日本人において、コーヒーの消費量は、NCEP ATP III基準でメタボリックシンドロームと診断された場合の有病率と負の相関関係があることが、徳島大学大学院 高見栄喜氏らの研究で示された。Journal of Epidemiology誌オンライン版2012年10月6日付の報告。　本研究は、日本多施設共同コホート研究（J-MICC STUDY）のベースライン調査に参加した554人を対象とした横断研究。コーヒー・緑茶の消費量は、アンケートを用いて評価された。メタボリックシンドロームは、National Cholesterol Education Program Adult treatment Panel III(NCEP ATP III)、または日本におけるメタボリックシンドロームの診断基準に基づいて診断された。コーヒー・緑茶の消費量とメタボリックシンドローム有病率との関連はロジスティック回帰分析を用いて評価された。　主な結果は以下のとおり。・NCEP ATP IIIの診断基準に基づいた場合、性別、年齢、その他の潜在的な交絡因子にて調整後、コーヒーの消費量が多いほど、メタボリックシンドローム有病率の有意な減少を認めた(傾向性p ＝0.03）。・コーヒーをより多く飲んだ参加者ほど、高トリグリセリド値に対し、有意に低いオッズ比を認めたが(傾向性p ＝0.02）、血圧上昇またはウエスト周囲径増加については当てはまらなかった。・日本におけるメタボリックシンドロームの診断基準に基づいた場合、適度なコーヒー消費量（1日1.5～3杯以下）は、高血漿グルコース濃度値に対し、有意な低いオッズ比を認めた（OR 0.51、95％CI ：0.28～0.93）。・緑茶消費量は、メタボリックシンドロームあるいはその要素のいずれの有病率とも関連を認めなかった。

　がん患者におけるスタチン服用が、がん関連死低下と関連していることが示された。デンマーク・コペンハーゲン大学のSune F. Nielsen氏らがデンマーク国民について検討した結果、報告したもので、NEJM誌2012年11月8日号で発表した。これまで、体内に取り込むコレステロール量の減少は、がん細胞の増殖や転移を減じる可能性が示されており、研究グループは、スタチンをがんと診断される前から服用していた人ではがん関連死亡率が低くなるとの仮説を立て、検証を行った。がん診断前のスタチン服用・非服用で、その後の死亡について追跡評価　デンマーク全住民の出生、出入国、移住、死亡を記録したDanish Civil Registration Systemを用いて検証した。　1995～2007年にがんと診断された患者を2009年12月1日まで追跡し、死亡について評価した。　40歳以上のがん患者のうち、がんの診断前からスタチンを定期服用していたのは1万8,721例だった。一方、スタチン服用歴がなかったがん患者は27万7,204例だった。スタチン服用がん患者の全死因死亡ハザード0.85、がん死亡0.85　全死因死亡について、スタチン服用者の非服用者に対する多変量補正ハザード比は、0.85だった（95％信頼区間：0.83～0.87）。がん死亡については、同0.85だった（同：0.82～0.87）。　スタチンの1日服用量（1日当たりの推定平均維持量）別にみた全死因死亡の補正ハザード比（非服用者1日量0.00群を参照群）は、1日量0.01～0.75群の患者は0.82（95％信頼区間：0.81～0.85）、0.76～1.50群の患者は0.87（同：0.83～0.89）、＞1.50群は0.87（同：0.81～0.91）だった。がん死亡ハザード比はそれぞれ、0.83（同：0.81～0.86）、0.87（同：0.83～0.91）、0.87（同：0.81～0.92）だった。　がんの種類別（13種類）にみてもスタチン服用者のがん関連死亡率は、非服用者と比較して低かった。

　Cedo Miljević氏らは、非定型抗精神病薬（アリピプラゾール、クロザピン、ジプラシドン、オランザピン、クエチアピン、セルチンドール、アミスルピリド）の神経保護に及ぼす影響を、in vitroにおけるヒト赤血球中の抗酸化防御酵素活性測定にて検討した。その結果、アリピプラゾールとクエチアピンは神経保護作用を有する可能性が示唆された。Human psychopharmacology誌オンライン版2012年11月5日号の報告。　23～39歳の非喫煙者健康男性15名の血液を使用した。採取された血液と薬剤は1時間、37℃にてインキュベーションした後、還元酵素であるCu/Zn-スーパーオキシドディスムターゼ（SOD1）、カタラーゼ（CAT）、セレン依存性グルタチオンペルオキシダーゼ、グルタチオン還元酵素活性を測定した。主な結果は以下のとおり。・SOD1活性は、対照群と比較し、アリピプラゾール群（p

　急性大腸がん閉塞には、従来、外科的減圧術が実施されているが、近年、閉塞の緩和に内視鏡的大腸ステント留置術が使用されている。これらを比較するためにメタアナリシスにより解析したところ、内視鏡的大腸ステント留置術はいくつかの治療成績（1次吻合、ストーマ形成、永久的ストーマ造設など）を改善する一方、死亡率と罹患率の改善は認められなかった。イタリアVincenzo Cennamo氏らによる報告（International journal of colorectal disease誌オンライン版2012年11月15日号掲載）。　著者らは、数種類のデータベースにおける包括的な検索を行い、可能性の高い321報の抄録とタイトルを確認し、そのうち、353例を含む8件の無作為化試験の全文を検索した。　主な結果は以下のとおり。・プール分析では、外科的減圧術群（以下、手術群）と内視鏡的大腸ステント留置群（以下、ステント群）で、死亡率（オッズ比［OR］：0.91）と罹患率（OR：2.05）に有意な差はなかった。・永久的ストーマ造設率は、ステント群より手術群で有意に高かった（OR：3.12）。・「手術への橋渡し」としてのステント使用を解析した研究において、手術群と大腸ステント群をプール分析で比較したところ、1次吻合は手術群よりステント群で多く（OR：0.42）、ストーマ造設はステント群より手術群で多かった（OR：2.36）。

　線維筋痛症（FMS）の症状軽減に対しプラセボ以上の治療効果が期待できる薬物療法は少なく、有害事象による脱落率が増加するといわれてきた。最近のシステマティックレビューによると、慢性疼痛の試験において、治療薬の有用性や副作用のかなりの割合は、プラセボに起因することが実証された。Winfried Häuser氏らはプラセボおよびノセボ反応（プラセボにより副作用が発現すること）の大きさを測定し、FMS適応承認のための医薬品の臨床試験においてそれらが薬の有用性に及ぼす影響を評価した。Clinical and experimental rheumatology誌オンライン版2012年11月8日号の報告。　FMS患者を対象とした、デュロキセチン、ミルナシプラン、プレガバリン、ナトリウムオキシベートを用いた無作為化二重盲検プラセボ対照試験のうち、2012年6月30日までに報告された試験を、CENTRAL、MEDLINE、clinicaltrials.govより検索した。プラセボへの反応は、プラセボにより痛みが50％軽減する推定値を評価した。ノセボ反応は、プラセボ群における有害事象による推定脱落値を評価した。　主な結果は以下のとおり。・プラセボ群3,546例を含む18試験が抽出された。・プラセボにより痛みが50％軽減する推定値は18.6％であった（95％CI：17.4～19.9）。・プラセボ群における有害事象による推定脱落値は10.9％であった（95％CI：9.9～11.9）。・臨床ではプラセボ効果を期待する場合もあるが、治験医師はプラセボ効果を低下させることを目指している。また、臨床試験においてはノセボ反応を減らすことが重要である。関連医療ニュース ・とくにうつ病患者は要注意？慢性疼痛時のオピオイド使用 ・検証！デュロキセチンvs.他の抗うつ薬：システマティックレビュー ・「片頭痛の慢性化」と「うつ」の関係

プラザ形成外科院長Dr. ロバート　クレ2012年11月21日　ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会　発行※本記事は、ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会より許可をいただき、同学会のメールマガジンで配信された記事を転載しております。『コミュニケーションリーダーシップ』（佐藤玖美著、日本経済新聞出版社刊）という本が出た。副題に「考える技術　伝える技術」とあって、PRとかマーケティングコミュニケーションを超えて、最終的に人を動かすにはどうしたらいいかということを、さまざまな事例を用いて解説したコミュニケーション戦略に関する著書であるが、アメリカ生活の長かった私の場合、「なるほど」と興味深く読ませていただいたが、一般の日本の読者にとってはかなり新鮮に受け止められる方も多いのではないだろうか？本の帯に「ドライブ（Drive）、差異化(Differentiate)、エンハンス(Enhance)、リポジション(Reposition)――人を動かす4つの戦略を伝授！」とあり、そのための論理の組み立て方を明らかにする本という触れ込みだ。確かに、4つの戦略の頭文字をとったDDERマトリックスだったり、SWOT分析、さらには戦略的インペラティブという用語も出てきて、なんだか軍隊の秘密コードのように難解に感じられるかもしれないが、相手に何かを伝えるだけでなく、その上でわかってもらい、行動に移してもらうためにはこうした論理的に考えた戦略が必要で、著者が若いときに勉強したコミュニケーション先進国のアメリカならではのことだと感心しつつも、そういえば医学の分野でも似たようなことはあったなと思い出した次第である。アメリカでは臨床医学のトレーニングにおいてSOAP noteということをよく聞く。これはSubjective、 Objective、 Assessment、 Planという言葉の頭文字であるが、治療計画を立てる上で、まず同僚の医師たちに自分の考えをsystematicに伝える方法である。これは外科の特殊な分野（脳外科、形成外科）などよりは、一般内科、小児科などの教育でより重宝されている。たとえば、ひどい夜泣きに発熱と嘔吐を訴えて小児患者が母親に連れられてくる。医学生あるいはインターンはまずこのSOAPに従ってストリーを組み立てていく。Sはこの場合、前述の夜泣き、発熱、嘔吐となる。Oは患者を診察して得られる情報で、発熱の程度、夜泣きの具体的内容（この場合間歇的と判明）、腹痛の部位が特定できないこと、さらには聴診所見となる。Aはこの時点では虫垂炎（盲腸）か腸重積症が疑われるとなり、Pはレントゲン検査が必要となる。アメリカの内科系の症例のプレゼンテーションは大体こういう感じで、これには聞き手に「わかってもらう」ようにうまく行う必要があり、高いコミュニケーション能力を要求される。逆にSOAP方式でプレゼンテーションしてもらうと、アメリカの医師なら非常にわかりやすいと思うだろう。アメリカの臨床医学の現場では、日本のような学閥はあまりないため、とくに内科系では先に述べたようなプレゼンテーションがうまくできないと、どんな大学を出ていても相手にされなくなってしまう。逆に外国人医師で、英語が完璧でなくても、理路整然とプレゼンテーションできるものには皆聞き入る、とてもフェアな文化の国であると身をもって経験した。ただ、これからの医師にとってはプレゼンテーション能力だけでなく、コミュニケーション能力が大いに必要となるだろう。とくに患者さんとのコミュニケーションの重要性を学ぶことは日本ではまだ確立されていないと思うが、これまでの、医師は偉く、患者は黙って従えばいいというパターナリズムの中ですでに出来上がってしまった古い世代の医師はともかく、これからの若い医師はコミュニケーション能力を磨き、患者さんとの良好なコミュニケーションをとることも医療・医術の大きなスキルの一つだと考えることが必要だ。たとえば、この本でも「医療ミスに遭遇したとき、状況や対処方法をしっかりと説明して患者をケアするとともに、患者やその家族に納得してもらうことができれば、提訴される確立は大きく減る」と『沈黙の壁』という本から引用して、そうした医療ミスの場合に「何があったのか、これから、いつ、どのような手を打つのかといったことを論理的に説明し、相手に納得してもらうことが、問題解決に向けた行動を促す力となる」と著者は述べている。著者の戦略的アプローチはすごい。医者同士の狭い世界の話ではなく、目標を立てたら、最終的には一般大衆に広く「わかってもらう」ことを目標とする、そういうシステムを構築するわけである。スケールの大きさが違う。医者の世界でも、医院経営も、病院の運営も大変な時代である。医師は医学部で経営を学ばない。ましてコミュニケーションを学ばない。本書は、医師向けに書かれたコミュニケーションリーダーシップ論ではないが、そこかしこに、医師が学ぶべき考え方や論理の組み立て方が展開されている。一読をお勧めする。

臨床手技に全く問題がなかったにもかかわらず、突如ステントが血栓閉塞してしまうステント血栓症はベアメタルステントの時代から、まれではあるが重症な合併症として認知されていた。ただし、ベアメタルステントでは植め込み後2週間以内の発症が多く1ヵ月以降に起こることはまれであることが知られていた。　ところが薬剤溶出ステントの時代となり、30日以降にも合併する遅発性ステント血栓症が注目されるようになった。ことの起こりは2006年のヨーロッパ心臓病学会で、Camenzind氏らが「薬剤溶出ステントを使用するとかえって死亡と心筋梗塞のリスクが増加する」とのメタアナリシスを発表したことである。これにより、一時薬剤溶出ステントの売り上げが4割減少したといわれる。結局は元データを検討し直すことで両群間の差はみられなくなり、論争は一旦収束したが、その後もこの問題を巡ってはさまざまな解析がなされ、遅発性血栓症が薬剤溶出ステントにおける重大な問題であるという点は広く認識されるに至った。　一方、血管内視鏡を用いた研究からシロリムス溶出ステントでは、植め込み後1年たっても内膜が張らず、ステントストラットが露出している例がまれではないことが明らかにされた。そのことから、より緩徐な作用の薬剤を使用することにより、late lossをある程度犠牲にしてでも内膜の自然な修復を促すことで、遅発性血栓症のリスクを減らすことができるのではないかとの仮説が提出された。　この仮説はいかにも説得力を持つが、その後もステント血栓症に特化した大規模臨床試験は行われることはなかった。今回のPROTECTは、この仮説の検定を前面に打ち出した初めての大規模臨床試験である。　一般にある要素の検定を行う場合、それ以外の要素を全て均一にして群間比較をする必要がある。しかし、著者自身が指摘しているように、ステントの性能を規定する因子は使用薬剤だけではなく、溶出プログラム・ポリマーの性質や形態・ステントデザインなど複数あり、それらを均一にすることは不可能である。　また、臨床ステント研究において、完全盲検は特許などの実際的な面からも倫理的な面からも不可能である。したがって、精緻な割り付けを行っても、結局は「製品としてのエンデバーとサイファーの遅発性血栓症という観点からみた性能比較」となり、前述した仮説の直接的な検定にはなり得ない。ここに臨床ステント研究の難しさ、限界がある。　このような限界はあるものの、今回の研究は（著者らの当初のもくろみに反し）製品の違いによる差が明らかでなかったこと、dual antiplatelet therapyの持続期間の方が大きな意味を持つ可能性がある点が示唆されたことで、この仮説に対し、やんわりとではあるが疑義を呈する形となった。　薬剤溶出ステントにおける遅発性血栓症の問題をいかに克服するかについては、薬剤以外の要素も含め、種々の製品開発がなされる過程において、ゆっくりと解決策の合意がなされていくのだろうと予想される。しかし、その際も、この問題の検討が大規模臨床試験という検定法にはそぐわないのではないかとの疑念を、頭の片隅に置いておく必要があると考えるものである。

　うつ病はアルツハイマー型認知症（AD）の前駆症状であるが、超高齢者におけるうつ病発症は他の病因による認知症の前駆症状ではない可能性が示された。高齢期でのうつ病は年齢とともに低下した認知機能への懸念が積み重なって出現したもので、予測可能であるという。これまで高齢期うつ病が認知症のリスクとなるのか、あるいは認知症の前駆症状については不明なままであった。ドイツ・ボン大学のHeser K氏らがAgeCoDe研究の参加者（平均年齢81.2歳）を対象に調査した結果、報告した。著者は「うつ病の徴候と主観的記憶障害は、客観的な認識とは独立したADの予測因子である。臨床家はその点を考慮しなくてはならない」と結論している。Psychological Medicine誌オンライン版2012年11月9日号の報告。　研究グループは、ドイツで行われたAgeCoDe研究（German Study on Ageing, cognition, and dementia in Primary Care Patients）に参加した一般開業医の受け持つ高齢患者（2,663例、平均年齢81.2歳）を対象に、抑うつ傾向ならびに、うつ病の早期発症vs.高齢での発症によるその後の認知症への影響について調べた。被験者のフォローアップ（各病歴18ヵ月ずつ）をもとに、うつ病の病歴（とくに、うつ病発症年齢と現在の抑うつ傾向）による認知症リスク、比例ハザードモデルを用いて推定した。また、認知障害を除くうつ病の、認知症発症に関する付加的予測についても調べた。　主な結果は以下のとおり。・高齢で発症したうつ病は、年齢カットオフ値が高いほど認知症リスクの増加がみられた。・年齢、性、学歴、アポリポ蛋白E4遺伝子型について調節した解析において、70歳以上でのうつ病発症と現在の抑うつ傾向は、それぞれ独立して、全要因の認知症を予測することが認められた。・現在の抑うつ傾向を伴う非常に高齢でのうつ病発症は、その後のADを特異的に予測した（補正後ハザード比：5.48、95％CI：2.41～12.46、p＜0.001）。・この関連性は、認知機能尺度で調整後も有意なままであった。しかし、さらなる解析で、被験者の主観的な記憶障害によって変動することが示された。関連医療ニュース ・認知症患者が車で徘徊、発見方法は？ ・てんかんを持つ人のうつ病発症を理解することが急務 ・双極性障害では短期間の強いうつ症状が高頻度に出現

　全心血管疾患生涯リスクは、あらゆる人で高い（＞30％）ことが、米国・ノースウエスタン大学ファインバーグ医学校のJohn T. Wilkins氏らによるプール生存解析の結果、明らかにされた。これまで、そうした疾患負担の可能性は示唆されていたが、解析報告はなかった。今回示された生涯リスクには、中高年のリスク因子を有する人も含まれるのだが、著者らによる解析で、それらリスクを有する人々でもメンテナンスでリスクを至適に維持すれば、かなり長期にわたって非疾患生存を達成していたことも明らかにされた。JAMA誌2012年11月7日号掲載より。45、55、65、75歳時点でのすべての心血管疾患の生涯リスクを推定　心血管疾患の生涯リスク推定は、医師と患者間のリスクをめぐるコミュニケーションを助ける役割を担う可能性がある。研究グループは、全心血管疾患の生涯リスクを年齢指標（45、55、65、75歳）、リスク因子ごとに算出し、また全リスク因子にわたる非心血管疾患生存の推定を行った。　1964～2008年の間にNHLBIが資金提供して行われた5つの住民ベース試験コホート（Framingham Heart Study、Framingham Offspring Study、Atherosclerosis Risk in Communities Study、Chicago Heart Association Detection Project in Industry Study、Cardiovascular Health Study）の計90万5,115人・年のデータをプール生存解析し検討した。被験者は全員ベースラインでは非心血管疾患であったがリスク因子に関するデータ［血圧（BP）値、総コレステロール（TC）値、2型糖尿病、喫煙状況］と総心血管疾患アウトカムのデータは有していた。　主要評価項目は、あらゆるすべての心血管疾患イベント（致死的・非致死的冠動脈疾患、全発症型の脳卒中、うっ血性心不全、その他心血管疾患死）だった。リスク因子至適でも55歳時の心血管疾患生涯リスクは男性40％、女性30％　年齢指標45歳時における、すべての総心血管疾患生涯リスクは、男性60.3％（95％信頼区間：59.3～61.2）、女性55.6％（同：54.5～56.7）であった。　男性は女性よりも、すべての年齢指標において生涯リスクが高値であった。　55歳時、65歳時では、男女とも95歳までの生涯リスクについて、「1つ以上リスク因子上昇がある（BP：140～149/90～99mmHg、TC：200～239mg/dL、糖尿病と喫煙はなし）」「1つの重大リスク因子（BP：≧160/100mmHgまたは治療中、TC：≧240mg/dLまたは治療中、糖尿病、喫煙）がある」「2つ以上の重大リスク因子がある」がいずれも50％を超えていた。　リスク因子が至適値であっても（BP：＜120/80mg、TC：＜180mg/dL、非喫煙、非糖尿病）、55歳時の生涯リスク（85歳までの）は、男性40％、女性30％であった。　2つ以上の重大リスク因子を有する人との比較で、リスク因子が至適値であった人は、14年長く無心血管疾患で生存すると推定された。

神戸大学感染症内科岩田 健太郎2012年11月16日　ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会　発行※本記事は、ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会より許可をいただき、同学会のメールマガジンで配信された記事を転載しております。厚生労働省によると、これまで56しかなかった難病指定疾患を300以上に増やす予定だという。この難病にHIV感染症および後天性免疫不全症候群（エイズ）（以下、HIV感染症とまとめる）を含めるべきだ、というのが本論の主旨である。以下にその理由を示す。難病対策委員会によると、難病の選定基準は1. 患者数が人口の0.1%程度以下2. 病気が未解明3. 治療法がないか、治療法があっても症状が良くなったり悪くなったりする4. 生活への支障が生涯にわたる5. 診断基準か客観的な指標があるの全てを満たす場合に対象となるという（朝日新聞2012年10月31日朝刊より）。HIV感染症は現在482あるという難病研究事業の対象にはなっていないが、患者は現在分かっているだけで数万人規模であり（1）、条件1は満たす。条件2と3についてはどうだろうか。エイズはヒト免疫不全ウイルス（HIV)が原因の細胞性免疫不全である。病気のメカニズムはある程度分かっており、抗ウイルス療法も存在する。しかし、この疾患はいまだ治癒に至る方法は解明されていない。「解明」がどの程度を意味するものなのかは分からないが、難病指定されている筋萎縮性側索硬化症（ALS)などもスーパーオキシド・ジスムターゼ(SOD1)の遺伝子異常など、病態生理はある程度「解明」されているので、HIV感染症を除外する根拠には乏しいと考える（2）。抗ウイルス療法を用いて患者の予後は劇的に改善したが、症状が悪くなる場合も少なくない。治療は生涯にわたり、生活への支障は続く（条件4）。診断基準は明確だ（HIVの各種検査を行う、条件5）。難病指定してはいけない、という根拠は乏しい。現在、HIV感染患者には診療費の公費助成がある。その主たるものは免疫不全の程度に応じて得られる身体障害者認定と自立支援医療である（3、4）。もともと、薬害エイズ事件など「薬害」の要素が大きかったこの感染症患者の救済の手段として身体障害者制度は活用された（5）。しかし、現実には多くの患者には「身体障害」は存在せず、そういう患者では日常生活を送ったり仕事をすることも可能であるから、この制度をアプライするには若干の無理がある。また、「症状の固定」まで4週間の経過を見なければ障害者認定は受けられないため、その分、治療が遅れたり余分な（そして高額な）治療費がかかる。近年のHIV感染治療は激変している。以前は免疫抑制がかなり進んでから抗ウイルス療法を開始していたが、治療薬の進歩と臨床試験データの蓄積から、治療はどんどん前倒しするようになった。日和見感染症があっても早期（2週間以内。ただし結核などを除く）に治療を始めたほうが予後が良いケースも多いことが分かっている。障害者認定にかかる「4週間の遅れ」は無視できない遅れなのである。今年発表された診療ガイドライン(International Antiviral Society-USA, IAS-USA)では、すべてのHIV感染者に抗ウイルス療法を提供するよう推奨されている（6）。しかし、免疫不全が進んでいない患者では低い等級の身体障害者認定しか得られないため、十分な診療支援はかなわない。感染早期に治療を始めれば、体内にあるウイルスの量を減らし、さらなる感染者発生防止にも役に立つ。日本は先進国でも新規発生患者が増加している稀有な国の一つである。HIV感染の診療費は生涯1億円程度かかると言われる（7）。患者の早期発見、早期治療、そして予防は医療費の有効活用という観点からも重要である。（免疫不全の程度にかかわらず）すべてのHIV感染者を速やかに難病指定し、適切な治療を提供できるようにする必要がある。患者救済という目的のもと、HIV患者の身体障害者認定は一定の成果を上げてきた。しかし、その成果は「歴史的成果」と称すべきで、現状維持を正当化する根拠にしてはならない。厚生労働省は現状を鑑み、HIV感染者を難病指定に切り替えるべきである。1. 日本のHIV感染者・AIDS患者の状況（平成23年12月26日～平成24年3月25日）　IASR Vol. 33 P. 171-173 http://www.nih.go.jp/niid/ja/aids-m/aids-iasrd/2274-kj3888.html2. 筋萎縮性側索硬化症（公費対象）　難病情報センター　http://www.nih.go.jp/niid/ja/aids-m/aids-iasrd/2274-kj3888.html3. HIV感染者の身体障害者認定について　厚生労働省　http://www1.mhlw.go.jp/houdou/0912/h1216-1.html4. 自立支援医療（更生医療）の概要　厚生労働省　http://www.mhlw.go.jp/bunya/shougaihoken/jiritsu/kousei.html5. HIV感染者が免疫機能障害として、身体障害者認定を受けるまでの経緯をご存知ですか？　はばたき福祉事業団　http://old.habatakifukushi.jp/hiv_medical_welfare/medical_treatment_welfare_system/hiv_55.html6. Lawn SD,Antiretroviral Treatment of Adult HIV Infection. IAS-USA. https://www.iasusa.org/content/antiretroviral-treatment-adult-hiv-infection-07. 世界は減少、日本は増加…１人に約１億円医療費必要なHIV感染症を知る　日経トレンディネット　2011年2月28日　http://trendy.nikkeibp.co.jp/article/column/20110224/1034622/

　診断検査法の評価において、診断精度研究やプールメタ解析は重大なステップである。しかし診断精度研究において、評価不能の結果を扱うべきかどうかや、共通のアプローチで診断精度が過剰なのかどうかを評価するかのかについてコンセンサスは得られていない。そうした中でドイツ・ベルリン自由大学のGeorg M Schuetz氏らは、冠動脈CT血管造影の診断パフォーマンスのメタ解析的評価を行い、3×2分割表による評価が従来の2×2分割表による評価よりも優れているかを検討した。その結果、評価不能の結果をどう扱うべきかコンセンサスをみいだすことはできなかったが、評価不能の結果を含める場合は、3×2分割表を適用するほうがよりリアルな画像を提供可能であったと報告している。BMJ誌2012年11月3日号（オンライン版2012年10月24日号）掲載より。診断精度についてメタ解析で3×2分割表と2×2分割表の適用を評価　研究グループは、Medline（PubMed）、Embase（Ovid）、ISI Web of Science electronic databasesによって、冠動脈CT血管造影の診断パフォーマンスに関するメタ解析的評価を行った。　適格としたのは、英語またはドイツ語の前向き試験で、全患者について冠動脈CT法と従来血管造影法と比較し、患者レベルの解析に足りうるデータが提供されていることとした。　解析は、28試験・被験者総計2,298例について、3×2分割表と2×2分割表の両方の評価が可能であった。　二変数のランダム効果モデルによる解析の結果、2×2分割表と3×2分割表の評価では、感度［98.2（95％信頼区間：96.7～99.1）vs. 92.7（88.5～95.3）］、曲線下面積［0.99（0.98～1.00）vs. 0.93（0.91～0.95）］、陽性尤度比率［9.1（6.2～13.3）vs. 4.4（3.3～6.0）］、陰性尤度比率［0.02（0.01～0.04）vs. 0.09（0.06～0.15）］で有意差が認められた（p＜0.05）。　著者は、「評価不能の結果を含める場合、3×2分割表を適用すると各診断パフォーマンス値は有意に低下するが、このアプローチは診断検査においてよりリアルな画像を提供する」と結論している。

　喫煙および過体重は、関節リウマチ（RA）発症リスクを有する自己免疫陽性の集団において、関節炎の発症リスクを増大することが、オランダ・アムステルダム大学のMaria J H de Hair氏らによる前向き研究の結果、示された。RAの遺伝的素因、およびその発症に血清自己抗体の発現と環境因子が関与していることは知られているが、喫煙と過体重のRA発症への寄与については、これまで検討されておらず不明であった。著者は、「この初となる前向き研究の結果は、RA発症における生活習慣因子の重要性を示すものである。今後、発症予防の観点から臨床研究で批判的評価をすべきである」と結論している。Annals of the rheumatic diseases誌オンライン版2012年10月27日号の報告。　研究グループは、RA特異的自己抗体の発現がみられRA発症リスクを有するが、身体所見で関節炎が認められなかった55例を、前向きに追跡した。　喫煙については、「喫煙経験がまったくない」と「喫煙経験あり」で評価し、過体重はBMI値で評価し「＜25：標準体重」「≧25：過体重」とした。　臨床エンドポイントは関節炎の発症とし、比例ハザード回帰分析にて将来的な関節炎の発症を予測する潜在的因子（組み合わせ）を調べた。　主な結果は以下のとおり。・追跡期間中央値13ヵ月（IQR：6～27）後、15例（27％）が関節炎を発症した。・喫煙は、関節炎発症と関連が認められた（HR：9.6、95％CI：1.3～73.0、p＝0.029）。・過体重は、喫煙とは独立して関節炎の発症との関連が認められた（同：5.6、1.3～25.0、p＝0.023）。・追跡期間中央値27ヵ月後における全体の関節炎リスクは28％であったが、喫煙歴と過体重がある人では60％まで上昇した。

　認知症患者では徘徊行動がしばしば問題となる。そして、車での徘徊となるとさらに問題は大きくなる。Meredeth A Rowe氏らは、認知症患者が車で徘徊した際の発見方法やシルバーアラートの効果に関してレトロスペクティブに検討を行った。Journal of the American Geriatrics Society誌オンライン版2012年11月7日号の報告。　2008年10月～2010年5月でフロリダシルバーアラートプログラムより抽出した156データを使用し分析を行った。アラートデータは、フロリダ州で認知症ドライバーの行方不明者を発見するために使われた。　主な結果は以下のとおり。・行方不明者の過半数は、配偶者に介護されている58～94歳の男性であった。・ほとんどの人は、介護者も把握しているいつもの場所への外出で行方不明になっていた。・発見時、運転していた人はわずか15％であり、停車中の車内やその近くで発見された。・大多数は警察により発見された。・行方不明になった場所と同じ郡で発見された人はわずか40％であり、10％は別の州で発見された。・対象の5％は死亡した状態で発見されており、一人暮らしの人のほうが死亡率が高かった。・15％は線路上など危険な場所に車を停止している状態で発見された。・32％は間違った道や人里離れた地域を運転したり、車道を歩いたりといった危険な行動をしていた。関連医療ニュース ・アルツハイマー病の興奮、抗精神病薬をどう使う？ ・認知症患者に対する抗精神病薬処方の現状は？ ・認知症患者における「せん妄診断」有用な診断ツールは…

　性的強迫観念（sexual obsession）は、統合失調症患者で頻度が高く半数以上でみられ、次いで気分障害患者で3割強にみられる。また、統合失調症患者では女性よりも男性に多く、自殺行動の独立関連因子であることなどが、Liliana Dell Osso氏らによる研究の結果から、明らかになった。これまで性的強迫観念をトピックとした精神症状の研究は十分調査されておらず、結果を踏まえて著者は、「性的強迫観念に焦点を当てた研究と治療戦略の確立が、とくに気分障害や統合失調症を有する患者に着目して行われる必要がある」と提言している。Annals of general psychiatry誌オンライン版2012年10月30日号の掲載報告。　本研究の目的は、（1）気分障害患者（156例）、パニック障害患者（54例）、統合失調症患者（79例）と非精神疾患被験者（100例）における性的強迫観念の有無を調べること、（2）性的強迫観念と自殺行動との関連を社会人口統計学的に（精神障害に考慮）調査すること、の2つであった。計289例の精神疾患患者の被験者は、イタリアの大学病院の精神科から集められ、100例の対照群は同じ大学の眼科に定期視力検査で受診した人であった。性的強迫観念について、Structured Clinical Interview for DSM-IV-TR、Brief Psychiatric Rating Scale（BPRS）、Obsessive-Compulsive Spectrum Self-Report（OBS-SR）にて評価し、Mood Spectrum-Self Report lifetime version（MOODS-SR）などでの評価も行った。自殺傾向は、MOODS-SRの6項目で評価した。　主な結果は以下のとおり。・性的強迫観念は、統合失調症で頻度が高く（54.4％）、次いで気分障害で多く認められた（35.9％）。・統合失調症患者では、男性の方が女性よりも報告例が多かった（p＜0.01）。・自殺行動（自殺念慮、計画および企図）が多く報告されたのは、女性（補正後OR：1.99）、精神障害患者ではとくに気分障害患者が多く（同：11.5）、統合失調症（同：3.7）、パニック障害（同：2.9）と続いた。また、生涯にわたり性的強迫観念があると報告した被験者（同：3.6）でも報告が多かった。・性的強迫観念は、あらゆる自殺行動と独立的に関連していた。・年齢、教育、配偶者の有無、雇用状況は、自殺行動と関連していなかった。関連医療ニュース ・100年前と比べ統合失調症患者の死亡は4倍増、最大の死因は自殺 ・自殺リスクの危険因子の検証、年齢別のうつ症状との関係は？ ・破壊的行動障害に対する非定型抗精神病薬使用

　中等症～重症の尋常性乾癬に対するウステキヌマブ（商品名：ステラーラ）の有効性について、他の生物学的製剤とPASI（Psoriasis Area and Severity Index）スコア75％改善率達成について比較したメタ解析の結果、アダリムマブ（同：ヒュミラ）、アレファセプト（国内未承認）、エタネルセプト（国内では未適応）よりも達成に関するオッズ比が有意に高く、より有効であることが示された。一方でインフリキシマブ（同：レミケード）よりは低かった。また、クラス分類比較ではIL-12/23阻害薬の同改善達成オッズ比は、プラセボに対しては約70倍、TNF阻害薬に対しては約42倍、T細胞阻害薬に対しては約6倍高かった。Vincent W Lin氏らによる報告（Archives of dermatology誌オンライン版2012年10月15日号掲載）。　データソースはMEDLINE（PubMed）、Embase、Cochrane Library and clinicaltrials.gov。1992年1月31日～2012年2月1日までに公表された、生物学的製剤とプラセボまたは他の生物学的製剤と比較した無作為化試験をシステマティック検索し、3つの回帰モデルを適合してベイズ・ネットワーク・メタ解析を行った。　試験データは、2人の研究者がコンセンサスを得たうえで抽出した（試験サイズ、追跡調査期間、患者の年齢範囲、罹病期間、体表面積、ベースラインPASI、PASI改善率、生物学的製剤による前治療など）。　主な結果は以下のとおり。・対比較において、ウステキヌマブのPASIスコア75％改善率達成についてのオッズ比は、アダリムマブ［オッズ比：1.84、95％信頼区間（CrI）：1.01～3.54）、アレファセプト（同：10.38、3.44～27.62）、エタネルセプト（同：2.07、1.42～3.06）よりも統計的に有意に高かった。・インフリキシマブとの同比較では、ウステキヌマブのオッズ比は低かった（同：0.36、0.14～0.82）。・クラス分類の比較では、IL-12/23阻害薬のPASIスコア75％改善率達成についてのオッズ比は、プラセボと比較した場合が最も高く（同：69.48、36.89～136.46）、次いでTNF阻害薬（同：42.22、27.94～69.34）、T細胞阻害薬（同：5.63、1.35～24.24）であった。

　統合失調症患者の長期転帰を改善することは、重要な課題であり、さまざまな研究が行われている。しかし、過去の統合失調症における経過や転帰を研究した報告を比較するにあたっては、異なる診断システムが用いられていることにより限界があった。Lang FU氏らは、精神病理学的な観点から長期の転帰に焦点を当て、DSM-III、DSM-III-R、DSM-IV、ICD-10を用いたフォローアップ研究のレビューを行った。Acta psychiatrica Scandinavica誌オンライン版2012年11月9日号の報告。　2011年までに報告された統合失調症における経過や転帰に関する研究を、MEDLINE、コクラン比較試験レジスタ、EMBASE、PsycINFO、PSYNDEXで検索を行った。抽出された研究のうち、最終的には21報の研究が分析に用いられた。　主な結果は以下のとおり。・統合失調症の長期転帰は不均一であり、完全寛解ならびに重度の慢性期患者が含まれていた。・統合失調症では、統合失調感情障害や情動障害などの他診断群と比較し、非常に不利な結果が示された。・精神病理学的症状は比較的安定していた。・統合失調症患者における予後不良の予測因子は、男性、顕著な陰性症状であった。・統合失調症患者の長期転帰に対する治療介入の影響は依然として不明なままである。関連医療ニュース ・初回エピソード統合失調症患者、長期予後予測に新基準！ ・抗精神病薬の効果をどのタイミングで見極めるべきか？ ・「第二世代抗精神病薬」長期投与の課題は…

　若年統合失調症患者ではPET（陽電子断層撮影法）を用いた研究により、線条体ドパミンD2/3レセプター占有率を指標とした治療域は65～80％が適切であることが確認されている。慶應義塾大学の内田裕之氏らは、カナダ・Addiction and Mental Healthセンターにて、これまで検討されていなかった高齢統合失調症患者における同治療域の検討を行った。その結果、70％以上では錐体外路症状が出現し、70％未満で解消されることが示された。結果を踏まえて著者は、「高齢患者は若年患者の場合と比べて治療域が低いことを示すものであり、高齢統合失調症患者ではさらなる治療薬の開発と臨床ガイドラインが重要なことを意味する」と結論した。The American journal of geriatric psychiatry誌オンライン版2012年10月31日号の掲載報告。　Addiction and Mental Healthセンターで、オープンラベル介入試験を行った。主要試験目的は、高齢統合失調症患者の臨床アウトカムにおけるD2/3レセプター占有率の変化の影響（RRO）を評価することとした。被験者は、50歳以上で症状が安定しており、経口リスペリドンを6ヵ月以上服用している統合失調症患者で、リスペリドン投与を最大40％減量し3ヵ月間追跡した。背側被殻のドパミンD2/3 RROについて、投与前後にPETスキャンを行いC-ラクロプリドの領域解析にて評価した。臨床評価には、Positive and Negative Syndrome ScaleやSimpson-Angus Scaleなどを含んだ。　主な結果は以下のとおり。・被験者は9例（年齢58±7歳、ベースラインでのリスペリドン投与量3.4±1.6mg/日）であった。・錐体外路症状は被験者6例でみられた。これら被験者の被殻でのD2/3 RROは70％以上（範囲：70～87％）であった。・投与量減量後、5例の被験者で錐体外路症状は解消された。・被験者2例はD2/3 RROが52％および50％未満で臨床的悪化が認められた。関連医療ニュース ・抗精神病薬の効果をどのタイミングで見極めるべきか？ ・初回エピソード統合失調症患者におけるGABA機能への影響 ・統合失調症患者の脳組織喪失に関わる脂肪酸、薬剤間でも違いが

　大腿骨頸部の関節形成術後に圧迫寒冷療法を行うことで、術後出血が減り、術後の鎮痛薬使用の減少および入院期間の短縮、創部の浸出液の減少、術後6週時点の疼痛もより小さい傾向がみられたことが報告された。オランダ・Spaarne HospitalのLeegwater氏らが、患者30例を対象とした無作為化試験の結果、報告したものである。圧迫寒冷療法は、急性期の細胞損傷処置で効果的に用いられている。Game Ready Systemは周期的圧縮と寒冷療法を組み合わせたものだが、これまで大腿骨頸部全置換術（THA）における効果について無作為化試験は行われていなかった。Hip international誌オンライン版2102年10月31日号掲載の報告。　待機的大腿骨頸部の関節形成術を受けた30例を2群に無作為化し評価を行った。15例はトリコット編地の包帯で圧迫処置のみを受け、15例は圧迫包帯処置に加えて間欠的寒冷圧迫療法（30分間を15回）を行った。　術後痛、モルヒネ使用、出血、創部の浸出液、患者と医療スタッフの満足度とともに、圧迫寒冷装置の実行可能性、総入院期間、感染率、深部静脈血栓症と、短期的な人工関節関連の問題を観察した。　主な結果は以下のとおり。・被験者30例は、平均年齢68歳（範囲：31～83歳）、変形性関節症の末期で、待機的大腿骨頸部関節形成術を受けた。・術後1日目のヘモグロビン値は、対照群は2.34mmol/L、介入群は1.87mmol/L下落した（p＝0.027）。・術後3日目のヘモグロビン値は、それぞれ2.63、2.16ずつ減少した（p＝0.646）。・介入群では、モルヒネ使用がより少なく、入院期間がより短く、創部の浸出液量もより少ない傾向がみられた。・術後痛スコアの有意差は認められなかった。・深部静脈血栓症イベントは対照群で1例発生した。

　双極性障害患者の大半は、DSM-IV診断基準で定義されるうつ病エピソード以外のうつ症状を経験する。ドイツ・ドレスデン工科大学のBauer M氏らは、1～4日間の短期うつ症状エピソードの頻度を、デイリー自己申告気分評価（daily self-reported mood ratings）を用いて調査した。その結果、定義外うつ症状の日が全うつ症状の日の61％を占めたこと、I型とII型で発生に有意な差がないことが示された。さらに、中等度～重度の症状日が4分の1～3分の1を占め、また抗うつ薬服用者のほうがより多く経験していることなどが明らかとなった。The Australian and New Zealand journal of psychiatry誌2012年11月号の報告。　双極性障害患者の短期うつ病について、自己評価データを用いて解析した。ChronoRecord software（総計9万1,786日）を利用して患者448例（I型281例、II型167例）から気分評価のデータを入手。うつ病エピソードと定義外うつ病エピソードの日を判定し、うつ症状の強さを比較した（軽度 対 中等度～重度）。なお本研究では、非双極性障害患者の短期うつ病に関する言及は行われなかった。主な結果は以下のとおり。・DSM-IV診断基準を用いて判定した結果、うつ症状を呈したすべての日のうち61％が定義外うつ病エピソードの日であった。・エピソード期間の基準を最短2日とした場合、うつ病エピソードを経験した患者数は128例から317例に、各患者がうつ病エピソードを過ごした日の平均割合は7.9％から17.8％へと、いずれも約2倍となった。その場合も34.3％は定義外エピソードであった。・エピソード期間によって解析したところ、エピソード期間内で症状が重度であった日の割合は、14日間継続エピソードでは3分の1、2日間継続では4分の1であった。また、エピソードが1日間では4分の1であった。・短期うつ症状エピソードの頻度は、双極性障害I型とII型で有意な差は認められなかった。・全エピソード期間について、抗うつ薬服薬患者は非服薬患者よりも、うつ病エピソード日が4％、定義外うつ症状日は6％長かった。この結果を踏まえて著者は、「抗うつ病薬について、診断基準以下のうつ症状への影響について評価する対照比較試験が必要である」と提言している。関連医療ニュース ・うつ病の5人に1人が双極性障害、躁症状どう見つける？ ・アリピプラゾールが有用な双極性障害の患者像とは？ ・双極性障害患者の自殺企図、テストステロンレベルと相関

　乾癬重症度の自己評価によるアウトカム尺度PSI（Psoriasis Symptom inventory）について検証した結果、簡便性、有効性、再現性があり、変化に対する感度も良好で、乾癬の臨床試験で有用なPRO尺度となり得ることが示された。米国・Health Research Associates社のBushnell DM氏らが、8項目からなる同尺度について検証した結果、報告した。The Journal of dermatological treatment誌オンライン版10月24日号の掲載報告。　中等症～重症の成人尋常性乾癬被験者のデータを用いて前向き無作為化試験を行った。被験者は、PSI、DLQI（Dermatology Life Quality Index）、SF-36v2 Acute、PtGA（Patient Global Assessment）の評価を受けた。　PSIの妥当性は、PSIとDLQIならびにSF-36との間のスピアマン順位相関係数を用いて評価した。試験-再試験信頼度、変化に対する感度は最後にPtGAを用いて評価を行った。　PSIの24時間版と1週間（7日間）版について評価した。　主な結果は以下のとおり。・米国内8ヵ所から143例が参加した。139例（97.2％）が試験を完了した。・すべての被験者に、全症状（かゆみ、発赤、スケーリング、熱感、ひびわれ、ヒリヒリ感、はがれ、疼痛）について、各選択肢（症状なし、軽症、中等症、重症、非常に重症）から該当する回答を選んでもらい、結果が得られた。・試験-再試験信頼度は、許容可能なものであった（クラス内相関係数範囲：0.70～0.80）。・収束的および識別的妥当性の演繹的仮説は、PSIとDLQIおよびSF-36との相関によって確認された。・PSIの項目構成の妥当性は良好であり、自覚変化に対する感度も良好であることが示された（P＜0.0001）。