アコンカグア山に登ると気管支喘息が悪化するかもしれない アコンカグア山（Wikipediaより使用） 私は慢性の呼吸器疾患がある患者さんには、あまり高地には行かないように注意しています。多くの患者さんが悪化して帰ってきますので、とくに何千メートルという山に登山する場合は、重症度に応じてドクターストップを考慮しなければなりません。 さて、実際の論文はどういったものがあるかといいますと、南米大陸最高峰のアコンカグア山に登ったら気管支喘息が悪化するという報告があります。『世界の果てまでイッテQ！』でイモト アヤコが挑んだ山として有名です。その標高は6,960mです。Seys SF, et al.Effects of high altitude and cold air exposure on airway inflammation in patients with asthma.Thorax. 2013; 68: 906-913. Epub 2013 Jul 2.この論文は、18人のアコンカグア山に登頂しようと試みた気管支喘息の患者を対象にした研究です。患者のうち13人は男性でした。それにしても、よく気管支喘息のある身でアコンカグアに登ろうとしましたね。アコンカグア登頂前に、低酸素試験や寒冷曝露試験に臨み、登頂前後には呼吸機能検査だけでなく血液検査も実施しました。おおよその研究シェーマは図の通りです。 画像を拡大する 図. 本研究のシェーマ（Seys SF, et al.Thorax. 2013 Oct; 68(10): 906-913. より改変引用）事前に1秒量が軽度低下することは低酸素試験や寒冷曝露試験によってわかっていたのですが、アコンカグア登山中の1秒量と努力性肺活量の低下はやはり10％以上でした。また、登山中には気管支喘息の症状も悪化しました。アコンカグア山から帰ってきた後の喘息コントロールテスト（ACT）と、1秒量も低下していました。恐るべきことに、登山前の低酸素試験で酸素飽和度が低かった患者さんは、登山によって高山病にかかる危険性が高かったそうです。筆者らによれば、事前に行われた寒冷曝露試験の呼吸機能に対する影響が大きかったことから、アコンカグア登山による気管支喘息の悪化の原因は、高地でも低酸素でもなく寒冷ではないかと考えました。寒冷曝露によって気道の好中球性炎症が惹起され、それが一時的な気管支喘息の悪化をもたらすようです。個人的にはすべての因子が相加相乗的に作用して合わせ技一本だった感じもしますが、少なくともしっかりと気管支喘息のコントロールができていない患者さんは、アコンカグア山のような高地には行かないほうが無難かもしれません。

　2000年代に営利病院（profit hospital）に転換した病院について調べた結果、利益率が改善していた一方で医療の質や死亡率、貧困層やマイノリティ患者へのケア提供の割合は変わっていなかったことが報告された。米国・ハーバード公衆衛生大学院のKaren E. Joynt氏らが237病院について、転換前2年と転換後2年の変化を、適合対照631病院と比べて評価した。米国ではここ10年で、営利病院へ転換する病院が増大したという。それらの病院が医療保険支払者や利益に注力し、患者をないがしろにし、医療の質に留意しなくなるのではないかという懸念が高まっていた。JAMA誌2014年10月22・29日号掲載の報告より。2003～2010年に転換した237病院について適合対照病院と比較検証　研究グループは、2003～2010年に営利病院に転換した237病院と、適合対照631病院について、後ろ向きコホート研究を行った。検討に含まれたメディケア受給患者で、転換病院群184万3,764例、対照病院群482万8,138例であった。患者群の57％が女性、年齢中央値は75歳、82％が白人で、30％が民間保険にも加入していた（dual-eligible）。　転換した年のデータを除外したdifference-in-differenceモデルで、転換前2年間と転換後2年間の財務状況、医療の質、死亡率、メディケア報酬および患者の割合について評価した。利益率は有意に改善、医療の質・死亡率・公的保険の取り扱い量は変化せず　営利病院に転換したのは、中小規模（100床未満50.6％、100～399床44.7％）、南部地域（53.6％）、都市（47.3％）/都市近郊（8.9％）の、非教育病院（84.8％）が多かった。　分析の結果、営利転換病院は対照病院と比較して、利益率（医業収益＋その他収益に占める純収益の割合）が有意に改善していた。利益率の改善は2.2％vs. 0.4％、difference in differencesは1.8％（95％信頼区間[CI]：0.5～3.1％、p＝0.007）であった。　医療の質は、営利病院、対照病院ともに同程度の改善（6.0％vs. 5.6％）であった（difference in differences：0.4％、95％CI：－1.1～2.0％、p＝0.59）。メディケア受給患者の死亡率（全死因）も対照病院と比べて有意差は示されなかったが、むしろ増大割合は少なかった（0.1％vs. 0.2％、difference in differences：－0.2％、95％CI：－0.5～0.2％、p＝0.42）。同様の傾向は、dual-eigible患者（difference in differences：0.0％、95％CI：－0.5～0.4％、p＝0.86）、65歳超の障害のある患者（同：0.3、－0.2～0.8、p＝0.30）でも認められた。　年間メディケア受給患者数の変化（－111例vs. －74例）にも有意な差はなかった（difference in differences：－37例、95％CI：－224～150例、p＝0.70）。Disproportionate Share Hospital Indexでみると1.7％vs. 0.4％（p＝0.26）、メディケア患者が占める割合でみると－0.2％vs. 0.4％（p＝0.38）だった。また黒人患者（－0.4％vs. －0.1％、p＝0.72）、ヒスパニック系患者（0.1％vs. －0.1％、p＝0.50）の割合の変化についてもそれぞれ有意な差はみられなかった。

　米国・R&Dエスティローダー社のMary S Matsu氏らは、プロトンポンプ阻害薬（PPI）オメプラゾール（商品名：オメプラールほか）に、メラニン形成の減少効果があることを、仮説に基づくマウスとヒト皮膚モデルでの検証試験の結果、確認したことを報告した。Journal of Investigative Dermatology誌オンライン版2014年10月22日号の掲載報告。　オメプラゾールは、消化性潰瘍や逆流性食道炎の治療で用いられるプロトンポンプ阻害薬（PPI）で、胃壁細胞のP-type H＋/K＋ ATPaseであるATP4Aを不可逆的に阻害することによって作用する。　研究グループは、オメプラゾールおよび同種薬について、B16マウス黒色腫細胞とヒト表皮メラニン細胞、および再生ヒト皮膚モデルにおいて、μmol濃度でのメラニン形成を阻害することを発見した。　主な所見は以下のとおり。・UV照射を受けた被験者の皮膚にオメプラゾールを局所適用したところ、未治療コントロールと比較して、3週間後に有意な色素レベル低下が認められた。・オメプラゾールは、精製されたヒト・チロシナーゼの活性への有意な阻害効果はみられなかった。また、チロシナーゼmRNA、dopachrome tautomerase（DCT）、Pmel17またはMITF mRNAへの有意な阻害効果もみられなかった。・メラニン細胞がATP4Aを発現しないにもかかわらず、転移GolgiネットワークにおいてATP7Aを発現した。ATP7Aは、銅輸送P-type ATPaseで、発現はチロシナーゼにおける銅獲得の要求によるものであった。・メラニン細胞での銅凝集増大に応じた転移Golgiネットワークから形質膜へのATP7A再局在化は、オメプラゾールによって阻害された。・オメプラゾール治療は、EndoH感受性チロシナーゼの比率を増大した。これは、チロシナーゼ成熟を阻害したことを示すものである。・加えてオメプラゾールは、分解を増大するシクロヘキシミドにおいて、チロシナーゼタンパク質量を減らした。

　小児期てんかん発作の最終的なアウトカムは、治療を要することなくすべての発作が完全寛解することである。一方で、てんかんの臨床経過において、どのくらいの頻度で発作が起きるのか、またいかに早期に発作を予測するかは、家族が小児てんかんの特徴を理解すること、ならびに何を予期すべきかを把握する助けとして価値がある。米国・シカゴにあるアン＆ロバート H. ルリー小児病院のBerg AT氏らは、小児期てんかんの最終的なアウトカムとしての完全寛解を予測しうるかどうかを検討する前向きコホート研究を行った。その結果、最初の診断から5年以内の情報（発症年齢や子供の学校での状況、てんかんのタイプなどを含む）により、完全寛解が得られるか否かを予測しうることを報告した。Brain誌オンライン版2014年10月22日号の掲載報告。　てんかんに対するConnecticut studyとして、新規にてんかんと診断された小児613例（0～15歳で発症）を対象とし、5年以上にわたり、発作なし、治療なしを発作の完全な回復として完全寛解を検討した。2年以内および診断2～5年後の発作アウトカムに関する情報は、順次比例ハザードモデルに加えた。モデルの予測値はロジスティック回帰により決定した。　主な結果は以下のとおり。・516例について10年以上追跡した。・328例（63％）が完全寛解を達成した。・完全寛解後23例が再発した。再発率は8.2/1,000人年で、経過とともに減少した。再発率は、完全寛解後最初の5年間10.7、次の5年間6.7、10年超では0となった（傾向のp＝0.06）。・そのうち6例において、再び完全寛解が得られた。最終評価時点で完全寛解は、311例（60％）で認められた。・最終評価時に「完全寛解が得られない」ことの、ベースライン時の予測因子は、発症年齢10歳以上（ハザード比[HR]：0.55、p＝0.0009）、低学年または発達上の問題がある（同：0.74、p＝0.01）であった。・最終評価時に「完全寛解が得られる」ことの予測因子は、合併症のないてんかん（ハザード比：2.23、p＜0.0001）、焦点性自己終息性てんかん症候群（HR：2.13、p＜0.0001）、および特徴づけられないてんかん（HR：1.61、p＝0.04）であった。・2年以内の寛解は良好な予後を予測し（HR：1.95、p＜0.0001）、2年以内の薬剤抵抗性は完全寛解が得られないことを予測した（HR：0.33、p＜0.0001）。・診断2～5年間、再発（HR：0.21、p＜0.0001）および遅延して生じた薬剤抵抗性（同：0.21、p＝0.008）は完全寛解の機会を減少させ、後期の寛解（同：2.40、p＜0.0001） は完全寛解の機会を増加させた。・モデルの全体的な確度は、ベースラインの情報のみでは72％であったが、2年間のアウトカムに関する情報追加により77％、5年間のアウトカムに関する情報追加により85％へと高まった。・完全寛解後の再発はまれであり、てんかんの完全消失の代用として許容できるものであった。・最初の診断から5年以内の情報により、約20年後の完全寛解を良好に予測できると考えられた。関連医療ニュース 低用量EPA＋DHA、てんかん発作を抑制 小児期早期のてんかん転倒発作、特徴が判明：東京女子医大 抗精神病薬投与前に予後予測は可能か  担当者へのご意見箱はこちら

第1回　鼠径部ヘルニアの診断と分類 第2回　鼠径部の臨床解剖 第3回　手術手技の種類と術式選択の基準 第4回　鼠径部ヘルニア手術の術前・術後管理 第5回　鼠径部ヘルニア手術の麻酔法 第6回　手術手技の実際（１）高位結紮術第7回　手術手技の実際（２）Mesh-plug法第8回　手術手技の実際（３）Lichtenstein法第9回　手術手技の実際（４）UHS法第10回　手術手技の実際（５）Direct Kugel Patch法第11回　手術手技の実際（６）大腿ヘルニア手術第12回　手術手技の実際（７）女性の鼠径ヘルニア手術 手術の中で最も件数の多い手術の一つである鼠径ヘルニア修復術。「研修医やレジデントなどが行う初歩的な手術」と思っていませんか？しかし、侮るなかれ！鼠径部は解剖が複雑、手術手技は多種多様と、ヘルニア修復術を完全に理解するのは実は非常に難しいのです！そこで、日本でも有数の鼠径部ヘルニアの手術件数を誇るDr.みやざきこと宮崎恭介氏が講師として登場！鼠径ヘルニア症例数はなんと10年で4300例！この経験に裏打ちされた手術テクニックを余すことなくお見せいたします。臨床解剖、麻酔、術後管理、そして様々な手術手技-高位結紮術、プラグ法、DK法、UHS法、リヒテンシュタイン法、そして大腿ヘルニア、女性の鼠径ヘルニアなどなど、知りたかった、見たかった内容が網羅されています。こんなにたくさんの症例を、多様な手技を、見ることができるものはほかにはありません。しかも手術映像・画像は術者目線！明日からの手術が大きく変わります！第1回　鼠径部ヘルニアの診断と分類 鼠径ヘルニア修復術を理解する上でまず知っておかなければならないことは、鼠径部の解剖、ヘルニアの種類と分類、そして診断方法です。第1回では、鼠径ヘルニアの分類と、その診断方法について解説します。 診断の際は必ず立位で行うこと、そして大腿ヘルニアを見逃さないこと、この2つをおさえておきましょう。第2回　鼠径部の臨床解剖 鼠径ヘルニア手術を行うにあたっては、鼠径部の解剖の理解が重要なのは当然ですが、完全に理解することは難しいと言われています。 鼠径部の解剖をシェーマや写真などで理解したとしても、実際の手術現場では役に立たない事を経験した方も多いでしょう。それは鼠径部の構造が立体的であること、連続する組織（膜）でも部位によって名称が異なる場合があるからです。 そこで、今回は、鼠径部の臨床解剖ーすなわち術者として鼠径部を見た際の解剖をしっかりと理解していきます。最初のポイントは皮膚切開から。皮膚切開ひとつで、こんなにも視野が違います！第3回　手術手技の種類と術式選択の基準 鼠径ヘルニア修復術の手技は、多種多様。 ヘルニアの位置や大きさ、性別や年齢、既往など、術式を決めるための要素はたくさんあるなかで、患者さんにとって、そして、術者にとってよりよい手術手技は一体何か？様々な手術手技を行うヘルニアのスペシャリストはこうやって術式を決めている！ 第4回　鼠径部ヘルニア手術の術前・術後管理鼠径ヘルニア手術は嵌頓例以外は手術の緊急性はありません。無理に患者さんへ手術を薦めず、患者さん自信が、手術を決意するまで待つことが大切です。さて、いざ手術となった場合、鼠径ヘルニア修復術の術前と術後の管理はどうすればよいのでしょうか？実は、鼠径ヘルニア手術の術前には特別な管理はほとんど不要です。Dr.みやざき曰く「抗凝固薬服用中、抗血小板療法中の患者でさえも、内服継続のままでも十分に手術可能。」はてさて本当に可能かどうか、どうすれば可能なのか、みていきましょう。また、術後では、「出血」「漿液腫」「SSI」「再発」「慢性疼痛」などが合併症として考えられますが、これらは起こった場合にどう対応するではなくて、「起こさない」ことが重要です。そのために何をするべきかを知り、実践してみましょう。第5回　鼠径部ヘルニア手術の麻酔法 鼠径ヘルニア修復術の麻酔は、日帰りの場合と、入院の場合と異なります。麻酔の3要素は鎮静（意識の消失）、鎮痛（痛みの除去）、筋弛緩（体動の防止）。この3つすべてを、麻酔するのが、麻酔科医による麻酔、すなわち外科医にとって最も手術を行いやすい麻酔です。入院手術の場合は、この麻酔方法で行います。しかし、日帰り手術の際は、筋弛緩は必要ありませし、意識があってもかまいません。鎮痛と鎮静を患者さんに与える手術侵襲を少しだけ上回る麻酔をかけてあげればよいのです。静脈麻酔、局所麻酔、硬膜外麻酔、気管挿管などの様々な麻酔を組み合わせ、術式、患者さんの年齢、BMI、嵌頓の有無等に合わせた麻酔方法を行っています。この回ではそれぞれの詳しい方法を解説します。第6回　手術手技の実際（１）　高位結紮術さて、いよいよ手術手技の実際に入っていきます。最初は高位結紮術です。高位結紮術は、内鼠径輪のみを閉鎖するというシンプルな術式ですが、他の手術手技の基本となる手技です、ここでしっかりと習得しておきましょう。高位結紮術は、若年男性や若年女性のⅠ-1型間接鼠径ヘルニアが適応となります。術者目線の手術映像を見ながら、実際の手術手技を体験し、習得してください。第7回　手術手技の実際（２）　Mesh-plug法手術手技の実際:第2回はMesh-plug法です。Mesh-plug法はメッシュプラグでヘルニア門を閉鎖し、オンレイパッチで鼠径管後壁を補強するという術式です。鼠径ヘルニア修復術の中で日本で一番行われている手術法で、シンプルな術式ですが、一歩間違うと術後の疼痛や再発などを引き起こすことがあります。これらの合併症をいかに防止するかは、すべて手術手技にかかっています。そのコツをヘルニアスペシャリストのテクニックから学んでください。第8回　手術手技の実際（３）　Lichtenstein法手術手技の実際：第3回はLichtenstein法です。リヒテンシュタイン法はヘルニア門を高位結紮術で閉鎖し、鼠径管後壁をメッシュで補強する術式です。日本においては、それほど多くの症例が行われているわけではありませんが、ＥＨＳ（the European Hernia Society）の鼠径ヘルニアの診療ガイドラインではLichtenstein法が推奨されているように欧米では第一選択の術式となっています。Dr.みやざきは、腹膜前腔の剥離操作がないことから下腹部手術既往のある間接鼠径ヘルニアを適応としています。メッシュ固定による疼痛を予防するために縫合固定の必要のないメッシュを用いることも1つのポイントです。第9回　手術手技の実際（４）　UHS法手術手技の実際：第4回はUHS法です。UHS法は、UHS（Ultlapro® Hernia System ）というメッシュを使用して行う術式で、インレイメッシュ法、プラグ法、、リヒテンシュタイン法を1つにした欲張りな術式です。コネクターでヘルニア門を閉鎖し、アンダーレイパッチ、オンレイパッチで鼠径管後壁を挟み込むように補強します。Ⅰ-3型巨大陰嚢内ヘルニア以外の鼠径ヘルニアすべてが適応となります。メッシュ固定による疼痛を予防するためにオンレイメッシュは縫合固定しないこともポイントです。第10回　手術手技の実際（５）　Direct Kugel Patch法手術手技の実際：第5回はDirect Kugel Patch法です。Direct Kugel Patch法はインレイメッシュ法の1つで、形状記憶リングにより、腹膜前腔への展開が容易な術式です。ヘルニア門の閉鎖をダイレクトクーゲル®パッチで行い、オンレイパッチは、鼠径管後壁の補強としてオプションとして使用します。ダイレクトクーゲル®パッチで筋恥骨孔すべてを覆うことができ、すべての鼠径部ヘルニアに適応しています。今回は、間接鼠径ヘルニア、直接鼠径ヘルニアともに実際の手術症例を術者目線の映像で提示します。第11回　手術手技の実際（６）　大腿ヘルニア手術大腿ヘルニア手術を解説します。大腿ヘルニアの術式は大きく、2つに分けることができます。1つは鼠径法、そしてもう1つが大腿法です。鼠径法は、鼠径靭帯の上からアプローチし、筋恥骨孔すべてを覆う方法で、大腿法は鼠径靭帯の下からアプローチし、大腿輪のみ閉鎖する方法となります。男性の大腿ヘルニアは症例としては稀ですが、他の鼠径ヘルニアを合併することが多いため鼠径法を適応とし、女性の大腿ヘルニアは、鼠径ヘルニアの合併がほとんどないため、大腿輪のみの閉鎖を行う大腿法を適応としています。本番組では、いずれの方法も術者目線の映像でご覧いただけます。第12回　手術手技の実際（７）　女性の鼠径ヘルニア手術鼠径ヘルニア手術テクニックコレクションの最終回は「女性の鼠径ヘルニア手術」です。女性の鼠径ヘルニアは、男性に比べると症例が少ないため、マニュアルや手順書などでも取り上げられる機会が非常に少ないようです。そのため、学習したり、修得したりする機会が少なく、重要なポイントを見落としてしまうことも。本番組では、見落とされがちなポイントを実際の症例に照らしあわせて解説し、その後、手術映像で手術手技を学んでいただきます。女性の鼠径部ヘルニアを診る場合に気をつけなければならないポイントは2つ。鼠径部ヘルニアの発生頻度と若年女性の鼠径ヘルニアです。そして、そのKey wordは大腿ヘルニアとNuck管嚢腫です。

　2014年10月30日、グローバルヘルス技術振興基金（GHIT Fund）メディアセミナーが開催され、エボラウイルス発見者の1人であるロンドン大学衛生熱帯医学大学院学長 ピーター・ピオット氏が「エボラ出血熱やその他の感染症への対応と課題」について講演した。今回は、記者との質疑応答をレポートする。前回記事（「発見者ピーターピオットが語るエボラの今」はこちら）今までのアウトブレイクとの違いは？　今回の死者は約5,000人となり（会見時：2014年10月30日）、1976年の発見以降の38年間におけるエボラによる死者数の3倍に達する。これまでのアウトブレイクは非常に限定的なものであった。ところが、今回は、医療システムの崩壊、政府への信用欠如、対応の遅れなど、さまざまな要素が合わさり、流行を制御不能にした。また、医療従事者に悪影響を及ぼし、医療システムの崩壊を招いている。このように社会全体に与えている影響を鑑みると、大規模な国際的取り組みは喫緊の課題といえよう。事態は好転しているのか？　国際的協力が進み、社会の認知が改善したことで良い刺激が出てきているが、国によって状況は異なる。シエラレオネでは流行はまだ悪化している。リベリアでは一部の地域で沈静化のサインが出てきている。実際の社会での拡大阻止を実現できるのは、国際的援助ではなく、地域の人間の活動である。リベリアでは、伝統的指導者が、（死者の身体を拭くという）埋葬の方法を変えるべき、と発言するなど新たな動きが出てきた。これは非常に重要なことだ。　個人的な楽観的シナリオではあるが、クリスマスまでには緩やかな減少が各地にみられるかもしれない。防御服を着ても医療従事者の感染が起こっているが？　防御服を脱ぐ時が問題である。エボラウイルスは死亡患者の身体にも非常に多く生存する。嘔吐、下痢、出血などがその原因だ。死亡者の身体でも2～3日は感染性が高い状態が続き、患者の寝ていたシーツやテーブルの上などでも数時間生存する。ウイルスは口、鼻、結膜などから侵入する。防護服を脱ぐ際、過って患者や死亡者の体液がついた防御服に触れ、その手で瞼や鼻をさわるなどして感染を起こす。そのため、国境なき医師団など熟練した組織では現在、防御服の脱衣を監督下で行っている。中国、日本への拡大リスク　伝播は世界中どの国でも起こりうるが、中国での危険性は高いといえる。現在、何千人という中国人労働者がアフリカ大陸にいる。人の渡航は止めることはできない。中国人労働者がエボラを本国に持ち帰ることも、逆にアフリカ人が中国にウイルスを持ち込む可能性もある。だが、ここで最も大きな問題は医療機関の感染制御の質なのである。SARSの経験で徐々に改善されているものの、中国の公の病院の感染制御レベルはまだ低い。そういう意味で、中国は脆弱性が高いと考えられる。　一方、日本は衛生面、感染制御とも基準を満たしている。だが、同じレベルにある米国テキサスでも死者が発生していることからも安全とはいえない。この時期に、国全体でより良い感染制御の訓練を加速すべきである。これは一部の指定された病院だけでなく、すべての病院が対象となるべきだ。エボラウイルス治療薬、ワクチンの開発　現在は患者の隔離、生命維持、水分補給、接触者の検疫措置、環境改善などの原始的な形でしか封じ込めはできない。そのようななか、富士フイルムグループの富山化学工業のインフルエンザ治療薬アビガン錠がエボラ治療薬として認められた。エボラに対する効果はヒトでは確認されていないが（マウスでは確認済み）、WHOは本疾患の死亡率を鑑みこの判断を下した。現在、用量設定試験が進行中である。そのほかにも幾つかの治療薬が開発されつつある。また、ワクチンも開発されつつある。現在の混乱した状況では効果確認は容易ではないが、いつくかの候補があり、うち1つのワクチンで第I相試験が行われている。　エボラの大きな問題は、他者に感染させる危険がある最後の1人がいなくなるまで終わらないことである。実際、ギニアでは一旦沈静化したにもかかわらず1人の有名人に集まった葬儀参加者から感染が再拡大している。つまり、患者が1人いれば流行が再燃するには十分なのである。この点が他の感染症とは大きく違うところである。そして、これは同時に今後も全面的な取り組みが必要であることを意味する、とピオット氏は強調した。グローバルヘルス技術振興基金 GHIT Fund（Global Health Innovative Technology Fund）：開発途上国に蔓延する感染症制圧に必要不可欠な医薬品、ワクチン、診断薬の研究開発および製品化の支援を目的とし、官・企業・市民がパートナーシップを組み資金を拠出して設立したグローバルヘルスR&Dに特化した基金。途上国の最貧困層が必要とする医薬品・ワクチン・診断薬の研究開発・製品化に向け活動している。

　肺結核の1次治療では、高用量リファペンチン（国内未承認）＋モキシフロキサシン（商品名：アベロックス）の週1回投与を含む6ヵ月レジメンの有効性が、イソニアジド（同：イスコチンほか）＋リファンピシン（同：リファジンほか）の6ヵ月連日投与を要する標準治療に劣らないことが、英国・ロンドン大学セント・ジョージ校のAmina Jindani氏らが行ったRIFAQUIN試験で示された。現在の肺結核に対する6ヵ月レジメンは、薬剤感受性菌の場合、適切に投与すれば95％以上の無再発治癒達成が可能だが、より短期間で簡略化されたレジメンの確立が求められている。リファペンチンの間欠投与では再発率が高く、ヒト免疫不全ウイルス（HIV）の重複感染例ではリファマイシン系薬への抵抗性がみられるが、マウス実験では高用量リファペンチンとモキシフロキサシンの併用が治癒率を改善する可能性が示唆されている。NEJM誌2014年10月23日号掲載の報告。簡略、短期レジメンの非劣性を無作為化試験で評価　RIFAQUIN試験は、肺結核患者の1次治療において、高用量リファペンチン＋モキシフロキサシンの間欠投与を含む6ヵ月および4ヵ月レジメンの、標準治療であるイソニアジド＋リファンピシンの6ヵ月連日投与レジメンに対する非劣性を検証する国際的な無作為化対照比較試験。対象は、年齢18歳以上、体重35kg以上で、2つの喀痰塗抹の顕微鏡検査で結核菌陽性の未治療の患者であった。　被験者は、以下の3つのレジメンのいずれかに無作為に割り付けられた。（1）エタンブトール、ピラジナミド、イソニアジド、リファンピシンを2ヵ月連日投与後、イソニアジドとリファンピシンを4ヵ月連日投与する群（対照群）、（2）対照群のイソニアジドをモキシフロキサシンに変更して2ヵ月連日投与後、モキシフロキサシンとリファペンチン900mgを週2回、2ヵ月投与する群（4ヵ月レジメン群）、（3）対照群のイソニアジドをモキシフロキサシンに変更して2ヵ月連日投与後、モキシフロキサシンとリファペンチン1,200mgを週1回、4ヵ月間投与する群（6ヵ月レジメン群）。　喀痰検体の顕微鏡検査と培養検査を定期的に行った。主要評価項目は、治療不成功と再発の複合エンドポイント（治療効果不良）であった。非劣性マージンは6％とし、per-protocol（PP）解析とmodified intention-to-treat（mITT）解析の双方で90％信頼区間（CI）の上限値が6％を超えない場合に非劣性と判定することとした。4ヵ月レジメンでは効果はむしろ不良　2008年8月15日～2011年8月1日までに、南アフリカ、ジンバブエ、ボツワナ、ザンビアから827例が登録され、593例（6ヵ月レジメン群：277例、4ヵ月レジメン群：275例、対照群：275例）がmITT解析、514例（186例、165例、163例）がPP解析の対象となった。mITT集団の64％が男性、27％はHIVとの重複感染例だった。　PP解析では、治療効果不良率は対照群の4.9％に対し、6ヵ月レジメン群は3.2％（補正後対照群との差：－1.8％，90％CI：－6.1～2.4％）、4ヵ月レジメン群は18.2％（同：13.6％、8.1～19.1％）であった。　mITT解析では、治療効果不良率は対照群の14.4％に対し、6ヵ月レジメン群は13.7％（補正後対照群との差：0.4％、90％CI：－4.7～5.6％）、4ヵ月レジメン群は26.9％（同：13.1％、6.8～19.4％）であった。　すなわち、6ヵ月レジメン群はPP解析、mITT解析の双方で90％CIの上限値が6％を超えなかったことから、対照群に対する非劣性が確認された。一方、4ヵ月レジメン群はいずれの解析でも上限値が6％を超えており、非劣性であることは認められなかった。なお、より厳格な95％CIでは、6ヵ月レジメン群のPP解析は非劣性マージンを満たしたが、mITT解析は満たさなかった。　38例に45件の重篤または生命を脅かす有害事象がみられたが、治療に関連するものはなかった。割り付けの対象となった827例中25例が死亡し、このうち4例は結核による可能性があると判定された。　著者は、「高用量リファペンチンとモキシフロキサシンの週1回投与を含む6ヵ月レジメンは、HIV重複感染のない患者やイソニアジド抵抗性の患者などの1次治療として使用可能と考えられる」としている。

　高血圧を伴う脳卒中患者に対する降圧治療は、血圧の低下はもたらすものの、身体機能は改善しないことが、英国・ノッティンガム大学のPhilip M W Bath氏らが行ったENOS試験で示された。脳卒中発症後の高血圧は不良な予後と関連することが知られているが、発症後早期の降圧治療の必要性や、投与中の降圧薬継続の是非は明らかにされていないという。Lancet誌オンライン版2014年10月22日号掲載の報告。GTNパッチによる脳卒中の機能改善効果を評価　ENOS試験は、高血圧を伴う急性脳卒中に対するニトログリセリンの有用性を評価する国際無作為化試験。対象は、18歳以上、虚血性または出血性の脳卒中で入院し、四肢の運動障害がみられ、収縮期血圧が140～220mmHgの患者であった。　被験者は、発症後48時間以内にニトログリセリン経皮吸収型製剤（5mg/日）の投与を開始し、7日間継続する群（GTNパッチ群）または投与を行わない群（対照群）に無作為に割り付けられた。また、脳卒中発症前に降圧薬の投与を受けていた患者は、継続投与する群（継続群）または中止する群（中止群）に無作為に割り付けられた。　主要評価項目は90日後の身体機能（修正Rankinスケール）とし、治療割り付け情報を知らされていない研究者が判定を行った。今後は超早期の降圧治療の試験を　2001年7月20日～2013年10月14日までに、23ヵ国173施設から4,011例が登録され、GTNパッチ群に2,000例、対照群には2,011例が割り付けられた。2,097例（52％）が脳卒中発症前から降圧薬治療を受けており、継続群に1,053例、中止群には1,044例が割り付けられた。　4つの群の平均年齢は70～73歳、男性が50～57％で、虚血性脳卒中が83～88％であった。アジア人の割合は10～14％であった。　ベースライン（脳卒中発症から中央値で26時間後）の平均血圧は、GTNパッチ群が167（SD 19）/90（13）mmHg、非GTNパッチ群は167（19）/89（13）mmHgであり、継続群は166（19）/88（13）mmHg、中止群は168（19）/89（13）mmHgであった。　第1日目の血圧低下の程度は、GTNパッチ群が対照群に比べ有意に大きかった（群間差：－7.0/－3.5mmHg、収縮期、拡張期ともp＜0.0001）。また、第7日目の継続群の血圧低下の程度は中止群よりも有意に大きかった（群間差：－9.5/－5.0mmHg、収縮期、拡張期ともp＜0.0001）。　一方、90日目の身体機能は、GTNパッチ群および継続群のいずれにおいても改善しなかった。すなわち、不良な転帰に関する、対照群に対するGTNパッチ群の補正オッズ比（OR）は1.01（95％信頼区間[CI]：0.91～1.13、p＝0.83）であり、中止群に対する継続群の補正ORは1.05（95％CI：0.90～1.22、p＝0.55）であった。　著者は、「病態が安定して薬剤の再導入が安全に行えるようになるまで、降圧治療を控えるのが適切と考えられる。急性期以降の血管イベントのリスク低減には血圧のコントロールが重要であり、降圧治療の再開が必要となるだろう」とし、「今後は、発症後数時間以内の超早期の降圧治療に焦点を当てた試験を行うべき」と指摘している。

画像を拡大する静脈血栓塞栓症の鑑別指標であるD-ダイマーを、簡便な操作で短時間に測定できるキットがあることをご存じだろうか？ そこで今回は、POCT（point of care testing）機器「コバスh 232」について、製造販売元であるロシュ・ダイアグノスティックス株式会社に聞いた。増加する静脈血栓塞栓症高齢化および生活の欧米化により、本邦でも静脈血栓塞栓症が増加している。静脈血栓塞栓症はまた、心筋梗塞以上に死亡率が高いとされる肺血栓塞栓症1-2)の原因となる。肺塞栓症研究会共同作業部会*の調査結果3)によれば、肺血栓塞栓症の主な危険因子は腹部・骨盤・下肢に対する手術後、高齢、BMI＞25.3の肥満、長期臥床、悪性腫瘍などである。これらの要素は、日本の医療が抱えている題点であり、静脈血栓塞栓症は、今後日本においてより大きな問題となっていくと考えられる。*：肺塞栓症の病態の解明、診断能の向上、治療指針の確立、救命率向上の目的で三重大学を中心に肺塞栓症研究会と共に設立された。肺塞栓症に関する多くの研究データを発表している。しかしながら、静脈血栓塞栓症は症状がない場合が多く4)、診断がついた時点で重症化していることも少なくないという。従来のD-ダイマー測定の概念が変わる静脈血栓塞栓症の除外診断には、D-ダイマー検査が必須であり、肺塞栓症研究会ではD-ダイマー測定を推奨している5)。だが、これまでD-ダイマー測定は手軽に実施できるものではなかった。測定設備のある施設でも採血、遠心分離という手順を踏んで検査するため、結果がわかるまで数十分かかってしまう。また、設備がない診療所では外注検査となり、結果は翌日になることが多く、その場での判断はできない。コバスh 232は、D-ダイマーを静脈血全血で測定可能にしたPOCT装置である。小型、軽量、バッテリーでの稼働も可能であるため携帯しやすく、在宅でも使用可能である。そのうえ検査時間も短く、D-ダイマーは約10分で測定可能である。（コバスh 232はD-ダイマー以外にも、心筋トロポニンTやミオグロビン、CK-MB、NT-proBNPの測定も可能）。静脈血栓塞栓は重症化しても症状が出にくい場合もある3)。よって、その場ですぐに結果が得られるメリットは非常に大きいといえる。画像を拡大する電源を入れ、テストストリップをセットし、静脈血全血（150μL）を滴下し、測定ボタンを押す。これだけの操作で8～12分後には結果が表示される。東日本大震災仮設住宅での検診への活用携帯性やその場で測定結果が得られるという特性から、コバスh 232は東日本大震災被災地の仮設住宅の検診でも活用されている。その背景には、狭い住環境、高齢化、外出頻度の減少などから、仮設住宅住民の下肢静脈血栓症が問題となっている状況が挙げられる。そこで毎年、カタールフレンド基金の支援による、岩手県内各地仮設住宅での下肢静脈血栓症予防検診が盛岡市立病院などの主催で行われている。下肢静脈エコーなどとともに、コバスh 232によるD-ダイマー測定が実施される。実際、毎回数名の住民に静脈血栓の疑いが認められるという。拡大するD-ダイマー検査のメリットD-ダイマーの臨床現場での即時検査のメリットはこれだけにとどまらない。とくに婦人科領域での可能性は大きい。妊娠に伴う血液凝固能亢進は、静脈血栓塞栓の発症を増加させ、妊娠中・分娩後の母体死亡のリスクとなる。そのため、低用量ピルの副作用としての静脈血栓症対策として、厚労省は血栓症を念頭に置いた診療をするよう注意喚起している6)。D-ダイマーが臨床現場ですぐに測れたら…。そのメリットは顕在化している肺血栓塞栓症への移行予防にとどまらない。高齢者、長期臥床、生活習慣病患者、がん患者など、高リスク患者が潜在している領域にも、その役割は拡大していくであろう。1）Sakuma M, et al. Research Intern Med. 2003; 42:470-476.2）Watanabe J, et al. Jpn Circ J. 2001; 65:941-946.3）Nakamura M, et al. Clin Cardiol 2001; 24:132-138.4）Cushman M, et al. J Thrombosis. 2010; 8:1730-1735.5）肺塞栓症研究会 災害緊急避難時における肺塞栓症（いわゆるエコノミークラス症候群）に関する提言6）厚生労働省報道発表月経困難症治療剤「ヤーズ配合錠」投与患者での血栓症に関する注意喚起についてロシュ・ダイアグノスティックス　コバスh 232の製品ページはこちら（ケアネット　細田 雅之）

　国際医療福祉大学病院 皮膚科 教授の大塚 勤氏は、臨床における成人アトピー性皮膚炎（AD）患者への、経口シクロスポリン治療と抗ヒスタミン薬治療の評価を行った。結果、両者を組み合わせた治療がより有効であることを報告した。International Journal of Dermatology誌オンライン版2014年10月14日号の掲載報告。　臨床においては多くの成人AD患者が、経口シクロスポリンまたは抗ヒスタミン薬の治療を受けている。大塚氏は、両治療の臨床および検査所見による効果の評価を行った。　25例の経口シクロスポリン治療を受けたAD患者（うち男性11例、16～42歳、平均26.2歳）と、23例の抗ヒスタミン薬治療を受けたAD患者（うち男性10例、15～32歳、平均年齢24.2歳）が対象であった。　検査所見は、高感度CRP、TARCなどで統計的に検討した。　主な結果は以下のとおり。・血清TARCは、経口シクロスポリン治療後（1,013±883pg/mL）が、治療前（3万8,194±4,678pg/mL）と比べて有意な減少を示した（p＜0.02）。・末梢血好塩基球値は、同治療後（49.7±26.4×10-3個/μL）が、治療前（41.1±16.7×10-3個/μL）と比べてより有意な増加を示した（p＜0.05）。・血清高感度CRP値は、抗ヒスタミン薬治療後（0.09±0.08mg/mL）が、治療前（0.13±0.12mg/mL）と比べて有意な減少を示した（p＜0.05）。・末梢血好塩基球値は、同治療後（33.4 ±16.2×10-3個/μL）が、治療前（41.5±23.3×10-3個/μL）より有意に減少した（p＜0.01）。

　スマートフォンのアプリケーションは、うつ病スクリーニングにおいて、セルフヘルプ的な介入として有益な可能性がある。しかし、それらの実行可能性と有効性、ならびにアプリユーザーの特徴に関する情報は限られていた。オーストラリア・シドニー大学のNasser F BinDhim氏らは、スマホアプリ版うつ病スクリーニングについて、ユーザーの利用理解度、利用状況および利用者特徴を検討するために横断研究を行った。その結果、ユーザーの4分の1がうつ病診断歴を有していたこと、またハイリスク例が6～8割程度含まれていたことなどを報告。多くの国でスマホアプリによるうつ病スクリーニングが実際に活用できる可能性を示唆した。Journal of American Medical Informatics Association誌オンライン版2014年10月17日号の掲載報告。　研究グループは、ボランティアを募り、利用理解度、利用状況、利用者の特徴を明らかにするため横断研究を行った。検討では、スマホアプリ版の無料うつ病スクリーニングを用いた。アプリには人口統計学的な質問、患者健康質問票（PHQ-9）、簡易不安検査、被験者の結果に基づく個別の推奨が含まれており、うつ病に関連するウェブサイトとリンクしていた。こうした無料アプリは、アップル社のApp Storeにて全世界で入手が可能である。2012年9月～2013年1月に登録された18歳以上の被験者に、アプリをダウンロードしてもらった。　主な結果は以下のとおり。 ・66ヵ国、8,241例がアプリをダウンロード、レスポンス率は73.9％であった。・被験者の4分の1がうつ病と診断されたことがあった。うつ病のハイリスクであるPHQ-9のカットオフ値11の被験者が82.5％、PHQ-9のカットオフ値15の被験者が66.8％を占めた。・多くの被験者が1つ以上の併存症および1回以上の自殺企図歴を有していた。・PHQ-9質問票への1回以上回答完了と関連していたのは、カットオフ値が11（OR：1.4、95％CI：1.2～1.6）、うつ病の診断歴（同：1.3、1.2～1.5）、大学院レベルの学歴（同：1.2、1.0～1.5）であった。・スマホアプリは多数の国で、うつ病のスクリーニングツールとして使用可能であった。・とくに若年成人において、疾患スクリーニング、セルフマネジメント、モニタリング、 保健教育に重要な役割を果たす可能性があった。関連医療ニュース 「笑い」でうつ病診断が可能に がん患者のうつ病を簡単にスクリーニングするには 認知症患者のニーズを引き出すアプリ：神奈川県立保健福祉大学

　西アフリカで大規模に広がり続けるエボラウイルス病（EVD）の流行の一方で、赤道アフリカのコンゴ民主共和国で7回目のEVDアウトブレイクが報告されたのは、2014年7月26日のことだった。ガボン共和国・世界保健機関（WHO）研究協力センターのGael D Maganga氏らは、これら近接する2つの地域における同時期のアウトブレイクの関連を調査した。その結果、赤道アフリカのエボラウイルスは西アフリカとは異なることが判明したという。NEJM誌オンライン版2014年10月15日号掲載の報告より。サルから感染した妊婦と接触した医療者が感染源に　研究グループは、標準的なWHOのウイルス性出血熱臨床調査票を用いて、コンゴ民主共和国における疫学および臨床データを収集した。患者は、EVDに関して、「感染が疑われる（suspected）」「感染の疑いが濃厚（probable）」「感染確定（confirmed）」「非感染（non-EVD）」のいずれかに分類された。　個々の患者の接触者を追跡することで感染源の同定を試みた。また、採取された血液サンプルを用いて、特異的なRT-PCR法による診断を行い、ウイルス単離、ゲノム・シーケンシング、系統樹解析を実施した。　今回のEVDアウトブレイクは、同国Equateur州Boende市（人口約4万5,000人）近郊のInkanamongo村（首都キンシャサから直線距離で北西に約700km）で始まり、この地域に限定されていた。最初の感染例（index case）は同村に住む妊婦で、夫が見つけたサル（種は不明）の死体を解体したところ、2014年7月26日に発症し、8月11日に死亡した。　その後、1名の医師を含む4名の医療従事者が、妊婦と胎児を別個に埋葬するという現地の慣習に基づき、死亡した妊婦の帝王切開を行ったところ全員が感染し、死亡した。これらの医療従事者が、その後の感染源となっていた。死亡率74％、潜伏期間16日、迅速な対応で早期終息か　2014年7月26日～10月7日までに、感染疑い3例、感染濃厚28例、確定38例の69例（医療従事者8例を含む）が報告された。男性が33例、女性は36例で、21～60歳が80％を占めた。感染疑いの3例は、のちに非感染であることが判明している。感染濃厚例と確定例のうち49例（男性21例、女性28例、5歳未満の3例を含む）が死亡し、死亡率は74％（49/66例）だった。　EVD患者との接触から発症までの期間中央値は16日（3～27日）で、西アフリカの状況と類似していた。死亡例のうち32例の解析では、発症から死亡までの期間中央値は11日（1～30日）であった。8例の医療従事者（感染濃厚4例、確定4例）はすべて死亡している。　非感染例に比べ感染濃厚例および確定例で頻度の高い症状として、発熱、頭痛、下痢、悪心・嘔吐、疲労感、食欲不振、筋肉痛、嚥下困難、結膜炎、血便および血液の混じる吐瀉物が認められた。　index case以外は、すべてヒト-ヒト感染であった。アウトブレイクの最初の24日間にEVDと診断された29例のうち21例は、index caseと身体的またはその体液に接触していた。6回の発生のピークがみられ、8月17～24日の週の報告例数が最も多く、その後は急速に減少。10月7日の時点で、10月4日を最後に感染の報告はない。　また、index caseと接触した21例を除いた場合の平均再生産症例数（reproduction number、1人の感染者が再生産する2次感染者数）は0.84であり、感染持続の閾値である1を下回ったことから、今後、感染は終息に向かうと予測された。　一方、ゲノム・シーケンシングでは、今回のアウトブレイクの原因ウイルスは1995年にザイール（現在のコンゴ民主共和国）のKikwit地区で発生したアウトブレイクの原因ウイルスとの遺伝学的同一性が99.2％で、現在西アフリカで進行中のアウトブレイクで同定されたウイルスとの遺伝学的同一性は96.8％であったことから、これらは別種のウイルスであると考えられた。　著者は、赤道アフリカのアウトブレイクが西アフリカよりも小規模であった理由のうち最も説得力のある要因として、（1）西アフリカとは対照的に、遠隔の森林地帯であり、人口密度が低く、交通機関が未発達でヒト間の接触が少なく時間もかかる地域であること、（2）過去6回のEVD流行の経験があり準備が整っていたため、対応が迅速で効果的であった点を挙げている。関連記事 発見者ピーター ピオットが語るエボラの今 エボラ出血熱　対策に成功し終息が宣言された国も エボラ出血熱の最新報告－国立国際医療研究センターメディアセミナー

　2014年7月に本邦で承認されたレベチラセタムの静注製剤は、日本を除く世界の実臨床で数年にわたり使用されている。ベルギー・UCB Pharma社のNathalie Toublanc氏らは、日本人健康成人ボランティアにおいて、レベチラセタムの静注製剤と経口製剤の生物学的同等性を評価するとともに、日本人vs. 白人のレベチラセタム静注製剤の薬物動態を検討した。その結果、日本人健康成人においてレベチラセタム1,500mgの、単回静脈内投与と単回経口投与の生物学的同等性は示されなかった。また、レベチラセタム1,500mgの単回および反復静脈内投与後の薬物動態プロファイルについて、日本人と白人でおおむね類似していることを報告した。European Journal of Drug Metabolism and Pharmacokinetics誌オンライン版2014年10月5日号の掲載報告。　Study AとStudy Bの、2件のオープンラベル試験が実施された。それぞれの試験概要および主な結果は以下のとおりであった。【Study A】［試験概要］・日本人健康成人ボランティアにおける静注製剤と経口錠剤の、生物学的同等性を評価するため無作為化two-wayクロスオーバーデザインにより実施。・レベチラセタムの投与方法は、1,500mgを15分かけて単回静脈内投与、500mg錠を3錠経口投与であった。［主な結果］・27例中26例が試験を完了した。・幾何最小二乗平均（LSM）比（静注vs 経口）の推定値（90％信頼区間[CI]）は、AUClastは0.97（0.95～0.99）であり、血漿濃度-時間曲線下面積の0～lastにおいて生物学的同等の範囲内（0.85～1.25）にあった。ただし、最大血漿中濃度（Cmax）は1.64（1.47～1.83）であり、生物学的同等の範囲外であった。・レベチラセタムの忍容性は良好であった。・Study Aでは、日本人健康成人において、レベチラセタム1,500mgの単回静脈内投与と単回経口投与の生物学的同等性は示されなかった。【Study B】［試験概要］・日本人健康成人と白人ボランティアにおけるレベチラセタム静注製剤の薬物動態を比較。・レベチラセタムの投与方法は、1,500mgを15分かけて単回および反復静脈内投与。［主な結果］・32例全例（日本人16例、白人16例）が試験を完了した。・単回静脈内投与後の幾何LSM比の推定値（90％CI）（日本人vs白人）は、体重標準化Cmaxが1.21（1.07～1.36）、AUClastは0.97（0.90～1.04）であった。・反復静脈内投与後の対応値は、Cmax, ssが1.01（0.91～1.12）、AUCT,SSが0.89（0.83～0.96）であった。・レベチラセタムの忍容性は良好であった。・Study Bでは、レベチラセタム1,500mgの単回および反復静脈内投与後の薬物動態プロファイルは、日本人成人と白人成人でおおむね類似していることが示された。■関連記事低用量EPA＋DHA、てんかん発作を抑制レベチラセタムの神経活性阻害、新たな機序が判明：熊本機能病院難治性てんかん患者に対するレベチラセタムの有用性はどの程度か抗てんかん薬レベチラセタム、日本人小児に対する推奨量の妥当性を検証

　2014年10月30日、都内にて公益社団法人グローバルヘルス技術振興基金（GHIT Fund）メディアセミナーが開催され、エボラウイルス発見者の1人であるロンドン大学衛生熱帯医学大学院学長 ピーター・ピオット氏が「エボラ出血熱やその他の感染症への対応と課題」について講演した。記事の続編はこちら（エボラ熱“最後の1人まで終わらない”と発見者ピオット氏）。予測できなかった今回のアウトブレイク　エボラ出血熱は、1976年に発見されて以来25の集団発生を起こしているが、すべて数ヵ月で完全に封じ込められている。その多くはコンゴ、ウガンダなどの中央アフリカでの発生であった。今回の西アフリカで起こった最大の集団発生はすべてが異なっており、誰も予測できなかったという。　今回のアウトブレイクの始まりは、昨年（2013年）12月 。その3ヵ月となる3月25日、WHOがギニアでエボラ集団発生が報告されたとの声明を発表。国際NGO、国境なき医師団などが急遽、発生地ギニアに入り、隔離ユニットによる診療を開始した。しかし、ギニアにおける状況はさらに悪化し6月には首都でも発生。この時点で流行は加速し、隣国リベリア、シエラレオネでも発生している。その後、さまざまな拡大防止策を実行しているが、今日に至っても集団発生は継続しており、シエラレオネ、リベリアそしてギニアの一部で発生が多い。西アフリカの制圧が唯一の予防策　発生地から遠く離れたスペイン、米国でもエボラによる死者が出ている。グローバルな時代の今日、流行を防止する策として国境閉鎖、渡航者のスクリーニングがあるが、科学的には有効とはいえない。唯一の予防策は、西アフリカで封じ込めることであると、ピオット氏はいう。　しかし、ここにきて国際的な動きが始まった。今回の初めての集団発生の報告から5ヵ月を要しているものの、8月にはWHOがPublic Health Emergency of International Concern（国際的に懸念される公衆衛生上の緊急事態）を宣言した。それに伴い、各国政府も活動を開始。米・英国も軍、関係者を派遣し、発生地における病院の建設、物流サポートを開始した。アウトブレイク制圧は初動がカギ　この予想外の流行の背景には、初動の対応の不備があるという。ナイジェリアの数十年にわたる内戦、ギニアの政治腐敗、リベリアの医療サービスの崩壊（多くの医師が国外に去り、2010年には10万人に1人以下の医師しかいない）。これらのことが対応を遅らせ、流行がコントロールできない状態に陥らせてしまった。　このようななか、明るい兆しもある。セネガル、ナイジェリア、コンゴでは自国でエピデミックを制圧している。これは隔離、ケア提供、接触者の検疫という非常に単純な方法によるものである。つまり、初期対応が良ければ制圧は難しくないのである。　今日のようなグローバル世界では、いや応なく感染症の流行は台頭する。日本のような感染症の少ない国でも、流行の危険にさらされている。そのため、感染症には今後も注目し続けて欲しいと、ピオット氏は述べた。関連記事 エボラ出血熱　対策に成功し終息が宣言された国も エボラ出血熱の最新報告－国立国際医療研究センターメディアセミナー

コレステロールが高いほど心臓病のリスクが高まります総コレステロール値と冠動脈疾患死亡の相対危険度（男女）NIPPON DATA 804相対危険度3210～159160～179180～199200～219220～239240 260(mg/dL)～259Okamura T et al. Atheroscierosis. 2007; 190: 216-223.Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

　高血圧患者において、乾癬罹患と血圧コントロールの不十分さは関連があり、その関連は乾癬の重症度が上がるほど増大することが、ペンシルベニア大学 医学大学院の竹下氏らにより報告された。　これまで、乾癬患者では高血圧症はよくみられたが、乾癬の重症度と血圧コントロールについては不明であった。JAMA Dermatology誌オンライン版2014年10月15日掲載報告。調査の目的　高血圧と診断された患者において、乾癬の重症度と血圧コントロールの関連を明らかにするため調査を行った。　なお、コントロール不十分の高血圧症は、乾癬の評価を行った直近の記録において収縮期血圧140mmHg以上、拡張期血圧90mmHg以上と定義した。方法　英国の電子カルテの医療記録データベースであるThe Health Improvement Network（THIN）を用いて、人口ベースの前向き横断的研究。対象　THINに医療記録があり、健康アウトカムと乾癬イベントの前向きコホートに登録していて、乾癬を発症している25～64歳の高血圧患者1,322例を無作為に抽出した。乾癬の診断と重症度の判断は、かかりつけの開業医によって行われた。　対照群として、年齢、治療歴で適合させた乾癬の既往のない高血圧患者（1万1,977例）が抽出された。結果　コントロール不十分な高血圧と、罹患部位の面積で評価した乾癬の重症度には、明らかな関連がみられた。　この関連は年齢、性別、BMI、喫煙・飲酒歴、合併症、高血圧治療薬・NSAIDsの服用による補正の有無に関わらず示された。・軽度乾癬患者の調整後オッズ比［aOR］：0.97、95%信頼区間［CI］：0.82～1.14・中等度乾癬患者のaOR：1.20、95%CI：0.99～1.45・重症乾癬患者のaOR：1.48、95%CI：1.08～2.04・それぞれp=0.01　なお、乾癬患者全体では血圧コントロール不十分は増えたものの、有意差は示されなかった（aOR：1.10、95%CI：0.98～1.24）。結論　高血圧患者が乾癬を罹患している場合、乾癬が重症となるほど血圧コントロールが不十分となりやすい。本調査の結果より、重症の乾癬患者では、より効果的な血圧コントロールが必要となることが示された。

　英国・ブリストル大学のHannah Christensen氏らは、髄膜炎菌血清群Bワクチン「Bexsero」接種導入の費用対効果について、英国民0～99歳を接種対象としたモデル研究の再評価を行った。結果、乳児への定期接種が最も効果がある短期的戦略であり低費用で費用対効果があるとしたうえで、長期的戦略の可能性として、乳児と青年への接種プログラムが大幅な症例削減につながることを報告した。同ワクチンは欧州で2013年1月に承認され、英国では同年7月にJoint Committee on Vaccination and Immunisationが、先行研究から費用対効果があるとして導入を助言。それに対し、導入を呼びかけてきた慈善団体や臨床医、研究者や政治家から費用対効果について十分な再検証を求める声が上がり本検討が行われたという。BMJ誌オンライン版2014年10月9日号掲載の報告。モデル研究で、ワクチン導入の費用対効果を検証　研究グループは、Bexsero接種導入の疫学的および経済的影響の予測と、英国ワクチンポリシーに情報を提供するため、数学・経済モデルを用いた検討を行った。　0～99歳の英国民集団を対象に、伝播力モデルを使ったシミュレーションによりワクチン戦略の影響を調べた。モデルには最新エビデンスのワクチン特性、疾病負荷、治療コスト、訴訟コスト、疾患により損失したQOLをパラメータとして含み、また家族やネットワークメンバーへの影響なども含んだ。ワクチン接種の健康への影響は、回避症例および獲得QALYにより評価した。　主要評価項目は、ワクチン接種導入による、回避症例と獲得QALY当たりのコスト。QALY獲得に要する接種プログラムの費用が2万ポンド未満の場合に費用対効果があるとした。乳児定期接種は5年で26.3％減、乳児・青年接種は30年後に51.8％減の可能性も　結果、短期的には、乳児への定期接種が最も症例の減少が大きかった（最初の5年間で回避症例は26.3％）。この戦略は費用対効果も認められ、接種にかかる費用は1回3ポンドで、良好な仮定（接種率88％の場合、保菌に対する効果は30％、疾患に対する効果は95％など）およびQOL調整因子がもたらされる可能性があった。　長期的には、乳児および青年への組み合わせ接種プログラムが、接種により髄膜菌伝播を阻害できれば、より多くの症例を予防できることが示された（30年後に51.8％）。接種にかかる費用は1回4ポンドで費用対効果も認められた。　なお、保菌率を30％まで減らした場合、青年期の予防接種のみで良好な戦略的経済効果が得られるが、十分な症例減少には20年以上を要することも示されたという。　これらの結果を踏まえて著者は、「乳児の定期接種が最も有効な短期的戦略であり、費用も低く費用対効果がある」としたうえで、「もしワクチン接種が思春期の保菌を減少すれば、乳児と青年へのワクチン接種の組み合わせが長期的には大幅な症例の減少をもたらすものとなり、費用対効果も他と負けない可能性がある」と述べている。

　尋常性乾癬に対する、ヒト抗インターロイキン17受容体Aモノクローナル抗体brodalumabの、長期（120週）安全性と有効性の検討結果が報告された。中等度～重度の同患者に対し試験期間中、持続的な臨床効果と良好な安全性プロファイルが示されたという。カナダ・Probity Medical ResearchのKim Papp氏らが報告した。中等度～重度尋常性乾癬に対するbrodalumabの有効性は、同氏らが行った12週間の用量範囲探索のためのプラセボ対照試験で示されていた。本検討は、同試験の延長試験として行われた。Journal of the American Academy of Dermatology誌オンライン版2014年10月10日号の掲載報告。　本検討において被験者は、brodalumab 210mgを2週間ごとに投与されていた。また、プロトコルについて、体重100kg以下の患者については、用量を140mgに減量し、その後、効果が不十分な患者については210mgに増量すると改められていた。　有効性は、静的総合評価指標（sPGA）を用いて測定し、PASIスコアで75％以上（PASI-75）、90％以上（PASI-90）、100％改善（PASI-100）で評価した。　主な結果は以下のとおり。・患者181例のうち、144例が120週の治療を完了した。・sPGA評価スコアの達成が「明らか/ほぼ明らか」および「明らか」であった患者は、12週時点ではそれぞれ90％、63％であり、120週時点では72％、51％であった。・12週時点の各奏効率、PASI-75（95％）、PASI-90（85％）、PASI-100（63％）は、120週時点まで持続していた（それぞれ86％、70％、51％）。・最も頻度が高かった有害事象は、鼻咽腔炎（26.5％）、上気道感染症（19.9％）、関節痛（16.0％）、腰痛（11.0％）であった。・4例の患者で、グレード2の好中球減少症が報告された。・なお、本検討は非盲検下での延長で対照群が設定されず、結果は限定的であった。

　DIA （Drug Information Association）Japanは、11月16日から18日にかけて、第11回DIA日本年会を開催する。年会では例年、医薬品臨床開発に携わっている産官学の関係者約1,200人が参加し、さまざまな専門分野のセッションが提供されてきた。　第11回目となる本会では、大会長に渡邉裕司氏（浜松医科大学 臨床薬理学　教授）を迎え、「境界を超える医療イノベーションの夜明け」をテーマに、臨床、薬事、統計、安全性、プロジェクトマネジメント、データマネジメントなど各領域に関連した数多くセッションを企画している。【開催日時】　2014年11月16日（日）～18日（火）【開催場所】　東京ビッグサイト（東京都江東区）年会の詳細はこちら。

　アテローム硬化性頸動脈狭窄の治療において、頸動脈ステント留置術と頸動脈内膜切除術の長期的な脳卒中の予防効果は同等で、長期的な身体機能にも差はないことが、英国・ユニバーシティ・カレッジ・ロンドンのLeo H Bonati氏らInternational Carotid Stenting Study（ICSS）の研究グループによる検討で明らかとなり、Lancet誌オンライン版2014年10月14日号で報告された。同研究グループはこれまでに、脳卒中の予防では手技に関連するリスクと長期的効果のバランスは内膜切除術のほうが良好だが、この差はステント留置術で後遺障害を伴わない軽度脳卒中が過度に多いことに起因し、長期的な身体機能の低下がステント留置術で多いとはいえず、これはとくに高齢者で顕著なことを明らかにしている。2010年、本試験の120日以内の安全性に関する中間解析の結果が報告されており、今回は最長10年に及ぶ長期的な有効性解析の結果が示された。2つの治療法を無作為化試験で比較　ICSS試験は、症候性の頸動脈狭窄の治療におけるステント留置術と頸動脈内膜剥離術の有用性を比較する国際的な無作為化試験。対象は、年齢40歳以上、症候性のアテローム硬化性頸動脈狭窄により血管径が50％未満となり、2つの治療法の適応度が同程度と考えられる患者である。　被験者は、2つの治療群に1対1の割合で無作為に割り付けられた。主要評価項目は、致死的脳卒中または後遺障害を伴う脳卒中（disabling stroke、修正Rankinスコア≧3）とし、intention-to-treat（ITT）解析（全例）およびper-protocol（PP）解析（治療完遂例）を行った。　判定は治療割り付け情報を知らされていない独立の審査委員会が行った。身体機能の評価には修正Rankin尺度が用いられた。フォローアップ期間は5年であったが、希望者は10年まで延長した。背景因子に基づく手技関連リスクを考慮して選択　2001年5月～2008年10月までに、欧州、オーストラリア、ニュージーランド、カナダの50施設に1,710例（ITT集団）が登録され、ステント留置術群に853例、内膜切除術群には857例が割り付けられた。PP集団は1,563例（ステント留置術群752例、内膜切除術群811例）であった。フォローアップ期間中央値は4.2年。　ベースラインのステント留置術群の平均年齢は70歳、男性が70％で、狭窄の程度が50～69％の患者が11％、70～99％は89％、修正Rankinスコア≧3の患者は10％であり、内膜切除術群はそれぞれ70歳、71％、9％、91％、12％であった。　致死的脳卒中およびdisabling strokeの5年累積イベント発生数は、ステント留置群が52例、内膜切除術群は49例であり、両群で同等であった（ITT解析5年累積発生率：6.4 vs. 6.5％、ハザード比[HR]：1.06、95％信頼区間[CI]：0.72～1.57、p＝0.77；PP解析同：3.4 vs. 4.3％、0.93、0.53～1.60）。　脳卒中全体のイベント発生数はステント留置群が119例であり、内膜切除群の72例に比べて有意に多かった（ITT解析5年累積発生率：15.2 vs. 9.4％、HR：1.71、95％CI：1.28～2.30、p＝0.0003；PP解析同：8.9 vs. 5.8％、1.53、1.02～2.31、p＝0.039）が、これらの多くはnon-disabling strokeであった。　1年、5年時および最終フォローアップ時の修正Rankinスコアは、いずれも両群間に有意な差を認めなかった。　著者は、「治療法の選択に当たっては、個々の患者の背景因子に基づき、それぞれの手技に関連するリスクを考慮すべき」と指摘している。