第48回　芯が残ったウオノメ削りのコツゆるい皮膚科勤務医デルぽんです☆今回は、前回に続き「ウオノメ（鶏眼）」について、もう少し踏み込んで解説していきます。足底の鶏眼・胼胝処置、いわゆるウオノメ削りは、以前は月1回までしか算定できませんでしたが、今は月2回まで算定できるようになりました。カミソリやコーンカッターなどを用いて、足の裏の硬くなった角質や、芯になっている角質を削り取ります。以下に、私が普段気を付けているポイントやちょっとしたコツなどを軽くまとめてみました。（1）皮膚軟化薬は使わない私が入局したばかりのころは、「鶏眼・胼胝はサリチル酸絆創膏（商品名：スピール膏M）でふやかしてから削る」と教わりました。確かにこうすると角質が軟らかくなり、削りやすくなるのですが、貼った部分全体が白くふやけてしまい、削るべき角質がどこまでなのかがわかりにくくなってしまいます。また、一度患者さんに薬を渡して、貼ってから再度来ていただかなければならず、手間がかかります。これらの理由から、私は鶏眼・胼胝処置に皮膚軟化薬は使いません。（2）濡らしながら削る鶏眼や胼胝を削るとき、患部を濡らすと角質の透明度が上がり、芯や肥厚している部分が見えやすくなります。外来では、アルコール綿でしっとりと角質を濡らし、削るべき部分がよく観察できる状態で削り始めます。分厚い爪を切るときのように、ぬるま湯で足浴して角質を軟らかくしておくと、より削りやすくなります。（3）削るときは力を入れ過ぎない硬い角質を削っていると、刃が引っ掛かり、余計な力がかかってしまうことがよくあります。このとき、無理をすると健常な皮膚まで傷つけてしまい、出血しかねないので、刃が引っ掛かったら一度戻し、別の方向から軽い力でアプローチします。一度にごっそり削ろうとするよりは、複数回に分けて軽く削ったほうが安全です。（4）芯の部分はつまむようにする表面の角質が取れてきて、芯の部分が残っているとき、そのままだとなかなか中央の芯が削れません。グラインダーなどの機材があれば、芯の部分だけ削り取れますが、そうした設備がないとき、芯の部分をつまむようにすると削りやすくなります。指がじゃましてうまく削れないときは、親指で芯の手前あたりを押さえ、皮膚を奥に寄せ、盛り上がった頂上部分の角質を芯ごと削り取るようにすると、ピンポイントで中央だけ削れます。個人的にはこのようにするとよいな～と感じています。皮膚科医をはじめとする各先生方、若手の先生方、いろいろなやり方があるとは思いますが、いかがでしたでしょうか？ 参考になりましたら幸いです！それでは、また～！

第18回　いくらの居場所

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）で中等度～重度の低酸素血症患者において、ヘルメット型非侵襲的換気法は高流量経鼻酸素療法と比較して、28日間のうち呼吸補助が不要だった日数について有意差はないことが、イタリア・Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCSのDomenico Luca Grieco氏らによる無作為化試験「HENIVOT試験」の結果で示された。急性低酸素呼吸不全の初期治療に推奨されている高流量経鼻酸素療法は、COVID-19患者に広く適用されている。ヘルメット型非侵襲的換気法は最近提唱された急性低酸素呼吸不全の代替管理法だが、有効性に関するエビデンスはなく使用は限定的とされていた。結果を踏まえて著者は、「さらなる研究で、気管挿管の必要性など、その他のアウトカムへの影響も確認する必要がある」と述べている。JAMA誌オンライン版2021年3月25日号掲載の報告。28日間で呼吸補助が不要だった日数を主要アウトカムに評価　研究グループは、ヘルメット型マスクによる非侵襲的換気が高流量経鼻酸素療法単独と比較して、COVID-19患者の呼吸補助のない日数を増やせるか否かを評価するため、2020年10月～12月にイタリアの4つの集中治療室（ICU）で多施設無作為化臨床試験を実施した（フォローアップ終了は2021年2月11日）。対象は、COVID-19で中等度～重度の低酸素呼吸不全（動脈血分圧/吸気酸素濃度比が200以下）の患者109例。　参加者は、ヘルメット型非侵襲的換気（呼気終末陽圧10～12cm H2O、プレッシャーサポート10～12cm H2O）による継続治療を少なくとも48時間受け、その後に高流量経鼻酸素療法を受ける群（ヘルメット群：54例）、または高流量経鼻酸素療法（60L/分）のみを受ける群（高流量経鼻酸素群：55例）に無作為に割り付けられた。　主要アウトカムは、登録後28日間で呼吸補助が不要だった日数とした。副次アウトカムは、登録後28日以内で気管挿管を必要とした患者の割合、28日時点の評価で侵襲的人工換気が不要だった日数、60日時点の評価で侵襲的人工換気が不要だった日数、ICU内死亡率、入院中死亡率、28日死亡率、60日死亡率、ICU入室期間、および入院期間などであった。高流量経鼻酸素療法と有意差なし　無作為化を受けた110例のうち、109例（99％）が試験を完了した（年齢中央値：65歳［IQR：55～70］、女性21例［19％］）。　無作為化後28日間で呼吸補助が不要だった日数の中央値は、ヘルメット群20日（IQR：0～25）、高流量経鼻酸素群18日（IQR：0～22）であり、統計学的有意差はなかった（平均差：2日［95％信頼区間[CI]：－2～6］、p＝0.26）。　事前規定の9つの副次アウトカムのうち7つで有意差はなかったが、気管挿管率は、ヘルメット群が高流量経鼻酸素群よりも有意に低かった（30％ vs.51％、群間差：－21％［95％CI：－38～－3］、p＝0.03）。また、28日間で侵襲的人工換気を不要とした日数の中央値も、ヘルメット群が高流量経鼻酸素群よりも有意に多かった（28日［IQR：13～28］vs.25日［4～28］、平均群間差：3日［95％CI：0～7］、p＝0.04）。有意差はなかったが、院内死亡率はヘルメット群24％、高流量経鼻酸素群25％だった（絶対群間差：－1％［95％CI：－17～15］、p＞0.99）。

小遣いが多い子どものBMIは高いいらすとやより使用子供のいらっしゃるケアネット会員の皆さんは、どのくらいのお小遣いをあげているでしょうか。私は、小学生の子供がいますが、学年×100円の小遣いをあげています。お小遣い帳に記入させて、マネーリテラシーを学んでもらっていますが、これが正しいのかどうか、よくわかりません。Ma L, et al.A 3-year Longitudinal Study of Pocket Money, Eating Behavior, Weight Status: The Childhood Obesity Study in China Mega-CitiesInt J Environ Res Public Health . 2020 Dec 7;17(23):9139.これは、中国の縦断的データを使用して、子供の小遣いと食事行動・体重の関連性を調べた研究です。2015年、2016年、2017年に、中国全土の大都市（北京、上海、南京、西安、成都）の学齢期の子供と親にアンケートを実施し、データが収集されました。子供の体重、身長、胴囲を測定し、お小遣いについては、子供に「いくら受け取っているの？」と質問しました。また、過去3ヵ月間の食事行動については、ファストフード、赤身肉、スナックなど不健康なカテゴリーと、緑黄色野菜、穀物、白身肉、乳製品など健康的なカテゴリーに分類しました。その結果、学齢期の年齢が高い子供は、年齢が低い子供よりも多くの小遣いを受け取っていることがわかりました（発生率比［IRR］：1.21、95％信頼区間［CI］：1.15～1.26）。ま、そりゃそうですね。また、父親は母親よりも多くの小遣いを子供に与えていました（IRR：1.22、95％CI：1.16～1.30）。そして、大学教育以上の教育水準にある父親を持つ子供は、その他の子供よりも多くの小遣いを受け取っていました（IRR：1.20、95％CI：1.04～1.40）。ひー、インテリパパ、注意ですよ！！図. 小遣いと子供のBMIの関連（10人民元は約160円）小遣いを受け取っている額が多いほど、不健康な食品を消費する頻度が高く、BMIも上昇しました。単純に解釈すると、金持ちの子供は肥満が多い、ということになりますかね……。とはいえ、BMIの中央値は大きくても0.5程度の差なので、そこまで懸念する現象ではないかもしれません。――皆さんは、どのくらいの小遣いが妥当だと考えますか？

このような仕事をしていると、昨今は医療と関係のない友人と電話やオンラインでやり取りする時も、話題の中心は新型コロナウイルス感染症（以下、新型コロナ）になりがちだ。つい先日も友人と電話でやり取りしていると、その友人が「あの新型コロナの専門家のおじさん、いきなり国会で魚の話始めちゃったよね。大丈夫かね？」と言い出した。こっちは「は？魚？なにそれ」と返すと、「だってさ、コロナの話の最中にマンボウの話なんてさ」ときた。これには久々に大声をあげて笑ってしまった。思わず「大丈夫と心配しなきゃならないのはどっちか？」と言いそうになったが、その言葉はぐっと飲み込んだ。このサイトの読者ならこうした勘違いはほぼないだろうと思う。友人が言っていたのは、国会の委員会審議に出席した政府の新型コロナウイルス感染症対策分科会の尾身 茂会長が、改正新型インフルエンザ等特別措置法で新設された「まん延防止等重点措置」の略称「まん防」に関して言及していたことを指す。この「まん防」を感染者が急増する大阪府、兵庫県、宮城県に4月5日から初めて適用されることが決定した。ここで「緊急事態宣言」と「まん防」がどう違うのかを改めて整理しておきたい。まず、どの時点で発令するかは、政府の新型コロナウイルス感染症対策分科会が定義した市中の感染状況を示すステージ1～4が目安といわれる。前者が感染爆発段階とも称されるステージ4、後者が感染急増段階のステージ3である。つまり「まん防」は感染急増の初期でステージ4となるのを食い止める措置。炎症性疾患の制御での経口ステロイド薬の服用開始が「まん防」、それでも制御不能な際の静注ステロイドの投与開始が「緊急事態宣言」と例えても良いかもしれない。その上で「緊急事態宣言」では対象地域は都道府県単位全体となるのに対し、「まん防」は対象都道府県の知事がそのなかで特定地域に指定を限定できる。いわば理論上は局地的対策で、都道府県単位全体に及ぶ甚大な影響を回避できる。また、「緊急事態宣言」では、飲食店などに時短と休業を要請できるのに対し、「まん防」では時短要請のみが可能。ともに要請に従わない場合に命令を出すことができ、従わない事業者への過料は前者が30万円以下、後者が20万円以下。ちなみにまん防では、都道府県が飲食店などに対し、従業員への検査受診の勧奨や発熱などの症状がある人の入場の禁止を要請するなどの措置も可能である。今回のまん防適用のきっかけは大阪府で感染者が急増し、時には東京都を上回る感染者数が報告される事態となり、吉村 洋文知事がその適用を要請したからである。その吉村知事は緊急事態宣言中の2月1日に宣言解除を政府に求める独自基準を知事主導で唐突に発表し、府の行政幹部や大阪府の対策本部会議に参加する専門家などを唖然とさせた。その後、基準を満たしたか否か、政府への解除要請の是非を巡って対策本部と丁々発止を繰り広げ、2月23日には京都府、兵庫県とともに宣言解除を政府に要請。その結果、2月末で大阪府を含む6府県では緊急事態宣言は解除となった。当時は「新しい波をできるだけ回避する。併わせて社会経済活動を維持する。難しい判断だが、それを模索していきたい」と語っていた吉村知事だが、その「理想」は約1ヵ月であっけなく潰えたことになる。とはいえ宣言解除後も大阪市内の飲食店への時短要請は1時間緩和されたに過ぎず、実質的には制限された生活が続いている。そして今回のまん防の適用により、大阪市の飲食店では緩和を解除して再び夜8時まで、その他の府内全域では夜9時まで時短を要請する見込みだ。ただ、実質的には大阪府全体の3分の1の人口（もちろん流入人口が別途あることは承知している）の大阪市で、飲食店の営業時間を1時間短縮させる程度ではどう考えてもその効果はかなり限定的になると考えられる。その意味で既存の対策をさまざまな観点から見直す時期に来ているのではないかと考えている。まず、感染のきっかけになりやすい「会食」の自粛を今以上にどう進めたらよいかだが、私個人は今以上にこれを推し進めるのはかなり難しいと考えている。そもそも人は食事をしなければ生物学的な生存は不可能である。ならば他人との会食に限って減らせばいいだろうという指摘は可能だが、それとて限界はある。そもそもヒトが他の哺乳類と明確に違うのは言語を有してコミュニケーションする生き物であるということ。たとえば、短命の最大のリスクファクターの一つが独身であるとの研究は数多く見かけるし、最近では家族と同居状態であっても「孤食」の人は死亡リスクが5割高いとの報告もある。これらの研究の多くは、この傾向は男性に顕著だと指摘しているが、ここで性差を深く追求するつもりはない。要は他人とのコミュニケーションや会食機会の有無はヒトの寿命にも影響しうる重要なファクターであるということだ。そのような背景を考えれば、そもそも他人との会食制限には倫理的にも問題を含むものであり、加えて今のように会食自粛が叫ばれて約1年が経過して不満が鬱積している人も少なくないと考えられるなかで、これ以上の自粛効果を得られる手法はほとんどないのではなかろうか？先ごろ厚生労働省の職員23人が時短要請を破っている飲食店で夜遅くまで会食していたことが明らかになり批判を浴びている。もちろんこの状況下では言語道断だが、そもそも事態の深刻さを最も認識しているはずの人たちですらこの事態ということは、もはや市中の我慢は限界に達している証左でもある。また、たとえ夜の営業時間を短縮したとしても、昼間に会食すればそれなりにリスクはある。さらにこういう事態になってから、市中で「昼飲みできマス」という看板が散見されるようになっている。今は飲食店も感染対策に気を配り、入口で検温、アルコール消毒、カウンターに着席すると隣との間に飛沫拡散防止用のアクリル板設置、隣席との間隔を空ける、隣席とのビニールカーテン設置、窓や扉を開けた換気などは日常的になってきた。とはいえ、これが穴だらけの対策であることは多くの専門家が同意することだろう。しかし、この穴をどう補完することでリスクを下げられるかを提言する専門家は少ない。そもそも専門家は何らかのリスク回避のための制限を提言することは得意だが、科学的に厳格であればあるほど制限緩和に後ろ向きになってしまうきらいがあるのは確かだ。そして専門家の中には「そうした提言をすることは、対策をやれば会食の機会を減らさなくともよいとの誤ったメッセージを伝えることになる」との懸念の声があるのは承知している。しかし、繰り返しになるが、もはや会食の自粛要請、時短要請の効果は限界が見えてきているといって差し支えない状況ではないだろうか。その意味ではこの飲食問題については、スイスが1994年に開始した重度のヘロイン中毒患者対策、つまり医師らのコントロール下でヘロインを使用させ、注射器の使い回しによる感染症や過剰摂取のリスクを減少させた経験と似たような考え方が必要な段階ではないかと個人的には感じている。

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