謎が多く、首を傾げざるを得ない不透明な事件こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。MLBも後半戦に突入したこの週末は、埼玉県の高校野球ファンの友人に同行して、上尾市にあるUDトラックス上尾スタジアムまで県大会3回戦の試合を観戦してきました。観戦した東京農大三高校対松山高校、熊谷商業対所沢高校の試合は3回戦ながらそれぞれ見ごたえある投手戦で楽しめました。しかし、おそらく40度は超えていたであろう観戦席の暑さには参りました（この日は埼玉や群馬など関東内陸部で軒並み39度を観測）。毎年、埼玉の県大会は何試合か現地で観戦しているので、暑さはそれなりに覚悟していたのですが、16日は桁違いでした。選手も大変そうで、ベンチに直射日光が当たっていた1塁側の農大三高では、試合中に何人の選手の足がつっていました。この先、温暖化が今以上に進むと、夏の全国高等学校野球選手権大会も地方大会から開催方法を真剣に考えなければならないかもしれません（朝5時試合開始とか）。選手だけではなく、観戦する側にとっても暑さはそれこそ死活問題になってきています。さて、今回は7月5日のNHKの報道で明らかになった岡山大学病院眼科で起きた検査費用の不正徴収について書いてみたいと思います。報道を読む限りでは、どうも謎が多く、首を傾げざるを得ない不透明な事件です。「目の中の液体を採取して病原体の有無を調べる検査」で3万円自費徴収7月5日、NHKは「岡山大学病院が、眼科で治療を受けていた複数の患者に対し、本来は病院が負担するべき検査費用を支払わせていたことが、関係者への取材で分かった」と報じました。NHKの報道によれば、岡山大病院は今年1月、眼科で治療を受けていた70代の患者に対し、目の中の液体を採取して病原体の有無を調べる検査を実施。この検査は大学病院が研究目的で行ったもので、本来費用は全額病院が負担するべきでしたが、3万円あまりの検査費用を全額患者に請求し、支払わせていたとのことです。患者から指摘を受けた大学病院は、不適切な請求だったことを認め、6月に検査費用を全額返金。その他にも不正徴収していた患者は20人以上おり、やはり返金したとのことです。なお、最初のNHK報道では「研究目的」とされていた検査は、その後「補助的検査」であったと岡山大病院は訂正しました。何か臭いますね。患者23人、総額は124万円NHKの報道を受け、各メディアも動き、岡山大病院は7月6日に眼科外来で患者23人の検査費用を誤徴取していたことが判明した、と正式に発表しました。岡山大病院が病院のウェブサイトに掲載したお詫びの文書、「岡山大学病院における検査費用の誤徴取について」によれば、自費診療で行った検査は診断の補助的検査として実施した検査で、「全額本院負担とすべきであった」として、誤って徴収していた患者23人にはすべて返金手続きを取った、とのことです。同病院は「今回の事例は、医師の保険診療への理解不足、患者さんへの説明不足等が招いたこと」として「患者さんやそのご家族、また地域の皆さまに、ご迷惑とご心配をおかけしましたことは深くお詫び申し上げます」と謝罪しています。なお、各紙報道等によれば、不正徴収が行われていたのは2019年4月～2023年2月で、目の炎症を調べる補助的な検査の費用として1人につき数万円程度徴収、総額は124万円に上っていました。1月下旬に受診した患者から大学宛に「全額負担はおかしいのではないか」との訴えがあり、病院側が調査を進めていました。NHK報道等で明るみに出たことで、7月6日の公表と相成ったわけです。「補助的な検査」とは何の検査だったのか？この報道を読んで、いくつかの疑問点が浮かんできました。一つ目は、「補助的な検査」とは何の検査だったのか、自費を徴収された患者の疾患は何だったのか、という点です。岡山大病院はWebサイトにわざわざ「お詫び文」を掲載しながら、肝心なその点について詳細を何も書いていません。NHKも各紙報道もその点について詳しく書いていません。岡山大病院が敢えて公にしていないと考えられます。これでは「私、ある悪いことをしました。ごめんなさい」と言ってるだけです。悪いことは何なのか、どう悪かったのか説明しないのでは、謝罪とは言えないのではないでしょうか。検査名や検査機器を隠さなければならない理由が何かあるのでは、と勘ぐってしまいます。本当に「補助的検査」だったのか？二つ目は、NHK報道で最初「研究目的」とされていた検査を、その後「補助的検査」と岡山大病院が訂正している点です。前田 嘉信病院長のコメントでもわざわざその点に言及しています。本当に「補助的検査」だったのでしょうか。実際には研究目的の検査で、しかも研究だという同意を患者から取っていなかったとしたら、文部科学省、厚生労働省、経済産業省の3省による「人を対象とする生命科学・医学系研究に関する倫理指針」（文部科学省、厚生労働省、経済産業省）に抵触してしまいます。大学病院という研究機関にあって、この指針違反は重大な問題です。「患者さんへの説明不足等が招いたこと」と岡山大病院自身が謝罪している点も気になります。具体的な検査内容や検査機器、患者の疾患名がわからないとそんなことまで勘ぐってしまいます。保険診療と併せての自費検査は混合診療なのでは？三つ目は、保険診療と併せての自費検査は混合診療に該当し、健康保険法違反ではないかということです。保険診療においては基本的に、評価療養や選定療養などで定められた診療等について保険外療養費制度を活用する以外、自費診療との”混合”を認めていません。23人もの患者に堂々と混合診療を提供していたとは驚きです。岡山大病院は今年5月に中国四国厚生局長に報告書を提出したそうですが、仮に混合診療と判定されれば何らかの行政処分が下るはずです。自費徴収したお金はどこに流れていたのか？四つ目は、自費徴収したお金はどこに流れていたか、です。報道等では、発覚のきっかけとなる診療を担当した医師は、眼科で独自に料金を徴収、病院の正規の領収書とは別に、眼科独自の領収書も発行していたとのことです。眼科の医師が自分のポケットに入れていたのか、あるいは病院の会計に入れてたのか…。そもそも、保険外療養費制度を活用するにしても、病院の会計窓口ではなく、診療科の窓口で医師が自費の料金を徴収するなんて聞いたことがありません。「医師の保険診療への理解不足」と岡山大病院は説明していますが、本当にそうなのでしょうか。国立大学病院の診療行為で得たお金が民間企業へ？というわけで、岡山大病院の広報に問い合わせてみたという、知人の記者に何があったのか聞いてみました。彼によれば、岡山大病院は検査名や患者の疾患名の公表を頑なに拒んでおり、検査名、疾患名はわからなかったそうです。「とくに疾患名は患者さんのプライバシーもある」と言われたとのこと。医師が徴収していた「自費分については、検査機器のメーカーに全額行っていた」と答えたそうです。国立大学病院の診療行為で得たお金が民間企業へ？それが事実なら、それはそれで大きな問題です。検査機器メーカーも現時点で公表されていません。ガバナンス不全が際立つ岡山大病院岡山大病院（と同大医学部）の不祥事については、本連載では「第160回　岡山大教授の論文不正、懲戒解雇で決着も論文撤回にはまだ応じず」でも書きましたが、その他にもいくつかの事件で世間を騒がせてきました。まず、新型コロナ関連の交付金の過大受給です。岡山大病院は、新型コロナの入院患者を受け入れる病床を確保した医療機関を補助するための「空床補償」と呼ばれる交付金を、実際よりも高額な病床の単価で申請し、2022年度までの2年間で、合わせて19億円余りを過大に受給していたことが判明しています。その他、岡山大前学長の槇野 博史氏のスキャンダルとして、「2,000万円の私的流用」と「3億円不正経理」が2023年2月14日付の週刊誌「FLASH」ですっぱ抜かれています。同記事は、「槇野氏は、岡山大学病院長時代、約2,000万円もの大学のお金を自身の趣味である写真に注ぎ込んだ。監査法人が2022年6月3日に3億円の不正経理を指摘しているにもかかわらず、大学はこのことを公表していない」と書いています。「FLASH」はまた、2023年3月7日付の「岡山大学病院『がん患者の半数が放り出される』異常事態に…シーメンス社と結んだ250億円契約を白紙撤回」と題する記事で、岡山大学病院がシーメンスヘルスケア社と交わしていた放射線治療装置、診療棟建設、機材の維持管理等の契約を2021年8月に突如白紙撤回した事件についても書いています。同記事は、この白紙撤回も槇野氏の判断で行われたと書いています。こう見てくると、旧六医大の一つで歴史ある岡山大医学部、岡山大病院ですが、ガバナンスに相当問題がありそうです。「患者さんの信頼にこたえられるような病院づくりをしてまいる所存でございます」と、今回の事件で前田病院長は殊勝なコメントしていますが、眼科の不正徴収について検査名、機器メーカーを公表しない、できないという事実だけでも、相変わらず「信頼」からは程遠い病院だなと思いました。

　今回は、抗菌薬の服薬直前に患者さんから飛び出た思わぬ発言から処方変更につなげた症例を紹介します。患者さんの話をしっかり聞き、気になることは深掘りすることが大事だと改めて感じた事例です。患者情報50歳、男性（施設入居中）基礎疾患多発性血管炎性肉芽腫、脊髄梗塞、仙骨部褥瘡既往歴半年前に総胆管結石性胆管炎副作用歴シロスタゾールによる消化管出血疑い処方内容1.アザルフィジン錠50mg 1錠 朝食後2.プレドニゾロン錠5mg 2錠 朝食後3.ランソプラゾールOD錠15mg 1錠 朝食後4.アムロジピン錠5mg 1錠 朝食後5.エルデカルシトールカプセル0.75μg 1C 朝食後6.アピキサバン錠5mg 2錠 朝夕食後7.マクロゴール4000・塩化ナトリウム・炭酸水素ナトリウム・塩化カリウム散 13.7046g 朝食後本症例のポイント訪問診療に同行したところ、この患者さんは褥瘡の状態が悪く、処置後の感染リスクを考慮して抗菌薬が処方されることになりました。アモキシシリン・クラブラン配合薬＋アモキシシリン単剤（オグサワ処方）が処方となり、緊急対応の指示で当日中の服薬開始となりました。薬を準備して再度訪問した際に、患者さんより「過去に抗菌薬でひどい目にあったと思うんだよなぁ」と発言がありました。お薬手帳や過去の診療情報提供書には抗菌薬による副作用の記載はなく、その症状はいつ・何があったときに服用した薬なのかを患者さん確認してみると、「胆管炎を起こして入院したとき、抗菌薬を服用して2日目くらいに悪心と発疹が出て具合がものすごく悪くなった。医師に相談したら薬剤誘発性リンパ球刺激試験（DLST）のようなものを行ったら抗菌薬が原因だということで治療内容が変更になったことがある」とのことでした。準備した薬は服薬させず、過去に胆管炎で入院した病院に連絡し、病院薬剤師に詳細を確認することにしました。担当薬剤師によると、副作用の登録はシロスタゾールしかありませんでしたが、カルテの詳細な経過を追跡調査してもらうことにしました。すると、胆管炎時に使用したアンピシリン・スルバクタムを投与したところ、アナフィラキシー様反応があったという医師記録があり、投与を中止して他剤へ変更したことがわかりました。処方提案と経過病院薬剤師から得たペニシリン系抗菌薬アレルギーの結果をもとに、医師にすぐ電話連絡をして事情を話しました。そこで、代替薬として皮膚移行性が良好かつ表層菌をターゲットにできるドキシサイクリンを提案しました。医師より変更承認をいただき、ドキシサイクリン100mg 2錠 朝夕食後へ変更となり、即日対応で開始となりました。施設スタッフおよび本人には、過去に副作用が生じた抗菌薬とは別系統で問題ない旨を伝えて安心してもらいました。お薬手帳にも今後の重要な情報なのでペニシリンアレルギーの記載を入れ、臨時で受診などがある場合は必ずこのことを伝えるように共有しました。変更対応後に皮疹や悪心、下痢、めまいなどが出現することなく経過し、皮膚症状も悪化することなく無事に抗菌薬による治療は終了となりました。

　皆さんの施設ではマイナ保険証の利用で困った事例はないだろうか？ ある報道によると、オンライン資格確認の導入施設の65％以上1）で何らかのトラブルが発生しているという。そこで今回、ケアネット会員のうち、20床未満の施設を経営/勤務する医師1,000人の実情を伺うべく「マイナ保険証で困っていること」についてアンケートを実施した。カードリーダーの設置率、昨年10月から40ポイント上昇　昨年10月、マイナ保険証が本格導入した際にもケアネットでは『マイナ保険証への対応』についてアンケートを実施しており、前回に続き今回も「マイナンバーカードの取得と保険証への連携手続き」「カードリーダーの設置状況」に関する調査を行った。昨年10月と今回の調査を比較した各変化率は以下のとおり。●マイナンバーカードの取得と保険証への連携手続き・マイナンバーカードを取得している：59％ → 76％（＋17ポイント）・取得しており、連携手続きを終えた：33％ → 60％・取得しており、これから手続き予定：26％ → 16％●カードリーダーの設置状況・対応済：20％ → 60％（＋40ポイント）・対応準備中：35％ → 18％・未設置※：45％ → 22％　※様子をみて検討する・迷っている、その他、対応予定はない、を含む最も困るトラブルは「システム関連」　設置義務が課されていることから、上記の結果にも反映されているようにこの半年で設置状況も変わりつつあるようだが、設置施設が増え、利用者が増えれば必然的にトラブルに見舞われる割合も増えるだろう。では、実際にどのようなトラブルが多いのかを調べたところ、「システム関連」が最も多く、「患者説明/窓口対応の負担」「登録情報の不備」とつづいた。また、トラブルが生じている施設の約4割で診療にも影響が生じているということが明らかになった。＜カードリーダー設置後に困っていること＞・顔認証エラー多発（50代・内科）・資格確認で該当なしがよくある（60代・内科）・リーダーが動かないとレセコン、レントゲンすべてが止まる（50代・内科）・マイナ保険証使用中はほかのシステムが使えない（30代・腎臓内科）・マイナカードリーダーの読み込みが遅い（50代・整形外科）・保険証が変更になっていてもひも付けがすぐにされていないことがある（40代・皮膚科）・勤務先変更により保険証も変更しているにもかかわらず、勤務先の手続きが滞っているためにマイナ保険証へタイムリーに反映されていない（50代・皮膚科）・本人しか取得することができず、介護の必要な家族が取得するのは難しい（50代・内科）・オンライン診療でマイナ保険証が使えない（60代・脳神経外科）・発熱外来でドライブスルー利用の患者さんがマイナ保険証を利用できない（40代・内科）・管理業務の負担が増える。保守費用が増える。マイナ保険証のほうが再診の保険証の確認により多くの時間がかかる（40代・糖尿病/代謝・内分泌科）・回線設置・セキュリティー対応を含むランニングコストで月5万円の負担を強いられる（50代・循環器内科）　このほか、アンケートの詳細やマイナ保険証に関する意見などは以下のページで公開されている。『マイナ保険証の対応、困っていることは？』＜アンケート概要＞目的：利用可能な医療機関の65％でシステム上のトラブルを経験している（全国保険医団体連合会の最終集計結果より）と報道があったことから、会員医師の状況を確認した。対象：病床数20床未満のケアネット会員医師 1,000人調査日：2023年6月23日方法：インターネット

後発医薬品の入手は、薬剤師さんをここ数年困らせている大きな問題の1つです。とある後発医薬品メーカーで抗真菌薬に睡眠導入剤の成分が混入した事件が発覚したのが2020年12月。コロナ禍と同じような時期に始まった後発医薬品の供給不安がこんなに長く大きい問題になるとは思っていませんでした。20年ほどかけて徐々に一般の方の理解が進み、やっと後発医薬品を使用することが当たり前になってきたのに、こんな問題が起きるとは…。行政と薬局などが一緒になって頑張ってきただけに悲しい気持ちになります。その供給不安が続く後発医薬品に関して、少し動きがありそうです。後発医薬品の使用を促すための政府目標が、金額ベースなどの観点を踏まえて2023年度中に見直される。この新目標に基づき、都道府県が第4期医療費適正化計画での目標を24年度中に設定する。厚生労働省が6月29日の社会保障審議会・医療保険部会で明らかにした。政府目標の見直しは、医薬品の迅速・安定供給の実現に向けた厚労省の有識者検討会の議論などを踏まえて行われるが、まずは医薬品の安定的な供給を基本とする。（2023年6月29日付　CBnews）現在、後発医薬品の使用促進の目標として、「数量シェアを2023年度末までにすべての都道府県で80％以上に」が掲げられています。厚生労働省の発表によると、全都道府県のうち29道県が22年3月時点でその目標値をクリアしていますので、目標到達までもう一息といったところでしょうか。後発医薬品の使用促進の最も大きな目的は、言わずもがな「医療費の削減」で、これは今も昔も変わりません。その後発医薬品の使用割合や目標到達具合を確認するために、数量シェアが用いられています。医療機関や薬局が取り組みやすく、かつモチベーションが上がりやすい方法、ということで数量シェアになった経緯があります。今回、政府目標を金額ベースに変更することが検討されているとのことなので、本来の目的に沿った方法が採用されることになります。ただし、おそらく数量シェアから金額ベースになることで、もう一息頑張らなくてはいけない目標が掲げられることが予想されます。また、推測の域を超えませんが、「2023年度中に見直し」とあるので、2023年度中は何も手が打たれず、その結論や実行は2024年度からになるのでは…と思います。「まずは医薬品の安定的な供給を基本とする」としながら、その具体的な方策は明らかになっていません。薬局としてできることは、とにかく目の前の患者さんの医薬品を入手し、安全かつ安定的に提供することです。しかし、新たな患者さんに後発医薬品を勧めても、供給不足が生じて製剤を変更することになったら…と思うと、今の状況で後発医薬品の使用を増やすことは難しいのではないでしょうか。今後行政が掲げる目標が舌先三寸と感じることのないよう、現場の声や温度を感じてほしいと思います。

　患者さんがお世話になった医師に診療対価のほかに金銭や物品などを渡すという慣習に対して、受け取りたくない/受け取ることができない医師が断り方に苦慮するという話を聞く。そこで、CareNet.comでは、患者さんやそのご家族からの感謝の気持ちとして、診療対価のほかに「お礼（心付け）」を受け取った経験や、申し出を断る言葉や方法に関するアンケートを実施した。その結果、内科系・外科系診療科を問わず80％超の医師がお礼を受け取った経験があるが、もはや過去の慣習と考えている医師が多く、さらに、何とかして渡したい患者vs.受け取りたくない医師のやり取りも明らかになった（2023年6月22日実施）。お礼を受け取ったことがある医師は84.2％　Q1では、これまで診療の対価のほかに、患者さんやそのご家族から金銭・物品を問わずお礼（心付け）を受け取ったことがあるかどうかを聞いた。その結果、受け取ったことがある医師は全体で84.2％であった。手術を伴う外科系診療科のほうが多いかと思ったが、内科系83.2％、外科系86.4％で大きな差はみられなかった。年齢別では、受け取ったことがある20代は66.7％、30代は77.8％、40代は82.0％、50代は87.4％、60代は91.8％、70代以上は89.7％と、おおむね年代が上がるにつれ割合が増加した。最も多いのはお菓子などの飲食物　Q2では、上記Q1でお礼を受け取ったことがある場合に、何を受け取ったかを聞いた（複数回答）。最も多かったのはお菓子などの飲食物で、順に現金、商品券などの金券、手紙、似顔絵や小物などの手作りの品、お花と続いた。　自由記入の「その他」ではなぜか靴下が多数寄せられていた。現金は1万円くらいが半数、16万円以上も　Q3では、お礼を現金または金券を受け取ったことがある場合、患者さん1人当たりの平均金額について聞いた。「1万円くらい」が49.9％と半数を占め、「2万円くらい」が8％。「3万円くらい」が11.7％、「5万円以上」が1.9％であった。「6万円以上」は0.7％であったが、16万円以上を受け取っていたという回答もあった。渡したい患者vs.受け取りたくない医師　Q4ではフリーコメントとして、お礼に対する考え、患者さんがお礼を申し出た際に断る言葉・方法を聞いたところ、何とかして渡したい患者と受け取りたくない医師のやり取りが興味深かった。「結構ですと断るが、無理やり白衣のポケットに突っ込まれた」「後日郵送される」など強硬手段に出る患者もいて、「断ると角が立つこともあり悩ましい」「断るとご立腹される方もいて難しい」「古い患者さんは断るのが難しい」「お礼を頂かないのは失礼になるのではないかと不安になる」など苦労する医師の声が寄せられた。また、やはり断れないのか、いったん受け取った後、「現金、金券は私からの快気祝いですと言って返す」「退院祝いとしてそのまま返す」などもあった。受け取る、受け取ることがある派のご意見・素直に受け取ります。・常識範囲内での礼節であれば問題ないと考える。・断り続けるのも、ある意味失礼。・お礼は気持ちの問題ですので、無理に断る必要はないと思っています。ただし、患者のキャラクターで後々問題になりそうな人であれば、丁重に断ったほうがよいと思います。・良くない習慣ではあると思うが、感謝の気持ちを示す1つの方法だとは思う。・最近では少なくなりましたが高齢の患者さんが感謝の気持ちで用意されているので持ち帰らせるのも心苦しく積極的に頂いています。・成功報酬としてなら頂く。受け取らない派のご意見・受け取ると気を遣ってしまいそうで、受け取っていない。・平成初期のころはまだ普通にお礼を頂いていましたが、最近は頂くこと自体ほとんどありませんが、申し出があったとしても丁重にお断りしています。・最近は生活に困ってる方が多くなった気がするので、基本お断りしています。・お礼をもらうことで患者の診療に差がつくと思われたくないので極力もらわないようにしている。・受け取ったのはずっと以前です。最近はお礼は古い風習ですのでやめましょうと言って断ります。・お礼がなくとも誠心誠意診療することを伝えてお断りしています。・昔はよくありましたが、最近はお礼がないので気が楽です。申し出を断る言葉・「お気持ちだけで。一番頑張ったのは患者さんご自身ですよ」・「診療はお礼にかかわらず最善を尽くします」・「そのお気持ちだけで私は医師として最高に幸せです」・「礼など結構です。当然のことをしたまでです」・「お気持ちだけで十分です。現金は教室の寄付でお願いします」・「診療に対する報酬は病院から受け取っていますので、今後の治療のために取っておいてください」・「十分に給与をいただいています」アンケート結果の詳細は以下のページに掲載中。患者からの「心付け」は受け取る？断る？／医師1,000人アンケート

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）が重症化した人は、急性期後も心血管疾患、神経疾患、精神疾患、炎症性疾患や自己免疫疾患などを発症するリスクが高まり、Long COVIDとして問題になっている。しかし、それはほかの感染症と比較した場合にも、リスクが高いと言えるのだろうか？ カナダ・トロント大学のKieran L Quinn氏らはカナダのオンタリオ州において、臨床データベースと医療行政データベースをリンクさせた集団ベースのコホート研究を実施し、研究結果はJAMA Internal Medicine誌オンライン版2023年6月20日号に掲載された。　2020年4月1日～2021年10月31日にCOVID-19で入院した全成人を試験群とし、「過去にインフルエンザで入院」「過去に敗血症で入院」した人を対照群とした。さらにパンデミック中に治療パターンや入院の閾値が変化した可能性を考慮するため「期間中に敗血症で入院」も対照群に加え、年齢、性別、過去5年内の肺炎による入院、COVID-19ワクチン接種状況などの交絡因子を調整した。　アウトカムは入院後1年以内の虚血性および非虚血性の脳血管障害、心血管障害、神経障害、関節リウマチ、精神疾患など、事前に規定した13疾患の新規発症だった。　主な結果は以下のとおり。・試験群として期間中のCOVID-19入院：2万6,499例、対照群として過去にインフルエンザで入院：1万7,516例、過去に敗血症で入院：28万2,473例、期間中に敗血症で入院：5万2,878例が登録された。年齢中央値75（四分位範囲[IQR]：63～85）歳、54％が女性だった。・COVID-19入院は、インフルエンザ入院と比較して、入院1年以内の静脈血栓塞栓症（VTE）の発症リスク上昇と関連していた（調整ハザード比：1.77、95％信頼区間：1.36～2.31）。しかし、インフルエンザまたは敗血症コホートと比較して、その他の規定された13疾患の発症リスクは上昇しなかった。　研究者らは「COVID-19入院後は、他疾患の発症リスクが高まると考えられるが、その程度はVTEを除けば他感染症と同じであった。このことは、COVID-19の急性期以降のアウトカムの多くは、SARS-CoV-2感染による直接的な結果ではなく、入院を必要とする重症の感染症に罹患したことに関連している可能性がある」としている。

　抗カルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）モノクローナル抗体であるフレマネズマブは、多くの第II相および第III相試験において片頭痛患者に対する有効性および忍容性が確認されている。近畿大学の西郷 和真氏らは、反復性片頭痛（EM）患者を対象とした国際共同第III相試験（HALO EM試験）および日本と韓国で実施された第IIb/III相試験のサブグループ解析を実施し、日本人EM患者におけるフレマネズマブの有効性および安全性を評価した。その結果、フレマネズマブは、日本人EM患者にとって効果的かつ忍容性の高い予防薬であることが確認された。Journal of Pain Research誌2023年5月18日号の報告。　両試験共に、適格基準を満たした患者をベースライン時にフレマネズマブ月1回投与群、フレマネズマブ四半期1回投与群、プラセボ群に1：1：1でランダムに割り付けた。主要エンドポイントは、初回投与12週間後における28日間当たりの平均片頭痛日数のベースラインからの平均変化とした。副次的エンドポイントは、障害や薬物使用などを含むその他の有効性の評価とした。　主な結果は以下のとおり。・日本人EM患者は、HALO EM試験で75例、日韓第IIb/III相試験で301例が含まれた。ベースライン時の治療特性は、両試験で類似していた。・主要エンドポイントのANCOVA分析では、フレマネズマブ月1回投与群および四半期1回投与群のいずれにおいても、プラセボ群と比較し、28日間当たりの平均片頭痛日数の有意な減少が認められた。・最初の4週間における主要エンドポイントのMMRM分析においても、同様の結果が認められ、フレマネズマブの効果発現の早さが示唆された。・副次的エンドポイント分析においても、主要エンドポイントの分析を裏付けていた。・フレマネズマブは、忍容性が高く、日本人EM患者での新たな安全性上の懸念は認められなかった。

　急性期脳梗塞で血管内血栓除去術（EVT）を受けた患者では、術前のビタミンK拮抗薬（VKA）の使用と術後の症候性頭蓋内出血（sICH）には関連がないが、国際標準比（INR）が1.7を超えるサブグループではVKAの使用はsICH発生のリスクを高めることが、米国・デューク大学医学大学院のBrian Mac Grory氏らの調査で示された。研究の成果は、JAMA誌2023年6月20日号で報告された。米国594病院の後ろ向きコホート研究　研究グループは、EVTを受ける脳梗塞患者における術前のVKAの使用とアウトカムとの関連を明らかにする目的で、後ろ向きコホート研究を行った（ARAMIS registry［Daiichi Sankyo、Genentech、Janssenの助成で運営］の支援を受けた）。　解析には、米国心臓協会（AHA）のGet With the Guidelines-Stroke（GWTG-Stroke） Programの2015年10月～2020年3月のデータを用いた。対象は、米国の594の病院に入院し、最終健常確認時刻から6時間以内にEVTの施行が選択された大血管閉塞による急性期脳梗塞患者であった。VKA以外の抗凝固薬や抗凝固薬の併用療法を受けた患者は除外した。　主要エンドポイントはsICHの発生であり、病院到着前7日以内のVKAの使用の有無別に評価した。5つの副次エンドポイントにも有意差なし　3万2,715例（年齢中央値72歳［四分位範囲[IQR]：60～82］、女性50.7％）が登録された。このうち3,087例（9.4％）（INR中央値：1.5［IQR：1.2～1.9］）が病院到着前にVKAを使用しており、2万9,628例（90.6％）（1.1［1.0～1.1］）は使用していなかった。　sICHの発生率は、VKA使用群6.8％（211/3,087例）、非使用群6.4％（1,904/2万9,628例）であり、両群間に有意な差は認められなかった（補正後オッズ比[OR]：1.12［95％信頼区間[CI]：0.94～1.35］、補正後リスク差：0.69％［95％CI：－0.39～1.77］）。　また、次の5つの副次エンドポイントにも有意差はみられなかった。（1）36時間以内の生命を脅かす重篤な全身性出血（VKA使用群1.2％ vs.非使用群1.0％）、（2）その他の重篤な合併症（5.1％ vs.5.0％）、（3）再灌流療法の合併症（12.8％ vs.12.2％）、（4）院内死亡（16.2％ vs.13.1％）、（5）院内死亡またはホスピスへの転院（27.1％ vs.20.6％）。　入院時INRが記録された2,415例のうち、1,585例はINRが1.7以下（INR中央値：1.3［IQR：1.1～1.5］）、830例は1.7以上（2.1［IQR：1.9～2.5］）であった。sICHのサブグループ解析では、INR 1.7以上の830例におけるsICHの発生率は、VKA使用群が8.3％と、非使用群の6.4％に比べ有意に高率であった（補正後OR：1.88［95％CI：1.33～2.65］、補正後リスク差：4.03％［95％CI：1.53～6.53］）のに対し、1.7以下の1,585例では、それぞれ6.7％、6.4％であり、両群間に有意差はなかった（1.24［0.87～1.76］、1.13％［95％CI：－0.79～3.04］）。　著者は、「本研究では、EVTを受けることが決まった患者のみを対象としており（EVTを受ける可能性があり、VKA治療を受けている患者全体ではない）、そのため指標イベントバイアス（index event bias）や合流点バイアス（collider bias）が生じる可能性がある。したがって、試験デザインによるバイアスの影響を受けやすく、解釈には注意を要する」としている。

睡眠時無呼吸の知識を系統立ててやさしく解説、正しく理解し実践力に繋がる入門書睡眠時無呼吸の知識を、最新のガイドライン・エビデンスを踏まえて解説。Part1から順番に通読すれば、基礎となる確固たる土台ができあがり、その上により深い知識を身に付けられるように工夫されています。すでに診療やケアに携わっている医療者の方については、気になるPartから読み進めても構いません。曖昧であった知識がクリアに整理され、実践に使えるものに進化するでしょう。睡眠時無呼吸の対応に自信がつく、頼れる1冊です。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。    よくわかる睡眠時無呼吸の診かた，考えかた定価6,050円（税込）判型A5判頁数332頁発行2023年6月著者富田 康弘電子版でご購入の場合はこちら

北米で働く日本人医療従事者による「リアル」なフレーズ452本北米で働く現役の日本人医療従事者らが、臨床現場で日常的に使用している「生きた」必須のフレーズを編纂した医療英会話フレーズ集。医療従事者の1日（出勤・外来・病棟・退勤）に沿った目次立てで、それぞれの場面ですぐに使えるフレーズを452本収載。また、著者らが北米の臨床場面で得た経験を踏まえた「リアルな」解説・コラムも多数掲載。今まさに北米の医療現場で使われているフレーズを、臨場感を持って「読む」だけでなく、音声をダウンロードし「聞いて」学べる。ニュアンスまでわかり、伝わる、珠玉のフレーズが満載。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。    ぼくらのリアル！メディカル英会話フレーズ集定価3,300円（税込）判型四六判頁数160頁発行2023年6月著者山田 悠史、原田 洸

医療職に就きたい理由として、「日本各地でニーズがある」というのがよく挙げられます。家族の転勤で地方に付いていった薬剤師が再就職に困ったという話はあまり聞きませんし、とある地域では薬剤師が離職したという情報が流れると、次から次へと「うちで働きませんか？」と誘われるそうです。一方で、都内においては中途採用で不採用となることも多く、転職が厳しくなっているといううわさを聞きます。このような「薬剤師の偏在」について対策が取られるようです。厚生労働省は、来年度からスタートする第8次医療計画作成指針に薬剤師確保策が盛り込まれたことから、都道府県が薬剤師確保の取り組みを推進できるよう薬剤師確保計画ガイドラインを作成し、6月9日付で各都道府県に通知した。医療計画の1計画期間が6年間とされているが、薬剤師の偏在状況の変化を踏まえ計画の見直しを行う機会を設ける観点から、薬剤師確保計画の計画期間は、原則3年間とする。薬剤師確保計画の目標年次を2036年とした。（2023年6月14日付　薬事日報）この第8次医療計画作成指針において、看護師と薬剤師の不足に対する対策が盛り込まれました。第8次医療計画は、2024～29年までの6年間の計画ですが、今回の偏在対策については、2計画期間である2036年までの12年間を偏在の是正を達成する期間としています。今回、薬剤師確保計画ガイドラインに規定する偏在指標を算定し、薬剤師少数区域・薬剤師多数区域を設定しました。地域ごとの薬剤師数の比較には、従来は人口10万人当たりの薬剤師数が一般的に用いられてきましたが、それでは実態を反映できないなどの理由から、病院と薬局の区別、薬剤師の勤務形態なども考慮して新たな偏在度合いを示す指標が導入されました。それにより、より小さな範囲においてその偏在が明らかとなり、「地方の病院で薬剤師が大幅に不足している」という実態が浮き彫りになってきました。ではどうするのか、という点ですが、「ガイドラインで示す薬剤師確保計画の考え方や構造を参考に、各都道府県が地域の実情に応じた実効性のある計画を策定できるよう支援する」とされています。具体的には、上記の新たな算出方法によって導き出された薬剤師が不足している場所を「薬剤師少数スポット」として薬剤師少数区域と同様に取り扱い、復職支援やその地域出身者枠の設定、出身者へのアプローチ、学生への啓発などが案として挙げられています。薬剤師が不足している実態がより細かい範囲で把握できるという点はよいとして、その後の偏在対策が大手薬局チェーンにかなうとは思えないというのが正直なところです。これから具体的に計画が練られていくようですが、なかなか厳しそうな気配がするのは私だけでしょうか…。将来的には薬剤師が過剰になると予想されていることを踏まえ、文部科学省は2025年度以降の6年制薬学部の新設・定員増を原則として認めない方針を決めました。しかし、薬剤師不足の都道府県は例外的に新設・定員増を認める方針です。とは言え、薬剤師を志す人にも希望の進学先や勤務地があり、本当に薬剤師の偏在を解決しようとすると、もっと抜本的な改革が必要かもしれません。地方で働く薬剤師や医療者にはとても重要な問題でしょう。今後の動きを見守りたいと思います。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）について、5月8日に感染症法上の位置付けが5類に移行した。ワクチンや治療薬によってパンデミックの収束に貢献してきたファイザーは6月2日、「5類に移行した新型コロナウイルス感染症への対策や心構えとは～一般市民への最新意識調査の結果を交え～」と題してメディアに向けたラウンドテーブルを開催した。講師として石和田 稔彦氏（千葉大学 真菌医学研究センター感染症制御分野 教授）と舘田 一博氏（東邦大学 医学部 微生物・感染症学講座 教授）が登壇した。小児に対する新型コロナワクチン接種の意義　石和田氏は講演「小児に対する新型コロナワクチン接種の意義」にて、第6派以降の小児の新型コロナの感染経路や症状の傾向、ワクチン接種率の低い背景などについて解説した。　小児の新型コロナ感染は、第5波（デルタ株）までは主に成人が中心で小児患者は少なく、成人家族からの感染が主体だったが、第6波（オミクロン株）以降は小児患者も急増し、小児の集団感染例もみられるようになった。また、小児の入院受け入れ先が不足しており、流行時に小児患者の収容が困難な状態が続いている。　小児のコロナ入院患者の症状としては、発熱、呼吸苦、咳嗽、下痢、川崎病様症状などがあるが、とくにオミクロン株流行以降は、けいれん、クループ、嘔吐といった症状が増加しているという。また、コロナ罹患後症状（コロナ後遺症、long COVID）は、小児においても懸念されている。　一方で、国内の小児の新型コロナワクチン接種率は、成人の接種率と比べて極めて低いままとどまっている。2023年6月20日時点での接種率は、全年齢では2回接種80.0％、3回接種68.7％に対して、小児（5～11歳）では2回接種（初回シリーズ）23.4％、3回接種（追加接種1回）9.7％、乳幼児（生後6ヵ月～4歳）では3回接種（初回シリーズ）2.8％である1）。　米国の2023年5月11日時点での接種率は、全年齢の初回シリーズ接種69.5％、追加接種17.0％に対して、5～11歳の初回シリーズ32.9％、追加接種4.8％、乳幼児の初回シリーズでは2～4歳6.1％、2歳未満は4.7％であり2）、11歳以下の初回シリーズの接種率はいずれも日本を上回っている。　石和田氏は本邦における小児のワクチン接種が低い背景として、成人へのワクチンよりも導入が遅れたこと、流行の初期では小児の感染例が少なかったこと、ウイルス変異による軽症化、先に接種した保護者がワクチン副反応について懸念を抱いていたことを挙げた。小児科医の間でも、当初は国内での臨床試験結果がなかったことで副反応への懸念があったという。　より高い感染予防効果を得るためには、接種率を上げて集団免疫を得ることが必要とされる。コロナ感染によって基礎疾患のない小児でも重症化・死亡する例も認められており、なおかつ現状では小児に使用できる治療薬も極めて少ないことも危惧されている。　同氏は最後に、3月28日にWHOが発表したワクチン接種ガイダンス3）において、「健康な小児・青少年が低優先度」と記載されたことについて誤解のないように解釈することの重要性を指摘した。諸外国では感染またはワクチンによる高い集団免疫が得られつつあり、その他の疾病負担や費用対効果、医療体制の維持を考慮することが前提にある。　一方で、日本では新型コロナに対する免疫を持たない小児がいまだに多く、集団免疫が不十分である。また、医療資源が限定される国ではないため、接種に優先順位を付ける必要性は低く、小児へのコロナワクチン接種の意義は高い。本件については6月9日に、日本小児科学会からも「小児への新型コロナワクチン接種に対する考え方（2023.6追補）」のなかで、すべての小児への初回シリーズおよび適切な時期の追加接種を推奨するという提言が発表された4）。どの患者に抗ウイルス薬を推奨するか　続いての舘田氏の講演「新型コロナウイルス感染症の総括と今後心掛けるべきこと」では、新型コロナが5類移行となったことを受けてファイザーが実施した意識調査の結果が紹介された。　本調査では、2023年4月に全国の20～79歳の1,200人を対象に、新型コロナウイルス感染症について人々が抱くイメージなどを聞いたところ、流行当初は8割近くが「怖い病気である」と認識されていたものの、現在は逆に、全体の65.4％が「流行当初よりも怖い病気でないと感じている」と認識していた。一方、重症化に対する意見では全体の8割以上が不安に思っており、「非常に怖いと思う」と答えた人は、60代で38％、20代では27％であった。舘田氏は、若い世代でも恐怖感を抱いている人の割合が高いことは注目に値すると言及した。　本アンケートによると、新型コロナの経口抗ウイルス薬の認知度は、「詳しく知っている」9.3％、「あることは知っているが、詳しく知らない」65.1％、「あることを知らなかった」25.7％であり十分な認知度ではなかったが、新型コロナに感染した場合は「抗ウイルス薬を使ってほしい」割合は70.9％に上った。その理由として多い順に「重症化したくない」「早く治したい」「後遺症が怖い」が挙げられた。　舘田氏は、抗ウイルス薬は医療経済的な視点からも、リスクの高い患者から優先順位を付けて投与することが望ましく、推奨する患者の特徴を次のように挙げた。・高齢者で基礎疾患から重症化しやすいと思われる人・抗がん剤、免疫抑制剤などを服用している人・呼吸苦、低酸素血症、肺炎像など、主治医の判断で重症化が否定できない人・インターフェロン（INF）-λ3検査で高値を示す人・I型INFなどに対する自己抗体を有している人・ワクチン接種を受けていない人/受けられない人・不安が強く早期の治療を希望する人　上記を踏まえて、感染した場合は早期受診と早期治療という感染症の基本原則が重要だと訴え、また今後発表されるエビデンスを注視しながら、使用方法を考慮していかなければならないとした。

＜先週の動き＞1.ふたたび医療崩壊の危機 新型コロナ感染拡大による病床不足深刻化／沖縄県2.2024年度の診療報酬改定に向けて「かかりつけ医機能」を議論／厚労省3.認知症基本法に基づく対策の強化と推進を本格化へ／厚労省4.コロナ禍で高齢者の医療情報収集が急増、ネット利用率50％に／内閣府5.来年度の専攻医シーリングを了承－地域医療の偏在是正へ検討を進める／厚労省6.眼科医、白内障手術で賄賂受け取りの疑い 医療機器会社が関与／奈良県1．ふたたび医療崩壊の危機 新型コロナ感染拡大による病床不足深刻化／沖縄県沖縄県では新型コロナウイルスの感染拡大により入院患者が増加し、病床不足が深刻化している。すでに救急を一部制限している医療機関が7ヵ所の他、一般医療の制限もかけている医療機関が3ヵ所になっており、医療従事者は、「今後、必要な医療を受けられなくなる可能性がある」と警告している。沖縄県立中部病院では、人手不足と病床の不足から救急外来を制限しており、他の病院と連携して対応しているが、すでに限界に近い状況であり、さらなる感染拡大で他の病気に対応できなくなる恐れがある。石垣島の沖縄県立八重山病院では、コロナ専用病床が満床となり、感染者が急増していることから医療破綻の危機に直面している。住民に対しては感染防止対策の徹底を呼びかけている。沖縄県全体でも新型コロナの患者数が前週比で1.5倍に増え、患者の搬送先を探すのに時間がかかるケースも出ている。医療提供体制のひっ迫が進んでおり、救急診療や一般診療の制限も行われている。県内の医療機関では医療従事者の感染や勤務困難者も増加しており、深刻な状況が続いている。県は軽症の場合は救急受診を控えるよう呼びかけている。参考1）沖縄がコロナ拡大で救急制限 入院500人超え、搬送が困難な事例も増加「ぎりぎりの総力戦」（琉球新報）2．2024年度の診療報酬改定に向けて「かかりつけ医機能」を議論／厚労省厚生労働省は、6月21日に中央社会保険医療協議会の総会を開催した。この中で2024年度の診療報酬改定に向けて、外来医療の評価について議論を始めた。地域医療の提供体制を整備するために、診療所などの「かかりつけ医機能」を強化し、医療機関の役割分担と連携を後押しすることが目標。議論の中では「かかりつけ医機能」に加えて、生活習慣病対策やオンライン診療についても検討される。また、2025年4月からは診療所や病院が「かかりつけ医機能」の整備状況を報告する新制度が開始される。今後、同省内で制度の具体的な評価内容が検討され、診療報酬における評価も議論、来年春の診療報酬改定で具体化される見通し。参考1）中央社会保険医療協議会 総会（厚労省）2）「かかりつけ医機能」推進の議論始まる 介護との連携強化などがテーマに（CB news）3）かかりつけ医機能は「地域の医療機関が連携して果たす」べきもの、診療報酬による評価でもこの点を踏まえよ－中医協総会（1）（Gem Med）3．認知症基本法に基づく対策の強化と推進を本格化へ／厚労省6月14日に参議院本会議で厚生労働省提出の「認知症基本法」が全会一致で可決・成立した。同省では、この法律に基づいて、認知症患者への対策の強化と推進を目指し、基本計画の策定に向けた検討を本格化させることが明らかになった。同法は、認知症の人が暮らしやすい環境を整えるため、国や自治体の取り組みを定めており、法律では、認知症の人が尊厳を保持し、希望を持って暮らせるよう、認知症施策推進本部の設置や交通手段の確保、地域での見守り体制整備などを求め、課題の整理と政策について検討を年末までに行う予定。今後、増えていく認知症について、国民の理解促進や若年性アルツハイマー患者の就労機会の確保、脳科学の研究などが論点となる見通し。同省の研究班による推計では、認知症は増加傾向であり、2025年には高齢者の5人に1人が認知症になる見込み。参考1）認知症基本法案（衆議院）2）政府 認知症対策の検討本格化へ 若い患者が働ける機会確保など（NHK）3）参院本会議 認知症基本法が成立 国や自治体の取り組み定める（同）4．コロナ禍で高齢者の医療情報収集が急増、ネット利用率50％に／内閣府内閣府は6月20日に、令和5年版「高齢社会白書」閣議決定を行い、高齢者のインターネット利用に関するデータを発表した。この中で、新型コロナウイルスの感染拡大により、高齢者の間でネット利用が急速に広まったことが明らかになった。政府が実施した調査によれば、65歳以上の高齢者のうち、医療や健康に関する情報をインターネットで調べる人の割合が2022年には50.2％に達し、5年前の調査結果の20.0％から大幅に増加していた。高齢者がネットで調べる内容は、病気に関する情報が最も多く、39.0％を占めていた。具体的には、病名や症状、処置方法についての情報収集が主な目的。その他、医療機関や薬の効果や副作用、自分でできる運動やマッサージの方法などについてもネットで調べる割合が増えていることが明らかとなった。政府は、新型コロナウイルスの感染拡大により人との直接的な接触が制約されたため、高齢者にとってインターネットが重要な情報収集手段となったと分析している。政府は、この結果を踏まえて高齢者の情報アクセスの向上策やインターネット利用の支援策を検討していく方針。参考1）令和5年版高齢社会白書［全体版/PDF版］（内閣府）2）ネット使う高齢者、コロナ前の20％から50％に急増…医療機関や病気の症状調べる（読売新聞）3）ネットで医療情報調べる高齢者、コロナ禍前の2.5倍に 23年版の高齢社会白書（CB news）5．来年度の専攻医シーリングを了承－地域医療の偏在是正へ検討を進める／厚労省厚生労働省は、6月22日に医道審議会医師分科会の医師専門研修部会を開催し、24年度の専攻医採用のシーリング（最大採用数）について、日本専門医機構の提案を了承した。既存のプログラムについては、23年度と同じシーリング数とすることが決まり、厚労省や都道府県知事の意見も検討する。今後、審査を経て、12月から専攻医の募集が開始される予定。専攻医の採用については、地域の医師や診療科の偏在を是正するために、都道府県や診療科ごとにシーリングが設けられており、2023年度の専攻医採用では、東京や京都、大阪、福岡などが対象となっていた。部会では、地域医療を守るためにシーリングを維持する必要があるとの指摘があり、医師の偏在が解消されるよう、さまざまな角度から検証するよう求める意見も出された。また、シーリング開始後全国で人口当たりの専攻医数は増加傾向にあり、診療科別では「総合診療科」「救急科」の医師は増加しているが、「外科」「内科」では苦戦していることが明らかになった。参考1）2024年度からの新専門医制度研修を受ける専攻医、募集遅らせるわけにいかず「現行シーリングを維持」したい－専門医機構（Gem Med）2）令和5年度第1回医道審議会医師分科会 医師専門研修部会（厚労省）4）日本専門医機構 2024年度プログラム募集シーリング数［案］（同）6．眼科医、白内障手術で賄賂受け取りの疑い　医療機器会社が関与／奈良県奈良県の公立病院の眼科医が、白内障の手術で使用する眼内レンズを優先的に使う見返りに現金80万円を受け取った疑いで書類送検された。大阪府警によると、この医師が2019年から2021年にかけて3回にわたり、医師名義の口座に現金を振り込ませたため、収賄疑いで書類送検した。さらに大阪府警はこの医師の他に、医療機器会社「スター・ジャパン」の役員ら5人も書類送検した。府警は、医師と会社との間での契約期間中に使用されるレンズの割合が異常に高かったため、現金はレンズの売り上げ確保のための賄賂だったと判断した。　この問題は、全国の総合病院などの眼科医が同社に対し手術動画を提供し、現金を受け取っていた問題から発展している。医療機器業公正取引協議会は、同社に厳重警告を行っており、大和高田市立病院は事実関係を確認し、市との対応を協議する意向。スター・ジャパンは捜査に全面的に協力し、再発防止のためのコンプライアンス強化策を実施するとコメントしている。参考1）報道の件に関して （スター・ジャパン合同会社）2）手術動画の提供医を書類送検 医療機器会社役員ら5人も（東京新聞）3）大和高田市立病院の眼科医 医療機器使用で収賄疑い 書類送検（NHK）

　英国・Great Ormond Street Hospital for Children NHS TrustのRobert Chiesa氏らは、T細胞性急性リンパ芽球性白血病（T-ALL）の小児患者を対象とした、抗CD7塩基編集キメラ抗原受容体（CAR）-T細胞療法の第I相試験において、最初の3例中2例で寛解が得られたことを報告した。CRISPR（clustered regularly interspaced short palindromic repeats）によるシチジンの脱アミノ化は、DNAに切断を生じさせることなくシトシンからチミンへ極めて正確に塩基置換変異を起こすことができる。すなわち、転座やその他の染色体異常を誘発することなく遺伝子を塩基編集し不活性化できることから、再発T細胞白血病小児患者において、この技術の使用が検討されている。著者は、「今回の中間結果は、再発白血病患者に対する塩基編集T細胞療法のさらなる研究を支持するもので、また、免疫療法に関連した合併症の予想されるリスクも示している」とまとめている。NEJM誌オンライン版2023年6月14日号掲載の報告。塩基編集したCAR-T細胞を作製　研究グループは、塩基編集を使用して万能で容易に入手可能なCAR-T細胞を作製した。健康ボランティアドナーのT細胞を、T-ALL患者で発現するCD7（CAR7）に特異性を有するCARを発現するよう、レンチウイルスを用いて形質転換した。　次に、リンパ球除去血清療法、CAR7 T細胞のフラトリサイド（CD7を発現している正常T細胞の殺傷性）および移植片対宿主病を回避するため、塩基編集を使用してCD52受容体、CD7受容体、およびT細胞受容体（TCRαβ）のβ鎖をコードする3つの遺伝子をそれぞれ不活化した。　再発白血病小児患者3例を対象に、これらの塩基編集CAR7（BE-CAR7）の安全性を検討した。3例中2例で分子学的寛解　1例目は同種幹細胞移植後に再発したT-ALLの13歳女児で、BE-CAR7単回投与後28日以内に分子的寛解が得られた。その後、元のドナーから強度を下げた（非骨髄破壊的前処置後）同種幹細胞移植を受け、免疫学的再構成に成功し、白血病寛解が継続した。　2例目は維持療法中に再発したcortical T-ALLの13歳男児である。BE-CAR7単回投与後、19日目および25日目の骨髄評価では形態学的寛解がみられたものの、PCR検査で微小残存病変が認められ、黒色アスペルギルスの重複感染による肺合併症の進行により33日目に死亡した。　3例目は、2回目の同種幹細胞移植後に再発し、混合型急性白血病からCD7陽性のT-ALLに移行した15歳男児である。BE-CAR7単回投与後28日目に分子学的完全寛解が認められ、同種幹細胞移植を受けた。　重篤な有害事象は、サイトカイン放出症候群、多系統細胞減少症、日和見感染症などであった。

大きく変わる刑法の性犯罪規定こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。MLBはロサンゼルス・エンゼルスの大谷 翔平選手が大変なことになっていますね。先週（6月12～18日）は打者では7試合で23打数10安打の打率4割3分5厘、6本塁打、12打点の成績でした。投手でも、やや不調を引きずりながらも1勝を挙げています（投げた日も降板後ホームランを放ちました）。故障者続出の割にエンゼルスも好調で、6月19日現在アメリカン・リーグの西地区2位。大谷の好調が続けば、ひょっとしたらワールドシリーズを目指すポストシーズン進出も夢ではないかもしれません。今を生きる歴史的人物がワールドシリーズに出場するとなると、もうそれは歴史的事件です。秋に米国取材でも入れようかと考え始めた今日この頃です。さて、先週も「経済財政運営と改革の基本方針2023」（骨太の方針）の閣議決定など、医療関係者にも関係する政治的な出来事がたくさんありました。今年の「骨太」については回を改めて書くこととし、今回は、医師や医学生も比較的“縁”深いと思われる、刑法の性犯罪規定の改正について書いてみたいと思います。「強制性交罪」「準強制性交罪」は一本化して「不同意性交罪」に性犯罪の成立要件を見直す刑法改正案などが6月16日、参院本会議において全会一致で可決、成立しました。「強制性交罪」、「準強制性交罪」は一本化して「不同意性交罪」と改め、処罰要件も大幅に見直されました。現在の「強制わいせつ罪」も「不同意わいせつ罪」に変わります。性犯罪に対し、的確かつ厳格に対処するのが狙いで、今夏にも施行されます。これまで、強制性交罪の成立には「被害者の抵抗を著しく困難にする程度の暴行や脅迫を用いること」が必要とされてきました。しかし、暴行や脅迫がなくても、恐怖などで体が動かない状態に陥ったり、レイプ・ドラッグなどで意識が不明瞭となり、抵抗できずに被害に遭ったりすることがありました。改正法では「不同意性交罪」の要件を「同意しない意思を形成、表明、もしくは全うすることが難しい状態」と定め、その要因となる8つの項目（「暴行・脅迫」「心身の障害」「アルコール・薬物の摂取」「意識が不明瞭」「拒絶するいとまを与えない」「恐怖や驚愕」「虐待」「経済的・社会的地位に基づく影響力」）を具体的に明示しました。つまり、同意のない性行為は厳しく処罰されることになったのです。被害を言い出しにくい性犯罪の特性を踏まえ、公訴時効は現在の強制性交罪で15年（現行10年）に延長されました。性的行為に関する意思決定ができるとみなす「性交同意年齢」も13歳から16歳に引き上げられます。ただし、被害者が13～15歳だった場合、加害者が処罰されるのは5歳差以上だった場合となります。「性的グルーミング」も処罰、「撮影罪」も新設今回の改正ではその他、わいせつ目的で16歳未満の人に繰り返し面会を要求する行為を処罰する規定も新たに設けられました。16歳未満の子どもを手なずける、いわゆる「性的グルーミング」を罰する罪です。また、性器や下着、性交の様子などを盗撮したり、画像や動画を他人に提供したりする行為を処罰するため「撮影罪」も新設されました。それぞれ3年以下の拘禁刑などの罰則が科されます。不特定多数の人に提供した場合は5年以下の拘禁刑などとなります。これまでは、軽犯罪法や都道府県ごとに定められている迷惑防止条例などによって処罰されていた盗撮行為が、国の法律で罰せられることになるわけです。なお、単に撮影するだけでなく、画像を提供したり、ネット上にアップしたり、提供のために保管したりする行為も処罰対象になります。今回の法改正は、性暴力被害者の声が国を動かし、法律を変えたと言われています。2019年、性暴力事件の無罪判決が相次いだことで被害者が立ち上がり、実態調査などを敢行、国に訴えてきたのです。「不同意性交等罪」への罪名変更や、性交同意年齢の条件付き引き上げは、被害者の声を反映させるかたちで行われました。元滋賀医大生は実刑判決も控訴、残りの2人は無罪を主張、卒業後国試を受けたとの噂もさて、医師や医学生による強制性交罪と言えば、昨年3月に起きた滋賀医大生による集団暴行事件が記憶に新しいところです。本連載の「第120回　滋賀医大生3人を強制性交で逮捕・起訴、“エリート”たちがいつまでたってもパーティーを止めない理由とは？」「第144回　滋賀医大生による集団暴行事件、主犯格の被告に懲役5年6ヵ月の実刑判決」でも詳しく書きましたが、その後について付記しておきましょう。滋賀医大・医学部6年生（当時）の3人が女子学生を集団で暴行、動画撮影も行っていたこの事件、主犯格の被告1人には、大津地裁は今年1月、強制性交罪の罪で懲役5年6ヵ月（求刑懲役8年）の実刑判決を言い渡しています。その後、この被告は判決を不服として、大阪高裁に控訴しています。残り2人の裁判はまだ結審していません。強制性交罪に問われている2人は今年3月の裁判で、無罪を主張したとのことです。京都新聞の報道によれば、被告の弁護人は「被害者が拒むような態度はなく、撮影された動画が拡散することを防ぐため（被害者が）事件化した」と主張したとのことです。この事件、改正刑法ならば「不同意」の定義が明示されたことに加え、「撮影罪」も新設されるので、罰し方は大きく異なってくると考えられます。今後なら相当な厳罰になるかもしれないところ、“古い規則”で罰しなければならない点は、法律というものの一つの限界と言えるでしょう。ところで、滋賀医大は、主犯格の被告の初公判後、被告を退学処分にしています。残る2人の被告については、「裁判の動向を踏まえた上で対処する」としましたが、事件時に6年生だったので、ひょっとしたら卒業してしまっているかもしれません。ネット上では、「卒業して医師国家試験も受けたらしい」との噂もあるようです。仮に国試を受けて合格し、医籍を登録していたとしたら、既に医療現場で働いていることになります。合格後、医籍登録を保留していることも考えられます（無罪を主張しているのでその可能性もあるでしょう）。もし、この2人が有罪となったら、医療職の行政処分についての答申を行う医道審議会は、医師になる前の罪を理由に、医師免許剥奪や停止の処分を行うことになるのでしょうか。あるいは、滋賀医大が卒業を取り消し、自動的に国試の受験資格はなかったという筋道になるのでしょうか。法律上の処分は、事件発生時の刑法の規定に則ることになるでしょうが、“医道”を審議する場では、その時々の最新の倫理観が優先されるべきだと思います。そういった意味でも、残る2人の裁判の行方が気になります。

　米国・スタンフォード大学のAllison W. Kurian氏らは、2013～19年に同国カリフォルニア州とジョージア州でがんと診断された患者のうち、生殖細胞系列遺伝子検査を受けた患者の割合が6.8％とごくわずかであり、非ヒスパニック系白人に比べ、黒人、ヒスパニック系、アジア系の患者ではより低いことを示した。同検査は遺伝性のがんリスクを明らかにし、遺伝学的な標的治療を可能にすることで、がん患者の生存率を向上させるが、米国ではどのくらいの患者が受けているかは、これまで知られていなかった。研究の成果は、JAMA誌オンライン版2023年6月5日号で報告された。SEERレジストリを用いた米国2州の観察研究　研究グループは、Surveillance, Epidemiology, and End Results（SEER）レジストリのデータを用いて、カリフォルニア州とジョージア州でがんの診断を受けた年齢20歳以上の患者を対象に、生殖細胞系列遺伝子検査の実施状況とその結果を調査する目的で観察研究を行った（米国国立がん研究所［NCI］などの助成を受けた）。　主要アウトカムは、がんの診断から2年以内の生殖細胞系列遺伝子検査の実施であった。がんリスクの上昇と関連するバリアント（病原性バリアント）およびがんリスクとの関連が知られていないバリアント（不確実なバリアント）を含む、各遺伝子のシークエンシングの結果を評価した。　遺伝子は、乳がんや卵巣がん、消化器がん、その他のがんなどの主要ながんとの関連、および診療ガイドラインが生殖細胞系列遺伝子検査を推奨しているか否かによって分類された。検査実施率、全体6.8％、大腸がん5.6％、肺がん0.3％　2013年1月1日～2019年3月31日の期間に、2州でがんと診断された136万9,602例のうち、生殖細胞系列遺伝子検査を受けていたのは9万3,052例（6.8％、95％信頼区間[CI]：6.8～6.8）であった。　同検査を受けた患者の割合は、がん種によってばらつきがみられ、男性乳がんが50.0％と最も高く、次いで卵巣がん38.6％、女性乳がん26.0％、多重がん7.5％、子宮体がん6.4％、膵がん5.6％、大腸がん5.6％、前立腺がん1.1％、肺がん0.3％の順であった。　ロジスティック回帰モデルによる解析では、男性乳がん、卵巣がん、女性乳がんの患者のうち検査を受けた患者の割合は、非ヒスパニック系白人が31％（95％CI：30～31）であったのに対し、他の人種・民族では低く、黒人25％（24～25）、ヒスパニック系23％（23～23）、アジア系22％（21～22）であった（χ2検定のp＜0.001）。　病原性バリアントの67.5～94.9％は、診療ガイドラインで検査が推奨されている遺伝子で同定され、68.3～83.8％は、診断されたがん種と関連する遺伝子で同定された。　著者は、「遺伝子検査の実施率は経時的に上昇したが、2021年においても、診療ガイドラインで推奨されている卵巣、男性乳房、膵臓などの特定のがん種については100％を大幅に下回っていた。生殖細胞系列の遺伝子のがんスクリーニング、予防的手術、標的治療により生存率が向上することは臨床試験で実証されていることから、生殖細胞系列遺伝子検査の実施率の低さが、がん死亡率の上昇に寄与している可能性がある」と指摘している。

　アルツハイマー病に対するlecanemabの有効性および安全性を評価するため、中国・Shengjing Hospital of China Medical UniversityのYue Qiao氏らは、システマティックレビューおよびメタ解析を行った。その結果、実臨床における意義は確立していないものの、lecanemabは、早期アルツハイマー病患者の認知機能、行動に対し有効性を示すことが報告された。Frontiers in Aging Neuroscience誌2023年5月5日号の報告。　2023年2月までに公表された軽度認知障害またはアルツハイマー病患者における認知機能低下に対するlecanemab治療を評価したランダム化対照比較試験を、PubMed、Embase、Web of Science、Cochraneより検索した。臨床的認知症重症度判定尺度（CDR-SB）、Alzheimer's Disease Composite Score（ADCOMS）、AD Assessment Scale-Cognitive Subscale（ADAS-Cog）、臨床的認知症尺度（CDR）、アミロイドPET SUVr、PETにおけるアミロイド負荷、有害事象リスクに関するアウトカムを収集した。　主な結果は以下のとおり。・アルツハイマー病患者3,108例（lecanemab群：1,695例、プラセボ群：1,413例）を含む4件のランダム化比較試験のデータを用いて、メタ解析を実施した。・ベースライン特性は、lecanemab群においてApoE 4ステータスおよびMMSEスコアの高さが認められた。その他の項目は、両群間で類似していた。・早期アルツハイマー病患者に対するlecanemab群の各アウトカムは、プラセボ群と比較し、以下のとおりであった。　●CDR-SB（加重平均差［WMD］：－0.45、95％信頼区間[CI]：－0.64～－0.25、p＜0.00001）　●ADCOMS（WMD：－0.05、95％CI：－0.07～－0.03、p＜0.00001）　●ADAS-Cog（WMD：－1.11、95％CI：－1.64～－0.57、p＜0.0001）　●アミロイドPET SUVr（WMD：－0.15、95％CI：－0.48～0.19、p＝0.38）　●PETにおけるアミロイド負荷（WMD：－35.44、95％CI：－65.22～－5.67、p＝0.02）　●有害事象（1つ以上のTEAEが認められた患者）（オッズ比［OR］：0.73、95％CI：0.25～2.15、p＝0.57）　●ARIA-E（アミロイド関連画像異常-浮腫/浸出）（OR：8.95、95％CI：5.36～14.95、p＜0.00001）　●ARIA-H（アミロイド関連画像異常-脳微小出血、脳出血、脳表ヘモジデリン沈着）（OR：2.00、95％CI：1.53～2.62、p＜0.00001）

　米国では転移を有するHR+/HER2-およびトリプルネガティブ（TN）乳がんにsacituzumab govitecan（SG）が、またHER2低発現乳がんにトラスツズマブ デルクステカン（T-DXd）が承認され、複数の抗体薬物複合体（ADC）が適応となる患者が増えている。しかし、ADCは抗体標的やペイロードにより交差耐性の可能性があるため、最適な投与順序は不明である。今回、転移を有するHER2-乳がんに対して調査したところ、2剤目のADCに対して交差耐性を示す患者がいる一方、1剤目と抗体標的が異なる場合など、2剤目でも持続的な奏効を示す患者もいることがわかった。米国・Massachusetts General Hospital Cancer CenterのRachel Occhiogrosso Abelman氏が、米国臨床腫瘍学会年次総会（2023 ASCO Annual Meeting）で報告した。　本試験の対象は、HER2+を除いた転移を有する乳がんに対して ADCを2剤以上投与された患者とした。なおトラスツズマブ エムタンシン（T-DM1）はADCに含めていない。2剤目のADCにおける最初の病期再分類時もしくはその前に病勢進行（PD）となった場合に「交差耐性」と定義し、1剤目と2剤目の抗体標的およびペイロードの違いによる交差耐性を調べた。また、サブグループ別に各状況での無増悪生存期間（PFS）を調べた。　主な結果は以下のとおり。・2014年8月～2023年2月に193例にADCが投与され、うち35例が2剤以上投与されていた（HR+/HER2-：15例、TN：20例、HER2低発現：24例）。抗体標的の種類は、1剤目はHER2が8例、Trop2が26例、その他が1例で、2剤目はHER2が14例、Trop2が19例、その他は2例だった。ペイロードの種類は、1剤目は35例すべてがトポイソメラーゼ阻害薬、2剤目はトポイソメラーゼ阻害薬31例、微小管阻害薬とその他がそれぞれ2例だった。・交差耐性は、1剤目と2剤目が同じ抗体標的でペイロードが異なる場合は12例中8例（66.7％）、抗体標的もペイロードも異なる場合は19例中8例（42.1％）に認められた。・PFS中央値は、HR+/HER2-乳がんでは1剤目が6.9ヵ月、2剤目が2.4ヵ月（p＝0.051）、TN乳がんでは1剤目が8.2ヵ月、2剤目が3.0ヵ月（p＝0.004）と2剤目が短かった。・T-DXdとSGの投与順別のPFS中央値は、HR+/HER2-乳がんでは、SG→T-DXdの場合、SGが4.9ヵ月、T-DXdが2.8ヵ月、T-DXd→SGの場合、T-DXdが7.1ヵ月、SGが2.4ヵ月だった。TN乳がんでは、SG→T-DXdの場合、SGが9.1ヵ月、T-DXdが2.6ヵ月、T-DXd→SGの場合、T-DXdがNA、SGが2.2ヵ月だった。　Abelman氏は「最適なADC投与順序を導くために、これらの結果を検証して耐性機序を調べるさらなる研究が必要」と述べた。

　早期再発または難治性の大細胞型B細胞リンパ腫（LBCL）患者に対し、axicabtagene ciloleucel（アキシカブタゲン シロルユーセル、axi-cel）療法による2次治療は、標準治療と比べて全生存期間（OS）を有意に延長したことが確認された。米国・テキサス大学M. D.アンダーソンがんセンターのJason R. Westin氏らが、359例を対象に行った第III相無作為化比較試験「ZUMA-7試験」の長期追跡評価（期間中央値47.2ヵ月時点）の結果を報告した。axi-celは、自家抗CD19キメラ抗原受容体（CAR）-T細胞療法製品で、ZUMA-7試験の主要アウトカムの解析において、無イベント生存（EFS）を有意に延長したことが示されており、長期アウトカムのデータが求められていた。NEJM誌オンライン版2023年6月5日号掲載の報告。最初の患者無作為化後5年時点で分析　ZUMA-7試験は、早期再発（1次化学免疫療法後12ヵ月以内に再発）または難治性（1次治療に抵抗性）LBCLの18歳以上の患者を対象とし、1対1の割合で無作為に2群に割り付け、axi-cel療法または標準治療（化学免疫療法2～3サイクル、奏効が得られた患者には続けて高用量化学療法＋自家幹細胞移植）を行い追跡評価した。　2018年1月25日～2019年10月4日に、被験者計359例がaxi-cel療法群（180例）または標準治療群（179例）に無作為化された。　主要アウトカムはEFSで、主な副次アウトカムは奏効とOSであった。　本論では、事前規定のOS解析（最初の患者を無作為化後5年時点で評価）の結果が報告されている。既報の主要アウトカムのEFSについては、axi-cel療法群が標準治療群よりも有意に優れたことが示され（ハザード比[HR]：0.40、層別化log-rank検定のp＜0.001）、追跡期間中央値24.9ヵ月時点で、EFS期間中央値はaxi-cel療法群8.3ヵ月、標準治療群2.0ヵ月であり、同24ヵ月時点のEFS率はそれぞれ41％、16％だった。奏効が認められたのはaxi-cel療法群83％、標準治療群50％であり、完全奏効（CR）が認められたのは、それぞれ65％、32％だった。4年PFS率、標準治療群24％に対しaxi-cel療法群42％　追跡期間中央値47.2ヵ月（範囲：39.8～60.0）時点で、死亡はaxi-cel療法群82例、標準治療群95例で報告された。　OS中央値は、axi-cel療法群は未到達であり、標準治療群は31.1ヵ月だった。推定4年OS率は、それぞれ54.6％、46.0％で（死亡に関するHR：0.73、95％信頼区間[CI]：0.54～0.98、両側log-rank検定のp＝0.03）、これらaxi-cel療法による生存の改善は、患者の74％で原発性難治性疾患やその他のハイリスク要因が認められたITT集団で観察された。　治験担当医評価による無増悪生存期間（PFS）中央値は、axi-cel療法群14.7ヵ月、標準治療群3.7ヵ月であり、推定4年PFS率はそれぞれ41.8％、24.4％だった（HR：0.51、95％CI：0.38～0.67）。　EFS主解析以降に、新たな治療関連死は発生しなかった。

　今回は、長期服用薬の治療期間を疑問に思い、患者情報を収集し直して漫然投与となりがちな薬剤の必要性を再考した症例を紹介します。副作用などの問題がなくても、治療の適応があるのかどうかを定期的に考える機会は必要です。急性疾患で処方された薬剤がいつまで必要なのか、慢性疾患であれば処方時点と現在で治療内容が妥当であるのか否かを、薬剤師の視点で評価しましょう。患者情報85歳、女性（施設入居）基礎疾患アルツハイマー型認知症介護度要介護2服薬管理施設職員が管理処方内容1.カルバゾクロムスルホン酸ナトリウム錠30mg 3錠 分3 毎食後2.トラネキサム酸錠250mg 3錠 分3 毎食後3.五苓散エキス顆粒 3包 分3 毎食後4.クエン酸第一鉄ナトリウム錠50mg ３錠 分3 毎食後本症例のポイントこの患者さんは半年前の施設入居時から上記の処方薬を服用していました。処方監査を実施していた薬剤師が、採血結果もなく、病歴も認知症のみなのになぜ止血剤および鉄剤を飲んでいるのか不明であったため、基礎疾患や治療経過を収集する治療計画（Care plan）を立案しました。当然、出血既往があると予測はつきますし、そのための貧血治療と考えるのが妥当ですが、いつ・どこの・どの程度の出血なのか明確でないことに違和感がありました。担当薬剤師へ情報を引き継ぎ、担当薬剤師が施設訪問時に看護師と入居前に入院していた病院の看護サマリーと診療情報提供書を確認しました。すると、繰り返す転倒から慢性硬膜下血腫が生じ、1年前に穿頭血腫ドレナージ術を施行していたことがわかりました。術後の再出血予防および血腫サイズの縮小などを目的に現行の治療薬が処方され、クエン酸第一鉄もそのときの採血結果をもとに追加されていました。そこで現在の主治医が外科医であることから現行薬の必要性を相談することにしました。医師への相談と経過主治医に電話で、長期的に現行薬を服用していて服薬アドヒアランスは維持されていることを伝えたうえで、病歴の聴取、今後の脳外科受診などの予定について確認しました。また、今後の治療方針も確認しました。主治医は病歴を把握していたものの、現行薬を今後どうするかについては保留中だったそうで、前回の術後頭部CT画像の確認から現行薬の必要性はないだろうという返答がありました。また、貧血治療も採血予定（Hb、フェリチン、TIBC、MCVなど）を組んだので、そこで鉄剤の中止を検討するとのことでした。最後に医師より、長期服用薬の評価は緊急性がなければ後回しになってしまうことが多いので、こういうアシストはとても助かるとお礼がありました。患者さんは現在も施設で転倒もなく、出血イベントも起きずに生活しています。鉄剤もその後の採血結果で異常所見はなく、治療は終了となりました。薬が終了したことで本人の服薬負担も看護師の与薬負担も減らすことができました。このように、病歴確認と見直しを行い、漫然投与となりがちな薬剤について今一度治療の適応があるのかどうか考える機会は必要です。治療継続の必要可否について確認する薬剤師のアプローチも多剤併用を予防するポジティブアクションに繋がると実感しました。