イギリスでは2006年4月以降、NHS（国民健康保険制度）のQOF（quality and outcomes framework）契約を結ぶかかりつけ医に対し、初診時全患者について、公認された3つの評価表（PHQ-9、HADS、BDI-II）のいずれかを用いて、うつ病重症度評価を行う報酬インセンティブを導入している。目的は、中等度～重度うつ病患者の過少治療（特に抗うつ薬投与）を改善することにある。サウサンプトン大学プライマリ・ケア部門のTony Kendrick氏らは、制度導入後のかかりつけ医の抗うつ薬の処方率と精神科専門医等への紹介率をカルテデータから調べ、狙い通り改善が図られているのか調査を行った。BMJ誌2009年3月28日号（オンライン版2009年3月19日号）掲載より。検査実施率は着実に増えている一方、評価ツールの精度、有用性に疑問の声原則として評価表でスコアが高かった患者は、必要な介入がより大きいことを示す。しかしQOFガイダンスでも、治療評価はスコアだけをあてにするのではなく、身体的障害やうつ病既往歴、患者の希望を考慮するよう推奨している。また評価表は、それぞれ開発・設計目的が少しずつ異なっており、うつ病重症度の「ゴールドスタンダード」はない。HADS（hospital anxiety and depression scale）はうつ病患者を同定する検査ツールであり、BDI-II（Beck depression inventory第2版）はうつ病重症度を測定する診断ツール、そしてPHQ-9は検査と診断の両評価を兼ね備えたものとして開発された。そのためNHSによれば、公認評価表の診断時活用は、2006～2007年の平均81%から、2007～2008年は平均91%にアップしたと報告されているが、一方でかかりつけ医がスコア結果を無視している実態がありツールの精度や有用性について議論が続いているという。高齢患者、共存症患者への治療率が低いそうした背景の中でKendrick氏らは、サウサンプトン、リバプール、ノーフォークの3地域からかかりつけ医38人の協力を得て、2006年4月から2007年3月の間に、うつ病評価を行った患者2,294例のカルテデータを解析した。結果、使用された評価表の内訳は、PHQ-9が1,658例、HADSが584例、BDI-IIが52例。広く使われていたPHQ-9とHADS患者群（2,242例）で、抗うつ薬処方率は79.1％、専門医等の紹介率は22.8%。処方率および紹介率は、より高度な重症度スコアと有意に相関していた。ただし評価表別に見ると、PHQ-9群では83.5％の患者が中等度～重度患者と分類されている一方、HADSでの同分類患者分類の割合は55.6％という違いが見られた。また、QOFで特に重視すべきスクリーニング対象としている高齢患者（65歳以上）、あるいは共存症（虚血性心疾患、糖尿病など）を有する患者について、治療に結びついている割合が、それぞれの対照群と比べると低いことが明らかになった。Kendrick氏は、「かかりつけ医は、評価表スコアだけに頼らずうつ病治療の評価を行っており、スコア結果と実際の治療とは相反している実態が明らかになった。今回の結果は、治療を行うことが妥当である、臨床的な判断とも一致する、とかかりつけ医が患者分類の手段として容認できるよう、推奨スコアの変更を行う必要があることを示唆するものである」と結論している。

プライマリ・ケアでよく見られる慢性疼痛について、コラボレートケア介入（プライマリ・ケアベースでサイコロジスト・ケアマネジャーと内科医が疼痛治療補助の介入を行う）で、統計的に有意な改善が見られことが報告された。ポートランド退役軍人病院（アメリカ）のSteven K. Dobscha氏らによる、同院関連の5つのプライマリ・ケア診療所で行った集団無作為化試験SEACAP（Study of the Effectiveness of a Collaborative Approach to Pain）の結果で、JAMA誌2009年3月25日号で掲載されている。慢性疼痛患者401例、通例治療群とコラボレートケア群に無作為化され12ヵ月間追跡Dobscha氏らは、プライマリ・ケアでよく見られる慢性疼痛は、大半は身体的・精神的障害、苦悩、あるいは共存症のうつ病と関連し、医療コストの増大とも関連しているとして、一部試験評価で改善が実証されていたコラボレートケアが、共存症のうつ病を含む予後改善に寄与するかどうかを検討した。試験には、かかりつけ医42人が協力。12週間以上、中等度以上の痛みがあり、筋骨格痛と診断された退役軍人患者401例が登録され、通例治療群（専門ペインクリニックに患者を紹介）とコラボレートケア群に無作為に割り付けられた。登録は2006年1月から2007年1月まで。追跡調査は2008年1月に終了した。疼痛治療補助には、かかりつけ医向け教育プログラム（2セッション）をはじめ、患者評価、ワークショップへの参加誘導、症状モニタリング、かかりつけ医へのフィードバックと勧告、必要に応じた専門治療受療の勧告が含まれた。患者は試験登録するとまず電話連絡を受け、書面評価票が郵送され、ケアマネジャーによる評価訪問を受けた。患者評価はクリニックにて、あるいは電話やテレビ電話会議で行われた。介入期間は12ヵ月間。2ヵ月ごとにケアマネジャーが電話で患者にコンタクトをとりモニタリングと評価が行われた。通例治療群より、疼痛による障害、疼痛強度は大きく改善、うつも改善コラボレートケア群に割り付けられた患者は、平均10.6回（SD 4.5）、チームからのコンタクトを受けた。通例治療群と比較して、12ヵ月間でより大きな改善が見られたのは、疼痛による障害［ローランド・モーリス障害質問票（RMDQ）のポイント/月の変化：－0.101、P=0.004］、疼痛強度（同CPG疼痛強度サブスケール：－0.270、P=0.01）だった。　また基線で、うつ病があった患者［PHQ-9スコア（範囲：0～27）が10］にも、より大きな改善が見られた（同：－0.177、P=0.003）。コラボレートケア群と通例治療群の、基線と12ヵ月時点でのスコアの違いは、RMDQは－1.4対－0.2、CPG疼痛強度サブスケールは－4.7対－0.6、PHQ-9は－3.7対－1.2だった。これらから、「介入効果はわずかではあるが、種々の予後評価で統計的に有意な改善をもたらしたことが確認された」と結論し、プライマリ・ケアベースでの介入で、慢性疼痛およびうつ症状は改善できるとまとめている。（武藤まき：医療ライター）

急性胸痛を訴え救急外来を受診する患者の大半は、即時診断は困難で、さらなる診断評価を必要とする。通常はそのことを患者に口頭で伝えるだけだが、診断に対する不安を患者に与えることになったり、急性胸痛を繰り返すことになるなどQOLに重大な影響をもたらし、うまく伝えることが求められている。Northern General HospitalのJane Arnold氏らは、年間70万人（イングランドとウェールズで）に上る急性胸痛患者への有用な情報伝達方法として、循環器外来患者のコミュニケーションツールとして開発されたインフォメーションシートをアレンジ。患者の不安解消および健康QOL、治療満足度、二次的症状の改善に役立つか試験した。BMJ誌2009年3月21日号（オンライン版2009年2月26日号）より。診断評価の伝達を、口頭のみ群、＋インフォメーションシート提示群とで比較試験は1施設のER胸痛ユニットで、非盲検無作為化試験で行われた。急性胸痛を訴え受診するも初発症状での診断がつかなかった患者を、診断評価後に、一般的な口頭でのアドバイスだけを与えるグループと、口頭でのアドバイスに加えインフォメーションシートを提示するグループに、無作為に割り付けた。主要転帰は、不安症（14の質問項目で評価するhospital anxiety and depression scale）。副次転帰は、うつ病（hospital anxiety and depression scaleで評価）、健康QOL（SF-36でセルフ評価）、患者満足度、1ヵ月以内の再度の急性胸痛の有無、ライフスタイルの変化（禁煙、食事、運動）、さらに他のソースから情報を得ようとしたり、疼痛へ備えた健康管理行動とした。インフォメーションシート提示はうつや不安予防に有効患者700例のうち試験に応じたのは494例（70.6%）だった。結果は、アドバイスが口頭のみだったグループに比べ、インフォメーションシートも受け取ったグループのほうが、主要転帰の不安症、副次転帰のうつ病の評価指標平均値（hospital anxiety and depression scale）が、より低く、シート提示が不安症やうつを減らすことが確認された。不安症のスコアは、7.61対8.63、群間差は1.02（95%信頼区間：0.20～1.84）。うつ病スコアは、4.14対5.28、群間差は1.14（0.41～1.86）。SF-36評価による精神面および健康状態についても、＋インフォメーションシート群のほうが高く、健康QOLの面に有用なことが認められた。一方で、患者満足度、二次的症状、ライフスタイルの変化、さらなる情報探求行動や疼痛へ備えた健康管理行動に有意な変化は見られなかった。それでもArnold氏は、患者にインフォメーションシートを提供することの潜在的な有用性を強調し、さらなる改良開発が必要であるとまとめている。

　新世代抗うつ薬12種類の有効性と受容性について、ベローナ大学（イタリア）Andrea Cipriani氏らが、複数の無作為化試験結果のメタ解析を行った（別名：混合治療比較メタ解析、ネットワークメタ解析）。ここ20年で登場したうつ病の新薬は構造やメカニズムが似通っており、またいわゆるジェネリック薬も多く、どれほど違いがあるのかが不明とされていた。解析結果は、Lancet誌2009年2月28日号（オンライン版2009年1月29日号）に掲載された。参加者総数25,928人の117の無作為化試験を系統的にチェック　対象となった抗うつ薬は、bupropion、citalopram、duloxetine、escitalopram、フルオキセチン（商品名：プロザック）、フルボキサミン（同：デプロメール、ルボックス）、ミルナシプラン（同：トレドミン）、mirtazapine、パロキセチン（同：パキシル）、reboxetine、セルトラリン（同：ジェイゾロフト）、venlafaxine。　1991年から2007年11月30日の間の、117の無作為化試験（参加者総数25,928人）を系統的にチェックし、急性の単極性成人うつ病に対する有効性を比較した。主要評価項目は、割り当てられた治療への反応率および脱落率とし、全例解析が行われた。有効性と受容性はセルトラリンとescitalopramが高い、一方最も低いのはreboxetine　duloxetineとの比較で、mirtazapine（オッズ比：1.39）、escitalopram（1.33）、venlafaxine（1.30）、sertraline（1.27）は、有効性が有意に上回っていた。　フルオキセチンとの比較ではそれぞれ、mirtazapine（オッズ比：1.37）、escitalopram（1.32）、venlafaxine（1.28）、sertraline（1.25）。　フルボキサミンとの比較では、mirtazapine（オッズ比：1.41）、escitalopram（1.35）、venlafaxine（1.30）、sertraline（1.27）。パロキセチンとの比較では、mirtazapine（オッズ比：1.35）、escitalopram（1.30）、venlafaxine（1.27）、sertraline（1.22）。　reboxetineとの比較では、mirtazapine（オッズ比：2.03）、escitalopram（1.95）、venlafaxine（1.89）、sertraline（1.85）だった。　reboxetineは、他のどの抗うつ薬よりも有意に有効性が劣っていた。またescitalopramとセルトラリンは受容性の面で最も高く、duloxetine、フルボキサミン、パロキセチン、reboxetineとvenlafaxineは、脱落率が有意に少なかった。　これらからCipriani氏は「有効性と受容性に関してescitalopramとセルトラリンを支持する。臨床的に重要な違いが抗うつ薬の間に存在している。成人で中等度から重度の主要なうつ病治療を開始する際は、セルトラリンが最高の選択薬のようだ。有効性、受容性および価格の面で、とてもよくバランスがとれているからである」と結論している。

妊娠前や妊娠中に糖尿病だった人は、周産期や産後にうつ病を発症するリスクが、そうでない人に比べて2倍近くに増大するようだ。これは、米国Harvard Medical SchoolのKaty Backes Kozhimannil氏らが、米国の低所得層の母親を対象にした調査で明らかにしたもので、JAMA誌2009年2月25日号で発表した。妊娠前・妊娠中に糖尿病だった人のうつ病を発症するオッズ比は1.85Kozhimannil氏らは、ニュージャージー州の低所得者向け公的医療保険メディケイド加入者で、2004～2006年に出産した1万1,024人について、後ろ向き調査を行った。妊娠前や妊娠中に糖尿病ではなかった人で、周産期や産後にうつ病を発症したのは、8.5％（886人）だった。一方、妊娠前や妊娠中に糖尿病だった人のうち、周産期や産後にうつ病を発症していたのは、15.2％（100人）と、大幅に高かった。年齢や人種、出産時の在胎齢などを補正後、妊娠前や妊娠中に糖尿病だった人が周産期や産後にうつ病を発症するオッズ比は、そうでない人に比べ、1.85倍（95％信頼区間：1.45～2.36）だった。周産期うつ病がなくても、糖尿病で産後うつ病リスクが約1.7倍にまた、周産期にうつ病のなかった人について、産後にうつ病の診断を受けたり、抗うつ薬を服用した人の割合は、妊娠前や妊娠中に糖尿病があったグループでは9.6％（62人）と、同時期に糖尿病のなかったグループ（5.9％、604人）に比べ、有意に高かった（オッズ比：1.69、95％信頼区間：1.27～2.23）。同研究グループは、妊娠前や妊娠中の糖尿病は、試験対象の低所得者層の母親にとって、周産期や産後うつ病の独立したリスク因子のようだ、としている。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

55歳以上の中高年でのうつ病の重大性が認識されているにもかかわらず、また予後に関する試験結果も示されているが、プライマリ・ケアにおける予後を想定した診断モデルがないことを受け、オランダVU University Medical Centreの一般診療・ヘルスケアリサーチ部門のE Licht-Strunk氏らは、3年間追跡調査を行い、そのモデル化（うつ病相期間、回復の可能性、予後予測因子）に取り組んだ。BMJ誌2009年2月21日号（オンライン版2009年2月2日号）より。55歳以上のうつ患者234人を3年間追跡追跡調査の対象は、オランダ、西フリースランドの32ヵ所の診療所に通院する、一般的な抑うつ障害を有する55歳以上の患者234人。ベースライン時および6ヵ月ごとに、精神疾患診断統計マニュアル（DSM）第4版に即した診断インタビューと、モンゴメリー・アズバーグうつ病評価尺度（MADRS）を用いた重症度評価を行った。主要評価項目は、回復までの時間と回復の可能性とした。転帰不良はベースライン時の重症度、うつ病の家族歴、身体機能の低下と関連その結果、主要なうつ病相期間の継続時間の中央値は、18.0ヵ月（95%信頼区間：12.8～23.1）で、1年以内に回復した患者は35％、2年以内は60％、3年以内は68％だった。転帰不良はベースライン時の重症度、うつ病の家族歴、身体機能の低下と関連していた。また追跡期間中、身体機能の低下は慢性うつ病患者では持続していたが、回復した患者では改善していた。これらを受けLicht-Strunk氏は、「55歳以上のうつは予後不良である。重症度、家族歴、身体機能低下の情報を直ちに入手することが、治療の手助けとなる」と結論している。

薬事・食品衛生審議会医薬品第一部会は2月27日、治療抵抗性統合失調症の治療薬「クロザリル錠」（一般名＝クロザピン）の承認を了承した。クロザリルは1969年にオーストリアで初めて承認されたが、75年にフィンランドで16人が無顆粒球症となり、8人が死亡したことから一時販売を停止した。その後、既存の治療薬が効かない患者に対する治療薬として見直され、無顆粒球症などの早期発見を目的とした患者モニタリングを確立させることなどを条件に世界97ヶ国で承認されている。 今回も厳しいモニタリングシステムを導入することが必要で、１）無顆粒球症など重篤な有害事象に対して連携が取れる医療機関・薬局において使用し、定期的な血液検査を実施して評価する体制を構築する、２）文書による同意取得、３）全例調査を行う、ことが条件となっている。

産後うつ病では、保健師の訪問によるEdinburgh postnatal depression scale（EPDS、http://www.patient.co.uk/showdoc/40002172/）を用いたスクリーニングと、心理学的な情報提供に基づく介入治療が有効なことが、イギリスSheffield大学のC Jane Morrell氏らが実施したプライマリ・ケアベースのクラスター無作為化試験で明らかとなった。産後うつ病は遷延化のリスクがある重大な疾患だが、病態の把握が難しく、抗うつ薬の使用が困難であるため、心理学的な介入は実践的な治療選択肢とされる。BMJ誌2009年1月31日号（オンライン版2009年1月15日号）掲載の報告。EPDS、臨床転帰、不安度分析、QOL、育児ストレスを評価研究グループは、産後うつ病において保健師が行う2つの心理学的な情報提供よる介入の有効性について評価した。2003年4月～2006年3月までに、Trent地区の101の一般医療施設に4,084人の女性が登録され、対照群（38クラスター）に1,335人が、介入群（63クラスター）には2,749人が割り付けられた。保健師は、EPDSを用いて産後6～8週のうつ症状および臨床状態の評価を行う訓練を受けた。また、患者中心的あるいは認知行動的な原理に基づく心理学的な介入（1時間/週×8週）を実施する訓練を受けた。対照群の保健師は通常のケアを行った。主要評価項目は6ヵ月後のEPDSスコア≧12（産後うつ病と診断）とした。副次評価項目は12ヵ月、18ヵ月後の平均EPDS、臨床転帰（clinical outcomes in routine evaluation-outcome measure; CORE-OM）、不安度分析（state-trait anxiety inventory; STAI）、QOL（SF-12）、育児ストレス（parenting stress index short form; PSI-SF）のスコアであった。介入群で産後うつ病が有意に低下、個々の心理学的介入法に効果の差はない6週後に595人がEPDSスコア≧12であった。このうち6ヵ月後のEPDSの評価が可能であったのは418人で、EPDSスコア≧12の女性は対照群が46%（67/147人）であったのに対し、介入群は34%（93/271人）と有意に優れた（オッズ比：0.62、p＝0.036）。共変量で補正後のオッズ比は0.60であった（p＝0.028）。全女性の解析で6ヵ月後のEPDSスコアが≧12であったのは、対照群の16.7%（166/995人）に対し、介入群は12.4%（234/1,880人）と有意に良好であった（オッズ比：0.67、p＝0.003）。これら6週後 にEPDSスコア≧12の女性および全女性における介入群のベネフィットは、12ヵ月後も持続していた。2つの心理学的介入法（患者中心療法と認知行動療法）の間には有効性に関する差は認めなかった。著者は、「訓練を受けた保健師が臨床評価を行って産後うつ病を同定し、心理学的介入を実施するアプローチは、通常ケアに比べ6ヵ月および12ヵ月後の臨床効果が優れる」と結論し、「訪問保健師による患者中心療法と認知行動療法のアプローチは、いずれも産後うつ病の治療として推奨できることを示すエビデンスが得られた」としている。（菅野守：医学ライター）

出産後2週間以内に産婦の13％が産後うつ病にかかるとの報告があり、特に、対人関係の希薄な場合に産後うつ病発症リスクが高いことが知られている。逆に言えば、リスクの高い女性を対象に介入を行えば、高い予防効果が得られるのではないか。トロント大学（カナダ）C-L Dennis氏らの研究グループが行った報告が、BMJ誌2009年1月31日号（オンライン版2009年1月15日号）に掲載された。産後うつ病のハイリスク群に電話によるピアサポートを実施この研究は、出産後のうつ病予防策として、電話によるピアサポートの有効性を評価する目的とし、カナダ・オンタリオ州の7つの保健区域を対象に多施設無作為化対照試験として行われた。参加者は、分娩後2週目の女性で、Edinburgh postnatal depression scale（EPDS、http://www.patient.co.uk/showdoc/40002172/）により産後うつ病のハイリスク群とされた者（最高スコア30点、10点以下は正常、13点以上は産後うつ病と判定）。看護師が2万1,470人の女性にウェブを使ってアプローチ、1万4,101人がEPDSスクリーニングを完了、そのうち、スコアが9点以上の1,740人をピックアップし、最終的に701人の適格者を募った。参加者はインターネットを介して、介入群と対照群に無作為化され、介入群には通常のケアに加えて、産後うつ状態を軽減するために電話による母親対母親のピアサポートを実施し、対照群には通常のケアのみを行った。ピアサポートは無作為化後48～72時間内に実施された。ピアサポートを行ったのは地域の母親ボランティアで、産後抑うつを経験し、現在は回復していて、4時間の研修を受けた者に限られた。主要評価項目は、EPDS、抑うつ臨床面接、不安判定基準、UCLA孤独スケール、保健サービスの利用とした。介入群のうつ状態は対照群の半分に評価は看護師が、分娩後12週目に613人、24週目に600人（概ね85%以上）の対象を電話フォローし行った。その結果、12週目にEPDSスコアが12点以上だったのは、介入群が14%（40/297）に対し、対照群では25%（78/315）とほぼ2倍の差がついていた（χ2=12.5、P

抗うつ薬の効果に差があるのか？この問いに関する科学的根拠はこれまで乏しかったが、1月29日号のLancet誌（オンライン版）に発表されたメタアナリシスによると、12の抗うつ薬の中でミルタザピン(承認申請中)、エスシタロプラム（開発中）、ベンラファキシン（日本未発売）、セルトラリン（日本での発売名：ジェイゾロフト）の順で有効率が高いという結果となることがわかった。日本で発売されている4成分ではセルトラリン、ミルナシプラン（日本での発売名：トレドミン）、パロキセチン（日本での発売名：パキシル）、フルボキサミン（日本での発売名：ルボックス/デプロメール）の順となる。以下、日本で発売されている4剤に関しては、発売名で示す。このメタアナリシスは1991年から2007年までに実施された抗うつ薬に関する117の無作為化比較試験（対象：単極性うつ病症例の急性期）を対象としたもの。有効性（反応率）の評価時期は平均8.1週間。12の抗うつ薬のうち、ミルタザピンの有効性が最も高く、日本で発売されている4剤ではジェイゾロフトが最も高い。ジェイゾロフトの有効性（オッズ比）はパキシルの1.22倍、ルボックス/デプロメールの1.27倍より有意に高かった。また、脱落率で評価した忍容性に関してもジェイゾロフトがパキシル、ルボックス/デプロメールに比べ有意に高かった。最も有効性が高かったミルタザピンは現在、承認申請中で、早ければ2009年中に処方が可能になる。弊社が2007年に医師522名に実施したアンケートによると、パキシルの使用率が最も高く、「抗うつ効果に優れる」ことを使用理由として挙げている医師の割合も他の3剤に比べて高かったが、今回の結果が日本人における有用性として再現できるかを検討する時期に来ているかもしれない。 （ケアネット　藤原健次）

抗精神病薬は定型・非定型ともに、心突然死のリスクが同等にあることが、米国テネシー州のメディケイド加入者を対象とする大規模な後ろ向きコホート研究の結果として報告された。米国ヴァンダービルト医科大学薬剤疫学・予防医学部門のWayne A. Ray氏らが行った試験で、NEJM誌2009年1月15日号で発表されている。定型薬に関する心突然死の大規模データは存在したが、非定型薬についての同リスクはほとんど明らかにされていなかった。心突然死の発生率を算出Ray氏らは、定型・非定型抗精神病薬を現に使用している患者の心突然死の補正発生率を算出し、心臓に対する安全性を検証した。主要解析の対象は、定型薬1種類使用4万4,218例、非定型薬1種類使用4万6,089例、および抗精神病薬非使用者18万6,600例。2次解析は抗精神病薬使用の関連因子の評価を目的とし、統合失調症または統合失調症に関連した精神病と診断されていない抗精神病薬使用者と、傾向スコア（抗精神病薬使用者となる可能性）で一致させた抗精神病薬非使用者を含み行った。非定型薬使用者は定型薬使用者の1.14倍抗精神病薬の現使用者はいずれのタイプとも、非使用者に比べて心突然死の発生率が高く、定型薬使用者は1.99倍（95％信頼区間：1.68～2.34）、非定型薬使用者は2.26倍（1.88～2.72）だった。過去に抗精神病薬を使用していた患者の発生率比は、非使用者に比べて1.13倍（0.98～1.30）で、リスクは有意に高くはない。非定型薬使用者の発生率比は、定型薬使用者の1.14倍（0.93～1.39）だった。現使用者のリスクはいずれのタイプとも、用量の増加とともに有意に上昇しており、定型薬使用者の場合は、低用量服用者は1.31倍（0.97～1.77）、高用量服用者では2.42倍（1.91～3.06）に増加していた（P＜0.001）。一方、非定型薬使用者の場合は、低用量服用者は1.59倍（1.03～2.46）、高用量服用者では2.86倍（2.25～3.65）に増加していた（P＝0.01）。傾向スコアで一致させたコホート群での検討でも同等の結果であったと報告されている。Ray氏は、「臨床現場では非定型抗精神病薬が、従来の薬剤に取って代わって使用されるようになっている。しかし今回の結果は、非定型抗精神病薬がより古い薬物より安全ではないことを示唆するものだった」と結論している。（武藤まき：医療ライター）

要介護高齢者へのリハビリプログラムの効果について、認知機能正常な場合はわずかだが効果は認められるが、認知機能低下が認められる高齢者にはベネフィットがないことが、オークランド大学（ニュージーランド）のNgaire Kerse氏らによって報告された。BMJ誌2008年10月18日号（オンライン版2008年10月9日号）より。41ヵ所の施設入所者対象に集団無作為化試験Kerse氏らは、長期療養施設に入所する要介護高齢者へのリハビリプログラム実施が、機能・QOL・転倒改善に効果があるかを、集団無作為化試験にて1年間追跡調査し検討した。対象としたのはニュージーランドにある41ヵ所の軽度要介護入所施設。試験参加者は65歳以上682例で、このうち330例は、老人看護専門看護師によって改善目標の設定と、個別ADL活動プログラムが提供され、日々の介入がヘルスケア・アシスタントによって提供された。352例は、施設介護を受け続けた。主要評価項目は、機能・QOL・転倒指標の変化について。機能は、LLFDI（生命機能低下と能力障害指標）、EMS（高齢者可動スケール：スコア16以下の割合）、FICSIT-4（平衡機能検査指標：直立10秒以上の割合）、TUG（timed up and go検査：秒）の変化を、QOLはLSI（生活満足度指標：判定スコア最大20）、EuroQol（判定スコア最大12）の変化を、転倒は12ヵ月の転倒回数の変化を評価した。副次評価項目は、抑うつ症状と入院とした。認知機能が正常な入所者にはわずかだがベネフィットがある試験を完了した入所者は437例（70％）だった。全体的にプログラム介入の影響は認められなかったが、介入群の中で、認知機能障害のある入所者と比べて認知機能が正常な入所者は全体的に機能の維持（LLFDIによる総合的な機能評価、P=0.024）、下肢機能の維持（LLFDIによる下肢機能評価、P=0.015）が認められた。また介入群で認知機能障害のある入所者では、うつ病の可能性が増大することが認められた。その他の転帰については両群間で差異はなかった。Kerse氏は、「施設に入所する要介護高齢者に対する機能改善のリハビリテーションプログラムは、認知機能が正常であれば多少なりとも影響はあるが、認知機能が低下した入所者にとってベネフィットはない」と結論している。

アルツハイマー病（AD）ではホモシステインの血中濃度が高まり、高ホモシステイン血症が血管や神経に毒性に作用し発病に至る可能性がある。しかしホモシステイン濃度は、葉酸とビタミンB6、B12の高用量サプリメント投与で低下させることができる。このため、アメリカ・アルツハイマー病協同研究グループ（Alzheimer Disease Cooperative Study Group）のPaul S. Aisen氏（カリフォルニア大学サン・ディエゴ校）らは、AD治療におけるビタミンB群サプリメントの有効性と安全性を検証していたが、「認知機能の低下を遅らせる効果はない」と報告した。JAMA誌2008年10月15日号より。中軽度AD 患者409例を18ヵ月間試験し効果を比較本研究は2003年2月20日～2006年12月15日にかけて、全米で行われた多施設共同無作為化二重盲検臨床試験で、AD患者601例をスクリーニングし、認知機能検査（MMSE）スコアが14～26の中程度から軽度の409例を、全体の60%は高用量サプリメント処方群（葉酸塩を5mg/d、ビタミンB6を25mg/d、ビタミンB12を1mg/d）、残る40%はプラセボ処方群に無作為に割り付けた。投与期間は18ヵ月。主要評価項目は、アルツハイマー病評価尺度（ADAS-cog）の認知サブスケールの変化とした。ホモシステイン濃度は低下するが認知機能は改善せず試験を完了できたのは合計340例（高用量処方群202例とプラセボ群138例）だった。ビタミンB群のサプリメント投与はホモシステイン濃度の低下に効果的［平均値（SD）比較：高用量処方群－2.42（3.35） vs. プラセボ群－0.86（2.59）、P＜0.001］だったにもかかわらず、主要な認知尺度である18ヵ月後のADAS-cogスコアの変化率には、何の有益効果も認められなかった。高用量処方群：0.401ポイント/月 vs. プラセボ群：0.372ポイント/月（P=0.52、比率差の95%信頼区間：－0.060～0.12、intention-to-treat解析の一般化方程式モデルに基づく）。副次的尺度にも、いかなる効果も認められなかった。うつ病を含む有害事象は、ビタミン・サプリメント処方群で、より多く観察された。これら結果からAisen氏は「高用量ビタミンB群サプリメントの処方計画は、中程度から軽度のアルツハイマー病の認知機能低下を遅らせる効果はない」と結論付けている。（朝田哲明：医療ライター）

大日本住友製薬株式会社は10月23日、11月に大阪大学大学院の医学系研究科、薬学研究科の計5講座とともに、精神神経創薬コンソーシアム「ネディック（NDDC：Neuropsychiatry Drug Discovery Consortium）」を設立すると発表した。統合失調症やうつ病など、精神疾患の薬物治療においては、過去50年間にわたって“セレンディピティ（幸運な偶然による科学的発見）”に端を発して創製された薬剤が最も大きな役割を果たしてきていたが、近年の精神疾患基礎研究の急速な進展により、遺伝子／分子レベルでの疾患発症機序に立脚した創薬が行える環境が整いつつあり、従来の治療薬にはない特長を有する革新的治療薬が創製される可能性があると期待されているという。詳細はプレスリリースへhttp://www.ds-pharma.co.jp/news/pdf/ne20081023.pdf

患者と、死について話すのは難しいことだが、終末期に関して適切な説明を行えば、死の直前までの積極的治療を減らし、より早期のホスピス照会につながること。ホスピス滞在期間が長いほど、患者および介護者のQOLは良好であったとする、米国ボストンのダナ・ファーバー癌研究所のAlexi A. Wright氏らによる報告が、JAMA誌2008年10月8日号に掲載された。進行癌患者と介護者332組を死後も追跡調査本研究は2002年9月～2008年2月に行われた、前向き多施設共同・縦断コホート研究。対象は私的な介護者がいる進行癌患者（332組）で、患者は登録から死亡まで、中央値4.4ヵ月間にわたり追跡。残された介護者の精神症状とQOLは患者の死後、中央値6.5ヵ月間にわたり評価した。主要評価項目は、存命の最後の週における、積極的治療（人工呼吸器装着や蘇生措置など）とホスピスケアとした。副次的転帰には、患者のメンタルヘルスと介護者の死別適応を含めた。人工呼吸器装着・蘇生措置は減少し早期にホスピス登録患者332例のうち123例（37.0%）は、ベースライン以前に終末期について説明を受けたと報告した。その説明によって、大うつ病発症率は高まることなく（8.3%対5.8%、補正オッズ比：1.33、95%信頼区間：0.54～3.32）、不安増大とも関連しなかった（平均マギル・スコア：6.5対7.0、P=0.19）。傾向スコアを加重補正した結果、終末期の説明を受けることによって、人工呼吸器の装着率低下（1.6%対11.0%、補正オッズ比：0.26、95%信頼区間：0.08～0.83）、蘇生措置の実施率低下（0.8%対6.7%、0.16、0.03～0.80）、ICU入所率低下（4.1%対12.4%、0.35、0.14～0.90）、より早期のホスピス登録（65.6%対44.5%、1.65、0.04～2.63）につながった。補正解析の結果、積極的治療の種類が多いほど、患者自身のQOL低下（6.4対4.6、F=3.61、P=0.01）、残された介護者の大うつ病発症リスク増大（補正オッズ比：3.37、95%信頼区間：1.12～10.13）と関係していたが、ホスピス滞在期間が長いほど、患者自身のQOLは上昇した（平均スコア：5.6対6.9、F=3.70、P=0.01）。追跡調査の結果、患者自身のQOLが良好なほど、介護者のQOLも良好だった（β=0.20、P=0.001）。Wright氏は「終末期についての適切な説明は、死を間近にした積極的治療を少なくし、早期のホスピス照会につながる。積極的治療は、患者自身のQOL低下と介護者の死別適応を悪化させる」と結論付けている。（朝田哲明：医療ライター）

独立行政法人　産業技術総合研究所（以下、産総研）生物機能工学研究部門　生物時計研究グループ　石田 直理雄（のりお）研究グループ長 兼 上席研究員、大石 勝隆 主任研究員らは、徳島大学医学部　勢井 宏義（せい ひろよし）教授との共同研究で、高脂血症治療薬であるフィブレートが動物の冬眠などの体内季節時計に影響を及ぼすことを発見したと発表した。この研究では、フィブレートを餌に混ぜてマウスの飼育を行い、冬眠状態の生理と似た状態がマウスに現れることが発見された。フィブレートは肝臓細胞の核内受容体PPARαに結合することが知られており、フィブレートが日周体内時計を前進させ、それによる睡眠障害の治療効果があるという。今回、核内受容体PPARαが日周体内時計だけでなく、体内季節時計をも動かすことが発見された。この結果は、人間のような冬眠しなくなった哺乳類においても、冬眠時代の分子メカニズムが残されている可能性を示唆しており、このメカニズムを解明することによって、冬期うつ病のような治療の難しい病気に対する治療法開発につながると期待されるとのこと。研究成果の一部は、米国内分泌学会誌Endocrinology10月号に掲載される。また、2008年10月20日～21日に産総研つくばセンターで開催される「産総研オープンラボ」でも公開される予定（「体内時計分子からの創薬」として研究室公開予定）。 詳細はプレスリリースへhttp://www.aist.go.jp/aist_j/press_release/pr2008/pr20081009/pr20081009.html

地域のプライマリヘルスワーカーによる認知行動療法に基づく心理学的介入は、周産期うつ病の治療として有効なことが、パキスタンで実施された無作為化試験で明らかとなった。周産期うつ病の発症率は高く、障害を引き起こしたり幼児の発達障害の原因となりうるため、その治療は公衆衛生学上の優先課題だという。イギリスLiverpool大学地域コミュニティ行動科学科のAtif Rahman氏が、Lancet誌2008年9月13日号で報告した。うつ病妊婦に対する認知行動療法に基づく介入のクラスター無作為化試験研究グループは、パキスタン非都市部において地域住民ベースのプライマリヘルスワーカーのルーチン業務に認知行動療法に基づく介入を統合し、この介入法が妊婦うつ病および新生児の予後に及ぼす効果を評価するためのクラスター無作為化対照比較試験を実施した。ラワルピンディ市非都市部の40のUnion Council（パキスタンの最小行政単位で約1万5,000～2万人の住民から構成される）をクラスターとして、介入群あるいは対照群に1対1の割合で無作為に割り付けた。対象は、妊娠第3期に周産期うつ病と診断された既婚女性（16～45歳）とした。介入群のプライマリヘルスワーカーはうつ病の母親に心理学的介入を行うための訓練を受けた。対照群のヘルスワーカーは訓練を受けずにうつ病の母親に対して介入群と同じ回数の訪問指導を行った。主要評価項目は出産後6ヵ月および12ヵ月の時点での新生児の体重および身長とし、副次評価項目は母親のうつ病とした。インタビュアーには母親がいずれの群に属するかは知らされなかった。介入群の母親はうつ病の発症率が有意に少ない各群に20ずつのクラスターが割り付けられ、介入群の母親は463例、対照群は440例であった。出産後6ヵ月の時点で大うつ病の判定規準を満たした母親の割合は、対照群の53%（211/400例）に対し介入群は23%（97/418例）と有意な改善効果が認められた（補正オッズ比：0.22、95%信頼区間：0.14～0.36、p＜0.0001）。この効果は12ヵ月後も維持されていた［27%（111/412例） vs. 59%（226/386例）、補正オッズ比：0.23、95%信頼区間：0.15～0.36、p＜0.0001］。両群の幼児の体重および身長のzスコアは、6ヵ月（それぞれ、p＝0.7、p＝0.3）および12ヵ月（p＝0.3、p＝0.07）の時点でいずれも有意な差は認めなかった。その一方で、介入群の幼児は下痢が少なく、予防接種率が高かった。また、介入群では母親の避妊薬の使用率が高く（乳幼児死亡率の低減には出産の間隔を十分に開けることが重要）、両親が子どもと遊ぶ時間が長いなどのベネフィットが確認された。著者は、「地域のプライマリヘルスワーカーによる認知行動療法に基づく心理学的介入は、周産期うつ病の治療として医療資源に乏しい地域の医療システムに統合しうる」と結論したうえで、この結果は「メンタルヘルスが公衆衛生プログラムの重要なコンポーネントとなりうることを示唆する」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

エストロゲンとプロゲストゲンの併用ホルモン補充療法（併用HRT）は、「血管運動症状（ほてり）や性機能、睡眠障害を改善する効果がある」とのWISDOM研究グループによる報告が、BMJ誌2008年8月21日号に掲載された。WISDOM（women’s international study of long duration oestrogen after the menopause）は、HRT療法の長期にわたる効果とリスクを評価する無作為化試験で、心血管疾患、骨折、乳癌を主要臨床転帰とし健康QOLについても評価が行われた研究。1999年に始まったが2002年に、当時発表された「women’s health initiative trial in 2002」の結果（心血管疾患への長期的効果はない）の影響もあり試験は中断され、健康QOLについても疑問符がつけられていた。3ヵ国の閉経後女性3,721例を対象に二重盲検無作為化試験二重盲検無作為化試験で行われたWISDOMは、英国（384）、オーストラリア（94）、ニュージーランド（24）の一般クリニックで、経年処理50～69歳の閉経後女性3,721例（子宮を有する）が参加して行われた。参加者は、エストロゲンとプロゲストゲンの併用HRT群（n=1,862）と、プラセボ群（n=1,859）に無作為に割り付け。併用HRT群には、抱合型ウマエストロゲン0.625mg＋酢酸メドロキシプロゲステロン2.5/5.0 mgが、1日1回1年間経口投与された。健康QOLデータ（1年時点）が得られたのは、併用HRT群1,043例、プラセボ群1,087例だった。主要転帰は、健康QOLおよびうつなど精神・心理的な健康具合。健康QOLは自己申告方式の健康アンケート（WHQ：women’s health questionnaire）で、精神面や身体面に現れる更年期障害は症状アンケート（symptoms questionnaire）、うつ病スケールCES-Dで評価。EuroQolと視覚アナログスケールで総健康QOL、総合QOLの評価が行われた。血管運動症状、性機能、睡眠問題で有意な改善1年時点で、プラセボ群と比較して併用HRT群に、小さくはあったが有意な改善が、WHQの9つの構成要素のうち3つ、血管運動症状（P

健康問題を有する人へのヘルスケア介入は効果的に行われているのか。イギリスの50歳以上成人を対象とする調査が、イーストアングリア大学医学部健康政策実践部門のNicholas Steel氏らにより行われた。BMJ誌2008年8月13日号より。32の臨床指標と7つの質問を用いて評価調査は、面談方式による全国統一のサーベイアンケートで、公的・私的を問わず提供されたケアの質の評価をカバーできる指標を有する。参加者は、全イングランドの世帯を対象とする経時的研究（English longitudinal study of ageing）の8,688人で、そのうち4,417人は13の健康問題（虚血性心疾患、うつ、糖尿病など）のうち1つ以上を有していた。主要転帰は、32の臨床指標と7つの質問を用いて、患者である参加者が受けていると回答した介入の適格性の割合と集計スコア。障害や虚弱問題の領域では不十分調査の結果、患者は1万9,082種類の必要適格なケアを受けていた。必要適格なケアを受けているかは、参加者の健康状況によって異なった。最も適格にケアを受けていたのは「虚血性心疾患」の問題を有する患者で83%、「難聴」79%、「疼痛マネジメント」78%、「糖尿病」74%、「禁煙」74%、「高血圧」72%、「脳卒中」65%、「うつ病」64%、「要介護」58%、「視覚障害」58%、「骨粗鬆症」53%、「尿失禁」51%、「転倒マネジメント」44%、「変形性関節症」29%と続き、「全体的に」62%だった。ケアの適格性は、老化に伴う問題（55%）よりも医学的問題（74%）に関するもののほうが高い。また、一般開業医の報酬対象となっている健康問題のほうが（75%）、対象外となっている健康問題（58%）よりも高かった。Steel氏は「推奨されているケアは、障害や虚弱問題の領域では十分に提供されていなかった。よりよい健康アウトカムを成し遂げるためのケア改善の努力は広範囲にわたり必要だが、特に高齢者のQOLに影響を及ぼす慢性疾患の問題で必要である」と結論している。

戦争や武力紛争で、戦闘への参加を強いられた少年兵経験者には、特別の精神保健的な介入が必要とされるが、徴兵されなかった一般の少年との精神保健面の違いに関する研究は十分ではない。エモリー大学（米国・ジョージア州アトランタ市）のBrandon A. Kohrt氏らはネパールにおける調査の結果、「元少年兵の精神保健面の問題は、徴兵されなかった少年に比べて、より重症である」と報告した。JAMA誌2008年8月13日号より。少年兵と徴兵未経験者を141例ずつ選定し比較ネパールで2007年3月から4月にかけて、元少年兵と徴兵されなかった少年をそれぞれ141例選定し、年齢、性別、教育水準、民族性を合わせた横断的コホート研究を行い、精神保健面を比較した。主要評価項目は、うつ病症状は「Depression Self Rating Scale」、不安障害は「Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders」、心的外傷後ストレス障害（PTSD）の症状は「Child PTSD Symptom Scale」、一般的な心理的障害は「Strength and Difficulties Questionnaire」、日常的動作は「Function Impairment tool」、心的外傷要因への曝露は、情動障害と統合失調症に関する「PTSD Traumatic Event Checklist of the Kiddie Schedule」で評価した。PTSDは男子よりも女子で深刻研究参加時の平均年齢は15.75歳、少年兵徴用時の年齢は5歳～16歳だった。すべての参加者に、少なくとも1種類の心的外傷があった。元少年兵の症状別では、うつ病が75例（53.2%）、不安障害が65例（46.1%）、PTSDが78例（55.3%）、心理的障害が55例（39.0%）、機能障害が88例（62.4%）だった。心的外傷要因への曝露および他の要素で補正すると、うつ病（オッズ比：2.41、95%信頼区間：1.31～4.44）、PTSD（女子）（6.80、2.16～21.58）、PTSD（男子）（3.81、1.06～13.73）に有意な関連が認められた。一般的な心理的障害（2.08、0.86～5.02）、不安（1.63、0.77～3.45）、機能障害（1.34、0.84～2.14）との関連は有意ではなかった。Kohrt氏は「ネパールの元少年兵は、徴兵されなかった少年と比べて精神衛生的な問題はより重症で、うつ病とPTSD（特に女子）の形で心に焼きついている」と結論している。（朝田哲明：医療ライター）