心房細動（AF）患者に対する直接作用型経口抗凝固薬（DOAC）の脳卒中予防効果について、英国・ブリストル大学のJose A. Lopez-Lopez氏らがネットワークメタ解析による有効性、安全性および費用対効果の解析を行い、BMJ誌2017年11月28日号で発表した。解析の結果、DOACはクラスとしてワルファリンよりも、AF患者の脳卒中および死亡リスクを抑制し、国際標準比（INR）2.0～3.0維持用量での大出血および頭蓋内出血に関してより安全であり、数種のDOACはコスト高にもかかわらずネットベネフィットが認められることが示された。予想される増分純便益（incremental net benefit：INB）は、アピキサバン5mgを1日2回投与が最も高く、次いでリバーロキサバン20mgを1日1回、エドキサバン60mgを1日1回、ダビガトラン150mgを1日2回であったという。ネットワークメタ解析で23試験を包含し有効性、安全性、費用対効果を解析　検討は、Medline、PreMedline、Embase、The Cochrane Libraryをデータソースとし、AF患者の脳卒中予防効果に対するDOAC、ビタミンK拮抗薬または抗血小板薬の使用を評価した、公表されている無作為化試験をシステマティックレビュー検索して行われた。　検索により、患者9万4,656例が関与した23試験が適格基準を満たし、解析に組み込まれた。このうち、INR 2.0～3.0目標達成用量についてDOACとワルファリンを比較検討していたのは13試験であった。また、解析に包含された介入法は27種あった。　被験者は、平均年齢70.0歳、男性63.3％、BMI値28.0、脳卒中既往20.2％（いずれも中央値）などであった。また、ワルファリン群の治療期間中に占めたTTR（time in therapeutic range）の割合は、中央値63.8％（範囲：45.1～83.0）であった。大半のアウトカムでアピキサバン5mgの1日2回投与が最高位にランク　有効性と安全性に関する解析の結果、ワルファリンと比較して脳卒中または全身性塞栓症リスクを抑制したのは、アピキサバン5mgを1日2回（オッズ比[OR]：0.79、95％信頼区間[CI]：0.66～0.94）、ダビガトラン150mgを1日2回（0.65、0.52～0.81）、エドキサバン60mgを1日1回（0.86、0.74～1.01）、リバーロキサバン20mgを1日1回（0.88、0.74～1.03）であった。DOAC間における比較では、ダビガトラン150mgを1日2回よりも、エドキサバン60mgを1日1回（1.33、1.02～1.75）、リバーロキサバン20mgを1日1回（1.35、1.03～1.78）が、脳卒中または全身性塞栓症リスクが高いとのエビデンスが認められた。　全死因死亡リスクは、ワルファリンと比較して、すべてのDOACで抑制効果が認められた。　大出血リスクは、ワルファリンと比較して、アピキサバン5mgを1日2回（0.71、0.61～0.81）、ダビガトラン110mgを1日2回（0.80、0.69～0.93）、エドキサバン30mgを1日1回（0.46、0.40～0.54）、エドキサバン60mgを1日1回（0.78、0.69～0.90）で低かった。頭蓋内出血リスクは、ほとんどのDOACでワルファリンよりも大幅に低かった（ORの範囲：0.31～0.65）。一方で消化管出血リスクがワルファリンよりも高いDOACが一部で認められた（ダビガトラン150mgを1日2回のOR：1.52［95％CI：1.20～1.91］、エドキサバン60mgを1日1回のOR：1.22［1.01～1.49］など）。　アピキサバン5mgを1日2回は、大半のアウトカムについて最高位にランクしており、ワルファリンとの比較によるINBは7,533ポンドで、費用対効果も最も認められた（その他投与群のINBは、ダビガトラン150mgを1日2回が6,365ポンド、リバーロキサバン20mgを1日1回が5,279ポンド、エドキサバン60mgを1日1回が5,212ポンド）。　著者は、「ネットワークメタ解析はDOACの直接比較の試験を不要なものとし、AF患者における脳卒中予防に関する選択肢を知らしめてくれるものである」と述べ、「作用機序が類似するDOACの中で、アピキサバンの常用量が最も有効かつ安全であり、費用対効果があると思われた」とまとめるとともに、「さらなる長期データで安全性に関する洞察を深め、DOACからベネフィットを得られない患者を特定し、各DOACの中和薬を開発することが重要である」と指摘している。

　降雨と関節痛や背部痛による外来受診に関連はないことが、米国・ハーバード大学医学大学院のAnupam B. Jena氏らによる、155万人以上の米国人高齢者のデータを解析した研究で明らかとなった。多くの人々が、とくに関節炎の患者において、気象条件の変化で関節痛や背部痛の症状が増悪すると考えている。気象パターンと関節痛の関連を検討した研究において至った結論はさまざまであり、種々の気象条件下で関節痛を詳細に評価した研究は、どれも症例数が少ないという。BMJ誌2017年12月13日号掲載のクリスマス特集での報告。医療保険申請データと降雨データを関連付け　研究グループは、降雨と関節痛や背部痛による外来受診の関連を評価する観察研究を行った（研究助成は受けていない）。　米国のメディケア医療保険申請データと、米国気象台（US weather stations）の降雨データを関連付けた。2008～12年に一般内科医の外来診療を受けた65歳以上の155万2,842例（総受診件数：1,167万3,392件）を解析の対象とした。　疾患（関節リウマチ、変形性関節症、脊椎症、椎間板障害、その他の非外傷性関節障害）に関連した関節痛または背部痛による外来受診の割合を、雨が降った日と降らなかった日で比較した。患者の背景因子、慢性疾患、地理的な固定効果（同一地域内の降雨日と非降雨日で、外来受診関連の関節痛または背部痛の割合を比較）で調整した。予想とは逆の結果だが、関連の可能性はまだ残る　メディケア加入者による1,167万3,392件の外来受診のうち、209万5,761件（18.0％）が降雨日のものであった。　患者の平均年齢は、降雨日が77.0歳、非降雨日は77.1歳、女性がそれぞれ62.1％、62.2％、白人が87.3％、85.8％であった。主な慢性疾患として、高血圧が降雨日で89.0％、非降雨日で88.8％にみられ、脂質異常症がそれぞれ85.2％、85.1％、関節リウマチが62.3％、62.9％、冠動脈疾患が58.3％、58.7％に認められた。　補正前および補正後解析では、関節痛または背部痛患者の割合は、降雨日のほうが非降雨日よりも低く（補正前解析：6.23％ vs.6.42％、p＜0.001、補正後解析：6.35％ vs.6.39％、p＝0.05）、予想とは逆の結果が示された。しかし、その差は小さいため臨床的な意義はないと考えられた。　外来受診した週に関節痛または背部痛で保険申請をした割合とその週の降雨日数にも、統計学的に有意な関連は認められなかった。たとえば、雨の日が7日間すべてだった週と雨の日が1日もなかった週で、関節痛や背部痛の割合は類似していた（p＝0.18）。　地域、年齢層、人種別のサブグループ解析でも、関節痛や背部痛と降雨に関連はみられず、関節リウマチ患者においても有意な関連は認められなかった。　著者は、「降雨と関節痛や背部痛に関連がある可能性はまだ残っており、この一般的な通念の妥当性を立証するには、疾患の重症度や疼痛に関する、より大規模で詳細なデータが有用と考えられる」としている。

第11回　肺がんの遺伝子病理出演：愛知県がんセンター中央病院　遺伝子病理診断部長　谷田部 恭氏

　健康成人における心血管疾患の主な原因として食肉の過剰摂取が研究されているが、アジア人の糖尿病患者における研究はわずかである。今回、The Japan Diabetes Complications Study（JDCS）グループが日本人2型糖尿病患者で調査したところ、食肉の高摂取が冠動脈疾患（CHD）発症率上昇に関連することがわかった。European journal of nutrition誌オンライン版2017年12月8日号に掲載。　本研究は、全国コホート研究の一環として、HbA1c 6.5％以上の40～70歳の日本人2型糖尿病患者における食肉摂取量と心血管疾患発症の関連を調査した。ベースラインでの食事調査の回答者は1,353人で、食品群に基づく食事摂取頻度調査票で評価した。主要アウトカムは、CHDおよび脳卒中を含む心血管疾患イベントの8年間のリスクであった。食肉摂取量について、年齢、性別、BMI、HbA1c、喫煙、エネルギー摂取量、その他の交絡因子で調整されたハザード比（HR）を、Cox回帰分析を用いて推定した。　主な結果は以下のとおり。・平均食肉摂取量の四分位範囲は、9.9～97.7g/日であった。・交絡因子の調整後、第2、第3、第4四分位のCHDのHRは、第1四分位と比較して、それぞれ2.84（95％信頼区間：1.29～6.24、p＝0.01）、3.02（同：1.36～6.70、p＜0.01）、2.99（同：1.35～6.65、p＝0.01）であった。・食肉摂取量に応じた2群において、20g/日以上の食肉を摂取する患者は、20g/日未満の患者よりもCHDリスクが2.94倍高かった（p＜0.01）。・脳卒中と食肉摂取との関連は認められなかった。

税制は、株式や不動産投資より重要こんにちは、自由気ままな整形外科医です。前回は、資産形成に必要なタネ銭を貯めるに当たって、目標を設定することの重要性をお話ししました。首尾よく目標金額である1,000万円に到達できれば、すぐに株式投資や不動産投資を始めるぞ！ と意気込んでいる先生もいらっしゃるかもしれません。しかし、ちょっと待ってください。その前にやるべきことがあります。税制を知ることは、株式投資や不動産投資よりも効果あり資産形成を行うに当たって学習するべき知識の中では、「税制」が最も重要です。なぜ税制を熟知することが重要なのかというと、「税制はお金に関する社会のルール」だからです。たとえば、野球やサッカーをする際に、ルールを知らなければお話になりません。それと同様に、日本の社会の中で効率的に資産形成を行うには、その大本となっているお金に関するルール、つまり税制を知らなければ要らぬ苦労を強いられます。そして、資産規模が小さいうちは、株式投資などによって得られる利益よりも多くのお金を手元に残せる可能性が高いです。もちろん、資産規模が大きくなるほど、税制を知っているか否かで決定的な違いが出てきます。つまり、最も効率良い資産形成の手法は、税制を知ることなのです。税制の知識を日常生活に応用たとえば、子供が中学生や高校生になると、各人にスマートフォンを持たせている家庭も多いと思います。仮にスマートフォン代が毎月1万円増えてしまうと、家計のキャッシュフローの均衡を保つためには、収入をいくら増やさないといけないでしょうか？　そりゃ、1万円に決まっているだろう！ と思う方が多いといますが、正解は1万円ではありません。人によって異なりますが、おおむね1万5,000円～2万円程度は収入を増やす必要があります。少し驚きの数字ですね。なぜ、スマートフォン代の1万円ではなく2万円なのかというと、給与などの収入には税金がかかるからです。そして課税所得金額が900万円を超えると、所得税と住民税を合わせると43％もの税率になります。多くの先生方は、課税所得金額が900万円を超えているはずです。この点は見落とされることが多いので、十分に理解しておく必要があります。税制を熟知していれば、無駄な固定費を増やすことを回避することができます。知っておくべき税制あれこれ固定費に対する考え方以外にも、資産形成に有用な税制は多いです。具体的に挙げると、個人所得税における損益通算、築古木造戸建などの不動産を用いた減価償却、小規模企業共済などです。今回はそれらの内容にまで踏み込みませんが、別の機会にお話ししたいと思います。

インデックスページへ戻る第4回　ギモンを解決！一問一答質問21　ロジスティック回帰分析の説明変数の選び方は？前回は、ロジスティック回帰分析のオッズ比についてご説明しました。今回は、ロジスティック回帰分析の説明変数の選び方についてご説明いたします。ロジスティック回帰分析の説明変数は、何でもよいということでありません。説明変数の選び方にはルールがあります。そのルールについて説明します。■選択肢が3つ以上のカテゴリーデータの項目は適用できない説明変数に適用できるデータは数量データです。表1に示します喫煙本数、飲酒日数、性別、血液型から息切れ症状の有無を予測したいと思います。表1のデータが、ロジスティック回帰分析に適用できるかどうかを考えてみてくだい。表1　特定の症状予測に生活習慣をデータ化する性別、血液型はカテゴリーデータなので、ロジスティック回帰分析には適用できません。ただし、カテゴリー数が2つの項目ならば適用できます。たとえば、性別を「男性→1、女性→0」（または「女性→1、男性→0」）として、数量データに変換すれば扱えます。血液型は4カテゴリーなので適用できません。●留意点血液型にはA型、O型、B型、AB型がありますが、これらを説明変数にどうしても適用したい場合、1つを除けば適用できるというルールがあります。たとえばB型を除いた場合、下表のように設定します。A型：Yes→1　No→0　O型：Yes→1　No→0　AB型：Yes→1　No→0血液型を説明変数に変える裏技■データがすべて同じ値の説明変数は、ロジスティック回帰分析に適用できないアンケート調査で、段階評価（1.良い　2.どちらともいえない　3.悪い）を用いた場合などで、回答者全員が「2.どちらともいえない」に回答する、といったことがあります。この場合、この変数のデータはすべて「2」となり、この変数はロジスティック回帰分析には使えません。データがすべて同じだと、標準偏差が0になってしまうからです。ロジスティック回帰分析を行う前に標準偏差を計算してチェックしてください。■説明変数の個数は「個体数－1」より少なくなければならない説明変数の数をq、個体数をnとしたとき、ロジスティック回帰分析では、次の式を満足させなくてはなりません。q＜n－1息切れ症状の有無のデータの場合、n－1は9－1＝8です。q＝2なので、q＜n－1が成立し、ロジスティック回帰分析が適用できました。この例においてはnが3以下だとロジスティック回帰分析は行えません。■数値以外のデータがある個体は分析から除外されるブランク、記号、文字などの数値以外のデータがある個体は、分析からは除外されます。表2のデータの個体数は9例ですが、数値以外のデータがある個体は4例存在するので、解析に適用できる個体は右側の表の5例となります。表2　解析に適用できるデータを抽出次回は、ロジスティック回帰分析の具体的な事例についてご説明いたします。今回のポイント1）ロジスティック回帰分析の説明変数には、選択肢が3つ以上のカテゴリーデータの項目は適用できない！2）データがすべて同じ値の説明変数は、ロジスティック回帰分析に適用できない！3）説明変数の個数は「個体数－1」より少なくなければならない！4）数値以外のデータがある個体は分析から除外される！インデックスページへ戻る

　大腿骨骨折手術を受けた成人患者において、待機時間が長いと30日死亡およびその他の合併症のリスクが増大することが明らかにされた。カナダ・トロント大学のDaniel Pincus氏らによる住民ベースの後ろ向きコホート試験の結果で、待機時間24時間が、リスクが高まる閾値と定義される可能性が示唆されたという。世界中で、大腿骨骨折手術の待機時間は死亡と関連しており、ケアの質の指標として用いられているが、合併症に結び付く待機時間については議論の的となっていた。JAMA誌2017年11月28日号掲載の報告。オンタリオ州72病院で手術を受けた4万2,230例について分析　研究グループは、合併症リスクが増大する前に大腿骨骨折手術を行うべき至適な時間帯を特定するために、住民ベースの待機時間データを用いて検討を行った。　2009年4月1日～2014年3月31日に、カナダ・オンタリオ州の72病院で同手術を受けた成人を対象とした。待機時間でみた各合併症の発生率を、リスク補正後の制限3次スプラインモデルで描出し、合併症が増大し始めた変曲点（時間）を用いて、手術実施が早期と定義されるのか、待機的と定義されるのかを調べた。また、この定義の頑健さを評価するために、傾向スコアで適合した早期手術群と待機的手術群でアウトカムの比較を（％でみた絶対リスク差［％RD］を95％信頼区間［CI］とともに用いて）行った。　待機時間は、病院到着から手術までの時間と定義。主要アウトカムは、30日以内の死亡率で、副次アウトカムは、死亡またはその他の内科的な合併症（心筋梗塞、深部静脈血栓症、肺塞栓症、肺炎）の複合などであった。　試験適格基準を満たした大腿骨骨折患者は4万2,230例。平均年齢（SD）80.1（10.7）歳、女性が70.5％であった。30日死亡率、合併症発生率ともに、24時間を過ぎてから手術を受けた群で有意に高率　30日時点の死亡率は、全体で7.0％であった。　待機時間が24時間より長い場合、考えられる合併症リスクはいずれも増大が認められた。　30日死亡リスクは、24時間を過ぎてから手術を受けた待機的手術群（1万3,731例）が、傾向スコアで適合した24時間以内に手術を受けた早期手術群（1万3,731例）と比較して有意に高かった。死亡件数はそれぞれ898例（6.5％）vs.790例（5.8％）で、％RDは0.79（95％CI：0.23～1.35、p＝0.006）であった。また、合併症複合アウトカムの発生も待機的手術群が有意に高く、1,680件（12.2％）vs.1,383件（10.1％）、％RDは2.16（95％CI：1.43～2.89、p＜0.001）であった。

　悪性胸水を有する患者に対し、胸腔カテーテル留置法はタルク胸膜癒着術と比べて、治療から死亡に至る間の入院日数を有意に短縮するが、両者の差は臨床的に意義のあるものではないことが、オーストラリア・サー・チャールズ・ゲアードナー病院のRajesh Thomas氏らによる非盲検無作為化試験「AMPLE試験」の結果、示された。胸腔カテーテル留置法とタルク胸膜癒着術は、悪性胸水を有する予後不良の患者の治療として確立している。著者は、「今回の結果は、患者が悪性胸水の治療法を選択するのに役立つ情報となるだろう」と述べている。JAMA誌2017年11月21日号掲載の報告。胸腔カテーテル留置法とタルク胸膜癒着術に無作為に割り付け　研究グループは、悪性胸水を呈した患者の残された時間において、胸腔カテーテル留置法がタルク胸膜癒着術よりも、病院で過ごす時間を減らせるかについて検討した。　2012年7月～2014年10月に、オーストラリア、ニュージーランド、シンガポール、香港の9施設で、症候性の悪性胸水を有する患者を登録して行われた。被験者を無作為に1対1の割合で、胸腔カテーテル留置法を受ける群またはタルク胸膜癒着術を受ける群に割り付け、悪性腫瘍（中皮腫 vs.その他）、trapped lungの認否で最小化し、試験地域（オーストラリア vs.アジア）による層別化も行った。フォローアップ期間は12ヵ月であった（最終フォローアップは2015年10月16日）。　主要エンドポイントは、処置から死亡に至るまで、または12ヵ月時点までに病院で過ごした全日数。副次アウトカムは、胸膜ドレナージの介入追加、患者が申告した呼吸困難、EQ-5D質問票スコアやVASスコアなどで測定したQOLの程度、有害事象などであった。胸腔カテーテル留置法群とタルク胸膜癒着術群に有意差　146例（年齢中央値70.5歳、男性56.2％）が無作為化を受けたが、intention-to-treat解析には、介入前に離脱した両群1例ずつを除外した144例（胸腔カテーテル留置法群73例、タルク胸膜癒着術群71例）が包含された。右肺に施術を受けたのは胸腔カテーテル留置法群59％、タルク胸膜癒着術群53％、中皮腫が原因であった患者は各群27％、25％、Eastern Cooperative Oncology Group（ECOG）スコア0～2は72％、74％など、両群のベースライン特性は良好に適合していた。　病院で過ごした全日数は、胸腔カテーテル留置法群が中央値10日（IQR：3～17）、タルク胸膜癒着術群が同12日（同：7～21）で、統計的有意差が認められた（推定差：2.92日、95％信頼区間[CI]：0.43～5.84、p＝0.03）。その要因は主に、悪性胸水に関連した入院日数の有意差にあり、胸腔カテーテル留置法群1日（IQR：1～3日）、タルク胸膜癒着術群4日（同：3～6）で、両群のHodges-Lehmann（HL）法による推定差は2.06日（同：1.53～2.58）であった（p＜0.001）。また、同側胸膜ドレナージの実施も、胸腔カテーテル留置法群（4.1％）がタルク胸膜癒着術群（22.5％）よりも有意に少なかった（率差：0.18、95％CI：0.08～0.29、p＝0.001）。　息苦しさやQOLについて、群間の有意差は認められなかった。有害事象は両群ともに認められ、胸腔カテーテル留置法群22例（30％）で30件、タルク胸膜癒着術群13例（18％）で23件が報告された。

1位北朝鮮が日本上空を通過する弾道ミサイルを発射 北朝鮮が相次いでミサイルを発射し、中には日本上空を通過するものもあり、危機感が強まりました。また、2月にはマレーシアで金正男氏が殺害され、9月には核実験を実施するなど、年間を通して北朝鮮情勢から目が離せない1年となりました。日本を通過するミサイルが発射されたのは、2016年2月以来5回目。「Jアラート」という言葉が頻繁に聞かれるようになり、今後も警戒が必要な状況が続きそうです。2位将棋の藤井4段、歴代単独トップの29連勝 6月26日、将棋の史上最年少プロ棋士、14歳（当時）の藤井聡太四段がデビュー戦以来負けなしの29連勝を飾りました。「公式戦29連勝」は30年ぶりの新記録で、対局中の食事などその一挙手一投足が話題に。7月2日の佐々木勇気五段との対戦で連勝はストップしたものの、11月には中学生棋士最速で通算50勝目を達成しています。3位衆院選、野党第1党は分裂、自公が3分の2超の議席獲得 任期満了より約1年早く、9月28日に衆議院が解散、10月22日に総選挙が行われました。選挙前に野党第1党の民進党が分裂し、一部の議員は小池百合子氏が代表を務めていた希望の党に合流するなど、急きょ野党が再編される形に。結果として自民・公明の連立与党だけで改憲発議に必要な3分の2超の議席を獲得しました。一方で投票率は低迷し、戦後2番目の低さとなっています。4位座間市のアパートで9人の切断遺体発見 神奈川県座間市のアパートで10月30日、行方不明となっていた東京都八王子市の女性を含む9人の切断遺体が見つかり、この部屋に住む男が死体遺棄容疑で逮捕されました。被害者の多くは若い女性で、うち4人は10代。SNS上に書き込まれた自殺願望を利用して被害者を誘い出していたとされ、外部の目が届きにくい、SNSを悪用した犯罪防止策の必要性が浮き彫りとなりました。5位森友学園・加計学園を巡る問題 学校法人森友学園への国有地売却、学校法人加計学園の国家戦略特区での獣医学部新設に関して、安倍晋三首相や財務省の関与を巡り、いまだ国会で多くの時間を費やしています。「忖度」という言葉が流行し、マスコミの報道姿勢についても議論となりました。6位神戸製鋼、日産、スバル…「ものづくり」大企業で相次ぎ不正が発覚7位乳がん闘病を続けていた小林麻央さん死去8位豊田議員の秘書への暴言・暴力はじめ、政治家の不適切発言相次ぐ9位九州北部で記録的豪雨、福岡・大分両県で37人が犠牲に10位トランプ米大統領が初来日★アンケート概要アンケート名：『2017年を総まとめ！今年の漢字と印象に残ったニュースをお聞かせください』実施日：2017年11月9日調査方法：インターネット対象：CareNet.com会員医師有効回答数：552件

アソコの毛を睫毛として植毛した症例 いらすとやより使用 毛の移植、すなわち植毛って形成外科の分野ではそう珍しいことではないようですが、私にとっては未知の世界でして。 Umar S.Eyelash transplantation using leg hair by follicular unit extraction.Plast Reconstr Surg Glob Open. 2015;3:e324.別の部位から睫毛として毛を移植する場合、薄い頭皮の毛などが用いられることが多いです。これが最も自然な睫毛を表現できると信じられているためです1)。実際に日本の形成外科クリニックで行われている睫毛の植毛は、ほとんどが頭皮由来です。意外にも生着率は高く、平均して70％ほどといわれています。150本植毛すると、100本くらいは大丈夫ということですね。植毛なので、睫毛が抜けたとしても、ちゃんと生えてきます。ただ、頭皮の毛を用いると、カールがいまいちという意見が多いのも事実です。審美目的の場合、頭皮の毛だと満足度はあまり高くないと聞きました。まあ、そのあたりは施設によるのでしょうが。そこで登場したのが今回の報告です。使用したのは、「膝毛」です！ 違う場所の毛を想像していたそこのアナタ、ザンネーン！ 膝でしたー。ええと、ごほん。膝毛は人によっては縮れていて使いにくいですが、女性の場合は、すらりとカールしてなおかつ濃くないという好材料なのです。え？ ヘンタイ？ うるさいな、もう。この症例報告では、膝毛を使った睫毛の植毛に成功しています。著作権があるので写真は掲載できませんが、非常にきれいな植毛に仕上がっています。もしかしたら、膝毛を使うことがいずれスタンダードになるかもしれませんね。もともとは眼外傷や形成不全の治療の一環として睫毛の植毛が始まったという歴史がありますが、今の世の中、つけまつげを付けるのがいちいち面倒だというモデルの女性の受診も増えているとか。1）Gandelman M. Semin Plast Surg. 2005;19:153-158.

毎年恒例となっている日本漢字能力検定協会の『今年の漢字』。今年も12月12日に京都の清水寺で発表されますが、CareNet.comでは由緒ある国民の恒例行事を出し抜き、会員の先生方に選んでいただいた今年の漢字を一足先に発表してしまいます。2017年の漢字、同点で1位に選ばれたのは「北」と「核」でした。何ともきな臭い感じ（漢字）ですが、3位以下にランクインした漢字にも、今年らしさがよく表れています。トップ5を弊社若手社員が発表します。1位北年間にわたって話題を提供してくれた「北」朝鮮。不安視するご意見が多くみられました。また、歌手 北島三郎さんの愛馬で、GIで５勝をあげているキタサンブラックの「北」でもあります。 「北」を選んだ理由（コメント抜粋）とにかく北朝鮮問題・ミサイル・暗殺など心乱された。（40代 内科医／北海道）北朝鮮、キタサンブラック。（20代 臨床研修医／岡山県）北の若大将、話題振りまきすぎ！（50代 脳神経外科医／岐阜県）北朝鮮に引っ掻き回された。（40代 消化器内科／広島県）1位核こちらも北朝鮮絡みです。唯一の被爆国である日本としては、何とかして最悪のシナリオを防ぎたいものです。 「核」を選んだ理由（コメント抜粋）心配事が増えました。（40代 消化器内科／広島県）北朝鮮の核開発に脅威を感じた。（60代 消化器内科／福島県）北朝鮮の核開発、ミサイルに翻弄された。（20代 臨床研修医／福島県）国際問題に発展している。（30代 循環器内科／岐阜県）3位乱昨年も第3位に入った「乱」。今年もまさしく、心「乱」される1年でした。 「乱」を選んだ理由（コメント抜粋）選挙の前に野党の乱立、相変わらずの不倫報道、不穏な空気の北朝鮮情勢すべてを一言で言うなら乱世と呼ぶにふさわしい。（70代以上 内科／愛知県）世相も政治状況も混迷し乱れている。（50代 精神科／長野県）政治も社会も混乱を極めているし、広島カープがCSで敗退して心を乱されたから。（50代 内科／広島県）さまざまな価値観が乱れ飛んでいるから。（40代 消化器外科／栃木県）4位変第4位の「変」は今年初登場。国内・国際状況の「変」化、そして「変」なヒトや事象が現れました。 「変」を選んだ理由（コメント抜粋）国会では野党が変なことばかり質問して空転させた。海外では変な指導者ばかり幅を利かせている。（50代 眼科／東京都）世の中の気候、社会情勢などかなり変だった。（50代 外科／神奈川県）小池政権の変動が大きく、今でも不思議なので。（30代 外科／大阪府）いろいろな意味で、変化の年だったと思うので。（50代 内科／和歌山県）5位倫「倫」は昨年も第5位に入っています。相変わらずの芸能人の不倫報道に、今年は政治家も仲間入り。さらに日本を代表する大企業にみられた倫理観の欠如。これからの日本を不安にさせる事件が数多くありました。 「倫」を選んだ理由（コメント抜粋）企業も人も倫理観が問われる事件が多かったから（40代消化器内科／京都府）大企業のコンプライアンス違反などが多かった。（60代心臓血管外科／千葉県）不倫問題が多かった。（40代 内科／大阪府）さまざまな意味で倫理観の欠落した人物が目立ったから。（30代 腎臓内科／神奈川県）アンケート概要アンケート名　:『2017年を総まとめ！今年の漢字と印象に残ったニュースをお聞かせください』実施日　　　　:2017年11月9日～15日調査方法　　　:インターネット対象　　　　　:CareNet.com会員医師有効回答数　　:552件

　死亡リスクが中等度～高度の心臓外科手術を受ける成人患者に対し、制限的赤血球輸血は非制限的赤血球輸血に比べ、術後複合アウトカム（全死因死亡・心筋梗塞・脳卒中・透析を要する腎不全の新規発症）について非劣性であることが示された。検討において1単位以上赤血球輸血の実施率は、制限的赤血球輸血が有意に低かった。カナダ・セント・マイケルズ病院のC.D. Mazer氏らが、5,243例を対象に行った多施設共同無作為化非盲検非劣性試験の結果で、NEJM誌2017年11月30日号で発表した。これまで心臓外科手術を行う際の赤血球輸血戦略について、制限的実施と非制限的実施の臨床的アウトカムへの影響は明らかになっていなかった。退院後28日までの臨床的アウトカムを比較　研究グループは、心臓手術を受ける成人患者で、心臓外科手術用に開発された術後リスク予測モデル「European System for Cardiac Operative Risk Evaluation（EuroSCORE）I」（スケール0～47、高値ほど術後死亡リスクが高いことを示す）が6以上の5,243例を対象に検討を行った。被験者を無作為に2群に分け、一方には制限的赤血球輸血（ヘモグロビン値7.5g/dL未満の場合に全身麻酔の導入以降に輸血）を、もう一方には非制限的赤血球輸血（手術室・集中治療室においてヘモグロビン値9.5g/dL未満の場合、それ以外では8.5 g /dL未満の場合に輸血）を、それぞれ行った。　主要評価項目は複合アウトカム（全死因死亡・心筋梗塞・脳卒中・透析を要する腎不全の新規発症）で、退院までもしくは28日までの初発で評価した。副次アウトカムは、赤血球輸血率やその他の臨床的アウトカムが含まれた。全死因死亡率も両群で有意差なし　主要複合アウトカムの発生率は、制限的赤血球輸血群11.4％に対し非制限的赤血球輸血群は12.5％で、制限的赤血球輸血群の非劣性が示された（群間絶対差：－1.11％、95％信頼区間[CI]：－2.93～0.72、非劣性のp＜0.001）。　また全死因死亡率は、制限的赤血球輸血群3.0％に対し非制限的赤血球輸血群3.6％と、両群で同等だった（オッズ比[OR]：0.85、同：0.62～1.16）。 　一方で赤血球輸血（1単位以上）実施率は、制限的赤血球輸血群52.3％に対し、非制限的赤血球輸血群は72.6％だった（OR：0.41、同：0.37～0.47、p＜0.001）。その他の副次アウトカムについて両群で有意な差は認められなかった。

インデックスページへ戻る第4回　ギモンを解決！一問一答質問20　ロジスティック回帰分析のオッズ比とは？前回は、ロジスティック回帰分析の判別スコアと判別精度について、ご説明しました。今回は、ロジスティック回帰分析のオッズ比について、ご説明いたします。■ロジスティック回帰分析のオッズ比ロジスティック回帰分析のオッズ比は、関係式の回帰係数から算出されます（表1）。、を「オッズ比」といいます。表1　事例のオッズ比【計算例】e0.3079　Excel関数　=EXP (0.3079)　 Enterキー　→　1.36オッズ比は値が大きいほど、息切れ症状あり群になるリスクが高いといえます。ただし、オッズ比から倍率の解釈はできません。喫煙本数が1日に1本増えると、息切れ症状あり群になる確率が1.36倍になるという解釈はできません。オッズ比からは値が大きいとか、小さいといったことがわかるだけなのです。また、オッズ比が1を下回ることがあります。たとえば、説明変数にウオーキング習慣の有無があり、オッズ比が0.8だとします。「息切れ症状あり群」になるオッズ比は0.8ですので、逆数（1÷0.8＝1.25）を計算し、ウオーキングの「息切れ症状なし群」になるオッズ比は1.25という解釈もできます。※オッズ比については、「質問5　リスク比（相対危険度）とオッズ比の違いは？（その1）」を参照してください。例題の喫煙本数を0、1にデータ変換し、喫煙分類のデータを表2に作成します。0；14本以下1；15本以上表2　事例のデータ変換表3で息切れ症状の有無を目的変数、喫煙分類を説明変数とするロジスティック回帰を行います。オッズ比は12でした。表3　事例のロジスティック回帰の結果表4のデータで、リスク比とオッズ比を計算します。表4　事例のリスク比とオッズ比説明変数が1つの場合、ロジスティック回帰のオッズ比とクロス集計から算出されるオッズ比は一致します。ロジスティック回帰の説明変数が2つ以上のオッズ比を「調整したオッズ比」、1つだけの場合を単に「オッズ比」といいます。次回は、ロジスティック回帰分析の説明変数の選び方について、ご説明いたします。今回のポイント1）ロジスティック回帰分析のオッズ比は、値が大きいほど息切れ症状あり群になるリスクが高いといえるが、オッズ比からはその倍率は解釈できない！2）説明変数が1つの場合、ロジスティック回帰のオッズ比とクロス集計から算出されるオッズ比は一致する！3）ロジスティック回帰の説明変数が2つ以上のオッズ比を「調整したオッズ比」、1つの場合を単に「オッズ比」という！インデックスページへ戻る

　2017年11月5日、厚生労働省は都内において、「新型インフルエンザ対策に関する研修」を開催した。当日は、新型インフルエンザの疫学、治療ガイドライン、感染対策、行政の動向について4名の演者による講演が行われた。急がれるH7N9ワクチン　はじめに「鳥インフルエンザの疫学について」をテーマに小田切 孝人氏（国立感染研インフルエンザウイルス研究センター WHOインフルエンザ協力センター センター長）が、鳥インフルエンザの動向、最新の知見を解説した。　インフルエンザAタイプは人獣共通感染症であり、野生のツルやカモなどの水禽類が宿主となっている。このタイプは、ヒト、トリ、ブタ間でも感染し、現在トリではH5N1、H5N6、H7N9、H9N2が、ブタではH1N2v、H3N2vがヒトに感染することがわかっている。とくに患者数が多かったH5N1は、その数が減少する傾向にあるものの、高病原性ゆえに致命率は53％と高いという。　問題は、突然変異によるパンデミックポテンシャルをウイルスが持っていることであり、トリがこうしたウイルスを獲得していないかどうか、常に監視する必要があると警告する。　ワクチンについては、世界保健機関（WHO）がインフルエンザウイルスのリスト化とワクチン株の保存を行い、日本、米国、英国の施設で新型インフルエンザワクチン製造株を作製・提供を実施しており、中国でも開発中であるという。　その中国では、2013年より鳥インフルエンザ H7N9が流行。2017年8月31日時点で、1,531例の感染例（うち死亡604例）と高い致命率（39.5％）が報告された。また、旅行など人の移動が感染拡大を助長したこと、高齢者の感染例が多いことも報告された（H5N1は青年に多かった）。　H7N9は、飛沫感染する例も動物実験で報告され、ワクチンの開発が急がれているが、予防接種の免疫獲得が低いことや免疫細胞に認識されないなどの問題があり、現在も研究が続けられている。　最後に、日本で中国のようなアウトブレイクが起きるかどうかについて、「わが国の検疫対応をみると発生しないだろう」と現状からの予測を語り、レクチャーを終えた。新型インフルエンザには抗ウイルス薬の使用をためらわない　次に川名 明彦氏（防衛医科大学校 感染症・呼吸器内科 教授）が、「成人の新型インフルエンザ治療ガイドライン改訂の方向性について」をテーマに解説を行った。　2014年3月に現在の治療ガイドラインが発行され、現在は改訂（第2版）の最終段階であり、12月中には最新のガイドラインが発行されるとの見通しを述べた。　ガイドラインで示される治療の範囲は、入院診療の治療がメインとなり、とくに意識障害、肺炎の有無別による治療にページが割かれるという。また、予想される新型インフルエンザの臨床像は、過去のインフルエンザの事例、鳥インフルエンザの重症例、季節性インフルエンザの重症例などから検討され、インフルエンザ肺炎の中でも原発性、混合性、二次性の大きく3つに分けた治療が記されるという。　現在、日本で使用できる抗ウイルス薬には、オセルタミビル（商品名:タミフル）、ザナミビル（同:リレンザ）、ラニナミビル（同:イナビル）、ペラミビル（同:ラピアクタ）の4種がある。治療では、米国疾病管理予防センター（CDC）の原則に沿い、早期投与が勧められているほか、入院患者、2歳以下の小児、65歳以上の高齢者、循環器や代謝異常などの既往症、免疫抑制状態、妊婦（出産後2週間以内も含む）、病的肥満（BMI 40以上）、長期療養施設に入所など、ハイリスク患者には可能な限り早期に投与するとしている。　症状が、軽症、中等症、肺炎合併がない場合の新型インフルエンザの治療では、季節性インフルエンザと同じ治療としつつ、肺炎を合併した場合は、できるだけ早く抗ウイルス薬の投与を示している。とくに重症例ではペラミビルの選択、増量や投与期間の延長、ファビピラビル（同:アビガン）との併用も考慮するとしている（ただしファビピラビルは妊婦または妊娠している可能性のある婦人へは投与しない）。　新型インフルエンザ肺炎への細菌感染の合併例については、頻度の高いものとして肺炎球菌、黄色ブドウ球菌などのウイルス細菌混合性肺炎と、緑膿菌、アシネトバクターなどの二次性細菌性肺炎を挙げ、入院を要する症例ではただちに抗菌薬療法を開始する。そして抗菌薬の選択はガイドラインを参考に行い、病原体確定後に、より適切な抗菌薬へde-escalationすることとしている。その他の薬物療法として副腎皮質ステロイド薬は、ウイルス性肺炎では喘息合併に限り重症化を抑制するほか、細菌性肺炎では敗血症性ショック時の相対的副腎不全に低容量で有効とされている。また、マクロライド系薬は、細菌性肺炎の重症化例で予後を改善するとの報告がある。　肺炎時の呼吸管理では、人工呼吸を躊躇しないで使用するほか、悪化または改善がみられない場合は、特殊な人工呼吸法（ECMO）の導入やより専門的な施設への転送をするとしている。　インフルエンザ肺炎の重症度評価では、PSI、A-DROP、CURB-65などの市中肺炎の重症度評価法よりも、重症度が過小評価されることに注意が必要と指摘する。　最後に、川名氏は「“新型インフルエンザ”の病態は未知であるが、病原性の高いインフルエンザの出現を想定し、準備する必要がある。ガイドラインも、出現時にはウイルスの特徴に応じてただちに再検討する必要がある」とまとめ、レクチャーを終えた。感染対策は手指衛生と予防接種が大事　次に加藤 康幸氏（国立国際医療研究センター 国際感染症センター国際感染症対策室 医長）が、「感染対策について」をテーマに解説を行った。　インフルエンザの院内感染の特性は、新型も季節性も、新生児、骨髄移植患者、長期療養型病棟で致死率の高い流行を起こすことがあり、医療従事者においては患者からの感染と患者の感染源になるという2つのリスクがあると説明する。そして、新型インフルエンザ流行時には、感染被害の軽減と封じ込めの同時進行が必要であり、過去の拡大例を検証すると、医療従事者から患者への飛沫感染対策は重要であるという。　そして、医療機関における具体的な感染対策としては、「感染源対策」「患者・職員の健康管理」「感染経路の遮断」の3つが必要とされ、CDCの推奨でも予防接種、患者との接触を減らす、標準予防策の順守、飛沫予防策の順守、訪問者の制限なども掲げられ、実践されることが期待される。　とくに飛沫感染対策・咳エチケットとして、医療機関の入口での注意の掲示、1m以上の距離を隔てた待合用の座席、待合室の手近な場所への手指衛生設備の設置などが必要となる。同様に、医療スタッフへの指導では、個人防護具（手袋、ガウン、シールド付きサージカルマスクなど）の装着・脱着の研修は有効であるという。　最後に加藤氏は「院内感染対策では、手指衛生と（患者、医療従事者の）予防接種の2つが有効とされている。新型インフルエンザの対策も、季節性インフルエンザの延長にあると考え、流行に備えてもらいたい」と語り、解説を終えた。新型インフルエンザではWeb情報も活用を！　最後に、厚生労働省の海老名 英治氏（健康局結核感染症課 新型インフルエンザ対策推進室 室長）が「行政動向について」をテーマに、新型インフルエンザ対策の法令、ワクチンの備えに関して説明を行った。　新型インフルエンザへの対策は、水際での侵入阻止と早期封じ込めによる感染拡大の抑制と流行規模の平坦化、それと同時にワクチンの開発、生産、接種によって流行のピークを下げること、医療への負荷を減らすことであるという。　2012年5月に「新型インフルエンザ等対策特別措置法」が公布され（施行は2013年6月）、流行時の各種対策の法的根拠が明確化された。具体的には、体制整備として国・地方公共団体の行動計画や訓練、国民への啓発のほか、流行発生時の対策本部の設置、特定接種の指定などが決められ、「新型インフルエンザ等緊急事態」発生の際の措置では、外出自粛要請、興行場等の制限などの要請・指示、住民への予防接種の実施、医療提供体制の確保、緊急物資の運送の要請・指示などの規定が挙げられる。　また、国のインフルエンザ対策として、時間軸で海外発生期、国内発生早期、国内感染期、小康期の4つに区切り、各段階で（1）実施体制、（2）サーベイランス・情報収集、（3）情報提供・共有が行われると説明を行った。　現行の被害想定はいずれも最大数で、罹患者を人口の25％、医療機関受診者を約2,500万人、入院者を約200万人、死亡者を約64万人、欠勤者を従業員の約40％とし、抗インフルエンザウイルス薬の備蓄は人口の45％を目標としている（2017年7月時点の有識者会議で、全人口の25％が罹患するとして再検討されている）。また、「これら抗ウイルス薬の備蓄方針、季節性インフルエンザとの同時流行時の規模や重症患者への倍量・倍期間治療、予防投与についても、省内の厚生科学審議会で継続的に審議されている」と説明する。　最後に海老名氏は、「審議会などの新しい情報も厚生労働省のウェブサイトなどを通じて日々発信しているので、新型インフルエンザの対策ではこれらも参考に準備をしていただきたい」と述べ、説明を終えた。■参考厚生労働省　インフルエンザ（総合ページ）内閣官房　新型インフルエンザ等対策厚生労働省　セミナー当日の配布資料

　日本の小学生を対象とした研究で、フルーツの摂取量が多いほど、呼吸器アレルギー症状を予防できる可能性があることが、滋賀県立小児保健医療センターの楠 隆氏らによる研究で明らかになった。Pediatric allergy and immunology誌オンライン版2017年10月11日号の報告。　食事パターンがアレルギー予防と関連するという報告がある。そのため、著者らは、滋賀県近江八幡市のすべての小学校において、前向きコホート研究を実施した。　対象は、7歳児（2011年時点）の759人。2011～14年までの4年連続で、アレルギー症状および食事に関するアンケートを両親に配布し、記入を依頼した。10歳時に、吸入アレルゲンに対する特異的免疫グロブリンEを測定した。調査期間中、参加者は4つの食品群（フルーツ、野菜、魚、豆）の低摂取群、中摂取群、高摂取群に分類された。オッズ比および95％信頼区間を推定するためにロジスティック回帰分析を行った。　主な結果は以下のとおり。・両親が4年連続でアンケートに回答した合計520人の子供（68.5％）が分析対象となった。・10歳時の喘息、鼻炎、その他アレルギー症状の有病率は、フルーツ摂取量の増加に伴って有意に減少した。・さらに、調査期間中のアレルギー症状の発症は、フルーツ摂取量の増加に伴い、有意に減少した（低摂取群33.3％、中摂取群28.3％、高摂取群14.3％、p for trend＝0.01）。・10歳時のブタクサに対する感作率は、フルーツ摂取量の増加に伴って有意に減少した（p for trend＝0.046）。・魚摂取と喘息の新規発症との関連を除き、他の3つの食品群に有意な影響は観察されなかった。

　エストロゲン受容体（ER）陽性で5年間の内分泌療法を実施後に無病状態にあった女性患者の、5～20年の乳がん再発は、期間を通して一定の割合の発生であったことが明らかにされた。また、遠隔再発リスクは、当初の腫瘍径とリンパ節転移の状態（TN分類）と強く関連しており、10～41％の範囲にわたっていた。英国・オックスフォード大学のHongchao Pan氏らが、88試験（被験者総数6万人超）のデータに基づき行ったメタ解析の結果で、NEJM誌2017年11月9日号で発表した。これまでの検討で、ER陽性早期乳がん女性患者は5年間の内分泌療法によって、治療中および治療後の再発率が大きく低下することが示されていた。治療期間を5年以上延長すると、再発率はさらに低下するが副作用の発現も増大する。研究グループは、5年間で中断した場合のその後の遠隔再発の絶対リスクのデータを入手することは、治療を延長すべきかどうかの判断に寄与する可能性があるとして検討を行った。TN分類、腫瘍悪性度などと5～20年アウトカムの関連を分析　研究グループは、ER陽性の乳がん患者で、予定した5年間の内分泌療法を実施後、無病状態にあった6万2,923例を被験者とする88試験の結果を基にメタ解析を行った。　試験と治療による層別化を行い、Kaplan-Meier法とCox回帰分析を用いて、TN分類、腫瘍悪性度、その他の因子と、5～20年のアウトカムについての関連を分析した。腫瘍悪性度とKi-67値も中等度の予測因子として有用か　追跡した5～20年間を通して、乳がん再発は一定の割合で発生し、遠隔再発リスクは当初のTN分類と強い関連が認められた。　具体的には、T1の患者で、リンパ節転移がないT1N0の患者では、遠隔再発リスクは13％、リンパ節転移が1～3のT1N1～3の同リスクは20％、リンパ節転移が4～9のT1N4～9では34％だった。同様にT2の患者でも、T2N0患者の同リスクは19％、T2N1～3で26％、T2N4～9で41％だった。　乳がん死亡リスクも、TN分類に依存していたが、対側乳がんリスクとは関連がみられなかった。　同じTN分類では、互いに強い関連のある腫瘍悪性度（4万3,590例で確認）とKi-67値（7,962例で確認）が、遠隔再発リスクに関する中等度の独立予測因子だった。一方で、プロゲステロン受容体（5万4,115例で確認）とヒト上皮成長因子受容体2（HER2）（トラスツズマブ非使用試験の1万5,418例で確認）は、いずれも予測因子とは認められなかった。　遠隔再発絶対リスクについて乳がんの重症度別にみてみると、T1N0乳がん患者の5～20年の遠隔再発リスクは、低悪性度乳がんで10％、中悪性度乳がんは13％、高悪性度乳がんでは17％だった。また、全再発または対側乳がんの絶対リスクはそれぞれ17％、22％、26％だった。　なお研究グループは、「今回の試験の主な目的として、遠隔再発リスクが低く、5年超の内分泌療法の有益性が低いと考えられるサブグループを特定することがあった。しかしながら、T1N0乳がんの患者でも遠隔再発リスクが13％であった。確かなエビデンスは得られていないが、そのような低リスクの患者についても5年超の内分泌療法により遠隔再発リスクは数％低下する可能性が考えられた」と考察している。

　ACE阻害薬およびスタチンは、思春期1型糖尿病患者のアルブミン/クレアチニン比（ACR）の経時的な変化に影響を及ぼさないことが、英国・ケンブリッジ大学のM Loredana Marcovecchio氏らが行ったAdDIT試験で示された。研究の成果は、NEJM誌2017年11月2日号に掲載された。青少年期の1型糖尿病患者では、腎疾患や心血管疾患の長期的なリスク因子である微量アルブミン尿や顕性アルブミン尿の発現に先立って、思春期のアルブミン排泄量の急速な増加がみられる。成人1型糖尿病患者では、ACE阻害薬およびスタチンが頻用されているが、思春期患者での評価は十分でないという。ACR上位3分の1の患者を2×2要因デザイン試験で評価　研究グループは、アルブミン排泄量の多い思春期1型糖尿病患者は、ACE阻害薬およびスタチンによりベネフィットが得られるとの仮説を立て、これを検証するために2×2要因デザインによる二重盲検プラセボ対照無作為化試験を行った（国際若年性糖尿病研究財団［JDRF］などの助成による）。　10～16歳の思春期1型糖尿病患者4,407例をスクリーニングの対象とし、ACRが上位3分の1の1,287例を同定した。このうち443例が、4つのレジメン（ACE阻害薬＋プラセボ［111例］、スタチン＋プラセボ［112例］、ACE阻害薬＋スタチン［111例］、プラセボ＋プラセボ［109例］）の1つに無作為に割り付けられ、年齢、性別、糖尿病罹病期間などのベースラインの患者背景の差が最小となるよう調整が行われた。　2つの介入の主要評価項目はアルブミン排泄量の変化とし、2～4年間、6ヵ月ごとの受診時に早朝尿検体を3回採取してACRを算出し、曲線下面積（AUC）で表した。　主な副次評価項目は、微量アルブミン尿の発現、網膜症の進行、糸球体濾過量の変化、脂質値、心血管リスクの指標（頸動脈内膜中膜厚、高感度C反応性蛋白値、非対称性ジメチルアルギニン値）などであった。主要評価項目を達成できず　2009年5月～2013年8月の期間に、3ヵ国（英国、カナダ、オーストラリア）の32施設で患者登録が行われた。フォローアップ期間中央値は2.6年だった。　ACRのAUCに及ぼすACE阻害薬（効果：－0.01、95％信頼区間[CI]：－0.05～0.03）およびスタチン（効果：0.01、95％CI：－0.02～0.05）の効果は有意ではなかった。2剤の併用にも有意な効果を認めなかった。　ACE阻害薬は、プラセボと比較して微量アルブミン尿の発症率が低かった（p＝0.046）が、主要評価項目に関する結果が陰性であったことと、統計解析の計画にも有意差はなかったことから、この発症率の低さは有意ではないと判定した（補正ハザード比[HR]：0.57、95％CI：0.35～0.94、p＝0.03［有意水準：p＜0.01］）。　スタチンの使用により、総コレステロール値、LDLコレステロール値、非HDLコレステロール値、トリグリセライド値、アポリポ蛋白B/A1比が有意に低下した。一方、ACE阻害薬、スタチンともに、頸動脈内膜中膜厚、その他の心血管マーカー、糸球体濾過量、網膜症の進行には有意な影響を及ぼさなかった。　服薬レジメンへのアドヒアランスは全体で75％であった。重篤な有害事象の頻度は全群でほぼ同様で、予想外のものは報告されなかった。　著者は、「ACE阻害薬とスタチンによる早期介入のベネフィットの可能性を評価するには、これらのコホートのフォローアップを今後も行う必要があるだろう」としている。

1 疾患概要■ 概念・定義中枢神経系が自己免疫機序により障害されることは、よく知られている。中でも最も頻度の高い多発性硬化症は、中枢神経髄鞘抗原を標的とした代表的な自己免疫疾患と考えられている。一方、外界に対して固く閉ざされている中枢神経系が、アレルギー機転により障害されるとは従来考えられていなかった。しかし、1997年にアトピー性皮膚炎と高IgE血症を持つ成人で、四肢の異常感覚（じんじん感）を主徴とする頸髄炎症例がアトピー性脊髄炎（atopic myelitis：AM）として報告され1）、アトピー性疾患と脊髄炎との関連性が初めて指摘された。2000年に第1回全国臨床疫学調査2）、2006年には第2回3）が行われ、国内に本疾患が広く存在することが明らかとなった。その後、海外からも症例が報告されている。2012年には磯部ら4）が感度・特異度の高い診断基準を公表し（表）、わが国では2015年7月1日より「難病の患者に対する医療等に関する法律」に基づき「指定難病」に選定されている。画像を拡大する■ 疫学平均発症年齢は34～36歳で、男女比1：0.65～0.76と男性にやや多い。先行するアトピー性疾患は、アトピー性皮膚炎、アレルギー性鼻炎、気管支喘息の順で多く、アトピー性疾患の増悪後に発症する傾向にあった。発症様式は急性、亜急性、慢性のものが約3割ずつみられ、症状の経過は、単相性のものも3～4割でみられるものの、多くは、動揺性、緩徐に進行し、長い経過をとる。■ 病因図1のようにAMの病理組織学的検討では、脊髄病巣は、その他のアトピー性疾患と同様に好酸球性炎症であり、アレルギー性の機序が主体であると考えられる。さまざまな程度の好酸球浸潤を伴う、小静脈、毛細血管周囲、脊髄実質の炎症性病巣を呈する（図1A）5）。髄鞘の脱落、軸索の破壊があり、一部にspheroidを認める（図1B）5）。好酸球浸潤が目立たない症例においても、eosinophil cationic protein（ECP）の沈着を認める（図1C）6）。浸潤細胞の免疫染色では、病変部では主にCD8陽性T細胞が浸潤していたが（図1D）6）、血管周囲ではCD4陽性T細胞やB細胞の浸潤もみられる。さらに、脊髄後角を中心にミクログリアならびにアストログリアの活性化が認められ（図1E、F）7）、アストログリアではエンドセリンB受容体（endothelin receptor type B：EDNRB）の発現亢進を確認している（図1G、H）7）。図1　アトピー性脊髄炎の病理組織所見画像を拡大する■ 臨床症状初発症状は、約7割が四肢遠位部の異常感覚（じんじん感）、約2割が筋力低下である。経過中に8割以上でアロディニアや神経障害性疼痛を認める。そのほか、8割で腱反射の亢進、2～3割で病的反射を生じ、排尿障害も約2割に生じる。何らかの筋力低下を来した症例は6割であったが、その約半数は軽度の筋力低下にとどまった。最重症時のKurtzkeのExpanded Disability Status Scale（EDSS）スコアは平均3.4点であった。■ 予後第2回の全国臨床疫学調査では、最重症時のEDSSスコアが高いといずれかの免疫治療が行われ、治療を行わなかった群と同等まで臨床症状は改善し、平均6.6年間の経過観察では、症例全体で平均EDSS 2.3点の障害が残存していた。全体的には大きな障害を残しにくいものの、異常感覚が長く持続し、患者のQOLを低下させることが特徴といえる。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）■ 検査所見末梢血所見としては、高IgE血症が8～9割にあり、ヤケヒョウヒダニやコナヒョウヒダニに対する抗原特異的IgEを85％以上の症例で有し、約6割で末梢血好酸球数が増加していた。前述のAMの病理組織において発現が亢進していたEDNRBのリガンドであるエンドセリン1（endothelin 1：ET1）は、AM患者の血清で健常者と比較し有意に上昇していた7）。髄液一般検査では、軽度（50個/μL以下）の細胞増加を約1/4の症例で認め、髄液における好酸球の出現は10％未満とされる。蛋白は軽度（100mg/dL以下）の増加を約2～3割の症例で認める程度で、大きな異常所見はみられないことが多い。髄液特殊検査では、IL-9とCCL11（eotaxin-1）は有意に増加していた。末梢神経伝導検査において、九州大学病院症例では約4割で潜在的な末梢神経病変が合併し、第2回の全国調査では、検査実施症例の25％で下肢感覚神経を主体に異常を認めていた3）。また、体性感覚誘発電位を用いた検討では、上肢で33.3％、下肢では18.5％で末梢神経障害の合併を認めている8）。図2のように脊髄のMRI所見では、60％で病変を認め、その3/4が頸髄で、とくに後索寄りに多い（図2A）。また、Gd増強効果も半数以上でみられる。この病巣は、ほぼ同じ大きさで長く続くことが特徴である（図2B）。画像を拡大する■ 診断・鑑別診断脊髄炎であること、既知の基礎疾患がないこと、アレルギー素因があることを、それぞれを証明することが必要である。先に磯部ら6）による診断基準を表で示した。この基準を脊髄初発多発性硬化症との鑑別に適用した場合、感度93.3％、特異度93.3％、陽性的中率は82.4％、陰性的中率は97.7％であった。鑑別として、寄生虫性脊髄炎、多発性硬化症、膠原病、HTLV1関連脊髄症、サルコイドーシス、視神経脊髄炎、頸椎症性脊髄症、脊髄腫瘍、脊髄血管奇形を除外することが必要である。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）第2回の全国臨床疫学調査の結果では、全体の約60％でステロイド治療が行われ、約80％で有効性を認めている。血漿交換療法が選択されたのは全体の約25％で、約80％で有効であった。AMの治療においてほとんどの症例はパルス療法を含む、ステロイド治療により効果がみられるが、ステロイド治療が無効の場合には、血漿交換が有効な治療の選択肢となりうる。再発、再燃の予防については、アトピー性疾患が先行して発症、再燃することが多いことから、基礎となるアトピー性疾患の沈静化の持続が重要と推測される。4 今後の展望当教室ではAMの病態解明を目的とし、アトピー性疾患モデルマウスにおける神経学的徴候の評価と中枢神経の病理学的な解析を行い、その成果は2016年に北米神経科学学会の学会誌“The Journal of Neuroscience”に掲載された7）。モデル動物により明らかとなった知見として、（1）アトピー性疾患モデルマウスでは足底触刺激に対しアロディニアを認める、（2）脊髄後角ではミクログリア、アストログリア、神経細胞が活性化している、（3）ミクログリアとアストログリアではEDNRBの発現が亢進し、EDNRB拮抗薬の前投与により脊髄グリア炎症を抑制すると、神経細胞の活性化が抑えられ、アロディニアが有意に減少したというもので、AMに伴う神経障害性疼痛に脊髄グリア炎症ならびにET1/EDNRB経路が大きく関わっていることを見出している。5 主たる診療科神経内科6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報難病情報センター　アトピー性脊髄炎（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）患者会情報アトピー性脊髄炎患者会 StepS（AM患者と家族向けの情報）1)Kira J, et al. J Neurol Sci. 1997;148:199-203.2)Osoegawa M, et al. J Neurol Sci. 2003;209:5-11.3)Isobe N, et al. Neurology. 2009;73:790-797.4)Isobe N, et al. J Neurol Sci. 2012;316:30-35.5)Kikuchi H, et al. J Neurol Sci. 2001;183:73-78.6)Osoegawa M, et al. Acta Neuropathol. 2003;105:289-295.7)Yamasaki R, et al. J Neurosci. 2016;36:11929-11945.8)Kanamori Y, et al. Clin Exp Neuroimmunol. 2013;4:29-35.公開履歴初回2017年11月14日

　ビタミンDの血中濃度とがんリスクに因果関係は存在するのか。ギリシャ・University of IoanninaのVasiliki I Dimitrakopoulou氏らは、同関連を明らかにするため、大規模遺伝子疫学ネットワークのデータを用いたメンデルランダム化試験にて検討を行った。その結果、評価を行った7種のがんいずれについても、線形の因果関係を示すエビデンスはほとんどなかったという。ただし、臨床的に意味のある効果の関連を、完全に否定はできなかった。BMJ誌2017年10月31日号掲載の報告。大規模遺伝子疫学ネットワークを用いて、7種のがんについて関連を評価　検討は、がんにおける遺伝的関連とメカニズム（Genetic Associations and Mechanisms in Oncology：GAME-ON）、大腸がんの遺伝的研究・疫学コンソーシアム（Genetic and Epidemiology of Colorectal Cancer Consortium：GECCO）、前立腺がんのゲノム変異に関する研究グループ（Prostate Cancer Association Group to Investigate Cancer Associated Alterations in the Genome：PRACTICAL）とMR-Baseプラットホームを通じて、がん患者7万563例とその対照8万4,418例のデータを入手し評価を行った。　がん患者の内訳は、前立腺がん2万2,898例、乳がん1万5,748例、肺がん1万2,537例、大腸がん1万1,488例、卵巣がん4,369例、膵臓がん1,896例、神経芽細胞腫1,627例であった。　ビタミンDと関連する4つの一塩基遺伝子多型（rs2282679、rs10741657、rs12785878、rs6013897）を用いて、血中25-ヒドロキシビタミンD（25(OH)D）のマルチ多型スコアを定義し評価した。　主要アウトカムは、大腸がん、乳がん、前立腺がん、卵巣がん、肺がん、膵臓がん、神経芽細胞腫の発生リスクで、逆分散法を用いて特異的多型との関連を評価した。尤度ベースアプローチでの評価も行った。副次アウトカムは、性別、解剖学的部位、ステージ、組織像によるがんサブタイプに基づく評価であった。関連を示すエビデンスはほとんどない　7種のがんおよびそのサブタイプすべてにおいて、25（OH）Dマルチ多型スコアとの関連を示すエビデンスは、ほとんどなかった。　具体的に、25（OH）D濃度を定義した遺伝子の25nmol/L上昇当たりにおけるオッズ比は、大腸がん0.92（95％信頼区間：0.76～1.10）、乳がん1.05（0.89～1.24）、前立腺がん0.89（0.77～1.02）、肺がん1.03（0.87～1.23）であった。この結果は、その他2つの解析アプローチの結果と一致していた。なお、試験の相対的効果サイズの検出力は中程度であった（たとえば、大部分の主要がんアウトカムについて、25(OH)Dの25nmol/L低下当たりのオッズ比は1.20～1.25であった）。　著者は、「これらの結果は、既報文献と合わせて、がん予防戦略として、ビタミンD不足の広範な集団スクリーニングとその後の広範にわたるビタミンDサプリメントの推奨をすべきではないとのエビデンスを提供するものであった」とまとめている。

インデックスページへ戻る第4回　ギモンを解決！一問一答質問19　ロジスティック回帰分析の判別スコアと判別精度とは？前回は、ロジスティック回帰分析について、その概要をご説明しました。今回は、ロジスティック回帰分析の判別スコアと判別精度についてご説明いたします。■ロジスティック回帰分析の判別スコア関係式に説明変数のデータをインプットして求めた値を「判別スコア」といいます。判別スコアの求め方を表1のNo.1の例で示します。表1　事例における目的変数と説明変数（再掲）まず、関係式にNo.1の例の喫煙本数、飲酒日数を代入します。自然対数eの計算をExcelの関数で行います。e-5.846の求め方任意のセルに「=EXP(-5.846)」を入力し、Enterキーを押す。→　0.00289が出力される。表2ですべての例の判別スコアを求めます。表2　事例の判別スコアこの例題に判別分析を行い、判別得点を算出しました。判別分析は、こちらを参照してください。次に両者の違いを調べてみます。判別スコアは、0～1の間の値で息切れ症状となる確率を表します。判別得点は、およそ－5～＋5の間に収まる得点で、プラスは息切れ症状あり群、マイナスは息切れ症状なし群であることを示しています。息切れ症状なし群のNo.9の例について解釈してみます。判別スコアは0.702で、息切れ症状なし群なのに、息切れ症状あり群となる確率は70.2％でした。判別得点は1.0で、息切れ症状なし群なのに、息切れ症状あり群だと判定されます。■ロジスティック回帰分析の判別精度ロジスティック回帰分析を判断する指標には、判別的中率と相関比があります。〔判別的中率〕各個体について判別スコアが0.5より大きいか小さいかで、どちらの群に属するかを調べます。この結果を「推定群」、息切れ症状あり群と息切れ症状なし群を「実績群」と呼ぶことにします。例題の各個体の実績群と推定群を表3に示します。表3　事例の実績群と推定群表4で実績群と推定群とのクロス集計表（判別クロス集計表という）を作成し、 実績群と推定群が一致している度数、すなわち、「実績群1かつ推定群1」の度数と「実績群2かつ推定群2」の度数の和を調べます。「判別的中率」は、この和の度数の全度数に占める割合で求められます。表4　実績群と推定群とのクロス集計表判別的中率は、となります。判別的中率は、いくつ以上あればよいという統計学的基準はありませんが、筆者は75％以上あれば、関係式は予測に適用できると判断しています。〔相関比〕カテゴリーデータと数量的データの関連性を調べる解析手法として「相関比」があります。群はカテゴリーデータ、サンプルスコアは数量的データなので、この例題に相関比を適用すると、相関比は0.657でした。表5に相関比の求め方を示します。表5　カテゴリーデータと数量的データの相関比群内変動＝（6）の計＋（9）の計＝0.133＋0.384＝0.517相関比は0～1の値となります。相関比は判別的中率と同様に、いくつ以上あればよいという基準はありませんが、筆者は0.5を基準値としています。 この例題の相関比は0.657で0.5を上回ったので、関係は予測に適用できると判断します。■ロジスティック回帰分析での予測表6に「息切れ症状の有無」のデータを再度示します。表6　事例における目的変数と説明変数（再掲）この例題の判別的中率は89％＞75％、相関比は0.657＞0.5より、関係式は予測に適用できると判断し、Wさんについて予測します。予測するWさんの 喫煙本数は25本、飲酒日数は15日です。Wさんの予測値は、よって、Wさんの息切れ症状あり群の確率は94％です。次回は、ロジスティック回帰分析のオッズ比について、ご説明いたします。今回のポイント1）ロジスティック回帰分析の関係式に、説明変数のデータをインプットして求めた値を「判別スコア」という！2）ロジスティック回帰分析における判別精度を判断する指標は、判別的中率と相関比の2つがある！3）統計学的基準はないが、筆者は経験的に、判別的中率は75％以上、相関比は0.5以上あれば、この関係式は予測に適用できると判断している！インデックスページへ戻る