ジャーナル四天王(NEJM ・ Lancet ・ JAMA ・ BMJ )最新ニュース|page:213

乾癬のUVB光線療法は自宅でも外来と同等の効果

乾癬患者の治療として有用なUVB光線療法について、自宅で行っても外来で行うのと同じ効果が得られ安全面でも問題ないことが明らかにされた。オランダ・ユトレヒト大学皮膚科学のMayke B G Koek氏らによって行われたプラグマティック多施設単盲検無作為化試験(PLUTO Study)からの報告で、自宅での治療は患者の負担軽減につながり、満足度が高いことも報告されている。自宅治療用のUVB光線療法機器は1970年代後半から使われているが、これまで効果や安全性、コンプライアンスについては検討されていなかった。BMJ誌2009年5月16日号(オンライン版2009年5月7日号)より。

早期乳がん術後補助化学療法におけるドセタキセル逐次投与の検討

早期乳がんの術後補助化学療法では、アンスラサイクリン系抗がん剤を含む標準治療にドセタキセルを逐次的に追加投与しても、標準治療のみに比べて生存ベネフィットの改善効果は得られないことが、イギリスGuy’s and St Thomas’ NHS TrustのPaul Ellis氏らが行った第III相試験(TACT)で明らかとなった。アンスラサイクリン系抗がん剤による術後補助化学療法は、1990年代に早期乳がんの切除術後の標準的化学療法として確立されたが、タキサン系抗がん剤の併用によってさらなる改善効果が得られるものと期待されていた。Lancet誌2009年5月16日掲載の報告。

経口rivaroxaban 1日1回投与が、人工膝関節全置換術後の新たな静脈血栓予防法に

人工膝関節全置換術後の静脈血栓塞栓症の予防法として、rivaroxaban 10mgの経口投与(1日1回)がエノキサパリン(商品名:クレキサン)30mgの皮下注(1日2回)よりも有意に優れることが、カナダMcMaster大学のAlexander G G Turpie氏らが実施した無作為化試験(RECORD 4)によって確認された。American College of Chest Physicians(ACCP)の勧告によれば、人工膝関節全置換術施行後は少なくとも10日間の静脈血栓塞栓症の予防治療が必要とされる。術式の進歩による入院期間の短縮化に伴い、簡便で有効な外来ベースの経口抗凝固薬の開発が強く望まれているという。Lancet誌2009年5月16日号(オンライン版2009年5月5日号)掲載の報告。

乳児の細気管支炎、エピネフリン+デキサメタゾン併用療法で入院が減る可能性

 乳児に最もよく見られる急性感染症の細気管支炎(大半はRSウイルスが原因)には、エピネフリン+デキサメタゾン併用療法を行うことで、入院を有意に減らす可能性があるとの報告が、カナダから寄せられた。オタワ大学小児科のAmy C. Plint氏らPERC(Pediatric Emergency Research Canada)の調査による。北米での細気管支炎による入院は、ここ10~15年でほぼ倍増しており、入院医療費は1998年時点で約4億~7億ドルに上ると試算されている。一方で、細気管支炎への治療についてはなお論争の的となっており、気管支拡張薬とコルチコステロイド療法は広く行われているが、推奨はされていない。研究グループは、それら懸念や論争に一石を投じるべく、救急部門で行われている治療(エピネフリン吸入療法、短期のデキサメタゾン経口投与、もしくは両治療の併用)によって入院が減っているかどうかを調べた。NEJM誌2009年5月14日号より。

心房細動患者へのアスピリン+クロピドグレル併用療法

心房細動患者に対し、ビタミンK拮抗剤投与によって脳卒中リスクを減らせるが(64%、抗血小板剤は22%)、アスピリンと比べると頭蓋内・外出血リスクが高い(50~70%増)。一方、急性冠動脈症候群患者を対象とした試験で、アスピリン+クロピドグレル併用療法がアスピリン単独と比べて、血管イベント発症に関してベネフィットをもたらすことが証明されていることを受け、ACTIVE研究グループは、心房細動患者に対する同併用療法の有効性を検討した。NEJM誌2009年5月14日号(オンライン版2009年3月31日号)掲載より。

心臓死後の臓器提供、米国小児病院の約7割で独自方針あるが内容にばらつき

心臓死後の臓器提供に関して、調査を行った米国小児病院のおよそ7割で、独自の方針が整備されているものの、その内容にはかなりのばらつきがあることがわかった。また2割の病院では、調査時点で同方針を整備中だった。米国Utah大学小児科学部のArmand H. Matheny Antommaria氏らの調べで明らかになったもので、JAMA誌2009年5月13日号で発表した。

高齢で肥満のがん患者、電話による食事や運動指導で身体機能スコア低下を緩和

高齢で肥満のがん患者に対し、電話や郵送による食事・運動指導を行ったところ、1年後の身体機能スコアの低下が緩和できたという。QOL(生活の質)も向上し、体重も減少していた。これは、米国Duke大学高齢者センターのMiriam C. Morey氏らの調査で明らかになったもので、JAMA誌2009年5月13日号で発表した。

下気道感染症への不必要な抗生物質処方が低減、その対策とは?

一般医(GP)がC反応性蛋白(CRP)検査を行い、コミュニケーション技能を鍛錬すれば、下気道感染症への抗生物質の処方が低減することが、オランダMaastricht大学医療センター一般医療科のJochenWL Cals氏らが実施した無作為化試験で明らかにされた。下気道感染症による咳嗽は抗生物質処方の最も一般的な理由の一つだが、プライマリ・ケアではその多くが患者にベネフィットをもたらしていない。不必要な抗生物質処方の最大の要因は、診断の不確実性や患者の期待だという。BMJ誌2009年5月9日号(オンライン版2009年5月5日号)掲載の報告。

「高齢」を理由に、脳卒中の2次予防を避けてはならない

高齢の脳卒中患者に対するプライマリ・ケアにおけるルーチンの治療では、年齢による効果の変動に関するエビデンスはないため、「高齢」を理由とする過少治療(under-treatment)は正当化されないことが、イギリスで行われたコホート研究で明らかとなった。公衆衛生学における薬物療法の役割に関する最近の研究は、冠動脈心疾患による死亡率の低減に焦点が当てられ、脳卒中などの定量的な検討はほとんど行われていないのが現状だという。ロンドン大学ユニバーシティ・カレッジ疫学・公衆衛生学のRosalind Raine氏らが、BMJ誌2009年5月9日号(オンライン版2009年4月16日号)で報告した。

家庭での子どもの抗マラリア薬治療は過剰治療となり、効果も低い

マラリアの治療法として、発熱の見られる子どもに家庭でアルテメテル-ルメファントリン(artemether-lumefantrine)を投薬する方法は、治療の迅速化をうながすものの臨床効果はほとんどないことが、ロンドン大学公衆衛生学・熱帯医学大学院(LSHTM)のSarah G Staedke氏らがウガンダの都市部で実施した無作為化試験で判明した。マラリアの迅速で効果的な治療法を確立するために、発熱がある子どもに対する家庭での抗マラリア薬による推定治療が提唱されている。Lancet誌2009年5月9日号(オンライン版2009年4月14日号)掲載の報告。

蘇生処置を受けた新生児はIQ低下のリスクが増大

蘇生処置を受けた新生児は、その後の小児期を健康に過ごした場合でも、知能指数(IQ)低下のリスクが増大していることが、イギリスBristol大学のDavid E Odd氏らが実施したコホート研究で明らかとなった。低酸素状態など出生時の軽度の脳損傷によって、小児が成長してからようやく検出し得るような、わずかな認知機能障害の可能性が高まるという。Lancet誌2009年5月9日号(オンライン版2009年4月21日号)掲載の報告。

ST上昇型心筋梗塞患者へのパクリタキセル溶出ステント留置の有効性と安全性

薬剤溶出ステント(DES)について、ベアメタルステント(BMS)と比較して、初回の経皮的冠動脈形成術(PCI)を受けたST上昇型急性心筋梗塞患者に対する安全性と有効性に関してはコンセンサスが得られていない。3,006例のST上昇型心筋梗塞患者を、パクリタキセル溶出ステント留置群(2,257例)とBMS留置群(749例)にランダムに割り付け行われた国際的な多施設共同試験HORIZONS AMIの結果が、NEJM誌2009年5月7日号に掲載された。

薬剤溶出ステントvs. ベアメタルステント長期の安全性と有効性の軍配

薬剤溶出ステント(DES)の有効性については、前向き無作為化試験とメタ解析の結果、標的病変部血行再建術(TLR)の施行率はベアメタルステント(BMS)と比べて有意に低いものの、死亡率と心筋梗塞の率は同程度とされている。一方、術後長期におよぶ患者の死亡率はDESが高いなど、長期にわたる安全性と有効性は疑問視されてきた。その点に関するスウェーデンで行われたSCAAR試験の報告が、NEJM誌2009年5月7日号にて発表されている。

PCI実施のSTEMI患者、VT/VFの発症で90日死亡率は3.6倍に

ST上昇型心筋梗塞(STEMI)で経皮的冠動脈形成術(PCI)を実施した人のうち、心室頻拍または心室細動(VT/VF)が認められた人は、そうでない人に比べ、術後90日の死亡率が約3.6倍に増加することが確認された。これまでの研究でも同様な結果が出ているものの、試験開始が1999年以前で、当時は糖タンパクIIb/IIIa受容体拮抗薬があまり普及していなかったなどの欠点があった。JAMA誌2009年5月6日号掲載より。

慢性疾患を持つホームレスへの住居提供で、再入院やER利用が2割以上減少

米国で、慢性疾患を持つ成人のホームレスの入院患者に対し、退院後に住居を提供することで、その後の再入院やER利用がそれぞれ2割以上減少することがわかった。米国Stroger Hospital of Cook CountyのLaura S. Sadowski氏らの調べで明らかになったもので、JAMA誌2009年5月6日号で発表されている。慢性疾患を持つ成人のホームレスは、病院のERなど、高額医療サービスの利用頻度が高いことは、過去の調査で判明していた。

大転子痛症候群、蛍光透視法ガイド下注射は高価で転帰も改善しない

大転子痛症候群に対し蛍光透視法ガイド下にコルチコステロイド注射を行う治療法は、コストが6倍以上に高騰するうえに必ずしも転帰は改善しないことが、Johns Hopkins医科大学麻酔・救急医療科のSteven P Cohen氏らが実施した多施設共同試験で判明した。臨床的に滑液包炎が見られる患者に対する転子滑液包へのコルチコステロイド注射は、疼痛および身体的な障害を低減することが示されている。滑液包への標準的な注射法は確立されていないが、蛍光透視法を用いないで注射する方法では薬剤が滑液包に到達する患者はごくわずかだという。BMJ誌2009年4月25日号(オンライン版2009年4月14日号)掲載の報告。

非専門家による母親への直接介入で、子どもの発達が改善

社会経済的に劣悪な状態にある母子に対して、訓練を受けた非専門的な一般人が家庭において介入することで、母親としての対応や子どもの情緒的発達にベネフィットがもたらされることが、イギリスReading大学心理学科のPeter J Cooper氏らが南アフリカで実施した無作為化試験で明らかとなった。母-幼児関係は、社会経済的条件の悪化や母親のうつ病によって有害な影響を受け、その結果として子どもの発育に心理的、社会的、身体的な悪影響を及ぼす。欧米では、母子関係への直接的な介入によって関係そのものばかりでなく子どもの成長が改善されるとのエビデンスが示されているという。BMJ誌2009年4月25日号(オンライン版2009年4月14日号)掲載の報告。

全身CTによる早期診断が、多発性外傷患者の生存を改善

外傷の初期治療への全身CTの導入によって、多発性外傷患者の生存の可能性が増大することが、Ludwig-Maximilians大学のStefan Huber-Wagner氏らドイツ外傷学会の多発性外傷ワーキンググループが実施したレトロスペクティブな解析で明らかとなった。外傷の初期診療に全身CTを導入する施設が増えているが、重傷例の予後に及ぼす効果を示唆するエビデンスはないという。Lancet誌2009年4月25日号(オンライン版2009年3月24日号)掲載の報告。

貧困層を対象としたメキシコの国民皆保険制度の初期評価

メキシコで貧困層を対象に進められている国民皆保険制度「Seguro Popular」の初期評価において、本プログラムは開始当初は成功したとみなし得ることがわかった。医療システムを再編しても、貧困層には質の高い医療を提供できないことが多いという。メキシコでは、この欠点を回避すべく、巨額な医療費の低減を主目的とする再編計画として、2003年にSeguro Popularが導入された。アメリカHarvard 大学定量的社会科学研究所(IQSS)のGary King氏が、Lancet誌2009年4月25日号(オンライン版2009年4月8日号)で報告した。

特殊な遺伝性脳血管障害CARASILはHTRA1遺伝子の変異と関連 

皮質下梗塞と白質脳症を伴う脳常染色体劣性動脈症(CARASIL)は、特殊な遺伝性脳血管障害で、成人期初期での発症、非高血圧性の脳小血管動脈症、禿髪症、変形性脊髄症を特徴とする。その原因遺伝子および発症メカニズムについて、新潟大学脳研究所神経内科准教授の小野寺理氏を中心とする研究グループは、HTRA1遺伝子変異との関連が確認されたこと、CARASIL患者に、同遺伝子変異による情報伝達抑制機能を持つTGF-β1の発現亢進を確認したことを発表した。本論執筆筆頭は同科の原賢寿氏。NEJM誌2009年4月23日号掲載より。