CKDによる透析患者数は増え続けています末期腎不全による維持透析患者数の推移（人）300,00029.7万人維持透析患者数200,00020.620.6万人100,00010.3万人3.6万人01980年1990年2000年2010年日本腎臓学会編. CKD診療ガイド2012. 東京医学社; 2012.Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

高血圧、糖尿病のないCKD患者さんでは、脳卒中や心臓病のリスクが低い（倍）6合併症併発による心血管イベントのリスク5.93倍5リスク43.33倍32101.00腎疾患腎疾患＋高血圧腎疾患＋糖尿病Nakayama M et al. Hypertens Res. 2011; 34: 1106-1110. より改変Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

気になる「せき」・「たん」・「息切れ」はCOPD（慢性閉塞性肺疾患）かもしれません「せき」が続く「たん」が出る「息切れ」がする日本呼吸器学会COPDガイドライン第4版作成委員会編. COPD（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイドライン第4版.メディカルレビュー社；2013.Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

COPDの予後は悪く死亡者数は年々増加しています日本におけるCOPD死亡者数（1996-2012年）18,000人16,000人女性男性14,000人12,000人10,000人8,000人6,000人4,000人2,000人0人1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012厚生労働省Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.人口動態統計

COPDは脳・心疾患との併存が多いことが知られていますCOPD脳疾患心疾患Schnell K, et al. BMC Pulm Med.2012; 12: 26.Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

COPDは肺疾患だけでなく多くの疾患との併存も多いことが知られています010併存率2030（%）心臓病骨粗鬆症COPD喫煙者非喫煙者糖尿病炎症性腸疾患消化性潰瘍逆流性食道炎うつ病Agusti A, et al. Respir Res. 2010; 11: 122.に基づいて作成Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

COPD患者さんの90％に喫煙歴がありますすぐに禁煙を始めましょうCOPDSnider GL. Annu Rev Med.1989; 40 : 411-429.Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

脳卒中 がDr.桑島の高血圧をわかりやすく説明できるスライド起きやすいのは、夜中ではなく、朝！メモ脳卒中は夜中に起きやすいと考えられていたのは昔の話です。その後の研究で、朝起きてすぐに起こりやすいことがわかっています。起床時は自律神経のスイッチが切り替わり、血圧が急に上がりやすくなるのです。監修：東京都健康長寿医療センター顧問 桑島 巌 氏Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

第5回：頻度の多い中耳炎...いま一度おさらいを 急性中耳炎は、急性に発症した中耳の感染症で、耳痛・発熱・耳漏を伴うことがあります。小児に多い疾患ですが、時折、成人でも認めます。日本では、小児急性中耳炎診療ガイドライン2013年版1）が発表されています。このガイドラインは、臨床症状と鼓膜所見をスコア化し、重症度によって治療を選択します。臨床現場では、軽症や中等症の症例に対し、当初より広域の抗菌薬を使用されているケースが散見されます。耐性菌の増加、多剤耐性菌の出現を考えると、適切な抗菌薬治療が望ましいと思います。 以下、American Family Physician　2013年10月1日号2）より中耳炎1.概要急性中耳炎は、急性発症、中耳浸出液の存在、中耳の炎症所見、痛み、イライラ、発熱などの徴候によって診断され、通常、ウイルス性上気道感染に伴うエウスタキオ管機能不全の合併症である。2.症状・徴候中耳浸出液の存在、耳痛、イライラ、発熱 など3.診断アメリカ小児科学会によると、急性中耳炎の診断は、耳鏡所見に伴うクライテリアに基づいて行う。鼓膜の中等症～重症の腫脹と外耳道由来ではない急性発症の耳漏、48時間以内の発症の耳痛を伴う鼓膜のマイルドな腫脹や紅斑が、診断に必要である（Evidence　rating C）。また、小児の場合、中耳の浸出液を認めない場合は、診断されるべきではない。4.急性中耳炎の治療方針1)初期症状に対して：診察所見や徴候に基づいて診断を行う。・痛み止め（アセトアミノフェン）を処方。・耳漏や重症なサインや徴候のある6ヵ月以上の小児は、抗菌薬治療10日間施行。・重症なサインや徴候のない、両側性の急性中耳炎ある6～23ヵ月の小児は、抗菌薬治療10日間施行。・重症なサインや徴候のない、片側性の急性中耳炎ある6～23ヵ月の小児は、経過観察もしくは、抗菌薬治療10日間施行。・重症なサインや徴候のない2歳以上の小児は、経過観察もしくは、抗菌薬治療5～7日間施行。2)持続的な症状がある場合 ：・中耳炎のサインを繰り返し診察。・中耳炎が、まだあれば、抗菌薬治療を始めるか、抗菌薬を変更。・適切な抗菌薬治療を行っても、症状が持続する場合、セフトリアキソンの筋肉注射やクリンダマイシン、鼓膜切開を考慮。 3)抗菌薬の選択 ： 初期治療として、アモキシシリン（80-90mg/kg/日）分2もしくは、アモキシシリン・クラブラン酸（90mg/kg/日のアモキシシリン、6.4mg/kg/日のクラブラン酸）分2を内服。※本内容は、プライマリ・ケアに関わる筆者の個人的な見解が含まれており、詳細に関しては原著を参照されることを推奨いたします。 1） 日本耳科学会、日本小児耳鼻咽喉科学会、日本耳鼻咽喉科感染症・エアロゾル学会編．小児急性中耳炎診療ガイドライン 2013年版．金原出版；2013． 2） Harmes KM, et al. Am Fam Physician. 2013;88:435-440.

これまで大気汚染微粒子状物質（PM）の暴露による冠動脈疾患への影響に関しては、米国、英国などからすでに報告があり、大気中のPM2.5, coarse PM（2.5-10.0）, PM10の一定増量分/m3が冠動脈疾患イベントを増大させる、させないと一見矛盾したものも散見される。世界中で大気汚染の問題は年々深刻さの度合いを増し、とくにアジアにおいては、経済発展に伴いPMの健康被害の問題は避けて通れない大きな社会問題となっている。本論文はBMJ2014年1月21日号に掲載された時流を反映した論文であり、私見を加えコメントする。　本研究は、汚染された大気に含まれる微粒子状物質による人体健康被害に関する有害事象の中で、冠動脈疾患について焦点を当てた大規模疫学研究をヨーロッパの5ヵ国（フインランド、スエーデン、デンマーク、ドイツ、イタリア）から集め、11コホートデータを前向きに集計したものである。従来とは異なり、米国のPM2.5に対する環境制限基準値（12μg/m3）よりもはるかに高い独自の環境制限基準値（25μg/m3）を使い、ESCAPE計画として、冠疾患の既往歴の無いEU共同体の広範な地域に住む約10万人を平均11.5年間追跡している。　微粒子状物質と急性冠動脈疾患イベント発生に関して特異的ハザード比を算出して、社会人口統計学的および生活習慣リスク因子を補正した上で、第二ステップとして大気汚染物質の一定増量分当たりについて、プールランダムエフェクトメタ解析を行った結果、PM2.5に関しては年間5μg/m3の上昇で冠動脈イベントリスクは13％増大（ハザード比：1.13、95％信頼区間：0.98-1.30）し、5,157例/115万4,386人年に冠動脈疾患イベントが発生した。PM10に関しても年間10μg/m3の上昇で同リスクは12％増大（ハザード比：1.12 、95％信頼区間：1.01-1.25）した。　本研究からPMが冠動脈疾患イベントのリスクを増大させることが明らかになり、それ以外の大気汚染物質（窒素酸化物、煤煙等）も同様にイベントを増大させる可能性が高く、これまでの報告が冠動脈疾患イベントを過小評価していたことを明らかにした。　この論文はPMの冠動脈疾患のリスク増大を単に取り上げた報告というよりも、むしろ全身臓器のリスク増大を反映した健康被害報告の氷山の一角を示している。PMの環境制限基準値に関しても、より低値でさえ健康被害が発生する可能性をこの論文から読み取ることができる。さらに、使用されたコホートが本来大気汚染疫学のために計画されたものではないため、多少の制限はあるとしても、既存コホートを有効かつ計画的に利用し、メタ解析を完遂できたことは賞賛に値する。

　統合失調症治療に関して、認知機能障害をターゲットとしたさまざまな研究が行われている。イスラエル・Tirat Carmel Mental Health CenterのAnatoly Kreinin氏らは、最近発症した統合失調症（SZ）および統合失調感情障害（SA）における認知機能障害に対し、抗精神病薬に神経ステロイドであるプレグネノロン（PREG）を追加した場合の有用性を検討した。その結果、PREGの追加により視覚認知、注意集中欠如、実行機能などの改善が認められたことを報告した。Clinical Schizophrenia & Related Psychoses誌オンライン版2014年2月4日号の掲載報告。　研究グループは、DSM-IV分類でSZまたはSAと診断された外来および入院患者60例を対象に、2施設共同8週間二重盲検無作為化プラセボ対照試験を行った。被験者には、抗精神病薬に加えてPREG 50mg/日またはプラセボを投与し、ベースライン時、治療4週時、8週時にコンピュータ上でケンブリッジ神経心理学テスト（CANTAB）を測定した。経過中の群間および群内比較はANOVAおよび対応のあるt検定またはz検定により行った。　主な結果は以下のとおり。・PREG追加群はプラセボ群に比べ、Matching to Sample Visual Search taskにより評価した視覚的注意欠陥を有意に軽減した（p＝0.002）。エフェクトサイズは中等度であった（d＝0.42）。・さらに、PREG追加群ではベースラインから試験終了時までの間に、視覚認知（p＝0.008）、注意集中欠如（Rapid Visual Information Processing、p＝0.038）、実行機能（Stockings of Cambridge、p＝0.049/ Spatial Working Memory、p＜0.001）において有意な改善が観察された。プラセボ群では観察されなかった（全項目p＞0.05）。・このようなPREGによる有益な影響は、抗精神病薬の種類、性別、年齢、教育、罹病期間にかかわらず認められた。・以上を踏まえて著者は、「最近発症のSZ/SA例において、プレグネノロンの追加は注意欠陥を有意に改善した。より大きな統計学的有意差を検出し、確信を持って臨床に一般化させるには長期大規模研究が必要である」とまとめている。関連医療ニュース 統合失調症へのアリピプラゾール＋リハビリ、認知機能に相乗効果：奈良県立医大 統合失調症の寛解に認知機能はどの程度影響するか：大阪大学 認知機能への影響は抗精神病薬間で差があるのか

　アルツハイマー病とみられ焦燥性興奮（agitation）を呈し心理社会的介入を受けている患者に対して、SSRI薬のシタロプラムの追加治療は、焦燥性興奮および介護者の負担を有意に減少することが、米国・ロチェスター大学医歯学部のAnton P. Porsteinsson氏らによるプラセボ対照の無作為化試験の結果、示された。ただし、認知機能や心臓への有意な有害作用もみられ、臨床で用いることが可能な用量には限界があることも判明した。先行研究でシタロプラムは、認知症の焦燥性興奮や攻撃性に対する有効性が示唆されていたが、エビデンスは限定的であり、著者らは有効性および安全性、忍容性の検討を行った。JAMA誌2014年2月19日号掲載の報告より。186例を＋シタロプラム群、＋プラセボ群に無作為化し9週間治療　研究グループは、アルツハイマー病患者における焦燥性興奮に対するシタロプラムの有効性評価を主要目的とする、無作為化プラセボ対照二重盲検並行群間比較試験「Citalopram for Agitation in Alzheimer Disease Study（CitAD）」を行った。試験には副次目的としてシタロプラムの、「機能」「介護者負担」「安全性」「認知機能的安全性」「忍容性」をキーとした各影響を調べることも含まれた。　CitAD試験には、2009年8月～2013年1月に米国とカナダの8つの大学病院から、アルツハイマー病とみなされ臨床的に焦燥性興奮がみられた186例の患者が登録。被験者は、心理社会的介入＋シタロプラムを受ける群（94例）またはプラセボを受ける群（92例）に割り付けられ、9週間治療を受けた。シタロプラムの投薬量は開始時10mg/日から、治療反応と忍容性に基づき3週間で30mg/日まで増量された。　主要評価項目は、18点評価のNeurobehavioral Rating Scale agitation subscale（NBRS-A）および修正版Alzheimer Disease Cooperative Study-Clinical Global Impression of Change（mADCS-CGIC）のスコア評価であった。その他のアウトカムとして、Cohen-Mansfield Agitation Inventory（CMAI）、Neuropsychiatric Inventory（NPI）のスコア、日常生活動作（ADL）、介護者負担、認知機能安全性（MMSEの30点評価による）、有害事象についても評価した。焦燥性興奮と介護者負担は有意に軽減、しかし認知機能と心臓に有意な有害作用も　被験者は、平均年齢78～79歳、女性46％、89％が地域居住者で、直近5年間に認知症と診断された患者であった。　両群とも90％超が9週間の治療を完了した。またシタロプラム群で投薬量30mg/日を受けた被験者は78％、20mg/日は15％だった。　結果、NBRS-AとmADCS-CGICいずれのスコアも、シタロプラム群がプラセボ群と比べて有意な改善を示した。9週時点でのNBRS-Aスコアの推定両群差は－0.93（95％信頼区間[CI]：－1.80～－0.06、p＝0.04）だった。mADCS-CGICによる評価では、シタロプラム群はベースライン時から40％の中等度～顕著な改善を示した。プラセボ群は同26％で、シタロプラムの推定治療効果（特定CGIC項目の改善オッズ比[OR]）は2.13倍（95％CI：1.23～3.69、p＝0.01）とされた。　シタロプラム群は、CMAIと総NPIのスコア、介護者負担も有意に改善したが、NPIサブスケールの焦燥性興奮、ADLの改善、またロラゼパム（商品名：ワイパックスほか）の緊急投与の低減については有意差はみられなかった。　さらに、シタロプラム群では、認知機能の悪化が有意で（－1.05点、95％CI：－1.97～－0.13、p＝0.03）、QT間隔延長が有意であった（18.1ms、95％CI：6.1～30.1、p＝0.01）。　著者は、「アルツハイマー病とみられる焦燥性興奮のある患者において、心理社会的介入に加えてシタロプラム治療を行うことは、プラセボとの比較で焦燥性興奮と介護者負担を有意に軽減した。ただし、認知機能および心臓への副作用から投与量は30mg/日が限度であると思われる」とまとめている。

　未治療の発作性心房細動（AF）患者に対する高周波アブレーションvs. 抗不整脈薬治療について検討した結果、高周波アブレーションのほうが2年時点の心房性頻脈性不整脈の発生率が低かったことが、カナダ・マックマスター大学のCarlos A. Morillo氏らによる無作為化試験の結果、示された。現行ガイドラインでは、発作性AFの第一選択治療は抗不整脈薬治療が推奨され再発減少に有効である一方で、高周波アブレーションは抗不整脈薬治療に失敗した場合の第二選択治療として推奨されている。しかしながら先行研究では、第一選択治療としての位置づけをさらに検討すべきであることを示唆する報告がなされていた。JAMA誌2014年2月19日号掲載の報告より。欧米16施設、127例を対象に無作為化試験　研究グループは、抗不整脈薬未治療の発作性AF患者における第一選択治療として、高周波アブレーションが抗不整脈薬治療よりも優れるかを検討する第二次Radiofrequency Ablation vs Antiar- rhythmic Drugs for Atrial Fibrillation Treatment（RAAFT-2）試験を行った。　ヨーロッパと北米16の医療施設で被験者登録を行い（2006年7月27日～2010年1月29日）、127例の患者が無作為化を受け、抗不整脈薬治療群に61例が、高アブレーション群に66例が割り付けられ、無作為化後90日間のブランク期間を含む24ヵ月間のフォローアップを受けた（最終フォローアップは2012年2月16日）。　主要アウトカムは、ブランク期間を除く治療後21ヵ月間に記録された、30秒以上の初回心房性頻脈性不整脈発生（定期あるいは非定期に行った心電図、ホルター心電図、トランステレフォニックモニター、リズムストリップ法で確認）までの期間であった。副次アウトカムには、症候性の心房性頻脈性不整脈の再発とEQ-5D法によるQOL評価などが含まれた。治療後の初回心房性頻脈性不整脈発生、アブレーション群のHRは0.56　結果、主要有効性アウトカムの発生は、抗不整脈薬群44例（72.1％）、アブレーション群36例（54.5％）だった（ハザード比[HR]：0.56、95％信頼区間[CI]：0.35～0.90、p＝0.02）。　副次アウトカムについては、症候性AF、心房粗動、心房性頻脈の再発がみられたのは、抗不整脈薬群59％、アブレーション群47％であった（HR：0.56、95%CI、0.33～0.95、p＝0.03）。　死亡または脳卒中は、いずれの群でも報告されなかったが、アブレーション群で4例の心タンポナーデが報告された。　なお標準治療（抗不整脈薬）群のうち26例（43％）が、1年後にアブレーションを受けている。　QOLは試験開始時、両群とも中等度に損なわれていたが、1年後のフォローアップ時には改善がみられた。ただし、両群間に有意差は認められなかった。

　BRCA遺伝子変異保有者で乳がんステージI・IIの患者について、対側乳房の切除を行ったほうが片側乳房切除よりも、20年死亡リスクが48％低いことが、カナダ・トロント大学のKelly Metcalfe氏らが行った後ろ向き分析の結果、示された。先行研究で、BRCA1もしくはBRCA2遺伝子に変異を有する女性の乳がんリスクは60％であり、片側乳房の診断後15年以内の対側乳房のがんリスクは34％であることが示されている。これまでの検討では、対側乳房の切除は乳がんリスクを低減するが、乳がん死の減少は示されていなかった。著者は、「BRCA遺伝子変異保有者や若年の乳がん発症患者には、両側乳房切除の選択肢が検討されるべきである」とまとめている。BMJ誌オンライン版2014年2月11日号掲載の報告より。390例を20年フォローアップし後ろ向きに分析　BRCA遺伝子を保有する乳がん女性において、対側乳房切除を受けた人と受けなかった人の生存率を比較する検討は、12のがん遺伝子専門クリニックの患者について行われた。BRCA1もしくはBRCA2遺伝子変異を有し、乳がんステージI・IIの家族歴があり、初回治療で片側または両側乳房切除を行った390例について後ろ向きに分析した。被験者は1977～2009年の間に診断を受けており、対側乳房の切除も受けていたのは181例（初回手術で両側乳房切除は44例、137例はその後診断から平均期間2.3年で対側乳房を切除）であった。　被験者について診断後20年間フォローアップし、乳がんによる死亡を主要評価項目に検討した。対側の乳房切除は乳がん死亡を48％減少　フォローアップ期間の中央値は14.3年（範囲：0.1～20.0年）、同期間中の死亡は79例（20％）であった。診断から死亡までの平均期間は7.1年（範囲：0.7～19.3年）だった。　両側乳房切除群の死亡は18例、片側乳房切除群は61例であった。　20年時点の生存率は、両側乳房切除群は88％（95％信頼区間[CI]：83～93％）に対し、片側乳房切除群は66％（同：59～73％）だった。　多変量解析（診断時年齢、診断年、治療法、他の予後で補正）の結果、対側の乳房切除は乳がん死亡を48％減少することが示された（ハザード比：0.52、95％CI：0.29～0.93、p＝0.03）。傾向スコア（遺伝子、腫瘍サイズ、リンパ節への転移状態、診断時年齢、診断年、放射線療法有無、タモキシフェン投与有無、化学療法有無）適合79例との補正後分析では、死亡減少の統計的有意差は示されなかった（同：0.60、0.34～1.06、p＝0.08）。　これらの結果に基づき研究グループは、「対側乳房切除を受けた患者の20年時点の生存は100例中87例であり、片側乳房切除患者は同100例中66例と予測される」と述べている。そのうえで、「今回の結果は、BRCA遺伝子変異保有者で乳がんステージI・IIの患者では、両側乳房切除を受けた患者のほうが片側乳房切除を受けた患者よりも乳がん死亡が少ないと思われることを示唆した。さらなる研究で、この集団でみられた少数のイベントについて確認することが必要である」とまとめている。

　アトピー性皮膚炎（AD）において、ブドウ球菌がバイオフィルム形成に関与しており、汗腺の閉塞に重要な役割を果たすことで炎症およびそう痒につながることが、米国・ドレクセル大学医学校のHerbert B. Allen氏らにより明らかにされた。ADにおける黄色ブドウ球菌の存在は20年以上前に報告されていたが、ADとの関連についてはなかなか確認されなかった。著者は、「これまでADは未知の環境要因とのダブルヒット現象であり、フィラグリン遺伝子に遺伝的異常が集約していると考えられてきた。今回の知見は、ADの環境的要因にはブドウ球菌と、そのバイオフィルムが関連しており、これが汗腺を閉塞していると確信する」とまとめている。JAMA Dermatology誌オンライン版2014年1月22日号の掲載報告。　研究グループは本検討において、AD病変部でバイオフィルムを形成するバクテリア、およびそれらバイオフィルムの免疫システムが汗腺閉塞を引き起こす反応を、とくにToll様受容体2を評価して調べることを目的とした。　大学病院の皮膚科部門で、ADの特徴、ブドウ球菌との相関性および影響、バイオフィルムと関連している影響要因を検討した。AD患者の病変部と非病変部でルーチンの皮膚スワブを行い擦過標本作成と生検を行った。また、対照検体も入手し評価した。グラム染色、明視野顕微鏡、ヘマトキシリン・エオジン染色、過ヨウ素酸シッフ反応、コンゴレッド染色、光学顕微鏡検査などを行った。　主要評価項目は、ブドウ球菌性バイオフィルムとAD病因との関連であった。　主な内容は以下のとおり。・検討したAD患者は40例、対照検体は20例（炎症皮膚標本10例、健常皮膚標本10例）であった。・すべてのAD検体は、多剤耐性ブドウ球菌を有していた。黄色ブドウ球菌（Staphylococcus aureus）42.0％、表皮ブドウ球菌（Staphylococcus epidermidis）20.0％が優勢種属であった。・すべての分離株は、細胞外多糖とバイオフィルムに対して陽性反応を示した。85.0％が強力なバイオフィルム形成者であり、陽性反応がわずかであったものは15.0％であった。・PCR法によりバイオフィルム媒介遺伝子としてicaD遺伝子（93.0％）と、aap遺伝子（12.5％）が明らかになった。・検討では、皮膚組織における微生物同定、細胞外バイオマス生成、バイオフィルム形成、ブドウ球菌性バイオフィルムの存在についても調べた。過ヨウ素酸シッフ反応陽性、コンゴレッド染色陽性であった汗腺閉塞は、顕微鏡的組織検査で観察された。・Toll様受容体2は、AD病変皮膚（汗腺に最も近い）において活性化が認められた。同部位は、プロテアーゼ活性化受容体2を介したそう痒と、MyD88を介した海綿状態の発生に関与している可能性が示唆された。

　統合失調症患者における認知機能障害を改善する手段に関する研究には、強い関心が寄せられている。奈良県立医科大学の松田 康裕氏らは、統合失調症患者に対する抗精神病薬治療と認知機能リハビリテーションとの相乗効果について調べた。Psychiatry and Clinical Neurosciences誌オンライン版2014年2月10日号の掲載報告。　研究グループは、認知機能リハビリテーションの有効性について検討した無作為化試験や、裏付けのための準無作為化実験的試験の参加者で、統合失調症または統合失調感情障害と診断された患者を対象とし、認知機能リハビリテーションへのアリピプラゾールとリスペリドンとの影響について検討した。被験者（43例）を、（1）対照-リスペリドン（CR群、13例）、（2）リハビリテーション-リスペリドン（RR群、9例）、（3）対照-アリピプラゾール（CA群、10例）、（4）リハビリテーション-アリピプラゾール（RA群、11例）に分類し、リハビリテーション群の被験者は、コンピュータベースの認知エクササイズ（24セッション）をブリッジング（12セッション）とともに12週間受けた。ベースライン時と12週時点で、精神症状、認知機能および社会的機能の評価を行った。　主な結果は以下のとおり。・認知機能リハビリテーションと抗精神病薬投与を2要因とした分散分析の結果、運動速度について有意な相互作用の効果があることが判明した。・作業記憶と運動速度は、CA群と比較してRA群において有意に向上した。・CR群とRR群の間には、有意な改善がみられなかった。・アリピプラゾール治療患者における認知機能リハビリテーションとの相乗効果は、運動速度の改善として観察された。・アリピプラゾール治療患者において、認知機能リハビリテーションは、作業記憶と運動速度を改善すると思われた。・今回の結果を確認するために、抗精神病薬投与と認知機能リハビリテーションの相乗効果について、さらなる研究が必要である。関連医療ニュース 統合失調症の寛解に認知機能はどの程度影響するか：大阪大学 統合失調症患者は処理速度が著しく低下、日本人でも明らかに：大阪大学 統合失調症患者へのセロトニン作動薬のアドオン、臨床効果と認知機能を増大

　慶應義塾大学の吉田 和生氏らは、統合失調症患者にみられる抗精神病薬使用後の遅発性ジスキネジア（TD）と、ドパミンD2受容体占有状況との関連について検討を行った。その結果、不随意運動を認めた例では、認めなかった例に比べて、ドパミンD2受容体占有レベルのトラフ値が有意に高く、強力なドパミンD2受容体阻害がTDのリスクを増大させる可能性が示唆されたという。Schizophrenia Research誌オンライン版2014年2月1日号の掲載報告。　研究グループは、統合失調症患者において抗精神病薬により誘発されるTDと、ドパミンD2受容体占有状況との関連を評価するため、Clinical Antipsychotic Trials in Intervention Effectiveness（CATIE）のデータベースを用いて検討を行った。CATIEのデータセットから、同研究の第I相試験でベースライン時の異常不随意運動評価尺度（Abnormal Involuntary Movement Scale：AIMS）スコアが0、かつその状態が6ヵ月以上維持されていた被験者218例を登録した。母集団薬物動態解析ならびに著者らが開発したD2予測モデルを用いて、血漿中抗精神病薬濃度に基づくAIMS評価日におけるドパミンD2占有レベルのピーク値およびトラフ値を推定した。また、AIMSスコア2以上の患者とスコア0の患者の推定ドパミンD2受容体占有レベルを、Mann-Whitney U検定を用いて比較した。　主な結果は以下のとおり。・被験者218例の投与状況は、リスペリドン投与症例78例、オランザピン投与症例100例、ジプラシドン（国内未承認）投与症例40例であった。・不随意運動を認めた被験者（23例）は、不随意運動を認めなかった被検者（195例）と比較して、推定ドパミンD2受容体占有レベルのトラフ値が有意に高かった（71.7±14.4％ vs. 64.3±19.3％、p＜0.05）。・一方、推定ドパミンD2受容体占有レベルのピーク値に関しては、両者の間で有意差は認められなかった（75.4±8.7％ vs. 72.1±9.9％、p＝0.07）。・3種類の薬剤別に解析を行ったところ、ドパミンD2受容体占有レベルのトラフ値およびピーク値に薬剤間での有意な差はみられなかったが、不随意運動を呈した被験者では一貫してその値が高値であった。・以上のように、抗精神病薬によるドパミンD2受容体の強力な阻害は、遅発性の不随意運動のリスクを高める可能性が示唆された。大規模試験にて確認することが求められる。関連医療ニュース ドパミンD2受容体占有率が服薬に影響？：慶應義塾大学 抗精神病薬で気をつけるべき横紋筋融解症 維持期統合失調症でどの程度のD2ブロックが必要か

　米国でメディケア受給者の急性期後（回復期）リハビリテーション（postacute inpatient rehabilitation）後の30日再入院率を調べた結果、最も低かったのが下肢関節置換術後の患者で5.8％、最も高かったのが患者の衰弱の18.8％であったことなどが、テキサス・メディカル・ブランチ大学のKenneth J. Ottenbacher氏らによる調査の結果、明らかにされた。米国のメディケア・メディケイドサービスセンターでは最近、リハビリテーション施設に対して、医療の質の評価指標として30日再入院率を定義づけた。Ottenbacher氏らは、この動きを受けて同施設の再入院率とその因子を明らかにするため、メディケア受給者73万6,536例を対象とした後ろ向きコホート研究を行った。JAMA誌2014年2月12日号掲載の報告より。リハ施設から地域へ退院した73万6,536例の再入院率を6診断群別に評価　対象者は2006～2011年に、1,365ヵ所のリハビリテーション施設から地域へ退院したメディケア受給者73万6,536例（平均年齢78.0[SD 7.3]歳）であった。63％が女性で、85.1％は非ヒスパニック系白人だった。　これら対象者について、6つの診断群（脳卒中、下肢骨折、下肢関節置換、衰弱、神経障害、脳の障害）別にみた30日再入院率を主要評価項目として評価した。最小は下肢関節置換5.8％、最大は衰弱18.8％　全体の平均入院期間は12.4（SD 5.3）日、全30日再入院率は11.8％（95％信頼区間[CI]: 11.7～11.8％）だった。　再入院率は、最小5.8％（下肢関節置換）から最大18.8％（衰弱）にわたった。その他はそれぞれ脳卒中12.7％、下肢骨折9.4％、神経障害、17.4％、脳の障害16.4％だった。　再入院率は、男性が女性よりも高く（13.0％vs. 11.0％）、人種別では非ヒスパニック系黒人が最も高かった。また、メディケイドとの複合受給者がメディケアのみ受給者よりも高い（15.1％vs. 11.1％）、共存症が1つの患者（25.6％）が2つ（18.9％）、3つ（15.1％）、なし（9.9％）の患者よりも高いなどの特徴も明らかになった。　6診断群では、運動および認知機能が高いと再入院率は低かった。　州で補正後の再入院率は、最小9.2％（アイダホ州、オレゴン州）から最大13.6％（ミシガン州）にわたった。　30日以内に再入院した患者の約50％は11日以内で退院に至った。再入院の理由（Medicare Severity Diagnosis-Related Groupコードによる）は、心不全、尿路感染症、肺炎、敗血症、栄養・代謝障害、食道炎、胃腸炎、消化不良などが一般的であった。　著者は、「再入院の原因を明らかにするためにさらなる研究が必要だ」とまとめている。

C型慢性肝炎のうち、1型高ウイルス量の患者に対する現時点での標準治療はPEG-InterferonとRibavirin・Protease阻害薬（Telaprevir またはSimeprevir）の併用療法（24週）である。この治療法により、Sustained Virological Response（SVR：治療終了後6ヵ月の時点での血中HCV陰性化）を得られる頻度は、初回治療例、前治療無効例で約80～90％とされている。　さらなる治療効果の向上、患者の負担軽減のために、さまざまな取り組みが進められている。その1つが、IFN freeの経口薬のみの併用療法の開発である。有用な薬剤として、(1) NS3 Protease阻害薬、(2) NS5B Polymerase 阻害薬（核酸型・非核酸型）、(3) NS5A阻害薬などが挙げられる。　一方、経口薬の併用療法の問題点の1つとして、薬剤に対する耐性変異の出現がある。核酸型のNS5B Polymerase 阻害薬に属するSofosbuvir（GS-7977, PSI-7977）は、どのgenotypeのHCVに対しても耐性ウイルスの出現率が低いことが報告されている。　本論文は米国におけるC型慢性肝炎に対するDaclatasvir（NS5A阻害薬）、 Sofosbuvir併用療法のopen-label studyに関する報告である。対象は、genotype1型167例（ナイーブ例（未治療例）126例、前治療無効例 41例）、genotype2型26例（ナイーブ例）、genotype 3型18例（ナイーブ例）とし、Daclatasvir（60mg）、Sofosbuvir（400mg）の1日1回の経口（Ribavirinの有無は無作為に割り付け）を12週、ないし、24週の10投与群に割り付けた（うち、2群でSofosbuvirのlead-inあり）。　治療終了後12週時点のSVR（SVR12）は、genotype 1型では未治療例・前治療無効例とも98％と高率であった。また、IFN・Ribavirin併用療法による治療効果が低いとされるIL28BのSNPが非CCの例においても98％と、CC例（93％）と同等の効果が認められた。　本邦においても同様の治験が進められており、その結果が注目される。いよいよ、C型慢性肝炎の治療法の開発は最後のステップに入ったと考えらえる。