜0.001）がより多くみられる傾向があった。・多変量ロジスティック回帰モデル（社会人口学的要因、喘息、食物アレルギー、季節性アレルギーや花粉症で調整）において、アトピー性皮膚炎を有する場合、学習障害（調整オッズ比[aOR]：1.77、95％CI：1.28～2.45）、記憶障害（1.69、1.19～2.41）がみられる割合が高かった。・神経発達症の有無による層別解析では、アトピー性皮膚炎は、何らかの神経発達症がある小児の記憶障害がみられる割合が2～3倍高く（aOR：2.26、95％CI：1.43～3.57）、ADHD（2.90、1.60～5.24）、限局性学習症（2.04、1.04～4.00）がある小児でも記憶障害がみられる割合が高かった。・一方で、神経発達症のない小児においては、アトピー性皮膚炎は学習障害や記憶障害との関連は認められなかった。

研修医2年目のものです。来年度から自大学の皮膚科に入局予定ですが、将来に対して漠然とした不安感を抱いています。皮膚科の専門医になるための5年間の研修に関して、本当にやっていけるかどうかと皮膚科を研修でまわっていて感じるときがあります。指導医の先生が「これはHairy-Hairy病だね」「肉芽腫性口唇炎をみたらMelkkerson-Rosenthal症候群を疑うよ」と仰ったときに「そうなんですね」と返しますが、「なんやそれ」と心の中では思っています。「なんとかなるやろ」と楽観的に思う自分もいるのですが、内心では不安感を抱いているのは事実です。それに加えて、医療費をめぐる医療従事者への当たりの強さも心配な面もあります。そこで、これからの時代を生きる専攻医に向けて、アドバイスといいますか、指針のようなものがあればご教授いただけると幸いです。（今回の相談者：たむさん）ぼくはいろんなところでコラムとかエッセイを書いて、過去の出来事を振り返ったりするのですが、じゃあ医局員との飲み会で自分のことを語るかというとほとんど何も言いません。先日、医局で忘年会をやったんですね。新入局員だけでなく、外来の看護師さんとか受付さんとかみんなに声をかけて。で、たぶんぼくが一番喋らずにその会は終了しました。まぁ、コミュ障というのもあるのですが（笑）、教授が語り始めると若手が喋れなくなるし、おじさんの武勇伝とか飲み会で披露されてもウザいだろうし、だからといって二十代の先生たちを楽しませるだけの話術と豊富なテーマもあるわけではないし、などと考えたら全く喋らずにただただ気配を消すしか正解が思い当たらなかったのです。忘年会の帰り道、「こんな性格で教授やっていけるのか？」とさすがに不安になりました。という感じで、教授になったらなったで将来の不安もあります。臨床も完璧かというと決してそんなわけではなく、知らない病気だってたくさんあります。Laugier-Hunziker-Baran症候群って聞いたことありますか？口唇や口腔粘膜に黒色斑が多発して、手足の爪に色素線条ができる疾患なんですが、ぼくはこの病気の読み方がいまだに正解をわからずにいます。いや、すみません。読めますけど、カンファレンスでは発音に自信がないから「バラン症候群」って言っちゃいます。ときどき「バラン症候群って正式名称なんだっけ？」とみんなに聞きます。もうすでに3回くらいカンファレンスで確認したことがあるくらい、こういう病名を覚えるのが苦手です。わりとポンコツなんです。でもね、医局の中でぼくが一番アトピー性皮膚炎に関しては詳しいと思います。教授だから当たり前だろう、っていうツッコミが聞こえてきますが、これが当たり前じゃないんです。アトピーに一番詳しくなるには、アトピーについてこれまでずっと研究したり、患者さんをみてきたからです。そうなったのも、アトピーについてもっと知りたいと思ったことがあったからだし、アトピー患者さんを治したいという強いモチベーションの結果なんですよね。相談者さんにいま見えている景色は、いろんな思いの末に出来上がった先生たちであり、その先生たちの努力のあと（途中）です。まだ皮膚科の研修もはじまっていない、自分がなにを専門にすればいいかもわからない状態で、自信満々の方が怖いですしヤバいです。きっとね、この先、患者さんと接していく中で、「もっと自分にできることがあったのでは？」という後悔や反省や「面白い！」と感じることに出会うと思います。そのときに、猛烈に頑張ったらいいと思います。日本で一番この病気に詳しくなってやろう、くらいの気概で勉強すれば、医局で一番詳しくなれます。そういう経験をひとつひとつ積み重ねていくと、いつの間にか「頼りになる皮膚科医」であり「かっこいい先輩」になれるんだと思います。臨床を通じて、心が動いた瞬間を大事に、そこで決して妥協しないこと。振り返ったときに後悔がないように全力を尽くすこと。ありふれたアドバイスですけど、一緒にがんばろうぜ。皮膚科医になったらぜひ声をかけてください。その時は一緒に飲みましょう！（コミュ障だからリアルではほとんどしゃべらないですけどね。笑）

【2月20日　アレルギーの日】〔由来〕1966（昭和41）年の今日、石坂 公成氏、石坂 照子氏がIgE（免疫グロブリン）を発見したことにちなみ、日本アレルギー協会により制定。同協会では今日を中心とした1週間を「アレルギー週間」と定め、この期間を中心にアレルギーに関する各種啓発活動を行っている。関連コンテンツアトピー性皮膚炎の診療で役立つTIPSどうする？食物アレルギーの「学校生活管理指導表」【乗り切れ！アレルギー症状の初診対応】卵アレルギーが不安…、離乳食開始へのアドバイスは？【乗り切れ！アレルギー症状の初診対応】HRTってなあに？【患者説明スライド】食物アレルギーの小児患者へ安全・有効な経口免疫療法／国立成育医療研究センター

解説2ヵ月以上湿疹の続く乳児をアトピー性皮膚炎と診断し、デルゴシチニブ（商品名：コレクチム）軟膏を処方したところ、C事由（医学的理由による不適当）が適用されて査定となりました。査定理由を調べるために添付文書を参照してカルテと照らし合わせました。用法および用量、関連する注意に記載されている範囲内で使用されていました。ここまでにおいて査定の理由が見当たりません。さらに読み進めると、「9.特定の背景を有する患者に関する注意」の「9.7小児等」に、「低出生体重児、新生児及び6か月未満の乳児を対象に、有効性及び安全性を指標とした臨床試験は実施していない」と記載がありました。言い換えると「6か月未満の乳児等には安全性が認められていない」ことが注意書きされていたのです。患者は6ヵ月未満の乳児です。使用月齢に達していないことを理由に査定となったことが推測できます。コンピュータ審査において添付文書の奥深くまで審査ロジックが組まれていることに驚きを禁じ得ませんでした。医師には、このことを伝え、調剤システムに使用月齢制限を登録して査定対策としました。

　軽症～中等症アトピー性皮膚炎または尋常性乾癬患者において、開発中の外用PDE4阻害薬PF-07038124は、忍容性が良好で有効性に優れることが示された。米国・カリフォルニア大学サンディエゴ校のLawrence F. Eichenfield氏らが海外第IIa相無作為化二重盲検比較試験の結果を報告した。アトピー性皮膚炎および尋常性乾癬は、外用治療薬についてアンメットニーズが存在する。外用PF-07038124は、オキサボロール骨格を有するPDE4阻害薬で、T細胞ベースアッセイにおいて免疫調節活性が確認されており、IL-4およびIL-13に対する阻害活性を有している。JAMA Dermatology誌オンライン版2023年12月20日号掲載の報告。　試験は2020年12月21日～2021年8月18日に、4ヵ国の34施設で行われた（データ解析は2021年12月15日まで）。対象は、軽症～中等症アトピー性皮膚炎（病変が体表面積の5～20％）または尋常性乾癬（体表面積の5～15％）を有する18～70歳の患者とした。対象患者を1対1の割合で、PF-07038124（0.01％外用軟膏）群または溶媒群に無作為に割り付け、1日1回6週間塗布した。　主要エンドポイントは、アトピー性皮膚炎患者についてはEczema Area and Severity Index（EASI）総スコアのベースラインからの変化率、尋常性乾癬患者についてはPsoriasis Area and Severity Index（PASI）スコアのベースラインからの変化で、いずれも6週時点で評価した。安全性は、治療中に発現した有害事象や塗布部位の反応などを評価した。　主な結果は以下のとおり。・全体で104例が無作為化された（年齢［平均値±標準偏差］：43.0±15.4歳、女性：55例［52.9％］、アジア人：4例［3.8％］、黒人：13例［12.5％］、白人：87例［83.7％］）。・内訳は、アトピー性皮膚炎患者70例、尋常性乾癬患者34例であった。・ベースラインの患者背景は、概してバランスが取れていた。・6週時点において、PF-07038124群は溶媒群と比較して、EASI総スコアのベースラインからの変化率（最小二乗平均値：－74.9％ vs.－35.5％、群間差：－39.4％［90％信頼区間[CI]：－58.8～－20.1］、p＜0.001）が有意に改善した。・同様に、PASIスコアのベースラインからの変化（－4.8 vs.0.1、群間差：－4.9［90％CI：－7.0～－2.8］、p＜0.001）もPF-07038124群が有意に改善した。・治療中に有害事象が発現した患者数は、アトピー性皮膚炎患者の治療群間（PF-07038124群9例［25.0％］vs.溶媒群9例［26.5％］）、尋常性乾癬患者の治療群間（3例［17.6％］vs.6例［35.3％］）のいずれも同等であった。・PF-07038124の塗布部位反応は報告されなかった。

　生物学的製剤による治療を受けた乾癬患者が湿疹を発症する逆説的反応のリスクは、IL-23阻害薬を投与された患者で最も低かった。リスク上昇と関連する因子は、年齢上昇、女性、アトピー性皮膚炎の既往、花粉症の既往であった。全体的には逆説的反応の発生率は低かった。英国・マンチェスター大学のAli Al-Janabi氏らが前向きコホート試験の結果を報告した。生物学的製剤を用いた尋常性乾癬患者の一部で、アトピー性皮膚炎の表現型の1つである湿疹を発症することが報告されている。しかし、そのリスク因子は不明であった。今回の検討結果を踏まえて著者は、「さらなる試験を行い、今回得られた結果を再現する必要がある」とまとめている。JAMA Dermatology誌オンライン版2023年12月6日号掲載の報告。　研究グループは、生物学的製剤のクラス別の逆説的反応のリスク、リスク上昇と関連する因子を検討する前向きコホート研究を行った。　対象患者は、英国およびアイルランドの皮膚科を受診し、生物学的製剤による治療を受けた18歳以上の成人の尋常性乾癬患者で、データはBritish Association of Dermatologists Biologics and Immunomodulators Registerから入手した。2007年9月～2022年12月に少なくとも1回以上のフォローアップ受診のある患者を適格とした。　逆説的反応による湿疹の発症、治療中断、最終フォローアップまたは死亡までの生物学的製剤への曝露期間を調査。生物学的製剤はTNF阻害薬（アダリムマブ、セルトリズマブ ペゴル、エタネルセプト、インフリキシマブ）、IL-17阻害薬（ビメキズマブ、ブロダルマブ、イキセキズマブ、セクキヌマブ）、IL-12/23阻害薬（ウステキヌマブ）、IL-23阻害薬（グセルクマブ、リサンキズマブ、チルドラキズマブ）を対象とした。逆説的反応の発生率、生物学的製剤のクラス別にみた逆説的反応のリスク、逆説的反応のリスク因子を、傾向スコア加重Cox比例ハザード回帰モデルを用いて検討した。　主な結果は以下のとおり。・1万3,699例が2万4,997件の生物学的製剤による治療を受けた。・2万4,997件の解析対象の年齢中央値は46歳（四分位範囲：36～55）、男性が57％、総曝露期間は8万1,441患者年であった。・逆説的反応の発生は、273件（1％）であった。・10万人年当たりの補正後発生率は、IL-17阻害薬1.22、TNF阻害薬0.94、IL-12/23阻害薬0.80、IL-23阻害薬0.56であった。・TNF阻害薬との比較において、IL-23阻害薬は逆説的反応のリスクが低かった（ハザード比[HR]：0.39、95％信頼区間[CI]：0.19～0.81）。一方、IL-17阻害薬（同：1.03、0.74～1.42）、IL-12/23阻害薬（同：0.87、0.66～1.16）では逆説的反応との関連はみられなかった。・年齢上昇（HR：1.02、95％CI：1.01～1.03）、アトピー性皮膚炎の既往（同：12.40、6.97～22.06）花粉症の既往（同：3.78、1.49～9.53）は、逆説的反応のリスクを上昇させた。男性はリスクが低かった（同：0.60、0.45～0.78）。

アトピー性皮膚炎の治療では、他の疾患と同様に出口戦略が重要です。治療の目標は、症状がないか、あっても軽微で、日常生活に支障がなく、薬物療法もあまり必要としない状態に到達し、それを維持することです。そこまで到達できないときでも、できる限り軽い状態を維持することを目指していきます。「塗っているときはいいけれど、塗らないとすぐに出てくる」のは良いとはいえません。治療方法の3本柱は「薬物療法」「スキンケア」「悪化因子の検索と対策」です。本稿では、最近の薬物療法を中心に解説いたします。なお、本文中の薬価は2023年12月現在の薬価です。インデックス

アトピー性皮膚炎の治療戦略アトピー性皮膚炎の治療では「寛解」という目標が重要です。それは「症状がない、もしくは症状があっても軽微で、かつ日常生活に支障がない状態」つまり「寛解」を目指すことが大切です。寛解が達成できると、患者さんのQOL（生活の質）などは大きく改善されますので、その目標をしっかり医師と患者さんの二人三脚で達成していきたいものです。寛解維持に向けて多くの患者さんは、外用薬を塗ったら良くなるけど、やめたらすぐ再燃する、ということを外来で話されます。「寛解、再燃」のスパイラルに陥ってしまうと、「やはり良くならない」「治療しても意味がない」と思われてしまい、治療を中断してしまう患者さんがいます。よく知られているように「よくなった」と感じた時点でも、皮膚の奥ではまだ炎症がくすぶっていることが多いのです。患者さんが自己判断で外用薬塗布の頻度を減らしてしまうと、皮膚症状が再燃してしまいがちです。そうならないためにも、私は、アトピー性皮膚炎の中等症～重症の患者さんに対しては、プロアクティブ療法と同時にかゆみの物質を血液で検査する「TARC検査」（保険適応あり）を希望される方に施行しています。これはアトピー性皮膚炎の症状に応じて増減することが知られていますので、TARCが正常範囲内にあることが寛解に向けた1つの数字での「見える化」となるかもしれません。治療方法の3本柱は「薬物療法」「スキンケア」「悪化因子の検索と対策」です。1）外用薬ステロイド、タクロリムス、デルゴシチニブ、ジファミラストの外用薬を用います。外用薬はFTU（finger tip unit）を考えて使用します。やさしく、すりこまないように塗るのが大切です。私はステロイド外用薬を使わなくても良い状態まで改善させることを治療目標の1つにしています。2）経口薬抗ヒスタミン薬をかゆみ止めとして使うことが多いです。経口JAK阻害薬であるバリシチニブ、ウパダシチニブ、アブロシチニブがアトピー性皮膚炎の治療薬として使用できるようになりました。多くの治療薬が登場して、重症な方にも治療が届きやすくなりました。時にシクロスポリンを用いることもありますが、長期間の使用で血圧上昇や腎臓への負担がかかりますので短期間の使用が望ましいです。3）注射薬（生物学的製剤）デュピルマブやネモリズマブ、トラロキヌマブなどが使用できます。これらの治療薬でかゆみや皮膚症状はかなりコントロールしやすくなりました。デュピルマブは、2021年のガイドラインで維持療法（寛解を維持するための治療）としても推奨されるようになりました。4）光線療法私はナローバンドUVB照射装置やエキシマランプを用いて光線療法を行っています。かゆみの強い部分にとくに効果を発揮してくれます。ステロイドなど外用薬の使用量を減らすことにも役立ちます。5）スキンケア皮膚のバリア機能および保湿因子を回復させることがスキンケアの大切な目的です。私は、スキンケアを重視しています。とくに出生直後から保湿外用剤によるスキンケアを行うことは、アトピー性皮膚炎の発症リスクを下げることも知られています1）。アトピー性皮膚炎の治療を実践していく上で、スキンケアはどの状態のアトピー性皮膚炎であっても大切です。1）Horimukai K. et al. J Allergy Clin Immunol. 2014;134:824-830.プロアクティブ療法とはアトピー性皮膚炎の治療では、炎症を抑える治療で寛解となった後、外観上ほとんど異常がないように見えても潜在的な炎症が皮膚の奥で残っている状態がしばらく続いています。ここで治療をいったん止めてしまう患者さんが多いのですが、この状態で治療を中止してしまうと、すぐに炎症が再燃してしまいます。プロアクティブ療法とは、皮膚炎が軽快した後もステロイド外用薬などの使用を中止せず、しばらくの間お薬を継続する方法です。それにより、皮膚炎やかゆみの改善状態を長期間維持することができ、再発・再燃の頻度や重症化が減ることが期待できます。プロアクティブとは「先を見越した」「予防的な」という意味で捉えられています。反対に、「かゆいときに塗る、かゆくなくなったら薬を止める」というのが「リアクティブ療法」です。軽症のアトピー性皮膚炎では、リアクティブ療法でも十分なこともあります。『アトピー性皮膚炎診療ガイドライン2021』においても、プロアクティブ療法は「湿疹病変の寛解維持に有用かつ比較的安全性の高い治療法である」と記載され、推奨度1、エビデンスレベルAと高く推奨されています。プロアクティブ療法のやり方第1段階として、一番大切なことは「寛解導入」すなわち皮膚をツルツルの状態にしてしまうことです。そこではステロイド外用薬を1日2回、きっちりFTUを守って塗っていくことが大切です。光線療法をやる、デュピルマブの注射やJAK阻害薬の内服も重要です。ゴールはかゆみが止まることではなく、寛解することですから、しっかりツルツルの状態を作るまで頑張っていきます。寛解導入のためにはバックグラウンドとして保湿外用薬やスキンケアの継続を行ってくことも大切です。1）プロアクティブ療法を行う上で大切なことプロアクティブ療法はかゆみのあったところ、皮膚が荒れていたところにもステロイド外用薬をはじめとしたお薬を塗ることが大切です。長い期間ステロイドを塗ることへの不安もあると思いますが、20週間実施しても目立った副作用はなかったことも示されています。今はステロイド以外の治療薬もたくさんありますから、副作用が気になった場合は治りにくいところに光線療法を足す、デルゴシチニブやジファミラストなどの薬剤にスイッチするなどの対応が可能になります。2）プロアクティブ療法は患者さんには面倒くさい皮膚症状が寛解していると、お薬を塗るのは面倒くさいと患者さんは思います。ただ、プロアクティブ療法の目的は寛解を維持することですから、皮膚が荒れていたところにも塗っていくことは、再発防止のためには大切です。なお、アトピー性皮膚炎ガイドラインにはこのようにも記載されています。「外来での外用療法が主体となるアトピー性皮膚炎では、患者やその家族は治療の主体である」たしかに、プロアクティブ療法は面倒くさいですし、早く「塗らなくてもいい状態」になりたいはずの患者さんが頑張って毎日塗ることには、とても根気がいるはずですので医療従事者が、その頑張りを少しでも後押しできたらと思います。〔プロアクティブ療法FAQ〕プロアクティブ療法のメリットは？ステロイドの使用量をなるべく少なくして寛解を維持すること。プロアクティブ療法をやっていても痒い場合の対処は？まだ寛解に至っていない状況です。まず寛解導入をやり直しましょう。プロアクティブ療法を行っているとき、保湿も行ったほうが良いか？毎日行ってください！プロアクティブ療法では、いつまでステロイドを使う必要があるか？実は明確な答えがないのです。寛解導入が成功したあと、ステロイドを徐々にタクロリムスやデルゴシチニブなどの抗炎症外用薬にシフトしていき、結果としてステロイドを卒業していく、つまり「卒ステ」というのが目標になると思います。ずっと落ち着いていたのに、急にかゆくなってきた場合の対処は？再び寛解導入を目指してステロイド外用薬をしっかり塗る、光線療法を行う、などの治療を行います。かゆくなくなっても乾燥している部位への対処は？皮膚炎が治りきっていないところも多い可能性があります。しっかり治ると皮膚がツルツルとした柔らかい質感になってきます。ステロイドを終わらせることができましたが、治療薬はいつまで塗ったら良いか？しっかり治った状態をどう維持するか、明確な答えはありません。タクロリムス、デルゴシチニブ、ジファミラストは長期に外用することに伴う副作用は知られていません。寛解がしっかり維持されていれば、少しずつお薬を塗る間隔をあけながら保湿のみに移行していくのをお勧めします。佐伯秀久ほか. 日皮会誌. 2021:131;2691-2777.

口唇の乾燥アトピー性皮膚炎の患者さんで「唇が乾燥する」という訴えは多いです。それは口唇炎の症状なのですが、リップなどを長い期間使っても治らない患者さんも多数います。なぜなら「唇が乾燥する」状態の患者さんは、唇をなめるクセがあることが多いからです。子供の患者さんに多いのですが、唇やその周りをずっとなめ回すことを繰り返していると、周囲が輪を描くように赤くなります。これを「舌なめずり皮膚炎」と言います。これが長期間続くと口の周囲に色素沈着を来すこともあります。口唇のシミ唇が長い期間荒れている方は、点々とシミができてきます。“labial melanotic macules”や「口唇メラノーシス」と言われたりします。アジア人に多いとされています1）。アトピー性皮膚炎の発症時期が早い患者さんに多い傾向があり、アトピー性皮膚炎があっても、IgEが高い患者さんに唇の色素沈着が多い傾向があります2）。口唇トラブルへの治療の仕方〔口唇炎の治療〕口唇炎に関してはステロイド外用剤を中心に治療していきます。ワセリンを中心とした保湿も有効です。乾燥した感覚がある間は改善するまでステロイド外用剤を使ってみてください。しっかり治った良い状態をワセリンや患者さんに合ったリップでキープすることも大切です。〔口唇のシミの治し方〕口唇の色素沈着にはQスイッチルビーレーザーを使用します。痛み止めのクリームを塗り、レーザーを患部に照射します。治療の所要時間は数分で、1回の治療で終了することが多いです。1）Aljasser MI, et al. J Dermatol. 2019;23:86-89.2）Kang IH, et al. Int J Dermatol. 2018;57:817-821.

外用薬ではステロイド、タクロリムス、デルゴシチニブ、ジファミラストを用います。外用薬はFTU（finger tip unit）を考えて使用します。やさしく、すりこまないように塗ることが大切です。私はステロイド外用薬を使わなくても良い状態まで改善させることを、治療目標の1つにしていますが、ステロイドを完全に止めてしまうのではなく、継続して治療することで再燃を防ぐことに心がけています。デルゴシチニブ（商品名：コレクチム）デルゴシチニブは、2020年6月24日から使用できる外用薬であり、プロトピック（タクロリムス）以来約20年ぶりの新発売です。ヤヌスキナーゼ阻害薬という、新しいメカニズムの外用薬で、発売から1年が経過し、小児用の0.25％製剤が発売されました。デルゴシチニブは、さまざまな種類のJAKを抑える働きがあります。その効果として、IL-4/13を代表とするサイトカインを抑えることや皮膚バリア機能を回復させることに役立つという基礎研究データがあります1）。デルゴシチニブの安全性について、副作用は比較的少なく、長期投与による皮膚萎縮、多毛などといったステロイドの弱点はまだありません。適用部位の刺激感はまれにありますが、使えなくなるほどのヒリヒリ感は経験しません。また、第III相臨床試験でも副作用発現頻度は、19.6％（69/352例）であり、主な副作用として適用部位毛包炎3.1％（11/352例）、適用部位ざ瘡2.8％（10/352例）、適用部位刺激感2.6％（9/352例）などが報告されています。デルゴシチニブの用法・用量通常、成人には、1日2回、適量を患部に塗布する。なお、1回当たりの塗布量は5gまで、体表面積の30％までとする。そのほか、生後6ヵ月以上のアトピー性皮膚炎の小児にも適応がとれ、小児には2021年6月21日に発売された0.25％製剤の使用が望ましいとされています。ただし、妊婦、授乳婦への使用は「治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ使用すること」と注意も記載されています。デルゴシチニブの薬価0.25％：1g 139.70円0.5％：1g 144.9円〔ワンポイント〕効果の強さに関してはストロングクラス、すなわちベタメタゾンやタクロリムスと同等程度と位置付けられ、症状がかなり強く、急速に寛解導入したい場合には向いていないことがあります。一方、デルゴシチニブの副作用は比較的少なく、長期投与によるものがないため、プロアクティブ療法などでの使用に向いています。また、光線療法、シクロスポリン、デュピルマブとの併用が可能で、ステロイド外用薬の副作用があるときには、光線療法と併用することでステロイド外用薬の減薬に期待できます。1）Wataru Amano W, et al. J Allergy Clin Immunol. 2015;136:667-677.2）コレクチム軟膏　電子添文（2023年1月改訂（第6版））ジファミラスト（商品名：モイゼルト軟膏）ジファミラストは、2022年6月1日に発売されたホスホジエステラーゼ4（PDE4）阻害剤の新しい外用薬です。PDE4阻害薬は、細胞の中の細胞内のサイクリックAMP（cAMP）濃度を回復させる薬で、cAMP濃度が回復することで免疫細胞の活性化が抑えられます。また、ジファミラストの第III相臨床試験結果について、投与開始後4週間でInvestigator’s Global Assessment（IGA）が0または1かつベースラインから2点以上減少を達成した患者さんの割合は、38.46％とプラセボ（12.64％）に比べて有意に高く1）、小児では0.3％製剤で44.6％、1％製剤で47.1％といずれもプラセボ（18.1％）に比べて有意に高い効果を得ていました2）。病勢の指標であるeczema area andseverity index（EASI）が50％減少した指標であるEASI50は、4週間の投与で58.24％とプラセボ（25.82％）に比べ、有意に高くなりました。同様にEASI75は42.86％（プラセボ13.19％）、EASI90は24.73％（プラセボ5.49％）でした。4週後の平均EASI改善率は−49.1％（プラセボ−10.5％）でした1）。ジファミラストの安全性としては、色素沈着障害（1.1％）、毛包炎、そう痒症、膿痂疹、ざ瘡、接触皮膚炎が記載されています3）が、明らかに多い副作用は認められませんでした1,2）。ジファミラストの用法・用量15歳以降は1％製剤を使用します。14歳以下は0.3％か1％製剤を使用します。通常、成人には1％製剤を1日2回、適量を患部に塗布します。小児は0.3％製剤を1日2回、適量を患部に塗布します。また、症状に応じて、1％製剤を1日2回、適量を患部に塗布することができます3）。ジファミラストの薬価0.3％：1g 142.00円1％：1g 152.10円〔ワンポイント〕使用感について患者さんからの評価は良く、塗った際の刺激感を訴えられることはありませんでした。効果に関しても総じて好印象でした。1）Saeki H, et al. J Am Acad Dermatol. 2022;86:607-614.2）Saeki H, et al. Br J Dermatol. 2022;186:40-49.3）モイゼルト軟膏 電子添文（2023年6月改訂（第3版））

経口JAK阻害薬では、ウパダシチニブ、バリシチニブ、アブロシチニブがアトピー性皮膚炎の治療薬として使用できるようになり、重症の患者さんにも治療が届きやすくなりました。時にシクロスポリンを用いることもありますが、長期間の使用で血圧上昇や腎臓への負担がかかりますので短期間の使用が望ましいです。ウパダシチニブ（商品名：リンヴォック）ウパダシチニブはJAK1を阻害する薬剤です。通常は15mg錠を1日1回1錠、毎日服用しますが、患者さんの状態によっては7.5mgへの減量が可能です。アトピー性皮膚炎に限って倍量の30mgを処方することができます。ウパダシチニブの薬価7.5mg：2594.6円/錠15mg：5089.2円/錠30mg：7351.8円/錠バリシチニブ（商品名：オルミエント）バリシチニブはJAK1/JAK2を阻害する薬剤で、皮膚科領域ではアトピー性皮膚炎と円形脱毛症（ただし、脱毛部位が広範囲に及ぶ難治の場合限定）に適応があります。用量は4mgを1日1回経口投与する。状態に応じ適宜減量となっています。相互作用がありますので、プロベネシドを内服している患者さんは減量が望ましいとされています。バリシチニブの薬価2mg：2705.9円/錠4mg：5274.9円/錠アブロシチニブ（商品名：サイバインコ）アブロシチニブはウパダシチニブと同じくJAK1を阻害する薬剤です。50mg、100mg、200mgの3剤形があり、通常用量の100mgから増やしたり減らしたりできます。状況に応じて柔軟な処方ができるのは利点です。適応はアトピー性皮膚炎のみになります。アブロシチニブの薬価50mg：2587.4円/錠100mg：5044円/錠200mg：7566.1円/錠〔アトピー性皮膚炎でのJAK阻害薬処方の注意点〕診療ガイドラインでは、次のように定められています。JAK阻害薬の内服は、「事前に十分な外用薬などの治療を行っていても難治であった方」が対象となります。今まで何もやっていない方であれば6ヵ月程度はガイドラインに沿った外用薬による治療を行い、それでも改善しない場合に使用します。投与の要否にあたっては、以下に該当する患者であることを確認する必要があります。（1）アトピー性皮膚炎診療ガイドラインを参考に、アトピー性皮膚炎の確定診断がなされている。（2）抗炎症外用薬による治療では十分な効果が得られず、一定以上の疾患活動性を有する、または、ステロイド外用薬やカルシニューリン阻害外用薬に対する過敏症、顕著な局所性副作用もしくは全身性副作用により、これらの抗炎症外用薬のみによる治療の継続が困難で、一定以上の疾患活動性を有する成人アトピー性皮膚炎患者である。a）アトピー性皮膚炎診療ガイドラインで、重症度に応じて推奨されるステロイド外用薬（ストロングクラス以上）やカルシニューリン阻害外用薬による適切な治療を直近の6ヵ月以上行っている。b）以下のいずれにも該当する状態。IGAスコア3以上EASIスコア16以上、または顔面の広範囲に強い炎症を伴う皮疹を有する（目安として頭頸部のEASIスコアが2.4以上）体表面積に占めるアトピー性皮膚炎病変の割合が10％以上同時に、投与できる施設も決められております。次に掲げる医師要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当する施設です。ア）医師免許取得後2年の初期研修を終了した後に、5年以上の皮膚科診療の臨床研修を行っていること。イ）医師免許取得後2年の初期研修を終了した後に6年以上の臨床経験を有していること。うち、3年以上は、アトピー性皮膚炎を含むアレルギー診療の臨床研修を行っていること。また、日本皮膚科学会でも届出制度を作っています。乾癬の生物学的製剤のように承認制度は設けていませんが、薬剤の特性上、下記の要件を満たした上で届出した上で、使用することになっています。1）皮膚科専門医が常勤していること2）乾癬生物学的製剤安全対策講習会の受講履歴があること3）薬剤の導入および維持において近隣の施設に必要な検査をお願いできること

デュピルマブ（商品名：デュピクセント）デュピルマブは、ヒト型抗ヒトIL-4/13受容体モノクローナル抗体の治療薬で、2018年から使用できるようになったアトピー性皮膚炎の治療薬です。2週間に1回注射をします。生物学的製剤であり、生体が作る抗体タンパクを人工的に作成しアトピーを悪化させる活性物質にピンポイントで作用させることを目的としています。デュピルマブの対象患者ステロイド外用剤やタクロリムス外用剤などの抗炎症外用剤による適切な治療を一定期間施行しても、十分な効果が得られず、強い炎症を伴う皮疹が広範囲に及ぶ患者。デュピルマブの注射の種類注射器型のシリンジと自己注射に向いているペンの2種類。デュピルマブの特徴アトピー性皮膚炎の炎症やかゆみに大きく関わる蛋白であるインターロイキン4（IL-4）、IL-13の働きを抑えます。具体的には、IL-4受容体α（IL-4Rα）をブロックする薬です。ブロックすることでアトピー性皮膚炎のかゆみ、皮膚炎症状が改善します。また、IL-4、13はフィラグリンという皮膚のバリア機能を保つための重要な蛋白を作りにくくさせることが知られており、これを抑制することで皮膚バリア機能の回復も期待できます。デュピルマブの用法・用量15歳以上の成人の初回投与は600mg（2本）です。以後、2週間おきに300mg（1本）ずつ注射します。初診時は問診と診察で適応があるかどうかの確認を行います。なお、初診時にデュピルマブの投与はできません。2023年9月25日より生後6ヵ月以上の小児に適応が追加されました。また、2023年12月18日より200mgシリンジが発売されました。小児では体重ごとに用法が変わります。具体的には5kg以上15kg 未満：1回 200mgを4週間隔、15kg以上30kg未満：1回 300mgを4週間隔、30kg以上60kg未満：初回に400mg、その後は1回 200mgを2週間隔、60kg以上：初回に600mg、その後は1回 300mgを2週間隔（成人と同様の用法、用量）で投与します。デュピルマブの薬価300mgシリンジ：5万8,593円300mgペン：5万8,775円200mg シリンジ：4万3,320円〔ワンポイント〕高額療養費制度の勧め：薬剤費が高額なため、高額療養費制度を利用されることを強くお勧めします。収入や年齢により適応となる場合やそうでない場合があります。自己注射をする場合、最大6本の注射薬を処方することができ、一部の方には高額療養費制度を用いて医療費の負担軽減が可能です。デュピクセント皮下注 電子添文（2023年9月改訂（第6版））ネモリズマブ（商品名：ミチーガ）ネモリズマブは、ヒト化抗ヒトIL-31受容体A（IL-31RA）モノクローナル抗体です。IL-31は、かゆみに重要な役割を果たすサイトカインで、主にTh2細胞から作られます。ネモリズマブは、アトピー性皮膚炎に伴うかゆみを改善する新しい発想の治療薬です。IL-31とアトピー性皮膚炎、そしてかゆみIL-31は、Th2細胞から産生され、アトピー性皮膚炎の皮膚病変部では、過剰に産生されていることが知られています1）。また、血清中のIL-31の濃度はアトピー性皮膚炎患者では上昇しており、病勢と相関していることが知られています2）。IL-31は神経線維が成長することを促進し、かゆみを増強する働きもあります3）。IL-31の受容体は神経線維や表皮角化細胞に分布しています。また、IL-31はバリア低下にも働くことが知られています4）。そして、この受容体は、感覚情報の中継点として機能する脊髄後根神経節に多く発現しており、かゆみを脳に伝えることにも深く関わっています5）。つまり、IL-31はかゆみに関係する神経を刺激して脳にそのかゆみを伝え、そして神経の成長を助けてかゆみを起こしやすくする働きがあります。この受容体は、IL-31RAとオンコスタチンM受容体（OSMR）が合わさってできており、ネモリズマブはそのうちIL-31RAに結合して働きを抑えます。ネモリズマブの効果第III相臨床試験の結果6）より、かゆみに関しては、1週目より有意な差がみられています。速やかなかゆみの改善という点を期待したいところです。ネモリズマブの副作用電子添文7）によると、アトピー性皮膚炎（18.5％）、皮膚感染症（ヘルペス感染、蜂巣炎、膿痂疹、二次感染など）（18.8％）が頻度の多い副作用です。ウイルス、細菌、真菌などによる重篤な感染症が3.4％に認められ、アナフィラキシー（血圧低下、呼吸困難、蕁麻疹など）などの重篤な過敏症が0.3％報告されています。使用上の注意ネモリズマブはかゆみを治療する薬剤であり、かゆみが改善した場合も含め、投与中はアトピー性皮膚炎に対して外用薬をはじめとした必要な治療を継続することが必要です。ネモリズマブはIgGという種類の抗体製剤ですので、胎盤や乳汁に移行することがあります。そのため、妊娠中や授乳中の投与は禁忌ではありませんが、治療上の有益性が投与の危険性を上回ると判断された場合にのみ使用することになっています。ネモリズマブの適応13歳以上のアトピー性皮膚炎に伴うそう痒（既存治療で効果不十分な場合に限る）となっています。ステロイド外用剤やタクロリムス外用剤などの抗炎症外用剤および抗ヒスタミン剤などの抗アレルギー剤による適切な治療を一定期間施行しても、そう痒を十分にコントロールできない患者さんが対象です。ネモリズマブの用法・用量ネモリズマブとして60mgを4週に1回皮下注射で投与します。在宅自己注射も可能です。ネモリズマブの薬価60mgシリンジ：11万7,181円1）Guttman-Yassky E, et al: J. Allergy Clin. 2019;143:155-172.2）Ezzat M H M, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011;25:334-339.3）Feld M, et al. J Allergy Clin Immunol. 2016;138:500-508.4）Cornelissen C, et al. J Allergy Clin Immunol. 2012;129:426-433.5）Furue M, et.al. Allergy. 2018;73:29-36.6）Kabashima K, et al. N Engl J Med. 2020;383:141-150.7）ミチーガ皮下注 電子添文（2023年11月改訂（第3版））トラロキヌマブ（商品名：アドトラーザ）トラロキヌマブは、IL-13を選択的に阻害するヒト免疫グロブリンIgG4モノクローナル抗体であり、IL-13がその受容体に結合するのをブロックします。IL-13はアトピー性皮膚炎の病変ができ、慢性化していくのに重要な働きをしますので、IL-13をブロックするのは合理的と考えられます。2022年12月に製造販売承認を取得、2023年3月に薬価基準に収載されました。2023年9月26日、アドトラーザ皮下注150mgシリンジが発売されました。IL-13の働きアトピー性皮膚炎の病変が持続するために重要な働きをするのが、Th2細胞というリンパ球です。Th2細胞は、IL-13やIL-4を産生することで皮膚のバリア機能低下、抗菌ペプチドの産生低下、IL-31というかゆみに関連するサイトカインの産生などを起こしてアトピー性皮膚炎の特徴的な病変を作ります。IL-13はIL-4と似た働きをしていますが、アトピー性皮膚炎の病態が作られる上で、IL-4よりIL-13のほうがより中心的な働きをしていることが知られています。また、線維化に関しても重要な役割を果たすことが解明され、アトピー性皮膚炎の慢性病変では苔癬化という皮膚がゴワついた感じになる病変ができますが、それにもIL-13の働きが重要であることが判明しています。トラロキヌマブの効果ステロイド外用剤併用下で、16週間トラロキヌマブを投与することで皮膚炎の重症度指標であるEASIが75％減少した患者割合であるEASI75は56.0％でした。これに対し外用薬だけの患者は35.7％でした。トラロキヌマブの適応従来の治療（ステロイド外用剤など）で十分な効果が得られない15歳以上のアトピー性皮膚炎患者トラロキヌマブの用法・用量トラロキヌマブはシリンジ製剤で、初回4本、その後2週間隔で2本を皮下注射します。現段階では在宅自己注射はできません。トラロキヌマブの薬価150mgシリンジ：2万9,295円アドトラーザ皮下注 電子添文（2023年9月改訂（第2版））

　無作為化比較試験35件の皮膚疾患患者2万例超を対象としたメタ解析において、JAK阻害薬の使用はプラセボ/実薬対照と比較して、主要心血管イベント（MACE）および全死亡、静脈血栓塞栓症（VTE）のリスク増加と関連しなかった。米国・New York University Grossman School of MedicineのJenne P. Ingrassia氏らが報告した。JAK阻害薬は、アトピー性皮膚炎、円形脱毛症などの皮膚疾患に対する有効な治療選択肢であるが、米国食品医薬品局（FDA）が経口・外用JAK阻害薬について、MACE、VTE、重篤な感染症、悪性新生物、死亡のリスク増加に関する枠囲み警告（boxed warning）を付している。しかし、この枠囲み警告は関節リウマチ患者を対象とした「Oral Rheumatoid Arthritis Trial（ORAL）Surveillance試験」の結果に基づくもので、皮膚疾患患者で同様の関連が観察されるかは明らかになっていなかった。JAMA Dermatology誌オンライン版2023年11月1日号掲載の報告。　研究グループは、皮膚疾患患者におけるJAK阻害薬とMACE、全死亡、VTEの関連を評価するシステマティック・レビューおよびメタ解析を実施した。　データベース開始日～2023年4月1日の期間にPubMed、ClinicalTrials.govに登録された研究を検索し、皮膚疾患に対してJAK阻害薬を用いた第III相無作為化比較試験を抽出した。JAK阻害薬はFDA承認または承認申請中、あるいはEUや日本で承認されている薬剤とした。対照群の設定されていない試験、ケースレポート、観察研究、レビューに関する論文は除外した。　システマティック・レビューおよびメタ解析は、PRISMAガイドラインに則って実施した。有害事象はランダム効果モデルとDerSimonian-Laird法を用いてオッズ比（OR）と95％信頼区間（CI）を算出して評価した。2人の独立した著者によりデータの抽出と質的評価が行われた。　主要アウトカムは、MACEおよび全死亡の複合、VTEであった。　主な結果は以下のとおり。・システマティック・レビューおよびメタ解析は、無作為化比較試験35件とその参加者2万651例を対象とした。・対象患者の平均年齢（標準偏差［SD］）は38.5（10.1）歳、男性は54％であった。・平均追跡期間（SD）は、4.9（2.68）ヵ月であった。・MACEおよび全死亡の複合（OR：0.83、95％CI：0.44～1.57）、VTE（同：0.52、0.26～1.04）について、JAK阻害薬とプラセボ/実薬対照に有意差は認められなかった。

　ネモリズマブ単剤療法はプラセボとの比較において、結節性痒疹のそう痒と皮膚病変を有意に改善したことが、海外第III相二重盲検無作為化比較試験「OLYMPIA 2試験」で示された。結節性痒疹は、慢性の神経免疫疾患であり、重度のそう痒を伴い疾病負荷が大きいとされる。ネモリズマブは、インターロイキン（IL）-31受容体αを標的としたモノクローナル抗体で、結節性痒疹の発症に重要な経路を阻害する。第II相試験では、IL-31を介したシグナル伝達を阻害し、そう痒と皮膚病変の改善、Th2細胞（IL-13）とTh17細胞（IL-17）を介した免疫応答を抑制することが示されていた。本結果は、米国・ジョンズ・ホプキンス大学のShawn G. Kwatra氏らによって、NEJM誌2023年10月26日号で報告された。　OLYMPIA 2試験は、9ヵ国68施設において実施され、18歳以上の中等度～重度の結節性痒疹患者が対象となった。登録は2020年9月～2021年11月に行われた。対象患者は、ネモリズマブ群（初回用量60mg、その後は30mgまたは60mg［ベースライン時の体重［90kg未満または90kg以上］に基づく］を4週ごとに16週間皮下注射）、プラセボ群へ無作為に2対1の割合で割り付けられた。　有効性の主要評価項目は、16週目のPeak Pruritus Numerical Rating Scale（PP-NRS、スコア範囲：0～10点、スコアが高いほど重度）に基づくそう痒の改善（PP-NRSスコアが4点以上低下）と、16週目のInvestigator's Global Assessment（IGA、スコア範囲：0～4点）に基づく奏効（IGAスコア0点［消失］または1点［ほとんど消失］かつベースラインから2点以上低下）であった。　主要な副次評価項目は以下の5つ。（1）4週目のPP-NRSスコアがベースラインから4点以上低下（2）4週目の週間平均PP-NRSスコアが2点未満（3）16週目の週間平均PP-NRSスコアが2点未満（4）4週目のsleep disturbance numerical rating scale（SD-NRS、スコア範囲：0～10点、スコアが高いほど重度）スコアがベースラインから4点以上低下（5）16週目のSD-NRSスコアがベースラインから4点以上低下　主な結果は以下のとおり。・合計274例が無作為化された（ネモリズマブ群183例、プラセボ群91例）。・16週目において、2つの主要評価項目に関して治療効果が示された。・16週目においてそう痒の改善を達成した患者の割合は、ネモリズマブ群56.3％、プラセボ群20.9％であり、ネモリズマブ群が有意に改善した（調整群間差：37.4パーセントポイント［95％信頼区間[CI]：26.3～48.5］、p＜0.001）。・16週目においてIGAに基づく奏効を達成した患者の割合も、ネモリズマブ群37.7％、プラセボ群11.0％であり、ネモリズマブ群が有意に改善した（調整群間差：28.5パーセントポイント［95％CI：18.8～38.2］、p＜0.001）。・5つの主要な副次評価項目について、いずれもネモリズマブ群が有意に改善した（いずれもp＜0.001）。（1）4週目のPP-NRSスコアがベースラインから4点以上低下：41.0％ vs.7.7％（2）4週目の週間平均PP-NRSスコアが2点未満：19.7％ vs.2.2％（3）16週目の週間平均PP-NRSスコアが2点未満：35.0％ vs.7.7％（4）4週目のSD-NRSスコアがベースラインから4点以上低下：37.2％ vs.9.9％（5）16週目のSD-NRSスコアがベースラインから4点以上低下：51.9％ vs.20.9％・主な有害事象（ネモリズマブ群で5％以上に発現）は、頭痛（ネモリズマブ群6.6％、プラセボ群4.4％）、アトピー性皮膚炎（それぞれ5.5％、0％）であった。

　日常診療でのアトピー性皮膚炎に対するデュピルマブの使用が増加して以降、皮膚T細胞性リンパ腫（CTCL）やリンパ球浸潤が生じた症例が報告されているという。そこで、オランダ・ユトレヒト大学医療センターのCeleste M. Boesjes氏らは、デュピルマブ治療中に臨床的にCTCLが疑われたアトピー性皮膚炎患者の臨床的および病理学的特徴の検討を目的として、後ろ向きケースシリーズ研究を実施した。その結果、デュピルマブによる治療を受けた患者は、特有の病理学的特徴を持ちながら、CTCLに類似した可逆的な良性のリンパ球集簇（lymphoid reaction：LR）が生じる可能性があることが示された。JAMA Dermatology誌オンライン版2023年10月18日号掲載の報告。　本研究は、2017年10月～2022年7月にユトレヒト大学医療センターにおいて、デュピルマブによる治療中にCTCLが疑われた18歳以上のアトピー性皮膚炎成人患者14例を解析対象とした。臨床的特徴を評価し、治療前・中・後の皮膚生検のデータを収集して病理学的な再評価を行った。　主な結果は以下のとおり。・解析対象患者14例の年齢中央値は56歳（四分位範囲[IQR]：36～66）、男性の割合は54.5％であった。・14例のうち3例は、CTCLの1つである菌状息肉症（MF）をデュピルマブによる治療前に有していたことが再評価により認められた。・残りの11例は、最終的にLRと診断された。・これらの患者はMF様症状を示したが、病理学的所見は異なり、表皮上層での小型の濃染性のリンパ球が点在し、CD4/CD8比の異常、CD30の過剰発現が認められたが、汎T細胞抗原（CD2、CD3、CD5）の消失はみられなかった。・臨床的な悪化までの期間の中央値は、4.0ヵ月（IQR：1.4～10.0）であった。・治療後の生検では、すべての患者でLRの完全な消失が示された。

日常診療で生じる疑問をエキスパートが解説「皮膚科の臨床」65巻6号（2023年5月臨時増刊号）「皮膚科の用語ってとにかくわかりにくい！」「臨床写真はスマートフォンで撮影してもいい？」など、日常で生じるそんな“もやもや”を、名だたる皮膚科のエキスパートたちがあなただけの特別指導医となってやさしく解説します。外来診療の基本からキャリアデザインまで網羅した、専攻医の先生におすすめの1冊。すでに専門医を取得している先生にとっても、新薬の使用法など最新知識のアップデートに役立つ内容が満載です。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。    教えて先輩！ 皮膚科診療の困りごと定価8,800円（税込）判型B5判頁数360頁発行2023年5月編集「皮膚科の臨床」編集委員会電子版でご購入の場合はこちら

　アトピー性皮膚炎（AD）の小児および成人は、炎症性腸疾患（IBD）のリスクが高く、そのリスクは年齢、AD重症度、IBDの種類によって異なることが、米国・ペンシルベニア大学医学大学院のZelma C. Chiesa Fuxench氏らによる住民ベースのコホート研究で明らかにされた。これまで、ADとIBDの関連に関するデータは一貫性がなく、ADまたはAD重症度と潰瘍性大腸炎（UC）およびクローン病（CD）リスクとの関連を個別に検討した研究はほとんどなかった。著者は、「今回示された所見は、ADとIBDの関連について新たな知見を提供するものである。臨床医は、とくにADと消化器症状が合併する可能性がある患者に対してADの全身治療を行う際に、これらのリスクに留意する必要がある」と述べている。JAMA Dermatology誌オンライン版2023年8月30日号掲載の報告。　研究グループは、住民ベースのコホート研究を実施し、小児および成人のAD患者におけるIBD、UC、CDの新規発症リスクを調べた。AD患者1例に対し、背景因子をマッチングさせた対照を最大5例組み込んだ。AD重症度は治療の内容に基づき判断した。　AD患者および対照の情報は、英国の電子医療記録データベースHealth Improvement Networkの1994年1月1日～2015年2月28日のデータより取得し、2020年1月8日～2023年6月30日にデータ解析を行った。注目したアウトカムは、IBD、UC、CDの発症であった。ロジスティック回帰法を用いて、ADの小児および成人と対照を比較して、それぞれの発症リスクを調べた。　主な結果は以下のとおり。・小児コホートは、小児AD患者40万9,431例（軽症93.2％、中等症5.5％、重症1.3％）と、背景因子をマッチングさせた小児対照180万9,029例から構成された。年齢中央値は4～5歳（範囲：1～10歳）であり、男児が多く（対照93万6,750例［51.8％］、軽症ADが19万6,996例［51.6％］、中等症ADが1万1,379例［50.7％］、重症ADが2,985例［56.1％］）、社会経済的状況は同様であった。・成人コホートは、成人AD患者62万5,083例（軽症65.7％、中等症31.4％、重症2.9％）と、背景因子をマッチングさせた成人対照267万8,888例から構成された。年齢中央値は45～50歳（範囲：30～68歳）であり、女性が多かった（対照144万5,589例［54.0％］、軽症ADが25万6,071例［62.3％］、中等症ADが10万9,404例［55.8％］、重症ADが1万736例［59.3％］）。・完全補正後モデルにおいて、小児AD患者はIBDリスクが44％高く（ハザード比[HR]：1.44、95％信頼区間[CI]：1.31～1.58）、CDのリスクは74％高かった（同：1.74、1.54～1.97）。それらのリスクはADの重症度が高いほど増大した。・一方で、小児AD患者において、UCのリスク増大はみられなかった（HR：1.09、95％CI：0.94～1.27）。ただし、重症AD例ではリスクが高かった（同：1.65、1.02～2.67）。・成人AD患者は、IBDリスクが34％高く（HR：1.34、95％CI：1.27～1.40）、CDリスクは36％高く（同：1.36、1.26～1.47）、UCリスクは32％高かった（同：1.32、1.24～1.41）。それらのリスクはADの重症度が高いほど増大した。

　65歳以上の中等症～重症アトピー性皮膚炎患者において、トラロキヌマブの忍容性および有効性は良好であることが示された。米国・ブリガム＆ウィメンズ病院のJoseph F. Merola氏らが、第III相無作為化プラセボ対照試験「ECZTRA試験（1、2、3）」の事後解析により明らかにした。アトピー性皮膚炎を有する高齢者には、併存疾患やポリファーマシー、感染症（帯状疱疹など）のリスクが高いなど、特有の治療課題が存在するが、臨床試験のデータは限られていた。JAMA Dermatology誌オンライン版2023年8月23日号掲載の報告。　研究グループは、中等症～重症アトピー性皮膚炎に対するトラロキヌマブとプラセボを比較したECZTRA試験の事後解析を行い、65歳以上の患者における安全性と有効性を評価した。ECZTRA試験は、米国、カナダ、欧州、アジアで実施された。ECZTRA 1および2試験ではトラロキヌマブ単剤、ECZTRA 3試験ではトラロキヌマブ＋ステロイド外用剤（必要に応じて）が投与された。　事後解析は2022年に行われ、ECZTRA 1、2、3試験の最長16週間の治療データをプールして安全性を評価。統計解析は、主要エンドポイントの事前規定に従い行った。有効性はECZTRA 1および2試験データの併合解析、ECZTRA 3試験データの解析とし、それぞれ16週時点で評価した。　主な結果は以下のとおり。・事後解析の対象はECZTRA 1、2、3試験においてトラロキヌマブによる治療を受けた高齢患者75例（女性42例［56％］）、プラセボによる治療を受けた高齢患者29例であった。・有害事象（AE）を報告した患者の割合は、トラロキヌマブ群58.7％（44例）、プラセボ群58.6％（17例）で同等であった。・重篤なAEは、トラロキヌマブ群3例（4.0％）、プラセボ群3例（10.3％）に認められ、投与中止に至ったAEは、それぞれ4例（5.3％）、2例（6.9％）に認められた。・ECZTRA 1および2試験において、Eczema Area and Severity Index（EASI）の75％以上低下（EASI 75）達成率は、トラロキヌマブ群33.9％、プラセボ群4.8％であり、トラロキヌマブ群が有意に高率であった（p＜0.001）。ECZTRA 3試験においては統計学的有意差が示されなかったが、同様の傾向が認められた。・今回の解析集団における安全性と有効性は、若年患者コホートと同様であった。　著者は本結果について、「今回の解析結果は、サンプルサイズが小さいという限界が存在し、高齢者への一般化はできない可能性がある」としつつ、「トラロキヌマブは65歳以上の中等症～重症アトピー性皮膚炎患者において、安全かつ有効であることが示唆された」とまとめた。

意外と知らないプラセボ・ノセボ（3）ノセボ効果と価格の関係Questionノセボ効果はプラセボの価格で変わるか？

　ネモリズマブは、アトピー性皮膚炎（AD）に伴うそう痒を有し、外用薬や経口抗ヒスタミン薬で効果不十分な6～12歳の小児患者にとって、新たな治療選択肢となる可能性が示された。いがらし皮膚科東五反田院長（前NTT東日本関東病院 皮膚科部長）の五十嵐 敦之氏らが、6～12歳の日本人AD患者を対象に行った第III相多施設共同無作為化二重盲検プラセボ対照試験の結果を報告した。ヒト化抗IL-31受容体Aモノクローナル抗体ネモリズマブは、13歳以上のAD患者において外用薬との併用でそう痒を軽減し、QOLを改善することが示されていたが、13歳未満のAD患者における有効性および安全性に関するデータは不足していた。British Journal of Dermatology誌オンライン版2023年7月31日号掲載の報告。　研究グループは、ADに伴う中等度～重度のそう痒を有し、外用薬や経口抗ヒスタミン薬で効果不十分な6～12歳の日本人小児患者を対象とした試験を2020年9月より実施し、外用薬との併用投与によるネモリズマブの有効性と安全性を評価した。　被験者を1対1の割合で無作為にネモリズマブ30mgを投与する群（ネモリズマブ群）またはプラセボを投与する群（プラセボ群）に割り付け、4週ごとに投与し、16週間追跡比較した。　有効性の主要エンドポイントは、かゆみスコア（範囲：0～4、点数が高いほどそう痒が重度、3点以上を効果不十分と定義）の週平均値のベースライン時から16週時までの変化とした。有効性の副次エンドポイントは、そう痒（かゆみスコアのベースライン時から2週時までの変化、16週時における1点以下の達成率など）、AD指標（Eczema area and severity index［EASI］のベースライン時から16週時までの変化など）およびQOLであった。安全性は、有害事象および臨床検査値によって評価した。　主な結果は以下のとおり。・合計で89例が無作為化され試験を完了した（ネモリズマブ群45例、プラセボ群44例）。・ベースライン時の両群の患者特性は類似していた。被験者の平均年齢（標準偏差[SD]）は9.1歳（1.9）、AD平均罹病期間（SD）は8.5年（2.7）であった。・かゆみスコアのベースライン時から16週時までの変化は、ネモリズマブ群－1.3点、プラセボ群－0.5点であり、ネモリズマブ群がプラセボ群と比較して有意に改善した（最小二乗平均差：－0.8、95％信頼区間[CI]：－1.1～－0.5、p＜0.0001）。・ネモリズマブによるそう痒の改善は、投与2日目から観察された。・副次エンドポイントについても、ネモリズマブ群が良好であった。・投与中止に至った有害事象は報告されなかった。また、6～12歳のAD患者における安全性プロファイルは、13歳以上のAD患者におけるものと一貫していた。