JTは7日、脂質異常症治療薬「JTT-705（dalcetrapib）」について、本日、スイスのエフ・ホフマン・ラ・ロシュ社（以下ロシュ社）が同剤のすべての開発を中止することを発表したことを公表した。JTT-705については、2004年10月にロシュ社と導出に関するライセンス契約を締結し、日本を除く海外において同社が開発を行っていた。　「JTT-705（dalcetrapib）」はHDL中のコレステロールをLDLに転送する蛋白質であるCETP（コレステリルエステル転送蛋白）の活性を調節することにより血中のHDLコレステロールを増加させて抗動脈硬化作用を示す薬剤で、導出に関するライセンス契約締結以降、同社が海外における臨床試験を行っており、海外において第III相臨床試験の段階にあったという。詳細はプレスリリースへ（PDF）http://www.jti.co.jp/investors/press_releases/2012/pdf/20120507_01.pdf

　4月26日（木）、日内会館（東京・本郷）にて「動脈硬化性疾患予防ガイドライン2012年版」の発行に関するプレスセミナーが行われ、本ガイドラインの主な改訂点が発表された。主な改訂点は以下の通り。●絶対リスクの評価による層別化　これまでのガイドラインでは、健常者に対する相対的リスクで評価がなされてきたが、個々を絶対リスクで評価できないことは課題とされてきた。しかしながら、NIPPON DATA80をもとにリスク評価チャートが発表され、個々のリスクを絶対評価で表現することが可能となった。これにより、個人が有する危険因子を総合的に評価でき、性差や加齢の影響も解消できると期待されている。●動脈硬化性疾患の包括的管理　多くの患者は生活習慣病を併せもっており、常に包括的な判断が求められてきた。今回初めて、それぞれのガイドラインのエッセンスを織り込み、動脈硬化性疾患予防のための各種疾患（脂質異常症、高血圧、糖尿病、その他）の包括的なリスク管理チャートが加わった。●診断基準境界域の設定　これまで脂質異常症における治療エビデンスはリスクの高い患者を対象とした試験が多かった。このため、あくまで絶対リスクが高い場合に限り、治療を勧めるものであり、診断基準がそのまま治療対象となるわけではないことを認識する必要がある。このことから、診断基準では「スクリーニングのための」という記載が加えられている。　その一方で、糖尿病や脳梗塞のような危険度の高い一次予防については、早期の治療介入が予後を改善させるという多くのエビデンスがある。このため、リスクの高さに応じて判断できる境界域が設定され、治療介入が可能な領域についても提案されている。●高リスク病態　近年、CKDに伴う脂質異常とCVDリスクの関係などの報告から、新たに慢性腎臓病（CKD）が高リスク病態として扱われることとなった。　また、強力なスタチンの登場により、家族性高コレステロール血症(FH)は認識されずに治療されていることも多く、かつ、そのリスクは高いことから「原発性高脂血症」とは別項目として取り扱われている。これまで検討されてきたLDL-C100mg/dL未満よりもさらに厳しい目標値（very high riskグループ）設定の是非については、日本人でのエビデンスがないことから継続的な検討課題とされた。●non HDL-Cの導入　non HDL-CとCVDの関係を示すエビデンスの報告から、non HDL-Cがリスク区分別脂質管理目標値に加えられた。高TG血症、低HDL-C血症ではLDL-C値に加えて、non HDL-C値を加えることにより、リスク予測力が高まるとされている。　また、TCとHDL-Cから簡便に計算でき、食後採血でも使用できる点やFriedewald式が適用できない高TG血症にも使用できる点などは利点といえる。　本ガイドラインは2012年5月末の発行を予定しており、その詳細内容については2012年の7月に福岡で行われる「第44回日本動脈硬化学会総会」にて紹介される予定となっている。

　心筋梗塞を初めて発症し、それ以前に心血管疾患歴のない人の院内死亡リスクについて、5つの主要な冠動脈心疾患リスクの数との関連を調べた結果、リスクが少ないほど高くなる逆相関の関連がみられることが大規模試験の結果、示された。米国フロリダ州にあるWatson ClinicのJohn G. Canto氏らが、約54万人を対象とした試験で明らかにしたもので、JAMA誌2011年11月16日号で発表した。これまで地域ベースでの急性心筋梗塞の冠動脈心疾患リスク因子数とアウトカムとの関連について、調査されたことはほとんどなかった。全米心筋梗塞レジストリ54万2,008人について調査　研究グループは、1994～2006年の全米心筋梗塞レジストリから、心筋梗塞を初めて発症し、それ以前に心血管疾患歴のない54万2,008人について調査を行った。　冠動脈心疾患の主要リスク因子である、高血圧、喫煙、脂質異常症、糖尿病、冠動脈心疾患の家族歴の5つと、院内総死亡リスクの関連について分析を行った。　被験者の平均年齢は66.3歳、うち女性は41.4％だった。そのうち、来院時に冠動脈心疾患のリスク因子が全く認められなかったのは14.4％、1～3個のリスク因子があったのは81％、4～5個のリスク因子があったのは4.5％だった。リスク因子0の人は、5つを有する人に比べ院内死亡リスクが1.54倍　リスク因子の数は、年齢が増すほど増加し、リスクがまったく認められなかった群の平均年齢は56.7歳だったのに対し、5つすべてが認められた群の平均年齢は71.5歳だった（傾向に関するp＜0.001）。　被験者のうち、院内総死亡数は5万788人だった。補正前の院内死亡率は、同リスク因子が少ないほど高率で、リスク因子総数0群14.9％、同1群10.9％、同2群7.9％、同3群5.3％、同4群4.2％、同5群3.6％だった。　年齢とその他臨床的リスク因子を補正後、主要な冠動脈心疾患リスク因子の数と、院内総死亡率との間には逆相関の関連が認められた。同リスク因子総数0群の、同5群に対する同死亡に関するオッズ比は1.54（95％信頼区間：1.23～1.94）だった。

米国とカナダの脂質異常症（高脂血症）や糖尿病の臨床ガイドラインの作成委員のうち半数超が、いわゆる臨床家と産業界との利害対立が作成時にあったと報告したことが明らかにされた。その一方で、検証したガイドラインのおよそ3分の1は、利害対立に関する情報の開示をしていなかった。さらに、ガイドライン作成に関する出資元が政府の場合には、そうでない場合に比べ、利害対立があったことを報告した委員の割合が少ないことも示された。これは、米国・マウントサイナイ・メディカルスクール予防医学部門のJennifer Neuman氏らが、14の臨床ガイドラインとその作成に携わった委員に対して行った調査の結果で、BMJ誌2011年10月15日号（オンライン版2011年10月11日号）に掲載発表された。利害対立が事実あったと認めた委員は150人・52％、うち12人が未報告同研究グループは、2000～2010年、米国またはカナダで作成された、14の脂質異常症（高脂血症）や糖尿病の臨床ガイドラインについて調査を行った。このうち5つのガイドラインでは、利害対立に関する情報開示の宣言を行っていなかった。これらのガイドライン作成に携わった委員288人のうち、ガイドライン公表時に利害対立があったことを報告したのは138人（48％）、利害対立はなかった（73人）、または報告する機会がなかったとしたのは合わせて150人（52％）だった。しかし、公式には利害対立はなかったと報告していた73人のうち、実際には利害対立があったとした委員が8人（11％）いた。全体では、利害対立があったと認めた委員は150人（52％）に上り、そのうち12人がその旨を報告していなかった。作成委員会座長の半数が利害対立があったと報告調査対象の14のガイドラインのうち、座長が確認できたのは12ガイドラインだった。そのうち、利害対立があったことを認めたのは6人で、全員その旨を報告していた。また、ガイドライン作成委員会の出資元が政府の場合には、利害対立があったとした委員の割合が92人中15人（16％）と、そうでない場合の196人中135人（69％）に比べ、有意に大幅に低率だった（p＜0.001）。（當麻　あづさ：医療ジャーナリスト）

　2011年7月、アログリプチン安息香酸塩/ピオグリタゾン塩酸塩配合錠（商品名:リオベル配合錠LD,同配合錠HD）が2型糖尿病を適応として製造販売承認を取得した。製剤は低用量のLD製剤と高用量のHD製剤の2規格。アログリプチン（商品名：ネシーナ）の含量（25mg）が一定で、ピオグリタゾン（商品名：アクトス）の含量（15mg、30mg）のみ差がある。糖尿病の2大病態を改善　アログリプチンとピオグリタゾンの組み合わせは、薬理学的作用から糖尿病の2大病態であるインスリン分泌不全とインスリン抵抗性を改善すると期待される。DPP-4阻害薬であるアログリプチンのインスリン分泌促進作用はブドウ糖濃度依存性であり単独投与では低血糖をおこしにくい。またアログリプチンは他のDPP-4阻害薬と比べ、DPP-4に対する選択性が高い1）という特徴をもつ。一方のピオグリタゾンはインスリン抵抗性の改善を介して血糖降下作用を発揮する薬剤であり、インスリン分泌促進作用がないため単独投与での低血糖の危険は少ないといわれる。また大血管障害既往例への心血管イベント発症抑制2）を示したPROactiveに代表される多数のエビデンスを有している。組み合わせにより期待される相乗効果　2剤の併用による血糖改善作用は承認時のデータで示されている。ピオグリタゾン単独療法で効果不十分例に対し、アログリプチン25mgを追加投与したところ、投与12週時点におけるHbA1c変化量は-0.97%3）であった。また血糖降下作用に加え、db/db マウスを用いた膵保護作用の検討では、アログリプチンならびにピオグリタゾン単独投与でも、膵のインスリン含量はプラセボ群よりも有意に増加したが、両剤の併用でさらに相乗的な膵インスリン含量の増加が認められた4）。アドヒアランスの向上は糖尿病治療に好影響を与える　糖尿病患者の多くは高血圧や脂質異常症などの他疾患を合併しているため、服薬錠数が多く服薬タイミングも様々である。リオベル配合錠は、1日1回1錠の服用で済むことから、服薬アドヒアランスの向上に有効である。アドヒアランスの向上は、より良好な血糖コントロールの達成につながるとの報告もあり、糖尿病治療ではアドヒアランスを意識した治療が重要といえる。使用にあたっての注意点　リオベル配合錠は、既に発売されている配合剤のソニアスやメタクト同様、「2型糖尿病の第一選択薬としないこと」と添付文書に記載されており、投与対象は、原則として両剤を併用し常態が安定している患者、もしくはピオグリタゾン単独で効果不十分な患者となる。承認時までの臨床試験では165例中の42例（25.5%）に臨床検査値異常を含む副作用が認められており、これらを含め、各単剤で報告のある副作用にも十分な注意が必要である。ピオグリタゾンとアログリプチンでは、これまでに重大な副作用として、心不全の増悪あるいは発症、浮腫、肝機能障害、黄疸、低血糖症状、横紋筋融解症、間質性肺炎、胃潰瘍の再燃が報告されているので、使用に当たってはこれらの副作用にも十分に注意したい。ピオグリタゾンについては、海外の疫学研究5）において、主要解析である全体の解析では膀胱癌の発生リスクの増加はみられないものの、治療期間による層別解析ではピオグリタゾンの長期間の投与によりわずかなリスクの増加という注意喚起もあるため、本剤の有効性と膀胱癌のリスクを事前に説明し、投与後は血尿、頻尿、排尿痛等の症状を経過観察する等、適切に使用することが重要である。まとめ　糖尿病治療では患者さんの病態の多様性に応じて薬剤を使い分けることが多い。そのため、配合剤の選択が一様に普及しづらい一面もある。しかし、服薬錠数が減れば、患者さんにとっての負担が軽減されるのも事実だ。患者さんがインスリン分泌不全とインスリン抵抗性とを併せ持つ病態の場合、今後は、リオベル配合錠が有用な治療選択肢のひとつとなるだろう。

武田薬品工業株式会社は17日、Amylin Pharmaceuticals, Inc.（本社：米国カリフォルニア州サンディエゴ）と同社は、肥満症を対象に追加で実施中のPramlintade/Metreleptin（開発コード：AC137-164594）による有効性と安全性を検証する臨床第2相試験を、自主的に中断することを決定したと発表した。今回の中断は、既に終了している肥満症を対象とした別の臨床試験において、Metreleptinによる治療を受けた患者2名に発現が確認された抗体について精査するためのもの。Amylin社は、「我々にとって臨床試験に参加される患者さんの安全性確保が最優先です。そのため、今回新たに認められた所見を精査するために中断することにしました。Amylin社と武田薬品は、治験医師、規制当局、外部の専門家とも緊密に連携し、今後の最適な方針を決定してまいります」と述べている。なお、本決定は、Amylin社が別途実施している脂肪異栄養症の患者を対象とした糖尿病または高脂血症、あるいは両方の治療を目的としたMetreleptinの開発プログラムに影響はないとのこと。詳細はプレスリリースへhttp://www.takeda.co.jp/pdf/usr/default/press/0317%E3%83%8B%E3%83%A5%E3%83%BC%E3%82%B9%E3%83%AA%E3%83%AA%E3%83%BC%E3%82%B9_41561_1.pdf

第3世代アロマターゼ阻害薬（AI）エキセメスタン（商品名：アロマシン）の5年継続投与と、タモキシフェン（商品名：ノルバデックスなど）→エキセメスタン逐次投与は、いずれも早期乳がんの術後補助療法として有用な治療選択肢となる可能性があることが、オランダLeiden大学医療センターのCornelis J H van de Velde氏らが行ったTEAM（Tamoxifen Exemestane Adjuvant Multinational）試験で示唆された。同じく第3世代のAIであるアナストロゾール（同：アリミデックス）およびレトロゾール（同：フェマーラ）は、継続投与、逐次投与ともにタモキシフェン継続投与に比べ無病生存率（DFS）を上昇させるが、全生存率（OS）は改善しないことが示されている。TEAM試験は当初、エキセメスタンとタモキシフェンの単剤の比較試験として開始されたが、もう一つのランドマーク試験であるIES試験の結果（逐次投与群のエストロゲン受容体陽性/不明例でDFS、OSが有意に改善）を受けてプロトコールが変更されたという。Lancet誌2011年1月22日号（オンライン版2011年1月18日号）掲載の報告。日本の30施設が参加した継続投与と逐次投与の国際的第III相試験TEAM試験の研究グループは、エキセメスタン継続投与とタモキシフェン→エキセメスタン逐次投与の長期的有用性を比較する多施設共同無作為化第III相試験を実施した。9ヵ国566施設（ヨーロッパ357施設、アメリカ179施設、日本30施設）から、閉経後ホルモン受容体陽性早期乳がん女性（年齢中央値64歳、範囲：35～96歳）が登録され、エキセメスタン25mg/日（経口）を5年間投与する群（継続投与群）あるいはタモキシフェン20mg/日（経口）を2.5～3年間投与後エキセメスタン25mg/日に切り替えて合計5年間投与する群（逐次投与群）に無作為に割り付けられた。主要評価項目は、治療5年の時点におけるDFSとし、intention-to-treat（ITT）解析を行った。DFSは同等、有害事象プロフィールは異なる9,779例が登録され、逐次投与群に4,875例が、継続投与群には4,904例が割り付けられた。このうち、逐次投与群の4,868例および継続投与群の4,898例がITT解析の対象となった。治療5年の時点で逐次投与群の4,154例、継続投与群の4,186例が無病生存しており、DFSはそれぞれ85％（4,154/4,868例）、86％（4,186/4,898例）、ハザード比は0.97（95％信頼区間：0.88～1.08）と両群で同等であった（p＝0.60）。婦人科的症状は、逐次投与群が20％（942/4,814例）と、継続投与群の11％（523/4,852例）に比べ高頻度であった。静脈血栓症［2％（99例） vs. 1％（47例）、p＜0.0001］や子宮内膜の異常［4％（191例） vs. 1％（19例）、p＜0.0001］も、逐次投与群で多くみられた。継続投与群で多い有害事象としては、筋骨格系障害［44％（2,133/4,814例） vs. 50％（2,448/4,852例）］、高血圧［5％（219例） vs. 6％（303例）、p＝0.0003］、脂質異常症［3％（136例） vs. 5％（230例）、p＜0.0001］などが認められた。これらの知見に基づき、著者は「エキセメスタン単独の5年継続投与およびタモキシフェン2.5～3年→エキセメスタン2～2.5年の逐次投与は、いずれも閉経後ホルモン受容体陽性早期乳がんに対する適切な治療選択肢となる可能性がある」と結論し、「ニつの治療アプローチは有害事象プロフィールが異なるため、治療法を決める際はこの点を十分に考慮することが重要であろう。今後、TEAM試験と他のアロマターゼ阻害薬の臨床試験の成果に関するトランスレーショナル・リサーチにより、特定の治療戦略のベネフィットが最も大きい患者を同定することが可能になるだろう」と考察している。（菅野守：医学ライター）

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社メディカル カンパニーは12月27日、同社が行った「動脈硬化に関する意識」調査結果を発表した。この調査は2010年12月上旬、国内に居住する40～70歳代の男女800名に対してインターネット上で行われたもの。動脈硬化の危険因子有無について聞いたところ、「高血圧」が30.4%と最も多く、続いて「肥満」（24.1%）「脂質異常症」（18.1%）「喫煙習慣がある」（15.6%）「糖尿病」（11.8%）「過去に狭心症・心筋梗塞や脳卒中を起こした」（5.4%）の順となり、一つでも持っている人は64.5%にのぼった。この結果は、3人に2人が動脈硬化の危険因子を持っているということを示している。性別年代別で見た場合には、60代以上の男性においては8割が動脈硬化の危険因子を持っていることもわかった。動脈硬化が起きる部位として知っているものについて聞いたところ、「心臓」（86.9%）「頭」（77.6%）という回答が多かったのに対し、「足」（32.1%）「首」（29.8%）「腹部」（17.1%）「腎臓」（8.9%）は昨年の調査結果同様、わずか約3割程度にとどまった。また、動脈硬化が起きる部位によっては5年後の生存率ががんより低いことを知っていると回答した人は15.1%で、動脈硬化の危険因子を持つ人においても、認知度はわずか16.7%であった。同社は、「全身に起きる動脈硬化は、部位によっては症状が出にくい場合もあり、発見や遅れによりQOL（Quality Of Life）の低下や生命予後を悪化させるケースがあります」と述べている。詳細はプレスリリースへhttp://www.jnj.co.jp/jjmkk/press/2010/1227/index.html

2型糖尿病患者の網膜症進行に対する薬物療法の効果を検討した結果、強化血糖コントロールと、抗高脂血症薬併用療法で進行率の低下が認められたことが報告された。一方、強化血圧コントロールによる効果は認められなかった。報告は、「ACCORD」試験被験者のサブグループ「ACCORD Eye」被験者データを解析した結果による。これまでのデータで、血糖、コレステロール、血圧という全身性因子が、糖尿病性網膜症の発症および進行に重要な影響を及ぼしている可能性が示唆されていたことを受けて行われた。NEJM誌2010年7月15日号（オンライン版2010年6月29日号）より。ACCORDサブグループ対象に解析無作為化試験「ACCORD」（Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes）は、2型糖尿病を有し心血管疾患リスクが高く、各種薬物療法を受けている1万251例が参加して行われた。被験者は、血糖コントロールの強化治療（目標＜6.0％）もしくは標準治療（同7.0～7.9％）を受け、さらに脂質異常症に対する治療として抗高脂血症薬の併用投与［フェノフィブラート（商品名：リピディルなど）1日1回160mg＋シンバスタチン（商品名：リポバスなど）］か単独投与（プラセボ＋シンバスタチン）を、あるいは収縮期血圧コントロール［目標＜120mmHg（強化群）か＜140mmHg（標準群）］を受けた。これら治療の糖尿病性網膜症に対する4年時点の効果について、サブグループ「ACCORD Eye」（2,856例）を対象に評価が行われた。評価は、ETDRS（Early Treatment Diabetic Retinopathy Study）重症度スケール（7方向の立体眼底写真を17段階で評価、高段階ほど重症）で3段階以上の進行、あるいはレーザー光凝固術または硝子体切除術を余儀なくされた糖尿病性網膜症の発症について検討された。強化血糖コントロールのオッズ比0.67、抗高脂血症薬併用療法のオッズ比は0.604年時点の糖尿病性網膜症の進行率は、強化血糖コントロール群は7.3％だったのに対し、標準血糖コントロール群は10.4％だった。強化血糖コントロール群の補正後オッズ比は0.67（95％信頼区間：0.51～0.87、P=0.003）。抗高脂血症薬治療別では、併用群は6.5％だったのに対し、単独群は10.2％だった。併用群の補正後オッズ比は0.60（0.42～0.87、P=0.006）。一方、血圧コントロールについては、強化血圧コントロール群10.4％、標準血圧コントロール群8.8％で、強化血圧コントロール群の補正後オッズ比は1.23（0.84～1.79、P=0.29）だった。（医療ライター：武藤まき）

健康な高齢男性では、テストステロン・サプリメントによって筋量・筋力がアップすることが明らかになっている。米国ボストン大学医療センター内分泌・糖尿病・栄養学部門のShehzad Basaria氏らは、これまで検討されていなかった、運動制限を有する高齢男性を対象にテストステロン補充療法の安全性と有効性について試験を行った。結果、心血管有害事象の増大が認められたと報告した。ただし試験規模が小さかったこと、対象者の特性（慢性疾患有病者が多かった）に留意すべきとコメントもしている。NEJM誌2010年7月8日号（オンライン版2010年6月30日号）掲載より。プラセボ対照試験、有害心血管イベント発生率が有意に高く早期中止に試験は、地域居住の65歳以上男性で、運動制限があり、血清総テストステロン値100～350ng（3.5～12.1nmol/L）もしくは血清遊離テストステロン値50pg/mL（173pmol/L）未満の人を対象に、無作為に、プラセボかテストステロンのゲル剤塗布を毎日、6ヵ月間受けるよう割り付け行われた。有害事象は、MedDRAに基づき分類集計された。試験登録は2005年9月～2009年12月まで。プラセボ投与群に比べテストステロン投与群での有害心血管イベント発症率が有意に高値であることが認められたため、試験データ・安全性モニタリング委員会の勧告で、同年末をもって早期中止となった。筋力、運動機能は改善試験終了までに登録されたのは合計209例（平均年齢74歳）だった。被験者（テストステロン群106例、プラセボ群103例）は、基線で、高血圧（同：85％、78％）、糖尿病（24％、27％）、高脂血症（63％、50％）、肥満（45％、49％）を有している人が多かった。試験中、プラセボ群に比べテストステロン群は、心臓・呼吸器・皮膚に関するイベント発生率が高かった。心血管関連の有害イベント発生は、プラセボ群では5例だったが、テストステロン群は23例で起きた。相対リスクは、6ヵ月の治療期間を通じて一定していた。プラセボ群と比べてテストステロン群は、レッグプレスやチェストプレスの筋力、重しを抱えての階段昇降が改善された。（医療ライター：武藤まき）

持田製薬株式会社は5日、高脂血症、閉塞性動脈硬化症治療剤「エパデール」（一般名：イコサペント酸エチル、EPA）の高脂血症患者を対象とした大規模臨床試験「JELIS」において、エパデールが末梢動脈疾患を有する患者の冠動脈イベントを有意に抑制するとの結果が得られたと発表した。解析結果は日本循環器学会の機関誌『Circulation Journal』7月号に掲載されるとのこと。JELISのコントロール群（エパデール非投与群）について末梢動脈疾患の有無による冠動脈イベントの発症率を調べた結果、末梢動脈疾患を有していないグループでは7.2人／千人・年、試験登録時に末梢動脈疾患を合併しているグループでは38.6人／千人・年、また試験期間に末梢動脈疾患を新たに発症したグループでは55.2人／千人・年であった。末梢動脈疾患を合併しているグループの冠動脈イベント発症リスクは、末梢動脈疾患を有していないグループに比べて1.97倍高く、また新たに末梢動脈疾患を発症したグループでは2.88倍高いことが示されたという。また、末梢動脈疾患を有していたグループ（合併＋新規発症）をエパデール投与群と非投与群とに分けて解析した結果、冠動脈イベント発症はエパデール投与群では17.3人／千人・年、エパデール非投与群では42.9人／千人・年となり、エパデール投与により冠動脈イベントの発症が56％有意に抑制されることもわかったという。詳細はプレスリリースへhttp://www.mochida.co.jp/news/2010/0705.html

メタ解析の結果、フィブラート系高脂血症薬には、主として冠動脈イベントの予防により主要な心血管イベントリスクを低下すること、心血管イベントのハイリスク患者、脂質異常症を合併する患者で有用である可能性が明らかになった。オーストラリア・シドニー大学・The George Institute for International HealthのMin Jun氏らの報告で、Lancet誌2010年5月29日号（オンライン版2010年5月11日号）に掲載された。心血管リスクのフィブラート系高脂血症薬の有効性に関する知見は一貫していないことから、Jun氏らは、主要な臨床アウトカムの有効性について検討することを目的にシステマティックレビュー、メタ解析を行った。18のプラセボ無作為化試験4万5,000例分のデータを解析研究グループは、Medline、Embase、Cochrane Libraryで1950年～2010年3月の間に発表された試験論文をシステマティックレビューした。適格としたのは、前向き無作為化試験で、心血管アウトカムについてフィブラート系高脂血症薬とプラセボを比較検討した試験とした。ランダム効果モデルを使って相対リスク（RR）低下を算出し、主要な心血管イベント、冠動脈イベント、脳卒中、心不全、冠動脈再建、全死因死亡率、心血管死亡、非血管死亡、突然死、蛋白尿新規発症、薬物関連有害事象について解析した。対象となったのは18試験だった。被験者は計4万5,058例、主要な心血管イベント2,870例、冠動脈イベント4,552例、死亡3,880例を含んだ。冠動脈イベント13％低下、脳卒中はベネフィット認められずフィブラート系高脂血症薬治療は、主要な心血管イベントを10％低下（95％信頼区間：0～18、p=0.048）した。ただし冠動脈イベントが13％低下（同：7～19、p＜0.0001）する一方、脳卒中（－3％、－16～9、p=0.69）はベネフィットが認められなかった。また、全死因死亡（0％、－8～7、p=0.92）、心血管死亡（3％、－7～12、p=0.59）、突然死（11％、－6～26、p=0.19）、非血管死亡（－10％、－21～0.5、p=0.063）は、効果が認められなかった。蛋白尿新規発症は14％低下（2～25、p=0.028）が認められた。重大な薬物関連有害事象については、血清クレアチニン値の増加がみられたが（RR：1.99、1.46～2.70、p

スタチンは、血清コレステロールの低減、また特異的（多面的）と思われる保護作用で心血管予防に寄与する。一方でいくつかの試験で、降圧効果も発揮するとの報告があるが、付加的防御機構として公表するには、試験に方法論的な限界があるともされている。そこでイタリア・Milano-Bicocca大学臨床・予防医学部門のGiuseppe Mancia氏ら研究グループは、以前に報告したスタチン併用による頸動脈の内膜-中膜厚の進行抑制を検討した試験PHYLLISから、24時間自由行動下血圧を基にした2次解析を行い、スタチンに付加的な降圧効果が認められるかを検討した。BMJ誌2010年4月17日号（オンライン版2010年3月25日号）掲載より。高血圧と脂質異常症を有する508例を対象に、無作為化プラセボ対照二重盲検試験PHYLLIS（Plaque Hypertension Lipid-Lowering Italian Study）は、無作為化プラセボ対照二重盲検試験で、イタリアの13病院から軽度高血圧と脂質異常症を有する、45～70歳の患者508例が参加し行われた。被験者は、降圧治療にスタチンを追加し併用投与する群（スタチン併用群）、また追加投与しない群（降圧薬単独群）に無作為化された。降圧療法は、ヒドロクロロチアジド（商品名：ニュートライド）25mgを1日1回、もしくはfosinopril 20mgを1日1回にて、スタチン追加併用投与はプラバスタチン（同：メバロチン）40mgを1日1回で行われた。被験者の平均治療期間は2.6年。本解析では、その間の年1回の診察室血圧、自由行動下血圧を主要評価項目とした。スタチン併用にさらなる降圧効果認められず結果、降圧薬単独群（254例、総コレステロールの低下はわずかだった）、スタチン併用群（253例、総コレステロールとLDLコレステロールは顕著に持続的に減少）の両群とも、診察血圧はクリアカットに持続的に収縮期および拡張期とも降圧が図られていた。24時間血圧、日中・夜間血圧についても同様だった。降圧はスタチン併用群の方が、やや劣った。しかし期間中の両群間の差は、1.9mmHg（95%信頼区間：－0.6～4.3、P=0.13）を上回ることはなかった。Mancia氏は「24時間自由行動下血圧を基に解析した結果、スタチン追加併用に、さらなる降圧効果は認められなかった」と結論している。

　日本動脈硬化学会は26日、「LDLコレステロール直接測定法に関する記者会見」において日常臨床でLDLコレステロール値を管理指標とすべきとした上で、LDLコレステロール値は総コレステロールを測定し、Friedewaldの式による計算法で求めるべきで、LDLコレステロール直接測定法は改良の必要があるとの声明を発表した。LDLコレステロールをFriedewaldの式による計算法で算出してみた　Friedewaldの式によるLDLコレステロールの計算法は、総コレステロール(TC)値、HDLコレステロール(HDL-C)値、トリグリセリド(TG)値の3つの測定値から、LDLコレステロール(LDL-C)値を算出する。LDL-C=TC － HDL-C － TG/5　ここに2007年8月に健康診断で測定した私のデータがある(2008年度以降は、健康診断で総コレステロール値が測定されなくなった)。TC値205mg/dL、HDL-C値41mg/dL、LDL-C値(直接測定法)139mg/dL、TG値 147mg/dLとあまり誉められた健康状態ではない。Friedewaldの式による計算法よってLDLコレステロール値を算出してみると、135mg/dLと直接測定法の値とおおよそ一致している。総コレステロール値からLDLコレステロール値へ脂質管理指標が改訂　さて、総コレステロール値に取って代わったLDLコレステロール値であるが、2007年4月に日本動脈硬化学会が発表した『動脈硬化性疾患予防ガイドライン2007年度版』では、脂質管理指標から総コレステロール値が外され、LDLコレステロール値による管理が色濃くなった。これ自体は、従来の誤解が是正される方向に導いた。そもそも総コレステロール値はLDL-C、HDL-C、VLDL-Cの総和であり、動脈硬化を惹起させるリポ蛋白(LDLなど)と、逆に抑制するリポ蛋白(HDLなど)が含まれている。そのため、総コレステロール値よりLDLコレステロール値を動脈硬化の危険因子とする方が科学的に妥当である。2007年の改訂ではこの点が色濃く映った。　同ガイドラインではLDLコレステロール値の算出方法について、本文中および診断基準の表の脚注に、「直接測定法あるいはFriedewaldの式による計算法で算出する」との旨が併記されており、「食後やTG値400mg/dL以上の時には直接法を用いてLDLコレステロール値を測定する」としている。Friedewaldの式によるLDLコレステロール計算法はTG値400mg/dL以上の症例では適用できないことが背景　LDLコレステロール直接測定法はわが国で1997年に開発され、98年には診療保険適用となり、現在7つのキットが使用可能である。しかし、これら7つは方法論の違いによりキット間でLDLコレステロール値にバラツキがあり、特に脂質異常症例、TGが高い場合においては「外れ値」を示すことが多い。場合によってLDLコレステロール直接測定法はキット間で30mg/dL以上の差が認められるということが明らかになった。一方、脂質異常症例ではLDLコレステロール標準測定法であるBQ法とのバリデーションが許容範囲を超えていることも報告された。Friedewaldの式によるLDLコレステロール計算法ではTG値400mg/dL以上の症例では適用できないことから直接測定法が勧められていたが、直接測定法も完全な解決策ではないことが見出された。LDLコレステロール値は直接測定法が79.3％で計算法は20.7％　それでは臨床現場ではLDLコレステロール値をどのようにして求めているのか？弊社が2008年12月に行ったアンケート調査によると、高LDLコレステロール血症患者を1ヵ月に20名以上診察している医師の79.3%が直接法を用いており、Friedewaldの式による計算法を用いている医師は20.7%にとどまった（ケアネット調べ）。この結果を見る限り、臨床現場ではLDLコレステロール直接測定法が主流になっている。LDLコレステロール値は総コレステロール値を測定してFriedewaldの式による計算法で求める学会は次のことを推奨している。　・日常臨床の場では、TC値、HDL-C値、TG値を測定し、Friedewaldの式による計算法よってLDLコレステロール値を求める。・食後に来院した患者については、空腹での再診を求める。・TG異常高値例では、リスク管理の指標としてnon-HDL-C値を参考とする（non-HDL-C=TC-HDL-C）。non-HDL-Cにおける管理目標値は「LDL-C値＋30mg/dL」とする。　なお、学会は、LDLコレステロール直接測定法について、今後、標準化、精度管理・情報公開が必要であると述べている。合わせて、現在、LDLコレステロール直接測定法が推奨されている「特定健診」については、総コレステロール値を測定項目に加えることを強く要望していることを述べた。学会は「特定健診」における直接測定法の導入に関して標準化および情報公開を付帯条件に容認したが、なされないまま特定健診がスタートした。　我々は現在、患者指導支援ツールを開発している。このシステムは患者さんの診療情報をもとに、患者さんに最適な指導ツールを作成できるサービスではある。残念ながら、現在の開発版ではLDLコレステロール値についてFriedewaldの式による計算法が適用されていない。今回の発表を受け、Friedewaldの式による計算法を適用したものに変更を検討し、TC値、HDL-C値、TG値からFriedewaldの式によってLDLコレステロール値が自動計算できるようになる見通し。

急性胸痛により集中治療室（ICU）で治療を受けた患者のうち、入室時の仰臥位収縮期血圧が高い人ほど、1年後の死亡リスクは低下するようだ。スウェーデンLinkoping大学医学健康科学部門のUlf Stenestrand氏らが、約12万人の患者について調べ明らかにしたもので、JAMA誌2010年3月24/31日合併号で発表した。ICU入室時仰臥位収縮期血圧を四分位範囲に分類Stenestrand氏らは、1997～2007年にかけて、急性胸痛によりICUで治療を受けた11万9,151人について、入室時の仰臥位収縮期血圧を調べた。研究グループは被験者を同血圧の測定値によって、「Q1：128mmHg未満」「Q2：128～144mmHg」「Q3：145～162mmHg」「Q4：163mmHg以上」の四分位範囲に分類し、1年後死亡率との関係について分析した。追跡期間の平均値は、2.47年（標準偏差：1.5年、範囲：1～10年）だった。「163mmHg以上」群の1年死亡リスクは、「128～144mmHg」群の0.76倍補正は、年齢、性別、喫煙、拡張期血圧値、入・退院時の降圧薬の服用、退院時の高脂血症薬と抗血小板薬の服用について行った。その結果、入室時の仰臥位収縮期血圧「Q4：163mmHg以上」が、1年死亡リスクが最も低く、「Q2：128～144mmHg」群に対するハザード比は0.76（95％信頼区間：0.72～0.80）だった。Q2群に対するハザード比は、「Q1：128mmHg未満」群では1.46（同：1.39～1.52）、「Q3：145～162mmHg」群は0.83（同：0.79～0.87）だった。Q2群と比べた1年死亡絶対リスクは、Q4群が21.7％、Q3群が15.2％それぞれ低かった一方、Q1群は40.3％高かった。Q4群と比較したQ2群の予後悪化の独立因子は、BMI、前歴にあり、狭心症、急性心筋梗塞に患者を限定した場合も、Q2群と比べたQ4群の1年死亡絶対リスクのハザード比は、0.75（同：0.71～0.80）と低かった。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

紹介の仕方について診断がつかない患者を紹介する時に、受け入れる側としてはどの様な紹介のされ方が好ましいでしょうか？診断がつかないので、当然、検査結果に異常見られないケースが多いです。その様な場合に、どんな情報を付与すれば良いのか悩んでおります。診断がつかない患者の場合、病歴・身体所見・検査所見から、再度、鑑別疾患を挙げることから考えることになると思います。その際には稀な疾患も考慮しなければなりません。我々の診療科では、悩む症例を夕方のミーティングでプレゼンテーションして、皆で鑑別疾患を考え、追加検査について話し合ったりします。ですから、紹介して下さった先生が、たとえ陰性所見であっても、その検査が陰性であったのでこの疾患は考えにくいとか、あるいはどのような身体所見がなかったからこの疾患が否定的であったとかが判ると役に立ちます。大学病院を怖がる患者とのコミュニケーションについて田舎でクリニックをしております。高齢者ばかりの土地なので大学病院を紹介するというだけで大騒ぎ。ましてや、ここでは診断がつかないので総合診療科を紹介するとなると、あたかも死の宣告を受けたかのように萎縮してしまいます。先生の記事を拝見すると、患者さんとのコミュニケーションについても研究されているとのことなので、何か良いアドバイスがありましたら教えて頂きたく思います。この場合、大学病院に紹介して精査をしたほうが良いと考えるのが医師の解釈モデルであり、その際は何かしらの鑑別疾患が念頭にあるのでしょう。一方、精査の必要はないと考えるのが患者さんの解釈モデルです。患者さんは大した病気だと考えていないのかもしれないし、あるいは悪い病気と考えていて、大学病院の検査で苦しい思いをするよりも静かに家で最期を迎えたいと考えているのかもしれません。いろいろな解釈モデルがあり得ます。医療面接が患者の解釈モデルと医師の解釈モデルを付け合せる場であることからすれば、患者は何を心配しているのか、その症状の原因を何だと考えているのか、そのためにどんな検査を希望しているのかという情報を患者さんから得ることが大切と考えています。そして患者さんの解釈モデルと医師の解釈モデルが異なるときには、患者さんが心配している病気だとすると、どこがどう合わないのかを説明してあげることが重要です。忙しい外来でそのように対処する時間はないかもしれませんが、医師が患者さんとの医療面接において、少なくともこの解釈モデルを意識して接していることは重要なことのひとつです。大学病院と聞くだけで"怖い"と思ってしまう理由が判れば、それについての話し合いも出来ると思います。大学病院に行かせる行かせないの議論をしていると不毛に終わることも多く、患者さんからすると「あの医者は私の話を聴いてくれない」などとなってしまいます。医師の思ったとおりに患者が行動してくれないときこそ、患者さんの解釈モデルは何であるのかを確認することが大切です。糖尿病初期患者の扱いについて東医大さんの総合診療科では、糖尿病初期患者の扱いをどうされているのか教えて下さい。実は当院にも総合診療を担当する科と糖尿を扱う科があるのですが、専門医に初期患者まで担当させるとバンクしてしまうのが実情です。現在は食事療法が中心の初期患者は総合診療担当医と栄養士レベルで対応しています。しかし患者さんの中には通院する科が糖尿でないことに不安を持つ方も少なくありません。キャパを超えたら東医大のような大きい病院を紹介するべきなのでしょうか。お知恵を頂ければ幸いです。現在、当科では糖尿病、高血圧、脂質異常症などの生活習慣病の初期患者については出来るだけ近医を紹介するように努めていますが、どうしても本院に通院希望の患者さんだけ専門医に回しています。当科で抱えることは原則しておりません。大学病院の場合は軽症患者であっても、ある研究や治験が進行していることがあるので、必ずしも専門医が嫌がるわけではないようです。それよりも当科において、慢性疾患を抱えないために、後期研修医たちが慢性疾患患者と長期間にわたって関係していく経験を積ませることができないのが悩みとなっています。その意味では、将来的に当科のスペースと人的資源が大きくなれば、貴院のように初期患者や軽症患者を抱えるほうが教育的には良いと考えています。一方、通院患者さんの中に糖尿病専門医でないと不安だという場合は、やはり専門医に紹介するしかないと思います。ただ、そういう軽症患者さんの場合は、専門医に紹介する基準をあらかじめ示しておくと安心される方がおられます。例えば、HbA1cが6.5を超えたら臓器障害の進行がより進むので、そのときは専門医に回ってもらいますとか、何かしらの糖尿病合併症が認められたら専門外来に行ってもらいますというような基準です。ＭＵＳの患者さんの対応　どうすれば安心するのか？記事の中にＭＵＳの患者さんが多いことに触れていましたが、当院でも同じことが言えます。明らかに疾患ではない方もいらっしゃいますが、このような場合、どうやって安心させてあげれば良いのか暗中模索状態です。何か対応のポイントがあれば御教授下さい。非常に難しい内容の事柄です。Up To Dateには一応MUSのアプローチについての記載がありますが、日本と欧米で異なるかもしれません。私は、日本におけるMUSの一番の問題は、患者さんが「病気がないと症状はない」と固く信じていることにあると考えています。ですから、身体疾患が否定されたときに患者さんは、「このような症状があるのに病気がないわけはない」と考えてしまうわけです。そして医師もそのように考えてしまうと、患者への説明が不誠実になってしまい、医師患者関係がぎくしゃくしてしまいまいます。現実には明確な疾患が認められなくても症状が出現することは良くあるわけで、昔から症状を利用した表現もあるくらいです。大きな悩みを抱えたときに「頭が痛い」「胃が痛い」「目が回る」とか、借金をして｢首が回らない」とか、悲しい話で｢胸が痛む｣などです。呑めない話（承諾できない話）を提示されて「物を飲み込むときにつかえる」ことも良くあります。もちろん疾患が100％ないと断言できることも難しいので、私が注意していることは、(1)決して症状を否定しない（共感を示す）、(2)疾患がなくても症状がでることは良くあることを説明する（データがあれば示す；何割は原因不明など）、(3)現時点では疾患が見つかっていないが、疾患は時間が経過してから発見されることがあるので、症状があまりにも改善しないか、悪化するときには再診するよう促すなどです。心身相関についてはまだまだわからないことが多く、もっともっと研究が進めばよいと思っています。他大学病院との違いは？大学病院の総合診療科が縮小・廃止傾向と聞きました。東京医科大学病院さんでは、上手く運営されているようですが、縮小・廃止になる大学病院とどのような違いがあるのでしょうか。また、順調に運営するために注力している取組等があれば教えて頂きたいと思います。宜しくお願いします。大学病院大学病院は全国的に見るとまだまだ敷居が高いようですが、東京医科大学病院は近隣に他の大学病院や大病院が散在しているのと、地下鉄の駅とほぼ直結しているなどの利便性も影響してか、大学病院としては非常に多くの患者さんが気軽に受診されるようです。紹介状がなく、受診科が明らかでない患者さんと、臓器別専門科の依頼患者さんを診察しているのですが、１日６０名ほどの患者さんが総合診療科を受診しています。このように患者数に恵まれているのに加えて、臨床研修医が毎年４０名以上採用できていること、病院執行部が支えてくれており、私が卒後臨床研修センターの副センター長を兼任したり、研修プログラム責任者を務めていたりして、卒後臨床研修センターとの極めて密度の濃い連携が保たれていることなども理由として挙げられると思います。卒後臨床研修センターが主催して指導医のための教育ワークショップや後期研修医のための教育ワークショップを開催したり、研修医を対象としたセミナーや手技研修をしたりして、総合診療科が指導医育成や研修医教育をしっかりと行うことで、他科から総合診療科の存在価値が認められつつあることもあるかと思います。また、ほとんどの大学病院の総合診療科は病院の１診療部門にしか過ぎず、大学の講座との関係は薄いことが多く立場が弱いのではないでしょうか。その点、当科の大滝教授が医学教育講座の主任教授に就任したことも大きな要素であると思います。標榜科目せっかくの専門医も患者さんに向けて案内が出来ないと理解が進まない部分があると思います。そのためには標榜科目に総合診療科が入るなども必要かと思いますが、その点はいかがでしょうか。医学の進歩に伴い、診療科が細分化された今、おっしゃるように総合診療科が正式な標榜科目に入る必要があると私も考えます。厚労省とプライマリ・ケア関連学会と医師会との協議が進めば、将来的にはその方向で進むのではないでしょうか。ただし、現時点では総合診療科と言っても、内科系の総合診療のみで、外傷を扱っていない当院のような場合から、外傷はもちろん、簡単な手術まで行う総合診療科もあります。また、救急と一緒になって三次救急まで扱う総合診療科まであるなど、プライマリ・ケアの守備範囲が定まっていないため、もう少し時間が掛かるかもしれません。紹介患者の疾患他院から紹介されてくる患者さんですが、結果的にどんな疾患が多いのでしょうか？我々開業医が、どの様な疾患を見落としがちなのかが気になっています。大学病院の総合診療科という性質上、他院からの紹介患者さんに限れば、やはり不明熱などの発熱精査の患者が最も多いですが、それ以外は多岐にわたります。開業医が見落としがちな疾患が特にあるとは思えませんが、一般的に、発熱の患者に関して言えば、安易に抗生物質を使用されるために、感染性心内膜炎をはじめとした菌血症患者の菌の同定が遅れることがあります。過去の医学部の授業は症候学や診断学に乏しく、我々は診断方法を実践の中で習得してきました。最近では学生や研修医たちには症状と身体所見の段階で出来る限り多くの鑑別疾患を挙げさせ、それらを鑑別するためにはどのような身体所見を取ればいいのか、どの検査を出すべきなのかを考えさせるようにしています。近年、このような診断推論の本も増えてきましたので、一読してみてください。外科系から総合医への道について現在医学部に通っている者です。親が病院を経営しておりますので将来的には継ぐ予定です。病院は200床弱の病院です。自分としては外科系に興味を持っていますが、病院の実情を見ると総合診療医になる必要を感じております。先生は元々循環器内科医を20年経験して総合診療医の道に進まれたとのことですが、外科系を専門とする医師が総合医になるケースもあるでしょうか？進路相談になって申し訳ありませんが、お教え下さい。もちろん外科系の専門医が総合診療医に進むこともめずらしくはありません。当科にも外科系に進まれたあとの医師がいます。また、当院では外傷を扱ってはいませんが、本来、プライマリ・ケアの守備範囲には小外科も含まれるはずですし、虫垂炎やヘルニアなどの手術を行っている総合診療科もあります。現在、東京医科大学病院では、生涯教育センター部門を設置し、大学を辞める前に総合診療科などで研修できる体制作りに着手しています。たとえ呼吸器外科医であったとしても、開業するとなれば、ほぼ内科中心でしょうから、総合診療科でしばらく研修すれば役立ちます。現在の初期研修は２年間でプライマリ・ケアの習得をするわけですから、君たちの時代は外科に進んだ後に総合診療医になるのは今までよりも楽になると思います。ですから安心して２年間の初期研修後に外科系に進んでください。総合診療科を希望する理由本文中に「後期研修で総合診療科を希望する人が増えてきており」とありましたが、その方々は開業医を目指すドクターでしょうか？私も総合診療医をもっと増やさないと、地域医療が持たないと考えている方です。しかし、今総合診療医を目指す研修医は、果たして「総合診療医」として大学病院や地方の総合病院で活躍することを目指しているのか？または単に「開業や継承」するために総合診療医のスキルが必要と考えているだけなのか？疑問に思っております。私の立場では、総合診療科で後期研修を行うドクターの本音を伺う術がないので是非お聞きしたいと考えております。現在、当科に入ってくる後期研修医の目指している医師像は多彩です。家庭医を目指す者、病院勤務医（ホスピタリスト）を目指す者、大学で医学教育・研究を目指す者、海外での医療協力を目指す者などです。皆、ジェネラリストであることには変わりありませんが、目標が異なるため、彼らの研修プログラムはそれぞれ異なります。特に家庭医を目指す者は家庭医療学会専門医のプログラムに則っているため、地域での研修が長くなっており、大学病院内で働く期間が短い傾向があります。海外協力を目指していた者は我々の後期を終えた後に長崎大学の熱帯医学研究所に進み、年内には海外に派遣されるそうです。また、ある後期研修医は女性外来を担当する医師になるため、当科で内科認定医を取得し、次に産婦人科専門医を取得すべく他施設ですが、産婦人科の後期研修医になっています。また、親の開業を継ぐことを目標としている後期研修医も、臓器専門医になることをきらって当科に来たのですが、内視鏡やエコーを習い、小児科もしっかりと学びたいと言っています。実際、米国では内科―小児科コースがあるそうです。最近、当院の小児科から後期研修医の中で、小児科専門医を取得後に総合診療科で研修したい者がいるとの相談も受けており、今後は総合診療科と小児科の連携が強まりそうです。いずれにしろ、今までの大学病院の医局・講座制では彼らの要求は満たされず、総合診療科の存在意義があると思っています。専門医とのコミュニケーションについて専門医とのコミュニケーションについて工夫されているようですが、取組方についてもう少し具体的にご教授願えないでしょうか。実は、私もその点について大変苦労しており、特に目上のドクターには何も言えない状況です。同僚の中にも専門医とのコミュニケーションの難しさから総合診療科を離れていくドクターが出てきております。何かしらアドバイス頂けたら幸いです。これが一番難しいですね。この問題を抱えていない総合診療科は皆無ではないでしょうか？当科でも、医局員から他科とのコミュニケーションに関する文句はよく聞きます。正直言って妙案があるわけではありません。とにかく当科からの基本的姿勢は「押し付け」ではなく専門医に「お願い」しているということです。我々は専門医が診るべき疾患だと考えていても、専門医側がcommon diseaseだと考えて「これぐらいは総合診療科で診ろ」という態度を取ると当科で診ざるを得なくなります。しかし、総合診療科がすべての専門医を抱えているわけではありませんので、患者さんが重症化したときに困るわけです。従って、私たちは疾患が明らかとなったにも関わらず、臓器別診療科が引き取らないときは、必ずミット（併科または兼科のこと）になって一緒に診てもらいます。そうすると治療がうまく行かないときには取ってくれることが多いです。彼らが併診すらしないときは、不本意ですが、併診しない診療科のトップと話し合わなければなりません。私も数回そのような話し合いをしたことがありますが、そのときは必ず臓器別診療科に転科となります。だいたい患者さんは「何科」に入院したのではなく、「何病院」に入院するのですから、専門医が診てくれなくて困るのは患者さんであり、それは医療安全の観点からも問題だということを理解してもらうようにしています。病院執行部と安全管理室は総合診療科に好意的であることが多いので、そのあたりをうまく利用してもいいと思います（ちなみに私は安全管理室の副室長でもあります）。しかし、我々が何でも押し付けるのではなく、出来る限り診るという姿勢がないと彼らの反感を買うばかりとなってしまうので注意が必要です。准教授 平山陽示先生「全人的医療への入り口」

心臓カテーテル検査適応患者の選別に関して、ガイドラインではリスクアセスメントと非侵襲検査を推奨している。米国デューク大学臨床研究所のManesh R. Patel氏らの研究グループは、実施されている非侵襲検査の種類と、冠動脈疾患が疑われる患者に施行するカテーテル検査の診断精度について、米国の最新サンプルデータを用いて検討を行った。NEJM誌2010年3月11日号掲載より。待機的心カテ検査の精度は3分の1強にとどまる試験は、2004年1月から2008年4月にかけてAmerican College of Cardiology National Cardiovascular Data Registryに参加する663病院で、待機的カテーテル検査を受けた冠動脈疾患の既往のない患者を同定し対象とした。患者の人口統計学的特性、リスクファクター、症状、非侵襲検査の結果について、閉塞性冠動脈疾患との関連性を調査。その際、閉塞性冠動脈疾患は左主幹冠動脈の直径50%以上の狭窄または主要心外膜血管の直径70%以上の狭窄と定義された。この研究では、合計39万8,978例の患者が対象となり、年齢中央値は61歳、男性が52.7%、26.0%に糖尿病が、69.6%に高血圧症がみられた。非侵襲検査は患者の83.9%に実施された。カテーテル検査から37.6%（14万9,739例）に閉塞性冠動脈疾患が認められ、冠動脈疾患なし（狭窄が全血管の20%未満と定義）は39.2%だった。リスク層別化の優れた方策の必要性を強調解析の結果、閉塞性冠動脈疾患の独立予測因子として、「男性」（オッズ比：2.70、95%信頼区間：2.64～2.76）、「高齢」（5歳加齢当たりオッズ比：1.29、95%信頼区間：1.28～1.30）、「インスリン依存性糖尿病を有する」（オッズ比：2.14、95信頼区間：2.07～2.21）、脂質異常症（同：1.62、1.57～1.67）だった。非侵襲検査の結果が陽性の患者は、検査を一つも受けなかった患者と比べ閉塞性冠動脈疾患を有する割合が高かったが、わずかだった（41.0%対35.0%、P

脂質異常症はアテローム性動脈硬化性の心血管疾患のリスクを増大し、なおかつ大半はスタチン療法のみでは寛解が望めない。甲状腺ホルモン製剤は、血清低比重リポ蛋白（LDL）コレステロールレベルを低下させると同時に、リポ蛋白代謝に有益な作用をもたらす可能性が期待され、脂質低下薬としての可能性が期待されている。そこで米国ジョンズ・ホプキンス大学内分泌・代謝学部門のPaul W. Ladenson氏らのグループは、甲状腺ホルモン製剤eprotirome（KB2115）の有効性をプラセボ対照で検討した。NEJM誌2010年3月11日号より。脂質異常症患者を対象に無作為試験を実施Ladenson氏らは、甲状腺ホルモン製剤のLDLコレステロール低下に関する安全性と有効性を評価するため、シンバスタチン（商品名：リポバスなど）またはアトルバスタチン（同：リピトール）の投与を受けている高コレステロール血症患者を対象に、多施設共同無作為化プラセボ対照二重盲検試験を行った。患者はスタチンに加えて、eprotirome（1日当たり25、50、100μg量）またはプラセボの投与を受けた。副次転帰を、血清アポリポ蛋白B、トリグリセリド、Lp（a）リポ蛋白レベルの変化とし、患者は試験期間中、心臓、骨、下垂体に起こり得る有害事象についてモニタリングされた。スタチン投与患者のLDLレベル低下に有用スタチン治療に加えた投与は、12週間行われた。血清LDLコレステロール値は、ベースラインの141mg/dL（3.6mmol/L）から、eprotirome 25μg量/日、50μg量/日、100μg量/日、プラセボでそれぞれ127、113、99、94mg/dL（3.3、2.9、2.6、2.4mmol/L）まで低下した（ベースラインからの平均低下率はそれぞれ7%、22%、28%、32%）。同様の変化は、血清アポリポ蛋白B、トリグリセリド、Lp（a）リポ蛋白でも同様の低下がみられた。eprotirome 投与と関連した心臓、骨における有害作用はみられなかった。また、eprotirome 投与を受けた患者でサイロキシン値は低下したが、血清中の甲状腺刺激ホルモンならびにトリヨードサイロニン値に変化はみられなかった。研究グループは12週に及ぶ本試験の結果、スタチン治療中患者への甲状腺ホルモン製剤eprotiromeの投与により、アテローム形成リポ蛋白の低下が認められたと報告している。（医療ライター：朝田哲明）

持田製薬株式会社は26日、高脂血症、閉塞性動脈硬化症治療剤である「エパデール」（一般名：イコサペント酸エチル、EPA）の高脂血症患者を対象とした大規模臨床試験「JELIS」において、エパデールが糖代謝異常を有する患者の冠動脈イベントを有意に抑制するとの結果が得られたと発表した。解析結果は、欧州動脈硬化学会の機関誌『Atherosclerosis』（アテロスクレローシス）に掲載されている。糖代謝異常の有無による冠動脈イベントの発症は、エパデール非投与群において、血糖正常グループ7,057例中185例（2.6％）、糖代謝異常グループ2,262例中139例（6.1％）であり、糖代謝異常グループは血糖正常グループに比べ、1.7倍の冠動脈イベント発症リスクを示したという。また、糖代謝異常グループにおける冠動脈イベントの発症は、エパデール投与群2,303例中109例（4.7％）であり、対照群2,262例中139例（6.1％）に比べ、エパデールは冠動脈イベントの発症を有意に22％抑制したとのこと。詳細はプレスリリースへhttp://www.mochida.co.jp/news/2009/1026.html

興和株式会社は4日、2008年10月に100％子会社である米国Kowa Research Institute, Inc.を通じて米国食品医薬品局（FDA）に申請していた、原発性高コレステロール血症および混合型脂質異常症治療剤として「ピタバスタチンカルシウム（米国登録商標名：LIVALO）の新薬販売許可を、2009年8月3日（現地時間）付で取得したと発表した。ピタバスタチンは、強力なLDLコレステロール低下作用を示すことによりストロングスタチンに位置づけられ、その優れた脂質異常改善効果以外にも数多くの知見により、長期使用での安全性、薬物相互作用発現の低減、糖尿病合併時の有用性等が確認されている。今回の米国における販売許可の取得は、欧米での脂質異常症の総数約4,500症例による臨床試験にて確認されたピタバスタチンの有効性並びに安全性に基づいたもの。米国におけるピタバスタチンの販売については、同社の子会社である米国Kowa Pharmaceuticals America, Inc.（以下、KPA）が早急に販売活動を開始する予定とのこと。詳細はプレスリリースへ（PDF）http://www.kowa.co.jp/g/pdf/press090804.pdf