成人の急性躁病の薬物療法では、全般的に、抗精神病薬は気分安定薬に比べ有意に良好な効果をもたらすことが、イタリアVerona大学のAndrea Cipriani氏らの検討で示された。躁病は気分が過度に高揚した病態で、通常はうつ病エピソードを伴い、双極性障害の診断の根拠となる。急性躁病の薬物療法では、主に抗精神病薬や気分安定薬が用いられてきたが、これまでの有効性に関するメタ解析では相反する結果が得られているという。Lancet誌2011年10月8日号（オンライン版2011年8月17日号）掲載の報告。約30年間に発表された68試験のメタ解析研究グループは、すべての抗躁病薬の効果を評価するために、複数の治療法を直接的、間接的に比較した試験のメタ解析を行った。1980年1月1日～2010年11月25日までに発表され、躁病の成人患者を対象に治療用量の13薬剤を比較した68件の無作為化対照比較試験（1万6,073例）について系統的なレビューを行った。対象となった薬剤は、アリピプラゾール（商品名：エビリファイ）、asenapine、カルバマゼピン（同：テグレトールなど）、バルプロエート（同：デパケンなど）、ガバペンチン（同：ガバペン）、ハロペリドール（同：セレネースなど）、ラモトリギン（同：ラミクタール）、リチウム（同：リーマス）、オランザピン（同：ジプレキサ）、クエチアピン（同：セロクエル）、リスペリドン（同：リスパダール）、トピラマート（同：トピナ）、ziprasidone。主要評価項目は、治療3週間における躁病評価スケールの変化の平均値および治療中止患者数とした。診療ガイドラインの策定時に考慮すべき知見プラセボに比べハロペリドール、リスペリドン、オランザピン、リチウム、クエチアピン、アリピプラゾール、カルバマゼピン、asenapine、バルプロエート、ziprasidoneは高い有効性を示したのに対し、ガバペンチン、ラモトリギン、トピラマート、ガバペンチンの効果はプラセボに比し高くはなかった。ハロペリドールの効果が最も高く、リチウム、クエチアピン、アリピプラゾール、カルバマゼピン、asenapine、バルプロエート、ziprasidone、ラモトリギン、トピラマートとの間には有意差が認められた。リスペリドンとオランザピンの有効性プロフィールはきわめて類似しており、いずれもバルプロエート、ziprasidone、ラモトリギン、トピラマート、ガバペンチンに比べ高い有効性を示した。オランザピン、リスペリドン、クエチアピンの治療中止例数は、リチウム、ラモトリギン、プラセボ、トピラマート、ガバペンチンよりも有意に少なかった。著者は、「全般的に、抗精神病薬は気分安定薬に比べ有意に良好な効果を示した。リスペリドン、オランザピン、ハロペリドールは、躁病エピソードの治療において最も有効な選択肢である」と結論し、「これらの結果は、診療ガイドラインの策定の際に考慮すべきと考えられる」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

統合失調症および双極性障害の患者は、一般人に比べて実質的に若くして自然死していることが、イギリス・オックスフォード大学のUy Hoang氏らの調査で示された。統合失調症/双極性障害患者は、自然死、不自然死の割合がともに一般人よりも高い。イギリスでは精神疾患患者の自殺や不自然死は安定化しつつあるとされ、最近の政府のメンタルヘルス戦略では「早死にする精神障害者は減少するだろう」と明言しているという。BMJ誌2011年9月24日号（オンライン版2011年9月13日号）掲載の報告。統合失調症/双極性障害患者の死亡率を評価するレトロスペクティブな記録調査研究研究グループは、統合失調症/双極性障害患者と一般住民の死亡率の差を評価するために、レトロスペクティブな記録調査研究を行った。1999～2006年までの病院統計データと退院患者の死亡登録データを用い、統合失調症あるいは双極性障害の診断で入院治療を受けた患者について、退院後1年間追跡調査を行った。1999年と2006年の統合失調症/双極性障害患者と一般人の死亡率を比較するために、年齢標準化死亡比を算出した。経時的な傾向の評価にはPoisson分布検定を用いた。標準化死亡比：統合失調症は1.6から2.2へ、双極性障害は1.3から1.9へ2006年までに、統合失調症/双極性障害患者の標準化死亡比は一般人の約2倍に達し、死亡率の差は経時的に広がる傾向がみられた。すなわち、統合失調症の退院患者の標準化死亡比は1999年が1.6（95％信頼区間：1.5～1.8）、2006年は2.2（同：2.0～2.4）であり、双極性障害ではそれぞれ1.3（同：1.1～1.6）、1.9（同：1.6～2.2）であった。標準化死亡比は自然死よりも不自然死で高かったが、全死亡の約4分の3は自然死として認定されており、全死因死亡の増大の主な原因は、循環器および呼吸器疾患による自然死の増加であった。著者は、「統合失調症および双極性障害の患者は、一般人に比べて実質的に若くして自然死していることがわかった」と結論し、「退院後の精神疾患患者と一般人の死亡率の差が持続的に増大している原因を解明し、これらの患者の自然死、不自然死双方のリスク因子をターゲットとした継続的な調査を進める必要がある」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

1985年新潟大学医学部卒業。現在、廿日市記念病院リハビリテーション科勤務。2001年1月～2004年2月までアメリカ国立衛生研究所に勤務した際、線維筋痛症に出会い、日本の現状を知る。帰国後、線維筋痛症を中心とした中枢性過敏症候群などの治療にあたっている。日本線維筋痛症学会評議員。著書に『線維筋痛症がわかる本』（主婦の友社）。線維筋痛症の現状先進国の線維筋痛症（fibromyalgia : FM）の有病率はわずか2％だが、グレーゾーンを含めると約20％になる。そのため、患者数が多いと予想される。また、先進国や少なくない非先進国ではFMは常識だが、日本ではまだよく知られていない。この疾患特有の愁訴を訴える患者さんを、プライマリ・ケア医や勤務医が診察する機会が多いと予測される。今回、FMの標準的な診療について、正しく理解していただくために診療のサマリーと診療スライドを公開させていただく。よりよい治療成績を求めることが臨床医の努めと考えているので、是非実践していただきたい。線維筋痛症の疫学・病態画像を拡大する腰痛症や肩こりから慢性局所痛症（chronic regional pain: CRP）や慢性広範痛症（chronic widespread pain: CWP）を経由してFMは発症するが、それまで通常10～20年かかる（図1）。FMの有病率は先進国では約2％、FMを含むCWPの有病率は約10％、CRPの有病率はCWPのそれの1-2倍である*1。FMの原因は不明だが、中枢神経の過敏状態（中枢性過敏）が原因であるという説が定説である*1。中枢性過敏によって起こった中枢性過敏症候群（central sensitivity syndrome）にはうつ病、不安障害、慢性疲労症候群、むずむず脚症候群などが含まれるが、FMはその代表的疾患である（図2）。画像を拡大する女性がFM患者の約8割を占める。未就学児にも発生するが、絶対数としては30歳代～60歳代が多数を占める。線維筋痛症の症状全身痛、しびれ、疲労感、感覚異常（過敏や鈍麻）、睡眠障害、記憶力や認知機能の障害などいわゆる不定愁訴を呈する。中枢性過敏症候群に含まれる疾患の合併が多い。痛みや感覚異常の分布は神経分布とは一致せず、痛みやしびれの範囲は移動する。天候が悪化する前や月経前後に症状がしばしば悪化する。症状の程度はCRP＜CWP＜FMとなる（図1）。線維筋痛症の検査・診断（2012年1月30日に内容を更新）画像を拡大する圧痛以外の他覚所見は通常存在せず、理学検査、血液検査、画像検査も通常正常である。従来はアメリカリウマチ学会（ACR）による1990年の分類基準（図3）が実質的に唯一の診断基準となっていたが、2010年（図4）*2と2011年*3に予備的診断基準が報告された。ACRが認めた2010年の基準は臨床基準であり、医師が問診する必要がある。ACRが現時点では認めていない2011年の基準は研究基準であり、医師の問診なしで患者の回答のみでも許容されるが、患者の自己診断に用いてはならない。2011年の基準は2010年の基準とほぼ同じであるが、「身体症状」が過去6カ月の頭痛、下腹部の痛みや痙攣、抑うつの3つになった。共に「痛みを説明できる他の疾患が存在しない」という条件がある*2、*3。1990年の分類基準は廃止ではなく、使用可能である*2、*3。CRPやCWPにFMと同じ治療を行う限り、FMの臨床基準には存在意義がほとんどない。どの診断基準がどのくらいの頻度で、どのように使用されるのかは現時点では不明である。画像を拡大する1990年の分類基準によると、身体5カ所、つまり、左半身、右半身、腰を含まない上半身、腰を含む下半身、体幹部（頚椎、前胸部、胸椎、腰部）に3カ月以上痛みがあり、18カ所の圧痛点を約4kgで圧迫して11カ所以上で患者が「痛い」といえば他にいかなる疾患が存在しても自動的にFMと診断される*1（図3）。つまり、圧痛以外の理学検査、血液検査、画像検査の結果は、診断基準にも除外基準にもならない。通常、身体5カ所に3カ月以上痛みがあれば広義のCWPと、CWPの基準を満たさないが腰痛症のみや肩こりのみより痛みの範囲が広い場合にはCRPと診断される。FMとは異なり他の疾患で症状が説明できる場合には、通常CRPやCWPとは診断されない。～～ ここまで2012年1月30日に内容を更新～～従来の基準を使う限り、FMには鑑別疾患は存在しないが、合併する疾患を見つけることは重要である。従来、身体表現性障害（疼痛性障害、身体化障害）、心因性疼痛、仮面うつ病と診断されたかなりの患者はCRP、CWP、FMに該当する。線維筋痛症の治療（2012年7月24日に内容を更新）画像を拡大する世界ではCWPに対して通常FMと同じ治療が行われており、CRPやCWPにFMと同じ治療を行うとFM以上の治療成績を得ることができる*1。FMの治療は肩こり、慢性腰痛症、慢性掻痒症、FM以外の慢性痛にもしばしば有効である。他の疾患を合併している場合、一方のみの治療をまず行うのか、両方の治療を同時に行うのかの判断は重要である。FMの治療の基本は薬物治療と非薬物治療の組み合わせである。非薬物治療には認知行動療法、有酸素運動、減量、禁煙（受動喫煙の回避を含む）、人工甘味料アスパルテームの摂取中止*4が含まれる（図5）。鍼の有効性の根拠は弱く高額であるため、週1回合計5回行っても一時的な効果のみであれば、中止するか一時的な効果しかないことを了解して継続すべきである。薬物治療の基本は一つずつ薬の効果を確認することである。一つの薬を少量から上限量まで漸増する必要がある。効果と副作用の両面から最適量を決定し、それでも不十分な鎮痛効果しか得られなければ次の薬を追加する。上限量を1-2週間投与しても無効であれば漸減中止すべきで、上限量を使用せず無効と判断してはならない。メタ解析や系統的総説により有効性が示された薬はアミトリプチリン〔トリプタノール〕、ミルナシプラン〔トレドミン〕、プレガバリン〔リリカ〕、デュロキセチン〔サインバルタ〕である*1、4。二重盲検法により有効性が示された薬はガバペンチン〔ガバペン〕、デキストロメトルファン〔メジコン〕、トラマドールとアセトアミノフェンの合剤〔トラムセット配合錠〕などである*1、4。ノルトリプチリン〔ノリトレン〕は体内で多くがアミトリプチリンに代謝され、有効性のエビデンスは低いが実際に使用すると有効例が多い。ワクシニアウイルス接種家兎炎症皮膚抽出液〔ノイロトロピン〕、ラフチジン〔プロテカジン〕は対照群のない研究での有効性しか示されていないが、有効例が多く副作用が少ない。抗不安薬はFMに有効という証拠がないばかりか常用量依存を引き起こしやすいため、鎮痛目的や睡眠目的で使用すべきではない*1、4。また、ステロイドが有効な疾患を合併しない限りステロイドはFMには有害無益である*1。非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）は通常無効であるが、個々の患者では有効なことがある。個々の薬物の有効性のレベルは文献*1、4を参照していただきたい。論文上の効果や副作用、私自身が経験した効果や副作用、費用の点を総合的に考慮した私の個人的な優先順位は〔ノイロトロピン〕、アミトリプチリン、デキストロメトルファン、ノリトレン、メコバラミンと葉酸の併用、イコサペント酸エチル、ラフチジン、ミルナシプラン、ガバペンチン、デュロキセチン、プレガバリンである。これには科学的根拠はないが、薬物治療が単純になる。不都合があれば各医師が優先順位を変更すればよい。日本のガイドラインにも科学的根拠がないことはガイドラインに記載されている*5。筋付着部炎型にステロイドやサラゾスフファピリジン〔アザルフィジン〕が推奨されているが、それらはFMに有効なのではなくFMとは別の疾患に有効なのである。肺炎型FMに抗生物質を推奨することと同じである。線維筋痛症の治療成績画像を拡大する2007年4月の時点で3カ月以上私が治療を行った34人のFM患者のうち薬物を中止できた人は5人（15%）、痛みが7割以上改善した人が4人（12％）、痛みが1割以上7割未満改善した人が17人（50%）、不変・悪化の人が8人（24％）であった*1。CRPやCWPにFMとまったく同じ治療を行えば、有意差はないがFMよりはよい治療成績であった*1（図6）。※〔　〕内の名称は商品名です文献*1 戸田克広: 線維筋痛症がわかる本. 主婦の友社, 東京, 2010.*2 Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA et al: The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care Res (Hoboken) 62: 600-610, 2010. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20461783*3 Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA et al: Fibromyalgia Criteria and Severity Scales for Clinical and Epidemiological Studies: A Modification of the ACR Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia. J Rheumatol 38: 1113-1122, 2011. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21285161*4 戸田克広: エビデンスに基づく薬物治療（海外の事例を含む）. 日本線維筋痛症学会編, 線維筋痛症診療ガイドライン2011. 日本医事新報, 東京, 2011; 93-105.*5 西岡久寿樹: 治療総論. 日本線維筋痛症学会編, 線維筋痛症診療ガイドライン2011. 日本医事新報, 東京, 2011; 82-92.質問と回答を公開中！

麻薬の使用法治療としていわゆる麻薬はどのような状況、症状の時に使うべきなのでしょうか。また、投与中止はどのようにおこなうべきでしょうか。非癌性慢性痛に麻薬を使用することは依存を引き起こすのではないかと危惧する意見があります。しかし、痛みがある患者さんに適切に使用する限りは、依存は起こらないと考えられています。後者の仮説には明確なデータはないため麻薬の使用は慎重におこなうべきです。しかし、適切な治療を1年以上おこなっても鎮痛効果が不十分な場合や、初診時に激烈な痛みがあり、自殺の恐れがある場合には麻薬を使用してもよいと思います。喫煙者などの物質依存者や約束を守らない人格と判断される場合には麻薬を使用しないことが望ましいと思います。モルヒネには「天井効果がないため上限量はない」という考えもありますが、「200mg / 日を超える場合にはさらに十分な評価が必要」という意見もあります。ペインクリニック専門医ではない場合には200mg / 日を超えるモルヒネは査定される可能性が高いという非公式の制度があるため注意が必要です。ブプレノルフィン、ペンタゾシンは使用すべきではありません。トラマドール塩酸塩〔トラムセット〕またはコデイン、モルヒネ、フェンタニル〔デュロテップパッチ〕の順で使用することが一般的です。モルヒネは薬価が高いため、1回量が20mgになれば薬価の安い散剤にした方が良いと思います。麻薬が有効な場合、その他に有効な薬を見つけて麻薬を減量または中止する努力が必要です。減量とは1回量の減量であって、投与間隔を延長してはいけません。モルヒネであれば1回量を2-4週間ごとに10mgずつ減量し、痛みが悪化すれば再び増量することが望ましいと思います。※〔　〕内の名称は商品名です 中枢性過敏についてこの概念と定義はどなたが提唱したものなのでしょう。概念をもう少し詳しくお聞かせください。御多忙中とは存じますが、どうぞ宜しくお願いいたします。Woolfが中枢性過敏（central sensitization: CS）を提唱しました。CSにはさまざまな定義があります。Woolfは「侵害受容刺激により中枢の侵害受容経路のシナプス効果と興奮性が長期間ではあるが可逆的に増加すること」と定義していますが、国際疼痛学会は「正常あるいは閾値下の求心性入力に対する中枢神経系内の侵害受容ニューロンの反応性の増加」と定義しています。私は次のように考えています。侵害受容性疼痛や末梢性神経障害性疼痛という痛み刺激のみならず、精神的ストレスなどの刺激が繰り返し脳に送られ続けると、中枢神経に機能障害が起こってしまいます。機能障害ではなく器質的障害なのかもしれませんが、現時点の医学レベルではよくわかっていません。中枢神経に機能障害が起こるとさまざまな刺激に対して過敏になり、痛みを感じない程度の刺激が中枢神経に入っても痛みを感じさせてしまいます。また、中枢神経に起こった機能障害の部位そのものが痛みなどの症状の原因になる、つまり機能障害の部位から痛みなどの情報が流れてしまうと推測しています。一方、Yunusが中枢性過敏症候群（central sensitivity syndrome: CSS）を提唱しました。CSSの主な原因はCSと推測されています。CSは主に痛みに関する理論ですが、CSSには痛みを主訴とするFM以外にも、慢性疲労症候群、異常感覚を主訴とするむずむず脚症候群、化学物質過敏症、うつ病、外傷後ストレス障害なども含まれます。CSSの代表疾患の一つがFMなのです。CSは日本でも知られていますが、CSSはFM以上に日本では知られていません。CSSに含まれる疾患は定まっていません。不安障害、皮膚掻痒症、機能性胃腸障害、更年期障害、慢性広範痛症、慢性局所痛症などもCSSに含まれると私は考えています。（日本医事新報No4553, 84-88, 2011）FMの症状について口の中が痛くて、硬いものがかめない症状や、下肢痛があり車や電車に乗ると悪化するような症状はＦＭに該当するでしょうか？口の症状はFMの症状です。FMでは身体のどこにでもアロジニア（通常痛みを引き起こさない程度の刺激により痛みが起こること）が起こります。口腔内にそれが起これば、硬いものをかめない症状が生じます。口の症状のみがある場合には舌痛症と診断すべきかもしれませんが、舌痛症はFMの部分症状と考えることも可能です。自動車や電車に乗ると下肢痛が悪化すると訴えるFM患者を私は知りませんが、FMの症状と考えても矛盾はありません。FMでは、歩行時より下肢を動かさない状態の時に痛みが強い場合が多いからです。自動車や電車に乗ると下肢痛が悪化する場合には、むずむず脚症候群の可能性もあります。むずむず脚症候群では歩行時よりも安静時に下肢のむずむず感が強くなるため、自動車や電車に乗るとそれが強くなる場合があります。むずむず感などの違和感を痛みと表現する患者さんもいます。FMとむずむず脚症候群はしばしば合併するため注意が必要です。者の性差について患者で女性が8割を占める理由について病態の解明は進んでおりますでしょうか。現在わかっている範囲でお教えください。FMの原因は脳の機能障害という説が定説ですが、厳密にはわかっていません。そのため、女性が8割を占める理由も当然わかっていません。FMの原因解明が進めば、その理由もわかるのではないかと期待しています。FMを含むFMよりも広い概念の慢性広範痛症においては双子を用いた研究により半分が遺伝要因、半分が環境要因と報告されています。性ホルモンはFMに影響を及ぼす要因の一つと考えられています。ただし、性ホルモンは遺伝子により大きな影響を受けるため、性ホルモンの差と遺伝子の差を厳密に区別することは困難です。なお、FM患者の中で女性と男性でどちらの症状が強いかに関しては、男女差はないという報告、女性の症状が強いという報告、男性の症状が強いという報告があり、何ともいえません。治療選択について非薬物療法を患者さんが選択し、希望する場合、一番効果的なものはどれでしょうか。先生の私見でも結構ですのでご教示願えますか。非薬物療法の中では禁煙、有酸素運動、認知行動療法、温熱療法、減量、患者教育が有用です。激しい受動喫煙を含めた喫煙者では、禁煙が一番有効と考えていますが、非喫煙者では有酸素運動が一番有効と考えています。患者本人の喫煙継続は論外ですが、間接受動喫煙防止のため配偶者には禁煙、その他の家族には屋外喫煙が必要です。有酸素運動は、技術や人手が不要、安価で、誰でもできるという長所があるため、非喫煙者では最も有効と考えています。散歩や水中歩行のみならずヨガ、太極拳も有効です。歩行すると痛みが悪化する人では、深呼吸で代用も可能です。安静が有効な場合もありますが、これは痛みが起こらない程度の安静を保つことを意味するのであって、過度な安静は逆に有害です。痛みに対する認知行動療法は、論文上有効なのですが、実際に何をすれば良いのかよくわからないこと、適切な治療を行う施設が少ないこと、費用が高いことが欠点です。欧米を中心にしたインターネットによる調査では約8%の人しか認知行動療法を受けておらず、患者さんが自己評価した有効性もあまりよくありませんでした。温熱療法には、温泉療法、温水中の訓練、遠赤外線サウナ、近赤外線の照射などが含まれます。FMは心因性疼痛ではなく、恐らく脳の機能障害が原因であろうことの説明や痛いときには無理をしないことの説明などが患者教育です。星状神経節ブロックを含む交感神経ブロックが有効という根拠はありません。対照群のない研究では鍼は有効なのですが、適切な対照群のある研究では鍼の有効性が証明されていません。交感神経ブロックも鍼も、5回行って一時的な鎮痛効果しかなければ、それ以上継続しても一時的な効果しかないと私は考えています。トリガーポイントブロックの長期成績は不明です。非薬物治療は組み合わせて行うことが望ましく、さらに言えば、非薬物治療は薬物治療と併用することが望ましいと報告されています。線維筋痛症の患者とうつ病同症の患者では精神疾患（特にうつ病）を併発されている方も多いと聞きます。その場合のケアと薬剤の処方のポイントについてご教示ください。抑うつ症状あるいはうつ病に痛みが合併した場合、痛みはうつ病の一症状であるという理論は捨てる必要があります。痛みと、抑うつや不安症状は対等の症状と見なすことが重要です。FMとうつ病（または不安障害）が合併した場合、当初はより重症な症状のみを治療することをお勧めします。一方の症状がある程度軽減した後に、他方の症状を治療した方が治療は容易です。抗うつ作用がまったくない薬で痛みが軽減しても、抑うつ症状が軽減することはありふれたことです。しかし、両症状とも強い場合には、両方を同時に治療せざるを得ないこともあります。その場合には抑うつ症状に対する治療と、痛みに対する治療は分けた方がよいと思います。SSRIと短期間の抗不安薬を抑うつ症状に対する治療と考え、その他の薬は痛みに対する治療と考えた方がよいと思います。三環系抗うつ薬とSNRIは抑うつにも痛みにも有効ですが、痛みのみに有効と見なし、抑うつがついでに軽減すれば「儲け物」という程度に考えた方がよいと思います。なお、三環系抗うつ薬では鎮痛効果を発揮する投与量より抗うつ効果を発揮する投与量の方が多いのですが、SNRIでは両効果を発揮する投与量は同程度です。SSRIも痛みに対する薬も通常漸増する必要があります。それらを同日投与や同日増量すると副作用が生じた場合に、原因薬物の特定が困難になる場合があります。そのため、投与開始や増量は少なくとも中2日は空けたほうがよいと思います。抗不安薬は、SSRIが抗うつ効果や抗不安効果を発揮するまでの一時しのぎとして抗不安薬を使用すべきです。抗不安薬を半年以上投薬する場合には、転倒や骨折の増加、運動機能の低下、理解力の低下、認知機能の低下、抑うつ症状の悪化、新たな骨粗鬆症の発症、女性での死亡率の増加を説明する必要があります。抗不安薬を半年以上使用すると常用量依存が起こりやすく、その場合中止が困難になります。薬物療法とガイドライン解説の中で薬物療法について「ガイドラインでは科学的根拠がない」と記されていますが、近々に発表される、または欧米のものが翻訳される見込みはございますか。教えていただける範囲でお願いします。「線維筋痛症のガイドライン」は、アメリカ、ドイツ、ヨーロッパ、カナダ、スペインから発表されています。日本語に翻訳されて発表される見込みは現在不明です。日本のガイドラインの改訂版は今後発表される予定ですが、いつになるのか未定です。アメリカ、ドイツ、ヨーロッパのガイドラインは各治療方法の有効性のエビデンスを記載しています。カナダのガイドラインはエッセイ様式です。スペインと日本のガイドラインはサブグループに分けています。スペインのガイドラインは修正デルフィ法（参加者の匿名のアンケートとそれに対する評価を繰り返し一つの結論を出す方法）によりGieseckeらの分類方法を採用しています。日本のガイドラインの最大の特徴はFMをサブグループに分けて、サブグループごとに治療方法を変える点です。世界では、FMのサブグループ分けは多くの研究者により行われています。痛み、抑うつ状態などのさまざまな指標により得られたデータによりサブグループ分けが行われていますが、報告により異なるサブグループに分けられています。ただし、日本のガイドラインに含まれる「筋付着部炎型」は私が知る限り、報告された分類方法のどのサブグループにも存在しません。また、前回と今回の日本のガイドラインでは同じサブグループの推奨薬物が異なっていますが、その変更の根拠が記載されていません。「分類の根拠、およびサブグループごとに推奨する薬物が異なる根拠は論文化されていない」由が、今回のガイドラインに記載されています。日本のガイドラインでは各執筆者は自分自身の執筆した部分のみに責任を持つことも特徴の一つです。睡眠薬との関連痛みがひどくて眠れない患者さんに睡眠薬を処方することもあるかと思います。その場合、注意する点などご教示ください。FMに限らず、痛みのために不眠の患者さんの睡眠改善目的にまず処方する薬は、睡眠薬ではなく鎮痛薬です。もちろん非ステロイド性抗炎症薬ではなく神経障害性疼痛に対する鎮痛薬です。鎮痛薬が主で、睡眠薬は従の関係です。当初は睡眠薬を処方せず、鎮痛薬を私は処方しています。三環系抗うつ薬、ガバペンチン〔ガバペン〕、プレガバリン〔リリカ〕は鎮痛効果が強い上に、眠気の副作用が強いのでその副作用を睡眠改善に使用することも可能です。しかし、眠気の副作用がほとんどないワクシニアウイルス接種家兎炎症皮膚抽出液〔ノイロトロピン〕やデキストロメトルファン臭化水素酸塩水和物〔メジコン〕により痛みが改善すれば、結果的に睡眠が改善することもあります。FMの不眠に有効な睡眠薬はゾピクロン〔アモバン〕、ゾルピデム酒石酸塩〔マイスリー〕ですが、副作用報告の少ないゾピクロンを私は優先使用しています。FMの睡眠障害に対して抗不安薬を使用することは避けるべきです。常用量依存を作りやすいからです。特に、作用時間が短く抗不安作用が強いため常用量依存を作りやすいエチゾラム〔デパス〕を睡眠薬として使用することは避けるべきです。※〔　〕内の名称は商品名です。日本での患者数わが国における患者の推定数はどのくらい見積もられておりますでしょうか、また、欧米の患者数、人種差、性差なども合わせてお教え下さい。日本における地域住民の有病率は約1.7%と報告されていますが、その報告には調査人数や具体的な調査方法が記載されていません。今後、科学的根拠の高い日本人の有病率が世界に知られることを期待しています。日本の病院敷地内での女性就労者の2.0％、男性就労者の0.5％がFMと報告されています。アジア、欧米を中心とした報告によるとFMの有病率は約2％、そのグレーゾーンの有病率は約20％と推測されます。圧痛点の数は経時的に変動することや論文上の有病率は一時点の有病率であることを考えると、真の有病率は約2％、日本では250万人程度のFM患者がいると推測しています。中国での有病率は0.05%という報告がありますが、調査方法や診断能力に原因があるのかもしれません。同一の研究チームが異人種を調べた研究は3つあり、ブラジル（非白人2.65%と白人2.26%）とイラン（Caucasians0.6%とトルコ人0.7%）では人種差がなく、マレーシア（マレー系1.19%、インド系2.58%、中国系0.33%）では人種差がありました。そのため有病率に人種差があるのかどうかは不明です。FM患者の約8割は女性であり、性比には大きな人種差はないようです。医師以外の関与線維筋痛症について、ナースやコメディカルが介入できる余地はありますでしょうか。例えば理学療法士がストレッチを指導する、ナースが話を聞くなどで患者の日常生活から改善していくなどです。その際の保険点数など参考になるものがございましたらご教示お願いします。薬物治療以外では、コメディカルが介入できる余地がたくさんあります。ただし、FMという病名では保険点数はつきません。理学療法士や作業療法士は、有酸素運動、筋力増強訓練、ストレッチ、水中訓練などを指導できます。しかし、FMなどの痛みを引き起こす疾患では保険点数は取れません。関節の変性疾患、関節の炎症性疾患、運動器不安定症などが合併していれば運動器リハビリテーション料を請求することができます。ナースが患者の話を聞いたり、患者の痛みや生活の質を評価するアンケートの記載方法の説明を行うことができます。ただし、ナースが患者の話を聞いても保険点数を請求できません。うつ病に対する認知行動療法に対して、厳しい条件はあるものの2010年から保険点数が取れるようになりました。しかし、FMなどの痛みに対する認知行動療法では保険点数を請求できません。総括FMが知られていない日本医学は世界の標準医学から大きく乖離しています。FM以上に中枢性過敏症候群は、日本では知られていません。FMのみならず中枢性過敏症候群を認めて世界の標準医学に追いつく必要があります。FMの治療はFMのみならずそのグレーゾーン、つまり人口の約20%に有効です。グレーゾーンにもFMの治療を行うのですから、臨床の観点ではFMの診断は厳密に行う必要はありません。心因性疼痛、仮面うつ病、身体表現性障害（疼痛性障害、身体化障害）と診断するより、FMやそのグレーゾーンと診断する方が、有効な治療方法が多いためほぼ間違いなく治療成績が向上します。異なる医学理論が衝突した場合には、「脚気論争」と同様に治療成績がよい医学理論を採用すべきです。自分が長年信じていた医学理論を捨てることは困難ですが、臨床医は自分が信じる医学理論を守ることより、よりよい治療成績を求めるべきです。戸田克広先生「「正しい線維筋痛症の知識」の普及を目指して！ - まず知ろう診療のポイント-」

うつ病スクリーニングの潜在的ベネフィットを判定するために行われる診断精度研究には、被験者として、すでにうつ病と診断された患者やうつ病治療中の患者がほとんど除外されずに含まれており、それら被験者バイアスが診断精度研究に与える影響が、システマティックレビューやメタ解析では評価されていないことが明らかにされた。カナダ・マックギル大学Jewish総合病院のBrett D Thombs氏らによる研究報告で、BMJ誌2011年9月3日号（オンライン版2011年8月18日号）にて発表された。うつ病と診断または治療中の患者は適切に除外されているのかを調査研究グループは、うつ病スクリーニングツールの診断精度に関するシステマティックレビューとメタ解析に含まれるオリジナル研究について、すでにうつ病と診断を受け治療中の患者を適切に除外している割合と、システマティックレビューとメタ解析が、そうした患者からのバイアスの可能性を評価しているかどうかを調べた。Medline、PsycINFO、CINAHL、Embase、ISI、SCOPUS、Cochraneをデータベースとし、2005年1月1日～2009年10月29日の間を検索対象とした。試験適格基準は、うつ病スクリーニングツールの診断精度について報告したものとし、言語は問わなかった。除外されているのは4％のみ、ツールがガイドラインで過大評価されている？17のシステマティックレビューとメタアナリシスから抽出した特色のある197本のうち、うつ病と診断されたか、またはうつ病治療中の患者を明確に除外したものは、わずか8本（4％）だけだった。システマティックレビューやメタ解析で、そのような患者が含まれているかを評価しているものはなかった。患者サンプルからバイアスのリスクを評価する項目を備えた質評価ツールを使用していたのは10本のレビューだけであった。これらから研究グループは、「うつ病スクリーニングツールの精度研究では、すでに診断を受けたか、または治療中の患者は除外されておらず、システマティックレビューとメタアナリシスは潜在的バイアスについては評価していない」と結論、「そのため、診断・予防ガイドラインで診断ツールの精度が誇張されている可能性があり、また、うつ病の診断・治療割合が過大に評価されている可能性がある」と指摘している。

　抗てんかん薬であるラモトリギン（商品名：ラミクタール）は、2011年7月、国内初となる「双極性障害における気分エピソードの再発・再燃抑制」を効能・効果とする適応追加の承認を取得した。双極性障害とは　双極性障害は、躁状態または軽躁状態とうつ状態が反復して現れる疾患である。躁状態とうつ状態が反復して現れる双極I型障害と、軽躁状態とうつ状態が反復して現れる双極II型障害とに分類される。また、双極性障害は再発を繰り返す疾患であり、その再発率は1年間で48～60%、5年間で81～91%であると報告されている1）。　わが国における双極性障害の患者数は約40万人、潜在患者数は100万人を超えるともいわれている。双極性障害の診断・治療における課題　双極性障害の診断では、躁状態または軽躁状態を見逃さないことが重要となる。過去に明確な躁状態がみられる双極I型障害の診断は比較的容易だが、双極II型障害の軽躁状態は患者本人が自覚していないことが多く、診断が難しいケースも少なくない。実際、うつ病外来受診者の約60%が双極II型障害であると報告されている2）。このように、双極性障害、とくに双極II型障害の患者は見逃されている可能性が高く、適切に診断することが求められる。　また、気分エピソードの再発・再燃を予防することも非常に重要となる。双極性障害は再発率が高く、再発を繰り返すことで患者の社会的予後および生命予後は悪化する。そのため、治療の際は、長期的な視点から生涯にわたる維持療法を行う必要がある3）。その一方、わが国における双極性障害の治療選択肢は限られており、新しい選択肢の登場が待ち望まれていた。ラモトリギンが日本初「気分エピソードの再発・再燃抑制」の適応　そのような中、海外での豊富な使用実績を持つラモトリギンが適応追加の承認を取得した。「双極性障害における気分エピソードの再発・再燃抑制」を効能・効果とした、国内初となる本適応症は、双極性障害という疾患の本質を突くものであり、双極性障害の治療概念に変化をもたらすことが期待されている。ラモトリギンは気分エピソードの再発・再燃までの期間を延長　ラモトリギンの再発・再燃抑制効果は、国内臨床試験においても示されている。DSM-IV-TRで双極I型障害と診断され、最も新しい気分エピソードが大うつ病、軽躁病、あるいは躁病エピソードである20歳以上の患者229例を対象としたプラセボ対照多施設共同二重盲検比較試験において、試験を中止・脱落するまでの期間（Time to withdrawal from study : TWS）の中央値は、ラモトリギン群（1日1回200mg）で169.0日（95%信頼区間：111.0-）、プラセボ群で67.5日（同：32.0-127.0）と、ラモトリギン群が有意に長く（p=0.010、Log-rank検定）4）、ラモトリギンが双極性障害における気分エピソードの再発・再燃までの期間（すなわち寛解状態でいられる期間とほぼ同義）を延長することが示された。ラモトリギンは長期にわたり双極性障害患者の予後を改善　双極性障害はうつ状態で過ごす期間のほうが長いため、うつ病と診断されるケースも少なくない。とくに、双極II型障害は診断までに長い期間を必要とすることも多い。新たな治療薬の登場により、双極性障害への関心が高まり、早期診断の浸透が望まれる。また、治療の際は、再発予防を念頭に置いた長期的な視点が望まれる。　双極性障害における気分エピソードの再発・再燃抑制に適応を有するラモトリギンは、長期にわたり双極性障害患者の予後を改善する薬剤といえ、今後、双極性障害の早期診断・再発予防の浸透への貢献が期待される薬剤である。

セロトニン再取り込み阻害薬（SRI）抵抗性の、兵役に伴う心的外傷後ストレス障害（PTSD）が慢性的な退役軍人に対し、第二世代抗精神病薬（非定型抗精神病薬）リスペリドン（商品名：リスパダールほか）を投与しても、全般的症状やうつ症状などに改善は認められなかったことが報告された。米国・コネチカット州退役軍人ヘルスケアシステムのJohn H. Krystal氏らが、SRI抵抗性PTSDの300人弱の退役軍人について無作為化二重盲検プラセボ対照試験を行い明らかにしたもので、JAMA誌2011年8月3日号で発表した。米国FDAがPTSD治療薬として認可しているのはSRIのみだが、SRIの有効性は女性よりも男性で、また急性PTSDよりも慢性PTSDでそれぞれ劣ることが知られ、退役軍人に対する臨床ではSRI抵抗性には第二世代抗精神病薬が一般に用いられるようになっているという。本試験は、その有効性をプラセボと比較検証した初の大規模試験。247人を2群に分け6ヵ月追跡、全般的症状やうつ症状などを評価研究グループは、2007年2月～2010年2月にかけて、23ヵ所の退役軍人向け外来診療センターで試験を行った。スクリーニングの結果、2種以上のSRI服用後もPTSD症状が持続する296人のうち、247人について試験を行った。被験者を無作為に二群に分け、一方の群にはリスペリドン（1mgを就寝前1錠、1週間ごとに1錠増やし、1日3錠まで投与量増加、4週間目以降は4錠まで追加可）を、もう一方にはプラセボを投与し、6ヵ月間追跡した。主要アウトカムは、PTSD臨床診断スケール（Clinician-Administered PTSD Scale；CAPS）や、モントゴメリー・アスベルグうつ病評価尺度（MADRS）、ハミルトン不安評価尺度（HAMA）、臨床全般印象度（CGI）、退役軍人向けランド36項目健康に関する調査票（SF-36V）だった。リスペリドン群に症状全般、うつ症状、不安症状、QOLの改善なしその結果、試験開始後24週間の時点で、CAPSスコアの変化は、プラセボ群が－12.5（95％信頼区間：－15.7～－9.4）に対し、リスペリドン群は－16.3（同：－19.7～－12.9）と、両群で有意差はなかった（t=1.6、p=0.11）。混合モデル分析でも、治療開始後のいずれの時点でも、両群でCAPSスコアに有意差はなかった（p=0.12）。うつ症状についても、リスペリドン群でプラセボ群に比べ有意な改善はみられず、MADRSの両群の平均値格差は1.19（p=0.11）だった。不安症状でも、HAMAや患者によるCGI、観察者によるCGIのいずれも、両群の平均値格差に有意差はなかった（それぞれ、p=0.09、p=0.14、p=0.04）。生活の質（QOL）についても、SF-36Vの結果で両群に有意差はなかった（p=0.79）。一方で有害事象については、自己申告による体重増がプラセボ群2.3％に対しリスペリドン群15.3％、疲労感がプラセボ群0.0％に対しリスペリドン群13.7％、唾液分泌過多がプラセボ群0.8％に対しリスペリドン群9.9％と、いずれもリスペリドン群で高率に認められた。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

診察室ベースのライフスタイル介入にphentermine＋トピラマート療法を併用するアプローチは、プライマリ・ケア医が施行し得る肥満に有用な治療法となる可能性があることが、アメリカ・デューク大学医療センターのKishore M Gadde氏らの検討で示された。肥満は寿命を短縮し、心血管疾患やがんなどによる死亡率を上昇させるとともに、2型糖尿病の約90％が過体重に起因し、肥満者における高血圧の頻度は正常体重者の5～6倍に達するとされる。中枢性ノルエピネフリン放出薬であるphentermineはアメリカでは抗肥満薬として広く用いられ、抗てんかん薬トピラマートは単剤で2型糖尿病や高血圧を有する肥満者に対する体重減少効果が確認されているが、用量依存性に神経精神関連の有害事象がみられるという。Lancet誌2011年4月16日号（オンライン版2011年4月11日号）掲載の報告。2つの用量とプラセボを比較する第III相試験CONQUER試験の研究グループは、2つ以上のリスク因子を有する過体重あるいは肥満者を対象に、体重減少や代謝リスクの低減を目的とした食事療法やライフスタイル変容の補助療法としてのphentermine＋トピラマート療法の有効性と安全性を評価するプラセボ対照無作為化第III相試験を実施した。2007年11月1日～2009年6月30日までにアメリカの93施設から、18～70歳の過体重あるいは肥満者（BMI 27～45kg/m2）で、高血圧、脂質異常、糖尿病/糖尿病前症、腹部肥満のうち2つ以上の併存症がみられる者が登録された。これらの患者が、プラセボ群、phentermine 7.5mg＋トピラマート 46.0mgを1日1回経口投与する群（低用量群）、あるいはphentermine 15.0mg＋トピラマート92.0mgを1日1回経口投与する群（高用量群）に、2：1：2の割合で無作為化に割り付けられ、56週の治療が行われた。主治医、患者、試験資金の出資者には治療割り付け情報はマスクされた。主要評価項目は、体重の変化率および5％以上の体重減少の達成者率とし、intention-to-treat解析を行った。体重減少：1.4 vs. 8.1 vs. 10.2kg、5％体重減少率：21 vs. 62 vs. 70％2007年11月1日～2009年6月30日までに2,487例が登録され、プラセボ群に994例、低用量群に498例、高用量群には995例が割り付けられた。解析の対象となったのは、それぞれ979例、488例、981例であった。治療56週の時点で、ベースラインからの体重の変化は、プラセボ群が－1.4kg（最小2乗平均：－1.2％、95％信頼区間：－1.8～－0.7）、低用量群が－8.1kg（同：－7.8、－8.5～－7.1、p＜0.0001）、高用量群は－10.2kg（同：－9.8％、－10.4～－9.3、p＜0.0001）であり、プラセボ群に比べ実薬群で有意な体重減少効果が認められた。5％以上の体重減少が得られた患者の割合は、プラセボ群が21％（204/994例）、低用量群が62％（303/498例）（オッズ比：6.3、95％信頼区間：4.9～8.0、p＜0.0001）、高用量群は70％（687/995例）（同：9.0、7.3～11.1、p＜0.0001）であり、プラセボ群に比し実薬群で有意に高かった。10％以上の体重減少は、それぞれ7％（72/994例）、37％（182/498例）（同：7.6、5.6～10.2、p＜0.0001）、48％（467/995例）（同：11.7、8.9～15.4、p＜0.0001）と、実薬群で有意に優れた。高頻度にみられた有害事象は、口渇（ドライマウス）［プラセボ群2％（24/994例）、低用量群13％（67/498例）、高用量群21％（207/995例）］、知覚異常［同：2％（20/994例）、14％（68/498例）、21％（204/995例）］、便秘［同：6％（59/994例）、15％（75/498例）、17％（173/995例）］、不眠［5％（47/994例）、6％（29/498例）、10％（102/995例）］、眩暈［3％（31/994例）、7％（36/498例）、10％（99/995例）］、味覚障害［1％（11/994例）、7％（37/498例）、10％（103/995例）］であった。うつ病関連の有害事象がそれぞれ4％（38/994例）、4％（19/498例）、7％（73/995例）に、不安関連有害事象は3％（28/994例）、5％（24/498例）、8％（77/995例）に認められた。著者は、「診察室ベースのライフスタイル介入にphentermine＋トピラマート療法を併用するアプローチは、プライマリ・ケア医が施行し得る肥満に有用な治療法となる可能性がある」と結論し、本試験の利点として、1）51％が3つ以上の体重関連の併存症を有し、多くが複数の治療法を受けている患者集団で体重減少の効果を確認できたこと、2）軽度のうつ症状がみられ、多くが広範な抗うつ薬の使用で安定を維持している患者や、大うつ病発作の既往歴（1回のみ）のある患者も含まれること、3）自殺傾向のある患者もその企図がない場合は除外しなかったことを挙げている。（菅野守：医学ライター）

1956年3月21日東京都生まれ。1981年東京慈恵会医科大学卒業。84年同大学第1解剖学専攻博士課程修了、自治医科大学第1解剖学講座国内留学。85年東京慈恵会医科大学第1解剖学講座講師。87年ペンシルバニア州立大学分子細胞生物学講座留学。95年東京慈恵会医科大学カリキュラム委員。97年Harvard-Macy Program:Physician Educators修了。99年同大学医学教育研究室助教授。01年同大学同教授。07年同大学教育センター長。（社）日本医学教育学会副理事長、（財）日本医学教育振興財団運営委員・編集委員長、（財）柔道整復試験研修財団理事長。繰り返される医師不足と地域偏在第二次世界大戦後、日本の医学部定員は1万人を超えていました。GHQは医師養成のあり方をみて「医師粗製乱造だ」と、発言しました。当時は戦時下の軍医養成のため教育年限が短く、臨床のトレーニングが十分なされないまま、医師となって巣立っていきました。医師のレベルが下がるということは、日本の医療レベルが下がるとして、定員の削減を断行しました。3 千数名の入学定員とすれば、需要と供給が保たれるうえに医学教育の質も保てるとし、このときにシステムを確立してしまったのです。ですが、昭和36年に国民皆保険が実施されたことによって、安定供給のバランスが崩れます。すべての国民が医療へのアクセスが楽になり、徐々に医師不足が騒がれ始めます。そこで行われたのが、昭和45年3校の私立医科大学、秋田大学医学部設立と1県1医大政策です。なぜ秋田に医大をつくったかというと、今でもそうですが東北地方は慢性的に医師不足だったからです。つまり、診療科の偏在、地域偏在、研究医が少ない、基礎医学に進む医学部出身者がいないという現在と同じことが、昭和30年代にも起きていたのです。問題は、いきなり医大を増やしたので、教員が足りなくなってしまったことです。特に基礎医学を教えられる人材が不足してしまった。当然ですが、十分な教育なくして医師は育ちません。医学生の教育体制を考慮せずに、不十分なままに、定員を増やしてしまったことを反省すべきでしょう。結局のところ、地域偏在だ、診療科偏在だ、医師不足だといって医大をつくってはみたものの、実際に問題の解消にはなりませんでした。 医療現場の変化を捉えシステムを構築する医師不足問題を解決するためには、医療現場がどのように変化しているかを適格に捉えることです。現在医師不足といわれる最大の理由は、専門分化しすぎたからです。昔は内科医だったら、呼吸器、腎臓、心臓の悪い患者さんを分け隔てなく診ていました。一人の患者さんが複数の疾患に罹患していた場合でも、昔は一人の医師でカバーしていました。ですが今は、疾患ごとに専門医が必要になっています。つまり、一人当たりに必要な医師の数が増えているのです。高齢化社会が進めば、多臓器にわたって疾患のある患者さんが増えて、医師の数はもっと必要になるでしょう。すると医師の数は青天井に必要となるのです。これは高度医療の現場で増えているわけです。国民皆保険というフリーアクセスの現状では、どんなささいな病気でも専門家に診てもらいたくなる。それを許してきた。医療に対してフリーアクセスを許してきた日本、患者さんに対して医療レベルの振り分けをしませんでした。高度医療においては、疾患ごとに専門医が細分化されています。多臓器にわたって疾患のある患者さんが増えれば、一人の患者さんに対して必要な医師はますます増えることになります。これから高齢化社会が進むにつれ、医師の数がどれほど必要になるのかを算出するのは難しいことです。医学先進国のほとんどが、高度医療が必要な患者さんとそうでない患者さんを一次医療で振り分けているのは、本当に必要な医療を必要な患者さんが速やかに受けられるようにするためです。ですが、国民皆保険の日本では、極端にいえば単なる風邪であっても、高度医療の現場にいる専門医への受診もフリーアクセスを許してきました。では、何が必要かというと一次医療、二次医療、三次医療のシステム化を体制としても供給する側としても、階層性を構築することが求められています。たとえばイギリスのジェネラルプラテクショナー[General Practitioner (GP)]のようにかかりつけ医がいて、すべての患者さんはそこで診察を受けなければ、二次医療、三次医療には進めない。GPがゲートコントローラーの役割を果たせれば、患者さんは高度医療が本当に必要な人のみが受診し、非常に高度な医療に携わる医師は、その医師にしかできない治療に専念できるのです。大学の存在意義は社会への貢献である大学の存在意義とは、高度な学術や技能を持った人を社会に供給することによって、国民のために存在するものであると考えます。つまり地域に貢献するために存在しているのです。東京慈恵会医科大学の理念は明確で『国民のための医者をつくること』です。ところが各々の大学が社会に対する責任を考えてきたかというと疑問があります。日本はドイツから大学制度を持ってくるのですが、学問の自由とか大学の自治は受け入れたが、なぜそれらが大学にとって必要なのかは忘れてきてしまった。大学とは社会的存在であるという理念を置き忘れてきてしまいました。医師不足についても、ただ増やせばよいのではなく、医療システムそのものを見直さなければ、医療は社会的共通資本であり、つまり国民が守るものだという意識をつくっていかない限り、また同じ過ちを繰り返すだけです。医療はこれからも変化していくでしょう。10年前のデータを基に医師数を算出できても、明日では無理。なぜならば、医学生が独り立ちするまでに11年かかります。つまり、11年後の需要供給計画など立つわけがないのです。地域の教育力を活かす医療者教育私は1年生を地域医療実習へ送り出す前に「君たちは医者になる。医者になったら診る患者の半数は女性で、1.2%は統合失調症で2～3%は知的障害者だ。そして診る患者の10%には人格に偏りがある」と言います。まず1年生には授産・厚生施設へ1週間行かせます。2年生は、重症心身障害児療育体験を1週間実施した次の週に、児童館や幼稚園、保育園などで地域子育て支援体験実習に行かせます。これには理由があって、重度の病気を持つ子どもと元気な子どもをみることによって、病気とは何かを考えてほしいからです。病気であるがゆえに、人間としての活動を障害するとはどのようなことなのかを知ってほしい。医療とは患者さんがその人らしい人生を送れるように、すべてをサポートすることです。病気だけ診ればいいのか……そこで我が校の理念「病気を診ずして病人を診よ」につながるわけです。3年生には医学部なのに訪問看護ステーションで実習してもらいます。ある学生が言いました。「同じ認知症でも、家庭によって違う」。たとえ同じレベルの認知症であっても、その家庭環境が違えば、治療の方法もサポートも変わります。つまり、患者さんを取り巻く環境によって求められる医療のニーズは違うことを学んでほしいのです。それぞれの患者さんのバックグラウンドまでを知り、日常生活を想像した上で治療のできる医師を育成したいのです。4年生では院内の看護部や栄養部、薬剤部などの他職種に配属されます。5年生になると学内の臨床実習だけでなく、家庭医実習というのがあります。これは地域の開業医の下に1週間実習に行かせ、大学病院とは違った医療の現場を見てもらいます。これは、3年次の訪問看護による在宅ケア実習につながるわけです。また、医大の付属病院は高度医療を求めた患者さんが来院するところです。高度医療を必要としている患者さんは1,000分の1に過ぎません。まして、この中に予防医学は入っていないのです。では、あとの999をどこで学ぶか。それは学外で学ぶしかないのです。この実習の実現のために大変だったのは、よい開業医を探すことでした。よい医師でなければ、良い教育はできないからです。そのためは、学閥も何ものにも縛られることなく、高い理想を持った師となっていただく方を探し、お会いし、お願いしました。今では65名の先生にご賛同いただきご協力いただいています。医師は患者さんに貢献して幸せになれる職業臨床の場でわれわれが直接教えることはできません。けれども、学ぶ環境を提供することはできます。その環境をどう活かすかは学生次第です。1年生をいきなり外に出すのは、学びは現場にこそあるからです。現場にいて、自分に何ができて何ができないかを自覚させるためです。また、学生の学びのために臨床実習をさせているのではなく、患者さんへの貢献をするためなのだと教えています。病棟に学生がいたら「まずは、患者さんのベッド下の掃除でもやってなさい」と言う。これは、感染防御の第一です。　学生が臨床実習で何をするか？　それはできることの最大限の力で、患者さんに貢献することです。採血ができなくても、ベッドの下の掃除はできる。看護師が荷物運びに難儀していたら、率先して手伝えばいい。このように職場の中でできる責任を果たしていきながら、できることが増えていく。すなわち、患者貢献が拡大していくのです。　医師育成のために国が税金を使うのは、医師がいなくては国民が困るからです。解剖の献体にしても、臨床実習にしても、医師を育てているのは国民なのです。あらゆる助成を国民から受けているのだから、医学を学ぶ者に自由はない。学ぶ義務があるだけなのです。質問と回答を公開中！

うつ病は、糖尿病や冠動脈心疾患患者で多くみられ、セルフケア力を弱めるため、合併症や死亡のリスク因子になっているという。また、これら複数の慢性疾患を有する患者は多くの医療コストも必要とする。そこで米国ワシントン大学精神・行動学部門のWayne J. Katon氏らは、プライマリ・ケアベースで複数疾患の疾病管理を、患者中心で協同介入することが、これら患者の疾病管理を改善するかどうかを検討する単盲検無作為化対照試験を行った。結果、内科的疾患、うつ病ともにコントロールの改善が認められたという。NEJM誌2010年12月30日号掲載より。ともに働く看護師とガイドラインに即し、リスク因子のコントロール達成を目指す試験は、ワシントン州の統合医療システムに参画する14の診療所で行われた。被験者は2007年5月～2009年10月の間に募集された214例で、糖尿病のコントロール不良、冠動脈心疾患のいずれかもしくは両方を有し、かつうつ病を有しており、通常ケアを受ける群か介入群かに無作為に割り付けられ、追跡された。介入群には、各患者のかかりつけ医とともに働き医学的指導を受けた看護師が、疾病ガイドラインに即して、複数疾患のリスク因子のコントロールを目標に協同的なケアマネジメントを提供した。主要転帰は、12ヵ月時点での患者のリスク因子の目標達成の割合で、糖化ヘモグロビン、LDL-C、収縮期血圧、SCL-20尺度によるうつ病転帰を同時モデル化し、単一全般的な治療効果の評価が行われた。介入群の方が改善度は大きく、患者QOL・満足度も高い結果、通常ケア群との比較で介入群は、12ヵ月時点の全般的改善度が大きかった。糖化ヘモグロビン値の通常ケア群とのコントロールの差は0.58％、LDL-Cは同6.9mg/dL、収縮期血圧は5.1mmHg、SCL-20スコア差は0.40ポイントであった（いずれもP＜0.001）。また、介入群の患者は、インスリン（P=0.006）、降圧薬（P＜0.001）、抗うつ薬（P＜0.001）の調整を1回以上行われることが多く、良好なQOL（P＜0.001）、糖尿病と冠動脈心疾患のいずれかもしくは両方のケアに対する満足度が高く（P＜0.001）、うつ病のケアに対する満足度も高かった（P＜0.001）。（武藤まき：医療ライター）

うつ、不安障害などの「よくみられる精神障害（common mental disorders：CMD）」の症状を呈する患者をプライマリ・ケアで治療する場合、訓練を受けた非医療者カウンセラーとの共同ケアによって病状の回復率が改善することが、ロンドン大学公衆衛生学・熱帯医学大学院のVikram Patel氏らがインドで実施した「MANAS」試験で示された。CMDは世界的な神経精神医学的疾病負担の主原因であり、自殺の増加や医療コストの増大を招き、経済的な生産性を低下させているという。プライマリ・ケアにおけるCMDに対する共同介入の系統的レビューでは、1）スクリーニングのルーチンな実施、2）スタッフの専門的な技量、3）精神科専門医による監督によりアウトカムが改善する可能性が示唆されている。Lancet誌2010年12月18/25日号（オンライン版2010年12月14日号）掲載の報告。共同介入と強化通常ケアを比較するクラスター無作為化試験MANAS試験の研究グループは、プライマリ・ケアにおけるCMDに対する非医療者カウンセラーによる介入のアウトカム改善効果を評価する、クラスター無作為化対照比較試験を実施した。インド、ゴア市のプライマリ・ケア施設を受診し、CMDの判定基準を満たした患者が、訓練を受けた非医療者カウンセラーによる共同的な段階的ケアを受ける群、あるいは強化通常ケアを受ける群（対照群）に無作為に割り付けられた。共同的な段階的ケアによる介入は、訓練を受けた非医療者であるカウンセラーが患者マネジメントおよび心理社会的な介入を行うもので、プライマリ・ケア医が抗うつ薬を処方し、全体の監督は精神科専門医が行った。主要評価項目は、治療6ヵ月の時点におけるWHOの『疾病及び関連保健問題の国際統計分類第10版（ICD-10）』の定義によるCMDの回復とした。共同介入により回復率が約12％改善、開業医では差を認めず公的プライマリ・ケア施設と開業医の割合が同じ24のクラスターが、非医療者カウンセラー共同介入群と対照群に1対1の割合で無作為に割り付けられた。アウトカムの評価が可能であったのは、介入群が85％（1,160/1,360例）、対照群は88％（1,269/1,436例）であった。治療6ヵ月におけるCMDの回復率は、介入群が65.0％（620例）と、対照群の52.9％（553例）に比べ良好であった［リスク比：1.22（95％信頼区間：1.00～1.47）、リスク差：12.1％（95％信頼区間：1.6～22.5％）］。介入による効果は公的プライマリ・ケア施設で大きく［65.9％（369例） vs. 42.5％（267例）、リスク比：1.55（95％信頼区間：1.02～2.35）］、開業医受診者では対照群との間に差を認めなかった［64.1％（251例） vs. 65.9％（286例）、リスク比：0.95（95％信頼区間：0.74～1.22）］。介入群で3例が死亡、4例が自殺を企図し、対照群ではそれぞれ6例ずつであった。自殺死は認めなかった。著者は、「訓練を受けた非医療者カウンセラーとの共同による段階的な介入は、公的なプライマリ・ケア施設を受診するCMD患者の回復率を改善する」と結論し、「このエビデンスは、メンタル・ヘルスケアの専門家の体制が十分でない環境において、CMDに対するサービスの改善に活用できる」と指摘する。（菅野守：医学ライター）

注意欠陥・多動性障害（ADHD）では巨大なコピー数多型（copy number variant：CNV）が増加していることを示す遺伝学的なエビデンスが、イギリス・カーディフ大学のNigel M Williams氏らによる全ゲノム解析によってもたらされた。ADHDは高い遺伝性を示すが、特異的な感受性遺伝子は同定されていないため、疾患ではなく主に社会的構成概念であるとする主張も消えていない。ADHDに類似の神経発達障害では、CNVとして知られる巨大で希少な染色体の欠失や複製の関連がすでに確認されているという。Lancet誌2010年10月23日号（オンライン版2010年9月30日号）掲載の報告。ADHD患児410例と対照1,156人の全ゲノム解析を実施研究グループは、ADHDの発症におけるCNVの影響を評価し、同定されたCNVがすでに自閉症や統合失調症で同定されている遺伝子座に及ぼす影響について検討した。ADHD患児410例および1958 British Birth Cohortから人種をマッチさせて抽出した対照1,156人について全ゲノム解析を行った。地域の小児精神病および小児科外来クリニックから、5～17歳の白人イギリス人家系の子どもで、ADHDあるいは多動性障害の診断基準を満たすが、統合失調症や自閉症ではない患児が登録された。ADHD群および対照群の一塩基多型（SNP）の遺伝子型を二つのアレイを用いて決定した。CNV解析は二つのアレイに共通のSNPに限定し、高品質のデータを持つサンプルだけを対象とした。ADHD群のCNVはcomparative genomic hybridization（CGH）法で確定した。全ゲノムにおける巨大で（＞500kb）、希少な（集団当たりの頻度＜1％）CNVの負荷は、サンプルごとのCNV数の平均値に従って評価し、有意性の評価はpermutation法で行った。同定された全CNVおよび自閉症や統合失調症との関連が確認されている20の遺伝子座の確定された領域において、特異的な関連性の検査を行った。得られた結果につき、アイスランド人のAHDH患児825例および対照3万5,243人で検証した。ADHDは単なる社会的構成概念ではないすべての解析用のデータが得られたのは、ADHD群366例および対照群1,047人であった。巨大で希少なCNVは、ADHD群で57が、対照群では78が同定され、その頻度はADHD群が対照群よりも有意に多かった（0.156 vs. 0.075、p＝0.000089）。このCNVの増加は、特に知能障害がみられる患児で大きかった（0.424、p＝0.000002）が、このような障害がない場合でも有意差が認められた（0.125、p＝0.0077）。ADHD群では、すでに統合失調症で同定されている染色体16p13.11の過剰な複製がみられ（複数の検査で補正後のp＝0.0008）、アイスランド人のサンプルでも同様の知見が得られた（p＝0.031）。ADHD群で同定されたCNVは、自閉症および統合失調症の双方で報告されている遺伝子座で有意に増強されていた（それぞれp＝0.0095、p＝0.010）。著者は、「本研究により、ADHDでは巨大なCNVが増加していることを示す遺伝学的なエビデンスがもたらされた。これは、ADHDが単なる社会的構成概念ではないことを示唆する」と結論している。（菅野守：医学ライター）

妊婦に対し、ドコサヘキサエン酸（DHA）を含むサプリメントを投与しても、産後うつ病の改善や、子どもの認知・言語能力の発達には効果がみられないことが明らかにされた。オーストラリアWomen’s and Children’s Health Research InstituteのMaria Makrides氏らが、約2,400人の妊婦を対象に行った、無作為化二重盲検試験「DHA to Optimize Mother Infant Outcome」（DOMInO）の結果によるもので、JAMA誌2010年10月20日号で発表されている。産後6ヵ月までの母親のうつ状態と、生後18ヵ月の子どもの発育状態を評価研究グループは、2005年10月31日～2008年1月11日にかけて、オーストラリア国内5ヵ所の医療機関で、単体児妊娠21週未満の妊婦2,399人について試験を開始した。また、生まれた子ども726人についても、2009年12月16日まで追跡した。被験者妊婦は無作為に2群に分けられ、一方にはDHA 800mg/日を含む魚油サプリメントを、もう一方にはDHAを含まない野菜油カプセルを投与した。産後6週目と6ヵ月後に、エジンバラ産後うつ病評価スケール（EPDS）で、うつ状態を評価。生まれた子どもについては、ベイレイ乳幼児発達スケール（Bayley Scales of Infant and Toddler Development）で、生後18ヵ月に認知・言語能力を評価した。登録された妊婦は、96.7％が試験を完了した。産後のうつ病リスクや子どもの認知・言語能力スケールに、両群で有意差なし結果、産後6ヵ月にEPDSスコアが12超だった人の割合は、DHA群9.67％、対照群11.19％で、両群に有意差はみられなかった（相対リスク：0.85、95％信頼区間：0.70～1.02、p=0.09）。子どもの認知能力スケール総合スコアについても、両群間の補正後平均値格差は、0.01（95％信頼区間：－1.36～1.37、p=0.99）と有意差がなかった。言語能力スケール総合スコアの両群間の補正後平均値格差も、－1.42（同：－3.07～0.22、p=0.09）で有意差がなかった。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

ドイツがん学会のDirk Eyding氏らは、「Reboxetineは、概して無効であり、場合によっては有害となり得る抗うつ薬である。公表されているエビデンスは、出版バイアスがかかったものである」ことをBMJ誌2010年10月16日号（オンライン版2010年10月12日号）で発表した。未発表論文を含めたプラセボまたは選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）との対照試験データの、システマティックレビューとメタ解析の結果を踏まえたもので、「本結果は、過去の薬理学的データも含め臨床治験の結果は、公表を義務化する必要性があることを強調するものだ」と結論している。米国で承認されなかったreboxetineの出版バイアスの影響を調査Eyding氏らは、プラセボまたはSSRIとの比較で、うつ病の急性治療におけるreboxetineの有効性および有害事象を評価する目的で、未発表を含めた試験論文のシステマティックレビューとメタ解析を行った。reboxetineは、1997年に欧州各国で抗うつ薬として上市されたが、米国では有効性についての疑念から承認されていない。研究グループは、抗うつ薬研究は特に出版バイアスの影響があることを踏まえ、reboxetineにおける出版バイアス影響の測定を行った。解析は、2009年2月までの発表試験論文をMedline、Embase、PsycINFO、BIOSIS、Cochrane Libraryで検索する一方、ファイザー社（ドイツ）から未発表試験データも入手した。適格としたのは、大うつ病の成人へ6週間以上の急性期治療が行われた、プラセボもしくはSSRIとの比較による二重盲検無作為化試験。主要評価項目は、有効性アウトカムとして、寛解率と反応率、および有害アウトカムとして、一つ以上の有害事象または有害事象による服薬中止とした。出版バイアスの測定は、発表試験と未発表試験との比較で行われた。対プラセボ115％、対SSRIで23％有効性が過大評価解析適格となったのは13試験、被験者4,098例だった。そのうち被験者74％（3,033/4,098）分のデータは未公表のものだった。結果、reboxetineとプラセボとの比較において、寛解率に有意な差は認められなかった（オッズ比：1.17、95%信頼区間：0.91～1.51、P=0.216）。反応率については8試験で検討されていたが、メタ解析では不均一性が大きかった（I2=67.3%）が、少数の入院患者を除いた感度分析の結果、reboxetine投与を受けた患者群とプラセボ群との反応率に有意差は認められないことが示された（オッズ比：1.24、95%信頼区間：0.98～1.56、P=0.071、I2=42.1%）。SSRI〔fluoxetine、パロキセチン（同：パキシル）とcitalopram〕との比較では、reboxetineの方が、寛解率（オッズ比：0.80、95%信頼区間：0.67～0.96、P=0.015）、反応率（同：0.80、0.67～0.95、P=0.01）ともに劣性だった。有害アウトカムに関しては、reboxetineはプラセボと比べ両指標項目とも劣性で（P

9月17日、日本イーライリリー株式会社は、双極性障害の一般市民における認知調査の結果を発表した。調査は10歳代から70歳代の一般市民に行われ、有効回答1294のうち1270サンプルを解析している。セミナーの中で、長崎大学名誉教授であり出島診療所所長の中根允文氏は下記のように解説した。まず、双極性障害について知っているかという質問に対し、対象者の72.9%が「聞いたことがない」と回答した。それに対し、うつ病は87.8％が「病気あるいは治療法まで知っている」と回答しており認知度の差が大きいことがわかる。疾患の特徴については、双極性障害を「自殺の可能性が高い」「再発しやすい」と回答したのは、それぞれ19.7％、8.1％に留まり、疾患に対する正しい情報が浸透していない事がわかる。さらに、「双極性障害の患者さんが隣に引っ越しても良い」「結婚して家族の一員なっても良い」については、それぞれ59％、54.7％が否定的な回答を示しており、市民が患者に対して社会的距離を置く傾向にあることがわかった。疾患に対する誤解と社会的距離の拡大を引き起こす大きな要因は、情報の不足と考えられる。さらに中途半端な情報は、誤解と社会的距離の更なる拡大を示す。市民に対し、早急に適切かつ十分な啓発が必要であると考えられる。また、精神科医に対しても双極性障害治療の難易度に対応できるトレーニングが必要である。そして、日本双極性障害団体連合会（NPO法人として16日認可）代表であり、自らも双極性障害患者でもある佐藤諦吉氏は、患者同士のPeerコンサルティングの有用性を述べるとともに、精神科医に対する双極性障害診療の啓発を要望した。双極性障害の生涯有病率は、0.6％であり稀有な疾患とはいえない。一方、この疾患の再発率は90％以上といわれ、生涯にわたる薬物療法等の治療が必要である。さらに、25～50％の患者が自殺を試みたとの報告もあり、そのリスクはうつ病を超えるといわれる。しかし、現在、日本で使用できる薬剤は、躁病治療薬である炭酸リチウム（リーマス）、気分安定薬のバルプロ酸ナトリウム（デパケンほか）とカルバマゼピン（テグレトール）だけであり、その選択肢は狭い。有望な新薬の登場が今後待ち望まれている。詳細はプレスリリースへhttps://www.lilly.co.jp/pressrelease/2010/news_2010_23.aspx（ケアネット　細田 雅之）

認知症の発症を最大限に抑制するアプローチとして、結晶性知能（crystallized intelligence）と果物/野菜の摂取の増進およびうつ病と糖尿病の予防が有望なことが、フランス国立衛生医学研究所（INSERM）La Colombiere病院のK Ritchie氏らによるコホート研究で示された。認知症の臨床的、環境的なリスク因子は多岐にわたり、修正可能なことが一般人口を対象とした試験で示されている。そこで、認知症に特異的なリスク因子を検出し、これを除去することで発症を抑制するアプローチが進められている。BMJ誌2010年8月14日号（オンライン版2010年8月5日号）掲載の報告。認知症特異的リスク因子の除去によって発症率はどの程度低減するか研究グループは、特異的なリスク因子の除去による認知症発症率の低減効果の評価を目的に、7年間に及ぶプロスペクティブなコホート研究を実施した。対象は、フランス南部の都市モンペリエ在住の65歳以上の住民1,433人［ベースラインの平均年齢72.5（SD 5.1）歳］であった。これらの一般住民に対し、標準化された神経学的検査を施行し、軽度認知障害および認知症の診断を行った。公衆衛生プログラムにおける優先項目が明らかにハザード比を算出し、認知症の修正可能なリスク因子の交絡因子や相互作用を検出するためにCoxモデルを構築した。7年間における軽度認知障害および認知症の発症率のブートストラッピングにより、平均人口寄与割合（PAF）を95％信頼区間とともに算出した。最終的に得られたCoxモデルを用いて多変量解析を行い、補正PAFを算出したところ、以下の項目が軽度認知障害および認知症の有意なリスク因子であった。結晶性知能（過去の学習経験の高度な適用によって得られる判断力や習慣）（ハザード比：1.72、95％信頼区間：1.41～2.09、p＜0.001、％PAF：18.1、95％信頼区間：10.9～25.4）、うつ病（1.39、1.13～1.71、p＝0.002、10.3、3.7～17.2）、果物と野菜の摂取（1.26、1.02～1.56、p＝0.04、6.5、0.2～13.1）、糖尿病（1.85、1.34～2.56、p＜0.002、4.9、1.9～8.0）、アポリポ蛋白E遺伝子のε4対立遺伝子（1.47、1.16～1.86、p＝0.001、7.1、2.4～12.0）。これらのデータに基づき、著者は「結晶性知能と果物/野菜の摂取を増進させ、うつ病と糖尿病を予防することで、認知症の発症が最大限に抑制される可能性があり、そのインパクトは既知の主要な遺伝学的リスク因子の除去の影響を凌駕する」と結論し、「確実な因果関係は不明だが、これらの知見は公衆衛生プログラムにおいて優先すべき項目を示唆すると考えられる」と指摘する。（菅野守：医学ライター）

重篤な精神神経系の副作用により早期中止となった抗肥満薬rimonabantの心血管アウトカムの改善効果を検討した市販後臨床試験（CRESCENDO試験）の結果が、アメリカScripps Translational Science Institute（ラ・ホーヤ）のEric J Topol氏らによりLancet誌2010年8月14日号で報告された。この結果を受けて、2008年11月、rimonabantは開発自体が中止されている。rimonabantは内在性カンナビノイド受容体を遮断することで減量効果を発揮し、トリグリセリド、HDLコレステロール、空腹時血糖などの代謝異常を改善することが示され、ヨーロッパでは抗肥満薬として市販されていた。悪心やうつ病などの副作用が懸念されていたが、長期投与による心血管リスクの改善効果に期待が集まっていた。重篤な血管イベントなしの生存率の改善効果を検討CRESCENDO試験の研究グループは、rimonabantによる重篤な血管イベントなしの生存率の改善効果を検討する二重盲検プラセボ対照無作為化試験を実施した。2005年12月～2008年7月までに、42ヵ国974施設から血管疾患の既往歴やリスクの増大がみられる患者1万8,695例が登録され、rimonabant 20mgを投与する群（9,381例）あるいはプラセボ群（9,314例）に無作為に割り付けられた。試験の関係者や患者には治療割り付け情報は知らされなかった。主要評価項目は、中央判定委員会の評価による心血管死、心筋梗塞、脳卒中の複合エンドポイントとし、intention-to-treat解析を行った。いくつかの国の規制当局が重篤な精神的副作用を許容できないと判断平均フォローアップ期間13.8ヵ月の時点で、3ヵ国の医療関連規制当局がrimonabant群における自殺への懸念を表明したため、これらの国では試験が早期に中止された。解析は、無作為割り付けの対象となった全例について実施された。試験終了時（2008年11月6日）における心血管死、心筋梗塞、脳卒中の複合エンドポイントの発現率は、rimonabant群が3.9％（364/9,381例）、プラセボ群は4.0％（375/9,314例）であり、両群間に有意な差はみられなかった（ハザード比：0.97、95％信頼区間：0.84～1.12、p＝0.68）。rimonabant群はプラセボ群に比べ、消化管副作用［33％（3,038/9,381例） vs. 22％（2,084/9,314例）］、精神神経系副作用［32％（3,028/9,381例） vs. 21％（1,989/9,314例）］、重篤な精神的副作用［2.5％（232/9,381例） vs. 1.3％（120/9,314例）］が有意に高頻度であった。rimonabant群の4例、プラセボ群の1例が自殺した。著者は、「抗肥満薬として上市された薬剤の心血管アウトカムの改善効果を検討したところ、重篤な精神神経系の副作用がみられ、規制当局が許容できないと判断したため、試験も薬剤の開発も早急に中止された」とまとめ、「本試験が早期終了となったことは今後の薬剤開発計画に重要な教訓をもたらすだろう」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

抗てんかん薬と自殺との関連について、てんかん患者においては自殺リスク増大との関連は認められなかったこと、一方で、うつ病患者、あるいはてんかん、うつ病、双極性障害のいずれでもない患者で抗てんかん薬を服用していた患者ではリスク増大が認められたことが、スペイン・Risk MR Pharmacovigilance ServicesのAlejandro Arana氏らにより明らかにされた。これまでに行われた臨床試験のメタ解析の結果では、抗てんかん薬と自殺傾向（自殺念慮、自殺行動、または両方）との関連が示されていたが、Arana氏らは、一般集団を代表する患者データベースを用い、ケースコントロール試験にて、抗てんかん薬服用の有無と自殺関連イベント（自殺未遂、自殺既遂）との関連を解析した。NEJM2010年8月5日号掲載より。英国民の患者データベースで服薬有無と自殺との関連を解析Arana氏らが解析コホートとしたのは、英国の一般集団を代表する患者データベース「The Health Improvement Network（THIN）」（診療所医師による日々の臨床記録が集約、患者670万人以上を含む）で、そのうちてんかん、うつ病、双極性障害患者の治療データ（1988年7月1日～2008年3月31日に6ヵ月以上治療）を取得し、抗てんかん薬治療の有無を調べ追跡した。また、同コホートから、各症例患者にマッチ（年齢、性、治療内容）する5例ずつを選定しコントロール（対照）群とした。そのうえで抗てんかん薬使用の有無と自殺関連イベント発生率を調べ、交絡因子を補正し、ロジスティック回帰分析法でオッズ比を算出した。うつ病での服用者、疾患を有さない服用者ではリスク増大解析コホートは合計513万795例だった。このうち、いずれの疾患も有さず抗てんかん薬も未服用だったコホート（基準群：451万4,366例）の自殺関連イベント発生率は、10万人・年につき15.0（95％信頼区間：14.6～15.5）だった。これに対し同服用していたコホート（7万7,319例）の同発生率は39.4（32.6～47.1）だった。一方、てんかん患者では、未服用者（1万6,120例）は38.2（同：26.3～53.7）、服用者（3万9,325例）は48.2（同：39.4～58.5）だった。補正後解析の結果、抗てんかん薬の服用と自殺関連イベントのリスク増大との関連は、てんかん患者（オッズ比：0.59、95％信頼区間：0.35～0.98）、双極性障害患者（同：1.13、0.35～3.61）では認められなかったが、うつ病患者（同：1.65、1.24～2.19）と、いずれの疾患も有さないが服薬していた患者（同：2.57、1.78～3.71）では有意な関連が認められた。（武藤まき：医療ライター）

親しいパートナーからの暴力［intimate partner violence：IPV；一般にドメスティックバイオレンス（DV）と知られる］を受けた女性に対し、暴力からの自衛手段を教えるなどのエンパワメントおよび電話カウンセリングを行っても、被害者のメンタルヘルスへの影響、うつ症状の改善にはつながらないことが報告された。IPV生存者のうつ症状に対する効果的な介入については明らかになっていないことから、アドボカシー的介入の効果を検討するため、中国・香港大学のAgnes Tiwari氏らが、200人の女性を対象に行い無作為化試験を行ったもので、JAMA誌2010年8月4日号で発表した。なお、香港におけるIPV発生率は、4.5～10％に上るという。通常ケアに加え、エンパワメントおよび電話カウンセリング介入同氏らは、2007年2月～2009年6月にかけて、IPVを受けたことのある18歳以上の女性200人について、調査を行った。研究グループは被験者を2群に分け、一方の群（介入群、100人）には、通常のコミュニティサービスの他に、介入開始時に約30分間1対1で「Dutton氏のエンパワメントモデル」に基づいた防御およびよりよい選択と問題解決方法を教示し、その後12週間にわたり週1回の電話によるカウンセリングを行った。もう一方の群（対照群、100人）には、通常のコミュニティサービス、医療的ケア、運動・趣味のサークル活動の提供にとどめる介入を行った。なお被験者全員には、24時間対応の電話ホットラインが提供された。主要評価項目は、9ヵ月後の「中国版ベックうつ病調査表II」によるうつ症状の変化。副次評価項目は、IPV発生率、健康関連QOL、ソーシャルサポート利用についての変化とした。3～9ヵ月後のうつ症状スコア、介入群で対照群に比べ2.66減少したが……その結果、試験開始後3ヵ月後のうつ症状スコア変化の平均値は、介入群が14.9に対し対照群が11.6、9ヵ月後はそれぞれ23.2と19.6で、3ヵ月時点および9ヵ月時点の治療効果の有意差は認められなかった（p=0.86）。また試験開始3～9ヵ月で、うつ症状スコアは、介入群で対照群に比べ、2.66（95％信頼区間：0.26～5.06、p=0.03）有意に減少したものの、臨床的に意味のある変化と規定していた5ポイントには達しなかった。一方、パートナーからの心理的攻撃については有意な減少が認められ、介入群で対照群に比べ、3～9ヵ月で1.87（p=0.01）の有意な減少がみられた。また、ソーシャルサポート利用は同2.18（p=0.01）で有意に増えていた。しかし、身体への暴行や性的暴力、健康関連QOLの変化については、両群で有意差はなかった。なお、IPV被害者に対するサポートの強化が、有用であると回答したのは、対照群で81.7％に対し介入群で93.8％（両群差12.1％、p=0.02）、親しいパートナーとの対立を解決する手助けとなると回答したのは、対照群で84.1％に対し介入群で97.5％（両群差13.4％、p=0.001）と、いずれも介入群の方が有意に高率ではあった。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

日本イーライリリーは、7月28日「ADHDのある子どもに、将来を見据えた支援を～小児期から、思春期・成人期への視点～」と題しプレスセミナーを開催した。セミナーでは、国立国際医療研究センター国府台病院 精神科部門 齊藤万比古氏が「ADHDの経過と支援」を、ADHD患者の親である高橋洋輔氏（仮名）が、お子さんの経過と今後についてそれぞれ発表した。セミナーの中で齊藤氏は次のように述べた。ADHDは通常幼児期または児童期に見出される障害であり、成人期には障害を残すことが少ないという理解があった。しかし、近年の欧米の研究では、58～68％のADHD患者の親が「症状は青年期以降も持続している」と評価しているとするデータも出てきており、実臨床の経験からも成人期以降も課題が残ることは明らかである。ADHDは、原疾患に行動障害や情緒障害が併存し、やがて反社会性の進行、内在化障害の進行といった二次障害に発展する。実際、多くの患者が疾患を認識する頃にはすでに二次障害を併存しており、病態は複雑化している。ADHD当事者の青年期以降の困難は、内在性障害（大うつ病、不安障害など）、抑うつパーソナリティ、アルコールなどの物質使用障害、反抗挑戦性障害のリスクが高いことにある。また、反抗挑戦性障害と薬物乱用が重なると、うつ・不安障害をきたしやすいとされる。そのため、ADHD治療は症状の改善だけでなく、社会適応上の障害がほとんど問題にならないよう支援することも目標となる。このように、青年期以降も多くの精神的社会的リスクを抱え続けることとなるADHD患者においては、児童期からの継続治療と支援は必須であるといえる。ADHDのお子さんを抱える高橋洋輔氏（仮名）は、現在の状況には光を見いだしているが、コンサータ（メチルフェニデート）とストラテラの2剤でコントロールしている症状が、18歳からはストラテラ1剤しか使用できなくなることに不安を感じるとコメントした。今回、ストラテラが18歳以降も継続使用が可能になったことは朗報であるが、ADHD治療薬が十分であるとはいえない。現在、児童期に使用できる薬剤はコンサータとストラテラだけであり、さらに18歳以降も継続使用できる薬剤はストラテラのみである。ちなみに、今回の適応は18歳以前からの継続使用であり、18歳以降にADHD罹患が判明したケースには適応できない。青年期以降の適応は現在治験進行中である。（ケアネット　細田 雅之）