オキサリプラチンをフッ化ピリミジンに追加した補助化学療法はStage IIIの結腸がん患者の生存率を改善するが、Stage IIおよび高齢患者における補助化学療法にオキサリプラチンを追加することの有用性については意見が分かれている。Christophe Tournigand氏らは、結腸がんの補助化学療法におけるオキサリプラチン/フルオロウラシル/LVの多施設国際共同試験において、フルオロウラシル＋LV（FL）とFL＋オキサリプラチン（FOLFOX4）に無作為に割り付けられた患者のうち、Stage IIおよび高齢（70～75歳）患者のサブグループ解析を実施。その結果、どちらの患者でも全生存率（OS）と無病生存率（DFS）にはオキサリプラチン追加による有意なベネフィットは認められなかったことを、Journal of Clinical Oncology誌オンライン版2012年8月20日号に報告した。　FL群とFOLFOX4群に無作為に割り付けられた2,246例のうち、Stage IIの患者が899例（低リスク330例、高リスク569例）、高齢（70～75歳）の患者が315例であった。主な結果は以下のとおり。・Stage IIの患者においてFLと比較したFOLFOX4のハザード比（HR）は、DFSでは0.84（95％CI：0.62～1.14）、再発までの期間（TTR）では0.70（95％CI：0.49～0.99）、OSでは1.00（95％CI：0.70〜1.41）であった。・低リスクStage IIの患者においては、オキサリプラチン追加による有意なベネフィットは認められなかった。・高リスクStage IIの患者におけるHRは、DFSでは0.72（95％CI：0.51～1.01）、TTRでは0.62（95％CI：0.41～0.92）、OSでは0.91（95％CI：0.61～1.36）であった。・高齢の患者におけるHRは、DFSでは0.93（95％CI：0.64～1.35）、TTRでは0.72（95％CI：0.47〜1.11）、OSでは1.10（95％CI：0.73〜1.65）であった。

　統合失調症治療における最終ゴールである寛解。寛解を目指すため、さまざまな取り組みが行われている。近年、統合失調症治療薬は経口剤だけでなく、持効性注射製剤（LAI）も承認され、多くの患者に使用されるようになってきた。このLAIが寛解にどのような影響を与えるかについて、BMC Psychiatry誌オンライン版2012年8月10日号で報告された。　今日では、統合失調症患者の治療目標は臨床的寛解だけでなく、心理社会的寛解が重要であるとされており、従来の症状データに定量化可能な心理社会的変数を組み入れることが求められている。Barak氏らは抗精神病薬の投与や投与方法が寛解にどのような影響を与えるかを、大規模コホート研究により臨床的および心理社会的に評価し、統合失調症患者の寛解に持効性注射剤が好影響をもたらす可能性があることを報告した。　対象は、6ヵ月以上の治療期間を有する統合失調症患者とし、性別、年齢、薬物治療状況のテータを収集した。心理社会的寛解の評価にはPSRS（PsychoSocial Remission Scale）、臨床的寛解の評価にはRSWG（Remission in Schizophrenia Working Group symptomatic remission criteria）を用いた。主な結果は以下のとおり。・調査対象患者数は445例（平均年齢：43.4±13.1歳、男女比：61％：39％）。評価者別内訳は、精神科医268例（60％）、看護師161例（36％）、ソーシャルワーカー16例（4％）であった。・抗精神病薬別の内訳は、経口抗精神病薬（PO群）243例（55％）、定型抗精神病薬の持効性注射剤（LAT群）102例（23％）、リスペリドン持効性注射剤（RLAI群）100例（22％）であった。・全体としての臨床的寛解率は37％、心理社会的寛解率は31％であった。・臨床的寛解率は、PO群と比較しLAT群およびRLAI群で有意に高かった（それぞれ51% , 48% vs 29%、p=0.0003）。・心理社会的寛解率も、PO群と比較しLAT群およびRLAI群で有意に高かった（それぞれ43% , 41% vs 24%、p=0.003）。本研究では、統合失調症患者の1/3が寛解に至っていた。また、経口剤と比較し、持効性注射剤を使用した患者の方が、臨床的および心理社会的寛解率が高かった。関連医療ニュース　・「第二世代抗精神病薬」長期投与の課題は…　・厚労省も新制度義務化：精神疾患患者の「社会復帰」へ　・リスペリドン vs パリペリドン【安全性プロファイル】

「抗てんかん薬の使い方」広島大学病院　手術部　大下恭子氏鎮痛薬としての抗てんかん薬の歴史は、1960年代のジフェニルヒダントイン、カルバマゼピンの三叉神経痛に対する報告から始まっている。その後、コントロールスタディや動物実験の疼痛モデルにおいて、鎮痛効果が次々と報告されるようになった。 1998年にRCTで帯状疱疹後神経痛に対するガバペンチンの有効性が報告され、米国でもガバペンチンの帯状疱疹後神 経痛への適応が承認され、国際疼痛学会でのアルゴリズムでも第一選択薬として発表されるに至っている。本邦の日本ペインクリニック学会の薬物治療アルゴリズムにおいても、Caチャネルα2σリガンドであるプレガバリンとガバペンチンが第一選択薬となっており、ほかの抗てんかん薬も、第一選択、第二選択、第三選択で効果が出ない場合に考慮してもよいオプションとして、その他に分類されている。それらガイドラインのアルゴリズムのもとになったのは、多くのRCTとNNTの指標であるが、ガバペンチン、プレガバリンはオピオイドや三環系抗うつ薬と並んでNNTが低く、有効性の高い薬物として分類されている。しかしながら、そのガイドラインにも問題点が指摘されている。RCTの対象疾患が限られた疾患であること、2剤の効果の直接的比較研究が少ないこと、長期予後を評価したものが少ないこと、臨床を反映したコンビネーション処方による研究が少ないことである。今回、当施設麻酔科外来において、抗てんかん薬のうちプレバカリンとクロナゼパムについて3年間の処方状況調査を行った。痛みの種類を持続痛・発作痛・誘発痛の3つに分け、投薬開始直前と投薬後の2点で患者に聴取しNRSで評価、同時に痛みの性状についても別の評価を行った。まず処方状況であるが、プレガバリン処方開始前はクロナゼパムが多かったが、プレガバリン処方開始後は、プレガバリンの処方件数が伸びている。プレガバリン処方患者数は、2012年3月までで114名。そのうち73名でプレガバリン開始後に痛みの改善を自覚している。投薬疾患は、帯状疱疹後神経痛、帯状疱疹の急性期の痛み、各種の神経障害を呈する疾患が多い。プレガバリン処方全症例でのNRSの変化をみると、持続痛・発作痛・誘発痛、いずれも開始後に有意差をもって低下している。他剤との併用も含め64％の症例で鎮痛効果を認めた。プレガバリンとの併用薬は、ほかの抗てんかん薬が26％、抗うつ薬が37％、オピオイドが31％であった。痛みの性状別でみると、ほとんどの痛みの性状で軽減を示しているが、しびれるような痛みを訴える患者では有効率が低く出ている。クロナゼパムについては、他剤との併用例を含め48％、約半数の症例で鎮痛効果を認めた。クロナゼパム処方症例全体ではNRSは減少傾向にあるものの、有意な変化はみられなかった。ただし、有効症例に限って変化をみると、持続痛、発作痛、誘発痛いずれも有意にNRSの低下をみている。痛みの性状と治療効果を検討すると、灼けるような痛み、電気が走るなどの発作性痛みや誘発痛に対して高い有効性を示していた。ただ、プレガバリンと同様にしびれるような痛みに関しては有効症例が少なかった。副作用はプレガバリン、クロナゼバムともに眠気やふらつきの副作用が他剤と比較して高い頻度で出ていた。副作用による中止症例はプレガバリンで6例、クロナゼバムで2例だった。抗てんかん薬とひとくくりにいっても、さまざまな作用機序がある。今後、作用機序の異なる薬物の併用が有効である可能性が考えられる。

非がん性慢性疼痛に対するオピオイド鎮痛薬処方ガイドライン東京大学医学部附属病院　麻酔科・痛みセンター　住谷昌彦氏非がん性疼痛におけるオピオイド鎮痛薬の位置づけ2010年、国際疼痛学会（IASP）は「疼痛治療を受けることは基本的人権である」とするモントリオール宣言を採択している。その中でもオピオイド鎮痛薬は多くの痛みの病態に対する有効性が確立した薬剤であり、非がん性疼痛患者のQOLを大きく改善することにつながるため、その役割は非常に重要である。がん性疼痛と非がん性疼痛の治療戦略は異なる。がん終末期の侵害受容性疼痛、いわゆるがんの内臓痛に対しては、WHOが3段階除痛ラダーを提案している。第一段階は NSAIDsやアセトアミノフェンなど、中等度の痛みには第二段階の弱オピオイド、非常に強い痛みには第三段階の強オピオイド、というものである。この場合、オピオイド鎮痛薬については用量上限を決めず必要量を投与すること、疼痛が増強した場合は速放剤を投入すること、必要があれば静脈投与も実施することとなっている。だが、これはあくまでも終末期のがん性疼痛に対するストラテジーであり、非がん性の慢性疼痛に対する治療は大きく異なる。非がん性疼痛でのオピオイド鎮痛薬の使用については、用量上限を設け、頓用は行わないなどの原則がある。非がん性慢性痛に対し、WHO3段階除痛ラダーを適用するケースを見受けることがあるが、適切な治療戦略にしたがったオピオイド治療を行う必要がある。非がん性疼痛における侵害受容性疼痛変形性股関節症や変形性の膝関節症など非がん性の侵害受容性疼痛に対し、オピオイド鎮痛薬の使用はもっとも高いエビデンスレベルで認められている。日本ペインクリニック学会でもオピオイド使用が必要な患者に対して積極的に使うべきであると推奨している。今回発表された「非がん性慢性疼痛に対するオピオイド処方ガイドライン」では、オピオイド鎮痛薬の上限用量は経口モルヒネ換算120mg/日以下とし、徐放剤を推奨している。一方、オピオイドの頓用、静脈投与は原則行わない事としている。これには、頓用や静脈投与によるオピオイド鎮痛薬の血中濃度が不安定な状態の繰り返しが招く依存性や耐性形成を防止するという理由がある。非がん性疼痛における神経障害性疼痛非がん性疼痛の中でも神経障害性疼痛は治療抵抗性である事が多い。2011年、日本 ペインクリニック学会が発行した「神経障害性疼痛薬物療法ガイドライン」では、第一選択薬として三環系抗うつ薬、Caチャネルα2δリガンドであるプレカバリンやガバペンチン 、第二選択薬として、SNRI抗うつ薬デュロセキチン、ワクシニアウイルス接種家兎炎症皮膚抽出液含（ノイロトロピン）、抗不整脈薬メキシレチン、第三選択薬として、麻薬性オピオイド鎮痛薬が推奨されている。このオピオイド鎮痛薬については、非がん性疼痛としての添付文書の適応を遵守したうえで、前出の「非がん性慢性疼痛に対するオピオイド処方ガイドライン」に基づき、徐放剤を推奨する、疼痛増強時の頓用および静脈投与もしないなどの原則があてはめられる。非がん性疼痛における中枢機能障害性疼痛中枢機能障害性疼痛は、central dysfunctional painといわれ、疼痛の下行性抑制系の機能減弱が原因とも考えられているが、その本態は十分解明されていない。実臨床では、治癒後も痛みが残る外傷や手術後の遷延性疼痛、線維筋痛症や慢性の腰背部痛などがこれにあたる。中枢機能性疼痛に対するオピオイド使用の是非については国際的にも統一見解はない。この疾患概念に対しては、他の代替療法が無効の場合に限り、オピオイドの使用を検討し、用量は最小用量にとどめるべきとされている。また、このようなケースでは、心理・情動的影響や精神疾患に対する評価が重要だといわれており、オピオイド鎮痛薬使用時には、より入念なフォローアップが必要である。がん終末期の神経障害性疼痛一方、がんの終末期の神経障害性疼痛、たとえば脊髄に浸潤しているような場合、麻薬性鎮痛薬を第一選択薬として使用することは妥当だと考えられる。国際疼痛学会のレコメンデーションにも、 オピオイドは神経障害性疼痛に対しても有用で、その効果の発現が早さから積極的に痛みが強い場合や終末期の場合には使っていくとある。終末期の場合、オピオイド鎮痛薬は上限を決めず必要量を投与し、疼痛増強時の速放剤頓用、必要時には静脈投与も実施するといったがん性疼痛の治療原則が支持されるが、がんの治療中あるは生命予後が十分にある場合には、痛みが非常に強くても、モルヒネ120mgの上限、徐放剤推奨など非がん性疼痛の治療原則は遵守されるべきである。今回のガイドラインのキーメッセージ今回の非がん性疼痛に対するオピオイド処方ガイドラインのキーメッセージは、（1）オピオイドを用いて患者の生活を改善すること、（2）オピオイドの乱用・依存から患者を守ること、（3）オピオイドに関する社会の秩序を守ること、である。そのためには、慢性疼痛、オピオイド、薬物依存に関する知識と経験を有する医師の育成、そして、痛みの原因理解、薬の管理、疼痛の緩和目標理解という患者側の啓発が重要である。このような資質を持つ医師と患者の信頼関係の上に、適切なオピオイド使用が成り立つ。非がん性疼痛におけるオピオイド使用はすでに特殊なこととはいえない。オピオイドを適切に用い、患者の利益につなげていくべきであると考える。

　活動性関節リウマチ患者に対し、新規経口薬のトファシチニブ（開発コードCP-690, 550、本邦では承認申請中）の単剤療法は、プラセボと比較して関節リウマチの徴候・症状を軽減し身体機能を改善することが、米国・Metroplex Clinical Research CenterのRoy Fleischmann氏らによる第3相無作為化試験の結果で示された。NEJM誌2012年8月9日号掲載の報告。トファシチニブは、関節リウマチの標的免疫調節薬および疾患修飾薬として研究されている経口ヤヌスキナーゼ（JAK）阻害薬で、炎症性サイトカインなどを対象とする現在の関節リウマチ薬とは異なる新しい作用機序の経口薬である。トファシチニブ単独療法（5mg、10mg）群とプラセボ群の3ヵ月時点の有効性を評価試験は611例の患者を対象とし、6ヵ月治療コースで検討する第3相二重盲検プラセボ対照並行群間比較試験だった。治療コースは、（1）トファシチニブ5mgを1日2回投与群、（2）トファシチニブ10mgを1日2回投与群、（3）プラセボ投与3ヵ月＋トファシチニブ5mg 1日2回投与を3ヵ月群、（4）プラセボ投与3ヵ月＋トファシチニブ10mg 1日2回投与を3ヵ月群で、4対4対1対1の割合で無作為化された。被験者は、米国リウマチ学会基準（ACR）で活動性関節リウマチと判定され、1種類以上の非生物学的または生物学的な疾患修飾薬で効果不十分であるなどを適格条件とした。主要有効性エンドポイントは、3ヵ月時点での3つの評価で、トファシチニブ単独療法（5mg、10mg）群とプラセボ群とを比較して行われた。1つはACRが20％以上改善した患者（ACR 20）の割合で、2つ目が健康評価質問票-機能障害指数（HAQ-DI、スコア範囲0～3で高スコアほど機能障害が大きい）のベースラインからのスコアの変化、3つ目が（赤血球沈降速度に基づく28関節疾患活動性［DAS28-4（ESR）、スコア範囲0～9.4で高スコアほど疾患活動性が高い］のスコアが寛解達成基準の2.6未満となった患者の割合だった。ACR 20、HAQ-DIスコアは単独群が有意結果、ACR 20の基準を満たした患者の割合は、プラセボ群よりもトファシチニブ単独療法群が高率だった（トファシチニブ5mg群59.8％、トファシチニブ10mg群65.7％、プラセボ両複合群26.7％、各単独群とプラセボ群の比較はいずれもp

　2011年、わが国では新たなアルツハイマー型認知症（AD）治療剤が複数承認された。中でも、唯一の経皮吸収型製剤であるリバスチグミンパッチ（以下、リバスチグミン）はAD治療の新たな選択肢として期待されている。では、経皮吸収型製剤の使用は、どのようなメリットをもたらすのか？　Tian氏らは初めてドネペジルを使用する症例がリバスチグミンに切り替えた際の、アドヒアランスへの影響を後向きコホート研究にて検討した。その結果、1年以内にリバスチグミンへ切り替えを行った症例ではアドヒアランスの向上が期待できることを、Alzheimer Dis Assoc Disord誌オンライン版2012年8月12日号で報告した。　2004～2009年のMarketScan CommercialとMedicare data setsを使用した。治療日数カバー比率（PDC）およびドネペジルとリバスチグミンのPDCの差は切り替え時から算出し、1年間のフォローを行った。PDCは治療可能な薬剤日数/フォローアップ期間日数にて算出した。主な結果は以下のとおり。・772例が対象となった（平均年齢：77歳、男女比：42％：58％）。・リバスチグミンへの平均切り替え日数は579日（SD=317.3）であった。・リバスチグミンの平均PDCはドネペジルからの切り替え時と比較し、3ヵ月以内で切り替えた症例（80.4％ ： 90.7%、p=0.04）、7～9ヵ月以内に切り替えた症例（61.3% ： 71.0%、p=0.05）で高かった。・アドヒアランスを年単位で分析したところ、1年以内にリバスチグミンに切り替えた症例ではドネペジルで治療を継続した症例に比べ、有意にアドヒアランスが高かった（PDC：69.3％ ： 60.6％、p=0.0004）。関連医療ニュース　・中等度～高度ADに対するドネペジル＋メマンチンの有効性/安全性の検討　・ドネペジル「新たな抗血管新生治療」の選択肢となりうるか？　・抗うつ薬切替のベストタイミングは？

Medical U of South Carolinaで腎臓内科研修中サウスキャロライナ医科大学腎臓内科三枝 孝充（さいぐさ たかみつ）2012年8月20日　ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会　発行※本記事は、ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会より許可をいただき、同学会のメールマガジンで配信された記事を転載しております。紹介：「あめいろぐ http://ameilog.com/ 」は米国で働く日本人医療従事者による情報発信ブログポータルサイトです。米国で活躍する様々な専門科の医師やコメディカルが、現場から生き生きとした情報を日々発信しています。このシリーズでは、その中から選りすぐりの記事を皆さまにお届けします。「透析をやめるとき」余命6ヶ月といわれた癌患者に積極的な治療でなく緩和医療(palliative care)をオファーすることに抵抗は少ないと思いますが、余命が同程度と思われるESRD（末期腎不全）患者に透析を提供しないまたは透析をやめることに抵抗を感じる人は多いと思います。USRDS(米国腎臓データシステム)の統計( http://nihonjinken.kilo.jp/nichibei/figure/palliative_ESRD.pdf )によるとアメリカでは様々な理由から透析を行っている5人に1人の割合で透析から離脱しています。これは驚くことにESRDの死亡原因の3位（カナダでは2位）にあたる高い数字です。この中にはおそらく腎不全以外の理由で延命治療を施さない人も含まれていると思いますが、それでも日本では透析を中止する割合が

　利尿薬を含めた3剤併用によっても降圧目標に至らないケースは、わが国の実地医科における報告でも13％、ハイリスク例を数多く含み、プロトコルが順守される大規模臨床試験においてはその割合は30〜50％にまで上る。わが国で最も多く処方されている3剤併用療法は、ARB、Ca拮抗薬、利尿薬であるが、これら3剤を併用しても目標血圧に到達しない場合の次の処方を選択するエビデンスはほとんど見当たらない。　フランスで行われたオープン無作為化比較試験の結果によると、これら3剤に、4剤目としてアルドステロン拮抗薬、5剤目としてループ利尿薬を追加していく治療計画は、4剤目としてACE阻害薬、5剤目としてβ遮断薬を追加していく治療計画より有意に収縮期血圧を低下させた。この結果はJorunal of Hypertension誌8月号に発表された。　ARB、Ca拮抗薬、利尿薬の3剤併用によってもABPMで評価した昼間血圧が135/85mmHg未満に到達しない治療抵抗性高血圧患者167名が、下記の2つのグループに無作為化割り付けられた。2種の治療は、12週後のABPMで測定した昼間収縮期血圧が主要評価項目として検証された。順次的ネフロン遮断群 (n=85)　4剤目：アルドステロン拮抗薬(スピロノラクトン)25mg/日を追加　4週目未達の場合、5剤目：ループ利尿薬(フロセミド)20mg/日を追加　8週目未達の場合、フロセミドを40mg/日に増量　10週目未達の場合、6剤目：カリウム保持性利尿薬(アミロライド)5mg/日を追加順次的レニン・アンジオテンシン(RA)系遮断群 (n=82)　4剤目：ACE阻害薬(ラミプリル)5mg/日を追加　4週目未達の場合、ラミプリルを10mg/日に増量　8週目未達の場合、5剤目：β遮断薬ビソプロロールを5mg/日を追加　10週目未達の場合、ビソプロロール10mg/日に増量主な結果は下記のとおり。(1)　順次ネフロン遮断群で、順次RA系遮断群より昼間収縮期血圧を10mmHg低く降圧した　　(P

　東北大学を中心に全国より457名の医師が参加して家庭血圧の適正な降圧目標値を検証した大規模無作為化比較試験HOMD-BP研究の最終結果が浅山 敬 氏によってまとめられ、Hypertension Research誌に発表された。この結果は8月16日に同誌のwebサイトにて「ADVANCE ONLINE PUBLICATION」として出版前に公開された。本研究では家庭血圧に基づき、125-134/80-84mmHgを降圧目標に薬物治療を強化していく通常コントロール群と、125/80mmHg未満を降圧目標とする厳格コントロール群のいずれかに無作為に分けられ、心血管イベントの発生を一次評価項目として実施されたが、厳格コントロール群で降圧目標に達した割合が有意に低く、両群間に一次評価項目で有意な差が認められなかった。　家庭血圧測定はある特定の1日だけでなく、長期間にわたり測定することが比較的簡単に行えるため、正確性、再現性、薬効評価などに期待が持てる。わが国では2005年においても臨床医の90％は患者に家庭血圧測定を勧め、高血圧患者の70％以上は家庭血圧計を所有している。しかし、現在のガイドラインの根拠となっている大規模臨床試験の結果は、すべて診察室血圧に基づいたものであり、家庭血圧の最適な降圧目標値の検証が求められていた。　そこで本研究は世界で初めて、家庭血圧計の測定値に基づき、降圧目標を定め、薬物治療を強化していく方法を採用し、最適な家庭血圧の降圧目標値と最適な初期薬物治療を検証するために、わが国で2001年より開始された。　本研究には457名の医師が参加し、3,518例の高血圧症例(家庭血圧の測定値が135-179/85-119mmHg)がエントリーされた。患者はまず、家庭血圧値125-134/80-84mmHgを降圧目標に薬物治療を強化していく通常コントロール群と、125/80mmHg未満を降圧目標とする厳格コントロール群のいずれか2群に無作為に割り付けられ、その後、初回治療としてACE阻害薬、ARB、Ca拮抗薬のいずれか3群に割り付けられ、2×3のマトリクスデザインによって研究が行われた。　主要評価項目としたエンドポイントは、心血管系疾患死、心筋梗塞、脳卒中のいずれかの発生とした。主な結果は下記のとおり。(1)　フォローアップの中央値は5.3年。(2)　厳格コントロール群は通常コントロール群に比べ、多くの降圧薬を処方していた。　　 厳格群＝1.82剤　vs　通常群＝1.74剤（P=0.045）(3)　厳格コントロール群は通常コントロール群に比べ、家庭血圧の降圧度が大きかった。　　〔収縮期血圧〕厳格群＝22.7mmHg　vs　通常群＝21.3mmHg（P=0.018）　　〔拡張期血圧〕厳格群＝13.9mmHg　vs　通常群＝13.1mmHg（P=0.020）(4)　しかし、降圧目標達成率は厳格コントロール群で有意に低かった。　　 厳格群＝37.4%　vs　通常群＝63.5%（P

廿日市記念病院リハビリテーション科戸田克広痛みは原因の観点から神経障害性疼痛（神経障害痛）と侵害受容性疼痛（侵害受容痛）およびその合併に分類され、世界標準の医学では心因性疼痛単独は存在しないという考えが主流である。通常、日本医学ではこれに心因性疼痛が加わる。線維筋痛症（Fibromyalgia、以下FM）およびその不全型は日本医学の心因性疼痛の大部分を占めるが、世界標準の医学では神経障害痛の中の中枢性神経障害痛に含まれる。医学的に説明のつかない症状や痛みを世界の慢性痛やリウマチの業界はFMやその不全型と診断、治療し、精神科の業界は身体表現性障害（身体化障害、疼痛性障害）と診断、治療している。FMの原因は不明であるが、脳の機能障害が原因という説が定説になっている。器質的な異常があるのかもしれないが、現時点の医学レベルでは明確な器質的異常は判明していない。脳の機能障害が原因で生じる中枢性過敏症候群という疾患群があり、うつ病、不安障害、慢性疲労症候群、FM、むずむず脚症候群、緊張型頭痛などがそれに含まれる。先進国においてはFMの有病率は約2％であるが、その不全型を含めると少なくとも20％の有病率になる。FMおよび不全型の診断基準は「「正しい線維筋痛症の知識」の普及を目指して！ - まず知ろう診療のポイント -」に記載されている1）。医学的に説明のつかない痛みを訴える場合には、FMあるいはその不全型を疑うことが望ましい。FMもその不全型も治療は同一であるため、これらを区別する意義は臨床的にはほとんどない。薬物治療のみならず、禁煙、有酸素運動、患者教育、認知行動療法などが有効である。ただし、認知行動療法は具体的に何をすればよいかわからない部分が多く、それを行うことができる人間が少ないため、実施している施設は少ない。人工甘味料アスパルテームによりFMを発症した症例が報告されたため、その摂取中止が望ましい1）。当初は必ず一つの薬のみを上限量まで漸増し、有効か無効かを判定する必要がある。副作用のために増量不能となった場合や、満足できる鎮痛効果が得られた場合には、上限量を使用する必要はない。つまり、上限量を使用せずして無効と判断することや、不十分な鎮痛効果にもかかわらず上限量を使用しないことは適切ではない（副作用のために増量不能の場合を除く）。一つの薬の最適量が決まれば、患者さんが満足できる鎮痛効果が得られない限り、同様の方法により次の薬を追加する。これは国際疼痛学会が神経障害痛に一般論として推奨している薬物治療の方法である。2、3種類の薬を同時に投与することは望ましくない。どの薬が有効か不明になり、同じ薬を漫然と投与することになりやすいからである。世界標準のFMでは有効性の証拠の強い順に薬物を使用することが推奨されているが、その方法は臨床的にはあまり有用ではない。投薬の優先順位を決定する際には有効性の証拠の強さのみならず、実際に使用した経験も考慮する必要がある。さらに論文上の副作用、実際に経験した副作用、薬価も考慮する必要がある。FMは治癒することが少ない上に、FMにより死亡することも少ないため、30年以上の内服が必要になることがしばしばあるからである。FMの薬物治療においては適用外処方は不可避であるが、保険請求上の病名も考慮する必要がある。さらに、日本独特の風習である添付文書上の自動車運転禁止の問題も考慮する必要がある。抗痙攣薬、抗不安薬、睡眠薬、ほとんどの抗うつ薬を内服中には添付文書上自動車の運転は禁止されているが、それを遵守すると、少なくない患者さんの生活が破綻するばかりではなく、日本経済そのものが破綻する。以上の要因を総合して、薬物治療の優先順位を決めている1)。これにより医師の経験量によらず、ほぼ一定の治療効果を得ることができる。ただし、それには明確なエビデンスはないため、各医師が適宜変更していただきたい。副作用が少ないことを優先する場合や自動車の運転が必須の患者さんの場合には、眠気などの副作用が少ない薬を優先投与する必要がある。すなわち、ワクシニアウイルス接種家兎炎症皮膚抽出液（ノイロトロピン） 、メコバラミンと葉酸の併用、イコサペント酸エチル、ラフチジン、デキストロメトルファンを優先使用している。痛みが強い場合には、有効性の証拠が強い薬、すなわちアミトリプチリン、プレガバリン、ミルナシプラン、デュロキセチンを優先使用している。抗不安薬は常用量依存を引き起こしやすいため、鎮痛目的や睡眠目的には使用せず、パニック発作の抑制目的にのみ使用し、かつ3ヵ月以内に中止すべきである。FMにアルプラゾラムが有効と抄録に書かれた論文2）があるが、本文中では有効性に関して偽薬と差がないという記載があるため、注意が必要である。ステロイドはFMには有害無益であり、ステロイドが有効な疾患が合併しない限り使用してはならない。昨年、日本の診療ガイドラインが報告された。筋緊張亢進型、腱付着部炎型、うつ型、およびその合併に分類する方法および各タイプ別に優先使用する薬は世界標準のFMとは異なっており、私が個人的に決めた優先順位と同様に明確なエビデンスに基づいていない。たとえば、腱付着部炎型にサラゾスルファピリジンやプレドニンが有効と記載されているが、それはFMに有効なのではなく、腱付着部炎を引き起こすFMとは異なる疾患に有効なのである。糖尿病型FMにインシュリンが有効という理論と同様である。薬を何種類併用してよいかという問題があるが、誰も正解を知らない。私は睡眠薬を除いて原則的に6種類まで併用している。1年以上投薬すると、中止しても痛みが悪化しないことがある。そのため、1年以上使用している薬は中止して、その効果が持続しているかどうかを確かめることが望ましい。引用文献1） CareNetホームページ　カンファレンス　Q&A：戸田克広先生「「正しい線維筋痛症の知識」の普及を目指して！ - まず知ろう診療のポイント-」2）Russell IJ et al: Treatment of primary fibrositis/fibromyalgia syndrome with ibuprofen and alprazolam. A double-blind, placebo-controlled study. Arthritis Rheum. 1991;34:552-560.

　ACE阻害薬とARBの肺炎リスクについて、ポルトガル・リスボン大学のDaniel Caldeira氏らによるシステマティックレビューとメタ解析の結果、これまで考えられていたようにACE阻害薬には肺炎に対する保護作用があることがエビデンスとして示された。また、「脳卒中既往」「アジア人」が最も大きな恩恵を享受できる可能性があることも示唆された。強力な支持データは不足していたが、肺炎関連死を抑制することも認められたという。BMJ誌2012年8月4日号（オンライン版2012年7月11日号）掲載報告より。システマティックレビューとメタ解析、適格試験は37件　Caldeira氏らによる検討は、PubMedを介したMedline、Web of Science、米国FDAのウェブサイトを2011年6月時点で検索して行われ、システマティックレビューと引用参考文献についても評価をした。解析対象試験は、2人の独立レビュワーにより、ACE阻害薬とARBの肺炎リスクとの関連を検討した無作為化対照試験、コホート試験、ケースコントロール試験を選出し、試験特性、推定データを取り出し分析した。適格試験は37件だった。　主要アウトカムは、肺炎罹患率とし、副次アウトカムは肺炎関連死とした。また、ベースラインで有していた疾患（脳卒中、心不全、慢性腎臓病）、患者特性（アジア人、非アジアン人）によるサブグループ解析も行われた。　主要アウトカムに関するデータが得られたのは、ACE阻害薬と対照治療とを比較検討した19試験、ARBと対照治療とを比較検討した11試験、ACE阻害薬とARBを直接比較検討した2試験だった。ACE阻害薬群は、対照治療群、ARB治療群よりも肺炎リスクが有意に減少　結果、ACE阻害薬群は対照治療群よりも［オッズ比：0.66、95%信頼区間：0.55～0.80、i2=79%］、またARB群よりも（直接的・間接的比較を合わせた推定オッズ比：0.69、0.56～0.85）、肺炎リスクの有意な減少が認められた。　サブグループ解析では、脳卒中患者において、ACE阻害薬群が対照治療群よりも（オッズ比：0.46、95%信頼区間：0.34～0.62）、またARBs群よりも（同：0.42、0.22～0.80）、肺炎リスクが低かった。　ACE阻害薬による肺炎リスクの低下は、非アジア人患者よりも（オッズ比：0.43、95%信頼区間：0.34～0.54）アジア人患者で有意に減少した（同0.82：0.67～1.00、サブグループ間p

　今や、ARB＋Ca拮抗薬＋利尿薬の3剤併用療法が降圧治療におけるゴールデンスタンダードとして繁用されている。この3剤以外の併用療法で、強力な降圧効果が期待できる組み合わせは存在するのか？2009年、わが国においてもレニン阻害薬アリスキレン(販売名＝ラジレス)が登場し、10余年ぶりの新しい作用機序の降圧薬が治療のラインナップとして加わったが、Lacourcière氏らはアリスキレンを含めた3剤併用療法が2剤併用療法に比べ、有意に強力な降圧効果を発揮することをJournal of Hypertension誌に発表した。なお、この論文は出版前の7月22日に公開された。3剤併用療法では降圧治療開始から2週以内に、2剤併用療法より優れた治療経過を示した。　Lacourcière氏らは中等度から重度の高血圧患者1,191名を対象に1〜4週の単盲検下でのプラセボ投与後、下記の降圧薬併用治療群に無作為に割り付け、4週経過後に強制的に投与量を倍増する治療を合計8週間行った。1)　アリスキレン(150mg/日→300mg/日)＋アムロジピン(5mg/日→10mg/日)2)　アリスキレン(150mg/日→300mg/日)＋ヒドロクロロチアジド(12.5mg/日→25mg/日)3)　アムロジピン(5mg/日→10mg/日)＋ヒドロクロロチアジド(12.5mg/日→25mg/日)4)　アリスキレン(150mg/日→300mg/日)＋アムロジピン(5mg/日→10mg/日)＋ヒドロクロロチアジド(12.5mg/日→25mg/日)主な結果は下記のとおり。1.　3剤併用療法によって、ベースラインより4週目には-30.7/-15.9mmHg、8週目には　　-37.9/-20.6mHgの降圧が得られ、この降圧度はどの2剤併用療法より有意に優れていた。2.　3剤併用療法によって、2週目にはすでに-27.8mmHgの降圧度を観測した。3.　24時間自由行動下血圧(ABPM)によって測定した24時間血圧、昼間血圧、夜間血圧においても　　2剤併用療法より有意に優れた降圧度を示した。4.　降圧目標(140/90mmHg未満)達成率は　　〔中等度および重症度例〕　62.3%　　〔重症度のみ〕　57.5%

　2型糖尿病患者では、内因性高インスリン血症に起因する大腸腺腫および大腸がんのリスクが高い。外因性のインスリン療法はより高い大腸がん発生率と関連している。今回、ペンシルバニア大学のPatricia Wong氏らは、大腸内視鏡検査を実施した50～80歳の2型糖尿病患者における横断研究を行い、2型糖尿病患者における慢性的なインスリン療法が大腸腺腫のリスクを増加させ、また投与期間が長いほどオッズ比が増加したことを報告した。Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention誌オンライン版2012年8月9日号に掲載。　本研究では、内視鏡検査で腺腫を有していた患者をケース、腺腫のない患者をコントロールとし、オッズ比（OR）および関連する信頼区間（CI）は多変量ロジスティック回帰分析により計算された。　主な結果は以下のとおり。・インスリンを12ヵ月以上投与した場合を暴露と定義したとき、ケースの患者（n=196）は、コントロールの患者と比較して、インスリン暴露によるオッズ比の有意な増加は認められなかった。しかし、インスリンを18ヵ月以上（OR 1.6、95%CI:1.1～2.5）、24ヵ月以上（OR 1.7、95%CI：1.1～2.6）、36ヵ月以上（OR 2.0、95%CI：1.2～3.4）投与した場合を暴露と定義したとき、ケースの患者でインスリン曝露によるオッズ比が有意に増加した（トレンド検定p=0.05）。・病期が進行した腺腫を有する2型糖尿病患者の間で、インスリンの暴露における同様の傾向が見られた。・腺腫の位置については、インスリン療法の影響を受けなかった。　これらの結果から、著者らは、インスリン療法を受けている糖尿病患者は、より厳格な大腸がんスクリーニングが必要だろうと述べている。

　閉経後女性における結腸がんの危険因子について、米国Women's Health Initiativeにおけるプロスペクティブデータから、関連する可能性がある800以上の因子を検討した結果が、Cancer Causes and Control誌オンライン版2012年8月2日版に発表された。Arthur Hartz氏らが報告。　著者らは、150,912人（50〜79歳）の閉経後女性のデータから、Cox比例ハザード回帰分析を用い、追跡期間中央値である8年において結腸がん発症に関連する独立危険因子を検討した。主な結果は以下のとおり。・1,210人の女性が結腸がん、282人の女性が直腸がんを発症した。・11の危険因子が、結腸がんリスク増加との独立した関連性が認められた（p

　乳がん患者における二次原発がん発生率とBMI（Body Mass Index）との関連が、いくつかの観察研究で検討されている。この関連の強さを評価するために、フランスのDruesne-Pecollo N氏らがエビデンスの系統的レビューとメタ解析を行った。解析の結果、肥満により二次原発がんのリスクは有意に増加することが認められ、太り過ぎや肥満の患者を減少させるための予防対策が重要であることが示唆された。Breast Cancer Research and Treatment誌オンライン版2012年8月5日号における報告。　著者らは、PubMedとEMBASEで2012年5月まで検索を行い、解析に含まれている研究の参考文献リストを調査した（前向き研究13報、コホート研究5報、ケースコントロール研究8報）。　BMIのメタ解析の結果、肥満は、対側乳房（相対リスク（RR）：1.37、95％信頼区間（CI）：1.20～1.57）、乳房（RR：1.40、95％CI：1.24～1.58）、子宮内膜（RR：1.96、95％CI：1.43～2.70）、大腸（RR：1.89、95％CI：1.28～2.79）における二次原発がんの有意なリスクの増加に関連していた。　また、用量反応メタ解析によると、BMIが5kg/m2増加することにより、対側二次原発乳がんのRRが1.12（95％CI：1.06～1.20）、二次原発乳がんのRRが1.14（95％CI：1.07～1.21）と、それぞれ有意に二次原発がんのリスクが増加した。子宮内膜の二次原発がんでは、5kg/m2増加による要約RRは、1.46（95％CI：1.17～1.83）であった。　今後、体重過多の乳がん患者において、正常体重への減量による二次原発がん発生率への効果を評価するための臨床試験が必要である、と著者らは述べている。

アステラス製薬株式会社とアストラゼネカ株式会社は10日、ドライパウダー式吸入剤「シムビコートタービュヘイラー」について慢性閉塞性肺疾患（以下、COPD：Chronic Obstructive Pulmonary Disease）が効能追加として承認取得されたと発表した。シムビコートタービュヘイラーは、COPDの薬物療法の中心である気管支拡張薬の一つである長時間作用性β2刺激薬（LABA）と、COPDの増悪を減少させる吸入ステロイド（ICS）の配合剤。COPD患者の場合、吸入回数は4吸入（朝2吸入、夜2吸入）で吸入器具（タービュヘイラー）より吸入する。1日の薬剤吸入量は、ブデソニド640μgとホルモテロールフマル酸塩水和物18μg。 シムビコートタービュヘイラーは、日本では2010年1月に1日2回投与のドライパウダー吸入式の喘息治療配合剤として発売された。2012年4月現在で、喘息の治療薬として114ヵ国、COPDの治療薬として106ヵ国で承認されている。 詳細はプレスリリースへhttp://www.astrazeneca.co.jp/activity/press/2012/12_8_10.html

　黒人の男性間性交渉者（MSM）は、非黒人MSMに比べHIV陽性者が多く、抗レトロウイルス薬併用療法（cART）を受けている者が少なく、低所得などの構造的障壁を持つ者が多いことが、米国疾病対策予防センター（CDC）のGregorio A Millett氏らの検討で示された。2009年の米国のHIV感染者の約4分の1を、全人口の1%に満たない黒人MSMが占め、人種間の感染隔差の最大の要因となっているという。CDCによれば、2009年の若年の黒人MSMにおける新規HIV感染者は2006年に比べ48%も増加した。Lancet誌2012年7月28日号（オンライン版2012年7月20日号）掲載の報告。黒人MSMのHIV感染リスク関連因子をメタ解析で評価　研究グループは、カナダ、英国、米国の黒人のMSMにおけるHIV感染リスクの関連因子の評価を目的にメタ解析を行った。　データベース（Embase、Medline、Google Scholar）およびオンライン版の学会記録集に登録されたデータ（1981年1月1日～2011年12月31日）を検索して、HIVの感染リスクや感染状況に関連するアウトカムを人種間で量的に比較した試験を抽出した。　全試験のデータをアウトカムごとに統合して全体の効果量（effect size）を推算し、黒人MSM（10万6,148人）の黒人以外の人種のMSM（58万1,577人）に対するサマリー・オッズ比（OR）に変換した。構造的障壁の除去、治療を受けにくい状況の改善が必要　カナダの7試験、英国の13試験、米国の174試験が解析の対象となった。いずれの国でも、HIV感染者と非感染者間の安全でない性交渉の頻度は、黒人MSMと黒人以外の人種のMSMで同等だった。カナダと米国では、黒人MSMは非黒人MSMに比べ薬物使用歴のある者の頻度が有意に低かった［カナダ、OR：0.53、95%信頼区間（CI）：0.38～0.75、米国、OR：0.67、95%CI：0.50～0.92］。　英国と米国では、黒人MSMは非黒人MSMに比べHIV陽性者が有意に多かった（それぞれ、OR：1.86、95%CI：1.58～2.18、OR：3.00、95%CI：2.06～4.40）が、両国ともHIV陽性黒人MSMはHIV陽性非黒人MSMよりもcARTの施行率が有意に低かった（それぞれ、OR：0.78、95%CI：0.69～0.88、OR：0.40、95%CI：0.26～0.62）。　米国では、HIV陽性黒人MSMはHIV陽性非黒人MSMに比し、健康保険加入者、CD4陽性細胞数＞200/μL、cART服薬遵守、ウイルス抑制の割合が低かった。とくに、米国の黒人MSMは、HIV感染リスクを増加させる構造的障壁（失業、低所得、被拘禁歴、低学歴など）を有する者が非黒人MSMの2倍以上多かったが、HIV感染に対する予防的行動をとる者が有意に多かった（OR：1.39、95%CI：1.23～1.57）。　米国では、HIV感染関連因子のうち、構造的障壁、性的パートナーの年齢や人種については黒人MSMと非黒人MSM間に大きな差がみられたが、性的リスク（肛門性交、コンドーム使用、男性パートナー数など）は両群間でほとんど差がなかった。　著者は、「黒人MSMにおける高頻度のHIV感染状況を解消するには、構造的障壁やHIV治療を受けにくい環境を改善する必要がある」と結論している。

臓器や組織の時刻依存的な機能性に着目し、治療効果を高め副作用を小さく留めるように一日の中の"時刻"を意識して行なう治療法が、「時間治療」（クロノテラピー）として注目されています。今回は大学病院勤務の先生方に対し、がん治療のほか糖尿病・高血圧など生活習慣病においても効果・活用方法が研究されつつあるこの考え方について、認知度や活用実態を尋ねてみました。結果概要はこちらコメントはこちら設問詳細「時間治療」（クロノテラピー）についてお尋ねします。あらゆる臓器や組織の機能性が、「サーカディアンリズム」と呼ばれる周期で時刻依存的に毎日の調節を受けているとされ、こうしたメカニズムから「どの時間帯にどのような疾患リスクが高まるか」といったことが徐々にわかってきています。こうした考えから、病気の治療に"時間のものさし"の視点を導入し、「治療効果を高め、副作用を小さく留めるように一日の中の"時刻"を意識して行なう治療法」が、「時間治療」（クロノテラピー）として注目されています。副作用の起きない範囲で大量に抗がん剤を投与するのが基本とされるがん治療に加え、腎臓疾患、その他糖尿病、高血圧、脂質異常症などの生活習慣病においても、時間治療の効果および活用方法が研究されています。そこで先生にお尋ねします。Q1. 「時間治療」（クロノテラピー）をご存知でしたか？知っている知らなかったQ2. （「知っている」とお答えになった先生のみ）「時間治療」（クロノテラピー）の考え方を治療に取り入れていますか。取り入れている今後取り入れたいと考えている取り入れていない自分の専門分野では対象外だと思うその他（　　　　　　　）Q3. コメントをお願いします（どのように取り入れているか、今後知りたいこと、患者からの要望などどういったことでも結構です）アンケート結果Q1. 「時間治療」（クロノテラピー）をご存知でしたか？Q2. （「知っている」とお答えになった先生のみ）「時間治療」（クロノテラピー）の考え方を治療に取り入れていますか。2012年7月20日（金）～26日（木）実施有効回答数：674件調査対象：CareNet.com医師会員のうち大学病院および関連施設の勤務医結果概要大学病院勤務医の3人に1人が"時間治療"を知っている全体の34.0％が時間治療（クロノテラピー）について「知っている」と回答。「知らなかった」と回答した医師からも、「エビデンスや具体例などを詳しく知りたい」といった声が多数寄せられた。20人に１人が「既に取り入れている」、10人に１人が「今後取り入れたい」と回答知っている医師のうち、時間治療の考え方を治療に取り入れているとした回答者は16.6％（全体の5.6％）。抗がん剤治療のほか、降圧剤の服用時間を夜間にするといったコメントが寄せられた。取り入れていない医師からも「今後の研究結果次第では積極的に取り入れたい」とした声が多く見られた。「自分の専門分野では対象外だと思う」と回答した医師は9.6％。また「抗がん剤使用は夜間の方が有効だが、点滴の煩雑さから夜勤看護師の協力は得難いと思われる」といった、実施する上での環境面の制約を挙げた声も見られた。CareNet.comの会員医師に尋ねてみたいテーマを募集中です。採用させて頂いた方へは300ポイント進呈！応募はこちらコメント抜粋　（一部割愛、簡略化しておりますことをご了承下さい）「抗癌剤治療のときに取り入れています。」（40代,内科）「プラセボ効果が大きいと思う。 」（50代,眼科）「どの時間帯に薬を投与した方が良いという考え方は新しいと思う」（30代,外科）「うつに対する光療法として取り入れている」（30代,精神・神経科）「ABPMや家庭血圧による血圧日内変動の評価を行った上で適応のある患者には降圧薬の一部の就眠前投与を行っている．」（40代,内科）「全く初めて聞きました。ベーシックなことから教えていただきたいです。」（50代,血液内科）「コンプライアンスの高い患者なら、時間治療の考え方は効果があるかも知れませんね。 ちなみに、ショートパルスみたいな使い方でステロイドを使うことが多いのですが、夜に飲むと不眠などの症状が問題になりやすいので、朝に飲んでもらっています。これ、時間治療ですね。」（40代,耳鼻咽喉科）「抗ガン剤治療などに取り入れてみたい」（60代,泌尿器科）「時間治療の効果が発揮できるように降圧剤を就寝前に投与する」（50代,循環器科）「発熱の副作用の多いサイトカイン療法は夜間に行う。」（40代,泌尿器科）「夜間の抗がん剤投与は病棟スタッフのサポート体制を考えると現実的ではない。従来通りの昼間の抗がん剤投与を行っている。」（30代,血液内科）「もっと一般的になれば実施したい。」（40代,小児科）「抗がん剤治療で有効性を高めるのと副作用を抑える効果が期待できる。具体例を教えてほしい」（40代,外科）「概日リズムも大切だが、それ以上に臨床上重要な部分が他にあると思う。」（40代,循環器科）「ACE阻害薬による乾咳を防ぐために、ACE阻害薬を夕方に投与している。」（60代,循環器科）「現時点で使わなくても良い状況にある。 対象となる患者の選択方法などがあると良い。」（50代,精神・神経科）「脳出血の発症がどうしても朝方に多いことと、降圧薬の内服が朝だとたとえ持続性であるとはいえ効果が切れてくるのが朝方になるのが重なってしまうため、持続型の降圧薬を基本的に夜に内服するように処方している。」（30代,脳神経外科）「医者のように不規則な生活リズムで生活していたら恩恵に預かれないのでしょうか」（30代,外科）「精神科では、よく話をきく。」（30代,アレルギー科）「現在の所は未解明な部分が多いが、解明が進むにつれて少しずつ取り入れたい。 ただ、時間治療について知るにつれ、自分の不摂生を大きく恥じるかもしれないのが辛い。」（20代,総合診療科）「降圧薬、スタチン、甲状腺ホルモン剤等の夕食後投与。ステロイド薬の午前中投与などで取り入れている。」（50代,代謝・内分泌科）「内分泌疾患では関連あると思っていましたが、がん治療で関係があるとは思いませんでした。」（40代,小児科）「興味はあり、今後の研究結果次第では積極的に活用してゆきたいと考えている。」（30代,小児科）「　高血圧などでは時間帯による変動の激しい人がいるので勉強したい。 」（50代,血液内科）「そもそも糖尿病や高血圧などの昔からの処方タイミング自体が時間治療にあたると思う」（30代,代謝・内分泌科）「サーカディアンリズムはともかく、これが治療に応用できるということは全く知らなかった」（40代,救急医療科）「もっと直感的に分かる名称がいいと思います。」（40代,脳神経外科）「心筋梗塞や脳梗塞の発症は、朝方に多いので、モーニングサージや朝方の交感神経の高まりを抑制するように、夕方に処方を変更したりなど行っています。」（40代,循環器科）「抗がん剤使用では夜間の方が有効だが、点滴の煩雑さから、夜勤の看護師の協力は得難いと思いわれる。」（40代,呼吸器科）「がん治療に実際どのように取り入れられているか知りたい」（30代,外科）「サーカディアンリズムに個人差がないのか、それによる治療効果の差がないのかが気になる」（30代,内科）「ある程度考慮しています。ただしケースバイケースです。」（40代,膠原病科）「クロノテラピーについて、根拠のある否定的な意見と肯定的・推進的意見を両方とも知りたい。」（30代,神経内科）「クリニカルパスと連動してできたら良いと思う。」（30代,血液内科）「現時点では効果は部分的なものだと思う．マスコミなどで画期的な方法のように取り上げられているのは違和感を感じる．」（50代,膠原病科）「時間により治療を行う方針は間違ってないと思うが、現在のようなエビデンスベースの医療ではそのエビデンスを示すことは難しいと考えます。」（40代,リウマチ科）「夜間に抗癌剤投与を行うほうがいいとする意見があったが、夜間投与中に副反応などが生じた時のリスク対処を考えるとベネフィットは少ないと思う」（30代,呼吸器科）「夕方・夜間の抗がん剤投与は、マンパワー不足で、現実的に無理」（30代,血液内科）「生体における個体差をどのように克服できるのかが不安でもあります。」（50代,外科）「もっと学術的な後押し、証明がなされたら取り入れる。テレビの影響で患者からの要望は多いが、より科学的なデータを望む。」（30代,消化器科）「患者からの要望はあるが、今後も取り入れる予定はない。」（40代,泌尿器科）「時間栄養学が提唱されており、夜間に食事をすると肥満しやすいことの理論的根拠が確立されてきた。 時計遺伝子が食事をはじめ体のリズムを調整している。スタチン製剤を夕方に処方するのも脂肪合成の日内リズムに基づいている」（60代,代謝・内分泌科）「サーカディアンリズムに従えば，有り得る治療と思う．」（40代,皮膚科）「睡眠覚醒リズムの補正が感情・情緒の改善に不可欠であると教育している。」（40代,精神・神経科）「H2 blockerは1回のときは夜に使用している。」（40代,外科）「神経疾患にも取り入れられているのか知りたい。特にステロイド大量療法（パルス療法）でも導入されているのか？」（40代,神経内科）「人間の体は不思議なもので、いつの間にか勝手に治るというのが、これで実証されていくのかと勝手に想像します。すべて知りたいです。」（30代,循環器科）

冠動脈心疾患や糖尿病、がんなどの主な非伝染性疾患の6～10%が運動不足に起因し、運動不足が解消されれば寿命が0.68年（約8ヵ月）延長することが、米国ハーバード大学医学校ブリガム・アンド・ウェイメンズ病院のI-Min Lee氏らLancet Physical Activity Series Working Groupの調査で明らかとなった。運動不足は、冠動脈心疾患、2型糖尿病、乳がん、結腸がんなどの非伝染性疾患のリスクを増大させ、余命を短縮することを示す高度なエビデンスが存在する。多くの国では国民の運動不足が指摘されているため、運動不足と非伝染性疾患の関連は保健医療上の重要な課題となっている。Lancet誌2012年7月21日号（オンライン版2012年7月18日号）掲載の報告。運動不足の影響を定量的に評価研究グループは、運動不足の集団が運動を行った場合に、どの程度疾患が回避され、余命の延長が得られるかを予測することで、主な非伝染性疾患に及ぼす運動不足の影響を定量的に評価した。疾病負担の解析では、運動不足が解消した場合の疾患回避率を予測するために、個々の非伝染性疾患に関する標準的な条件を用いて運動不足と関連する人口寄与割合（PAF）を国ごとに算出した。生命表分析を行って余命の延長を推算した。健康リスクは喫煙や肥満と同等冠動脈心疾患の疾病負担の6%（最低値は東南アジア地域の3.2%、最高値は地中海東部地域の7.8%）が運動不足に起因すると推定された。運動不足の2型糖尿病への寄与は7%（範囲：3.9～9.6%）、乳がんへの寄与は10%（5.6～14.1%）、結腸がんへの寄与は10%（5.7～13.8%）と推察された。2008年に世界で発生した若年死の9％（5.1～12.5％）、すなわち5,700万件の若年死のうち530万件が運動不足に起因していた。運動不足が、完全ではないまでも10％解消されれば年間に53万3,000件以上、25％解消された場合は130万件以上の死亡が回避されると推定された。運動不足が完全に解消されれば、世界の余命は中央値で0.68年（0.41～0.95年）延長すると予測された（ちなみに、日本は0.91年の延長）。著者は、「世界的に、運動不足の健康への影響は大きい。不健康な行動の低減や除去により、健康は実質的に改善される可能性がある」と結論づけ、「運動不足の健康リスクは、確立されたリスク因子である喫煙や肥満と同等なことがわかった。1日15～30分の早歩きなどの適度な運動が健康効果をもたらすことが知られており、運動不足の低減に向けたあらゆる尽力を支援すべきである」と指摘している。

　心房細動（AF）に対する除細動後の抗不整脈薬による短期治療は、長期治療よりも効果が低いが、多くの患者でAFの再発を抑制する可能性があることが、ドイツ・ミュンスター大学病院のPaulus Kirchhof氏らが行ったFlec-SL試験で示された。除細動後の抗不整脈薬治療は、心房の活動電位の持続時間と有効不応期を延長することでAFの再発を予防する。抗不整脈薬治療で洞調律が得られれば、2～4週後には心房の活動電位が正常化するため、それ以上の投与は不要な可能性があるという。Lancet誌2012年7月21日号（オンライン版2012年6月18日号）掲載の報告。フレカイニドの長期投与群に対する短期投与群の非劣性を検証　lec-SL（Flecainide Short-Long trial）試験は、抗不整脈薬の長期投与に対する短期投与の非劣性を検証するプロスペクティブな無作為化試験。　2007年5月4日～2010年3月12日までに、ドイツの44施設から18歳以上の除細動を行う予定の持続性AF患者が登録された。除細動後、患者は抗不整脈薬治療を行わない群（対照群）、抗不整脈薬フレカイニド（商品名：タンボコール）200～300mg/日を4週投与する群（短期投与群）、同様に6ヵ月投与する群（長期投与群）のいずれかに無作為化に割り付けられた。　主要評価項目は6ヵ月後の持続性AFの再発または死亡とした。フレカイニド治療割り付け情報は患者と担当医には知らされたが、解析を行う研究者にはマスクされた。遠隔測定心電計およびHolter心電計を用いてAFを6ヵ月間測定し、per-protocol解析を行った。フレカイニド短期投与群の無イベント生存率は48.4%で長期投与群は56.4%　635例（intention-to-treat集団）が登録され、対照群に81例、フレカイニド短期投与群に273例、長期投与群には281例が割り付けられた（per-protocol集団は、それぞれ77例、261例、263例）。242例のデータを4週間追跡してフレカイニド治療が無治療よりも有効であること（Kaplan-Meier法による生存予測値：70.2% vs 52.5%、p=0.0160）を確認した後、短期投与群と長期投与群の比較を継続した。　6ヵ月後の持続性AFの再発率は、フレカイニドの短期投与群が46%（120/261例）、長期投与群は39%（103/263例）で、死亡例は両群とも認めなかった。無イベント生存率はフレカイニド短期投与群が48.4%、長期投与群は56.4%で、Kaplan-Meier法による予測値の差は7.9%であり、非劣性は示されなかった（境界値：12%、p=0.2081）。intention-to-treat解析では予測値の差は6.3%だった（p=0.1073）。　1ヵ月後までに主要評価項目に到達しなかった症例を対象とする事後的なランドマーク解析では、Kaplan-Meier法による生存予測値はフレカイニドの長期投与群が短期投与群を有意に上回っていた（両群の差：14.3%、ハザード比：0.31、p=0.0001）。　著者は、「除細動後の抗不整脈薬による短期治療は、長期治療よりも効果が低かったが、多くの患者でAFの再発を抑制する可能性が示唆された」と結論し、「無治療との比較では、抗不整脈薬の短期治療は、長期治療の効果の約80%を達成しており、長期治療が適切でない患者（抗不整脈薬により心室性の催不整脈作用を来すリスクが高い例やAFの再発リスクが低い例など）に適応となる可能性がある」と考察している。