敗血症のさまざまな病態に対応できる実践力をつける1冊！敗血症の原因となるさまざまな細菌やウイルスなどによる感染症の管理と、敗血症性ショックや急性腎障害などの臓器障害の管理について解説。抗菌薬のTDM、血液浄化法などの敗血症を管理するための工夫を取り上げ、「日本版敗血症診療ガイドライン」やCOVID-19についても盛り込んだ。本書の特長として（1）集中治療の現場で対応が求められる急性期の病態を中心に取り上げ、実際の診療をサポート。（2）写真・イラスト・フローチャート・表を多用し、視覚的にも理解しやすく構成。（3）ポイントを簡潔かつ具体的に提示。（4）関連する診療ガイドラインの動向を踏まえた内容。（5）最近の傾向、最新のエビデンスに関する情報もわかりやすく解説。（6）専門医からのアドバイスや注意点などを適宜コラムで紹介。（7）サイドノートや補足情報も充実。が挙げられる。敗血症をより深く理解して、敗血症による臓器障害を早期発見し重症化させない、これからの敗血症診療を見据える1冊。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。目次を見るPDFで拡大する目次を見るPDFで拡大する敗血症－感染症と臓器障害への対応シリーズ名　救急・集中治療アドバンス定価13,200円（税込）判型B5判頁数512頁発行2023年1月専門編集松田 直之（名古屋大学）ご購入（電子版）はこちらご購入（電子版）はこちら紙の書籍の購入はこちら医書.jpでの電子版の購入方法はこちら紙の書籍の購入はこちら

執行猶予もつかない厳しい判決こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。この週末は茨城県桜川市で無農薬の農園を営む大学の先輩宅に、泊りがけで農作業の支援に行ってきました。今回の作業の目玉は野焼きです。冬になって枯れた畑の雑草を集め一気に燃やす野焼きは、畑の土壌を活性化させるためにも大切な作業です。実はこの先輩、何年か前に一人で野焼きを敢行したのですが、連日続いていた乾燥とその日の強風で火はみるみるうちに広がり、消防車の出動を要請する事態となってしまいました。ということで、その後は消火部隊として我々のような支援者に複数人来てもらい、野焼きを実行することにしています。幸い当日は風もなく、時々小雨もあったため、安全に野焼きを終了することができました。それにしても、筑波山を背景に畑に立ち上がった何本もの野焼きの炎は壮観でした。さて、今回は滋賀医科大学の学生による集団暴行事件について書いてみたいと思います。主犯格とされる元滋賀医大生のA被告（25）に対し、大津地裁は1月10日、懲役5年6ヵ月（求刑懲役8年）の実刑判決を言い渡しました。執行猶予もつかない厳しい判決です。元医大生は刑が確定すれば刑務所に入ることになります。3人で集団暴行、動画も撮影この事件については、昨年8月のこの連載でも詳しく書きました（第120回　滋賀医大生3人を強制性交で逮捕・起訴、“エリート”たちがいつまでたってもパーティーを止めない理由とは？）。事件は2022年3月に起きました。各紙報道によれば、事件のあらましは以下のようなものでした。滋賀医大・医学部6年生のA被告（24［当時］以下同）と同6年生のB被告（24）、同6年生のC被告（26）の3人は2022年3月15日夜、ほかの大学に通う女子大学生2人と飲食。その後、飲み直すためA被告の自宅マンションに向かいました。途中、B被告と女子大学生1人が飲み物などを買い出しに行きました。2人が買い出しに店に向かったあとの同日午後11時44分ごろ、A被告の自宅マンションのエレベーター内で、被害に遭った女子大学生にA被告が性交に応じるように脅迫。その様子をC被告が携帯電話で動画撮影していたとのことです。さらに、A被告は拒否する女子大学生に対し「身体および自由にいかなる危害をも加えかねない気勢を示して脅迫し」（起訴状記述）、室内に連れ込んで性的暴行を加え、その様子もC被告が動画撮影していたとのことです。買い出しに行っていた2人が戻り、その後、もう一人の女子大学生がA被告のマンションを離れた後も、翌16日午前2時半ごろまで3人の卑劣な犯行は続いたとのことです。被害者が警察に届け出て、犯行が明らかになりました。滋賀県警大津署は2022年5月19日、A被告とB被告を強制性交の疑いで逮捕しました。同月26日にはC被告も逮捕しました。その後、大津地方検察庁は6月9日、3人を女子大生に集団で性的暴行を加えたとして起訴しました。ちなみに、滋賀医大の3人の学生の容疑となった強制性交罪は、かつて強姦罪と呼ばれていたものです（2017年6月に性犯罪に関する刑法の大幅改正で名称変更）。この時の改正で被害者の告訴がなくても起訴できるようになり（非親告罪化）、法定刑の下限は懲役3年から5年に引き上げられています。「被害者の人格を無視した卑劣で悪質な犯行」と裁判長新聞報道等によれば、大津地裁の大森 直子裁判長はこの日の判決で「被害者の人格を無視した卑劣で悪質な犯行で、望まぬ性交を執拗に強いられた被害者の苦痛は計り知れない。相当長期の実刑をもって臨む必要がある」として、A被告に対し懲役5年6ヵ月（求刑懲役8年）を言い渡しました。判決では、「いずれの性交等の場面にも立ち会い、中心的な役割を果たしている」とA被告が主導的立場だったと認定。被告側の「開始時に明確な拒絶はなかった」との主張について大森裁判長は、3人が撮影した動画の内容を踏まえ「直前まで拒否し続けていた被害者が、自ら応じるとは到底考えられない」と退けました。また、量刑理由については「多額の示談金提示や、実名報道などで一定の社会的制裁を受けたことなどを考慮した」と説明したとのことです。判決を受け弁護側は「控訴は検討中」とコメントしています。滋賀医大は「事件を極めて重く受け止め、様々な継続的かつきめ細やかな再発防止策を実行」とコメントA被告は昨年5月の逮捕時は滋賀医大の6年生でしたが、同年9月29日付で退学処分となっています。被告と共謀して性的暴行をしたとして同じく起訴されているB被告とC被告の審理は別に行われ、それを待って、大学の処分も行われるとみられます。なお、滋賀医大は判決の出た1月10日、上本 伸二学長名で次のようなコメントを出しています。「令和4年5月19日に本学学生2名が、同26日に1名がそれぞれ強制性交等容疑により逮捕され、6月9日に同罪により起訴された事件について、本日、本学元学生1名（令和4年9月29日付退学処分）が、有罪判決を受けました。ほかの2名につきましては、まだ公判が始まっておりませんが、今後の裁判の動向を注視しながら、確認できた事実に基づき、厳正に対処いたします。あらためて、被害に遭われた方とそのご家族、関係者の皆様には深くお詫び申し上げます。また、本学関係者の皆様におかれましても、ご迷惑とご心配をおかけしておりますことを深くお詫び申し上げます。本学は医療人を育成する教育機関として、今回の事件を極めて重く受け止め、二度とこのようなことが起きないよう、Fitness to Practice（医療者としての適格性）教育やハラスメント防止教育の正規カリキュラムへの導入を含め、様々な継続的かつきめ細やかな再発防止策を実行し、全ての学生が健全な学生生活をおくることができる環境づくりに、全力を尽くして取り組んでまいります。」医大生（や研修医）による強制性交事件は再びまたどこかで起こる滋賀医大はA被告の退学処分を決めた9月29日から約1ヵ月後の10月27日には、「本学学生の逮捕・起訴を受けたセクシュアルハラスメント及び性暴力・性犯罪等の再発防止策について」という文書を公表しています1）。文書は、事件の概要をまとめるとともに、大学として教育研修や相談窓口設置など、再発防止策を徹底していくという内容です。ただ、13ページしかないこの文書、「ハラスメント防止策」など、通り一遍の事柄しか書かれておらず、滋賀医大のこの問題に対する真剣さが伝わってきません。事件に関わった残りの2人の学生の処分を保留していることからも、今回の事件に対する大学の主体性も今ひとつ感じられません。報道等によれば、今回の事件の被告たちの親には医師が多いそうです。なぜそうしたエリート階層とも言える親の息子たちが同じような事件を起こしてしまうのか（医学部生による類似の事件は慶應義塾大学医学部、三重大学医学部、東邦大学医学部などでも起こっています）、という根本的な原因に迫り、そうした問題への解決策を日本の大学医学部全体で考えておかないと、医大生（や研修医）による強制性交事件は再びまたどこかの医学部や病院で起こるに違いありません。姫野 カオルコ氏が小説『彼女は頭が悪いから』（文藝春秋刊）で描いたように、こうした事件はもはや社会病理だと考えられるからです。参考1）本学学生が逮捕・起訴された事件について／滋賀医科大学

　大阪・富永病院の菊井 祥二氏らは、日本における片頭痛とさまざまな精神的および身体的な併存疾患との関連を調査した。その結果、片頭痛患者では、そうでない人と比較し、精神的および身体的な併存疾患の有病率が高く、これまで日本では報告されていなかった新たな関連性も確認された。本研究結果は、片頭痛患者のケア、臨床診療、アウトカムを複雑にする可能性のある併存疾患に関する知見として役立つであろうとしている。BMJ Open誌2022年11月30日号の報告。　対象は18歳以上の日本在住者。国民健康調査2017年に回答した日本人サンプルのうち3万1人のデータを用いて、横断的研究を実施した。片頭痛患者378例および非片頭痛患者2万5,209例を特定した。1：4の傾向スコアマッチング後、非片頭痛患者を1,512例に絞り込んだ。片頭痛患者と非片頭痛患者における併存疾患の有病率および傾向スコアをマッチさせた有病率のOR（POR）は、精神的および身体的な併存疾患ごとに評価を行った。1ヵ月当たりの頭痛日数が15日未満の片頭痛患者と15日以上の片頭痛患者についても検討を行った。　主な結果は以下のとおり。・片頭痛患者は、女性のほうが多かった。・片頭痛患者は、非片頭痛患者と比較し、精神的および身体的な併存疾患の有病率が有意に高かった。・有病率が5％超の精神的な併存疾患は、うつ病、心的外傷後ストレス障害、不安症であった。・最も一般的な身体的な併存疾患は、胃腸障害であった。・その他の身体的な併存疾患には、アレルギー、不眠症、月経前症候群（PMS）、貧血が含まれた。・1ヵ月当たりの頭痛日数が15日以上の片頭痛患者は、PORの推定値が高い傾向が認められた。

　手厚い福利厚生と支援システムを有するデンマークでは、主に軽症の脳梗塞成人患者の約3分の2が、診断から2年後には労働市場に参加している一方で、脳出血患者は脳梗塞やくも膜下出血の患者に比べ職場復帰の確率が低いことが、デンマーク・オーフス大学病院のNils Skajaa氏らの調査で示された。職場復帰をしていない理由で最も多かったのは、病気休暇の取得と障害年金の受給であったという。研究の成果は、BMJ誌2023年1月3日号で報告された。デンマークの全国的なマッチドコホート研究　研究グループは、脳卒中のサブタイプ別に、労働市場への参加と退職の状況を検討する目的で、全国的な人口ベースのマッチドコホート研究を行った（特定の研究助成は受けていない）。　解析には、デンマークの全病院が参加する脳卒中レジストリ（Danish Stroke Registry）と、その他の全国的なレジストリのデータ（2005～18年）が使用された。　対象は、年齢18～60歳の労働市場で活動している初発脳卒中患者2万2,907例（脳梗塞1万6,577例［72.4％］、脳出血2,025例［8.8％］、くも膜下出血4,305例［18.8％］）と、年齢、性別、暦年でマッチさせた一般住民13万4,428人であった。　主要アウトカムとして、労働市場への参加、病気休暇給付金の受給、障害年金の受給、任意早期退職、公的年金、死亡に関して、重み付けなしの発生率を、週ごとに、脳卒中の診断から最長5年間算出した。どのサブタイプも半数以上が病気休暇を取得　脳卒中群（2万2,907例）と一般住民群（9万8,007人）は、いずれも年齢中央値が51歳、男性が62％で、脳卒中群のScandinavian Stroke Scale（45～58：軽症、30～44：中等症、0～29：重症/きわめて重症）スコア中央値は55だった。　診断から3週間以内に脳卒中群の多くが病気休暇に入っており、サブタイプ別では脳梗塞患者が62％、脳出血患者が69％、くも膜下出血患者は52％であった。病気休暇の発生率は、診断から6ヵ月の時点では脳梗塞患者が39.8％、マッチさせた一般住民は2.6％、2年時はそれぞれ15.8％および3.8％であった。　労働市場参加の発生率は、6ヵ月時が脳梗塞患者で56.6％、一般住民で96.6％、2年時はそれぞれ63.9％および91.6％であった。また、障害年金受給の発生率は、6ヵ月時が脳梗塞患者で0.9％、一般住民で0.1％、2年時はそれぞれ12.2％および0.6％だった。　傾向スコアによる重み付けで、脳卒中群と、マッチさせた一般住民群の社会経済的な差と併存疾患の差を補正しても、両群の対比にはほとんど影響はなかった。　一方、脳出血患者は、他のサブタイプに比べ病気休暇取得率（6ヵ月時：53.9％、2年時：18.0％）や障害年金受給率（1.5％、23.2％）が高く、労働市場への参加（33.8％、42.5％）が少なかった。くも膜下出血患者は、病気休暇取得（6ヵ月時：34.3％、2年時：13.4％）、障害年金受給（0.7％、9.6％）、労働市場への参加（51.9％、61.2％）が、脳梗塞患者と同程度であった。

第72回　ピュアガールと皮膚科医（『デルマな日常』より転載）おっはよ～☆今日も元気なデルぽんでーす！デルぽんこないだね、お母さんに連れられた高校生を診たんだけどね、とっても明るくてピュアな子だったよ☆今日はそんなピュアガールとの外来の一コマです！どうぞ〜☆同じところで何年も皮膚科をやっていると、何年かぶりに会う人や、1年ぶり、ってひとがたまに来るよー梅雨になると水虫で来るひととか。夏になると汗疹で来るひととか。冬だけ乾燥肌で来るひとなどなど。たまにだけで良いというのは皮膚が健康で良い証拠。だがしかし。来るべき必要があるのに、年一回のひとも、いるよォォ圧倒的外用不足ッ口惜しや…とくにアトピーなんかは定期的な通院がとっても大事。きちんと適切に塗れば良くなるのにな…と思いながら口を酸っぱくして1ヶ月後に来るよう言ったんだけど来月来てくれるかなー!?いいともーーーーーーーってみんなが言ってくれたらいいのにな。ハイ、本日のデル日はこれにておしまいっバイチャーお☆※この記事は、Dr.デルぽんのご厚意により『デルマな日常』から転載させていただきました。（転載元：『デルマな日常』2016年08月02日　ピュアガールと皮膚科医）

第63回　英語で「医療に絶対はありません」は？Do you think this treatment will be safe for sure?（この治療法は確実に安全ですか？）I never say "never", but it is most likely safe for you.（医療に絶対はありません［絶対にないとは言えません］。ただし、あなたにとっては、ほぼ間違いなく安全だと思います）《例文1》I never say "never" and never say "always".（絶対にないとも、絶対にあるとも言えません）《例文2》I never say "never". Any medical treatment has potential side effects.（絶対にないとは言い切れません。どんな治療法でも副作用の可能性はあります）《解説》新たな治療法を開始する場合には、医師に、確実な効果・安全性を保証してほしいと言うことは、一般的な患者心理だと思います。日本でも同様ですが、米国でもこの種の質問はとても多く、適切な返答方法を知っておくことが重要です。医療への過度の期待はトラブルの元であり、健全な医師患者関係の構築にも悪影響を及ぼす可能性があるので、「医療に絶対はない」という事実を明確に伝えることも重要になります。相手に冷たい印象を与えない工夫としては、“I wish I could tell you this is 100% effective”（100％有効だと、お伝えできればよいのですが…）と言ったり、“I wish I had a crystal ball”（［占い師が使う未来がわかる］水晶玉があればよいのですが…）という表現を付け加えたりします。また、単純に“unfortunately, I can never say never”という表現でも、与える印象は柔らかくなると思います。講師紹介

＜先週の動き＞1.コロナ病床確保の補助金で医療機関の黒字が拡大／会計検査院2.新型コロナウイルス「5類」移行について段階的移行を検討／厚労省3.搬送困難事例が急増、過去最高の7,558件に／総務省4.医療広告のネットパトロールで監視指導体制の強化を／厚労省5.患者の同意なく電話診察の音声をツイキャスで生配信／埼玉県6.処方箋を捏造して向精神薬を不正入手の開業医を逮捕／千葉県警1.コロナ病床確保の補助金で医療機関の黒字が拡大／会計検査院会計検査院は、新型コロナウイルス対策に国が実施した新型コロナウイルス感染症対策の補助金事業について、検査を行ったところ、病床確保基金によって、医療機関の黒字幅が大幅に拡大していることを明らかにした。検査対象となった独立行政法人が運営する病院などで、感染拡大前の平均収支は2019年度は約4億円の赤字が、感染拡大後の2021年度に約7億円の黒字と経営状態が改善していた。一方、検査によって、医療機関が病床確保基金を受け取っていながら、患者受け入れの要請を断っていた事例もあり、検査員は事業の見直しや検証を求めた。（参考）新型コロナウイルス感染症患者受入れのための病床確保事業等の実施状況等について（会計検査院）コロナ補助金で赤字4億→黒字7億 病院平均、患者拒否で受給も（毎日新聞）コロナ病床確保、制度不備で補助金膨張3兆円 検査院（日経新聞）2.新型コロナウイルス「5類」移行について段階的移行を検討／厚労省厚生労働省は新型コロナウイルス感染症（COVID-19）対策アドバイザリーボードを1月11日に開き、感染症法で2類相当とされている新型コロナウイルスについて、季節性インフルエンザなどと同じ「5類」への移行について検討を開始した。国内で新型コロナウイルスが確認されてから3年、現在も第8波の感染拡大が続いているが、感染対策費の財政負担も大きくなっており、経済活性化の視点から、今後、類型変更について慎重に検討を重ねていく模様。なお5類への見直しに伴って、予防接種体制や病床確保の維持や患者の費用負担などについても合わせて検討を行うため、慎重な対応を求めている医師会などとの調整が必要となるとみられる。（参考）第113回新型コロナウイルス感染症対策アドバイザリーボード（厚労省）屋内もマスク不要案浮上 コロナ「5類」移行で政府 屋内でのマスク着用の判断基準（共同通信）専門家組織、5類引き下げで見解公表 「段階的移行」指摘（産経新聞）“コロナの位置づけ変更は必要な準備を進めながら”専門家会合（NHK）尾身会長インタビュー 新型コロナ第8波 状況は？ 今後は？（同）3.搬送困難事例が急増、過去最高の7,558件に／総務省総務省消防庁は1月11日、救急車が到着しても、「医療機関への受入れ照会回数4回以上」かつ「現場滞在時間30分以上」のため、搬送先がみつからず搬送困難とされた事例について発表した。これによると、1月2日～8日の1週間に、全国の主要な消防本部からの報告が7,558件寄せられていた。3週連続で過去最高となっており、消防庁は救急車の適時適切な利用を呼びかけたいとしている。（参考）各消防本部からの救急搬送困難事案に係る状況調査（抽出）の結果（消防庁）救急搬送困難7,558件、3週連続で最多更新 コロナ疑い増加（産経新聞）救急患者「搬送が困難な事例」1週間に7,558件 過去最多を更新（NHK）急患受け入れ3回以上断られる「搬送困難事案」、1週間で7,558件…3週連続で最多（読売新聞）4.医療広告のネットパトロールで監視指導体制の強化を／厚労省厚生労働省は、医療広告の規制について検討する「医療情報の提供内容等のあり方に関する検討会」を1月12日に開催した。この中で、2021年度のネットパトロール事業について報告を行った。ここ数年、美容医療を提供する医療機関のウェブサイトを中心として消費者トラブルが発生しており、2017年より厚生労働省はウェブサイトの医療広告について実施している。2021年度は1,123サイト(1,521施設)が医療広告規制の審査対象となり、うち847サイトで違反が認められた。このため、広告ガイドラインに違反するウェブサイトを運営する医療機関に厚生労働省が通知したところ、742サイトは改善か掲載中止が認められたが、2021年3月末時点では、71サイトは改善が十分でなかったりした。今後も、厚生労働省は医療機関のウェブサイトの監視指導体制の強化するため、引き続きネットパトロール事業を進めるとともに、医療広告規制におけるウェブサイトの事例解説書を作成し、医療機関の情報提供について指導を行なっていくこととした。（参考）ネットパトロール事業について（厚労省）医療広告規制におけるウェブサイトの事例解説書（案）（同）医療広告違反サイト「改善に半年以上」が1割「行政の怠慢」との指摘も、厚労省検討会（CB news）5.患者の同意なく電話診察の音声をツイキャスで生配信／埼玉県2023年1月7日、埼玉県の「こうのす共生病院」の発熱外来の診察の音声が、常勤医の携帯電話を介して、動画のライブ配信サイト「ツイキャス」から配信されていることが明らかになった。原因について同院の発表によると、医師がプライベートで使用しているスマートフォンにインストールされたアプリを介して、外来診療の音声が配信されたことが判明した。病院側は詳細な事実関係が確認され次第、改めてホームページ上にて報告することを明らかにした。（参考）病院内の音声が生配信されていた件に関するご報告（こうのす共生病院）電話診察の音声を生配信、埼玉 患者の情報流れる（共同通信）発熱外来の電話診療、ツイキャスで無断ネット配信…常勤医の動機は「調査中」（読売新聞）6.処方箋を捏造して向精神薬を不正入手の開業医を逮捕／千葉県警千葉県警は、向精神薬を入手するために処方箋を捏造して2万錠以上を不正に入手したとして千葉県の開業医を有印私文書偽造などの疑いで逮捕した。警察によると、逮捕されたのは大網白里市の53歳の開業医。2020年までの2年間に渡り、市内の医療機関で同僚の名前などを使って、偽の処方箋を発行し、薬局から不正に向精神薬を2万錠手に入れたとして、有印私文書偽造などの疑いがもたれている。他にも、自身と他の医師の名義で、架空の処方箋を作成して、4万5千錠余りも不正に入手しているとみられている。調べに対して、医師は「処方箋の偽造はしていません」と容疑を否認している。（参考）向精神薬2万錠余不正入手か 処方箋偽造疑い 千葉の医師逮捕（NHK）処方箋を偽造、不正に薬を入手 容疑で開業医を逮捕 千葉県警（産経新聞）

第14回　検査中は「PHS対応は看護師」で業務効率化自分や組織が「当たり前」としてきたことに対し、少し違った見方をしてみることで変化が起こります。今回はJA新潟厚生連 糸魚川総合病院（以下、糸魚川総合病院）の内視鏡チームでの取り組みから、「当たり前」を変えた事例を紹介します。糸魚川総合病院は、新潟県糸魚川市に位置する総合病院で、病床数261床、21の診療科、外来延べ患者数は年間約14万人、総スタッフ数は400名以上と、地域の医療・健康を支える拠点病院です。全国の地方病院の例に漏れず、医師をはじめとした医療スタッフの確保が長年の大きな課題となっていました。2008年に副院長として赴任し、2021年より病院長を務める山岸 文範氏が看護師不足に大きな危機感を感じていたことから、「新潟県一働きやすい病院をつくろう」と、働き方改革をスタートさせました。いくつかの部門のチームがモデルケースとして働き方改革に取り組みました。私たちが伴走したのは「内視鏡チーム」です。複数の部門に在籍するスタッフの混成チームで、医師2名、病棟看護師3名、内視鏡看護師2名、外来看護師1名の計8人の構成です。業務の効率化に取り組んだ糸魚川総合病院・内視鏡チームのメンバー私たちが働き方改革を支援する際には、スタート時のキックオフ会議を行い、ここで「働き方改革後にありたい姿」を話し合ってもらいます。内視鏡チームの場合もこれを行い、出てきた意見を取りまとめました。結果、「皆が笑顔で生き生きと時間を大切にして助け合うチーム」「安心・安全で患者さんに寄り添った医療が提供できるチーム」という2つの「ありたい姿」が決まり、取り組みを進めました。次に、取り組むべき具体的な課題を話し合いました。複数のスタッフから出たのは「患者さんとスタッフのために、内視鏡検査の待ち時間を減らしたい」というものでした。待ち時間の延びる一因として挙げられたのは、検査中に医師の院内PHSに頻繁に問い合わせの電話が入り、その対応で一時手が止まることがありました。チームは、これまで「仕方がない」と当然視されてきたこの点を見直そうと話し合いを続けました。結果、医師が集中できるよう、「検査中は看護師がPHSを預かる」という新たなルールを決めました。とはいえ、急に開始しては混乱するため、時間帯を決め、院内に周知しました。さらに、リアルタイムでなくてもよい場合は電話ではなく院内の掲示板を使うことにしました。院内連絡に看護師が一次対応することで、医師は集中力を切らすことなく、検査を終わらせることができ、待ち時間の短縮につながりました。看護師がPHSを預かることで医師が検査に集中できる環境をつくった〈解説〉この取り組みがうまくいったのには、いくつかのポイントがあります。1）事前にしっかりと院内に周知する2）最初は時間帯を区切って実施する3）成果が出るまでしっかりと続ける1）事前の院内周知は非常に重要です。あるチームの課題解決のために別の部門の業務が滞ると、組織全体の働き方改革の流れが止まってしまいます。「この取り組みは、医師だけ、自分のチームだけがラクになるのではなく、患者さんのため、ひいては組織全体のためになる」と十分に説明し、納得してもらう必要があります。電話は緊急性の高い連絡が多い医療機関に必須の連絡手段ですが、リアルタイムでなくてもよいコミュニケーションにも使われる機会が多く、お互いの時間を奪います。どういうときは電話にして、どういうときは掲示板など他の手段を使うのか、チームや組織内での話し合いが重要です。2）看護師のPHS対応を、終日ではなく検査中に限って実施したこともポイントです。1日中となると、滞る業務やコミュニケーションミスが発生する可能性があるため、最初は範囲を絞り、様子を見ながら対象者や時間帯を拡充するとよいでしょう。試験的に行うことで、大きな問題点に早く気付くことができます。3）施策がスタートすると、これまでと異なる行動によって戸惑うスタッフが必ず出ます。とくに職位の高いベテランスタッフが否定的な意見を出すと、他のスタッフも不安になります。こうしたときは早めに振り返りを行い、それぞれの不安や感想を口に出して検証を重ねます。他のスタッフの捉え方を知り、変化に気が付くことが重要です。今回のように効率化に取り組むのであれば、実施前後の検査時間を調べ、変化が出ているかを検証することが必要でしょう。内視鏡チームのメンバーからは、取り組みの実施後、「職種が違うメンバーと感覚の違いを感じた。タスクシフトで他職種の業務が増えることもあった。うまくWIN-WINな状態にするのが大変だと思った」という感想が寄せられました。タスクシフティングは有効な施策ですが、単にスタッフ間の仕事の付け替えでは、病院全体で考えたときの業務量は減っていません。内視鏡チームでは、次のステップとして、一定期間PHSの通話内容を調べ、分類し、通話相手が自己解決できる支援をするなど、さらなる情報連携を図ることを目指しています。

ここで差が付く！単位・参考文献の表記統一1）単位の大文字/小文字、半角/全角、スペースに注意する2）参考文献の表記を統一する3）スライド作成後に全体を通して確認するこれまで、文字の大きさやフォント、色使いを統一することについて述べてきましたが、油断しているとバラバラになってしまいがちなのが、単位と参考文献の表記です。これらがバラバラになっていると読みにくいスライドになり、聴衆に発表内容に集中してもらえません。なお、学会によって使用する単位や参考文献の記載方法については指定がある場合があるので、まずは学会の規定を確認しておきましょう。単位がバラバラになっている悪いスライドの例を〈図1〉に示します。Lの大文字・小文字や半角と全角のスラッシュが入り交ざっており、また文字と単位のスペースの間もバラバラです。〈図1〉症例報告の場合には、血液検査結果などで単位の記載が多くなるため、単位が間違っていないか、大文字/小文字が統一されているかどうか、半角になっているかなどを注意深く確認します。また、一般的に数字と単位の間は半角スペースを空けるのが通例となっているため、「2.5 mg/dL」のように記載しましょう。ただし、％は半角を空けず「10％」のように記載します。ちなみに、日本とアメリカで血液検査の単位が違うものがいくつかあり、下に例を示しています。日本語では10,000ごと（4桁）で単位が変わりますが、英語では1,000ごと（3桁、thousand、million）で単位が変わるため混同しないようにしましょう。●CRP 15 mg/dL（日本）→ 150 mg/L（米国）●白血球2万4000/μL（日本）→ 24 x 103/μL（米国）●血小板38万/μL（日本）→ 380 x 103/μL（米国）参考文献は、IntroductionやDiscussionで使用することが多いと思います。各スライドに番号で記載し最後にReferenceのスライドで詳細を提示するパターンと、各スライドに短く挿入するパターンの大きく2つがありますが、学会の指定や個人・上司・医局の好みに合わせましょう。各スライドに挿入した場合の悪い例を〈図2〉に示します。〈図2〉記載方法、文字のフォントや大きさがバラバラで見づらいスライドになっています。本文と同様、フォントと文字の大きさをそろえるようにしましょう。参考文献の記載方法は、たとえば「筆頭著者名 et al. ジャーナル名，巻，号，ページ，出版年」といった形式でまとめます（例：Harada K, et al. Clin Infect Dis. 73, 2, e321-e326, 2021）。全体を通して表記方法を統一することが何より大事です。また、PubMedで文献を検索したときに「Cite」のボタンをクリックすると簡単に参考文献の情報をコピーできます〈図3〉。引用する形式も選ぶことができ、「AMA」や「MLA」などがおすすめです。〈図3〉画像を拡大するスライドを作成している最中は単位や参考文献の統一まで気を配ることが難しいかもしれません。一通りスライド作成を終えた後、スライド全体で統一されているかどうかを確認することをお勧めします。講師紹介

　SARS-CoV-2の経口抗ウイルス薬モルヌピラビルは、地域で暮らす高リスクのワクチン接種済み成人集団における、COVID-19関連の入院または死亡の発生を減少しなかった。英国・オックスフォード大学のChristopher C. Butler氏らが、約2万6,000例を対象とした非盲検プラットフォームアダプティブ無作為化対照試験「PANORAMIC試験」の結果を報告した。Lancet誌オンライン版2022年12月22日号掲載の報告。28日以内の原因を問わない入院または死亡を比較　PANORAMIC試験は2021年12月8日～2022年4月27日に、50歳以上、または18歳以上で関連併存疾患のある体調不良で在宅療養5日以内のCOVID-19確定患者を適格対象として行われた。被験者を無作為に2群に分け、一方にはモルヌピラビル（800mg、1日2回、5日間）＋通常ケアを、もう一方の群には通常ケアのみを行った。　無作為化はウェブベースシステムを用いて行い、年齢（50歳超、50歳未満）と、SARS-CoV-2ワクチン接種の有無による層別化も行った。　COVID-19アウトカムは、無作為化後28日間、患者自身が記録したオンライン日誌で追跡された。主要アウトカムは、無作為化から28日以内の原因を問わない入院または死亡。解析は、無作為化を受けた適格全被験者を包含したベイズモデルを用いて行われた。入院・死亡率はモルヌピラビル投与群、通常ケアのみ群ともに1％　2万6,411例が無作為化を受けた（モルヌピラビル＋通常ケア群1万2,821例、通常ケアのみ群1万2,962例、その他の治療628例）。主要解析には、モルヌピラビル＋通常ケア群1万2,529例、通常ケアのみ群1万2,525例が包含された。　被験者の平均年齢は56.6歳（SD 12.6）、SARS-CoV-2ワクチンの3回以上接種者は94％（2万5,708例中2万4,290例）だった。　入院または死亡が記録されたのは、モルヌピラビル＋通常ケア群105例（1％）、通常ケアのみ群98例（1％）だった（補正後オッズ比[OR]：1.06、95％ベイズ信用区間[CrI]：0.81～1.41、優越性の確率：0.33）。サブグループ間で治療相互作用のエビデンスはみられなかった。　重篤な有害事象は、モルヌピラビル＋通常ケア群で50例（0.4％）、通常ケアのみ群で45例（0.3％）が記録されたが、モルヌピラビルに関連すると判定された有害事象はなかった。

第71回　医者の不養生…（『デルマな日常』より転載）おっはよ～☆ オフの爽やかなデルぽんだよ〜☆当ブログは皮膚科医デルぽんのさりげない日常を日夜漫画にしてお送りする徒然絵日記です☆以後、お見知りおきを！さて本日のデル日は。『医師だけど自分の病気はないがしろになりがち』あるある（たぶん）でーす！どうぞ〜☆デルぽんお肌は弱い方じゃないんだけど、じつは耳の後ろと両膝・肘にあやしい湿疹が長年つづいているよ☆あやしいってどう怪しいかっていうとね。見た目が乾癬(かんせん)そのものだよ…☆ウフフ。※乾癬っていうのは、ガサガサした赤い局面ができる病気だよ☆痒みもあるので、イライラしたときにかいてしまったりしてるんだけど。(※痒みはストレスで悪化しやすいよ☆)これがなかなか、治りません。時々薬は塗ってるんだけど、、、時々だから、治らない…塗り薬っていうのは、治りかけがかんじんで、あっ良くなった〜でやめるとすぐぶり返す。そしてまた塗って良くなって止めてぶり返す。と、そのうち同じランクの薬が効きにくくなる(※長年続けた場合)。という具合に怠け半分にやると全然治らない訳ですが。(デルぽん身を持って知る！)きれいになった頃合いが特に大事で、きっちり塗りきって治しきるのが治療のコツだよ☆っと人には言うくせに自分が出来てないっ！けしからん！とお怒りのアナタ、ごもっともです。だからデルぽん、患者さんの『塗り薬めんど』って気持ち、すごくわかるよ、、、そんなデルぽんから。つい塗るのを忘れがちなアナタに送るオススメな方法はというと。洗面所の超目立つ場所に置いておいて、風呂上がり可及的速やかに塗る。朝は顔洗ったらすぐに塗る。これです。めっちゃ見えるとこにこれみよがしに置いとくのがポイント。忙しかったり余裕がないとなかなか塗れないのが塗り薬のむずかしいところ。出来れば5分でも、軟膏タイムをつくってね。デルぽんも今日からがんばるから！いっしょに塗り薬がんばろっ！！っと何故かいい話風に持って行ったところで今日のデル日はこれにておしまい！でわねー☆ばいちゃー！！※この記事は、Dr.デルぽんのご厚意により『デルマな日常』から転載させていただきました。（転載元：『デルマな日常』2016年07月10日　医者の不養生…）

リフィル処方箋は2022年4月に始まりました。まだまだ手探り段階だと思っていましたが、実は意外と（？）普及しつつあるようです。しかし、不安や疑問があるのは私だけではないと思いますので、今回は日本保険薬局協会（NPhA）が行ったアンケートから、現状の普及具合や課題を探っていきましょう。このアンケートは、リフィル処方箋の応需実績と薬局における対応の実態を調査するために、2022年11月に会員薬局を対象として行われました。そして、12月15日にその結果が公表されました（回答4,352件）。NPhAは2004年の設立で、保険薬局の団体といえばNPhA！といった印象が根付いてきたな…と長年この業界にいる身としては嬉しく思います。以前はアンケート結果を会員だけに知らせることが多かったような気がしますが、ホームページで広く公表することは業界内外にとって良いことだと思うのでぜひ続けてほしいですね。手順書の整備ができている薬局は92.4％調査結果について見ていきましょう。まず、「リフィル処方箋応需の手順書整備や従業員への周知などの体制が整っているか？」という問いについて、「はい」と答えた薬局は92.4％でした。NPhAは2022年9月に手順書作成の手引きを公表するなど、業界全体としての底上げをしてきました。結果として90％以上の薬局が手順書を整備できているというのは素晴らしいと思うと同時にホッとしています。このコラムを読んでいる薬剤師は勉強熱心な方が多いと想像しますのですでに整備済みかと思いますが、もしまだであればNPhAの手引きを参考にして作成することをお勧めします。リフィル処方箋に反対の医療機関は32％「薬局が主に応需する医療機関のリフィル処方箋のスタンス」について尋ねたところ、「積極的に活用」「活用」「患者の希望があれば検討」を合わせて70％程度で、「活用に反対」は32％でした。これは、私が思っていたよりも悪くない数字で、希望がある結果ではないでしょうか。まだ様子見の医療機関も多くありますが、薬局の整備が進み、患者さんも希望し、利便性などを評価する声が増えていくことで、反対の声は少なくなってくると思います。問い合わせは少ないが、応需実績のある薬局は42％ちょっと気になったのは、「リフィル処方箋について患者さんから問い合わせがあったか？」という問いです。結果は「ない」が68％で、あまり知られていないようです。患者さんの病態にもよるので、大々的に紹介するのは難しいかもしれませんが、この患者さんならまず問題ないと思った場合は、「こういう制度もありますよ」とアナウンスするなどの地道な活動が必要かもしれません。「2022年4月から10月までにリフィル処方箋を受けたことがありますか？」という問いについて、42％の薬局が「はい」と回答しています。意外と多くてこの結果には驚きです。枚数はまだ少ないかもしれませんが、リフィル処方箋を出す側も受ける側も、1回でも経験したことがあるかどうかは大きな差ですので、リフィル処方箋という選択肢が根付くのに良いペースである気がします。個人的な感想としては、リフィル処方箋に関しては、この1年で想像を超える実績が得られていて、新しい制度導入の成功例になり得るような気配がしています。この調査結果には、薬局における困った事例や業務負担などについても数多くの意見が寄せられていますので、ぜひ皆さんの薬局の今後の対応のためにご一読ください。

子供の冬季スポーツ外傷のリスク因子は？Pixabayより使用私の子供も小学校高学年になりましたが、お子さんが大きくなって、スノボやスキーをやりたいというご家庭も多いでしょう。冬季にこういったスポーツを行う場合のリスクを調べた報告があったので、ご紹介しましょう。McLoughlin RJ, et al.The risk of snow sport injury in pediatric patients.Am J Emerg Med. 2019 Mar;37(3):439-443.2005～15年にアメリカの外傷センターで、スノースポーツ関連外傷で受診した10～17歳の子供を対象に、後ろ向きに検討を行いました。対象者を10～13歳と14～17歳の2群に分けて解析しました。合計235人の児童が対象となりました。14～17歳群は10～13歳群より女性の割合が高かった（17.5％ vs.7.4％、p＝0.03）以外、背景は両群バランスが取れていました。ヘルメット着用率は14～17歳群のほうが10～13歳群よりも有意に低いという結果でした（51.6％ vs.76.5％、p＜0.01）。お兄ちゃん・お姉ちゃんは、なかなかヘルメットを被りたがらないようです。まぁ、これはわかります。以前も書きましたが、ヘルメットを首から掛けて“なんちゃってヘルメット装着”をしている中高生は、首に顎ヒモが掛からないように注意してください。また、10～13歳群は午後4時以降に頭部損傷（調整オッズ比[aOR]：4.66、95％信頼区間[CI]：1.70～12.8）や意識消失（aOR：5.56、95％CI：1.76～17.6）に陥る傾向が強いことがわかりました。ジャンプやトリックを行う14～17歳は、そういう技をやらない同級生と比べて、あらゆる頭部損傷のリスクが2.79倍高いことが示されました（aOR：2.79、95％CI：1.18～6.57）。ヘンな技やったらダメ、絶対！ ちゃんと教えてもらってから、大人のいるところでやりましょう。以上のことから、年齢を重ねるほどヘルメット着用率が下がっていき、ジャンプやトリックをやっていると頭部外傷のリスクが高くなることが示されました。ヘルメットの着用は確かに大事なのですが、ヘルメットを着用すると頭部のかわりに別の内臓損傷のリスクが高くなるので、こういったアクロバティックなスポーツをする場合、その他のサポーターの存在も重要と考えられています。北国に住んでいる医師の皆さん、子供のウィンタースポーツにはご注意を。

第57回　正規分布の面積（確率）の求め方は？今回は、前回の学習からさらに進んで正規分布（Normal distribution）の面積（確率）の求め方を解説します。■正規分布の性質正規分布の形状はデータの平均値（m）、標準偏差（σ）によって決まります。図1は平均値m＝60点、標準偏差σ＝10点の正規分布です。図を見ながら正規分布の性質を考えてみましょう。図1図1から読み取れることは、以下のとおりです。平均値（60点）を中心に、左右対称である。曲線は平均値で最も高くなり、左右に広がるにつれて低くなる。曲線と横軸で囲まれた面積を100％とすると、曲線の中の区間の面積は表のようになる。表（面積を「確率」と表現することがあります）横軸m－1σ（図では 50 点）とm＋1σ（図では70点）に対応する曲線上の点を「変曲点」と言い、変曲点に囲まれた部分の曲線は上に凸、変曲点の外側は下に凸となる。正規分布のデータは、平均点と中央値が一致する■正規分布の面積（確率）の求め方正規分布の面積（確率）は Excel の関数を使って図2や図3のように求めることができます。図2画像を拡大する図3画像を拡大する■正規分布の活用次の事例で、Excel 関数を使って正規分布の面積（確率）を求めてみましょう。進学塾10,000人の数学の偏差値は正規分布に近いことがわかっています。250番以内に入るには偏差値を何点以上とればよいかを求めてみます。10,000人中、250 番以内となる割合をAとするとA＝250÷10,000＝0.025よって累積割合＝1－0.025＝0.975 ←図4の下側の面積p値のこと図4割合が0.975となる横軸の値をxとします。xが求める得点です。偏差値の平均値は50点、標準偏差は10点です。平均値50点、標準偏差10点の正規分布におけるxの値は次のExcel関数によって求められます。図5以上から、点数を70点以上とれば250番以内に入れることがわかります。■さらに学習を進めたい人にお薦めのコンテンツ統計のそこが知りたい！第41回　外れ値とは？第54回　スピアマン順位相関係数とは？第55回　スピアマン順位相関係数の計算方法は？

第4回　ARNiKey PointsARNi誕生までの長い歴史をプレイバック！ARNiの心不全患者に対するエビデンス総まとめ！ARNiの認知機能への影響は？はじめに第4回となる今回は、第1回で説明した“Fantastic Four”の1人に当たる、ARNiを取り上げる。第3回でSGLT2阻害薬の歴史を振り返ったが、実はこのARNiも彗星のごとく現れたのではなく、レニンの発見（1898年）から110年以上にわたる輝かしい一連の研究があってこその興味深い歴史がある。その歴史を簡単に振り返りつつ、この薬剤の作用機序、エビデンス、使用上の懸念点をまとめていきたい。ARNi開発の歴史：なぜ2つの薬剤の複合体である必要があるのか？ARNiとは、Angiotensin Receptor-Neprilysin inhibitorの略であり、アンジオテンシンII受容体とネプリライシンを阻害する新しいクラスの薬剤である。この薬剤を理解するには、心不全の病態において重要なシステムであるレニン・アンジオテンシン・アルドステロン系（RAAS）とナトリウム利尿ペプチド系（NPS）を理解することが重要である（図1）。アンジオテンシンII受容体は説明するまでもないと思われるが、ネプリライシン（NEP）はあまり馴染みのない先生もおられるのではないだろうか。画像を拡大するネプリライシンとは、さまざまな心保護作用のあるナトリウム利尿ペプチド（ANP、BNP、 CNP）をはじめ、ブラジキニン、アドレノメデュリン、サブスタンスP、アンジオテンシンIおよびII、エンドセリンなどのさまざまな血管作動性ペプチドを分解するエンドペプチダーゼ（酵素）のことである。その血管作動性ペプチドにはそれぞれに多様な作用があり、ネプリライシンを阻害することによるリスクとベネフィットがある（図2）。つまり、このNEP阻害によるリスクの部分（アンジオテンシンIIの上昇など）を補うために、アンジオテンシン受容体も合わせて阻害する必要があるというわけである。画像を拡大するそこでまずはACEとNEPの両方を阻害する薬剤が開発され1）、このクラスの薬剤の中で最も大規模な臨床試験が行われた薬剤がomapatrilatである。この薬剤の心不全への効果を比較検証した第III相試験OVERTURE（Omapatrilat Versus Enalapril Randomized Trial of Utility in Reducing Events）、高血圧への効果を比較検証したOCTAVE（Omapatrilat Cardiovascular Treatment Versus Enalapril）にて、それぞれ心血管死または入院（副次評価項目）、血圧をエナラプリルと比較して有意に減少させたが、血管性浮腫の発生率が有意に多いことが報告され、市場に出回ることはなかった。これはomapatrilatが複数のブラジキニンの分解に関与する酵素（ACE、アミノペプチダーゼP、NEP）を同時に阻害し、ブラジキニン濃度が上昇することが原因と考えられた。このような背景を受けて誕生したのが、血管性浮腫のリスクが低いARB（バルサルタン）とNEP阻害薬（サクビトリル）との複合体であるARNi（サクビトリルバルサルタン）である。この薬剤の慢性心不全（HFrEF）への効果をエナラプリル（慢性心不全治療薬のGold Standard）と比較検証した第III相試験がPARADIGM-HF （Prospective Comparison of ARNi With ACE Inhibitors to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in HF）2）である（図3、表1）。この試験は、明確な有効性と主要評価項目が達成されたことに基づき、早期終了となった。つまり、ARNiは、長らく新薬の登場がなかったHFrEF治療に大きな”PARADIGM SHIFT”を起こすきっかけとなった薬剤なのである。画像を拡大する画像を拡大するARNiの心不全患者に対するエビデンス総まとめARNiの心不全患者を対象とした主な臨床試験は表1のとおりで、実に多くの無作為化比較試験（RCT）が実施されてきた。2010年、まずARNiの心血管系疾患に対する有効性と安全性を検証する試験（proof-of-concept trial）が1,328例の高血圧患者を対象に行われた3）。その結果、バルサルタンと比較してARNiが有意に血圧を低下させ、咳や血管浮腫増加もなく、ARNiは安全かつ良好な忍容性を示した。その後301人のHFpEF患者を対象にARNiとバルサルタンを比較するRCTであるPARAMOUNT試験が実施された（表1）4）。主要評価項目である投与開始12週後のNT-proBNP低下量は、ARNi群で有意に大きかった。36週後の左室充満圧を反映する左房容積もARNiでより低下し、NYHA機能分類もARNiでより改善された。そして満を持してHFrEF患者を対象に実施された大規模RCTが、上記で述べたPARADIGM-HF試験である2）。この試験は、8,442例の症候性HFrEF患者が参加し、エナラプリルと比較して利尿薬やβ遮断薬、MR拮抗薬などの従来治療に追加したARNi群で主要評価項目である心血管死または心不全による入院だけでなく、全死亡、突然死（とくに非虚血性心筋症）も有意に減少させた（ハザード比：主要評価項目 0.80、全死亡 0.84、突然死 0.80）。本試験の結果を受け、2015年にARNiは米国および欧州で慢性心不全患者の死亡と入院リスクを低下させる薬剤として承認された。このPARADIGM-HF試験のサブ解析は50本以上論文化されており、ARNiのHFrEFへの有効性がさまざまな角度から証明されているが、1つ注意すべき点がある。それは、サブグループ解析にてNYHA機能分類 III～IV症状の患者で主要評価項目に対する有効性が認められなかった点である（交互作用に対するp値＝0.03）。その後、NYHA機能分類IVの症状を有する進行性HFrEF患者を対象としたLIFE（LCZ696 in Advanced Heart Failure）試験において、統計的有意性は認められなかったものの、ARNi群では心不全イベント率が数値的に高く、進行性HF患者ではARNiが有効でない可能性をさらに高めることになった5）。この結果を受けて、米国心不全診療ガイドラインではARNiの使用がNYHA機能分類II～IIIの心不全患者にのみClass Iで推奨されている（文献6の [7.3.1. Renin-Angiotensin System Inhibition With ACEi or ARB or ARNi]）。つまり、早期診断、早期治療がきわめて重要であり、too lateとなる前にARNiを心不全患者へ投与すべきということを示唆しているように思う。ではHFpEFに対するARNiの予後改善効果はどうか。そのことを検証した第III相試験が、PARAGON-HF（Prospective Comparison of ARNi With ARB Global Outcomes in HF With Preserved Ejection Fraction）である7）。本試験では、日本人を含む4,822例の症候性HFpEF患者を対象に、ARNiとバルサルタンとのHFpEFに対する有効性が比較検討された。その結果、ARNiはバルサルタンと比較して主要評価項目（心血管死または心不全による入院）を有意に減少させなかった（ハザード比：0.87、p値＝0.06）。ただ、サブグループ解析において、女性とEF57％（中央値）以下の患者群については、ARNiの有効性が期待できる結果（交互作用に有意差あり）が報告され、大変話題となった。性差については、循環器領域でも大変重要なテーマとして現在もさまざまな研究が進行中である8,9）。EFについては、その後PARADIGM-HF試験と統合したプール解析によりさらに検証され、LVEFが正常値（約55％）以下の心不全症例でARNiが有用であることが報告された10）。これらの知見に基づき、FDA（米国食品医薬品局）は、ARNiのHFpEF（とくにEFが正常値以下の症例）を含めた慢性心不全患者への適応拡大を承認した（わが国でも承認済）。このPARAGON-HF試験のサブ解析も多数論文化されており、それらから自分自身の診療での経験も交えてHFpEFにおけるARNiの”Sweet Spot”をまとめてみた（図4）。とくに自分自身がHFpEF患者にARNiを処方していて一番喜ばれることの1つが息切れ改善効果である11）。最近労作時息切れの原因として、HFpEFを鑑別疾患にあげる重要性が叫ばれているが、BNP（NT-proBNP）がまだ上昇していない段階であっても、労作時には左室充満圧が上がり、息切れを発症することもあり、運動負荷検査をしないと診断が難しい症例も多く経験する。そのような症例は、だいたい高血圧を合併しており、もちろんすぐに運動負荷検査が施行できる施設が近くにある環境であればよいが、そうでなければ、ARNiは高血圧症にも使用できることもあり、今まで使用している降圧薬をARNiに変更もしくは追加するという選択肢もぜひご活用いただきたい。なお、ACE阻害薬から変更する場合は、上記で述べた血管浮腫のリスクがあることから、36時間以上間隔を空けるということには注意が必要である。それ以外にも興味深いRCTは多数あり、表1を参照されたい。画像を拡大するARNi使用上の懸念点ARNiは血管拡張作用が強く、それが心保護作用をもたらす理由の1つであるわけだが、その分血圧が下がりすぎることがあり、その点には注意が必要である。実際、PARADIGM-HF試験でも、スクリーニング時点で収縮期血圧が100未満の症例は除外されており、なおかつ試験開始後も血圧低下でARNiの減量が必要と判断された患者の割合が22％であったと報告されている12）。ただ、そのうち、36％は再度増量に成功したとのことであった。実臨床でも、少量（ARNi 50mg 2錠分2）から投与を開始し、その結果リバースリモデリングが得られ、心拍出量が増加し、血圧が上昇、そのおかげでさらにARNiが増量でき、さらにリバースリモデリングを得ることができたということも経験されるので、いったん減量しても、さらに増量できるタイミングを常に探るという姿勢はきわめて重要である。その他、腎機能障害、高カリウム血症もACE阻害薬より起こりにくいとはいえ13,14）、注意は必要であり、リスクのある症例では初回投与開始2～3週間後には腎機能や電解質、血圧等を確認した方が安全と考える。最後に、時々話題にあがるARNiの認知機能への懸念に関する最新の話題を提供して終わりたい。改めて図2を見ていただくと、アミロイドβの記載があるが、NEPは、アルツハイマー病の初期病因因子であるアミロイドβペプチド（Aβ）の責任分解酵素でもある。そのため、NEPを持続的に阻害する間にそれらが脳に蓄積し、認知障害を引き起こす、あるいは悪化させることが懸念されていた。その懸念を詳細に検証したPERSPECTIVE試験15）の初期結果が、昨年のヨーロッパ心臓病学会（ESC2022）にて発表された16）。本試験は、592例のEF40％以上の心不全患者を対象に、バルサルタン単独投与と比較してARNi長期投与の認知機能への影響を検証した最初のRCTである（平均年齢72歳）。主要評価項目であるベースラインから36ヵ月後までの認知機能（global cognitive composite score）の変化は両群間に差はなく（Diff. －0.0180、95％信頼区間[CI]：－0.1230～0.0870、p＝0.74）、3年間のフォローアップ期間中、各時点で両群は互いに類似していた。主要な副次評価項目は、PETおよびMRIを用いて測定した脳内アミロイドβの沈着量の18ヵ月時および36ヵ月時のベースラインからの変化で、有意差はないものの、ARNi群の方がアミロイドβの沈着が少ない傾向があった（Diff. －0.0292、95％CI：0.0593～0.0010、p＝0.058）。これは単なる偶然の産物かもしれない。ただ、全体としてNEP阻害がHFpEF患者の脳内のβアミロイド蓄積による認知障害リスクを高めるという証拠はなかったというのは間違いない。よって、認知機能障害を理由に心不全患者へのARNi投与を躊躇する必要はないと言えるであろう。1）Fournie-Zaluski MC, et.al. J Med Chem. 1994;37:1070-83.2）McMurray JJ, et.al. N Engl J Med. 2014;371:993-1004.3）Ruilope LM, et.al. Lancet. 2010;375:1255-66.4）Solomon SD, et.al. Lancet. 2012;380:1387-95.5）Mann DL, et.al. JAMA Cardiol. 2022;7:17-25.6）Heidenreich PA, et.al. Circulation. 2022;145:e895-e1032.7）Solomon SD, et.al. N Engl J Med. 2019;381:1609-1620.8）McMurray JJ, et.al. Circulation. 2020;141:338-351.9）Beale AL, et.al. Circulation. 2018;138:198-205.10）Solomon SD, et.al. Circulation. 2020;141:352-361.11）Jering K, et.al. JACC Heart Fail. 2021;9:386-397.12）Vardeny O, et.al. Eur J Heart Fail. 2016;18:1228-1234.13）Damman K, et.al. JACC Heart Fail. 2018;6:489-498.14）Desai AS, et.al. JAMA Cardiol. 2017 Jan 1;2:79-85.15）PERSPECTIVE試験（ClinicalTrials.gov）16）McMurray JJV, et al. PERSPECTIVE - Sacubitril/valsartan and cognitive function in HFmrEF and HFpEF. Hot Line Session 1, ESC Congress 2022, Barcelona, Spain, 26–29 August.

　各抗うつ薬中断に関連する離脱症候群や重度の副反応の危険因子に関する情報は、不足している。イタリア・ベローナ大学のChiara Gastaldon氏らは、抗うつ薬が他の薬剤と比較し、離脱症候群の報告増加と関連しているかを評価し、重度の副反応の危険因子について調査を行った。その結果、抗うつ薬は、他の薬剤よりも離脱症候群の報告が多かった。著者らは、各抗うつ薬により離脱症候群の傾向が異なることや重篤な離脱症候群を引き起こす可能性のある患者の特徴を理解したうえで、抗うつ薬の使用および中止を検討する必要があるとしている。Drug Safety誌2022年12月号の報告。　個別症例安全性報告を集めたWHOグローバルデータベースであるVigiBaseを用いて、症例/非症例ファーマコビジランス研究を実施した。抗うつ薬に関連する離脱症候群の報告について、不均衡分析（報告オッズ比［ROR］、ベイジアン情報コンポーネント［IC］の算出）を行った。ブプレノルフィンを対照薬とし、抗うつ薬の各クラス内（選択的セロトニン再取り込み阻害薬［SSRI］、三環系抗うつ薬、その他の抗うつ薬）で相互に比較した。有意な不均衡が報告された抗うつ薬は、臨床的優先度の観点よりランク付けした。重度の副反応と重度でない副反応を比較した。　主な結果は以下のとおり。・抗うつ薬関連の離脱症候群の報告は、3万1,688件であった。・23種類の抗うつ薬について、不均衡な報告が検出された。・すべての他の薬剤と比較した抗うつ薬の推定RORは、以下のとおりであった。　●抗うつ薬全体：14.26（95％信頼区間[CI]：14.08～14.45）　●SSRI：13.65（95％CI：13.41～13.90）　●三環系抗うつ薬：2.8（95％CI：2.59～3.02）　●その他の抗うつ薬：17.01（95％CI：16.73～17.29）・臨床的優先度ランキングに基づくと、パロキセチン、デュロキセチン、ベンラファキシン、desvenlafaxineで最も強い不均衡な報告が認められ、これらはブプレノルフィンと同程度であった。・離脱症候群の頻度および重症度と関連していた因子は、男性、思春期、多剤併用、抗うつ薬治療期間の長さであった（p＜0.05）。

　1990年以降、若年発症2型糖尿病は、世界的に増大している青少年・若年成人（15～39歳）の健康問題であり、とくに社会人口統計学的指標（SDI）低中・中の国で疾病負担は大きく、また30歳未満の女性で疾病負担が大きいことを、中国・ハルピン医科大学のJinchi Xie氏らが世界疾病負担研究2019（Global Burden of Disease Study 2019）のデータを解析し報告した。これまで若年発症2型糖尿病の世界的疾病負担や長期傾向、および性別やSDI分類別にみた違い、さらに国別の若年発症2型糖尿病寄与リスク因子の違いなどは調査されていなかった。BMJ誌2022年12月7日号掲載の報告。1990～2019年の204ヵ国15～39歳のデータを解析　研究グループは、青少年・若年成人（15～39歳）の2型糖尿病の世界的負担を推計するため、1990～2019年に204ヵ国の15～39歳が参加した世界疾病負担研究2019のデータを用いてシステマティックな解析を行った。　主要評価項目は、1990～2019年の15～39歳2型糖尿病者の年齢標準化罹患率、年齢標準化障害調整生存年（DALY）率、年齢標準化死亡率、および各リスク因子の寄与率（因子別寄与DALY÷総計DALYで算出）であった。罹患率、DALY率、死亡率とも有意に増加　1990～2019年に、青少年・若年成人の2型糖尿病の年齢標準化罹患率、年齢標準化DALY率は、有意に増加していた（p＜0.001）。年齢標準化罹患率（10万人当たり）は、1990年の117.22（95％信頼区間[CI]：117.07～117.36）から2019年は183.36（183.21～183.51）に、年齢標準化DALY率は同106.34（106.20～106.48）から149.61（149.47～149.75）へとそれぞれ増加していた。年齢標準化死亡率は、同0.74（95％CI：0.72～0.75）から0.77（0.76～0.78）へとわずかだが有意に増加していた（p＜0.001）。　SDIでグループ化した国別では、2019年では、SDI低中・中の国で年齢標準化罹患率、年齢標準化DALY率が最も高く、SDI低の国は年齢標準化罹患率が最も低い一方で年齢標準化死亡率が最も高かった。　性別では、30歳未満では女性が男性よりも概して死亡率とDALY率が高かった。30歳以上では、SDI低の国以外は男女差が逆転していた。　若年発症2型糖尿病DALYの主な寄与リスク因子は、すべてのSDI分類地域でBMI高値であった。その他のリスク因子の寄与率は地域によって異なっており、SDI高の国では、室外環境中の粒子状物質による大気汚染および喫煙の割合が高く、SDI低の国では、室内の固形燃料による大気汚染や果物が不足気味の食事の割合が高かった。　これらの結果を踏まえて著者は、「若年発症2型糖尿病の負担の軽減には体重管理が欠かせないが、この問題へのより効果的な対応には、各国で個別に政策を確立する必要がある」と述べている。

前回の記事で書いた通り、ドイツで医療活動を行うには、まず前提としてヨーロッパ言語共通参考枠（CEFR）のドイツ語のB2に合格しておく必要があります。そして、B2合格後に、ヨーロッパ連合（EU）外の医学部を卒業した医師が、ドイツで医療活動を行うには2つの方法があります。1つはドイツで医師免許を取得すること。もう1つは期間限定の医療活動許可証を取得することです。ドイツ国内では前者の医師免許のことを“Approbation”、後者の期間限定の医療活動許可証のことを“Berufserlaubnis”と呼んでいます。医療活動許可証は、医師免許を取るまでの救済処置のような位置付けで、州によっては採用していないところもあります。大体2年間限定であることが多く、「この2年の間に医師免許を取りなさいよ」と言うことです。発行基準は割と曖昧です。基本的にはちゃんとした試験を課して、合格の後に発行されるのですが、州によっては偉い先生の一筆があれば融通がきいたりすることもあるようです。これまたすべての州で同じというわけではないのですが、ほとんどの州ではBerufserlaubnisを取得するために専門用語試験（Fachsprachpruefung）に合格する必要があります。これは模擬患者を加えたOSCE形式の面接試験です。実際に病院で本物の患者に協力してもらって身体診察まで行う州もあるそうです。日本の医学部卒でも落とされるケースもあるApprobation取得のためにはさらに“Kenntnispruefung”という知識試験に合格する必要があります。知識試験と言ってもドイツ語の口頭試問ですので、かなりドイツ語コミュニケーション力が必要とされます。担当教官の専門についての諮問となるので「この担当者は専門が〇〇だから、この内容を勉強しておけ」などと言った情報がネット上で飛び交っています。図　ドイツで医療を行うための段階と必要な免許このKenntnispruefungは非常に難関な試験となりますが、「ドイツの医学部卒業と同程度の医学教育を受けてきた」ことが証明できれば免除されます。背景には医学部のない国でお金で医師免許取った人たちがドイツに来て、ドイツで医療活動を行っていることが問題になったからだそうです。免除申請のためには出身大学で受けたカリキュラムや初期研修の内容などを書いた正式書類を英語またはドイツ語で提出する必要があります。日本の大学医学部を卒業していても落とされる可能性がありますので、書類提出には慎重を期する必要があります。いくつかポイントがありまして、「内科全般を研修している」や「精神科の実習をしっかり行っている」などをしっかりアピールした内容にする必要があります。次回は“Fachsprachpruefung”の内容についてまとめてみたいと思います。

第61回　英語で「皮下注射」は？Insulin is administered by subcutaneous injection.（インスリンは皮下注射します）Oh no… I'm scared of needles.（えぇ、針が怖いです…）《例文1》How to make subcutaneous injections less painful?（どうすれば、皮下注射の痛みを軽減できますか？）《例文2》What are the best subcutaneous injection sites?（どの部位に皮下注射するのがよいですか？）《解説》医療者であれば毎日のように使っている用語ですね。皮下注射は“subcutaneous”（略語：SQあるいはSub Q）、筋肉注射は“intramuscular injection”（同：IM）と言います。皮下注射の場合、手順について、パンフレット等を見せながら実演することも多いかと思います。《例文》のように、患者さんから質問が出ることがありますので、回答の準備や、“abdomen”（腹部）、“upper arms”（上腕）、“thighs”（太もも）、“buttocks”（臀部）等の身体の部位を示す単語も、一緒に覚えておくとよいでしょう。加えて、“self-monitoring of blood glucose”（血糖値自己測定）の説明をする機会も多くあります。テクニカルな方法（手技）だけでなく、“motivational interview”（患者さんに治療への理解を促し、やる気を引き出す面談）等のコミュニケーションスキルを用い、「何のためにインスリン注射や血糖値測定が必要なのか」という十分な説明が必要です。たとえば、次のようなフレーズを使ってみましょう。“I understand your fear and concerns.”（不安なのはわかります）“However, self-monitoring helps protect you by allowing them to immediately confirm acute hypoglycemia or hyperglycemia.”（ただ、自己測定によって、急な血糖の上昇や低下がすぐにわかり、対処することができるんですよ）講師紹介

九州で四代百年続く「医家」の物語こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。2023年が始まりました。年始年末は愛知の実家に帰っていたのですが、帰省する直前の年末、セ・リーグのY軍本社で働く（選手ではありません）知人と、パ・リーグのS軍本社で働く知人（同）を呼んで、その他野球好きを交えての野球飲みを行いました。いろいろ興味深い話ばかりだった中、特に話題となったのは、日本ハムからソフトバンクに移籍した近藤 健介選手の年俸（1年あたりだと村上 宗隆選手の方が安い）の妥当性と、オリックスからMLBのレッドソックスに移籍した吉田 正尚選手は活躍できるか、そしてマスコットキャラクターたちの年俸についてでした。ちなみに、一部のマスコットキャラクターは、この年末も各地のディナーショーに引っ張りだこだったようです。最後に、来年の各リーグの優勝チームを予想して飲み会を終えたのですが、Y軍、S軍両者とも自軍を優勝候補にせず、最後に「まじか」と思った次第です。さて、今回は年末に読んだある本を紹介します。それは、帚木 蓬生（ははきぎ ほうせい）氏の『花散る里の病棟』（新潮社、2022年刊）です。九州で四代百年続く「医家」のそれぞれの世代の医師の医療に携わる姿を短編で描きながら、全体を通して読むと日本の医療の歴史が浮かび上がってくるという、とても凝ったつくりの短編集です。4代目がパンデミックに遭遇し至る結論とはご存知の方も多いと思いますが、帚木氏は福岡で精神科のクリニックも営む医師兼作家です。本の帯には「この小説では、時代と人の営みを凝縮しようと試みました。こうした小説は1、2年では書けず、やはり10年かかったという重みを感じます」という著者の言葉があります。本書は短編集で、小説新潮に2012〜2021年まで連載した短編10作品が収められています。登場する医師は、1代目公立病院副院長を経て野北医院を開業、蛔虫治療で評判を取り「虫医者」と呼ばれる2代目軍医としてルソン島の兵站病院で従事、戦後は町立病院や山あいの診療所に勤務3代目市立病院勤務を経て内科医院を開業、老健施設も開設し高齢者医療に注力4代目米国で糖尿病治療の最先端を学び、帰国して市立病院で肥満症外科手術を手掛ける――の4人です。それぞれの時代の医師が、その時代、その時代の医療問題に真摯に取り組む姿が描かれています。最後の短編、「パンデミック」は開業医である3代目と、勤務医の4代目が新型コロナウイルス感染症の感染拡大の中、それぞれの現場で奮闘する姿が描かれています。最後の場面で4代目はある”結論”に至ります。その“結論”は、現役の医師である帚木氏だからこそ書けることであり、一連の連作で読者（そして日本の医師たち）に伝えたかったことではないかと思いました。さまざまな立場・診療科の医師が登場する「風花病棟」もお薦め帚木氏の作品で本書と同類とも言える短編集に『風花病棟』（新潮社、2009年刊）があります。こちらには、さまざまな立場・診療科の医師が登場します。イソミタール・インタビュー（短時間麻酔薬で半眠状態に置き、被験者の本音を聞き出す手法）を行った精神科医と被検者、乳がんを患い抗がん剤治療を受ける女性医師、田舎の父親の診療所を継がず都会で働く眼科医、治療費を払えない婦人科患者に遭遇する後期研修中の女性医師、古希を迎えクリニックを閉院する医師など、そこに描かれている等身大の医師の姿は、とかくヒーローとして描きがちな医療ドラマに辟易している医師（や一般の人）の共感を呼ぶのではないでしょうか。限りなくノンフィクションに近く、事件の記録的な側面も強い作品ところで、帚木氏の作品で私が個人的に好きなのは、『悲素』（新潮社、2015年刊）、『沙林 偽りの王国』（新潮社、2021年刊）などの実際の事件を題材にした小説です。この2作はそれぞれ、和歌山毒物カレー事件、松本サリン事件・地下鉄サリン事件の実像について、限りなくノンフィクションに近い手法で、医学的観点から全体像をわかりやすく解き明かした小説です。どちらも主人公は化学物質中毒症研究の第一人者である九州大学医学部衛生学教室の沢井 直尚教授（架空の人物です）。「報告書」ではなく、あえて「小説」というスタイルを取っているため、沢井教授の考えや主観がダイレクトに伝わってきます。ちなみに、沢井教授のモデルとなったのは神経内科医で中毒学が専門の井上 尚英・九州大名誉教授です。井上名誉教授は、和歌山毒物カレー事件、松本サリン事件・地下鉄サリン事件などで被害者の症状分析などを行い、捜査や裁判に関わった人物です。帚木氏は、井上名誉教授への取材や論文、裁判記録などに基づいて、この2作を完成させています。小説ではありますが、事実に基づいた記述は説得力もあり、事件の記録的な側面も強い貴重な作品だと言えるでしょう。以上、冬休みも終わってしまいましたが、今後の休暇の読書の助けになるよう、帚木氏のいくつかの作品を紹介しました。