米国・ロズウェルパークがん研究所のKatharine A Dobson Amato氏らは、同研究所の肺がん患者における禁煙パターンの特徴、および禁煙と生存率との関連を調査した。その結果、肺がんと診断された患者において、禁煙によって全生存期間が延長する可能性を報告した。Journal of thoracic oncology誌オンライン版2015年6月20日号に掲載。　この研究所を受診した肺がん患者について、標準化された喫煙評価でスクリーニングし、過去30日以内に喫煙した患者には、自動的に禁煙電話サービスが紹介された。2010年10月～2012年10月にこのサービスを紹介されたすべての肺がん患者について、電子カルテとロズウェルパークがん研究所の腫瘍登録を介して、人口統計的情報や臨床情報、および最終コンタクト時の自己申告による喫煙状況を取得した。禁煙およびその他の要因が2014年5月までの生存と関連するかを評価するために、記述統計とCox比例ハザードモデルを使用した。　主な結果は以下のとおり。・禁煙サービスを紹介された388例の肺がん患者のうち313例に、禁煙コールが試行された。・そのうち80%の患者（313例中250例）にコンタクトでき、これらの患者は少なくとも1回の電話による禁煙指導を受けた。・コンタクトできた患者のうち40.8%（250例中102例）は、最終コンタクトで禁煙したことを報告した。・年齢、喫煙歴（pack-year）、性別、ECOG performance status、診断から最終コンタクトまでの期間、腫瘍の組織、臨床ステージによる調整後、禁煙は、最終コンタクトで継続的に喫煙していた場合と比べ、統計的に有意な生存期間の延長と関連した（HR 1.79、95%信頼区間：1.14～2.82）。また、全生存期間中央値は9ヵ月改善した。

平島 修 氏からのメッセージ

患者60代・男性現病歴インフルエンザ疑いで治療するも、改善せず入院。入院時バイタル：BP 106/77mmHg、脈拍 整、呼吸数 22/分、体温 37.7℃、SpO2 95%左下肺野に浸潤影WBC 4,800μL、CRP 40.3mg/dL、尿中肺炎球菌抗原（＋）左下肺にcrackle音聴取肺炎球菌性肺炎と診断、ペニシリンG300万単位×4/日で治療中。さて、この患者さんの病態変化をどう評価していきますか？症例情報設問1入院翌日に、参考にすべき所見は何でしょうか？（参考にすべきものを選択ください）

解説事例では、エスゾピクロン（ルネスタ錠®）2mgを頓服で請求したところ、B事由（医学的に過剰・重複と認められるものをさす）を理由に査定となった。担当医師に話を伺うと、「不眠時に1回1錠を処方した。しかし、ほぼ毎日眠れない、寝つきが悪いとの訴えから、次回予約日を考えて、向精神薬に分類されない類似薬の中から、投与日数制限がないとされるエスゾピクロン（ルネスタ錠®）を選び、眠れないときに臨時に服用させるため、頓服薬として処方した」とのことだった。頓服薬の留意事項には、「1日2回程度を限度として症状に応じて臨時的服用を目的として投与するものをいう」とある。91回という投与量は、毎日服用して3ヵ月分に当たり、臨時的に服用すると3ヵ月を超えてしまう。短期間の臨時的服用を目的とする頓服薬の区分では、投与量が過剰ではあるが内服とみなして21回分のみを認める査定となったものであろう。本来の頓服薬として取り扱うならば、経験上、10回分または14回分以内に査定となってもおかしくない事例であった。事例のように、ほぼ定期的な服用が予見される場合には、内服薬の区分での算定が適当なのである。

　複合免疫不全症からの早期発症の侵襲性細菌・ウイルス感染症を発症した小児について、常染色体劣性のdedicator of cytokinesis 2 遺伝子（DOCK2）の欠損を特定したことを、米国・ボストン小児病院のKerry Dobbs氏らが報告した。複合免疫不全症は、存在するT細胞の量的および機能的不足というT細胞免疫の先天異常を特徴とする。液性免疫障害も一般的にみられ、患者は重度の感染症または自己免疫疾患、あるいは両方を呈する。複合免疫不全症は複数のタイプがみられ、特異的な分子、細胞および臨床的特徴は不明のままであった。NEJM誌2015年6月18日号掲載の報告より。5例の患児について検討　研究グループは、早期発症の侵襲性の細菌・ウイルス感染症を有した非血縁の小児5例について、遺伝子的および細胞免疫について検討した。　患児には、リンパ球減少症、T細胞、B細胞およびナチュラルキラー（NK）細胞の反応低下がみられた。対象のうち2例は早期に死亡。その他3例は、同種異系造血幹細胞移植後、T細胞機能が正常となり臨床的改善を認めた症例であった。DOCK2欠損症の症状が共通　検討の結果、これら5例の患児について、DOCK2における両変異アレルが特定された。　また、T細胞におけるRAC1活性化の障害、T細胞、B細胞、NK細胞においてケモカインに誘導された遊走とアクチン重合の障害を確認した。NK細胞の脱顆粒の影響を受けていたことも確認された。　ウイルス感染後には、末梢血単核球によるインターフェロン-αおよびインターフェロン-λの産生低下がみられた。さらにDOCK2欠損線維芽細胞において、ウイルス複製が亢進しており、ウイルス誘導による細胞死の増加を認めた。これらの状態はインターフェロンα-2bによる治療後、または野生型DOCK2の発現後に正常化した。　これらを踏まえて著者は、「DOCK2欠損症は、造血性・非造血性免疫の多面的異常を伴う新たなメンデル遺伝性疾患である」と述べ、「複合免疫不全症の臨床的特徴、とくに早期発症の侵襲性感染症を発症した小児では、これらの症状がみられる可能性がある」とまとめている。

　米国FDAによって不承認の決定がなされるときは、非公開のレター（Complete Response Letter：CRLと略す）が企業へ送付されるようである。それには、承認しなかった理由が述べられている。本研究では、2008年から2013年に発行された61通のCRLを研究対象とした。FDAが企業へ送ったCRLと、それを受けて企業が行ったプレスリリースとの相違について調査することが目的であった。まず、企業がプレスリリースを行わなかった例が11通（18％）あった。また、プレスリリースとCRLの中身が完全に異なっていた例が13通（21％）、一部異なっていた例が35通（58％）、完全に一致していたものは2通（3％）しかなかった。　相違の中身としては、一般的事項、有効性、安全性、臨床薬理、非臨床試験、化学・製造・管理、表示の6領域で集計した。有効性と安全性の一致率はほぼ15％であり、その他の領域は一致率12％前後であった。領域ごとの違いは少なかった。　第一に、企業は不承認であってもプレスリリースを出すべきだろう。多くの被験者に協力していただき臨床開発をしたわけなので、不承認となったことについては国民に対して説明責任を果たすべきである。その際、プレスリリースでは都合の悪い点を隠すのではなく、FDAのCRLを正しく反映すべきだろう。今回の調査結果をみると、プレスリリースでは選択的に報道している様子がみて取られた。CRLとプレスリリースで一致率が低いことについて、企業側はプレスリリースでは語数が限られているためとしている。そうかもしれないが、それが選択的に報道していないという理由にはならないだろう。　現在は、FDAが発行するCRLは非公開であるが、それを公開してもよいのではないだろうか。性善説に立てば、企業の自助努力に任せることだろうが、国が不承認とした理由について公開しても何も問題はないように思われる。今回は米国での調査結果であるが、日本でも同様な状況があることは言うまでもない。私自身、不承認理由について企業から口頭でお聞きすることはあるが、そのレターを見せてもらったことはない。企業には、このような選択的報道は慎み、不承認の場合でも正しい情報を伝えてほしい。

第21回：全般性不安障害とパニック障害のアプローチ監修：吉本 尚（よしもと ひさし）氏　筑波大学附属病院 総合診療科 プライマリケアの場において、原因がはっきりしないさまざまな不安により日常生活に支障を生じている患者を診療する経験があるのではないかと思います。またとくに若い患者たちの中でみることの多いパニック障害もcommonな疾患の1つと思われ、その数は年々増加しているともいわれています。厚労省の調査1)では、何らかの不安障害を有するのは生涯有病率が9.2％であるとされ、全般性不安障害1.8％、パニック障害0.8％という内訳となっています。医療機関を受診する患者ではさらにこの割合が高くなっていると考えられ、臨床では避けて通れない問題となっています。全般性不安障害とパニック障害の正しい評価・アプローチを知ることで患者の不要な受診を減らすことができ、QOLを上げることにつながっていくと考えられます。 タイトル：成人における全般性不安障害とパニック発作の診断、マネジメントDiagnosis and management of generalized anxiety disorder and panic disorder in adults.以下、American Family Physician 2015年5月1日号2)より1. 典型的な病歴と診断基準全般性不安障害（generalized anxiety disorder：GAD）典型的には日常や日々の状況について過度な不安を示し、しばしば睡眠障害や落ち着かなさ、筋緊張、消化器症状、慢性頭痛のような身体症状と関係している。女性であること、未婚、低学歴、不健康であること、生活の中のストレスの存在がリスクと考えられる。発症の年齢の中央値は30歳である。「GAD-7 スコア」は診断ツールと重症度評価としては有用であり、スコアが10点以上の場合では診断における感度・特異度は高い。GAD-7スコアが高いほど、より機能障害と関連してくる。パニック障害（panic disorder：PD）明らかな誘因なく出現する、一時的な予期せぬパニック発作が特徴的である。急激で（典型的には約10分以内でピークに達する）猛烈な恐怖が起こり、少なくともDSM-5の診断基準における4つの身体的・精神的症状を伴うものと定義され、発作を避けるために不適合な方法で行動を変えていくことも診断基準となっている。パニック発作に随伴する最もよくみられる身体症状としては動悸がある。予期せぬ発作が診断の要項であるが、多くのPD患者は既知の誘因への反応が表れることで、パニック発作を予期する。鑑別診断と合併症内科的鑑別：甲状腺機能亢進症、褐色細胞腫、副甲状腺機能亢進症などの内分泌疾患、不整脈や閉塞性肺疾患などの心肺疾患、側頭葉てんかんやTIA発作などの神経疾患その他の精神疾患：その他の不安障害、大うつ病性障害、双極性障害物質・薬剤：カフェイン、β2刺激薬、甲状腺ホルモン、鼻粘膜充血除去薬、薬物の離脱作用GADとPDは総じて気分障害、不安障害、または薬物使用などの少なくとも1つの他の精神的疾患を合併している。2. 治療患者教育・指導配慮のある深い傾聴が重要であり、患者教育自体がとくにPDにおいて不安症状を軽減する。また生活の中で症状増悪の誘因となりうるもの（カフェイン、アルコール、ニコチン、食事での誘因、ストレス）を除去し、睡眠の量・質を改善させ、身体的活動を促す。身体的活動は最大心拍数の60％～90％の運動を20分間、週に3回行うことやヨガが推奨される。薬物療法第1選択薬：GADとPDに対してSSRIは一般的に初期治療として考慮される。三環系抗うつ薬（TCA）もGADとPDの両者に対して有効である。PDの治療において、TCAはSSRIと同等の効果を発揮するが、TCAについては副作用（とくに心筋梗塞後や不整脈の既往の患者には致死性不整脈のリスクとなる）に注意を要する。デュロキセチン（商品名：サインバルタ）はGADに対してのみ効果が認められている。buspironeのようなazapirone系の薬剤はGADに対してはプラセボよりも効果があるが、PDには効果がない。bupropionはある患者には不安を惹起するかもしれないとするエビデンスがあり、うつ病の合併や季節性情動障害、禁煙の治療に用いるならば、注意深くモニターしなければならない。使用する薬剤の容量は漸増していかなければならない。通常、薬剤が作用するには時間がかかるため、最大用量に達するまでは少なくとも4週間は投与を続ける。症状改善がみられれば、12ヵ月間は使用すべきである。ベンゾジアゼピン系薬剤は不安の軽減には効果的だが、用量依存性に耐性や鎮静、混乱や死亡率と相関する。抗うつ薬と抗不安薬の併用は迅速に症状から回復してくれる可能性はあるが、長期的な予後は改善しない。高い依存性のリスクと副作用によってベンゾジアゼピンの使用が困難となっている。NICEガイドライン3)では危機的な症状がある間のみ短期間に限り使用を推奨している。中間型から長時間作用型のベンゾジアゼピン系薬剤はより乱用の可能性やリバウンドのリスクは少ない。第2選択薬：GADに対しての第2選択薬として、プレガバリン（商品名：リリカ）とクエチアピン（同：セロクエル）が挙げられるが、PDに対してはその効果が評価されていない。GADに対してプレガバリンはプラセボよりは効果が認められるが、ロラゼパム（同：ワイパックス）と同等の効果は示さない。クエチアピンはGADに対しては効果があるが、体重増加や糖尿病、脂質異常症を含む副作用に注意を要する。ヒドロキシジン（同：アタラックス）はGADの第2選択薬として考慮されるが、PDに対しては効果が低い。作用発現が早いため、速やかな症状改善が得られ、ベンゾジアゼピンが禁忌（薬物乱用の既往のある患者）のときに使用される。精神療法とリラクゼーション療法精神療法は認知行動療法（cognitive behavior therapy：CBT）や応用リラクゼーションのような多くの異なったアプローチがある。精神療法はGADとPDへの薬物療法と同等の効果があり、確立されたCBTの介入はプライマリケアの場では一貫した効果が立証されている。精神療法は効果を判定するには毎週少なくとも8週間は続けるべきである。一連の治療後に、リバウンド症状を認めるのは、精神療法のほうが薬物療法よりも頻度は低い。各人に合わせた治療が必要であり、薬物療法と精神療法を組み合わせることで2年間の再発率が減少する。3. 精神科医への紹介と予防GADとPD患者に対して治療に反応が乏しいとき、非典型的な病歴のもの、重大な精神科的疾患の併発が考慮される場合に、精神科医への紹介が適用となる。※本内容は、プライマリケアに関わる筆者の個人的な見解が含まれており、詳細に関しては原著を参照されることを推奨いたします。 1） 川上憲人ほか. こころの健康についての疫学調査に関する研究(平成16～18年度厚生労働科学研究費補助金(こころの健康科学研究事業). こころの健康についての疫学調査に関する研究，総合研究報告書). 2007. 2） Locke AB, et al. Am Fam Physician. 2015;91:617-624. 3） NICEガイドライン. イギリス国立医療技術評価機構(The National Institute for Health and Care Excellence:NICE）.

　6月18日、厚生労働省は第2回健康情報拠点薬局（仮称）のあり方に関する検討会（座長：昭和薬科大学 学長 西島 正弘氏）を開催した。この検討会は、昨年6月に閣議決定された日本再興戦略の「薬局・薬剤師を活用したセルフメディケーションの推進」を受けて、健康情報拠点としてふさわしい薬局の定義・名称、基準の策定、公表の仕組みを検討することを目的としている。第2回検討会では主に定義に関する話し合いが行われた。　まず厚労省より、「健康情報拠点薬局（仮称）」とは「かかりつけ薬局」としての機能を備えたうえで、予防や健康づくりなどに貢献する「健康サポート機能」を持つ薬局である、というイメージが提示された1)。さらに、健康情報拠点薬局（仮称）が持つべき「健康サポート機能」の1つとして、病気でない人も含めて地域住民が気軽に相談に立ち寄れる、ファーストアクセスの窓口としての役割を想定しており、薬局ですべてを完結させるわけではなく、薬局が必要に応じて医療機関や行政につなぐ役割を担うとした。　意見交換では、日本医師会常任理事の羽鳥 裕氏は「『かかりつけ薬局』ではなく『かかりつけ薬剤師』を目指すべきではないか。薬局は医療提供施設になったのだから薬剤師にその覚悟を持ってほしい」と述べた。これに対し、厚労省は「指摘はもっともなことで、薬剤師は患者と顔の見える関係を目指すべきであり、次回以降基準の1つとして設けることを検討していきたい」と応えた。　一方、日本保険薬局協会常務理事の二塚 安子氏からは「厚労省から提示された『患者のための薬局ビジョン』において『門前薬局からかかりつけ薬局へ』とされているが、『門前イコール悪い』という考え方は払拭したい。立地が医療機関の近隣だとしても、相談応需機能を果たしている薬局もあるため、『すべての薬局にかかりつけ機能を』というのが適切ではないか」という、表現の変更を求める意見が出された。　また、「健康情報拠点」という名称が、各医療圏に1つ設置される健康情報の中心としてさまざまな専門職種を統括するプラットフォームであるかのような誤解を招く、という意見が複数の構成員から指摘され、議論の混乱を避けるためにも、早急に適切な名称を検討していくよう要請された。羽鳥氏の「ファーストアクセスがかかりつけ医であることも十分ありうる」という意見に対しては二塚氏より、「病気になった場合はもちろん医療機関を受診するが、健康な人がアクセスできるのが薬局である」と説明がなされた。また、現状として相談応需の役割を果たしている薬局とそうでない薬局の差があるため、どのように実現していくか検討が必要であることや、OTC医薬品も含めた一元管理が重要であることが確認された。　次回開催は7月2日の予定で、基準を中心に議論し、必要に応じて定義の見直しも行っていくとした。【参考】1）厚生労働省. 第2回健康情報拠点薬局(仮称)のあり方に関する検討会 （参照 2015. 6.19）

インデックスページへ戻る第1回　カプランマイヤー法で生存率を評価する皆さんは、下図のような生存曲線をみたとき、この試験の結果をどのように解釈していますか。シリーズ第1回では、治療後の生存率のエビデンスデータとしてよく目にする「カプランマイヤー（Kaplan-Meier）法」を取り上げ、生存率のデータを正しく理解することを目標に、4つのセクションに分けて学習します。セクション1　生存率を算出する方法■生存率を算出するには仮に5年後の生存率を算出するには、本来、薬剤を投与した患者全員について、5年後の生死を把握することができればベストです。たとえば、観察開始日から5年が経過した症例のみを集計対象とし、その中の生存患者の割合を求めるなど、ある薬剤を投与した患者全員を5年間追跡すればいいのです。このような方法を「直接法」といいます。しかし、臨床試験では、そのように患者さんをきちんとエントリーし、フォローすることができません。直接法は、患者全員が臨床試験の観察開始時に存在していれば適用できますが、とても難しく現実的ではありません。■生存率を算出するときに考慮すべきことがある！生存率を算出する場合、臨床試験における次のような特性を考慮する必要があります。試験終了時点で観察を中止し、結論を導く必要がある観察開始が同時期でないデータ（＝サンプル）がある観察期間中に観察不可能が生じることがある具体的には、以下のような事象が起きます。1）臨床試験の観察時期ごとに、しかも各群でn数が全部異なってきます。通常、患者全員を同じ時点から経過観察しているわけではなく、2年前、1年前、あるいはつい先月から経過観察を始めた人もいます。2）3年間で経過観察を打ち切った試験の場合、もし、試験期間をさらに1年延ばして4年間にしていたら、観察期間の長い人の中では死亡する人が出るかもしれません。そして、観察期間の短い人は生存している可能性が高くなります。つまり、試験をどこで打ち切るかによって生存率が変わってしまうのです。3）試験の打ち切りとは別に、患者によっては観察自体が不可能になる場合もあります。たとえば、交通事故死など試験とは無関係の理由で死亡した場合や、その観察患者が別の施設に移った場合、別疾患を併発してプロトコルとは異なる治療をせざるを得なくなって試験を中止した場合など、いろいろなケースが考えられます。直接法の場合、これら3つによって生存率の値は変化します。言い換えれば、真の生存率を導くことはできません。しかし、カプランマイヤー法を用いると、患者の観察時期が異なっていても、ある一定のルールの中で生存率を推計することができます。■カプランマイヤー法とは？イベントが発生するまでの時間を解析する方法で、医学においては生存率を評価するときによく用いられます。たとえば、致死的な疾患に対するある薬剤の治療効果をみる場合に、薬剤投与による生存率の推定薬剤対薬剤、薬剤対プラセボといった2群間の生存率の差を把握することができます。■カプランマイヤー法による生存曲線の例では、冒頭で示したカプランマイヤー法による生存率の評価の例をみてみましょう（本データは学習用に作成した架空データです）。＜例＞NYHAclass III以上の重症心不全患者1,251例を対象に、従来の標準治療に加えて、製品Aまたはプラセボを投与し、36ヵ月間の経過観察を行いました。この臨床試験の目的は、重症心不全に対する薬剤の治療効果を、治療後の生存期間の延びで確認することです。この図は、製品A群（640例）とプラセボ群（611例）の観察開始から36ヵ月間（3年間）の生存率をカプランマイヤー法で求め、折れ線グラフで表したものです。この折れ線グラフを生存曲線といいます。この結果から、製品A群ではプラセボ群に比べて総死亡率が26ポイント減少し、従来の標準治療への製品Aの追加により生命予後の改善がみられたことが読み取れます。■生存曲線の生存率は「累積生存率」上図のように、カプランマイヤー法の生存曲線の生存率は累積生存率です。生存率には、期別生存率と累積生存率があることを知っておきましょう。期別生存率とは観察から1ヵ月目、2ヵ月目、3ヵ月目の各時期について、製品Aを投与した対象患者数と生存者数が観察された場合、期別生存率は、その時期ごとに「生存者数を対象患者数で割った値」となります。上記の例では、期別生存率は、1ヵ月目は110÷110で100％、2ヵ月目は90÷100で90％、3ヵ月目は72÷90で80％となります。累積生存率とは観察から1ヵ月目、2ヵ月目、3ヵ月目の各時期について、製品Aを投与した対象患者数と生存者数が観察された場合、期別生存率は、その時期ごとに「生存者数を対象患者数で割った値」となります。仮に、ある人が交通事故に遭って死亡する確率を１ヵ月当たり10％とすると、生存率は90％なので、3ヵ月間で交通事故に遭わずに生存している確率は、90％×90％×90％＝73％ と計算できるのと同じことです。これを「3ヵ月間の累積生存率」と表現します。先ほどの簡単な事例の3ヵ月間の累積生存率は、100％×90％×80％＝72％ となります。次回は、簡単な事例を基に、カプランマイヤー法を用いて累積生存率を計算します。今回のポイント1）被験者によっては、試験の開始時期や観察期間が異なる！2）生存率には「期別生存率」と「累積生存率」がある！インデックスページへ戻る

解説事例では、B001「4」小児特定疾患カウンセリング料が、D事由（告示・通知の算定要件に合致していないと認められるもの）により査定となった。小児特定疾患指導カウンセリング料は、小児科を標榜する医療機関で小児科専任の医師が療養上必要なカウンセリングを同一月内に1回以上行った場合に、2年を限度として月2回に限り算定できるものである。また、適応病名も心身症などの定められたものに限るとされている。事例では病名に問題はないが、同カウンセリング料の初回算定日は、平成25年4月19日である。2年を限度とする条件を満たすのは3月までであって、今回算定の4月分は算定要件を満たさない。事例の同カウンセリングは、患者の状態をみて2年を経過していても、医学的必要性にて実施されていた。計算担当者は、カルテにカウンセリングの実施が記載されていたために漫然と算定していた。算定可能期間の限度は、厳密に適用されることから、同カウンセリング料算定時に期間超過エラーが表示されるようにレセプトコンピュータを改修して、対応策とした。

　身体的な検査を行わなくても、通常の問診のみで得た情報が、中高年者の全死因死亡を最も強力に予測する可能性があることが、英国のバイオバンク（UK Biobank）の約50万人のデータを用いた検討で明らかとなった。スウェーデン・カロリンスカ研究所のAndrea Ganna氏とウプサラ大学のErik Ingelsson氏がLancet誌オンライン版2015年6月2日号で報告した。とくに中高年者の余命を正確に把握し、リスクを層別化することは、公衆衛生学上の重要な優先事項であり、臨床的な意思決定の中心的課題とされる。短期的な死亡に関する予後指標はすでに存在するが、これらは主に高齢者や高リスク集団を対象としており、サンプルサイズが小さい、リスク因子数が少ないなどの限界があるという。地域住民ベースの前向き研究で問診の予測スコアを開発　2人の研究者は、UK Biobankのデータを用いて全死因および死因別の5年死亡の評価を行い、個別の死亡リスクを推定するために、患者の自己申告による情報のみを用いて5年死亡の予後指標に基づく予測スコアを開発し、その妥当性の検証を行った。　UK Biobankへの参加者の登録は、2007年4月～2010年7月の間に、イングランド、ウェールズ、スコットランドの21施設で、標準化された方法を用いて行われた。約50万人から、採血、質問票、身体検査、生体試料に基づくデータが収集された。　血液検査、人口統計学、健康状態、生活様式などに関する10群、655項目のデータと、全死因死亡および6つの死因別の死亡カテゴリー（新生物、循環器系疾患、呼吸器系疾患、消化器系疾患、意図的自傷行為や転倒などの外因によるもの、その他）の関連を、Cox比例ハザードモデルを用いて男女別に評価した。参加者の80％以上で欠損した測定値や、サマリデータが得られなかったすべての心肺健康検査の測定値は除外した。　予測スコアの妥当性の検証は、スコットランドの施設で登録された参加者で実施した。英国の生命表と国勢調査の情報を用いて、スコアを英国の全人口に換算した。重篤な疾患がない場合の最大の死亡リスク因子は喫煙　37～73歳の49万8,103例が解析の対象となった。女性27万1,029例（平均年齢56.36歳）、男性22万7,074例（56.75歳）であった。　追跡期間中央値4.9年の間に8,532例（39％[3,308例]が女性）が死亡した。最も多い死因は、男性が肺がん（546例）、女性は乳がん（489例）だった。　男性では、自己申告による健康状態が最も強力な全死因死亡の予測因子であった（C-index：0.74、95％信頼区間[CI]：0.73～0.75）。女性では、がんの診断歴が全死因死亡を最も強力に予測した（0.73、0.72～0.74）。　重篤な疾患を有する者（Charlson comorbidity index：＞0）を除外した35万5,043例（55％が女性）のうち、4.9年間に3,678例が死亡し、この集団における最も強力な全死因死亡の予測因子は男女とも喫煙習慣であった。　予測スコアは、男性が13項目、女性は11項目の自己申告による予測因子から成り、男女とも良好な識別能が達成された（男性のC-index：0.80、95％CI：0.77～0.83、女性は同：0.79、0.76～0.83）。死亡率は英国の一般人口より低かったため、生命表と国勢調査の情報に基づいて予測スコアを調整した。　専用のウェブサイト（http://ubble.co.uk/）では、対話形式のグラフ（Association Explorer）で655項目の変数と個々の死因の関連性を閲覧できると共に、オンライン問診票により5年死亡の個別のリスク計算（Risk Calculator）が可能である（正確な予測は40～70歳の英国居住者のみ）。　著者は、「この研究からはさまざま重要なメッセージが読み取れるが、最も重要な知見は、身体的な検査なしに通常の口頭での問診で得られる情報（たとえば、患者の自己申告による健康状態や日常的な歩調など）が、中高年者の全死因死亡の最も強力な予測因子であることが示唆される点である」と結論している。　また、「この予測スコアを用いれば、看護師などの医療者は、患者の自分の健康状態への認識を高め、医師は、死亡リスクの高い患者を同定して特定の介入の対象を絞り込み、政府や保健機関は、特定のリスク因子の負担を軽減することが可能と考えられる」と指摘している。

　米国・デューク大学のTerrie E. Moffitt氏らは、成人期注意欠如・多動症（ADHD）と小児期発症神経発達症との関連を明らかにするため、ニュージーランドで1972～1973年に生まれた1,037例について解析を行った。その結果、成人期ADHDの90％が小児期ADHD歴を有していないことを報告した。成人期ADHDは小児期発症神経発達症であるとの仮説が広く知られているが、これまで成人期ADHD患者の小児期に言及した長期前向き試験はなかったという。American Journal of Psychiatry誌オンライン版2015年5月22日号の掲載報告。　研究グループは、1コホートにおいて、成人期に診断されたADHD患者のフォローバック解析を、小児期に診断されたADHD患者のフォローフォワード解析と共に報告した。ニュージーランド、ダニーデンで1972～1973年に出生した1,037例の被験者を同時出生コホートとし、38歳まで追跡調査した（保持率95％）。ADHD症状、臨床的特徴、合併症、神経心理学的欠陥、ゲノムワイド関連研究による多遺伝子リスク、生活障害指標を評価した。データは、被験者、両親、教師、その他の情報提供者、神経心理学的検査の結果、薬歴などから収集した。成人期ADHDは研究アウトカムの評価基準に基づくDSM-5分類により診断し、発症年齢およびcross-settingによる確証は考慮しなかった。 　主な結果は以下のとおり。・予想されたとおり、小児期ADHDは6％に認められ（大部分が男性）、小児期の合併症、神経認知障害、多遺伝子リスク、残された成人期の生活障害と関連した。・同じく予想どおり、成人期ADHDは3％（性差なし）に認められ、成人期の薬物依存、生活障害および受療との関連が認められた。・一方、予想に反して、小児期ADHD群と成人期ADHD群は実質的にまったく重複する部分がなかった。すなわち、成人期ADHDの90％が小児期ADHD歴を有していなかった。・同様に予想に反して、成人期ADHD群では小児期、成人期のいずれにおいても神経心理学的欠陥が認められず、また、小児期ADHD患者の多遺伝子リスクが認められなかった。　以上より、ADHDの臨床像を示す成人が小児期神経発達症を有していない可能性が考えられた。著者らは「もし結果が再現されれば、本疾患の分類体系における位置付けを再考するとともに、研究を行って成人期ADHDの病因を追及すべきと思われる」と指摘している。関連医療ニュース 成人ADHDをどう見極める メチルフェニデートへの反応性、ADHDサブタイプで異なる 成人発症精神疾患の背景に自閉スペクトラム症が関連

解説事例では、骨粗鬆症の治療方針決定のために実施した Ｂ008「20」I型コラーゲン架橋N-テロペプチド（NTX）が、縦覧点検においてD事由（告示・通知の算定要件に合致していないと認められるもの）により査定となった。同検査の算定留意事項には、「骨粗鬆症の薬剤治療方針の選択時に1回、その後6月以内の薬剤効果判定時に1回に限り、また薬剤治療方針を変更したときは、変更後6月以内に1回に限り算定できる」とある。また、レセプトの記載要領には、「算定回数が複数月に1回のみとされている検査を実施した場合は、『摘要』欄に前回の実施日（初回の場合は初回である旨）を記載する」とある。事例のレセプトでは、記載要件どおりであり、11月に検査を実施してから6月以内の翌年3月に再検査されたことが読み取れる。しかし、何のために実施されたが記載されていない。そのため、再検査は薬剤効果判定もしくは薬剤変更のコメントがなければ認めないと査定になったものと推測できる。事例のように複数の算定要件が示されている場合には、記載要領にて指示されていなくともいずれの算定要件を満たしているのかが読み取れるように補記することが必要であった。

　病期III・IVの卵巣がんに対して、化学療法を先行して後に手術を行う場合でも、手術を先行して後に化学療法を行う場合と比べてアウトカムは非劣性であることが示された。英国・バーミンガム大学のSean Kehoe氏らが、550例を対象に行った第III相の非盲検非劣性無作為化試験「CHORUS」の結果、報告した。著者は「今回の試験集団において進行卵巣がんについて、化学療法を手術よりも先行して行うことは標準療法として容認できるものであった」と述べている。Lancet誌オンライン版2015年5月19日号掲載の報告より。87ヵ所の医療機関で550例を対象に試験　研究グループは、2004年3月1日～2010年8月30日にかけて、英国とニュージーランド87ヵ所の医療機関で、病期IIIまたはIVと疑われる卵巣がんの患者552例を対象に試験を行い、化学療法先行の手術先行に対する非劣性を検証した。　被験者のうち条件に合った550例を無作為化し、手術先行群（276例）には最初に手術をした後、化学療法を6サイクル実施した。一方の化学療法先行群（274例）には、最初に化学療法を3サイクル行った後、手術を行い、その後に化学療法を3サイクル実施した。各3週間サイクルの化学療法レジメンは、カルボプラチンAUC5/AUC6＋パクリタキセル175mg/m2、カルボプラチンAUC5/AUC6＋その他の薬剤、またはカルボプラチンAUC5/AUC6単剤療法のいずれかだった。　主要評価項目は、全生存期間だった。非劣性は、ハザード比（HR）の90％信頼区間[CI]の上限値が1.18未満の場合とした。化学療法先行群の手術先行群に対する死亡ハザード比は0.87　その結果、2014年5月末時点で、死亡は451例で、うち手術先行群は231例、化学療法先行群は220例だった。生存期間中央値は、手術先行群が22.6ヵ月、化学療法先行群が24.1ヵ月だった。　化学療法先行群の手術先行群に対する死亡に関するHRは、0.87（90％片側信頼区間の上限値：0.98）と、化学療法先行群が良好で、非劣性が示された。　なお、術後28日間のグレード3または4の有害イベント（手術先行群は60/252例[24％] vs. 化学療法先行群30/209例[14％]、p＝0.0007）および死亡（14例[6％] vs. 1例[1％未満]、p＝0.001）の発生は、手術先行群のほうがいずれも有意に多かった。最も多かったグレード3または4の有害イベントは出血で、手術先行群が8例（3％）、化学療法先行群が14例（6％）だった。　グレード3または4の化学療法関連毒性作用の発現頻度は、手術先行群110/225例（49％）、化学療法先行群が102/253例（40％）で有意差はなかった（p＝0.0654）。その大半が好中球減少症（各群頻度は20％、16％）であった。なお、致死的な毒性作用（好中球減少症に伴う敗血症）が1例、化学療法先行群で発生した。

　認知症は治癒が望めない疾患であり、治癒または回復に向かわせる治療法は存在しない。現在の治療は、認知または機能的アウトカムの改善を目的としたものである。米国・ブラウン大学のJacob S. Buckley氏らは、認知症および軽度認知障害（MCI）の治療に関する研究をレビューし、治療のベネフィットとリスクを評価した。その結果、コリンエステラーゼ阻害薬（ChEI）によるベネフィットは小さく、経過とともに効果が減弱すること、用量依存的に有害事象が増加すること、またメマンチン単剤療法はベネフィット、リスクともに小さいことが明らかになったと報告した。Drugs & Aging誌オンライン版2015年5月5日号の掲載報告。　研究グループは、認知症に対する薬理学的治療の基礎をレビューし、認知症治療のベネフィットとリスクについてまとめた。2014年11月における、認知症およびMCIの治療に関する英語で記載された試験および観察研究について、MEDLINEを用いて系統的に文献検索を行った。その他の参考文献は関連する出版物のビブリオグラフィーの検索により特定した。可能な限り、メタ解析あるいはシステマティックレビューによる併合データを入手した。レビューの対象は、認知症またはMCIを対象とした無作為化試験または観察研究で、治療に伴う有効性アウトカムまたは有害アウトカムを評価している試験とした。FDAの承認を受けていない治療について評価している試験、認知症およびMCI以外の障害に対する治療を評価している試験は除外した。　主な結果は以下のとおり。・文献検索により540件の試験がレビュー対象の候補となり、そのうち257件がシステマティックレビューに組み込まれた。・試験の併合データにより、軽度から中等度のアルツハイマー病とレビー小体型認知症において、ChEIは認知、機能、および全般的ベネフィットをやや改善することが示された。ただし、これらの効果における臨床的意義は明らかでない。・血管性認知症に対する、有意なベネフィットは認められていないことが判明した。・ChEIは、治療開始1年後に有効性のベネフィットが最小となり、経過に伴い減弱すると思われた。・進行例あるいは85歳以上の患者にベネフィットを示したエビデンスはなかった。・有害事象は、ChEIの使用により用量依存的に有意に増加した。コリン作動性刺激に関連して消化器系、神経系および心血管系の副作用に対するリスクは2～5倍となり、重大な副作用として体重減少、衰弱、失神などが認められた。・85歳を超えた患者の有害事象リスクは若年患者の2倍であった。・メマンチン単剤療法は、中等度から重度のアルツハイマー病および血管性認知症の認知機能に何らかのベネフィットをもたらす可能性があった。しかし、そのベネフィットは小さく、数ヵ月の経過において減弱する可能性があった。・メマンチンは、軽度認知症あるいはレビー小体型認知症において、またChElへの追加治療として、有意なベネフィットは示されていなかった。・少なくとも管理下にある試験という状況において、メマンチンの副作用プロファイルは比較的良好であった。　結果を踏まえ、著者らは「ChEIは軽度から中等度の認知症に対し、短期的に、わずかな認知機能の改善をもたらすが、これは臨床的に意味のある効果とはいえない。重症例、長期治療患者、高齢者においては、わずかなベネフィットしか認められない。体重減少、衰弱、失神などのコリン作動性の副作用は臨床的に重要であり、とくに虚弱な高齢患者において弊害をもたらし、治療によるリスクがベネフィットを上回る結果となっている。メマンチン単剤療法の中等度～重度認知症に対するベネフィットは最低限であった。有害事象も同程度に小さいと考えられた」とまとめている。関連医療ニュース アルツハイマー病の早期ステージに対し、抗Aβ治療は支持されるか 抗認知症薬の神経新生促進メカニズムに迫る：大阪大学 抗認知症薬4剤のメタ解析結果：AChE阻害薬は、重症認知症に対し有用か  担当者へのご意見箱はこちら

解説事例では、前医からの紹介を受けて、外来フォローを行うこととなった患者に対して、シロドシン（ユリーフ®）錠4mg 4Tを投与したところ、B事由（医学的に過剰・重複と認められるものをさす）を理由に査定となった。医師から「前医どおりの処方を行ったのに、なぜ査定となったのか」と問い合わせがあった。診療録を確認したところ、前医からの診療情報提供書に同剤4mg 4Tの処方が記載されていたことが確認できた。診療録の既往症欄などには、身体状況ならびに残薬状況の確認を行ない、前医の処方日数から判断して4月から投与が開始されていたことも確認できた。さらに、薬剤の添付文書を確認した。通常、「成人にはシロドシンとして1回4mgを1日2回 朝夕食後に経口投与、症状に応じて適宜減量する」とあった。前医では倍量処方されていたことがわかった。前医に確認を取ったところ、査定となっていたが当該医師に伝わっていなかった。前医からの診療情報提供があったとしても、適宜減量ならびに上限量が示されている薬剤の投与には、患者への説明を含めて慎重に対応すべきであったと考える。

　出生直後の環境条件は、概日システムの刷り込みや、その後の環境応答に影響するかもしれない。ドイツ・カールグスタフ・カールス大学病院のMichael Bauer氏らは以前、とくに気分障害の家族歴を持つ人において、春の日射量の増加が双極性障害の発症年齢と関連することを報告していた。本研究では、出生地の日照時間がこの関連に影響を与えているかどうかを検討した。Journal of psychiatric research誌2015年5月号（オンライン版2015年3月27日号）の報告。　以前収集した23ヵ国、36施設のデータから、双極I型障害患者3,896例のデータが得られた。患者の出生地は、北緯1.4度から70.7度および南緯1.2度から41.3度の範囲であった。出生地の日照時間の変数をベースモデルに追加し、発症年齢と日射との関連を評価した。　主な結果は以下のとおり。・乳児期の出生地のより多い日照時間は、より高齢での発症と関連していた。このことは、発症地での春の日射の増加が、将来の概日リズムに対する脆弱性を低下することを示唆していた。・出生後最初の3ヵ月における、平均月間日照量の最小値を変数に加えることでベースモデルが改善し、発症年齢と正の相関がみられた。・その他すべての変数における係数は安定、重大かつベースモデルと一致した。　結果を踏まえ、著者らは「出生後早期の光曝露は、とくに冬場の自然光が少ない緯度地域の、双極性障害を発症しやすい人に重要な影響を与える。出生後早期の光曝露は、その後の概日リズム応答のための長期的な適応性に影響を与える可能性がある」とまとめている。関連医療ニュース 双極性障害ラピッドサイクラーの特徴は 小児・思春期の双極性障害に対する非定型抗精神病薬vs気分安定薬 冬季うつ病、注意が必要な地域は  担当者へのご意見箱はこちら

　ヨウ素の過剰摂取は甲状腺がんのリスク因子と考えられている。わが国では主に海藻からヨウ素を摂取し、その量は世界的にみても多い。国内のこれまでの疫学的研究では、海藻を毎日摂取すると閉経後女性で甲状腺がんリスクが4倍高くなり、それ以外では関連がなかったと報告している。今回、JACC研究（the Japan collaborative cohort study）※グループは、1988～2009年に追跡したJACC研究で、日本女性の海藻摂取頻度と甲状腺がんリスクとの関連を調査した。その結果、閉経前後にかかわらず、海藻摂取と甲状腺がん発症率との関連は認められなかった。European journal of cancer prevention誌オンライン版2015年5月14日号に掲載。　研究グループでは、ベースライン時に自己管理質問票で海藻摂取とその他の生活関連情報を収集し、海藻摂取頻度は、「1～2回/週以下」「3～4回/週」「ほぼ毎日」に分類した。海藻摂取頻度による甲状腺がん発症のハザード比と95％信頼区間（CI）はCox比例ハザード回帰を用いて推定した。　主な結果は以下のとおり。・3万5,687人をフォローアップした44万7,876人年の間に、甲状腺がんが新規に94例確認された。・粗罹患率は10万人年当たり20.9であった。・毎日海藻を摂取した女性における甲状腺がんのハザード比は、1～2回/週以下の女性と比べ、1.15（95％CI：0.69～1.90、傾向のp＝0.59）であった。・統計的な潜在的交絡変数調整によっても、閉経状況での層別化によっても、海藻摂取と甲状腺がんリスクの関連は認められなかった。※JACC Study最近の日本人の生活習慣ががんとどのように関連しているかを明らかにするために、文部科学省（当時文部省）の科学研究費の助成を受け、1988年に多施設が協力して開始された大規模なコホート研究。

　心臓手術後の呼吸不全患者または同リスクのある患者に対して、ネーザルハイフロー（high-flow nasal oxygen）療法はバイレベル気道陽圧（BiPAP）療法と比較して、遜色のない治療法であることが明らかにされた。フランス、マリ・ラヌロング記念外科センター（CCML）のFrancois Stephan氏らが無作為化試験の結果、報告したもので、「所見は、類似の患者であれば、ネーザルハイフロー療法の使用を支持するものであった」とまとめている。心臓手術後に低酸素血症を来した患者について、再挿管を回避しアウトカム改善する非侵襲的な換気法として、しばしばBiPAP療法が用いられる。一方でネーザルハイフロー療法は、施行の簡便さ、耐用性および臨床的効果の観点から酸素投与が必要な患者への使用が増大しており、研究グループは、ネーザルハイフロー療法がBiPAP療法に劣らないと仮定し無作為化試験で検証した。JAMA誌オンライン版2015年5月17日号掲載の報告より。vs. BiPAP療法について多施設無作為化非劣性試験　試験は、フランスのICU施設6ヵ所で2011年6月15日～2014年1月15日に行われた多施設無作為化非劣性試験（BiPOP試験）であった。　被験者は総計830例で、心臓手術（冠状動脈バイパス、弁修復、肺血栓内膜摘除が大半）を受け、急性呼吸不全を呈した患者（自発呼吸試験不成功、もしくは試験には成功したが抜管不成功）、または既存のリスクため抜管後に呼吸不全を起こすことが考えられる患者であった。　患者を、ネーザルハイフロー療法を受ける群（酸素流量50L/分、吸入気酸素濃度[Fio2] 50％、414例）とBiPAP療法を受ける群（フルマスクで4時間以上/日、圧支持レベル8cm H2O、終末呼気陽圧4cm H2O、Fio2 50％、416例）に、無作為に割り付けて評価した。　主要アウトカムは治療不成功で、再挿管、その他の試験治療に切り替え、または早期に治療中断（患者からの要請または胃部膨満感など有害事象による）と定義し、ネーザルハイフロー療法の非劣性は、95％信頼区間[CI]下限値が9％未満である場合とした。　　副次アウトカムは、ICU入室期間中の死亡、呼吸数の変化、呼吸器合併症などであった。治療不成功の非劣性確認、ICU死亡も有意差なし　結果、ネーザルハイフロー療法のBiPAP療法に対する非劣性が確認された。治療不成功は、ネーザルハイフロー療法群87/414例（21.0％）、BiPAP療法群91/416例（21.9％）で、絶対差は0.9％（95％CI：－4.9～6.6％、p＝0.003）であった。　また、ICU死亡（ネーザルハイフロー療法群28例[6.8％]、BiPAP療法群23例[5.5％]）について、有意差はみられなかった（絶対差：1.2％、95％CI：－2.3～4.8％、p＝0.66）。　なお24時間後の皮膚障害の発生頻度が、BiPAP群で有意に高率であった（3％[95％CI：1.8～5.6％] vs. 10％[同：7.3～13.4％]、p＜0.001）。

　英国・Young EpilepsyのColin Reilly氏らは、小児活動性てんかんにおける全般的認知、ワーキングメモリおよび処理スピードの障害について調査した。その結果、とくにワーキングメモリおよび処理スピードの障害が顕著であること、多剤併用療法は全般的認知、ワーキングメモリおよび処理スピードの障害に関連していることを報告した。これまで、小児てんかんに特異的な認知プロファイルに関する住民ベースの検討データはなかった。Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology誌2015年5月号の掲載報告。　研究グループは、住民ベースのサンプルにおいて、抗てんかん薬（AED）服用中および/または過去1年間にけいれん発作を認めた小児の「活動性」てんかんの、全般的認知、ワーキングメモリおよび処理スピードの障害の頻度を明らかにすることを目的とした。活動性てんかんを有する5～15歳の学童85例（適格例の74％）について、全般的認知、ワーキングメモリおよび処理スピードを含む包括的な精神学的評価を行った。認知下位テストのスコアをペアt検定にて比較した。線形回帰解析により、認知障害に関連する因子を評価した。　主な結果は以下のとおり。・小児の24％がIQ 50未満、40％がIQ 70未満であった。・処理スピード指数スコアは、VerbalスコアまたはWechsler式パフォーマンス指数スコアに比べ、有意に低値であった。・Coding下位テストの成績は、その他のWechsler式下位テストと比べ有意に低かった。・4つのワーキングメモリ下位テストの少なくとも1つ以上において、小児の58％はメモリが未熟（メモリスコア1 SD以下で評価したIQ）であった。・全般的認知障害と有意に関連する因子は、多剤併用療法施行中（β＝－13.0、95％CI：－19.3～－6.6、p＝0.000）および注意欠如/多動症（ADHD、β＝－11.1、95％CI：－19.3～－3.0、p＝0.008）であった。・多剤併用療法施行中は、ワーキングメモリおよび処理スピード複合の低スコアとも関連していた。・発達性協調運動症（DCD）は、処理スピード複合の低スコアと関連していた。・小児てんかんにおいて、全般的および特異的認知障害が高頻度にみられ、ワーキングメモリおよび処理スピードにおいて障害が最も顕著であった。・小児てんかんにおける認知障害の予測因子は、てんかん関連因子および行動因子であり、認知評価のドメインによって異なる可能性が示唆された。関連医療ニュース てんかん患者への精神療法、その効果は 精神障害を伴う難治性てんかん患者への術前ビデオ脳波は禁忌なのか 寛解後、抗てんかん薬はすぐに中止すべきか  担当者へのご意見箱はこちら