ジャーナル四天王(NEJM ・ Lancet ・ JAMA ・ BMJ )最新ニュース|page:207

プライマリ・ケア医の疲弊感に対する改善策

バーンアウト(疲弊感)を感じているプライマリ・ケア医に対し、瞑想や自己認識訓練などを含んだ教育プログラムを行うことで、患者への態度や感情障害の程度などが改善することが、JAMA誌2009年9月23/30日号で報告されている。米国ロチェスター大学医学部のMichael S. Krasner氏が、70人のプライマリ・ケア医を対象に行った試験で明らかにした。米国ではプライマリ・ケア医が高いストレスを感じていること、それが疲弊感や消耗感、またケアの質低下に連鎖していることが報告されており、プライマリ・ケア医のおよそ60%が燃え尽き症候群を感じているとの報告はあるものの、それを改善するプログラムやプログラムの評価に関する報告は珍しいという。

身体測定と大腿周囲測定で、患者の心疾患リスク、早死にリスクが把握できる?

BMI値低値と除脂肪体重低値が早死にと関連していること、また、BMI値、腹囲、腹囲臀部周囲比率の各値が高値で、臀部周囲が低値であることも同じく早死にと関連していることは知られている。さらに最近の研究では、大腿周囲が低値ほど心血管疾患と全死因死亡リスクが大きくなるとの指摘があり、デンマーク・コペンハーゲン大学病院のBerit L Heitmann氏らは、検証のため、前向き観察によるコホート研究を行った。BMJ誌2009年9月26号(オンライン版2009年9月3日号)より。

社会的貧困と死亡率との関連は100年経っても変わっていない

英国ランカスター大学人文社会科学学部のIan N Gregory氏は、イギリスおよびウェールズの中で、社会的に貧困状態にある人々に焦点をあてた死亡率の、20世紀初頭と21世紀初頭における変化を調査した。イギリスおよびウェールズは、20世紀において死亡率パターンに劇的な改善が見られた。乳幼児死亡率が激減し、男女とも寿命は30歳以上延び、死因についてもかつては約2割を感染症や寄生虫症が占めていたが、現在は替わって、がん・虚血性心疾患・脳卒中が主因を占める。一方でこの1世紀の間に、貧困は一部地域(行政区)に住まう人々だけのものとなった。そうした人々に焦点をあてた死亡率の変化を見たような国家的研究はほとんどないという。BMJ誌2009年9月19日号(オンライン版2009年9月10日号)より。

手根管症候群に対する手術と非手術的治療、どちらが有効?

手根管症候群の治療では、手術、非手術的治療のいずれもが症状の改善効果を示すが、機能の改善効果は手術が優れ、全体としてより良好な転帰をもたらすことが、アメリカWashington大学医学部放射線科のJeffrey G Jarvik氏らが行った無作為化試験で明らかとなった。手根管症候群は最もよくみられる絞扼性末梢神経障害であり、労働不能の主要原因だという。4つの試験の系統的レビューでは、手術のほうが固定法よりも症状の改善効果が高いことが示されているが、特に軽症例においてさらなる検討が望まれていた。Lancet誌2009年9月26日号掲載の報告。

慢性硬膜下血腫に対する穿頭血腫除去術後のドレナージの有効性を確認

イギリスCambridge大学Addenbrooke’s病院脳神経外科のThomas Santarius氏らは、慢性硬膜下血腫に対する穿頭血腫除去術(burr-hole evacuation)の施行後にドレナージを併用すると、併用しない場合に比べ再発率および死亡率が有意に低減するとの試験結果を、2009年9月26日発行のLancet誌上で報告した。慢性硬膜下血腫は高齢者に多く、今後、世界的な増加が予測されている。重篤な疾患および死亡の原因となり、外科的な血腫除去術のみを施行した場合の再発率は5~30%とされる。血腫除去術後のドレナージは再発を抑制する可能性があるが、一般にイギリスではルーチンには行われていないという。

インフルエンザ予防、不活化ワクチン vs. 弱毒性ワクチン、どっちが有効?

季節性インフルエンザワクチンの効力は、種々の因子(接種される人の年齢や健康状態、同型であってもワクチン株のタイプと実際に流行したタイプの抗原性の違いなど)によって異なるのではと言われている。また、認可されているワクチンには不活化ワクチンと弱毒性ワクチンがあり、その違いによる効力の違いも言われている。そこで米国ミシガン大学公衆衛生校疫学部門のArnold S. Monto氏らは、不活化ワクチンと弱毒性ワクチンの効力の違いに関する調査を、2004~2005年インフルエンザシーズンより開始した。18~48歳の健康な男女を対象とする無作為化二重盲検プラセボ対照試験で、本論は、調査4シーズン目で、インフルエンザA型(H3N2)ウイルスが流行した、2007~2008年期からの報告。NEJM誌2009年9月24日号掲載より。

心房細動患者へのdabigatran vs.ワルファリン:RE-LY試験

脳卒中および死亡リスクを増大する心房細動に対し、ワルファリン(商品名:ワーファリンなど)は、脳卒中リスクを低下する効果がある。しかし出血リスクを増すため、実際に使用されるケースは少なく、中断例も多い。そこで、心房細動患者を対象とした試験で静脈血栓塞栓症予防効果の評価が得られている、新規経口直接トロンビン阻害薬dabigatranと、ワルファリンとを比較する第3相臨床試験(RE-LY試験)が、カナダ・マクマスター大学のStuart J. Connolly氏らによって行われた。試験は2種の用量(110mgまたは150mgを1日2回)について検討され、結果はNEJM誌2009年9月17日号(オンライン版2009年8月30日号)に掲載された。

うつ状態のレジデントは、医療ミス発生リスクが2.56倍に

米国内科レジデント医を対象に行った調査で、疲労とストレスが増すにつれて、医療ミス増加につながることが明らかにされた。これまでの研究結果では、疲労とストレスを別々に分析した場合で、それぞれが医療ミス増加の原因になっていることは明らかになっていたが、両者を併せて分析した場合については明らかになっていなかった。調査を行ったのは、米国メイヨークリニックのColin P. West氏らで、JAMA誌2009年9月23/30日号で発表した。

限局性前立腺がん保存治療の10年死亡リスク、中等度分化型腫瘍は6~7割減少

限局性前立腺がんで中等度分化型腫瘍の人に対し保存治療を行った場合、10年以内に前立腺がんが原因で死亡するリスクは、1992年以降のデータでは6%と、それ以前の15~23%に比べ6~7割減少したことが明らかになった。近年、前立腺がんのスクリーニングには、前立腺特異抗原(PSA)が使われているが、PSA検査が普及して以降の限局性前立腺がんの保存的治療のアウトカムに関する研究はほとんど行われていなかった。米国Cancer Institute of New JerseyのGrace L. Lu-Yao氏らが、約9万人の前立腺がん患者について行った、コホート試験の結果で、JAMA誌2009年9月16日号で発表している。

新型インフルエンザの地域感染発生の突き止め方:イギリス

イギリス、バーミンガムのHealth Protection Agency Realtime Syndromic Surveillance TeamのAlex J Elliot氏らは、今般の新型インフルエンザ(いわゆる豚インフル、A/H1N1)の、イギリスにおける最初の地域感染を突き止めるため、2つのモニタリング方法について評価を行った。1つは、風邪症状あるいはインフルエンザ症状もしくは両方の症状を有し、NHSの健康電話サービスを利用した患者から同意提供を受けた自己検体からの感染結果。もう1つは、Health Protection Agency(HPA)地方マイクロバイオロジー研究室で、インフルエンザ疑い症例に対する臨床アルゴリズムに従い検査が行われた患者検体からの感染結果である。結果報告は、BMJ誌2009年9月12日号(オンライン版2009年8月27日号)にて掲載されている。

医療従事者の新型インフルエンザワクチン接種希望は50%以下:香港

香港大学のJosette S Y Chor氏らは、香港の医療従事者を対象に、プレパンデミックの新型インフルエンザワクチン接種(インフルエンザA型のH5N1またはH1N1)に対する意向について、アンケート調査を行った。調査の目的は、医療従事者の接種希望が、WHO(世界保健機構)が発する警戒レベルによってどれぐらい変化するかを評価することにあったが、警戒レベルによって大きく変わるということはなく、総じて低調だったと報告している。BMJ誌2009年9月12日号(オンライン版2009年8月25日号)より。

2000年のHib感染による5歳未満死亡児、世界で推定37万1,000人

2000年にヘモフィルス・インフルエンザb型菌(Hib)への感染が原因で死亡した5歳未満児は、全世界で推定37万1,000人にも上ることがわかった。米国Johns Hopkins大学のJames P Watt氏らの調べで明らかになったもので、Lancet誌2009年9月12日号で発表した。Hibは小児の細菌性髄膜炎や肺炎などの大きな原因となっているが、予防接種でそのほとんどが予防できる。小児へのHibワクチン接種実施の徹底が急務のようだ。

10~24歳の青少年の死因は、交通事故死が最も多い

世界の10~24歳の死因について調べたところ、交通事故による死亡が最も多く、男性で14%、女性では5%を占めていた。その他の死亡で顕著なのは、暴力事件による死因(男性で12%)、自殺(全体の6%)があった。女性の死因で一番多いのは、妊産婦死亡で全体の15%を占めた。エイズウイルスへの感染や結核による死亡は全体で11%だった。調査を行ったのは、オーストラリア・王立小児病院のGeorge C Patton氏らで、Lancet誌2009年9月12日号で発表している。近年、青少年期の健康を取り巻く状況が著しく変化しているにもかかわらず、全世界の青少年の死因に関する調査は初めて行われたという。

多発性硬化症のnatalizumab療法後に発症した進行性多巣性白質脳症

本報告は、多発性硬化症でnatalizumab療法を受けていた患者が発症した、進行性多巣性白質脳症についての短信。natalizumabの排出を促すため血漿交換療法を行った3週間後、免疫再構築症候群が発現し、神経症状が悪化したが、ステロイドパルス療法により数週間後に改善した。報告は、ドイツ・ルール大学のWerner Wenning氏らの研究グループによる。NEJM誌2009年9月10日号より。

急性冠症候群に対するticagrelor対クロピドグレル

新規抗血小板剤ticagrelorは、アデノシン二リン酸レセプター(ADP)のP2Y12を選択的に阻害する経口薬として、クロピドグレルよりも、すみやかな作用と顕著な血小板抑制作用があるとされる。本論は、急性冠症候群患者を対象とした、両剤の効果と有害イベント発生率を比較する第III相臨床試験PLATO試験の報告。NEJM誌2009年9月10日号(オンライン版2009年8月30日号)で掲載された。

腎移植前脳死ドナーへの低用量ドーパミン投与で、移植後の透析回数が減少

腎移植前に、脳死状態のドナーに対し低用量ドーパミンを投与することで、レシピエントの腎移植後の透析必要回数が減少する。これは、ドイツMannheim大学のPeter Schnuelle氏らが、264人のドナーについて行った、多施設共同無作為化オープンラベル試験で明らかにしたもので、JAMA誌2009年9月9日号で発表した。海外では腎移植は、脳死状態のドナーから行われる場合が一般的だが、そのため、腎移植片が移植前に多くの損傷を受けてしまうという問題があった。

下気道感染症、PCT値に基づく治療で抗生物質投与量を削減、治療効果は同等

下気道感染症の治療に際し、プロカルシトニン(PCT)値に基づくアルゴリズムに沿って治療をしたほうが、標準ガイドラインによる治療に比べ、治療効果は同等で抗生物質投与量を抑えられることが報告された。この点を示した試験結果はこれまでにも発表されているが、大規模な多施設共同試験はあまりなかった。スイスKantonsspital AarauのPhilipp Schuetz氏らが、1,359人の下気道感染症患者を対象に行った無作為化試験で明らかにしたもので、JAMA誌2009年9月9日号で発表した。

MRIで偶然に見つかる脳病変:メタ解析

英国エディンバラのWestern General Hospital臨床神経科学部門のZoe Morris氏らは、脳磁気共鳴画像法(MRI)で見つかる偶発的な所見の定量化を、システマティックレビュー、メタ解析にて試みた。脳病変が偶然見つかることは一般的で、その割合は年齢とともに増すこと、高解像度のMRIを使用するほうが検出率は高まることなどを報告している。BMJ誌2009年9月5日号(オンライン版2009年8月17日号)掲載より。

ピオグリタゾン vs. rosiglitazoneの心血管イベント:住民ベース調査

チアゾリジン系経口血糖降下薬rosiglitazoneとピオグリタゾン(商品名:アクトス)については、いずれも鬱血性心不全との関連が指摘され、またrosiglitazoneには急性心筋梗塞との関連も指摘されているが、2剤間に心血管系に関する安全性のプロファイルに臨床的に重大な差があるかどうかは明らかになっていない。カナダ・トロント大学のDavid N Juurlink氏らのグループは、rosiglitazone、ピオグリタゾンの投与を受けた2型糖尿病患者における、急性心筋梗塞、心不全、死亡リスクを比較する、住民ベースの後向きコホート研究を行った。BMJ誌2009年9月5日号(オンライン版2009年8月18日号)掲載より。

ラルテグラビルは、未治療HIV-1感染患者の1次治療の併用薬として有用

ラルテグラビル(商品名:アイセントレス)ベースの併用療法は、未治療のHIV-1感染患者において迅速かつ高い抗レトロウイルス活性を示し、その有効性はエファビレンツ(同:ストックリン)に劣らないことが、アメリカEmory大学のJeffrey L Lennox氏らが実施した無作為化対照比較試験で判明した。すでに、最適な基礎療法のもとでのラルテグラビルの併用は、既治療の多剤耐性HIV-1感染患者に有効で、耐用性も良好であることが示されている。Lancet誌2009年9月5日号(オンライン版2009年8月3日号)掲載の報告。