美術館やコンサートに行くといった受容的芸術活動（receptive arts engagement）は、高齢者の寿命に保護的作用をもたらす可能性が示された。同活動を1年に1～2回行う人は、まったく行わない人に比べて死亡リスクが約14％低く、2～3ヵ月に1回行う人では31％も低かったという。英国・ユニバーシティ・カレッジ・ロンドンのDaisy Fancourt氏らが、50歳以上の住民6,710例を約14年間追跡したデータを解析して明らかにした。なお示された関連性について著者は、「芸術活動をする人としない人における認知レベル、メンタルヘルス、身体活動度の違いによって部分的に説明はできそうだが、それらの因子を補正したモデルでも関連性は維持されていた」と検証結果を報告し、今回の観察的試験では要因を仮定するには至らなかったと述べている。BMJ誌2019年12月18日号のクリスマス特集「EXPRESS YOURSELF」より。美術館やコンサートに行く「受容的芸術活動」頻度と死亡率を検証　研究グループは、地域で暮らす50歳以上を対象に行った「English Longitudinal Study of Ageing：ELSA」の被験者のうち、2004～05年にベースラインの質問に回答した6,710例を対象に前向きコホート試験を行い、被験者の自己報告による受容的芸術活動（美術館、アートギャラリー、展覧会、劇場、コンサートやオペラに行く）と死亡率との関連を調査した（死亡の最終データ取得は2018年3月）。　被験者のうち女性は53.6％、平均年齢は65.9歳（標準偏差：9.4）だった。死亡率との関連はNHSの中央レジスタデータを利用して評価した。年1～2回活動で死亡リスク14％低下、2～3ヵ月に1回は31％低下　平均追跡期間は12年2ヵ月で、最長は13.8年だった。その間に2,001例（29.8％）が死亡していた。死亡者は、女性よりも男性で多く、また高齢、独居、学歴がなく、現在無職で、財産・職業ステータスは低い傾向がみられた。さらに死亡率は、抑うつ症状が高く、視力・聴力が弱く、がん・肺疾患・心血管疾患と診断されていた人・その他慢性症状がある人、運動をあまりしない人、飲酒はきわめてまれな人、および喫煙をしていた人で高かった。また、認知レベルは低く、孤立しており、親密な友人がおらず、独居、無趣味、社会的活動への参加はまれ、地域のグループとの関わりがない人でも高かった。　死亡数は、受容的芸術的活動をまったく行わない人（1,762例）では837例（47.5％）だったのに対し、まれ（1年に1～2回）でも同活動を行っていた人（3,042例）は809例（26.6％）で、追跡期間中どの時点でも死亡リスクは約14％低かった（ハザード比[HR]：0.86、95％信頼区間[CI]：0.77～0.96）。　同活動を頻繁（2～3ヵ月に1回）に行っていた人（1,906例）の死亡は355例で、まったく行わない人に比べて死亡リスクは約31％低かった（HR：0.69、95％CI：0.59～0.80）。　同活動は、人口統計学的・社会経済的要因、健康関連・行動学的要因、社会的要因とは独立した要因であることが認められ、感度分析の結果、性別、社会経済学的状態、社会的要因による影響は受けないことが確認された。

　血管拡張薬による薬剤誘発性頭痛は比較的よく知られている副作用で、私も患者さんから強度の頭痛について相談されたことが何度もあります。NSAIDsを併用することもありますが、効果が不十分なケースもあるため対応に困ることがありました。今回は、血管拡張薬の中でも特徴的な作用を持つニコランジルについて紹介します。頭痛のため9人中1人は脱落ニコランジルを用いた長期のプラセボ対照二重盲検ランダム化比較試験として、5,126例（平均年齢67歳）を組み入れて、平均1.6年追跡したIONA試験があります1）。これはニコランジル唯一の大規模ランダム化試験で、組み入れ基準は、男性は45歳以上、女性は55歳以上、心筋梗塞、冠動脈バイパス術の既往または過去2年間の運動負荷試験陽性例で、次のリスク因子のうち少なくとも1つを有する被験者でした。条件：心電図による左室肥大、EF≦45％、拡張終期径＞55mm、糖尿病、高血圧、その他の血管疾患薬局では、心臓カテーテル治療によりステントを留置している患者さんの対応も多いと思いますが、この試験の対象ではないことに注意が必要です。介入群はニコランジル10mg×2回/日を2週間服用後、20mg×2回/日に増量した2,565例で、比較対象はプラセボ服用の2,561例でした。いずれの群もベースラインで他の標準療法（抗血小板薬、β遮断薬、Ca拮抗薬、スタチンおよびACE阻害薬）を受けています。主解析項目は、冠動脈心疾患死、非致死性心筋梗塞、胸痛による緊急入院の複合エンドポイントで、ニコランジル群337例（13.1％）、プラセボ群398例（15.5％）で、ハザード比：0.83、95％信頼区間[CI]：0.72～0.97、p＝0.014でした。NNTは100/（15.5－13.1）≒42ですので、複合エンドポイントでは有意差が出ています。しかし、中に入っている各イベント自体は同列に扱えるものではないことに留意が必要です。二次解析項目では、冠動脈性心疾患死および非致死性心筋梗塞を見ています。こちらはニコランジル群107例（4.2％）に対してプラセボ群134例（5.2％）で、ハザード比：0.79、95％CI：0.61～1.02、p＝0.068と有意差はありませんでした。総死亡はハザード比：0.85、95％CI：0.66～1.10と減少傾向であるものの、こちらも有意差はありませんでした。頭痛による脱落は、プラセボ群の81例（3.1％）に対して、ニコランジル群では364例（14.2％）ですので、9人服用すれば1人が頭痛で脱落するという計算になります。本研究に限った話ではないのですが、このように副作用の頻度に偏りが大きいと事実上盲検化が維持できないケースもあります。高用量であるほど潰瘍が早期にできて治りにくい添付文書に頻度不明の副作用として記載がある潰瘍の頻度については、IONA試験の各種コホート研究およびIONA試験の著者から収集した未公表データを含めたシステマティックレビューが2016年に発表されています2）。ここでは、Kチャネル開口作用を持つニコランジルに特徴的な潰瘍について紹介されています。同文献によれば、口腔潰瘍は被験者の0.2％で発症し、肛門潰瘍は0.07～0.37％で発症するとされています。口腔潰瘍を発症するまでの期間は、30mg/日未満群では74週間であるのに対し、高用量群では7.5週間（p＝0.47）と用量依存性がありました。また、用量と潰瘍治癒時間にも有意な相関関係がみられています。重症の場合は医師と相談のうえで中止されることがあるため、口内炎が悪化するようなら報告を求めるよう伝える必要があります。実際に口腔内や舌に生じた潰瘍の症例報告の文献がありますが3）、ニコランジルを中止後4週間前後で治癒しています。まれな副作用ではありますが、同文献内に症例写真が掲載されていますので、ご覧いただきイメージをつかむとよいと思います。1）IONA Study Group. Lancet. 2002;359:1269-1275.2）Pisano U, et al. Adv Ther. 2016;33:320-344.3）Webster K, et al. Br Dent J. 2005;198:619-621.

　乳がん発症リスクが高い閉経後女性において、アナストロゾールの予防効果は投与終了後も長期にわたり維持されており、新たな遅発性の副作用は報告されなかったことが、英国・ロンドン大学クイーン・メアリー校のJack Cuzick氏らによる長期追跡試験「IBIS-II試験」で示された。「MAP.3」および「IBIS-II」の2件の大規模臨床試験において、アロマターゼ阻害薬投与後最初の5年間で高リスク女性の乳がん発症率が低下することが報告されていたが、アナストロゾール投与終了後の長期的な乳がん発症率についてはこれまで不明であった。Lancet誌オンライン版2019年12月12日号掲載の報告。また同日、サンアントニオ乳がんシンポジウム（SABCS2019）にて発表された。アナストロゾール5年投与による乳がん発症率をプラセボと比較　IBIS-II試験（International Breast Cancer Intervention Study II）は、乳がん高リスク閉経後女性におけるアナストロゾールの乳がん（浸潤性乳がんまたは非浸潤性乳管がん）に対する発症予防効果および安全性を評価する、国際多施設共同無作為化二重盲検プラセボ対照試験である。　研究グループは、2003年2月2日～2012年1月31日の間に、40～70歳の乳がん発症高リスク閉経後女性（一般女性に対する乳がん相対リスクが40～44歳は4倍以上、45～60歳は2倍以上、60～70歳は1.5倍以上）3,864例を、アナストロゾール（1mgを1日1回経口投与）群（1,920例）またはプラセボ群（1,944例）に1対1の割合で無作為に割り付け、それぞれ5年間投与した。　治療完遂後、年1回追跡調査を行い、乳がん発症、死亡、その他のがんの発症、主要有害事象（心血管イベントおよび骨折）に関するデータを収集した。主要評価項目は、すべての乳がん発症で、Cox比例ハザードモデルを用いてintention-to-treat解析を行った。アナストロゾール群で追跡期間約11年の乳がん発症率が49％低下　追跡期間中央値131ヵ月（IQR：105～156）において、乳がん発症率はアナストロゾール群で49％減少した（85例vs.165例、ハザード比[HR]：0.51、95％信頼区間[CI]：0.39～0.66、p＜0.0001）。　アナストロゾール群の乳がん発症率の低下は、最初の5年間が大きかったが（35例vs.89例、HR：0.39、95％CI：0.27～0.58、p＜0.0001）、5年以降も有意であり（新規発症例：50例vs.76例、HR：0.64、95％CI：0.45～0.91、p＝0.014）、最初の5年間と5年以降とで有意差はなかった（p＝0.087）。　エストロゲン受容体陽性浸潤性乳がんの発症率はアナストロゾール群で54％低下し（HR：0.46、95％CI：0.33～0.65、p＜0.0001）、治療完遂後に有意な効果が持続した。非浸潤性乳管がんはアナストロゾール群で59％低下し（HR：0.41、95％CI：0.22～0.79、p＝0.0081）、とくにエストロゲン受容体陽性で著しかった（HR：0.22、95％CI：0.78～0.65、p＜0.0001）。　観察された全死亡（69例vs.70例、HR：0.96、95％CI：0.69～1.34、p＝0.82）、または乳がん死亡（2例vs.3例）について、アナストロゾール群とプラセボ群で有意差は確認されなかった。非乳がんの発症率は、アナストロゾール群で有意な低下が確認され（147例vs.200例、オッズ比：0.72、95％CI：0.57～0.91、p＝0.0042）、とくに非黒色腫皮膚がんの発症率低下が大きかった。　骨折または心血管疾患のリスク増加は確認されなかった。　結果を踏まえて著者は、「さらなるフォローアップを行い、乳がん死亡への効果を評価することが必要だ」と述べている。

動画解説前回に引き続きバード薬局鳥居泰宏先生との対談をお届けします。鳥居先生が自身の薬局に限らず地域全体の薬局の質を上げようと尽力する理由はなにか。これからの薬剤師に必要なスキルとして現在勉強中のこととは？

　納豆摂取と骨密度との間の直接の関連は知られているが、骨粗鬆症性骨折との関連については報告されていない。今回、大阪医科大学/京都栄養医療専門学校の兒島 茜氏らの研究で、閉経後の日本人女性において習慣的な納豆摂取が骨密度とは関係なく骨粗鬆症性骨折のリスク低下と関連していることが示唆された。The Journal of Nutrition誌オンライン版2019年12月11日号に掲載。　本研究は、納豆の習慣的な摂取と骨粗鬆症性骨折リスクとの関連を調査した前向きコホート研究。対象は、1996、1999、2002、2006年にJapanese Population-based Osteoporosis（JPOS）研究に登録され、ベースライン時に45歳以上であった閉経後日本人女性1,417人。登録時に、納豆、豆腐、その他の大豆製品の摂取について食事摂取頻度調査票（FFQ）を使用して調査した。骨折は1999年、2002年、2006年、2011/2012年の追跡調査で確認した。主要アウトカムは骨粗鬆症性骨折で、医師がレントゲン写真で診断した、強い外力によらない臨床的骨折とした。Cox比例ハザードモデルを用いて、ハザード比（HR）と95％信頼区間（CI）を推定した。　主な結果は以下のとおり。・1万7,699人年の追跡期間中（中央値15.2年）、172人の女性に骨粗鬆症性骨折が確認された。・年齢、股関節の骨密度年齢について調整後、納豆摂取量が週当たり1パック（約40 g）未満に対するHRは、1～6パックで0.72（95％CI：0.52～0.98）、7パック以上で0.51（95％CI：0.30～0.87）であった。・さらに、BMI、骨粗鬆症性骨折の既往、心筋梗塞または脳卒中の既往、糖尿病、現在の喫煙、飲酒、豆腐および他の大豆製品の摂取頻度、食事性カルシウム摂取について調整すると、1パック未満に対するHRは1～6パックで0.79（95％CI：0.56～1.10）、7パック以上で0.56（95％CI：0.32～0.99）となった。・豆腐や他の大豆製品の摂取頻度は、骨粗鬆症性骨折のリスクと関連がなかった。

第33回　診察室で思わず焦る瞬間しがない皮膚科勤務医デルぽんです☆皮膚科はご存じのとおり、全身を覆いつくす皮膚を診察する科。視診・触診する部位にはもちろん、臀部や陰部など、お尻まわりの皮膚も含まれます。陰部などの診察が必要な場合、プライバシーに配慮し、基本的にはカーテンブース内で拝見しますが、下着を脱がずとも見える範囲なら、そのまま診察室の椅子で見せていただくこともあります。（若い女性やご本人が気にされる患者さんであれば、カーテンの中へご案内します）このように股を見る場合は、立ったままズボンだけ下ろしてもらって拝見することが多いのですが、そこでたまに起こるのが、こうした事件。つまり、パンツまで脱いで、そのまま診察椅子に座ってしまうこと･･･（!!）。「あっ！」と思ったときには時すでに遅し。そのまま座られてしまい、看護師さんと「あちゃ～」というアイコンタクトを交わすことも少なくありません。患者さんに悪気はないですし、次の患者さんを呼ぶ前に清潔にすれば済む話なのですが、なるべくそういう事態にはならないようにしたいところです。声の掛け方には改善の余地アリ!?今回は、お尻まわりの診察でたまに起こるプチ事件についてでした～！それでは、また～！ よいお年をお迎えください！

「医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律（薬機法）」の改正法の公布や、2020年度の診療報酬改定に向けた議論によって薬局や薬剤師の業務や役割が注目されている中、また1つ薬局に大きな変化が起きようとしていました。政府の全世代型社会保障検討会議(議長=安倍晋三首相)は19日にまとめた中間報告で、論点の1つだったOTC類似薬の保険上の取り扱いについて、具体的な記載を見送った。これまでの会議で活発に議論されていないことも影響したようだが、政府関係者によると検討課題として消えたわけではないという。来年夏の最終報告に向けた議論でテーマとして浮上するのか、もしくは主要な議論の場が別になるのか、本格的な対応は来年以降に持ち越しとなった。（2019年12月20日付　日刊薬業）この市販類似薬を保険適用から除外する議論を、以前も耳にしたことがある方は多いのではないでしょうか。2年に1度行われる診療報酬改定の議論の際に、主に保険者側からの要望によっていつも議題に挙げられていたものの、さまざまな理由により保険除外が実現することはありませんでした。そして、また報酬改定の足音が聞こえてきた2019年8月に、健康保険組合連合会（健保連）が花粉症の市販薬を保険適用から除外することと自己負担率を引き上げることを厚生労働省に提言し、再び議論が巻き起こりました。健保連は全国の健康保険組合の連合組織で保険者の筆頭といえる立場ですから、医療費増大に最も厳しい立場として提言したと考えられます。政府としても、医療費が2018年度の39兆円から2025年度には47兆円超になると推計していたり、最近では非常に高薬価な薬剤も登場していたりしますので、「大きなリスクは共助、小さなリスクは自助」という考え方の「大きなリスク」を支えるためには、もう「小さなリスク」は切り捨てなければならない切羽詰まった状態であるのでしょう。処方箋が減り売り上げは下がるが、新たな客層が薬局へでは、市販類似薬が本当に保険除外となった場合、どのようなことが起こるのでしょうか。たとえば、患者さんが「ちょっと風邪ひいたかな？」と思って気軽に病院を受診した場合、医師が市販の風邪薬で対処できると診断すると、医療用の総合感冒薬を全額自己負担で処方してもらうか、もしくは薬をもらわずに自ら市販の風邪薬を買うか選択することになると考えられます。保険適用除外の市販類似薬は一般メディアでも広く報道されると思うので、患者さんは自分や家族が軽症と判断すれば受診を控えるかもしれません。そして、この状態がしばらく続くと、市販の風邪薬で治療できた経験がある人が増え、「風邪をひいたら市販の風邪薬」と認識し、さらに風邪での受診が減る…ということは想像に難くないでしょう。もしそうなると、処方箋枚数が減るため、薬局の売り上げは下がると予想されます。また、市販薬独特の成分などもあるため、販売対応の面でも新たな取り組みが必要になるかもしれません。いずれにしても、処方箋調剤をメインに行ってきた薬局や薬剤師は危機感を募らせているのではないでしょうか。しかし、見方を変えれば、これまで慢性疾患などで定期的に診察を受けていた患者さん以外でも薬局に来る機会が増えるかもしれませんので、薬局や薬剤師が信頼を得る大きなチャンスだと捉えることもできそうです。12月19日の中間報告では、OTC類似薬の保険適用について具体的な記載は見送られましたが、来年夏の最終報告まで結論はわかりません。議論が継続される場合、医師側は必ず反対の考えを示すでしょう。「医師以外の誰が判断し、適切に対応できるのか」という主張に、患者さんと接して市販薬を販売する薬剤師側は何か異論、反論、提案するのでしょうか。もし保険除外の実現が政府や保険者の本懐で避けられないのであれば、いざというときに問題が生じないように、普段から薬剤師が市販薬の販売に関与している必要があるでしょう。今後の議論から目が離せません。

　厚生労働省は19日、「医師・歯科医師・薬剤師統計」の最新結果を取りまとめ、公表した。それによると、全国の医師数は、32万7,210人で、前回調査（16年）に比べ2.4％増となり、一貫して増加傾向が続いている。このうち、女性医師は7万1,758人で、前回よりも6.3％増と大きく数字を伸ばし、過去最多を更新した。一方、医療施設に従事する医師の平均年齢は上がり続けており、診療所に従事する医師の平均年齢は初めて60歳代となり、高い年齢層が支えていることがわかる。　「医師・歯科医師・薬剤師統計」は、厚労省が2年おきに実施しており、今回は2018（平成30）年12月31日時点に調査を行ったもの。それによると、全国の医師数は32万7,210人（前回比で7,730人、2.4％増）、歯科医師数は10万4,908人（同375人、0.4％増）、薬剤師数は31万1,289人（同9,966人、3.3％増）であった。都道府県別にみた医師数が最も多いのは徳島県　医師数を男女別にみると、男性医師は25万5,452人（前回比で3,465人、1.4％増）、女性医師は7万1,758人（同4,265人、6.3％増）となっており、女性医師数の躍進が顕著であった。　医師のうち、医療施設従事者は31万1,963人（総数の95.3％）で、前回比で7,204人（2.4％）増加した。平均年齢は49.9歳。このうち、病院は44.8歳で前回調査時から0.3ポイント上昇し、診療所は60.0歳で前回から0.4ポイント上昇して、初めて60歳代となった。　主たる診療科別にみると、前回調査時より従事者が増えたのは、美容外科が最も多く（対前回比で130％）、以下、産科（同112％）、腎臓内科・救急科（同111％）、リハビリテーション科（同109％）などとなっている。一方、従事者が減ったのは、気管食道外科が最も多く（対前回比で94％）、以下、外科（同95％）、肛門外科（同97％）、内科・産婦人科・臨床検査科（同99％）などとなっている。なお、本稿で紹介した診療科別の統計結果においては「臨床研修医」や「不詳」および「その他」の回答はいずれも除外している。　従業地の都道府県別にみた医療施設に従事する人口10万人当たりの医師数は、全国では246.7人で、前回比で6.6人増加した。このうち、医師数が最も多いのは徳島県（329.5人）で、次いで京都府（323.3人）、高知県（316.9人）などとなっている。一方、最も少ないのは埼玉県（169.8人）で、次いで茨城県（187.5人）、千葉県（194.1人）などとなっている。

　多くの前治療歴（レジメン数中央値6）のある転移を有するHER2陽性乳がんの治療において、trastuzumab deruxtecan（DS-8201）は持続的な腫瘍縮小効果（奏効率60.9％、奏効期間中央値14.8ヵ月）をもたらすことが、米国・スローン・ケタリング記念がんセンターのShanu Modi氏らが行った「DESTINY-Breast01試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2019年12月11日号に掲載された。また同日、サンアントニオ乳がんシンポジウム（SABCS2019）にて発表された。trastuzumab deruxtecanは、トラスツズマブと同じアミノ酸配列を持ち、HER2を特異的な標的とするヒト化モノクローナル抗体と、細胞傷害性薬剤（ペイロード）である強力なトポイソメラーゼI阻害薬を、開裂可能なテトラペプチドベースのリンカーを介して結合した抗体薬物複合体（ADC）。既治療のHER2陽性進行乳がんの第I相用量設定試験（DS8201-A-J101試験）では、奏効率59.5％、奏効期間中央値20.7ヵ月と報告されている。trastuzumab deruxtecan（DS-8201）の有効性を2部構成の単群第II相試験で評価　本研究は、北米、日本を含むアジア、欧州の8ヵ国72施設が参加した2部構成の多施設共同非盲検単群第II相試験であり、2017年10月～2018年9月の期間に患者登録が行われた（Daiichi SankyoとAstraZenecaの助成による）。　対象は、年齢18歳以上（日本と韓国は20歳以上）の切除不能または転移を有するHER2陽性乳がんで、全身状態（ECOG PS）が0/1であり、トラスツズマブ エムタンシン（T-DM1）による治療歴のある患者であった。　試験の第1部では、被験者はtrastuzumab deruxtecanの3つの用量（5.4、6.4、7.4mg/kg、3週ごとに静脈内投与）に無作為に割り付けられ、推奨用量が決定された。第2部では、推奨用量による治療の有効性と安全性の評価が行われた。　主要評価項目は、中央判定による奏効率（完全奏効［CR］＋部分奏効［PR］）とし、主な副次評価項目は病勢コントロール率（DCR、CR＋PR＋安定［SD］）、臨床的有用率（CBR、CR＋PR＋6ヵ月以上持続するSD）、奏効期間、無増悪生存（PFS）期間、安全性などであった。trastuzumab deruxtecan投与でDCR 97.3％、CBR 76.1％　第1部では、trastuzumab deruxtecanの第2部での推奨用量が5.4mg/kgと決定された。　5.4mg/kg群（184例）の年齢中央値は55.0歳（範囲：28.0～96.0）で、23.9％が65歳以上であり、97例（52.7％）がホルモン受容体陽性腫瘍であった。前治療レジメン数中央値は6（2～27）で、全例にT-DM1とトラスツズマブの治療歴があり、121例（65.8％）がペルツズマブ、100例（54.3％）がその他の抗HER2療法を受けていた。　治療期間中央値は10.0ヵ月（範囲0.7～20.5）で、追跡期間中央値は11.1ヵ月（範囲0.7～19.9）であり、128例（69.6％）が6ヵ月以上の治療を受けていた。　第2部では、184例中112例で奏効が得られ、奏効率は60.9％（95％信頼区間[CI]：53.4～68.0）であった。内訳はCRが6.0％、PRは54.9％であった。DCRは97.3％、CBRは76.1％だった。　T-DM1投与中または投与後に増悪した180例のうち、奏効が確認されたのは61.1％であった。また、T-DM1投与の直後にtrastuzumab deruxtecanの投与を受けた56例中36例（64％）で奏効が得られた。　奏効期間中央値は14.8ヵ月（95％CI：13.8～16.9）、PFS期間中央値は16.4ヵ月（12.7～未到達）であった。また、6ヵ月の時点での全生存（OS）率の推定値は93.9％（89.3～96.6）、1年OS率は86.2％（79.8～90.7）であり、OS期間中央値には未到達であった。　trastuzumab deruxtecan投与による最も頻度の高いGrade3以上の有害事象は、好中球数の減少（基本語として好中球数減少［neutrophil count decreased］と好中球減少［neutropenia］を含む）であり、20.7％（38/184例）に認められた。次いで、貧血が8.7％（16例）、悪心が7.6％（14例）にみられた。発熱性好中球減少は3例で発現した。独立判定委員会により、13.6％（25例）が試験薬関連の間質性肺疾患（Grade1/2：10.9％、Grade3/4：0.5％、Grade5：2.2％）と判定された。　著者は、「間質性肺疾患のリスクを考慮し、肺症状への配慮と注意深いモニタリングが求められる」としている。

　抗ウイルス療法を受ける成人HIV患者のがん治療について、免疫モニタリングの有益性が、がん治療後の死亡率に関する定量化研究により明らかにされた。米国・ジョンズ・ホプキンズ・ブルームバーグ公衆衛生大学院のKeri L. Calkins氏らによる検討で、化学療法および/または放射線療法は、手術またはその他の治療を受けた場合と比べて、施術後早期のCD4細胞数を有意に減少させること、その数値の低さと死亡率増大は関連することが示されたという。JAMA Oncology誌オンライン版2019年12月5日号掲載の報告。　研究グループは、がん治療を受けるHIV患者の免疫低下とがん治療との関連は十分に特徴付けられていないことに着目し、がん治療ガイドラインに反映させうる検討として、がん治療に関連した免疫抑制と過剰死亡率の関連性の定量化を試みた。HIV患者のがん治療とCD4細胞数およびHIV RNA値の関連性、治療後CD4細胞数およびHIV RNA値の推移と全死因死亡との関連を推算した。　検討は観察コホート試験にて、1997年1月1日～2016年3月1日にジョンズ・ホプキンズHIVクリニックの治療を受けていた成人HIV患者で、初発のがんを有し、がん治療のデータを入手できた196例を対象に行われた。　試験では、化学療法および/または放射線療法は、手術またはその他の治療と比べて、（1）忍容性の問題によりHIV RNA値を増大する、（2）CD4細胞数の初期の減少幅が大きい、（3）減少したCD4細胞数の回復に時間がかかる、さらに（4）CD4細胞数の減少は、ベースラインのCD4細胞数、抗ウイルス薬の使用、罹患したがんのリスクとは独立して、高い死亡率と関連するとの仮説を立てて検証した。　被験者は、がん種別の初期治療（化学療法および/または放射線療法vs.手術またはその他の治療）を受けた。主要評価項目は、がん治療後のCD4細胞数の推移、HIV RNA値の推移、全死因死亡率であった。　データ解析は2017年12月1日～2018年4月1日に行われた。　主な結果は以下のとおり。・被験者196例は、男性135例（68.9％）、年齢中央値50歳であった。・化学療法および/または放射線療法について、ベースラインCD4細胞数が500個/μL超の患者では、治療後の初期細胞数が203個/μL（95％信頼区間[CI]：92～306）減少した。・一方、ベースラインCD4細胞数が350個/μL以下の患者における減少は、45個/μLであった（相互作用推定値：158個/μL［95％CI：31～276］）。・化学療法および/または放射線療法は、HIV RNA値に有害な関連は示さなかった。・初期のがん治療後、CD4細胞数100個/μL低下につき、死亡率は27％増大することが示された（ハザード比：1.27、95％CI：1.08～1.53）。

第39回　定期的な眼科受診で糖尿病網膜症を予防しようKawasaki R, et al. Diabetologia. 2011;54:2288-2294. [Epub 2011 Jun 1]

　非アルコール性脂肪肝炎（NASH）患者に対するオベチコール酸25mgの1日1回投与は、肝線維症およびNASH疾患活動性の主要要素を有意に改善することが示された。米国・Inova Health SystemのZobair M. Younossi氏らが、1,968例を対象に行っている多施設共同無作為化二重盲検プラセボ対照試験「REGENERATE試験」の中間解析の結果を報告し、「今回の計画されていた中間解析の結果は、相当な臨床的ベネフィットを予測させる臨床的に有意な改善を示すものであった」とまとめている。NASHは一般的にみられる慢性肝疾患の1つで、肝硬変に結び付く可能性がある。farnesoid X receptor（FXR）作動薬であるオベチコール酸は、NASHの組織学的特色を改善することが示唆されていた。Lancet誌2019年12月14日号掲載の報告。オベチコール酸投与によるNASH寛解または線維症1ステージ以上改善を評価　研究グループは2015年12月9日～2018年10月26日にかけて、NASHの確定診断を受け、非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）活動性スコア4以上、肝線維症ステージF2～F3、またはF1で併存疾患が1つ以上の成人患者を対象に試験を行った。　被験者を無作為に1対1対1の3群に分け、プラセボ、オベチコール酸10mg、オベチコール酸25mgをそれぞれ1日1回投与した。なお、肝硬変、ほかの慢性肝疾患、アルコール摂取量の増加、その他の交絡因子となる状態がある場合には、被験者から除外した。　18ヵ月後の中間解析における主要エンドポイントは、NASH非増悪で線維症が1ステージ以上改善（線維症改善エンドポイント）、または線維症非増悪でNASH寛解（NASH寛解エンドポイント）のいずれかの達成とした。1回以上の試験薬投与を行ったF2～F3の患者で、事前に決めた中間解析日までに18ヵ月経過した被験者を対象にITT解析を行った。また、NASHや線維症の組織学的・生物学的マーカーや安全性についても検証した。オベチコール酸25mg群のNASH寛解の達成率12％、プラセボ群8％　被験者登録は線維症ステージF1～F3の1,968例で、そのうち中間解析にはF2～F3の931例（プラセボ群311例、オベチコール酸10mg群312例、オベチコール酸25mg群308例）が包含された。　線維症改善エンドポイントの達成率は、プラセボ群37例（12％）に対し、オベチコール酸10mg群55例（18％、対プラセボのp＝0.045）、オベチコール酸25mg群は71例（23％、同p＝0.0002）だった。　NASH寛解エンドポイントの達成率は、それぞれ25例（8％）、35例（11％、対プラセボのp＝0.18）、36例（12％、p＝0.13）だった。　全登録被験者（F1～F3の1,968例）を対象に行った安全性に関する解析では、最も多かった有害事象はかゆみで、発現はプラセボ群123例（19％）、オベチコール酸10mg群183例（28％）、オベチコール酸25mg群336例（51％）であり、重症度は概して軽度～中等度だった。重篤な有害事象の発現頻度は、それぞれ75例（11％）、72例（11％）、93例（14％）で同程度だった。　本試験は臨床的アウトカムを評価するために現在も継続進行中である。

　今回は、蜂窩織炎に対する抗菌薬の処方提案を紹介します。広域抗菌薬はカバーが広くて使いやすいのですが、薬剤耐性菌が世界的に懸念されている昨今ではターゲットを絞って適正な抗菌薬を適正量用いることが求められています。薬剤師も医師の治療方針を確認しつつ、積極的に処方設計に参画して適正使用を推進しましょう。患者情報70歳、女性（施設入居）体　　重：42kg基礎疾患：高血圧症、鉄欠乏性貧血、慢性便秘症、骨粗鬆症、足白癬既 往 歴：68歳時に腰椎圧迫骨折（手術）主　　訴：左下肢腫脹、痛みあり直近の採血結果：　血清クレアチニン0.8mg/dL処方内容1.アムロジピン錠5mg 1錠 分1 朝食後2.アルファカルシドール錠0.5μg 1錠 分1 朝食後3.酪酸菌配合錠 3錠 分3 毎食後4.酸化マグネシウム錠330mg 3錠 分3 毎食後5.リセドロン酸17.5mg 1錠　起床時　毎週月曜日6.クエン酸第一鉄ナトリウム錠　2錠　分2 朝夕食後本症例のポイント施設の担当看護師さんから、患者さんが左下肢の腫脹と痛みを訴えたため、臨時往診が行われたという電話連絡がありました。その際、「蜂窩織炎を発症しているようで、医師が抗菌薬をどうするか迷っている」という話を聞きました。そこで、すぐに医師に電話すると、「左下肢の蜂窩織炎を疑っているけれど、セフジニル100mg 3錠 分3でいいかな？」と相談されました。抗菌薬の処方提案においては、（1）感染臓器、（2）想定される起炎菌（ターゲット）、（3）感受性良好な抗菌薬の理解が必要不可欠です。蜂窩織炎は、真皮〜皮下組織を感染部位とした皮膚軟部組織感染症で、想定される起炎菌はβ溶血性連鎖球菌（A、B、C、G群）と黄色ブドウ球菌（メチシリン感受性：MSSA）です。医師が処方を検討しているセフジニルは第3世代セフェム系抗菌薬で、一部の口腔内連鎖球菌や大腸菌、肺炎桿菌もカバーする広域スペクトラムの抗菌薬です。本症例において、セフジニルも選択肢として挙げることは可能ですが、広域抗菌薬のため耐性菌産生の懸念があり、ターゲットを絞って治療を開始することが望まれます。また、バイオアベイラビリティーが25％程度と低く、この患者さんの場合は服用中のクエン酸第一鉄ナトリウムとの相互作用により、キレートが形成されて吸収が著しく低下することから、有効抗菌薬量としては高用量が必要なため適切ではないと判断しました。皮膚への移行性と起炎菌を考慮すると、アモキシシリンかセファレキシンが有効かつ適正と考え、処方提案することにしました。また、患者さんの腎機能がCCr：43.4mL/minと低下していることから、処方設計も併せてお伝えすることにしました。処方提案と経過医師に重症度や想定している起炎菌を確認したところ、軽症の蜂窩織炎で溶連菌群をカバーして治療したいという希望を聞き取りました。そこで、アモキシシリン250mg 6錠 分3 毎食後の内服を提案しました。しかし、セフェム系でなんとかできないかとの返答がありました。この医師は、普段は広域をカバーして安全性も高いと考える第3世代セフェムをよく処方しており、経口ペニシリン系の治療経験が少なくて不安だったようです。次に、患者さんの腎機能低下を考慮して、第1世代セフェムであるセファレキシン錠250mg 4錠 分2 朝夕食後の処方を提案し、承認を得ることができました。その後、患者さんは10日間の服薬を終了し、蜂窩織炎は軽快しました。1）Gilbert DNほか編. 菊池賢ほか日本語版監修. ＜日本語版＞サンフォード 感染症治療ガイド2019. 第49版. ライフサイエンス出版; 2019年.2）セフゾンカプセルインタビューフォーム

日本で唯一のマクロライド系抗菌点眼薬「アジマイシン点眼液1％」今回は、わが国で唯一のマクロライド系抗菌点眼薬である「アジスロマイシン水和物点眼液」（商品名：アジマイシン点眼液1％、千寿製薬）を紹介します。本剤は、結膜、角膜、眼瞼への移行性や滞留性が良好なため、少ない点眼回数で眼感染症の治療が可能となります。＜効能・効果＞本剤は結膜炎、眼瞼炎、麦粒腫、涙嚢炎の適応で、2019年6月18日に承認され、2019年9月11日より発売されています。＜用法・用量＞《結膜炎》通常、成人および7歳以上の小児には、1回1滴、1日2回2日間、その後、1日1回5日間点眼します。《眼瞼炎、麦粒腫、涙嚢炎》通常、成人には、1回1滴、1日2回2日間、その後、1日1回12日間点眼します。＜副作用＞細菌性結膜炎を対象とした国内第III相試験（3-01、3-06）と細菌性の眼瞼炎、麦粒腫、涙嚢炎を対象とした国内第III相試験（3-02）の3試験において、アジスロマイシン点眼液が投与された安全性評価対象726例のうち、73例（10.1％）に副作用が認められました。主な副作用は、眼刺激32例（4.4％）、眼そう痒症9例（1.2％）、眼痛7例（1.0％）、点状角膜炎5例（0.7％）でした。なお、重大な副作用として、角膜潰瘍などの角膜障害（頻度不明）、ショック、アナフィラキシー（頻度不明）が報告されています（承認時）。＜患者さんへの指導例＞1.この薬は、細菌の増殖を抑える作用により、目の感染症を治療します。2.薬を使用中に目の異物感、目の痛みなどの症状が現れた場合は、ただちに投与を中止して受診してください。3.開栓前は冷蔵庫、開栓後は室温で保管し、高温環境下や直射日光が当たる場所での保管は避けてください。4.点眼後、しばらく目がぼやけることがあるので、視界がはっきりするまで安静にしてください。5.ベトベト感が気になる場合は、朝の洗顔や入浴前に点眼して、点眼後5分以上経過したら、目の周りに付いた薬液を洗い流すとよいでしょう。6.決められた日数を点眼した後は薬剤を廃棄し、再使用はしないでください。＜Shimo's eyes＞本剤は、日本で唯一のマクロライド系抗菌点眼薬として発売されました。既存の抗菌点眼薬は1日3～5回投与なので日中の点眼が難しいこともありましたが、本剤は1日1～2回と少ない点眼回数での治療が可能です。点眼方法は、初日と2日目は1日2回、3日目以降は1日1回を、結膜炎では7日間、眼瞼炎・麦粒腫・涙嚢炎では14日間継続します。処方箋に点眼日数が記載されていない場合は、疑義照会で確認しなければなりません。本剤は、成分の滞留性向上のために、添加剤にポリカルボフィルが配合されたDDS製剤です。粘性が強いので、キャップをしたまま容器を下に向けて数回振り、薬液をキャップ側に移動させてから点眼します。点眼後しばらくは視界がぼやけることがあるため、転倒しないように注意が必要です。目の周りのベトベト感が気になる場合は、点眼後5分ほど経過したら目の周りを洗い流してよいことを伝えましょう。なお、2種類以上の点眼薬を併用する場合には、本剤を最後に点眼することで、他の点眼薬への影響を減らすことができます。近年、薬剤耐性菌およびそれに伴う感染症の増加が国際的に問題となっていることから、厚生労働省より「アジスロマイシン水和物点眼剤の使用に当たっての留意事項について」が発出されています。患者さんには、残存菌による再発や耐性菌獲得リスクの点から、自覚症状がなくなっても決められた点眼日数を必ず守るように指導しましょう。参考1）PMDA　アジマイシン点眼液1％2）アジスロマイシン水和物点眼剤の使用に当たっての留意事項について

先日、国会で審議されていた医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律（薬機法）の改正法案が成立しました。薬剤師や薬局にかかる部分においては、服用期間中のフォロー、遠隔服薬指導、薬局のガバナンス強化など、影響の大きい改正があります。この法改正の概要については、これまでもこのコラムで言及してきましたが、薬剤の提供に際して、従来の情報提供指導などに、薬剤の使用状況を継続的かつ的確に把握したうえでの指導などが加わり、対人業務が強化されていくことは間違いありません。「調剤業務のあり方について」（薬生総発0402第1号 平成31年4月2日 厚生労働省医薬・生活衛生局総務課長）が発出されたことも踏まえ、業界にとって大きな変革になりそうです。さらには、ガバナンスの強化についても、法令順守の要求が大きくなり、今まで以上に、薬局の体制作りや現場で働く薬剤師の意識が重要となるでしょう。国民は「遠隔服薬指導」に期待している？本改正に関する一般向けの報道では、遠隔服薬指導に関する内容の多さが印象的でした。今回の改正では、全面的な解禁ではなく、今後さまざまな条件が省令やガイドラインなどで定められる見込みですが、国民からの期待は大きいようです。もちろん、利便性のみならず、医療安全の観点からも検討を要することは言うまでもなく、簡単な議論ではないと思います。国民の意識も踏まえて、今後の対応を検討していく必要があるでしょう。本改正のうち、服用期間中のフォローなどについては公布から1年以内に施行、薬局のガバナンスは2年以内の施行となっておりますが、まだ具体的な施行日は決まっていません。来年は調剤報酬の改定も控えており、その対応も必要でしょうから、今から法改正の準備をしておいたほうが安心かもしれません。今後、省令案が出され、具体的な内容がさらに示されていくとは思いますが、今から情報を得て、準備を進めておくべきでしょう。附帯決議で問われた医薬分業のあり方改正に当たり、以下の附帯決議が衆参両院でなされています。衆議院厚生労働委員会附帯決議（一部抜粋）7．添付文書の電子化に当たっては、添付文書の情報が改訂された際に、それが直ちに確実に伝達されるための環境整備を図ること。また、災害等により、停電やサーバーに不具合が発生したような場合の添付文書情報へのアクセスを確保するための方策について検討すること。8．これまで進めてきた医薬分業の成果と課題を踏まえ、患者の多くが医薬分業のメリットを実感できるような取組を進めること。9．健康サポート薬局の届出数が少数にとどまっている現状を踏まえ、その要因を分析して検討し、必要な対策を講ずること。14．「薬機法等制度改正に関するとりまとめ」で提言された法違反時の役員変更命令の法定化について、本法の施行状況を踏まえ検討を行うこと。参議院厚生労働委員会附帯決議（一部抜粋）5．添付文書の電子化に当たっては、添付文書の情報が改訂された際に、それが直ちに確実に伝達されるための環境整備を図ること。また、災害等により、停電やサーバーに不具合が発生したような場合の添付文書情報へのアクセスを確保するための方策について検討すること。6．これまで進めてきた医薬分業の成果と課題を踏まえ、患者の多くが医薬分業のメリットを実感できるような取組を進めること。10．「薬機法等制度改正に関するとりまとめ」で提言された、責任役員による許可等業者の法冷遵守を担保するため、必要な場合に、当該責任役員の変更を命じることができるものとする措置について、本法の施行状況を踏まえ引き続き検討すること。いずれにおいても、「医薬分業のメリットを実感できるような取り組み」について言及されていることは、薬剤師として重く考えなければならないでしょう。今回は、薬局・薬剤師についてかなりの議論がされた法改正についてでした。薬剤師は、この期待に応えられるよう、心して取り組んでいかなければならないと考えます。参考衆議院　医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律等の一部を改正する法律案に対する附帯決議参議院　医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律等の一部を改正する法律案に対する附帯決議

　日本で初となるGRADE Centerが設立された。これにより、世界とガイドライン（GL）のレベル統一が図れるほか、日本のGLを世界に発信することも可能となる。この設立を記念して、2019年11月29日、公益財団法人日本医療機能評価機構がMinds Tokyo GRADE Center設立記念講演会を実施。福岡 敏雄氏（日本医療機能評価機構 執行理事/倉敷中央病院救命センター センター長）が「Minds Tokyo GRADE Center設立趣旨とMindsの活動」を、森實 敏夫氏（日本医療機能評価機構 客員研究主幹）が「Mindsの診療ガイドライン作成支援」について講演し、GL活用における今後の行方について語った。そもそもGRADEとは何か　近年のGLでよく見かけるGRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation）アプローチとは、エビデンスの質と益と害のバランスなどを系統的に評価する方法で、診療ガイドライン（CPG）作成において世界的に広く受け入れられているものである。また、GRADE CenterはGRADEアプローチを普及させる国際的な活動組織であり、2019年現在、米国、カナダ、ドイツなどで設立されている。患者・市民を巻き込むガイドラインが主流に　今回の主催者であるEBM普及推進事業Minds（Medical Information Network Distribution Service）は、厚生労働省の委託を受け、公益財団法人日本医療機能評価機構が運営する事業である。単なる情報提供にとどまらず、CPGの普及などにも広く貢献するほか、4つの取り組み（1.CPG作成支援、2.CPG評価選定・公開、3.CPG活用促進、4.患者・市民支援［CPG作成・活用に関わる］）を行っている。　1では、CPG作成のためのマニュアル作成（Minds診療ガイドライン作成マニュアルは2020年改訂版の発刊を予定）に力を入れている。2では、AGREE IIを利用した評価を複数人で実施、公開に際しては各ガイドラインの出版社などにも許可を得ている。3、4は現在の課題であり、福岡氏は「医師・医療者と患者・家族とのインフォームドコンセントをより効率的で安全に行えるように支援し、患者の願い、家族の思いやそれぞれの負担など患者視点を導入しなければガイドラインのレベルが向上しないと言われている」と現行GLの問題点について指摘。さらに「どうやってガイドラインに患者を取り入れていくか、現場で使用するなかで患者と協調していくのかが、国際会議でも重要なトピックとして語られている」と述べた。日本がGRADEで認められた意味とメリット　今回、世界13番目のGRADEセンターに認定された経緯について、同氏はCPG作成支援が評価された点を挙げ、「われわれはセミナー・ワークショップや意見交換会、そして、オンデマンド相談会などを行っている。この活動によって、GLの作成段階で患者視点を取り入れる例が増加している。これによりGLが現場で活用しやすく、患者・家族に受け入れてもらいやすくなる」と、説明した。　さらに、GRADE認定されたメリットについて、「GRADEで認められると海外GL作成チームとディスカッションが可能になるばかりか、日本のGL作成ノウハウを海外に輸出することもできる」と、日本がGRADEから情報を受けるだけではなく、日本人の努力が世界に発信できる状況になったことを喜び、「GRADE内では、未来のGL作成者のための世界共通プラットフォームやトレーニングコース開設の動きもある」とも付け加えた。　GRADEアプローチでは、推奨を“向き”（実施することを or 実施しないことを）と“強さ”（強く推奨する or 弱く［条件付きで］推奨する）で表す。これについて、CPG作成支援活動を行う森實氏は、「弱い推奨の場合、条件付きという語を“裁量的”や“限定的”と表現することも可能である。それゆえ“個別の患者さんに合わせた決断が必要”で、患者さんの価値観・好みに合わせた結論に到達することを手助けする必要がある。そのためには何らかの決断支援ツールが有用」と述べ、「その方法として、患者にシステマティックレビューの結果をわかりやすく提示することも重要」とコメントした。　最後に、福岡氏は「ガイドライン作成の目的は、より良い社会作りと市民の幸せを前提とするべきである。専門家のためのみの作成ではない」と強調しつつ、「GRADEの進化はすさまじく、少しでも見失うと議論はあっという間に進んでいる。世界のGRADEミーティングに参加することで最新情報をキャッチアップしたい」と、締めくくった。

　2019年の米国の高等学校（high school）および中学校（middle school）の生徒における電子タバコ使用者の割合は高く（それぞれ27.5％、10.5％）、特定の銘柄の電子タバコ使用者の多くがフレーバー電子タバコを使用（72.2％、59.2％）している実態が、米国食品医薬品局（FDA）タバコ製品センターのKaren A. Cullen氏らの調査で明らかとなった。研究の詳細は、JAMA誌オンライン版2019年11月5日号に掲載された。米国の青少年における電子タバコの使用率は、2011年から2018年に、実質的に増加しているという。青少年の電子タバコや他のタバコ製品の使用率の継続的な監視は、公衆衛生学上の施策や計画立案、規制の取り組みへの情報提供として重要とされる。第6～12学年1万9,018人の横断研究　研究グループは、2019年の米国の高等学校および中学校の生徒における電子タバコの使用状況（使用頻度、銘柄、フレーバー製品の使用など）を調査する目的で、横断研究を行った（FDAと米国疾病予防管理センター［CDC］の助成による）。　2019年度の全国青少年タバコ調査（National Youth Tobacco Survey）に参加した第6～12学年（高等学校：第9～12学年、中学校：第6～8学年）の米国人生徒1万9,018人を対象とした。調査期間は、2019年2月15日～5月24日。　参加者の自己申告に基づき、現在電子タバコを使用中（過去30日以内に1回以上使用）、頻回使用（過去30日間に20日以上）、現使用者が習慣的に使用している銘柄（JUUL、blu、Logic、MarkTen、NJOY、Vuse、その他、なし）、特定銘柄の使用者（他のタバコ製品は使用しない）におけるフレーバー電子タバコの使用の有無と、使用しているフレーバーの種類を調査した。使用率の推定値は複雑抽出デザイン（complex sampling design）で重み付けした。頻回（月に20日以上）使用者は160万人、毎日使用者は97万人　調査には、高等学校の生徒1万97人（平均年齢16.1［SD 3.0］歳、女性47.5％）と、中学校の生徒8,837人（12.7［2.8］歳、48.7％）が含まれた。学年別の参加者割合は全体として類似していた（範囲：第12学年12.9％～第7学年14.6％）。全体の回答率は66.3％だった。　2019年の電子タバコの現使用率の推定値は、高等学校生が27.5％（95％信頼区間[CI]：25.3～29.7）、中学校生は10.5％（9.4～11.8）であった。また、現使用者のうち、高等学校生の34.2％（31.2～37.3）、中学校生の18.0％（15.2～21.2）が頻回使用者であり、それぞれ63.6％（59.3～67.8）および65.4％（60.6～69.9）が特定の銘柄の電子タバコを使用していた。　現使用者のうち、高等学校生の59.1％（95％CI：54.8～63.2）、中学校生の54.1％（49.1～59.0）が、過去30日間にJUUL（ニコチン塩ベースの電子タバコ製品）を習慣的に使用しており、それぞれ13.8％（12.0～15.9）および16.8％（13.6～20.7）は、習慣的に使用している電子タバコの銘柄はないと回答した。　特定の銘柄の電子タバコの使用者のうち、高等学校生の72.2％（95％CI：69.1～75.1）、中学校生の59.2％（54.8～63.4）が、フレーバー電子タバコを使用しており、使用頻度の高いフレーバーは、果物（高等学校生66.1％［62.4～69.5］、中学校生67.7％［62.6～72.5］）、メンソール/ミント（57.3％［53.3～61.3］、31.1％［25.6～37.2］）、キャンディー/デザートなどの甘い物（34.9％［31.3～38.7］、38.3％［32.6～44.2］）であった。　なお、過去30日間に、電子タバコ以外のタバコ製品を使用したと答えた生徒の割合は、高等学校生が5.8％（95％CI：4.6～7.3）、中学生は2.3％（1.8～2.9）であり、電子タバコと合わせると、それぞれ31.2％（29.1～33.5）および12.5％（11.2～13.9）が、何らかのタバコ製品を使用していた。　著者は、「これらのデータにより、2019年に米国の高等学校生410万人と中学校生120万人が電子タバコを使用したと推定される。このうち160万人が頻回使用者で、97万人は毎日使用しており、特定銘柄のフレーバー電子タバコの使用者は240万人と考えられる」としている。

　「人間、左前下行枝さえ保たれていれば何とかなる」とはいうものの、冠動脈バイパス手術の中・長期的便益は、ひとえに開存グラフトによってもたらされるのであり、グラフトの開存維持はまさに死活問題。その重要因子の1つは内服薬で、何をどのくらい処方すべきか、いろいろと考案されてきた。古くはアスピリン、ビタミンK拮抗薬と、それらの併用に始まり、近年ではチエノピリジン系（クロピドグレル、チカグレロル）やOACの中でもリバーロキサバンの、単剤ないし併用といったところである。　大伏在静脈グラフト（SVG）の開存性と内服薬に関するメタ解析である本論文は、3,266の候補論文を1979年から2018年の間に発表されたランダム化試験21本に絞り込み、1次アウトカムをSVG閉塞と出血イベント、2次アウトカムを全死因死亡と遠隔期心筋梗塞と定義して解析している。対象患者数は4,803例で、年齢は44～83歳、男性が83％、待期手術が83％、SVG本数は1患者当たり1.14～3.60本であった。　40年もの期間から容易に想像できるように、プロトコル、つまり処方薬剤・投与量・コンビネーション・投与期間はまったくバラバラだし、placebo対照の研究もあれば投与薬剤間の比較研究もある。この恐ろしく不統一なプロトコルを、薬剤とそのコンビネーションのみに基づいて群分けし、群間比較をしているのだが、絞りに絞った21論文とはいいながら、とくに2次アウトカムは書かれていない論文も多く、さらにたとえば流量が乏しかったのでDAPTに変更したが、群分けは当初のplacebo群のまま、といったintention to treat法に伴うbiasなどが目立ち、科学的公正性が高いのはわずか5論文とのことである。そのため、結果の信頼性はmoderate・low・very lowに3区分（highがない！）され、図表を見ると緑・黄色・赤に塗り分けられてキレイといえばキレイだが、めまいがするほど複雑である。読む側でさえそう感じるのだから、書いた側の苦労がしのばれる。　結論は、SVG閉塞に関しては、対placeboで、クロピドグレル単剤を除くすべての薬剤（単剤・併用）で有意に良好、アスピリン単剤に比し、アスピリン＋クロピドグレル、アスピリン＋チカグレロルの併用が有意に良好で、その他の出血イベント、全死亡、遠隔期心筋梗塞は有意差がなかった。著者らはこの知見を本メタ解析の収穫として強調している。その他、SVG閉塞に関して、アスピリンへのリバーロキサバンの併用は、クロピドグレル、チカグレロルを併用した症例に有意に劣るという結果が出ているが、あまり詳述されていない。この薬剤については他の疾患や治療でも多様な結果が出ているようで、なかなか難しい。なお、古い論文も多く、スタチンをはじめ血液凝固関係以外の薬剤は検討対象外となっている。　読者として注意を要すると思われるのは、SVG閉塞の評価時期がとても早く、全4,800例のうち、3ヵ月以内の評価が600例もおり、平均観察期間が1年を超えているのは1論文216例のみであること、薬剤投与期間が観察期間未満で、やはりとても短いことである。とくに1ヵ月や50日後のSVG評価が250例もいて、これでは薬剤の効果をみているのか、吻合の質をみているのか、はたまた「術後管理は手術を救えるのか」をみているのか、かなり疑問である。ところが、これら観察期間の短い論文の多くが、著者らが収穫と強調するチエノピリジン併用に関する論文なので、どうも釈然としない。いずれにせよ、もっと長期の観察でないと、薬剤の効果をみたことになりにくいと考える。　もう1つは単剤でも併用でも、どの薬剤も対placeboで出血を有意に増やさない、という結論である。実はオッズ比2.53～5.74ながら95％信頼区間が恐ろしく広く、有意差なしということだが、理論的に大いに疑問である。ちなみにこれらのデータの信頼度はvery lowだそうで、図表は真っ赤っ赤。対placeboの疑義はともかく、アスピリンに上述の諸薬剤を併用しても、アスピリン単剤に比して出血イベントはさして増えていないようだが、何せ観察期間が短い論文ばかり。安全と鵜呑みにするのは危険である。　引き続き、あまり術後管理頼みにならない手術を心掛けて参りましょう。

こんにちは、自由気ままな整形外科医です。そろそろ年末が近づいてきました。クリスマス、大みそか、お正月と楽しいイベントがめじろ押しです。とくにクリスマスは1年のうちで最も盛り上がるイベントの1つです。そのクリスマスに欠かせないものといえば、「プレゼント」でしょう。そして、プレゼントを渡すときには「サプライズ」も欠かせません。しかし、普通の人にとっては、相手を喜ばせるプレゼントを用意するだけでもヘトヘトなのに、サプライズのアイデアまでひねり出すのは至難の業…。そんな悩みを抱えていたとき、不動産セミナーの懇親会でうら若き美人大家さんが隣の席になりました。話のネタとしてプレゼントにまつわる悩みを打ち明けたところ、怒涛の勢いで女性目線のアイデアを伝授されました。いわく、「〇〇のマカロンと一緒にバラの花束をもらうとうれしい！」…。確かに私では絶対に思い付かないアイデアですし、サプライズにもなりそうですが、そんな恥ずかしい演出を、はたしてできるのでしょうか？投資家的発想でプレゼントを考えるそんなこんなで多くの人が頭を悩ませるプレゼントですが、相手との関係が安定的になるにつれて、サプライズとは違った発想で考えるようになります。毎年サプライズ続きではどんどんハードルが上がり、アイデアも資金も尽きてしまいますから、それを避けるために現実的なプレゼントを織り交ぜるようになるのです。では、「現実的なプレゼント」とは具体的には何でしょうか？　私は「価値のあるもの」を贈ることだと考えています。その代表はダイヤモンドやルビーなどの宝石、そして金（ゴールド）やプラチナなどの貴金属です。現実的とはいえ、美しいものですから、女性に人気のプレゼントです。ところが、宝石と貴金属では、その「価値」に雲泥の差があることをご存じでしょうか？ 「価値」を基準に考えれば、プレゼントは断然「貴金属」にすべきだと考えます。その理由は、貴金属には「リセールバリュー」があるからです。「宝石より断然貴金属」の理由資産形成の鉄則の1つが「消費財に対する支出を最小限に抑える」ことです。消費財とは文字どおり「消費すればなくなるもの」です。食料品も日用品も、衣類などもほとんどがここに入るでしょう。消費財は消費すればなくなってしまうのですから、数年後の価値はゼロです。一方で、貴金属の価値はほとんど変わりません。同じ支出でも、消費財への支出と貴金属への支出とでは、数年後の価値は雲泥の差が出てきます。貴金属には「リセールバリュー」（市場性）があるので、市場の動向によっては買ったときよりもさらに高く売れることさえあります。たとえば、私はメイプルリーフ金貨のペンダントをプレゼントにしたことがありますが、当時の金価格は2,000円/g程度でした。それが、2019年11月現在の金価格は5,500円/gです。贈ったものの価値が上がるのはうれしいものです。もちろん、相場は下落することもありますが、売るために持っているわけではないので、一喜一憂することもありません。いつまでもきれいに輝くペンダントは見ていて気持ちのよいものです。宝石には「安定した市場」がないでは、宝石はどうでしょうか？デビアスの宣伝でもおなじみですが「ダイヤモンドは永遠の輝き」なのは事実でしょう。しかし、私が宝石をお薦めしない理由はずばり「リセールバリューが低い」ためです。貴金属が世界中どこでも、その時の市場価格で売却できるのに対し、宝石にはそもそも市場価格すら存在しないのです。宝石は基本的に天然物で、まったく同じものというのはこの世に存在しません。このため「鑑定」が必要になりますが、宝石の鑑定は貴金属のように純度と重さだけで決まるわけではなく、評価額のバラつきが大きいのです。さらに小売価格と買取価格の差（スプレッド）が非常に大きいのも特徴です。極論すれば、宝石は「買ったときには非常に高価でも、売るときは二束三文でしか売れない」可能性が高いのです。宝石であっても貴金属同等のリセールバリューがあるものもありますが、それは数百万円以上する高額な宝石に限られた話。一般的にプレゼントとして購入する価格帯では宝石のリセールバリューは低い、と覚えておけばよいでしょう。どうせ贈るのなら、価値あるものを投資目線でのプレゼントの選び方を考察しましたが「価値でプレゼントを選ぶなんて頭がおかしいんじゃないの？」と思った方もいることでしょう。いやはや、まったく仰せのとおりです。さすがの私も、投資目線だけでプレゼントを選ぶことはありません。プレゼントを贈る目的は「自分の想いを相手にうまく伝えること」ですから。でも「どうせ贈るのであれば価値あるものをプレゼントしたい」というのも私の本音。プレゼントの選択に迷ったときには今回の話を思い出してくださいね！