第69回　傾向スコアマッチング法とは傾向スコアマッチング法（propensity score matching methods）は、1983年に、ポール・ローゼンバウム（Paul Rosenbaum）とドナルド・ルービン（Donald Rubin）の2人が発表した解析方法です。臨床研究を行う際、目的変数と目的変数に関わる因子についての関係を調査・解析する方法として、単変量解析（1変量解析）と多変量解析（2～3つ以上の変数）があります。変数が2つの場合は2変量解析（相関分析）です。単変量解析とは、目的変数に関わる因子（説明変数または共変量）が1つの場合の解析です。基本統計量（平均値/標準偏差）、t検定、カイ2乗検定、ログランク検定（カプランマイヤー曲線）などがあります。多変量解析とは、説明変数や目的変数が2つ以上ある場合の解析です。たとえば、目的変数が「ある重篤な疾患で手術治療をした患者の生存・死亡」、説明変数が「年齢・性別・BMI・発症から手術までの時間・手術中輸血量」の5因子のような場合です。このように、多変量解析に用いるいくつかの説明変数は目的変数に直接関わるだけではなく、説明変数間同士でも影響し合っている場合が多くあります。これを「交絡因子」と言い、交絡した因子は、しばしば解析の妨げになります。この交絡因子の影響を効果的に取り除くための手法の1つに「傾向スコアマッチング法」があり、近年多く使用される解析法となっています。交絡因子は、調べようとする因子以外の因子で、結果（目的変数）に影響を与えるものであり、交絡因子であるための3つの条件としては、（1）交絡因子は問題となっている目的変数に影響を与える可能性のある因子（2）問題となっている要因（原因）と関係がある（3）問題となっている要因と結果の因果連鎖の中間変数ではないがあります。■事例で探る交絡因子簡単な事例で解説します。健康診断で肝臓機能の検査値の1つにγ-GTPがあります。γ-GTPは肝臓や胆管の細胞がどれくらい壊れたかを示す指標で、検査値が成人男性の場合100（基準は50）を超えると、肝硬変、肝がん、脂肪肝、胆道疾患の可能性があるといわれています。表1のデータは100人の成人男性について、γ-GTP、飲酒量（1ヵ月に飲酒する日数）、喫煙有無、ギャンブル嗜好（7件法）を調べたものです。表1　成人男性100人のγ-GTP、飲酒量、喫煙、ギャンブルの調査データ画像を拡大するそれでは、表1のデータを用いて以下の3つを検証してみましょう。（1）飲酒量はγ-GTPに関係があるかを検証する。（2）喫煙有無はγ-GTPに関係があるかを検証する。（3）ギャンブル嗜好はγ-GTPに無関係であることを検証する。■γ-GTPの2群間の有意差検定γ-GTPの「50以上」を群1=高群、「49以下」を群2=低群として、γ-GTP（2群）のデータを作成しました。1）飲酒量の平均は、高群16.2（日）、低群11.0（日）で高群が低群を5.2ポイント上回った。p値0.0037＜0.05より高群は低群に比べ有意に高いといえます。このことから、飲酒量はγ-GTPに関係があることが検証できました。2）喫煙有無において「有り」の割合は、高群45.0％、低群18.3％で高群が低群を26.7ポイント上回った。p値0.0037＜0.05より高群は低群に比べ有意に高いといえます。このことから、喫煙有無はγ-GTPに関係があることが検証できました。3）ギャンブル嗜好程度の平均は、高群4.03（点）、低群3.17（点）で高群が低群を0.86ポイント上回った。p値0.0252＜0.05より高群は低群に比べ有意に高いといえます。ギャンブル嗜好程度はγ-GTPに無関係と思われていたが関係性があるという結論になりました。■相関分析（表2）（1）飲酒量とγ-GTPとの相関係数は0.6658（p値＜0.05）で、飲酒量はγ-GTPへの影響要因といえます。（2）喫煙有無はγ-GTPとの相関係数0.3076（p値＜0.05）で、喫煙有無はγ-GTPへの影響要因といえます。※喫煙有無は距離尺度ではないですが、「喫煙しない」を0点、「喫煙する」を1点として距離尺度に変換して相関係数を算出しました。（3）ギャンブル嗜好とγ-GTPとの相関係数は0.3580（p値＜0.05）で、ギャンブル嗜好はγ-GTPへの影響要因といえます。表2　表1データの相関分析表相関関係を図1に示します。図1　変数の相関関係「γ-GTPとギャンブル嗜好」の相関は0.36、「γ-GTPと喫煙有無」は0.31で前者の方が高い。ギャンブル嗜好の方が喫煙有無より、γ-GTPに影響度が高いといえるでしょうか？「喫煙有無とギャンブル嗜好」の相関は0.37、「飲酒量とギャンブル嗜好」の相関は0.30でどちらも相関関係がみられ、喫煙する人、飲酒量が多い人ほどギャンブル嗜好程度が高いといえます。ギャンブル好きだからγ-GTPが高いのではなく、ギャンブル好きは喫煙し、飲酒量が多いからγ-GTPが高いと推察できます。「γ-GTPとギャンブル嗜好」の相関0.36は見かけの相関といい、「γ-GTPとギャンブル嗜好」の真の関係は喫煙有無や飲酒量の影響を除去したものでなければなりません。このような真の関係を把握する方法の1つに、傾向スコアマッチング分析があります。■傾向スコアマッチング分析とは高群は多量飲酒者や喫煙者が多く、低群は少量飲酒者や非喫煙者が多い。このような状況でギャンブル嗜好程度の平均について高群と低群を比較すれば「ギャンブル嗜好と飲酒量や喫煙は相関関係がある」ので、ギャンブル嗜好の程度は高群の方が低群より高くなるのは当然の結果となってしまいます（表3）。表3　高群と低群の比較と平均のまとめギャンブル嗜好程度の平均を高群と低群で比較する際、両群の飲酒量や喫煙有無が同等であれば真の比較ができるようになります。すなわち、高群と低群で飲酒量や喫煙有無が似ているサンプルだけを取り出して比較すればよいわけです。具体的には両群から似ている要素を持つデータをみつけてペアにすることです。※統計学において異なるサンプルで，似ている要素（交絡因子）をもつデータをみつけてペアにすることを「マッチング」と言います。14人について、飲酒量・喫煙有無から各サンプルがγ-GTP高群となる確率を求めてみましょう（表4）。両群から確率が似ている（同じ）サンプルをみつけてペアにします。高群6人、低群8人においてペアは3人である。選ばれた3人は、「飲酒量・喫煙有無」の状況（傾向）が似ている人であるということになります。確率を「傾向スコア」と言います。同じような傾向を持つ人をペアにする方法を「傾向スコアマッチング」と言います。表4　事例の傾向スコアマッチングの結果傾向スコアは，目的変数を高群＝1，低群＝0、説明変数を交絡因子である飲酒量、喫煙有無にしてロジスティック回帰を行うことで求められます。ロジスティック回帰で導かれる各サンプルの判別スコアを傾向スコアとします。マッチングされたペアデータについて、検証したい原因項目（具体例はギャンブル嗜好程度）と目的変数（γ-GTP）について相関検定や有意差検定を行います。交絡因子の傾向スコアでマッチングしペアを見つけ、ペアデータについて目的変数と原因変数の関係を検証する方法を「傾向スコアマッチング分析」と言います（図2）。図2　傾向スコアマッチング分析の整理■さらに学習を進めたい人にお薦めのコンテンツ「わかる統計教室」第4回　ギモンを解決！ 一問一答質問9　多変量解析を学ぶ前に知っておくべき統計の基礎を教えてください（その1）質問9（続き）　多変量解析を学ぶ前に知っておくべき統計の基礎を教えてください（その2）質問11　多変量解析とは何か？（その1）質問11　多変量解析とは何か？（その2）

第55回：ホリデーパーティーは新型コロナの巣窟！11月の第4木曜日は「サンクスギビング（Thanksgiving）」と呼ばれる祝日です。米国人にとっては家族や親戚で集まったりする日のようですが、追加の休みを取って旅行に出かけたりもします。12月25日のクリスマスも祝日です。宗教的に全員がクリスマスを祝うわけではなく、たとえばユダヤ教の方々は「ハヌカ（Hanuka）」と呼ばれる祝い事を、クリスマスのちょっと前にしたりします。そのためか、お祝いのあいさつは「Merry Christmas」というよりは「Happy holidays」といって、サンクスギビングからクリスマスの時期はお祭りムードとなっています。サンクスギビングの次の日は「ブラックフライデー（Black Friday）」、次の週の月曜日は「サイバーマンデー（Cyber Monday）」と呼ばれて、お店の商品が一時的にグッと安くなったり、主に年末までセールが続いたりもするため、冬服や靴など日用品も含めて出費を抑えるべく、毎年いろいろ購入しています。日本のように、病棟の歓迎会、送別会、忘年会、新年会などいろいろあるわけではありませんが（コロナ禍以降はわかりませんが）、米国の病院でも年末の忘年会に相当する「ホリデーパーティー（Holiday party）」というものが、コロナが落ち着いてきた昨年から開催されるようになりました。Montefiore Medical Centerの循環器内科から開催費が支給されるため、参加者は基本タダ。配偶者などを一緒に連れて行くことも可能で、その際は追加料金が掛かる程度。こういう時に困るのは、音楽に合わせてみんな踊っているので、日本人としてはどう踊ったらいいのかわからないところです。もう1つの病院のJacobi Medical Centerのカテーテル室にも最近主に勤務しているため、そちらの忘年会にも顔を出しました。が、なんとそこはコロナの巣窟だったようです。微妙に体調不良な人が参加していたため、私を含めた参加者約30人中10人弱がその会の後に発症してしまいました。思い起こせば、米国でコロナが流行り始めた時に瞬く間に広がったのは、会えば握手、はたまたハグするという日本とは異なる文化、うつらないわけがありません。そんなこんなでコロナにかかってしまいました。CDCは医療従事者の隔離を症状発症から7日としていて結構長く感じました。米国の病院にはOHSと呼ばれるOccupational health serviceと呼ばれる部門があり、そこに電話し、抗原テストが陽性であることを告げると、「いついつまで休んでね、抗原テストをこの日にやってね」といった指示が出され、担当部署のトップにも連絡がいき、休みを余儀なくされます。2022年夏に初めてかかった時は、熱が3日くらい続いて結構つらかったのですが、今回は熱はほぼ出ず、最初は胃腸症状から鼻水が2日ほど立て続けに出て、その後は回復しました。よくなってから飲んでみたコーヒーの味がわからなかったような気がしましたが、大きな問題はありません。結局7日のうちの後半は大分調子は良かったのですが、休まざるを得ないという状況でした。次のホリデーシーズンは気を付けようと思った次第です。画像を拡大する

　統合失調症患者では、さまざまな機能的アウトカムを呈する可能性がある。しかし、初発統合失調症患者の長期的な機能的アウトカムの軌跡を調査した研究は、ほとんどない。中国・北京大学のZhang Cheng氏らは、抗精神病薬による治療を行っていない初発統合失調症患者を対象に、10年間のフォローアップ調査を行った。Asian Journal of Psychiatry誌2024年1月号の報告。　抗精神病薬治療を行っていない初発統合失調症患者を対象とした、10年間のプロスペクティブ研究である中国の初発統合失調症トライアルよりデータを抽出した。初発統合失調症患者の社会的機能に関する縦断的データにK平均クラスタリングモデルを適用し、経験的に導き出された軌跡と10年間のフォローアップ調査のベースラインにおける臨床特性との関連を調査した。　主な結果は以下のとおり。・次の3つの異なる機能的軌跡が特定された。改善が良好（39.3％）、不良（17.8％）、安定（42.9％）。・3つの軌跡のいずれにおいても、最初の6ヵ月間で個人および社会的パフォーマンス（PSP）スコアの向上が認められた。・改善が不良の場合には、最初の6ヵ月以降にPSPスコアの低下が認められ、他の2つの場合には、PSPスコアは安定していた。・改善が良好の患者は、他の2つの患者と比較し、ベースライン時のPSPスコアが高かった。　【良好vs.不良】オッズ比（OR）：0.904、95％信頼区間（CI）：0.852～0.961、p＜0.05　【良好vs.安定】OR：0.870、95％CI：0.825～0.918、p＜0.001・改善が良好の患者は、安定の患者と比較し、女性の割合が高かった（OR：2.699、95％CI：1.030～7.074、p＜0.05）。　著者らは「初発統合失調症患者は、長期にわたりさまざまな機能回復プロファイルを示し、長期的な機能的アウトカムを改善するためには、最初の1年、とくに1年目の後半における社会的機能介入が重要である」と報告した。とくに「ベースライン時の機能が不十分な男性患者では、早期介入によるベネフィットが大きい可能性がある」としている。

　毎日の通勤で血圧を上昇させる要因は、高速道路の渋滞だけではないようだ。新たな研究で、自動車の排気ガスが乗車中の人の血圧を著しく上昇させ得ることが明らかにされた。排気ガスがもたらす血圧上昇は高塩分食摂取がもたらす影響に匹敵し、その影響は24時間続くことも示されたという。米ワシントン大学の医師で環境・職業健康科学分野教授のJoel Kaufman氏らによるこの研究結果は、「Annals of Internal Medicine」に11月28日掲載された。　この研究では、22〜45歳の正常血圧の成人16人（平均年齢29.7歳）を対象にランダム化クロスオーバー試験を行い、路上での交通関連大気汚染（traffic-related air pollution；TRAP）曝露が血圧と網膜血管系に及ぼす影響を調べた。試験参加者は、シアトル市のラッシュアワーの時間帯に、外気が車内に取り込まれる車で2日間運転を行う群と、外気の微粒子などを取り除く高性能フィルターが装備された車で1日だけ運転を行う群にランダムに割り付けられた。その後、最初に運転した車とは反対の条件の車で運転を行った。血圧は、車の運転前と運転中、および運転後最長で24時間後に、3分間隔で14回測定された。また、運転の前後に画像検査で推定網膜中心動脈径（CRAE）も測定された。　参加者の運転前の平均血圧は、収縮期血圧が122.7mmHg、拡張期血圧が70.8mmHgで、平均運転時間は122.3分だった。また、フィルターの装備により外気中の微粒子は86％減少していた。解析は、データが全てそろった13人を対象に行われた。　その結果、運転前の血圧、割り当てられる車の順序、持ち越し効果を調整した後でも、外気がフィルターで濾過される車を運転した場合と比べて、外気が車中に入り込む車を1時間運転した場合には、拡張期血圧が平均で4.7mmHg（95％信頼区間0.9〜8.4mmHg）、収縮期血圧が4.5mmHg（同−1.2〜10.2mmHg）上昇することが明らかになった。24時間後の平均血圧も、外気が車中に入り込む車を運転した場合には、拡張期血圧が3.8mmHg（同0.02〜7.5mmHg）、収縮期血圧が1.1mmHg（−4.6〜6.8mmHg）上昇していた。CRAEは、外気が車中に入り込む車を運転した場合には平均で2.7μm（同−1.5〜6.8μm）拡張していた。　Kaufman氏は、「体には、脳への血流を一定に保とうとするシステムが備わっている。TRAPは、非常に複雑で厳密に制御されたこのメカニズムのどこかに影響を及ぼしているようだ」と話す。　Kaufman氏はさらに、「集団レベルでのこのような緩やかな血圧上昇は、心血管疾患の大幅な増加と関連していることが知られている。大気汚染が心血管疾患の一因であることは徐々に明らかにされつつあるが、車道の大気汚染という比較的低レベルの大気汚染がこれほどまで血圧に影響を及ぼし得るという概念は、われわれが解決しようとしているパズルの重要なピースとなる」と同大学のニュースリリースで述べている。　論文の筆頭著者である、元ワシントン大学博士研究員のMichael Young氏は、「この研究の興味深い点は、TRAP曝露の健康への影響に関して、実験室での標準的な研究デザインを現実世界に適用して実証したことだ」と語る。また、「このテーマに関する研究では、多くの場合、公害の影響をストレスや騒音など他の路上曝露から切り離すのが難しいが、われわれのアプローチでは、運転時の違いを大気汚染濃度だけに絞ることができた。この研究結果は、何百万人もの人が毎日実際に経験している状況を再現するものであり、貴重だ」と述べている。

　子宮頸がんの細胞診で異常が見つかった場合、すぐに病変部を摘出した方が良いかもしれない。子宮頸部異形成（cervical intraepithelial neoplasia；CIN、子宮頸部上皮内腫瘍ともいう）の中等度異形成（CIN2）の診断を受けたデンマークの女性2万7,500人以上を対象とした研究で、すぐに治療を開始するのではなく経過を見守る積極的監視療法（以下、監視療法）を受けた女性では、疑わしい病変部をすぐに切除した女性に比べて子宮頸がん発症の長期リスクが高いことが明らかになった。オーフス大学（デンマーク）臨床医学部のAnne Hammer氏らによるこの研究の詳細は、「The BMJ」に11月29日掲載された。研究グループは、「この研究結果は、CIN2の管理に関する将来のガイドラインや、CIN2と診断された女性の臨床カウンセリングにとって重要だ」と述べている。　Hammer氏らによると、現状では、CIN2にどのように対処すべきかについて一致した見解が得られていない。その理由は、病変が前駆症状となって子宮頸がんに進行する例もあれば、2年以内に無害な状態に「退縮」する例も半数程度を占めるため、見つかった全てのCIN2病変部を切除するのは過剰治療となる懸念があるからだ。また、病変部の切除と早産リスク上昇との関連も指摘されている。そのため、多くの国では、CIN2と診断された若い女性に対する治療選択肢として、監視療法を取り入れているという。　この研究では、1998年から2020年の間にCIN2の診断を受けた18〜40歳の女性2万7,524人を対象に、子宮頸がん発症の長期リスクが、監視療法とlarge loop excision of the transformation zone（LLETZ）による治療との間で比較された。LLETZは病変部をループ型の高周波電気メスで切除する処置で、loop electrosurgical excision procedure（LEEP）とも呼ばれる。対象者のうち、1万2,483人（45％）は監視療法を受け、1万5,041人（55％）は異常の発見後すぐにLEEPを受けていた。対象女性は、CIN2の診断から、子宮頸がんの診断を受ける、子宮摘出術を受ける、移住する、死亡する、2020年12月31日を迎える、のいずれかが最初に発生するまで追跡された。　追跡期間中に、104人〔監視療法群56人（54％）、LLETZ群48人（46％）〕が子宮頸がんの診断を受けた。子宮頸がん発症の累積リスクは、診断後2年の間では両群間で同等であったが（監視療法群0.56％、LLETZ群0.37％）、2年を超えると監視療法群でリスクが上昇し、診断後20年の時点では2.65％に達した。これに対してLLETZ群では、診断後20年の時点でも0.76％と大きな変化は認められなかった。　こうした結果について研究グループは、「CIN2の病変部をすぐに切除した女性では、ほとんどの子宮頸がんの原因ウイルスであるヒトパピローマウイルス（HPV）の活性が抑制されるが、病変部を温存したままの場合では、HPVが時間の経過とともに再活性化し、がんを誘発する可能性がある」と推察している。　また、研究グループは、どのような治療を受けようとも子宮頸がんを発症する絶対リスクは非常に低いことを強調し、「この研究で得られた知見は、年齢と生殖願望に基づいてCIN2の治療方針を決定すべきことを示唆するものだ」と結論付けている。　研究グループは、「われわれは現在、妊娠を計画している女性にとって、2年間の監視療法はがんの発症リスクという点では安全だと考えている。しかし、計画した妊娠を終えた後には、子宮頸がんの長期リスクについて医師と議論する必要があるだろう」と話している。

くしゃみによる脾臓破裂の1例KuKuKeKeより使用くしゃみは気道の内圧を急激に上昇させます。肺はデリケートな臓器なので、急に息を吸ったり吐いたりすると、肺が破れて気胸になってしまうことがあります。しかし、横隔膜を挟んだ脾臓が破裂したという世にも珍しい報告がありまして…。これはやはり腹圧が上がるからなのですが。Reinhold GW, et al. A Near Fatal Sneeze Spontaneous Splenic Rupture: A Case Report and Review of the Literature.Clin Pract Cases Emerg Med. 2017 May 24;1(3):190-193.79歳の女性が、左上腹部の痛みと背中・左肩への放散痛が3時間続いているという理由で救急車を呼びました。女性に外傷歴はなく、痛みの原因として唯一考えられることが、直前に「くしゃみを3回した」というのです。私の妻もそうですが、連続してくしゃみが出てしまう人っていますよね。女性には、腹部造影CT検査が行われました。その後、「脾臓破裂です！」と放射線科から診察医へ緊急連絡があったそうです。患者は当初、バイタルサインが正常で元気そうに見えましたが、その後、血圧が低下し、ショックバイタルに。こりゃいかん。外科医によって脾臓摘出術が行われ、この症例は無事に後遺症なく回復したそうです。脾臓破裂の発生率は脾臓の大きさと相関するという仮説がありますが、いまだにそのリスク因子はよくわかっていません。外傷はもちろんそうですが、それ以外の因子は不明と言わざるを得ません。この論文には、「くしゃみをしただけで脾臓が破裂したという世界初の報告である」と書かれており、原因としてはかなりまれと思われます。みなさんもくしゃみするときは、できるだけ1回で、あまり胸腔・腹腔内圧を高めないように注意してください。そういう意味では、大きな声でくしゃみをしたほうが、大気に開放されてリスクは低いのかもしれませんね。周囲の迷惑になってしまいますが。

　包括的プライマリケアプラス（Comprehensive Primary Care Plus：CPC＋）は、サービス利用率の低下および急性期入院医療費の減少と関連していたが、5年間の総支出額の減少とは関連していなかったことが、米国・MathematicaのPragya Singh氏らによる検討で示された。CPC＋は米国の18地域で導入された最大の検証済みプライマリケア提供モデル。その健康アウトカムとの関連を明らかにすることは、将来の転換モデルを設計するうえで重要とされていた。JAMA誌オンライン版2023年12月15日号掲載の報告。CPC＋介入5年間のアウトカムの変化をCPC＋診療所と対照診療所で比較　研究グループは、差分の差分回帰モデルを用い、CPC＋診療所（介入群）および対照診療所（対照群）の出来高払いメディケア受給者に関して、ベースライン（CPC＋導入前年の2016年）とCPC＋導入後各年（2017～21年の5年間）のアウトカムの変化を比較した。　介入群には、2017年にCPC＋開始を申請し、最低限の医療提供およびその他の適格要件を満たした、track 1の1,373ヵ所（受給者154万9,585人）およびtrack 2の1,515ヵ所（受給者534万7,499人）の診療所が組み込まれた。2つのtrackには、他の支払機関よりも高額な報酬（さらにtrack 2のほうが高額）、出来高報酬の選択肢（track 2のみ）、医療提供要件（5つのCPC＋機能［アクセスと継続性、ケアマネジメント、包括性と調整、患者・介護者とのエンゲージメント、計画的ケアと地域住民の健康］）の設定（track 2は、さらに複雑なニーズを持つ患者を適切にサポートできるようtrack 1の基準に加えて高度な医療提供アプローチ提供の要件あり）、データのフィードバック、学習の機会提供、医療情報技術サポートといった介入が行われた。　対照群は、介入群と類似の出来高払いメディケア受給者、診療所およびサービスニーズの特性を持つよう傾向スコアのマッチングと再重み付けが行われ、CPC＋導入地域の近接地域から、track 1に5,243ヵ所（受給者534万7,499人）、track 2に3,783ヵ所（受給者450万7,499人）の診療所が組み込まれた。　事前に規定された主要アウトカムは、年換算したメディケアパートAおよびBの受給者1人当たりの月額医療費（per beneficiary per month：PBPM）で、副次アウトカムは主な支出（入院、外来、医師など7項目）、利用指標（急性期入院、救急外来受診など8項目）、請求ベースでみた医療の質の指標（糖尿病に関する推奨サービス、乳がん検診、予定外の再入院など27項目）などであった。CPC＋は、総支出額の変化や、医療の質の変化と関連せず　CPC＋の患者背景は、白人87％、黒人5％、ヒスパニック3％、その他の人種5％（アジア/その他の太平洋諸島およびアメリカ先住民を含む）であった。CPC＋患者の85％は65歳以上で、58％が女性であった。　CPC＋は、総支出額（PBPM）の目に見える変化とは関連していなかったが（track 1：1.1ドル［90％信頼区間[CI]：－4.3～6.6］、p＝0.74／track 2：1.3ドル［－5～7.7］、p＝0.73）、高額な報酬など支出の増加と関連していた（track 1：13ドル［7～18］、p＜0.001／track 2：24ドル［18～31］、p＜0.001）。　副次アウトカムでは、CPC＋は導入1年目で救急外来受診の減少と関連し、2年目以降では急性期入院および急性期入院費の減少と関連していた。その関連性は、メディケア共同節減プログラム（Medicare Shared Savings Program）にも参加している診療所およびCPC＋システムに依存はしていない診療所で、より好ましい関連性が認められた。また、CPC＋は、請求に基づく医療の質の指標の有意な変化とは関連していなかった。　著者は、「CPC＋と共同節減プログラムとの相乗効果は、コスト削減のインセンティブが専門分野全体で調整されていれば、転換モデルがより成功する可能性があることを示すものである」と述べ、「さらなるプライマリケアの転換モデルの適合および検証を行うとともに、モデルがよりよく機能するよう大きな視点で検討していく必要がある」とまとめている。

　アルツハイマー病患者にイライラ（易刺激性）や不安、興奮といった症状が現れることはよく知られているが、その原因は、アミロイドβやタウタンパク質などの従来から知られているアルツハイマー病のマーカーではなく脳内の炎症である可能性が、新たな研究で示唆された。米ピッツバーグ大学医学部のCristiano Aguzzoli氏らによるこの研究の詳細は、「JAMA Network Open」に11月27日掲載された。　Aguzzoli氏らピッツバーグ大学の研究グループは、2023年5月に、過度の脳内炎症がアルツハイマー病発症の重要な要因であり、脳内炎症により高齢者でのアルツハイマー病の発症リスクが高いかどうかを予測できる可能性があることを明らかにしていた。　今回の研究では、高齢者109人（平均年齢71.8歳、女性66％）を対象に、アルツハイマー病患者に生じる精神神経症状と、神経炎症の代理指標としてのミクログリア活性化とアストロサイトの反応性との関連を検討した。ミクログリアは、神経炎症により活性化されると炎症性サイトカインを産生して分泌し、それがアストロサイトを活性化させて神経細胞死を引き起こす「反応性アストロサイト」を誘導すると考えられている。対象者のうち、70人は正常に年を重ねていたが、39人には認知機能障害が認められた。精神神経症状として、興奮または攻撃性、異常行動、易刺激性、高揚感または幸福感、抑うつ、不安などの12種類と、介護者の負担について、質問票（Neuropsychiatry Inventory Questionnaire；NPI-Q）を用いて評価を行った。　PET検査の結果、認知機能が正常だった21人（30％）と認知機能障害が認められた31人（79％）にアミロイドβの蓄積が認められた。解析の結果、NPI-Qの重症度スコアは、前頭葉、側頭葉、頭頂葉でのミクログリア活性化と有意に関連していることが明らかになった。次に、Leave-one-out法で一つずつ検討したところ、ミクログリア活性化と最も強く関連しているNPI-Qドメインは易刺激性であり、その他にも睡眠障害、興奮、食欲の異常または摂食障害との関連も強いことが示された。また、ミクログリア活性化に関連する易刺激性は、NPI-Qで測定された介護者の負担と関連していることも判明した。　Aguzzoli氏は、「アルツハイマー病患者での易刺激性、興奮、不安、抑うつなどの精神神経症状は治療が極めて困難だ。これらの症状は、コントロールが難しく、明確な原因も不明で、介護者が多くのサポートを受けずに家族の世話をすることを困難にしている」と指摘する。そして、「この研究により、脳内炎症がこうした症状の原因である可能性が初めて示唆された」と主張している。　研究グループは、アルツハイマー病患者の脳内炎症を治療することで、これらの症状を和らげることができる可能性があるとの考えを示す。その一例として、脳内炎症を特異的に標的とする薬剤により、アルツハイマー病患者が感じる不安やイライラを軽減できる可能性があることに言及している。　研究グループはまた、過度の易刺激性などの症状はアルツハイマー病の初期段階に現れることが多いことを指摘し、脳内炎症が初期段階のアルツハイマー病に果たす役割は、これまで考えていたよりも大きい可能性があるとの見方を示している。　さらに、今回の研究で得られた知見は、脳の他の変性疾患にも影響を及ぼす可能性があると研究グループは指摘する。論文の上席著者である、ピッツバーグ大学医学部精神医学・神経学分野のTharick Pascoal氏は、「神経炎症と精神神経学的異常の両方が、パーキンソン病患者に生じる認知症など、他のいくつかのタイプの認知症でも認められる。そのため、われわれは目下、世界中の科学者と協力して、これらの知見を他の疾患にも応用しようと努めているところだ」と話している。

　タバコを吸うことで身体的フレイルのリスクが有意に上昇し、受動喫煙が加わるとさらにリスクが高くなることを示すデータが、国内の地域在住高齢者を対象とする縦断研究から示された。国立長寿医療研究センター研究所老年学・社会科学研究センター老化疫学研究部の西田裕紀子氏、台中栄民総医院（台湾）の朱為民氏らの共同研究によるもので、詳細は「Geriatrics & Gerontology International」に10月26日掲載された。　喫煙や受動喫煙が有害であることについては、膨大な研究によって強固なエビデンスが確立されており、近年ではフレイル（要介護予備群）との関連も報告されている。ただし受動喫煙とフレイルとの関連を示した研究の大半は横断研究であり因果関係は確認されておらず、また喫煙と受動喫煙が重なった場合にフレイルリスクがどのように変化するのかは明らかにされていない。西田氏らは、同研究所による「老化に関する長期縦断疫学研究（NILS-LSA）」のデータを用いてこれらの点を検討した。　NILS-LSAは、愛知県大府市などの40～79歳の日本人一般住民2,267人を対象とする前向きコホート研究で、1997～2022年に全9回の調査が実施されている。本研究では、喫煙状況とフレイルの関連の解析に必要な情報が収集されていた第3次調査（2002～2004年）から第7次調査（2010～2012年）のデータを利用した。フレイルという高齢者に多い状態のリスクを評価するという目的から、65歳未満は解析対象から除外。そのほかに、研究参加登録時点でフレイルと判定されていた人、追跡調査に参加していなかった人などを除外し、最終的に540人（平均年齢71.4±4.6歳、男性52.4％）を解析対象とした。　喫煙状況はアンケートの回答に基づき判定。喫煙歴がない人と禁煙後の人を「非喫煙者」、現在も吸っている人を「喫煙者」として全体を二分すると、後者が13.2％だった。また受動喫煙については、家庭内や職場環境などでの自分以外の喫煙者の有無と、その人に接する頻度を問い、それらの喫煙者との接触頻度が「なし」以外（毎日または時々のいずれか）の場合を「受動喫煙曝露者」と定義した。　フレイルについては、CHS基準という基準を用いて、身体的フレイルに該当するか否かを判定。平均6.6年間の追跡で、139人が新たに身体的フレイルと判定された。　解析ではまず、全体を非喫煙者と喫煙者に二分して、交絡因子（年齢、性別、教育歴、婚姻状況、雇用状況、余暇身体活動、うつ症状、慢性疾患、残存歯数など）の影響を調整後に比較すると、喫煙者は身体的フレイルのオッズ比が2.4倍高い可能性が示された〔オッズ比（OR）2.39（95％信頼区間1.21～4.74）〕。　次に、非喫煙/喫煙および受動喫煙の曝露なし/ありにより全体を4群に分け、非喫煙かつ受動喫煙曝露のない群を基準として比較。すると、喫煙者で受動喫煙曝露のある群は、身体的フレイル発症のオッズ比が3.5倍高かった〔OR3.47（同1.56～7.73）〕。自分の喫煙のみや受動喫煙のみの群は、有意なオッズ比上昇が観察されなかった。　続いて性別や年齢で層別化したサブグループ解析を施行。性別の解析からは、男性では全体解析と同様に、非喫煙者に比較して喫煙者は有意なオッズ比上昇が認められたが〔OR3.75（1.76～8.00）〕、女性は非有意だった。年齢層別の解析からは、75歳以上では全体解析と同様に、非喫煙者に比較して喫煙者は有意なオッズ比上昇が認められたが〔OR4.12（1.43～11.87）〕、75歳未満は非有意だった。　最後に、解析対象を喫煙者のみとし、喫煙者の受動喫煙曝露の有無でオッズ比を算出。すると、喫煙者ながらも受動喫煙曝露のない群に比べて、喫煙かつ受動喫煙曝露のある群でのフレイル発症オッズ比は9倍を上回ることが明らかになった〔OR9.03（2.42～33.77）〕。　著者らによると、本研究は日本人高齢者の喫煙および受動喫煙の状況と身体的フレイルのリスクとの関連を縦断的に検討した初の研究だという。結果の総括として、「累積喫煙量を評価していないことなどが限界点として挙げられるが、喫煙と受動喫煙はフレイルリスクを相加的に高めることが示唆された。それら両者に対する公衆衛生対策の強化が必要と考えられる」と述べられている。

　米国・University of Texas Southwestern Medical SchoolのRuchita Iyer氏らによる無作為化二重盲検試験の結果、病室内の椅子の配置を工夫することで、ベッドサイドでの診察中に医師が着席する可能性が有意に高くなり、患者の満足度も高くなることが明らかになった。著者は、「椅子の配置は、簡単でコストがかからずローテクな介入であり、医師に不利益を与えることはない。医療現場でのケアの提供を改善するため、今後は行動的介入戦略を活用すべきである」とまとめている。BMJ誌2023年12月15日クリスマス特集号「MARGINAL GAINS」掲載の報告。椅子をベッドサイドに置くvs.キャビネット内に置いたまま、無作為化試験　研究グループは2022年4月～2023年2月に、米国テキサス州ダラスの郡立病院パークランド記念病院において、病院総合診察医51人による入院患者の診療について観察した。参加患者はオリエンテーションの4つの質問に正しく回答できた者とし、適格者125人の診療を介入群と対照群に1対1の割合で無作為に割り付けた。　介入群（60人）では、病室内の椅子を患者のベッドサイド（ベッドから0.9m以内でベッドに向かって）に配置し、対照群（65人）では通常の位置（病室のキャビネット内）とした。　盲検化するため、本研究の目的を、病院総合診察医には診療のばらつきを観察するため、研究チームの医学生には入院患者の内科診療の経験を広げる機会を提供するため、患者には医師の診療パターンと患者の満足度を調査するためと説明し、椅子については言及しなかった。　主要アウトカムは診療中の医師の着席の有無、副次アウトカムはTAISCH（Tool to Assess Inpatient Satisfaction with Care from Hospitalists）質問票およびHCAHPS（Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems）質問票で評価した患者の満足度とし、探索的アウトカムとして医師の実際の在室時間、在室時間に関する医師と患者の認識を事前に規定した。介入群で医師が着席する確率は20倍、患者の満足度も向上　診療中に着席した医師は、介入群が60人中38人に対し、対照群は65人中5人であり、オッズ比（OR）は20.7（95％信頼区間[CI]：7.2～59.4、p＜0.001）、介入群と対照群の絶対リスク差は0.55（95％CI：0.42～0.69）であった。全体として、医師が着席するために1.8脚の椅子を配置する必要があった。　平均TAISCHスコアは、介入群88.0％（標準偏差8.9％）、対照群84.1％（9.1％）であり、介入によりTAISCHスコアは3.9％改善した（効果推定値：3.9、95％CI：0.9～7.0、p＝0.01）。また、HCAHPSの医師スコアが満点であった患者の割合は、介入群97％、対照群85％で、介入により満点のオッズは5.1％（95％CI：1.06～24.9、p＝0.04）増加した。　介入は、実際の在室時間（介入群10.6分vs.対照群10.6分）、在室時間に関する医師（9.4分vs.9.8分）および患者（13.1分vs.13.5分）の認識とは関連していなかった。

　シスジェンダー女性において、ドキシサイクリンの曝露後予防（PEP）は標準治療と比較し性感染症（STI）の発生率を有意に低下しなかった。また、毛髪試料の分析の結果、ドキシサイクリンPEPの服用率は低かったという。米国・ミネソタ大学のJenell Stewart氏らdPEP Kenya Study Teamが無作為化非盲検試験の結果を報告した。ドキシサイクリンPEPは、シスジェンダー男性およびトランスジェンダー女性のSTIを予防することが示されているが、シスジェンダー女性を対象とした試験のデータは不足していた。著者は、「生物医学的な予防効果を得るためには、予防薬服用アドヒアランスに対する理解を深めてもらうこと、および支援を行う必要がある」とまとめている。NEJM誌2023年12月21日号掲載の報告。ケニア人女性449例をドキシサイクリンPEP群と標準治療群に無作為化し1年追跡　研究グループは2020年2月5日～2022年10月30日に、ケニアにおいてヒト免疫不全ウイルス（HIV）感染に対する曝露前予防投与を受けている18～30歳のケニア人女性449例を、ドキシサイクリンPEP群（224例）または標準治療群（225例）に1対1の割合で無作為に割り付け、1年間追跡した。　ドキシサイクリンPEP群では、コンドームを使用しない性交渉後72時間以内にドキシサイクリン塩酸塩200mgを服用することとし、3ヵ月ごとにSTI検査を受けてもらった。標準治療群では、3ヵ月ごとのSTI検査と治療のみとした。　主要エンドポイントは、クラミジア・トラコマチス（Chlamydia trachomatis）、淋菌（Neisseria gonorrhoeae）、梅毒トレポネーマ（Treponema pallidum）のいずれかの感染症発生とした。また、ドキシサイクリン使用の客観的評価のため、ドキシサイクリンPEP群では3ヵ月ごとに参加者の22％を無作為に抽出し毛髪を採取した。STI発生頻度に有意差なし、総じてドキシサイクリン服用率が低い　全体で計109件のSTIが発生した。内訳はドキシサイクリンPEP群50件（100人年当たり25.1件）、標準治療群59件（100人年当たり29.0件）であり、発生頻度に有意差は認められなかった（相対リスク：0.88、95％信頼区間[CI]：0.60～1.29、p＝0.51）。　また、109件のうちクラミジア感染が85件（78.0％）を占め、内訳はドキシサイクリンPEP群35件、標準治療群50件（相対リスク0.73、95％CI：0.47～1.13）であった。そのほか、109件のうち淋菌感染31件、梅毒トレポネーマ感染1件、クラミジアと淋菌の重複感染が8件であった。　ドキシサイクリンに関連する重篤な有害事象ならびにHIV感染症の発生は認められなかった。　ドキシサイクリンPEP群で無作為に抽出された50例から得られた毛髪計200検体のうち、ドキシサイクリンが検出されたのは58検体（29.0％）であった。また、淋菌陽性者から分離された淋菌株は、すべてドキシサイクリンに対して耐性があった。

　1型糖尿病を発症してからあまり時間が経過しておらず、インスリン分泌がまだ残存している小児に対して抗ウイルス薬を投与すると、インスリンを産生する膵臓のβ細胞の保護につながる可能性のあることが報告された。オスロ大学病院（ノルウェー）のIda Maria Mynarek氏らの研究によるもので、第59回欧州糖尿病学会（EASD2023、10月2～6日、ドイツ・ハンブルク）で発表されるとともに、「Nature Medicine」に10月4日掲載された。　1型糖尿病は、インスリンを産生する膵臓のβ細胞が破壊されてインスリンを分泌できなくなり、インスリン療法の絶対的適応となる病気。ウイルス感染を契機に異常な自己免疫反応が生じて、β細胞が破壊されることが発症の一因と考えられている。例えば、エンテロウイルスというウイルスの感染と1型糖尿病発症の関連などが報告されている。Mynarek氏らは、エンテロウイルス感染症の治療薬として開発されている抗ウイルス薬（pleconaril）と、ウイルス性肝炎の治療などに実用化されているリバビリンとの併用により、診断後間もない1型糖尿病患児のβ細胞機能を保護できるか否かを検討した。　研究参加者は、1型糖尿病と診断されてから3週間以内の患児96人。主な特徴は、年齢は範囲6～15歳で平均11.1±2.4歳、女子が41.7％、診断時のHbA1cが11.8±4.3％で、エンテロウイルスの感染が確認された患児はいなかった。無作為に抗ウイルス薬群47人とプラセボ群49人に分け、診断から17.8±3.2日後から6カ月間にわたって投与を継続した。ベースライン時点において、年齢や性別の分布、BMI、診断時HbA1c、1型糖尿病リスクに関連のある自己抗体の保有率、診断から投与開始までの期間などに有意差はなかった。　主要評価項目として設定していた12カ月経過時点における食事負荷2時間以内のC-ペプチド（インスリン分泌能の指標）上昇曲線下面積（AUC）は、プラセボ群よりも抗ウイルス薬群の方が37％有意に高かった（ベースラインレベルで調整後の群間差がP＝0.04）。プラセボ群でのベースラインからのC-ペプチドAUC低下幅は24％だったが、抗ウイルス薬群では11％であり、また後者の群の86％は比較的容易なインスリン療法のレジメンで血糖コントロールが可能な状態に維持されていた。ただし、HbA1cやグリコアルブミン、インスリン投与量には有意差がなかった。なお、重症低血糖を含む有害事象の発生状況は有意差がなかった。　研究グループによると、「1型糖尿病発症のベースにあるメカニズムは悪性度の高くないウイルス感染の持続であって、新たなワクチンを開発することで1型糖尿病を予防できるという考え方はこれまでにもあった」といい、「われわれの研究の結果はそのような概念を裏付けるものだ」としている。また、「1型糖尿病の病態進行を引き起こすβ細胞破壊を、抗ウイルス治療によって遅らせることができるかどうかを詳細に評価するため、より早期の段階で介入するといった、さらなる研究を行うべきだ」と付け加えている。

　麻疹（はしか）の予防接種率が数年にわたり低下し続けた結果、2021年と比較して、2022年には麻疹の患者数が18％、死亡者数が43％増加したことが、世界保健機関（WHO）と米疾病対策センター（CDC）が「Morbidity and Mortality Weekly Report」11月17日号に発表した報告書で明らかにされた。この報告書によると、2022年の麻疹患者数は900万人、死亡者数は13万6,000人と推定され、そのほとんどは小児であったという。　CDCの世界予防接種部門のディレクターであるJohn Vertefeuille氏は、「麻疹のアウトブレイク（突発的な発生）と死亡者数の増加は驚異的であるが、残念ながら、ここ数年の麻疹ワクチンの接種率の低下に鑑みると、予想された結果ではある」とCDCのニュースリリースで述べている。同氏はさらに、「場所を問わず、麻疹患者の発生は、ワクチン接種が不十分なあらゆる国や地域社会に危険をもたらす。麻疹の発生と死亡を予防するためには、緊急かつ的確な取り組みが重要となる」と語る。　報告書では、大規模または破壊的な麻疹のアウトブレイクが発生した国の数は、2021年には22カ国だったのが2022年には37カ国に増えたことが指摘されている。2022年にアウトブレイクが発生した国を地域ごとに見ると、最も多かったのはアフリカで28カ国、次いで、東地中海地域6カ国、東南アジア2カ国、ヨーロッパ1カ国の順だった。　麻疹は予防接種を2回受けることで予防可能な疾患だが、麻疹ワクチン未接種の小児の数は3300万人（初回接種を受けていない小児が約2200万人、2回目の接種を受けていない小児が約1100万人）に上ると推定されている。2022年の世界全体でのワクチン接種率は、初回が83％、2回目が74％であり、集団免疫を獲得し、地域社会を麻疹のアウトブレイクから守るのに必要な2回目接種率（95％）を大きく下回っていた。特に、低所得国では、麻疹ワクチンの初回接種率が、2019年から2021年の間に71％から67％へ低下し、2022年にはさらに低下して66％と、経時的に低下し続けている。　さらに、麻疹ワクチンの初回接種を受けなかった2200万人の小児の半数以上が、わずか10カ国に住んでいることも示された。それらの国は、ナイジェリア、コンゴ民主共和国、エチオピア、インド、パキスタン、アンゴラ、フィリピン、インドネシア、ブラジル、マダガスカルである。　WHOの予防接種・ワクチン・生物製剤部門長であるKate O’Brien氏は、「新型コロナウイルス感染症のパンデミック後、低所得国での麻疹ワクチン接種率が回復していないことは、行動を起こすべきことを伝える警鐘だと言える。麻疹ウイルスが不公平なウイルスと言われるのは、麻疹に罹患するのがワクチンによる保護を受けていない人だからだ。どこの国の子どもも、住んでいる場所にかかわりなく、命を救う麻疹ワクチンで守られる権利がある」と話している。

　ホリデーシーズンには数え切れないほどのコルク栓が開けられ、たくさんのワインが飲まれることになるが、ほんの少しの飲酒でもひどい目にあう人がいる。それは、たとえ小さなグラス1杯でも赤ワインを飲んだときにだけ頭痛が起きる人だ。こうした中、米カリフォルニア大学デービス校ブドウ栽培・醸造学部のApramita Devi氏らが、このような「赤ワイン頭痛」が引き起こされる原因の解明につながり得る研究結果を、「Scientific Reports」に11月20日発表した。それによると、果物や野菜に含まれているフラボノールの一種であるケルセチンが、赤ワイン頭痛を引き起こしている可能性があるという。　アルコールは、まず肝臓でアセトアルデヒドに分解され、次いで、主にALDH2（2型アセトアルデヒド脱水素酵素）により酢酸に分解される。ALDH2遺伝子には多くの多型があるが、その中に、ALDH2の機能不全を引き起こす変異型アレルが存在する。この遺伝子を持つ人では、アセトアルデヒドが分解されずに蓄積し、これが頭痛を引き起こす。Devi氏は、「アセトアルデヒドは広く知られている有害物質の一つで、刺激性かつ炎症性の物質だ。研究者の間では、アセトアルデヒドの増加は顔が赤くなる原因や、頭痛や吐き気の原因となることが知られている」と説明する。一方、赤ワインには、白ワインに比べてはるかに多くのケルセチンとケルセチン配糖体が含まれている。そこでDevi氏らは、赤ワインに含まれるフラボノイド（ポリフェノールの一種）、特にケルセチン誘導体（ケルセチンから派生した化合物）が、ALDH2の活性に影響を与え、アセトアルデヒドの代謝に関与している可能性について検討した。　実験では、ケルセチンやケルセチン-グルクロニドなど13種類のフェノール類/フラボノイドに対するミトコンドリアALDH2活性の抑制について、in vitroで評価した。その結果、抑制効果が最も高いのはケルセチングルクロニド（78.69±1.21％）であり、逆に抑制効果が最も低いのはエピカテキン（0.34±0.12％）であることが明らかになった。また、ケルセチン誘導体の中でも、ケルセチン-3-グルクロニドはケルセチンよりもはるかに低い濃度でALDH2活性を50％まで低下させることも判明した（50％阻害濃度はケルセチンで26.5μM、ケルセチン-3-グルクロニドで9.62μM）。　論文の共著者である、米カリフォルニア大学サンフランシスコ校（UCSF）頭痛センターのMorris Levin氏は、「赤ワイン頭痛を起こしやすいタイプの人、特に片頭痛などの一次性頭痛をもともと持っている人では、ごく少量であってもケルセチンを含有するワインを摂取することで頭痛が生じるというのがわれわれの考えだ」と説明し、「われわれは、この長年にわたる謎の解明に向かって正しい道を歩み始めたと感じている。次のステップは、こうした頭痛が生じる人を対象に科学的な検証を行うことだ」と述べている。研究グループは、今後はヒトを対象とした小規模な臨床試験を実施し、ケルセチンを多く含む赤ワインと、ほとんど含まない赤ワインの効果を比較する予定だとしている。　論文の上席著者で、カリフォルニア大学デービス校ブドウ栽培・醸造学部名誉教授のAndrew Waterhouse氏は、「ケルセチンはブドウが日光に曝されることで生成されるため、赤ワインに含まれるケルセチンの濃度は、ブドウが収穫前に浴びた日光の量によって劇的に変化する。ナパバレーのカベルネのように、ブドウの房を露出させて栽培するとケルセチンの濃度が高まり、時には4～5倍にまで増加する」と話す。また、赤ワインに含まれるケルセチンの濃度は、ワインの製法によっても変化するという。　ただ、臨床試験でケルセチンと頭痛の関連が明らかにされたとしても、なぜ一部の人が他の人と比べて赤ワイン頭痛を起こしやすいのかについては依然として不明だと研究グループは説明。考えられる要因として、こうした人は、ケルセチンによって阻害されやすい酵素を持っているか、アセトアルデヒドの蓄積による影響を受けやすいことなどが挙げられるとしている。Waterhouse氏は、「もし、われわれの仮説が実証されれば、これらの重要な問題に取り組むための手がかりを得ることになるだろう」と話している。

　食後に立っているだけで、座って過ごすよりもエネルギー消費が1割増えるというデータが報告された。ただし、糖尿病でない人を対象に行われたこの研究では、食後の血糖値には有意差が認められなかったことから、代謝性疾患の予防という点では単に立っているだけでなく、軽い運動を加えた方が良い可能性があるという。岐阜大学教育学部保健体育講座の河野寛也氏、上田真也氏らの研究によるもので、詳細は「International Journal of Environmental Research and Public Health」に10月17日掲載された。　エネルギー収支がプラスの状態が続いていると、肥満やそれに伴う糖尿病、心血管疾患などのリスクが上昇する。最近の肥満や糖尿病の増加の一因として、人々の生活の中の座位行動が増えてエネルギー消費が減り、収支がプラスになりやすくなっていることとの関係が指摘されている。特に本研究で対象とした大学生は座学での講義が多いために、一般人口以上に座位行動が長いという報告がある。　一方、エネルギー消費を増やす方法として以前からスポーツや運動が推奨されているが、近年では座位行動を減らすだけでも健康上のメリットを得られることが分かってきた。ただし、食後の座位を立位に変えることの代謝への影響は、十分検討されていない。上田氏らは、食後に立位で過ごすことでエネルギー消費が増え、血糖上昇が抑制されるとの仮説の下、大学生を対象に以下の検討を行った。　研究参加者は15人の男子大学生（平均年齢21.6±1.1歳）で全て非喫煙者であり、代謝性疾患などの既往歴のある学生や何らかの薬剤が処方されている学生は除外されている。試験デザインはクロスオーバー法で、全員に対して食事摂取後に通常の椅子に座るか、身長に合わせて高さを調整したスタンディングデスクを使うという2条件を試行。試行順序は無作為化し、7日間のウォッシュアウト期間を設けて行った。　テスト前日からアルコールやカフェインの摂取と中強度以上の運動を禁止し、夕食は21時までに済ませて、それ以降は翌日の朝食以外、水以外の飲食を禁止した。テスト当日は8時までに、2条件共通の食事を取った上で、12時から300gの白米を食べてもらうという食事負荷テストを実施。食前から食後120分まで、間接熱量測定法に基づくエネルギー消費量、心拍数、血糖値、呼吸交換比（RER）、外因性グルコース代謝率などの推移を把握した。　その結果、食後30～120分のエネルギー消費量は、両条件ともに食前に比べて有意に増大し、食事誘発性熱産生が確認された。ただし、立位条件のエネルギー消費量の方がより高値で推移し、30分おきに測定した全てのポイントで有意差が認められた。条件間の差は1分当たり0.16±0.08kcalであり、立位条件では120分間でのエネルギー消費が10.7±4.6％多かった。　10分おきに測定された心拍数に関しては、食前は有意差がなかったものが、食後は10～120分の全てのポイントで立位の方が有意に高値だった。血糖値は30分おきに測定され、両条件ともに食後30分のみ食前より有意に高値となり、その他のポイントは食前値と有意差がなく、また全ポイントで条件間の有意差は見られなかった。　RERや外因性グルコース代謝率の推移にも、条件間の有意差は観察されなかった。なお、両条件ともに食後60～120分にかけて外因性グルコース代謝率が食前値より高値となり、糖質の酸化が同程度に亢進していたことが確認された。このことから、立位条件でのエネルギー消費の増大は、主として脂質酸化の亢進によるものと考えられた。　著者らは以上の総括として、「食後に立位で過ごすことで、糖代謝への影響は生じないが、エネルギー消費は有意に増大することが確認された」と結論付けている。なお、立位によりエネルギー消費が10.7±4.6％増えるという結果を基に、1日に4時間の座位を立位に置き換えた場合の影響を試算すると、エネルギー収支が38.4kcalマイナスになり、これを毎日続ければ1年間で体脂肪量1.6kg減という効果が予測されるという。　一方、血糖変動には有意差がなかったことに関連して、「食後の血糖上昇は非糖尿病者でも酸化ストレス亢進や血管内皮機能の低下などをもたらし得る。疾患予防のためには、例えば食後に座位と立位を繰り返すなどの運動を加えて糖質の酸化を刺激することが必要ではないか」との考察を付け加えている。

悪性黒色腫・膵がんに対するmRNAワクチン技術Unsplashより使用mRNAワクチンは、新型コロナウイルスに対して有効性や安全性が検証されましたが、がん細胞を対象とした研究が世界各国で進められています。がん細胞に特異的なタンパクを作るmRNAを接種することで、がん細胞を攻撃する細胞性免疫が成立するというメカニズムです。さて、mRNA-4157/V940は、がんの遺伝子変異に基づいて設計された、腫瘍特異的変異抗原（ネオアンチゲン）をコードするmRNAベースの個別化ワクチンです。完全切除後の再発リスクが高い病期のStageIII/IVの悪性黒色腫において、ペムブロリズマブ単剤療法と比較して、疾患の再発または死亡のリスクを有意に減少させたことが1年前に話題となりました。2023年12月14日のModerna社（米国）のプレスリリースでは、当該追跡3年の結果が報告されています。mRNA-4157/V940とペムブロリズマブ併用による術後補助療法によって、ペムブロリズマブ単剤より無再発生存期間の延長が確認され、再発または死亡のリスクが49％減少したことが報告されました（ハザード比[HR]：0.510、95％信頼区間[CI]：0.288～0.906、片側p＝0.0095）。また、無遠隔転移生存期間も有意に延長し、遠隔転移の発生または死亡リスクを62％減少させました（HR：0.384、95％CI：0.172～0.858、片側p＝0.0077）。―――かなり効果があると言っても差し支えのない成績です。生存期間が非常に短い膵がんにおいても、mRNAベースの個別化ワクチンによってT細胞応答がみられた症例では、生存期間が長くなるのではないかと期待されています1）。「mRNAワクチンを接種したらターボがんになる」というデマmRNAワクチンといえば、「遺伝子が書き換えられて発がんする」という根も葉もないウワサが流れ、一部トンデモがん情報提供インフルエンサーで騒がれたことがありました。とくに、がんの急速な進行のことを独自に「ターボがん」などと名付け、デマが流布されました。そもそも「ターボがん」自体がコンセンサスのない概念なので、二重デマなわけですが…。何億回と接種されてきた新型コロナワクチンですが、現時点で発がんに関する安全性シグナルは検知されていません。アメリカの国立がん研究所においても、「新型コロナワクチンが発がんを引き起こし、再発やがんの進行につながることを支持するデータはない」と明記されています2）。そんなmRNAワクチン技術によって、発がんどころか、がんの治療が行えるというのは、誠に興味深い現象です。参考文献・参考サイト1）Rojas RA, et al. Personalized RNA neoantigen vaccines stimulate T cells in pancreatic cancer. Nature. 2023 Jun;618(7963):144-150.2）National Cancer Institute：COVID-19 Vaccines and People with Cancer

　臨床医の診断精度は、標準的な人口知能（AI）モデルと一般的に用いられている画像ベースのAIモデルを提供された場合は向上するが、系統的に偏ったAIモデルを提供された場合は低下し、その影響は画像ベースのAIモデルで補うことはできなかったことが、米国・ミシガン大学のSarah Jabbour氏らによる検討で示された。AIは入院患者を診断する際に臨床医の助けになる可能性があるが、AIモデルの系統的な偏りは臨床医の診断精度を悪化させる可能性が示唆されており、最近の規制ガイドラインでは、AIモデルに、モデルによる誤りを軽減するための判断根拠の説明（AI explanations）を組み込むことを求めている。しかし、この戦略の有効性は確立されていなかった。JAMA誌2023年12月19日号掲載の報告。急性心不全のビネットをみて、肺炎、心不全、COPDの可能性を判断　研究グループは無作為化臨床ビネット調査研究により、臨床医の診断精度に及ぼす系統的に偏ったAIモデルの影響を評価し、画像ベースのAIモデルがモデルの誤りを軽減可能かどうかについて調べた。2022年4月～2023年1月に、米国の13州から、急性呼吸不全患者のケアに携わる機会が多い病院医とナースプラクティショナー、フィジシャンアシスタントを募り行われた。　研究グループは、ミシガン大学に2017年に急性呼吸不全で入院した患者情報（症状、身体所見、臨床検査結果、胸部X線写真など）に基づき、45の臨床ビネットを作成した。試験参加者は、そのうち9つの臨床ビネットを提示され、各患者（臨床ビネット）の急性心不全の根底にある原因として肺炎、心不全、慢性閉塞性肺疾患（COPD）の可能性を判断するよう問われた。次に、ベースライン診断の精度を確認するためにAIモデル入力（AI model input）なしの2つの臨床ビネットを提示された。続いてAIモデル説明のある/なしの6つの臨床ビネットをみるように無作為化された。これら6つのうち3つのAIモデルは標準予測モデルであり、3つは系統的に偏った予測モデルであった。　主要アウトカムは、肺炎、心不全、COPDの臨床診断精度であった。系統的に偏ったAIモデルを参照すると診断精度は低下　1,024例が研究インフォメーションページを閲覧し、572例（56％）が研究に参加し無作為化された。457例の参加者が1回以上臨床ビネットを完了し、主要解析に含まれた（231例が標準予測＋説明なしAIモデル［標準的AIモデル］群、226例が標準予測＋説明ありAIモデル［説明ありAIモデル］群）。9つの臨床ビネットを完了したのは、418例であった。年齢中央値は34歳（四分位範囲[IQR]：31～39）、241例（57.7％）が女性。　臨床医のベースライン診断精度は、3疾患に関して73.0％（95％信頼区間[CI]：68.3～77.8）であった。　標準的AIモデルを提示された際の臨床医の診断精度は、ベースラインよりも2.9ポイント（95％CI：0.5～5.2）上昇し、説明ありAIモデルを提示された場合も同様に4.4ポイント（2.0～6.9）上昇した。　しかしながら、系統的に偏った予測AIモデルを提示された場合、臨床医の診断精度はベースラインと比べて11.3ポイント（95％CI：7.2～15.5）低下した。説明ありの系統的に偏った予測AIモデルを提供しても9.1ポイント（4.9～13.2）低く、系統的に偏った予測AIモデル単独を提示された場合と比べても2.3ポイント（－2.7～7.2）の有意ではない改善にとどまった。　結果を踏まえて著者は、「前例のないペースでAI開発が進んでいるが、臨床業務フローにAIを組み込むことには慎重な検証が不可欠である。研究結果は、不備のあるAIのバックストップとして臨床医が機能できない可能性を示す一方で、AIの限界を理解するうえで重要な役割を果たす可能性を示唆するものであった」とまとめている。

　ネットサーフィンはメンタルヘルスに悪影響を与えると考えられがちだが、インターネットの使用が心理的ウェルビーイングやメンタルヘルスに大きな脅威を与えることはないことを明らかにした、画期的な研究結果が報告された。これは、国レベルでのインターネットおよびブロードバンドの利用状況を、世界各国の数百万人の心理的ウェルビーイングやメンタルヘルスと比較した上で導き出された結果であるという。英オックスフォード大学インターネット研究所のAndrew Przybylski氏らによるこの研究の詳細は、「Clinical Psychological Science」に11月27日掲載された。　この研究は、インターネットの使用と心理的ウェルビーイングおよびメンタルヘルスとの関連を二つの研究で検討したもの。一つ目の研究では、まず2005年から2022年の間に実施された調査データを基に、168カ国、243万4,203人（15〜89歳）の心理的ウェルビーイングを、人生に対する満足度、ポジティブな経験、およびネガティブな経験の3つの側面から評価。得られた結果を、国民1人当たりのインターネット利用者数とモバイルブロードバンドの契約者数の時系列データと照らし合わせ、過去20年におけるインターネットとモバイルブロードバンドの使用が心理的ウェルビーイングにどのような影響を与えたのかを検討した。　その結果、インターネット技術の使用が広がるにつれ、心理的ウェルビーイングが経時的に変化したことを支持するエビデンスはほとんど/まったく認められないことが明らかになった。ポジティブな経験とネガティブな経験は経時的に増加していたが、この変化は統計学的には、ほぼゼロに等しいことが示された。　二つ目の研究では、保健指標評価研究所（Institute for Health Metrics and Evaluation；IHME）のGBD（疾病負荷研究）2019で報告されている、2000年から2019年における世界204カ国での不安障害とうつ病、自傷行為の有病率に関するデータを用いて、これらとインターネットおよびモバイルブロードバンドの使用との関連について検討された。その結果、不安障害の有病率には増加が、うつ病と自傷行為の有病率には低下が認められたものの、統計学的には、こうした変化はほぼゼロに等しいことが明らかになった。　Przybylski氏は、「われわれは、年齢や性別によって結果が異なる可能性を考えて詳細に検証したが、特定のグループでよりリスクが高いとする一般的な考えを支持する証拠は見つからなかった」と同大学のニュースリリースで述べている。　このような結果が得られたとはいえ、研究グループは、インターネット利用の影響についての理解を深めるためには、テクノロジー企業からより多くのデータを提供してもらう必要があると主張している。また、「インターネット技術が与える影響に関する研究が停滞している原因は、そのような研究に欠かせない重要なデータが、テクノロジー企業やオンラインプラットフォームによって収集され、非公開で保管されているせいだ」と指摘する。そして、「人々がインターネット技術をどの程度取り入れ、使用しているかに関するデータを、全ての関係者がより詳細に、より透明性をもって研究することが極めて重要だ。これらのデータは、世界的なテクノロジー企業によって、マーケティングや製品改良のために収集され、継続的に分析されてはいるが、残念ながら、個々の研究のために利用することはできないのが現状だ」と述べている。

　米ルイビル大学の研究グループが、特殊なMRI画像から生後24カ月から48カ月の幼児の自閉症を98.5％の精度で診断する人工知能（AI）システムを開発したと発表した。同大学神経学教授で米ノートン小児自閉症センター所長のGregory N. Barnes氏らによるこの研究結果は、北米放射線学会年次総会（RSNA 2023、11月26〜30日、米シカゴ）で発表された。　この研究グループの一員である同大学のMohamed Khudri氏は、「われわれの開発したアルゴリズムは、自閉症の子どもと正常に発達している子どもの脳のパターンを比べて異なるところを見つけ出すように訓練されており、その結果に基づいて自閉症かどうかを診断するものだ」と述べている。　このAIシステムは、拡散テンソル磁気共鳴イメージング（DT-MRI）と呼ばれる画像診断技術を用いたもの。DT-MRIは、白質路と呼ばれる脳内ネットワークに沿って水分子がどのように移動するのかを検出する特殊な技術である。AIシステムは、DT-MRIスキャンから脳組織画像を分離し、水分子の拡散パターンに基づいて脳領域間の結合レベルを調べる。その後、機械学習アルゴリズムが、その拡散パターンに基づいて自閉症の子どもと正常に発達した子どもの脳を比較するという仕組みだ。Barnes氏は、「自閉症は、主として脳内の神経回路や神経細胞間の不適切な結び付きが原因で生じる。DT-MRIは、自閉症の子どもにしばしば認められる社会的コミュニケーションの障害や反復行動などの症状に関連するこれらの異常な結合を捉えるものだ」と説明している。　Barnes氏らは、Autism Brain Imaging Data Exchange-IIから抽出した、生後24カ月から48カ月の幼児226人の脳のDT-MRI画像を用いて、このAIシステムの診断性能を検証した。対象児のうち100人は正常に発達していたが、126人は自閉症だった。その結果、このAIシステムは、97％の感度と98％の特異度で自閉症児を検出し、全体的な正確度は98.5％であることが示された。このことから、AIシステムが自閉症児と非自閉症児を非常に高い精度で区別できることが明らかになった。　Khudri氏は、「われわれのアプローチは、2歳未満の幼児における自閉症の早期発見に向けた、新たな進歩となるものだ。3歳になる前に治療的介入を行うことで、自閉症児がより高い自立性やIQを達成するなどの転帰改善につながると考えている」と述べている。Barnes氏は、「早期介入の背後にある考え方は、脳の可塑性、つまり治療によって機能を正常化する脳の能力を利用することだ」と説明する。　米疾病対策センター（CDC）が発表した2023年の自閉症に関する報告によると、自閉症児のうち3歳までに発達評価を受けているのは半数以下であり、自閉症の基準を満たす子どもの30％は8歳までに診断を受けていないという。Barnes氏は、自閉症の診断が遅れる理由として、検査センターのリソース不足などを挙げている。Khudri氏は、このAIシステムは、影響を受けている脳経路を特定し、それが及ぼしている影響の程度や介入の指針として利用できる重症度スコアに関するレポートを生成するため、診断の迅速化に役立つ可能性があるとの見方を示す。研究グループは、米食品医薬品局（FDA）からAIソフトウェアの認可を得るために、申請中であるという。　なお、学会発表された研究結果は、査読を受けて医学誌に掲載されるまでは一般に予備的なものと見なされる。

第111回　英語で「（薬の）用量の調節」は？《例文1》The titration will likely take a few weeks.（用量の調節には、数週間かかりそうです）《例文2》We will need to taper off gradually and monitor the response.（様子を見ながら、少しずつ用量を減らす必要があります）《解説》“titration”（タイトレーション）は、日本語では「滴定（てきてい）投与」に当たり、医療現場でこの用語を使うときは「薬の用量を少しずつ変えて調整する」ことを指します。少しずつ上げる“up-titration”や少しずつ下げる“down-titration”、ゆっくり変更する“slow titration”と、ほかの言葉と組み合わせて使うことも多いです。医療従事者同士の会話やカルテに記載するときはそのまま“titration”を使いますが、専門用語なので、患者さんによっては“titration”の意味がわからない場合もあります。そうした場合には、“gradually adjusting the dose”（徐々に投与量を調整します）や、“slowly changing your medication amount”（薬の量を少しずつ変えていきます）などと言い換えて説明します。また、例文にあるように、徐々に薬の用量を減らすとき、“taper down”や“taper off”という言い方もします。“taper”とは「先細り」という意味で、とくに徐々に減らして最終的には服用をやめる意図を含む際に使います。講師紹介