2023年1月、米国FDAより軽度認知障害（MCI）またはアルツハイマー病による軽度認知症に対する治療薬としてモノクローナル抗体レカネマブが承認された。しかし、認知症に対するレカネマブの費用対効果は、不明なままである。カナダ・Memorial University of NewfoundlandのHai V. Nguyen氏らは、レカネマブの費用対効果およびアルツハイマー病の検査制度とAPOE ε4の状況によりどのように変化するかを定量化するため、本研究を実施した。Neurology誌2024年4月9日号の報告。　検査アプローチ（PET、CSF、血漿アッセイ）、治療法の選択（標準的治療、レカネマブ併用）、ターゲティング戦略（APOE ε4非キャリアまたはヘテロ接合性患者を特定するか否か）の組み合わせにより定義した7つの診断治療戦略について比較した。有効性は、クオリティ調整された生存年数により測定し、第3者および社会の観点から生涯期間にわたるコスト（2022年米国ドル）を推定した。次の5つの状態でhybrid decision tree-Markov cohort modelを構成した。（1）MCI（臨床的認知症重症度判定尺度［Clinical Dementia Rating Sum of Boxes：CDR-SB］スコア：0～4.5）、（2）軽度認知症（CDR-SBスコア：4.6～9.5）、（3）中等度認知症（CDR-SBスコア：9.6～16）、（4）高度認知症（CDR-SBスコア：16超）、（5）死亡。　主な結果は以下のとおり。・7つの診断治療戦略のうち、費用対効果の観点では標準的治療が最適な治療戦略であった。・レカネマブ治療、APOE ε4遺伝子型の有無にかかわらずその治療は、早期アルツハイマー病の診断に使用される検査とは無関係に、標準的治療と比較し、費用対効果が高かった。・しかし、レカネマブの薬剤費が年間5,100米国ドル未満であれば、CSF検査とその後の標準的治療の費用対効果が高くなった。・これらの結果は、診断検査の精度、レカネマブの中止および有害事象の発生率に対しロバストであった。　著者らは「レカネマブ治療、ε4遺伝子型の有無にかかわらない治療は、MCIまたはアルツハイマー病による軽度認知症の患者にとって、標準的治療と比較し、費用対効果が優れているとはいえなかった。レカネマブの価格が年間5,100米国ドル未満となれば、状況により費用対効果が高くなるであろう」としている。

　重症化リスクが高くない症候性の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）成人外来患者において、COVID-19のすべての徴候または症状の持続的な緩和までの期間は、ニルマトレルビル/リトナビルとプラセボで有意差は認められなかった。米国・ファイザーのJennifer Hammond氏らが、無作為化二重盲検プラセボ対照第II/III相試験「Evaluation of Protease Inhibition for COVID-19 in Standard-Risk Patients trial：EPIC-SR試験」の結果を報告した。ニルマトレルビル/リトナビルは、重症化リスクがある軽症～中等症COVID-19成人患者に対する抗ウイルス治療薬であるが、重症化リスクが標準（重症化リスク因子のないワクチン未接種者）または重症化リスク因子を1つ以上有するワクチン接種済みの外来患者における有効性は確立されていなかった。NEJM誌2024年4月4日号掲載の報告。ワクチン接種済み重症化リスクあり、未接種で重症化リスクなしの外来患者に発症後5日以内に治療開始　研究グループは、RT-PCR検査でSARS-CoV-2感染が確認され、COVID-19の症状発現後5日以内の成人患者を、ニルマトレルビル/リトナビル群、またはプラセボ群に1対1の割合で無作為に割り付け、12時間ごとに5日間投与した。　適格患者は、COVID-19の重症化リスク因子を少なくとも1つ有するCOVID-19ワクチン接種完了者、または、COVID-19重症化に関連する基礎疾患がなくワクチン接種を1回も受けていないか、過去12ヵ月以内に接種していない患者とし、参加者には電子日記を用いて1日目から28日目まで毎日、試験薬の服用時刻と事前に規定したCOVID-19の徴候または症状の有無および重症度を記録してもらった。　主要エンドポイントは、評価対象とするすべてのCOVID-19の徴候または症状の持続的な緩和が得られるまでの期間（28日目まで）、重要な副次エンドポイントは28日目までのCOVID-19関連入院または全死因死亡であった。主要エンドポイントを達成せず　2021年8月25日～2022年7月25日に、計1,296例がニルマトレルビル/リトナビル群（658例）またはプラセボ群（638例）に無作為化された（最大の解析対象集団：FAS）。このうち少なくとも1回、試験薬の投与を受けベースライン後に受診した1,288例（それぞれ654例、634例）が、有効性の解析対象集団となった。　有効性解析対象集団において、すべてのCOVID-19の徴候または症状の持続的な緩和が得られるまでの期間の中央値は、ニルマトレルビル/リトナビル群で12日、プラセボ群で13日であり、統計学的な有意差は認められなかった（log-rank検定のp＝0.60）。　COVID-19関連入院または全死因死亡の発現割合は、ニルマトレルビル/リトナビル群で0.8％（5/654例）、プラセボ群で1.6％（10/634例）であった（群間差：－0.8％、95％信頼区間：－2.0～0.4)。　有害事象の発現率は、ニルマトレルビル/リトナビル群25.8％（169/654例）、プラセボ群24.1％（153/634例）で、両群間で同程度であった。また、治療関連有害事象の発現率はそれぞれ12.7％（83/654例）、4.9％（31/634例）で、この差は主にニルマトレルビル/リトナビル群においてプラセボ群より味覚障害（5.8％ vs.0.2％）および下痢（2.1％ vs.1.3％）の発現率が高かったためであった。

　従業員が何らかの健康問題や症状を抱えて出勤し、出勤時の生産性が低下している状態を「プレゼンティーイズム（presenteeism）」という。今回、プレゼンティーイズムと睡眠、喫煙や飲酒との関係が新たに調査され、男女間で異なる結果が得られた。飲酒ついては、女性では正の関連、男性では負の関連が見られたという。鳥取大学医学部環境予防医学分野の研究グループによる研究であり、「Journal of Occupational Health」に12月14日掲載された。　病気などで欠勤することを「アブセンティーイズム（absenteeism）」といい、健康経営の課題となっている。しかし、それと比べて、健康問題を抱えながら出勤する「プレゼンティーイズム」の方が、従業員の生産性の低下（健康関連コスト）は大きいことが報告されている。その重要性が増していることから著者らは、プレゼンティーイズムと主観的な睡眠の質、喫煙、飲酒との関連について、男女差に着目して横断研究を行った。　鳥取県の1つの地方自治体の職員に対する2015年の質問紙調査のうち、713人（男性57.8％）のデータが用いられた。対象者は、生産性の測定ツール（WHO-HPQ）による質問「あなたの過去4週間の全体的なパフォーマンスをどのように評価しますか？」に、10段階で回答。それを100点満点（0点が最低、100点が最高のパフォーマンス）に換算し、40点以下をプレゼンティーイズム（自己評価による絶対的プレゼンティーイズム）と定義した。　主観的な睡眠の質に関しては、過去30日間の全体的な睡眠の質を尋ねる質問への回答を基に、「良い」と「悪い」に分類。また、飲酒および喫煙に関する質問への回答に基づき、対象者の状況を「非飲酒」「元飲酒」「時々飲酒」「現在飲酒（毎日）」および「非喫煙」「元喫煙」「時々喫煙」「現在喫煙（毎日）」にそれぞれ分類した。　その結果、プレゼンティーイズムに該当した人は174人（24.4％）であり、そのうち男性は102人（24.8％）、女性は72人（23.9％）で、有意な男女差はなかった。年齢層ごとの割合は、30歳未満が33.0％（32人）、30～39歳が29.7％（44人）、40～49歳が21.7％（51人）、50歳以上が20.2％（47人）だった。　また、対象者の状況については、睡眠の質が悪い人は314人（44.0％）で、男性が190人（46.1％）、女性が124人（41.2％）。現在飲酒者は182人（25.5％）で、男性が145人（35.2％）、女性が37人（12.3％）。現在喫煙者は、男性が117人（28.4％）、女性は4人（1.3％）のみだった。　ロジスティック回帰分析の結果、プレゼンティーイズムと睡眠の質が悪いこととの正の関連が、全体（オッズ比1.70、95％信頼区間1.18～2.44）と男性（同1.85、1.12～3.05）で認められた。女性では現在飲酒（同3.49、1.36～8.92）との正の関連が見られた。反対に、負の関連を示した要因は、全体では50歳以上（同0.50、0.27～0.93）、男性では現在飲酒（同0.43、0.20～0.92）、女性では40～49歳（同0.24、0.09～0.66）だった。　以上の結果から、プレゼンティーイズムと睡眠の質との関連は、特に男性で顕著だった。また飲酒は、女性ではプレゼンティーイズムと正の関連、男性では負の関連を示す可能性が示唆された。著者らは、因果関係は示されていないとした上で、「プレゼンティーイズムと関連する要因は男女で異なり、従業員の生産性向上に向けて取り組む際は、男女差を考慮する必要がある」と結論付けている。

　HER2陽性の早期乳がん患者において、18F-FDGを用いたPET検査に基づく病理学的完全奏効（pCR）を評価指標とする、化学療法を追加しないトラスツズマブ＋ペルツズマブ併用療法でのde-escalation戦略は、3年無浸潤疾患生存（iDFS）率に優れることが示された。スペイン・International Breast Cancer CenterのJose Manuel Perez-Garcia氏らが、第II相の無作為化非盲検試験「PHERGain試験」の結果を報告した。PHERGain試験は、HER2陽性の早期乳がん患者において、化学療法を追加しないトラスツズマブ＋ペルツズマブ併用療法での治療の実現可能性、安全性、有効性を評価するための試験。結果を踏まえて著者は、「この戦略により、HER2陽性の早期乳がん患者の約3分の1が、化学療法を安全に省略可能であることが示された」とまとめている。Lancet誌オンライン版2024年4月3日号掲載の報告。PET実施はベースラインと治療2サイクル後　PHERGain試験は、欧州7ヵ国の45病院を通じて行われ、HER2陽性、StageI～IIIAの手術可能な浸潤性乳がんで、PETで評価可能な病変が1つ以上ある患者を、1対4の割合でA群とB群に無作為に割り付けた。　A群では、ドセタキセル（75mg/m2、静脈内投与）、カルボプラチン（AUC 6、静脈内投与）、トラスツズマブ（600mg固定用量、皮下投与）、およびペルツズマブ（初回投与840mg、その後420mgの維持用量、静脈内投与）（TCHPレジメン）を投与した。　B群では、トラスツズマブ＋ペルツズマブ（±内分泌療法）併用療法を3週ごと投与した。　無作為化は、ホルモン受容体の状態で層別化。PETはベースラインと治療2サイクル後に実施し、中央判定で評価した。B群の患者は、治療中のPETの結果に従って治療を変更。2サイクル後のPET反応例は、トラスツズマブ＋ペルツズマブ（±内分泌療法）併用療法を6サイクル継続し、PET無反応例にはTCHPを6サイクル投与した。術後、B群でpCRを達成した患者は、トラスツズマブ＋ペルツズマブ（±内分泌療法）併用療法を10サイクル投与し、pCRを達成しなかった患者は、TCHPを6サイクル、トラスツズマブ＋ペルツズマブ（±内分泌療法）併用療法を4サイクル投与した。PET無反応例は、トラスツズマブ＋ペルツズマブ（±内分泌療法）併用療法を10サイクル投与した。　主要評価項目は、治療2サイクル後のB群のpCR（結果は既報［37.9％］1））と、B群の3年iDFS率だった。本論では、後者の結果が報告されている。有害事象の発現はグループBで低率に　2017年6月26日～2019年4月24日に、356例が無作為化された（A群71例、B群285例）。手術を受けた患者の割合は、A群が89％（63例）、B群が94％（267例）。2回目の解析時までの追跡期間中央値は43.3ヵ月だった。　主要評価項目であるB群の3年iDFS率は、94.8％（95％信頼区間[CI]：91.4～97.1）だった（p＝0.001）。　治療関連有害事象（TRAE）および重篤な有害事象（SAE）は、A群がB群より高率だった（Grade3以上発現率：62％ vs.33％、SAE：28％ vs.14％）。B群のPET反応例でpCRが認められた患者は、Grade3以上のTRAEの発現率は1％と最も低く、SAEはみられなかった。

　地域内で協力して行った、病院の患者（接触感染予防で入院した患者に限定）と長期介護施設入居者に対するクロルヘキシジン浴（清拭・シャワーを含む）とヨードホール消毒薬の経鼻投与の除菌対策（universal decolonization）により、多剤耐性菌（MDRO）の保菌者割合、感染症の発生率、感染関連の入院率、入院関連費用および入院死亡率が低下したことが示された。米国・カリフォルニア大学アーバイン校のGabrielle M. Gussin氏らが、地域内35ヵ所の施設で行った医療の質向上研究の結果を報告した。MDROによる感染症は、罹患率、死亡率、入院の長期化および費用の増大と関連している。地域介入によって、MDRO保菌および関連する感染症の軽減が図られる可能性が示唆されていた。JAMA誌オンライン版2024年4月1日号掲載の報告。カリフォルニア州オレンジ郡のヘルスケア施設35ヵ所で試験　研究グループは2017年7月1日～2019年7月31日に、カリフォルニア州オレンジ郡の35ヵ所のヘルスケア施設を通じて試験を行った。長期介護施設入居者と、接触感染予防で病院に入院している患者を対象に、クロルヘキシジン浴とヨードホール消毒薬の経鼻投与を実施し、地域内のMDRO保菌率などを検証した。　主要アウトカムは、（1）試験参加施設におけるベースラインと試験終了時のMDRO保菌率、（2）試験参加・非参加施設におけるMDRO臨床培養の陽性率（スクリーニングを除く）、（3）試験参加・非参加ナーシングホームの入居者における感染関連の入院率と入院関連費用、入院死亡率だった。MDRO保菌率、長期介護施設で52％減少、病院でも25％減少　試験参加施設は計35施設（病院16、ナーシングホーム16、長期急性期病院［long-term acute care hospitals：LTACH］3）だった。　試験参加施設のMDROの平均保菌率は、ナーシングホームではベースラインの63.9％から介入により49.9％に、LTACHでは80.0％から53.3％にそれぞれ減少した（両施設のオッズ比[OR]：0.48、95％信頼区間[CI]：0.40～0.57）。接触感染予防で病院に入院する患者のMDRO保菌率も、同じく64.1％から55.4％に減少した（OR：0.75、95％CI：0.60～0.93）。　月当たり平均のMDRO臨床培養陽性件数（SD）は、ナーシングホームの場合、試験参加施設では月平均2.7（1.9）件から1.7（1.1）件に減少し、非参加施設では1.7（1.4）件から1.5（1.1）件に減少した（群×期間交互作用の減少：30.4％、95％CI：16.4～42.1）。病院の場合は、試験参加病院では25.5（18.6）件から25.0（15.9）件に減少したが、非参加病院では12.5（10.1）件から14.3（10.2）件へ増加した（群×期間交互作用の減少：12.9％、95％CI：3.3～21.5）。LTACH（全施設が試験に参加）では、14.8（8.6）件から8.2（6.1）件に減少した（期間減少：22.5％、同：4.4～37.1）。　ナーシングホームの感染関連入院率は、試験参加施設では1,000入居者日当たりでベースラインの2.31件から介入により1.94件に減少し、非参加施設では同1.90件から2.03件に増加した（群×期間交互作用減少：26.7％、95％CI：19.0～34.5）。また、ナーシングホームの感染関連入院費用も、試験参加施設では1,000入居者日当たり6万4,651ドルから5万5,149ドルに減少したが、非参加施設では5万5,151ドルから5万9,327ドルに増加した（群×期間交互作用減少：26.8％、95％CI：26.7～26.9）。ナーシングホームの感染関連入院死亡率も、試験参加施設では1,000入居者日当たり0.29件から0.25件に減少したが、非参加施設での変化は0.23件から0.24件だった（群×期間交互作用減少：23.7％、95％CI：4.5～43.0）。

　少し体を動かすだけでも、カウチポテト族のように怠惰に過ごすよりは脳卒中の予防に役立つようだ。身体活動レベルがガイドラインで推奨されているレベルに達していなくても、運動をしない人に比べると脳卒中リスクは18％低下することが、新たな研究で示された。ラクイラ大学（イタリア）バイオテクノロジー・応用臨床科学分野のRaffaele Ornello氏らによるこの研究の詳細は、BMJ社発行の「Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry」に3月5日掲載された。　Ornello氏らは、論文データベースを用いて、余暇に行う身体活動（leisure-time physical activity；LTPA）と脳卒中リスクとの関連を、非活動的に過ごす場合との比較で検討した前向きコホート研究を検索して、15件を選び出した。これらの研究は、対象者の総計が75万2,050人、平均追跡期間は125.7±77.5カ月に上り、LTPAのレベルは3段階（身体活動なし、ガイドラインの推奨量以下、理想的）から5段階（身体活動なし、不十分、低度、中程度、強度）で分類されていた。　LTPAのレベルを3段階に分類して検討していた5件の研究データを統合して解析した結果、身体活動量がガイドラインの推奨レベル以下であっても、身体活動なしの場合に比べると脳卒中リスクが18％（相対リスク0.82、95％信頼区間0.75〜0.88）、運動量が理想的な場合では29％（同0.71、0.58〜0.86）、有意に低下することが明らかになった。このような低いLTPAレベルでの脳卒中リスクの有意な低減効果は、LTPAレベルを4段階に分類した研究を対象に解析しても（同0.73、0.62〜0.87）、5段階に分類した研究を対象に解析しても認められた（同0.71、0.58〜0.88）。　こうした結果についてOrnello氏は、「この研究結果が示唆しているのは、ガイドラインに基づくと低レベルや不十分と見なされるレベルの身体活動であっても、LTPAは脳卒中の予防に有効だということだ」と話す。この結果を踏まえて研究グループは、「最低限の量であっても、とにかく運動することを勧めるべきだ」と述べている。　研究グループはまた、「この研究結果は、2020年の世界保健機関（WHO）の身体活動に関するエビデンスに基づく勧告の重要な原則である、『ある程度の身体活動は、何もしないよりは良い』に沿うものだ」とBMJ社のニュースリリースの中で述べている。　なお、国際的なガイドラインでは、週に150分以上の中強度の身体活動、または週に75分以上の高強度の身体活動が推奨されている。米国心臓協会（AHA）によると、中強度の身体活動の例は、早歩き、水中エアロビクス、社交ダンス、ガーデニング、テニスのダブルス、気軽なサイクリングなど、高強度の身体活動の例は、ランニング、水泳、縄跳び、高速サイクリング、庭の雪かきや鍬を使った重労働などであるという。

　樹木など植物が茂った場所の近くに住んでいると、骨が丈夫になる可能性のあることが、平均12年間の追跡データに基づく新たな研究で示唆された。中南大学（中国）のZhengxiao Ouyang氏らによるこの研究では、衛星画像で緑地が確認された場所の近くに住んでいる人では、それ以外の場所に住んでいる人に比べて骨密度が高い傾向があることが示されたのだ。研究グループは、「住宅地の植生が骨密度の上昇や骨粗鬆症リスクの低下に関連していることを示す初のエビデンスが得られた」と述べている。詳細は、「Annals of the Rheumatic Diseases」に3月5日掲載された。　この研究には、UKバイオバンクのデータベースから収集された39万1,298人の英国人（平均年齢56.2歳、女性53.0％）の生活習慣と健康状態に関する追跡データが用いられた。UKバイオバンクには、各参加者の骨密度と骨粗鬆症の遺伝リスクに関するデータのほか、食事や喫煙習慣、収入、運動量などのさまざまなデータが記録されている。　Ouyang氏らは、衛星画像に基づき各参加者の居住地域の「緑化度」の指標となる正規化植生指数（Normalized Difference Vegetation Index；NDVI）を算出した。また、別のデータを用いて各地域の大気汚染レベルも調べた。　平均11.77年（中央値12.07年）に及ぶ追跡期間中に9,307人が骨粗鬆症を発症していた。解析の結果、居住地から300mの範囲のNDVIの四分位範囲（IQR）が増加するごとに、居住者の推定骨密度が増加し、骨粗鬆症の有病率が6％、発症リスクが5％低下することが示された。また、居住地域の緑化度が高まるほど骨粗鬆症リスクが低下する可能性が示唆された。　さらに、緑地と骨粗鬆症リスクの関連の媒介因子は、NO2（窒素酸化物）とPM2.5（微小粒子状物質）であることも示された。大気汚染にさらされると、酸化ストレスや炎症、ホルモンバランスの乱れが引き起こされ、これらが骨粗鬆症リスクを高め得ることが複数の研究で示唆されている。こうしたことから研究グループは、最も緑化度の高い地域に住む人では、木や植物が大気中の汚染物質を除去する天然のフィルターとして機能するため、大気汚染によるリスクも低くなるのではないかとの見方を示している。　Ouyang氏らは、「この研究により、骨粗鬆症の発症を予防する上で緑地が有用である可能性についての貴重な知見が得られた。効果的な予防戦略の開発において都市の緑化が重要であることを明示する結果だ」と述べ、大気汚染の軽減が骨に対する緑地の有益性の鍵を握っている可能性があるとの考えを示している。

　NEJM誌2024年3月21日号に、再発高リスクのホルモン受容体陽性HER2陰性乳がんの術後内分泌療法に対するribociclibの上乗せを検証した「NATALEE試験」の結果が公表された（Slamon D, et al. N Engl J Med. 2024;390:1080-1091.）。本試験の結果は2023年のASCOで発表され、さまざまなところで議論になっている。残念ながら日本では第I相試験で標準用量の半分でしか忍容性が確認されなかったため、ribociclibは国内では使用できない。　NATALEE試験ではStageII～IIIの再発高リスクと考えられる集団に対して試験が行われ、5年間の内分泌療法にribociclibを3年（！）追加することで、3年無浸潤疾患生存率（IDFS）が90.4％ vs.87.1％とribociclib群で3.3％と統計学的有意に良好であった。本試験を解釈、臨床応用するには、いくつか注意点が必要である（日本では使えないが…）。　1つ目は用量である。本試験では3年という長期にわたってribociclibを内服するが、その用量は400mg/body3週投与1週休薬である。ribociclibの転移乳がんにおける用量は600mg/bodyであるため（Hortobagyi GN, et al. N Engl J Med. 2022;386:942-950.）、用量が少ないことがわかる。毒性の観点から投与量が定められたというが、転移乳がんと同じ用量で投与していれば、よりIDFSを改善できたのではないかという予想（期待？）は拭えない。　さらには高リスクの定義についても注意が必要である。NATALEE試験ではリンパ節転移陰性も含むStageII-IIIの患者が対象となった。高リスクホルモン受容体陽性HER2陰性乳がんに対するCDK4/6阻害薬の上乗せを示した試験としてはアベマシクリブのmonarchE試験がある。monarchE試験ではリンパ節転移4個以上、もしくはリンパ節転移が1～3個でT＞5cmまたは組織グレード3とNATALEE試験と比較してよりリスクの高い患者が対象となった。試験間の比較をするべきではないが、monarchE試験では3年IDFSは4.8％の差があり、観察期間が延びるに従い差が開いている（Johnston SRD, et al. Lancet. 2023;24:77-90.）。有害事象はアベマシクリブのほうが多いと思われるが、内服期間は2年である。高リスクの患者に対してはアベマシクリブのほうが使いやすいのではないだろうか。　ではN0の比較的リスクの低い症例はどうかというと、S-1 1年間の上乗せ効果を示したPOTENT試験がある（Toi M, et al. Lancet. 2021;22:74-84.）。POTENT試験は効果がよりマイルドであると思われるが、その一方で有害事象もribociclibと比べて軽微である。何といっても内服期間が1年間である。比較的低リスクの症例に対しては、S-1のほうが使いやすいのではないだろうか。　とすると、NATALEE試験の結果を適用して術後治療を行う症例は、かなり限られることが予想される。いずれにしても日本では使用できないが。

　心臓移植の待機リストに登録している移植候補者に関して、移植施設の医療チームが心臓の提供を受け入れる確率は、移植候補者が白人の場合と比較して黒人で低く、男性に比べ女性で高いことが、米国・インディアナ大学のKhadijah Breathett氏らの調査で明らかとなった。研究の成果は、JAMA誌オンライン版2024年3月25日号に掲載された。人種、性別と受諾の関連を評価する米国のコホート研究　研究グループは、移植待機リストに登録されている心臓移植候補者の人種および性別が、移植施設の医療チームが心臓提供の申し出を受諾する確率と関連するかを評価する目的で、コホート研究を行った（米国国立心肺血液研究所［NHLBI］などの助成を受けた）。　全米臓器分配ネットワーク（UNOS）のデータセットを用いて、2018年10月18日～2023年3月31日に心臓移植の候補となった米国の非ヒスパニック系黒人と非ヒスパニック系白人の成人について、心臓提供の申し出を受諾したか否かを特定した。　主要アウトカムは、移植施設の医療チームによる、心臓提供の申し出の受諾とした。受諾の割合、候補者が黒人男性では白人女性の半分以下　心臓移植の候補者1万4,890例を解析の対象とした。30.9％が黒人、69.1％が白人、73.6％が男性、26.4％が女性であった。1万3,760例の心臓提供者による15万9,177件の申し出があった。移植候補者の72.5％が、心臓提供の申し出を受け入れた。　心臓提供者による初回の申し出を移植施設の医療チームが受諾した割合は、移植候補者が白人女性の場合で17.5％と最も高く、次いで黒人女性14.0％、白人男性10.3％であり、黒人男性の場合は7.9％と白人女性の半分に満たなかった（p＜0.001）。公平な心臓提供受け入れ戦略の確立に向けて　移植候補者が黒人の場合、医療チームによる受諾のオッズ（OR）は、初回の申し出では白人の移植候補者よりも低く（OR：0.76、95％信頼区間[CI]：0.69～0.84）、16回目の申し出までは白人の移植候補者より有意に低いままであり、17回目以降に有意差がなくなった。　移植候補者が女性の場合、受諾のORは、初回の申し出では男性の移植候補者よりも高く（OR：1.53、95％CI：1.39～1.68）、6回目の申し出までは有意に高い状態が続いたが、10～31回目までは有意に低くなり、それ以降は有意差が消失した。　著者は、「このような人種、性別による受け入れ状況の不均衡は、移植候補者、心臓提供者、申し出のレベルの変数で補正した後も持続しており、意思決定の過程における人種および性別に関する偏見の存在が示唆される」と述べ、「施設レベルでの意思決定について、さらに調査を行うことで、公平な心臓提供受け入れの戦略が明らかになる可能性がある」としている。

　全身麻酔を要する大手術を受けた高齢者のほぼ8人に1人（12％）が手術後30日以内に、また4分の1以上（28％）が半年以内に再入院していると推定されることが、新たな研究で明らかにされた。フレイル状態の人や認知症の人での再入院リスクはさらに高かったという。米イェール大学医学部外科分野准教授のRobert Becher氏らによるこの研究結果は、「JAMA Network Open」に2月28日掲載された。　この研究では、National Health and Aging Trends Study（NHATS）に参加した65歳以上のメディケア受給者のデータを用いて、大手術後30日以内と180日以内の再入院率が推定された。大手術は、全身麻酔を用いて手術室で行われる、非経皮的かつ非内視鏡的な侵襲的手術と定義し、手術部位により6つのカテゴリー〔筋骨格系、腹部（消化器も含む）、血管、脳神経、心胸部、その他〕に分類した。NHATS参加者のうち、1,477人（平均年齢79.5歳、女性56％）が2011年から2018年の間に総計1,780件（全国レベルでは955万6,171件）の大手術を受けていた。　解析の結果、大手術を受けた65歳以上の高齢患者では、11.6％が手術後30日以内に、27.6％が手術後180日以内に再入院していると推定された。大手術後180日以内の再入院率は、90歳以上の患者（36.8％）、血管に関わる大手術を受けた患者（45.8％）、フレイル状態の患者（36.9％）、ほぼ確実に（probable）認知症である患者（39.0％）で顕著に高かった。同リスクは、フレイル状態の患者でフレイル状態でない患者の2.29倍、ほぼ確実に認知症である患者で認知症ではない患者の1.58倍と推定された。　Becher氏は、「このような高い再入院率は、手術が高齢者の自立を失わせるリスクを高めることを示している」と指摘する。同氏は、米国の高齢者人口が増加するにつれて、大手術を受ける高齢者の数も増加するとの見通しを示す。そして、「複数の疾患を抱えている高齢患者にとって最も重要な転帰は自立と機能の維持だが、大手術後の再入院はそれらに悪影響を及ぼすことが分かっている」と述べている。　一方、論文の共著者であるイェール大学老年医学分野教授のThomas Gill氏は、「これらの結果は、大手術前に高齢患者のフレイルや認知症の有無を考慮する重要性を示すものだ」と話す。そして、フレイルや認知症の存在が、手術後の高齢者の回復に対する「患者や家族の期待や手術の意思決定に影響を与える可能性がある」との見方を示している。　研究グループはさらに、再入院が高齢者の自立を脅かすだけでなく、米国の医療制度に大きな負担をかけていることにも言及し、再入院費は2018年だけで総額500億ドル（1ドル148円換算で7兆4000万円）以上に上り、その一因は退院後30日以内に発生した約380万件の再入院であると説明している。　研究者らは今後、なぜ米国ではフレイル状態の高齢者の再入院率がこれほど高いのかを調査し、再入院リスクを低減させる方法を模索する予定だと述べている。

　ポリオ（急性灰白髄炎）は、ポリオウイルスが中枢神経に感染し、運動神経細胞を不可逆的に障害することで弛緩性麻痺等を生じる感染症で、主に5歳未満の小児に好発するため「小児麻痺」とも呼ばれる感染症である。ウイルスは主に糞口感染で人から人に感染するが、そのほかに汚染された水や食べ物を介して感染することもあり、治療薬は存在しないため、ワクチン接種がポリオの感染対策において重要とされる。ポリオウイルスには、3つの血清型（1、2、3型）があり、1988年に世界保健機関がワクチン接種によるポリオ根絶計画を提唱し、2015年と2019年に野生型ポリオウイルス2型と3型がそれぞれ根絶認定された。残る野生型ポリオウイルス1型が流行しているのはパキスタンとアフガニスタンのみである。　ところで、今回の研究は新規2型経口生ポリオワクチン（nOPV2）を対象としているが、2型は根絶認定されたのではないか？ と疑問を持たれるかもしれない。これは先の根絶計画で用いられていた経口生ポリオワクチン（OPV）の欠点に、弱毒化変異を失った伝播型ワクチン由来ポリオウイルス（circulating vaccine-derived poliovirus; cVDPV）が出現し、ワクチン接種者や接種患者から排出されたウイルスで感染症を発症する問題があったためである。cVDPVによるポリオ流行は、とくに2型cVDPVが問題で（Diop OM, et al. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015;64:640-6）、cVDPVの85%を占めていた。そのため、世界保健機関（WHO）は2016年前半に3価ポリオワクチン（tOPV）の接種を停止し、2型OPV成分を除いた2価経口生ポリオワクチン（bOPV）に切り替えを推奨した。しかし、2型OPVの接種中止は世界的に2型ポリオに対する著しい免疫低下をもたらし、2020年には伝播型ワクチン由来ポリオウイルス2型（cVDPV2）が24ヵ国で1,000例を超え、2型cVDPVへの対策を要する事態となった。　このような経緯から本研究のワクチン（nOPV）は、ワクチン由来ポリオウイルスの出現を抑制するために開発され、セービン株由来経口生ポリオウイルスワクチンの遺伝的安定性を改善し、2020年11月よりワクチンとして初めてWHOの暫定緊急使用リストに加えられていた。　本研究は2型cVDPVの被害が最も大きかったアフリカで初めて行われたnOPV2の臨床試験であり、目的はnOPV2の認可やWHOのワクチン選定に必要なデータを収集することであった。そのため、ガンビアの乳児と幼児のデータでnOPV2の安全性および忍容性データの拡充、および乳児における3種類のロットでnOPV2の免疫応答の一貫性を評価し、ワクチン投与後のセロコンバージョン率とポリオウイルス2型の排出についても調査が行われた。　本研究結果は、「新規2型経口生ポリオワクチン（nOPV2）、有効性・安全性を確認／Lancet」で掲載されている通りで、nOPV2は、ガンビアの小児と乳児に免疫原性が確認され、安全性の懸念も特定されなかった。本研究で扱われたnOPV2は、以前のポリオワクチンよりcVDPVのリスクを減らすことが期待され、本論文で引用されている文献や本研究結果からもリスク低下が示唆されているが、nOPVも伝播による変異等によりnOPV2由来のアウトブレイクが発生する懸念は残るため、注意深い監視は引き続き必要になるだろう（Martin J, et al. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2022;71:786-790.）。　ところで、本邦で実施されているポリオワクチンについても言及すると、本邦では経口生ポリオワクチン（OPV）ではなく、不活化ワクチン（IPV）が使用されている。OPVの利点は、効果的な腸管免疫・血中中和抗体誘導能を有するうえ、安価で接種も容易なことだが、欠点として接種後に接種者あるいは接触者がワクチン関連麻痺を来すことや、伝播型ワクチン由来ポリオウイルスの原因となることがある。この欠点を避けるために先進国ではOPVからIPVに切り替えを行っており、日本では2012年9月より定期接種のワクチンは3価経口生ポリオワクチン（tOPV）からIPVに切り替えられていた。　2024年4月1日以降の現時点では、ポリオワクチンは5種混合（DPT-IPV-Hib）として定期接種に含まれているが、日本小児科学会からは任意接種としてポリオに対する抗体価が減衰する前に、就学前の接種も推奨されている（日本小児科学会が推奨する予防接種スケジュールの変更点）。　本邦では2013年に診断されたcVDPV 由来のワクチン関連麻痺症例以降、ポリオ確定症例の届けはされていないが、cVDPVはアフリカのみならず、欧州や米国、東南アジアからも報告されている。本邦ではIPVによる高いワクチン接種率の維持により海外からのポリオウイルス持ち込みを防いでいると考えられ、引き続き国内でもワクチン接種による予防は必要だろう。また、本邦からの海外渡航時で、出国時に1年以内のポリオワクチン接種証明書提示が必要な国に渡航する場合や、ポリオリスク国に渡航するが10年以内に接種歴がない場合などではポリオワクチンの追加接種が必要である。

日本で今や30店舗を超える大規模小売店のコストコが本拠地の米国で薬の処方を含むより安価な肥満治療の提供を開始しました1）。世界の女性の5人に1人ほど、男性は7人に1人ほどが肥満です。米国の肥満有病率はより顕著で、2021年の報告によると同国の成人のいまや半数近い42％、数にして1億800万人がBMI 30以上の肥満体です2）。やはりできれば痩せたいと思う人は多いらしく、体重を減らす処方薬（以下、「肥満薬」）が気になる人は増えているようです。昨夏2023年7月に実施された米国成人1,327人のアンケート調査によると半数近い45％が有効で安全な肥満薬の使用に少なくともいくらか関心があると回答しました3）。そのような関心の高まりを背景にしてコストコは肥満治療の提供を始めました。昨秋2023年9月にコストコは、医師と患者を直結させることで診察、検査、処方薬を半額に抑えることを目指す医療会社Sesameと提携し、会員が1回29ドルの遠隔診療を受けられるサービスをすでに始めています4）。加えて、標準的な臨床検査や遠隔での医師評価を含む健康診断を72ドル、メンタルヘルス治療を79ドルで受けられもします。また、対面診察などのSesameのその他の医療すべてがコストコ会員は10％引きとなります。その提携が拡大してコストコの会員はさらに肥満治療を受けることが可能となりました。加入費用（subscription）は3ヵ月あたり179ドル（1ヵ月ごとの場合は60ドル）で、食事指導や患者ごとに誂えられた治療計画が示されます。会員は自分に合った医師を選択でき、最初はビデオ面談での診察を受け、予定の診察以外にも医師に連絡できます。必要と診療で判断されたらオゼンピック、ウゴービ、マンジャロ、Zepbound、Saxendaなどの体重減少効果がある薬の処方を受けることができます。それらの薬の費用は加入費用とは別に支払う必要があります。どれだけ痩せることができるかは個人差がありますが、臨床試験での平均値に基づく体重減少の目安は3ヵ月で5％、6ヵ月で10％、1年で15％です5）。小売業の医療参入医療に参入する米国の小売業は増えており、たとえばウォルマートはプライマリケアの施設を各地に設置していますし6）、Amazonはプライマリケア会社One Medicalを買収してPrime会員への年中無休24時間営業の医療の提供を始めています7）。また、製薬会社が患者と医療を仲立ちする例もあり、この1月にLillyは患者に同社の薬剤を直接届けることを含む遠隔医療事業LillyDirectを始めました。先月3月にはそれら薬剤の配達をAmazonが担当するとの発表がありました8）。AmazonはLillyDirectを介しての肥満薬Zepboundやその他のLillyの薬のいくつかを24時間年中無休で米国の患者に配達します。参考1）Wholesale Weight Loss: Sesame Unveils Specialized Care for Weight Loss with Pricing Exclusively for Costco Members / GlobeNewswire2）CDC：National Health and Nutrition Examination Survey 2017–March 2020 Prepandemic Data Files Development of Files and Prevalence Estimates for Selected Health Outcomes3）Poll: Nearly Half of Adults Would Be Interested in Prescription Weight-Loss Drugs, But Enthusiasm Fades Based on Lack of Coverage and Risk of Regaining Weight / KFF4）Wholesale Health Care: Sesame Launches America’s Best Pricing on High Quality Doctor Visits Exclusively for Costco Members / GlobeNewswire5）Costco6）Costco teams up with Sesame to offer weight loss program to members, including GLP-1 drugs / FierceHealthcare7）Amazon Introduces Compelling New Health Care Benefit for Prime Members for Only $9 a Month （or $99 a Year） / BUSINESS WIRE8）Amazon Pharmacy now provides home delivery of select diabetes, obesity, and migraine medications to LillyDirect patients / Amazon

　うつ病患者では、疼痛を伴う身体症状がみられることが多い。うつ病患者における疼痛を伴う身体症状は、抗うつ薬治療効果の低下と潜在的に関連している。中国・北京大学のJia Jia Liu氏らは、ベースライン時の疼痛レベルと抗うつ薬治療効果との関連を評価した。Molecular Psychiatry誌オンライン版2024年3月13日号の報告。　事前に登録したプロトコールに基づき、2023年2月までに公表された研究をPubMed、Embase、Cochrane Libraryのデータベースより検索した。うつ病患者のうち、抗うつ薬治療反応患者/寛解患者および非治療反応患者/非寛解患者における治療前の疼痛対策を報告したオリジナル研究を含めた。データ抽出と品質評価は、2人の独立したレビュー担当者によりPRISMAに従い実施した。主要アウトカムは、抗うつ薬治療反応患者/寛解患者と非治療反応患者/非寛解患者の間での治療前の疼痛レベルの差とした。ランダム効果メタ解析を用いてエフェクトサイズ（Hedge's g）を算出し、サブグループ解析とメタ回帰分析を用いて不均一性の原因を調査した。　主な結果は以下のとおり。・分析には、20件の研究を含めた。・6件の研究より、うつ病治療に対する非治療反応患者においてベースライン時の疼痛重症度レベルが有意に高いことが報告された（Hedge's g＝0.32、95％信頼区間[CI]：0.13～0.51、p＝0.0008）。・6件の研究より、疼痛を伴う身体症状（疼痛重症度尺度を用いて測定）と治療反応不良との有意な関連が認められた（オッズ比[OR]：1.46、95％CI：1.04～2.04、p＝0.028）。・5件の研究より、非治療反応患者においてベースライン時の疼痛干渉レベルが有意に高いことが示唆された（Hedge's g＝0.46、95％CI：0.32～0.61、p＜0.0001）。・4件の研究より、非寛解患者のベースライン時の疼痛重症度レベルが有意に高いことが報告された（Hedge's g＝0.27、95％CI：0.14～0.40、p＜0.0001）。・8件の研究より、疼痛を伴う身体症状と非寛解との有意な関連が認められた（OR：1.70、95％CI：1.24～2.32、p＝0.0009）。　著者らは「うつ病患者の疼痛を伴う身体症状は、抗うつ薬治療アウトカムと負の相関があることが示唆されたことから、うつ病治療を行う際、疼痛マネジメントを改善することで、抗うつ薬の治療効果を向上させる可能性がある」と報告した。

　以前は無害と考えられていた膝関節の石灰化は、変形性膝関節症（OA）を悪化させる一因となり得ることが、米ボストン大学医学部教授のTuhina Neogi氏らによる研究で明らかになった。関節の石灰化により骨と骨の間でクッションの役割を果たしている軟骨がすり減り、関節へのダメージが促される可能性のあることが示唆されたのだ。この研究の詳細は、「Arthritis & Rheumatology」に2月19日掲載された。　OAは膝関節の軟骨がすり減ることで痛みや変形が生じる疾患で、患者数は、米国で約3400万人、世界では6億人に上る。研究グループによると、現状では、OAの進行を止めるのに有効な治療法はないという。　これまでは、膝関節の石灰化は臨床的には問題のない単なる老化現象と考えられていた。しかしNeogi氏らは、膝関節の石灰化がOAの進行に影響する可能性があると考えた。そこで、CT検査で評価した膝関節石灰化とMRI検査で評価した膝の軟骨損傷とのデータがそろう1,673人（平均年齢60歳、女性56％、平均BMI 29）を対象に、石灰化の部位と組織特異的な影響に焦点を当てて、両者の関連を検討した。　対象者の9.0％に膝関節の石灰化が認められた。また、追跡調査時には47.4％の対象者で軟骨損傷が確認された。解析の結果、部位に関係なく、膝組織の石灰化と軟骨損傷との間に関連は認められなかった。しかし、軟骨の石灰化は、同じコンパートメント内の軟骨が損傷を受けるリスクを1.39倍高めることが明らかになった。　こうした結果を受けてNeogi氏は、「軟骨の損傷が最も起こりやすい場所は、石灰が沈着した場所であることが示された。このことは、局所的な影響があることを示唆している」と話している。同氏はさらに、「われわれは、最近発表した別の論文でも膝関節の石灰化が膝の痛みに関与していることを明らかにしている。これらの知見を総合すると、石灰化がOAの構造的損傷や症状に重要な役割を果たしていることは明らかだ」と述べている。　その上でNeogi氏は、「これで、膝関節の石灰化がOAに悪影響を及ぼすことが明らかになった。今後は、OAの痛みを和らげ、軟骨損傷の進行を抑えるために、膝関節の石灰化を防ぐ方法を特定することに焦点を当てて研究を進めていくことができる」と話している。

＜先週の動き＞1.紅麹サプリメント問題、無症状でも保険診療可能に／厚労省2.オンライン初診での麻薬、向精神薬の処方制限強化へ／厚労省3.医療広告をさらに規制強化、事例解説書を更新／厚労省4.当直明けの手術を7割が実施、遅れる消化器外科医の働き方改革／消化器外科学会5.看護師の離職率は依然として高水準、タスクシフトや業務効率化を進めよ／看護協会6.未成年への経頭蓋磁気刺激治療（TMS）、専門家から倫理性に疑問／児童青年精神医学会1．紅麹サプリメント問題、無症状でも保険診療可能に／厚労省厚生労働省は、小林製薬の紅麹原料を含む機能性表示食品に関連する健康被害について、入院者数が延べ196人、受診者数が1,120人を超えたと発表した。この問題は国内で広がりをみせており、相談件数は約4万5,000件に上っている。厚労省は、無症状の人でも医師が必要と判断すれば、保険診療での診察や検査を許可する措置を講じた。立憲民主党は、このような健康被害があった場合に迅速な報告義務を課す制度改正を政府に要請する方針を明らかにした。また、小林製薬は、製品が安全に摂取できると言えないとの見解を示し、紅麹原料の製造過程で温水が混入するトラブルがあったことも公表したが、健康被害との直接的な関連は不明としている。この一連の問題に対し、消費者庁や厚労省は、紅麹を含む製品による健康被害の原因究明と、被害拡大防止のための対策を強化している。参考1）健康被害の状況等について［令和6年4月4日時点］（厚労省）2）疑義解釈資料の送付について［その65］（同）3）「紅麹を含む健康食品等を喫食した者」、無症状でも、医師が喫食歴等から必要と判断した場合には、保険診療で検査等実施可－厚労省（Gem Med）4）小林製薬「紅麹」、受診1,100人超 健康被害どこまで（日経新聞）5）健康被害で報告義務を＝機能性食品、政府に要請へ－立民（時事通信）6）報告義務の法制化「必要あれば迅速に」 紅麹サプリ問題で武見厚労相（朝日新聞）7）紅麹製造タンクで温水混入トラブル、小林製薬「健康被害との関係不明」…公表2週間で受診1,100人超（読売新聞）2．オンライン初診での麻薬、向精神薬の処方制限強化へ／厚労省厚生労働省は、オンライン診療の適切な実施に関する新たな指針を公表し、特定の医薬品の処方に関する制限を明確にした。これにより、オンライン診療の初診では麻薬・向精神薬、抗がん剤、糖尿病治療薬などの特定薬剤の処方が禁止され、これらの情報を過去の診療情報として扱うこともできなくなる。この措置は、患者の基礎疾患や医薬品の適切な管理を確保するため、および不適切な処方を防ぐために導入された。オンライン診療では、患者から十分な情報を得ることが困難であり、医師と患者の本人確認が難しいため、安全性や有効性を保証するための規制が設けられている。厚労省は、新たな課題や医療・情報通信技術の進展に伴い、オンライン診療指針およびその解釈のQ&Aを更新し続けている。また、オンライン診療で糖尿病治療薬をダイエット薬として処方するなどの不適切な事例にも対処。これにより、医療機関はオンライン診療の際に、医師法や刑事訴訟法に基づく適切な手続きを踏むことが強く求められる。とくに、医師のなりすましや患者情報の誤りが疑われる場合は、警察との連携を含む厳格な対応が促されている。さらにオンライン診療では、基礎疾患の情報が不明な患者に対しては、薬剤管理指導料の「1」の対象となる薬剤の処方を避け、8日分以上の薬剤処方を行わないことで、一定の診察頻度を確保し、患者観察を徹底することを求めている。参考1）「オンライン診療の適切な実施に関する指針」に関するQ&A［令和6年4月改訂］（厚労省）2）オンライン初診では麻薬や抗がん剤、糖尿病薬などの処方不可、オンライン診療の情報を「過去の診療情報」と扱うことも不可－厚労省（Gem Med）3．医療広告をさらに規制強化、事例解説書を更新／厚労省厚生労働省は、医療広告に関する規制をさらに強化を図るため、事例解説書の第4版を公表した。今回の改定では、誤解を招く誇大広告や、いかなる場合でも特定の処方箋医薬品を必ず受け取れるとする広告など、不適切な医療広告に対処する内容の改定となった。新たに追加された内容では、GLP-1受容体作動薬の美容・ダイエットを目的とした適応外使用に関する違反事例が散見されることに対応し、特定の処方箋医薬品を必ず受け取れる旨を広告することを禁止するほか、SNSや動画を含むデジタルメディア上での広告事例が含まれ、ビフォーアフター写真の説明が一切ないままの使用、治療内容やリスクに関する不十分な説明が禁止される事例が明確にされた。また、自院を最適または最先端の医療提供者と宣伝することも禁じられている。これらの更新は、患者が正確な情報に基づいて医療サービスを選択できるようにすることを目的とし、今後ガイドラインの遵守を求めていく。参考1）医療広告規制におけるウェブサイト等の事例解説書［第4版］（厚労省）2）医療広告「自院が最適な医療提供」はNG 厚労省が事例解説書・第4版（CB news）3）「必ず処方薬が受け取れる」はNG、オンライン診療広告 厚労省、解説書に事例追加（PNB）4）2024年3月 医療広告ガイドラインの変更点まとめ（ITreat）4．当直明けの手術を7割が実施、遅れる消化器外科医の働き方改革／消化器外科学会日本消化器外科学会が、昨年学会員に対して行った調査で、消化器外科医が直面している厳しい労働環境が明らかになった。2023年8月～9月にかけて65歳以下で、メールアドレスの登録がある会員1万5,723名（男性1万4,267名［90.7％］、女性1,456名［9.3％］）を対象にアンケート調査を行ったところ、2,923人（18.6％）から回答を得た。その結果、月に80時間以上の時間外労働を報告した医師が全体の16.7％に上り、さらに100時間以上と回答する医師が7.6％と、「医師の働き方改革」で定められた年間960時間の上限を超える勤務をしていることがわかった。また、当直明けに手術を行う医師が7割以上を占め、「まれに手術の質が低下する」と回答した医師が63.3％に達した。この結果は、過酷な勤務条件が医療の質に潜在的なリスクをもたらしていることを示唆している。さらに、医師の働き方改革が導入される直前の調査では、労働環境の改善がみられるものの、賃金の改善が最も求められていることが明らかになった。医師は、兼業が収入の大きな部分を占め、とくに手術技術料としてのインセンティブの導入を望んでいる。また、次世代の医師に消化器外科を勧める会員は少数で、これは消化器外科医を取り巻く環境に対する懸念を反映したものとなった。同学会では、労働環境の改善、とくに賃金体系の見直しは、消化器外科医の減少に歯止めをかけ、消化器外科の将来を守るために積極的に取り組む必要があり、今後も高い品質の外科医療を提供し続けるために不可欠であると結論付けている。参考1）医師の働き方改革を目前にした消化器外科医の現状（日本消化器外科学会）2）消化器外科医の当直明け手術、「いつも」「しばしば」7割超…「まれに手術の質低下」は63％（読売新聞）5．看護師の離職率は依然として高水準、タスクシフトや業務効率化を進めよ／看護協会2022年度の看護職員の離職率が11.8％と高い水準で推移していることが、日本看護協会による病院看護実態調査で明らかになった。正規雇用の離職率は11.8％、新卒は10.2％、既卒は16.6％と報告されている。医療・介護ニーズの増加と現役世代数の減少が見込まれる中、医療機関における看護職員の離職防止が一層重要な課題となっている。また、看護職員の給与に関しては、勤続10年での税込平均給与が32万6,675円となっており、処遇改善評価料を取得した病院では、看護職員の給与アップ幅が大きくなっている。この調査結果は、看護職員の離職率が高い状況を背景に、看護職員のサポートと業務効率化が急務であることを示しており、看護職員から他職種へのタスク・シフトを進めることの重要性を強調している。これにより、医療現場での働きやすさの向上と医療提供体制の確保が求められている。同協会は、看護師の離職防止のために看護業務効率化ガイドを公表し、医療現場での業務効率化の事例を紹介している。この中で、業務効率化のプロセスやノウハウを示し、医師の働き方改革を支える看護職員の業務効率化に焦点を当てている。具体的な業務効率化の取り組みとしては、記録業務のセット化や音声入力機器の導入などが示されている。参考1）「2023年 病院看護実態調査」結果 新卒看護職員の離職率が10.2％と高止まり（日本看護協会）2）「看護業務効率化先進事例収集・周知事業」報告書（同）3）新卒の看護職員10人に1人が離職 23年病院看護実態調査 日看協（CB news）4）看護業務を効率化するガイドを公表、日看協 ホームページなどに掲載（同）5）コロナ感染症の影響もあり、2021年度・22年度の看護職員離職率は、正規雇用11.8％、新卒10.2％、既卒16.6％と高い水準－日看協（Gem Med）6．未成年への経頭蓋磁気刺激治療（TMS）、専門家から倫理性に疑問／児童青年精神医学会日本児童青年精神医学会は、18歳未満の子供や若年層への経頭蓋磁気刺激治療（TMS）の使用に対し、「非倫理的で危険性を伴う」との声明を発表し、この治療法の適用に強い倫理的懸念を示した。とくに発達障害を扱う精神科クリニックが、適応外でありながら、専門家の適正使用指針に反して、未成年者への施術を勧めるケースが問題視されている。TMSは、頭痛やけいれん発作などの副作用が報告されており、子供への有効性と安全性については現時点でエビデンスが不十分とされている。日本国内では2017年9月に厚生労働省が医療機器として薬事承認し、治療抵抗性うつ病への対応として帝人のNeuroStarによるrTMSを承認したが、日本精神神経学会は、とくに未成年者への施術にはさらなる臨床研究が必要としている。今回、同学会が指摘した倫理的な問題としては、一部のクリニックが患者の不安を利用し、高額な治療費用のためにローンを組ませる事例がある。今回の声明は、未成年者へのTMS治療の実施に当たっては慎重な検討を求めている。参考1）子どもに対する反復経頭蓋磁気刺激（rTMS）療法に関する声明（日本児童青年精神医学会）2）反復経頭蓋磁気刺激装置適正使用指針（改訂版）（日本精神神経学会）3）「非倫理的で危険」と学会声明 子どもへの頭部磁気治療で（東京新聞）

　アストラゼネカとサノフィは2024年3月27日付のプレスリリースにて、長時間作用型モノクローナル抗体であるベイフォータス（一般名：ニルセビマブ［遺伝子組換え］）が「生後初回または2回目のRS（Respiratory Syncytial）ウイルス感染流行期の重篤なRSウイルス感染症のリスクを有する新生児、乳児および幼児における、RSウイルス感染による下気道疾患の発症抑制」ならびに「生後初回のRSウイルス感染流行期の前出以外のすべての新生児および乳児におけるRSウイルス感染による下気道疾患の予防」を適応として、3月26日に日本における製造販売承認を取得したことを発表した。　ニルセビマブは、重症化リスクの高い早産児、特定の疾患を有する新生児、乳幼児におけるRSウイルス感染による下気道疾患（LRTD）の発症抑制に加え、世界で初めて健康な新生児または乳児をRSウイルスから守るために承認された予防を効能・効果とする薬剤である。今回の承認は、ニルセビマブの3つの主要な後期臨床試験に基づく。すべての臨床評価項目において、ニルセビマブの単回投与は一般的なRSウイルス感染流行期間とされる5ヵ月間にわたり、RSウイルス感染によるLRTDに対して一貫した有効性を示した。　長崎大学大学院医歯薬学総合研究科 小児科学 主任教授の森内 浩幸氏は、「2歳までにほぼすべての子供が罹患し、その数十％は細気管支炎や肺炎を起こします。流行すると小児病棟はこの病気の患児が増加し場合によっては酸素が投与され、人工呼吸器装着や集中治療管理が必要なことも経験します。RSウイルスはずっと昔からいて、毎年多くの子供たちを苦しめてきました。元々健康な子を含むすべての乳児がこのウイルス、RSウイルスのリスクに曝されています。幸いRSウイルス感染症の重症化を防ぐ手段が登場し、小児科医にとって朗報です」と述べている。＜製品概要＞販売名：ベイフォータス筋注50mgシリンジ、ベイフォータス筋注100mgシリンジ一般名：ニルセビマブ（遺伝子組換え）効能又は効果：1. 生後初回又は2回目のRSウイルス（Respiratory Syncytial Virus）感染流行期の重篤なRSウイルス感染症のリスクを有する新生児、乳児及び幼児における、RSウイルス感染による下気道疾患の発症抑制2. 生後初回のRSウイルス感染流行期の1. 以外のすべての新生児及び乳児におけるRSウイルス感染による下気道疾患の予防用法及び用量：生後初回のRSウイルス感染流行期には、通常、体重5kg未満の新生児及び乳児は50mg、体重5kg以上の新生児及び乳児は100mgを1回、筋肉内注射する。生後2回目のRSウイルス感染流行期には、通常、200mgを1回、筋肉内注射する。製造販売承認年月日：2024年3月26日 製造販売元：アストラゼネカ株式会社販売元：サノフィ株式会社

　これまで第1選択治療として考えられてきたすべての片頭痛の予防的治療は、他の適応症のために開発され、その後片頭痛予防にも採用されている。これらの治療法は、有効性および忍容性の問題によりアドヒアランス低下が懸念されていた。前臨床および臨床エビデンスよりカルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）が片頭痛発症に重要な役割を果たしていることが示唆され、いくつかの片頭痛特異的な治療法が開発された。これらのCGRPをターゲットとした治療法は、片頭痛のマネジメントに革新的な影響を及ぼしたものの、第1選択治療として広く普及しているとはいえない。米国・UCLA Goldberg Migraine ProgramのAndrew C. Charles氏らは、米国頭痛学会から表明された片頭痛予防に対するカルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）をターゲットとした治療法に関する最新情報を報告した。Headache誌オンライン版2024年3月11日号の報告。　主要および副次的エンドポイントを含む片頭痛予防に関するランダム化プラセボ対照臨床試験、事後分析、オープンラベル拡張試験、プロスペクティブおよびレトロスペクティブ観察研究を、さまざまなデータベース（PubMed、Google Scholar、ClinicalTrials.govなど）より検索した。研究結果や結果に基づく結論は、臨床試験との一貫性を確認し、コンセンサスを得るため米国頭痛学会の理事会により検討、議論を行った。　主な結果は以下のとおり。・CGRPをターゲットとした片頭痛に対する予防的治療（モノクローナル抗体：エレヌマブ、フレマネズマブ、ガルカネズマブ、eptinezumab、ゲパント系：rimegepant、atogepant）の有効性、忍容性、安全性に関するエビデンスは十分であり、他の予防的治療アプローチのエビデンスを大きく上回っていた。・これらのエビデンスは、CGRPをターゲットとした各治療薬全体で一貫しており、さまざまなリアルワールドの臨床経験により裏付けられている。・これらのデータでは、CGRPをターゲットとした治療の有効性および忍容性は、これまでの第1選択治療と同等以上であり、関連する重篤な有害事象はまれであることが示唆されている。　著者らは「CGRPをターゲットとした片頭痛の予防的治療は、他の治療法で効果不十分な場合にとどまらず、第1選択治療として考慮されるべきである」としている。

　化学療法・ペムブロリズマブ併用は、ミスマッチ修復機能（MMR）状況にかかわらず、未治療の進行・再発子宮体がんの全生存期間（OS）を改善する傾向を示した。　進行・再発子宮体がんを対象とした第III相無作為化プラセボ対照NRG GY018試験において、ペムブロリズマブ＋化学療法（カルボプラチン＋パクリタキセル）とペムブロリズマブのシークエンス治療は、MMR状況を問わず主要評価項目である無増悪生存期間（PFS）を有意に改善した1）。米国・カリフォルニア大学サンディエゴ校のRamez Eskander氏は、米国婦人科腫瘍学会（SGO2024）で、NRG GY018試験の副次評価項目の結果（中間解析1）を発表した。・対象：未治療の再発または進行子宮体がん・試験群：ペムブロリズマブ＋化学療法（カルボプラチン＋パクリタキセル） 3週ごと6サイクル→ペムブロリズマブ 6週ごと14サイクルまで（Pembro＋CT群）・対照群：プラセボ＋化学療法（カルボプラチン＋パクリタキセル） 3週ごと6サイクル→プラセボ 6週ごと14サイクルまで（CT群）・評価項目[主要評価項目］治験担当医評価のPFS[副次評価項目］MMR欠損（pMMR）およびMMR正常（dMMR）集団のOS、pMMR およびdMMR集団のPD-L1発現状況、pMMRおよびdMMR集団におけるPD-L1発現状況による治験担当医評価のPFS、MMRステータス別の盲検下独立中央判定（BICR）と治験担当医評価の結果比較　主な結果は以下のとおり。［MMR状況別の結果］・pMMR集団のOS中央値は試験完了度（information fraction）27.2％の時点で、Pembro＋CT群27.96ヵ月、CT群27.37ヵ月と、Pembro＋CT群で良好な傾向であった（ハザード比[HR]：0.79、95％信頼区間[CI]：0.53～1.17、p＝0.1157）・dMMR集団のOS中央値はinformation fraction18.0％の時点で、Pembro＋CT群、CT群とも未到達だったが、Pembro＋CT群で良好な傾向であった（HR：0.55、95％CI：0.25～1.19、p＝0.0617）［PD-L1発現別の結果］・pMMR、dMMR集団ともにPD-L1陽性（CPS≧1）患者が7割以上（71〜87％）を占めていた。・pMMR集団におけるPFSのHRはPD-L1≧1％患者群で0.59（95％CI：0.43～0.80）、PD-L1＜1％患者群では0.44（95％CI：0.26～0.75）と、PD-L1発現レベルを問わずPembro＋CT群で良好な傾向を示した。・dMMR集団におけるPFSのHRはPD-L1≧1％患者群で0.27（95％CI：0.16～0.47）、PD-L1＜1％患者群では0.30（95％CI：0.11～0.83）と、PD-L1発現レベルを問わずPembro＋CT群で良好な傾向を示した。　対照となるCT群における後治療の免疫療法の割合が高かった（45～55％）にもかかわらず、Pembro＋CT群はOSの改善傾向を示唆した。Eskander氏は、これらの結果は化学療法へのペムブロリズマブの追加を、MMR状態に関係なく進行・再発子宮体がんの1次治療として支持するものだとしている。

　高用量プロゲストーゲン（nomegestrol acetate、クロルマジノン、cyproterone acetate）は、頭蓋内髄膜腫のリスク因子として知られているが、他の多くのプロゲストーゲンのリスクの評価はなされていなかった。French National HealthのNoemie Roland氏らは、今回、新たにmedrogestone、メドロキシプロゲステロン酢酸エステル、promegestoneの長期使用が髄膜腫の過剰なリスクと関連し、プロゲステロン、ジドロゲステロン、子宮内レボノルゲストレル放出システムにはリスクの上昇はみられず安全であることを示した。研究の成果は、BMJ誌2024年3月27日号に掲載された。フランス在住女性の症例対照研究　研究グループは、フランスにおける8種のプロゲストーゲンの使用に関連した頭蓋内髄膜腫のリスクを評価する目的で、全国的な症例対照研究を行った（French National Health Insurance Fund［Cnam］などの助成を受けた）。　症例は、2009年1月1日～2018年12月31日に髄膜腫に対する頭蓋内手術を受けたフランス在住の女性1万8,061例であった。各症例と出生年および居住地域をマッチさせた女性5例ずつを対照とした（合計9万305例）。　全体の平均年齢は57.6（SD 12.8）歳、最も多い年齢層は45～54歳（26.7％）で、次いで55～64歳（26.4％）、65～74歳（21.5％）の順であった。短期使用では差がない　medrogestone（5mg、経口薬）の現使用者は、非使用者に比べ髄膜腫の発生率が高かった（症例群0.2％ vs.対照群0.1％、オッズ比[OR]：3.49、95％信頼区間[CI]：2.38～5.10）。また、メドロキシプロゲステロン酢酸エステル（150mg、注射薬）（0.05％ vs.0.01％、5.55、2.27～13.56）、およびpromegestone（0.125/0.5mg、経口薬）（0.5％ vs.0.2％、2.39、1.85～3.09）の現使用者も、髄膜腫のリスクが増加していた。　これら3剤による髄膜腫のリスク上昇は、いずれも長期（1年以上）の使用によるものであり、短期使用では両群に差を認めなかった。　一方、プロゲステロン（皮下）（症例群0.5％ vs.対照群0.6％、OR：1.11、95％CI：0.89～1.40）、ジドロゲステロン（0.9％ vs.1.1％、0.96、0.81～1.14）、子宮内レボノルゲストレル放出システム（52mg：3.7％ vs.5.1％［OR：0.94、95％CI：0.86～1.04］、13.5mg：0.2％ vs.0.2％［1.39、0.70～2.77］）の3剤については、髄膜腫のリスク上昇はないことを確認した。陽性対照の3剤は高度なリスク上昇　ジエノゲストとヒドロキシプロゲステロンは、これらの投与を受けた人数が少なかったため、結論は得られなかった。　陽性対照としたcyproterone acetate（症例群4.9％ vs.対照群 0.3％、OR：19.21、95％CI：16.61～22.22）、nomegestrol acetate（5.1％ vs.1.2％、4.93、4.50～5.41）、酢酸クロルマジノン（3.5％ vs.1.0％、3.87、3.48～4.30）は、いずれも髄膜腫の高度なリスク上昇を示した。　著者は、「とくに、広く使用されている避妊薬であるメドロキシプロゲステロン酢酸エステル注射薬の使用に関連したリスクの増加と、子宮内レボノルゲストレル放出システムの安全性を確認したことは、重要な新知見である」としている。

任天堂リングフィットと理学療法の組み合わせが有効？新垣 結衣さんがCMをしている任天堂「リングフィット アドベンチャー」。あれって結構健康にいいんだろうな、と思っていたのですが、結局買わずじまいで今に至ります。理学療法にこのリングフィットを組み合わせるとよいのでは、という研究結果が出ました。Takei K, et al. Acceptability of Physical Therapy Combined with Nintendo Ring Fit Adventure Exergame for Geriatric Hospitalized Patients.Games Health J. 2024 Feb;13(1):33-39.Games for Health Journal誌というのは、その名のとおり健康とゲームに関する医学雑誌です。あまり知られていないかもしれませんが、インパクトファクターは3.5もあります。すごい。この研究は、従来の理学療法がやや単調であることを指摘したうえで、そこにゲーム要素を取り入れることで、リハビリのアドヒアランスを高められるのではないかという仮説を検証するために立案されました。選ばれたゲームは任天堂リングフィット アドベンチャーです。このゲーム、ガチでやると昔流行ったビリーズブートキャンプくらいしんどいらしいです。このことを知り合いに話すと、ビリーズブートキャンプ、令和版になって現在カムバックしているらしいですよ、とコメントをいただきました。そうなんですか、知りませんでした。さて、研究の対象となったのは30人の高齢入院患者さんです。1日目にリングフィット＋通常の理学療法、2日目に通常の理学療法のみを受けました。自覚的運動強度（Borgスケールなど）だけでなく、楽しさや継続意欲などもアンケートで調査されました。その結果、自覚的運動強度と楽しさの感覚は、リングフィット＋通常の理学療法のほうがやや高いという結果になりました。ただし、統計学的には何ともいえない水準で、もう少し規模を大きくして検討する必要があるかもしれません。