カペシタビンは、乳がんや消化管がんの治療に用いられるが、頻度の高い副作用の1つに手足症候群があり、減量が必要となることがある。ソラフェニブによる手足症候群の予防には尿素クリームが有用とされているが、カペシタビンによる手足症候群の予防への有用性は明らかになっていない。また、セレコキシブは手足症候群の予防効果があるが長期連用には副作用の懸念が存在する。そこで、全インド医科大学のAkhil Santhosh氏らが、外用ジクロフェナクの手足症候群予防効果を検証する第III相無作為化比較試験を実施した。その結果、外用ジクロフェナクはプラセボと比較して、カペシタビンによる手足症候群を有意に抑制することが示された。本研究結果は、Journal of Clinical Oncology誌オンライン版2024年2月27日号で報告された。　本研究は、カペシタビンを用いた治療を受ける乳がんまたは消化管がん患者264例を対象とした。対象患者をジクロフェナク群（1％ジクロフェナクNaゲル1gを1日2回、131例）、プラセボ群（133例）に1対1の割合で無作為に割り付け、12週間または手足症候群の発現まで塗布した。主要評価項目はGrade2/3の手足症候群の発現率、副次評価項目は全Gradeの手足症候群の発現率、手足症候群によりカペシタビンの減量に至った患者の割合などであった。　主な結果は以下のとおり。・Grade2/3の手足症候群はプラセボ群で15.0％に発現したのに対し、ジクロフェナク群では3.8％と有意に低率であった（絶対リスク差：11.2％、95％信頼区間[CI]：4.3～18.1、p＝0.003）。・全Gradeの手足症候群はプラセボ群で18.1％に発現したのに対し、ジクロフェナク群では6.1％と有意に低率であった（絶対リスク差：11.9％、95％CI：4.1～19.6、p＝0.002）。・手足症候群によりカペシタビンの減量に至った患者の割合はプラセボ群13.5％に対し、ジクロフェナク群では3.8％と低率であった（絶対リスク差：9.7％、95％CI：3.0～16.4、p＝0.005）。

　統合失調症における幻聴は、中脳辺縁系皮質回路の機能不全と関連しているといわれており、とくに正常ではない顕著および内部の言語性リソースモニタリング処理中に見られる。しかし、統合失調症における幻聴の病態生理学に相互に関与する領域間の情報の流れについては、不明であった。中国・鄭州大学のJingli Chen氏らは、統合失調症の幻聴に関連する報酬ネットワークの異常を明らかにするため、検討を行った。Journal of Psychiatric Research誌2024年3月号の報告。　幻聴を伴う薬物療法未治療の初発統合失調症患者（AVH群）86例、幻聴のない統合失調症患者（NAVH群）93例、マッチした健康対照者（NC群）88例を対象に安静時の磁気共鳴機能画像法（fMRI）を用いて、報酬ネットワークの8つの重要なハブ間の接続を定量化するため、本研究を実施した。定量化には、spectral dynamic causal modeling（DCM）を用いた。各群の関連係数、群間差、画像と症状との相関分析を行った。　主な結果は以下のとおり。・AVH群では、NAVH群と比較し、右腹側線条体から腹側被蓋野への有効接続が弱いことが、DCMより明らかとなった。・AVH群は、NC群と比較し、左前頭から右腹側線条体、右腹側線条体から前帯状皮質、腹側被蓋野から後帯状皮質への有効接続が強かった。・相関分析では、右前頭から前帯状皮質への有効接続と各群のPNASSのポジティブサブスコア、P1サブスコア、P3サブスコアとの負の相関が認められた。　著者らは「本発見は、AVHに関連する報酬ネットワーク間の神経因果的相互作用の異常が認められることを示唆しており、AVHの潜在的な神経生物学的メカニズムに対する理解を促進させる」とし、「とくに、ドパミン依存性の顕著な特性、トップダウンモニタリング機能の低下、前帯状皮質への興奮神経の強化による代償作用は、統合失調症におけるAVHのin vivoに基づく治療標的の証拠を示唆している可能性がある」としている。

　閉塞性肥大型心筋症におけるfirst-in-classの選択的心筋ミオシン阻害薬mavacamtenは、2022年に米国において、ニューヨーク心臓協会（NYHA）心機能分類II/III度の症候性閉塞性肥大型心筋症（HOCM）の運動耐容能および症状改善の適応で承認されている。今回、北岡 裕章氏（高知大学医学部老年病・循環器内科学 教授）が3月8～10日に開催された第88回日本循環器学会学術集会のLate Breaking Clinical Trials 2において、日本人の症候性肥大型心筋症（HCM）患者を対象にmavacamtenの有効性、安全性などを調査した第III相非盲検単群試験HORIZON-HCM（NCT05414175）の結果を報告した。　本研究は、日本人の症候性HOCM患者を対象にmavacamtenを30週間投与したときの有効性、安全性および忍容性、ならびにmavacamtenの長期的影響を評価すること目的に実施された。適格患者は、NYHA心機能分類II/III、左室駆出率（LVEF）≧60％、安静時または誘発時の左室流出路（LVOT）最大圧較差50mmHg以上を有する18歳以上の成人であった。主な除外基準は、スクリーニング前6ヵ月以内の侵襲的中隔縮小治療（外科的筋切除術または経皮的alcohol septal ablation［ASA］）の既往あるいは予定を有する、閉塞性HCMに似た心肥大を引き起こす既知の浸潤性または蓄積性障害を有するなど。患者介入方法はmavacamtenを 2.5mgで治療を開始し、ドプラ心エコー法に基づいて、6週目（1mg、2.5mg）、8週目（1mg、2.5mg、5mg）、14週目（1mg、2.5mg、5mg、10mg）、20週目（1mg、2.5mg、5mg、10mg、15mg）と、各タイミングでいずれかの用量を1日1回経口投与した。主要評価項目はベースラインから30週目までの運動負荷後のLVOT最大圧較差の変化量。副次評価項目は、ベースラインから30週目までカンザスシティ心筋症質問票臨床サマリースコア（KCCQ-CSS）の変化量など。　主な結果は以下のとおり。・全38例のうち、30週の投与が可能であった36例を解析した。・1次分析は、全参加者の第30週目の来院完了または第30週より前に治療を終了したときに行われた。・参加者の内訳として、平均年齢±SDは64.8±10.95歳、女性25例（65.8％）であった。NYHA機能分類はクラスIIが33例（86.8％）でクラスIIIが5例（13.2％）、KCCQ-CSSの平均±SDは79.1±20.8ポイント、NT-proBNP±SDは1,029.0±525.0ng/L（四分位範囲[IQR]：1,657.0）であった。・30週時点でのmavacamten投与量は5mg、10mgが最も多く（各10例［26.3％］）、次いで2.5mg（6例［15.8％］）であった。・主要評価項目であるベースラインから30週目までの運動負荷後のLVOT最大圧較差の変化量は－60.7mmHg（95％信頼区間[CI]：－71.5～－49.9）だった。・KCCQ-CSSの変化量は6週目まで急速な改善をもたらし、その後も12週目まで変化がみられた。実際にベースライン時点のNYHA機能分類はクラスIIは33例、クラスIIIは5例だったのに対し、30週時点ではクラスIIは14例、クラスIは22例に改善していた。・30週時点での治療下での有害事象（TEAE）は24例（63.2％［軽度：14例、中等度：10例］）で、本薬剤が関連した患者は1例（2.6％）、重篤なTEAEや死亡はなかった。　以上の結果から、北岡氏は「日本人の症候性HOCMにおいてもmavacamtenの有効性が証明され、LVOT最大圧較差、NYHA心機能分類、KCCQ-CSSのほか、NT-proBNPやcTnT、心リモデリングなどの改善を認めた。そして、忍容性も高いことが示されるなど、これまで世界各国で行われた臨床試験と同様の結果が得られた」と締めくくった。※本文中に誤りがあったため、一部訂正いたしました（2024年3月12日10時）

　灌流動脈の血栓性閉塞により臓器の虚血性障害が始まる。血液灌流の再開時には再灌流障害も起こるが、酸素化再開により機能を修復できる部分が大きければ血栓溶解療法の適応となる。循環器では心筋梗塞後6時間までが、当初再灌流の有効時間と考えられた。その後、灌流直後に動き始めない冬眠心筋（hibernation myocardium）、気絶心筋（stunned myocardium）など再灌流後長時間経過しても機能回復する心筋がみつかり、再灌流可能時間は発症後12時間、24時間と延びていった。　直感的に、脳の神経機能は心筋より虚血性障害に弱そうにみえる。また、再灌流後の脳出血リスクも心配であった。発症後3時間、6時間と治療可能時間を延ばし、本研究では24時間以内に挑戦した。本研究は4.5～24時間のt-PAの効果を、プラセボと比較したランダム化比較試験である。ランダム化比較試験の結果の解釈としては、4.5～24時間のt-PAは有効性を示せなかったとも解釈できる。　しかし、本研究では結果に対する血管内治療の交絡が大きいと考えるべきである。t-PA投与後血栓溶解までには時間がかかる。血管内治療を行えば速やかに再灌流を達成でき、再灌流を確認できる。本試験では、77％以上の症例が血管内治療を受けている。血栓を溶解すると、体は反応性に血栓性となる。血管内治療をする場合はt-PAをしないほうがよい、というのが循環器内科の到達点である。今後、神経内科領域におけるt-PAの位置付けが循環器と同一になるか？、違う方向に向かうか？、展開を注目したい。

　オシメルチニブはFLAURA試験（未治療のEGFR遺伝子変異陽性の進行・転移非小細胞肺がん［NSCLC］患者を対象に、オシメルチニブと他のEGFRチロシンキナーゼ阻害薬を比較した試験）の結果1）に基づき、EGFR遺伝子変異陽性の進行・転移NSCLC患者の1次治療に広く用いられている。実臨床においては、臨床試験への登録が不適格となる患者にも用いられるが、その集団における治療成績は明らかになっていない。そこで、カナダ・BC Cancer AgencyのJ. Connor Wells氏らがリアルワールドデータを用いて解析した結果、半数超の患者がFLAURA試験への登録が不適格であり、不適格の患者は適格の患者と比較して大幅に全生存期間（OS）が短かったことが示された。本研究結果は、Lung Cancer誌オンライン版2024年3月4日号で報告された。　本研究は、カナダ・ブリティッシュコロンビア大学附属バンクーバー総合病院において、1次治療でオシメルチニブが投与されたEGFR遺伝子変異（exon19欠失変異、L858R変異）陽性の進行・転移NSCLC患者311例を対象に実施した。FLAURA試験への登録の適否で対象患者を2群に分類し（適格群/不適格群）、OSを比較した。なお、ECOG PS2以上、症候性またはステロイド治療を必要とする脳転移を有する、ヘモグロビン値90g/L未満、血小板数100×109/L未満、クレアチニンクリアランス50mL/min未満のいずれかを満たす患者をFLAURA試験への登録が不適格と定義した。　主な結果は以下のとおり。・対象患者の44％が適格群、56％が不適格群に分類された。・追跡期間中央値26.5ヵ月時点における全体集団のOS中央値は27.4ヵ月であった。・FLAURA試験への登録の適否別にみたOS中央値は、適格群が34.2ヵ月であったのに対し、不適格群では15.8ヵ月と有意に短かった（p＜0.001）。　本研究結果について、著者らは「FLAURA試験への登録が不適格であった患者が半数以上を占めたことから、本研究におけるOS中央値は27.4ヵ月であり、FLAURA試験の結果（38.6ヵ月）と比較して約1年短かった。しかし、適格群のOS中央値は34.2ヵ月であり、FLAURA試験の結果と同様であった。不適格群の患者は、ベースライン時の疾病負荷が高く、予後不良となった可能性がある。これらの患者の予後を改善するためには、さらなる研究が必要である」とまとめた。

　早期の低リスク子宮頸がん女性では、子宮傍組織浸潤の発生率は1％未満であることが複数の後ろ向き研究で示されており、標準治療である広汎子宮全摘出術の必要性について疑問が生じている。カナダ・Centre Hospitalier Universitaire de QuebecのMarie Plante氏らは「CX.5 SHAPE試験」において、3年骨盤内再発率に関して、単純子宮全摘出術は広汎子宮全摘出術に対し非劣性であり、尿失禁や尿閉のリスクは有意に低いことを示した。研究の成果は、NEJM誌2024年2月29日号で報告された。12ヵ国の第III相無作為化非劣性試験　CX.5 SHAPE試験は、12ヵ国130施設で実施した第III相無作為化非劣性試験であり、2012年12月～2019年11月の期間に参加者を募集した（Canadian Cancer Societyなどの助成を受けた）。　子宮頸部の扁平上皮がん、腺がんまたは腺扁平上皮がんを有し、低リスク（病変の大きさ≦2cm、間質浸潤＜10mmまたは＜50％またはこれら両方、術前の画像所見でリンパ節転移がない）の患者700例を登録し、リンパ節の評価を含めた単純子宮全摘出術を受ける群に350例（年齢中央値42歳［範囲：26～77］）、広汎子宮全摘出術を受ける群にも350例（45歳［24～80］）を無作為に割り付けた。　主要アウトカムは、3年の時点での骨盤領域のがんの再発（骨盤内再発）であった。事前に、3年骨盤内再発率の群間差の非劣性マージンを4ポイントと規定した。per-protocol解析でもほぼ同じ結果　全体の91.7％の腫瘍が2009年の国際産婦人科連合（FIGO）分類のIB1期であり、61.7％が扁平上皮細胞の組織学的特徴を持ち、59.3％がグレード1または2の腫瘍であった。追跡期間中央値は4.5年だった。　ITT解析では、骨盤内再発は単純子宮全摘出術群で11例（3.1％）、広汎子宮全摘出術群で10例（2.9％）に、骨盤外再発はそれぞれ7例（2.0％）および2例（0.6％）に認めた。　3年骨盤内再発率は、単純子宮全摘出術群2.52％、広汎子宮全摘出術群2.17％であり（絶対群間差：0.35ポイント、90％信頼区間[CI]：－1.62～2.32）、90％CIの上限値が非劣性マージンを満たしたことから、単純子宮全摘出術群は広汎子宮全摘出術群に対し非劣性と判定した。　また、per-protocol解析（単純子宮全摘出術群317例、広汎子宮全摘出術群312例）でも、結果はITT解析とほぼ同じだった。手術関連有害事象、QOL、性機能も良好　術中の外科的合併症は、単純子宮全摘出術群7.1％、広汎子宮全摘出術群6.4％で発生した。また、術後4週間以内の手術関連有害事象は、単純子宮全摘出術群のほうが少なかった（42.6％ vs.50.6％、p＝0.04）。　尿失禁の発生率は、術後4週間以内（単純子宮全摘出術群2.4％ vs.広汎子宮全摘出術群5.5％、p＝0.048）および4週間以降（4.7％ vs.11.0％、p＝0.003）のいずれも、広汎子宮全摘出術群に比べ単純子宮全摘出術群で低かった。　尿閉の発生率も、術後4週間以内（単純子宮全摘出術群0.6％ vs.広汎子宮全摘出術群 11.0％、p＜0.001）および4週間以降（0.6％ vs.9.9％、p＜0.001）の双方において、単純子宮全摘出術群で低率だった。　また、患者報告による生活の質（QOL）および性機能指標も、全体として単純子宮全摘出術群のほうが良好であった。　著者は、「本試験のデータは、100例を対象とした単純子宮全摘出術の第II相単群実行可能性試験（ConCerv試験）の結果（2年再発率3.5％）と一致する。最近、更新されたNCCNガイドラインでは、ConCerv試験の基準をすべて満たす患者のみが広汎子宮全摘出術の代替療法の対象となるとしているが、今回のSHAPE試験とは患者の適格基準や除外基準、背景因子に異なる点があるため、今後、より多くのデータの収集が求められる」と考察している。

　都会でアスファルトの上を歩くよりも森の中を散歩した方が、頭がさえるようだ。米ユタ大学の樹木園を散歩した人では、アスファルトだらけの医学部キャンパスを散歩した人に比べて、散歩後に、注意を構成する機能の一つである実行制御が改善することが、脳波（EEG）の測定から明らかにされた。ユタ大学心理学分野のAmy McDonnell氏とDavid Strayer氏によるこの研究結果は、「Scientific Reports」に1月22日掲載された。　Strayer氏らは、人間には自然に対する原始的な欲求があると話す。同氏は、「これは、人間は何十万年にもわたる進化の中で自然や生物とのつながりに愛着を持つようになったとする、バイオフィリアと呼ばれる考え方だ」と説明し、「現代の都市環境は、携帯電話や自動車、コンピューター、交通が密集する都会のジャングルと化している。これは、回復力を備え持つ自然環境とは正反対だ」と付け加えている。　今回の研究では、18〜57歳の92人（女性71人、男性20人、ノンバイナリー1人）を対象に、自然環境の中を散歩することが脳にどのような影響を与えるかが調査された。対象者は半数（46人）ずつ、40分間、ユタ大学キャンパスの近くの丘陵地帯にある樹木園を歩く群と、アスファルトで舗装された医学部キャンパスを歩く群にランダムに割り付けられた。どちらの群も、EEGを測定するための32個の電極が取り付けられたキャップをかぶった状態で、散歩の直前に1,000から7ずつ引いていく消耗性の高い認知課題をこなした。これは、注意力の予備能を使い果たすことを目的にした課題だと研究グループは説明している。次に、参加者は、注意を構成する3つの機能（刺激を予測し反応の準備をする「喚起」、入ってきた刺激のどれに注意を向けるかを選ぶ「定位」、注意を向けたものに適切に反応する「実行制御」）を評価する課題であるAttention Network Task（ANT）を行ってから40分間の散歩に出かけ、散歩の後に再びANTを行った。　その結果、自然環境の中を散歩した群では散歩後に実行制御能が改善していることが確認されたが、都市環境の中を散歩した群ではこのような改善は認められないことが示された。具体的には、自然環境の中を散歩した群では、散歩前に比べて散歩後にターゲット刺激に対する反応時間が有意に短縮し、また誤った反応やミスをしたときに生じる負の電位であるエラー関連陰性電位（ERN）が増加していることが確認された。さらに、試験の最後に対象者にPerceived Restorativeness Scale（PRS）を用いて散歩の回復効果を評価してもらったところ、自然環境の中を散歩した群の方が都市環境の中を散歩した群よりも効果を高く評価していることが示された。　McDonnell氏は、「自然環境の中を歩いた参加者は、散歩後に課題に対する実行注意の向上が認められたのに対し、都市環境の中を散歩した参加者では、そのような向上は認められなかった。このことから、自然環境の中を歩くということに何か特別なものがあることがうかがわれる」と話す。　研究グループは、今後の研究で自然環境の方が脳に良い影響を与える理由を解明することに意気込みを示している。Strayer氏は、「われわれを精神的にも肉体的にも健康にしているものについて具体的なことが分かれば、健康をサポートするように都市を設計することも可能になるかもしれない」と話している。　研究グループは目下、庭の散歩がもたらすベネフィットに携帯電話の使用がどのような影響を与えるのかを調べているところだという。

医療従事者の喜び・葛藤・苦悩、患者・家族の医療への信頼を写真でジャケット写真はタラワ環礁。彼岸と此岸のあわい。ジャケットをめくると表1（おもて表紙）には、水平線の位置に英文タイトル1行のみ、“Trust in Medical Care” と刷られている。「医療への信頼」という言葉を定着させたいと著者は言う。重度の障害をもって生まれた夏帆の36年、ともに歩んだ家族、寄り添い続けた医療従事者たち。これからも夏帆の生あるかぎり続く営みの記録。夏帆生後5ヵ月半から21歳まで主治医を務め、世を去った粟屋 豊先生の写真をひと目みて、あるドクターが言葉を発した。「この先生、いい顔してはる。医者の鑑や」。本書に登場する医療従事者たちの風貌、気概をみて感じとってほしい。写真というメディアの底力を。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。目次を見るPDFで拡大する画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。目次を見るPDFで拡大する 医療への信頼 Trust in Medical Care定価4,400円（税込）判型B5変型判頁数208頁発行2023年11月編集河田 真智子ご購入はこちらご購入はこちら

2024年4月から、いよいよ日本では「医師の働き方改革」の新制度が施行されます。私は日本で初期研修医、そして新専門医制度下での内科専攻医を経験した後、2021年に渡米し、現在は米国で内科レジデントとして働いています。米国の内科レジデンシーは全部で3年間あり、内科に特化した研修を行います。日本で内科の専攻医を経験した後に米国での内科レジデンシーを経験したことから、日本と米国の内科研修の違いを肌で感じました。その中で最も衝撃を受けたのは「米国の働き方改革とデジタル化は、日本よりもはるかに進んでいる」という点です。この寄稿では、日米の内科研修を両方経験した立場から、どのようなツールやシステムが米国の働き方改革に貢献しているか、1）勤務体制編、2）スマホアプリ編、3）電子カルテ編の3つに分けて、10の仕組みを紹介、解説します。この寄稿が日本での働き方改革を議論するうえで、少しでも参考になればと思います。第1回の今回は、米国医師の働き方を改革した勤務体制の仕組みづくりについて、4つの具体例を挙げて説明します。仕組み1：チーム制・シフト制米国の多くの病院では、入院患者の管理は専門科医ではなく、ホスピタリスト（病院総合診療医）が担当します。専門科医はコンサルタントとして関与する形です。ホスピタリストの指導の下、3～4人の内科レジデントが患者をケアするチームをつくり、看護師同様にシフト制で勤務します。私の勤める病院では、2～3年目の先輩レジデントが1年目の新人レジデントに指導をしながら、チーム全体で約16～20人の患者を受け持ちます。シフトは早番と遅番に分かれ、早番は朝7時～夕方5時、遅番は朝7時～夜8時の勤務です。シフトの終わりには、自分が担当した患者の情報を次の担当者に引き継ぎ、ToDoリストや急変時の対応プランを確認します。シフト終了後は看護師から連絡が入ることはなく、帰宅してリラックスする時間が確保されます。チーム制・シフト制を採用することで仕事とプライベートのオンオフがはっきりします。図1仕組み2：夜勤とsick callレジデントのローテーションの中には、夜勤のみを行う期間があります。夜勤レジデントは、毎晩の当直（夜8時～翌朝7時）を6日間勤務＋1日休みのサイクルで2週間勤務するスケジュールで働き、入院患者の管理や救急外来からの新規入院患者の対応を行います。この夜勤システムにより、夜勤レジデントは昼間に休息を取り、夜間に働くという生活リズムを維持できます。これにより、日勤レジデントは当直の必要がなくなり、体内時計の乱れを避けることが可能になります。また、「sick call」と呼ばれる病欠者のカバーをするシフトが存在します。ほかのレジデントが病気やその他の理由で勤務できないときに、そのシフトをカバーする担当のレジデントのことで、呼び出しがなければ自宅待機します。このように、誰かが休んでも業務が特定の人に集中することを防ぎ、全体の負担を軽減するシステムが構築されています。仕組み3：勤務上限時間の設定神戸市の病院で勤務していた若手医師が長時間労働下で自殺し、労災と認定された事件は記憶に新しいですが1）、米国ではACGME（Accreditation Council for Graduate Medical Education、米国卒後医学教育認定評議会）という団体が研修プログラムのレジデントやフェローの労働時間を規制しており、このルールにより若手医師は過剰労働や業務過多から守られています。具体的には、週に80時間までの勤務7日間に1日の割合で休日を設ける連続勤務は24時間まで24時間勤務の後は次の勤務まで14時間空けるといったルールが定められています。このルールをレジデント全員が常に守る必要があるため、綿密なスケジュール調整が必要になります。日本では働き方改革に当たり、教育や研究が「自己研鑽」の扱いになるかどうかが議論され、厚生労働省が「教育・研究に直接関連性のある研鑽は労働時間に該当する」と明示したことが話題になりました2）。米国では教育的なレクチャーは、昼食時や週に半日ある「Academic Half Day」と呼ばれる臨床業務が免除される時間に行われるケースが多く、平日の勤務時間内に組み込まれています。研究に関しては、自由に選択できるローテーションで「研究」を選択することで、臨床業務が免除され学会発表の準備や論文執筆の時間に充てることができます。十分な人員がいるからこそ実現可能なのかもしれませんが、このように自己研鑽が労働時間外にならないよう配慮されています。なお、日本の内科専門医制度では「J-OSLER」と呼ばれる症例登録制度があり、内科専門医を取得するためには160症例の症例登録と29症例の病歴要約の提出が求められています。私自身、休日や時間外を含めて多くの時間を費やすこととなり苦労しました。一方で、米国の内科レジデンシーでは症例登録や病歴要約の提出は一切必要ないものの、一緒に働いた指導医やプログラムの評価を頻繁に提出することが求められます。上記のACGMEが各プログラムや指導医の質を評価することで教育の質を担保する、というシステムです。レジデントの負担を考慮した、合理的かつ効率的な制度だと感じます。仕組み4：ACGMEによる監視システム研修プログラムが勤務時間の規則を順守しているのか、確認するシステムがあります。レジデントはオンラインで勤務時間を報告することが義務付けられており、さらにACGMEによる査察が定期的に行われます。査察はレジデントとの抜き打ちの面接や匿名のアンケートによって行われ、定められた勤務スケジュールとレジデントが報告する勤務時間に乖離がないかを確認します。ACGMEは研修プログラムの評価および認定機関でもあるので、規則に違反したことが明らかになった場合には、さまざまな罰則を科すことができ、最悪の場合には研修施設としての認定の取り消しに至ることもあります。このような監視システムがあることで、ルールの形骸化を防いでいるのです。1）“26歳医師が自殺で遺族会見 ‘極度の長時間労働’で労災認定”. NHK NEWS WEB. 2023-08-18.,（参照2024-03-04）.2）“医師等の宿日直許可基準及び医師の研鑽に係る労働時間に関する考え方についての運用に当たっての留意事項について”. 厚生労働省. 2024-01-15.,（参照2024-03-04）.

　日本人の片頭痛患者を対象に、日常生活活動や基本的な健康指標（睡眠、メンタルヘルス）など、日常生活に及ぼす影響を詳細に調査した研究は、これまであまりなかった。鳥取県済生会境港総合病院の粟木 悦子氏らは、日本人片頭痛患者における日常生活への影響を明らかにするため、横断的観察研調査を実施した。Neurology and Therapy誌2024年2月号の報告。　日本における片頭痛に関する横断的疫学調査（OVERCOME研究）は、2020年7～9月に実施した。片頭痛による家事、家族/社交/レジャー活動、運転、睡眠への影響は、片頭痛評価尺度（MIDAS）、Migraine-Specific Quality of Life（MSQ）、Impact of Migraine on Partners and Adolescent Children（IMPAC）scales、OVERCOME研究のために作成したアンケートを用いて評価を行った。片頭痛のない日の負担を評価するため、Migraine Interictal Burden Scale（MIBS-4）を用いた。抑うつ症状および不安症状の評価には、8項目の患者健康質問票うつ病尺度（PHQ-8）、7項目の一般化不安障害質問票（GAD-7）をそれぞれ用いた。日常生活への影響は、MIDAS/MIBS-4カテゴリで評価した。　主な結果は以下のとおり。・片頭痛を有する1万7,071例のうち、定期的に家事援助を必要とした人の割合は24.8％であった。・片頭痛により人間関係、余暇活動、社会活動に支障を来した人は、それぞれ31.8％、41.6％、18.0％であった。・頭痛が起こる日の間に、社交/レジャー活動の予定を立てることを少なくとも時々心配する人の割合は、26.8％であった。・家族と同居している人（1万3,548例）では、片頭痛により家族活動への参加や家族との楽しみにも影響がみられた。・運転経験のある人（1万921例）のうち、症状により運転が妨げられると報告した人の割合は、43.9％であった。・片頭痛により睡眠が妨げられた人は52.7％、気分が低下した人は70.7％であった。・PHQ-8の閾値を満たした臨床的うつ病の割合は28.6％、GAD-7の閾値を満たした臨床的不安症の割合は22.0％であった。・日常生活に対する片頭痛の影響は、MIDAS/MIBS-4カテゴリの重症度が増加するほど強力であった。　著者らは「日本人片頭痛患者にとって、日常生活、睡眠、メンタルヘルスへの負担は大きいため、臨床現場では、頭痛症状だけでなく、日常生活に及ぼす影響を評価することが重要である」としている。

今回はハチ刺傷についてです。園芸作業をしているとき、洗濯物を干しているとき、登山をしているときなどいろいろな場所でハチに刺されることがあります。その際の対処法をTintinalli’s Emergency medicineと当直御法度を参考にしながらおさらいしましょう1,2）。なお、大量のハチに刺され、腫脹が大関節をまたぐほど広範囲の場合は対応が大きく異なるため、今回は一匹のハチに刺され、腫脹が大関節をまたがない事例を対象とします。＜症例＞50歳、男性主訴ハチに刺された病歴庭の草をむしっていたところ、右指先をハチに刺された。痛みが非常に強いため救急要請。アレルギー歴、既往歴、服薬歴特記事項なしさて、この患者さんが受診した場合どうしましょうか。順を追ってみていきましょう。（1）アレルギー症状の有無通常は、ハチに刺されたのみでは命にかかわることはありません。命にかかわる原因の最多がアナフィラキシーですので、まずはアナフィラキシー症状があるかどうかを確認しましょう。本症例は痛みが強いという主訴以外は、粘膜浮腫や呼吸症状、消化器症状、皮疹はありませんでしたので、アナフィラキシー症状はなしと判断しました。（2）針が残存していないかの確認アシナガバチやスズメバチは針を残しませんが、ミツバチは刺した後に針を残します。針が残っていれば除去する必要がありますが、除去の際に攝子や毛抜きを使って引き抜くのは避けます。針の中にある毒素をさらに注入してしまいます。爪やガーゼ、メスなどで軽くこすりながら取りましょう。こちらの動画はガーゼを用いて除去していてわかりやすいので参考にしてください。本患者には毒針がありませんでした。（3）洗浄と疼痛コントロール刺された部位を洗浄し、清潔に保ちましょう。鎮痛薬はロキソプロフェンやアセトアミノフェンなどで対処します。かゆみが強い場合は抗ヒスタミン薬を処方しましょう。外用ステロイド薬に関しては推奨する根拠がないため私は処方していません。痛みが強い場合は、リドカインとステロイドを局所注射する方法もあります2）。本症例のように疼痛が強い場合は、なるべく早く鎮痛薬を飲ませるのが患者の疼痛緩和のためにもよいです。アセトアミノフェンとロキソプロフェンを内服してもらったのですが、それでも疼痛が強く、過換気を起こしてしまいました。手指の先端であったため血流障害も検討しましたが、毛細血管再充満時間（CRT）は正常でした。本当に痛みが強いだけであったためリドカインを用いて指ブロックを行いました。（4）外来フォロー基本的に私は症状に合わせて対症療法を行い、外来フォローはしていません。ただし、数日経って痛みが急激に強くなるなどの症状が出た場合は、刺傷部の感染の可能性があるため医療機関を受診するように指導しています。この患者さんは上記の処置で疼痛が緩和し、症状も安定したため、アセトアミノフェンを処方して治療終了とし、とくに外来フォローの必要性はありませんでした。今回は、暖かくなってくると時折見かけるハチ刺傷の対処法のまとめでした。突然出会うと困ることもありますので、参考にしていただければと思います。1）Tintinalli JE, et al. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide8th edition. McGraw-Hill Education;2016.2）寺沢 秀ほか. 研修医当直御法度 ピットフォールとエッセンシャルズ第6版. 三輪書店;2016.

　中等症～重症の6～17歳の尋常性乾癬患者において、アプレミラストはプラセボと比較して全般的な疾患活動性および皮膚症状を有意に改善したことが、海外第III相多施設共同無作為化二重盲検プラセボ対照試験「SPROUT試験」の結果で示された。カナダ・アルバータ大学Stollery Children's HospitalのLoretta Fiorillo氏らが報告した。経口ホスホジエステラーゼ4（PDE4）阻害薬のアプレミラストは、成人の尋常性乾癬患者に対する使用が、わが国を含め国際的に承認されている。しかし、中等症～重症の小児尋常性乾癬患者に対して使用が承認されている全身性治療薬は限られている。アプレミラストについては、第II相試験の探索的解析で小児患者の皮膚症状を改善することが示され、さらなる検討が支持されていた。Journal of the American Academy of Dermatology誌オンライン版2024年1月22日号掲載の報告。　SPROUT試験は、局所療法でコントロール不十分/不良の6～17歳の中等症～重症尋常性乾癬患者（Psoriasis Area and Severity Index［PASI］スコア12以上、皮疹が体表面積［BSA］10％以上、static Physician Global Assessment［sPGA］スコア3以上）を対象とした。対象患者にアプレミラストを16週間投与し、有効性と安全性を検証した。　対象患者を年齢（6～11歳、12～17歳）で層別化し、2対1の割合で無作為にアプレミラスト群またはプラセボ群に割り付けた。アプレミラスト群の患者には、体重に基づき20mgを1日2回（体重20kg以上50kg未満）または、30mgを1日2回（体重50kg以上）16週間投与した。その後、52週まで両群の患者にアプレミラストを投与した。　主要エンドポイントは、16週時のsPGA達成（ベースラインから2点以上低下かつスコア0［消失］または1［ほぼ消失］）であった。主要な副次エンドポイントは、16週時のPASI-75達成（PASIスコアがベースラインから75％以上低下）であった。　主な結果は以下のとおり。・2018年12月～2021年12月に、計245例が無作為化された（アプレミラスト群163例［20mg群80例、30mg群83例］、プラセボ群82例）。平均年齢は12歳（6～11歳群41.2％、12～17歳群58.8％）、約50％が女子で、86.9％が白人であった。尋常性乾癬の平均罹病期間は4年、ベースラインの平均PASIスコアは19.8、sPGAスコアは3（中等症）が75.5％、4（重症）が24.5％であった。・16週時のsPGA達成率は、アプレミラスト群（33.1％）がプラセボ群（11.5％）より有意に高率であった（p＜0.0001）。・同様にPASI-75達成率は、アプレミラスト群（45.4％）がプラセボ群（16.1％）より有意に高率であった（p＜0.0001）。・sPGA達成率は、6～11歳群（49.6％）が12～17歳群（21.5％）よりも高率であり、20kg以上50kg未満群（47.4％）が50kg以上群（19.2％）よりも高率であった。PASI-75の結果についても同様であった。・安全性に関する新たなシグナルは観察されなかった。

　軽症～中等症の成人高血圧患者において、zilebesiranの3ヵ月または6ヵ月間隔での投与により、3ヵ月の時点での24時間自由行動下収縮期血圧（SBP）の平均値が有意に低下し、この効果は最長で6ヵ月間持続することが、米国・シカゴ大学医学大学院のGeorge L. Bakris氏らが実施した「KARDIA-1試験」で示された。zilebesiranは、アンジオテンシンペプチドの主要な前駆体であり、全身血圧の重要な調節因子であるアンジオテンシノーゲンの肝合成を標的とするRNA干渉治療薬。研究の成果は、JAMA誌オンライン版2024年2月16日号で報告された。4ヵ国の無作為化プラセボ対照用量設定第II相試験　KARDIA-1試験は、4ヵ国（カナダ、ウクライナ、英国、米国）の78施設で実施した二重盲検無作為化プラセボ対照用量設定第II相試験であり、2021年7月にスクリーニングを開始し、2023年6月に最後の患者が受診した（Alnylam Pharmaceuticalsの助成を受けた）。　対象は、成人の軽症～中等症の高血圧患者（降圧薬ウォッシュアウト後の外来SBPの日中の平均値が135～160mmHgと定義）であった。被験者を、4種類の用量のzilebesiran（150mg、300mg、600mgを6ヵ月ごと、300mgを3ヵ月ごと）またはプラセボ（3ヵ月ごと）を皮下投与する群に無作為に割り付けた。　主要エンドポイントは、24時間自由行動下SBPのベースラインから3ヵ月後までの変化とした。全用量で有意な降圧効果　377例（平均年齢57［SD 11］歳、女性167例［44.3％］、黒人93例［24.7％］）を最大の解析対象集団とした。zilebesiranの6ヵ月ごと150mg群が78例、同6ヵ月ごと300mg群が73例、同3ヵ月ごと300mg群75例、同6ヵ月ごと600mg群が76例、プラセボ群は75例であった。　3ヵ月の時点でのべースラインからの24時間自由行動下SBPの変化は、6ヵ月ごと150mg群が－7.3mmHg（95％信頼区間[CI]：－10.3～－4.4）、3ヵ月または6ヵ月ごと300mg群が－10.0mmHg（－12.0～－7.9）、6ヵ月ごと600mg群が－8.9mmHg（－11.9～－6.0）、プラセボ群は6.8mmHg（3.6～9.9）であった。　ベースラインから3ヵ月後までの変化におけるプラセボ群との最小二乗平均（LSM）差は、6ヵ月ごと150mg群が－14.1mmHg（95％CI：－19.2～－9.0、p＜0.001）、3ヵ月または6ヵ月ごと300mg群が－16.7mmHg（－21.2～－12.3、p＜0.001）、6ヵ月ごと600mg群は－15.7mmHg（－20.8～－10.6、p＜0.001）だった。また、6ヵ月の時点でも、ほぼ同様の結果が得られた。重篤な有害事象は3.6％　6ヵ月の時点で、有害事象はzilebesiran群で60.9％、プラセボ群で50.7％に発現し、重篤な有害事象はそれぞれ3.6％および6.7％に認めた。重篤でない薬物関連有害事象は、zilebesiran群で16.9％（主に注射部位反応と軽度の高カリウム血症）、プラセボ群で8.0％に発生した。　著者は、「zilebesiranは、年4回または2回の投与で、有効な降圧薬として使用可能となると考えられる」とし、「これらのデータは、高血圧の治療戦略としてのzilebesiranの、さらなる検討を支持するものである」「今後は、単剤または他の降圧薬との併用における長期的な安全性プロファイルの評価が求められる」と指摘している。

　既治療の進行・転移固形がん患者を対象として、抗B7-H3（CD276）抗体薬物複合体ifinatamab deruxtecan（I-DXd；DS-7300）の有用性が検討されている。第I/II相試験（DS7300-A-J101）の小細胞肺がん（SCLC）、食道扁平上皮がん（ESCC）、去勢抵抗性前立腺がん（mCRPC）、扁平上皮非小細胞肺がん（sqNSCLC）における最新結果が、第21回日本臨床腫瘍学会学術集会（JSMO2024）において、土井 俊彦氏（国立がん研究センター 先端医療開発センター長）により報告された。　B7-H3は免疫関連分子であり、多くの固形がんで発現が認められるが、正常組織では発現しないか非常に低発現であると報告されている。また、B7-H3が高発現であると、予後が不良であることも報告されている1,2）。I-DXdは、国内で製造販売承認を取得しているトラスツズマブ デルクステカン（商品名：エンハーツ）と同じリンカーとペイロードを用いた製剤である。　DS7300-A-J101試験は、既治療の進行・転移固形がん患者を対象とした第I/II相試験で、用量漸増パートと用量拡大パートから構成されている。用量拡大パートでは、推奨用量となったI-DXd 12.0mg/kgが3週ごとに投与された。I-DXdは10がん種の174例に投与され、本発表では、そのうちSCLC患者21例（日本人：5例）、ESCC患者28例（同：20例）、mCRPC患者59例（同：8例）、sqNSCLC患者13例（同：5例）における有効性、I-DXdが投与された全患者の安全性の結果が発表された。安全性の解析はI-DXdを投与された全例、有効性の解析はI-DXdを4.8～16.0mg/kgの用量で投与された患者が対象となった。　主な結果は以下のとおり。・SCLC、ESCC、mCRPC、sqNSCLC患者における有効性の結果は以下のとおり（括弧内は日本人のデータ）。　-追跡期間中央値（月）：11.7（6.7）、14.9（14.9）、16.6（14.5）、5.2（4.4）　-奏効率（％）：52.4（40.0）、21.4（20.0）、25.4（12.5）、30.8（40.0）　-奏効期間中央値（月）：5.9（未到達）、3.5（2.8）、6.4（2.8）、4.1（4.0）　-無増悪生存期間中央値（月）：5.6（4.7）、2.8（3.9）、5.3（4.4）、不明　-全生存期間中央値（月）：12.2（未到達）、7.0（9.7）、13.0（11.4）、不明・SCLCおよびmCRPC患者においてB7-H3の発現量と最良奏効との間に関連は認められなかった。・安全性解析集団における治療継続期間中央値は12.3ヵ月（日本人：12.3ヵ月）であり、Grade3以上の有害事象は43.7％（同：39.3％）に発現した。治療関連死は1例（同：1例）に認められた。・安全性解析集団において、8.0～16.0mg/kgの用量で投与された患者のうち10例（6.9％）に間質性肺疾患（ILD）が認められたが、多くがGrade1/2であった。ただし、16.0mg/kgの用量で投与された日本人集団の子宮内膜がん患者1例に、ILDによる死亡が認められた。　本研究結果について、土井氏は「多くの前治療歴のある固形がん患者において、I-DXdは忍容性があり、有望な抗腫瘍効果を示した。現在進行中の進行SCLC患者を対象とした第II相試験（NCT05280470）を含め、各がん種でのさらなる開発が期待される」とまとめた。

　日本における2004～16年の乳がんの特性・治療・生存の動向について、川崎医科大学の岩本 高行氏らがBreast Cancer誌2024年3月号に報告した。これは、NCD（National Clinical Database）乳がん登録の45万7,878例のデータ（追跡期間中央値5.6年）に基づく日本乳癌学会による予後レポートである。　2004～08年の症例と2013～16年の症例を比較した主な結果は以下のとおり。・治療開始年齢の中央値は、2004～08年では57歳、2013～16年では60歳と上昇した。・Stage0～IIの割合は74.5％から78.3％に増加した。・エストロゲン受容体陽性の割合は74.8％から77.9％、プロゲステロン受容体陽性の割合は60.5％から68.1％に増加した。・（術前）術後補助化学療法は、タキサン（T）またはT-シクロホスファミド（C）レジメンは2.4％から8.2％に増加したが、（フルオロウラシル（F））アドリアマイシン（A）C-T/（F）エピルビシン（E）C-Tは18.6％から15.2％、（F）AC/（F）ECレジメンは13.5％から5.0％に減少した。・術（前）後HER2療法に関しては、トラスツズマブの使用が4.6％から10.5％に増加した。・センチネルリンパ節生検の実施率は37.1％から60.7％に増加し、腋窩リンパ節郭清の実施率は54.5％から22.6％に減少した。・HER2陽性乳がん患者では無病生存期間と全生存期間の改善が認められたが、ホルモン受容体陽性、HER2陰性、トリプルネガティブ乳がん患者では明らかな傾向は認められなかった。

　中国の小児病院で、抗菌薬に耐性を持つ大腸菌が新たに確認された。英国の研究グループによると、中国の病院で最も一般的となった薬剤耐性大腸菌は、最後の砦とされるカルバペネム系抗菌薬にも耐性を持つ配列タイプ（sequence type；ST）410に属する大腸菌（ST410）であるが、中国の小児病院で発生した2件の大腸菌アウトブレイクの背景には、B5/H24RxCと呼ばれるST410より強毒性の大腸菌が関与していたことが判明したという。英バーミンガム大学微生物学・感染症研究所所長のAlan McNally氏らによる研究で、詳細は、「Nature Communications」に1月12日掲載された。　この変異株は、非常に感染力が強く、従来の大腸菌より増殖スピードが速く、より多くの害を生物に及ぼすと研究グループは警鐘を鳴らしている。McNally氏は、「この新しい変異株は、抗菌薬に対する耐性が強くなるとともに病原性も増している。これは、これまでには見られなかった憂慮すべき傾向だ。この大腸菌が中国国外にも広がっていることが確認されている。世界中のサーベイランスラボが、この大腸菌を警戒すべきだ」と話している。　McNally氏らはこの研究で、2017年から2021年の間に中国の26の省で入院患者から採取されたカルバペネム系抗菌薬に耐性を持つ大腸菌（CREC）の388の分離株のゲノム解析を行った。これらの分離株は主に、尿（111点）、痰（64点）、血液（47点）の検体から分離されたものだった。　その結果、これらの株の中で最も多く認められたSTはST410（109株）であり、次いで、ST167（41株）、ST131とST617（12株ずつ）の順であった。2015〜2017年に実施された研究では、ST410はST131、ST167に次いで3番目に多いSTであったことから、CRECのポピュレーションが変化したことがうかがわれた。　ST410についてさらに詳しく解析したところ、通常よりも高い毒性や感染力を持つB5/H24RxCと呼ばれるST410のクローンが同定され、このクローンが、中国の小児病院で生じた2件のアウトブレイクの原因菌である可能性が示唆された。研究グループは、B5/H24RxCは、2006年に特定され、2015年から2021年の間に中国以外の10カ国で分離されたB4/H24RxCの進化型である可能性があると述べている。　論文の筆頭著者である、英ケンブリッジ大学獣医学分野のXiaoliang Ba氏は、「本研究は、大腸菌のような臨床的に重要な病原体における抗菌薬耐性の進化を浮き彫りにするものだ。また、世界的な公衆衛生において深刻化しているこの課題に対処するためには、各国が互いに協力しあって取り組むことが喫緊に必要なことを強調する結果だ」と述べている。

乗り物酔いの原因と有望な治療薬候補車や電車での旅行者から果ては宇宙飛行士まで多くの人が乗り物酔いを多かれ少なかれ経験します。乗り物酔いは動きに身を委ねているときに生じる不快な生理的不調であり、顔色が悪くなる、冷や汗やあくびが出る、悪心や嘔吐、めまい、食欲低下、眠気、悪くすると重度の痛みさえ引き起こします。乗り物酔いは人に限ったものではなく、イヌやマウスなどの哺乳類やさらには魚でさえ被りうることが示されており、進化の歴史のなかで脈々と受け継がれてきたようです。移動を反映する情報は内耳前庭から前庭神経核（VN）と呼ばれる脳領域に伝達されます。VNの神経の活性化が乗り物酔い様の状態をもたらすことがラットやマウスの実験で示されています。また、VNの働きに影響する病気は乗り物酔いの症状とかぶるめまいや悪心・嘔吐などの自律神経不調と関連することが知られており、VNの神経が乗り物酔いに一枚かんでいることはかなり裏付けられています。しかしVNがどういう仕組みで乗り物酔いを引き起こすのかはこれまでわかっていませんでした。そこでスペインのバルセロナ自治大学と米国のワシントン大学のチームは、マウスをぐるぐる回したときのVNを解析してどの神経が乗り物酔いに寄与しているかを調べ、グルタミン酸輸送体VGLUT2を発現する神経（VGLUT2VN神経）が乗り物酔い症状を引き起こすことが突き止められました1,2）。マウスのVGLUT2VN神経を阻害したところ、ぐるぐる回されているときの乗り物酔い症状（歩行が遅くなる、食欲減退、体温低下）を予防または緩和できました。逆にVGLUT2VN神経を光で活性化したら回されているときと同様の乗り物酔い様症状が生じました。研究はさらに進み、VGLUT2VN神経の一派が発現するペプチドがどうやら乗り物酔い症状を誘発することが判明します。そのペプチドはコレシストキニン（CCK）と呼ばれ、VNのCCK発現神経は不快感の発生に携わる脳領域の傍小脳脚核（PBN）へと通じています。CCK発現神経からの入力でPBNのカルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）発現神経が活性化することが乗り物酔い症状を引き起こすらしく、CCKが結合するCCK-A受容体の遮断薬であるdevazepideはぐるぐる回されたマウスのPBNのCGRP発現神経活性化を減らし、乗り物酔い症状を抑制しました。乗り物酔いの治療の定番であるジメンヒドリナートなどの抗ヒスタミン薬は眠気を誘発する恐れがあります。しかしdevazepideのようなCCK発現神経狙いの薬はその心配がなさそうであり2,3）、危険を伴う機械を操作する患者も安心して使えるかもしれません。devazepideの臨床試験成績の査読論文はあいにく報告されていないようですが4）、片頭痛を治療する抗CGRP薬は経口薬も含めていくつかすでに承認されています。有望なことに抗CGRP薬（olcegepant）がマウスの乗り物酔い指標を抑制することが最近の研究で示されており、その用途はさらに検討する価値があるようです5）。参考1）Machuca-Marquez P, et al. Proc Natl Acad Sci USA. 2023;120:e2304933120.2）Neurons responsible for motion sickness identified / Autonomous University of Barcelona3）The Culprits Behind Motion Sickness / TheScientist4）ScienceDirect：Devazepide5）Rahman SM, et al. Cephalalgia. 2024;44:3331024231223971.

　わが国において、2026年からブロッコリーが農林水産省の指定野菜（重要な野菜として位置付けているもの）に追加されることになった。そのブロッコリーが、全身の慢性炎症と死亡率の低下に関連していたことが、米国・サウスフロリダ大学のNicholas W. Carris氏らによって明らかになった。Journal of Medicinal Food誌オンライン版2024年2月14日号掲載の報告。　全身性の異常な炎症が続くことで、心血管系やがんなどのさまざまな疾患のリスクが上昇することが知られている。食事習慣の中には、炎症に関連するものもあれば、炎症を抑えて健康を改善するものもある。そこで研究グループは、慢性炎症と死亡率に関連する食品を特定するため、前向きコホート研究を実施した。　研究には、アテローム性動脈硬化に関する多民族研究（MESA）のデータを用いた。評価した食品は、西洋で入手しやすい植物性食品3種類（アボカド、ブロッコリー、青菜［greens］）と動物性食品3種類（ハム、ソーセージ、卵）に属するカテゴリーが選ばれた。評価した炎症マーカーは、IL-6、フィブリノゲン、CRP、D-ダイマー、IL-2、MMP-3、TNF-α、酸化LDL、血中総ホモシステインであった。主要アウトカムは、多変量解析における食品および炎症マーカーと全死亡率との関連であった。　主な結果は以下のとおり。・酸化LDLを除くすべての炎症マーカーが死亡率と関連していた。その関連はIL-6とD-ダイマーで最も大きかった。・単変量解析では、ブロッコリーのカテゴリー（ブロッコリー、キャベツ、カリフラワー、芽キャベツ、ザワークラウト、キムチ）の摂取が最も一貫して炎症と死亡率の低下と関連していた。・IL-6とD-ダイマーを使用した多変量解析では、ブロッコリーを摂取していない場合と比較して、ブロッコリーを摂取している場合はその摂取量の多寡にかかわらず死亡リスクの低下と関連していた。　これらの結果より、研究グループは「これらの食品が慢性炎症に対する食事療法としての可能性があるかどうかをランダム化比較試験で検証するべきである」とまとめた。

　血漿検体を用いて遺伝子のシークエンス解析を行うリキッドバイオプシーはがん治療で広く用いられている。血漿中にはがん由来のDNAと共に血液由来のDNAも存在するが、通常は結果に影響しない。しかし、加齢などにより、遺伝子異常を持った血液細胞が増殖するクローン性造血（CH）が起こり、これらをがん由来の遺伝子異常と判断することで起こる偽陽性が懸念されている。　国立がん研究センター東病院の藤澤 孝夫氏らは、進行固形がん患者を対象に血漿と血液細胞（PBMC）のシークエンス解析を行い、血液細胞による偽陽性を回避できる新たなリキッドバイオプシー検査（PBMC-informed LBx）の有用性を評価した。第21回日本臨床腫瘍学会学術集会（JSMO2024）での発表。　研究は、固形がんの遺伝子スクリーニングネットワークSCRUM-Japan MONSTAR-SCREEN-2に登録された患者を対象に行われた。抗がん剤治療を行う進行固形がん患者を対象として、ベースラインと治療終了後に検出された遺伝子異常のうち、血液細胞（CH）由来と考えられる遺伝子異常の割合（CH conversion rate）を算出した。 　主な結果は以下のとおり。 ・2021年5月～2023年7月に登録され、PBMC-informed LBxによる遺伝子解析結果が得られた1,456例を解析した。・1,456例からは3,190の病的遺伝子異常が検出され、このうち730（22.9%）がCH由来と分類された。・CH由来の遺伝子異常が含まれていた遺伝子には、通常CHと関連が深いとされる遺伝子（DNMT3A、TET2など） のみならず、固形がんに多く治療標的とされる遺伝子（BRCA2、KRAS、CDK12）なども含まれていた。・とくに薬剤の治療適応となるBRCA2、KRAS、BRAFでもCH由来の遺伝子異常が含まれていた（それぞれ28.4％、8.4％、5.6％）。　本発表の結果から、リキッドバイオプシーにおいて検出された遺伝子異常においては、治療標的となるような重要遺伝子においてもCH由来の偽陽性が一定の割合で含まれること、 PBMC-informed LBxを用いることで、より正確に患者ごとの治療標的となる遺伝子異常を評価できる可能性が示唆された。

　固定を要する下肢外傷で救急外来を受診した患者における予防的抗凝固療法には議論の余地がある。フランス・Angers University HospitalのDelphine Douillet氏らは、「CASTING試験」において、抗凝固療法を受けておらず、Thrombosis Risk Prediction for Patients with Cast Immobilisation-TRiP（cast）スコアが7未満の患者は、静脈血栓塞栓症のリスクがきわめて低いことから、下肢外傷で固定術を受けた患者の大部分は血栓予防を安全に回避可能であることを示した。研究の成果は、Lancet誌オンライン版2024年2月15日号に掲載された。15施設のステップウェッジ・クラスター無作為化試験　CASTING試験は、フランスとベルギーの15の救急診療部で実施したステップウェッジ・クラスター無作為化試験であり、2020年6月～2021年9月に患者を登録した（フランス保健省の助成を受けた）。　ステップウェッジ方式に基づき、15の参加施設を、コントロール期から介入期への移行時期をずらして無作為化した。コントロール期は、通常診療として抗凝固療法を行い、介入期は、TRiP（cast）スコア＜7の患者には抗凝固療法を行わず、≧7の患者にはこれを行った。　対象は、18歳以上で、救急診療部を受診し、少なくとも7日間の固定を必要とする下肢外傷の患者であった。　主要アウトカムは、ITT集団における、TRiP（cast）スコアが＜7の患者の介入期での症候性静脈血栓塞栓症の3ヵ月間の累積発生率とし、この値が＜1％で95％信頼区間（CI）の上限値が＜2％の場合に安全と判定した。発生率0.7％、主要アウトカムを達成　介入期の解析の対象となった1,505例（年齢中央値31歳［四分位範囲[IQR]：23～44］、女性43.2％）のうち、1,159例（77.0％）がTRiP（cast）スコア＜7であり、抗凝固療法を受けなかった。　ITT解析では、TRiP（cast）スコア＜7の患者1,159例のうち症候性静脈血栓塞栓症が発生したのは8例（0.7％、95％CI：0.3～1.4）であり、主要アウトカムを達成したことから、これらの患者に抗凝固療法を行わないことは安全と考えられた。　また、per-protocol解析では、TRiP（cast）スコア＜7の患者1,048例において、症候性静脈血栓塞栓症が発生したのは8例（0.8％、95％CI：0.3～1.5）であった。出血の発生にも差はない　症候性静脈血栓塞栓症の累積発生率は、コントロール期が1.0％（6/603例）、介入期は1.1％（17/1,505例）であり、2つの期間の絶対差は0.1ポイント（95％CI：－0.8～1.1）であった。　また、出血は、コントロール期には発生せず、介入期には大出血が1例（自然発生的な頭蓋内出血）、臨床的に重要な非大出血が1例（術後の腓腹筋血腫）で発生した。　著者は、「フランスとベルギーの現在の診療（本試験のコントロール期）と比較して、TRiP（cast）スコアを用いた戦略は、3ヵ月間の静脈血栓塞栓症を増加させずに、抗凝固療法の処方を半減させた」「TRiP（cast）スコアは、医師による意思決定に有用であり、下肢固定患者のほぼ4分の3において、毎日の皮下注射による抗凝固療法を回避することが可能と考えられる」としている。