対象ケアネット会員の内科医師501名方法インターネット調査実施期間2012年10月11日～10月18日Q1.認知症の予防のため、先生ご自身が心がけていることや、患者さんに勧めていることはありますか？(複数回答可)Q2.もし、先生のご家族に認知症を疑った時、治療はどのようにしますか？(回答は１つ）先生がこれまでに診療に関わった認知症患者さんやそのご家族に関して、記憶に強く残っているエピソードがございましたらお教えください（自由記入、一部抜粋）＜診断・治療に関して＞55歳の若そうな、きれいで無口な女性が夫と共に来院。自宅での生活を聞くと、何も家事ができないという。外来の応対はあまり不自由がないが、長谷川式検査ではチェックできた。人は見かけではわからない。（勤務医・内科・70歳代）90歳を超えた男性。もともと認知症はあったが最近さらに増悪してきたと、長男が付き添い来院。当初、増悪進行と考えられたが、慢性硬膜下血腫の合併と診断した。 本人はもちろん、家族も転倒などには気付いておらず、脳神経外科で手術を受け、元来の病態ないし軽快となった。 認知症だからと決めつけてしまうのでは、本人はもとより、家族にまで不利益が生じてしまうことを留意して診療にあたらなくてはならないと思われた。（勤務医・内科・60歳代）ご主人が認知症だと毎回訴えてきた老夫婦が、実は2人とも認知症だった。（勤務医・内科・50歳代）やたら興奮するおばあさんだったが、精神科が処方していた薬剤を中止すると、つきものが落ちたようにおとなしくなった。（開業医・内科・40歳代）糖尿病による脳血管性認知症の患者さんが、糖尿病のコントロールが良好になったら、認知症の症状も軽減した。（開業医・内科・50歳代）2人暮らしの老夫婦が共に認知症で、診療をどうしようか悩むことが増えてきている。（勤務医・内科・50歳代）認知症じゃないかと疑っていた家族の方が認知症だった。（勤務医・内科・40歳代）夫が認知症のためアパシーの状態となっている。認知症の新薬を処方したところ効果があり、患者の方から妻に「ありがとう」と言葉かけがあり、「とてもうれしく感謝の念に堪えない」と妻から報告があった。臨床医として、患者の役に立てて非常に満足感を感じた。（勤務医・内科・60歳代）＜介護に関して＞介護の方々のスキルが上がって、不穏で困る方が減っているように感じる。（勤務医・内科・50歳代）「ショートステイにいくと調子が悪くなるのよね～」と、明るく介護していたお嫁さん。でも、肩肘張らずに上手にショートステイを使い、誤嚥性肺炎では時々入院も使い、 ご本人もニコニコとしているご家族がいた。 自分の家族が認知症になっても、絶対にできないなぁと思った。（勤務医・内科・50歳代）レビー小体病の女性と主介護者のご主人。 非常に熱心だったが、やはり男性高齢者に排泄の世話は難しく、結局うまくいかずに行き詰まり、救急車を要請して3次救急病院を受診してしまった。（勤務医・内科・40歳代）妻の認知症を受け入れているご主人（86歳）が、「妻は探し物のため家の中を動き回っている。しかし、これを止めると動かずに寝たきりになるかも知れない。外出するわけではないので、勝手にさせている」という言葉が印象的だった。（開業医・内科・50歳代）施設に入所した認知症患者に対し、毎日のように家族が訪問することで認知症の改善を認めたケースがあった。（開業医・内科・50歳代）睡眠障害があり、薬を山のように飲まされていたが、グループホームに入所し規則的な生活をされるようになって、薬もなく睡眠ができるようになった。（開業医・内科・60歳代）認知症患者との関わり方を患者家族に十分説明することにより、患者に対する家族の接し方が変わり、薬以上に認知症の進行を止めることが多い気がする。（勤務医・内科・50歳代）優しい態度、言葉遣いで接することによって不安が和らぎ、随伴症状が軽減することを日常診療で実感させられる。（勤務医・内科・60歳代）連れ合いが亡くなり1人暮らしとなって半年で認知症になったが、息子が引き取り、好きな趣味をさせるようになったら改善した。（勤務医・内科・70歳代）＜その他＞施設入所を嫌がる患者をどう納得させるか？にいつも苦労する。あるモダンなおばあちゃんの家族に対して、洒落たフランス料理店で話を切り出すことを勧めて成功した。（開業医・内科・60歳代）田舎の病院では、「よくこの状態で独居できていたなー」と感心するくらい認知症が進んだ人が入院することがある。（開業医・内科・50歳代）5年以上前、初めて当院で認知症と診断した患者さんは、当時、自ら認知症だと思うと受診された。読書が好きだったが、読書ができなくなってきたとのことであった。薬物治療を開始したが、デイケアなど介護サービスがあまり充実していなかったこともあり、少しずつ少しずつ認知機能が低下、昨年からグループホームに入られた。昨今話題の「できることをさせ、昔話をしてもらい、生き生きと暮らさせることで周辺症状なしに認知症のまま日常生活を送らせる」には、診療所の診療のみでは到底不可能であると思う。どのような連携が可能であるか、と外来の合間に思う。（開業医・内科・50歳代）認知症の夫を看ていた妻が急死し、成人後見制度を利用するに際し、後見人が得られず困ったことがある。（勤務医・内科・70歳代）「微笑をもう一度見られたら、と願うばかりです」と娘様が言ったことを忘れません。（開業医・内科・50歳代）徘徊が始まり、ある日突然消息不明となり探し回ったが見つからず、もちろん警察にも届けたが行方がわからず、1週間目にひょっこりと帰ってきた。外傷はなく、身なりも乱れていなかった。どなたか親切な方に世話になっていただろう、とのことであった。（開業医・内科・70歳代）

先生はスマートフォン、タブレット型端末をお持ちでしょうか。どこでもニュースをチェックできる、いつでもメールに返信できる、重い書籍を持ち歩かずに済む…今やこれがないと仕事にならないという先生も多いかと思います。ケアネットでは2010年以来毎年、先生方のスマートデバイス所有率調査を実施してきましたが、2012年現在、とうとうその所有率が半数を超えました！年代で所有率は違うのか？スマホとタブレット、それぞれの使い方は？活用している先生、利用していない先生それぞれのコメントも必見です。結果概要はこちらコメントはこちら設問詳細スマートフォン・タブレット型端末についてお尋ねします。iPhone5の発売に注目が集まり、20代のスマートフォン所有率は既に半数を超えているといわれています。 また、昨年ケアネットで実施した調査では、医師のスマートフォン所有率は28％という結果でした。そこで先生にお尋ねします。Q1. 先生は現在スマートフォン／タブレット型端末を所有していますか。（両者それぞれに対して回答）※スマートフォンとは、「iPhone」のような、携帯情報端末（PDA）と携帯電話が融合した携帯端末を指します。※タブレット型端末とは、「iPad」のような、スクリーンをタッチして操作する携帯型コンピュータを指します。スマートフォンより大型。所有している（長期貸与も含む）所有していないが、いずれ購入したい購入するつもりはないQ2/3 （Q1で「スマートフォン/タブレット型端末を所有している」を選択した人のみ）先生はスマートフォン/タブレット型端末を、医療の用途においてどのようなことに利用していますか。医学・医療に関する書籍・論文閲覧医薬品・治療法に関する情報収集（書籍・論文以外）医学・医療関連のニュース閲覧臨床に役立つアプリの利用患者とのコミュニケーション医師・医療従事者とのコミュニケーション医療をテーマにしたゲームその他（　　　　　　　）特に利用しているものはないQ4. コメントをお願いいたします（ライフスタイルで変化した点、院内・移動中・プライベートでどのように利用されているか、所有していない方はその理由など、どういったことでも結構です）。アンケート結果Q1. 先生は現在スマートフォン／タブレット型端末を所有していますか。（両者それぞれに対して回答）年代別Q2/3 （Q1で「スマートフォン/タブレット型端末を所有している」を選択した人のみ）先生はスマートフォン/タブレット型端末を、医療の用途においてどのようなことに利用していますか。2012年9月21日（金）実施有効回答数：1,000件調査対象：CareNet.com医師会員結果概要医師の半数以上がスマートデバイスを所有している全体では、スマホ・タブレット両方の所有者が15.7％、いずれかを所有している医師が36.4%、いずれも所有していない医師が47.9%となり、医師の半数以上が一台あるいは複数のスマートデバイスを所有しているという結果となった。医師の約４割がスマートフォンを所有、30代以下では半数以上が利用中スマホ所有者に関しては、2010年の調査開始当初22.4％、2011年では28.0％と年々上がってきたが、2012年の今回は10ポイント以上伸びて38.6％。一般市民の28.2％※と比較すると、10ポイント以上上回る所有率であった。年代別では若い世代の医師ほど利用率が高く、40代で42.5％、30代以下では54.2％と実に半数を超える結果となった。※日経BPコンサルティング「携帯電話・スマートフォン"個人利用"実態調査2012」より。一台あるいは複数所有する回答者タブレット型端末の所有者は２年前に比較して倍増。年代に比例せず60代でも約3割が利用一方タブレット型端末に関しては、初代iPadが発売された2010年時で所有率13.1％と、医師のスマートデバイスに対する関心度の高さが既に見られていた。その後2011年で20.3％と伸び、2012年の今回は29.2％と約3割の医師が所有していることが明らかとなった。またスマホと異なり、年代による偏りがあまり見られず、30代以下で31.3％、60代以上で29.2％となった。60代以上の医師では タブレット型端末の所有者が　スマートフォン所有者を上回る30代以下ではスマートフォン所有者は54.2％、タブレットで31.1％と、ほぼ全ての年代においてスマホ所有率がタブレットのそれを上回っているが、60代以上になるとスマホで25.8％、タブレットで29.2％と逆転。『移動中、学会など調べ物にタブレットを使う。スマホの画面では小さく見にくいので』といった声も寄せられた。タブレット型端末のほうが医療面での活用度が高く、所有者の4人に3人が利用中所有者に対し医療での用途を尋ねたところ、スマホで最も高かったのは「医薬品・治療法に関する情報収集（書籍・論文以外）」（37.0％）、同じくタブレットでは「書籍・論文閲覧」（47.6％）。特に違いが見られたのが「患者とのコミュニケーション」で、スマホでは4.1％、タブレットでは14.7％となり『インフォームドコンセントの際、立体的で具体的な説明ができ、患者の理解が深まっている』といった活用法が寄せられた。「特に利用しているものはない」との回答はスマホで35.5％、タブレットで26.7％となった。CareNet.comの会員医師に尋ねてみたいテーマを募集中です。採用させて頂いた方へは300ポイント進呈！応募はこちらコメント抜粋　（一部割愛、簡略化しておりますことをご了承下さい）「業務連絡の一斉連絡に使っていて便利に感じています。」（40代男性,その他）「ipadでカルテを書いたり、レントゲンを見たりする時代がすぐそこまで来ている。」（40代男性,小児科）「Facebookで他の医師からの情報が逐次入るようになり、役に立ったり、煩わしかったりしています。スケジュール管理にはパソコンと連動させると非常に便利。iCloudでプレゼンや文書ファイルのやりとりをしている。」（50代男性,小児科）「日本はアメリカに比べて5年以上遅れています。日本語で提供できる、安いコンテンツの提供が必要」（60代以上男性,内科）「スマートフォンは思うところあって手放した。 手放してみると結構不要だったことに気づいた。」（30代以下男性,腎臓内科）「常時携帯する簡易コンピュータとして利用。日本医薬品集（の内容を収録したアプリ）などが常に手元にあり、いつでも参照できるので、仕事の効率が上がったと思う。」（40代男性,精神・神経科）「携帯が必要な書籍はほぼ全てスマートフォン・タブレットに入っているため、ポケットに本を詰め込むことがなくなった。大変スマート。」（30代以下男性,内科）「院内でも使えるアプリ開発を期待します。 患者ＩＣ用のスライドのようなもの」（40代男性,循環器科）「患者へのインフォームドコンセントの際に、より立体的で具体的な説明ができ、患者の理解が深まっている。」（40代男性,循環器科）「所属医師会では、役員全員にiPadを支給しています。 役員就任中は医師会で通信費を負担していただけます。 用途は、主に （１）iPad上の連絡網として使用　（２）ペーパーレス会議とし、役員会資料をすべて電子化してiPadで閲覧・検索とする」（50代男性,内科）「PCやiPadを持っていれば、スマートフォンは必要ない。 iPadは現在、訪問診療患者の基本情報を自宅でも見られるように使っており、画像を訪問時に見せて説明している。医療現場においても使用価値はますます高くなっていくと思う。」（50代男性,内科）「移動中や外出先でも仕事ができるようになった」（30代以下女性,内科）「スマートフォンは病棟に持ち込めないので病棟ではiPodを使用し、医療に役立つアプリを臨床に役立てています。」（40代男性,消化器科）「院内でも情報を以前より早く得られるようになった気がする。」（40代男性,消化器科）「地方都市では車で通勤なので使用しない。自宅や勤務先にはパソコンがネットでつながっており、さらに、スマートフォンに料金を支払う必要はない」（50代男性,内科）「情報収集時にPCを使う頻度が減った。Wi-Fi環境が整っている場合に、ペンを使ってメモを取ったりノートを書くことが減った。」（50代男性,総合診療科）「写真を撮ってiCloudでコンピューターに転送。自動車内で行先の情報を得る。 見知らぬ地でのナビとして。」（50代男性,整形外科）「iPadでプレゼン資料のチェック」（60代以上男性,内科）「院内では電波環境がよくないので使用しづらい」（30代以下男性,その他）「紹介病院など直ぐに患者に情報を提供できる」（40代男性,小児科）「電話は電話機能だけでいいと考えている。 また、出先で様々な機能を使う必要を感じていない。 時代に付き合う気持ちもない。」（60代以上男性,内科）「医学書を持ち歩くのが大変なので、主に電子書籍として利用しています。検索が早いのが利点です。」（40代男性,内科）「ハンドブックをPDF化しての閲覧、電子辞書の検索にとても便利です。」（50代男性,内科）「スマホはもう無ければやっていけないほど。ガラケーとは得られる情報量も違うし。タブレット端末もノートパソコンより小回りがきくので便利。ちょっとしたプレゼンもタブレット端末で済ませています。」（50代男性,内科）「スケジュール管理」（30代以下男性,精神・神経科）「医学雑誌を読むために購入予定。」（50代男性,麻酔科）「タブレット型端末はいつでも身近にある辞書として活用したい スマートフォンは便利すぎて危険に思えるので、普通の携帯で良い 」（60代以上男性,内科）「evernoteにPDFいれてガイドラインなど見ています。」（30代以下男性,アレルギー科）「漢方の本を読んだり、エヴァーノートに医療テキストなどを載せて、読みたいときに自由に読んでいる。」（50代男性,消化器科）「書籍や文献を持ち歩かなくて済む」（50代男性,神経内科）「医薬品情報・学会情報を手軽に入手できるようになった。」（50代男性,循環器科）「通勤時間を利用してニュースの閲覧」（30代以下男性,その他）「医療用サイト、メールマガジンを手軽に閲覧できるので最近の専門以外の情報が得られる」（60代以上男性,循環器科）「移動中の暇つぶしには最適。メールチェックや返信などが楽になった。出張などでも基本PCは不要である。」（40代男性,外科）「パソコンと違って持ち運べるし、常に電源が入っているので、咄嗟の調べ物に強いと思います。」（40代男性,消化器科）「医療現場での医療情報収集が容易になった。」（50代男性,小児科）「カンファレンス等、ガイドラインや文献のない場所でも調べることができる。」（50代男性,その他）「持つまでは不要と考えていたが、実際使用してみると 便利。しかしこれでゲームをしようとは思えない。」（30代以下男性,形成外科）「単にきっかけがないから、購入していないです。災害時など情報入手手段として用意しておきたいと思います。」（50代女性,小児科）「持っているが飛行機の予約や宿の手配、ゴルフのエントリーやショッピングばかり」（50代男性,内科）「旅行先でNaviを使う。レストランを探す。Googleで医薬品や疾患の診断基準を調べる。」（50代男性,内科）「携帯電話で，電話機能以外（ﾒｰﾙ，imodeなど）を使用することはほとんどありません．したがって，スマートフォンに関しても必要性を感じません．」（40代男性,呼吸器科）「職場では医局のPCでチェックして、移動中に情報をチェックする必要性が低いため。移動中やあちこちに移動する必要がある職場に異動すれば所有を検討するかもしれません。」（40代男性,内科）「電車の中で皆が見ている姿を見ていると寂しくなってきます。会話が減りますね」（30代以下女性,耳鼻咽喉科）

不眠症と職場での事故（accident）や失敗（error）発生との関連について、Shahly V氏らが米国不眠症サーベイ（AIS）を基に検証した。その結果、他の慢性疾患と比べて不眠症は1.4倍有意に事故や失敗と関連することなどが明らかになった。Arch Gen Psychiatry誌2012年10月1日号の報告。　AISに登録されている労働者を対象に、広範に定義した不眠症［国際疾病分類第10版（ICD-10）、DSM-IV、研究用診断基準（RDC）/睡眠障害国際分類第2版（ICSD-2）の診断基準を満たすなど］と、職場に重大な損害を与えた事故や失敗との関連を、慢性疾患を除外して評価した。3,400万人以上の民間保険プラン加入者データ（診療/医薬品請求データ）が蓄積されたHealthCore Integrated Research Databaseから対象を選び、全米断面的電話サーベイを行った（協力率65％）。　主要評価項目は、電話インタビュー前の直近12ヵ月間における職場に重大な損害を与えた事故あるいは失敗についてであり、事故は「500ドル以上の損害および作業停滞を引き起こしたか」、その他の失敗は「会社に500ドル以上のコストを生じさせたか」との質問に対する回答で評価した。　12ヵ月間の不眠症は、Brief Insomnia Questionnaireで評価した。この評価は、盲検臨床再評価インタビューと比べてROC下領域0.86と検証に優れており、十分な構造的診断インタビュー法であった。慢性疾患についての評価は18項目で可能であり、自己評価スケールでデータを検証した。主な結果は以下のとおり。・不眠症は、その他の慢性疾患と比べて、職場での事故や失敗（両方またはどちらか）との関連が有意であった（オッズ比：1.4）。・オッズ比について、年齢、性別、教育水準、共存症による有意な変化はみられなかった。・不眠症に関連した事故や失敗による平均コスト（3万2,062ドル）は、その他の事故や失敗による同値（2万1,914ドル）よりも有意に高かった。・シミュレーション推計の結果、不眠症は重大な損害を与えた事故や失敗の7.2％を占め、発生した全コストの23.7％を占めた。・米国において年間平均27万4,000件の不眠症関連の事故や失敗が起きており、それによるコストは金額にすると311億ドル相当と予測された。これらは、他のあらゆる慢性疾患よりも高値であった。関連医療ニュース ・長期の睡眠薬服用、依存形成しない？！ ・不眠症に対する鍼治療のエビデンスは？ ・自殺予防に期待！知っておきたいメンタルヘルスプログラム

対象ケアネット会員の内科医師500名方法インターネット調査実施期間2012年10月2日～10月8日Q1.認知症スクリーニング検査は何をお使いですか？（複数選択可)Q2.認知症診療において、判断を迷うことはありますか？（回答は1つ）Q3.認知症診療において、判断を迷った時どうしますか？（複数選択可）先生がこれまでに診療に関わった認知症患者さんやそのご家族に関して、記憶に強く残っているエピソードがございましたらお教えください（自由記入、一部抜粋）＜診断に関して＞もの忘れ等で受診しても、「年のせい」で片付けられて、診断が遅れている患者さんが多い。かかりつけ医も認知症を勉強して、専門医への紹介などで早期発見、早期治療に結び付ける診療が必要である。（開業医・内科・70歳代）外来診療で認知症だと気付かず、血糖・脂質異常悪化が認知症によるコンプライアンスの低下が原因だったと、入院して初めて気付いた事がある。（開業医・内科・50歳代）数年来、内科外来に通院しておられた独居の女性が、受診時はしっかりされているので誰も認知症を疑わなかった。ある時、急に身なりが乱れて来院し、しばらく後に腰痛で動けなくなって入院となった。その時になって初めて認知機能の低下と在宅での様子を知るに至り、驚くとともに深く反省したことがあった。（勤務医・内科・40歳代）アルツハイマー型認知症と思って加療していたが、他病で頭部MRIを行ったら、前頭側頭型認知症だった。臨床症状だけでなく、器質性変化もチェックが必要だと思った。（開業医・内科・50歳代）認知症としてきた人が甲状腺機能低下症であり、ホルモン剤で良好化した。（勤務医・内科・50歳代）もの忘れ専門外来を紹介したら脳腫瘍であった。 （開業医・内科・50歳代）薬物性甲状腺機能低下症による認知症。他院ではうつと診断されていた。（開業医・内科・40歳代）専門医にてレビー小体型認知症と診断された症例。 問診で何かおかしいが、HDS-Rは満点であった。結局、同居家族に注意深く観察してもらい診断に至った。 限られた時間内での診察では無理がある事を実感した。 （開業医・内科・60歳代）典型的な認知症で受診し、頭部CT検査にて3例が否定、硬膜下血腫2例、メニンギオーマ1例、いずれも手術にて改善し家族に感謝されたことがあります。（開業医・内科・50歳代）老夫婦で奥さんが認知症で来院されたが、実はご主人が認知症だった。（勤務医・内科・50歳代）＜治療に関して＞アルツハイマー型認知症は、たとえ内服治療等の治療を行っても、進行性に悪化する病気であることの理解が進んでいない。施設に入ったり、入院してしまうと、家族が途端に、無関心になってしまうか、上記の内容を理解せず、病状悪化がクレームにつながるケースも多い。（勤務医・内科・40歳代）「アルツハイマーの薬は進行を止めるだけで認知症が治るものではありません」と説明すると、治療を拒否されることが多い。（開業医・内科・50歳代）85歳の男性。めまいなど不定愁訴で来院。HDS-R13点。妻によると易怒的で攻撃性もあると困っておられた。頭部CTで陳旧性多発性ラクナ梗塞と前頭葉、側頭葉萎縮を認めた。認知症治療薬を開始し穏やかになった。転居のため転院することになり、奥さんに涙を流してお礼を言われた。（勤務医・内科・30歳代）重度の認知症の症状が、栄養代謝療法の施行により、生活意欲、注意など著明な改善を認めた症例の経験。（開業医・内科・50歳代）女性の患者さんで、急に自分の娘の顔がわからなくなり、自分の家にいるにもかかわらず帰ろうとして、娘が困り果て来院した。検査を予約すると同時に、娘からの要望もあり、薬物治療を開始した。治療早期より劇的に改善し、家事を積極的に手伝い、以前と変わらない母親になったと娘から感謝された。（開業医・内科・60歳代）抗認知症薬を投与して2ヵ月ほどして、今までまったく反応のなかった患者が、まともな受け答えをしたこと。（勤務医・内科・50歳代）＜その他＞夫が認知症になり、困惑して夫を叱ったりしていた妻に、患者に対して笑顔をみせることの重要さを説明し、実行してもらったところ、患者である夫も穏やかになり、夫婦の日常生活が改善されたという事例をいくつか経験している。（開業医・内科・40歳代）ロングスカートにつばの広い帽子で、何時も若々しく着飾ってくるおばあちゃん。お財布をなくしたの、転んだのと、楽しいエピソードをたくさん話してくれます。（開業医・内科・50歳代）危ないからと車を家族に取り上げられたのち、新車の軽自動車を購入し、ちょっと近所のスーパーに買い物に行くつもりだったが、（高速道路の）上り車線と下り車線とを間違えて、岡山から東京まで行き、東京の歩道に乗り上げ、警察に保護された。1日帰ってこないので家族が警察に届けを出していたため、すぐわかった。本人はどうやって行ったのか、まったく覚えておらず、高速道路料金も支払っていたようだし、事故もなかったようである。（開業医・内科・40歳代）動ける認知症の患者さんで、電車を乗り継いで他県で見つかった例があった。（開業医・内科・40歳代）自動車運転を禁止しても勝手に乗り回し、鍵を取り上げた際には配偶者に暴力をふるってどうしても乗ろうとした。（開業医・内科・60歳代）子供さんの親への思い入れがとても強く、お世話をする施設側として、その気持ちに添う事は大変だなと思う事が時としてある。（開業医・内科・60歳代）認知症で長年加療中で安定していた患者を、嫌がっていたデイサービスに行かせたところ、その日のうちに認知症が急速に悪化し、あっという間に奥さんも子どもの顔もすべて忘れてしまった事例。（開業医・内科・40歳代）まだ認知症について説明すればするほど引いてしまう家族は多い。また、初期の認知症患者に「あなたは認知症です」と告げるのがベストなのかは未だ疑問。（開業医・内科・50歳代）

　統合失調症における作業記憶（ワーキングメモリ）障害について、前頭前皮質背外側部（DLPFC）ネットワーク内の機能的接続障害によるものであることが明らかにされた。米国・エール大学医学部のAnticevic A氏らが、いわゆる「フィルター障害」のメカニズムについて検討した結果で、「注意散漫への抵抗性障害は、DLPFCと周辺領域（視床/辺縁系の皮質下と調節領域結合を含む）の断絶を示すという考え方を支持する知見が得られた」と報告した。Schizophr Res誌2012年10月号の掲載報告。　先行研究で著者らは、健常者ではDLPFC活性はワーキングメモリにおける良好な注意散漫回避に結びついているが、統合失調症患者では結びついていないことを示していた。その知見を踏まえて、統合失調症はワーキングメモリ障害におけるDLPFCネットワーク内の機能的接続障害と関連していると仮定し、検証した。　統合失調症患者28例と対照群24例を対象に、遅発性非言語ワーキングメモリタスク（ワーキングメモリ維持期に一過性の視覚的注意を逸らすタスクを含む）を完了した。DLPFC全脳作業ベースの機能的接続（tb-fcMRI）を評価し、とくに維持期の注意散漫の有無について評価した。主な結果は以下のとおり。・患者群は注意散漫症状を呈している間、皮質および皮質下の両領域において、tb-fcMRIが機能しないことが明らかになった。・対照群は注意散漫時に、DLPFCと扁桃体延長領域間のtb-fcMRI低下を示した。・一方で患者群は、扁桃体との結合を示す変化は見られなかった。しかし、背側正中視床との強い接続性を示した。・注意散漫症状の間、対照群はDLPFCとその他の前頭前野皮質領域間との接合がより明確であったが、患者群は、そのような機能を示す変化が見られなかった。関連医療ニュース ・検証「グルタミン酸仮説」統合失調症の病態メカニズム ・統合失調症患者の認知機能改善にフルボキサミンは有効か？ ・グルタミン酸ドパミンD3受容体遮断による統合失調症の新たな創薬の可能性

　健常者が半年間、月1回10万IUのビタミンDを服用し続けても、上気道感染症の発症および重症度を抑制しなかったことが、ニュージーランド・オタゴ大学病理学部門のDavid R. Murdoch氏らによる無作為化比較試験の結果、示された。これまで観察研究で、血中25-ヒドロキシビタミンD（25-OHD）値と上気道感染症発生率との逆相関の関連が報告されていたが、ビタミンDサプリメントによる臨床試験の結果は確定的なものはなかった。JAMA誌2012年10月3日号掲載報告より。健康な成人322例を対象に無作為二重盲検プラセボ対照試験研究グループは、ニュージーランドのクライストチャーチで2010年2月～2011年11月の間、健康な成人322例を対象に無作為二重盲検プラセボ対照試験を行った。被験者は無作為に、月1回10万IUの経口ビタミンD3薬を服用する群（初回量20万IU、その1ヵ月後20万IU、その後は月1回10万IU：161例）と、プラセボで同一レジメンの治療を受ける群（161例）に割り付けられた。治療は合計18ヵ月間行われた。主要エンドポイントは、上気道感染症エピソード数とし、副次エンドポイントは、上気道感染症エピソードの持続期間、同重症度、発症により仕事ができなかった日数だった。血中25-OHDは増大するが、上気道感染症エピソード被験者のベースラインでの平均25-OHD値は29（SD 9）ng/mLであった。ビタミンDサプリメントの服用は血清25-OHD値を増大し、本試験の間48ng/mL超を維持した。上気道感染症エピソードは、ビタミンD群593例、プラセボ群611で、統計的有意差（エピソード数／被験者数）は認められなかった（平均値はビタミンD群3.7/人、プラセボ群3.8/人、リスク比：0.97、95％信頼区間：0.85～1.11）。その他の、上気道感染症発症により仕事ができなかった日数（平均値は両群とも0.76日、リスク比：1.03、95％信頼区間：0.81～1.30）、エピソードごとの症状を呈した期間（平均値は両群とも12日、0.96、0.73～1.25）、上気道感染症エピソードの重症度も統計的有意差はみられなかった。これらの所見は、季節ごとに分析をしても、またベースラインの25-OHD値で分析をしても変化はみられなかった。

■今回のテーマのポイント1.説明義務の内容は、原則としては、「診療情報の提供等に関する指針」（厚生労働省）に記載されている7項目である2.説明すべき治療方法は、原則として「医療水準として確立したものに限る」。したがって、原則的には、医療水準として未確立のものは、説明する義務はない3.ただし、未確立の新規治療法であっても、医学的に明白な誤りがなく、適切な方法で臨床研究がなされている新規治療法について、患者の求めがあった場合には、特別な事情があるとして、当該未確立の療法についても説明義務を負うこととなる事件の概要患者（X）（43歳女性）は、Y医院にて乳がんと診断されました。当時、乳がんの標準的手術として確立されていたのは、胸筋温存乳房切除術であり、乳房温存療法は、まだ実施している施設も少なく、確立されたエビデンスは存在していませんでした。このような時点において、A医師は、乳房温存を希望するXに対し、乳房温存療法につき十分な説明をすることなく、当時の標準手術である胸筋温存乳房切除術を施行しました。これに対し、原告Xは、A医師に乳房温存療法についての説明義務違反があった等として、約1,200万円の損害賠償請求を行いました。原審では、診療当時、いまだ乳房温存療法の安全性は確立されておらず、危険を犯してまで同療法を勧める状況ではなかったとして、Xの請求を棄却しました。これに対し、最高裁は、医師Aの説明義務違反を認め、下記の通り判示しました。なぜそうなったのかは、事件の経過からご覧ください。事件の経過患者（X）（43歳女性）は、平成3年1月中旬ごろ、右乳房右上部分の腋の下近傍に小さなしこりを発見したため、診療科目と並べて「乳腺特殊外来」の看板を掲げているY医院を受診しました。手術生検の結果、Xにあったしこりは、充実腺管がんと診断されました。A医師は、Xに対し、乳がんであり手術する必要があること、手術生検をしたため手術は早くした方がいいこと、乳房を残すと放射線で黒くなることがあり、再発したらまた切らなければならないことを説明しました。Xは、入院後、新聞記事で乳房温存療法の記事を読んだこと、可能ならば乳房を残して欲しいことを手紙にしたため、A医師に手渡しました。しかし、当時、乳がんの標準的手術として確立されていたのは、胸筋温存乳房切除術であり、乳房温存療法は、まだ実施している施設は全国で12.7％でした。また、同手術方法に対する厚生労働省助成による研究班が立ち上がる2年前であり、本件当時わが国においては、乳房温存療法については、確立されたエビデンスは存在していませんでした。そのため、A医師は、当時の標準手術である胸筋温存乳房切除術を施行しました。事件の判決「医師は、患者の疾患の治療のために手術を実施するに当たっては、診療契約に基づき、特別の事情のない限り、患者に対し、当該疾患の診断（病名と病状）、実施予定の手術の内容、手術に付随する危険性、他に選択可能な治療方法があれば、その内容と利害得失、予後などについて説明すべき義務があると解される。本件で問題となっている乳がん手術についてみれば、疾患が乳がんであること、その進行程度、乳がんの性質、実施予定の手術内容のほか、もし他に選択可能な治療方法があれば、その内容と利害得失、予後などが説明義務の対象となる。本件においては、実施予定の手術である胸筋温存乳房切除術について被上告人〔A医師〕が説明義務を負うことはいうまでもないが、それと並んで、当時としては未確立な療法（術式）とされていた乳房温存療法についてまで、選択可能な他の療法（術式）として被上告人に説明義務があったか否か、あるとしてどの程度にまで説明することが要求されるのかが問題となっている。〔中略〕・・・・一般的にいうならば、実施予定の療法（術式）は医療水準として確立したものであるが、他の療法（術式）が医療水準として未確立のものである場合には、医師は後者について常に説明義務を負うと解することはできない。とはいえ、このような未確立の療法（術式）ではあっても、医師が説明義務を負うと解される場合があることも否定できない。少なくとも、当該療法（術式）が少なからぬ医療機関において実施されており、相当数の実施例があり、これを実施した医師の間で積極的な評価もされているものについては、患者が当該療法（術式）の適応である可能性があり、かつ、患者が当該療法（術式）の自己への適応の有無、実施可能性について強い関心を有していることを医師が知った場合などにおいては、たとえ医師自身が当該療法（術式）について消極的な評価をしており、自らはそれを実施する意思を有していないときであっても、なお、患者に対して、医師の知っている範囲で、当該療法（術式）の内容、適応可能性やそれを受けた場合の利害得失、当該療法（術式）を実施している医療機関の名称や所在などを説明すべき義務があるというべきである。そして、乳がん手術は、体幹表面にあって女性を象徴する乳房に対する手術であり、手術により乳房を失わせることは、患者に対し、身体的障害を来すのみならず、外観上の変ぼうによる精神面・心理面への著しい影響ももたらすものであって、患者自身の生き方や人生の根幹に関係する生活の質にもかかわるものであるから、胸筋温存乳房切除術を行う場合には、選択可能な他の療法（術式）として乳房温存療法について説明すべき要請は、このような性質を有しない他の一般の手術を行う場合に比し、一層強まるものといわなければならない」（最判平成13年11月27日民集55巻6号1154頁）※〔　〕は編集部挿入ポイント解説今回は説明義務です。「インフォームド・コンセント（説明と同意）」は、アメリカでは、1957年のサルゴ事件判決（大動脈造影検査後に下半身の麻痺が生じたことから、医師が検査の危険性を説明しなかったとして争われた事件）において生まれました。わが国では、およそ半世紀遅れ、1990年代より議論が始まり、現段階では、診療契約上説明義務があることは確立しているものの、具体的な説明の範囲については揺れ動いているという状況です。説明の範囲について、現時点においてベースラインとなるのは、本判決前半部分に記載されている「医師は、患者の疾患の治療のために手術を実施するに当たっては、診療契約に基づき、特別の事情のない限り、患者に対し、当該疾患の診断（病名と病状）、実施予定の手術の内容、手術に付随する危険性、他に選択可能な治療方法があれば、その内容と利害得失、予後などについて説明すべき義務があると解される」となります。また、より一般化したものとして、厚生労働省が示す「診療情報の提供等に関する指針」に示されている、（1）現在の症状及び診断病名（2）予後（3）処置及び治療の方針（4）処方する薬剤について、薬剤名、服用方法、効能及び特に注意を要する副作用（5）代替的治療法がある場合にはその内容及び利害得失（患者が負担すべき費用が大きく異なる場合には、それぞれの場合の費用を含む）（6） 手術や侵襲的な検査を行う場合には、その概要（執刀者及び助手の氏名を含む）、危険性、実施しない場合の危険性及び合併症の有無（7） 治療目的以外に、臨床試験や研究などの他の目的も有する場合には、その旨及び目的の内容が参考となります。原則的には、上記内容を説明している場合には、医療機関が説明義務違反を問われる可能性は低いといえます。もし、説明内容に不足があった場合には、説明義務違反がある（＝過失がある）ことにはなりますが、医学的に適切な治療が選択されており、十分な説明がなされていれば同じ選択をすることが通常であると言える場合には、たとえ当該治療の結果、患者の身体に損害が生じたとしても、説明義務違反と生命・身体の損害の間に因果関係がないため、医療機関は、当該生命・身体の損害に対して賠償する責任はありません。ただ、その場合においても、わが国においては、患者の治療上の自己決定権自体を人格権の一内容として保護すべき法益とし、たとえ適切な治療により生命・身体に損害がなかったとしても、この権利を侵害した結果、精神的損害を生じたとして低額ではありますが損害賠償責任が認められることとなります（最判平成12年2月29日民集54巻2号582頁）。もう一度、判決文に戻ります。この判決が問題となる点として、〔1〕説明義務の主体は医師でなければならないのか〔2〕客体は患者でなければならないのか〔3〕特別の事情とはどのような場合があるのかがあげられます。〔1〕についてですが、判決は「診療契約に基づき説明義務が生ずる」としているのですから、法的には、診療契約の当事者である医療機関が適切な方法で説明すれば足りるのであり、必ずしも医療機関の一スタッフである医師が一から十まですべてを口頭で説明をしなければならないということにはならないと考えます。もっとも、疾患一般のことについては、文書やビデオ等でも十分な説明ができますが、患者個別具体の病状に応じた部分については、主治医でなければ説明しがたいこともありますので、その点に関しては医師が行う必要があるといえます。この点については、次回に解説したいと思います。〔2〕についてですが、まず、患者に意識がない場合は、法的には一切の説明義務はなくなるのかということです。診療契約は、患者と医療機関の間で締結されていますので、患者の家族は、法律上関係のない第三者ということとなります。したがって、素直に考えると契約関係にない家族に対して説明義務は生じ得ないということになります。また、末期がんで、患者の心因的な事由等により、医学的に告知すべきでない場合も同様でしょうか。この点については、次々回第9回で実際の事例を基に解説したいと思います。そして、今回の判決において問題となったのが、〔3〕特別の事情とは何を指すのかです。本判決が示すように、「一般的にいうならば、実施予定の療法（術式）は医療水準として確立したものであるが、他の療法（術式）が医療水準として未確立のものである場合には、医師は後者について常に説明義務を負うと解することはできない」のであり、未熟児網膜症に関する判決においても、「本症に対する光凝固法は、当時の医療水準としてその治療法としての有効性が確立され、その知見が普及定着してはいなかったし、本症には他に有効な治療法もなかったというのであり、また、治療についての特別な合意をしたとの主張立証もないのであるから、医師には、本症に対する有効な治療法の存在を前提とするち密で真しかつ誠実な医療を尽くすべき注意義務はなかった」（最判平成4年6月8日民集165号11頁）とし、光凝固療法が当時の標準的治療として確立されていなかったことを理由として説明義務及び転医義務違反を否定しています。しかし、本判決によると、「少なくとも、当該療法（術式）が少なからぬ医療機関において実施されており、相当数の実施例があり、これを実施した医師の間で積極的な評価もされているものについては、患者が当該療法（術式）の適応である可能性があり、かつ、患者が当該療法（術式）の自己への適応の有無、実施可能性について強い関心を有していることを医師が知った場合などにおいては、たとえ医師自身が当該療法（術式）について消極的な評価をしており、自らはそれを実施する意思を有していないときであっても、なお、患者に対して、医師の知っている範囲で、当該療法（術式）の内容、適応可能性やそれを受けた場合の利害得失、当該療法（術式）を実施している医療機関の名称や所在などを説明すべき義務があるというべきである」と判示し、これらの事情がすべてそろっている場合においては、特別な事情があるとして未確立の療法についても説明義務を負うとしています。医療は日々進歩しており、次々に新しい治療方法が提唱されています。確かにがんに対する縮小手術は常にがん再発の危険を伴います。一般に再発がんの生命予後は悪く、それに引き換え、縮小手術の利点は、機能温存、入院期間の短縮、苦痛の軽減、合併症の減少等副次的なものであるため、その適用には慎重さが求められます。しかし、少なくとも、1）医学的に明白な誤りがなく、適切な方法で臨床研究がなされている新規治療法について、2）患者の求めがあった場合には、適切な情報提供はなされるべきであるということに異論はないものと思われます。本事例以外に、特別な事情があると考えられる場合としては、美容整形目的の手術や臨床研究の場合があげられます。臨床研究においては、厚生労働省より「臨床研究に関する倫理指針」が出ていますので、臨床研究に携わる場合には、必ず一度は精読してください。裁判例のリンク次のサイトでさらに詳しい裁判の内容がご覧いただけます（出現順）。最判平成13年11月27日民集55巻6号1154頁最判平成12年2月29日民集54巻2号582頁最判平成4年6月8日民集165号11頁

　特定非営利法人キャンサーネットジャパン、日本イーライリリー株式会社、株式会社毎日放送、アメリカンホーム保険会社は4日、乳がんに関する基礎知識や、患者が病気を理解するために医師に質問すべきことなどをまとめた冊子『もっと知ってほしい乳がんのこと』を作成したことを発表した。冊子を活用してもらうことで、乳がん患者が納得のいく治療を受けられるようになることを目的としている。　この冊子は、独立行政法人国立病院機構九州がんセンター臨床腫瘍研究部長の大野真司氏監修のもと、乳がんそのものや標準的な治療などについて、患者や家族が知っておきたいことを全20ページにまとめたもの。また、冊子には、毎日放送のニュース番組「VOICE」が展開しているがん検診啓発キャンペーン“Jump over Cancer”の協力のもと、患者や家族の体験談をPatients Voice（患者の声）として掲載している。　冊子は、がん診療連携拠点病院397施設、その他がん患者相談窓口を含む医療機関などに送付するほか、各団体・企業を通じて配布するという。また、がん医療情報サイト「キャンサーチャンネル」（http://www.cancerchannel.jp/）や、上記各社のホームページなどからも入手できる。詳細はプレスリリースへhttps://www.lilly.co.jp/pressrelease/2012/news_2012_134.aspx

　不眠症に対して、鍼治療のような非薬物療法は多くの人に有効で広く行われているが、いまだエビデンスは不十分であるとされている。中国・香港大学のCheuk DK氏らは、不眠症に対する鍼治療の有効性と安全性を評価するメタ解析を行った。33試験、2,293例を含んだ分析の結果、試験の方法論的な質が不良であったり、不均一性や出版バイアスが高く、鍼治療の支持・不支持を論ずるに足りるエビデンスが十分かつ厳密ではなかった。著者は、「より大規模な質の高い臨床試験が求められる」と述べている。Cochrane Database Syst Rev. 2012年9月12日号の報告。　メタ解析は2011年10月に、Cochrane Central Register of Controlled Trials （CENTRAL）、MEDLINE、EMBASE、PsycINFOなどを検索して行われた。すべての適格報告の参考文献を精査し、試験報告の執筆者とその分野の専門家と面談した。　不眠症に対する鍼治療について評価したすべての無作為化試験を適格とした。評価の対象は、追加療法あり／なしの鍼治療とプラセボ、シャム、無治療、同一追加療法とを比較した試験で、手法の違う鍼治療や他の治療と鍼治療を比較した試験は除外した。2人の独立したレビュワーがデータを抽出しバイアスリスクを評価。検討は、オッズ比（OR）、二者択一アウトカムおよび連続数値アウトカムの平均差を用いて行われた。データは必要に応じてメタ解析に組み込まれた。主な結果は以下のとおり。・解析には、33試験、いくつかの内科的症状（脳卒中、末期腎不全、閉経期、妊娠、精神病）を有する不眠症患者2,293例（15～98歳）が含まれた。鍼治療、電気鍼治療、指圧療法、磁気指圧療法を評価した。・鍼治療は無治療（2試験、280例）あるいはシャム/プラセボ（2試験、112例）と比較して、より多くの患者の睡眠の質を改善した。無治療との比較のORは13.08（95％CI：1.79～95.59）、シャム/プラセボとの比較のORは6.62（同：1.78～24.55）であった。・しかし、感受性解析で中途試験脱落者のアウトカムがより悪かったと仮定した場合、鍼治療の効果は断定できなかった。・その他の単一治療との比較では、鍼治療はその他の治療の補助的治療として、睡眠の質が改善した人の割合を、わずかだが増大する可能性が示された（13試験、883例、OR：3.08、95％CI：1.93～4.90）。・サブグループ解析では、鍼治療のみ有効性が示され、電気鍼治療の有効性は示されなかった。・すべての試験に高いバイアスリスク、不均一性（不眠症定義、患者特性、経穴、レジメン）が認められた。効果サイズは広範囲な信頼区間に対し概して小さく、出版バイアスの可能性があった。また、有害事象はほとんど報告されず、あっても軽度であった。関連医療ニュース　・長期の睡眠薬服用、依存形成しない？！　・日本人の睡眠満足度は低い「より積極的な問診が必要」　・“ヨガ”で精神症状とQOLが改善

　Cochraneレビューの多くが、解析対象の試験の資金源や、著者と製薬企業の金銭的な関係の情報を記載していない実態が、カナダMcGill大学（モントリオール）のMichelle Roseman氏らの調査で明らかとなった。系統的レビューとメタ解析のガイドラインでは、解析対象試験の利益相反の記載は求められていないという。最近の研究では、強い影響力を持つ生物医学誌に掲載された薬剤の臨床試験に関する29編のメタ解析のうち、対象試験の資金源の記述があったのは2編のみで、著者と製薬企業の金銭的な関係の情報を提供するものは1編もなかった。一方、質の高いエビデンスに基づくレビューの基準を定めるCochraneレビューに、これらの情報がどの程度記載されているかは不明だった。BMJ誌2012年9月14日号（オンライン版2012年8月21日号）掲載の報告。利益相反の情報提供を横断的研究で調査研究グループは、2010年に発表された薬物療法に関するCochraneレビューが、解析の対象となった試験の利益相反の情報をどの程度報告しているかを調査し、報告がある場合はレビュー中のどこにその記載があるかについて検討するために横断的研究を行った。対象は、2010年に「系統的レビューに関するCochraneデータベース（Cochrane Database of Systematic Reviews）」で公表された薬物療法に関する系統的レビューで、2008年以降の最新の内容を扱い、複数の無作為化対照比較試験の結果を含むものとした。資金源情報の記載は3分の1に過ぎない対象となった151編のCochraneレビューのうち、解析対象の試験の資金源の情報を報告していたのは46編（30％、95％信頼区間［CI］：24～38）であった。このうち、全試験の資金源の情報を公開していたのは30編（20％、95％CI：14～27）で、16編（11％、95％CI：7～17）は一部の試験の資金源のみを記載していた。151編のうち、著者と製薬企業の金銭的な関係または雇用関係の情報を提供していたのは16編（11％、95％CI：7～17）のみだった。試験の資金源や、著者と製薬企業の関係の情報の記載場所は、バイアスのリスク評価（本文、図、表）のほか対象試験の背景因子の表など多岐にわたり、一貫性がなかった。抄録中に資金源の記載があったのは1編だけだった。著者は、「2010年に発表されたCochraneレビューの多くが試験の資金源や、著者と製薬企業の金銭的な関係の情報を提供していなかった」とまとめ、「利益相反の情報はレビュー中の特定の場所に記述することとし、バイアスのリスク評価に含めるのが望ましいと考えられる。抄録にも記載すべきだろう」と指摘している。

　フランス・パリ大学のEtienne Puymirat氏らは、フランスにおける1995～2010年のST上昇型心筋梗塞（STEMI）患者の死亡について調査した結果、STEMI患者の全心血管死は減少しており、その要因として、60歳未満の女性STEMI患者の増加、その他人口動態的特徴の変化および再灌流療法および推奨薬物療法の増加が挙げられたと報告した。本調査は、近年のSTEMI患者の死亡低下と、その主な改善要因として再灌流療法の実施が報告されていることを受けて行われた。JAMA誌2012年9月12日号掲載報告より。15年間のSTEMI患者生存改善の要因を調査調査は、15年間のSTEMI患者生存改善の背景要因としての、再灌流療法関連の可能性について評価を目的とした。各1ヵ月間、4期（1995年、2000年、2005年、2010年）にわたって・フランス国内から登録したSTEMI患者（集中治療室または冠動脈疾患集中治療病棟に入院）6,707例を対象とした。主要評価項目は、粗30日死亡率の経年変化。2010年の人口特性で標準化した死亡率についても評価した。15年間でプライマリPCIは11.9％→60.8％に結果、患者の平均年齢は66.2（SD 14.0）歳から63.3（14.5）歳まで低下していた。併せて、心血管イベント歴と共存症歴も低下していた。患者は若年化が認められ、とくに60歳未満の女性（11.8％→25.5％）、現喫煙者（37.3％→73.1％）、肥満（17.6％→27.1％）が増加していた。発症から入院までの時間は、発症から初回救急コールまでの時間が短縮したことで早まっており、集中治療室の利用も増えていた。再灌流療法はプライマリPCIの大幅な増加（11.9％→60.8％）によって、49.4％から74.7％に増加していた。推奨薬物療法（とくに低用量ヘパリンとスタチン）の早期適用も増加していた。粗30日死亡率は、13.7％（95％信頼区間：12.0～15.4）から4.4％（同：3.5～5.4）まで減少していた。一方、標準化死亡率は11.3％（同：9.5～13.2）から4.4％（同：3.5～5.4）まで減少した。多変量解析の結果、1995年から2010年の死亡率低下は、臨床特性に加えて初期の集団リスクスコアおよび再灌流療法利用について補正後も一貫して認められた。1995年に対する2010年の死亡オッズ比は0.39（95％信頼区間：0.29～0.53、p＜0.001）であった。

株式会社ケアネットでは、このほど、「患者白書2012 -高血圧-」をまとめた。本調査は、株式会社ウェルビーの協力の元、2012年8月31日～9月4日に高血圧患者500名に対し家庭血圧測定状況に関するインターネット調査を実施し、その回答をまとめたものである。以下、（1）調査方法（2）回答患者の背景（3）高血圧患者調査結果（4）医師と患者さんのギャップ―などを中心に、「患者白書2012 -高血圧-」の概要を紹介する。CONTENTS1.調査目的と方法2.結果1）回答患者の背景2）高血圧患者調査結果3）家庭血圧値の重要視度における医師と患者さんのギャップ

1．調査目的と方法本調査の目的は、高血圧症患者において治療に対する意識を調べ、その実態を把握することである。2012年8月31日～9月4日に、高血圧症で「定期的に医療機関に通院している」500名を対象にオンラインにて実施した。2．結果1）回答患者の背景回答患者500人の性別は、男性が414名（82.8％）に対して女性が86名（17.2％）。年齢は50歳未満が122名（24.4％）、50歳代が215名（43.0％）、60歳以上が163名（32.6％）。不眠症を自覚している患者さんは500名のうち100名（20.0％）（表1）。表1画像を拡大する減塩意識がある患者さんは242名（48.4％）、1週間に1回以上の家庭血圧測定習慣がある患者さんは266名（53.2％）（表2）。表2画像を拡大する家庭血圧をより重視する患者さんが159名（31.8％）いる一方で、診察室血圧をより重視する患者さんが144名（28.8％）、どちらとも言えないと回答した患者さんも174名（34.8％）いた。降圧目標値は、最も多いのが130mmHgで282名（56.4％）。聞いたと思うが忘れたと回答した患者さんも143名（28.6％）いた（表3）。表3画像を拡大する2）高血圧患者調査結果高血圧患者の診察室血圧と家庭血圧から見た血圧コントロール状況回答者の血圧コントロール状況を「家庭収縮期血圧135mmHg」、「診察室収縮期血圧140mmHg」で区切り、4区分に分類した。家庭血圧135mmHg以上かつ診察室血圧140mmHg以上の「高血圧」が18.4％、家庭血圧135mmHg以上かつ診察室血圧140mmHg未満の「仮面高血圧」が24.0％、家庭血圧135mmHg未満かつ診察室血圧140mmHg以上の「白衣高血圧」が7.9％、家庭血圧135mmHg未満かつ診察室血圧140mmHg未満の「正常血圧」が49.7％という結果が得られた（図1）。図1画像を拡大する減塩意識が血圧コントロール状況に及ぼす影響「減塩を心がけている」高血圧患者では血圧コントロール良好者の割合が52.3％であり、「減塩を心がけていない」または「どちらとも言えない」患者さんの47.1％より血圧コントロール良好者の割合が高かった（図2）。図2画像を拡大する家庭血圧測定習慣が血圧コントロール状況に及ぼす影響「家庭血圧測定習慣がある」高血圧患者では血圧コントロール良好者の割合が53.8％であり、「家庭血圧測定習慣がない」患者さんの43.5％より血圧コントロール良好者の割合が高かった（図3）。図3画像を拡大する家庭血圧測定値の重視度が血圧コントロール状況に及ぼす影響「家庭血圧測定値をより重要と考えている」患者さんの54.2％が血圧コントロール良好であったのに対し、重要視していない患者さんでは血圧コントロールが良好者の割合は47.4％にとどまった（図4）。図4画像を拡大する不眠症が血圧コントロール状況に及ぼす影響高血圧患者の血圧コントロール状況を不眠症の有無別でみると、不眠症がある患者さんでは血圧コントロール良好者の割合が44.4％と低き、「不眠症なし」「どちらとも言えない」を選択した患者さんより血圧コントロールは不良であった（図5）。図5画像を拡大する血圧コントロール状況（降圧目標認識別）「降圧目標を覚えている」患者さんの中で血圧コントロール良好者の割合は47.5％、一方「覚えていない」患者さんにおける割合は48.0％とほぼ変わらない（図6）。図6画像を拡大する家庭血圧測定習慣と減塩意識の関係「家庭血圧測定習慣のある」患者さんでは「減塩を心がけている」割合が56.0％。一方、「習慣のない」患者さんでは39.9％と約16％の開きがあり、「家庭血圧測定習慣のある」患者さんは減塩意識が高いことがうかがえる（図7）。図7画像を拡大する3）医師と患者さんのギャップ前述の患者調査とは別に、高血圧症患者を診療している全国の医師600人を対象に、CareNet.comにて、アンケート調査への協力を依頼し、2012年9月4日～9月11日に得られた結果を患者調査の結果と比較した。重要視する血圧（患者と医師の比較）より重要視する血圧を医師と患者さんに尋ねたところ、「家庭血圧」と答えた割合が医師では80.2％であるのに対し、患者さんでは31.8％と半分以下であった。「診察室血圧」を選択した患者さんが28.8％、「どちらとも言えない」を選択した患者さんが34.8％という結果からも、医師自身は家庭血圧値の重要性を認識しているが、必ずしもそれが患者さんに十分に伝わっていないことがうかがえる（図8）。図8画像を拡大する苅尾 七臣氏（自治医科大学　内科学講座 循環器内科 主任教授）のコメント今回の調査で、高血圧患者の約30％が、さらに高血圧を診療している医師の約80％が、家庭血圧を重要視しているのを見て安心した。実際に、我々が約10年前に実施したＪ-ＭＯＲＥ研究では、診察室血圧が140/90mmHg未満の患者さんのうち、50％以上が家庭血圧のコントロールが135/85mmHgを超えている仮面高血圧であったが、インターネット調査の特性上、若年者が多く、比較的真面目な方が回答しているなどその限界はあるものの、今回の調査ではその頻度は1/3程度にとどまっている。この10年間で、医療現場では、かなり家庭血圧重視の高血圧診療が浸透し、実際に家庭血圧のコントロールが良好になってきたと推測される。また、家庭血圧測定習慣がある患者さんでは減塩意識が高いことより、家庭血圧測定は、医師任せにせず、生活習慣の改善に自己責任を持たせる第一歩と位置付けられる。いわゆる、「バイオフィードバック」がかかっていると言える。現在、「高血圧治療学会ガイドライン（JSH2014）」の作成が始まっているが、その中でも家庭血圧重視の高血圧診療はますます強調されることになるであろう。インデックスページへ戻る

CareNet.comでは9月の高血圧特集企画を行う中で、会員の先生より「高血圧」に関する質問を募集しました。その中から、特に多くいただいた質問に対し、下澤達雄先生にご回答いただきます。家庭血圧を用いる際の留意点について教えてください。昨年8月に発表された英国の高血圧ガイドラインでは、24時間血圧あるいは家庭血圧を高血圧の確定診断ならびに降圧治療の効果判定に用いることが強く推奨されました。わが国でも家庭血圧測定の指針が高血圧学会より出されており、実臨床でも多くの先生がお使いになっていることが、今回たくさんのご質問をいただいたことからも推察されます。そこで、家庭血圧を用いる際の留意点をいくつか挙げたいと思います。1.信頼性機械そのものの信頼性は診察室で同時に用手法と比較することで確認することができますが、血圧手帳を用いた自己申告による血圧値は必ずしも信頼できません。高知県で行われた調査では実測値と自己申告値には開きがあり、患者は低めに申告することが報告されています。よって、家庭血圧が低い場合でも臓器障害がある場合にはとくに診察室血圧を参考にした降圧治療が必要となります。あるいはメモリー機能をもった家庭血圧計を用い、実測値を医療側が把握できるようにする工夫が必要です。2.家庭血圧の測定方法血圧は複数回測れば必ず異なった値を示します。一般的には数回測ると徐々に低い値となります。高血圧学会の家庭血圧の指針では1日１回でよいと書かれていますが、これはまず患者に家庭血圧を測定させるために簡便な最低限の方法が記載されていると理解しています。すでに家庭血圧を日常的に測定できる患者においては複数回測定し、一番高い値と一番低い値、あるいは平均値を記載してもらうのがいいかと思います。測定時間は服薬直前が望ましいですが、日常生活にあわせてほぼ同じタイミングで測定できる時間を指導しています。3.夜間血圧を反映するか？何がわかるのか？残念ながら夜間血圧は夜間に測定する必要があり、家庭血圧では知ることができません。正しく測定でき、正直に申告された家庭血圧で白衣性高血圧、仮面高血圧がわかることはもちろんですが、曜日による血圧変動（週末ストレスがない場合に血圧が下がる）や睡眠状態との関連を知ることもできます。4.診察室血圧との乖離前述のように白衣性高血圧、仮面高血圧と診断されますが、臓器障害がある場合は高いほうの血圧を目安に治療を行うべきです。血圧変動について教えてください。外来診察毎の血圧変動が大きいと脳血管イベントが多くなることが報告されました。以来、糖尿病の際の血糖の変動が臓器障害と関連づけられています。動物実験でも交感神経を切除して血圧変動を大きくすると、レニン・アンジオテンシン系が亢進して臓器障害が進行することが報告されています。ヒトにおいては長期にわたる一拍ごとの血圧変動をみることは困難であり確立したエビデンスはありませんが、血圧変動は少なくする方が望ましいでしょう。血圧変動が大きい原因として自律神経障害、褐色細胞腫のような器質的な異常のほかに服薬アドヒアランス不良、精神的ストレス、不眠（睡眠時無呼吸）といった要因もあり、医師のみならず看護師、薬剤師などからの患者の病歴、生活歴聴取が必要となります。服薬は管理されているにもかかわらず認知症患者ではとくに血圧変動が大きいことが問題になりますが、多くの場合は多発性脳梗塞を合併している例です。転倒のリスクがなければ認知症の進行、脳梗塞の再発予防を考えて血圧は低い値にコントロールしたいところです。実際には服薬数を増やせないなどの制限があり、合剤を積極的に使ってのコントロールとなります。食塩感受性について教えてください。塩分摂取により血圧が上昇する食塩感受性患者は、上昇しない非感受性患者にくらべ血圧値が同等でも心血管イベントが多いことから、食塩感受性の診断についての質問を多くいただきました。しかし、食塩感受性を診断するには現在のところ入院にて食塩負荷、減塩食を食べさせ、その間の血圧を測定することのほかには確実な方法はないのが現状です。実臨床においては早朝第二尿のナトリウムとクレアチニンを測定することで食塩摂取量を知ることができる（「日本高血圧学会減塩ワーキンググループ報告」日本高血圧学会より入手可能）ので塩分摂取量が多い患者について経時的に観察したり減塩指導の動機付けとして用いることもできます。あるいはサイアザイド系利尿薬に対する血圧反応性も食塩感受性を知る一つの方法です。効果的な減塩指導について教えてください。日本の食文化はみそ、塩、しょうゆの上に成り立っているので、減塩指導はともすれば日本の食文化を否定することにもなりかねません。しかし、現在の一般的食生活を見てみると加工食品がふんだんに使われており、この点を改善指導することで減塩は可能となります。たとえばソーセージ100gに塩は約２ｇ、プロセスチーズでは約3g含まれており、こういった加工食品を減らすことを指導できるでしょう。また、加齢に伴い味覚は低下するため減塩が難しくなります。そこはワサビ、生姜、茗荷、唐辛子、胡椒といったスパイスをうまく使うように指導します。そして、食卓に出された食材に塩、しょうゆを追加でかけないよう、食卓には塩、しょうゆを置かないなどの細かな指導が必要となります。男性患者の場合、食事を実際に作る配偶者への指導も重要で、医師だけでなく看護師、栄養士、薬剤師、検査技師、保健婦など患者に関わるすべての医療従事者の協力体制が有効です。塩分過剰摂取は血圧上昇のみならず血圧が上昇しない場合でも酸化ストレスを増加させ耐糖能異常につながることが動物実験では示されており、摂取量を6g/日程度まで下げることは高血圧の有無にかかわらず有用であると思われます。降圧薬の減量、中止方法について教えてください。血圧のコントロールが良好で、臓器障害がないような場合、また尿中ナトリウムも低めの場合は降圧薬を中止できることもあります。その場合、4～5月位に中止し、夏の暑い間を経過観察し、10～11月から冬の寒い間に血圧が再上昇しないことを確認します。その後も家庭血圧で血圧を経過観察し、年に一回の臓器障害の進展のチェックを行います。多剤併用しており血圧が良好なコントロールの場合、薬剤の減量が可能です。長期にβ遮断薬を使っている場合は心筋虚血のリスクがあるのでβ遮断薬は漸減します。便秘、浮腫、歯肉腫脹、起立性低血圧がある場合はカルシウム拮抗薬の副作用の可能性もあるためカルシウム拮抗薬から減量します。昨今の酷暑ではとくに高齢者や腎機能低下例においては、レニン・アンジオテンシン系抑制剤や利尿薬の減量が必要となる例があります。早朝高血圧の対処方法について教えてください。家庭血圧を測定あるいは24時間血圧にて早朝高血圧が明らかになった場合、最近の研究では夜間高血圧ほどのリスクはないとの報告もありますが、降圧薬の服用時間を調整することでコントロール可能となることがあります。レニン・アンジオテンシン系阻害薬は夕方服用に適した薬剤といえます。ただし、夜間の過度の降圧に注意して少量より開始するのが好ましいでしょう。α遮断薬も有効とする報告もありますが、α遮断薬自体の臓器保護効果が疑問視されており、α遮断薬を追加投与するよりは現在服用しているレニン・アンジオテンシン系阻害薬の服用時間をずらすことが適切と考えます。難治性高血圧の対処方法について教えてください。異なる三系統の降圧薬を十分量を内服しても血圧のコントロールがつかない場合、難治性高血圧と呼ばれます。このような例では服薬アドヒアランス、二次性高血圧の再評価、睡眠時無呼吸の評価をまず行います。服薬アドヒアランスが不良の場合は合剤を用いること、服薬の必要性を再教育すること、服薬想起の道具（ピルボックスなど）が有効といわれており、医師だけでなく薬剤師、看護師、保健婦の協力が必要となります。すでに薬剤を服用している場合、ホルモン検査は薬剤の影響を受けるので評価が難しくなります。実臨床では副腎のＣＴを先行させてもいいと思います。あるいは十分量の抗アルドステロン薬（スピロノラクトンで75～100mg）を投与し治療的診断を行うことも有用です。腎血管性高血圧についてはMR angiographyが有用でしょう。以上のような精査で問題がない場合、中枢性の降圧薬（レセルピン）を少量朝1回追加することが有用である例を経験しています。あるいはジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬をかんきつ類と一緒に服用させる、あるいはヘルベッサーと併用しジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬の血中濃度を高めることも有用でしょう。白衣性高血圧の対処方法について教えてください。イギリスのガイドラインでは診察室血圧と24時間血圧、あるいは家庭血圧を用いて高血圧の診断を行い、臓器障害がない場合は白衣性高血圧は薬物介入をせずに年に1回の経過観察をするとしています。24時間血圧を用いて病院来院時のみ高血圧でその他の日常生活の中では全くの正常血圧であり、アルブミン尿も含め臓器障害が認められず、糖尿病などのリスク因子がない場合は薬物介入は必要ないと考えます。しかし、経過観察は必要で、患者には日常生活の中で突然の来客などストレスがかかると血圧が上がっている可能性を話し、徐々に臓器障害が出てくる可能性を説明する必要があるでしょう。白衣性高血圧で患者が薬物介入を希望する場合、抗不安薬も有効です。また、臓器障害がある場合はJSH2009に則って合併する臓器障害に応じて薬物を選択します。その際、心拍数が上昇するといった副作用のない薬物をまず選択します。拡張期血圧の対処方法について教えてください。収縮期血圧が大動脈のコンプライアンスと心拍出量で規定されるのに対し、拡張期血圧は全身の末梢血管抵抗と心拍出量で規定されます。よって高齢者で大血管の硬化が明らかになると収縮期血圧が上昇し脈圧が増大します。心臓の仕事量は収縮期血圧と心拍数の積に比例するため、収縮期血圧が高くなると心筋酸素消費量が増え、心虚血と心不全のリスクが増えます。一方冠動脈は拡張期に灌流されるので、拡張期血圧を下げすぎると、冠血流が低下する危険があります。実際、大規模臨床試験をみても拡張期血圧と心血管イベントにはＪカーブに近い現象が認められます。拡張期のみ高い例は若年者に多く認められますが、治療の第一歩は減塩にあります。また個人的経験ですが、10年ほど前にARBが発売された当初、カルシウム拮抗薬やACE阻害薬にくらべ拡張期血圧がよく下がる印象がありましたが、統計的処理はされていません。また当時は利尿薬の使用頻度が低かったというバイアスもあります。現状では拡張期血圧のみを下げるための有効な治療法は生活習慣の改善のほかには確立されていないといえます。合剤の有用性について教えてください。いかなる服薬介入治療もその効果は服薬アドヒアランスに依存することは明白です。それゆえ、われわれは服薬アドヒアランスをよくする努力は惜しむべきではありません。アドヒアランスに関わる因子は複数ありますが、処方する立場として最も簡便にできることは服薬数を減らすことであり、その点において合剤はきわめて有効といえます。現在降圧薬に限らずぜんそく薬、糖尿病薬、高脂血症薬の合剤が日本でも使用可能ですが、海外の現状をみるとまだまだ立ち遅れています。私は実臨床の中で合剤の併用も行いARBの最大容量を合剤として処方し、3種の薬剤を2錠ですませ、患者の経済的負担も軽減するよう努力しています。

　アルツハイマー型認知症治療薬ガランタミンに喫煙欲求を軽減する効果があることが、米国・ペンシルベニア大学のHopkins TJ氏らによるラット試験の結果、示された。現行の禁煙薬物療法では、喫煙再発予防や禁煙維持への効果に限界がある。ガランタミンはアセチルコリンエステラーゼ阻害薬の1つであり、ニコチン性アセチルコリンレセプターにpositive allosteric modulatorとして作用する。最近、マウスを用いた試験で、ガランタミンがニコチン中断による認知障害を改善したことが示され、ヒトでの喫煙再発予防に寄与する可能性が示唆されていた。Neuropsychopharmacology誌2012年9月号（オンライン版2012年6月6日号）の報告。　研究グループは、先行研究例のない、齧歯動物におけるガランタミン投与がニコチン自己摂取またはニコチン探索行動復活を調整するかについて検討した。また、ガランタミンの効果の普遍性およびその他の行動増強に対する影響についても調べた。主な結果は以下のとおり。・ラットのニコチン自己摂取単位量について、ニコチン0.03mg/kg静注を最大反応用量とする逆U字型用量反応曲線の関連が得られた。・急速ガランタミン投与（例5.0mg/kg）は、FR5（fixed-ratio 5）あるいはPR（progressive ratio）強化スケジュールいずれを維持した場合も、ニコチン自己摂取を軽減した。・ガランタミン投与は、ニコチン探索行動も軽減した。・ショ糖自己摂取または探索行動復活に関するガランタミンの有意な効果は認められなかった。・アセチルコリンエステラーゼ阻害薬は、ヒトにおいて嘔気・嘔吐をもたらすことが示されている。しかしながら、ニコチン自己摂取を軽減するのに必要な用量の服用では、ガランタミンの嘔気や倦怠感への影響（ラットの異食行動を指標として評価）は認められなかった。関連医療ニュース　・AD患者におけるパッチ剤切替のメリットは？　・統合失調症患者における「禁煙」は治療に影響を与えるか？　・喫煙＋糖尿病はうつ病リスクを高めるのか？！

医療制度研究会中澤 堅次2012年9月21日　ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会　発行※本記事は、ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会より許可をいただき、同学会のメールマガジンで配信された記事を転載しております。前回までの論点整理と、第三者機関の調査の実務についての討論と、医療安全支援センターの実績に関するヒアリングの三点が予定され議論が行われました。前回までの論点整理の後、弁護士の構成員より、第三者機関の設置するという合意が、ただ一人の構成員により難しいとされ、両論併記になっていることに異論が出されました。ただ一人とは小生のことですが、専門性、個別性の高い医療事故調査は、日ごろ関係のない第三者機関が介入し議論することは難しいという現実論と、公的に設置される第三者機関は初めてのことだからよく議論して慎重にという意味で述べたと説明しました。事務局の論点整理は、方向性が異なるものは両論併記という形で整理されており、この件については見識が高いと感じ感謝しています。以下に今までの論点整理として今回まとめられたものを要約して示します。●第5回までの論点整理1）事故調査を行う目的について原因を究明し再発防止を図り、医療安全と医療の質向上を図る2）調査結果の取り扱いについて匿名性を担保して公表する。＜対論あり＞個別の案件が多く特定される可能性が高いので匿名性の程度は十分な検討が必要。調査結果の説明は遺族に対して文書を添え口頭で説明する。その際遺族の説明を受けたくないという意向も尊重することが必要。3）調査を行う組織について医療事故が発生した医療機関の職員による院内調査と、公正公平性の確保と院内調査の支援および調査結果の共有を目的とした第三者機関が必要。＜対論あり＞専門性の高い事柄の調査は専門性の高い医師を動員する必要があるが、医師不足の現状では難しい。4）院内調査と第三者機関による調査の関係について院内調査で原因究明と家族への説明を行う。診療関連死はすべて第三者機関に提出する。＜対論あり＞調査の妥当性は家族が決めるのだから、第三者機関は家族の申し出により作動するようにするべき。第三者機関には院内調査の結果を精査する役割を設ける。医療機関が独力で調査を行えない場合は地域の病院が支援する。第三者機関の調査依頼は家族、医療機関双方の依頼をうけいれる。医療機関からの依頼には家族の承諾を得る必要がある。診療関連死は全例第三者機関に届け出て、第三者機関が調査の仕方つまり、院内か、第三者機関との共同か、第三者機関単独かを決める。＜対論あり＞全例届け出は線引きが難しく、全例に過誤を疑う構造になるので、院内調査に納得しない場合に家族が第三者機関に届け出るようにすることが必要。5）第三者機関の基本的な性格について第三者機関は公的機関でなければ刑事司法との調整は難しい。＜対論あり＞医療行為の良し悪しの判断を行い、処分及び訴訟に利用できる判断をする性格は第三者機関に持たせるべきではない。第三者機関には独立性、中立性、透明性、公正性、高度な専門性が必要で、なおかつ地域差の無いものである必要がある。6）第三者機関の調査権限について改善や、真実の解明のため、現場への立ち入り調査、ヒアリングの権限が必要。患者側からの要請で行うのであればカルテの提出を拒否できないから権限を付与する必要はない。具体的には、届け出を受ける。院内か、第三者と院内の共同か、第三者機関単独か調査のしかたについて道筋をつける権限、第三者機関単独の場合は資料提供を拒否されない権限、情報提供を行う権限。＜対論あり＞調査の結果が他の処分や訴訟に使われるのであれば、医療機関側に調査を拒否する権利を保障するべき。●討論：第三者機関における調査の実務について第三者機関が行ってきた調査の実務について、モデル事業を推進してきた山口（徹）構成員から内容が示され、十分機能したという意見が出されました。院内調査の内容も十分に検討して結論を出したので、かけ離れたものになることはなく妥当な結論が出ているということでした。里見構成員からは、院内事故調と第三者機関の関係についての認識が示され、合意はできているとの見解でした。事故調査は第三者機関で十分行えるが、それを全てに行うのは大変なので、最初は院内事故調査委員会を開き、ある種の結論が出て、双方が納得し、十分に原因が究明されているならよしとして、その中で議論が十分に詰まっていないと判断された場合は、第三者機関に調査を依頼する二階建て構造にすることが決まっていると理解している。あとは院内事故調査委員会が開けないところに補助の仕組みを作る。そのときの第三者の権限をどうするか議論すればよいという見解でした。医療者側の解釈ですが、基本はこのようになるようです。この後解剖の必要性が議論となり、専門医が不足し労力がかかる割には原因分析に資する知見は少ないという意見を出しましたが、医療機関代表などの構成員は、原因究明にも、ネガティブデータを得る上でも解剖は重要だと考えており、病理医が絶滅危惧種という事態も容認したうえで、解剖が出来るように体制整備を行うという意見が多数を占めました。現実に不可能なことを理想論と区別せずに議論するのは日本の一般的な特徴ですが、解剖を条件とするのはハードルが高くよくないという意見もあり後の議論になると思います。●ヒアリング：医療安全支援センターの業務について医療安全支援センターは、平成19年の医療法改訂で、各県や保健所が設置されている都市などに配備が義務化された、患者の苦情に対応する公的な機関です。今回はその実績報告でした。苦情を受け付けた統計、各地方のセンターの教育研修、医療機関への照会などが業務ですが、職員が転任で変わるなどのむずかしさも報告されていました。事例に即して医療機関に問い合わせをすることは行っておらず、アメリカの患者の権利擁護事務所のような明確なミッションがあるとは思いませんでした。次回の検討課題に、医療安全支援センターと事故調の議論が予定されているので、第三者機関に届け出る受け皿のような役割が想定され、大学病院の集まりや、救急学会などもそのつもりのようです。院内調査をまず行うことについては改善とも言えますが、第三者機関を通じて上からの関与で医療安全を図ろうとする、もっとも効果のない硬直した方法論を基本にしていることは変わっていないという疑念を今回の議論からは感じます。次回は9月28日（金）に行われます。

　最近の英国の自殺率の上昇は、2008年に始まった財政危機に関連することが、英国・リバプール大学のBen Barr氏らの調査でわかった。英国の自殺率は長期的に低下していたが、2008年に上昇に転じた。2008～2010年の景気後退の影響が示唆されていたが、これを検証する研究は行われていなかった。BMJ誌2012年9月8日号（オンライン版2012年8月14日号）掲載の報告。景気後退と自殺の関連を時系列研究で評価研究グループは、2008～2010年の英国の景気後退の影響が最も大きかった地域の自殺率が高いか否かを検証するために時系列研究（time trend analysis）を実施した。実際の自殺者数を、景気後退以前の状況が持続したと仮定した場合の予測値と比較した。多変量回帰モデルを用いて、失業（保険金受給者データに基づく）と自殺（National Clinical Health Outcomes Databaseに基づく）の変化の関連を定量化した。対象は、2000～2010年に、英国の93地域において自殺または原因不明の傷害による死亡の記録のある集団とした。主要評価項目は景気後退期の自殺者の増加数。景気後退で自殺者が毎年約1,000人増加2008年の経済危機以前の2000～2007年の間は、男性の自殺者は毎年57人［95％信頼区間（CI）：-56～-58］、女性は毎年26人（95％CI：-24～-27）減少していた。2008～2010年は、景気が後退しなかった場合の自殺者数の予測値に比べ、男性の実際の自殺者数は毎年846人（95％CI：818～877）多く、女性の自殺者数は毎年155人（95％CI：121～189）増えていた。失業率の短期的な年次変動は、男性の場合、自殺率の年次変動と関連したが、女性にはそのような関連はみられなかった。男性の失業率が10％増加するごとに男性自殺率が有意に1.4％（95％CI：0.5～2.3、p

　腸管および血液脳関門に発現する薬物排出系トランスポーター（drug efflux transporters）活性に関する、アリピプラゾールとその活性代謝物デヒドロアリピプラゾールの効果が検討された。MDR1に対しては比較的強い阻害が認められた一方で、MRP4活性に対する阻害効果はほとんどみられなかったなどの知見が得られた。アステラス製薬の長坂氏は、「アリピプラゾールは、薬物トランスポーターについて検討された薬物との同時投与では、血液脳関門で薬物相互作用（DDI）を生じる可能性が低いことが示された」と報告した。Biopharm Drug Dispos誌2012年9月号（オンライン版2012年8月15日号）の報告。　検討された薬物排出系トランスポーターは、ヒト多剤耐性蛋白質1（MDR1/ABCB1；P糖蛋白）、乳がん耐性蛋白（BCRP/ABCG2）、多剤耐性関連蛋白質4（MRP4/ABCC4）であり、アリピプラゾールとデヒドロアリピプラゾールの阻害効力について調べた。主な結果は以下のとおり。・ヒトMDR1（ヒトMDCKII-MDR1細胞における）については、相対的に強い阻害効力が認められた。IC50（50％阻害濃度）は、アリピプラゾール1.2μm、デヒドロアリピプラゾール1.3μmであった。・ヒトMDR1については同様の実験系で、その他の非定型抗精神病薬（リスペリドン、パリペリドン、オランザピン、ジプラシドン）の阻害効力も評価された。IC50は2つを複合した場合の10倍以上であった。・アリピプラゾールとデヒドロアリピプラゾールは、ヒトBCRPについても阻害効力を有していた。IC50はそれぞれ、3.5μmと0.52μmであった。・ヒトMDR1とBCRPに対する、アリピプラゾールとデヒドロアリピプラゾールのIC50についての恒常的非結合型濃度比は0.1未満であった。しかし、アリピプラゾールの腸管系の理論的最大濃度比は、International Transporter Consortium（ITC）およびFDAが提唱するカットオフ値の10よりも大きい。・ヒトMRP4活性に対しては、アリピプラゾールとデヒドロアリピプラゾールの阻害効果はほとんどみられなかった。関連医療ニュース　・難治性の強迫性障害治療「アリピプラゾール併用療法」　・日本おける抗精神病薬の用量はまだ多い　・日本人統合失調症患者の認知機能に影響を与える処方パターンとは

　エーザイ株式会社　エーザイ・ジャパンでは、65歳以上の親がいる男女9,400人（各都道府県　各200人）を対象に、「認知症に関する意識・実態調査」のインターネットアンケート調査を実施し、その集計結果を発表した（調査期間：2012年8月16日～17日）。　それによると、認知症を知っている、もしくは聞いたことがあると回答した9,385人に、「自分が認知症と診断されたら、自分が認知症であることを知りたいか？」と質問したところ、「はい」が74.3%、「いいえ」が2.5%と、4人中3人が告知を望んでいることがわかった。一方で、約2割が「わからない」（23.2%）と答えている。　また、認知症の対応・治療に関するイメージに最も近いものを単一回答で聞いたところ、81.7%が「早く対応・治療すれば、進行を遅らせることができる」を選択し、認知症の対応に関して正しい認識を持っていることがわかった。その他の回答は、「早く対応・治療したとしても、進行を遅らせることも治すこともできない」（6.5%）、「早く対応・治療すれば治すことができる」（5.3%）、「早く対応・治療したり、医師に診てもらう必要はない」（0.3%）、「わからない」（6.3%）であった。　認知症について最も気になることについては、「症状がどのように進行していくのか」（32.4%）、「医療・介護にかかる費用」（25.1%）、「まず、どこに相談すればよいか」（22.6%）が多く、これらの情報の提供が求められている。　本調査の詳細はこちら　http://www.eisai.co.jp/pdf/others/120914_reference.pdf

超高齢化社会を目前に在宅医の普及が目下の課題です。開業医が不安なく在宅医療を導入するには、在宅医を指導する在宅医療の指導者を養成し、その指導方法を確立することが必要です。今回は、地域での在宅医療の普及に実績をあげている東京大学と柏市が開催した在宅医療推進総合研修プログラムから2012年5月13日指導者養成研修をお届けします。在宅医療の確立は、いかに地域の医療介護資源を把握し、いかに多職種と顔の見える関係を築けるかにかかっていると言っても過言ではありません。本プログラムでは、指導者や既に在宅導入している医師、これから在宅医療の導入を予定する医師が、ワークショップ形式で熱い議論を交わしていきます。将来、在宅医療を視野に入れておられる開業医の先生必見のプログラムです。講師番組一覧　【全6回】番組1　第1回 ガイダンス：本研修における指導者の役割番組2　第2回 よい指導者とは ～アイスブレイク：自分にとって一番印象的だった指導者～番組3　第3回 ワークショップ・グループワークの進め方とファシリテーターの役割 ～グループ討論：効果的な多職種参加型事例検討会とは～番組4　第4回 在宅実地研修における指導者の役割 ～ロールプレイ：振り返りシートを活用したフィードバックの体験～番組5　第5回 在宅療養を支える医療介護資源マップの作成方法 ～グループ作業：医療介護資源マップの作成～番組6　第6回 まとめ（本プログラムを終えての感想など）