ケアネットでは、9月9日（金）～12日（月）に会員医師1,000人（各年代200人ずつ）を対象に「医師の年収に関するアンケート」を行った。その中でアルバイト代について尋ねたところ、「（アルバイト代が）不明」と回答した33人を除く967人のうち、54%の医師が「アルバイトはしていない」と回答した。アルバイト代を回答した医師のうち、最も多かった金額帯は200万円未満（全体の16％）であった。　年代別でみると、若い年代ほどアルバイトをしている医師が多かったが、アルバイトをしていない医師も多く、35歳以下では約4割が「アルバイトはしていない」と回答した。　年収別では、「アルバイトはしていない」という回答が、年収帯600万円未満の医師で73％と最も多く、次いで3,000万円以上が64％と多かった。600～800万円では58％、800～1,000万円では44％と減少しており、3,000万円以上を除くと、年収帯が上がるごとにアルバイトをしている医師の割合が増加していた。なお、アルバイト代の金額は、いずれの年代でも200万円未満、200～400万円という回答が多かった。　上記のほか、男女別、病床数別、勤務先別、診療科別のアルバイト代についても、以下のページで結果を発表している。医師の年収に関するアンケート2016【第2回】アルバイト代

1 疾患概要■ 概念・定義多発性骨髄腫（MM）は、Bリンパ球系列の最終分化段階にある形質細胞が、腫瘍性、単クローン性に増殖する疾患である。骨髄腫細胞から産生される単クローン性免疫グロブリン（M蛋白）を特徴とし、貧血を主とする造血障害、易感染性、腎障害、溶骨性変化など多彩な臨床症状を呈する疾患である。■ 疫学わが国では人口10万人あたり男性5.5人、女性5.2人の推定罹患率であり、全悪性腫瘍の約1％、全造血器腫瘍の約10％を占める。発症年齢のピークは60代であり、年々増加傾向にある。40歳未満の発症はきわめてまれである。■ 病因慢性炎症や自己免疫疾患の存在、放射線被曝やベンゼン、ダイオキシンへの曝露により発症頻度が増加するが成因は明らかではない。MMに先行するMGUS（monoclonal gammopathy of undetermined significance）や無症候性（くすぶり型）骨髄腫においても免疫グロブリン重鎖（IgH）遺伝子や13染色体の異常が認められることから、多くの遺伝子異常が関与し、多段階発がん過程を経て発症すると考えられる。■ 症状症候性骨髄腫ではCRABと呼ばれる臓器病変、すなわち高カルシウム血症（Ca level increased）、腎障害（Renal insufficiency）、貧血（Anemia）、骨病変（Bone lesion）がみられる（図1）。骨病変では溶骨性変化による腰痛、背部痛、脊椎圧迫骨折などを認める。貧血の症状として全身倦怠感・労作時動悸・息切れなどがみられる。腎障害はBence Jones蛋白（BJP）型に多く、腎不全やネフローゼ症候群を呈する（骨髄腫腎）。骨吸収の亢進による高カルシウム血症では、多飲、多尿、口渇、便秘、嘔吐、意識障害を認める。正常免疫グロブリンの低下や好中球減少により易感染性となり、肺炎などの感染症を起こしやすい。また、脊椎圧迫骨折や髄外腫瘤による脊髄圧迫症状、アミロイドーシス、過粘稠度症候群による出血や神経症状（頭痛、めまい、意識障害）、眼症状（視力障害、眼底出血）がみられる。画像を拡大する■ 分類骨髄にクローナルな形質細胞が10％以上、または生検で骨もしくは髄外の形質細胞腫が確認され、かつ骨髄腫診断事象（Myeloma defining events）を1つ以上認めるものを多発性骨髄腫と診断する。骨髄腫診断事象には従来のCRAB症状に加え、3つの進行するリスクの高いバイオマーカーが加わった。これらはSLiM基準と呼ばれ、骨髄のクローナルな形質細胞60％以上、血清遊離軽鎖（Free light chain: FLC）比（M蛋白成分FLCとM蛋白成分以外のFLCの比）100以上、MRIで局所性の骨病変（径5mm以上）2個以上というのがある。したがって、CRAB症状がなくてもSLiM基準の1つを満たしていれば多発性骨髄腫と診断されるため、症候性骨髄腫という呼称は削除された1）。くすぶり型骨髄腫は、骨髄診断事象およびアミロイドーシスを認めず、血清M蛋白量3g/dL以上もしくは尿中M蛋白500mg/24時間以上、または骨髄のクローナルな形質細胞10～60％と定義された。MGUSは3つの病型に区別され、その他、孤立性形質細胞腫の定義が改訂された1）（表1）。表1　多発性骨髄腫の改訂診断基準（国際骨髄腫ワーキンググループ: IMWG）■多発性骨髄腫の定義以下の2項目を満たす（1）骨髄のクローナルな形質細胞割合≧10％、または生検で確認された骨もしくは髄外形質細胞腫を認める。（2）以下に示す骨髄腫診断事象（Myeloma defining events）の1項目以上を満たす。骨髄腫診断事象●形質細胞腫瘍に関連した臓器障害高カルシウム血症: 血清カルシウム＞11mg/dLもしくは基準値より＞1mg/dL高い腎障害: クレアチニンクリアランス＜40mL/分もしくは血清クレアチニン＞2mg/dL貧血: ヘモグロビン＜10g/dLもしくは正常下限より＞2g/dL低い骨病変: 全身骨単純Ｘ線写真、CTもしくはPET-CTで溶骨性骨病変を1ヵ所以上認める●進行するリスクが高いバイオマーカー骨髄のクローナルな形質細胞割合≧60%血清遊離軽鎖（FLC）比（M蛋白成分のFLCとM蛋白成分以外のFLCの比）≧100MRIで局所性の骨病変（径5mm以上）＞1個■くすぶり型骨髄腫の定義以下の2項目を満たす（1）血清M蛋白（IgGもしくはIgA）量≧3g/dLもしくは尿中M蛋白量≧500mg/24時間、または骨髄のクローナルな形質細胞割合が10～60％（2）骨髄診断事象およびアミロイドーシスの合併がない（Rajkumar SV, et al. Lancet Oncol.2014;15:e538-548.）■ 予後治癒困難な疾患であるが、近年、新規薬剤の導入により予後の改善がみられる。生存期間は移植適応例では6～7年、移植非適応例では4～5年である。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）■ 検査血清および尿の蛋白電気泳動でβ-γ域にM蛋白を認める場合は、免疫電気泳動あるいは免疫固定法でクラス（IgG、IgA、IgM、IgD、IgE）とタイプ（κ、λ）を決定する。BJP型では血清蛋白電気泳動でMピークを認めないので注意する。血清FLCはBJP型骨髄腫や非分泌型骨髄腫の診断に有用である。血液検査では、正球性貧血、白血球・血小板減少と塗抹標本で赤血球連銭形成がみられる。骨髄ではクローナルな形質細胞が増加する。生化学検査では、血清総蛋白増加、アルブミン（Alb）低下、CRP上昇、ZTT高値、クレアチニン、β2-ミクログロブリン（β2-MG）の上昇、赤沈の亢進がみられる。染色体異常としてt（4;14）、t（14;16）、t（11;14）や13染色体欠失などがみられる。全身骨X線所見では、打ち抜き像（punched out lesion）や骨粗鬆症、椎体圧迫骨折を認める。CTは骨病変の検出に、全脊椎MRIは骨髄病変の検出に有用である。PET-CTは骨病変や形質細胞腫の検出に有用である。■ 診断診断には、前述の国際骨髄腫ワーキンググループ（IMWG）による基準が用いられる1）（表1、2）。また、血清Alb値とβ2-MG値の2つの予後因子に基づく国際病期分類（International Staging System：ISS）は予後の推定に有用である。最近、ISSに遺伝子異常とLDHを加味した改訂国際病期分類（R-ISS）が提唱されている2）（表3）。ISS病期1、2、3の生存期間はそれぞれ62ヵ月、44ヵ月、29ヵ月である。ただし、これは新規薬剤の登場以前のデータに基づいている。表2　意義不明の単クローン性γグロブリン血症（MGUS）と類縁疾患の改訂診断基準■非IgG型MGUSの定義血清M蛋白量＜3g/dL骨髄のクローナルな形質細胞割合＜10％形質細胞腫瘍に関連する臓器障害（CRAB）およびアミロイドーシスがない■IgM型MGUSの定義血清M蛋白量＜3g/dL骨髄のクローナルな形質細胞割合＜10％リンパ増殖性疾患に伴う貧血、全身症状、過粘稠症状、リンパ節腫脹、肝脾腫や臓器障害がない■軽鎖型MGUSの定義血清遊離軽鎖（FLC）比＜0.26（λ型の場合）もしくは＞1.65（κ型の場合）免疫固定法でモノクローナルな重鎖を認めない形質細胞腫瘍に関連する臓器障害（CRAB）およびアミロイドーシスがない骨髄のクローナルな形質細胞割合＜10％尿中のM蛋白量＜500mg/24時間■孤立性形質細胞腫の定義骨もしくは軟部組織に生検で確認されたクローナルな形質細胞からなる孤立性病変を認める骨髄にクローナルな形質細胞を認めない孤立性形質細胞腫以外に全身骨単純Ｘ線写真やMRI、CTで骨病変を認めないリンパ形質細胞性腫瘍に関連する臓器障害（CRAB）がない■微小な骨髄浸潤を伴う孤立性形質細胞腫の定義骨もしくは軟部組織に生検で確認されたクローナルな形質細胞からなる孤立性病変を認める骨髄のクローナルな形質細胞割合＜10％孤立性形質細胞腫以外に全身骨単純Ｘ線写真やMRI、CTで骨病変を認めないリンパ形質細胞性腫瘍に関連する臓器障害（CRAB）がない（Rajkumar SV, et al. Lancet Oncol.2014;15:e538-548.）画像を拡大する3 治療　（治験中・研究中のものも含む）■ 治療方針IMWGではCRAB症状を有するMMのほか、CRAB症状がなくてもSLiM基準を1つでも有する症例も治療の対象としている。この点について、わが国の診療指針では慎重に経過観察を行い、進行が認められる場合に治療を開始することでもよいとしている3）。MGUSやくすぶり型MMは治療対象としない。初期治療は、自家造血幹細胞移植併用大量化学療法（HDT/AHSCT）が実施可能かどうかで異なる治療が行われる3、4）。効果判定はIMWGの診断基準が用いられ、CR（完全奏効：免疫固定法でM蛋白陰性）達成例は予後良好であることから、深い奏効を得ることが、長期生存のサロゲートマーカーとなる5）。■ 大量化学療法併用移植適応患者年齢65歳以下で、重篤な感染症や肝・腎障害がなく、心肺機能に問題がなければHDT/AHSCTが行われる。初期治療としてボルテゾミブ（BOR、商品名:ベルケイド）やレナリドミド（LEN、同: レブラミド）などの新規薬剤を含む2剤あるいは3剤併用が推奨される3、4）（図2）。わが国では初期治療に保険適用を有する新規薬剤は現在BORとLENであり、BD（BOR、デキサメタゾン[DEX]）、BCD（BOR、シクロホスファミド［CPA］、DEX）、BAD（BOR、ドキソルビシン［DXR］、DEX）、BLd（BOR、LEN、 DEX）、Ld（LEN、DEX）が行われる。画像を拡大する寛解導入後はCPA大量にG-CSF（顆粒球コロニー刺激因子）を併用して末梢血幹細胞が採取され、メルファラン（MEL）大量（200mg/m2）後にAHSCTが行われる。BORを含む3剤併用による寛解導入後にAHSCTを行うことにより、60％以上の症例でVGPR（very good partial response）が得られる。自家移植後にも残存する腫瘍細胞を減少させる目的で、地固め・維持療法が検討されている。新規薬剤による維持療法は無増悪生存を延長させるが、サリドマイド（THAL）による末梢神経障害や薬剤耐性、レナリドミドによる二次発がんの問題が指摘されており、リスクとベネフィットを考慮して判断することが求められる3、4）。■ 大量化学療法併用移植非適応患者65歳以上の患者や65歳以下でもHDT/AHSCTの適応条件を満たさない患者が対象となる。これまでMELとプレドニゾロン（PSL）の併用（MP）が標準治療であったが、現在は新規薬剤を加えたMPT（MP、THAL）、MPB（MP、BOR）、LDが推奨されている3、4）（図3）。わが国でもLd、MPBが実施可能であり、BORの皮下投与は静脈投与と比較し、神経障害が減少するので推奨されている。画像を拡大する■ サルベージ療法初回治療終了6ヵ月以後の再発では、初回導入療法を再度試みてもよい。移植後2年以上の再発では、AHSCTも治療選択肢に上がる。6ヵ月以内の早期再発や治療中の進行や増悪、高リスク染色体異常を有する症例では、新規薬剤を含む2剤、3剤併用が推奨される3、4）。新規薬剤として、2015年にポマリドミド（同: ポマリスト）、パノビノスタット（同: ファリーダック）、2016年にカルフィルゾミブ（同: カイプロリス）が導入され、再発・難治性骨髄腫の治療戦略の幅が広まった。■ 放射線治療孤立性形質細胞腫や、溶骨性病変による骨痛に対しては、放射線照射が有効である。■ 支持療法骨痛の強い症例や骨病変の抑制にゾレドロン酸（同: ゾメタ）やデノスマブ（同: ランマーク）が推奨される。長期の使用にあたっては、顎骨壊死の発症に注意する。腎機能障害の予防には、十分量の水分を摂取させる。高カルシウム血症には生理食塩水とステロイドに加え、カルシトニン、ビスホスホネートを使用する。過粘稠度症候群に対しては、速やかに血漿交換を行う。4 今後の展望有望な新規薬剤として、第2世代のプロテアソーム阻害剤（イキサゾミブなど）のほか、抗体薬（elotuzumab、daratumumab、pembrolizumabなど）が開発中である。これらの薬剤の導入により、多くの症例で微少残存腫瘍（MRD）の陰性化が可能となり、生存期間の延長、ひいては治癒が得られることが期待される。5 主たる診療科血液内科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報日本骨髄腫学会（医療従事者向けの診療、研究情報）患者会情報日本骨髄腫患者の会（患者と患者家族の会の情報）1）Rajkumar SV, et al. Lancet Oncol.2014;15:e538-548.2）Palumbo A, et al. J Clin Oncol.2015;33:2863-2869.3）日本骨髄腫学会編. 多発性骨髄腫の診療指針 第4版.文光堂;2016.4）日本血液学会編. 造血器腫瘍診療ガイドライン.金原出版;2013.p.268-307.5）Durie BGM, et al. Leukemia.2006.20:1467-1473.公開履歴初回2013年12月17日更新2016年10月04日

　注意欠如・多動症（ADHD）児は、急性で長期的な学習障害や家庭学習の明らかな困難さを含む成績不振を示す。Brittany M Merrill氏らは、家庭学習完遂の問題に対し、行動療法や精神刺激薬による治療、それらの併用治療の効果が、長期的な学業成績を予測するかを検討した。Journal of consulting and clinical psychology誌オンライン版2016年9月12日号の報告。　ADHD児75例（年齢：5～12歳、男児率：83％、ヒスパニック、ラテン系率：83％）およびその家族は、行動療法群（家庭学習にフォーカスしたペアレントトレーニング［BPT］と日報カード［DRC］の組み合わせ）または対照群（治療待機）にランダムに割り付けられた。対象児は、夏季治療プログラムに参加し、精神刺激薬と並行したクロスオーバー試験に参加した。子供の客観的な家庭学習完遂と精度および子供の家庭学習行動に対する親の報告、子育てスキルも測定した。　主な結果は以下のとおり。・BPT＋DRC療法は、家庭学習完遂と精度に大きな影響を及ぼした（Cohen's ds：1.40～2.21、ps：0.01）。・その他の治療結果では、単一薬治療、増分併用治療の利点は、有意ではなかった。・行動療法は、子供の家庭学習完遂や精度に対する問題に明確な利点を示したが、長時間作用型刺激薬は限定的で、急性影響は大部分において認められなかった。関連医療ニュース 学校でのADHD児ペアレンティング介入の実現性は 2つのADHD治療薬、安全性の違いは ADHD児への乗馬療法の可能性

　ケアネットでは、9月9日（金）～12日（月）に会員医師1,000人（各年代200人ずつ）を対象に、インターネットによる「医師の年収に関するアンケート」を行った。その結果、「不明」と回答した48人を除く952人のうち、79％が1,000万円以上の年収額を回答し、その中で最も多い年収帯は1,000～1,200万円であった（全体の14％）。また、全体の70％の医師が1,000～2,000万円に分布し、2,000～3,000万円は16％、3,000万円以上は4％であった。　年代別にみると、35歳以下の12％が600万円未満、15％が600～800万円、20％が800～1,000万円と、約半数の47％が1,000万円未満と回答した。しかし、年代が1段階上の36～45歳では、1,000万円未満の割合は17％と大きく減り、8割以上が1,000万円以上の年収額を回答した。　上記のほか、男女別、勤務先別、診療科別の年収分布についても、以下のページで結果を発表している。医師の年収に関するアンケート2016【第1回】昨年度の年収

　授乳中の抗精神病薬使用に関する授乳論文の品質を確認するため、オランダ・フローニンゲン大学のHazel Hummels氏らは、米国FDAやInternational Lactation Consultant Association（ILCA）ドラフトガイドラインに従って検討を行った。European journal of clinical pharmacology誌オンライン版2016年8月24日号の報告。　授乳中の抗精神病薬使用を含む論文の品質を確認するため、FDAドラフト、ILCAガイドランを用いた。PubMed、Lactmedより文献検索を行った。さらなる研究は、相互参照により検索を行った。　主な結果は以下のとおり。・51件の研究が抽出された。オランザピン1件、クエチアピン1件のみが、ミルク血漿比（M：P比）、絶対幼児投与量（AID）、相対幼児投与量（RID）を正しく計算していた。・その他の研究については、3つのエンドポイントのうち1つ以上が適切に決定されていなかった。・クロルプロマジン、chlorprothixene、クロザピン、ハロペリドール、スルピリド、trifluoperazine、ziprasidone、ゾニサミド、zuclopenthixolについては、正しいエンドポイントが計算されていなかった。・本レビューでは、母乳の採取方法に関する情報の欠如があった。・また、3つのエンドポイントの計算に必要な濃度は、単回投与中に5回以上の測定ではなく、主に単一測定に基づいていた。・多くの研究において、RIDは事実上、正しく計算されていなかった（母体中で正規化されていないまたは平均母体中70kgを標準的に使用）。　著者らは「2つの研究を除き、ほとんどの研究は、授乳中の抗精神病薬使用の安全性に関して、FDAドラフト、ILCAガイドライン基準を満たしていなかった。授乳しながら抗精神病薬を投与した際の安全性を評価するさらなる研究が必要である」としている。関連医療ニュース 抗精神病薬服用中の授乳、安全性は 統合失調症女性の妊娠・出産、気をつけるべきポイントは 授乳中の気分安定薬は中止すべきか

　BMJ誌は面白い論文を掲載する。英国の医療システムは、国民皆保険の日本と類似している。車産業、ファッション産業と異なり、医薬品産業は公共的費用の配分である。　税金の配分において、役人が「私は、この工事を請け負う特定の業者から教育講演を依頼されて謝金を受け取ったり、その業者が業界内の教育に用いるパンフレットの作成を依頼されて謝金を受け取っても税金の使途をその特定業者に振り向けることはありません」と言っても、多くの人は癒着と受け止めるであろう。　医師はきわめて専門的な職種であり、個々の医師のプライドはきわめて高いので、「特定の業者から教育講演を依頼されて謝金を受け取ったり、その業者が業界内の教育に用いるパンフレットの作成を依頼されて謝金を受け取ってもその特定業者の薬を処方することはありません」との信頼感が日本の社会には残っている（いた？）。しかし、プライドの高い医師といっても普遍的価値である「お金」の前では弱い。「お金」の普遍性から考えれば、医師のみに高いプライドに基づいた独立性を期待すること自体に無理があるともいえる。　役人の汚職は犯罪であり、社会から嫌悪される。公的性格の高い医療コストを特定業者に振り向けるリスクのある「お金」については、真剣に考える時期が来た。医師と企業の関係は、専門家としての医師のアドバイスによる薬剤の開発など産学連携としての価値もある。普遍性のある「お金」故に、相手企業のために働いたら、その対価を受け取ることは正当な場合も多い。しかし、本論文は、講演料、教育コストとされても「汚職」に近い結果をもたらす場合を示した。　医師が企業から受け取る謝金を公開する透明性ガイドラインは制定された。企業から個別の医師への講演料、大学の教室への奨学寄付金なども公開されている。しかし、製薬企業などが営業活動に費やす費用公開の議論は進んでいない。NEJM誌の編集者であったマーシャ エンジェル博士は、製薬企業の開発コストは総支出の20％程度で、営業、マーケット、管理費用をかけすぎていると「ビックファーマ」に記載している。医療費は巨額である。製薬企業といえど、自動車、ファッション業界同様マーケット活動をする自由があっても、公共性の高い医療費を使う製薬、医療デバイス産業には、一般の企業以上の支出の透明化が必須であると筆者は考える。

　認知症の中核症状と周辺症状（BPSD）は、介護者や臨床医にとって管理上の課題である。米国・トリプラー陸軍病院のTyler R Reese氏らは、認知症におけるBPSDに対する適切な非薬理学的治療と抗精神病薬使用について報告した。American family physician誌2016年8月15日号の報告。　主なまとめは以下のとおり。・第1選択となる非薬理学的治療には、身体的および感情的なストレス要因の排除、患者の環境の変更、毎日のルーチンの確立が含まれる。・家族や介護者は、要介護者の認知症症状や行動は標準的なもので故意ではないと忘れないようにすることについて、介護教育からベネフィットを得ている。・認知、感情志向性の介入、感覚刺激の介入、行動管理技術、その他の心理社会的介入はわずかな効果である。・難治性の場合、医師はオフラベル抗精神病薬処方を選択することが可能である。・アリピプラゾールは、症状改善に対し最も一貫したエビデンスを有するが、改善効果は限定的である。・オランザピン、クエチアピン、リスペリドンは、ベネフィットに対する一貫したエビデンスが得られていない。・医師は、有害事象（死亡リスクが最も顕著に増加）を最小限に抑えるために、最小有効量で可能な限り短期間の使用にとどめる必要がある。・その他の有害事象には、抗コリン作用、抗ドパミン作用、錐体外路症状、悪性症候群、起立性低血圧、メタボリックシンドローム、不整脈、鎮静が含まれる。・患者は、治療を受けながら、これらの影響を監視する必要があるが、長期治療中の患者に限定してもよい。関連医療ニュース BPSD治療にベンゾジアゼピン系薬物治療は支持されるか 認知症のBPSDに対する抗精神病薬のメリット、デメリット BPSDに対する抗精神病薬使用、脳血管障害リスクとの関連

　なぜ統合失調症は、適応能力に対し負の影響を有しているにもかかわらず、人類の歴史を通じて淘汰されずにいるのかは、進化の謎のままである。統合失調症は、人間の脳の複雑な進化における副産物であり、言語や創造的思考、認知能力の融合物と考えられる。ノルウェー・オスロ大学のSaurabh Srinivasan氏らは、統合失調症に関する大規模ゲノムワイド研究などを分析した。Biological psychiatry誌2016年8月15日号の報告。　著者らは、遺伝子構造や遺伝的変異に関する補助的な情報を利用した統計的フレームワークを使用して、最近の統合失調症の大規模ゲノムワイド関連研究とその他ヒト表現型（人体計測、心血管疾患の危険因子、免疫介在性疾患）の範囲を分析した。ネアンデルタール選択的一掃（NSS：Neanderthal Selective Sweep）スコアと呼ばれる進化の代理指標からの情報を使用した。　主な結果は以下のとおり。・統合失調症と関連する遺伝子座は、最近のヒトにおけるポジティブ選択（低NSSスコア）を受けた可能性の高いゲノム領域において有意に広く存在していた（p＝7.30ｘ10－9）。・低NSSスコアの脳関連遺伝子内の変異体は、他の脳関連遺伝子における変異体よりも、有意に高い感受性を示した。・エンリッチメントは、統合失調症において最も強かったが、他の表現型でのエンリッチメントを排除することはできなかった。・27候補の統合失調症感受性遺伝子座への進化プロキシポイントの偽発見率条件のうち、統合失調症および他の精神疾患に関連または脳の発達にリンクしたのは12件であった。関連医療ニュース 統合失調症の発症に、大きく関与する遺伝子変異を特定 統合失調症患者の脳ゲノムを解析：新潟大学 統合失調症の病因に関連する新たな候補遺伝子を示唆：名古屋大学

　急性冠症候群（ACS）で冠動脈ステント留置術後の75歳以上ハイリスク患者に対してP2Y受容体拮抗薬プラスグレル（商品名：エフィエント）を投与する際、5mg/日投与後に血小板機能検査によるモニタリングを実施し用量調整を行っても、同検査をせずに5mg/日を投与し続ける場合と比べ、1年後までの心血管イベント発生率は変わらないことが明らかにされた。フランス・モンペリエ大学のGuillaume Cayla氏らが、877例を対象に行ったエンドポイント盲検化による非盲検無作為化比較試験「ANTARCTIC」試験の結果、明らかにしLancet誌オンライン版2016年8月28日号で発表した。心血管死、心筋梗塞、脳卒中などの複合エンドポイント発生率を比較　研究グループは、2012年3月27日～2015年5月19日にかけて、フランス35ヵ所の医療機関を通じて、ACSの治療で冠動脈ステント留置術を受けた75歳以上の患者877例を対象に、無作為化比較試験を行った。　被験者を無作為に2群に分け、一方にはプラスグレル5mg/日を投与し、14日後に血小板機能検査を行い、その結果に応じて用量を調整し、さらに14日後に再度検査を行った（モニタリング群）。もう一方の群には、プラスグレル5mg/日を投与し、血小板機能検査や用量の調整は行わなかった（対照群）。　主要エンドポイントは、12ヵ月後の心血管死、心筋梗塞、脳卒中、ステント血栓症、緊急血行再建術、BARC（Bleeding Academic Research Consortium）定義の出血性合併症（分類タイプ2、3、5）の複合だった。出血性合併症リスクも両群で同等　877例は、モニタリング群442例、対照群435例に無作為に割り付けられた。　Intention-to-treatによる解析の結果、主要複合エンドポイントの発生は、モニタリング群120例（28％）、対照群123例（28％）と、両群で同等だった（ハザード比[HR]：1.003、95％信頼区間[CI]：0.78～1.29、p＝0.98）。キー複合エンドポイント（心血管死、心筋梗塞、ステント血栓症、緊急血行再建術）の発生（モニタリング群10％ vs.対照群9％、HR：1.06、95％CI：0.69～1.62、p＝0.80）、およびその他の虚血性エンドポイントについても有意差はみられなかった。結果は、項目別にみたエンドポイントすべてにおいて一貫していた。　主要エンドポイントの発生は、主として出血イベントが占めていた。その出血イベントの発生も両群間で有意差はなかった。主要安全性エンドポイント（BARC分類タイプ2、3、5）の発生は、両群ともに約20％（モニタリング群21％、対照群20％）だった（HR：1.04、95％CI：0.78～1.40、p＝0.77）。　結果を踏まえて著者は、「投与調整のための血小板機能モニタリングは、ACSでステント留置を受けた高齢患者の臨床的アウトカムの改善には結び付かなかった。血小板機能検査は、多くの施設で行われており、各国ガイドラインでハイリスク患者への使用が推奨されている。しかし、今回の結果はそれらの適用を支持しないものであった」とまとめている。

　米国の医療保険制度は民間医療保険が主ではあるが、公的医療保険としてMedicare（65歳以上の高齢者および65歳未満の身体障害者向け）とMedicaid（低所得者向け）とがある。MedicareにはPart A～Dがあり、今回の研究対象であるPart Dは薬剤費に関する医療保険のことである。　米国内でMedicareの対象者は約5,400万人おり、約70％の3,700万人がPart Dを享受しているとされる。製薬企業は医師や病院への金銭提供があった場合、Medicare & Medicaidサービスセンター（CMS）へ報告する法的義務がある。日本でも数年前に日本製薬工業協会は透明性ガイドラインを策定し、製薬企業別に医師や病院への金銭提供データを公開している。しかしながら、米国のような法律ではないし、一元化していないのでデータ収集は労を要する。　金銭提供データはPart D受益者数当たりの年間金額、薬剤の処方は処方日数から市場シェア（％）を算出した。扱った医薬品は抗凝固薬と糖尿病薬であった。306の医療地域ごとに分析しており、金銭提供が多い地域では市場シェアも高い傾向がマップ上で示された。　市場シェアに強く影響していたのは専門医（非専門医に比べ）への金銭提供、講演料・コンサルタント料・謝金・委任経理金など（会議での弁当の提供などに比べ）であった。　講演料は講演への対価なので薬剤の処方へは影響しないという主張もあったが、今回の調査でそうではないことが明らかになった。講演料などの金銭提供については利益相反（COI）として報告する義務が現在でもあるが、弁当やグッズなどの提供は報告を求めていない。学会ランチョンで弁当が提供されることがあるが、そろそろ止めたほうがよいかもしれない。

　製薬企業から医師に支払われる、講演料やコンサルティング料などは、その地域で営業活動が展開されている経口抗凝固薬と非インスリン糖尿病治療薬の、処方日数の増加と結び付いていることが明らかにされた。同処方増は、報酬対象が非専門医よりも専門医の場合であったほうが、有意に大きかったという。米国・エール大学のWilliam Fleischman氏らが、米国306地域の病院医療圏（hospital referral region：HRR）を対象に断面調査を行った結果で、BMJ誌オンライン版2016年8月18日号で発表した。製薬企業から医師への報酬は処方に影響しないと考える医師が多いが、これまでその影響を調べた検討はほとんど行われていなかった。病院医療圏306ヵ所を対象に調査　研究グループは、2013～14年の米国高齢者向け公的医療保険メディケアパートDの処方記録（政府サイトで検索・入手可能）を基に、処方頻度の高い経口抗凝固薬と非インスリン糖尿病治療薬の2種について、製薬企業から医師への報酬と、各地域における処方との関連を分析した。対象地域は306の病院医療圏で、製薬企業から医師への報酬としては、講演料、コンサルティング料、謝礼金、贈答品、飲食費、旅費などを含んだ。調査対象は、対象期間中に地域における医師への報酬が100件以上報告されていた薬剤（marketed drugs）とした。　主要評価項目は、医師が処方した経口抗凝固薬や非インスリン糖尿病治療薬の割合または市場占有率だった。　306病院医療圏において、対象とした2種の処方薬は、医師62万3,886人により患者1,051万3,173人に4,594万9,454例処方されていた。報酬が1回増ごとに、糖尿病治療薬の処方日数107日増加　306病院医療圏において、経口抗凝固薬に関連して97万7,407件、総額6,102万6,140ドルの医師への報酬があった。非インスリン糖尿病治療薬では、178万7,884件、総額1億841万7,616ドルの報酬があった。　病院医療圏における調査対象薬の市場占有率は、経口抗凝固薬が21.6％、非インスリン糖尿病治療薬12.6％だった。　病院医療圏において、医師への報酬が1回（中央値13ドル、四分位範囲：10～18ドル）増えるごとに、経口抗凝固薬の処方日数は94日（95％信頼区間[CI]：76～112）、非インスリン糖尿病治療薬の処方日数は107日（同：89～125）、それぞれ増加が示された（いずれもp＜0.001）。こうした増加は、報酬対象が非専門医よりも専門医の場合で有意に大きく、経口抗凝固薬の専門医 vs.非専門医の処方日数増は212 vs.100日、非インスリン糖尿病治療薬でも331 vs.114日だった（いずれもp＜0.001）。　また、非インスリン糖尿病治療薬の処方日数の増加について、報酬が飲食費であった場合は110日増であったのに対し、講演料・コンサルティング料の場合は484日増と有意な差が認められた（p＜0.001）。　なお、今回の検討について著者は、「医師への報酬と処方増との因果関係を示すものではなく、所見は一部の限られたものであると解釈するにとどめるべきであろう」としている。

第12回 米国での外国人フェローの受け入れられ方（読者からの質問 Part 1）今回から2回にわたって、ケアネット編集部に寄せられた読者の方からの質問にお答えします。米国臨床留学を検討されている方の参考になれば幸いです。質問：外国人フェロー（とくに日本人フェロー）がアメリカの現場でどのように受け入れられているかを教えてください（差別的な待遇はありませんか）。また、アメリカで日本人がフェローを考える場合に気をつけることはありますか。FMG（外国医学部卒業生）は選考に不利な立場本連載第1回にも書いたとおり、フェローシップの選考は、当然ですが米国人に有利です。米国人であること、米国の医学部（できれば有名大学）を卒業していること、有名なレジデンシープログラム（Harvard、Mayo、Stanford、UCLAなど）を修了していることが大変有利に働きます。この3点を日本人の医学部卒業生が達成することはできません。また、面接は当然ながら英語で行われますし、英語を母国語とする米国人は面接のような場面で自分を良く見せることが得意です。こういった事情もあり、外国医学部卒業生（FMG：Foreign Medical Graduate）にとって、消化器や循環器など人気のあるフェローシップは狭き門となっています。とくにカリフォルニアやニューヨークなどの大都市圏では、循環器や消化器などのプログラム にFMGが少なく、私が所属する大学でもフェロー16人のうちFMGは私1人です。FMGがポジションを得るには、リサーチの経験やコネクションが重要になってきます。フェローシップにおける外国人医師FMGにとって狭き門とは言いましたが、インド人をはじめとするFMGは専門医志向が強いので、フェローにもFMGが大勢います。通常は、フェローを始める段階でレジデンシーを修了しており、レジデンシーの3年間で米国の医療システム、他の医療スタッフの役割、薬剤の使い方などを学びますので、米国の医療に戸惑うことはありません。フェローはレジデントをサポートする立場ですので、英語が苦手であったり、米国の医療システムを理解していなかったりすると厳しい評価が下される可能性があります。逆にいうと、コミュニケーションがしっかりできて、システムの中での与えられた役割をこなしている限りは、周りの指導医やフェローから厳しい評価を受けることはありません。プログラムとしても、FMGを採用することには多少のリスクが伴いますので、選考の段階でFMGを避ける傾向にあります。これは差別というより、プログラムとしては無難な候補者を選びたいので、やむを得ないことだと思います。いったんプログラムに入ってしまえば、同僚、指導医、その他のスタッフから差別的な待遇を受けることはほとんどないと思います。ほとんどの患者は私の拙い英語にも耳を傾けてくれますし、外国人医師にも慣れていて、寛容な態度で接してくれます。とは言っても、人種のるつぼと言われる米国ですので、患者にもいろんな方がいます。差別的な発言をされたこともありますが、非常にまれですし、気にしないようにしています。次回は、質問の後半部分にお答えします。米国でフェローに挑戦しようと考えている先生方へ、私なりのアドバイスをお伝えしたいと思います。

　骨粗鬆症を有する閉経後女性に対し、abaloparatideはプラセボと比較して新規椎体および非椎体の骨折を低下することが、米国・Colorado Center for Bone ResearchのPaul D. Miller氏らによる第III相二重盲検無作為化試験ACTIVE（Abaloparatide Comparator Trial In Vertebral Endpoints）の結果、示された。abaloparatideは、開発中の副甲状腺ホルモン1型受容体選択的活性薬。18ヵ月間の試験期間中、新規椎体骨折を有意に抑制、非椎体骨折は有意差は示されなかったが減少が認められた。結果を踏まえて著者は、「さらなる検討を行い、リスク差の臨床的意義、abaloparatide治療のリスク・ベネフィット、その他の骨粗鬆薬との有効性の比較などを行う必要がある」とまとめている。JAMA誌2016年8月16日号掲載の報告。対プラセボ、テリパラチドで18ヵ月間の無作為化試験　骨粗鬆症性骨折の予防には付加的治療が必要とされる。研究グループは、abaloparatideの有効性と安全性を確認するため、骨粗鬆症性骨折のリスクがある閉経後女性の新規脊椎骨折予防について、同薬80μg対プラセボの試験を行った。ACTIVE試験は、10ヵ国28地点で2011年3月～2014年10月に行われた。　閉経後女性で、骨密度（BMD）Tスコアが腰椎または大腿骨頚部で－2.5以下－5.0超、放射線学的エビデンスで≧2の軽度または≧1の中等度の腰部または胸部の椎体骨折、または過去5年以内に低度の外傷性非椎体骨折歴を有するものを適格とした。　試験には、閉経後女性（65歳超）で、骨折基準を満たすTスコア－2.0以下－5.0未満、または骨折基準を満たさないTスコア－3.0以下－5.0未満が登録された。　被験者は、abaloparatide 80μg群、テリパラチド20μg群、プラセボ群の3群に無作為に割り付けられ、abaloparatide群とプラセボ群は盲検下で、テリパラチドには非盲検下でそれぞれ1日1回皮下注投与が18ヵ月間行われた。　主要エンドポイントは、abaloparatide vs.プラセボの新規椎体骨折患者の割合であった。サンプルサイズは、両群間で4％の差（57％リスク低下）を検出するようセットされた。副次エンドポイントは、abaloparatide vs.プラセボの総大腿骨、大腿骨頚部、腰椎それぞれのBMDの変化、新規椎体骨折発生までの期間などであった。また、事前規定の安全性エンドポイントとして、abaloparatide vs.テリパラチドの高カルシウム血症を評価した。対プラセボで新規椎体骨折について有意に減少　2,463例（平均年齢69歳［範囲：49～86］）が無作為化を受け、abaloparatide群（824例）、プラセボ群（821例）、テリパラチド群（818例）に割り付けられた。試験を完了したのは1,901例（606例、637例、658例）であった。　骨折（新規椎体骨折、非椎体骨折）の発生は、abaloparatide群は4例（0.6％）、18例（2.7％）、プラセボ群30例（4.2％）、33例（4.7％）、テリパラチド群6例（0.8％）、24例（3.3％）であった。　主要アウトカムについてabaloparatide vs.プラセボの新規椎体骨折のリスク差は－3.64（95％信頼区間[CI]：－5.42～－2.10）、リスク比（RR）は0.14（95％CI：0.05～0.39、p＜0.001）であった。なお、テリパラチド vs.プラセボでも同様の結果がみられている（リスク差：－3.38［95％CI：－5.18～－1.80］、RR：0.20［95％CI：0.08～0.47、p＜0.001］）。　また、副次エンドポイントとしてKaplan-Meier法で評価した非椎体骨折の発生について、abaloparatide群のほうがプラセボ群と比べて減少が認められた。リスク差は－2.01（95％CI：－4.02～－0.00）、ハザード比（HR）は0.57（95％CI：0.32～1.00、p＝0.49）であった。　BMD変化は、いずれの部位でもプラセボ群よりabaloparatide群で有意に上昇した（すべてp＜0.001）。　高カルシウム血症の発生は、abaloparatide群3.4％、テリパラチド群6.4％でリスク差は－2.96（95％CI：－5.12～－0.87、p＝0.006）であった。

　8月24日に開催された厚生労働省の中央社会保険医療協議会（中医協）総会および薬価専門部会で、高額薬剤への対応の検討課題が示された。今後、次期改定に向けた取り組みと、期中改定を含む緊急的な対応について検討し、新規作用機序医薬品の最適使用推進ガイドライン（最適使用推進GL）の医療保険上の取り扱いと、オプジーボ（一般名：ニボルマブ）についての特例的な対応に関しては、年内には一定の結論が得られる予定だ。　薬価改定は通常2年に1回行われ、薬価調査は改定前年の9月に実施されるため、同年10月から翌3月までに効能追加された医薬品に関してはその年の改定対象にはならず、その次の改定時の対象となる。しかしながら、オプジーボは2015年12月に肺がんに対する効能が追加され大幅に市場が拡大したため、次回改定を待たずに緊急的な対応を実施することが提案されている。　　また、このような新規作用機序医薬品については今後、個別の医薬品ごとに薬事承認に併せて最適使用推進GLが策定されることとなる。このガイドラインには「対象医薬品の使用が最適だと考えられる患者の選択基準」と「対象医薬品を適切に使用できる医師・医療機関等の要件」が盛り込まれる予定だ。今年度は試行的にオプジーボとレパーサ（一般名：エボロクマブ）およびそれぞれの類薬が対象になるとみられている。今後、この最適使用推進GLと経済性を踏まえて保険適用の決定がなされる方向で検討が進められている。　日本医師会の委員からは、市場規模のきわめて大きい医薬品に関わる部分だけでなく、外国平均価格調整のあり方なども含めた、薬価算定方式そのものの抜本的な見直しが必要との意見が出された。また、最適使用推進GLの策定により、必要な患者に対する使用が制限されたり、緊急的対応の対象の市場規模の金額を定めることにより、医薬品の供給抑制に繋がるようなことがないよう、対策を講じるように求めた。さらには、期中改定ありきの議論ではなく、適正使用の推進や留意事項通知の追加など、さまざまな方法を含めて検討を進めていくよう提案された。　高額薬剤に対して否定的とも取られる意見が出された中で、専門委員からは「革新的な新薬など、日本発のイノベーションが抑制されることのないように」との指摘がなされた。（ケアネット　後町 陽子）資料中央社会保険医療協議会 総会（第335回）　議事次第中央社会保険医療協議会 薬価専門部会（第117回）　議事次第

40年間の爆破テロの解析 >FREEIMAGESより使用 最近のトルコをはじめ世界各地で自爆テロが起こっています。非常に悲しいことです。 さて、本日紹介する論文は、外傷診療医の間では有名のようです。爆破テロには、自爆テロ、時限爆弾テロ、遠隔操作によるテロなどいろいろなものがあります。最近の自爆テロの増加を懸念し、その影響を調べるためにメタアナリシスを実施したようです。 Edwards DS, et al. 40 years of terrorist bombings - A meta-analysis of the casualty and injury profile. Injury. 2016;47:646-652. Global Terrorism Database（GTD）やPubMedなどの電子データベースを用いて、1970年から2014年までの爆破テロの情報を集めました。GTDによれば、合計5万9,095人のテロリストによる爆破テロ情報が登録されていました。そのうち、5.08％が自爆テロだったようです。調査年が近年になるにつれて、テロの頻度は増えていました。テロ1回あたりの平均死傷者は、死亡1.14人、負傷3.45人という結果でした。しかし、これが自爆テロになると、死亡10.16人、負傷24.16人と被害は数倍に膨れ上がります (p＜0.05)。自爆テロのほうが、死亡者の占める割合が増えていることもわかります。オンラインで報告されている41文献にデータを限定すると、爆発した場所については、開放空間だったのが23.5％で、その他は閉鎖された空間で起こったとされています。開放空間と閉鎖空間では死亡率に差はみられませんでしたが、開放空間のほうが負傷率は有意に高いという結果でした。これは爆破片が遠くまで飛散するためと考えられます。ビルの倒壊を来した爆破テロもあり、この場合の死亡率は有意に高かったそうです。日本でのテロといえば地下鉄サリン事件が最も記憶に新しいものですが、今後国内でも爆破テロが起こらないとは言えない時代になりました。インデックスページへ戻る

　米国のオクラホマ州は、検眼士（Optometrist）がレーザー線維柱帯形成術（LTP）を行うことのできる数少ない州の1つで、他の州では検眼士がLTPやその他のレーザー治療を行えるよう特別な認可を得るためにロビー活動を行っている。一方で、検眼士による治療を受けた患者の転帰については不明であった。そこで、米国・ミシガン大学のJoshua D. Stein氏らは、メディケア受益者を対象に後ろ向き縦断コホート研究にて検証。その結果、初回LTP後に追加のLTPを要する患者の割合は、検眼士施行例と眼科医施行例とでは大きな差があり、前者で有意に高いことが明らかになった。著者は、「この差の理由がよりよく理解されるまで、健康政策立案者は検眼士によるレーザー治療施行の特別認可について慎重でなければならない」とまとめている。JAMA Ophthalmology誌オンライン版2016年7月28日掲載の報告。　研究グループは、メディケアの医療費請求データベースを用い、2008年1月1日～2013年12月31日の間にオクラホマ州でLTPを受けた緑内障患者について、後ろ向き縦断コホート研究を行った。　データベースより手技ごとにLTPを行った眼治療専門家のタイプを特定し、LTP実施後に同じ眼で追加のLTPを必要とした割合を調査し、眼科医施行例と検眼士施行例で比較した。　主な結果は以下のとおり。・解析対象は、891例1,384眼であった。・眼科医がLTPを施行した患者は1,150眼（83.1％）、検眼士施行は234眼（16.9％）であった。・初回LTPの実施年齢は、眼科医施行例で平均（SD）77.7歳（7.5）、検眼士施行例で平均77.6歳（8.0）であった。・1,384眼中、258眼（18.6％）は同じ眼で追加のLTPを受けた。・検眼士施行眼のほうが眼科医施行眼より追加のLTPを行った割合が2倍以上高かった（それぞれ35.9％、15.1％）。・検眼士によるLTPを受けた患者では、眼科医によるLTPを受けた患者と比較して同じ眼で追加のLTPを要するリスクが、交絡因子調整後に189％増加した（ハザード比：2.89：95％信頼区間：2.00～4.17、p＜0.001）。

　2型糖尿病患者において、現行の推奨値よりも低値の収縮期血圧値は、心血管イベントの有意なリスク低下と関連することが、スウェーデン・イエーテボリ大学のSamuel Adamsson Eryd氏らによる国民ベースのコホート試験の結果、示された。この所見は、心血管疾患既往のない2型糖尿病患者についてみられたもので、著者は「先行研究で示された血圧低値と死亡増大の関連は、降圧治療というよりも合併症によるものと思われる」と述べている。最近の高血圧ガイドラインにおいて、2型糖尿病患者の降圧目標は、130mmHg以下から140mmHg以下へと緩和された。背景には、低値目標を支持する決定的な無作為化試験がないこと、および観察研究で血圧値と合併症にJカーブの関連を認めることが示唆されたためであった。BMJ誌オンライン版2016年8月4日号掲載の報告より。心血管疾患既往のない18万7,106例について分析　研究グループは、2型糖尿病で心血管疾患既往のない患者における、現行の収縮期血圧推奨値（140mmHg以下）のリスクと、血圧低値のリスクを比較することを目的とし、2006～12年の全国的な臨床レジストリを用いた集団ベースコホート試験を行った。平均追跡期間は5.0年。試験には、スウェーデンのプライマリケア施設および病院外来クリニック861施設が関与し、スウェーデン糖尿病レジスタに登録された2型糖尿病歴1年以上、75歳以下で、心血管疾患またはその他重大疾患の既往がない18万7,106例が参加した。　臨床イベントを病院退院および死亡レジスタから入手。急性心筋梗塞・脳卒中・急性心筋梗塞/脳卒中の複合（心血管疾患）、冠動脈疾患、心不全に関する臨床イベント、および全死亡について評価した。共変量（臨床的特性および薬物処方データ）を踏まえて、ベースライン収縮期血圧値群ごとに（110～119、120～129、130～139、140～149、150～159、≧160mmHg）ハザード比（HR）を算出して行った。脳卒中、心筋梗塞、冠動脈疾患のJカーブの関連見られず　収縮期血圧最小値（110～119mmHg）群は、同参照値（130～139mmHg）群との比較において、非致死的急性心筋梗塞（補正後HR：0.76、95％信頼区間[CI]：0.64～0.91、p＝0.003）、全急性心筋梗塞（同：0.85、0.72～0.99、p＝0.04）、非致死的心血管疾患（0.82、0.72～0.93、p＝0.002）、全心血管疾患（0.88、0.79～0.99、p＝0.04）、非致死的冠動脈疾患（0.88、0.78～0.99、p＝0.03）のリスクはいずれも有意に低かった。　心不全と全死亡を除き、収縮期血圧値と各エンドポイントとの間にJカーブの関連は認められなかった。　上記を踏まえて著者は、「心血管疾患既往の除外で、収縮期血圧値と脳卒中、心筋梗塞、冠動脈疾患のJカーブの関連はみられなくなった。血圧低値と死亡増大との関連は、降圧治療によるものではなく合併症に起因するものと思われる」とまとめている。【訂正のお知らせ】本文内に誤解を招く表現があったため、一部訂正いたしました（2016年8月30日）。

　アスリートに精神科薬物を処方する場合、副作用や安全上の懸念、そしてアンチドーピングポリシーをとくに考慮することが重要であるものの、アスリートと連携した精神科医の処方設定を解説しているのは2000年の1報だけである。米国・ウィスコンシン・スクール・オブ・メディスン・アンド・パブリック・ヘルス大学のClaudia L Reardon氏らは、アスリートと連携したプライマリケア医、精神科医、その他の臨床医の処方を扶助するため、前述の報告をアップデートした。The Physician and sportsmedicine誌オンライン版2016年8月2日号の報告。　2016年に国際スポーツ精神医学会（ISSP）の医師会員に対し、さまざまな精神状態のアスリートと連携した精神科薬物の処方選択について、匿名のWebベース調査をメールで依頼した。　主な結果は以下のとおり。・ISSP医師会員の40％（40/100人）が調査を完了した。・アスリートに使用されたカテゴリ別トップ薬剤は以下のとおり。　不安や双極スペクトラム障害のないうつ病：bupropion　全般性不安障害：エスシタロプラム　不眠症：メラトニン　ADHD：アトモキセチン　双極スペクトラム障害：ラモトリギン　精神症状：アリピプラゾール・アスリートに処方された精神科薬物は、比較的活力的であり、沈静、体重増加、心臓系副作用、振戦を起こす可能性が低い薬剤が好まれる傾向にあった。・アスリートへの処方は、一般患者への処方傾向とは逸脱しており、さまざまな要因が考慮されている。関連医療ニュース トップアスリートは、うつ病の頻度が高い アスリートが経験する脳震盪はうつ病リスクを増加 ADHD児に対するスポーツプログラム