■今回のテーマのポイント1.循環器疾患の訴訟では、急性冠症候群が最も多い疾患であり、PTCA（経皮的冠動脈形成術）の適応が最も多く争われている2.PTCAの適応を判断するに当たり、裁判所は、ガイドラインを重視している3.ガイドラインに反する診療を行う場合には、より高度な説明義務が課せられる事件の概要患者X（60歳）は、平成11年8月下旬に近医にて心電図異常を指摘されたことから、同年9月9日、精査目的でY病院を受診しました。Y病院にて、冠動脈造影および運動負荷タリウム心筋スペクト検査を受けた結果、右冠動脈＃3に100％狭窄、左前下行枝＃6に75％、＃7および＃8に90％の狭窄、左回旋枝＃14に75％、＃15に75％狭窄が認められたものの、左心室造影の結果、駆出率は73％と正常範囲であり、全周性に壁運動は保たれていたことから、冠動脈末梢部分の陳旧性心筋梗塞と診断されました。Xは、平成12年2月7日にY病院に入院し、翌8日、左前下行枝＃6、＃7および＃8に対しPTCAが行われました。その後、5月15日に行われた冠動脈造影において、右冠動脈＃3に100％狭窄、左回旋枝＃15に75％を含む3ヵ所の狭窄のほか、前回PTCAを行った左前下行枝＃6から＃8、＃9くらいのところまで、血流の遅延を伴う程度の99％狭窄が認められ、左心室造影では、左前下行枝の高度狭窄の影響と考えられる壁運動の低下が認められ、駆出率も61％と低下していること、また、前回造影時より側副血行路の発達が認められました。Xは、5月19日にY病院に入院し、22日に2回目のPTCAを受けました。しかし、PTCA施行中に左前下行枝中間部に穿孔が生じてしまい、心嚢ドレナージなど処置が行われたものの、左冠動脈主幹部に血栓性閉塞が生じ、これに対し緊急冠動脈バイパス手術が行われたのですが、翌23日、Xは死亡しました。これに対し、Xの相続人達は、（1）XにはPTCAの適応がなかったこと、（2）PTCAの手技上のミスがあったこと、（3）PTCAを施行するにあたって説明義務違反があったことなどを理由に、Y病院に対し、約8,000万円の損害賠償を請求しました。事件の判決ある症状に対して、一般的適応のある治療行為が行われた場合は、原則として、正当な医療行為と認められ、違法性を有しない（他人の身体に対して侵襲を加えることの違法性が阻却される。）が、一般的適応のない治療行為が行われた場合（当該症状が治療行為の必要のないものであったり、当該治療行為が当該症状に対しては治療効果を期待できないものであったり、治療効果に比して不相応に大きな危険を伴うものであったような場合）は、原則として、その治療行為は違法性を有するものと解される。もっとも、一般的適応のある治療行為であっても、患者の意識がないなど、患者の同意を得ることができないような状況にない限り、患者の自己決定権に基づく同意は必要であり、患者の同意がない場合は、原則として、その治療行為は違法性を有するものと解される。一般的適応については、一応、以上のように解することができるとしても、具体的な治療の場面では、当該治療行為を行う医療従事者の能力（知識・経験、技術を含む）の問題、当該治療行為に必要な医療設備ないし医療環境（助力を求めることができる他の医療従事者の有無等）の問題等、他の要因も加わって当該治療を実施することの適法性が判断されることになり、一般的適応があっても、知識・経験、技術等の点から当該医療従事者あるいは当該医療機関が当該治療行為を行うことは許されない場合もありうるし、一般的適応に欠けるところがあっても、患者の同意があれば、当該治療行為を行うことが許される場合もありうる。例えば、医療技術の進歩の著しい分野においては、一般的適応があるとはいえないが、一定の能力を有する医療従事者が、患者の同意を得て、一定の医療設備及び医療環境のもとで実施する場合には、一定の治療効果が期待できるので、当該治療行為が許されるという場合もありうるし、当該治療の実施例が少なく、当該治療行為の危険性についても、治療効果についても十分に検証されているとはいえないが、そのことを十分に患者が理解し、当該治療行為の実施を患者が望めばこれを実施することも許されるという場合もありえよう。一般的適応に欠けるところがあっても、患者の同意によって当該治療行為を行うことが許される場合について、これを患者の同意があれば当該治療行為の適応があるというのか、適応はないが、患者の同意によって治療行為としての正当性が認められるというのかは、表現の違いにすぎず、法的には、いずれにしても、患者の同意があってはじめて当該治療行為が正当な医療行為として認められるものと解される。そして、この場合の患者の同意は、一般的適応がある場合の同意と連続性を有するものではあるが、一般的適応のある治療行為が、それ自体で、原則として正当な医療行為と認められるのに対して、一般的適応に欠ける治療行為は、患者の同意があってはじめて治療行為としての正当性が認められるという意味で、より重い意義を有するものというべきである。このように、違法性の有無、軽重の観点から考えると、治療行為の適応の問題は、当該治療行為に対する患者の同意の問題と切り離すことはできない。そして、当該治療行為について、その内容を十分理解した上でその実施に患者が同意したかどうか、すなわち、当該同意が、患者の自己決定権の行使としての同意、あるいは、一般的適応に欠ける治療行為について正当性を与えるための同意として有効なものといえるかどうかは、患者が同意するか否かを合理的に判断できるだけの情報が医療従事者から患者に対して与えられたかどうか、すなわち、説明義務が尽くされたかどうかにかかることになる。・・・（中略）・・・本件適応ガイドラインに従うと、本件PTCAは（前回PTCAも）、危険にさらされた側副血行路派生血管の病変に対するもので、原則禁忌に該当するものであったということになるし、ガイドラインの記載に従えば、本件PTCAを実施するのであれば、まず、右冠動脈3番の狭窄に対してPTCAを行ってはじめて本件PTCAを行うことが許されるものであったということになるので、特段の事情がない限り、本件PTCAは一般的適応を欠くものであったというべきである。（＊判決文中、下線は筆者による加筆）（東京地判平成16年2月23日判タ1149号95頁）ポイント解説今回は、各論の3回目として、循環器疾患を紹介します。循環器疾患で最も訴訟が多い疾患は、急性冠症候群です。1）急性冠症候群に関する判決とその傾向心筋梗塞や狭心症といった急性冠症候群は、普通に日常生活を送っていた人が急速な転帰をたどり死に至ることから、争われやすい疾患といえる一方、年間死亡数が急性心筋梗塞とその他虚血性心疾患で77,217人（平成22年）と非常に多く、死亡率もいまだに高く致死的な疾患であることから、特に最近では原告勝訴率があまり高くないという特徴があります（表1）。急性冠症候群に関する訴訟において争点となるのは、本件においても争われているPTCAの適応についてが最も多く、ついで診断の遅れ、手技ミス、説明義務違反となっています（表2）。2）PTCAの適応に関する裁判所の判断わが国のCCU（心疾患集中治療室）は多くの場合、カテーテル治療を行う循環器内科医が中心となって運営されていることから、畢竟、カテーテル治療が優先的に選択される傾向があり、本判決においても、「PTCAについては、内科医が適応を決定することが多く、CABG（冠動脈大動脈バイパス移植術）よりもPTCAに重点を置いた説明がなされる傾向があるというのであり（鑑定人）、CABGよりもPTCAが患者に好まれる傾向がある」と判示されています。しかし、PTCAの適応については、本判決でも引用されているように「冠動脈疾患におけるインターベンション治療の適応ガイドライン」が作成されており、これによると、PTCAの原則禁忌として、「（1）保護されていない左冠動脈主幹部病変、（2）3 枝障害で 2 枝の近位部閉塞、（3）血液凝固異常、（4）静脈グラフトのび漫性病変、（5）慢性閉塞性病変で拡張成功率の極めて低いと予想されるもの、（6）危険にさらされた側副血行路」が挙げられています。したがって、これら禁忌に該当する場合にもかかわらずPTCAが選択された場合には、第15回でも解説した通り、違法と判断されやすくなることから注意が必要となります。本件では、2枝病変で左前下行枝近位部に病変があることから、同ガイドラインによると一般的にCABGの適応であり、その上、左前下行枝に危険な側副血行路が認められ、PTCAの原則禁忌（6）に該当することから、「特段の事情がない限り、本件PTCAは一般的適応を欠くものであった」と判断されています。3）一般的適応を欠く場合における説明義務本判決の最大の特徴は、ガイドラインに適合しない治療を行う場合には、説明義務が加重されると判示した点にあります。その結果、説明義務違反があったとされ、精神的慰謝料として約1,300万円もの損害賠償が認められています。医療は進歩し続けており、新しいより良い治療を模索する諸活動が日々行われています。その中でも、まったくの新規の治療法のような研究的色彩が強いものは、臨床研究としてIRB（倫理審査委員会）の承認を経て、しっかりとしたインフォームド・コンセント（説明と同意）の下、行われるべきであることはいうまでもありません。また、一般論として、一般的適応を欠く治療を行う場合には、より丁寧なインフォームド・コンセントが行われるべきであるということも首肯できます。しかし、この一般的適応性判断を行うに当たり、ガイドラインを重視しすぎることは、本連載でも述べている通り、現状のガイドラインのあり方、そもそもとしての医療におけるガイドラインの意義を鑑みると勇み足といわざるを得ません（ただし、本件は控訴され、高裁判決では説明義務違反はないとして病院側の逆転勝訴となっています）。ただ、本判決も含め、司法はガイドラインを重視しますので、現状においては、ガイドラインに従うか否かにかかわらず、患者に対し、（1）ガイドラインが存在すること（2）それを踏まえて個別具体的に判断した結果、当該治療方針が適切であると考えていることを説明することが肝要といえます。裁判例のリンク次のサイトでさらに詳しい裁判の内容がご覧いただけます。（出現順）東京地判平成16年2月23日判タ1149号95頁

　アトピー性皮膚炎またはアトピー性疾患に関して、接種時期が早期か否かにかかわらずBCGワクチンの有意な影響はなかったが、新生児へのビタミンA補給はアトピー性皮膚炎の増加と関連していることが、無作為化比較試験の長期追跡調査の結果、明らかになった。また調査ではBCG瘢痕があることとアトピー性皮膚炎減少との関連も明らかになったという。オーストラリア・Indepth NetworkのN. Kiraly氏らが報告した。Allergy誌2013年9月号（オンライン版2013年8月31日号）の掲載報告。　最近の報告で、ワクチン接種や微量栄養素補給などの免疫原性介入が、アトピー感作やアトピー性疾患に影響を及ぼす可能性があるというエビデンスが示唆されていた。そこで研究グループは、無作為化試験の長期追跡調査から、新生児へのBCG接種、ビタミンA補給、その他のワクチン接種が小児期のアトピー性皮膚炎に影響を及ぼすかについて評価を行った。　試験は、アフリカ西部のギニアビサウで行われた。BCG接種については、低体重出生児を早期接種群（介入群）または後期接種群（通常群）に無作為化し、さらにサブグループについて2×2要因配置でビタミンAまたはプラセボの補給群に無作為に割り付けた。　被験者は3～9歳時まで追跡し評価した。主要アウトカムは、皮膚プリックテスト結果3mm以上を定義としたアトピー性皮膚炎の発症とした。副次アウトカムは、湿疹、喘息、食物アレルギーの症状が認められたこととした。　主な結果は以下のとおり。・281例の小児が、評価が有効な皮膚プリックテストを受けた。そのうち14％（39/281例）でアトピー性皮膚炎が認められた。・BCGの接種時期の違いによるアトピー性皮膚炎発症の有意差はみられなかった（OR：0.71、95％CI：0.34～1.47）。・BCG瘢痕を有する小児では、アトピー性皮膚炎の有意な減少が認められた（同：0.42、0.19～0.94）。・ビタミンA補給は、アトピー性皮膚炎増大と関連していた（同：2.88、1.26～6.58）。とくにBCGを同時投与された例での関連が大きかった（同：5.99、1.99～18.1、ビタミンA補給とBCGの相互作用のp＝0.09）。・BCG接種はアトピー性疾患と関連していなかった。しかしビタミンA補給は、過去12ヵ月以内の喘息オッズ比増大と関連していた（同：2.45、1.20～4.96）。

内科最終判決平成15年6月3日 福島地方裁判所 判決概要老人保健施設入所中の95歳女性、介護保険では要介護2と判定されていた。独歩可能で日中はトイレで用を足していたが、夜間はポータブルトイレを使用。事故当日、自室ポータブルトイレの排泄物をナースセンター裏のトイレに捨てにいこうとして、汚物処理場の仕切りに足を引っかけて転倒した。右大腿骨頸部骨折を受傷し、手術が行われたが、転倒したのは施設側の責任だということで裁判となった。詳細な経過患者情報明治38年生まれ、満95歳の女性。介護保険で要介護2の認定を受けていた経過平成12年10月27日老人保健施設に入所。入所動機は、主介護者の次女が入院することで介護者不在となったためであった。■入所時の評価総合的な援助の方針定期的な健康チェックを行い、転倒など事故に注意しながら在宅復帰へ向けてADLの維持・向上を図る。骨粗鬆症あり、下半身の強化に努め転倒にも注意が必要である。排泄に関するケア日中はトイレにいくが夜間はポータブルトイレ使用。介護マニュアルポータブルトイレ清掃は朝5:00と夕方4:00の1日2回行う。ポータブルトイレが清掃されていない場合には、患者はトイレに自分で排泄物を捨てにいったが、容器を洗う場所はなかったので排泄物の処理と容器の洗浄のために、ときおり処理場を利用していた。どうにか自分で捨てにいくことができたので、介護職員に頼むことは遠慮して、自分で捨てていた。1月8日05:00ポータブルトイレの処理状況「処理」17:00ポータブルトイレの処理状況「処理していない」夕食を済ませ自室に戻ったが、ポータブルトイレの排泄物が清掃されておらず、夜間もそのまま使用することを不快に感じ自分で処理場に運ぼうとした。18:00ポータブルトイレ排泄物容器を持ち、シルバーカー（老人カー）につかまりながら廊下を歩いてナースセンター裏のトイレにいき（約20m）、トイレに排泄物を捨てて容器を洗おうと隣の処理場に入ろうとした。ところが、その出入口に設置してあるコンクリート製凸状仕切り（高さ87mm、幅95mm：汚物が流れ出ないようにしたもの）に足を引っかけ転倒した。職員が駆け寄ると「今まで転んだことなんかなかったのに」と悔しそうにいった。そのまま救急車で整形外科に入院し、右大腿骨頸部骨折と診断された。平成13年1月12日観血的整復固定術施行。3月16日退院。事故の結果、創痕、右下肢筋力低下（軽度）の後遺症が残り、1人で歩くことが不自由となった。3月7日要介護3の認定。誠意の感じられない施設側に対し、患者側が損害賠償の提訴に踏み切る（なお事故直後の平成13年1月20日、仕切りの凸部分を取り除くための改造工事が施工された）。当事者の主張入所者への安全配慮義務患者側（原告）の主張施設側は介護ケアーサービスとして入所者のポータブルトイレの清掃を定時に行うべき義務があったのに怠り、患者自らが捨てにいくことを余儀なくされて事故が発生した。これは移動介助義務、および入所者の安全性を確保することに配慮すべき義務を果たさなかったためである。病院側（被告）の主張足下のおぼつかないような要介護者に対しては、ポータブルトイレの汚物処理は介護職員に任せ、自ら行わないように指導していた。仮にポータブルトイレの清掃が行われなかったとしても、自らポータブルトイレの排泄物容器を処理しようとする必要性はなく、ナースコールで介護職員に連絡して処理をしてもらうことができたはずである。ところが事故発生日に患者が介護職員にポータブルトイレの清掃を頼んだ事実はない。したがって、入所者のポータブルトイレの清掃を定時に行うべき義務と事故との間に因果関係は認められない。工作物の設置・保存の瑕疵患者側（原告）の主張老人保健施設は身体機能の劣った状態にある要介護老人の入所施設であるという特質上、入所者の移動などに際して身体上の危険が生じないような建物構造・設備構造が求められている。処理場の出入口には仕切りが存在し、下肢機能が低下している要介護老人の出入りに際して転倒などの危険を生じさせる形状の設備であり「工作物の設置または保存の瑕疵」に該当する。病院側（被告）の主張処理場内の仕切りは、汚水などが処理場外に流出しないことを目的とするもので、構造上は問題はなく、入所者・要介護者が出入りすることは想定されていない。したがって、工作物の設置または保存の瑕疵に該当しない。入所者への安全配慮義務患者側（原告）の主張ポータブルトイレの清掃を他人に頼むのは、患者が遠慮しがちな事項であり、職員に頼まずに自分で清掃しようとしたからといって、入所者に不注意があったとはいえいない。病院側（被告）の主張高齢であるとはいえ判断力には問題なかったから、ナースコールで介護職員に連絡して処理をしてもらうことができたはずである。そのように指導されていたにもかかわらず、自ら処理しようとした行動には患者本人の過失がある。裁判所の判断記録によれば、ポータブルトイレの清掃状況は、外泊期間を除いた29日間（処理すべき回数53回）のうち、ポータブルトイレの尿を清掃した「処理」23回トイレの中をみた「確認」15回声をかけたが大丈夫といわれた「声かけ」が2回「処理なし」3回「不明」10回とあるように、必ずしも介護マニュアルに沿って実施されていたわけではない。しかも、実施したのかどうか記録すら残していないこともある。居室内に置かれたポータブルトイレの中身が廃棄・清掃されないままであれば、不自由な体であれ、老人がこれをトイレまで運んで処理・清掃したいと考えるのは当然である。施設側は「ポータブルトイレの清掃がなされていなかったとしても、自らポータブルトイレの排泄物容器を処理しようとする必要性はなく、ナースコールで介護職員に連絡して処理をしてもらうことができたはずである」と主張するが、上記のようにポータブルトイレの清掃に関する介護マニュアルが遵守されていなかった状況では、患者がポータブルトイレの清掃を頼んだ場合に、施設職員がただちにかつ快くその求めに応じて処理していたかどうかは疑問である。したがって、入所者のポータブルトイレの清掃をマニュアルどおり定時に行うべき義務に違反したことによって発生した転倒事故といえる。また、老人保健施設は身体機能の劣った状態にある要介護老人が入所するのだから、その特質上、入所者の移動ないし施設利用などに際して、身体上の危険が生じないような建物構造・設備構造がとくに求められる。ところが、入所者が出入りすることがある処理場の出入口に仕切りが存在すると、下肢の機能の低下している要介護老人の出入りに際して転倒などの危険を生じさせる可能性があり、「工作物の設置または保存の瑕疵」に該当するので、施設側の賠償責任は免れない。原告側合計1,055万円の請求に対し、合計537万円の判決考察このような判決をみると、ますます欧米並みの「契約社会」を意識しなければ、医療従事者は不毛な医事紛争に巻き込まれる可能性が高いことを痛感させられます。今回は、95歳という高齢ではあったものの、独歩可能で痴呆はなく、判断力にも問題はなかった高齢者の転倒事故です。日中はトイレまで出かけて用を足していましたが、夜は心配なのでベッド脇に置いたポータブルトイレを使用していました。当初の介護プランでは、1日2回ポータブルトイレを介護職員が掃除することにしました。ところが律儀な患者さんであったのか、排泄物をどうにか自分でトイレに捨てにいくことができたので、施設職員に頼むことは遠慮して、時折自分で捨てていたということです。そのような光景をみれば誰しもが、「ポータブルトイレの汚物をトイレまで捨てにいくことができるのなら、リハビリにもなるし、様子を見ましょう」と考えるのではないでしょうか。そのため、最初に定めたマニュアル（1日2回ポータブルトイレの確認・処理）の遵守が若干おろそかになったと思われます。ところが、ひとたび施設内で傷害事故が発生すると、どのようなマニュアルをもとに患者管理を行っていたのか必ずチェックされることになります。本件では「ポータブルトイレ清掃は朝5:00夕方4:00の1日2回行う」という介護マニュアルが、実態とはかけ離れていたにもかかわらず、変更されることなく維持されたために、施設側が賠償責任を負う結果となりました。したがって、はじめに定めた看護計画や介護計画については、はたして実態に即しているのかどうか、定期的にチェックを入れることがきわめて重要だと思います。もし本件でも、本人や家族とポータブルトイレの汚物処理について話し合いがもたれ、時折自分で処理をすることも容認するといったような合意があれば、このような一方的な判断にはならずにすんだ可能性があります。次に重要なのが、一見転倒の心配などまったく見受けられない患者であっても、不慮の転倒事故はいつ発生してもおかしくないという認識を常に持つことです。ほかの裁判例でもそうですが、病院あるいは老人施設には、通常の施設とは異なる「高度の安全配慮義務」が課せられていると裁判所は考えます。そのため、自宅で高齢者が転倒したら「仕方がない事故」ですが、病院あるいは老人施設では「一般の住宅や通常の施設とは違った、利用者の安全へのより高度な注意義務が課せられている」と判断されます。つまり、わずかな段差や滑りやすい床面などがあれば、転倒は「予見可能」であり、スタッフが気づかずに何も手を打たないと「結果回避義務をつくさなかった」ことで、病院・施設側の管理責任を必ず問われることになります。高齢になればなるほど、身体的な問題などから転倒・転落の危険性が高くなりますが、24時間付きっきりの監視を続けることは不可能ですから、あらかじめリスクの高いところへは、患者さんができる限り足を踏み入れないようにしなければなりません。たとえば、防火扉、非常口、非常階段などは、身体的に不自由な患者さんにとってはハイリスクエリアと考え、そこへは立ち入ることがないよう物理的なバリアを設けたり、リハビリテーションを兼ねた歩行練習は安全な場所で行うようにするなど、職員への周知を徹底することが肝心だと思います。内科

　サイトメガロウイルス（CMV）感染症の予防的治療薬として有望視されている経口CMX001について、米国・ダナファーバーがん研究所のFrancisco M. Marty氏らが造血細胞移植レシピエントを対象に、用量効果と安全性を評価する無作為化試験を行った。その結果、100mg週2回量が有意にイベント発生率を低下させることが示された。CMX001は当初、天然痘薬として開発されたが、in vitroでCMVやその他の二本鎖DNAウイルスに対して強い抗ウイルス活性があることが示され、また動物モデルにおけるCMV感染症治療薬としての効果はシドフォビル（国内未承認）の約400倍であることが示されていたという。NEJM誌2013年9月26日号掲載の報告より。プラセボ対照で用量効果と安全性を評価　同種異系造血細胞移植を受けた患者におけるCMX001の安全性と抗CMV活性について調べることを目的に、研究グループは、2009年12月～2011年6月に評価可能であったCMV血清陽性の成人レシピエント患者230例を全米27施設から登録した。　試験はこれらの患者を3対1の割合で、経口CMX001投与群またはプラセボ群に割り付け行われた。またCMX001投与群は、用量漸増二重盲検デザインに即した5つのコホート（40mg週1回、同100mg、同200mg、100mg週2回、同200mg）に割り付けられた。無作為化は、急性移植片対宿主病およびCMV DNAの有無によって層別化して行われた。　試験薬の投与は、生着後9～11週後とし、移植後13週間までとした。血漿CMV DNAのPCR法を毎週行い、治療が必要と判断されるレベルのCMV DNA値が検出された患者には、試験薬の投与中止と抗CMVの先制治療（preemptive therapy）を行った。　主要エンドポイントはCMVイベントの発生で、CMV感染症または試験薬中止時の血漿CMV DNA値が200コピー/mL超の場合と定義した。100mg週2回投与がイベント発生を有意に低下　結果、CMVイベントの発生は、プラセボ群（37％）との比較で、CMX001の100mg週2回投与群（10％）において有意に低下した（絶対リスク差：－27ポイント、95％信頼区間[CI]：－42～－12ポイント、p＝0.002）。その他の投与群では有意差はみられず、40mg週1回群の絶対リスク差は15ポイント（p＝0.23）、同100mg群は－15（p＝0.22）、同200mg群は－6（p＝0.53）、200mg週2回群は－14（p＝0.24）だった。　CMV感染症は9例で発生がみられた。そのうち2例はプラセボ群で、投与群は7例（40mg週1回群が3例、同100mg群が3例、100mg週2回群が1例）だった。　また、感染症の発症または保菌状態の進行（CMV DNA＞1,000コピーと定義）を評価した結果、ベースラインで感染が検出された患者は、200mg週1回超の投与でコントロールできること、同非検出者には100mg週1回超投与が有意に有効であることが示された。　一方、安全性については、200mg週1回超投与患者において、下痢が高頻度に認められ、200mg週2回が用量制限であることが示された。骨髄抑制と腎毒性は認められなかった。

　スペイン・オビエド大学のMaria P. Garcia-Portilla氏らは、統合失調症および双極性障害患者を対象とし、重度精神障害患者の機能評価ツールとしてUniversity of California Performance Skills Assessment（UPSA）スペイン版の信頼性、妥当性の評価を行った。その結果、UPSAスペイン版はその他の機能評価ツールと良好な相関を示し、信頼性の高い検証ツールであり、「機能アウトカムのモニタリング手段として臨床試験および日常診療での活用が望ましい」と報告した。Schizophrenia Research誌オンライン版2013年9月18日号の掲載報告。　重度精神障害患者における、UPSAスペイン版の検証を目的とし、自然的、6ヵ月間フォローアップ、多施設共同、バリデーション試験を行った。対象は、統合失調症患者139例、双極性障害患者57例、対照31例とし、スペイン版UPSA（Sp-UPSA）、Clinical Global Impression, Severity（CGI-S）、Global Assessment of Functioning（GAF）および Personal and Social Performance（PSP）などのスケールを用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。＜信頼性＞・統合失調症における内部整合性（クロンバックのα係数）は0.81、双極性障害では0.58であった。Test-retestは、それぞれ0.74、0.65（p＜0.0001）であった。＜構成のValidity＞・Sp-UPSAとPSP総スコア間のピアソン相関係数は、統合失調症が0.42（p＜0.0001）、双極性障害が0.44（p＝0.001）であった。・Sp-UPSAとGAFスコアの相関係数は、それぞれ0.43、0.52（p＜0.0001）であった。＜弁別的Validity＞・ Sp-UPSAにより、患者と対照が識別された。・統合失調症患者において、CGI-Sスコアによる疾患重症度の相違が識別された。・統合失調症における対照／患者の曲線下面積は0.89、カットオフ値85における感度は82.7％、特異度は77.4％であった。・双極性障害における対照／患者の曲線下面積は0.85、カットオフ値90における感度は82.5％、特異度は64.5％であった。関連医療ニュース 統合失調症の再入院、救急受診を減らすには 認知機能トレーニング／リハビリテーションはどの程度有効なのか？ 治療抵抗性の双極性障害、認知機能への影響は？

高選択的SGLT2阻害薬※トホグリフロジン（承認申請中）について、日本人における長期安全性と有効性を検討した成績が、山口大学の谷澤 幸生氏らにより報告され、トホグリフロジンの単独および併用における忍容性と有効性が確認された。演題では、食事療法・運動療法のみで血糖管理不十分な2型糖尿病患者に本剤を単独投与したMONO試験（安全性解析対象191例）、および既存の経口糖尿病治療薬（OAD）6種類のうちいずれかと併用したCOMBO試験（同593例）の結果が発表された。いずれもトホグリフロジン20mg群または40mg群にランダム化され、投与52週時の安全性と有効性が検討されている。主要評価項目は安全性、副次評価項目は52週時における、ベースラインからのHbA1c変化量、体重変化量を含むさまざまな代謝関連指標の変化量である。トホグリフロジンは、最も高選択的にSGLT2を阻害するとされる新しい経口血糖降下薬であり、現在国内で2型糖尿病を適応症として承認申請段階にある。結果は以下のとおり。総有害事象の頻度は単独・併用の両試験の合計で664例（84.7％）観察されたものの、重篤な有害事象は54例（6.9％）、投薬中止に至った有害事象は35例（4.5％）であった。5.0％以上の有害事象として、口渇、頻尿、低血糖、血中ケトン体増加などがあったが、臨床症状を伴うケトン体増加やケトアシドーシスはみられなかった。SU薬との併用時に他の経口薬との併用時と比べて低血糖頻度がわずかに高くなっていること、およびSU薬併用時のみで中等度の事象が3例起きていることに留意する必要があるものの、単剤・併用で重度の低血糖の報告はなかった。膀胱炎・尿路感染症の頻度は0.5％～4.7％、性器感染症の頻度は0.0％～3.4％であり、ほとんどが軽度かつ一過性なものであった。52週時のHbA1c変化量は、MONO試験で－0.67％、－0.66％（20mg、40mg）、COMBO試験で－0.77％、－0.87％（同）であり、COMBO試験ではいずれの経口薬と併用した場合においても同等の低下作用が確認された。体重変化量は、MONO試験で－3.06g、－3.44kg（同）、COMBO試験で－2.51kg、－2.98kg（同）で、体重低下は併用薬ごとに違いがあり、とくに40mg群ではαGIやメトホルミンとの併用時にわずかに強かった。その他、ウエスト周囲径の減少やアディポネクチンの増加、収縮期血圧の低下、HDL-C上昇などのメタボリックシンドローム関連因子やインスリン抵抗性指標であるHOMA‐IRが有意に改善していた。以上の結果より、トホグリフロジンの忍容性が確認され、トホグリフロジンは単独および既存の経口血糖降下薬との併用において2型糖尿病の新たな治療オプションとなることが示唆された。※高選択的SGLT2阻害薬は、腎尿細管において糖の再吸収に関与するトランスポーターのナトリウム・グルコース共輸送体2（SGLT2）を阻害し、血糖値依存的に尿糖排泄を促すことで血糖低下作用を発揮する。低血糖のリスクは低く、体重減少作用を有すると注目されている。

長時間作用型GLP-1受容体作動薬であるAlbiglutideの長期有効性と安全性を検討した試験HARMONY3について、グラクソ・スミスクラインのM.Stewart氏らにより報告された。本試験は、メトホルミン単剤で血糖管理不十分な2型糖尿病患者にAlbiglutideを3年間投与する第III相二重盲検ランダム化比較試験。米国と欧州で実施されており、今回は2年間までの中間報告である。プラセボ群（104例、週1回）、シタグリプチン群（313例、100mg/日）、グリメピリド群（317例、2mg/日～4mg/日まで漸増）、Albiglutide群（315例、30mg/週～50mg/週まで漸増）の約1,000例が対象となっている。結果は以下のとおり。各群のベースラインから104週後のHbA1c変化量は、プラセボ群に比較していずれの実薬3群においても、低下が認められたが、Albiglutide群での低下作用が最も大きかった。プラセボ群（n=100）：2.95（95％CI：0.55～5.47）シタグリプチン群（n=300）：－3.06（同：－4.48～－1.64）グリメピリド群（n=302）：－3.94（同：－5.36～－2.62）Albiglutide群（n=297）：－6.89（同：－8.31～－5.57）また、体重ではAlbiglutide群は、プラセボ群より－0.2kg［95％CI：－1.1～0.7］、およびシタグリプチン群より－0.4kg［同：－1.0～0.3］と同等の体重減少が確認され、グリメピリド群との比較において－2.4kg［同：－3.0～－1.7］と有意な減少が示された。要救助高血糖状態の発生率は、プラセボ群59％、シタグリプチン群36％、グリメピリド群33％、Albiglutide群26％と、Albiglutide群において最も低頻度であった。その他、Albiglutide群での主な有害事象は、上気道感染症、下痢、吐き気などGLP-1受容体作動薬として既知の内容であった。以上のことから、Albiglutideの週1回投与は、シタグリプチンおよびグリメピリドよりもHbA1c低下効果に優れており、また同剤の高い忍容性も示唆された。

東北大学の加藤俊介氏は9月21日、宮城県仙台市で開催された日本医療薬学会のなかで「がん薬物療法専門医の立場から見た薬物療法専門薬剤師に期待するもの」をテーマに講演した。近年の医療の高度化、多様化は薬剤師の職務にも影響しており、薬剤師はチーム医療の一員としてより専門的な知識が求められている。専門薬剤師認定制度は、日本病院薬剤師会および日本医療薬学会が定める専門薬剤師の認定制度であり、資格取得を通じて生涯学習と自己研鑽を促し、さまざまな分野で専門的な知識を持った薬剤師を育成するものである。専門薬剤師認定制度が誕生したことで、わが国の医師不足の現状に対する医師の業務負担を分散し、軽減化する効果も期待されている。薬物療法専門薬剤師は、日本医療薬学会が認定する三番目の専門薬剤師認定資格として、昨年新たに追加された。薬物療法専門薬剤師は、分野を問わず幅広い知識を持ち、各領域の専門薬剤師（がん専門薬剤師や妊婦・授乳婦専門薬剤師など）同士をつなぐスーパージェネラリストとしての役割が期待されている。とくにがん治療におけるチーム医療では、がん進行度による治療の担い手とその役割が多種多様であり、薬物療法を行ううえでは副作用や治療に伴う周辺症状をケアする支持療法が欠かせない。近年では分子標的薬を投与する機会が増え、骨髄抑制に留まらず全身にさまざまな副作用が引き起こされる可能性がある。そのため、特定の臓器や疾患に限定することなく幅広い視野で患者を診ることができる医師・薬剤師が求められている。すでに医師には、「総合診療医」という専門医を育成する新制度が整いつつあるが、薬物療法専門薬剤師認定制度はその制度に似た位置付けとなるだろう。加藤俊介氏は最後に「現在、専門医・専門薬剤師の確立により疾患ごとのチーム医療は構築されつつある。薬物療法専門薬剤師は複数のチーム医療の下支え的な役割を担ってもらいたい。チーム医療間での密な連携ができれば、より良い医療を提供することにつながるだろう」と述べた。（ケアネット　岸田有希子）

　高血圧治療について、特別報酬を医師個人、診療所あるいは両者の、いずれにつけると質的改善の効果があるのかを検討した結果、医師個人へつけることのみ、良好な血圧コントロール達成もしくは努力への有意な増大がみられたことが示された。また特別報酬をいずれにつけても、つけなかった対照群と比較して、ガイドラインで推奨されている薬物療法の使用が有意に増大することはなく、低血圧症の発症も増大しなかったという。米国・マイケル E. デバキー退役軍人（VA）医療センターのLaura A. Petersen氏らが無作為化試験を行った結果、報告した。JAMA誌2013年9月11日号掲載の報告より。特別報酬の効果を、医師個人vs.診療所vs.両者の支払先別で検証　研究グループは、ガイドライン推奨の高血圧治療実施に対して特別報酬を支払うことの効果について検討する、VA外来専門クリニック12施設を対象としたクラスター無作為化試験を行った。試験は、5つの特別報酬対象期間とその後12ヵ月の非介入期間からなり、83人のプライマリ・ケア医と42人の非医師（看護師、薬剤師など）が参加した。　試験では、特別報酬の支払いについて、医師個人レベル（19例）、診療所レベル（20例）、または両者に支払う（19例）という支払い群と、対照群として支払いなし群（19例）を設定した。特別報酬は4ヵ月ごとに支払われた。　試験は2007年2月に、まず参加者に対して特別報酬支払いおよび割り付け情報を含めた本試験概略の説明・講習が行われ、同年8～11月をベースライン期間とし、その後2008年4月から介入（4ヵ月を1期間とする）が開始された。2010年4月に最後のフィードバックが行われ、その後12ヵ月間を非介入期間として治療の継続性について評価した。　主要評価項目は、ガイドライン推奨の血圧閾値を達成した患者数、あるいは血圧コントロール不良に対して適切な治療を受けている患者数、またはガイドライン推奨薬物療法の処方を受けている患者数、および低血圧症を発症した患者数とした。血圧コントロール達成・努力への変化、医師個人群でのみ有意に変化　本試験期間中に支払われた特別報酬の平均総額（SD）は、医師個人群2,672（153）ドル、診療所群1,648（248）ドル、複合群に対しては4,270（459）ドルであった。　血圧コントロールおよび適切治療に関するベースラインからの変化値（達成患者・適切治療中患者数の変化を％で評価）は、対照群（86％→86％、0.47％増大）と比較して、医師個人群でのみ、有意な増大がみられた（75％→84％、8.84％増大、対照群との変化の格差は8.36％、同格差のp＝0.005）。診療所群の変化値は3.70％（80％→85％、同格差のp＝0.26）、複合群は同5.54％（79％→88％、同格差のp＝0.09）で有意差はみられなかった。　一方で、ガイドライン推奨薬物療法の利用については、対照群（63％→72％、4.35％増大）と比較していずれの群も増大はしていたが、有意差はみられなかった。医師個人群は9.07％増大（61％→73％、格差のp＝0.09）、診療所群4.98％増大（56％→65％、格差のp＝0.81）、複合群7.26％増大（65％→80％、格差のp＝0.30）だった。　また、低血圧症の発生についても有意な増大はみられなかった（介入群対対照群の発生比1.2％vs. 1.4％、p＝0.18）。　なお特別報酬の効果は、非介入期間後は継続性がみられなかった。　著者は、今回得られた所見に関与する因子について、さらなる検討にて調べることが必要だとまとめている。

第3回「収縮期の雑音」第4回「拡張期・その他の雑音」 心音・心雑音のリズムや強弱を、楽譜のようにグラフィック化。目と耳で学べるので、聴診があまり得意でない方にも楽しんで理解して頂けます。下巻で取り上げるのは収縮期と拡張期の雑音です。駆出性雑音と逆流性雑音の伝播方向の違い、大動脈駆出音と肺動脈駆出音の見分け方、収縮期と拡張期を行き来するブランコ雑音の正体、機関車の走行音に聴こえる雑音など、ポイントを分かりやすく解説します。第3回「収縮期の雑音」収縮期駆出性雑音はなぜ漸増漸減型に聴かれ、収縮期逆流性雑音は平坦な音として聴かれるのか？駆出性雑音と逆流性雑音の伝播方向の違いとは？雑音を伴う過剰心音「大動脈駆出音」と「肺動脈駆出音」の見分け方は？収縮期逆流性雑音の左心側と右心側の違いは？などなど、心雑音を聴き分けるためのヒントを示し、あなたの心雑音についての疑問を次々と解消していきます。また恒例の"sound file"では、音楽的にしっかりと心雑音を把握し、心音と心雑音の関係を目で見て納得していただきます。心雑音の聴き分けは弁膜疾患や先天性の心臓病の診断に非常に有効です。第4回「拡張期・その他の雑音」 音楽的に心音・心雑音を学ぶシリーズ最終回。拡張期の雑音、収縮期と拡張期にまたがる雑音、不整脈を学習します。大動脈弁閉鎖不全が重症化すると雑音はどうなるのか？収縮期と拡張期を行き来するブランコ雑音の正体は何か？機関車の走行音に聴こえる雑音とは？不整脈時に駆出性雑音と逆流性雑音を見分ける方法とは？心雑音を聴き分けるためのヒントを示し、あなたの心雑音についての疑問を次々と解消していきます。最後に、カテーテル検査やエコー検査が幅を利かせる現在において「聴診が何故必要なのか？」を、沢山先生に熱く語っていただきます。本シリーズに登場した「sound file」は32種類。これを観れば（聴けば）、聴診への親しみ、理解度が深まることは間違いありません。「さわやま流聴診術」を是非自分のものにして下さい！

感染症最終判決判例時報 1689号109-118頁概要心臓カテーテル検査で冠状動脈3枝病変が確認され、心臓バイパス手術が予定された63歳男性。手術前に咳、痰、軽度の咽頭痛が出現し、念のため喀痰を培養検査に提出したが、検査結果を待たずに予定通り手術が行われた。術後から38℃以上の発熱が続き、喀痰やスワンガンツカテーテルの先端からはMRSAが検出された。集中治療にもかかわらずまもなくセプシスの状態となり、急性腎不全が原因で術後6日目に死亡した。なお、術後に問題となったMRSAは術前の喀痰培養で検出されたものと同一であった。詳細な経過患者情報既往症として脳梗塞、心筋梗塞を指摘されていた63歳男性経過1991年1月近医の負荷心電図検査で異常を指摘された。2月18日某大学病院外科を紹介受診。ニトロールRを処方され外来通院開始（以後手術まで胸痛はなく病態は安定）。3月4日～3月6日心臓カテーテル検査のため入院。■冠状動脈造影結果左冠状動脈前下行枝完全閉塞左回旋枝末梢の後側壁枝部分で閉塞右冠状動脈50～75％の狭窄心拍出量3.84L左心室駆出率56％左室瘤および心尖部の血栓(＋)以上の所見をもとに、主治医はACバイパス手術を勧めた。患者は仕事が一段落するのを待って手術を承諾（途中で海外出張もこなした）。5月28日大学病院外科に入院、6月12日に手術が予定された。6月4日頭部CT検査で右大脳基底核、右視床下部の脳梗塞を確認。神経内科の診察では右上下肢の軽度知覚障害、右バビンスキー反射陽性が確認された。6月8日（手術4日前）咳と喉の痛みが出現。6月9日（手術3日前）研修医が診察し、咳、痰、軽度の咽頭痛などの所見から上気道炎と診断し、イソジンガーグル®、トローチなどを処方。6月10日（手術2日前）研修医の指示で喀痰の細菌培養を提出（研修医から主治医への報告なし）。6月12日09:00～18:00ACバイパス手術施行。6月13日00:00～4:00術後の出血がコントロールできなかったため再開胸止血術が行われた。09:00体温38.7℃、白血球5,46013:00手術前に提出された喀痰培養検査でMRSA（感受性があるのはゲンタマイシン、ミノマイシン®のみ）が検出されたと報告あり。主治医は術後の抗菌薬として（MRSAに感受性のない）パンスポリン®、ペントシリン®を投与。6月14日体温38.6℃、白血球12,900、強い腹痛が出現。6月15日体温38.9℃、白血球11,490、一時的な低酸素によると思われる突然の心室細動、心停止を来したが、心臓マッサージにより回復。6月16日体温39.5℃と高熱が続く。主治医はMRSA感染をはじめて疑い、感受性のあるゲンタマイシンを開始。再度喀痰培養を行ったところ、術前と同じタイプのMRSAが検出された。6月17日顔面、口角を中心としたけいれんが出現し、意識レベルが低下。また、尿量が減少し、まもなく無尿。カリウムも徐々に上昇し最高値8.1となり、心室細動となる。スワンガンツカテーテル先端からもMRSAが検出されたが、血液培養は陰性。6月18日12:30腎不全を直接死因として死亡（術後6日目）。当事者の主張患者側（原告）の主張1.培養検査の結果を待たずに手術を行った過失今回の手術は緊急性のない待機的手術であったのに、喀痰検査の結果を確認することなく、さらにMRSAの除菌を完全に行わずに手術に踏み切ったのは主治医の過失である2.術後管理の過失手術直後からMRSA感染が疑われる状況にありながら、MRSAに効果のある薬剤を開始するのが4日も遅れたために適切な治療を受ける機会を逸した3.死亡との因果関係担当医の過失によりMRSA感染症による全身性炎症反応症候群からショック状態となり、腎不全を引き起こして死亡した病院側（被告）の主張1.培養検査の結果を待たずに手術を行った点について入院病歴から判断して狭心症重症度3度に該当する労作性狭心症であり、左冠状動脈前下行枝完全閉塞、右冠状動脈75％狭窄、心筋虚血のある状態ではいつ何時致命的な心筋梗塞が発症しても不思議ではなかったので、速やかに手術を行う必要があったまた、一般にすべての心臓手術前に細菌培養検査を実施する必要はないので、本件でも術前に行った喀痰培養の結果が判明するまで手術を待つ必要はなかった。確かに術前の喀痰検査でMRSAが陽性であったが、術前はMRSAの保菌状態にあったに過ぎず、MRSA感染症は発症していない2.術後管理について心臓手術後は通常みられる術後急性期の経過をたどっており、MRSA感染症を発症したことを考えるような臨床所見はなかった。そして、MRSAを含めた感染症の可能性を考えて、各種培養検査を行い、予防的措置として広域スペクトラムを持つ抗菌薬を投与するとともに術前の喀痰培養で検出されたMRSAに感受性を示す抗菌薬も開始した3.死亡との因果関係死亡に至るメカニズムは、元々の素因である脳動脈硬化性病変によりけいれん発作が出現し、循環動態が急激に悪化して急性腎不全となり、心停止に至ったものである。MRSAは喀痰およびスワンガンツカテーテルの先端から検出されたが、血液培養ではMRSAが検出されていないのでMRSA感染症を発症していたとはいえず、死亡とMRSA感染症は関係ない裁判所の判断緊急性のない心臓バイパス手術に際し、上気道炎に罹患していることに気付かず、さらに喀痰培養の検査中であることも見落として検査結果を待つことなく手術を行ったのは主治医の過失である。さらに術後高熱が続いているのに、術前の喀痰培養でMRSA、が検出されたことを知った後もMRSA感染症を疑わず、MRSAに感受性のある抗菌薬を投与したのは症状がきわめて悪化してからであったのは術後管理の明らかな過失である。その結果MRSA感染症からセプシスとなり、急性腎不全を併発して死亡するという最悪の結果を迎えた。原告側合計3億257万円の請求に対し、1億5,320万円の判決考察MRSAがマスコミによって大きく取り上げられ社会問題化してからは、多くの病院で「院内感染症対策マニュアル」が整備され、感染症対策委員会を設けて病院全体としてMRSAをはじめとする院内感染に細心の注意を払うようになったと思います。今回の大学病院でも積極的に院内感染症対策に取り組み、緊急の場合を除いて感染症の所見があれば（たとえ軽症であっても）MRSA感染の有無を確認し、もしMRSA感染が判明すれば侵襲の大きい手術は行わないという原則が確立していました。こうしたMRSAに対する十分な配慮が行われていたにもかかわらず、なぜ今回のような事故が発生したのでしょうか。その答えとして真っ先に思い浮かぶのが、「院内のコミュニケーション不足」であると思います。今回の手術に際して、患者さんと頻繁に接していたのはネーベンである研修医であったと思います。その研修医が患者さんから手術の3日前に「喉が痛くて咳や痰がでる」という症状の申告を受けたため、イソジンガーグル®によるうがいを励行するように指導し、トローチを処方しました。そして、「念のため」ではあると思いますが、痰がでるという症状に対し細菌感染を疑って喀痰培養を指示しました。以上の対応は、研修医としてはマニュアル化された範囲内でほぼ完璧であったと思います。ところが、この研修医はオーベンである主治医に培養検査を行ったことを報告しなかったうえに（実際には報告したのにオーベンが忘れていたのかもしれません）、おそらく培養検査を提出したこと自体を失念したのでしょうか、検査結果がでるのを待たずに予定通り手術が行われてしまいました（通常の培養検査は結果が判明するまでに3～4日はかかりますので、手術の2日前に培養検査を提出したのであれば、培養結果の報告は早くても手術当日か手術直後になることを当然予測しなければなりません）。その背景として、複数の患者を受け持つ一番の下働きである研修医は、日常のオーダーを出すだけでもてんてこ舞いで、寝る時間も惜しんで働いていたであろうことは容易に想像できます。そのためにたかが風邪に対する喀痰培養検査に重きを置かなかったことは、同じ医師としてやむを得ない面はあると理解はできます。一方で、研修医に間違いがないかどうかをチェックするのがオーベンの重要な仕事であるのに、今回のオーベンは術前に喀痰培養検査が行われたことなどつゆ知らず、ましてや手術の翌日に「術前喀痰培養でMRSA陽性」と判明した後も何ら対策をとりませんでした。おそらく、「MRSAが検出されたといっても、院内に常在する細菌なので単なる「保菌状態」であったのだろう、術前には大きな問題はなかったのでまさかMRSA感染症にまで発展するはずはない」と判断したのではないかと思います。つまり本件では、「術前に喀痰培養を行ったので、手術をするにしても培養結果がでてからにしてください」とオーベンにいわなかった研修医と、「研修医が術前に喀痰培養を行った」ことをまったく知らなかった（普段から研修医の出す指示をチェックしていなかった？）オーベンに問題があったと思います（なお裁判では監督責任のあるオーベンだけが咎められて、研修医は問題になっていません）。心臓手術のように到底一人の医師だけではすべてを担当できないような病気の場合には、チームとして治療に当たる必要があります。つまり一人の患者さんに対して複数の医師がかかわることになりますので、医師同士のコミュニケーションをなるべく頻繁にとり、たとえ細かいことであってもできる限り情報は共有しておかなければなりません。そうしないと今回の事例のような死角が生じてしまい、結果として患者さんはもちろんのこと、医師にとってもたいへん不幸な結果を招く可能性があるという、重要な教訓に与えてくれるケースであると思います。感染症

　効率的で質の高い医療に対して高い報酬を支払うというペイフォーパフォーマンス（P4P）プログラムについて、電子カルテ（electronic health records）を導入する小規模診療所（大半が医師1、2人のいわゆる一人医師診療所）でも適度に効果があることが示された。米国・カリフォルニア大学サンフランシスコ校のNaomi S.Bardach氏らによる無作為化試験の結果で、通常ケアと比較してP4Pを導入した診療所のほうが心血管疾患治療のプロセスとアウトカムについて、わずかだが改善が認められたという。これまでP4Pの効果に関する評価は、大部分が大規模なグループ診療所を対象としたもので、米国人の大半が治療を受けている小規模診療所については明らかでなかった。また、慢性疾患の管理に関して電子カルテとP4Pを導入した同診療所をサポートするかも検証されていなかった。JAMA誌2013年9月11日号掲載の報告より。特別報酬とベンチマークテストを課す施設と四半期報告のみの施設に無作為化し検証　試験は2009年4月～2010年3月の間、ニューヨークの小規模診療所（医師10人未満）を対象としたクラスター無作為化試験であった。参加施設には、市のプログラムと、同一の電子カルテソフト（診療方針の決定、患者レジストリ機能を有する）、および技術的アシストを行う質改善スペシャリストが提供された。　研究グループは、参加施設を介入群（特別報酬と四半期報告に基づくベンチマークテストを受ける）と対照群（四半期ごとの報告のみ）に無作為化した。　報酬は、パフォーマンスの適格基準に達した患者ごとに支払われたが、共存症を有するメディケイド被保険者、または無保険者にはより高額の報酬が支払われた（最大200ドル／患者、10万ドル／診療所）。　主要評価項目は、パフォーマンス改善の違いの比較で、試験開始時と終了時の比較、また対照群と介入群の比較をアスピリンまたは抗血栓薬の処方、血圧コントロール、脂質コントロール、禁煙介入について行った。P4Pにより抗血栓薬処方、血圧コントロール、禁煙介入が改善　参加施設（各群42施設）のベースラインでの特性は類似していた。介入群の平均患者数は4,592人（中央値2,500人）、対照群は3,042人（同2,000人）であった。　介入群は、抗血栓薬処方率の補正後絶対的改善が認められた（12.0％対6.1％、格差：6.0％、95％信頼区間[CI]：2.2～9.7％、相互作用p＝0.001）。　また、血圧コントロールについても改善がみられた。共存症なし例で9.7％対4.3％（格差：5.5％、95％CI：1.6～9.3％、相互作用p＝0.01）、糖尿病あり例9.0％対1.2％（同：7.8％、3.2～12.4％、p＝0.007）、糖尿病または虚血性疾患あり例9.5％対1.7％（同：7.8％、3.0～12.6％、p＝0.01）であった。また禁煙介入でも改善がみられた（12.4％対7.7％、同：4.7％、－0.3～9.6％、p＝0.02）。　介入群は、メディケイド被保険者または無保険者に関する指標についても、脂質コントロールを除いて、パフォーマンスが、統計的有意差はなかったが良好であった。　結果を踏まえて著者は、「電子カルテ導入の小規模診療所において、P4Pプログラムは通常ケアと比較して、心血管疾患治療のプロセスとアウトカムをわずかであるが改善した。大半のP4Pプログラムは1年以上続けることを目的とするものなので、今回明らかになった効果が時間とともに増減するかについて、さらなる研究が必要である」とまとめている。

　オーストラリア・カンバーランド病院のDonna Gillies氏らは、急性精神疾患に対するベンゾジアゼピン系薬剤の有用性についてレビューを行った。その結果、ベンゾジアゼピン単独または抗精神病薬と併用した場合の効果が、抗精神病薬単独または同薬併用、あるいは抗精神病薬と抗ヒスタミン薬などの併用と比べて、症状改善に差がないことを報告した。ただし、今回の評価の結果について著者は、ベンゾジアゼピンの単独または併用使用に関するエビデンスが弱く現段階では不明確であり、質の高い研究が必要だと指摘している。Cochrane database of systematic reviewsオンライン版2013年9月18日の掲載報告。　急性精神疾患、とくに興奮性または攻撃性の行動が認められる場合は精神安定剤や鎮静剤による緊急治療が必要となる。こうした状況に対し、いくつかの国ではベンゾジアゼピン単独またはベンゾジアゼピンと抗精神病薬の併用がしばしば行われている。本研究は、行動のコントロールならびに精神症状の軽減に対するベンゾジアゼピン単独または抗精神病薬との併用における効果を、プラセボまたは抗精神病薬単独または抗精神病薬と抗ヒスタミン薬を併用した場合の効果と比較検討することを目的としたものであった。　2012年1月現在のCochrane Schizophrenia Group's registerを検索し、適格試験を詳細に調べ、代表的な試験の著者らを調査した。急性精神疾患患者を対象とし、「ベンゾジアゼピン単独またはベンゾジアゼピン＋抗精神病薬」と「抗精神病薬単独または抗精神病薬＋その他の抗精神病薬、ベンゾジアゼピンまたは抗ヒスタミン薬」を比較したランダム化臨床試験（RCT）をすべて適格とした。 忠実な方法で試験を選択し、それらの質を評価してデータを抽出した。バイナリ（2値）アウトカムに対しては、固定効果モデルを用いて標準推定相対リスク（RR）と95％信頼区間（CI）を算出した。連続アウトカムに対しては、群間の平均差（MD）を算出した。不均質性を認めた場合はランダム効果モデルを用いて探索した。　主な結果は以下のとおり。・21試験、1,968例を評価の対象とした。・「ベンゾジアゼピン」と「プラセボ」を比較した1試験において、大半のアウトカムで有意差は認められなかったが、プラセボ群のほうが「中期（1～48時間）の改善なし」のリスクがより高かった（1試験、102例、RR：0.62、95％CI：0.40～0.97、エビデンスの質：きわめて低い）。・「ベンゾジアゼピン」と「抗精神病薬」の比較において、中期に改善を認めなかった被検者数に差はみられなかった（5試験、308例、同：1.10、0.85～1.42、低）。ただし、ベンゾジアゼピン群では中期に錐体外路作用（EPS）が少ない傾向にあった（8試験、536例、同：0.15、0.06～0.39、中）。・「ベンゾジアゼピン＋抗精神病薬」と「ベンゾジアゼピン単独」の比較において、有意差は認められなかった。・「ベンゾジアゼピン＋抗精神病薬」と「同一抗精神病薬単独」との比較（すべての試験でハロペリドールであった）において、中期の改善に群間差は認められなかったが（3試験、155例、同：1.27、0.94～1.70、きわめて低い）、併用療法群で鎮静が得られた患者が多い傾向にあった（3試験、172例、同：1.75、1.14～2.67、きわめて低い）。・しかし、「ベンゾジアゼピン＋ハロペリドール」群は、オランザピン群（1試験、60例、同：25.00、1.55～403.99、きわめて低い）またはジプラシドン（国内未承認）群（1試験、60例、同：4.00、1.25～12.75、きわめて低い）に比べ、中期の改善を認めた被検者が少なかった。・「ハロペリドール＋ミダゾラム」は、オランザピンと比較して改善、鎮静、行動において優れているという若干のエビデンスが認められた。・以上のように、ベンゾジアゼピン単独使用に関して、良い結果は得られなかった。 良質なデータが非常に少なく、大半の試験はポジティブあるいはネガティブな差を検出するには母集団が少なすぎた。その他の薬剤へのベンゾジアゼピン追加による明らかなメリットはみられず、不要な有害事象の可能性があった。従来の抗精神病薬単独使用（抗コリン薬非併用）の妥当性を評価することは厳しいと思われる。本分野においては、より質の高い研究が求められる。関連医療ニュース 統合失調症患者にNaSSA増強療法は有用か：藤田保健衛生大学 急性期統合失調症、ハロペリドールの最適用量は 抗精神病薬へのNSAIDs追加投与、ベネフィットはあるのか？  担当者へのご意見箱はこちら

　投稿要件として「試験登録」を課している医学専門誌の割合を調べたところ、200誌中55誌と28％にとどまることが、英国・Sideview社パブリッシャーコンサルタントのElizabeth Wager氏らによる調査の結果、明らかになった。前向き試験登録は、出版バイアスを低下することが可能であり、ヘルシンキ宣言によって推奨され、現在一部の主要医学専門誌では出版公表の必要条件としている。2005年に国際医学誌編集者委員会がこの要件を必要とし始めてから、試験登録はかなり増加した。しかし特定の専門誌を対象に行われた小規模の先行研究では、試験登録を要件として示した雑誌はわずか16～33％であったことが報告されていた。BMJ誌オンライン版2013年9月6日号掲載の報告より。試験登録を求めている医学専門誌を量的・質的に調査　Wager氏らは、試験登録と出版バイアスについての医学専門誌のポリシーと、編集者および出版者の見解について調べる定量的・質的調査を行った。試験登録を要件としている医学誌の割合を調べ（定量的調査）、そのようなポリシーおよびその他の出版バイアス低減策を、採っている（または採っていない）理由を明らかにすること（質的調査）が目的だった。定量的調査は2012年6月時点で行い、質的調査は2012年秋の時点で行った。　Cochrane CENTRALデータベースから臨床試験を発表している200の医学専門誌を無作為に選出して定量的調査を行い、そのうち試験登録に関する異なるポリシーを表明していた（または最近ポリシーを変更した）雑誌の編集者13人と出版者3人を特定し質的調査を行った。要件として課している医学専門誌は28％　調査の結果、試験登録を具体的指示とともに要件としていたのは、55/200誌（28％）のみであった。また3誌が、推奨はしていたが要件とはしていなかった。　編集者と出版者への面談調査から、彼らが試験登録を要件とすることを嫌がるのは、ライバル誌に負けたくないという観点からであること、優れた論文や発展途上国からの報告を拒絶したくないということ、さらにすべての専門誌にそのような方針が必ずしも必要ではないと思っているからであることが判明した。　一部の面談調査対象者からは、小規模であったり探索的研究の場合は不要であると考えていることが明らかになった。　著者は、「大半の主要医学専門誌は、前向き登録試験のみを発表するかのように表明しており、そのような表明が試験登録数を増大したが、その方針を貫いている医学専門誌は少数であった」と述べるとともに、「編集者と出版者は、そのベネフィットを理解しておらず、またそのようなポリシーを採ることはライバル誌に対して不利になると考えているため、試験登録を必要とするのを嫌がるようだ」とまとめている。

　アメリカ・タフツ大学のAri M. Goldminz氏らによって、乾癬性疾患を有する患児において、メタボリックシンドロームの有病率が高いことが示された。Goldminz氏は、小児でのメタボリックシンドロームのリスク因子の評価が、将来の心疾患の罹患と死亡を防ぐために重要であると報告している。pediatric dermatology誌オンライン版2013年9月9日掲載の報告。　これまで、乾癬の成人患者において、メタボリックシンドロームや心疾患リスクが高いことが報告されていたが、小児における十分な検討はなかった。そこで、著者は小児・若年者における評価者盲検試験を実施した。対象は、現在または過去に体表面の5%以上に乾癬の症状、または乾癬性関節炎を有する患児20例（9～17歳）であった。対照群は、良性の母斑、イボ、にきびを有している、年齢と性別を適合させた20例とした。　主な結果は以下のとおり。・主要エンドポイントは、トリグリセリド、HDLコレステロール、空腹時血糖値、ウエスト周囲径、血圧のうち、3つ以上の検査値の異常であった。2次エンドポイントは、高感度CRP、総コレステロール、LDLコレステロールの異常値であった。・メタボリックシンドロームの基準を満たしたのは、乾癬患児群の30%（6例）であった一方、対照群では5%（1例）であった（p＜0.05）。・乾癬患児群の平均空腹時血糖値は91.1mg/dLで、対照群（82.9mg/dL）より高値であった（p＝0.01）。・その他のメタボリックシンドロームのリスク因子（BMI、高感度CRP、総コレステロール、LDLコレステロール）には有意差はみられなかった。

　小児てんかんを有した子どもは外傷が多いというエビデンスは、頭部外傷を除けば存在しないことが示された。米国・カリフォルニア大学ロサンゼルス校のChristine B. Baca氏らが、地域住民コホートから特定した、患児とその健常な兄弟姉妹を対照群とした後ろ向きケースコントール評価にて報告した。Journal of Pediatrics誌オンライン版2013年9月18日号の掲載報告。　研究グループは住民ベースコホートから、9歳以前に小児てんかんと診断された青少年501例（平均年齢15.3歳）とその兄弟姉妹について、過去の損傷経験について調べ評価した。501例のうち133例は複雑部分発作例（神経学的検査結果が異常でIQが＜80）、368例は単純部分発作例（神経学的検査結果は正常でIQが≧80）であった。また、単純部分発作例について適合した兄弟姉妹対照群は210例であった。被験者について、これまでに「治療を要した重大で深刻な外傷」の経験（てんかんの診断前または以後で）があるかを調べ、もしある場合は、要した治療の詳細も調べた。　主な結果は以下のとおり。・小児てんかん歴のある青少年の約半数（49.1％）が、外傷経験があると報告した。そのうち8.9％は手術/ 入院を要した。また、17.1％が発作に関連した外傷を有した。・発作に関連した外傷は、単純部分発作例のほうが複雑部分発作例よりも頻度が少なかった（13.6％対27.4％、p＜0.01）。・外傷のタイプ別にみると、骨折25.2％（126例）、頭部外傷24.4％（122例）、その他外傷10.2％（51例）、歯の外傷8.4％（42例）、熱傷/ やけど8％（40例）であった。・単純部分発作例について兄弟姉妹対照群と比較した検討では、経験したすべての外傷（全体またはタイプ別）について発生は同程度であった。ただし、頭部外傷についてのみ患児群のほうがより発生が多くみられた（30.0％対19.5％、p＜0.02）。・上記の結果を踏まえて、著者は「頭部外傷を除いて、てんかんを有した代表的小児コホートにおける外傷リスクが、適合させた兄弟姉妹対照と比較して増大するというエビデンスはみつからなかった。この所見は、患児が重篤な症例でなければ、あるいは外傷への安全策が広く用いられていれば、外傷リスクは増大しないことを示唆するものといえるだろう」とまとめている。関連医療ニュース てんかん患者、脳内ネットワークの一端が明らかに 「抗てんかん薬による自殺リスク」どう対応すべきか？ 小児外傷後てんかんの予防にレベチラセタムは有用

　心血管疾患（CVD）またはその高リスクを有する患者への降圧・脂質低下・抗血小板薬の固定用量配合剤投与（fixed-dose combinations：FDC）治療戦略は通常ケアと比較して、アドヒアランスを有意に改善すること、血圧と脂質の臨床値の改善は有意だがわずかであったことが、英国・インペリアル・カレッジ・ロンドンのSimon Thom氏らによる無作為化試験「UMPIRE」の結果、示された。CVD患者の大半は、推奨薬物療法が長続きしない。FDCによるアドヒアランス改善効果はその他領域で報告されており、心血管系FDCについてはこれまで、プラセボあるいは未治療と比較した短期効果の検討は行われていた。JAMA誌2013年9月4日号掲載の報告より。FDC治療と通常ケアを比較、アドヒアランスと重大リスク因子の改善を評価　UMPIRE試験は、インドおよび欧州で2010年7月～2011年7月にCVD既往またはそのリスクを有する患者2,004例を登録して行われた非盲検無作為化エンドポイント盲検化試験であった。　試験は、長期アドヒアランスの改善についてFDC（アスピリン、スタチン、降圧薬2剤）と通常ケアを比較することを目的とし、治療の改善および2つの重大なCVDリスク因子（収縮期血圧[SBP]、LDLコレステロール[LDL-C]）について評価した。　被験者は、無作為に1,002例が（1）アスピリン75mg＋シンバスタチン40mg＋リシノプリル10mg＋アテノロール50mg、または（2）アスピリン75mg＋シンバスタチン40mg＋リシノプリル10mg＋ヒドロクロロチアジド12.5mgのいずれかのFDC群に割り付けられ、残る1,002例は通常ケア群に割り付けられた。　主要評価項目は、自己申告に基づく治療アドヒアランスと、SBPとLDL-Cのベースラインからの変化とした。アドヒアランスは有意に改善、SBPとLDL-Cは有意だがわずかな改善　被験者2,004例のベースライン時の平均血圧値は137/78mmHg、LDL-C値91.5mg/dLで、抗血小板薬、スタチン薬、2剤以上の降圧薬を服用していたのは1,233例（61.5％）だった。　追跡調査は、2012年7月に終了し、平均追跡期間は15ヵ月（範囲：12～18ヵ月）であった。　結果、FDC群は通常ケア群と比較して有意にアドヒアランスが改善した（86％対65％、相対リスク[RR]：1.33、95％信頼区間[CI]：1.26～1.41、p＜0.001）。また、試験終了時のSBPの低下（－2.6mmHg、95％CI：－4.0～－1.1mmHg、p＜0.001）、LDL-Cの低下（－4.2mg/dL、95％CI：－6.6～－1.9mg/dL、p＜0.001）も、わずかだが有意にFDC群のほうが低下していた。　事前に定義したサブグループ（アドヒアランス、性、糖尿病、喫煙の有無別など）でも効果は一致しており、ベースラインでのアドヒアランスが低い患者ほどベネフィットが大きいというエビデンスが得られた。このベースラインでアドヒアランスが低かった患者727例（36％）の試験終了時のアドヒアランスの改善は、FDC群77％対通常ケア群23％で（RR：3.35、95％CI：2.74～4.09、相互作用のp＜0.001）、SBPの低下は－4.9mmHg（95％CI：－7.3～－2.6mmHg、相互作用のp＝0.01）、LDL-Cの低下は－6.7mg/dL（95％CI：－10.5～－2.8mg/dL、相互作用のp＝0.11）だった。　重大有害イベントまたは心血管イベントの発生に有意差はみられなかった。FDC群50例（5％）、通常ケア群35例（3.5％）、RR：1.45（95％CI：0.94～2.24、p＝0.09）。　以上を踏まえて著者は、「CVDまたはその高リスクを有する患者において、血圧、コレステロール、血小板コントロールのためのFDC治療戦略は通常ケアと比較して、15ヵ月時点のアドヒアランスを有意に改善した。SBPとLDL-Cは有意だがわずかな改善であった」と結論している。

　9月14日（土）、東京大学医学部（本郷キャンパス）において第4回医療法学シンポジウムが開催され、全国より医師、医療従事者をはじめ約60名が参加した。　今回はテーマに「医療法学的視点から見た診療ガイドライン」を掲げ、診療ガイドラインの医事裁判での引用や使われ方、裁判官の判断に与える影響などについて識者からのレクチャーとパネルディスカッションが行われた。■診療ガイドラインの目的は「医療の均てん化と医療者の教育」　診療ガイドラインは、多種存在しているが、一般的には「医療者と患者が特定の臨床状況で適切な決断を下せるよう支援する目的で、体系的な方法に則って作成された文書」のことであり、その多くの目的は医療の均てん化と医療者の教育である。医師には、診療ガイドラインの内容に沿いつつも、診療では広範な裁量も尊重されており、患者の意向を考慮して個々の患者に最も妥当な治療法を選択することが望ましいとされていることは、医療者には周知の事実である。　しかしながら、ひとたび医療事故が起こり、裁判となった場合、診療ガイドラインがあたかも標準診療の基準のように取り扱われ、ガイドラインから外れた診療がなされた場合、医療者側の診療裁量権よりも、ガイドラインが尊重され、医療機関側に責任を負担させる、という不幸な事態が散見されている。　こうした現実が司法のどのような理論からきているのか、医療者がとり得るべき対応はないのかを今回のシンポジウムで明らかにすることを目的に開催された。■医療と司法の相互理解　最初に慶應義塾大学の古川 俊治氏（医師、弁護士）が、シンポジウムの目的を「医療と司法の相互理解を目指すこと」と述べ、5名の演者によるレクチャーが行われた。　富永愛法律事務所の富永 愛氏（医師、弁護士）は、「医療法学的視点からみた診療ガイドラインの在り方」と題し、がんの中でも特に訴訟が目立つ肝細胞がん、乳がんの裁判を例に「裁判では裁判官は必ずといっていいほど、判断の基準にガイドラインや薬の添付文書に目を通し、ケースによっては判決文で引用するほど訴訟での使用は日常化している。しかし、裁判官は、一律ガイドラインだけで判断しているわけではなくガイドラインを用いる際でも目的意識を持って作成されたものは、その目的趣旨までさかのぼって判断をしている。今後はガイドライン作成時にはその目的や使用対象者を意識して作成する必要がある」と説明した。　東京大学の山田 奈美恵氏（医師）は、医師の立場から「医療者から見た診療ガイドライン」として『肝癌診療ガイドライン』と『乳癌診療ガイドライン』を例に、これら診療ガイドラインの作成過程、臨床現場での使用の実際、その問題点を説明した。最近、医師の診療ガイドラインへの意識は、（訴訟を見据えて）変化しつつあること、診療ガイドラインが抱えるエビデンスレベルに差異があること、研修医などが個別の医学的考察の前に診療ガイドラインを過度に重視することもあることなどの問題点が医師の視点より報告された。　井上法律事務所の山崎 祥光氏（弁護士、医師）は、「ガイドラインの証拠としての扱い」と題し、医事裁判でのガイドラインの証拠能力について説明を行った。裁判官が診療ガイドラインを重視する理由として、医療水準の認定の難しさや、外からみると診療ガイドラインが何らかの「ルール」にみえることが挙げられ、この点につき医療者の考えは司法（裁判官）に十分理解されていないと説明された。今後も、診療ガイドラインが裁判などで使用されることが避けられない以上、診療ガイドラインに、その目的や対象、推奨の強さ、医師の裁量の幅などの前提部分を明確に記載することが重要であると述べた。　浜松医科大学の大磯 義一郎氏（医師、弁護士）は、「医療法学的視点から見た診療ガイドラインのあり方」と題して、（医療側に不利なケースが多い類型の）裁判での診療ガイドラインの使われ方とその判決の状況を説明した。これらを踏まえたうえで医療と司法の診療ガイドラインに対する相互理解を促進するために、司法に誤解され得る表記は避け、前文で医師の裁量権についての記載を行うことや例外事由の列挙を具体的にすること、適切なバージョンアップを行うことなど司法の側にも正しく理解できるようなガイドライン作りの提案を行った。　北浜法律事務所の小島 崇宏氏（医師、弁護士）は、「医療法学的視点から見たより良い診療ガイドラインの提示」として、自身の医事裁判の経験から裁判官は、自身の考える妥当な結論を念頭に、事実認定を試みるという思考パターンであること、そのため診療ガイドラインが時には医師の主張を覆すための証拠として用いられているのが現状であること、したがって、この点を踏まえた診療ガイドライン作りが求められることを説明した。また、医事裁判では、エビデンス不足や記載の曖昧さが裁判の結果を左右するとして、診療ガイドラインの内容について例えばグレードの低いものはその点をわかりやすく記載することや推奨度の高いものでも原則と例外を分けて記載することなど、丁寧な記載が必要と提案を行った。■シンポジウム　医事裁判で問題になる「説明と同意」　大磯義一郎氏の司会の下、再度演者が登壇し、医事裁判での診療ガイドラインの地位や診療ガイドライン以外の審理の際の判断の仕方（例えば鑑定として第三者の立場で医師が呼ばれて証言する）などの現状が伝えられた。また、最近では診療ガイドラインの普及の影響なのか和解で終結するケースの報告が多いことなどがレポートされるとともに、問題点として個々の医療ケースを考えない画一的な診療ガイドラインの当てはめ（例えば大都市の病院と離島の診療所も適用は同じだと考えている）など、裁判での問題も多いことが報告された。特に提案として、診療ガイドラインから外れる診療については、きちんと事前に患者、患者家族に説明し、同意を得ておくことや、診療録への記載が大切であり、紛争化を防ぐためにも十分に行ってもらいたいとアドバイスがなされた。　その他、医事裁判全体については、日常のカルテの記載不足、誤記載や管理不備も問題であり、特に注意が必要である。裁判に発展し、敗訴するケースではこうした点に不備がみられる場合が多いなども報告された。　今後も診療ガイドラインは、医療の発展のためにも必要であり作成されるべきであるが、裁判に使用されかつ重視されることも避けがたい事実であり、「司法にも正しく理解されるかたちに作成する」「医療者も司法の側に普段から説明を行う」などの相互理解が必要であるとシンポジウムを締めくくった。　最後に公益財団法人がん研究会の土屋了介氏（医師）が、閉会の挨拶を述べ、終了した。