英国待機的手術のアウトカムについて、民間治療センター（ISTC）とNHS治療センターとを比較した結果、両者はほぼ同等であることが報告された。英国では、患者が待機的手術をすみやかに、より強い選択権を有して受けられ、より良好なアウトカムを得られるようにするとの目的で、1999年より公的医療サービスであるNHS治療センターの改革プログラムが開始。そのさらなる進展のため2002年より民間活力を導入、2009年12月末までに29のISTCが開設（さらに2施設が建設中）された。しかし、治療センター増大が歓迎される中、ISTCの“民間運営”“外国人医師”に対する懸念が高まり、2006年以降、第三者機構によるISTCとNHSとを比較する質的評価の取り組みが行われているという。本論の報告は、英国保健省がRoyal College of Surgeons of Englandに質的評価の比較について委嘱したPatient Outcomes in Surgery（POiS）監査機構（2007年11月設立）による最終報告で、Royal College of Surgeons of EnglandのJ Chard氏らが、BMJ誌2011年11月12日号（オンライン版2011年10月19日号）で発表した。25のISTCおよび72のNHS治療センターの患者報告のアウトカムを収集・比較POiSは、ISTCとNHS治療センターとの待機的手術（股関節/膝関節置換術、鼡径ヘルニア修復術、静脈瘤手術）のアウトカムについて比較するため、25のISTCおよび72のNHS治療センターで、患者によって報告された術後3～6ヵ月のアウトカムをフォローアップ収集し比較した。具体的には、股関節／膝関節置換術については2008年6月～2009年9月に、ISTCで5,671例、NHS治療センターで1万4,292例を収集、鼡径ヘルニア修復術は2008年12月～2009年9月に同640例と2,023例を、静脈瘤手術は同期間に同248例と1,336例を収集した。それらの患者によって報告された症状と障害（48ポイントスケールのOxford股関節・膝スコア、Aberdeen静脈瘤調査票）、QOL（EuroQol EQ-5Dスコア）を比較の指標とした。NHSの患者のほうがアウトカム劣るが……患者特性として、ISTCの患者のほうがNHSの患者と比べ、健康で、術前重症度は小さく、より裕福であるとの傾向が認められた。補正後アウトカムは、NHSで関節置換術を受けた患者のほうが、劣っていると報告した患者が多かった。同患者のほうが、Oxford股関節スコアは－1.7（95％信頼区間：－2.5～－0.9）、Oxford膝スコアは－0.9（同：－1.6～－0.2）低かった。また、合併症の報告例がNHS患者のほうが多かった。股関節に関する合併症報告例は1.3倍（オッズ比：1.3、95％信頼区間：1.1～1.5）、膝は1.4倍（同：1.4、1.2～1.6）だった。ヘルニア手術、静脈瘤手術の術後アウトカムについては、両施設間に有意な差はみられなかったが、NHS患者のほうが、ヘルニア修復術後の結果が劣っており（オッズ比：1.4、95％信頼区間：1.0～1.9）、静脈瘤手術について追加手術が多かった（同：2.8、1.2～6.8）。Chard氏は「ISTC患者のほうが、やや健康で重症度が低かった。いくつかのアウトカムはISTCのほうがよかったが、ISTCが選択サービスの提供において持ち得る可能性があるインパクトと比べて、その差異は小さかった」と結論している。

がん化学療法は外科医が身につけるべき手技でしょうか？一地方病院の21年目の腫瘍内科医です。わが国には腫瘍内科医の養成システムがなく、すべての癌に自信を持って化学療法ができるようになったのは、ここ数年のことです。先日も分子標的薬関連の講演会があり出席しましたが、数人の外科医がスペシャリストとして講演していました。外科医の本分は手術であり、化学療法に手を出す前にたとえば消化管の専門にとらわれず尿路変向や子宮付属器切除など隣接臓器の外科的手技を身につける方が合理的ではないかと思っていました。私は血液腫瘍を含め全ての悪性腫瘍の治療をすぐに行えますが、薬物による治療という共通点があるからこそできることで、超人的なこととも思えません。むしろ人材の有効利用につながると思います。外科医が手術をやりながら（手術の技術を身につけながら）化学療法をやることなどは不器用な私などには到底出来そうもありません。私が外科医であれば（細かい手作業が得意で、卒業直後は外科医になるつもりでした）各領域の手術の技術の腕を上げることに邁進するだろうと常々思っています。現在は腫瘍内科医の不足があり外科の医師に手伝ってもらうのはやむを得ないと思いますが、今後も外科医は化学療法を必要な技術として身につけるべきでしょうか。あるいは外科系の診療科や教室に化学療法の専門家が必要なのでしょうか。現在、日本臨床腫瘍学会を中心として数多くの抗がん剤治療（化学療法）の治験が行われています。また日本癌治療学会と提携して癌治療専門医を認定しています。現実に多くの施設で外来化学療法室が設置されてきています。この中心は化学療法専門医であるべきと考えます。これからは術前・術後を問わずこれらの治療専門医に化学療法を任せる時代が来ると思ってはいますが、如何せん医師数の絶対的不足が時代の到来を阻んでいます。佐倉病院でも外来化学療法室の大半が外科系医師によって運営されています。我々が外科医となってから、つい最近まで血液腫瘍内科を除いて、術後の補助化学療法は外科医の手によってなされていました。一旦手術を受けた患者さんは外科医を信頼しており（腹の中まで見てもらったから何でも理解していると信じ込んでる？）外来を離れようとしません。他の内科医または放射線治療医を紹介すると放り出された（あるいは見放された）と感じていたようです。一方、外科医は施術した患者さんをなんとか最後まで面倒みようとした結果であると理解しています。今ほどエビデンスも有効な治療薬も無い頃で再発の可能性を肌で感じながら、ああでもないこうでもないと努力しました。勿論、化学療法は片手間にやるものでは無いと思いますが、癌を治療する上で手術や照射あるいは免疫治療等と同様に集学的治療のひとつであると位置づけています。自分の知らないことは専門医に任せておけばいいと思いますか？各分野がそれぞれの立場を主張し、理解した上で患者さんにとって最良の治療を勧めるべきであると考えます。それには外科医も化学療法、放射線治療に関して充分な知識を持つことが必要です。外科の手術修練は大変ですが、朝から晩まで糸を縛っているだけじゃありません（笑）。外来で患者さんと長く付き合うようになった時、適切なアドバイスをしてあげたいと思います。私は内科へ進む研修医にも暇があれば手術に誘います。自分が診断した結果を見て欲しいからです。手術の何たるかを知らずに患者さんに手術を勧められますか？興味あること全てにチャレンジして欲しいものです。何をやっても患者さんの役に立つと信じています。先生の方針は伝統になりますでしょうか？加藤先生が目指されているように、外科医なら外科領域全般を扱えるように指導することは大変重要だと考えます。ところで、主任教授が変わると方針も変わるかと思います。それでも佐倉病院としては、外科手術全般を学ぶ方針（育成方針？）は変わらず維持されるのでしょうか？大変良い方針なので、変わらず伝統としていただきたいものです。有り難うございます。応援に感謝します。これから育つ若手外科医に全領域を経験させることで、外科の領域全てで怖いものがなくなり何でもやるようになれば、彼らが指導する時に伝統となったということです。佐倉病院外科がひとつである限り、全領域を学ぶ姿勢は変わらないと信じていますし、外科医が溢れかえってもそうあるべきです。佐倉の若手は肺・乳腺や甲状腺同様に腸管や肝胆膵も扱います。いろんな経験をすることで、それぞれの違いが分かってきています。いろんな事をやれば自分は大変な思いをしますが、すべて役に立ちます。幸いなことに当科の若手は順調に育ってきていますし、この考えを踏襲してくれると信じています。 外科医の道現在医学部に通う者です。佐倉病院ではまず外科全般を学ぶとのことですが、何年くらい時間を費やすのでしょうか？また、途中で心臓や脳に興味がでてきた場合、その専門分野に特化する道もあるのでしょうか？拙い質問ですが、ご教示のほど宜しくお願いします。ひととおりの分野を経験し、理解できるのに4年はかかります。また自分で手術をできるようになるのに卒後7、8年を要します。心臓に関しては当科内のローテーションに入っていますが、心臓外科を志望する学生が少ないので希望してくれれば大助かりです。外科としては脳外のローテーションは組んでいませんが、興味が湧いてくればいつでも（1年の途中というわけにはいきませんが）、どこ（どの病院）からでも可能ではないでしょうか？勿論、佐倉病院の脳外科を志望してくれたら、大歓迎です（笑）。また外科的手術手技を学んだ婦人科や泌尿器科医がいても良いと思います。元々は脳外科、泌尿器科、婦人科などは外科から分化したものであり、外科的手技はどの外科系診療の基礎となり得るものであるはずです。日本でも珍しい育成システムについて記事拝見しました。「当外科の最大の特徴です。呼吸器でも消化器でも、外科手術全般においてまず学ぶ。つまり、外科手術の分野においてすべての症例に対応できる医師の育成という日本でも珍しいシステムを構築しています。」とありますが、差し支えなければ、もう少し詳しく教えていただけると幸いです。私が勉強不足なのかも知れないが、あまり聞いたことのないシステムですので、興味があります。宜しくお願いします。全国には数多くの外科学教室がありますが、残念ながら主催する教授の得意とする専門臓器分野に偏る傾向があります。例えば大腸を得意とする教室では食道・上部消化管あるいは肝胆膵が苦手とか、消化器外科医は肺の手術ができないとか、逆に肺癌を主に扱っている教室では消化管の手術経験が少ないというようにです。消化管主体の教室では外科専門医の資格を得るのに心臓専門の教室や呼吸器を扱っている教室に一時期留学あるいは研修に出なければなりません。当教室では外科専門医資格を得るために必要な手術症例はすべて指導でき、経験できるようになっており、他所にわざわざ出向く必要が無いということです。どのような研究を行っているのでしょうか？東邦大学医療センター佐倉病院さんでは、どのような研究を行っているのでしょうか？また、今一番力を入れている研究はどんなものでしょうか？ホームページには載っていなかったので、教えて頂ければと思います。内科その他の研究に関しては、東邦大学ホームページから閲覧が可能ですので参照して下さい。佐倉病院外科での研究についてご説明します。優しい手術をテーマに「外科侵襲と悪性腫瘍の進展」「外科侵襲・化学療法とストレス」「消化器(管)悪性腫瘍・呼吸器・乳腺・甲状腺の外科治療」「低侵襲手術法の開発」「がんの増殖・転移の抑制」「術前・術後の補助化学療法」「センチネルリンパ節生検による術式の選択」「腫瘍免疫」「分子生物学的手法による悪性腫瘍の診断と治療」「CT・MRI・PET等を用いた術前画像診断」「疼痛管理と遺伝子診断」など多岐にわたっています。残念ながら当施設では動物実験舎を備えていません（現在計画中）ので、基礎研究は東邦大学関連の習志野キャンパス、大森キャンパス（医学部）や筑波にある他機関の研究施設などを利用しています。臨床研究は、随時当施設で行っています。また全国的に実施されている多施設共同の治療研究にも参加しています。外科医になってよかったと思ったことは何ですか？単純な質問で失礼かと思いますが、外科医になってよかったと思ったことは何でしょうか？今臨床研修で色々とローテートしています。どの科も良いなと思っていますが、外科系だけは、短い研修期間の中では何が魅力なのか実感ができません。とはいえ、指導医の先生は、忙しそうですが、なんだか使命感に燃えているような印象があります（他の科の先生よりも特に。）。加藤先生が長年外科医をやってきて、その中で「外科医になってよかったな」と思ったことを教えて頂ければ幸いです。感動を瞬時に得られます。患者さんが治った時あるいは痛み・苦しみから解放されたと解った時の達成感です。外科の手術は、よく大工さんに例えられますが職人が後世に残る家を造り上げるような感じかもしれません。ひとつの作品を造り上げたような満足感に近いものかもしれません。これらは短期間で消えていくものですが、患者さんがいれば、また望まれればいつでも何処でも腕や知恵をフルに使って治療することに力を注ぎます。何度も押し寄せる大波小波を乗り越えることに楽しみを感じています。ですから夜中あるいは緊急の手術ほど燃えてきて、集まった仲間達はみんな生き生きしています。外科医は「鬼手仏心」と言い、仏の心を持ってメスを振るうことを基本としています。人を傷つけるのは嫌ですが、早く治したい、早く苦しみから救いたいという使命感は強いと思います。患者さんの笑顔と沢山会えるようにしたいものです。女性が外科医になることについてメディトウキングの記事を拝見しました。よく聞かれることかも知れませんが、女性が外科医になることについて如何お考えでしょうか？私は是非外科系に進みたいと考えていますが、将来的なことを考えると（出産や家庭の事情など）外科医よりも他の科を考えた方が良いと周囲から言われます。でも本当にそうなんでしょうか？運よく（？）外科医は不足するので、出産して育児をしても、復帰できる場はたくさんありそうですし。忌憚ないご意見いただけると幸いです。佐倉外科は今年、20周年を迎えます。最近になって2名の女性が入局してくれました。今後ますます増えることを期待しています。外科を目指す女性は頑張り屋さんが多いようです。体力的にも一生懸命やっていれば、多くの男性外科医は優しく、みんなでカバーしようとしますから、出産や家庭の事情などは、なんとかなると考えています。外科でもダイナミックな手術から腕力を必要としない手術まで様々な分野があります。乳腺や甲状腺などは力を必要としませんし、消化器や肺癌などでも鏡視下手術であれば力は要りません。実際、佐倉外科では全麻下腹部手術の約７割、胸腔鏡下手術の9割が鏡視下手術ですから女性外科医の活躍の場は沢山あり、安心して外科医になってください。必要なのは、素直さと情熱です。外科医不足の解消について田舎の総合病院で外科医しています。先生が提言されているように外科医は臓器別に専門化（細分化）され過ぎているように感じています。（大学病院が高度医療のみを提供するという前提であれば良いですが…）今の先生方は、専門化された中で外科医として教育されているので、私どもの病院に来てくれるのはありがたいのですが、最初は盲腸も切れないような先生もいます。逆にいうと、佐倉病院さんのように外科医全般を最初から叩き込んで教育していただくと、私どものような病院にとってはすぐに戦力になります。専門分野は本人の興味次第で後から身につきますし。こう考えると、外科医全般を叩き込んだ先生が増えれば増えるほど外科医の解消につながりそうなのですが。先生のご意見を頂きたいと思います。 専門に特化した外科医も必要です。中央と地方の必要性をバランス良く配分することが必要なのです。しかし学会中心だとどうしても専門性に偏ってしまいます。医学会総会や外科系連合学会など幅広い分野を網羅した学会が、あまり人気の無いのも憂うべきです。しかし、大学病院に盲腸が少ないのも現実ですし、最先端から第一線の診療など、何からなにまで網羅するのも困難です。専門性を追求するのも良いですが、少なくとも外科専門医を取得するまではできるだけ多くの専門分野をまわって多様な経験や勉強を積むべきであると考えます。外科全般にわたって一人前になるのにかなりの時間が必要で、鏡視下手術ができてもアッペも切れない外科医を指導するのも地方の先生方の役割でもあると考えます。自分が育ててもらったように、手間暇掛けてみんなで育てましょう。少しでも多くの若い人達に外科の醍醐味と感動を味わってもらいましょう。ご家族とのコミュニケーションについてプライベートなことで恐縮です。差し支えなければ教えていただきたいことがあります。外科医は患者さんを待たせることできないので、緊急オペが多く、なかなか家族との時間が持てません。先生も同じ状況だとは思いますが、何か家族とのコミュニケーションを円滑にするお知恵があればご教示お願いします。一番は家族の理解です。時間的には短いですが、濃い時間を過ごすことだと思っています。患者さんに使う時間は全知全霊を傾けて行動しているはずですが、家族とも同様に接しなければなりません。外科医に限ったことではありませんが、患者さんの話を良く聞き、状況を理解した上で、持てる力をフルに発揮して適切な治療を行うことは必要なことです。家族も同様に接することであると思います。ちょっと手を抜くとたちまち大変なことになってしまいます。簡単にできることではありませんが、つねに誰とでも真剣に接し、体力知力の続く限り頑張ることだと思います。専門診療科について外科の中の専門診療科に、「消化器」「呼吸器」「心臓血管」「乳腺」とあります。なぜこの4つなのでしょうか？特別な意図があれば是非ご教示いただきたく思います。（とんちんかんな質問でしたら申し訳ありません。）他にも甲状腺や副腎などを扱う「内分泌外科」や「小児外科」もありますが、佐倉外科では充分な診療経験の上で消化器、呼吸器、循環器、乳腺の専門医がおり、それぞれに教育・研究が行われていますので4つの分野を示しました。専門といっても指導する上級医の一人か二人だけで若い連中は特にグループ間の壁を意識していません。私自身が何でもやるので、若い連中はいろんな疾患を担当しても違和感がないようです。甲状腺や副甲状腺は主に呼吸器外科で扱いますが、副腎は消化器を含む腹部外科が担当しています。先天奇形などの小児外科は県の専門子供病院にお願いしておりますが、幽門狭窄、腸重積、鼠径ヘルニアなどは一般外科として消化器や呼吸器のグループでも担当しています。総括外科医は絶滅危惧種です。新入会員が減り続けており、今のままだとあと１０年もすれば極端に少なくなります。何でもできる外科医になりましょう。今ならみんな必死になって育てようとしています。１０年後、あなた達はスターです。副院長 教授 加藤良二 先生「人を助けるために何かをしたい。その動機が医師の原点となる」

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社メディカル カンパニーは、非吸収性素材のプロリーンと吸収性素材のモノクリルで編成された成人鼠径ヘルニア手術用半吸収性メッシュ「ULTRAPRO HERNIA SYSTEM」（販売名：ウルトラプロ ヘルニアシステム）を、2009年11月1日より発売した。ウルトラプロ ヘルニアシステムは、今年2月に発売したウルトラプロ プラグと並んで、成人鼠径ヘルニアの手術方法の一つである「メッシュ法」で使用される国内初の半吸収性人工補強メッシュとなる。ウルトラプロ ヘルニアシステムは、非吸収性素材のプロリーンと吸収性素材のモノクリルとのコンビネーションにより、術中の操作性を損なうことなく、体内に残る異物量を必要最小限に抑え、炎症反応を減少させることが期待できるという。また、メッシュのポアサイズ（編み目）を大きくすることにより、過剰な瘢痕組織の形成が避けられることが期待できるとのこと。さらに、メッシュ全体の約70％を占める吸収性素材モノクリルは術後約120日で体内に吸収されるため、過剰な瘢痕組織が形成されにくく、術後の異物感や疼痛を軽減できるという。詳細はプレスリリースへhttp://www.jnj.co.jp/group/press/2009/1116/index.html

高齢者はヘマトクリット値に異常を来すリスク、および心臓以外の手術で心血管系の合併症を来すリスクが、ともに高いとされている。米国ロードアイランド州プロビデンスにある退役軍人医療センターのWen-Chih Wu氏らのグループは、高齢者の心臓手術以外の手術において、術前の貧血と赤血球増加症が術後30日間に及ぼす影響について評価を行った。JAMA誌2007年6月13日号で報告された結果は、いずれの要因も術後30日間の死亡率、心イベント発生率の増加に関与していることが明らかになったというものだった。退役軍人約31万人の症例を分析本調査は「退役軍人省手術の質向上プログラム」のデータベースを使用した後ろ向きコホート研究で、対象者は1997年から2004年にかけて、全米132の退役軍人省所管の医療センターで心臓以外の大手術（鼠径ヘルニア、前立腺切除など）を受けた65歳以上の退役軍人31万311例。これら対象を術前ヘマトクリット値に基づき、貧血群（39.0%未満）、正常群（39.0～53.9%）、赤血球増加症群（54%以上）の3つのカテゴリーに分け、それぞれの術後30日間の心イベント発生と死亡リスクの増加について評価を行った。主要評価項目は術後30日間の死亡率、二次評価項目は死亡と心イベント（心停止またはQ波心筋梗塞）の複合エンドポイントとした。正常範囲を1％下回るごとに死亡率は1.6%ずつ増加分析の結果、ヘマトクリット値がプラスにしろマイナスにしろ正常範囲から逸脱した場合、術後30日間の死亡率と心イベント発生率はいずれも増加した。しかも、ヘマトクリット値が正常範囲を1％下回るごとに、死亡率は1.6%ずつ増加することが明らかになった。さらに付加的な分析によって、ヘマトクリット値が39%未満に減少するか、もしくは51%を上回った場合、死亡率と心イベントの調整リスクが有意に上昇し始めることが示唆された。そのためWu氏らは、たとえ軽度であっても貧血または赤血球増加症が、高齢者の術後30日間の死亡率と心イベントの増加をもたらすと結論づけた。同時に、同様の所見が他の集団でも再現されるかどうか、また、貧血や赤血球増加症を術前に治療すれば術後死亡率を減らせるかどうかを調べることが必要だとも述べている。（朝田哲明：医療ライター）