近年、複数の日本の学会より周産期の抗うつ薬治療に関する治療ガイドラインが発表されており、最新の動向や妊娠中の抗うつ薬継続投与を評価し、出産前抗うつ薬処方を最適化することが重要であると考えられる。東北大学の石川 智史氏らは、日本での2012〜23年における妊娠中の抗うつ薬処方の変化を評価した。Journal of Affective Disorders誌オンライン版2025年1月10日号の報告。　対象は、2012〜23年に日本で出産した女性。妊娠中の抗うつ薬処方率、傾向、継続性について、大規模行政レセプトデータを用いて評価した。年次変化は、出産時女性の年齢に合わせて調整された多変量ロジスティック回帰モデルを用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・出産時の平均年齢が32.5歳であった女性17万9,797例のうち、妊娠中に抗うつ薬を処方されていた女性は1,870例（1.04％）。・抗うつ薬処方率は、2012年の0.63％から2023年の1.67％へと増加していた（p＜0.0001）。・妊娠初期に抗うつ薬が処方されていた女性1,730例（0.96％）のうち、妊娠中に抗うつ薬処方を継続していた女性は670例（38.7％）であり、抗うつ薬継続率は2012年の19.51％から2023年の50.70％へと有意な増加が認められた（p＜0.0001）。・妊娠中に最も処方されていた抗うつ薬クラスは、セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）であり（0.74％）、なかでもセルトラリン（0.33％）およびエスシタロプラム（0.23％）の有意な増加が認められた。　著者らは「今回の評価には、妊娠中絶または死産に至った女性に対する抗うつ薬処方は評価されていない」としながらも「妊娠中の抗うつ薬処方および処方継続が一般的になっていることを考慮すると、妊娠前のケアおよび共同意思決定（Shared Decision Making：SDM）の促進を含め、ガイドラインの内容が専門医および出産年齢女性により広まることが求められる」と結論付けている。

言葉の由来「せん妄」は英語で“delirium”といいます。この言葉はラテン語の“delirare”（正気を失う、錯乱する）に由来し、さらに分解すると、“de”（外れる、離れる）と“lira”（畝、耕した後の土の列）という2つの部分に分けられます。この組み合わせは「耕作の畝から外れる」、つまり「道を外れる」という比喩的な意味を持ち、混乱や錯乱を意味します。“delirium”という言葉は16世紀ごろに「病気や発熱中に一時的に心が乱れる状態」を指す用語として初めて使用されました。その後、1640年代には「激しい興奮や狂乱」を意味する形で使われるようになりました。現代の医学では、せん妄は急性で変動性の意識変容を指し、高齢者や重病患者にとくに多くみられます。せん妄の特徴には、注意力の低下、意識の変容、支離滅裂な思考などがあり、これらが急性に現れ、時間と共に変動するのも特徴です。この状態は可逆的である場合が多いものの、患者や家族への心理的負担は非常に大きく、予防、早期発見と適切な対応が重要です。併せて覚えよう！ 周辺単語変動fluctuation注意力低下inattention見当識障害disorientation幻視visual hallucination支離滅裂な思考disorganized thinkingこの病気、英語で説明できますか？Delirium is an acute and often sudden change in mental state, characterized by confusion, inattention, and altered level of consciousness, often occurring in older adults or during severe illness. It is usually reversible with proper management.講師紹介

　病棟入院患者では、敗血症スクリーニングを行わない場合と比較して、quick Sequential Organ Failure Assessment（qSOFA）スコアを用いた電子的敗血症スクリーニングは、90日院内死亡率を有意に低下させ、昇圧薬治療や多剤耐性菌の発現を減少させることが、サウジアラビア・Ministry of National Guard-Health Affairs（MNG-HA）のYaseen M. Arabi氏らが実施した「SCREEN試験」で示された。研究の成果は、JAMA誌オンライン版2024年12月10日号に掲載された。サウジアラビアのStepped Wedgeクラスター無作為化試験　SCREEN試験は、病棟入院患者における電子的敗血症スクリーニングによる死亡率の抑制効果の評価を目的とするStepped Wedgeクラスター無作為化試験であり、2019年10月～2021年7月にサウジアラビアの5つのMNG-HA病院で行われた（MNG-HAのKing Abdullah International Medical Research Centerによる助成を受けた）。　45の病棟（クラスター）を5病棟ずつ9つのシークエンスに無作為に割り付け、各シークエンスで介入を2ヵ月ずつずらして開始した。介入として、qSOFAの3つの構成要素（収縮期血圧≦100mmHg、呼吸数≧22回/分、グラスゴー昏睡尺度スコア＜15点）のうち2つ以上を満たした場合に、電子医療記録（EMR）にアラートを発生させた。ベースラインの2ヵ月は、全病棟で医師と看護師へのアラートを非公開モードとし、その後各シークエンスで2ヵ月ごとに順次、アラートを公開モードとした。　主要アウトカムは、90日時の院内死亡率とした。副次アウトカムには、緊急事態（コードブルー）の発動、昇圧薬治療、腎代替療法の導入、多剤耐性菌の発現、Clostridioides difficileの発生など11の項目が含まれた。スクリーニング群は乳酸値検査、静脈内輸液が多い　6万55例を登録した。2万9,442例がスクリーニング群、3万613例が非スクリーニング群であった。全体の年齢中央値は59歳（四分位範囲：39～68）、3万596例（51.0％）が男性だった。　アラートは、スクリーニング群で4,299例（14.6％）、非スクリーニング群で5,394例（17.6％）に発生した。非スクリーニング群に比べスクリーニング群は、アラートから12時間以内に血清乳酸値の検査（補正後相対リスク[aRR]：1.30、95％信頼区間[CI]：1.16～1.45）および静脈内輸液の指示（2.17、1.92～2.46）を受ける可能性が高かった。　90日院内死亡率は、スクリーニング群が3.2％、非スクリーニング群は3.1％であり、両群間に差はなかった（群間差：0.0％、95％CI：－0.2～0.3）が、介入時期、病棟のクラスター化、病院、COVID-19の感染状況で補正すると、90日院内死亡率はスクリーニング群で有意に低かった（aRR：0.85、95％CI：0.77～0.93、p＜0.001）。コードブルー、腎代替療法、C. difficile発生は増加　スクリーニング群では、昇圧薬治療（aRR：0.86、95％CI：0.78～0.94、p＝0.002）および新規の多剤耐性菌の発現（0.88、0.78～0.99、p＝0.03）が有意に低下したが、コードブルーの発動（1.24、1.02～1.50、p＝0.03）、腎代替療法の導入（1.20、1.11～1.31、p＜0.001）、C. difficileの新規発生（1.30、1.03～1.65、p＝0.03）が有意に増加した。　著者は、「アラートによって死亡リスクの高い患者が同定された」「死亡率の低下は感染の有無にかかわらず一貫して観察されたことから、スクリーニングの効果は敗血症患者に限定されないことが示唆された」「この試験のプロトコールでは、アラート後の看護師と医療チームとのコミュニケーションが義務付けられており、これによっておそらく治療の調整と早期発見が改善されたものと考えられる」としている。

　主要な大規模言語モデル（LLM）の認知機能についてモントリオール認知評価（MoCA）テストなどを用いて評価した結果、ChatGPT-4oを除いたLLMで軽度認知機能障害の兆候が認められたことを、イスラエル・Hadassah Medical CenterのRoy Dayan氏らが報告した。人間と同様に年齢が認知機能低下の重要な決定要因であり、「高齢」すなわちバージョンが古いチャットボットはMoCAテストの成績が不良である傾向がみられたという。著者は、「これらの結果は、近くAIが人間の医師に取って代わるという想定に疑問を投げ掛けるものであり、主要なチャットボットの認知機能障害は医療診断の信頼性に影響を与え、患者の信頼を損なう可能性がある」と述べている。これまで複数の研究により、LLMはさまざまな診断において人間の医師よりも優れていることが示されているが、AI自体が認知機能低下を来すかどうかは評価されていなかった。BMJ誌2024年12月20日号掲載の報告。ChatGPT、Claude、Geminiの認知機能をMoCAテストなどで評価　研究グループは、公開されているLLMまたはチャットボットのChatGPT-4および4o（開発：OpenAI）、Claude 3.5 Sonnet（Anthropic）、およびGemini 1.0および1.5（Alphabet）を対象とし、テキストベースのプロンプトを介したLLMとのオンラインの対話について検証した。　MoCAテスト（バージョン8.1）を用い、患者に与える課題と同じ課題をLLMに与え、公式ガイドラインに従い神経科医が採点し評価した。追加の評価として、Navon図形、Cookie Theft Picture Test、Poppelreuterの錯綜図、Stroop testも実施した。　主要アウトカムは、MoCAテストの総合スコア・視空間認知/実行機能およびStroop testの結果であった。MoCAスコアが最も良好なのはChatGPT-4o、30点満点で26点　MoCAテストの総合スコア（30点満点）は、ChatGPT-4oが26点で最も高く、次いでChatGPT-4およびClaudeが25点であり、Gemini 1.0は16点と最も低かった。　MoCAテストの視空間認知/実行機能の成績は、すべてのLLMで低いことが示された。すべてのLLMがTrail Makingの課題および視空間認知機能の時計描画を失敗し、ChatGPT-4oのみアスキーアートを使用するよう指示された後で立方体の書き写しに成功した。そのほかの主な課題である命名、注意、言語、抽象的思考などはすべてのLLMで良好であったが、Geminiは1.0および1.5ともに遅延再生の課題に失敗した。　Navon図形では、すべてのLLMが小さな「S」を認識したが、大きな「H」の構造を特定したのはChatGPT-4oとGeminiのみであった。　Cookie Theft Picture Testでは、すべてのLLMがクッキーの盗難の場面を正しく解釈できたが、前頭側頭型認知症でみられる共感の欠如が示唆された。　Poppelreuterの錯綜図では、すべてのLLMがオブジェクトを認識できなかったが、ChatGPT-4oとClaudeはほかのモデルよりわずかに良好であった。　Stroop testでは、すべてのLLMが第1段階を成功したが、第2段階を成功したのはChatGPT-4oのみであった。

Transcatheter Edge-to-Edge Repair for Severe Isolated Tricuspid RegurgitationDonal E, et al. JAMA. 2024 Nov 27. [Epub ahead of print]＜Tri.Fr試験＞：重症三尖弁逆流のカテーテル治療の時代がくるか？重症三尖弁逆流へのカテーテル治療であるedge-to-edge修復術（T-TEER）を至適薬物療法（OMT）に併用することによって、アウトカムが改善するかを検討。T-TEER＋OMT療法はOMT単独療法と比較して、1年後の患者報告アウトカム指標と臨床イベントからなる複合スコアを改善しました。TriClip®による三尖弁カテーテル治療の適応について本邦でも議論が進むものと期待されます。Beta-Blocker Interruption or Continuation after Myocardial InfarctionSilvain J, et al. N Engl J Med. 2024;391:1277-1286.＜ABYSS試験＞：心筋梗塞既往患者でβ遮断薬の開始ではなく中断を検討、継続すべし薬剤の有効性と安全性を検討し、ポジティブな結果であれば新規の内服開始を薦めるという研究が多くなっています。しかしいったん開始した薬剤は永久に必要なのでしょうか。合併症のない心筋梗塞既往患者において、β遮断薬の長期中断について検討した本研究は興味深いものです。結果として、β遮断薬の中止は安全であると示すことはできませんでした。単純に解釈すれば継続投与が必要となります。β遮断薬を再評価する複数の臨床試験が進行中で、議論が続くと思われます。Pulmonary Vein Isolation vs Sham Intervention in Symptomatic Atrial FibrillationDulai R, et al. JAMA. 2024;332:1165-1173.＜SHAM-PVI試験＞：心房細動アブレーションの実手技vs.シャム（偽手技）、究極のランダマイズ試験これまでにも心房細動へのアブレーション治療についてのランダマイズ試験は存在し、改善効果を示してきました。しかしアブレーション実施の有無は、医師や患者本人には盲検化されていないため、QOLの改善が実手技を受けた患者のプラセボ効果ではないかとの批判がありました。実手技vs.シャム手技を比較する試験を計画し実施した著者に敬意を表します。シャム手技まで必要とするかとの意見もあると思われます。Finerenone in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection FractionSolomon SD, et al. N Engl J Med 2024;391:1475-1485.＜FINEARTS-HF試験＞：ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬フィネレノンは、HFmrEFとHFpEFに有効フィネレノンは、スピロノラクトンやエプレレノンと異なる非ステロイド骨格を有するミネラルコルチコイド受容体拮抗薬です。HFmrEFとHFpEFで、総心不全増悪イベントと心血管系による死亡の複合アウトカムを有意に抑制。SGLT2阻害薬に続いて、この患者群でイベント抑制効果を達成したことは興味深いものです。死亡に至った高カリウム血症はないものの、入院に至った高カリウム血症はフィネレノン群で多いことには注意が必要です。Rivaroxaban for 18 Months Versus 6 Months in Patients With Cancer and Acute Low-Risk Pulmonary Embolism: An Open-Label, Multicenter, Randomized Clinical Trial （ONCO PE Trial）Yamashita Y, et al. Circulation. 2024 Nov 18. [Epub ahead of print]＜ONCO PE Trial＞：がん合併の低リスク肺塞栓症患者には長期間のDOAC投与を ONCO PE試験は、リスクの低い肺塞栓症を合併したがん患者を対象に、直接経口抗凝固薬（DOAC）であるリバーロキサバンの投与期間を検討した研究。2024年11月に米国シカゴで開催されたAHA2024のLate Breakingで発表され、Circulation誌に同時掲載されました。DOACの投与期間は18ヵ月間投与群のほうが、6ヵ月間投与群より再発が少なく優れていました。

GOMER、暴れる患者、対応困難な患者Point陰性感情をもたないようにして、コミュニケーション能力（傾聴と共感）を磨け。警察を呼ぶタイミングを知っておこう：暴力、器物損壊はただちに。それ以外は2段階方式で。身体拘束と薬物拘束は段階的に、人権意識をもって対処する。器質的疾患を見逃さないようにすべし。症例56歳男性。研修医の診察中に急に激高して暴れ始めた。目はどこかあちらの世界に飛んでいるようだ。家で奇声を上げたり、台所で排尿したりして、家人が心配で連れてきた。バイタルサインは血圧160/100mmHg、脈拍110回/分、呼吸数30回/分、体温38.2℃、SpO2 98%であった。落ち着くようにいっても聞く耳をもたない。本人は帰宅するというが、そのまま帰していいのだろうか。おさえておきたい基本のアプローチ対応困難な患者は、患者だけの問題ではないGOMER（Get Out of My ER）とは、「俺の救急室からとっとと出ていけ」という特定の患者を嫌う医療者の勝手な造語であり、使ってはいけない隠語だ。患者と馬が合わないのを患者のせいにするなんて医者の風上にも置けない。多くの人が苦手とする患者であってもうまく対応できてこそプロなのだ。difficult patient（良好な医師-患者関係を築けない患者）には、患者要因、医療者要因、環境要因などが挙げられる（図1）。図1　difficult patientが誕生するわけ画像を拡大する勝手に患者が悪いなんて決めつけてはいけない。以前医療過誤にあった家族をもつ患者であれば、医療者が誰も話を聞いてくれなかったつらい過去をもっており、医療不信になるのも当然だ。そんな患者に寄り添うには、事情がわからなくても「1に親切、2に親切、3に親切」に接するに限る。つらい思いでやっと救急室にたどり着いたのに、待ち時間は長く、暇そうな医療者が大声で笑い、コーヒーのいい匂いが漏れ出てきて、愛想のない受付や看護師が対応し、最後にコミュニケーションスキルが皆無の医者が出てきて、あなたの期待に全然応えなかったら…ハイ、あなたでも怒っている患者になりませんか？医者は偏見を捨てて、患者の訴えに傾聴し（医学的に間違っていてもすぐに否定してはいけない）、決めつけずに、愛情をもった態度で、患者中心のコミュニケーションを進め、共感を示すべし1）。どんな状況においても医者には大逆転できるhalo effectがあるんだから、「私はあなたの味方ですよ」オーラを全開に放って対応しよう。自分の感情をコントロールせよ医者が陰性感情をもつ場合は、自分の力が及ばない無力感こそが最大の敵である（表1）。表1　こんな患者に陰性感情をもってはダメ：誤診の宝庫画像を拡大する研修医にわけのわからない質問を受けると、イラッと来てしまうが、それは答えがわからないいらつきなんだよね。対処法がわからない、きちんと情報が取れない、それは何も患者が悪いわけではないと自覚しよう。自分の感情をコントロールし、偏見を捨てて、患者に変なレッテルを張らないようにしよう。陰性感情をもつと、診療が雑になり、誤診しやすくなってしまう。危ない患者、暴れる患者を予想する医療者の第六感を鍛えるのは大事。どんな患者が暴れ始めるのか早めに察知しよう（表2）。表2　危険を察知する画像を拡大する初期研修医2年目も終わりごろになれば、どの科のどの医者が危ないか第六感でわかってくる、その勘と相通じるとか通じないとか…。危険を察知したら、なるべく団体行動をとること。人を集めて、数がいることで抑止力になり得る。警備員を救急待合室に配置しておこう。多勢に無勢なのに暴れるなら、その患者は本物のせん妄なのかもしれない。治療を要する患者を見逃すな病気のせいでせん妄になり暴れている場合は、何が何でも患者の安全を優先して治療しないといけない。自傷他害の恐れがなく、判断能力（decision-making capacity）がしっかりしている場合は、患者の同意なく医療行為はできない。反対にどれか1つでもかけていたら、患者の安全のために抑制し治療が必要になる（図2）。decision-making capacityに関しては4つの要素を確認する（表3）2）。その際にはきちんとMMSEなど記録をしっかり残すこと。図2　治療を優先すべきとき画像を拡大する表3　decision-making capacityの4つの要素画像を拡大するせん妄患者の特徴は、急性発症で意識レベルが変動し、注意力散漫または意識障害を呈するものである。まるでキツネにつままれたように、まともになったり、変になったりする。バイタルサイン異常、とくに発熱に気をつける。新しい記憶の障害を伴う見当識障害を認めることが多い。古い記憶は保たれるため、名前や住所が言えても意識は大丈夫と思ってはいけない。暴れる患者の鑑別診断機能的なものは精神疾患や人格障害によるものが多い。治療可能な器質的疾患は見逃さないようにしたい。鑑別診断「FIND ME」と覚えよう（表4）。慢性硬膜下血腫の半数は精神症状で来院する。感染症や薬剤によるせん妄も多い。低血糖も3割は好戦的になるのだ3）。子供だって、お腹がすくと怒りっぽくなるよねぇ。表4　暴れる患者の鑑別診断 FIND ME画像を拡大する落ちてはいけない・落ちたくないPitfalls「そんな大声出すなら警察を呼びますよ」…大声をあげるだけでは警察は動かない警察を呼ぶのに許可はいらない。必要なときは、遠慮せずさっさと警察に助けを求めよう。ぎりぎりまで我慢すると、暴力はエスカレートしてくるので、早い段階で警察を呼ぶほうがいい。警察は誰か怪我をしたとき（暴行罪：刑法第208条、傷害罪：刑法第204条）や物が壊れた時（器物損壊罪：罪刑法第261 条）は素早く動いてくれる。敵もさるもの、大声くらいでは警察が来ないのを知っている。この程度で、「警察呼びますよ」なんていうと、「おりゃぁ、じゃ、呼んでみぃ、コルアァ」と火に油を注ぐ結果になっちゃうかもしれない。大声を出したくらいでは警察は動かない。公然わいせつ罪：刑法第174条、脅迫罪：刑法第222条、強要罪：刑法第223条「土下座しろ～」、名誉棄損罪：刑法第230条、侮辱罪：刑法第231条、威力業務妨害罪：刑法第234条「大声を出す」、恐喝罪：刑法第249条「お金は払わないぞ」、つきまとい行為：ストーカー規制法など罪状は数あれど、この程度では警察はすぐ来てくれない。これくらい病院自身で対応しなさいということ。そんな場合は、2段階警察呼び出し法を知っておこう（図3）。2回通告しても診療の邪魔をしてきて、ほかの患者の診療に支障が出る場合は、証拠を残しておけば、警察に助けを求められる。図3　2段階警察呼び出し法画像を拡大するPoint暴言・暴力、迷惑行為には早々に屈して、警察を呼ぼう身体拘束と薬物拘束を同時に行いましょう…はダメ！身体拘束や薬物拘束は、重大な人権侵害になる可能性があると、常に気を配ろう。自傷他害の恐れがある場合や見当識障害がありdecision-making capacityがない場合は、患者の安全のために拘束が許される。身体抑制に至った経緯と所見をしっかりカルテ記載すること。身体抑制で事足りる場合は、薬物抑制はしてはならない。したがって、身体抑制では患者の安全が保てないと判断した場合は、その理由と時間をカルテ記載し、段階的に薬物抑制が必要だった旨をカルテ記載すべし。Point身体抑制と薬物抑制は段階的に行い、人権意識をもって対処し、記録をしっかりすべしワンポイントレッスン言葉による鎮静言葉による鎮静は基本の基本。言葉による鎮静の10ヵ条を示す（表5）。表5　言葉による鎮静の10ヵ条画像を拡大する多くの場合、患者が自分の思いが医療者に通じないと思って騒いでいることが多い。言葉の鎮静は、相手の意見を十分聞くことが秘訣だ。平昌五輪のカーリング女子のように「そだねー」を連発し、相手の意見を承認するのがいい。医療者をなるべく集めておき、患者と医療者は2人きりにならないようにする。部屋のドアは開放し、出口側に自分を位置し、いざというときはさっと逃げられるようにする。身体抑制・薬物抑制身体抑制Tips、薬剤抑制Tipsを表6に示す。表6　身体抑制・薬物抑制Tips画像を拡大する必ず同時に行わないで、段階的に行い時間を記載する。身体抑制のみでは患者の安全が保てない場合に、薬物抑制を行ったというカルテ記載を必ず残すべし。薬物抑制はなるべく筋注がいい。静注だと点滴ライン確保時に、患者が暴れて針刺し事故になる危険がある。またジアゼパムの筋注は、残り少ない理性が吹っ飛んで余計暴れるので、しないほうがいい。勉強するための推奨文献New A, et al. Psy Clin North Am. 2017;40:397-410.Moukaddam N, et al. Psy Clin North Am. 2017;40:379-395.Moukaddam N, et al. Emerg Med Clin North Am. 2015;33:797-810.American Academy of Family Physician. Fam Pract Manag. 2019;26:32.参考1）Cannarella Lorenzetti R, et al. Am Fam Physician. 2013;87:419-425.2）Appelbaum PS. N Engl J Med. 2007;357:1834-1840.3）Malouf R, Brust JC. Ann Neurol. 1985;17:421-430.講師紹介

　新たな薬剤が登場し、個別化医療が進む前立腺がん。その治療選択を考えるうえで、共同意思決定（Shared Decision Making：SDM）の重要性が増している。　アストラゼネカは2024年10月、「いま知っておきたい！前立腺がん～西川 貴教さんと学ぶ、前立腺がんと向き合うための医師とのコミュニケーションのポイント～」と題したメディアセミナーを開催。上村 博司氏（横浜市立大学附属市民総合医療センター　泌尿器・腎移植科　診療教授）、前立腺がん体験者の武内 務氏（NPO法人 腺友倶楽部 理事長）、アーティストの西川 貴教氏らが登壇した。治療選択時の患者の思いとは　セミナーでは、アストラゼネカが実施した前立腺がんの治療選択にかかわる患者アンケート調査の結果を基に、登壇者がディスカッションを行った。治療選択肢の提示数　「複数の治療選択肢の提示を希望する」患者と「実際に複数の治療選択肢を提示された」患者の割合はそれぞれ、患者全体で87％、72％、転移のある患者で65％、48％であった。上村氏は、「（選択肢が複数あっても）担当医が自身の治療方針に則って1つの治療だけを示すという状況は多いのではないか」と述べた。これに対し、西川氏は「できる対処や起こりうることをすべて知りたい患者は多いと思う」とコメントし、医師が行う治療と患者の気持ちとのギャップを埋めることのハードルの高さや必要性について考えを述べた。治療に対する要望を医師に伝えたか　要望を伝えなかった患者は患者全体で29％、転移のある患者で42％であった。要望を伝えなかった理由は「とくに要望はなかった」が最多である一方、要望があっても「自分の要望を伝えず任せたほうがいいと考えた」「どういったことを伝えたらいいかわからなかった」といった意見があった。武内氏は「医師を目の前にすると遠慮してしまう患者は多い」とコメントし、上村氏は「医師から要望がないか一言確認すれば、患者はさまざまな要望を伝えてくれる。まだその一言が足りていないのだと思う」と意見を述べた。個別化医療の認知度　がんゲノム医療と遺伝子検査について「聞いたことがあり、意味も知っている」患者の割合はそれぞれ、患者全体で7％、17％、転移のある患者で15％、25％であった。上村氏は、前立腺がんにおける遺伝子変異に基づく個別化医療の進展について触れつつ、現状、実際に検査を行うには保険上の制限が多く、患者への説明はしづらいと言う。前立腺がんにおけるBRCA1/2の変異は、生殖細胞系列変異だけでなく、体細胞変異も同等の頻度で発現しているが1,2）、検査の保険適用の可能性も考え、家族歴は把握しておく必要があることを述べた。医師とのコミュニケーションと治療満足度　治療に満足していた患者の割合は、コミュニケーションに満足していた患者（450例）で98％であった一方、コミュニケーションに不満があった患者（73例）では39％であった。自身が関わった別の研究3）でも、しっかり治療法を説明された患者は治療にも満足していたという結果が得られたという上村氏は、「治療選択肢をきちんと説明し、それに則って治療を決定することが、高い治療満足度につながる」と述べた。また、患者の要望を把握するためには、説明時の家族の同席や、要望や考えを事前に患者にメモしてもらうなどの工夫が勧められると語った。【アンケート調査の概要】調査対象：前立腺がんと診断されたことのある患者525例（転移のない患者473例、転移のある患者52例）調査期間：2024年2月28日～3月10日アンケートの詳細は下記前立腺がん患者調査レポートSDM実践のために　上村氏は、SDMを医師にも十分に浸透させる必要があることや、選択される治療法に地域・病院格差が生じる可能性を踏まえ、患者側からの積極的な治療関与も求められることを語った。これを受け、武内氏は「患者は医師に対抗してエビデンスの話をするのではなく、自分の環境や考えを遠慮せず伝えて、意見を擦り合わせて治療を決めることが重要であり、それがSDMだ」と考えを述べた。ディスカッションの中で「患者の情報を得ようとする能力や感度によって治療も変わってくるのではないか」とコメントしていた西川氏は、未病の段階も含めて、健康への意識や医療・治療の情報取得に能動的であるべきだと語った。

　ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）は、左室駆出率の低下した心不全（HFrEF）患者の予後を改善することが報告されている。しかし、MRAは高カリウム血症のリスクを上げることも報告されており、MRAの減量や中断につながっていると考えられている。そこで、高カリウム血症治療薬ジルコニウムシクロケイ酸ナトリウム水和物（SZC）をMRAのスピロノラクトンと併用することが、高カリウム血症または高カリウム血症高リスクのHFrEF患者において、スピロノラクトンの至適な使用に有効であるかを検討する無作為化比較試験「REALIZE-K試験」が実施された。本試験の結果、SZCは高カリウム血症の発症を減少させ、スピロノラクトンの至適な使用に有効であったが、心不全イベントは増加傾向にあった。本研究結果は、11月16～18日に米国・シカゴで開催されたAmerican Heart Association’s Scientific Sessions（AHA2024、米国心臓学会）のLate-Breaking Scienceで米国・Saint Luke’s Mid America Heart Institute/University of Missouri-Kansas CityのMikhail N. Kosiborod氏によって発表され、Journal of the American College of Cardiology誌オンライン版2024年11月18日号に同時掲載された。　本試験の対象は、高カリウム血症（血清カリウム値5.1～5.9mEq/LかつeGFR≧30mL/min/1.73m2）または高カリウム血症高リスクのHFrEF（左室駆出率40％以下、NYHA分類II～IV度）患者203例であった。本試験は導入期と無作為化期で構成された。導入期では、スピロノラクトンを50mg/日まで漸増し、必要に応じてSZCを用いて血清カリウム値を正常範囲（3.5～5.0mEq/L）に維持した。導入期の終了時において、スピロノラクトンを25mg/日以上の用量で継続、かつ血清カリウム値が正常範囲であった患者をSZC群とプラセボ群に1対1の割合で無作為に割り付けた。無作為化期では、スピロノラクトンとSZCまたはプラセボを6ヵ月投与した。主要評価項目と主要な副次評価項目は以下のとおりで、上から順に階層的に検定した。【主要評価項目】・スピロノラクトンの至適な使用（スピロノラクトンを25mg/日以上の用量で継続し、血清カリウム値が正常範囲を維持し、高カリウム血症に対するレスキュー治療なし）【主要な副次評価項目】・無作為化時のスピロノラクトン用量での血清カリウム値正常範囲の維持・スピロノラクトンを25mg/日以上の用量で継続・高カリウム血症発症までの期間・高カリウム血症によるスピロノラクトンの減量または中止までの期間・カンザスシティ心筋症質問票臨床サマリースコア（KCCQ-CSS）の変化量　主な結果は以下のとおり。・主要評価項目のスピロノラクトンの至適な使用は、SZC群71％、プラセボ群36％に認められ、SZC群が有意に優れた（オッズ比[OR]：4.45、95％信頼区間[CI]：2.89～6.86、p＜0.001）。・主要な副次評価項目の上位4項目はSZC群が有意に優れた。詳細は以下のとおり。＜無作為化時のスピロノラクトン用量での血清カリウム値正常範囲の維持＞SZC群58％ vs.プラセボ群23％（OR：4.58、95％CI：2.78～7.55、p＜0.001）＜スピロノラクトンを25mg/日以上の用量で継続＞SZC群81％ vs.プラセボ群50％（OR：4.33、95％CI：2.50～7.52、p＜0.001）＜高カリウム血症発症までの期間＞ハザード比[HR]：0.51、95％CI：0.37～0.71、p＜0.001＜高カリウム血症によるスピロノラクトンの減量または中止までの期間＞HR：0.37、95％CI：0.17～0.73、p＝0.006・KCCQ-CSSの変化量は、両群に有意差はみられなかった（群間差：－1.01点、95％CI：－6.64～4.63、p＝0.72）。・心血管死・心不全増悪の複合は、SZC群11例（心血管死1例、心不全増悪10例）、プラセボ群3例（それぞれ1例、2例）に認められ、SZC群が多い傾向にあった（log-rank検定による名目上のp＝0.034）。

　呼吸器感染症に代表されるインフルエンザ感染は、心筋へウイルスが移行する直接作用、炎症惹起性サイトカイン放出による全身反応などによって心血管障害を及ぼす。また、プラークの不安定化、炎症による心拍数の不安定化への影響なども報告されているが、海外研究であるPARADIGM-HF試験1）が検証したところによると、インフルエンザワクチン接種が心不全患者の死亡リスク低下と関連する可能性を示唆している。　そこで筒井 裕之氏（国際医療福祉大学大学院 副大学院長）らはPARADIGM-HF試験に準じて行われた国内でのPARALLEL-HF試験2）の後付けサブ解析として『国内心不全患者のインフルエンザワクチン接種と心血管イベントの関連性』について検証、10月4～6日に開催された第28回日本心不全学会学術集会のLate breaking sessionで報告した。なお、本研究はCirculation reports誌2024年9月10日号に掲載3）された。　本研究は、日本国内の左室駆出率の低下した心不全（HFrEF）に対するサクビトリルバルサルタンの臨床試験であるPARALLEL-HF試験に登録された患者について、インフルエンザワクチンの接種率ならびに心血管イベントとの関連を検討した。　主な結果は以下のとおり。・対象患者223例のうち97例（43％）がインフルエンザワクチン接種を受けていた。・ワクチン接種群を非接種群と比較した場合の特徴として、高齢、BMI・収縮期血圧・eGFR低値があった。また、NYHA、LVEF、NT-proBNP、薬物治療について有意差はみられなかった。・ワクチン接種群の全死亡（調整ハザード比[HR]）は0.83（95％信頼区間[CI]：0.41～1.68）、心肺またはインフルエンザに関連した入院/死亡は調整HRが0.80（95％CI：0.52～1.22）と低い傾向がみられた。・研究限界として、解析対象者が少数、ワクチン接種と予後との関連を解析している、ワクチンの詳細情報（種類、接種回数など）不十分などがあった。　日米欧の各診療ガイドラインでは“肺炎は心不全の増悪因子の1つ”と記されており、「日本国内では感染予防のため（クラスI、エビデンスレベルA）、米国では死亡率低下のためにreasonableである（クラスIIa、エビデンスレベルB）、欧州では心不全死亡低下のために［肺炎球菌ワクチンなども含めて］should be considered（クラスIIa、エビデンスレベルB）と推奨が記されている。接種目的は各国で異なるが欧米諸国の接種率は高い」と説明した。日本における心不全患者のインフルエンザワクチン接種率は国内の全体接種率が55.7％であることを見ても、低い傾向にあることが本研究より明らかになった。これを踏まえ、同氏は「本結果は海外のPARADIGM-HF試験のサブ解析と同様の結果を示した。現在、国内のHFrEF患者のインフルエンザワクチン接種率は不十分であるが、ワクチン接種による臨床的利益が期待できることが示された」と述べ、「ワクチン接種を推奨する医療の役割分担が不明瞭（かかりつけ医/一般内科/循環器専門医、クリニック/病院などの連携の必要性）、副反応による懸念、広報が不十分などの解決が喫緊の課題」と締めくくった。

　今冬はラニーニャ現象発生の影響で昨年よりも厳しい寒さとなり、心不全による入院の増加に一層の注意が必要かもしれない。では、どのような対策が必要なのだろうか―。これまで、寒冷曝露や気温の日内変動（寒暖差）が心筋梗塞や心不全入院を増加させる要因であることが示唆されてきたが、外気温低下の時間的影響までは明らかにされていない1,2）。10月4～6日に開催された第28回日本心不全学会学術集会のLate breaking sessionでは、これまでに雨季後の暑熱環境下における気温上昇と高齢者の心血管救急搬送リスクとの関連3）や脳卒中救急搬送リスク増加を示唆する疫学研究4）などを報告している藤本 竜平氏（岡山大学大学院医歯薬学総合研究科 疫学・衛生学分野/津山中央病院 心臓血管センター・循環器内科）が『時間層別による外気温低下と心不全救急搬送の関連』と題し、新たな知見を報告した。　同氏らは、気温低下が短期間に心不全へ及ぼす影響を検討するため、外気温が1℃ごと低下すると心不全の救急搬送にどのような影響を与えるかについて、時間層別の解析を行った。2009～19年に岡山市内に救急搬送された18歳以上の心不全患者を対象に自己対照研究デザインであるケースクロスオーバー研究を実施し、時間ごとの気温、気圧、相対湿度、PM2.5濃度を取得。条件付きロジスティック回帰分析により、気温1℃低下時の搬送前時間ごと（先行間隔：lag）に気圧や湿度などの交絡因子を調整したオッズ比（OR）と95％信頼区間（CI）を算出し、年齢ごとに層別化した。主要評価項目は心不全救急搬送で、副次評価項目は性別、併存疾患、季節、曜日の影響を考慮した。　主な結果は以下のとおり。・解析対象は5,406例（男性49.4％、平均年齢81.9±11.2歳）で、65歳以上は4,985例（平均年齢84.1±8.1歳）であり、圧倒的に高齢者が多かった。・対象者の併存疾患には高血圧症、虚血性心疾患が多かった。・季節は冬季、曜日は月曜日に心不全による救急搬送が多かった。・年齢別で外気温低下の影響をみたところ、18～65歳未満ではリスク上昇を認めなかったものの、65歳以上の高齢者では低温にさらされてから24～47時間（1〜2日）のlagでOR：1.02（95％CI：1.00～1.03）とリスクが高くなり、その影響はさらに数日間持続していたことから、時間単位ではなく日単位で強く現れる遅延効果の存在が示唆された（24時間までのlagではリスク上昇を認めなかった）。・このリスク増強は、女性、併存心疾患（多くは心不全と推察）、現在のように段々と寒くなる秋期にみられた。・研究限界として、119番通報を発症時間としているので正確な発症時間が不明であること、自家用車や独歩での受診者が含まれていないこと、屋外の測定局データを利用したことなどが挙げられた。　寒冷による病態生理学的考察として、「交感神経緊張の亢進によりレニン-アンジオテンシン系の活性化をはじめ、心拍数や左室拡張末期圧および容積の増大、末梢血管抵抗や心筋酸素需要の増加、虚血閾値の低下、フィブリノゲン増加による血液凝固障害などを生じた結果、動脈圧が上昇し、左室後負荷不適合や心筋虚血による心不全増悪が考えられる」と説明した。また、気温が肺動脈圧に及ぼす影響などの報告5）も踏まえ、「気温低下に伴う交感神経系の緊張により急速な血圧上昇が時間単位で先行し、肺動脈圧上昇と合わさり、日単位で急性心不全を発症する遅延効果を説明するかもしれない」と推察した。このほか、併存疾患と寒冷関連新規発症心不全について、「ある観察研究6）によると60～69歳では併存疾患を2～3つ、70歳以上では1～2つ有する人でリスクが高まる」とも述べた。　同氏は本研究を踏まえ、「高齢者には、気温低下を観測した翌日から数日以降も、暖かい室内などで適温を維持し、とくに段々と寒くなる今の季節（秋）、心不全の既往がある女性（病型別ではHFpEF7））に対し多職種で予防策を講ずる必要性がある」と締めくくった。■参考1）Qiu H, et al. Circ Heart Fail. 2013;6:930-935.2）Ni W, et al. J Am Coll Cardiol. 2024;84:1149-1159. 3）Fujimoto R, et al. J Am Heart Assoc. 2023;12:e027046.4）岡山大学：梅雨明け後の暑さに注意！～梅雨明け後1か月間の暑さは高齢者の脳卒中救急搬送リスクを増やす～5）Carrete A, et al. Eur J Heart Fail. 2024;20:1830-1831.6）Chen DY, et al. Eur J Prev Cardiol. 2024 Aug 23. [Epub ahead of print]7）Jimba T, et al. ESC Heart Fail. 2022;9:2899-2908.

GLP-1薬セマグルチドは運動意欲を減らすらしいマウスはよく走ります。回転車を与えると活動期である夜に10～12kmも毎日走ります1）。しかし糖尿病や肥満症の治療薬・オゼンピックやウゴービの成分であるセマグルチドをマウスに与えるとどうやら走る意欲が減るようで、プラセボ群の半分ほどしか走らなくなりました2）。セマグルチドのようなGLP-1受容体作動薬（GLP-1薬）は今や信仰にも似たよすがとなっており、医療情報を提供するKFFが今年5月に結果を発表した調査では、米国の成人の実におよそ8人に1人（12％）がGLP-1薬を使ったことがあると回答しました3）。また、およそ17人に1人（6％）は使用中でした。セマグルチドはインスリン生成を促し、胃が空になるのを遅らせ、満腹感がより長続きするようにするGLP-1に似た働きを担います。過去20年ものあいだ調べられてきたGLP-1の代謝調節の仕組みはかなり詳しく判明しています。一方、最近になってGLP-1の代謝調節領域を超えたより広範な働きや脳への作用が明らかになりつつあります。そのような秘めたGLP-1の働きのいくつかが今月初めの米国・シカゴでの神経科学会（Society for Neuroscience）年次総会（Neuroscience 2024）で発表されました。セマグルチドがマウスの走る意欲をどうやら減退させることを示したイエール大学の上述の研究成果はその1つです。GLP-1の作用は食べ物、アルコール、コカイン、ニコチンと関連する快楽のほどを変えます。ネズミにGLP-1やその模倣薬を与えるとそれらの摂取意欲が下がることが示されています。セマグルチドを使う人の食べる楽しみが使い始める前ほどではなくなるのは、同剤が快楽や渇望に携わる脳領域の活性を抑えることに起因するようです。また、その働きのおかげでセマグルチドが薬物依存の治療の助けになりうることも示唆されています。イエール大学のRalph DiLeone氏らは運動などの気持ちよくなる行動にもセマグルチドの影響が及ぶかもしれないと考えました4）。そこで、根っからの運動好きで、それがどうやら楽しいらしいマウスを使ってセマグルチドの運動意欲への影響が調べられました。DiLeone氏らは14匹のマウスの半数7匹にセマグルチド、もう半数の7匹にはプラセボを1週間投与しました。それらマウスが回転車で毎日どれだけ走るかを調べたところ、セマグルチド投与群の走る距離は同剤投与前に比べて4割ほど（37.9％）減っていました2）。一方、プラセボ投与群ではそのようなことはなく、どうやらセマグルチドはマウスの走る意欲を減衰させたようです。続いて実際に走る意欲が低下しているのかが別のマウスを使って調べられました。その検討ではマウスが走っている最中に回転車がときどき強制停止（ロック）されます。マウスは鼻でレバーを押すこと（押下）でそのロックを解除することができます。ロックはその回数が多くなるほどレバーをより多く押下しないと解除できないようになっており、最終的にマウスはロックの解除を諦めます。諦めた時点でのレバー押下回数は回転車を走る意欲がどれだけ高いかを反映する指標となります。5日間のセマグルチド投与期間中のマウスのレバー最大押下回数はプラセボ投与群に比べて平均25％少なく、肥満マウスを使った検討でも同様の結果となりました4）。すなわちセマグルチドは食べ物や薬物への渇望を減らすのと同様に運動意欲も減らすようです。ヒトでの同様の作用は示されていません。オゼンピックやウゴービのヒトのデータのほとんどが運動を含む他の手当てを伴ったものであることがその理由かもしれません。とはいえ、セマグルチドのようなGLP-1薬が負の行動のみならず有益な振る舞いも妨げてしまう恐れがあることを今回の結果は示唆しています。Neuroscience 2024では他にもセマグルチドやGLP-1の類いの興味深い中枢神経系（CNS）作用の報告がありました。韓国のGachon Universityの研究者らはGLP-1受容体に結合するアンタゴニストexendin 9-39の断片の1つexendin 20-29の痛み緩和作用を示したマウス実験結果を報告しています5）。その研究ではexendin 20-29が痛み信号の伝達に携わる受容体TRPV1に結合し、GLP-1受容体機能には手出しすることなく痛みを緩和することが示されました。また、フランスの研究受託会社Neurofitのチームはセマグルチドのアルツハイマー病治療効果を示すマウスやラットの実験結果を報告しています6）。その効果の検討は臨床試験でも大詰め段階に入っており、Novo Nordisk社は初期アルツハイマー病患者へのセマグルチドの第III相試験2つ・EVOKE7）とEVOKE Plus8）を2021年に開始しています。結果は来年判明する見込みです9）。参考1）The Unexplored Effects of Weight-Loss Drugs on the Brain / TheScientist2）Semaglutide administration reduces free running as well as motivation for wheel access as measured by progressive ratio in mice / Neuroscience 20243）KFF Health Tracking Poll May 2024: The Public’s Use and Views of GLP-1 Drugs / KFF4）Weight-loss drugs lower impulse to eat - and perhaps to exercise too / NewScientist5）Glp-1 and its derived peptides mediate pain relief through direct trpv1 inhibition without affecting thermoregulation / Neuroscience 2024 6）Semaglutide's cognitive rescue: insights from rat and mouse models of alzheimer's disease / Neuroscience 20247）A Research Study Investigating Semaglutide in People With Early Alzheimer's Disease （EVOKE）8）A Research Study Investigating Semaglutide in People With Early Alzheimer's Disease （EVOKE Plus）　9）Atri A, et al. Alzheimers Dement. 2022;18:e06415.

　転移/再発のHR+/HER2-乳がんへのサシツズマブ ゴビテカン（SG）の有用性を検討したTROPiCS-02試験において、SGが化学療法に比べ無増悪生存期間（PFS）および全生存期間（OS）を有意に改善したことが報告されているが、本試験にはアジア人患者が3％しか登録されていない。今回、アジア人患者を対象とした無作為化第III相試験（EVER-132-002）で、SGが化学療法と比べPFSおよびOSの有意かつ臨床的意義のある改善を示したことを、中国・Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical CollegeのBinghe Xu氏らが報告した。Nature Medicine誌オンライン版2024年10月1日号に掲載。・対象：転移または局所再発した切除不能のHR+/HER2-乳がんで、転移後に内分泌療法またはタキサンによる治療を1ライン以上、化学療法を2～4ライン受けたアジア（中国・台湾・韓国）人の患者・試験群：SG（1、8日目に10mg/kg静注、3週ごと）・対照群：医師選択による化学療法（エリブリン、カペシタビン、ゲムシタビン、ビノレルビンから選択）・評価項目：［主要評価項目］盲検下独立中央判定（BICR）によるPFS［副次評価項目］OS、BICRによる奏効率（ORR）・奏効期間（DOR）・臨床的有用率（CBR）、安全性、QOLなど　主な結果は以下のとおり。・2020年12月9日～2022年12月2日にスクリーニングされた485例中、331例がSG群（166例）と化学療法群（165例）に無作為に割り付けられた。・追跡期間中央値は、患者全体で13.4ヵ月（範囲：0.1～28.7）、SG群で14.5ヵ月（同：1.3～27.8）、化学療法群で12.7ヵ月（同：0.1～28.7）だった。・PFSはSGで改善し（ハザード比[HR]：0.67、95％信頼区間[CI]：0.52～0.87、p＝0.0028）、中央値はSG群が4.3ヵ月、化学療法群が4.2ヵ月だった。・OSもSGで改善し（HR：0.64、95％CI：0.47～0.88、p＝0.0061）、中央値はSG群が21.0ヵ月、化学療法群が15.3ヵ月だった。・ORRはSG群が20％、化学療法群が15％、DOR中央値はSG群が5.3ヵ月、化学療法群が5.2ヵ月だった。・Grade3以上の治療関連有害事象で多かったのは、好中球減少、白血球減少、貧血であった。　著者らは「本試験におけるSG の有効性と安全性はTROPiCS-02 試験の結果と一致しており、アジア人の内分泌療法抵抗性で既治療の転移/再発のHR+/HER2-乳がん患者における新たな治療選択肢としてSGを投与することを支持している」とまとめている。

RCTで重視、効果検証の鍵となるプラセボ手技ボストンは8月下旬よりすでに最低気温が10度を切ることもありましたが、おおむね気候は9月下旬になっても変わらず、最高気温17～25度、最低気温10～13度前後と過ごしやすい季節になっています。10月になるとニューヨークではダウンジャケットも必要な日もあったため、すぐにそういった日が来るのではないかと思います。マサチューセッツ総合病院（MGH）ではランダム化比較試験（RCT）に参加することも多く、今回はそのことについて紹介します。coronary-sinus reducer（CSR）という冠静脈洞の血流を落とすようなステントを置くことで、血行再建もままならない薬物治療抵抗性の狭心症の患者さんに効果が見込めるのかどうかのRCTとなります。英国では「ORBITA-COSMIC試験」という名前でLancet誌に掲載されています1）。このORBITA試験シリーズのRCTは非常にユニークで、PCIが狭心症の症状に効くのかどうかを調べたRCT「ORBITA 2試験」も行われています2）。そもそも狭心症に有効と考えられていたPCIですが、とくに安定狭心症に対しての予後改善効果が乏しいとされ、窮地に立たされているところでした3）。それなら症状はどうか、ということで行われたのがORBITA2試験でした。面白いことに、コントロール群はPCIを受けないのですが、カテーテルは動脈に挿入されて、少し鎮静されて、ヘッドホンを付けて音も聞こえないという状況で、治療したかどうかが患者さんにわからないようになっています。このようなQOLを評価するRCTにおいて、プラセボ手技は循環器領域で重要視されています。今回、ORBITA試験シリーズの米国版RCTを行ううえで、上記のとおり患者さんは眠らされ、ヘッドホンを装着させられ、治療されたかどうかわからないようになっています。そして、手技をする医師と外来でフォローする医師は別になり、外来でフォローする医師は、介入群かコントロール群かまったくどちらかわからない中で症状を評価します。私の患者さんがどちらにあてられたかはさておき、患者さんは「You are making history」と言われてRCTに参加されてきました。日本ではプラセボ手技を念頭に置いてRCTに参加することはなかなかないので、貴重な経験でした。参考1）Foley MJ, et al. Lancet. 2024;403:1543-1553.2）Rajkumar CA, et al. N Engl J Med. 2023;389:2319-2330.3）Maron DJ, et al. N Engl J Med. 2020 Apr ;382:1395-1407.ColumnMGHのような大きな施設にいると、さまざまな研究者が日本から海を渡ってやってきます。なんと驚いたことに、私の大学のテニス部の後輩が2人も同時期にいました。肝移植についての研究をしているそうで、年齢は6つ以上離れているので同時期に大学にいたわけではないのですが、テニスの話はいつになっても盛り上がりました。もう1枚は同僚カテーテル治療フェローとの写真をカテ室で。ニューヨークではレジデントがひと学年に25人、フェローが12人と非常に多くひしめいて、予定もバラバラでした。同僚フェロー達と毎日同じ部屋にいることがなかったのですが、ボストンでのこの1年は同僚たちと毎日同じ部屋にいます。優秀な3人にいろいろと助けられています。

自民党総裁選は本日、ついに投開票が行われ、新総裁が決定する。与党の自民党と公明党が衆参両院の過半数を占めている現状では、当然ながら自民党総裁＝日本国総理大臣となる。巷の報道では、議員票や党員・党友票、都道府県連票の票読みが行われているが、今回は上位2人による決選投票が確実視されているだけに、その段階で一気に票読みの困難度が増す。とりわけ自民党の総裁選は過去から権謀術数が渦巻く世界だ。現在の推薦人制による立候補となった1972年以降、決選投票となったのは3回。初めての決選投票は、1972年の田中 角栄氏vs. 福田 赳夫氏。第1回投票では第1位の田中氏と第2位の福田氏はわずか6票差だったが、決選投票では票差が92票まで開き、田中氏が総裁に選出された。残る2回のうち1回は2012年。この時は党員・党友票の過半数を獲得した石破 茂氏が1回目で安倍 晋三氏に58票もの差をつけて1位となったが、決選投票では逆に安倍氏が石破氏を19票上回り、逆転で総裁となった。ちなみに1972年以前の自民党でも決選投票が2回あり、1956年の初の決選投票では同じく1回目の1位、2位の逆転が起きた。この時勝利したのは石橋 湛山氏、逆転負けを帰したのは“昭和の妖怪”の異名を持つ安倍氏の祖父・岸 信介氏である。最も直近の決選投票は前回2021年の総裁選で1位の岸田 文雄氏と2位の河野 太郎氏の1回目の票差はわずか1票。これが決選投票では87票差となり、岸田氏が勝利した。このように概観するだけでも自民党総裁選は魔物である。さて誰が当選するのか？ 前回紹介しきれなかった自民党総裁選候補者（五十音順）である小林 鷹之氏、高市 早苗氏、林 芳正氏、茂木 敏充氏の社会保障、医療・介護政策を独断と偏見の評価も交えながら紹介する。小林氏（千葉2区）今回、真っ先に出馬表明した小林氏だが、閣僚経験があるとはいえ、最も世間的には知名度が低かったのではないだろうか？ 小林氏は東大法学部卒業後、旧大蔵省に入省。2010年に退官し、自民党の候補者公募に応募して2012年の衆議院で初当選して現在に至っている。大蔵省・財務省在籍中にはハーバード大学ケネディ行政大学院に留学し、公共政策学修士号を取得している。小林氏の特設ページでは、「世界をリードする国へ」をキャッチフレーズに掲げている。政策については直ちに取り組む3本柱とこれも含めたより詳細な7項目ごとの政策を披露している。前者では“02.暮らしを明るく：中間層「ど真ん中」の所得向上を実現”として以下の2点を挙げている。地方や若者も多く従事する介護・看護・保育従事者の賃上げ（「物価を超える処遇改善ルール」導入）。若年層の保険料負担軽減を図る「第3の道」の具体化。「社会保障未来会議（仮称）」立ち上げ。介護関係者などの賃上げは、ほかの候補者も挙げているが「物価を超える処遇改善ルール」とより具体的なのは小林氏だけである。もっとも現在の物価高騰を考えれば、介護報酬改定などでは相当な引き上げが必要になる。後者については小林氏の特設ページの7項目のうちの「V. 教育・こども・社会保障」では以下のように記述している（下線は筆者によるもの）。「社会保障未来会議（仮称）では、（1）データに基づく人的物的資源の適正配分、（2）ロボット、AI、アプリ等による健康管理、（3）健診・予防・リハビリ・フレイル対策・軽度認知症対策などの「健康づくり」とその行動や成果へのインセンティブ付与、（4）DX による効果的・効率的なサービスの提供を通じた費用の抑制に資する取組、などを通した医療・介護需要の低減を進めます。あらゆるアイデアをすべて俎上に載せ、国民の皆様とともに広く社会保障制度を考え、方向性を共有して、新たな時代の社会保障制度を作り上げます」DX（Digital Transformation）、EBPM（Evidence based policy making、エビデンスに基づく政策立案）、PHR（Personal Health Record）などを通じて、まずは需要そのものを適正化したいということらしい。もっとも日本記者クラブの候補者討論会では、「若い世代の社会保険料の軽減を主張していますが、財源はどこにあるんですか。結局、一定以上の所得・資産のある高齢者に負担を求める、かなり抵抗が強い方向になると思いますが、そういった覚悟はありますか」と問われたのに対し、前述の社会保障未来会議の説明を平たく語っただけでスルーしてしまっている。高齢者の負担増に関しては今の時点で単にかわしたか、あるいは念頭にあるからこそ敢えてかわしたかのどちらかではないだろうか？ （ちなみに私は高齢者の負担増に反対ではない）この項では、ほかに以下のような政策を列挙している。家族等にとって大きな不安の源となる現役世代の怪我や疾病に対しサポート体制を築き、医療サービスの面からも現役世代を支えます。また、DXやイノベーションを通じ、健康医療分野でも世界をリードします。医師の地域偏在と診療科偏在を是正し医療へのアクセスを確保していきます。また、公的サービスの安定供給を前提に、医療法人等の経営改革も進めます。医療・介護・障害福祉等の人材確保を進めます。地域特性に応じた地域包括ケア体制を確立し、住み慣れた場所で生き生きと暮らせる社会の実現を目指します。あらゆるがん対策や研究支援を分野横断で進めると共に、腎疾患、アレルギー疾患等の重症化予防、移植手術の利用推進等に努めます。このなかで個人的に注目したのは2番目である。「医師・診療科の偏在是正」「医療法人等の改革」は若さゆえに繰り出せるパワーワードだろうか？ これに手を突っ込めば、医療界、とりわけ日本医師会からの最強度の抵抗を受けることを小林氏は承知して言っているのか定かではない。むしろ、具体的にこれらをどのように実現したいかの詳細があれば、ぜひ聞いてみたいものである。また、これらとは別に「II.経済」では“創薬産業の競争力強化”を掲げ、そこでは「官民の連携を強化し、創薬のエコシステムと政府の司令塔機能を強化します。医療・介護分野のヘルスケアスタートアップを大胆に支援します。『ゲノミクスジャパン』を早期に構築し、ゲノム医療で世界と伍する創薬産業にします」と記述している。これについては7月30日に岸田首相の肝入りで開催された「創薬エコシステムサミット」に酷似した政策である。同サミットは医薬品産業を成長産業と位置付け、必要な予算を確保し、国内外から優れた人材や資金を集結させることで、日本を世界の人々に貢献できる『創薬の地』としていくというものだ。政策の大枠について異論はないが、現行では国際レベルと大きく差が開いた日本の創薬力を引き上げるのは容易ではない。また、コロナ禍中に開催された2020年4月3日の衆議院厚生労働委員会での小林氏の質疑を読むと、新型コロナウイルス感染症のワクチン、治療薬の国産を強く促しているが、失礼ながら製薬業界の現在地に対する理解はやや甘いようである。高市氏（奈良2区）意外と知られていないようだが、高市氏はもともと野党出身の政治家である。神戸大学経営学部経営学科卒業後、松下政経塾に入塾し、その資金提供を受けて米・民主党下院議員のもとで研修を積み、帰国後は日本経済短期大学（後の亜細亜大学短期大学部）助手に就任するとともに、テレビ朝日、フジテレビの番組でキャスターを務めた。テレビ朝日の番組では立憲民主党の前参院議員の蓮舫氏、フジテレビでは日本維新の会の参院議員の石井 苗子氏も同じ番組のキャスターだったのは、今となればなんと因果な巡り合わせかと思う。1992年の参院選・奈良県選挙区で自民党に公認申請をするも公認は得られず、無所属で出馬して落選。翌1993年には中選挙区時代の衆院選奈良全県区から再び無所属で出馬して初当選した。高市氏の当選時は折しも自民党が下野し、細川 護熙政権が発足した時期である。その後高市氏は、自民党を離党した柿澤弘治氏らが結党した自由党に参加。さらに非自民の自由改革連合（代表：海部 俊樹元首相）、新進党を経て、96年に新進党を離党して自民党に入党している。これまで衆院選は9選しているが、自民党入党以降は小選挙区で2度落選している（うち1度は比例復活）。さて安倍 晋三氏の秘蔵っ子とも言われるほど、自民党内でも保守色の強い政治家として知られる高市氏だが、特設サイトでは「日本列島を、強く豊かに。」とのスローガンを掲げている。このスローガンの下、総合的な国力を強化するための6項目のポリシーを掲げており、全体として経済、安全保障に関する高市氏の思考が背骨となっている印象だ。このため社会保障、医療・介護に関する政策もいくつかの項目に散らばっている。政策集を読むと、明らかにもっとも注力しているのは、ポリシー01の「大胆な『危機管理投資』と『成長投資』で、『安全・安心』の確保と『強い経済』を実現。」である。端的に言うと、積極的な財政出動で経済浮揚を図るという考え。そもそもご本人は昨今の日本銀行による利上げを「アホやと思う」とまでこき落としているほど積極財政論者である。そしてポリシー01では、さらに6つの詳細プランを提唱。プラン05の「健康医療安全保障の構築」では、以下のような政策が箇条書きで示されている。国立研究開発法人日本医療研究開発機構（AMED）が実施している「革新的がん医療実用化研究事業」「スマートバイオ創薬等研究支援事業」「医療機器開発推進研究事業」を促進します。AMEDが支援してきたiPS細胞由来の心筋細胞移植の臨床試験が大きく前進しました。「再生・細胞医療、遺伝子治療分野」における研究開発を推進し、その成果を早期に患者の皆様にお届けできるよう、取り組んでまいります。今後のパンデミックに備えるべき「重点感染症」の見直しと医薬品等の対応手段確保のための研究開発支援、有事において大規模臨床試験を実施できる体制の構築、緊急承認については新たな感染症発生時の薬事承認プロセスの迅速化に資する準備を進めます。CBRNEテロ(化学・生物・核・放射線兵器や爆発物を用いたテロ)の対策を検討する専門家組織を創設します。テロに悪用された微生物・化学物質などの特定と拮抗薬やターニケット（止血用の緊縛バンド）の使用が迅速に行われる体制の構築方法を検討します。「国民皆歯科健診」の完全実施に加え、PHRの活用と、「予防医療」や「未病」の取組へのインセンティブを組み込んだ制度設計を検討します。また、プラン06「成長投資の強化」では“工業製品、環境、エネルギー、食料、健康・医療など適用分野が広く、経済安全保障の強化にもつながる『バイオ分野の事業化・普及』に向けた取組を促進します”と謳っている。概観すると、成長が見込めそうな分野への財政出動を通じた徹底投資とそれに伴う製品の国産強化という方針だ。実はこの政策を列挙する前に「ワクチンや医薬品の開発・生産は、海外情勢に左右されてはならず、安全保障に関わる課題です。原材料・生産ノウハウ・人材を国内で完結できる体制を構築します」との基本的考えを示している。この辺は高市氏の保守色の強さを如実に表している。現在、世界水準からはかなり立ち遅れつつある創薬・バイオを安全保障の観点から捉えて強化する方針そのものに異論はない。むしろ日本に欠けているのは、安全保障の観点である。ただ、創薬・バイオは消費・貢献対象の多くが民生分野であり、安全保障視点が過度だと、逆に産業発展を阻害する面もある。また、コロナ禍での国政選挙の際の各政党の政策でも批判してきたことだが、創薬・バイオ技術のグローバル化が進展する今、国産にこだわり過ぎれば、国内での技術開発や社会還元はスピーディーさを欠く結果となる。ポリシー02「『全世代の安心感』を、日本の活力に。」で掲げているのは以下。私は、生涯にわたってホルモンバランス変化の影響を受けやすい女性の健康をサポートする施策の検討に平成25年に着手し、ようやく令和6年度新規事業として「『女性の健康』ナショナルセンター機能の構築」が開始されました。女性特有の疾患や不調について、予防・病態解明・治療・社会啓発の取組を推進します。人手不足の中でも就労時間調整の一因となっている「年収の壁」と「在職老齢年金制度」を大胆に見直し、「働く意欲を阻害しない制度」へと改革します。高齢者だけではなく、現役世代も将来に年金を受け取ることを踏まえ、年金に対する課税の見直しを検討します。物価が上昇する中で年金の手取りが減らないよう、公的年金等控除額の拡大を提案します。国民年金受給額と生活保護受給額の逆転現象を解消するため、低年金と生活保護の問題を一体的に捉えた新たな制度の在り方を検討します。ここに見える年金政策では、既存の制度内で負担と給付のバランスを取るというよりは、給付の拡充とそれによる消費拡大のほうに重点を置いているようだ。その意味で、高市氏は社会保障制度改革も経済政策の一環として捉える思考がほかの候補と比べても極度に強い「経済バカ一代」のような印象である。林氏（山口3区）旧大蔵相・旧厚生相を務めた林 義郎氏の長男。祖父・高祖父も衆院議員歴がある政治一家育ち。東大法学部卒業後、三井物産、サンデン交通（林家のファミリー企業）、山口合同ガスを経てハーバード大学ケネディ・スクールに入学、米・下院議員のスタッフや米・上院議員のアシスタントを経験した。父・義郎氏の大蔵相就任に伴い大学院を休学して帰国し、大臣秘書官を務めた（後に復学、修了した）。1995年の参院選で自民党公認として山口県選挙区で初当選し、同選挙区で連続5回当選。2021年の衆院選で鞍替えして当選。衆院議員としてはまだ1期目である。特設サイトでは「人にやさしい政治。」のキャッチフレーズの下で3つの安心を掲げる。このうちの1つ「底上げによる格差是正と、生活環境の改善・地域活性化を通じた、少子化対策」として「医療・介護DXの推進や医療・介護・福祉人材の処遇改善、医薬品の安定供給、医師の偏在是正、大学病院の派遣機能強化、歯科保健医療提供体制の構築、看護師確保対策などを推進します」と謳っている。概ねほかの候補と共通する政策だが、石破氏と同じく数少ない医薬品安定供給を掲げているほか、林氏の政策にのみ見られるのが「大学病院の派遣機能強化」である。もっとも後者に関して、そのためにどのようにするのかはわからない。また、日本記者クラブでの討論会では、林氏が出馬表明時にマイナ保険証に関して「皆さん納得の上でスムーズに移行してもらうための必要な検討をしたい」と述べたことの意味を問われた。以下は林氏の回答の要約である。林氏廃止という言葉でお伝えをしていたが、実際は新しい切り替えがなくなるということ。紙の保険証は12月3日以降、次の期限までは使え、その期限後は希望すれば資格確認書が発行される。聞くところによると、（資格確認証は）今の保険証とほぼ同じようなものであるとのことなので、私は廃止と言わずに新規発行がなくなることを丁寧に説明するだけで、かなりの不安は解消するのではないかと思っている。いや果たしてそうだろうか？ デジタル慣れしていない高齢者などはそうかもしれないだろうが、若年者でマイナ保険証を躊躇する層は、これまでに明らかになったずさんな個人情報管理を問題視しているのが多数のように感じるのだが。この辺はやや危機感に欠けている印象は拭えない。茂木氏（栃木5区）東大経済学部卒業後、丸紅、読売新聞、マッキンゼー社を経て政界入りした茂木氏。政界入り前にはハーバード大学ケネディ行政大学院に留学し、行政学修士号も取得している。以前の立憲民主党代表選の時も触れたが、政界入りは政治改革を掲げた元熊本県知事の細川 護熙氏が立ち上げた日本新党を通じてであり、この時の当選同期が今回の立憲民主党代表に選出された元首相の野田 佳彦氏、野田氏と同代表選で決選投票を戦った枝野 幸男氏である（ほかに日本新党の当選同期は東京都知事の小池 百合子氏、名古屋市長の河村 たかし氏など）。日本新党が解党して新進党に合流した時に無所属となり、その後、自民党に入党して現在に至る。世間的には必ずしも知名度は高くないが、閣僚経験数は実は石破氏や高市氏よりも多い（もっともその多くは内閣府特命担当大臣ではあるが）。今回は「経済再生を、実行へ」をキャッチフレーズに掲げ、その下で6つの実行プランを掲げている。特設サイトを見ると、実行プラン3として「『人生100年時代』の社会保障改革 年齢ではなく経済力に応じた公平な負担へ」を謳っている。茂木氏の各実行プランは「何をする？」「具体的にどうする」の順で目指す政策の概念と具体的な施策を開示している点が特徴だ。実行プラン3の「何をする？」では、デジタル化で個々人の立場に応じた負担と給付へ。“余力のある人には払ってもらい、困難な人への負担軽減と支援拡大”。あらゆる世代が活躍し、生きがいを実感できる社会へ」とし、「具体的にどうする」では以下の3項目を列挙している。社会保障分野にデジタルを完全導入。“標準世帯”から“個々人のデータ”に基づく、負担と給付へ（標準報酬月額の上限も見直し）。在職老齢年金制度の見直しによる中高年層の労働意欲向上。給付手段の簡素化（スマホ搭載のマイナンバーカードにキャッシュレス決済機能を付与し、ここへの給付を可能に）。要はデジタル化で国民個々人の所得状況をガラス張りにし、そのデータを基に応分の負担を求めるということ。カッコ内でさらりと標準報酬月額上限の見直しに触れているが、前段で「余力のある人には払ってもらい」と書いている以上、上限見直しとは上限の引き下げ、すなわち高額所得者や高齢者を中心に保険料負担の引き上げを想定していると思われる。同時に年金の見直しの「中高年層の労働意欲向上」も聞こえを良くしただけで、素直に解釈すれば、給付開始年齢の引き上げや給付水準の引き下げで“労働意欲を持たざるを得ない”状況にするということではないだろうか？いずれにせよある程度“物は言い様”は確かだが、総理総裁を目指そうとするならば、それなりに意図していること臆せず表現する度胸も必要だと思うのだが…。さてさて9候補も紹介するとなると、なかなか骨が折れる。現時点での各社報道によると、上位3人は石破氏、小泉氏、高市氏だという。いずれにせよこの記事公開後、半日も経たずに日本の首相が決まることになる。

第146回　英語で「1日にタバコを何本吸いますか」は？《例文1》Do you use any tobacco products?（何かタバコ製品を使用していますか？）《例文2》Are you interested in quitting smoking?（禁煙に興味がありますか？）《解説》英語での「タバコ」。日本語同様に“tobacco”と言いたくなるかもしれませんが、“tobacco”はタバコの原料の葉そのものを指すことが一般的で、多くの人が使用している「紙で巻かれたタバコ製品」を指す単語は“cigarette”です。発音は「スィガレット」のような感じです。「タバコを吸いますか？」は“Do you smoke cigarettes?”といい、問診でよく使うフレーズです。また、“tobacco products”は、葉巻や自分で作る紙巻きタバコ、電子タバコなどを広く含む意味で使われることが多く、タバコ製品の使用について広く聞きたい場合は、“Do you use any tobacco products, such as e-cigarettes?”（電子タバコのようなタバコ製品を何か使用していますか？）という聞き方も有効です。なお、禁煙は「やめる」を意味する“quit”という単語を用いて、“quit smoking”といいます。講師紹介

　絵画や彫刻、陶芸のような創造的・創作的な趣味は、心の健康を維持するという点では仕事と同等以上の効果を持つ可能性のあることが、英国の新たな研究で明らかになった。論文の筆頭著者である英アングリア・ラスキン大学のHelen Keyes氏は、「クラフト制作やアーティスティックな活動は、人々の人生に対する価値観を予測する上で有意に影響することが示された」と述べている。この研究の詳細は、「Frontiers in Public Health」に8月16日掲載された。　この研究では、英国のデジタル・文化・メディア・スポーツ省が毎年実施している調査「Taking Part Survey」への2019〜2020年の参加者7,182人のデータが解析された。調査参加者は年齢、性別、居住地の郵便番号（重複剥奪指標〔IMD〕を調べるため）、健康状態、雇用状況などのほか、過去12カ月間に絵画やドローイング、彫刻、写真撮影、刺繍、パソコンでの音楽やアートの制作、陶芸などのアートやクラフトの制作（creating arts and crafting；CAC）を行ったか否かを尋ねられていた。また、4つの質問で構成された評価尺度により主観的なウェルビーイング（人生に対する満足度・価値観、幸福感、不安）、1項目の質問により孤独感の評価が行われていた。　対象者の37.4％が過去12カ月の間にCACを1種類以上行っていた。解析の結果、過去12カ月間におけるCACの実施、健康状態、年齢増加、居住地域の豊かさは人生に対する満足度を予測する重要な因子であり、中でもCACは居住地域の豊かさよりも強く影響することが明らかになった。また、CACは人生に対する価値観や幸福感にも有意な影響を与え、人生に対する価値観に対しては雇用状況と同等以上の影響を及ぼすことが示された。一方で、CACは孤独感や不安には有意な影響を与えていなかった。　Keyes氏はこれらの結果について、「CACが主観的ウェルビーイングにもたらす影響は、雇用状況や貧困レベルなどを考慮した後でも確認された。つまりCACは、雇用状況などの他の側面を超えて、幸福感にプラスの影響を与える可能性がある」と「Frontiers in Public Health」誌のニュースリリースの中で述べている。また同氏は、「CACの影響は雇用状況が与える影響よりも強かった。これは、CACが達成感をもたらすだけでなく、自己表現への有意義な手段でもあるためだろう。仕事は、必ずしも自己表現の手段となるわけではない」と述べている。　ただし、本研究は関連性を示すことのみを目的として設計されているため、CACと主観的ウェルビーイングの因果関係が証明されたわけではない。　Keyes氏は、自身の生活の中でも熱心にアート制作やDIYを行っているとし、「自分の仕事の成果が目の前に現れるのは、確かに大きな満足感をもたらす。一つの作業に集中し、創造的に頭を働かせるのは素晴らしい体験だ」と話す。そして、「本研究の結果を受け、政府や国の保健サービスは、ウェルビーイングとメンタルヘルスの促進と予防のアプローチの一環として、クラフト活動への資金提供とその促進、あるいはリスクのある人々へのこうした活動の社会的処方を検討するかもしれない」と話している。

てんかん薬スチリペントールががん治療に役立ちそうがん細胞はエネルギーを生成するのに無酸素での糖分解を好んで利用します。それゆえがん細胞は無酸素解糖系（anaerobic glycolysis）というその反応の最終産物である乳酸を溜め込みます。がん細胞が化学療法を寄せ付けなくすること（化学療法耐性）をその乳酸が後押しすることを示した英国Institute of Cancer Research（ICR）の成果が先月7月初めにNature誌に掲載されました1）。放射線やほとんどの化学療法薬はDNA損傷を引き起こすことで細胞を死なせます。がん細胞が生き残って増えるには損傷DNAを素早く修復しなければなりません。2-ヒドロキシグルタル酸、フマル酸、コハク酸などの代謝産物の蓄積がDNA修復を阻止してゲノム不安定性を促すことがわかっています。一方、がんの生存を促しうるDNA修復を促進する代謝産物はほとんど知られていません。いまだほとんど未踏のDNA修復促進代謝産物を探ることでがんの新たな泣き所が見つかるかもしれません。そう考えたICRの研究者らは手始めに白金化学療法耐性（治療抵抗性）の15例を含む胃がん患者24例の手術後のがん検体の解析に取り組みました。締めて2,347種類のタンパク質を定量して327の代謝産物が同定され、治療抵抗性のがんでは解糖系の一員である乳酸デヒドロゲナーゼA（LDHA）が多く発現していました。また、LDHAによって生成される乳酸もより豊富でした。乳酸が化学療法耐性に寄与しているなら、乳酸を減らすことでがんの化学療法耐性を解消できそうです。その予想は正しく、乳酸生成を減らすLDHA阻害薬スチリペントールが化学療法や放射線治療（照射）を後押しすることがマウス実験で示されました。化学療法耐性の胃がんマウスに化学療法薬シスプラチンか照射と共にスチリペントールを投与したところ腫瘍が縮小して生存が延長しました。乳酸はタンパク質のアミノ酸・リシンの乳酸化に携わることが先立つ研究で示されています。今回の研究によると乳酸はDNA修復に携わる蛋白質NBS1のアミノ酸配列388番目のリシン（K388）の乳酸化によってDNA修復を助けます。NBS1は他の2つのタンパク質・MRE11とRAD50と複合体を形成し、DNA二本鎖切断を感知してDNA修復経路活性化することに与します。NBS1 K388乳酸化はその複合体・MRE11-RAD50-NBS1（MRN）の形成やDNA二本鎖切断部位での相同組換え修復タンパク質の蓄積に不可欠なことが今回の研究で示唆されました。LDHAやNBS1 K388乳酸化を頼りとするのは胃がんに限ったことではないようです。がんと正常組織の遺伝子発現のデータベースGene Expression Profiling Interactive Analysis（GEPIA）を調べたところ、LDHAの発現は胃がんを初め膵がん、肺がん、卵巣がんで有意に上昇していました。続く胃がん患者94例の検討で、LDHAやNBS1 K388乳酸化が盛んなことは実際により有害らしいと示唆されました。検体を解析したところ、LDHAが多いほどNBS1 K388はより乳酸化されており、LDHAやNBS1 K388乳酸化がより多い患者は少ない患者に比べてだいぶ短命でした。今回の結果を受け、治療抵抗性胃がん患者への化学療法の効果がスチリペントールで復活するかどうかを調べる臨床試験が早くも発足しています。スチリペントールはてんかんの治療に長く使われており、ヒトでもマウスと同様の効果があるならがん治療としての利用がより早く実現しそう、と著者の1人Axel Behrens氏は言っています2）。参考1）Chen H, et al. Nature. 2024;631:663-669.2）Epilepsy drug could keep chemotherapy for stomach cancer working for longer / Institute of Cancer Research

　不整脈の一種であるQT延長症候群（LQTS）の患者が高強度の運動をしたとしても、それによって突然死や心停止のリスクがさらに上昇することはなく、安全であることが米イェール大学医学部心臓病学教授のRachel Lampert氏らによる研究から明らかになった。詳細は、「Circulation」に7月25日掲載された。Lampert氏らは、「適切な治療を受けていたLQTS患者では、高強度の運動をしていた人と、中強度の運動をしていた人や座位時間の長い人のいずれにおいても、不整脈イベントの発生は少ないことが示された」と結論付けている。　米クリーブランド・クリニックの情報によると、LQTSは心拍のリズムを正常に保つための電気的なプロセスに遅れが生じる病態で、それにより、危険性の高い不整脈が引き起こされる可能性がある。LQTSの多くは遺伝性であり、疾患をコントロールするための治療法には薬物療法のほか、植え込み型デバイスの留置、手術などがある。　Lampert氏らによると、LQTSは約2,500人中1人に発生する疾患で、最も高頻度に検出される遺伝性の心臓の電気的異常であることが、ある欧州の研究によって明らかにされているという。また、複数の先行研究で、高強度の運動がLQTS患者の心停止を誘発する可能性のあることが示唆されている。しかし、これらの研究は、そのような心イベントの発生後にLQTSと診断された患者を主な対象としていた。　では、すでにLQTSがあることが判明していて、それに対する適切な治療を受けている患者の場合はどうなのだろうか？　この疑問に対する答えを明らかにするため、Lampert氏らは5カ国の37カ所の医療機関でLQTSと診断された患者1,413人の転帰を3年間にわたって追跡した。　対象者の年齢は8～60歳で、LQTSの原因となる遺伝子を保有していることが明らかになっているか、心電図検査でLQTSのあることが判明しているかのいずれかであり、研究実施時点で、全対象者が薬物療法か除細動器などの植え込み型デバイスによる適切な治療を受けていた。このうち約半数以上（52％）はランニングなどの高強度の運動を行っていたが（高強度運動群）、残りの人は中強度の運動（ウォーキングや庭仕事などの活動）を行っているか、ほとんど座位で過ごしている人で、非高強度運動群とされた。　3年間に及ぶ追跡の結果、高強度運動群と非高強度運動群の間で、突然死、突然の心停止、不規則な心拍を原因とする失神、植え込み型除細動器による治療が必要と判断されるほど困難な状態の不整脈、の4つの心臓の問題の発生率について、統計学的な有意差は認められなかった。全般的な心イベントの発生率は高強度運動群で2.6％、非高強度運動群で2.7％といずれも低かった。この研究を通じて心臓突然死に至ったのは、31歳の女性ただ1人だった。この女性は、後に別の深刻な心臓症候群を持っていることが判明しており、また亡くなる前に「意図的に治療を無効化」していたという。さらに、対象者のうち116人は「競技アスリート」であったが、これらの人の心イベント発生率も極めて低かったとLampert氏らは説明している。　こうした結果を受けてLampert氏らは、適切な治療が行われていればLQTSは激しい運動の障壁にはならないとの考えを示している。その上で、LQTSの患者がスポーツや激しいワークアウトに取り組むべきかどうかの判断は、医師のみで行うのではなく、そのような活動の必要性に関して患者と医師の間での「共同意思決定（Shared Decision Making：SDM）」を通じて行われるべきであると付け加えている。

　イングランドの成人では、2013年から2023年にかけて長期のベイピング（vaping）が大幅に増加し、その多くが新しい使い捨て電子タバコ（e-cigarettes）の人気が高まった2021年に使用を開始していた。現時点での長期ベイピング者の半数は使い捨てデバイスを使用し、この増加は喫煙歴のある集団に集中しているものの非喫煙者でもとくに若年層で増加していることが、英国・ユニバーシティ・カレッジ・ロンドンのSarah E. Jackson氏らの調査で示された。研究の成果は、BMJ誌2024年7月17日号に掲載された。イングランドの成人約18万人で、長期ベイピング普及率を調査　研究グループは、イングランドの成人におけるベイピングに関する詳細なデータを収集しているSmoking Toolkit Studyのデータを用いて、長期ベイピングの普及率の変化を調査した（Cancer Research UKの助成を受けた）。ベイピングは、充電式あるいは非充電式のデバイスで発生させた蒸気を吸入する行為で、この研究ではニコチン製品について調べた。　解析には、2013年10月～2023年10月において年齢18歳以上の17万9,725人（平均年齢47.9歳、男性48.9％）のデータを使用した。長期（6ヵ月超）のベイピングの普及率を、全体、ベイピングの頻度（毎日、非毎日）別、主に使用したデバイスの種類（使い捨て、詰め替え式、ポッド式）別に解析した。　「使い捨て」は、使い捨ての電子タバコまたはベイピングデバイス（非充電式）、「詰め替え式」は、ニコチンを含有する液体を補充するタンクを備えた電子タバコまたはベイピングデバイス（充電式）など、「ポッド式」は、液体を充填済みの交換可能なカートリッジを使用する電子タバコまたはベイピングデバイス（充電式）とした。毎日のベイピングが増加、喫煙歴ありだけでなく非喫煙者も　長期ベイピングを報告した成人の割合は、2013年10月の1.3％（95％信頼区間[CI]：1.1～1.5）から2023年10月の10.0％（9.2～10.9）へと非線形性に増加し、とくに2021年からの増加が顕著であった。　この増加には、長期の毎日のベイピングが寄与しており、2013年10月の0.6％（95％CI 0.5～0.8）から2023年10月には6.7％（6.0～7.4）へと増えていた。　また、長期ベイピングの増加は喫煙歴を有する人で大きかった。現喫煙者では、長期ベイピングの割合が2013年10月の4.8％（95％CI：4.0～5.8）から2023年10月には23.1％（20.4～25.9）へと増加し、直近1年以内に完全に禁煙した元喫煙者では5.7％（3.4～9.2）から36.1％（27.6～45.4）へ、1年以上前に完全に禁煙した元喫煙者では1.4％（1.0～1.9）から16.2％（14.2～18.4）へといずれも大幅に増えていた。　一方、非喫煙者でも、長期ベイピングの割合は0.1％（95％CI：0.0～0.2）から3.0％（2.3～3.8）へ増加したが、喫煙歴を有する人に比べその割合は小さかった。2021年3月以降「使い捨て」が急増、「詰め替え式」と同等に　年齢別の解析では、2023年10月の時点における全体の長期ベイピングの割合は高齢になるほど低く、65歳で4.3％（95％CI：3.6～5.2）であったのに対し、18歳は22.7％（19.2～26.5）であった。非喫煙者に限っても同様で、65歳で0.3％（0.1～0.6）であったのに比べ、18歳は16.1％（11.1～22.7）と高率だった。　また、2013年10月～2021年3月の期間に限ると、ほとんどの長期ベイピング者が主に詰め替え式の電子タバコ、あるいは詰め替え式電子タバコのみを使用しており（2.5～3.3％）、使い捨てデバイスの使用者は少数（0.1％）であった。　これに対し、2021年3月以降は使い捨てデバイスによる長期ベイピングの割合が急激に上昇し、2023年10月には、主に使い捨てデバイス、あるいは使い捨てデバイスのみを使用する集団の割合は4.9％（95％CI：4.2～5.7）、主に詰め替え式の電子タバコ、あるいは詰め替え式電子タバコのみを使用する集団の割合は4.6％（4.0～5.3）とほぼ同じになった。ポッド型デバイスを用いた長期ベイピングも増加したが、相対的にまれな状態にとどまった。　著者は、「使い捨て電子タバコは若年成人にとって魅力的で、長期ベイピングの増加に大きく寄与しているため、若年層への訴求力を低下させるための規制強化対策が緊急に必要なことが示唆されるが、禁煙補助用のデバイスとして電子タバコを使用する人々の意欲をそぐことになるため慎重な対応を要する」「使い捨て電子タバコは1回限りの使用で、再利用できない部品が多いため環境への影響が大きく、全面禁止を求める声が大きい。英国政府は最近、この方針に従う意向を表明した」と指摘している。

言葉の由来高齢者医療の分野でよく耳にするようになった用語「ポリファーマシー」は、英語の“polypharmacy”をカタカナにしたものです。“polypharmacy”という言葉は、ギリシャ語由来の2つの部分から成り立っています。接頭辞の“poly-”は、ギリシャ語由来の“polys”から来ており、「多い」「複数の」という意味があります。たとえば、“polyarthritis”は「多関節炎」を意味しますし、“polyuria”は「多尿」を意味します。このように医療現場でもいろいろな単語の中に登場するので、ご存じの方も多いかもしれません。一方、後半の“-pharmacy”はギリシャ語の“pharmakeia”から来ており、「薬」や「薬学」を意味します。単独の“pharmacy”で「薬局」という意味で日本でもよく用いられていますので、こちらもぴんとくる方が多いかもしれません。これら2つの要素が合わさって形成された“polypharmacy”という単語、意味としては「多くの薬を使用した状態」を指します。とくに高齢者や慢性疾患を持つ患者で、薬の相互作用や副作用に対して注意が必要な状況で重要となる言葉です。ただし、過去のシステマティックレビュー1）によれば、ポリファーマシーの定義（1日何錠以上から該当するのかなど）は厳密には定まっておらず、それが研究や臨床現場での評価を困難にしている、という指摘もあります。併せて覚えよう！ 周辺単語薬物相互作用drug interaction脱処方deprescribing併存疾患comorbidity用量調整dose adjustment薬剤の照合と調整medication reconciliation（よくmed recと略して用いられる）この言葉、英語で説明できますか？Polypharmacy refers to the use of multiple medications by a patient, often to manage several health conditions at the same time. This is common in older adults who may have several chronic illnesses. While taking several medications can be necessary, it also increases the risk of side effects and drug interactions.参考1）Masnoon N, et al. BMC Geriatr. 2017;17:230.講師紹介