2018年度診療報酬改定以降、医師が患者さんと対面をせずに情報通信機器を活用して診療を行うオンライン診療（遠隔診療）を耳にする機会が多くなりました。薬局での服薬指導に関しても、オンライン化はもう始まってきています。福岡市で国家戦略特区制度を活用したオンラインによる遠隔服薬指導が始まった。従来は薬剤師による対面指導が必要だった薬でも、スマートフォン（スマホ）などを使って在宅で服薬指導を受けられるようになる。既に始まっているオンライン診療と組み合わせ、遠隔地に住む患者の負担軽減が期待される。（西日本新聞、2018年7月19日付）2015年6月30日に閣議決定された日本再興戦略において、テレビ電話を活用した薬剤師による服薬指導を可能とするように法的措置を講ずること、とされました。その後、オンライン診察が先に制度化され、オンライン服薬指導は後れをとっていました。診察がオンラインで認められているのに、服薬指導は対面でなければならないとなると、結局患者さんやご家族は自宅から出なければならないことになります。今までオンライン服薬指導が認められていなかったのは、医薬品医療機器等法の第9条の3において「薬剤師が対面により薬剤に関する情報提供および指導を行う」という旨の文言があるためです。オンライン服薬指導はこれに抵触するため、一部法改正が必要な状態です。そこで、厚生労働省は特区でのオンライン服薬指導を「特例」として認め、評価を行うという実証実験を開始しました。特区は、福岡市と愛知県、兵庫県養父市の一部で、離島や山間地域がメインです。医療機関から患者の希望する薬局に処方箋を郵送現時点でのオンライン服薬指導を保険で利用できる患者さんは限られています。今回の特区においては（1）オンライン診療とセット、（2）患者さんと保険薬局が国家戦略特区内に居住/所在、（3）患者さんが交通不便地域に居住、の3つの条件を満たしている場合にのみ、オンライン服薬指導の実施が可能となっています。オンライン服薬指導を希望するすべての患者さんが対象という訳でなく、とにかく距離や不便さに問題があり、対面での服薬指導ができない場合、ということが強調されているようにも感じます。特区の1つである愛知県では「居住地から16キロメートル圏内に保険薬局がない」ことを条件としています。オンライン診療からオンライン服薬指導の流れについてですが、まず、患者さんがオンラインで受診し、医療機関が患者さんの希望する薬局に処方箋を郵送し、処方箋のコピーを患者さんにもFAXなどで送付します。薬局は、医療機関から郵送された処方箋に基づきオンラインで服薬指導し、その後、患者さん宅にお薬を配送します。患者さんの居住地の制限が厳しく、処方箋を郵送するタイムラグや手間が生じるため、きちんと機能するのか不安が残ります。そして気になる指導料などの算定ですが、今回の特区での運用では、薬剤服用歴管理指導料は算定できますが、一元的・継続的な薬学的管理が難しいことから、かかりつけ薬剤師指導料およびかかりつけ薬剤師包括管理料は算定条件を満たさないとされています。お尻を叩かれるように在宅訪問に取り組んできた矢先に、今度は患者さんとリアルに会わないオンライン服薬指導、ということで戸惑う薬剤師さんもいるのではないでしょうか。やるべきことが次々と出てきますが、オンライン診療や服薬指導に関するアプリやシステムなどの情報を少しずつ収集し始めたほうがよいかもしれません。今回の特区での実証実験がどのような結果になるのか、楽しみにしたいと思います。

東京医科大学の入学試験で、女性の受験者への一律減点が行われていたことが明らかになった。この問題を受け、文科省は全国に81ある医学部医学科を対象に、入試の公正性に関する緊急調査を開始している。現場で働く医師たちにとって、この問題はありえないことなのか、理解できることなのか。ケアネットはCareNet.com会員である男性医師504人、女性医師501人の計1,005人にその実情と意見を聞いた。結果概要男性で67.9%、女性で69.5%が女性の減点問題に一定の理解入試での女性減点問題に「理解できる」と答えた医師は、男性14.9%、女性13.8%と若干男性医師に多い傾向がみられたが、「不公平ではあるが、ある程度理解できる」という医師を含めると、男性67.9%、女性69.5%と女性のほうが多い傾向となり、減点される側の立場である女性医師も、この問題に一定の理解を示していることがうかがえる。その理由としては、「実際に常勤医で戦力として残っている女医は少ないから（麻酔科・40代女性）」、「男性に向いている科は確かに存在するし、力が必要な時もあるから。制限をつけないでとると、女性だらけになってしまう（小児科・20代女性）」、「女医が増えたら、眼科・皮膚科だらけになる。今でも医師の偏在が問題になっているのに、もっと困ることになる（内科・40代女性）」などの声が上がっている。また、「医局で働いている途中で、とくに若手で妊娠してしまうと、当直やオンコールはじめ周囲へのしわ寄せが大きくなってしまうので、罪悪感からとてもこのような状況では妊娠できないと感じていた（内科・30代女性）」、「子持ち女医ですが、夜も休日も働けず、迷惑をかけています。男性は子持ちでもそれがない。周りの多くの女医は、クリニックや健診など、楽で給料のよいところに行ってしまい、人の足りない総合病院には残らない。やはり男性が必要でしょう（産婦人科・40代女性）」など、出産・育児と医師として求められる仕事の両立に、難しさや周囲への罪悪感を感じていることがうかがえた。男性側も、「子供ができたのちキャリアダウンしようとする女医の数は少なくないので、仕方がない（循環器内科・30代男性）」、「現実問題として現在の医療現場の忙しさからいえば、女性医師が増えると回らなくなるのは正直なところ（皮膚科・20代男性）」などの声がある一方で、「父親も育児参加が求められる中で、女性医師ばかりが当直免除などの恩恵を受けるのは仕方ないと思う反面、腑に落ちない面も残る（精神科・30代男性）」、「男女平等は強調されるが、男女公平が議論されない。男性医師が育児休暇を公平にとれる体制や理解が、現状の医療体制で整うとは思えない（神経内科・30代男性）」など、出産・育児による休暇取得や当直免除などが、男性ではより実現しにくい現状も垣間見えた。画像を拡大する男女ともに年代が低いほど理解を示す傾向年代別に回答を見てみると、「理解できる」と答えた医師は、男女ともに年齢が上がるにつれ減少。「不公平ではあるが、ある程度理解できる」という医師を含めると、50代の男女で最も少なく、「理解できない」と答えた医師の割合が高かった（男性：39.9%、女性：42.2%）。画像を拡大する診療科別では、外科（42.9%）、泌尿器科（38.5%）、精神科（38.2%）、小児科（36.5%）、脳神経外科（36.2%）の順に「理解できない」という回答が多かった。画像を拡大する男性で38.5%、女性で28.3%が入試での女性比率の制限は「必要」と回答入試での女性比率の制限については、男性の38.5%が「必要」と答え、「不要」と答えた人（34.9%）を上回った。「必要」と答えた人の理由としては、「差別ではなく区別は必要。定員として男子・女子各何人と明確にすればよいと思う（皮膚科・40代男性）」、「こっそり減点は駄目だと思うが、制限するとあらかじめオープンにして試験をすればよい（眼科・50代男性）」などの声がきかれた。また、「年代別に男性、女性が医師として働いている割合、どのような形態（常勤/非常勤、終日/パート、当直の有無、回数、勤務場所など）で勤務しているか調べてみればよい（整形外科・60代男性）」、「データに基づいて比率を決定すべき（眼科・30代男性）」といった意見や、「男女平等を言うならすべて同じにしないといけない。女性医師は出産・育児で優遇される。その分のしわ寄せは男性医師にくる。最初から比率を決めて入試すればすむ（外科・40代男性）」といった意見もみられた。女性では、「不要」と答えた人（37.9%）が最も多く、「どちらともいえない」と答えた人（33.7%）も多かった。「不要」と答えた人の理由としては、「診療科による偏りの是正は必要だが、それを男女の制限に落とし込むことは論点が違い差別である（神経内科・20代女性）」、「入試時の性別ではなく、医師になってからの科ごとの人数・男女制限が必要だと思う（精神科・30代女性）」、「入試における操作で医師の男女比を調整するのではなく、医師の労働環境そのものを改善する必要がある（神経内科・30代女性）」など、性差のみで判断することへの懸念の声が上がっていた。画像を拡大する20～40代の男性医師が最も「比率制限が必要」と感じている？年代別では、39歳以下および40代の男性医師で、それぞれ4割以上が入試による女性比率の制限が「必要」と回答。60歳以上で唯一、「必要」と答えた割合が女性で上回ったが（男性：32.9％、女性36.7％）、その他の年代ではそれぞれ10％ほど、女性よりも男性で「必要」と答える人が多かった。画像を拡大する診療科別では、産婦人科（40.6％）、泌尿器科（38.5％）、循環器内科（38.5％）などで「必要」と答えた割合が高く、外科（14.3％）、精神科（25.0％）、糖尿病・代謝・内分泌内科（26.9％）などで低かった。画像を拡大する設問詳細Q1．医学部入試での女子減点問題、先生はどう思いますか？理解できる不公平ではあるが、ある程度理解できる理解できないQ2．入試における女性比率の制限は必要だと思いますか？必要不要どちらともいえないQ3．Q1、Q2について、その理由やご意見をお寄せください。アンケート概要内容緊急アンケート！東京医大女子減点問題、先生はどう思いますか？実施日2018年8月9～10日調査方法インターネット対象ケアネット会員医師1,005名アンケート調査にご協力いただき、ありがとうございました。コメント抜粋（一部割愛、簡略化しておりますことをご了承ください）実情について妊娠出産、育児があるとこの仕事は無理だと思う。子供を産むと10年くらい求められる仕事はこなせない。調整されても仕方がない（救急科・30代女性）出産や育児でいきなり穴をあける・時短になるなどで、常勤として働いていても周りにしわ寄せがいっている。また周りの女医をみてもバイトだけの生活をしている割合が多く、女性医師が増えすぎると上に立ったり指導できる人がいなくなる（内科・30代女性）産後、当直している女性医師は限りなく少ない。また年代が上がると、男性医師も当直回数が減り、若手男性医師が多くを担っていると思われる。実際当直している女性はどれほどいるか知りたい（皮膚科・30代女性）外科系医師、ERの医師、当直医など、女性でしっかり勤められている先生もいるが、少数（眼科・40代女性）女性医師は男性医師の7割程度のマンパワーと感じる（呼吸器内科・40代女性）男女平等といっても体格差があり、長時間手術や激務に耐えうるのは男性であるため。専門医制度も変わり、きつい科は避けられる傾向にある（呼吸器内科・40代女性）人口の半分は女性。女性は女医を希望する方が多い。小児科や婦人科はなおさら。確かに力がいる整形外科などもあるが、周りで協力すればよい。直腸診など女性患者には男性医師は女性の立会いが必要ですよ（内科・40代女性）外科系に進む研修医が激減し、将来的に外科系医師がいなくなってしまうから理解はできます。しかしそれ以上に女性医師が働きやすいように外科の環境を急ピッチで変えるべきですし、環境だけでなく外科の上級医のマインドも変えないといけないと思います（精神科・40代女性）女性医師の多くが結婚や出産でリタイアし、復帰後も効率の良いアルバイトをしている現実をみると国費の無駄遣いと感じます。男女問わず実戦で活躍する覚悟が必要だと思います。覚悟を持って入学するべきで、そこに男女の差はありません（眼科・50代女性）男性医師、独身女医の負担が大き過ぎ。家庭を抱え努力している女医はいるが、「家庭があることを利用して嫌な仕事は受けない、しかし美味しい業務には参加する」女医が一定数いるのは確か。穴埋めに感謝の意を示してくれればまだしも、当然の権利と主張する女医がいかに多いことか！ むしろ逆性差別、逆ハラスメントです（小児科・50代女性）結婚、妊娠、子育て等に伴う職場整備を進めない限り、一部の女性医師が十分に働けない状態は続く（小児科・50代女性）健診や一般外来など、負担が少なく給料のよいバイトがある現状では、産後にフルタイムで復帰する女医さんは増えないと思う。女医さんを支えるだけの十分なフルタイムの医師がいない。僻地医療が崩壊する（内科・30代男性）緊急、呼び出しがある診療科では、現状の市中病院の勤務体系では育児を両立することは難しいと思います。女性を優遇することで男性勤務医への時間外待機、突然の女性医師欠勤時の勤務負担は確実に増えますが、当番の交代を女性医師に依頼することができるわけではなく、暗黙のうちに相殺され不公平感を感じると思います（内科・30代男性）女性は男性よりも早く医局をやめる。先輩からするとせっかく育ってきたときにやめるため、また一からやり直ししないといけない（皮膚科・40代男性）実際の現場では、家庭を両立させながら救急、当直などきつい仕事を行うことは困難であり、その分の負担が男性医師にきている（呼吸器内科・40代男性）女性は結婚や出産により現場を離れる可能性が高く、そのまま戻って来ないことも往々にしてある。その女性が診ていた患者は、結局残された人間で診ることになり負担が増える。とくに忙しい外科系には男性のみで十分であると思うことがある（泌尿器科・40代男性）夜勤や夜間・休日のオンコールに対応している医師の割合を詳細に調べれば、現在の問題がわかると思います。結婚・出産が女医さんのキャリアを中断させてしまうのは事実であり、しかもその時期が医師として一番活躍できる時期と一致してしまう。日本は女性が家庭を守るといった感覚がそこかしこに残っているので、女医さんが家庭の事情でそうなることは仕方がなく、まだまだ男女平等と呼べる社会には遠いように思います。さらに全体として、夜勤を必要としない科を希望する若い医師が多いのも事実であり、女医さんの問題だけを解決してもしょうがないのかもしれません（麻酔科・40代男性）当直は常勤の人間が安い当直料で疲弊しながら働き、女医は高いバイト代をもらって楽な日勤をやっている。昼の楽な日勤を週3回すれば常勤並みのお金をもらえるので、常勤に戻らずバイトで稼ぐ女医がかなり多い（産婦人科・50代男性）現状の医療現場では、これ以上の女医の増加は他の男性医師の限りない負担増加へつながる。男女同権を貫くなら、欧米並みに勤務交代制や育児保育施設の整備を充足しなければ、絵空事である（皮膚科・60代男性）入試による女性比率の制限に対する意見について制限するなら、募集要項にちゃんと記載するべきだと思います。東京医大のやり方はアンフェアでまったく賛成できません（循環器内科・30代女性）それよりも卒業生の子弟を加点するほうがもっと問題だと思う（眼科・30代女性）面接での加点は致し方ないとしても（印象点という意味で）減点はさすがにひどいと思う。あと、現場には産後も、もっと働きたいのに働けない先生もたくさんいるので、もっと働きやすい環境になってほしいと思う（麻酔科・30代女性）入試要項に女性制限が記載されていればよいと思う（耳鼻咽喉科・40代女性）国公立大学の場合は制限できないと思います（循環器内科・50代女性）入試で制限するより、女性がどうしたらやめないか、働きやすいかを考えるべき（小児科・30代男性）募集要項に明記すればいい（皮膚科・40代男性）入試制度だけで解決できる問題ではない。医師だけ女性制限を認めると、他の業種とのバランスがとれない（精神科・40代男性）性別や浪人回数で差別はいけない。努力して勉強しているのだから（内科・50代男性）入試に際して女性が上位を占めることは明らかである。女性が向かない体力を要する診療科があることを示したうえで、合格者に占める男女の人数を明示しておくのがよいと思う（腎臓内科・70代男性）解決策について女医でも働きやすい環境にすればよい。キツイ診療科は主治医複数制、産休育休当たり前にするとか、保育所増やすとか（麻酔科・30代女性）入試は公平に行い大学病院勤務の際に制限してはどうか。女性医師を受け入れると表明したほうが結果的には人手が増えると思うが…。国家試験である以上、入試での制限は認められないと思う（循環器内科・40代女性）女性医師のライフプランについては入学後に教育することも可能であるはず（麻酔科・40代女性）男性医師を増やしたい気持ちはよくわかるが、入試時点で差別するのは問題。医局入局もしくは病院就職の時点で選別すれば、普通の一般企業と同じだから問題ない（眼科・50代女性）現場の疲弊と性差別の問題は別で考えるべき。むしろ、女性が長く残れる環境作りがあらゆる問題の解決方法である、という共通認識を確立するいい機会（内科・50代女性）育児、介護問題を女性特有の問題と認識すること自体を改めるべきである。男性も含めて、個人的理由で短時間勤務をする必要が生じる可能性のあることを踏まえた人員配置が必要なのではないか（麻酔科・50代女性）医師全体の勤務状況を改善すればよい。男性勤務医でも当直後の連続勤務、時間外労働賃金がきちんと管理され支払われてないことが問題で、女性に限ったことではない（内科・60代女性）男性医師が現状を維持するのではなく、働き方について医療関係者、患者とその家族も意識を変えていく必要がある。女性が入れないような勤務体制自体を見直さなければ早晩医療崩壊するのは免れない。「仕方がない」「男性と同じように女性も働くべき」ではただの足の引っ張り合いでしかない（精神科・30代男性）一番しんどいのは夜間救急であり、それができるかできないかは医師という仕事を考えるうえで最も重要な議論であり、絶対に避けてはいけない（腎臓内科・30代男性）女子医大もあるので、医学部定員を男6～7、女3～4で分ける。もしくは男女関係なく卒後5～6年の内科、外科、救急など多忙な科の勤務義務化など（消化器内科・40代男性）女性医師がフルタイムで働かない比率が高いため、このようなことが起こる。出産育児早期は仕方ないがその後はしっかり働いてもらう制度、そのための保育所などの整備が必要（麻酔科・40代男性）女性が増えればアルバイト医のみが増え続け、3Kを担う医師は減り、実労働可能な医師不足が加速します。国民の医療に対する考えを根本的に変えないと、女性も働ける医療現場は増えません（内科・50代男性）そもそもフルタイムとはどのような働き方かを討論しないと結論は出ない（脳神経外科・50代男性）

　米国の高齢外来患者では、近年、抗菌薬の全体的な使用およびその不適正使用にはほぼ変化がないか、わずかに減少しており、個々の薬剤使用の変化にはばらつきがみられるものの、これはガイドラインの変更とは一致しないことが、米国・ハーバード大学T.H. Chan公衆衛生大学院のScott W. Olesen氏らの調査で明らかとなった。研究の成果は、BMJ誌2018年7月27日号に掲載された。米国では抗菌薬の不適正使用が拡大しており、抗菌薬使用は高齢になるほど多くなる。高所得国では、抗菌薬はほぼ安定的に使用されているが、米国では近年、下降している可能性が示唆されている。メディケア受給者の診療報酬請求データを解析　研究グループは、高所得国の高齢の外来患者における抗菌薬の使用および実臨床の抗菌薬処方の傾向を知る目的で観察研究を行った（米国国立一般医科学研究所［NIGMS］などの助成による）。　2011～15年の米国のメディケア（高齢者の98％が有資格者）の診療報酬請求データを用いた。65歳以上のメディケア受給者450万人、1,950万件の抗菌薬請求データを解析した。　全体的な抗菌薬処方の割合、適正および不適正な処方の割合、最も高い頻度で処方される抗菌薬、特定の診断に関連した抗菌薬処方の割合を評価した。また、受給者の人口統計学的および臨床的な共変量で補正した多変量回帰モデルにより、抗菌薬の使用傾向を推定した。全体で2.1％減少、不適正使用は3.9％減少、上位10種で全体の87％　2011～14年の期間に、受給者1,000人当たりの抗菌薬の使用は、1,364.7件から1,309.3件に減少した（補正後減少率：2.1％、95％信頼区間[CI]：2.0～2.2）が、2015年には1,364.3件に増加した（2011～15年の補正後減少率：0.20％、95％CI：0.09～0.30）。　不適正な可能性のある抗菌薬処方は、1,000人当たり、2011年の552.7件から2014年には522.1件へと減少し、補正後減少率は3.9％（95％CI：3.7～4.1）であったのに対し、適正な可能性のある抗菌薬処方は、571件から551件と、ほぼ安定していた（補正後減少率：0.2％）。　処方頻度の高い上位10種の抗菌薬が全体の87％を占め、個々の抗菌薬使用の変化にはばらつきがみられた。2011～15年の期間に、10種のうち、アジスロマイシン、シプロフロキサシン、スルファメトキサゾール・トリメトプリムの使用は減少したが、ほかの7種（セファレキシン、レボフロキサシン、アモキシシリン、アモキシシリン・クラブラン酸、ドキシサイクリン、nitrofurantoin、クリンダマイシン）は増加していた。　受給者1人当たりの変化が最も大きかったのは、アジスロマイシン（補正後減少率：18.5％、95％CI：18.2～18.8）と、レボフロキサシン（補正後増加率：27.7％、27.2～28.3）だった。　2011～14年の期間に、呼吸器系の診断群（肺炎、副鼻腔炎、ウイルス性上気道感染、気管支炎、喘息/アレルギー、その他の呼吸器疾患）への適正/不適正を含む抗菌薬の使用は、レボフロキサシンは増加し、アモキシシリン・クラブラン酸も、肺炎を除き増加したのに対し、アジスロマイシンはすべての診断で減少していた。　著者は、「個々の抗菌薬使用の変化の主な要因は、ガイドラインや薬剤耐性への関心ではなく、むしろ市場要因や安全性への関心である可能性が考えられる」としている。

　まず評者は精神疾患の専門家ではないので、うつ病そのものに関しての踏み込んだ議論はしないことをお断りして、この論文評を始めることをお許しいただきたい。　この問題を考える場合、2つの方向があることをまず考えておく必要がある。第1は、まずうつ病は冠動脈疾患（CAD）のリスクファクターであるのか否かという問題。そして、もしそうであったとしたなら、それは予後規定因子としてどのくらいの重みを持っているのか。第2は、急性冠症候群（ACS）の患者はどの程度の割合でうつ病を発症するのか。そして、うつ病を発症することが、その予後にどのような影響を与えるのかという問題の立て方である。つまり、両方向から問題が立てられるのである。ただ、ここで注意を促しておきたいのは、第1の問いが真であったとして、うつ病患者でCADに罹患したものを無作為に振り分けて、片方にうつ病の治療を続行し、もう片方にプラセボを投与するといった研究は倫理的に許されるものではなく、大規模な疫学研究の結果を待つか、結果として治療が行われたり行われなかったりしたretrospective studyのメタアナリシスを待つしかないということである。こういうところに臨床研究の限界がある。　うつ病とCADを巡る問題は、1990年代から議論が始まったが、議論は混乱するばかりでなかなか結論が得られなかった。最大の原因は一言で言えば、うつ病をどう定義するかの問題でなかなか一致点が見いだされなかったことである。確かに狭い意味ではDSM-IVにmajor depressive disorder（大うつ病と訳される）が定義されているが、抑うつ状態やいわゆる仮面うつ病まで含めて、うつ病をどの範囲でどう定義すべきかには議論が多く、現在でも一致をみていない。上記第2の問題にしても、ACSになれば将来のこと、家族のことを考えて誰しも抑うつ的になるだろう。それと持続的なうつ病とをどう区別するのか。また自分がACSを経験したことは、大抵の人には大きな心の傷となっているだろう。それをうつ状態と呼んでよいのか。問題は尽きない。　そうした混乱の中で疫学研究のまとめ、メタアナリシスにより一応の勧告に当たるものが出されたのが、2014年の米国心臓病学会によるstatementである。しかしその表現は“American Heart Association should elevate depression to the status of a risk factor for adverse medical outcome in patients with acute coronary syndrome”と、決して歯切れのよいものではなかった。実際、他の学会・団体は、まだはっきりとしたstatementを発表するには至っていない。この論文評を書くに当たって調べてみると、CADにうつ病を合併すると、心事故および致死的不整脈による死亡が3～4倍になるとの記載を見つけて、評者自身驚いている。つまり、まだ結論が出ていない問題なのだが、そういった極端な発言をする専門家（？）もいるのである。　そこでもう1つの問題として持ち上がるのが、それではACS後の抑うつ状態を含めたうつ病への治療はACSの予後改善をもたらすのか否かという観点からの問いである。この問題については、すでに二度にわたって比較的大きな臨床研究が行われており（van Melle JPら. 2007年、Glassman AHら. 2009年）、いずれにおいても有意な改善効果は認められなかった。今回は、韓国のJae-Min Kimらが中心となって、一連の研究の中でも有望視された選択的セロトニン再取り込み阻害薬エスシタロプラムを、ACS後の抑うつ状態にある患者に無作為に投与してこの効果を確かめたものである。結果、MACEの発生でp＝0.03、個別イベントでは心筋梗塞の発生でp＝0.04とわずかではあるが改善が認められたが、その他の項目（全死因死亡、心臓死、PCI）には差がみられなかったと報告された。　著者らは「さらなる研究で、今回の所見の一般普遍化について評価したい」と述べているが、評者にはその前に研究方法に問題があるように思えてならない。まず、著者らはMACE（彼らの使用法ではmajor adverse cardiac events）を全死因死亡、心筋梗塞、PCIとし、追加的評価項目に心臓死を挙げて定義しているが、それでよいのだろうか。主要心血管イベント（MACE：major adverse cardiovascular events）といえば、通常は血管死（中枢神経系外の出血死を除く心血管／脳血管起因）、非致死性心筋梗塞、非致死性脳卒中（虚血性、出血性および不明な脳卒中）と定義される。今回の場合、心臓に問題を絞っているから脳卒中を問題にしないとするなら、全原因心臓死、非致死性心筋梗塞、狭心症の再発などとすべきで、全原因死亡やPCIは不適当ではなかったか。まず心臓以外の疾患での死亡が、なぜ問題にされなければならないのか。とくにうつ病を対象とした場合、自殺死なども含まれてしまうことも指摘しておきたい。さらにPCIを行うか否かは相当程度、主治医の恣意的な判断が加わるもので、こういった研究のエンドポイントとしては不適切である。研究方法そのものに問題がある以上、この研究をこれ以上続けられても、評価のしようがない。　議論のある分野に思い切って踏み込んだこと自体は評価したいが、その研究方法は評価できず、また、その結果もこの分野の議論に大きな一石を投じる内容ではないと言わざるを得ないと考えた。

第4回　アンケート調査に必要なn数の決め方医学論文などで、地域の住民や患者さんを対象にアンケート調査（市場調査、社会調査）を行った結果に基づいて報告されたものを目にすることがあります。今回は、このような調査を行う際に必要なn数（サンプルサイズ）の考え方について解説します。■n数（サンプルサイズ）設定の考え方このくらいの人数にアンケート調査をすればよい、という正解はありません。調査する人数（サンプルサイズ）が少ないほど、信頼区間が広がり、誤差は大きくなります。その誤差をどの程度にしたいのかによって、調査に必要な人数が変わります。たとえば、あるエリアの高血圧患者さん10万人に薬剤Xが処方されているかどうかの処方割合（％）を推定する場合、何人以上の高血圧患者さんを対象に調査すれば良いかを考えてみます。このエリアにおける高血圧患者さんへの薬剤Xの処方割合（％）は、「p1％からp2％の間にある」という言い方で推定します。同じように母平均の推定については「第2回　信頼区間（confidence interval：CI）とは何か」を参照してください。■母比率（母集団においてある事象が起こる確率：％）を推定してみようnはアンケート調査のサンプルサイズ、pはアンケート調査より得た処方割合（％）です。公式における標本誤差は、値が小さいほど精度が良いと言えます。次の2つの結果を得た場合、精度はAが良く、Bが悪いということになります。A　区間推定　50％±3％　　　精度　3％÷50％＝0.06⇒ 6％B　区間推定　50％±9％　　　精度　9％÷50％＝0.18⇒18％精度が10％以下であれば、推定結果は良かったと判断します。標本誤差、精度の値はn数（サンプルサイズ）が大きくなるほど小さくなります。この関係を適用してn数（サンプルサイズ）を決めることができます。調査設計者がn数（サンプルサイズ）を決める場合、まず始めに行うことは調査の精度を定めることです。母集団の薬剤Xの処方割合（％）はわかりませんが、仮にアンケート調査から得た結果を50％とした場合、精度を10％と定めれば標本誤差は5％（50％×10％）、信頼区間は50％±5％（45～55％）です。この信頼区間を得るためのn数（サンプルサイズ）を決めればよいわけです。想定する比率　50％⇒0.5期待する精度　10％⇒0.1標本誤差＝想定する比率×期待する精度＝0.5×0.1＝0.05（5％）薬剤Xの処方割合を50％とした場合、標本誤差を5％以内にするためのサンプルサイズは384人必要であるということです。ちなみに標本誤差を1％以内、すなわち信頼区間50％±1％（49～51％）にしたい場合のサンプルサイズは次のようになります。■母比率を推定するためのn数（サンプルサイズ）を決定n数（サンプルサイズ）の決定は上記の方法でも行えますが、次の公式を使うと簡単に計算できます。【計算例】母集団の薬剤Xの処方割合（％）はわかりませんが、仮に50％とした場合、信頼区間が50％±5％となるためのn数（サンプルサイズ）を求めます。以上から384人について調べればよいということです。ただ、同じエリアで薬剤Xとは異なる薬剤Zは新発売されて間もないことから、高血圧患者さんへの処方割合（％）は10％を上回らないことが、事前にわかっています。そうした場合、このエリアにおける薬剤Zの処方割合を5％と想定し、5％±0.5％の信頼区間となるためのn数（サンプルサイズ）を求めることにします。※計算はExcelにより行ったものです。この例におけるn数（サンプルサイズ）は7,299人です。同じ精度のもとでも、想定する比率が小さくなるほどn数（サンプルサイズ）は大きくなるということです。■母平均（母集団の平均）を推定するためのn数（サンプルサイズ）を決定推定する値が母平均の場合、n数（サンプルサイズ）を決定する公式は、上記のものとは異なります。【計算例】「あるエリアの医師1人当たりが、薬剤Aを1週間に何人くらいの患者さんに処方しているかを推定するために、何人の医師を調査すればよいか」という問題です。母集団の処方患者人数はわかりませんが、仮に20人とした場合、信頼区間が20±2（精度は2÷20⇒10％）となるためのn数（サンプルサイズ）を求めます。ただし、母集団における処方患者人数の標準偏差がわからない場合、この公式は使えません。標準偏差がわからない場合、標準偏差を想定した人数（この例では20人）とします。母集団サイズは対象エリアの医師ですから、調べればわかりますので（この例では4万8千人とします）、有限母集団の公式を適用することができます。公式に下記の情報を代入してn数（サンプルサイズ）を求めました。※計算はExcelにより行ったものです。n数（サンプルサイズ）は381人となりました。予測する標準偏差が小さいほど、n数（サンプルサイズ）は小さくなります。ちなみに、上記の例で標準偏差を15人とした場合のn数（サンプルサイズ）は215人です。このようにアンケート調査の設計段階で公式を適用し、n数（サンプルサイズ）も決めておきます。仮に公式で215人となった場合でも、不良回答など適用できないサンプルも入ってくることを見越して、n数（サンプルサイズ）を230人などと少し多めに設計するのが良いでしょう。今回は、地域の住民や患者さんを対象にアンケート調査（市場、社会調査）を行う際の必要なn数（サンプルサイズ）についてご紹介しました。次回は、臨床試験を行う際に必要なn数（サンプルサイズ）について解説します。■さらに学習を進めたい人にお薦めのコンテンツ「わかる統計教室」第3回　理解しておきたい検定セクション1　母集団、n数、サンプル数、サンプルサイズとは第4回　ギモンを解決！ 一問一答質問2　何人くらいの患者さんを対象にアンケート調査をすればよいですか？

皆さんもすでにご存じのとおり、2018年度の調剤報酬改定で、かかりつけ薬剤師・地域医療に貢献する薬局の評価として「地域支援体制加算」が新設されました。算定するためには、地方厚生局長などへの届け出が必要ですが、その施設基準の1つには、以下の要件があります。「当該保険薬局以外の医療従事者等に対し、医薬品に係る医療安全に資する情報の共有を行うにつき必要な体制が整備され、一定の実績を有していること」具体的な内容としては、プレアボイド（薬による有害事象を防止・回避する）報告の実績や副作用の報告体制の整備などが求められていますが、副作用報告については、「医薬品・医療機器等安全性情報報告制度」に基づくものです。この制度をご存じでしょうか。医薬関係者からの副作用報告義務は、法律にも明記医薬品などの製造販売業者は、承認を受けた医薬品について、副作用などのうち、厚生労働省令において報告が必要とされる範囲の事実を知ったときは、厚生労働大臣に報告しなければならないとされています（医薬品医療機器等法第68条の10第1項）。実際の窓口は、委託がされているPMDAとなります。これは、製薬会社の義務であり、当然のことという認識かと思います。同様に、このような副作用などの報告義務は、製薬会社だけでなく、病院や薬局開設者、医師、薬剤師などの医薬関係者にも義務付けられています（医薬品医療機器等法第68条の10第2項）。皆さんは、このような副作用の報告を行ったことはあるでしょうか。医薬関係者の報告については、製薬会社の報告義務と異なり、副作用と疑われるものであっても、「保健衛生上の危害の発生又は拡大を防止するため必要があると認めるとき」に報告しなければならないとされているため、報告はしたことがない方も多いかもしれません。しかし、実際の臨床現場では、多剤併用などによる複合的な副作用の発生が起こりうることを考えれば、医薬関係者からの副作用報告が重要なことは言うまでもありません。また、後発医薬品が広まるなか、さまざまな企業が関わることからも、医薬関係者の副作用報告は重要と考えられています。国が示した、薬局における副作用報告体制これまでは、「必要があるとき」とされていることもあり、臨床現場からの報告は少ないままの横ばいで、問題とされてきました。この問題を解消するための施策として、2016年度に実施された「薬局・薬剤部の機能を活用した副作用報告の推進に関する研究1）」において、「医薬関係者の副作用報告ガイダンス骨子2）」案が作成され、2017年7月に「医薬関係者の副作用報告ガイダンス骨子」が発出されました。今回の調剤報酬改定も、その施策の1つかと思われます。医薬関係者の副作用報告は、薬局や薬剤師などの責務として重要であることは明らかであり、薬剤師などの法的な義務でもあります。この義務の順守を実現するためには、地域支援体制加算算定の有無にかかわらず、手順書を作成し、副作用報告の体制を整備する必要があるでしょう。ぜひこの機会に、副作用報告について見直してみてはいかがでしょうか。なお、地域支援体制加算に関しては、「副作用報告に係る手順書を作成し、報告を実施する体制を有していること（2018年10月以降適用）」とされています。この手順書については、調剤報酬に関する「疑義解釈資料の送付について（その6）3）」において、日本薬剤師会が作成した「薬局における医薬品・医療機器等安全性情報報告制度への取組みについて（実施手順等の作成のための手引き）4）」を参考にすることが示されています。参考資料1）厚生労働科学研究成果データベース「薬局・薬剤部の機能を活用した副作用報告の推進に関する研究」2）厚生労働省　医薬関係者の副作用報告ガイダンス骨子について3）厚生労働省　疑義解釈資料の送付について（その6）4）日本薬剤師会　「薬局における医薬品・医療機器等安全性情報報告制度への取組みについて（実施手順等の作成のための手引き）」

　小児期の環境と晩年の慢性疾患との関連を分析するライフコース研究は、あまり行われていない。とくに、認知症の早期予測を可能とする研究はほとんど存在しない。東フィンランド大学のGwendolyn A. R. Donley氏らは、小児期のストレスと将来の認知症（とくにアルツハイマー病［AD］）との関連について検討を行った。European Journal of Public Health誌オンライン版2018年7月17日号の報告。　1984～89年に実施された広範なベースライン健康診断およびインタビュー調査である、人口ベースのKuopio Ischemic Heart Disease Risk Factor Studyに参加した、当時42～61歳の男性2,682例のデータを使用した。これらの構造化されたインタビューには、小児期のイベントが記録されていた。保護施設や児童養護施設での生活、小児期の危機的な経験、教師による問題、戦争による移住など、複合的な小児ストレス変数を作成した。ADを含む認知症に関するデータは、2014年までの健康レジストリより取得した。認知症発症リスクは、ベースライン時の年齢、教育、所得、先天性疾患の既往で調整し、Cox回帰を用いて推定した。　主な結果は以下のとおり。・小児期のストレスは、認知症リスクの増加と関連が認められた（HR：1.86、95％CI：1.12～3.10）。・年齢、教育、所得およびその他の共変量で調整した後でも、この関連は統計学的に有意であった（HR：1.93、95％CI：1.14～3.25）。・この関連は、ADにおいてもわずかに有意であり、同様なHRを有していた。　著者らは「小児期のストレスは、男性において、将来の認知症リスクに重要な影響を及ぼす。そのため、ストレス状態に苦しんでいる小児に対しての、支援システムの開発が求められる。多様な集団において、将来の罹患率に関わる小児期の社会的および環境的影響を検討するさらなる調査は、ライフコースの疾患による負荷を理解するために必要である」としている。■関連記事なぜ、フィンランドの認知症死亡率は世界一高いのかどのくらい前から認知症発症は予測可能か子供はよく遊ばせておいたほうがよい

　服薬指導をしていると、生活習慣改善の効果に懐疑的、もしくは諦めている患者さんに出会うことがあるのではないでしょうか。そのような患者さんでも、ある5つの生活習慣を実践すると、それをまったく行わないときよりも10年以上余命が延びる、と言われたら試してみたくならないでしょうか。今回は、健康的な生活が余命に大きな影響を及ぼすことがわかった2つの大規模調査の結果を体系的にまとめた論文を紹介します。Impact of Healthy Lifestyle Factors on Life Expectancies in the US Population.Li Y, et al. Circulation. 2018 Apr 30. [Epub ahead of print]2つの大規模調査とは、女性看護師を対象に慢性疾患のリスクファクターを検証しているNurses’ Health Study（1980～2014年、n＝7万8,865）と、栄養的要素が男性医療者の健康に与える影響を検討したHealth Professionals Follow-up Study（1986～2014年、n＝4万4,354）です。両研究におけるアンケート調査はなんと現在も進行しています（参考1、2）。いずれも重要かつ知っておくべき研究でしょう。今回紹介する論文は、この2つの研究の合計約12万3,000例の30～75歳を分析しています。両研究は組み入れ対象者の面で相互補完的な関係にあり、それらをまとめて分析した本研究も貴重な結論を導き出しています。解析項目は、健康上低リスク生活習慣者と高リスク生活習慣者でどれだけ死亡率に差が出るかです。組み入れ対象が医療専門職であることと、そのうちの多くは白人であることから、外的妥当性の評価には注意が必要です。本研究では、健康リスクを低減させる要素として、下記の5つを定義しました。1.健康的な食事をしている「健康的な食事」の定義付けとして、AHEI（Alternate Healthy Eating Index）を用いた評価がなされています。これは野菜、果物、ナッツ、全粒穀物、多価不飽和脂肪酸および長鎖オメガ3系脂肪酸の摂取が多く、赤身肉、加工肉、甘味料入り飲料、トランス脂肪酸、精製粉の摂取が少ないとスコアが良くなる指標です。研究では、AHEIスコアが各研究の上位40％に入った参加者は、健康的な食事を取っていると定義されました。2.喫煙しない3.少なくとも1日当たり30分の中等度または活発な運動を行っている4.適度な量のアルコール摂取（女性で5～15g/日、男性で5～30g/日）5.BMIが18.5～24.9kg/m2、すなわち低体重または肥満ではない各項目に当てはまれば1点、当てはまらなければ0点とし、5項目の合計点によって、対象者は5段階にスコア分けされました。また、これらの習慣が米国人口にどれほど共通しているかを評価するために、NHANES（米国国民健康栄養調査）で2013～14年に収集された情報を利用しています。死亡原因については、国家記録と家族報告書を用いて確認され、米国疾病対策予防センター（CDC）のWONDERデータベースを用いて検討を行っています。それらを踏まえ、最終的には調査対象者の行動パターンがどのように寿命、がんや心血管疾患による死亡リスクに影響を与えるか分析されました。アンケート調査である以上、主観的であり、個々の習慣が余命に及ぼす影響を特定することも困難になるわけですが、研究開始時の年齢、性別、民族性、閉経有無、マルチビタミンや定期的なアスピリン摂取またはホルモン補充療法の有無、糖尿病心臓発作またはがんの家族歴などの変数を用いて多変量解析が行われています。重要な関連要因の影響を考慮に入れて適切な措置をとったこと、サンプルサイズの大きさ、フォローアップ期間の長さ、複数時点での生活習慣とBMI評価があることはこの研究の強みといえるでしょう。最低リスク群では最高リスク群よりも、女性14.0年、男性12.2年余命が長い研究期間中に、4万2,167例の参加者が死亡しています。そのうち、がん患者数は1万3,953例、心血管疾患患者数は1万689例でした。5つの習慣のいずれもが、単独で全死因死亡またはがんないし心血管死亡のリスクを低減させる傾向がありました。最も不健康なスコア0の参加者と比較して、最も健康的なスコア5の参加者を多変量調整した結果は、全死因死亡が74％減少（ハザード比：0.26、95％信頼区間：0.22～0.31）、がんによる死亡が65％減少（ハザード比：0.35、95％信頼区間：0.27～0.45）、心血管疾患死亡が82％減少（ハザード比：0.18、95％信頼区間：0.12～0.26）でした。また、スコア5以外の参加者と比較して、スコア5の参加者では、全死因死亡が60.7％（95％信頼区間：53.6～66.7）、がんによる死亡が51.7％（95％信頼区間：37.1～62.9）、心血管疾患による死亡が71.7％（95％信頼区間：58.1～81.0）減少しています。一般的な米国人口がこれら5つの習慣を取り入れた場合の50歳時点での平均余命は、女性で43.1年（95％信頼区間：41.3～44.9）、男性で37.6年（95％信頼区間：35.8～39.4）でした。これは、そのいずれも取り入れない場合と比較して、女性で14.0年（95％信頼区間：11.8～16.2）、男性で12.2年（95％信頼区間：10.1～14.2）余命が延びている計算になり、大きなインパクトです。現実的に健康リスクを低減させる要素の5つすべてを一度に取り入れることが難しいのであれば、それぞれの習慣がリスク低減に寄与しているため、どれか1つの習慣だけを提案するアプローチもよいでしょう。大きな結果がもたらされることがわかっていれば、小さな習慣から徐々に取り入れて維持していくモチベーションも湧くのではないでしょうか。1）Li Y, et al. Circulation. 2018 Apr 30. [Epub ahead of print]参考1）Nurses’ Health Study2）Health Professionals Follow-up Study

ケアネットでは、会員の先生方から寄せられた「ほかの医師たちのアルバイト（非常勤）収入について知りたい」という声にお応えし、アンケートのご協力をお願いしました。今回は、アルバイト時給の集計結果をご報告いたします。時給1万～１万2,000円が平均相場「最も回数が多いアルバイト先の時給」について、1,000人の回答結果からアルバイトを週1回以上行っている医師408人を抽出した。その結果、1万～１万2,000円未満が全体の35％と最も多くを占めた。次いで8,000～1万円未満が17％、その次は最も高額の1万6,000円以上で14％だった。画像を拡大するちなみに、「アルバイトの時給は、業務内容に見合っているとお考えですか？」という問いに対しては、59％が「見合っている」との回答だった。アルバイトの時給には、おおむね満足している医師が半数以上のようだ。■Q .《最も回数が多いアルバイト先について》アルバイトの時給をお教えください。1) 8,000円未満2) 8,000円以上1万円未満3) 1万円以上1万2,000円未満4) 1万2,000円以上1万4,000円未満5) 1万4,000円以上1万6,000円未満6) 1万6,000円以上時給が安いアルバイト先は若手に？週1回以上アルバイトを行っている医師408人を経験年数で分けて比較したところ、10年未満の若手医師では、時給1万円未満が40％を占める一方、1万4,000円以上は19％と、経験が10年以上の中堅・ベテラン医師と比較して低時給が多く、高時給が少ない傾向にあった。画像を拡大する最も時給が高いのはクリニック外来と産業医？ 医師1,000人の回答から、アルバイトの種類による時給について解析を行った。その結果、クリニック外来では1万円以上の割合が77％を占め、ほかと大きな差をつけて最も時給が高かった。また、産業医は1万6,000円以上の高額層が27％と最も大きな割合を占めた。画像を拡大するその他の回答には、「（手術）麻酔」、「（看護学校などの）講師」、「講演会」、「手術」、「（レントゲンなどの）読影」などがあった。■Q . 《最も回数が多いアルバイト先について》アルバイト先の医療機関タイプをお教えください。1) 病院の外来2) 病院の当直3) 病院の病棟4) クリニックの外来5) 学校健診6) 施設健診7) 企業検診8) 産業医9) その他（自由記述欄）医師はアルバイトに高時給を求めている「アルバイト先を選ぶときに重視する条件」に対する回答は、「時給が高い」と答えた医師が圧倒的に多かった。2番目に多く選ばれた条件は、「自宅または勤務先から近い」、3番目は「専門性が活かせる」だった。その他の回答では、「負担が少ない」、「医局・病院からの紹介や指定」、「先輩・友人からの紹介」などが挙げられた。画像を拡大する■Q . アルバイト先を選ぶときに重視する条件をお教えください。※ 該当するものすべてをご回答ください。（複数可）1) インセンティブがつく2) 自宅から近い3) 専門性が活かせる4) 特殊技術が活かせる5) 時間が短い6) 交通費が出る7) 勤務先から近い8) 時給が高い9) エージェント利用10) 勤務先による紹介11) その他（自由記述欄）第3回では、詳細なデータと寄せられたコメントなどをご紹介いたします。

医師こそ起業を考えよう！こんにちは、自由気ままな整形外科医です。前回まで、資産形成の総論、金融投資、および不動産投資を詳述してきました。そして、ここまで実践できている方には、ぜひ挑戦してほしいことがあります。それは、新規ビジネスでの起業です。株式・通貨などの金融投資や不動産投資は、既存の仕組みに対する投資です。市場への流動性の供給や快適で便利なスペースの提供などは、社会的に意義のあることでしょう。その一方で、新規ビジネスの立ち上げは、今までこの世に存在しなかった仕組みを創り上げる作業です。社会の発展のためには、新しいサービスの創造が欠かせません。もちろん、自分にできることは、本当に小さなことかもしれません。しかし、その小さな創造の積み重ねが、社会の健全な発展に資するのです。金融投資や不動産投資で培ってきたマネジメント能力があれば、新規ビジネスを立ち上げる際にも有利です。あなたも、今まで世界に存在しなかったモノを創ってみませんか？たしかに起業は難しい起業という言葉に対して、どのようなイメージをお持ちでしょうか？　何となく「かっこいい！」や「裕福そう！」などといったポジティブなイメージがあるかもしれません。しかし、いざ自分で新規ビジネスを立ち上げるとなると話は別です。「失敗したらどうしよう」「そもそも何をどうすればよいのかわからない」という方が大半なのではないでしょうか？多くの人が、起業は「難しい」「怖い」というネガティブなイメージを持つことは当然のことです。実際に新規ビジネスを立ち上げても、最初から順風満帆に事業が拡大できることは「まれ」です。なぜならば起業には、「タイミング」「アイデア」「コミュニケーション能力」「人材のマネジメント能力」「資金調達能力」などの総合力が必要とされているからです。これだけ広い範囲の能力を、ひとりの人間が網羅することは容易ではありません。そして、おそらくこれらの能力の1つでも欠けていれば、ビジネスが成功する可能性は著しく低下します。このように言うと、新規ビジネスの立ち上げなんか自分には無理だと思ってしまいそうです。医師が起業に向く3つの理由確かに、この世に存在しない仕組みを創り上げる作業が難しいことは事実です。しかし、起業するうえで、医師はかなり有利なポジションにあることをお伝えしたいと思います。その理由として、下記の3つが挙げられます。1.医師免許というセーフティネットがある2.医師免許という高い参入障壁を利用して戦うことができる3.同業の人脈を利用できるやはり、医師が起業するうえで医師免許の強みを語らずにはおれません。私たちは、医師免許の存在を普段あまり感じません。自分たちが身に付けている高度な医学的知識や技術こそが、報酬を得る源泉であると思っている方が大半ではないでしょうか。もちろん、そのとおりなのですが、実際には医師免許がなければ医療行為は認められません。そして、業務独占資格として供給が絞られているため、医師免許さえあれば経済的に困ることはありません。つまり、起業に失敗しても、医師免許さえあれば食うに困る状態にはならないのです。このアドバンテージはきわめて大きいと思います。失敗しても経済的にはさほど困らないので、思い切って起業に挑むことができるからです。また、前述のように医師免許は業務独占資格なので、一般の人は医療行為を行うことができません。このことはきわめて高い参入障壁となります。普通のビジネスでは海千山千の強者と同じ土俵で戦わなければならないのですが、医師免許の範囲内に留まる限り、彼らが脅威になることはありません。競争相手が少なく、レベルも高くないので、温室のような環境でビジネスを構築することが可能になります。人脈に関しても医師は有利です。医師をはじめとする各種医療系資格保有者と接触できるため、一般人と比較してもビジネスの横展開が容易になります。実は私が、現在注力しているスタートアップにおいても、医師として人脈を最大限利用しています。医療業界以外の人では、決して真似のできないアドバンテージなのです。リスクが低いなら躊躇しない！ここまで詳述してきたように、医師と起業は親和性が高いと思います。実際、医療は進歩が目覚ましい領域なので、起業のネタには事欠きません。最近では、AIや再生医療での起業事例が多いようですが、それ以外にもたくさんの起業家医師が登場しています。失敗しても失うものがほとんどないので、チャンスがあれば起業にチャレンジすることは理にかなっています。自分には無理だと自らブレーキをかける前に、キャリア選択の1つとして、起業も考えてみてはいかがでしょうか。

こんにちは。在宅訪問専任の薬剤師・はらこしなみです。薬剤師ってなんでしょうか。薬を扱うだけでなく、人と向き合う職業。人として...の部分も成長させなければ、と思いつつ、薬剤師業務も幅広く、健康サポート、禁煙、セルフメディケーションなどからTDM、処方解析、感染予防、がん専門、認知症専門...など専門薬剤師も多々あり。自分が何を目指していくのか、悩む反面、様々な可能性があると感じています。医療と介護を繋いだり、患者さんと医療者を繋いだり。健康な時から関わることができる薬局（薬剤師）は人生全般に寄り添うことが可能で、アドバンスケアプランニング※にも大きく影響してくる...。これは凄いことでは？※将来の意思決定能力の低下に備えて、患者さまやそのご家族とケア全体の目標や具体的な治療・療養について話し合うプロセス。もしバナのすすめ（アドバンス・ケア・プランニングって何ですか？）よりhttp://www.kameda.com/patient/topic/acp/index.html　薬局の外に出るまで「薬剤師がいなくちゃ！」な時に巡り会うことがあまりなく特に調剤薬局では、病名も分からないまま、処方箋調剤し、主治医と処方について話せるわけでもなく、効率よく患者さんをさばき...しかし、外に出て、医師や看護師と話して、世界が広がりました。医療者として、頼られたり認められたりしながら、主治医から意見を求められることも増えてきました。処方提案し、症状が悪化して、薬剤が原因だろう、と言われて落ち込み、責任の重さを痛感しています。薬剤師法第１条・・・国民の健康な生活を確保する今になって、その重みを感じています。そう、原点はここ。時代が変わっても。薬剤師業務が拡がっても。　そして、チーム。私は在宅チームに参画して、薬剤師として、だけでなく、対人援助者としても存在意義がある、と思えるようになりました。患者さんの前で、薬剤師だけではどうにもならないとき...。それでも私を必要としてくれる人がいることを学びました。事例検討、難病対策や意思決定支援、エンディングノートを書いたり、栄養や薬剤の勉強をしたり、保険点数のテストを一緒に解いたり、日々の悩みを共有し、笑って、泣いて、いつしかチームが私の癒しに。メンバーがチームとしてまとまると1人ではないと感じます。訪問時は1人（孤独）ですが、相談できる仲間がいる安心感。　薬局の外に出て、命を前にした時の怖さ、緊張...命を考える時間は、私の死生観を深いものにしてくれました。逃げられない責任は、喜びと使命感に変わりました。「今、私は何ができるのか？」「今、私がすべきことは？」いつまでも探して、そうやって進むしかない。在宅訪問専任の薬剤師として思い悩む日々が、今の私を作ってくれました。「多くのすべきことがある」今は、そう考えています。悩みはつきないけれど、私のことを待っている患者さんがいます。必要としてくれるメンバーもいます。　なぜか、在宅は大変・・・のように言われますが（暑くても、台風でも、拒否されても、怒鳴られても・・・行かねばなりませんが）、大変なだけではない面白さや魅力がこの連載を通じて伝わったらよいなと思っています。私の思い、読者のみなさんに届くといいなーーー！！さ、今日も在宅に行ってきます。

弊社ウェブサイトのセキュリティ強化（TLS1.0/TLS1.1の停止）についてこのたび、ケアネットではセキュリティ強化のために、2018年9月1日以降、暗号化通信方式「TLS1.0」「TLS1.1」のサポートを順次終了し、今後は、より安全な方式である「TLS 1.2」以降での接続のみをサポートすることとなります。※TLSとは、ご利用者がウェブサイトを閲覧する際の通信を暗号化することで、第三者による通信の盗聴や改ざんを防ぐための仕組みです。この変更により、一部のバージョンの古いOSやWebブラウザーからは弊社ウェブサービスがご利用いただけなくなります。何卒ご理解のほどよろしくお願い申し上げます。影響を受ける可能性のある主なWebブラウザーやOSは以下の通りです。該当するWebブラウザー、OSを利用している場合、新しいバージョンへの更新をご検討いただくようお願いいたします。WebブラウザーInternet Explorer 10 以前Chrome 29以前Firefox 26以前Safari 6以前OSWindows XP 以前Mac OS X 10.8（Mountain Lion）以前Android OS 4.4 以前iOS 4以前また、最新のWebブラウザーを利用している場合でも、「TLS 1.2」を有効にしていない場合、正しくアクセスできない場合があります。各Webブラウザーの設定画面等で、「TLS 1.2」を有効にするように設定変更をお願いいたします。ご不便をおかけいたしますが、なにとぞご理解を賜りますよう、お願いいたします。

1日1回服用のMAO-B阻害パーキンソン病治療薬「アジレクト錠1mg/0.5mg」今回は、「ラサギリンメシル酸塩錠（商品名：アジレクト錠1mg/0.5mg）」を紹介します。本剤は、セレギリン（商品名：エフピーOD錠）に続く2剤目の選択的モノアミン酸化酵素B（MAO-B）阻害薬です。セレギリンと同様に、レボドパ含有製剤併用の有無にかかわらず使用できますが、アンフェタミン骨格を有さないため、覚せい剤原料の規制を受けないなど薬剤管理上のメリットがあります。＜効能・効果＞パーキンソン病の適応で、2018年3月23日に承認され、2018年6月11日より販売されています。本剤は、MAO-Bと非可逆的に結合することで、脳内のドパミンの分解を抑制し、シナプス間隙中のドパミン濃度を高めることにより、パーキンソン病の症状を緩和します。＜用法・用量＞通常、成人にはラサギリンとして1mgを1日1回経口投与します。肝臓に軽度の障害がある患者、低体重の患者、高齢の患者では、副作用が発現する可能性があるため、低用量での投与を考慮します。セレギリン塩酸塩、トラマドール塩酸塩、三環系抗うつ薬、四環系抗うつ薬、SSRI、SNRIなどと併用すると、相加・相乗作用などによって、重篤な副作用発現の恐れがあるため併用禁忌となっています。＜承認＞2018年3月時点で50以上の国または地域で承認されています。＜副作用＞国内臨床試験において、696例中346例（49.7％）に臨床検査値の異常を含む副作用が認められています。主な副作用は、ジスキネジア（8.0％）、転倒（3.7％）、鼻咽頭炎（3.2％）でした（承認時）。重大な副作用として起立性低血圧、傾眠、突発的睡眠、幻覚、衝動制御障害、セロトニン症候群、悪性症候群が報告されています。本剤は、レボドパ含有製剤と併用されることもありますが、海外臨床試験における併用時の副作用は544例中299例（55.0％）と頻度が高まるため注意が必要です。＜患者さんへの指導例＞1.本剤は脳内でドパミンの分解を抑えることで脳内のドパミン濃度を増加させ、パーキンソン病の症状を改善します。2.めまい、立ちくらみ、ふらつきなどの症状が現れたらお知らせください。3.眠気、前兆のない急な眠り込みが現れることがありますので、服用中は自動車の運転や機械の操作、高い所での作業など危険を伴う作業はしないでください。4.レボドパ含有製剤と併用することで、副作用が強まることがあります。意志に反して舌や口が動いたり、体が動いたりする症状（ジスキネジア）が現れた場合にはすぐに連絡してください。5.喫煙や、セイヨウオトギリソウ（セント・ジョーンズ・ワート）を含有する健康食品を摂取すると、本剤の作用が弱まることがあるので控えてください。6.チーズ、ビール、赤ワインなど、チラミンを多く含む飲食物の摂取により、血圧上昇が報告されているため摂取は控えてください。＜Shimo's eyes＞本剤は、すでに海外ではパーキンソン病治療の中心的な薬剤の1つとして幅広く使用されており、医療上の必要性が高い薬剤として「未承認薬・適応外薬の要望」が日本神経学会より出されていました。「パーキンソン病診療ガイドライン2018」（日本神経学会監修）において、「早期パーキンソン病患者に対する運動症状改善効果は、セレギリンとラサギリンで差はないが、オフ時間の短縮にはラサギリンより高いエビデンスがある」と記載されており、患者さんのQOL改善が期待されます。覚せい剤原料の規制を受けると、厳重な保管管理のほか、廃棄の際は保健所職員（覚せい剤監視員）の立ち会いが必要であったり、1錠でも紛失した際は「覚せい剤原料事故届」の提出が必要であったりするなど、管理や手続きが煩雑でした。本剤は覚せい剤原料に指定されておらず、流通上の規制を受けないため、大変取り扱いが簡便です。薬力学的相互作用については、併用薬との相加・相乗作用によるセロトニン症候群などへの注意が必要です。また、薬物動態学的相互作用については、本剤はCYP1A2で代謝されますので、喫煙によるCYP1A2の誘導などに注意する必要があります。患者さんの併用薬や生活習慣に気を配り、適切な服薬指導ができるようにしましょう。■参考日本神経学会 パーキンソン病診療ガイドライン2018

第6回　柑橘類からバナナにかえて、胃食道逆流症の悪化リスクを削減1）Feldman M, et al. Gastroenterology. 1995 Jan;108:125-131.2）古田賢司,他. 上部消化管疾患の栄養療法. 日本消化器病学会雑誌. 2007;104:1698-1706.

こんにちは。在宅訪問専任の薬剤師・はらこしなみです。薬の処分に困っている、という方は多いのですね家族から「薬どうしよう」施設から「残っている薬を処分してほしい」薬の処分に困っている、という方は多いようです。今まではケアマネさんや看護師さん、病院の事務さんが処理してくれていました。これからは私がこの役を担おう。そう思っています。生老病死を見つめる目グリーフケアに行ったスタッフから聞いた話ですが、「家族（息子夫婦、その子供さん3人）で看取ったその後、その子供が、パパも僕が看取ってあげる、と言ったと聞いて感動しました。その目でしっかり生老病死を見つめていたのだ」と。「グリーフ」は"悲嘆"という意味で、近しい人を亡くした人がその悲嘆を乗り越えようとする心の努力。死別に伴う苦痛や環境変化などを受け入れようとすることを、グリーフワークと言います。そして、これを支援するのが『グリーフケア』です。死後訪問を経験A病院のスタッフは、必ず死後訪問をするそうです。在宅に関わるようになって、私も死後訪問を経験しました。在宅療養していて、最期は病院で看取られた患者さんのお宅に、あいさつに伺いました。事務さん、ケアマネさん、OT（作業療法士）さんと車で。ベテラン勢がいつもと変わらない様子で、ちょっと安心...。車の中では「毎日忙しい～大変～」と慌しい日常を垣間見ましたが、患者さん宅に着くと、ゆったりと時間が流れました。死後訪問に慣れていない私は、心ここにあらずといった感じで動揺を隠せませんでした。そんな私に、看護師さんもケアマネさんも「一度、家に帰ってこられたのよ。あのタイミングしかなかったのだから」「さあ、支援が必要な人がたくさん待っているわよ」と声をかけてくれます。少しでも家に帰れてよかったここ最近、終末期の新患さんの1回きり訪問が続きました。契約書は次回、未収。電話がかけにくい...。ご家族が納得されている場合でも気が引ける。歳が若かったり、突然の別れの場合はなかなか電話できず...。でも訪問してみると皆さん「少しでも家に帰れてよかった」と。その言葉にほっとします。 これからはグリーフケアにも積極的に関わっていこうと思います。

　毒ヘビ咬傷は、見過ごされている頻度の高い罹患率と死亡率の原因である。しかし、ヘビの生態やヘビ咬傷治療に関するデータは乏しく、正確な負荷評価をしようにも限りがある。英国・オックスフォード大学のJoshua Longbottom氏らは、「世界的な関心の低さが、新たな治療法や十分な医療資源、ヘルスケアの入手を阻んでいる」として、世界の最新のヘビ咬傷対策のための“ホットスポット”の描出を試みた。Lancet誌2018年7月12日号掲載の報告。ヘビ種リストをまとめ、咬傷リスクの最弱集団を特定　研究グループは、ヘビ咬傷リスクの最弱集団を特定するため、現在入手可能なデータを集約し、この世界的な問題に対処するため、どのような追加データが必要かを調べた。WHOガイドラインを用いてヘビ種リストをまとめ、WHOまたはClinical Toxinology Resourcesから専門家の見解に基づく分布（expert opinion range：EOR）マップを入手、また、VertNet、iNaturalistなど種々のウェブサイトから（spocc R package［version 0.7.0］を使用）、各種ヘビ種の出現データを入手した。　重複出現データは削除し、グループA（入手可のEORマップまたは種の出現記録がない）、グループB（EORマップありだが出現記録が5種未満）、グループC（EORマップありで出現記録5種以上）の3群のヘビ分類を作成した。グループCについては、2008 WHO EORマップとできるだけ新しいエビデンスを用いて多変量環境類似性分析を行った。　これらのデータとEORマップを用いて、医学的に重要な毒ヘビ種の最新分布マップを5×5km格子間隔で作成した。その後、これらのデータを3つのヘルスケアシステムの測定基準（抗毒法の利用能、都市部センターへのアクセシビリティ、Healthcare Access and Quality[HAQ]指数）を用いてトライアンギュレーションで、ヘビ咬傷の罹患と死亡に対しても最も脆弱な集団を特定した。ヘビ種278の世界分布マップを作成、地理的弱者は約9,266万人　研究グループは、ヘビ種278の世界分布マップの作成に成功した。世界でヘビが生息する地域には68億5,000万人が住んでいるが、約1億4,670万人が、質的に医療提供が乏しい辺境に住んでいることが判明した。　HAQ指数を用いた比較で、有効な治療がなくあらゆるヘビ種の曝露リスクがあるのは、低HAQ指数群は2億7,291万人（65.25％）であった一方、高HAQ指数群は5億1,946万人（27.79％）で、既存の抗毒利用能が不均衡であることが明らかになった。　抗毒法は、WHOによる評価では278種のうち119種（43％）のヘビについて入手可能であったが、世界でヘビが生息している場所で暮らす人のうち7億5,019万人（10.95％）が、人々が住む地域から1時間以上離れた場所で暮らしている。　全体的に、地理的弱者と呼べる人（多くはサハラ以南の国やインドネシア、その他東南アジアの一部に住む人）は、約9,266万人と特定された。　著者は、「世界の地域レベルで、毒ヘビ咬傷の最も重大な転帰にさらされやすい集団を識別することは重要である。新たなデータを収集し、照合することを優先し、抗毒治療と既存のヘルスケアシステムを強化し、現在入手可能なさらには将来的な介入を展開することである」との見解を示し、「今回のマップは、今後、生態学的および公衆衛生の両面において、ヘビ毒への効果的な対策を研究するのに役立つだろう。また、この顧みられない熱帯病の負荷の将来的な推定値について、よりよい目標値を導くものになるだろう」とまとめている。

　胃酸などの胃の内容物が食道に逆流して生じる胃食道逆流症（Gastroesophageal reflux disease：GERD）の原因の１つに、「下部食道括約筋（Lower esophageal sphincter：LES）」の機能低下があります。LESは胃と食道のつなぎ目にあり、胃酸の逆流を防ぐ筋肉ですが、加齢に伴う機能低下だけでなく、嗜好品や生活習慣および薬剤によっても緩まることがあります。GERDは頻度の高い疾患ですので、これらの悪化要因を把握しておくと服薬指導にとても有用です。MSDマニュアルには、下記の記載があります。「逆流をもたらす要因として、体重増加、脂肪食、カフェイン含有飲料、炭酸飲料、アルコール、喫煙、薬物がある。LES圧を低下させる薬物には、抗コリン薬、抗ヒスタミン薬、三環系抗うつ薬、カルシウム拮抗薬、プロゲステロン、硝酸薬がある」（参考文献1）より引用）実際、アムロジピンの服用開始後にGERDの症状が悪化したと訴え、医師からの指示でアムロジピンを中止したところ症状が改善した患者さんに、私も会ったことがあります。その件の因果関係は不明ですが、今回はCa拮抗薬とGERDの関連について検討した後ろ向きコホート研究を紹介します。Do calcium antagonists contribute to gastro-oesophageal reflux disease and concomitant noncardiac chest pain?Hughes J, et al. Br J Clin Pharmacol. 2007;64:83-89.対象となったのは、虚血性心疾患や硝酸薬の使用歴がなく、Ca拮抗薬を使用していた高血圧患者で、GERDの既往の有無および、Ca拮抗薬服用前と服用後でGERD症状に変化があったかどうかについてアンケート調査を行っています。15軒の薬局（地域薬局14軒、病院薬局1軒）から371例が登録され、平均年齢64歳、女性51.2％、男性48.8％でした。信頼度が高い方法というわけではありませんが、地域の薬局で研究を行うには現実的な方法ではないでしょうか。Ca拮抗薬服用前後におけるGERD症状の変化は下表のとおりです。画像を拡大するCa拮抗薬服用前からすでにGERDの症状がある130例中59例（45.4％）で、Ca拮抗薬服用により症状の悪化がみられています。症状の悪化の頻度がもっとも高かった薬剤がアムロジピン（61.3％、p＜0.0001）で、もっとも低かったのがジルチアゼム（12.5％）という結果でした。Ca拮抗薬服用前にGERD症状がなかった241例においては、85例（35.3％）がCa拮抗薬服用によりGERDを発症しており、もっとも頻度が高かったのがベラパミル（39.1％、p＝0.001）で、もっとも低かったのがジルチアゼム（30.7％）という結果でした。ニフェジピンの増悪リスクはジルチアゼムの4.22倍発症・増悪リスクがもっとも低かったジルチアゼムを基準とした場合の、GERD症状の増悪頻度のオッズ比は下表のとおりです。ニフェジピンやアムロジピンにおいて有意にGERDが増加しています。二フェジピンやアムロジピンの添付文書を参照すると、嘔気・嘔吐や腹部不快感、腹部膨満などGERDに類する副作用症状の記載はありますが、明示的にGERDの記載があるわけではないため見落としに注意が必要です。交絡因子を調整しきれる研究ではないため解釈に注意が必要ですが、血管平滑筋を緩めるCa拮抗薬がLESまで緩めてしまう可能性があることは、患者さんの症状を聞き取る際に頭の片隅に入れておくとよいでしょう。1）MSDマニュアル　胃食道逆流症（GERD）（2018年7月16日参照）2）Do calcium antagonists contribute to gastro-oesophageal reflux disease and concomitant noncardiac chest pain?Hughes J, et al. Br J Clin Pharmacol. 2007;64:83-89.

こんにちは。在宅訪問専任の薬剤師・はらこしなみです。退院時処方を確認しに訪問したら...退院の知らせを聞いてお家へ伺うと、別人のようになった患者さんがベッドに横になっていました。痩せて、小さく小さくなってしまい、ベッドの上にちょこっと乗っている感じ。この日は退院後の初回訪問診療。診療に合わせて退院時処方を確認するために訪問しました。ケアマネさんから退院後3日間食べていない、と聞きました。薬だって飲めていない。尿も出ていない。これはまずいのでは...。なぜこの状態で帰ってきた？！訪問医も「なぜこの状態で帰ってきたのか！？」と。連携がスムースではなかったようです。食べられなかったら死ぬということでよいのか。お家に戻ったら食欲が出ると考えたのか。ご家族の意向はどうなのか。患者さんの意向は...確認できません。緊急ミーティング点滴や経管栄養で栄養を入れるか。病院に戻るのか。それともお家で、このまま看取るのか。在宅でできるとしたら、末梢点滴を週1回→それが意味のあることか。入れ歯を付けたら、咀嚼ができる可能性があるかも。→もともと偏食、どこまでの回復が見込めるか。ご本人の意志が確認できない以上、ご家族の思いも含め、考えなければなりません。ご家族も含めて話し合います。そして確認「救急車は呼ばない。ということでよいのですね」「はい」「では、最後にもう一度確認しますね。救急車は呼ばない」「はい」自宅で看取る。そう決めていても、最後にはやっぱり入院させて下さい。という場合もあります。病状の変化があれば、いつでも話し合いが開かれます。 そして、この患者さんのご家族は...「本人が『食べられなくなったらもういい、家にいたい』と言っていました。家で看取るために帰ってきました。このまま逝かせてあげてください」そして、処方ストップとなりました。退院時処方も無理に服用しなくてよいと。お看取り緊急ミーティングが終わりかけたとき、患者さんの容態が急変。最終確認が始まりました。それぞれがやるべきこと。主治医、看護師、ケアマネ、ヘルパー、薬剤師...。薬剤師？あれ？ない？ない。ない！薬はストップしているし、薬剤師ができることなんて何もない。患者さんとの思い出ばかりが頭の中に「17:07。お亡くなりになりました」先生の最終確認。気付けば張り詰めた空気が充満していました。

第16回　カルテに星印の真相しがない皮膚科勤務医デルぽんです☆ちょっとやっかいな患者さん、どこの病院にも訪れますよね～。クレーマー気質で文句が多かったり、病院側とトラブルを起こした過去を持っていたり、etc…そんな「要注意」な患者さんには、スタッフ間の情報共有のため、ご本人には気付かれないように、カルテの名前の横にマークが付けられていたりします。赤丸もしくは星マークが使われることが多いのですが、このマークは、問題を起こすたびに1つ2つと増えていきます！ 見たことがあるなかでは三ツ星が最高ですが、そんな三ツ星の患者さんも、医師の前では意外と大人しい…ということがあります。医師以外の医療従事者には強く出て、事務や看護師などと揉めた過去をもつ人がこのパターンです。もちろん、医師に向かってガンガン来るタイプの患者さんもいらっしゃいます。何もトラブルが起きないのが1番ですが、いろんな人がいる以上、トラブルは避けて通れないのかな～と思いつつ、なるべく穏便にやり過ごしたい！ と願う、小心者のデルぽんなのでした☆ちなみに、電子カルテだと、紙カルテのようにはいきません！電子カルテの場合、診療録にまぎれて、それとなく注意書きがしてあったり、メモ（付箋）機能を使って申し送りがあったりなど…。いずれにしても、記載は直接的な表現になってしまうので、このように小回りが利くのは、やっぱり紙カルテならではかなぁと思います。それでは、また～！

製薬会社のMRさんなどが病院や薬局で説明会を行う際にお弁当を提供してもらった、という経験は医療者であれば一度はあるかと思います。そのお弁当に関して、新たな動きがありそうです。メーカー公取協（医療用医薬品製造販売業公正取引協議会）が、医局など医療関係者向けに行う自社医薬品説明会での弁当の提供について、公正競争規約で禁止する方向で検討に着手していることが、複数の関係者への取材でわかった。「説明会に参加していない人の分も弁当を提供」するなど、不適切な事例が後を絶たないことが理由のようだ。（RISFAX　2018年7月12日付）現在、説明会の開催時間が食事時間帯の場合、お弁当などの提供は認められています。この記事によると、午後の遅い時刻に説明会を開催したにもかかわらず、昼食時前にお弁当を提供した事例や、実際には説明会を実施していないにもかかわらずお弁当だけを提供した、参加していないスタッフのお弁当まで提供した、などの不適切な事例が複数報告されているそうです。適正使用情報の提供が目的なのではなく、お弁当の提供が目的になっていると思われても仕方ありません。度が過ぎれば公正な競争が妨げられる恐れがあると、メーカー公取協は問題視しているのでしょう。これまでも製薬会社から医療者に提供する物品や接待などのサービスは過剰であるとして、問題視されてきました。製薬業界の自主規制のための団体であるメーカー公取協がたびたび規制を見直し、接待が原則不可になりました。その際にお弁当に関しても問題になり、業界内で新たに「自社医薬品の説明会に伴う茶菓・弁当は1人単価3,000円を上限とする」という自主規制が設けられています。お弁当の質でMRの良しあしが決まる！なんて思っている医療者はいないと思いますが、医療者側がお弁当のお店や内容を指定していた、なんて話もちらほら耳にします。説明会とは本来、製薬会社の担当者が医療者に医薬品の適正使用情報を提供する場です。説明会が食事時間に重なった場合に、お弁当とお茶を準備してもらっていたのは、忙しい医療者の時間を割いていることへの気遣いだったと思われます。今回の事例のように「お弁当だけ昼前に届けていた」などは受け取る医療者側のモラルにも問題があるのではないでしょうか。私個人としては、製薬会社は医薬品およびガイドラインなどの情報をたくさん持っているので、お弁当はなくても説明会はどんどん実施したほうがいいと思っています。説明会時のお弁当の提供は大変助かることではありますが、医療業界では当たり前とされている常識を見直す時期に来ていることは間違いありません。お弁当がなくなったので説明会参加者が激減した…なんてことにならなければいいのですが。