ガバペンチノイド系鎮痛薬（以下、ガバペンチノイド）を他の薬剤と併用すると、薬物中毒のリスクが上昇する可能性が、新たな研究で示された。ガバペンチノイドとオピオイド系鎮痛薬（以下、オピオイド）やベンゾジアゼピン系薬剤（以下、ベンゾジアゼピン）の併用はこのリスクを高め、特に治療初期には顕著なリスク上昇が認められたという。英ユニバーシティ・カレッジ・ロンドン（UCL）の薬剤疫学者であるKenneth Man氏らによるこの研究は、「PLOS Medicine」に4月16日掲載された。　Man氏らは、「今回の結果は、ガバペンチノイドが安全ではない、あるいは処方すべきではないことを示すものではない。ただ、特に他の薬剤を使用中の患者に処方する際には注意が必要であり、臨床医は患者を慎重にモニタリングする必要がある」とニュースリリースで述べている。　ガバペンチノイドは、主にガバペンチンやプレガバリン、ミロガバリンを含む薬剤群の総称であり、てんかん、神経痛、不安などの治療に広く用いられている。近年、ガバペンチノイドは、オピオイドの代替として鎮痛目的での使用が増加しており、現在では米国では7番目に多く処方される薬となっている。世界的に見ても、その使用量は2008年から2018年の間に4倍以上に増加している。　今回の研究では、2010年1月1日から2020年12月31日の間にガバペンチノイドを処方され、薬物中毒で入院した経験がある英国の18歳以上の患者1万6,827人（女性53.5％）を対象に、ガバペンチノイドによる治療と薬物中毒との関連が検討された。解析は自己対照ケースシリーズ（SCCS）デザインを用い、同一患者内で治療開始の90日前、治療開始後0～28日、29～56日、57～84日、およびそれ以降の治療期間に分けて、期間ごとの薬物中毒リスクを比較した。薬物中毒の症状は、意識消失、呼吸困難、けいれんなどである。観察期間中のいずれかの時点で、対象者の約9割がガバペンチノイドとオピオイドを、半数以上がベンゾジアゼピンを併用していた。　その結果、薬物中毒のリスクは、ガバペンチノイド非使用期間（対照期間）と比較して、治療開始の90日前にすでに約2倍に上昇していることが示された（調整発生率比2.09、P＜0.001）。治療開始後0～28日間でもリスクは約1.8倍（同1.81、P＜0.001）と高く、その後は徐々に低下したものの、それ以降の治療期間でも軽度の上昇が持続した（同1.11、P＜0.001）。このことは、薬物中毒のリスクを軽減するためにガバペンチノイドを使用しても、その効果は限定的である可能性を示唆している。さらに、オピオイドやベンゾジアゼピンの併用によりリスクはさらに上昇し、治療開始後0～28日間では、オピオイド併用で約2倍、ベンゾジアゼピン併用で約4倍に達した。　薬物中毒リスクが最も高かったのがガバペンチノイドによる治療開始前90日間であったことは、オピオイドやベンゾジアゼピンなどの使用に対する懸念を背景に、医師がガバペンチノイドを処方した可能性を示唆している。論文の筆頭著者であるUCLのAndrew Yuen氏は、「臨床医がガバペンチノイドを処方する判断は、オピオイドなど他の薬剤に関連した薬物中毒リスクを減らす試みである場合がある」と述べている。同氏はまた、「ガバペンチノイドによる治療開始後に薬物中毒リスクはやや低下したものの、それでもなおリスクは高い状態が続いていた。この結果は、臨床医が治療期間を通じて継続的に薬物中毒リスクへ注意を払う必要があることを示唆している」と指摘している。　なお、ガバペンチノイドが直接的に薬物中毒を引き起こすかどうかは依然として不明である。ただし、これらの薬剤がオピオイドやベンゾジアゼピンなど他の薬の鎮静作用を増強する可能性があることを示すエビデンスは存在しているという。

血培で「マジックマッシュルーム」が陽性「マジックマッシュルーム」と聞くと、なんとなく危ない薬物、というイメージはあるかもしれません。幻覚作用をもつ成分を含むキノコの俗称で、知覚の変化や幻覚、多幸感、不安、混乱などを引き起こします。つまり、いわゆる“毒キノコ”のように食べたらすぐ重い臓器障害を起こすタイプとは少し違い、主に中枢神経系に作用するキノコです。Giancola NB, et al. A "Trip" to the Intensive Care Unit: An Intravenous Injection of Psilocybin. J Acad Consult Liaison Psychiatry. 2021 May-Jun;62(3):370-371.主人公は30歳男性。背景には双極性障害と静注薬物使用歴があり、処方されていた薬もきちんと飲めていませんでした。本人はオピオイド依存や抑うつを自分で何とかしようとしており、ネット上で見つけた情報をもとに、自己流の“治療”としてマジックマッシュルームを使って「ある方法」を試したようです。ある方法というのは、マジックマッシュルームを「飲んだ」ことではなく、「煮出したキノコ液をそのまま静脈に入れた」ことです。ひぃぃぃぃぃ！！！患者さんはその後、傾眠、黄疸、下痢、悪心、吐血を来し、救急外来を受診した時点で血圧は75/47mmHgまで低下していました。検査では血小板減少、電解質異常、急性腎障害、急性肝障害がみられ、多臓器不全として集中治療室に入室しました。敗血症性ショック、急性呼吸不全、播種性血管内凝固まで合併し、挿管や血漿交換を要しました。血液培養では、細菌だけでなく真菌も検出され、その真菌はPsilocybe cubensis、つまり本人が注射したマジックマッシュルームそのものと同定されました。怖すぎる…。皆さんも、マジックマッシュルームを静注しないように気を付けてください！

　近年、がん薬物療法領域での皮下注射剤の活用が広がっている。2026年度診療報酬改定では外来腫瘍化学療法診療料への皮下注製剤の算定も認められる見通しとなった。第23回日本臨床腫瘍学会学術集会（JSMO2026）では、腫瘍内科医、薬剤師、緩和ケア医、看護師、制度申請者の立場から、皮下注射の現状と課題が多角的に論じられた。がん治療の時間毒性を改善できる皮下注射　大阪大学の吉波 哲大氏は、腫瘍内科医の立場からがん薬物療法における「時間毒性」の概念を提示した。がん薬物療法においては、骨髄抑制や悪心などの薬剤毒性に加え、近年は経済毒性が注目されている。もう1つの側面として、吉波氏は時間毒性の重要性を訴える。　時間毒性は経済毒性とも無関係ではない。たとえば、通院により仕事を休むことで、給与に影響が出る。このように、時間毒性は深刻化すると経済毒性につながる。「医療者は時間毒性に対する取り組みを強く認識しなければならない」と吉波氏は説明した。　吉波氏が専門とする乳がん領域でも皮下注射は活用されている。HER2陽性乳がんでは、トラスツズマブとペルツズマブの併用療法が用いられるが、近年トラスツズマブとペルツズマブの配合皮下注製剤（商品名：フェスゴ）が登場した。フェスゴは2剤併用と同等の血中濃度と有効性を示す。投与時間に関しては、従来の2剤投与の90分超に対し、フェスゴでは最短5分と、1時間以上短縮ができる。患者に2剤投与とフェスゴ投与のどちらを選ぶかを聞いたところ、85％がフェスゴと回答している。その理由の多くは「診療における所要時間の短さ」であった。　皮下注製剤について吉波氏は「がん治療の時間毒性を軽減する可能性を十分に秘めている」と結論付ける。製剤技術の進化が皮下注射の可能性を広げる　小牧市民病院の山本 泰大氏は、薬剤師の観点から皮下注製剤の特性と今後の展開を論じた。従来、皮下投与可能な薬液量は2mLが目安とされてきたが、ヒアルロン酸を配合することで皮下組織にスペースが確保される。そのため、薬液量が増えても投与が可能になった。同院では現時点で外来化学療法患者の約20％が皮下注射を受けている。「今後もさらに増えていくであろう」と山本氏は述べた。　国内で承認されている皮下注射抗がん剤として、前述のフェスゴに加えてダラツズマブ、アミバンタマブ、モスネツズマブなどがある。海外でもいくつかの薬剤で臨床試験が進んでいるという。　「皮下注射抗がん剤は、今後もさらに広がっていくことが予想され、医療コストや患者負担軽減につながることは間違いない。これからは臨床現場での運用や副作用のエビデンスを蓄積していくべき」と山本氏は述べる。緩和ケア領域における皮下注射のメリット　広島市立広島市民病院の余宮 きのみ氏は、緩和ケアにおける皮下注射の臨床的意義を紹介した。緩和ケア領域において持続皮下注はその簡便性と安全性から世界的に普及している。日本緩和医療学会の「がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン（2020年版）」でも、経口困難な患者に対するオピオイドの持続皮下注が推奨される。　緩和ケアにおける皮下注射の利点として余宮氏は、ルート確保の容易さ、シリンジポンプを小さくできる可能性、経口剤に比べた鎮痛達成の早さといった点などを挙げた。　「皮下注射は緩和領域においても重要な選択肢になるであろう」と余宮氏は述べる。安全な皮下注射投与のために　国立がん研究センター東病院の市川 智里氏は、看護師の立場から発言。皮下注射は簡便ではあるものの必ずしも安全というわけではないと指摘した。抗体薬、G-CSF製剤、ホルモン薬と多岐にわたる薬剤が皮下注射として使用されており、薬剤ごとの特性と注意事項を把握しておくことの重要性を強調する。　具体的には、6R（Right Patients・Right Drug・Right Dose・Right Time・Right Route・Right Purpose）と全身状態評価の徹底を挙げた。投与部位、硬結・疼痛予防、放射線照射部位・瘢痕部位の回避といった基本を押さえるとともに、皮下脂肪層が薄い高齢者や低栄養患者に対する工夫も重要だという。　同院では薬剤別の早見表（投与間隔、使用針ゲージ、投与部位、投与前チェック項目など）を化学療法室に掲示し、スタッフが入れ替わっても一定の質を保てるよう工夫している。市川氏はまた、「投与観察時間を患者とのコミュニケーション機会として活用し、副作用や生活上の意見を聞き取ることで治療継続を支援していきたい」と話す。外来腫瘍化学療法診療料への皮下注射の算定　国立がん研究センター中央病院の下井 辰徳氏は、2026年度診療報酬改定における「外来腫瘍化学療法診療料」への皮下注射剤算定について解説した。従来、点滴・静注は外来腫瘍化学療法診療料として算定されるが、皮下注製剤は算定対象外とされていた。　算定対象外であるため、医療機関は皮下注射を積極的に選択しにくいのが現状だ。フェスゴを例にとると、外来腫瘍化学療法診療料が算定できないという理由で、4割以上の患者で使用されていないという。　こうした状況を受け、日本臨床腫瘍学会をはじめとする団体が合同で医療技術評価分科会に要望を提出した。要望で示したのは、皮下注も点滴と同様に専門的なケアと安全管理を伴う医療行為であること、算定されない現状が患者の時間毒性軽減という利益を阻害していること、財政影響が限定的であるといった点である。　中医協での審議の結果、点数は点滴・静注よりも少ないが、2026年6月から皮下注製剤に対しても算定が認められる見通しだ。「次回診療報酬改定までの2年間で、算定の活用状況、点数設計などが検討されていくと予想される」と下井氏は述べる。

「緩和ケア」はがん診療を行う上で重要な役割を担っています。とくにがん患者の約70％が痛みを経験するといわれており、がん疼痛管理においてオピオイドは欠かせない薬剤です。しかし、治療経過の中で痛みの原因そのものが軽減した場合や、全身状態の変化により薬剤の代謝や排泄が変化した場合には、オピオイドが過量となることがあります。オピオイド使用中の患者さんやご家族から、「眠気が強い」「様子がいつもと違う」といった相談が、かかりつけ医に寄せられることも少なくありません。このような場面で、「外来での対応にとどめてよいのか」「病院への相談や紹介が必要なのか」と判断に迷うことも多いと思います。今回は、オピオイド過量が疑われる場面における評価のポイントと対応について、症例を通して整理します。【症例1】70歳、男性主訴悪心、嘔吐、眠気病歴進行胃がん（StageIV）に対して緩和的化学療法を実施中。初診時より心窩部痛を自覚しており、オキシコドンを使用していた。1ヵ月前のCTで原発巣の縮小を指摘されていた。1週前から日中も寝て過ごすことが多くなり、悪心のため食事摂取量も低下していた。昨日より嘔吐も出現したため、家族に連れられてかかvりつけ医（クリニック）を受診。診察所見呼吸数12回/分、瞳孔2.5mm/2.5mm、眠気が強い様子ではあるが、意思疎通は問題なく可能。発熱なし、腹部圧痛なし、心窩部の持続痛なし、腸蠕動音正常、食事摂取割合3割程度。排便は毎日あり、普通便。内服ロキソプロフェン60mg 3錠 分3、アセトアミノフェン500mg 3錠 分3、オキシコドン徐放錠60mg/日、オキシコドン散10mg/回（最近は使用せず）【症例2】58歳、女性主訴尿量減少、傾眠病歴進行直腸がん術後再発に対して緩和的化学療法を実施中。以前から骨盤内病変による臀部痛、肛門部痛があり、モルヒネ製剤を使用していた。3日前からストマ排泄量が増加し、口渇感と尿量減少を自覚していた。本日朝より傾眠傾向となり、「声をかけたら返答はあるがすぐに寝入ってしまう」と家族がかかりつけ医（クリニック）に相談。診察所見話しかけると覚醒し、短文での簡単なコミュニケーションは可能だが、刺激がなくなるとすぐに入眠する。呼吸数8回/分、瞳孔1.5mm/1.5mm。抗がん剤10日前にイリノテカンを含む治療を実施。内服ロキソプロフェン60mg 3錠 分3、モルヒネ徐放性剤120mg/日、モルヒネ速放性製剤ステップ1　オピオイド過量徴候の評価オピオイド過量となりやすい状況オピオイド過量は、必ずしも増量時に起こるわけではありません。外来で評価する際には、まず過量となりやすい背景がないかを整理しておくことが重要です。不適切なベース設定疼痛評価が十分でないまま増量が続いている場合全身状態の変化脱水、肝機能障害、腎機能障害により、オピオイドの代謝・排泄が低下している場合痛みの大きな変化がん治療や神経ブロックなどにより、痛みが大幅に軽減した場合代謝産物の蓄積腎機能障害がある、または急激に進行した場合（オピオイド代謝産物が蓄積しやすい）このような状況がある場合には、「投与量が変わっていない」ことだけで過量を否定しないことが重要です。必ず確認したい3つのポイントオピオイド過量を疑う際には、以下の3点を必ず確認します。（1）眠気（傾眠）眠気が強くなっていないか、呼びかけへの反応が鈍くなっていないかを確認します。刺激がなくなるとすぐに入眠してしまう場合は注意が必要です。家族からの「最近よく寝ている」「反応が遅い」といった訴えは重要なサインになります。（2）呼吸抑制呼吸数は必ず実測します。呼吸数の低下は、オピオイド過量を示唆する最も重要な所見の1つです。短時間でも数えて確認することが望まれます。（3）縮瞳縮瞳はオピオイド過量の典型的な所見です。他の症状と併せて評価することで、判断の助けになります。上記に加えて、他のオピオイド関連副作用（悪心・嘔吐、便秘、せん妄など）が悪化していないかも確認します。これらの副作用が目立ってきている場合も、過量を疑うきっかけとなります。ステップ2　対応は？では、冒頭の患者さんの対応を考えてみましょう。症例1の場合、画像上で原発巣の縮小が確認されており、レスキュー薬の使用もないことから、痛みの原因そのものが軽減している可能性があり、相対的オピオイド過量が疑われます。眠気や悪心といった所見はみられるものの、意思疎通は可能で呼吸数も保たれており、急速な悪化は認められていません。このような場合には、外来での対応が可能です。対応としては、オピオイドの漸減を行います（表1）。表1　オピオイドの減量方法画像を拡大するオピオイド退薬症候（表2）の出現を避けるため、急激な減量は避け、症状を確認しながら慎重に調整することが重要です。減量後は、数日以内の再診や電話でのフォローを行い、痛みの再燃や副作用、退薬徴候の出現がないかを確認します。経過の中で判断に迷う場合には、病院側と情報を共有しながら対応することで、安全に調整を進めることができます。表2　オピオイド退薬症候画像を拡大する症例2の場合、傾眠の進行と呼吸数の低下が認められ、オピオイド過量による中枢神経抑制が強く疑われます。加えて、下痢による脱水や尿量減少を背景に、腎機能障害が急速に進行している可能性があり、短時間で状態が悪化するリスクが高い状況です。このような場合には、外来での減量や経過観察にとどまらず、速やかに病院へ相談・紹介することが適切です。呼吸抑制や意識障害が進行している可能性があるため、ナロキソンによる拮抗や注射製剤への切り替えを含めた速やかなオピオイド用量調整が必要となることがあり、病院での対応が望まれます。外来では、オピオイドを大きく調整する判断は避け、呼吸数や意識状態、脱水や尿量減少といった背景因子を整理したうえで、病院側に情報を共有します。早期に連携することで、重篤化を防ぐことが重要です。まとめオピオイド過量は、増量時だけでなく、痛みの軽減や全身状態の変化をきっかけに生じることがあります。外来では、まず眠気（傾眠）、呼吸数、縮瞳の3点を確認し、急な変化がないかを評価することが重要です。状態が安定している場合には、かかりつけ医での慎重な減量や経過観察が可能な一方、呼吸抑制や意識障害を伴う場合には、外来で完結させず速やかに病院へ相談する判断が求められます。日常診療での気付きを共有しながら連携して対応することが、安全ながん疼痛管理につながります。1）Isaac T, et al. Pain Res Manag. 2012;17:347-352.2）Snijders RAH, et al. Cancers(Basel). 2023;15:591.3）World Health Organization. WHO guidelines for the pharmacological and radiotherapeutic management of cancer pain in adults and adolescents. Geneva: World Health Organization;2018.4）日本緩和医療学会編. がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン2020年版. 金原出版;2020.講師紹介

＜先週の動き＞ 1.はしか急増、3月末で全国に197人 接種歴確認と2回接種が急務／厚労省 2.中東情勢悪化で医療現場に不安 EMIS活用して在庫把握へ／厚労省 3.医師偏在に現場が危機感、4割が開業規制支持 地域格差是正へ／日経新聞 4.オンライン診療を医療法に明記 96項目の遵守事項で安全確保／厚労省 5.OTC類似薬に25％負担 医療保険改革が審議入り、応能負担強化へ／政府 6.看護専門学校の定員割れ深刻化 2040年見据えた人材確保策を議論／厚労省 1．はしか急増、3月末で全国に197人 接種歴確認と2回接種が急務／厚労省麻疹（はしか）の感染拡大が続いている。国立健康危機管理研究機構（JIHS）によると、2026年第13週までの全国累計患者数は197人に達し、前年同時期の3倍超と、2020年以降で最も速いペースで増加している。東京都48人、鹿児島県24人、愛知県23人が多く、海外流行地からの持ち込みを起点に国内感染が広がった可能性が高い。麻疹は空気感染し、免疫のない人は同じ空間にいるだけで感染し得るうえ、肺炎や脳炎など重い合併症を招くこともあるが、特効薬はない。唯一有効な予防策はワクチン接種で、MRワクチン2回接種が基本となる。日本感染症学会も、流行防止には2回接種率95％以上が必要だと注意喚起をしている。東京都では4月10日時点の患者数が速報値で97人に達し、昨年同時期の10倍超となった。10～30代が約9割を占め、接種歴が1回のみ、あるいは不明な若年成人の脆弱性が浮き彫りになっている。千葉県では今年22例目が確認され、昨年通年に並んだほか、川崎市でも4月だけで複数例が報告された。厚生労働省は、発熱や発疹がある場合は事前に医療機関へ連絡し、公共交通機関を避けて受診するよう求めている。接種歴の確認と未完了者への追加接種が急務となる。 参考 1） 感染症発生動向調査（IDWR）2026年第13週（国立健康危機管理機構） 2） 麻しん（はしか）が世界・国内で増加しています（日本感染症学会） 3） 空気感染するはしか、増加続く 厚労省が接種徹底と注意呼びかけ（Science Portal） 4） はしか患者3月までに197人、コロナ禍後最多だった前年同時期の3倍以上…子どものワクチン接種呼びかけ（読売新聞） 5） はしかの全国感染者数 1週間の新たな感染者30人 感染者数高止まり（日テレNEWS） 2．中東情勢悪化で医療現場に不安 EMIS活用して在庫把握へ／厚労省中東情勢の悪化を受け、石油由来原料を使う医薬品、医療機器、医療物資の供給不安が医療現場で強まっている。厚生労働省と経済産業省の対策本部によると、4月8日時点で医療機関やメーカー・卸業者からの相談は計543件に上り、このうち16件が安定供給に影響ありと判断された。透析回路や医療用手袋など10件はなお対応検討中であり、政府は流通段階の「目詰まり」解消を急ぐとしている。政府は現時点で「直ちに供給が滞る状況ではない」と説明する一方で、医療7団体は買い占めや過剰発注が連鎖すれば、供給不足や価格上昇を招きかねないと懸念を表明した。上野 賢一郎厚生労働大臣との意見交換では、需給見通しの正確な情報発信や、必要量に見合った発注の徹底、医療機関同士で物資を融通できる体制整備を求める声が相次いだ。とくに医療用手袋など日常的に消費する物資への警戒感が強い。厚労省は10日から、災害時に使う広域災害救急医療情報システム（EMIS）を活用し、全国約1万3,000の病院などから在庫や受け入れ状況をオンラインで把握する体制を開始した。今後は定点観測や相談窓口、EMISによる情報収集を通じて需給逼迫の兆候を早期に捉え、厚労・経産両省と医療団体が連携して、安定供給を維持する構え。焦点は、実際の不足が起きる前に冷静な発注行動と情報共有で市場不安を抑え込めるかにある。 参考 1） EMISポータルサイト（厚労省） 2） 医師会ら “医療用物資の需給情報発信し安定的な確保”要請（NHK） 3） 厚労省 医療用物資の調達 災害時にシステム活用で経産省と連携（同） 4） 医療機関1.3万ヵ所から物資の供給状況把握へ 厚労省 災害時システムで10日から情報収集（CB news） 5） 医療物資の供給把握 厚労省、システム運用 全国1.3万の病院（日経新聞） 3．医師偏在に現場が危機感、4割が開業規制支持 地域格差是正へ／日経新聞医師の地域偏在・診療科偏在が深刻化する中、医師自身の間でも自由開業の規制を求める声が強まっている。日本経済新聞と日経メディカルの共同調査では、「開業規制が必要」との回答は42％で、「必要ない」の21％を大きく上回った。地域偏在を深刻とみる回答は46％、診療科偏在も47％に達し、現場の危機感が明確となった。偏在の認識は地域で差が大きく、東京23区では29％にとどまる一方、町村では65％に達する。人口10万人当たり医師数などを基にした偏在指標でも、東京都と岩手県で約2倍の格差があり、西日本に多く東日本に少ない「西高東低」の傾向も続く。勤務医ほど規制支持が強く、病院勤務医では46％が必要と回答したのに対し、開業医では賛否が拮抗した。こうした背景には、現行の自由開業制の下で都市部・人気診療科への集中が進み、地域医療の持続性が揺らいでいる現状がある。厚生労働省の医師確保計画見直しでは、医師偏在は「地域」と「診療科」の二重構造で進行し、とくに外来中心の診療所医師が都市部に偏在している点が課題とされている。政府は改正医療法に基づき、2026年4月から「外来医師過多区域」を設定し、新規開業者に対し在宅医療や夜間対応、医師不足地域での診療などを要請できる制度を開始した。応じない場合には保険医療機関の指定期間短縮というディスインセンティブも設けたが、あくまで要請ベースにとどまる。その一方で、厚労省の資料では、医師確保は単なる配置の問題にとどまらず、勤務環境やキャリアパス、地域医療構想との整合的な政策が不可欠とされる。そのため、単純な規制だけではなく、地域勤務へのインセンティブやタスクシフト、医療提供体制の再編といった総合的な対策が求められている。先述のアンケートの自由回答でも「自由開業制を続ける限り偏在は解消しない」との声がある一方で、「過疎地への誘導策が重要」との指摘も多い。規制と誘導の最適な組み合わせが、今後の医師偏在対策の焦点となる。 参考 1） 野放図な開業を医師も危惧、4割｢規制を｣ 大都市・診療科の偏り加速（日経新聞） 2） 医師の42％が「開業規制が必要」と回答、「不必要」にダブルスコア（日経メディカル） 3） 外来医師過多区域に係る候補区域の公表について（厚労省） 4） 医師確保計画の見直し等に向けたとりまとめ（同） 5） 医師偏在解消に向け、2026年4月から外来医師過多区域・重点医師偏在対策支援区域を設定し対応を強化－地域医療構想・医療計画検討会（Gem Med） 4．オンライン診療を医療法に明記 96項目の遵守事項で安全確保／厚労省2026年4月1日、改正医療法に基づくオンライン診療の関連規定が施行され、これまで通知や指針を中心に運用されてきたオンライン診療が、医療法上明確に位置付けられた。厚生労働省は施行に先立ち、医療機関向けチェックリストを通知し、計96項目の遵守事項と14項目の推奨事項を整理。オンライン診療の提供面では34項目、提供体制では62項目を求め、安全性と適正実施の徹底を図る。新ルールでは、オンライン診療は対面診療の代替ではなく補完とされ、医師は診療の都度、医学的観点から実施の可否を判断し、不適切な場合は速やかに対面診療へ切り替える必要がある。患者への事前説明と同意取得も必須で、触診ができず得られる情報が限られること、対面診療を組み合わせる必要があること、診療計画や急変時対応などを説明しなければならない。初診からのオンライン診療は原則として「かかりつけ医」が行うが、休日夜間やかかりつけ医不在時など例外的に他医師が行う場合は、診療前相談を経た上で、対面診療へ確実につなぐ体制整備が求められる。処方では初診時の麻薬・向精神薬投与や長期処方を制限し、メールやチャットのみで完結する診療も認めない。加えて、通信環境やセキュリティ対策も厳格化され、システムの安全性確認やアクセス管理、情報漏洩対策などが医療機関の責務として明確化された。今回の法改正では、患者がオンライン診療を受ける場所として「オンライン診療受診施設」も制度化された。公共施設などを活用した受診環境整備が可能となる一方で、広告規制も拡大され、受診施設に関する表示も新たな規制対象となる。こうした制度整備の背景には、医療アクセス改善への期待がある。日経新聞・日経メディカルの調査では、医師の51％が「オンライン診療は地域偏在の緩和に寄与する」と回答した。ただ、届け出医療機関はなお限定的で、導入コストや対面より低い診療報酬が普及の壁として残っている。今後は安全確保と普及促進をどう両立させるかが焦点となる。 参考 1） （医療機関向け）基準等遵守の確認をするためのチェックリスト（厚労省） 2） オンライン診療の実施に際し患者に対して説明すべき内容のチェックリスト（同） 3） オンライン診療の基準、厚労省がチェックリスト 順守事項に計96項目挙げる（CB news） 4） 医師の51％が遠隔診療に期待 地域偏在対策、普及へ報酬増求める声（日経新聞） 5） 改正医療法によるオンライン診療規制に伴う医療広告規制の変容～その1 医療広告規制と「オンライン診療受診施設に関する広告」規制～（のぞみ総合法律事務所） 5．OTC類似薬に25％負担 医療保険改革が審議入り、応能負担強化へ／政府4月9日、政府が国会に提出した健康保険法等改正案が衆議院本会議で審議入りした。今回の改革は、増大する社会保障費と現役世代の保険料負担の抑制を背景に、「給付と負担の見直し」と「制度の持続可能性確保」を柱とするものである。最大の焦点は、市販薬と同等の効能を持つ「OTC類似薬」に対する新たな患者負担の導入だ。対象は解熱鎮痛薬や抗アレルギー薬など約77成分・1,100品目に及び、薬剤費の4分の1を保険給付から外し、追加負担として患者に求める仕組みを創設する。これは「一部保険外療養」として制度化され、現役世代の保険料負担を年間2,600億円程度軽減する効果が見込まれている。その一方で、がんや難病患者、小児、長期使用が必要な患者などには負担を課さない方向で検討が進められている。また、後期高齢者医療制度では、株式配当などの金融所得を保険料や窓口負担に反映させる仕組みを強化する。現行制度では申告方法により負担に差が生じる問題があり、金融機関からのデータ提出を義務化することで「応能負担」の徹底を図る。さらに、出産費用については、全国一律の基本単価を設定し、保険で全額給付する仕組みへの転換を進める。従来の出産育児一時金では費用上昇に追いつかず自己負担が残る課題があり、現物給付化と情報の見える化により負担軽減と選択の透明性向上を目指す。このほか、高額療養費制度では長期療養者への影響配慮を明文化し、医療機関の業務効率化や勤務環境改善を支援する新たな基金事業も創設される。DXや生成AI活用などによる効率化も政策的に後押しされる点が特徴となっている。政府は「世代間・世代内の公平性確保」と「限られた財源の効率的活用」を強調する一方で、野党からは「患者負担増による受診控え」や「治療遅延のリスク」が指摘されており、制度設計の妥当性が今後の審議の焦点となる。 参考 1） 健康保険法等の一部を改正する法律案について（厚労省） 2） 健保法等改正案が衆院で審議入り 高市首相「不断の改革に取り組む」 上野厚労相「負担の公平性確保」（ミクスオンライン） 3） OTC類似薬の追加負担「がんや入院中の患者には求めず」 上野厚労相（日経新聞） 6．看護専門学校の定員割れ深刻化 2040年見据えた人材確保策を議論／厚労省厚生労働省は4月10日、「2040年に向けた看護職員の養成・確保の在り方に関する検討会」の初会合を開き、2040年ごろの看護職員の需給を都道府県別に推計する方針を示した。新たな地域医療構想の実現に向け、看護人材の確保と資質向上は不可欠であり、秋ごろまでに養成・確保策と推計方法を議論し、冬ごろに取りまとめる見通し。背景には、看護人材確保を巡る状況の悪化がある。厚労省の調査では、3年制看護専門学校の2025年度入学者は2万868人で、定員充足率は79.5％と初めて8割を下回った。2017年度をピークに減少傾向が続いており、大学入学者は増えているものの、専門学校と大学を合わせた入学者総数も5年連続で減少している。専門学校卒業生は地元就職率が高いとされ、地方の看護師確保への影響が懸念されている。実際、地域では養成基盤の縮小が進む。埼玉県では看護専門学校44校のうち少なくとも7校が募集停止を表明し、少子化や志願者減、4年制大学志向の強まりが経営難に拍車をかけている。人口10万人当たり看護師数が全国最下位の同県では、地域医療への影響に強い危機感が広がる。秩父地域では唯一の看護師養成校の存続も不透明となっている。厚労省の検討会では、若年人口減少に加え、現在の就業者の多くを占める45歳以上が2040年には高齢化することを踏まえ、退職増や高年齢者就業も見込んだ推計を行う。加えて、訪問看護の深刻な人手不足や領域偏在、ICT活用による業務効率化、育児・介護との両立支援、ハラスメント対策など勤務環境の改善も主要な論点となる。看護師不足は、単なる人数の問題ではなく、地域偏在、領域偏在、養成基盤の弱体化が重なった構造的な問題として対策が求められている。 参考 1） 第1回 2040年に向けた看護職員の養成・確保の在り方に関する検討会：資料（厚労省） 2） 看護専門学校の入学者、定員比で初めて8割下回る…学生離れ進み地方で不足との指摘も（読売新聞） 3） 看護職員の40年ごろの需給を地域別に推計へ 厚労省、養成・確保対策の検討会が初会合（CB news） 4） 埼玉県内の看護専門学校 本年度以降、7校が学生募集停止 志願者減少で経営難（東京新聞）

　物質使用障害（SUD：Substance Use Disorder）は、特定の物質の使用を制御できなくなり、健康上の問題や社会生活への支障があっても使用を続けてしまう慢性・再発性の疾患である。アルコール（お酒）やタバコ（ニコチン）のほか、処方薬（睡眠導入剤、鎮痛剤など）、覚醒剤、大麻、コカイン、オピオイドなど、脳に作用するさまざまな物質によって引き起こされる。　今回、GLP-1受容体作動薬と米国退役軍人の糖尿病患者におけるSUDリスクの関係を調査した研究結果が発表された1）。電子カルテのデータを用いて、各種SUDの新規発症と、既存SUD患者の臨床アウトカム（救急外来、入院、死亡、過量摂取、自殺念慮・試み）を調査したところ、GLP-1受容体作動薬の使用は新規および既存のSUDのリスク低減に関連している可能性が報告された。　この研究により、GLP-1受容体作動薬はSUDの予防と治療の両面で有望な役割を果たす可能性が示唆された。しかし、対象が米国退役軍人という特定集団に限定されるため一般化には注意しなければならない。またSGLT2阻害薬を比較薬とした観察研究であるため、今後さらなる臨床試験が必要である。　SUDの治療は、単に物質の使用をやめるだけでなく、心身の健康や社会生活の回復を目指す多角的なアプローチが必要である2）。それはSUDが「意志の弱さ」から生じるものではなく、脳の機能が変化した疾患であるからである。SUDは専門的な治療と継続的なサポートが不可欠な疾患であり、GLP-1受容体作動薬はその治療の一助になるかもしれない。

　本研究は、IPFに伴う慢性咳嗽に対する「ナルブフィン（nalbuphine）」の有効性と安全性を評価した第IIb相国際多施設共同無作為化二重盲検プラセボ対照試験である。nalbuphineは、オピオイドκ受容体作動薬かつμ受容体拮抗薬という今までにないユニークな機序を持つ薬剤であり、2026年3月現在、本邦未承認のオピオイドである。その鎮痛活性はモルヒネと同等とされている。8週間以上持続する咳嗽を有するIPF患者165例を、nalbuphine徐放剤27mg、54mg、108mg、またはプラセボを1日2回投与する群に無作為に割り付け、6週間観察した。結果として、主要評価項目である「24時間客観的咳頻度」は、プラセボ群の16.9％低下に対し、27mg群で47.9％、54mg群で53.4％、108mg群で60.2％低下と、用量依存的かつ統計学的に有意な改善を示した。また、高用量群（54mg・108mg）では、患者報告による主観的な咳の頻度、重症度、およびQOLスコアも有意に改善した。　本研究から得られる、実臨床に直結する重要な知見としては、（1）客観的・主観的な咳嗽の改善効果（2）安全性プロファイルと初期の副作用マネジメント（3）既存の抗線維化薬との併用が可能といったところが挙げられる。　まず効果に関するところであるが、IPF患者の最大で80％が咳嗽に苦しみ、これが疾患の進行や予後不良と関連することが知られている。既存の抗線維化薬では咳を十分に制御することができないこともよく知られている。本試験では最高用量（108mg）で客観的な咳の回数を約60％も減少させ、さらに患者自身の「咳が減った」「生活の質が上がった」という主観的評価（PRO）の改善も伴っていた。この客観的指標・主観的指標における改善効果が示されたことはIPFの対症療法としてきわめて強力な武器になると考えられる。　nalbuphineはμ受容体に対して「拮抗的」に作用するため、従来のモルヒネやコデインなどのμ受容体作動薬で懸念される呼吸抑制、多幸感、依存性のリスクが低いという利点がある。とくに高度の拘束性換気障害を持つ重症の間質性肺炎症例では呼吸抑制は注意すべき副作用であるが、そのようなリスクがないことは重要である。実際、本試験でも致死的な有害事象は認められなかった。一方、悪心（33.6％）、嘔吐（21.0％）、便秘（20.0％）といった消化器症状がプラセボ群（悪心5.0％、嘔吐・便秘0％）より高頻度で認められた。しかし、これらは用量を漸増する際に発現しやすく、悪心の持続期間の中央値は6日、嘔吐は2日と、継続によって耐性ができ消失する傾向があった。このような有害事象が判明しているので、実臨床で使用する際は、「導入初期の制吐剤・下剤の併用」と「低用量からのゆっくりとした漸増」といった上手な副作用対策で乗り切ることができるだろう。　本研究では対象症例の約77％がすでにニンテダニブやピルフェニドンといった抗線維化薬が導入されていた。抗線維化薬によるベースライン治療に上乗せする形で強力な鎮咳効果を発揮した点は、実臨床セッティングに非常に合致している。　有効性に関しては素晴らしい結果である一方、観察期間の短さは際立つ。対象患者の平均咳嗽期間が3.0〜5.4年であったように、IPFは慢性疾患であり、IPFによる咳嗽も慢性的な症状である。本試験の投与期間はわずか6週間であり、nalbuphineの効果が数ヵ月、数年単位で維持されるのか、薬剤耐性はどうか、また長期投与によって新たな有害事象が顕在化しないかは、現時点では不明なので今後の検証が望まれる。　本試験では持続的な酸素療法が必要な症例や、最近呼吸器感染症を起こした患者、すでにオピオイドやベンゾジアゼピンを使用している患者は除外されている。実際のIPF診療では、呼吸機能障害が高度で、在宅酸素が導入されている方や、心身の苦痛から睡眠薬・抗不安薬を併用している高齢患者が一定数存在する。こうした「よりフレイルで重症なリアルワールドの患者群」に対する有効性と安全性は明らかではない。　ただnalbuphineは、IPFによる難治性咳嗽という実臨床でも対応が困難なアンメットニーズに対し画期的な薬剤と考える。中枢性と末梢性の両面から咳反射を抑えつつ、呼吸抑制リスクを回避した点は高く評価できるといえよう。今後の症例の集積や長期データには注目したい。

　GLP-1受容体作動薬の使用は、さまざまな物質使用障害（SUD）の発症リスク低下と一貫して関連し、複数の物質タイプにわたる幅広い予防効果があること、また、SUD既往患者においても有害な臨床アウトカムのリスク低下に関連していることが、米国退役軍人省セントルイス・ヘルスケアシステムのMiao Cai氏らによる観察研究の結果で示された。GLP-1受容体作動薬の使用がアルコール、タバコ、大麻使用障害の発症および再発リスクを低下させることが示されていたが、他の物質に関するエビデンスや、SUD既往患者の臨床アウトカムの改善に有効かどうかを評価する大規模研究は不足していた。著者は、「今回のデータは、GLP-1受容体作動薬がさまざまなSUDの予防と治療の両方において潜在的な役割を果たす可能性を示唆しており、さらなる評価が必要である」とまとめている。BMJ誌2026年3月4日号掲載の報告。退役軍人の医療記録を用いて8件の実薬対照比較試験をエミュレーション　研究グループは、米国退役軍人省の電子医療記録を用いて新規投与開始者に関する8件の実薬対照標的試験エミュレーション（target trial emulation）を行った。内訳は、SUD既往のない患者における新規SUD発症に関する7試験（プロトコール1）と、SUD既往患者における有害アウトカムに関する1試験（プロトコール2）であった。　2型糖尿病を有する米国退役軍人60万6,434例をベース集団とし、患者を2つのプロトコールのいずれかに割り付け、最大3年間追跡した。　プロトコール1（主要試験）では、GLP-1受容体作動薬新規投与開始者12万4,001例およびSGLT2阻害薬新規投与開始者40万816例の計52万4,817例が、プロトコール2では、それぞれ1万6,768例および6万4,849例の計8万1,617例が対象となった。　主要アウトカムは、アルコール、大麻、コカイン、ニコチン、オピオイドの使用障害、その他のSUD発症、およびこれらの複合アウトカムとした。SUD既往患者における有害アウトカムには、SUD関連の救急外来受診、SUD関連入院、SUD関連死、薬物過剰摂取、自殺念慮または自殺企図などが含まれた。　ハザード比（HR）および3年間の純リスク差（NRD、1,000人当たり）を、逆確率重み付けを用いた原因特異的Cox生存モデルに基づいて報告した。アルコール、大麻、コカイン、ニコチン、オピオイド、他のSUD発症リスクの低下と関連　SGLT2阻害薬の開始と比較し、GLP-1受容体作動薬の開始は以下の使用障害のリスク低下と関連していた。・アルコール（HR：0.82［95％信頼区間[CI]：0.78～0.85］、NRD：－5.57［95％CI：－6.61～－4.53］）・大麻（0.86［0.81～0.90］、－2.25［－3.00～－1.50］）・コカイン（0.80［0.72～0.88］、－0.97［－1.37～－0.57］）・ニコチン（0.80［0.74～0.87］、－1.64［－2.19～－1.09］）・オピオイド（0.75［0.67～0.85］、－0.86［－1.19～－0.52］）　また、主要アウトカムとした、その他のSUD発症（0.87［0.81～0.94］、－1.12［－1.68～－0.55］）、複合アウトカム（0.86［0.83～0.88］、－6.61［－7.95～－5.26］）のリスク低下も認められた。　SUD既往患者では、GLP-1受容体作動薬の投与開始は、次のリスク低下と関連していた。・SUD関連救急外来受診（HR：0.69［95％CI：0.61～0.78］、NRD：－8.92［－11.59～－6.25］）・SUD関連入院（0.74［0.65～0.85］、－6.23［－8.73～－3.74］）・SUD関連死（0.50［0.32～0.79］、－1.52［－2.32～－0.72］）・薬物過剰摂取（0.61［0.42～0.88］、－1.49［－2.43～－0.55］）・自殺念慮または自殺企図（0.75［0.67～0.83］、－9.95［－13.14～－6.77］）　治療アドヒアランスに基づく解析でも、新規SUD発症およびSUD既往患者における有害アウトカムの両方について、治療開始に基づく解析と一貫した結果が示された。

セマグルチドやチルゼパチドなどのGLP-1受容体作動薬（以下、GLP-1薬）の使用が、アルコールやその他の薬物乱用を生じ難くするらしいことを示す大規模観察試験結果がまた1つ報告されました1-4）。BMJ誌に今回報告されたのは、米国の2型糖尿病の退役軍人の解析結果です。言わずもがなGLP-1薬は膵臓の受容体に働いてインスリン分泌を促します。しかしそれだけでなく、脳でも作用することが知られ、薬物乱用やアルコール依存を促す脳の報酬回路へのGLP-1薬の働きが盛んに検討されています4）。試験ではそのように脳でも働くGLP-1薬か、腎臓でもっぱら働くエンパグリフロジンなどのSGLT2阻害薬を使い始めた60万例超の経過が調べられました。3年間追跡したところ、薬物依存症の既往がない人のGLP-1薬使用は大麻、アルコール、コカイン、ニコチン、オピオイドの依存症の発生率がSGLT2阻害薬使用に比べて14％低いことと関連しました。すでに依存症の人の薬物乱用と関連した救急科受診、入院、オーバードーズの割合の比較でもGLP-1薬使用に分があり、SGLT2阻害薬に比べてそれぞれ約30％、25％、40％低いことが示されました。薬物乱用と関連する死亡や自殺念慮/自殺企図もGLP-1薬使用群がより少なく、SGLT2阻害薬群に比べてそれぞれ50％と25％低い割合で済んでいました。依存症へのGLP-1薬の効果は無作為化試験でも示されつつあります。昨年2月にはアルコール依存患者の飲酒量を減らすセマグルチド週1回注射の効果を裏付けた無作為化試験が報告されています5）。進行中の試験もあり、GLP-1薬の類いのmazdutideのアルコール依存治療を調べているプラセボ対照無作為化第II相試験がLillyの手によって実施されています。結果は今夏8月に判明するようです6）。セマグルチドの別の無作為化試験も米国立薬物乱用研究所（NIDA）医師のLorenzo Leggio氏の主導で進行中です7）。Leggio氏は、たいていが治療されないままのアルコール依存症の治療にGLP-1薬の類いが光明をもたらしうると考えています4）。日本もおよそ似たような状況と思われますが、Leggio氏によるとアルコール依存症患者のほぼ全員の98％は米国で承認されているアルコール依存治療薬を手にしていません。その原因の一端は臨床医のほとんどが依存症治療薬に精通していないことにあるとLeggio氏は言っています。アルコール依存症とは対照的に、糖尿病患者のほとんどの85％超は米国で承認された治療を受けており、臨床医はGLP-1薬を含む糖尿病薬の扱いに手慣れています。GLP-1薬が誰にでも効くというわけにはいかないでしょうが、もし効果の裏付けが済んでGLP-1薬による依存症治療が承認されたら専門医限定という垣根を超えて普及するだろうとLeggio氏は示唆しています。それに、糖尿病治療として社会的により受け入れられているGLP-1薬なら依存症の薬物治療への偏見も減らせるかもしれません4）。米国などでは承認されているnaltrexoneなどのめぼしい依存症治療薬が未承認の日本では、あくまでも有効性が確立して承認されればの話ですが、臨床医が扱いに慣れたGLP-1薬による依存症治療はとくに重宝されそうです。参考1）Cai M, et al. BMJ. 2026;392:e086886.2）GLP-1 diabetes drugs linked to reduced risk of addiction and substance-related death / Eurekalert3）GLP-1 medications get at the heart of addiction: study / Eurekalert4）GLP-1 drugs linked to lower addiction rates in large study of veterans / Science5）Hendershot CS, et al. JAMA Psychiatry. 2025;82:395-405.6）ClinicalTrials.gov（NCT06817356）7）ClinicalTrials.gov（STAR）

苦痛の評価が難しい患者さん症状緩和の講演をすると必ずと言っていいほど「苦痛の評価が難しい患者さんへの対応」を聞かれます。皆さん、悩まされることは一緒ですよね。この機会に私なりの工夫を整理してみます。今日の質問高齢者をケアすることが多いのですが、患者の苦痛を評価する難しさを感じます。苦痛の症状は和らげたいのですが、苦痛を評価するって実はかなり難しいのではと思います。皆さんはどのように対応されているのでしょうか？最初にお伝えしたいのが、今回の質問者は「しっかりと緩和ケアを実践されている」ということです。苦痛緩和を大切に考え、苦痛の評価を丁寧にしようとしているからこその質問ですよね。難しい状況に対し、丁寧なケアを提供しようとしていること自体が本当に大切な態度であり、自信を持ってほしいと思います。私が「苦痛の評価は難しい」と感じる患者の特性や状況があります。最初に思い浮かぶのは、患者に意識障害があり、言葉でのコミュニケーションが難しいケースです。お看取りが近くなると、大半の患者がこうした状況になるので、多くの医療者が経験しているでしょう。せん妄も意識障害ですので、この範疇に入るでしょう。こうした場合、もともと関わってきた患者であれば、表情などの非言語的なサインに注目して、家族や介護・医療関係者で「以前の様子と比べると苦しそうに見える」といった印象を擦り合わせるのが良いと思います。別の状況として、患者が苦痛を言いたがらないといったケースもあります。これはさまざまな要因で生じますが、私の経験からは、「介護者や医療者に遠慮している」「医療用オピオイドなど、薬剤への抵抗感がある」という理由が多かったです。前者の場合、苦痛を訴えることで周囲が対応することを気にされているのでしょう。苦痛を非常に強く訴える患者さんもいれば、医療者を気遣って夜通し苦痛に耐える患者さんもいて、苦痛に対する態度は本当に人それぞれだと感じます。遠慮しがちな方に対しては、「痛みや苦痛は訴えていただいたほうが助かります」「我慢されているのかと心配しています」と伝えることが多いです。ただ、前述のように苦痛との向き合い方は人それぞれの面もあり、「見守る姿勢」も大切だと思っています。薬剤への抵抗感が理由の場合、正確な情報提供をしたうえで、「どのような点が心配なのか」を聞くようにしています。「以前、鎮痛薬を飲んだ際に気分が悪くなったんです」といった過去の経験や、「モルヒネのせいで亡くなってしまった人がいると聞いた」という誤った知識に基づく場合も多いので、再度説明を試みます。ただし、考えを無理に修正しようとすると対立関係になることもあるので、注意が必要です。苦痛の評価が難しい患者の対応について考えてみました。さまざまな工夫ができる分野かと思いますので、皆さんの実践もぜひ聞かせてください。今日のTips今日のTips苦痛の評価が難しくなっている要因に合わせ、対応を考えよう。

　免疫チェックポイント阻害薬（ICI）治療中、プロトンポンプ阻害薬（PPI）、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）などの一般的な併用薬が治療効果に影響するとの報告があるが、その因果関係には議論がある。米国・ミシガン大学のDaria Brinzevich氏らは、米国退役軍人保健局（VHA）の全国データベースを用い、非小細胞肺がん（NSCLC）患者における一般的併用薬とICI治療成績の関連を検証した。Cancer誌オンライン版2025年12月15日号掲載の報告。　2005～23年に治療を受けたStageIVのNSCLC患者のうち、1次または2次治療でICI（n＝3,739）または化学療法（n＝6,585）を受けた患者を対象とした。20種類の薬剤クラス（PPI、ヒスタミンH2受容体拮抗薬、抗菌薬、スタチン、β遮断薬、ACE阻害薬/ARB、NSAIDs、オピオイド、ステロイド、抗凝固薬など）について「治療開始前3ヵ月内の処方」を併用と定義した。主要評価項目は全生存期間（OS）とTTNT（次治療開始までの期間）と併用薬の関連で、傾向スコアに基づく重み付けを用いたCox比例ハザードモデルで解析した。ICI群で名目上有意（p＜0.05）な関連が認められた薬剤については、化学療法群でも同様の解析を行い、非特異的な影響を検証した。　主な結果は以下のとおり。・ICI群は男性が97％、60～79歳が81％、ICI＋化学療法併用が45％、1次治療が71％だった。対照群（化学療法群）は多くの背景因子でICI群と類似していたが、59歳以下が24％（ICI群9.4％）と若年者が多く、併存疾患もやや少なかった。・ICI群において、20の薬剤クラスの中で15はOSと、14はTTNTと有意な関連を示さなかった。一方で、ループ利尿薬、抗凝固薬、オピオイド、ペニシリン系およびフルオロキノロン系抗菌薬はOS不良と関連した。しかし、これらの関連は化学療法群でも同様に認められ、ICIの特異的な影響ではないことが示唆された。これらの薬剤はICI群においてTTNTの悪化とも関連したが、化学療法群でも同様の関連性が観察された。・抗菌薬（1点）、PPI（1点）、ステロイド（2点）から構成される「immunomodulatory drug score」もICI群でOSおよびTTNT不良と関連したが、化学療法群でも同様の関連が認められた。すなわち、同スコアはICI効果修飾因子ではなく、一般的な予後指標である可能性が高いと考えられた。　著者らは、「本研究では、一般的に処方される併用薬がStageIV NSCLCにおけるICIの有効性を変化させることは認められなかった。従来報告されてきた併用薬とICI効果の関連の多くは、疾患重症度や基礎疾患など、未測定の交絡因子による可能性が高い。ICI治療中であっても、併存疾患の治療を過度に制限する必要はない可能性が示唆される」としている。

今回はがん疼痛についてです。がん診療において、疼痛は日常診療で頻繁に遭遇する症状の1つです。初診の段階ですでに約半数のがん患者が疼痛を自覚しており、治療中では55％、進行がんでは66％が疼痛を有していると報告されています。そのため紹介元であるかかりつけ医を受診した際に疼痛について相談するというケースもあると思いますが、それらの中には迅速な対応を要する緊急性の高い症例も含まれます。とくに、疼痛に神経症状を伴う場合には鎮痛薬の調整のみでは不十分であり、病勢の進行を念頭に置いた迅速な判断と専門医との連携が求められます。今回は、脊柱管内浸潤によるがん疼痛を例に、患者さんがかかりつけ医を受診した際に押さえておきたい判断のポイントと初期対応について解説します。【症例1】53歳、男性主訴背部痛、両側大腿のしびれ病歴進行大腸がん（StageIV）に対する緩和的化学療法を実施中。1ヵ月前のCTで腰椎（L2、L3）への骨転移を指摘されていた。今朝起床時より背部の疼痛が増悪し、両側大腿のしびれが出現。歩行は可能ではあるが右下肢の動かしにくさを自覚したため、かかりつけ医（クリニック）を受診。診察所見意識清明、血圧138/86mmHg、発熱なし、背部痛Numeric Rating Scale（NRS10/10）、両側大腿外側および前面に感覚障害あり、右下肢不全麻痺あり。ステップ1　この症例をどうアセスメントするか本症例はすでに腰椎（L2、L3）への骨転移が指摘されている患者さんで、起床時からの背部痛の急激な増悪に加え、両側大腿のしびれと右下肢の動かしにくさが出現しています。がん患者の疼痛は頻度が高く、外来で鎮痛薬の調整を行う場面も少なくありませんが、疼痛に神経症状を伴う場合には、単なるがん疼痛の増悪として対応することは危険と言えます。とくに、本症例のように感覚障害と運動障害が短時間のうちに出現している点は重要で、脊柱管内への腫瘍浸潤による神経圧迫が進行している可能性が強く示唆され、いわゆる「オンコロジックエマージェンシー」に該当する状況と判断できます。このような脊柱管内浸潤の症例では、治療開始時に歩行可能であるかどうかが重要な予後因子とされています。歩行可能な状態で治療を開始した場合の治療後歩行可能率は良好（治療前自立歩行可能例：93.8％、治療前支持歩行可能例：62.8％）である一方、歩行不能となってから治療を開始した場合の治療後歩行可能率は不良（不全運動麻痺例：38.0％、完全運動麻痺例：12.5％）です。症状出現から48時間以内は神経機能の回復や進行抑制が期待できる「ゴールデンタイム」とされており、この期間内に適切な治療介入が行われるかどうかが、その後の機能予後を大きく左右します。したがって、疼痛コントロールを優先するよりも、まず病勢の評価と迅速な対応が求められます。なお、「まだ歩行可能である」「排尿障害がない」といった情報から経過観察を選択してしまいがちですが、脊髄圧迫ではこれらの症状が出現した時点ですでに病勢が進行していることも多くあります。歩行可能であることや排尿障害の有無は緊急性を否定する根拠にはなりません。脊柱管内浸潤を疑うポイント画像を拡大する上記のいずれか1つでも認められた場合は、オンコロジックエマージェンシーを疑い、迅速な対応を検討する必要があります。ステップ2　外来での対応と判断本症例のような状況に遭遇した際、かかりつけの先生方には外来で可能な範囲の疼痛コントロールだけでなく、症状の緊急性を患者さんおよびご家族と共有し、早期に病院へつなぐためのご判断・ご対応をお願いしたいです。当日中に脊椎MRIなどの画像評価が可能な医療機関への紹介が望ましいものの、地域や時間帯によってはただちに検査を行うことが難しい場合もあります。そのような場合であっても、「様子をみる」判断に戻るのではなく、救急外来受診を含めた形で病院側に相談いただくことが重要です。外来での対応としては、鎮痛薬の大幅な増量による経過観察は避け、まず必要最小限の鎮痛対応（非オピオイド鎮痛薬、オピオイド鎮痛薬のレスキューなど）を行います。また、診療情報提供書には、神経症状の出現時期と部位、痛みやしびれの性質、症状の進行スピードを具体的に記載していただけると、病院側での評価や対応がより円滑になります。まとめがん患者の疼痛相談は日常診療でよく遭遇する一方、経過の中で急な変化を伴うことも少なくありません。疼痛に神経症状が加わった場合には、外来での対応に悩まれる場面も多いと思います。本稿で示したような所見がみられる場合、病院側と早期に情報を共有することで、より適切な評価や対応につなげることが可能になります。外来での気付きや違和感は診療の質を高めるうえで非常に重要です。かかりつけ医と病院がそれぞれの役割を生かしながら連携することで、がん患者にとってより安全で安心な診療が実現できると考えています。1）Isaac T, et al. Pain Res Manag. 2012;17:347-352.2）Snijders RAH, et al. Cancers(Basel). 2023;15:591.3）Loblaw DA, et al. J Clin Oncol. 2005;23:2028-2037.講師紹介

ブータンでの経験緩和ケアは、さまざまな環境で取り組むことが求められます。今回は医療資源の限られた環境での緩和ケアについてのご質問です。緩和ケアに限らず、「資源の限られた中での医療」という話題について、私の経験と学びをお話しします。今日の質問離島で診療をしているのですが、島の限られた医療体制の中で緩和ケアを実践する大変さを感じます。私よりもさらに少ない医療資源の中で取り組まれている方もいることでしょう。先生はこのような環境で診療経験はありますか。あればぜひ教えてほしいです。私は普段、急性期病院に勤務しており、比較的医療資源の潤沢な環境にいます。ただ、年に数回、離島での緩和ケアアウトリーチ（医療者が地域に出向く支援）の手伝いに参加しています。また、2024年からは年に1度、ブータンでの医療支援活動に参加しています。2025年は私にとって2回目のブータン訪問でした。アジア各国から指導医チームが結成され、ブータンの現地で1週間のレクチャーやベッドサイドティーチングを行います。今回は、ブータンの在宅緩和ケアを通じて貴重な経験をしました。ブータンは国土の大半が山岳地帯です。今回、私が往診に同行したお宅は、病院から車で1時間以上かかる場所にありました。市街地を出発し、その後ずっと山道を走り、さらに未舗装路に入っていきます。途中に牛を何頭も見かけ、標高はどんどん高くなっていきます。「どこまで行くのだろう」「夜間や天気が悪いときに往診が必要になっても、この立地では行けないな…」などと考えていると、やっと到着しました。訪問先のお宅が、山の頂上のようなところに、ポツンと立っていました。患者さんは末期の大腸がん、すでに会話が難しい状況で発語がやっとの状態でした。現地の訪問看護師から、「嘔気があるが、もともと内服していたモルヒネをどのように調整すべきか？」と質問されました。皆さんだったらどう答えるでしょうか？ もちろん、PCA（自己調節鎮痛）ポンプなんてありません。このような環境で診療をした経験はありませんでしたが、この環境でのベストを考える必要があります。数日内に内服が難しくなりそうだったので、モルヒネの投与経路を皮下注射に切り替えるように提案しました。内服が困難になり、症状が強くなっても、医療者がすぐに駆けつけることができないことが理由です。その後も、日本の診療環境と大きく異なる光景を目の当たりにしました。モルヒネの投与量を計算して訪問看護師に伝えると、持参したモルヒネ注射薬をシリンジに引き、家族に皮下注射の指導を始めたのです。日本で医療用麻薬を家族が注射することはまずありません。再度現地の訪問看護師から、「こうした場合、日本ではどのように対応するのか？」と質問がありました。私は「日本では、在宅用の持続投与が可能なデバイスがあり、それを使っているケースが多い。家族が注射をすることはほぼなく、本人や家族が自分たちで注射するのは、在宅医療ではインスリンの自己注射製剤くらいです。でも、ブータンの環境を考えると、今皆さんがやっていることがベストプラクティスだと思いますし、緩和ケアを届けていることを尊敬しています」と英語でお伝えしました。ブータンでの国際支援活動を通じて、世界中で緩和ケアを必要としている患者さんがいること、そして緩和ケアを届けようと頑張っているスタッフがいることを実感しました。日本でもさまざまな地域で、それぞれの地域にあった形で緩和ケアを実践している仲間がいます。世界中で同じ思いの仲間が頑張っていることを忘れず、われわれもできることを少しずつ頑張っていきたいですね。今日のTips今日のTips今、この瞬間も世界のどこかで緩和ケアを届けている仲間がいることを忘れないようにしよう。

　特発性肺線維症（IPF）関連の慢性咳嗽患者に対する、κオピオイド受容体作動薬/μオピオイド受容体拮抗薬であるnalbuphine徐放剤（ER）の投与は、27mg、54mgおよび108mgの3つの用量すべてで、プラセボ群と比較し6週時の咳嗽頻度を有意に減少し、2つの高用量では患者報告による咳嗽頻度も有意に改善した。英国・インペリアル・カレッジ・ロンドンのPhilip L. Molyneaux氏らが、10ヵ国52施設で実施した第IIb相無作為化二重盲検プラセボ対照用量設定試験「CORAL試験」の結果を報告した。IPF患者では、咳嗽は生活の質を低下させるため、IPFに伴う咳嗽に対する有効な治療が求められている。JAMA誌オンライン版2026年1月22日号掲載の報告。nalbuphine ERの有効性を27mg、54mg、108mgの3用量でプラセボと比較　CORAL試験の対象は、IPFと診断され、スクリーニング前8週間以上続く慢性咳嗽を有し、咳嗽重症度数値評価尺度スコア（0：咳なし～10：最悪の咳嗽）が4以上、FVCが正常予測値の40％以上、一酸化炭素肺拡散能が正常予測値の25％以上、パルスオキシメーターによる酸素飽和度が92％以上の患者であった。　研究グループは、対象患者をnalbuphine ER 27mg群、54mg群、108mg群、またはプラセボ群に1対1対1対1の割合で無作為に割り付け、1日2回6週間経口投与した。　主要アウトカムは、6週時における24時間咳嗽頻度のベースラインからの変化率（デジタル咳モニターで測定）。重要な副次アウトカムは、6週時の患者報告による咳嗽頻度（IPF呼吸器症状評価の咳サブスケールスコア［範囲：0～4、低スコアほど咳嗽頻度が少ないことを示す］）のベースラインからの変化であった。　2024年2月～2025年2月に、223例がスクリーニングされ、165例が無作為化された（nalbuphine ER 27mg群42例、54mg群43例、108mg群40例、プラセボ群40例）。最終追跡調査は2025年4月に行われた。6週時の咳嗽頻度の減少率は3用量群それぞれ47.9％、53.4％、60.2％、プラセボ群16.9％　無作為化された165例のうち、ベースラインの咳嗽頻度の測定値がない5例を除く160例が、主要解析に組み入れられた。患者背景は年齢中央値71歳（範囲：51～85）、女性が28.5％で、ベースラインの咳嗽頻度（平均値±SD）は28.3±27.4回/時であった。　6週時の24時間咳嗽頻度のベースラインからの変化率は、nalbuphine ER 27mg群－47.9％（24.6回/時から11.9回/時）、54mg群－53.4％（28.0回/時から14.9回/時）、108mg群－60.2％（31.5回/時から11.9回/時）、およびプラセボ群－16.9％（29.4回/時から28.1回/時）であり、プラセボ群と比較してnalbuphine ERの3用量群ともに有意に減少した（27mg群はp＝0.008、54mg群および108mg群はいずれもp＜0.001、対プラセボ群）。　重要な副次アウトカムである6週時の患者報告による咳嗽頻度の変化率（絶対変化）は、3用量群がそれぞれ－31.4％（2.3から1.5、対プラセボ群のp＝0.14）、－40.6％（2.6から1.4、p＝0.004）、－40.2％（2.4から1.4、p＝0.005）、プラセボ群が－21.9％（2.6から1.9）であった。

　米国消化器病学会（AGA）が発表した新しいガイドラインにおいて、重度の慢性便秘患者に対する外科的手術は最終手段とすべきことが明示された。治療に反応しない難治性便秘の患者に対しては、結腸の一部または全てを切除する結腸切除術を検討することがある。しかし、ガイドラインの著者らは、結腸切除術は重大な健康リスクを伴い、必ずしも症状の改善につながるわけではないとしている。米マサチューセッツ総合病院（ボストン）消化器運動研究室ディレクターのKyle Staller氏らがまとめたこのガイドラインは、「Clinical Gastroenterology and Hepatology」に1月7日掲載された。　Staller氏は、「慢性便秘に何年も苦しんできた人にとって、手術は永続的な解決策に聞こえることがある。特に、多くの薬が効かなかった場合にはなおさらだ」と話す。同氏はさらに、「検査で、結腸の動きが極端に遅く、他の治療で何も効果が得られない場合に手術が検討されることがある。しかし、手術はほとんどの患者には適しておらず、事実上リスクを伴い、手術後も腹部膨満感、腹痛、排便コントロール困難などの症状が続く人もいる」と述べている。　米国では約8～12％の人が慢性便秘に苦しんでいると推定されている。Staller氏は、「多くの人は、生涯のどこかの時点で便秘を経験するが、食事の見直し、食物繊維や水分の摂取、市販の下剤の使用といった簡単な対策で改善する。難治性便秘はそれとは別物であり、時間をかけて処方薬やバイオフィードバック、骨盤底筋療法を試しても改善しない状態を指す」と説明している。一方、結腸切除術は、腸閉塞、持続性の腹痛、腹部膨満感、便秘の再発、下剤への継続的依存など、高い合併症率と関連しているという。　新ガイドラインでは、手術を検討する前に踏むべき複数のステップが示されている。例えば、まずは慢性便秘の原因から薬剤の副作用、神経疾患、精神的問題を除外すべきことが述べられている。オピオイド系鎮痛薬や抗精神病薬、鉄剤は便秘を引き起こすことが知られている。また、膀胱疾患、アレルギー、気分障害の治療に使われる抗コリン薬も、腸の不随意運動に関与する神経伝達物質の働きを阻害するため、便秘と関連している。さらに、パーキンソン病や多発性硬化症といった神経疾患、摂食障害や抑うつ・不安などの精神的な問題も便秘リスクに影響する。　精神的な問題が便秘に関与することもあるため、術前の心理評価も意思決定プロセスの重要な一部として推奨されている。また、米食品医薬品局（FDA）の承認薬や市販薬に加え、便秘への有効性が示されている適応外使用薬も全て試すべきだとされている。さらに、大腸通過時間検査や排便造影検査など、結腸機能に加えて腸管全体の活動を評価する検査の実施を推奨している。その上で、最終手段として、一時的人工肛門（ストーマ）の使用を推奨している。これは可逆的で、恒久的な結腸切除が有益かどうかを判断する材料になる。　以上のように、ガイドラインは、手術には慎重な個別判断が必要であることを強調している。Staller氏は、「最良の結果は、十分な準備と共有された意思決定から生まれる。手術が本当に必要な場合でも、現実的な期待を持ち、消化器内科医、外科医、精神医療専門家が連携することで最善の結果が得られる」と述べている。　Staller氏は、慢性便秘のリスクを下げるためにできることとして、1）便秘を悪化させる薬剤について、定期的に医師と見直すこと、2）食事を極端に制限するのではなく規則正しく摂取すること、3）腸の運動を促すために身体的に活発に過ごすこと、4）便意のあるときは我慢せずに排泄すること、5）症状が続く場合は自己判断で治療を強化せず、医療機関を受診すること、を挙げている。また、正常な排便習慣には個人差があり、毎日排便する必要はないことも付け加えている。さらに同氏は、「何より重要なのは、便秘はしばしば長期的な管理を要する慢性疾患であると理解することだ。それがフラストレーションを防ぎ、症状が重症化・難治化するリスクを減らすことにつながる」と述べている。

　非観血的急性筋骨格系損傷の小児（6～17歳）において、薬剤投与60分後の疼痛スコアは、イブプロフェン＋アセトアミノフェン併用投与またはイブプロフェン＋ヒドロモルフォン併用投与を行っても、イブプロフェン単独投与と比較して有意な改善は認められず、副作用の発現割合はヒドロモルフォン併用投与で約4倍高かった。カナダ・アルバータ大学のSamina Ali氏らが、カナダの3次医療施設6施設の小児救急部門で実施した無作為化二重盲検プラセボ対照試験「Non-Steroidal or Opioid Analgesia Use for Children With Musculoskeletal Injuries：No OUCH試験」の結果を報告した。イブプロフェンは、筋骨格痛に対する第1選択薬であるが、小児の3例に2例がイブプロフェン単独では十分な疼痛緩和が得られず、中等度から重度の筋骨格痛に対する鎮痛薬の追加併用の有効性は不明であった。JAMA誌オンライン版2026年1月8日号掲載の報告。オピオイド併用の3群比較試験と、非オピオイド併用の2群比較の2試験を実施　No OUCH試験は、オピオイド試験と非オピオイド試験の2試験で構成され、保護者および患者がいずれに参加するかを決定できる治療選好を考慮した補完的試験デザインで実施された。　対象は6～17歳の小児で、発症後24時間以内の急性筋骨格系損傷（明らかな変形や神経血管障害を伴わない）を呈し、verbal numerical rating scale（vNRS）による疼痛スコアが10点満点中5点以上の患者とした。　研究グループは、適格患者を、オピオイド試験では（1）イブプロフェン＋ヒドロモルフォン群、（2）イブプロフェン＋アセトアミノフェン群、（3）イブプロフェン単独群のいずれかに、非オピオイド試験では（1）イブプロフェン＋アセトアミノフェン群、または（2）イブプロフェン単独群のいずれかに無作為に割り付け、それぞれ単回経口投与した。　両試験とも、イブプロフェンは10mg/kg（最大600mg）、アセトアミノフェンは15mg/kg（最大1,000mg）、ヒドロモルフォンは0.05mg/kg（最大5mg）を投与した。　有効性の主要アウトカムは、投与後60分時点の自己申告によるvNRS疼痛スコア（スコア範囲：0［無痛］～10［最悪の痛み］、臨床的意義のある最小群間差：1.5［SD 2.7］）、安全性の主要アウトカムは、治療関連有害事象の発現割合であった。平均疼痛スコアは3群間で有意差なし　2019年4月～2023年3月に8,098例がスクリーニングされ、適格患者699例が無作為化された（オピオイド試験249例［イブプロフェン＋ヒドロモルフォン群110例、イブプロフェン＋アセトアミノフェン群70例、イブプロフェン単独群69例］、非オピオイド試験450例［イブプロフェン＋アセトアミノフェン群225例、イブプロフェン単独群225例］）。2試験の患者の平均（SD）年齢は11.5（3.5）歳、47.4％が女性で、登録時の平均（SD）vNRSスコアは6.4（1.8）であった。　有効性の解析対象集団653例において、投与60分後の平均（SD）vNRSスコアはイブプロフェン＋ヒドロモルフォン群4.8（2.6）、イブプロフェン＋アセトアミノフェン群4.6（2.4）、イブプロフェン単独群4.6（2.3）であった（p＝0.78）。　治療関連有害事象の発現割合は、イブプロフェン＋ヒドロモルフォン群で28.2％と、イブプロフェン＋アセトアミノフェン群6.1％、イブプロフェン単独群5.8％と比較して高かった。重篤な有害事象は報告されなかった。

　アセトアミノフェンは、妊娠中の解熱・鎮痛の第1選択薬であり、非ステロイド性抗炎症薬やオピオイドより安全性が高いとされる一方で、近年自閉スペクトラム症（ASD）などの神経発達症への影響が議論され、注目を集めた。そこで、イタリア・University of ChietiのFrancesco D'Antonio氏らは、妊娠中のアセトアミノフェン使用と児のASD、注意欠如・多動症（ADHD）、知的障害（ID）リスクの関連を検討するため、システマティックレビューおよびメタ解析を実施した。その結果、妊婦のアセトアミノフェン使用とこれらの神経発達症のリスクとの間に関連はみられなかった。本研究結果は、The Lancet Obstetrics, Gynaecology, & Women's Health誌オンライン版2026年1月16日号に掲載された。　研究グループは、MEDLINE、Embase、ClinicalTrials.gov、Cochrane Libraryを用いて、2025年9月30日までに発表されたコホート研究を検索した。対象の研究は、妊娠中のアセトアミノフェン使用と小児アウトカム（ASD/ADHD/ID）を評価し、調整済み推定値が示されているものとした。本研究の主要解析では、きょうだい比較を用いた研究に限定して、妊娠中のアセトアミノフェン使用とASD、ADHD、IDの関連を評価した。また、バイアスリスクが低い研究や追跡期間が5年以上の研究についても解析した。　主な結果は以下のとおり。・システマティックレビューには43件の文献が抽出され、そのうち17件がメタ解析の対象となった。・きょうだい間比較を用いた研究において、妊娠中のアセトアミノフェン使用は、児のASD、ADHD、IDのいずれとも関連がみられなかった。オッズ比（OR）、95％信頼区間（CI）、p値、I2値は以下のとおり。　ASD：0.98、0.93～1.03、p＝0.45、I2＝0％　ADHD：0.95、0.86～1.05、p＝0.31、I2＝18％　ID：0.93、0.69～1.24、p＝0.63、I2＝48％・バイアスリスクが低い研究のみに限定した解析でも、児のASD、ADHD、IDのいずれとも関連はみられなかった。OR、95％CI、p値、I2値は以下のとおり。　ASD：1.03、0.86～1.23、p＝0.78、I2＝75％　ADHD：0.97、0.89～1.05、p＝0.49、I2＝10％　ID：1.11、0.92～1.34、p＝0.28、I2＝57％・調整済み推定値を報告したすべての研究を含めた解析や、5年以上の追跡期間を有する研究に限定した解析においても、一貫して関連はみられなかった。　本研究結果について、著者らは「現在のエビデンスでは、用法・用量どおりにアセトアミノフェンを使用した妊婦の児において、ASD、ADHD、IDが臨床的に重要な程度で増加することは示されなかった。これらの知見は、妊娠中のアセトアミノフェンの安全な使用に関する現在の推奨を支持するものである」とまとめている。

INDEX米国の攻撃で死者100人、ベネズエラの医療体制とは無償以前に医療が成り立っていない3次救急でも停電やCT稼働停止が日常茶飯事！米国の攻撃で死者100人、ベネズエラの医療体制とは「健康は基本的な社会的権利であり、生命権の一部として国家がこれを保障する責任を負う。すべての者は健康保護の権利を有する」「健康への権利を保障するため、国家は全国的な公衆衛生システムを創設・指導・管理し、社会保障制度と統合し、無償性、普遍性、完全性、公平性、社会的統合および連帯の原則に従って運営する」これはある国の憲法の条文である。もちろん日本ではないことくらいは多くの人が気付くだろうと思う。どこのものかといえば、新年早々、大統領が拘束された南米・ベネズエラの憲法第83条、第84条である。憲法という理念・概念を示す最高法規にここまで医療について明記している国は珍しいのではないだろうか？ベネズエラは1500年代からスペインの植民地となり、1800年代に独立。1900年代から昨今まで、政治上は典型的な左右両派闘争と複数回のクーデターを経験してきた。1999年からはクーデターを経て大統領に就任したウゴ・チャベス氏の下、反米・社会主義路線の独裁体制へと移行。2013年にチャベス氏が死去すると、その腹心で今回アメリカが麻薬密輸容疑などで拘束したニコラス・マドゥロ氏が後を継いだ。このチャベス政権以降のベネズエラは野党などの反対勢力や市民デモなどを徹底的に弾圧し、議会を機能不全にした。マドゥロ氏は過去3度の大統領選挙で当選しているが、いずれも不正の疑いが強く指摘されている。また、同国は原油の推定埋蔵量世界1位という極めて恵まれた環境にありながら、チャベス氏の大統領就任以降は極端な社会主義政策に基づき企業を国有化し、その乱脈経営により、国内では物不足とインフレが常態化している。この結果、国連難民高等弁務官事務所（UNHCR）は、ベネズエラからの国外難民・避難民は2025年5月時点で790万人以上との推計値を公表している。これはベネズエラの総人口の約4分の1にあたる。無償以前に医療が成り立っていないさてそのベネズエラは、冒頭で紹介した憲法条文からもわかる通り、社会主義国家に典型的な教育と医療は「無償」である。公式には国民・在住者IDと呼ばれるカードを医療機関で提示すれば、無償で医療を受けられる建前だ。ちなみに国内の医療機関数は、2001年の同国保健省の公表（かなり古いデータだが）によると、病院が214カ所、診療所が4,605カ所である。これらの国公立と私立の区分に関する正確なデータはないが、国内医療機関の5～10％が私立であるとの報告もある。また、ベネズエラ医師連盟（同国の医師会に相当）によると、2024年時点での国内の医師数は約8万人。もっともこれはチャベス政権以降の政治的混乱で4万2,000人ほどの医師が国外に脱出した結果だという。ここから試算すると、ベネズエラの人口1,000人当たりの医師数は2.81人であり、経済協力開発機構（OECD）がHealth Statistics 20231）で公表している加盟国平均の3.7人よりは少ないものの、同統計で示された日本（2.6人）やアメリカ（2.7人）をわずかに上回る。ただ、このデータは各種報道と公式人口から単純計算したものであり、世界保健機関（WHO）が公表した2017年時点のデータでは1.66人となっている。公式に公表されるデータが乏しく信用性が低いのは独裁国家の常だが、後者を信用するならば、医療アクセスはかなり悲惨な状況にあると言える。そして前述のように物不足とインフレが常態化している以上、こうした医療機関が十分に機能しているはずもない。実際、現地で活動する医師や学生によるNGO「Medicos por la Salud」（Doctors for health）が公表している「Encuesta Nacional de Hospitales（全国病院調査）」2）を見ると、その惨憺たる状況が浮かび上がってくる。ベネズエラ国内の主要な公的40病院からデータを収集した同調査の2024年中間（1～7月）報告を参照してみる。3次救急でも停電やCT稼働停止が日常茶飯事！調査対象はベネズエラ保健省がタイプIII、あるいはタイプIVと分類する病院。前者は州レベルの人口をカバーし、病床数は一般的に150〜300床程度。後者は人口100万人以上の広域エリアをカバーする300床以上の病院だ。日本で例えるならば、大学附属病院や都道府県で病床数が多い基幹病院に相当する。調査によると対象病院の各サービスが常時稼働できている割合は、ICUが73％、小児ICUが75％、臨床検査室が43％、X線撮影装置が31％、CT・MRIが12％、超音波装置が21％である。ICUですら約3割が常時稼働できていない状態であり、検査関連は惨憺たる結果だ。というか、これら検査が稼働していない状況でICUが機能できるわけもないだろう。つまるところICUの常時稼働は取りあえずマンパワーの配置だけはできている、という程度ではないだろうか？報告書によると、検査関連機器が稼働していない主な要因は、故障した機器の修理・更新費用が国から支払われていないためとしている。もし病院のCTが稼働していない場合、患者はCTが稼働している民間医療機関で撮影を行わねばならず、その費用が約90ドルであると記述している。もはやこの段階で憲法が保障する無償医療が崩壊している。ベネズエラの公務員月給は、基本給に加えてインフレによる通貨暴落に対応するためのボーナスや食糧配給クーポンなどを合わせ、米ドル連動の「包括的最低収入」という仕組みで月額160ドルが支払われる。ちなみに公務員の基本給自体は月額4ドル程度にすぎない。ここから民間医療機関でのCT撮影費用を捻出することが患者にとってどれほど大きな負担かは容易に想像がつくだろう。さらに、入院患者に1日3回の食事を提供できている病院はわずか35％であり、さらに患者の医学的ニーズに合った食事を提供できているケースは19％にとどまる。小児科の入院機能を有する病院の48％では「粉ミルクがない」と回答している。病院を支える水と電力の供給も驚くほど不安定である。毎日問題なく給水が続いている割合は、ICUで28％、手術室で30％。断続的な供給と回答している病院のうち4～5割は水道ではなく病院の貯水タンクでしのいでいるという状態だ。調査対象病院の43％が停電を経験しており、週当たりの停電発生日数は「3日未満」が68％、「3～5日」が17％、「6～7日」が16％、平均停電時間は126分である。もしかしたら「約7割は問題ないじゃないか？」と思う人もいるかもしれないが、調査対象病院は、日本で言えば停電など年1回でもあってはならない3次救急病院クラスである。実際、調査対象病院からの回答では、停電の影響で患者が死亡した事例は129例もある。加えて、手術に必要な縫合糸、鎮痛薬、生理食塩水、医師の手術ガウンなどの物品提供を患者へ求めた経験のある病院は91％に達し、手術で別途料金支払いを求めた経験のある病院は54％に上る。求めた別途料金は「100～300ドル」が最多の43％、次いで「300ドル以上」が28％である。ここでも無償医療は有名無実化している。すべての社会主義国家がこうだと言うつもりは毛頭ないが、少なくとも原油に恵まれ、反米・社会主義を掲げる独裁国家・ベネズエラの医療の実態は、違憲だけではとどまらない、もはやホラーな状態である。（表）ベネズエラの憲法と起こっている現実問題画像を拡大するもっとも、紛争や安全保障も取材領域とする私個人の意見を言わせてもらえば、チャベス政権以降のベネズエラの独裁体制には従来からかなり批判的だが、一方で今回のアメリカによる軍事作戦は明確に国際法に反する主権侵害行為とも考えている。そのため今回の事態に対しては一言では言い表せないモヤモヤしたものを感じている。ただ、もはや時計の針を巻き戻すことはできないことを考えれば、こうしたベネズエラの医療が今後少しでも改善することを願ってやまない。 参考 1） OECD：Health at a Glance 2023 2） Mid Year Report 2024

　末期がん患者では、疼痛やせん妄の発生が少なくない。しかし、疼痛管理のために投与されるオピオイドは、患者のせん妄を悪化させる可能性がある。名古屋市立大学病院の長谷川 貴昭氏らは、がん性疼痛とせん妄を有する末期がん患者において、実際の症状経過とオピオイドおよび抗精神病薬を含む薬理学的介入との関連を調査するため、多施設共同プロスペクティブ観察研究の2次解析を実施した。Palliative Medicine Reports誌2025年10月24日号の報告。　対象は、日本のホスピスまたは緩和ケア病棟に入院している成人患者のうち、Palliative Performance Scale（PPS）が20点以下に低下した時点（1日目、死亡直前）で、がん性疼痛（Integrated Palliative care Outcome Scale［IPOS］の疼痛スコア2以上）およびせん妄を有していた患者。薬理学的治療戦略、疼痛レベル（IPOSに基づく）、せん妄症状（Memorial Delirium Assessment Scale［MDAS］の9項目に基づく）を測定した。　主な結果は以下のとおり。・1,896例のうち、PPSが20点以下に低下した1日目に適格性の評価を受けた患者は1,396例で、そのうちの137例が解析対象の包含基準を満たした。・興奮性せん妄（多動性または混合性）が認められた患者は86例（63％）で、生存期間中央値は3日であった。・薬理学的治療戦略については、オピオイドの開始/用量漸増が32例（23％）に、抗精神病薬の定期投与が94例（69％）に行われていた。・オピオイドの開始/用量漸増と抗精神病薬投与の両方が行われていた患者は25例（18％）であった。・患者全体の約55％は、2日目に持続性がん性疼痛（IPOSの疼痛スコア2以上）が認められた。・興奮性せん妄が認められた患者のうち、2日目にも興奮症状が継続した患者の割合は79％であった。　著者らは「専門的な緩和ケアにもかかわらず、人生最後の数日間に生じるがん性疼痛とせん妄の複合的な苦痛は、依然として複雑かつ難治性であることが明らかとなった」とまとめている。

　2025年9月、『がん患者におけるせん妄ガイドライン 2025年版』（日本サイコオンコロジー学会/日本がんサポーティブケア学会編、金原出版）が刊行された。2019年の初版から改訂を重ね、今回で第3版となる。日本サイコオンコロジー学会 ガイドライン策定委員会 せん妄小委員会委員長を務めた松田 能宣氏（国立病院機構近畿中央呼吸器センター心療内科/支持・緩和療法チーム）に改訂のポイントを聞いた。――「がん患者におけるせん妄」には、その他の臨床状況におけるせん妄とは異なる特徴がある。がん治療にはオピオイド、ステロイドなどの薬剤が多用されるが、それらが直接因子となったせん妄が多くみられる。さらに、近年では免疫チェックポイント阻害薬に代表されるがん免疫療法の普及に伴い、この副作用としてせん妄を発症する患者も増えている。また高カルシウム血症や脳転移など、がんに伴う身体的問題を背景としてせん妄を発症することもある。進行がん患者におけるせん妄は、その原因が複合的であることが多い。さらに、終末期におけるせん妄では身体的要因の改善が困難であり、治療目標をせん妄の回復からせん妄による苦痛の緩和に変更し、それに合わせてケアを組み立てていく必要もある。総論に7つの個別テーマを新設　2025年版は前版と比較して約40ページ増となった。総論では、「関連する病態についてより詳しく説明できるとよいのでは」という委員会の議論を経て、7つのテーマを追加した。　総論に追加したテーマは以下のようになっている。1．アルコール離脱せん妄（評価のためのスコア、薬物治療）2．術後せん妄（周術期神経認知障害、超高齢・がん外科治療の文脈も含む）3．低活動型せん妄（頻度・症状・鑑別・マネジメント）4．身体拘束に関する考え方（実態・葛藤・多職種アプローチ・法的倫理的視点）5．認知症に重畳するせん妄（頻度・リスク因子・評価・対応）6．せん妄とがん疼痛の合併（終末期、可逆的などで分岐する対応アルゴリズムなど）7．在宅におけるせん妄診療（介護者負担、投与経路制限、在宅継続の可否、在宅アルゴリズムなど）　「アルコール離脱せん妄」はがん患者に限ったものではないが、アルコールが関連するがん、たとえば頭頸部がんとの関連が深いため、別個に取り上げた。通常、せん妄治療にベンゾジアゼピン系薬を単剤で使うことはほぼないが、アルコール離脱せん妄の場合は適応となるなど、治療の独自性も高い。「術後せん妄」は、通常のがん患者におけるせん妄とはまた状況が異なり、頻度も高いため、改めて扱うこととした。　せん妄は「過活動型せん妄」「低活動型せん妄」「活動水準混合型」の3つに分類される。中でも低活動型せん妄は見逃しやすく、がん患者での頻度が高いために取り上げた。「身体拘束」は、これまで過活動型の患者に対し、安全性確保のために拘束するケースがあった。しかし、近年はその有害性が報告されるようになっており、拘束を最小限にするための多職種によるアプローチをまとめた。　高齢化社会の進行の中で「認知症」とせん妄を併発する患者が増えている。なかなか鑑別が難しいが、評価や対応についてまとめた。また、「せん妄とがん疼痛の合併」も非常に多いパターンで、中等度以上の痛みを伴うがん患者の3分の1以上がせん妄を合併している、との報告もある。ここには厚労省科研費里見班による報告があったので、そちらの治療アルゴリズムを掲載している。前版までは病院におけるせん妄治療が中心だったが、在宅医療におけるせん妄も増加していることを受け、介護者の存在や薬剤の制限など、在宅医療独自の状況を踏まえて項目を作成した。CQでは予防と併用療法の項目を追加　CQは4つ新設し、前版の12から15となった。増えたCQは以下のとおりとなっている。CQ3：ラメルテオン単独投与による予防は推奨されるか？CQ4：オレキシン受容体拮抗薬単独投与による予防は推奨されるか？いずれも「単独で投与しないことを提案する」（推奨の強さ：2、エビデンスの確実性：D）　予防目的の薬物治療として、新規睡眠薬（ラメルテオン/オレキシン拮抗薬）を明示的に扱うようになったのが大きな変更点となる。いずれも現時点では予防に有効とのエビデンスは確立しておらず、「単独で投与しないことを提案する」との記載となった。予防には非薬物的介入が第1選択という点は前版から変わらないが、実臨床においてはせん妄予防よりも睡眠リズムをつくることを目的に新規睡眠薬を投与する医師が一定数いると予想され、こうした処方までを一概に否定するものではない。高リスク群など一部の集団においては「個々の患者の状況やリスクを適切に評価し、予防的投与の妥当性を判断することが必要」との点も明記した。CQ11：症状軽減を目的に、抗精神病薬＋ベンゾジアゼピン系薬の併用投与は推奨されるか？「併用で投与することを提案する」（推奨の強さ：2、エビデンスの確実性：C）　このCQに関する文献は1件のみで、エビデンスとして質の高い研究ではあったものの、試験対象が「すでにハロペリドールを定時投与されている終末期の重症せん妄患者」に限定されていたことには注意が必要だ。よって、どんな症例でも併用投与を推奨するわけでなく、症例ごとの見極めが重要になる。また、試験の治療薬はロラゼパム注とハロペリドール注であったが、日本ではロラゼパム注が使われることは少なく、今後は日本で汎用されているベンゾジアゼピン系薬での検討や、重症例以外の検討が求められる。CQ12：症状軽減を目的に、抗精神病薬＋抗ヒスタミン薬の併用投与は推奨されるか？「併用で投与しないことを提案する」（推奨の強さ：2、エビデンスの確実性：D）　せん妄に認められる不穏の症状に対して、抗ヒスタミン薬や抗精神病薬を用いることがあるが、抗ヒスタミン薬はせん妄の原因ともなり得るなど安全性の懸念も残る。検討対象となった観察研究では、併用投与によるアウトカム改善は認められなかったため、「併用で投与しないことを提案する」との記載になった。　がん患者のせん妄は、臨床試験が組みにくく、エビデンスが蓄積されにくい分野だ。理由としては、患者ごとにせん妄の原因が異なっているため試験の組み入れ条件をそろえることが難しい、終末期患者が多く同意取得が困難、といった背景がある。一方、患者数は多く、医療者・患者/家族ともケアに悩むことが多い分野でもある。今後も限られたエビデンスを集め、ガイドラインのアップデートや外部評価に努めたい。患者自身や家族がケアに関わることも多いので、同じ学会で作成する『がん患者における 気持ちのつらさガイドライン』『がん医療における 患者・医療者間のコミュニケーションガイドライン』と一緒に、患者向けガイドの作成も進めている。