低～中所得国の医療の人的資源に関する政策を評価するには、改善策の有効性を検討した質の高い総合的な研究が不足していることが、南アフリカ医療研究評議会（ケープタウン）医療システム研究科のMickey Chopra氏らの研究で明らかとなった。訓練された医療従事者の適切な供給と配置、そして医療サービスを提供する能力の管理は、特に低～中所得国において政策立案者が直面する喫緊の課題とされる。Lancet誌2008年2月23日号掲載の報告。人的資源に関する政策の効果を評価した研究を収集研究グループは、MedlineおよびEmbase（1979～2006年9月）、Cochrane Library、Human Resources for Health Global Resource Centerのデータベース、5つの関連専門誌10年分を検索し、専門家にも問い合わせてデータを収集した。解析対象には、医療従事者の訓練、配置、規制、経済、管理、組織、能力に影響を及ぼす政策を評価した英語の系統的レビューも含めた。2名の研究者が別個に、レビューの適格性および質を評価し、政策の有効性に関するデータを系統的に抽出した。政策の効果の公正性、スケールアップの適合性、低～中所得国への適用性について評価を行った。低～中所得国の試験は数編のみ759編の系統的レビューのうち28編が適格規準を満たしたが、このうち低～中所得国の試験は数編のみで、質の低いものも含まれた。医療の人的資源に影響を及ぼす国レベルの広範な政策に関するレビューはひとつもなかった。人的資源の組織メカニズム（個々の医療職間の代用や仕事の変更など）、役割の拡大、能力増強策（質の改善や生涯教育の戦略など）、チームワークの促進、ワークフローの変更については多くのエビデンスが認められた。Chopra氏は、「低～中所得国の政策立案者が医療の人的資源の計画・管理を目的に導入した介入策を評価したり、政策立案者の参考となる研究成果を提供するには、これらの国における人的資源の改善策の有効性を検討した質の高い総合的な研究がもっと必要なことが明らかとなった」と結論している。（菅野守：医学ライター）

ST上昇型心筋梗塞に対する、冠動脈カテーテル治療（PCI）実施のガイドラインは90分以内とされている。この基準に関して、よく訓練された救急救命士によって指定されたPCI専門センターに直接患者を搬送したほうが、救急治療部の医師が仲介をして転送した場合よりも達成率が高く、PCI実施のための地域体制構築の重要なポイントであることを、カナダ・オタワ大学心臓学研究所のMichel R. Le May氏らが報告した。NEJM誌2008年1月17日号より。全市的な初回PCIアプローチを開発ST上昇型心筋梗塞を起こした患者に対してまずPCIを行うことは、血流の再灌流のためには血栓溶解療法より優れており、患者の病院搬入からバルーン処置までの時間（door-to-balloon time）は90分以内に行うべきとされている。この目標を達成するためには、地域体制をいかに構築するかにかかっていることからMay氏らは、オタワ市において、ST上昇型心筋梗塞を起こしたすべての患者が初回PCIを専門センターで受けられるよう統合的大都市圏アプローチを開発した。そのポイントとして、door-to-balloon timeが、心電図解釈の訓練を受けた救急救命士によって救急現場から直接送り込まれた場合と、救急治療部の医師から転送された場合に差があるかどうかを検証した。救急救命士による搬入は8割が基準クリア2005年5月1日から2006年4月30日の1年間に、PCI専門施設に対し初回PCIを実施するよう依頼があったST上昇型心筋梗塞の患者は計344例。救急現場から直接搬入された患者が135例、救急治療部から引き継がれた患者が209例で、初回PCIは全体の93.6%に実行された。door-to-balloon timeの中央値は、救急現場から搬入された患者は69分（四分位範囲43～87分）で、病院間の搬送が必要だった患者の123分（同101～153分）より短かった（P

救急治療部の医師が心臓カテーテル室を起動させることができるのは、ST上昇型心筋梗塞（STEMI）患者への処置を迅速に行う鍵となる戦略である。一方、STEMIが疑われ経皮的冠動脈形成術（PCI）を受けた患者に、“false-positive”（偽陽性）の頻度についてのデータは少ない。Minneapolis Heart Institute Foundation at Abbott Northwestern Hospital（アメリカ）のDavid M. Larson氏らは、STEMIが疑われ心カテ室を起動した患者の患者で有病率、病因と偽陽性の結果を評価した。JAMA誌2007年12月19日号にて掲載。STEMI疑いで心カテ室を起動した1,345例を対象本研究は、ミネソタでシステム化されているSTEMI患者へのPCI施行の搬送受け入れ体制で登録された患者を対象に行われた。解析対象となったのは、2003年3月から2006年11月までに登録された1,345例。主要評価項目は、3つの判定基準（非冠動脈、重要な冠動脈疾患でない、心臓生物マーカー陰性）を用いて、STEMIの疑いで心カテ室を起動した患者における偽陽性率。偽陽性へのPCI施行が一般的に起きている血管撮影を受けたSTEMIが疑われた患者1,335例のうち、187例（14%、95%信頼区間：12.2%～16.0%）は非冠動脈で、127例（9.5%、同8.0%～11.2%）は有意な冠動脈疾患がなかった。心臓生物マーカーレベルでは11.2%（95%信頼区間：9.6%～13.0%）で陰性だった。マーカー結果と非冠動脈との組合せでは、患者の9.2%（95%のCI、7.7%-10.9%）が偽陽性だった。30日死亡率は、非冠動脈群2.7%（95%信頼区間：0.4%～5.0%、P=0.33）、冠動脈群4.6%（同3.4%～5.8%）。研究者らは、「偽陽性での心カテ室起動の頻度は、コミュニティで比較的一般的に起きている。最近強調されるdoor-to-balloon timesについて、この結果を考慮しなければならない」と注意を喚起している。（武藤まき：医療ライター）

Pre-eclampsia（妊娠高血圧症候群：PIH、旧「妊娠中毒症」）患者における心血管系リスク増悪はこれまでも報告されてきたが、このたび、妊娠前・妊娠時の心血管系リスクがPIHのリスクであるとの報告がなされた。Norwegian University of Science and Technology（ノルウェー）のElisabeth Balstad Magnussen氏らが明らかにしたもので、11月1日付けBMJホームページにて早期公開、同誌11月10日号に掲載された。地域住民女性3,500名で検討検討対象となったのは住民研究Nord Tr〓ndelangヘルス・スタディ（〓：Oの中に/、以下同じ）に参加し、出生届が確認された3,494名。Nord Tr〓ndelangヘルス・スタディには、1995～1997年に20歳以上だった全地域女性に登録を呼びかけていた。出生は22週以降の分娩とし、新生児の体重500g以上で9ヵ月以上生存した場合を検討対象とした。母体の健康状態は、Nord Tr〓ndelangヘルス・スタディにおける問診と出生届記載の情報を参照した。PIH例では代償機転が必要以上に大きく作用？3,494名中、133例（3.8%）がPIHだった。PIH群では背景因子中に心血管系リスクが多く認められた。すなわち、出産時母体年齢、妊娠期間、PIH既往と喫煙で補正後、PIHオッズ比は、収縮期血圧、拡張期血圧、総コレステロール値、LDLコレステロール値、非HDLコレステロール値──が上昇するに従い有意に増加していた。また、BMI、腹囲径の上昇もPIHオッズ比を増加させる有意な傾向が認められた。また両親いずれかの既往症との関係では、高血圧と糖尿病がPIHリスクを有意に増加させていたが、虚血性心疾患、また（これまで相関が報告されている）脳卒中とは有意な相関がなかった。Magnussen氏らは「妊娠前・妊娠時の心血管系リスクはPIH発症リスクと相関している」と結論すると同時に、正常な妊婦でもインスリン抵抗性の軽度上昇や軽度の脂質代謝異常は認められるため、PIH例ではこれらの妊娠に対する代償機転が必要以上に大きく作用しているのではないかと考察している。（宇津貴史：医学レポーター）

国連ミレニアム開発目標（MDGs）は、世界的に重大な貧困、健康および持続的な諸問題に関して具体的目標を立て2015年までに達成するというものである。しかし現状では目標日時までの達成は非常に難しいことがわかってきており、目標達成のための計画および資源配分を効果的に行い、1つの介入で複数のMDG達成に寄与できないかが検討課題となっている。　ハーバード大学（アメリカ）Initiative for Global HealthのEmmanuela Gakidou氏らは、環境および栄養改善を目標とするMDGsへの介入の、乳幼児死亡率低下への寄与、および介入対象が置かれている経済状況によっての差異などを調査し、より有効な介入のあり方について検討を行った。JAMA誌10月24日号掲載の報告から。環境・栄養改善介入の影響を乳幼児死亡率の低下で比較検証栄養改善を目標とするMDGでは小児栄養の改善を掲げており、環境改善を目標とするMDGはクリーンな水・衛生環境・燃料を提供するというものである。小児栄養および環境に関するリスク因子に対する介入の影響を、経済状況によって5段階に階層化したモデル集団の乳幼児死亡率をを比較することで評価を行った。経済状況、小児低体重、水・衛生・家庭用燃料に関するデータは、ラテンアメリカおよびカリブ海、南アジアとサハラ以南のアフリカ42カ国を対象として統計されたDemographic Health Surveysを参照。疾患特有の乳幼児死亡率に関するデータは、WHOのものを参照した。その他MDGに関するリスク因子の各データは、システマティックレビューおよびメタ解析による疫学研究を参照した。貧困層からの介入で改善率はさらにアップする5歳未満のすべての小児を対象に実行した小児栄養の改善、クリーンな水・衛生環境・家庭用燃料の提供は、ラテンアメリカとカリブ海地域で49,700人（14%）、南アジアでは80万人（24%）、サハラ以南のアフリカでは147万人（31%）の小児死亡の年次低下をもたらすことが推定された。これらは、乳幼児死亡率のMDGにおける低下目標値と現状格差との30～48%に相当する。MDGs全体で想定した場合、同様の環境・栄養改善の介入の半分の範囲を、もし最初に貧困層から行いやや裕福な層へと展開していった場合、乳幼児死亡率は前述の各地域でそれぞれ26,900人、51万、102万となると推定された。反対に裕福な世帯から行った場合は、これらの期待値は貧困層から行った場合の30%～75%に留まる。Gakidou氏らは、MDGs全体を想定しての環境・栄養改善の介入が、実質的に乳幼児死亡率を目標とするMDGにも寄与する。統合的な介入マネジメントを、貧困層を優先して行うことで、その効果は最大のものにできると結論付けた。（武藤まき：医療ライター）

コリンエステラーゼ阻害薬ドネペジルは、アルツハイマー病患者の認知機能障害を改善するとされるが、行動障害に関する有益性については明らかになっていない。　キングズ・カレッジ・ロンドン附属精神医学研究所のRobert J. Howard氏らは、アルツハイマー病患者に共通してみられる興奮症状に対して、本剤が効果的かどうかを検証した。NEJM誌10月4日号掲載報告より。1日10mgを12週投与、評価はCMAIスケールで臨床的に明らかな興奮症状を呈し、短期の心理社会的な治療プログラムでも改善がみられなかった272例のアルツハイマー病患者を、ドネペジル10mg/日投与群（128例）とプラセボ投与群（131例）にランダムに割り付け行われた。投与期間は12週間。12週時点の結果評価は、CMAIスケール（Cohen-Mansfield Agitation Inventory：スケールスコアは29～203。スコアが高いほどより興奮状態であることを示す）が用いられ、スコアの変化が測られた。プラセボ投与群との有意差なし基線から12週へのCMAIスコアの変化に、ドネペジル投与群とプラセボ群で有意差は見られなかった。変化の推定平均差（ドネペジル値－プラセボ値）は－0.06（95%信頼区間：－4.35～4.22）。CMAIスコアが30％以上改善した患者は、プラセボ投与群で22/108例（20.4%）、ドネペジル投与群で22/113（19.5%）で、むしろプラセボ投与群のほうが0.9ポイント上回っていた（95%信頼区間：－11.4～9.6）。両群スコアには、Neuropsychiatric Inventory、Neuropsychiatric Inventory Caregiver Distress ScaleまたはClinician's Global Impression of Changeの各スケールを用いても有意差はみられなかった。Howard氏らは、この12週試験では、アルツハイマー病患者の興奮症状に対してドネペジルは効果がなかったと結論づけている。（武藤まき：医療ライター）

若年者の大うつ病に対する至適治療法は確立されていない。選択的セトロニン再取り込み阻害薬（SSRI）は、若年者のうつ病において自殺傾向を招く恐れがあるが、短期的には有効な可能性がある。NICE（National Institute for Health and Clinical Excellence）ガイドラインは、認知行動療法（CBT）などの特異的な心理療法とSSRIの併用を提唱している。　イギリス・ケンブリッジ大学精神科発達精神医学のIan Goodyer氏らは、中等度～重症の大うつ病の若年者において、臨床的ケアとSSRIによる治療にCBTを併用する群としない群を比較する無作為化試験を実施した。BMJ誌6月7日付オンライン版、7月21日付本誌掲載の報告から。11～17歳の中等度～重症の大うつ病患者でSSRIとSSRI＋CBTを比較対象は、初回の簡易的介入に反応しなかった11～17歳の中等度～重症の大うつ病あるいは大うつ病に進展する可能性のある若年うつ病患者208例。自殺傾向や行為障害のあるものも対象に含めた。2000～2004年の間に、SSRIとルーチンのケアを受ける群（SSRI群：103例）あるいはSSRI、ルーチンのケアとCBTを受ける群（SSRI＋CBT群：105例）に無作為に割り付け、12週間の治療ののち16週間の経過観察を行った。SSRIに認知行動療法を併用しても短期的ベネフィットは得られない12週の治療終了時におけるHealth of the Nation outcome scales for children and adolescentsのスコアの変化（主要評価項目）は－0.64［95%信頼区間－2.54～1.26、p＝0.50］であり、有意差は認めなかった。副次評価項目（mood and feelings questionnaire、children’s depression rating scale改訂版、children’s global assessment scale、clinical global impression improvement scale）は、いずれも有効性に関する有意差は示せなかった。全体として自殺念慮や自傷行為には減少傾向が見られたが、CBTによる自殺念慮、自殺行動の予防効果は確認できなかった。治療終了後16週までに、SSRI群の61%、SSRI＋CBT群の53%が、「たいへんよい」「きわめてよい」まで症状が改善していた。Goodyer氏は、「SSRIとルーチンの臨床ケアを受けている大うつ病の若年患者にCBTを併用しても短期的なベネフィットは得られなかった」と結論している。（菅野 守：医学ライター）

ココアを含む食品の日常的な摂取が、心血管系の死亡率低下に寄与することは観察研究で明らかにされている。またココアの高用量摂取が、2週間ほどの短期介入でも血管内皮機能を高め、ココア・ポリフェノールの作用で血圧を低下させることが示唆されてもいる。しかし習慣的なココア摂取が血圧に及ぼす臨床的効果とそのメカニズムは不明だ。そこで、ドイツ・ケルン大学のDirk Taubert氏らは、ポリフェノールの豊富なチョコレートを低用量摂取した場合の、血圧変化について判定した。JAMA誌7月4日号に掲載。ポリフェノール含有・非含有チョコレート摂取を無作為盲検治験は2005年1月から2006年12月にかけてドイツのプライマリ・ケア・クリニックで行われた。高血圧前症または第I期高血圧症で、付随的な危険因子を持たず薬物投与も受けていない56歳から73歳までの44例（女性24例、男性20例）を対象に、無作為盲検並行群方式で実施。対象者には18週間、30mgのポリフェノールを含んだ糖分・脂肪分の少ないダークチョコレートを毎日6.3g（30kcal）、もしくはポリフェノールを含まないホワイトチョコレートを無作為に割り当て摂取させた。主要評価項目は18週後の血圧値の変化。第2評価項目は、血管拡張作用のあるS-ニトロソグルタチオンと、酸化ストレスマーカー8-isoprostaneの血漿中濃度変化とココア・ポリフェノールのバイオアベイラビリティ（生物学的利用性）とした。高血圧有病率は86%から68%まで減少18週間で、ダークチョコレート摂取群の収縮期血圧が平均2.9（1.6）mmHg、拡張期血圧も1.9（1.0）mmHg下がり（P＜0.001）、体重、血漿中の脂質、ブドウ糖、8-isoprostaneのレベルに変化はなかった（P＜0.001）。高血圧有病率は86%から68%まで減少した。また、血圧低下とともにS-ニトロソグルタチオンが持続的に増加し［0.23（0.12）nmol/L（P＜0.001）］、血漿中でのココア・フェノール出現に結びついていた。一方、ホワイトチョコレートの摂取群では血圧、血漿中マーカーとも変化は見られなかった。標本数は小さいが、至適血圧より高値である以外は健常な人が、食事の際にポリフェノールが豊富に含まれるチョコレートを少量摂取すると、体重増加などを伴わずに血圧が効果的に低下するとともに、S-ニトロソグルタチオン形成も改善されたと報告した。（朝田哲明：医療ライター）