＜先週の動き＞1.働き方改革で救急医療は医師不足に、厚生労働省に提言／救急医学会2.賃上げか負担軽減か、診療報酬改定を巡って議論が白熱／中医協3.医療機能情報提供制度の見直し、スマホ対応と多言語サポート／厚労省4.健康リスクに配慮した「飲酒ガイドライン案」を発表／厚労省5.薬のネット販売全面解禁へ、2025年から規制緩和／厚労省6.医師確保プログラム「842万円の違約金は違法」とNPOが提訴／山梨県1．働き方改革で救急医療は医師不足に、厚生労働省に提言／救急医学会日本救急医学会は、医師の働き方改革に伴う救急医療の人材不足とその対策に関する要望書を厚生労働大臣に提出した。来年度から始まる「働き方改革」では、勤務医に対して労働基準法に基づく休日や時間外労働の上限規定が適用されることになっており、救急医療に従事する医師が不足し、医療体制の維持が困難になる恐れがあると指摘している。同学会は、日本の救急医療が医療者の自己犠牲により支えられてきたと述べ、働き方改革による医師不足を解消するためには、診療報酬の改定などの支援が必要だと訴えている。また、地元の医師会との連携を強化し、救急の専門医を地域の拠点病院に集約することで、効率的な救急医療体制の構築を求めている。一方、NPO法人「EMアライアンス」による調査では、救急医の約1割が深刻な燃え尽き症候群に陥っていることが明らかになった。この調査結果では、救急医療の心理的ストレスの高さと、医師の健康問題に注目が集まった。とくに若手医師や睡眠不足を抱える医師にとって、救命救急センターでの勤務が、燃え尽き症候群と高い関連性を持つことが指摘されている。救急医療の質と持続可能性を確保するためには、医師の働き方改革を通して医師の健康にも配慮する必要がある。提言では、救急医療の現場で働く医師の声を反映した、包括的な対策が必要であると指摘している。参考1）地域救急医療への影響を鑑みた医師の働き方改革に関する提言（日本救急医学会）2）医師の働き方改革 日本救急医学会が支援求める要望書提出（NHK）3）救急医の1割、深刻な燃え尽き症候群か 睡眠不足も関連？NPO調査（朝日新聞）4）1割が深刻な燃え尽き症候群とのデータも 救急医の激務、解決策は?（同）2．賃上げか負担軽減か、診療報酬改定を巡って議論が白熱／中医協厚生労働省は、11月24日に開いた中央社会保険医療協議会（中医協）の総会において、昨年度の医療経済実態調査の結果を明らかにした。その結果、病床数が20床以上の一般病院は、物価高騰の影響で経営が悪化していたが、新型コロナ患者の受け入れに対する国の補助金を含めると、収支は黒字に転じていた。具体的には、一般病院の収支は平均で2億2,424万円の赤字であったが、補助金を含めると4,760万円の黒字となっていた。国公立病院は、平均で7億8,135万円の赤字で、補助金を含めても赤字だが、医療法人が経営する民間病院は補助金を含めると6,399万円の黒字に転じていた。一方、病床が19床以下の一般診療所は、補助金を除いても医療法人が経営する診療所で1,578万円、個人経営の診療所では3,070万円と、いずれも黒字。厚労省は、とくに一般病院の収益が厳しい結果となったことを指摘し、今年度はさらに利益率が悪化している可能性を述べている。日本医師会などは、医療職や介護職員の賃上げが必要だとして「本体」部分の引き上げを求めているが、財務省は保険料負担の軽減を目指し、逆に引き下げを主張している。武見 敬三厚生労働大臣は、新型コロナが「5類」に分類され、補助金や診療報酬の加算措置が大きく見直されていることに言及し、年末に向けて医療機関の経営状況を踏まえ、賃上げや物価高騰、感染症対策などの新たな課題に対応できる診療報酬改定に努力する意向を示している。参考1）第24回医療経済実態調査（医療機関等調査）報告（厚労省）2）来年度の診療報酬改定 年内決定に向け 議論活発化へ（NHK）3）「一般病院」昨年度収支 黒字 コロナ患者受け入れ補助金含めて（同）4）一般病院・診療所、コロナ補助で黒字　22年度厚労省調査（日経新聞）3．医療機能情報提供制度の見直し、スマホ対応と多言語サポート／厚労省厚生労働省は、患者が適切な医療機関を選択できるよう支援する「医療機能情報提供制度」を見直すため、11月20日に「医療機能情報提供制度・医療広告等に関する分科会」を開催した。現在、各都道府県ごとに情報提供されている医療情報ネットが刷新され、2024年4月からは全国統一システムの運用を開始されることが明らかとなった。また、かかりつけ医機能を含め、国民・患者の医療機関の適切な選択を支援するよう、スマートフォン対応も予定されている。新しいシステムでは、医療機関の基本情報や医療サービス内容、治療結果のほか、高齢者や障害者向けの情報も提供される。さらに、英語・中国語・韓国語での情報提供も行われ、用語解説も整備される予定。医療機関は、毎年1～3月に定期報告を行い、基本情報に変更があった場合は都道府県に報告することが求められる。また、「かかりつけ医機能」の情報も提供され、患者は自宅近くの医療機関を選択しやすくなる。全国統一システムへの移行により、情報提供の内容も新しくなり、利用者がより使いやすい仕組みが提供されることが期待されているほか、2025（令和7）年度から発足するかかりつけ医機能が発揮される制度の施行に向けて、今後も情報提供項目改修が行われていく見込み。参考1）医療機能情報提供制度（医療情報ネット）について（厚労省）2）国民・患者に対するかかりつけ医機能をはじめとする医療情報の提供等に関する検討について（同）3）医療情報ネット、来年1月から新たな報告に 全国統一の情報提供4月開始、スマホ対応（CB News）4）医療情報ネットを「より使いやすい仕組み」に2024年度リニューアル、今後「かかりつけ医機能」情報も充実－医療機能情報提供制度等分科会（Gem Med）4．健康リスクに配慮した「飲酒ガイドライン案」を発表／厚労省11月22日に厚生労働省は、アルコール健康障害対策基本法に基づいて、検討を重ねてきた「飲酒ガイドライン案」を発表し、飲酒に伴うリスクに関する知識の普及と健康障害の防止を目指すことを明らかにした。指針は、年齢や体質に応じた飲酒量の留意点を提案し、純アルコール量での飲酒管理を重視している。とくに高齢者や若年層、アルコール分解能力が低い人々には、飲酒による健康リスクが高いと警告している。ガイドライン案では、純アルコール量の計算方法が示され、疾患ごとのリスクに応じて、少量の飲酒でも注意が必要としている。政府の「健康日本21（第3次）」計画では、1日の純アルコール摂取量を男性40g、女性20g以上と定め、60g以上の過度な飲酒や、不安・不眠解消のための飲酒、他人への強要を避けるよう勧めている。また、健康への配慮として、飲酒量の事前設定、飲酒時の食事摂取、水分補給、週に無酒日を設けることなどが推奨されている。そのほか、最近では、アルコール摂取量の自己管理を促進するため、スマートフォンアプリを利用した記録方法も普及している。ガイドラインに対する反応はさまざまで、個々の許容量に基づく飲酒量の調整を提案する声や、健康意識の高い人々にとって有益だとする意見があり、専門家は、多量飲酒時の水分摂取の重要性を強調し、飲み方の工夫を勧めている。参考1）健康に配慮した飲酒に関するガイドライン（案）（厚労省）2）国内初の飲酒ガイドライン案「男性40g、女性20g以上はリスク」（毎日新聞）3）国として初の飲酒ガイドライン案 ビール1杯で高まる大腸がんリスク（朝日新聞）4）飲酒リスク、初指針で周知 年齢や体質に応じ留意点（日経新聞）5）お酒の望ましい量は？「飲酒ガイドライン」厚労省が案まとめる（NHK）5．薬のネット販売全面解禁へ、2025年から規制緩和／厚労省厚生労働省は、薬のネット販売に関する規制を大幅に緩和する方針を固めた。これにより、ほぼすべての薬がインターネットで購入可能になる見込み。とくに「要指導医薬品」について、これまでは対面販売が義務付けられていたが、ビデオ通話による服薬指導を条件に非対面での購入が認められるようになる。この変更は2025年以降に実施される予定。市販薬のネット販売は、2014年から一部が販売可能になり、新型コロナウイルス感染症の流行を受け、さらに拡大されていた。今回の規制緩和により、市販薬のほぼすべてがネットでの購入が可能となり、患者の利便性が大幅に向上すると期待されている。ただし、緊急避妊薬など対面での情報提供が必要な薬や乱用のリスクがある薬については、20歳未満の大量購入を禁止するなどの規制が維持される。厚労省は、この方針について専門家の会議で議論し、医薬品医療機器法の改正を目指している。現在、オンライン服薬指導による安全性の確保と利便性の向上を両立させるための仕組み作りが進められている。参考1）対面販売必要な薬 薬剤師のビデオ通話でネット販売検討 厚労省（NHK）2）市販薬ネット販売、全面解禁へ ビデオ通話での指導条件（日経新聞）3）薬のネット販売全面解禁へ、利点や注意点は？（同）6．医師確保プログラム「842万円の違約金は違法」とNPOが提訴／山梨県東京のNPO法人「消費者機構日本」は、山梨県が医師不足対策として2019年に開始した医師確保プログラムについて消費者契約法に違反するとして山梨県を11月21日に提訴した。このプログラムは、医学部学生が県内の医療機関で9年間勤務することを条件に、学費の返済を免除する内容。しかし、2021年に導入された新条項では、勤務期間を満たさない場合に最大842万円の違約金を課すことになり、この違約金条項が消費者契約法に違反するとして山梨県を提訴した。NPO法人側は、学費返済だけで十分であり、違約金は不当に高額だと主張している。一方、山梨県は、違約金が必要な措置であると反論し、プログラムの早期離脱が県に追加コストをもたらすとして長崎 幸太郎山梨県知事は争う姿勢を示した。この訴訟は、地域医療の充実を目指す県側の政策と、その実施方法の法的・倫理的妥当性を巡って議論を提起しており、違約金条項導入後、山梨大学や北里大学などから約115人の学生がプログラムに参加しており、今後の訴訟の動向が注目されている。参考1）山梨県の医学部学費貸与、「違約金840万円は違法」 NPOが提訴（朝日新聞）2）医師不足解消を図る山梨県の制度 “違約金は違法”と提訴（NHK）3）山梨県の医師確保プログラム、9年間勤務できなければ最大842万円の違約金…適格消費者団体が差し止め求め提訴（読売新聞）4）医師確保事業巡り 都内の消費者団体が県を提訴 長崎知事は争う姿勢示す 山梨県（山梨放送）

＜先週の動き＞1.医師会長、病院団体とともに診療報酬の大幅引き上げを岸田総理に強く要求／医師会2.肥満症治療薬セマグルチドが薬価収載、供給不足の懸念も／中医協3.不妊治療の保険適用で医療費895億円、患者の経済負担は？／中医協4.2025年発足のかかりつけ医機能報告制度、分科会で議論開始／厚労省5.日本で緊急避妊薬の試験販売開始、医師の処方箋不要に／厚労省6.解禁前に大麻類似成分含むグミ問題が浮上、販売停止へ／厚労省1．医師会長、病院団体とともに診療報酬の大幅引き上げを岸田総理に強く要求／医師会日本医師会の松本 吉郎会長は、病院団体の代表らとともに11月15日に官邸を訪れ、岸田 文雄首相と面会し、医療現場で働く職員の賃上げを「非常に重要な事項」として診療報酬の改定での増額を求めた。この面会に先立ち、松本会長は日本病院会などからなる四病院団体協議会の幹部と記者会見を開き、2024年度の診療報酬改定に向けて大幅な引き上げを強く求める合同声明を発表した。医療業界は物価高騰や賃金上昇による経営環境の厳しさに直面しており、とくに入院基本料の引き上げを要望している。入院基本料は15年間据え置かれており、病院経営の持続可能性に影響を与えている。財務省側の診療報酬マイナス改定の求めに対して、日本病院会の島副会長は、「赤字病院が8割を超えており、診療報酬の引き下げが入院医療の質の低下につながる」と懸念を表明したほか、全日本病院協会の猪口会長は、賃上げの余裕がない現状を指摘し、財政支援の必要性を訴えた。来年の診療報酬の改定の幅は年末までに決定される見込みで、今後は厚生労働省、財務省とさらに折衝が行われる。参考1）類を見ない物価高騰「大幅な診療報酬引き上げを」日本医師会と四病協が合同で声明（CB News）2）日医・四病協が合同声明 24年度診療報酬改定「大幅引上げ強く求める」 日病「入院基本料引上げは悲願」（ミクスオンライン）3）首相「医療職賃上げ重要」 日医会長らと面会（東京新聞）4）令和6年度診療報酬改定に向けた日本医師会・四病院団体協議会合同声明（日医）2．肥満症治療薬セマグルチドが薬価収載、供給不足の懸念も／中医協厚生労働省は、11月15日に開かれた中央社会保険医療協議会（中医協）総会で、肥満症治療の新薬セマグルチド（商品名：ウゴービ）の薬価収載について了承した。肥満症の治療薬として約30年ぶりに公的医療保険の対象として承認された。セマグルチドはGLP-1受容体作動薬であり、肥満症の治療に用いる場合は、高血圧、脂質異常症、2型糖尿病のいずれかを有し、食事療法や運動療法で十分な効果が得られない、特定のBMI基準を満たす患者に限定されている。ウゴービと同一成分のオゼンピック注は、すでに糖尿病治療薬として使用されており、ウゴービの薬価償還により美容・ダイエット目的での不適切な使用が増え、供給不足のため必要な患者への薬剤供給が困難となる可能性が懸念されている。厚労省や医療関係者は、GLP-1受容体作動薬の適切な使用を強く呼びかけ、不適切な使用による健康被害や供給不足の問題を防ぐための対策を求めている。また、セマグルチドの供給に関しては、製薬会社が安定供給を確保できると報告しているが、実際の供給状況や使用実態については、引き続き注視が必要。参考1）オゼンピック皮下注2mg供給（限定出荷）に関するお知らせ（ノボ ノルディスクファーマ）2）中医協総会 肥満症治療薬・ウゴービ収載で厚労省に対応求める ダイエット目的の使用で供給不安を懸念（ミクスオンライン）3）肥満症薬ウゴービ22日収載、ピーク時328億円 中医協・総会が了承（CB News）4）肥満症に30年ぶり新薬、ウゴービを保険適用へ…ダイエット目的の使用に懸念も（読売新聞）5）糖尿病治療薬は「やせ薬」？ ネットで広まり品薄状態に（産経新聞）3．不妊治療の保険適用で医療費895億円、患者の経済負担は？／中医協厚生労働省は、11月17日に開かれた中央社会保険医療協議会（中医協）総会で、不妊治療を取り上げた。2022年度の診療報酬改定に合わせて、不妊治療が保険適用され、患者側や医療機関側の反応と金額について議論を行った。保険適用後の不妊治療の実施状況は、医療費895億円、レセプト件数125万件、実患者数37万人。一般不妊治療管理料は31万回、生殖補助医療管理料は合計61万回以上算定されていた。しかし、保険適用にあたって設けられた範囲や年齢・回数制限に関して、見直しを求める意見が出されたほか、凍結保存胚の維持管理期間の延長が検討された。また、不妊治療の全体像を正確に把握するために、今後も日本産婦人科学会のデータ検証が必要とされた。参考1）中央社会保険医療協議会 総会（第565回） 議事次第2）不妊治療の保険適用、昨年度の医療費895億円 対象拡大後 厚労省（朝日新聞）3）「不妊治療の保険適用」は効果をあげているが「年齢・回数制限の見直し」求める声も、凍結胚の維持管理期間を延長してはどうか－中医協総会（Gem Med）4．2025年発足のかかりつけ医機能報告制度、分科会で議論開始／厚労省2025年4月に施行される「かかりつけ医機能報告」制度に向けて、厚生労働省は「第1回 かかりつけ医機能が発揮される制度の施行に関する分科会」を11月15日に開き、議論を開始した。かかりつけ医機能報告制度は、慢性疾患患者や高齢者など継続的な医療が必要な人々に対して、地域での「かかりつけ医機能」を確保・強化することを目的としている。分科会では、医療機関が都道府県に報告する「かかりつけ医機能」の内容や、報告制度の対象となる医療機関の範囲などを具体化することが議題となっている。分科会では、患者が適切な受診先を選択できるように「かかりつけ医機能」をカバーする医療機関の基準設定の必要性が指摘された。このほか、地域医療機関の連携強化や患者が「かかりつけ医機能を持つ医療機関」を容易に検索できる仕組みの構築が重要であるとの意見も出された。医療提供側からは、幅広い医療機関が参加できるような仕組みへの期待を寄せる声が上がったほか、患者側と医療側で「かかりつけ医機能」に関する意識のズレも明らかとなった。今後は議論を重ね、実効性のある「かかりつけ医機能」の具体化に進め、来年の夏までに取りまとめを行い、法律改正を経て、令和7（2025）年度の発足を目指す見込み。参考1）第1回 かかりつけ医機能が発揮される制度の施行に関する分科会 資料（厚労省）2）「かかりつけ医機能」具体化へ分科会が初会合 プレゼン・ヒアリングでまず実態把握（CB News）3）かかりつけ報告、来年夏に取りまとめへ 厚労省分科会が初会合（MEDIFAX）5．日本で緊急避妊薬の試験販売開始、医師の処方箋不要に／厚労省厚生労働省は、緊急避妊薬（アフターピル）の試験販売が11月28日から開始されることを明らかにした。全国約145～150の薬局で、医師の処方箋なしで販売される予定。価格は7,000～9,000円で、16歳以上の女性を対象としているが、18歳未満では保護者の同伴が必要となる。緊急避妊薬は、性交後72時間以内に服用することで妊娠を高確率で回避でき、現在は、医師の処方箋が必要であり、避妊失敗や性暴力による望まない妊娠を防ぐために市販化を求める声が上がっていた。試験販売は来年3月29日までの予定で、厚労省が求める要件を満たす薬局で実施される。要件としては夜間や休日の対応、近隣の産婦人科との連携、プライバシーが確保できる個室の有無などが含まれ、購入者は研究への参加に同意する必要がある。参考1）緊急避妊に係る診療の提供体制整備に関する取組について（厚労省）2）緊急避妊薬、薬局で試験販売 28日から、全国145店舗 厚労省（時事通信）3）緊急避妊薬28日試験販売 全国145薬局、16歳以上（日経新聞）4）医師の処方箋なしで緊急避妊薬、28日から全国150薬局で試験販売…薬剤師の面前で薬を服用（読売新聞）6．解禁前に大麻類似成分含むグミ問題が浮上、販売停止へ／厚労省厚生労働省麻薬取締部は、大麻の類似成分を含むとされるグミによって体調不良を訴える人が相次いでいることを受け、東京と大阪の販売店に対して販売停止命令を出した。これらのグミは「HHCH（ヘキサヒドロカンナビヘキソール）」という未規制の成分を含んでいるとされ、武見 敬三厚生労働大臣は使用・流通の禁止を検討している。今回の事件は、東京都内や大阪市での祭りや公共の場での配布により、体調不良を訴え、病院に搬送される患者から発覚した。厚労省は、これらのグミが健康被害を引き起こす可能性があるとして、成分分析を行っている。また、CBD（カンナビジオール）を含む合法的な「CBDグミ」との混同を避けるための情報提供も行っている。販売する「ワンインチ」社の社長は、同社のCBDグミは安全であり、大麻グミとは異なると主張している。また、厚労省は、CBD製品は、大麻取締法に該当しないことを明らかにしている。大麻草から抽出した成分を用いて製造した医薬品の国内での使用解禁を含む、大麻取締法の改正案が11月14日に衆議院本会議で可決されたばかりで、武見厚労働大臣は、17日の閣議後の会見で、成分が特定されれば、「速やかに指定薬物として指定し、使用・流通を禁止する」方針を明らかにしている。参考1）大麻グミ騒動 「CBDグミ」販売元が訴え「味覚糖製造、安全」「HHCHとは大きく異なる…大変迷惑」（スポニチ）2）「グミ」店に販売停止命令 麻薬取締部、大麻類似成分（東京新聞）3）「大麻グミ」規制へ 搬送相次ぎ、厚労相「使用・流通禁止を検討」（朝日新聞）4）大麻法改正案、衆院通過 成分含む薬、使用可能に（産経新聞）

　経口緊急避妊薬レボノルゲストレルはピロキシカムとの併用により妊娠阻止率が高まることが、中国・香港大学のRaymond Hang Wun Li氏らが実施した無作為化二重盲検プラセボ対照比較試験の結果、明らかとなった。緊急避妊の標準薬であるレボノルゲストレルは排卵後に服用しても効果がない。シクロオキシナーゼ（COX）阻害薬は、排卵、受精、卵管機能、胚着床などの生殖過程を促進するプロスタグランジンの産生に関与する主要な酵素であるCOXを阻害することから、経口緊急避妊薬との併用により相乗的に作用し、排卵および排卵後の過程の両方を調節する効果を向上させる可能性が示唆されていた。著者は、「レボノルゲストレルによる緊急避妊が選択される場合には、ピロキシカムの併用を臨床的に考慮してもよいだろう」とまとめている。Lancet誌2023年9月9日号掲載の報告。レボノルゲストレル＋ピロキシカムまたはプラセボ併用を比較　研究グループは香港家族計画協会を訪れ、無防備な性交の72時間以内に緊急避妊を要した18歳以上の健康な女性を、レボノルゲストレル1.5mg＋ピロキシカム40mg群（ピロキシカム併用群）またはレボノルゲストレル1.5mg＋プラセボ群（プラセボ群）のいずれかに1対1の割合で無作為に割り付けた。割り付けは10人単位のブロックランダム化法で行われ、すべての試験薬は不透明な封筒に入れ封をされており、参加した女性や医師などは全員盲検化された。　参加者には試験薬を試験担当看護師の目の前で1回服用してもらい、次の月経予定日の1～2週後に追跡調査を行った。それまでに正常な月経がなかった場合は、妊娠検査が行われた。　有効性の主要アウトカムは妊娠阻止率で、確立されたモデルに基づく推定予測妊娠数から観察された妊娠数を引いたものを推定予測妊娠数で除して算出した。ピロキシカム併用で妊娠阻止率が約1.5倍に　2018年8月20日～2020年8月30日に、860例（各群430例）が登録され、このうち試験薬が投与され追跡調査を完遂した836例（各群418例）が解析対象となった。　ピロキシカム併用群では418例中1例（0.2％）、プラセボ群では418例中7例（1.7％）で妊娠を認めた（オッズ比：0.20、95％信頼区間：0.02～0.91、p＝0.036）。推定予測妊娠数はピロキシカム併用群19.0、プラセボ群19.1で、妊娠阻止率はそれぞれ94.7％、63.4％とピロキシカム併用群が有意に高かった（p＜0.0001）。　次の月経開始日が予定日の±7日以上であった女性の割合は、ピロキシカム併用群25％、プラセボ群23％で差はなく、有害事象のプロファイルも両群で類似しており、発現率に有意差は認められなかった。

　生殖年齢15～49歳の女性において、非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）の使用は静脈血栓塞栓症（VTE）と正の関連性があることが示された。また、NSAID非使用時と比較した使用時のイベント数は、低リスク/リスクなしのホルモン避妊薬併用時と比べて、高/中リスクのホルモン避妊薬の併用時に有意に増加したことも示された。デンマーク・コペンハーゲン大学のAmani Meaidi氏らが、同国在住の女性約203万人を対象に行った全国コホート試験の結果で、著者は「NSAIDとホルモン避妊薬の両者の使用が必要な女性には、適切なアドバイスが必要である」と述べている。BMJ誌2023年9月6日号掲載の報告。デンマーク在住の約203万人を対象にコホート試験　研究グループは、1996～2017年にデンマークに在住しており、静脈・動脈血栓症、がん、血小板増加症、子宮全摘出術、両側卵巣摘出術、不妊手術、不妊治療の病歴がない15～49歳の女性202万9,065人を対象にコホート試験を行い、ホルモン避妊薬とNSAIDの併用がVTEリスクに与える影響を検証した。　主要アウトカムは、下肢深部静脈血栓症または肺血栓塞栓症の初回退院時診断とした。ホルモン避妊薬非使用群4件/10万人、高リスクホルモン避妊薬併用群23件/10万人　202万9,065人の女性を延べ2,100万人年追跡した期間において、VTEイベントの発生は8,710件だった。　NSAID非使用者と比べ、NSAID使用者のVTEの補正後発生率比は、ホルモン避妊薬の非使用者では7.2（95％信頼区間[CI]：6.0～8.5）だったが、高リスクホルモン避妊薬使用者では11.0（9.6～12.6）、中リスクホルモン避妊薬使用者では7.9（5.9～10.6）、低リスク/リスクなしホルモン避妊薬使用者は4.5（2.6～8.1）だった。　NSAID非使用者と比較したNSAID治療開始後1週間における10万人当たりのVTEイベント発生件数は、ホルモン避妊薬非使用群では4件（95％CI：3～5）だったが、高リスクホルモン避妊薬併用群では23件（19～27）だった。中リスクホルモン避妊薬併用群は11件（7～15）、低リスク/リスクなしホルモン避妊薬併用群は3件（0～5）だった。

第89回　英語で「避妊薬」は？There are several methods of contraception.（いくつかの避妊方法があります）I prefer oral contraceptives.（経口避妊薬がいいです）《例文1》How effective are the contraceptive devices?（避妊具の成功率はどれくらいですか？）《例文2》Most contraceptive pills contain a combination of estrogen and progestin.（多くの避妊薬にはエストロゲンとプロゲスチンが含まれています）《解説》“contraception”（避妊）の語源は前置詞の“contra”（妨げる）と名詞の“conception”（妊娠・受胎）を合わせたものです。さらに“-ive”を付けると“contraceptives”（避妊具・避妊薬）を意味します。避妊薬は“birth control pill”とも表現します。例文にありますが、ホルモンの“estrogen”は日本語では「エストロゲン」ですが、英語の発音は「エストロジェン」（「エ」にアクセント）とかなり異なります。同様に“progestin”は「プロゲスチン」ではなく「プロジェスティン」（「ジェ」にアクセント）です。日本でもアフターピルの市販化について議論がされていますね。アフターピルは日本語と同じように“after pill”、“morning after pill”とも言いますが、“emergency contraceptive pill”（緊急避妊薬）、あるいは有名な商品名から“Plan B”（Plan B One-Stepという緊急避妊薬がある）と表現することもあります。米国の全州でアフターピルは薬局やオンラインで処方箋なしに「OTC（over-the-counter）薬」として購入できます。また、私のいるカリフォルニアでは2016年より薬剤師の権限が広がり、通常の避妊薬も薬局で薬剤師から購入できるようになりましたが、これは「BTC（behind-the-counter）薬」扱いとなっています。BTCとは言葉どおり「カウンターの後ろ」に置かれる薬剤であり、年齢や量を確認したうえでないと販売できない仕組みです。素早くアクセスできることが大事である“emergency contraception”や“immunization”（ワクチン接種）などは、日本でも薬局での販売や実施が早期に実現すればよいと思います。講師紹介

＜先週の動き＞1.健康長寿の自治体は、男女とも川崎市麻生区、ワースト自治体は大阪市西成区／厚労省2.改正健康保険法が成立、出産育児一時金の財源のため75歳以上の保険料の引き上げへ／国会3.全世代型社会保障関連法が成立、「かかりつけ医機能」報告制度を創設へ／国会4.大都市など外来医師多数区域での新規開業規制を／財務省5.緊急避妊薬の市販化、パブリックコメントは圧倒的多数が賛成／厚労省6.財政制度等審議会で医薬品の保険給付範囲の早急な見直しを提案／財務省1.健康長寿の自治体は、男女とも川崎市麻生区、ワースト自治体は大阪市西成区／厚労省厚生労働省は、令和2年に行われた国勢調査の結果を基に市区町村別にみた平均寿命を発表した。それによると、男女ともに最も寿命が短いのは大阪市西成区で、男性が73.2歳、女性が84.9歳。一方、最も長寿な市区町村は男女ともに川崎市麻生区で、男性の寿命は84.0歳、女性の寿命は89.2歳だった。厚労省は、市区町村ごとの平均寿命の差は、生活習慣や健康への意識などの要因によるものとしている。日本人の平均寿命は全国平均で男性が81.49歳、女性が87.60歳で、男女の平均寿命の差は6.1歳。この調査結果を基に、住民の健康増進に役立てることが期待されている。（参考）市区町村別にみた平均寿命 （厚労省）令和2年市区町村別生命表の概況（同）平均寿命 川崎 麻生区が男女とも最長 厚労省調査（NHK）最も長寿な市区町村、男女とも川崎市麻生区…ワーストの区とは10歳の差（読売新聞）市区町村別ニッポンの平均寿命 男性の“短命”は1～3位とも大阪市 厚労省の最新調査（MBS）2.改正健康保険法が成立、出産育児一時金の財源のため75歳以上の保険料の引き上げへ／国会後期高齢者医療制度の保険料の上限引き上げを含む改正健康保険法が、5月12日の参議院本会議で自民党、公明党などの賛成多数で可決、成立した。社会保障の持続性を高める「全世代型社会保障」への改革の一環として、2024年度から所得のある75歳以上の人の医療保険料を段階的に引き上げ、現役世代の負担増を抑えつつ、出産育児一時金の増額に充てる財源とする。法案によれば、年金収入が年153万円を超える約4割の後期高齢者を対象に、2024年度から保険料の上限を73万円、2025年度には80万円に引き上げる予定。厚生労働省の試算では、高齢者の1人当たりの保険料は年平均でおよそ5千円増え、25年度は8万7,200円となる見通し。また、自営業者などが加入する国民健康保険では、出産前後の4ヵ月間の保険料を免除する措置も創設される。（参考）75歳以上の公的医療保険料、段階的引き上げ…出産一時金増額で健康保険法改正（読売新聞）改正健保法が成立 75歳医療保険料引き上げ 出産一時金財源にも充当（産経新聞）75歳以上、保険料5000円増 改正健保法成立 対象4割 財政の持続性 懸念なお（日経新聞）3.全世代型社会保障関連法が成立、「かかりつけ医機能」報告制度を創設へ／国会5月12日に参議院本会議で改正医療法を含む、全世代型社会保障関連法が賛成多数で可決、成立した。これによって「かかりつけ医機能」の法定化と報告制度の創設が決まった。改正医療法では、「かかりつけ医機能」を「身近な地域における日常的な診療、疾病の予防のための措置その他の医療の提供を行う機能」と定義している。今後、政府は報告制度について検討を行い、今年の夏までに今後の具体的な情報提供項目のあり方や情報提供についてまとめる。2025年4月施行後、診療所や病院は「かかりつけ医機能」として休日・夜間の対応、介護サービスとの連携などについて都道府県に届け出ることになる。都道府県は医療機関の体制を確認し、患者が適切な選択をするための情報を提供するとともに、地域の「かかりつけ医機能」の向上を協議し、医療計画や介護保険事業計画に反映させることを目指す。また、2007年に創設された「医療機能情報提供制度」は、2024年度に全国統一のシステムに切り替えられる予定。（参考）全世代対応型の持続可能な社会保障制度を構築するための健康保険法等の改正案（厚労省）「かかりつけ医機能」を法定化、報告制度創設へ 全世代型社会保障関連法が成立（CB news）4.大都市など外来医師多数区域での新規開業規制を／財務省財務省は、財務大臣の諮問機関の財政制度等審議会財政制度分科会を5月11日に開催し、この中で今後の医師の需給見込みについて議論を行った。厚生労働省の将来推計によれば、2029年頃にマクロでは医師需給が均衡し、その後は医師の供給過剰となることが見込まれており、現状のままでは、大都市部において医師や診療所数が過剰となり、地方はそれらが過少となる傾向が続く。厚労省は「外来医師多数区域」における取組みとして、2020年度の「外来医療計画」に基づくガイドラインで「外来医師多数区域」において新規開業を希望する者に対しては、不足する医療機能を担うように要請しているが、一部の都道府県では、そもそも要請を行っておらず、また、要請を行っても、新規開業者に求める医療機能が不明瞭なケースもある。厚労省の調査によれば、要請に従っている新規開業者は7割程度と十分ではない。今後、わが国でも、地域ごとに病院・診療所間の役割分担を明確にしつつ、必要な医療人材を集中・確保していくことが求められる中で、たとえば診療所の新規開設についても、国外の例を参考にもう一歩踏み込んだ対応が必要などの意見が出された。日本医師会は「外来医療計画」について2019年に、外来医療計画は開業を制限するものではないことを確認している。現在、厚労省は第8次医療計画の策定を進めており、来年度から各都道府県に対して、医師の偏在対策を求めていくとみられる。（参考）財政制度等審議 財政制度分科会 財政各論（3）：こども・高齢化等［※74頁目より］（財務省）財務省、診療所の新規開業規制に言及「一歩踏み込んだ対応必要ではないか」（CB news）2024年度から強力に「医師偏在解消」を推進！地域の「すべての開業医」に夜間・休日対応など要請－厚労省（Gem Med）外来医療計画について（日本医師会）医師確保計画策定ガイドライン～第8次（前期）～（厚労省）5.緊急避妊薬の市販化、パブリックコメントは圧倒的多数が賛成／厚労省厚生労働省は、5月12日に「医療用から要指導・一般用への転用に関する評価検討会議」を開催し、医師の処方箋なしで購入できる緊急避妊薬（モーニングアフターピル）の市販化について、約4万6千件のパブリックコメントが寄せられ、およそ99％が賛成であったことを明らかにした。しかし、検討会議では最終報告書がまとまらず、議論が継続されることとなった。現在、緊急避妊薬は医師の処方箋が必要で、診療可能な医療機関やオンライン診療の医師一覧が厚労省のウェブサイトに掲載されているが、休日や夜間に手に入りにくいという課題も存在する。これまで緊急避妊薬については、処方箋が不要な市販薬に変更する意見が取り上げられてきたが、厚労省の専門家会議では、市販化は女性の権利に関わる問題であり、アクセス向上の面でも良い方法であるとの認識が共有されていた。パブリックコメントでは、4万5,314件が賛成であり、反対は412件であった。賛成意見の中には、未成年が避妊薬を手に入れやすくなることへの懸念や、性犯罪被害者のサポートセンターの存在を広く知らせる必要性などが挙げられた。厚労省の専門家会議は、緊急避妊薬に関心の高い女性の存在を認識し、次回までに最終報告書をまとめることを決定したほか、一部薬局や地域での試験的な導入を検討する。今後、課題などを整理した後、製薬会社から緊急避妊薬のOTC化の申請があれば、承認するかどうか別の会議で審議する。（参考）第24回　医療用から要指導・一般用への転用に関する評価検討会議（厚労省）緊急避妊薬「市販化を」 異例のパブコメ4万6千件、賛成の声多く（朝日新聞）緊急避妊薬スイッチOTC化前の試験運用検討へ パブリックコメント踏まえ評価会議が方向性（CB news）6.財政制度等審議会で医薬品の保険給付範囲の早急な見直しを提案／財務省財務省は、5月11日に開催された財政制度等審議会において、医療・介護の給付費用が過去20年で大幅に増加しており、医療・介護の給付費用の効率化が必要として、医薬品の保険給付範囲の見直しを求めた。この中で、日本の医療保険制度は、患者側が受診コストを意識しづらく、医療機関側は患者数・診療行為数が増えるほど収入が増える構造である。わが国の保健医療支出GDP比はOECDで5番目に高く、政府支出に占める公的保健医療支出の割合はOECDで2番目に高い状況にある。近年、医薬品に対する給付費用が経済成長率以上に伸びており、さらに高齢化の進展に伴い、さらなる薬剤費の増加も見込まれている。医療・介護の報酬改定で制度改正を行っているが、今後も給付費用の抑制に取り組む必要がある。また、画期的な新薬を含め高額医薬品の収載が増えており、今後も保険財政への影響が大きい医薬品が出てくることも予想され、保険給付について今のままでは保険料や国庫負担の増大が避けられない現状であるとした。すでに欧米諸国では、高額な医薬品については、費用対効果をみて保険対象とするか判断する、医薬品の有用性が低いものは自己負担を増やす、あるいは、薬剤費の一定額までは自己負担とする方策をとっており、わが国でも早急な対応が必要として、新しい枠組みを求めた。政府はこれらの提言を基に、令和5年度の「骨太の方針（経済財政運営と改革の基本方針）」を今年の夏までに決定して、岸田内閣が取り組む課題とするとみられる。（参考）財務省主計局 財政審に「薬剤費の一定額までは自己負担」など保険給付範囲の早急な見直しを正式に提案（ミクスオンライン）財政制度等審議会 財政制度分科会　財政各論（3）：こども・高齢化等［※64頁目より］（財務省）

＜先週の動き＞1.5類移行でコロナ対策本部廃止、公費負担による無料検査などは中止へ／政府2.コロナ後遺症の診療報酬、5月8日から特定疾患療養管理料を加算へ／厚労省3.緊急避妊薬の市販化、パブコメで97％が賛成／厚労省4.進まぬ電子処方箋、普及に向け、導入拡大を加速化／厚労省5.少子化対策の財源の議論開始、社会保険料や税で／財務省6.認知症患者の遺族が寄付金3億円をめぐって金沢医科大学を提訴／石川1.5類移行でコロナ対策本部廃止、公費負担による無料検査などは中止へ／政府政府は、新型コロナウイルス感染の感染症法での位置付けが5月8日に季節性インフルエンザなどと同じ「5類」に移行するのに伴い、新型コロナウイルス感染症対策本部を同日に廃止することを閣議決定した。5類移行後の公費負担での対応が大きく変わり、新型コロナウイルスのPCR検査や抗原検査を病院や診療所で行う場合も、検査キットを使用する場合も自己負担となる。また、各自治体による検査キット配布事業も終了となる。ただし、医療機関や介護施設などで陽性患者が発生した場合、医療スタッフなどへの検査を都道府県が実施する場合のみ行政検査として無料で実施される。そのほか、外来診療も従来は公費負担で行われていたものが、インフルエンザとほぼ同じ程度の自己負担が必要となり、入院時の医療費も同様に保険診療となるが、9月末までは、高額療養費制度の自己負担限度額から2万円を減額する措置が講じられる。5月8日以降は、医療機関では「コロナ患者である」ことだけを理由とした診療拒否は「応招義務違反」となり、自院での対応が困難な場合には他の「対応可能な医療機関に対応を依頼する」あるいは「患者に対して対応可能な医療機関を伝える」ことを行うことが必要となる。（参考）政府 「5類」移行に伴い新型コロナ対策本部の廃止を決定（NHK）コロナ5類 感染した時は？ 医療費負担 外出 療養支援 相談 証明書（同）コロナ「5類」正式決定　5月8日からどうなる？（同）「新型コロナウイルス感染症の感染症法上の位置づけの変更に伴う新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについて」等の一部訂正について（厚労省）5月8日以降、「コロナ感染のみ」を理由とした診療拒否は不可、自院対応困難な際は「対応可能医療機関を患者に伝える」等の配慮を－厚労省（Gem Med） 2.コロナ後遺症の診療報酬、5月8日から特定疾患療養管理料を加算へ／厚労省厚生労働省は新型コロナウイルスに感染後のいわゆる「後遺症」について患者を診た医療機関の診療報酬を加算することを各都道府県に対して通知した。新型コロナ感染症の位置付けが「5類」に移行する5月8日から開始となる。加算対象は、新型コロナ感染と診断された3ヵ月目以降も後遺症が2ヵ月以上続く患者に対して、診療の手引きを参考にした診療に対して3ヵ月に1度、特定疾患療養管理料147点を加算する。支払いを受けるには、都道府県が公表している罹患後症状に悩む方の診療を行っている医療機関のリストに掲載されている必要がある。期限は令和6年3月31日。（参考）味覚・記憶障害など1年以上続くこともある「コロナ後遺症」、診療報酬を加算（読売新聞）コロナ後遺症の診療、3か月ごと147点 報酬特例で評価へ、来年3月まで（CB news）「新型コロナウイルス感染症の感染症法上の位置づけの変更に伴う新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについて」にかかる疑義解釈資料の送付について［その2］（厚労省）「コロナ後遺症の専門医療機関」を各都道府県で本年（2023年）4月28日までに選定し、公表せよ－厚労省（Gem Med）3.緊急避妊薬の市販化、パブコメで97％が賛成／厚労省厚生労働省は「医療用から要指導・一般用への転用に関する評価検討会議」で緊急避妊薬を市販薬とするスイッチOTC化について検討を重ねてきた。去年12月から今年の1月にかけて厚生労働省が実施したパブリックコメントの結果、市販化に賛成の意見が約4万6,000件、反対の意見が約300件と、全体の約97％が賛成する内容だった。厚労省は5年前にも同様の検討を行ったが、このときは転売の可能性や不十分な性教育などを理由に「時期尚早」として見送られた経緯がある。しかし、2019年にはオンライン処方も可能になるなど環境の変化もあり、今後、同省は専門家を交えた検討会議の議論をもとに、結論を出す見込み。（参考）緊急避妊薬OTC化の議論、5月以降に 厚労省、パブコメ整理で大きくずれ込む（日刊薬業）緊急避妊薬の市販化　パブコメに4万6300件の意見 97％が賛成（毎日新聞）第22回　医療用から要指導・一般用への転用に関する評価検討会議（厚労省）4.進まぬ電子処方箋、普及に向け、導入拡大を加速化／厚労省厚生労働省は、4月28日に第2回電子処方箋推進協議会を開催した。この中で電子処方箋の導入状況は、4月23日時点で全国3,352施設で運用開始されていた。内訳は病院9、医科診療所250、歯科診療11、薬局3,082。同日公開された公的病院への導入計画に係る調査結果では、回答した施設のうち、令和5年度中に電子処方箋の導入予定の病院が214施設だった。寄せられた意見の中には、オンライン資格確認などシステム利用が伸び悩んでおり、導入後に電子処方箋の利用が伸びるのか疑問といった声が上げられている。電子処方箋導入施設の面的拡大を重点的に行うため、導入意欲が特に高く、稼働中または近日中に稼働予定の病院「気仙沼市立本吉病院」、「静岡市立静岡病院」、「公立松任石川中央病院」、「公立西知多総合病院」、「徳島市民病院」、「長崎みなとメディカルセンター」を中心に周辺施設の導入拡大を加速化する方針を固めた。（参考）第2回 電子処方箋推進協議会 資料（厚労省）電子処方箋「面的拡大」、導入意欲高い病院など中心に 厚労省（CB news）【電子処方箋】“面的拡大”、6病院を列挙／リフィル機能など先行検証／「気仙沼市立本吉病院」「静岡市立静岡病院」、「公立松任石川中央病院」、「公立西知多総合病院」、「徳島市民病院」、「長崎みなとメディカルセンター」（ドラビズ on-line）5.少子化対策の財源の議論開始、社会保険料や税で／財務省財務省は4月28日に財政制度等審議会を開催、少子化対策の議論に着手した。わが国でも、最終学歴が大卒以上の女性の出生こども数は近年増加しており、女性が出産・育児でキャリアを中断することに伴う機会費用が相当な額にのぼっていることが示唆されている。このため女性の出産支援がさらに必要であり、現時点では少子化対策予算として令和5年度の予算では国費6.3兆円が計上されているが、諸外国と比較すると、現金給付の割合が低いとの指摘もあり、財源について「企業を含む社会・経済の参加者全員が広く負担する新たな枠組みの検討が必要」と指摘がなされた。出席した委員からは社会保険料や税の組み合わせを財源とする意見が出た。この前日、内閣府は第2回のこども未来戦略会議を開催しており、財源について、社会保険料引き上げの案が浮上しているが、経済界や労働団体からは消費税を含む幅広い税財源の検討を求める声が出されていた。（参考）少子化財源、消費税含め議論を 労使、現役負担増に懸念－こども会議（時事通信）少子化財源、財制審で議論開始 「社会保険料や税で」（日経新聞）財政制度等審議会 財政制度分科会 財政各論（2）（財務省）財政制度等審議会 財政制度分科会 財政各論（3）（同）第2回 こども未来戦略会議（内閣府）6.認知症患者の遺族が寄付金3億円をめぐって金沢医科大学を提訴／石川認知症の疑いがある高齢患者の寄付をめぐって、3億円の寄付を患者にさせたのは無効だとして、患者の遺族が大学病院と当時の主治医を相手取って2億4,000万円余りの損害賠償請求を求める裁判を金沢地裁に起こした。訴えられたのは金沢医大病院。遺族によれば、患者は一昨年の1月に同院に入院し、認知機能の低下が指摘され検査結果で大脳の萎縮などが確認された。同年5月に大学創立50周年の募金に対して3億円を寄付し、同年10月に90歳で亡くなった。遺族がこの寄付を知ったのは死亡後。遺族らは「家族に確認することなく、認知機能の低下に乗じて非常識な金額を寄付させた」と主張し、金沢医科大学と当時の病院長で主治医だった男性に対し2億4,000万円余りの賠償を求めており、大学側は「寄付は正当な手続きをして受け入れている。今後、訴状内容を確認してから対応したい」としている。（参考）父親の3億円寄付「異常で不当」 遺族が金沢医大を提訴（産経新聞）認知症疑い患者の3億円寄付、原告代理人「寄付が原因で借金残る」「極めて異常な額」（読売新聞）認知症なのに「3億円を寄付させた」 遺族が金沢医大病院側を提訴（朝日新聞）認知機能低下の患者に巨額の寄付持ち掛け 遺族らが金沢医科大学を提訴（日テレ）

＜先週の動き＞1.全世代型社会保障制度関連法案を閣議決定、75歳以上の健康保険料引き上げへ／内閣府2.かかりつけ医機能を制度化へ、かかりつけ医機能報告制度創設／厚労省3.新型コロナワクチン、無料接種は4月以降も継続、次回は今年の秋から／厚労省4.健康保険証廃止で「マイナ保険証」ない人には資格確認書を提供／政府5.臓器移植を無許可あっせんでNPO法人理事を逮捕、法外な料金も問題に／警視庁6.未承認薬の緊急避妊薬やイベルメクチンのアフィリエイト広告で逮捕／兵庫県警1.全世代型社会保障制度関連法案を閣議決定、75歳以上の健康保険料引き上げへ／内閣府政府は、2月10日に一定の収入（年収153万円以上）を超えるの75歳以上の高齢者の健康保険料の引き上げを含む、「全世代社会保障法案」（全世代対応型の持続可能な社会保障制度を構築するための健康保険法等の一部を改正する法律案）を閣議決定した。少子高齢化で財政が厳しい中、子ども・子育て支援の拡充、高齢者医療を全世代で公平に支えあうための高齢者医療制度の見直し、医療保険制度の基盤強化、医療・介護の連携機能および提供体制などの基盤強化を柱としている。具体的には「出産育児一時金」が今年の4月から50万円に引き上げられる財源について、75歳以上の高齢者にも財源の一部を負担してもらうほか、一定の年収を超える75歳以上の高齢者の保険料を現在の66万円を2024年度に73万円、2025年度に80万円と段階的に引き上げる。さらに74歳までの前期高齢者の医療費を現役世代が支援する仕組みでも、大企業の健康保険組合の負担を増やす一方で、中小企業の従業員が加入する「協会けんぽ」の負担を軽くする。この他、都道府県に対して、医療費適正化計画の立案の段階から、保険者と協議を行うことで、医療費適正化に向けた都道府県の役割、責務を明確化する。現在開会中の通常国会に提出し、成立を目指す。施行期日は、一部を除いて2024年4月1日となる。（参考）全世代対応型の持続可能な社会保障制度を構築するための健康保険法等の一部を改正する法律案（厚労省）75歳以上医療保険料引き上げ、法案閣議決定 年収153万円超から（毎日新聞）75歳以上の医療保険料、引き上げへ 政府 全世代型法案を閣議決定（JOINT）2.「かかりつけ医機能報告」を創設、かかりつけ医機能が制度化へ／厚労省政府は2月10日、かかりつけ医機能の制度整備などを盛り込んだ「全世代社会保障法案」（全世代対応型の持続可能な社会保障制度を構築するための健康保険法等の一部を改正する法律案）を閣議決定した。現行の医療機能情報提供制度を変更して、新たに「かかりつけ医機能報告制度」が創設される。厚生労働省によれば、慢性疾患を有する高齢者や継続的に医療を必要とする患者を地域で支えるために定められた機能（［1］日常的な診療の総合的、継続的実施、［2］時間外診療、［3］急変時や入院時に患者を支援、［4］在宅医療の提供、［5］介護サービスなどとの連携など）について、医療機関から都道府県に報告を求める。都道府県知事はそのデータを確認し、地域の関係者との協議の場に報告するとともに公表する。厚生労働省は、かかりつけ医機能の報告が医療機関を縛るものではないとしており、必ずしもかかりつけ医制度を義務化するものではないとの立場。厚生労働省は医療法を改正して、2025年4月1日の施行を目指す。（参考）かかりつけ医機能が発揮される制度整備について（厚労省）「かかりつけ医機能」発揮へ制度整備、法案閣議決定 厚労相「地域で機能提供できる体制構築」（CB news）自民党厚労部会 全世代社会保障法案を部会長一任で了承 かかりつけ医機能の「確認」は行政行為にあらず（ミクスオンライン）「かかりつけ医」制度化、何が論点？ 武藤正樹医師に聞く（上） 政府は患者登録制は見送り（東京新聞）「かかりつけ医」制度化、何が論点？ 武藤正樹医師に聞く（下） 総合診療医の育成支援を（同）3. 新型コロナワクチン、無料接種は4月以降も継続、追加接種は今年の秋に実施／厚労省厚生労働省は2月8日に厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会予防接種基本方針部会を開催し、今年3月末に無料接種の期限を迎える新型コロナウイルスワクチン接種について、4月以降もすべての接種対象者の無料接種を継続する方針を固め、さらに2023年度の追加接種の方針について、以下の通りとりまとめた。追加接種の対象者は高齢者などの重症化リスクがある人を優先するが、重症化リスクが高くない人であっても重症化が発生するため、引き続き無料接種を継続する。接種時期は、前回から1年が経過する今年秋から冬に実施予定だが、重症化リスクのある人については秋を前に接種を行う。また、子ども（5～11歳）や乳幼児（6ヵ月～4歳）は、接種開始から時間が短いため、接種期間を延長する。（参考）2023年度以降の新型コロナワクチンの接種の方針についての議論のとりまとめについて（厚労省）2023年度以降の新型コロナワクチンの接種の方針について（同）新型コロナワクチン、4月以降も無料接種継続へ 次回は今秋冬に（毎日新聞）新型コロナワクチン 秋から冬に次の接種 基本方針まとまる（NHK）コロナワクチン接種スケジュール「毎年秋冬が妥当」厚労省が厚科審部会に方針案提示（CB news）4.健康保険証廃止で「マイナ保険証」ない人には資格確認書を提供／政府政府は、2024年秋に行う健康保険証の廃止と、マイナンバーカードと一体化した「マイナ保険証」への切り替えを前に、「マイナ保険証」の普及に向けて、取得を呼びかける広報を行っているが、2月5日時点マイナンバーカードの保有率は68.1％だが、健康保険証としての利用登録率は59.3％とまだ低い（2023年2月5日時点）。このため政府は、2024年の健康保険証の廃止後もマイナンバーカードを紛失した人や未取得の人が保険診療を受けられるように、保険証の情報を記載した「資格確認書」を提供する方向で検討を開始した。また、新生児についても、出生届の提出時に申請を受け付け、1歳未満の乳児には顔写真がないカードを交付する方針。政府は、具体化に向けてさらに検討を行い、法案を今国会に提出する見込み。（参考）“マイナ保険証”ない人には「資格確認書」提供で調整 政府（NHK）健康保険証廃止後の保険診療で具体案取りまとめ 政府（同）マイナ保険証未取得者に資格確認書 24年保険証廃止で政府調整（毎日新聞）マイナンバーカード交付状況について（総務省）政策データダッシュボード（ベータ版）（デジタル庁）5.臓器移植を無許可あっせんでNPO法人理事を逮捕、法外な料金も問題に／警視庁ベラルーシの病院での臓器移植を無許可であっせんしたとして、警視庁生活環境課は2月9日までに、NPO法人「難病患者支援の会」（横浜市）の理事を臓器移植法違反の疑いで逮捕した。同法人も同じ容疑で書類送検となる見込み。報道によると逮捕された菊池仁達容疑者らは、厚生労働省の許可を得ずに、臓器移植を希望する患者に対して海外渡航での臓器移植を斡旋し、手術後に合併症などで死亡するなど被害が出ているほか、費用を払い込んだにもかかわらず移植が行われず、死亡した患者の遺族へ返金がなされていないなど被害が発生していた。加藤厚労大臣は、記者会見でこの事件について「事実だとすれば大変遺憾」だとして、国内でも他に同様の事案が無いか、調査していく考えを示した。さらに「同様の事案が生じないよう、臓器提供に関する正確な情報を発信していく」と強調した。日本臓器移植ネットワークによれば、日本国内のドナー数は100万人当たり0.62とアメリカの41.88やドイツの11.22など世界各国に比べて、提供件数が低いままであり、今回のように待機患者が海外を目指すケースが後を絶たない。2008年の国際移植学会で「移植が必要な患者の命は自国で救う努力をすること」という主旨のイスタンブール宣言が出されたことで、わが国でも2009年に改正臓器移植法が成立し、2010年7月に全面施行となっている。（参考）臓器あっせん、患者は徹底捜査求める「移植費用の行方解明して」（読売新聞）臓器あっせん、別の日本人患者も死亡…ベラルーシで肝臓・腎臓を同時移植（同）相場の2倍要求か 臓器移植、無許可あっせん容疑の理事（日経新聞）「不透明」な海外移植あっせん 増えぬドナー、減らぬ希望者が背景に（朝日新聞）6.未承認薬の緊急避妊薬やイベルメクチンのアフィリエイト広告で逮捕／兵庫県警兵庫県警生活経済課は2月9日、緊急避妊薬やうつ病の治療薬など未承認の医薬品のアフィリエイト広告をインターネット上に掲載したとして、医薬品医療機器法（未承認医薬品の広告禁止）違反の疑いで、群馬県高崎市の男性（39）を逮捕した。調べによると、男性は副業でアフィリエイト（ネット広告）用のウェブサイトを複数開設し、アフィリエイト仲介業者を通して、毎月10万円前後の報酬を得ていた。Webサイトには、未承認の緊急避妊薬、抗うつ薬に加え、新型コロナウイルス感染症治療薬として未承認の「イベルメクチン」も掲載されていた。厚生労働省は2021年8月に医薬品医療機器等法を改正しており、医薬品等の誇大広告の規制の強化を打ち出している。第66条の条文には「何人も、医薬品、医薬部外品、化粧品、医療機器又は再生医療等製品の名称、製造方法、効能、効果又は性能に関して、明示的であると暗示的であるとを問わず、虚偽又は誇大な記事を広告し、記述し、又は流布してはならない」とされている。規制対象は、広告主だけではなく、広告代理店・アフィリエイターなどの個人も対象となる。また、健康食品・サプリメント、健康・美容器具であっても、医療品のような効果を訴求して、薬機法に抵触する表現をすると医薬品であるとみなされ、課徴金の対象となる可能性があり、課徴金として「売上額」の4.5％を支払う必要がある。（参考）未承認の緊急避妊薬などをネット広告に 県警が群馬の男逮捕「本当に悪いのは輸入代行者」（神戸新聞）医薬品等の広告規制について（厚労省）アフィリエイト広告のしくみと法規制（国民生活センター）薬機法改正のポイントを分かりやすく解説！企業は何を対策すべき？（Letro）

　1日の食事のサイクルと乳がんの関連が指摘されている。スペイン・Barcelona Institute for Global HealthのAnna Palomar-Cros氏らが朝食時刻および夜間絶食時間と乳がんリスクとの関連について検討したところ、閉経前女性では朝食時刻が遅いほど乳がんリスクが高いことが示唆された。Frontiers in Nutrition誌2022年8月11日号に掲載。　本研究では、2008～13年に実施されたスペインのマルチケースコントロール研究（MCC-Spain）における乳がん症例1,181例と対照1,326例のデータを解析した。中年期の毎日の食事のサイクルは電話インタビューで聴取した。朝食時刻および夜間絶食時間と乳がんリスクとの関連について、ロジスティック回帰を用いてオッズ比（OR）および95％信頼区間（CI）を推定した。年齢、センター、教育、乳がん家族歴、初経年齢、子供の数、母乳育児、初産年齢、BMI、避妊薬使用、ホルモン補充療法で調整し、閉経状態で層別した。　主な結果は以下のとおり。・朝食時刻が遅くなるほど乳がんリスクが増加したが、有意ではなかった（1時間当たりのOR：1.05、95% CI：0.95～1.16）。・この関連は閉経前女性で強く、朝食時刻が1時間遅くなるごとに乳がんリスクが18％増加した（OR：1.18、95％CI：1.01～1.40）。閉経後女性ではこの関連はみられなかった。・朝食時刻を調整しても、夜間絶食時間と乳がんリスクとの関連はみられなかった。

処方薬の市販化促進を進めるため厚労省に調査を指示こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。この連載を読んでくれている友人から、「今年はMLBの話題が少ないね」と言われてしまいました。確かに少ないです。理由の一つはご存じのようにロサンゼルス・エンジェルスの絶不調です。約1ヵ月前は今年こそポストシーズンに行けるかもと思い、秋の“米国取材”の準備を始めていました。しかし5月後半から負けが続き、ジョー・マドン監督解任、14連敗とバッド・ニュースが続きました。6月9日（現地時間）は大谷 翔平選手の久しぶり“2刀流”の活躍で、なんとか連敗は止まったものの、その後も勝ったり負けたりとチームの調子は今ひとつです。観戦していると、野手陣の守備や走塁が日本の高校野球以下の時があって気になります（特にジョー・アデル外野手！）。この守りでは、甲子園でも1回戦止まりでしょう･･･。救いは、まだ残り100試合近くあることです。ポストシーズン進出を願って、エンジェルスとダルビッシュ有投手のいるサンディエゴ・パドレスの応援を続けたいと思います。さて、今回も前回に引き続き、規制改革推進会議答申で気になったことについて書いてみたいと思います。今回は、薬関連（処方薬の市販化、SaMD）についてです。欧米と比べ、まったく進んでいない医療用医薬品のOTC化規制改革推進会議は今年の答申、「規制改革推進 に関する答申～コロナ後に向けた成長の「起動」～」1）において、「患者のための医薬品アクセスの円滑化」の項目で、処方薬の市販化促進を進めるため、厚生労働省に次のように調査を指示しました。「厚生労働省は、医療用医薬品から一般用医薬品への転用に関する申請品目（要指導［一般用］新有効成分含有医薬品）について、申請を受理したもののいまだ「医療用から要指導・一般用への転用に関する評価検討会議」で検討されていないものの有無を確認するとともに、令和2年度以前の申請に対していまだ結論が出されていないものについて、（ア）その件数、（イ）申請ごとに、その理由、（ウ）（イ）のうち厚生労働省及びPMDAの事業者に対する指摘に対して事業者によって適切な対応が行われていないために審査が進まないとするものについては当該指摘の内容、（エ）申請ごとに、当該申請品目の成分に関して、海外主要国における一般用医薬品としての販売・承認状況及び承認年度を調査する。」国はかねてからセルフメディケーションを推進すると言っているのに、緊急避妊薬や抗潰瘍薬など、欧米と比べ医療用医薬品のOTC化がまったく進んでいないことに業を煮やした上での対応と言えます。実際、米国などに旅行に行くと、日本では市販されていない医薬品がOTCとして普通に売られていることに驚くことがあります。だからといって大きな薬害が起こった、という報道は聞いたことがありません。日本の医療用から要指導・一般用への転用が、他国と比べて慎重過ぎて大きく遅れているのは確かなようです。日本OTC医薬品協会が“塩漬け品目”を調査実は、同様の指示は昨年の答申の中の「重点的に取り組んだ事項」で、「一般用医薬品（スイッチOTC）選択肢の拡大」として掲げられていましたが、検討はその後も進んでいませんでした。今回の規制改革推進会議の議論の過程では、2022年4月27日に開かれた「医療・介護・感染症対策ワーキング・グループ」で　スイッチOTCの選択肢拡大について議論されています。この場では、日本OTC医薬品協会が、新規性を有する品目における審査状況の調査結果（いわゆる“塩漬け品目”の実態）を報告。それを受け、厚労省による実態調査の早急な実施を22年度の答申に盛り込むことが提案され、今回の答申に至ったのです。同調査は、「スイッチOTC等新規性を有する品目について承認申請を行ったものの審査が開始されていないまたは審査中のまま停止している品目（塩漬け品目）」の実態を明らかにする目的で、同協会加盟者に実施されました。回答した16社から得られた結果によると、スイッチOTC（これまでにない医療用成分を配合する医薬品で厚労省の「医療用から要指導・一般用への転用に関する評価検討会議の審議対象）では10～15年経過が1品目、5～10年経過が4品目、5年以内が1品目あったとのことです。さらに報告では、これまでに評価検討会議でスイッチOTC化を拒否された項目と論点が示され、「いわゆる『塩漬け品目』では、これまでに拒否された理由と共通するような照会事項が多いと推測される」と、通り一遍の否決理由を批判しました2）。4年前にはプロトンポンプ阻害薬を巡り学会と内科医会で意見分かれる塩漬け品目の存在は、厚労省の「意図的な無為」によって生じていると考えられます。理由の一つとして言われるのは、スイッチOTCが増えることで医療機関の患者数が減ることを嫌う、日本医師会や診療所開業医からの反対です。かつてこんなことがありました。2018年3月に開かれた厚労省の「医療用から要指導・一般用への転用に関する評価検討会議」において、スイッチOTCの候補として要望があった成分のうち、オメプラゾール、ランソプラゾール、ラベプラゾールなどプロトンポンプ阻害薬（PPI）3成分について、日本消化器病学会と日本臨床内科医会で意見が大きく分かれたのです。日本消化器病学会は3成分のOTC化を「可」とし、「14日以内の短期使用であれば特段注意すべき点はなく、OTCとすることに問題はない」としました。一方、日本臨床内科医会は「不可」とし、理由としてPPIの有害事象や重大疾患のマスク作用、薬物相互作用の懸念などを挙げ、「これらの問題点を薬剤師がきちんと理解し販売できるか、購入数の制限がきちんと担保されるか、という第1類医薬品の販売体制も問題」と反対しました。ちなみにこの時、日本医師会常任理事の鈴木 邦彦氏（当時）も、「PPIはあまりに強力な薬。安易にOTC化するべきでない」と強く反対しています。結局、PPIはその後もOTC化されず、先述の日本OTC医薬品協会の塩漬け品目に掲載されるに至ったわけです。開業医や日本医師会の反対は「リフィル処方」に似た構造専門学会等がOKを出しているのに、開業医や日本医師会が「危ない。薬剤師に任せられない」と反論する状況、似たような話を最近どこかで聞きませんでしたか？ そうです、2022年診療報酬改定で導入されたリフィル処方を巡る動きです。リフィル処方については、「第105回　進まないリフィル処方に首相も『使用促進』を明言、日医や現場の“抵抗”の行方は？」でも書いたように、現場の開業医たちの反対がことのほか強いようです。そこから透けて見えるのは、患者の再診回数減少に対する危機感です。スイッチOTCはリフィル処方よりも深刻かもしれません。再診どころか初診すら減る可能性があるからです。仮にPPIがスイッチOTC化されれば、消化性潰瘍や逆流性食道炎の初診患者が激減するでしょう。ただ、患者にとっては薬局で薬を買うだけで治るならば、そうしたいのが山々でしょう。国にとってもセルフメディケーションで十分対応できる病気ならば、保険診療の頻度を減らし、医療費を抑えたいというのが本音でしょう。今回の規制改革推進会議の調査指示をきっかけに、厚労省の日本医師会などに対する“忖度”が解消され、医療用医薬品から一般用医薬品への転用が加速するかもしれません。厚労省の調査結果を待ちたいと思います。SaMDは緩く迅速に承認しようという流れ規制改革推進会議の答申で気になった薬関連のもう一つは、SaMD（Software as a Medical Device：プログラム医療機器）についてです。答申では「質の高い医療を支える先端的な医薬品・医療機器の開発の促進」の項で、SaMDの承認審査制度の見直しや、審査手続きの簡素化、SaMDに関する医療機器製造業規制などの見直しを求めています。例えば、機械学習を用いるものは、SaMDアップデート時の審査を省略または簡略できるよう提言、2022年度中の結論を求めています。全体として、「緩く迅速に承認しよう」という方針に見えます。しかし、本連載の「高血圧治療用アプリの薬事承認取得で考えた、『デジタル薬』が効く人・効かない人の微妙な線引き」でも書いたように、こと「治療用」のSaMDについては、拙速で承認を急ぐよりもその効果や有用性の検証をもっと厳密に行い、効く人と効かない人の線引きをきちんとすることのほうが重要ではないでしょうか。ところで、治療用のSaMDは、処方しても通常の薬剤と異なり、薬剤師や薬局の介入は基本的にはありません。患者がアプリをスマートフォンなどにインストールして、プログラムをスタートさせるだけです。ゆえに、リフィル処方やスイッチOTCのような「診察回数が減る」「薬剤師に任せられない」といった問題は起こらないでしょう。その意味では、開業医や日本医師会にとってSaMDはそれほどやっかいな存在ではないはずです。しかし、よくよく考えると、SaMDがどんどん進化していけば「医師もいらない」ということになりかねません。もし、国がそんな未来までを見据えてSaMDに前のめりになっているとしたら、それはそれで恐ろしいことです。参考1）規制改革推進に関する答申 ～コロナ後に向けた成長の「起動」～／規制改革推進会議2）医療用医薬品から要指導・一般用医薬品への転用（スイッチOTC化）の促進／日本OTC医薬品協会

　女性のヒト免疫不全ウイルス（HIV）感染予防において、長時間作用型注射剤cabotegravirは、1日1回経口投与のテノホビル ジソプロキシルフマル酸塩＋エムトリシタビン（TDF-FTC）と安全性・忍容性・有効性は同等であることが、南アフリカ共和国・ウィットウォーターズランド大学のSinead Delany-Moretlwe氏らによる「HPTN 084試験」の結果、示された。サハラ以南のアフリカ諸国を含む70ヵ国以上で経口避妊薬は導入されているが、スティグマや批判の声、暴力を振るわれる恐れといった日々の服用に対する高い障壁が存在することから、長時間作用型製剤が求められていた。結果を踏まえて著者は、「女性のHIV予防のための効果的な選択肢の拡充が、とくに必要性が最も高い状況にある女性にとって喫緊に求められていることから、今回のデータは、cabotegravirを選択肢に加えることを支持するものである」とまとめている。Lancet誌オンライン版2022年4月1日号掲載の報告。8週ごと注射投与のcabotegravirと1日1回経口投与のTDF-FTCを比較　HPTN 084試験は、第III相の無作為化二重盲検ダブルダミー活性対照の優越性検証試験で、サハラ以南アフリカの7ヵ国20地点で行われた。参加者は18～45歳の生誕時女性で、過去30日間で2回以上の膣性交エピソードを報告し、HIVリスクスコアに基づくHIV感染リスクがあり、長時間作用型の可逆的避妊法の使用に同意した者を適格とした。　参加者は無作為に1対1の割合で、cabotegravirとプラセボTDF-FTCの投与を受ける群（cabotegravir群）またはTDF-FTCとプラセボcabotegravirの投与を受ける群（TDF-FTC群）に割り付けられた。試験薬を準備した試験地の薬剤師を除く試験スタッフおよび参加者は割り付けをマスキングされた。　参加者は、最初の経口薬導入フェーズ（ステップ1：1～4週）で、経口薬による連日投与を受けた（cabotegravir群には経口薬のcabotegravir（30mg）とプラセボTDF-FTCが、TDF-FTC群には経口薬のTDF（300mg）-FTC（200mg）とプラセボcabotegravirを投与）。続いてステップ2（5～185週）で、cabotegravir群には長期作用型注射剤cabotegravir（600mg）の8週ごと投与＋プラセボ経口TDF-FTCの連日投与が、TDF-FTC群には経口TDF（300mg）-FTC（200mg）の連日投与＋プラセボ注射剤cabotegravirの8週ごと投与が処方された。また、注射剤投与が中断となった参加者は、48週間にわたる非盲検下での経口TDF-FTCの連日投与が処方された。　試験の主要エンドポイントは、intention-to-treat集団におけるHIV感染の発生と、試験薬を少なくとも1回投与されたすべての女性におけるGrade2以上の臨床的および検査で確認されたイベントとした。cabotegravir群のHIV感染リスクが88％低下　2017年11月27日～2020年11月4日に、参加者3,224例（cabotegravir群1,614例、TDF-FTC群1,610例）が登録された。年齢中央値は25歳（IQR：22～30）、前月に2人以上のパートナーがいた参加者は1,755/3,209例（54.7％）であった。　感染発生は3,898人年で40例観察された（HIV発生率1.0％［95％信頼区間[CI]：0.73～1.40］）。cabotegravir群は4例（HIV発生率は100人年当たり0.2例［0.06～0.52］）、TDF-FTC群は36例（100人年当たり1.85例［1.3～2.57］）で、cabotegravir群のHIV感染リスクはTDF-FTC群より88％低かった（ハザード比：0.12［95％C：0.05～0.31］、p＜0.0001）。また、両群間の絶対リスク差は－2％（－1.3～－2.7）であった。　無作為抽出のTDF-FTC群405例のサブグループ解析において、毎日の使用を示すテノホビル濃度を有する血漿サンプル例は、812/1,929例（42.1％）であった。　注射の適用者は、全被験者（人年総計）の93％にわたっていた。　有害事象の発現頻度は、注射部位反応を除いて両群で同程度あった。注射部位反応は、cabotegravir群がTDF-FTC群に比べて頻度が高かったが（577/1,519例［38.0％］vs.162/1,516例［10.7％］）、注射剤投与中断には至っていなかった。妊娠が確認されたのは100人年当たり1.3例（95％CI：0.9～1.7）、先天異常の出生児は報告されなかった。

　ホルモン薬による避妊を行った母親の子供における中枢神経系の腫瘍のリスクは、ホルモン薬避妊法の経験のない母親の子供と比較して増加せず、ホルモン薬の種類ごとのリスクにも差はないことが、デンマーク・Cancer Society Research CenterのMarie Hargreave氏らの調査で示された。研究の詳細は、JAMA誌2022年1月4日号に掲載された。デンマークの全国的なコホート研究　研究グループは、デンマークにおける母親のホルモン薬避妊法の使用と子供の中枢神経系腫瘍の関連を評価する目的で、全国的なコホート研究を行った（Danish Cancer Research Foundationなどの助成を受けた）。　解析には、デンマークの人口ベースの登録データが用いられた。1996年1月1日～2014年12月31日の期間にデンマークで出生した子供が、中枢神経系腫瘍の診断に関して追跡された（最終追跡日2018年12月31日）。　ホルモン薬避妊は、レジメン（エストロゲン・プロゲスチン混合型、プロゲスチン単独型）と投与経路（経口、非経口）で分けられ、最近の使用（妊娠の過去3ヵ月以内または妊娠中）、以前の使用（妊娠の3ヵ月以上前）、非使用に分類された。注射薬、インプラント、子宮内避妊具は、使用時期に応じて分類が適切に変更された。　主要アウトカムは、20歳までに診断された中枢神経系腫瘍のハザード比（HR）および罹患率差（IRD）とされた。10万人年当たりの罹患率：最近使用5.0人、以前使用4.5人、非使用5.3人　118万5,063人の子供が解析に含まれた。1,533万5,990人年の追跡期間（平均12.9年）に725人が中枢神経系腫瘍と診断された。内訳は、ホルモン薬避妊法を最近使用した母親の子供が84人、以前に使用した母親の子供が421人、非使用の母親の子供は220人であった。診断時の子供の平均年齢は7歳で、342人（47.2％）が女児だった。　中枢神経系腫瘍の10万人年当たりの補正後罹患率は、ホルモン薬避妊法を最近使用した母親（13万6,022人）の子供が5.0人、以前使用した母親（77万8,843人）の子供が4.5人、非使用の母親（27万198人）の子供は5.3人であった。　非使用の母親の子供と比較した中枢神経系腫瘍の発生のHRは、最近使用した母親の子供が0.95（95％信頼区間[CI]：0.74～1.23、IRD：－0.3［95％CI：－1.6～1.0］）、以前使用した母親の子供は0.86（0.72～1.02、－0.8［－1.7～0.0］）であり、いずれも有意な差は認められなかった。　また、経口混合型、非経口混合型、経口プロゲスチン単独型、非経口薬に分けて解析しても、非使用の母親に比べ最近使用および以前使用の母親で、子供の中枢神経系腫瘍の発生に統計学的に有意な差はなかった。　著者は、「ホルモン薬避妊と子供の中枢神経系腫瘍の関連には相反する報告があるが、経口避妊薬のホルモン含有量は時とともに変動しており（たとえば、高用量から低用量へ）、本研究は以前の研究よりも最近のデータに基づくため、今回の結果も別のものとなる可能性がある」としている。

　新型コロナワクチンの接種が進む中、疾患等を理由として接種に対して不安を持つ人を対象に、各学会が声明を出している。主だったものを下記にまとめた。■日本感染症学会「COVID-19ワクチンに関する提言（第3版）」対象：全般要旨：ワクチンの開発状況、作用機序、有効性、安全性等の基本情報■日本小児科学会「新型コロナワクチン～子どもならびに子どもに接する成人への接種に対する考え方～」対象：子供（12歳以上）要旨：まずは子どもの周囲への成人の接種を進める。そのうえで、12歳以上の子供へのワクチン接種は本人と養育者が十分に理解したうえで進めることが望ましく、個別接種を推奨する。■日本産科婦人科学会「―新型コロナウイルス（メッセンジャーRNA）ワクチンについて―」対象：妊婦要旨：妊娠初期を含めワクチンは妊婦・胎児双方を守る。希望する妊婦はワクチンを接種できる。持病のある妊婦はとくに接種を検討すべきである。■日本産科婦人科学会、日本産婦人科医会、日本産婦人科感染症学会「女性のみなさまへ　新型コロナウイルスワクチン（mRNA ワクチン）Q & A」対象：女性全般要旨：ワクチン接種で不妊になったり、流産したりといった情報に科学的根拠は全くない。生理中や経口避妊薬服用中でもワクチン接種に対する問題はない（7/26情報追加）。■日本血液学会「新型コロナウィルス感染症蔓延下における血液疾患診療について」対象：血液疾患患者要旨：基本的にワクチン接種は推奨されるものの、治療の状況に応じてワクチン接種の効果が減じる可能性があるため、主治医と適切なタイミングを相談する。■日本神経学会「COVID-19 ワクチンに関する日本神経学会の見解」対象：神経疾患患者要旨：現時点では神経疾患（脳卒中、認知症、神経難病）を対象としたエビデンスはないが、海外のデータから副反応は一過性のものに限られ、アナフィラキシー以外には重篤な健康被害はみられていないことから、リスクは小さいものと考えられる。■日本骨髄腫学会「骨髄腫患者に対する新型コロナウイルス（COVID-19）ワクチン接種について」対象：骨髄腫患者要旨：骨髄腫患者は重篤化と死亡のリスクが高いと推測され、ワクチン接種による罹患率と重篤化防止が期待できるが、接種タイミングは患者ごとの免疫不全状態をみながらの判断となる。■日本リウマチ学会「COVID-19ワクチンについて」対象：リウマチ性疾患患者要旨：ステロイドをプレドニゾロン換算で5mg/日以上または免疫抑制剤、生物学的製剤、JAK阻害剤のいずれかを使用中の患者は他の人たちよりも優先して接種したほうがよい。通常のワクチン接種の場合、免疫抑制剤やステロイドを中止・減量することはない。■日本麻酔科学会「mRNA COVID-19 ワクチン接種と手術時期について（5月18日修正版）」対象：手術予定患者要旨：待機手術もワクチン接種後すぐに行うことができるが、数日間（最大1週間）空けることで、術後の発熱などの症状が副反応か手術によるものかが区別できる。■日本癌治療学会、日本癌学会、日本臨床腫瘍学会「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）とがん診療について Q&A-患者さんと医療従事者向け　ワクチン編　第1版-」対象：がん患者要旨：がん患者における重症化の可能性を考慮すると、ワクチン接種はベネフィットがリスクを上回ると思われ、接種が推奨される。

　米国で、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）ワクチン「Ad26.COV2.S COVID-19」（Janssen/Johnson & Johnson製）を接種後、血小板減少症を伴う脳静脈洞血栓症（CVST）という深刻なイベントを呈した当初の12例について、その臨床経過や検査結果、臨床アウトカムが報告された。米国疾病予防管理センター（CDC）のIsaac See氏らが、ワクチン有害事象報告制度（Vaccine Adverse Event Reporting System：VAERS）の報告書などを基にケースシリーズを行い明らかにしたもので、12例は年齢18～60歳未満で、全員が白人女性、接種から発症までの期間は6～15日で、11例の初期症状が頭痛だった。調査時点で、3例が死亡している。Ad26.COV2.Sワクチンは、2021年2月、米国食品医薬品局（FDA）から緊急使用許可を得て、4月12日までに約700万回が接種された。そのうち6例で、血小板減少症を伴うCVSTが確認されたことを受け、4月13日に接種が一時的に中止されている。JAMA誌オンライン版2021年4月30日号掲載の報告。VAERS報告書や診療録、医師への聞き取りを基に調査　血小板減少症を伴うCVSTの発生は、欧州において、チンパンジーのアデノウイルスベクターを用いたChAdOx1 nCoV-19ワクチン（Oxford/AstraZeneca製）接種後の、まれで重篤な症状として報告されており、そのメカニズムは自己免疫性ヘパリン起因性血小板減少症と類するものが提唱されている。　研究グループは、Ad26.COV2.Sワクチンを接種後、血小板減少症を伴うCVSTを呈し、2021年3月2日～4月21日にVAERSに報告のあった12例について、その臨床経過や画像・臨床検査結果、アウトカムについて、VAERS報告書や診療録を入手し、また医師への聞き取りを行い調査した。12例中7例に1つ以上のCVSTリスク因子あり　12例は米国内11州から報告され、年齢は18～60歳未満で、全員が白人女性だった。うち7例に、肥満（6例）、甲状腺機能低下症（1例）、経口避妊薬服用（1例）といった1つ以上のCVSTリスク因子があった。全例で、ヘパリン投与歴はなかった。　Ad26.COV2.Sワクチン接種から症状が現れるまでの期間は6～15日で、11例の初発症状が頭痛であった。残る1例は当初は腰痛を、その後に頭痛症状を認めた。　12例中7例に脳内出血が、また8例に非CVST血栓症が認められた。　CVSTの診断後、6例が初回ヘパリン治療を受けた。血小板最小値は9×103/μL～127×1033/μLだった。また、酵素結合免疫吸着測定法（ELISA）スクリーニングを受けた11例全例で、ヘパリン血小板第4因子HIT抗体が陽性だった。　12例全例が入院し、うち10例は集中治療室（ICU）で治療を受け、4月21日時点で3例が死亡、3例がICUで治療継続中、2例が非ICUで入院治療を継続、4例が退院した。　研究グループは、「このケースシリーズは、米国におけるAd26.COV2.Sワクチンの接種再開時の臨床ガイダンスに役立つと同時に、Ad26.COV2.Sワクチンと血小板減少症を伴うCVSTとの潜在的な関連性の調査に役立つだろう」と述べている。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の原因ウイルスSARS-CoV-2に対するChAdOx1 nCoV-19ワクチン（アストラゼネカ製）の接種により、因果関係は確定されていないものの、血液凝固異常（主に脳静脈血栓症と血小板減少症）に関連する、まれだが重篤な有害事象が引き起こされる可能性が示唆されている。英国・University College London Hospitals NHS Foundation TrustのMarie Scully氏らは、同ワクチン接種後に、ヘパリン療法の有無とは無関係に、血小板第4因子（PF4）依存性症候群が発現する可能性を示し、このまれな症候群の迅速な同定は、治療との関連で重要であることを示した。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2021年4月16日号に掲載された。23例の1回接種後の臨床的特徴、検査値を評価　研究グループは、ChAdOx1 nCoV-19ワクチン接種後6～24日の期間に血栓症と血小板減少症（ワクチン誘発性免疫性血栓性血小板減少症［VITT］）を発症した患者の臨床的特徴と検査値に基づき、これらの病態の新たな基本的発症機序を検討し、その治療上の意義について評価した。　23例が登録された。平均年齢は46歳（範囲：21～77歳）、16例（70％）が50歳未満であり、14例（61％）が女性であった。深部静脈血栓症の既往歴のある1例と、配合経口避妊薬を服用している1例を除き、血栓症を引き起こす可能性のある病態や薬剤の使用歴のある患者はいなかった。　全例が、血栓症と血小板減少症の発症前6～24日（中央値12日）に、ChAdOx1 nCoV-19ワクチンの1回目の接種を受けていた。23例中22例が、急性血小板減少症を伴う血栓症（主に脳静脈血栓症）で、残りの1例では孤立性の血小板減少症を伴う出血性症状が認められた。23例中22例で抗PF4抗体陽性　全例が、発症時のポリメラーゼ連鎖反応（PCR）法による検査でSARS-CoV-2陰性であった。また、血清学的検査用の検体が得られた10例は、いずれもヌクレオカプシドタンパク質に対する抗体が陰性であったことから、最近、SARS-CoV-2に曝露された可能性は低いと考えられた。　全例で、発症時のフィブリノゲンは低～正常値で、Dダイマー値は急性血栓塞栓症患者で予測される値に比べ大きく上昇していた。また、血栓性素因やその原因となる前駆的要因の証拠はなかった。　全例で、ヘパリンベースの治療の施行前に採取された検体を用いてELISA法によるPF4に対する抗体検査が実施され、23例中22例が陽性（1例は不確定）、1例は陰性であった。また、ヘパリン起因性血小板減少症（HIT）の検査を受けた9例は、全例が陰性だった。　著者は、「これらの患者で観察された病態生理学的特徴に基づき、血栓性症状の進行のリスクがあるため、血小板輸血治療は回避し、血栓性症状の初回発現時には、非ヘパリン系抗凝固薬と、免疫グロブリンの静注を検討することが推奨される」としている。

コロナ禍で注目されるオンライン診療。関連サービスを提供している企業とオンライン診療を行っている医療機関が11月7日、都内で開かれた「現場からの医療改革推進協議会」シンポジウムのセッションで、現状と課題を報告した。そこから診療報酬点数、医療機関の体制づくりや医師の意識、システム上の課題などが明らかになった。最初に登壇した北村 直幸氏（霞クリニック院長）は、遠隔画像診断システム「LOOKREC」を今年4月から無償提供しているエムネス（広島市）の副会長を務める。北村氏は、開業医が新型コロナの疑いがある患者の診断に迷った時、LOOKRECがあれば遠隔地の専門医と画像を共有し相談できるが、医師の反応は乏しかったという。なぜだろうか。オンライン診療に関する調査によると、「常勤で自施設の遠隔読影・治療計画が不可能」との回答が約7割に上った。その理由として、「遠隔読影の体制を整えたいが、病院上層部や医療情報部の理解・協力が得られない」「遠隔診断環境構築を診療報酬で評価してほしい」「遠隔診断を導入すれば、平時でも24時間読影対応を要求されそうで踏み出せない」といった意見が挙げられた。それでも北村氏は、オンライン診療により、高度診断技術をへき地にも提供できたり、産休育休中の医師が在宅で読影できれば医師不足の緩和に繋がったりすると指摘。コロナ禍でリモートワークが一気に広がったように、遠隔画像診断もスタンダードになることを信じて模索を続けているという。次に登壇した多田 絵梨香氏は、オンライン診療サービス「クロン」を提供しているMICIN（東京都千代田区）のパブリックアフェアーズ部プロデューサー。クロンは、予約から問診・受診、決済、処方箋の受け取りまでスマホを使ってオンラインで完結できるサービスである。多田氏によれば、オンライン診療自体は2018年度の診療報酬改定で保険適用されたものの、利活用は進まなかったという。その原因として、（1）診療報酬上の対象疾患の制約（2）点数の低さ（3）厳格な実施要件（4）服薬指導の対面原則―を挙げた。しかし今年2月以降、順次、疾患制限が撤廃されたり、初診でのオンライン診療が可能になったりしたことで受診者は増加傾向にあり、これまで利用できなかった小児科、皮膚科、婦人科、精神科の受診者が増えているという。調査によれば、医師側は、患者の不要不急の外出を防ぎ、医師やスタッフの感染リスクを抑えられたことに新たな価値を見出し、患者側の9割超が診療に安心感を持ち、8割が対面診療以上に相談がしやすかったと回答したという。多田氏は「さらなる技術革新により、診療の質を高める部分にもアプローチが可能になる」と述べた。コロナ禍による引きこもりの影響で、中高生の妊娠が増えていると言われる中、医療法人社団鉄医会（東京都立川市）の久住 英二理事長は、首都圏に展開するナビタスクリニックで行っている緊急避妊薬（アフターピル）のオンライン診療について紹介した。まず、ベンダーごとに一長一短がある点を指摘。月額固定料金の有無、スマホやタブレットに特化/パソコンでも利用可能か、電子カルテとのパッケージなどによる差異を挙げた。また、クレジットカード決済がメインなので、未成年者や低所得者のオンライン診療はクレジットカード登録がハードルだと指摘。「たとえば、LINE Payで支払うことができれば、中高生でも利用できる」と述べた。今回のシンポジウムで上がった診療現場の声の多くは、山積するオンライン診療の課題の指摘だったが、解決できれば急拡大に転じるヒントでもある。国はこうした声に真摯に耳を傾け、体制整備を急いでほしい。コロナや来年の五輪開催など、先延ばしできる猶予はどれほどもない。

2020年（令和2年）5月18日、規制改革推進会議において、「一般用医薬品（スイッチOTC）選択肢の拡大に向けた意見（案）」が示されました。序文では、「医療用医薬品から一般用医薬品への転用（スイッチOTC化）の実績は低調であることから、より一層のスイッチOTC医薬品の提供と国民の選択肢拡大を図るべく以下のとおり提言を行う」と示され、なかなか進まないスイッチOTC化についての提言がまとめられています。この中で、スイッチOTC化の促進に向けた推進体制について、「一般用医薬品の安全性・有効性の視点に加えて、セルフメディケーションの促進、医薬品産業の活性化なども含む広範な視点からスイッチOTC化の取組を推進するため、厚生労働省における部局横断的な体制を整備すべきである」などとしたうえで、PPIや緊急避妊薬、血液検体を用いた検査薬のOTC化などについても言及されています。この意見（案）の是非はおいても、今後、OTC医薬品は今まで以上に重要視されることが想定されます。新型コロナウイルス感染症の流行によって、セルフメディケーションの重要性がより認識されたということもあるでしょう。改正薬機法で、OTC医薬品販売は薬局の当然の業務にところで、調剤業務を多く扱う薬局は「調剤薬局」と呼ばれることがよくありますが、法律上では「調剤薬局」という概念はありません。現行の薬機法で、薬局は以下のように定義されています。医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第二条12項この法律で「薬局」とは、薬剤師が販売又は授与の目的で調剤の業務を行う場所（その開設者が医薬品の販売業を併せ行う場合には、その販売業に必要な場所を含む。）をいう。ただし、病院若しくは診療所又は飼育動物診療施設の調剤所を除く。これによると、薬局とは「調剤の業務を行う場所」とされており、本来調剤を行う場所を表す「薬局」に、さらに「調剤」薬局と修飾するのは二重表現だという指摘もあります。また、「（その開設者が医薬品の販売業を併せ行う場合には、その販売業に必要な場所を含む）」とありますが、これは薬局の許可を取っていれば、医薬品販売業の許可がなくてもOTC医薬品の販売を行えるという意味です。「医薬品の販売業を併せ行う場合」とあるように、薬局は調剤のみを行う場所であることを原則として、例外的にOTC医薬品の販売を行えるという形態でした。しかし、上記のとおり、現在はセルフメディケーションの観点などからOTC医薬品がより重要となってきており、薬局における医薬品の一元管理や健康サポート機能などから、薬局でOTC医薬品を扱い、管理することも求められています。このような背景から、2019年の薬機法改正では、カッコ書きの部分が「（その開設者が併せ行う医薬品の販売業に必要な場所を含む）」と改正になり、9月以降に施行されます。これによって、薬局ではOTC医薬品の販売を行うことが当然と法的にも解釈できることとなります。OTC医薬品の必要性が高まるなか、薬機法の改正においても、薬局の役割として、OTC医薬品の取り扱いと管理がより明確になりました。現在の状況に、薬局への期待も踏まえて、薬局、薬剤師においては調剤と併せてOTC医薬品への積極的な関わりを今まで以上に意識する必要があるのではないでしょうか。参考資料1）一般用医薬品（スイッチＯＴＣ）選択肢の拡大に向けた意見（案）

1 疾患概要■ 概念・定義非典型尿毒症症候群（atypical hemolytic uremic syndrome：aHUS）は、補体制御異常に伴い血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy：TMA）を呈する疾患である。TMAは、1）微小血管症性溶血性貧血、2）消費性血小板減少、3）微小血管内血小板血栓による臓器機能障害、を特徴とする病態である。■ 疫学欧州の疫学データでは、成人における発症頻度は毎年100万人に2～3人、小児では100万人に7人程度とされる。わが国での新規発症は年間100～200例程度と考えられている。わが国の遺伝子解析結果では、C3変異例の割合が高く（約30％）、欧米で多いとされるCFH遺伝子変異の割合は低い（約10％）。■ 病因病因は大きく、先天性、後天性、その他に分かれる。1）先天性aHUS遺伝子変異による補体制御因子の機能喪失あるいは補体活性化因子の機能獲得により補体第2経路が過剰に活性化されることで血管内皮細胞や血小板表面の活性化をもたらし微小血栓が産生されaHUSが発症する（表1）。機能喪失の例として、H因子（CFH）、I因子（CFI）、CD46（membrane cofactor protein：MCP）、トロンボモジュリン（THBD）の変異、機能獲得の例として補体C3、B因子（CFB）の変異が挙げられる。補体制御系ではないが、diacylglycerol kinase ε（DGKE）やプラスミノーゲン（PLG）遺伝子の変異も先天性のaHUSに含めることが多い。表1　aHUSの原因別の治療反応性と予後画像を拡大する2）後天性aHUS抗H因子抗体の出現が挙げられる。CFHの機能障害により補体第2経路が過剰に活性化する。抗H因子抗体陽性者の多くにCFHおよびCFH関連蛋白質（CFHR）1～5の遺伝子欠損が関与するとされている。3）その他現時点では原因が特定できないaHUSが40％程度存在する。■ 症状溶血性貧血、血小板減少、急性腎障害による症状を認める。具体的には血小板減少による出血斑（紫斑）などの出血症状や溶血性貧血による全身倦怠感、息切れ、高度の腎不全による浮腫、乏尿などである。発熱、精神神経症状、高血圧、心不全、消化器症状などを認めることもある。下痢があってもaHUSが否定されるわけではないことに注意を要する。aHUSの発症には多くの場合、感染症、妊娠、がん、加齢など補体の活性化につながるイベントが観察される。わが国の疫学調査でも、75%の症例で感染症を始めとする何らかの契機が確認されている。■ 予後一般に、MCP変異例は軽症で予後良好、CFHの変異例は重症で予後不良、C3変異例はその中間程度と言われている（表1）。海外データではaHUS全体における慢性腎不全に至る確率、つまり腎死亡率は約50％と報告されている。わが国の疫学データではaHUSの総死亡率は5.4％、腎死亡率は15％と比較的良好であった。特に、わが国に多いC3 p.I1157T変異例および抗CFH抗体陽性例の予後は良いとされている。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）■ TMA分類の概念TMAの3徴候を認める患者のうち、STEC-HUS、TTP、二次性TMA（代謝異常症、感染症、薬剤性、自己免疫性疾患、悪性腫瘍、HELLP症候群、移植後などによるTMA）を除いたものを臨床的aHUSと診断する（図1）。図1　aHUS定義の概念図画像を拡大する■ 診断手順と鑑別診断フローチャート（図2）に従い鑑別診断を進めていく。図2　TMA鑑別と治療のフローチャート画像を拡大する1）TMAの診断aHUS診断におけるTMAの3徴候は、下記のとおり。（1）微小血管症性溶血性貧血：ヘモグロビン（Hb） 10g/dL未満血中 Hb値のみで判断するのではなく、血清LDHの上昇、血清ハプトグロビンの著減（多くは検出感度以下）、末梢血塗沫標本での破砕赤血球の存在をもとに微小血管症性溶血の有無を確認する。なお、破砕赤血球を検出しない場合もある。（2）血小板減少：血小板（platelets：PLT）15万/μL未満（3）急性腎障害（acute kidney injury：AKI）：小児例では年齢・性別による血清クレアチニン基準値の1.5倍以上（血清クレアチニンは、日本小児腎臓病学会の基準値を用いる）。成人例では、sCrの基礎値から1.5 倍以上の上昇または尿量0.5mL/kg/時以下が6時間以上持続のいずれかを満たすものをAKIと診断する。2）TMA類似疾患との鑑別溶血性貧血を来す疾患として自己免疫性溶血性貧血（AIHA）が鑑別に挙がる。AIHAでは直接クームス試験が陽性となる。消費性血小板減少を来す疾患としては、播種性血管内凝固症候群（disseminated intravascular coagulation：DIC）を鑑別する。PT、APTT、FDP、Dダイマー、フィブリノーゲンなどを測定する。TMAでは原則として凝固異常はみられないが、DICでは著明な凝固系異常を呈する。また、DICは通常感染症やがんなどの基礎疾患に伴い発症する。3）STEC-HUSとの鑑別食事歴と下痢・血便の有無を問診する。STEC-HUSは、通常血液成分が多い重度の血便を伴う。超音波検査では結腸壁の著明な肥厚とエコー輝度の上昇が特徴的である。便培養検査、便中の志賀毒素直接検出検査、血清の大腸菌O157LPS抗体検査が有用である。小児では、STEC-HUSがTMA全体の約90％を占めることから、生後6ヵ月以降で、重度の血便を主体とした典型的な消化器症状を伴う症例では、最初に考える。逆に生後6ヵ月までの乳児にTMAをみた場合はaHUSを強く疑う。小児のSTEC-HUSの1％に補体関連遺伝子変異が認められると報告されている点に注意が必要である。詳細は、HUSガイドラインを参照。4）TTPとの鑑別血漿を採取し、ADAMTS13活性を測定する。10％未満であればTTPと診断できる。aHUS、STEC-HUS、二次性TMAなどでもADAMTS13活性の軽度低下を認めることがあるが、一般に20％以下にはならない。aHUSにおける臓器障害は急性腎障害（AKI）が最も多いのに対して、TTPでは精神神経症状を認めることが多い。TTPでも血尿、蛋白尿を認めることがあるが、腎不全に至る例はまれである。5）二次性TMAとの鑑別TMAを来す基礎疾患を有する二次性TMAの除外を行った患者が、臨床的にaHUSと診断される。aHUS確定診断のための遺伝子診断は時間を要するため、多くの症例で急性期には臨床的に判断する。表2に示す二次性TMAの主たる原因を記す。可能であれば、原因除去あるいは原疾患の治療を優先する。コバラミン代謝異常症は特に生後6ヵ月未満で考慮すべき病態である。生後1年以内に、哺乳不良、嘔吐、成長発育不良、活気低下、筋緊張低下、痙攣などを契機に発見される例が多いが、成人例もある。ビタミンB12、血漿ホモシスチン、血漿メチルマロン酸、尿中メチルマロン酸などを測定する。乳幼児の侵襲性肺炎球菌感染症がTMAを呈することがある。直接Coombs試験が約90％の症例で陽性を示す。肺炎球菌が産生するニューラミニダーゼによって露出するThomsen-Friedenreich （T）抗原に対する抗T-IgM抗体が血漿中に存在するため、血漿投与により病状が悪化する危険性がある。新鮮凍結血漿を用いた血漿交換療法や血漿輸注などの血漿治療は行わない。妊娠関連のTMAのうち、HELLP症候群（妊娠高血圧症に合併する溶血性貧血、肝障害、血小板減少）や子癇（妊娠中の高血圧症と痙攣）は分娩により速やかに軽快する。妊娠関連TMAは常位胎盤早期剥離に伴うDICとの鑑別も重要である。TTPは妊娠中の発症が多く，aHUSは分娩後の発症が多い。腎移植後に発症するTMAは、原疾患がaHUSで腎不全に陥った症例におけるaHUSの再発、腎移植後に新規で発症したaHUS、臓器移植に伴う急性抗体関連型拒絶反応が疑われる。aHUSが疑われる腎不全患者に腎移植を検討する場合は、あらかじめ遺伝子検査を行っておく。表2　二次性TMAの主たる原因a）妊娠関連TMAHELLP症候群子癪先天性または後天性TTPb）薬剤関連TMA抗血小板剤（チクロビジン、クロピドグレルなど）カルシニューリンインヒビターmTOR阻害剤抗悪性腫瘍剤（マイトマイシン、ゲムシタビンなど）経口避妊薬キニンc）移植後TMA固形臓器移植同種骨髄幹細胞移植d）その他コパラミン代謝異常症手術・外傷感染症（肺炎球菌、百日咳、インフルエンザ、HIV、水痘など）肺高血圧症悪性高血圧進行がん播種性血管内凝固症候群自己免疫疾患（SLE、抗リン脂質抗体症候群、強皮症、血管炎など）（芦田明ほか.日本アフェレシス学会雑誌.2015;34:40-47.より引用・改変）6）家族歴の聴取家族にTMA（aHUSやTTP）と診断された者や原因不明の腎不全を呈した者がいる場合、aHUSを疑う。ただし、aHUS原因遺伝子変異があっても発症するのは全体で50％程度とされている。よって家族性に遺伝子変異があっても家族歴がはっきりしない例も多い。さらに孤発例も存在する。7）治療反応性による診断の再検討aHUSは 75％の症例で感染症など何らかの疾患を契機に発症する。二次性TMAの原因となる疾患がaHUSを惹起することもある。実臨床においては二次性TMAとaHUSの鑑別はしばしば困難である。2次性TMAと考えられていた症例の中で、遺伝子検査によりaHUSと診断が変更されることは少なくない。いったんaHUSあるいは二次性TMAと診断しても、治療反応性や臨床経過により診断を再検討することが肝要である（図2）。■ 検査1）一般検査血算、破砕赤血球の有無、LDH、ハプログロビン、血清クレアチニン、各種凝固系検査でTMAを診断する。ADAMTS13-活性検査は保険適用となっている。STEC-HUSの鑑別を要する場合は便培養、便中志賀毒素検査、血清大腸菌O157LPS抗体検査を行う。一般の補体検査としてC3、C4を測定する。C3低値、C4正常は補体第2経路の活性化を示唆するが、aHUS全体の50％程度でしか認められない。2）補体関連特殊検査現在、全国aHUSレジストリー研究において、次に記す検査を実施している。ヒツジ赤血球を用いた溶血試験CFH遺伝子異常、抗CFH抗体陽性例において高頻度に陽性となる。比較的短期間で結果が得られる。診断のフローとしては、臨床的にaHUSが疑ったら溶血試験を実施する（図2）。抗CFH抗体検査：ELISA法にてCFH抗体を測定する。抗CFH抗体出現には、CFHおよびCFH関連蛋白質（CFHR）1～5の遺伝子欠損が関与するとされているため、遺伝子検査も並行して実施する。CFHR 領域は、多彩な遺伝子異常が報告されているが、相同性が高いことから遺伝子検査が困難な領域である。その他aHUSレジストリー研究では、血中のB因子活性化産物、可溶性C5b-9をはじめとする補体関連分子を測定しているが、その診断的意義は現時点で明確ではない。＊問い合わせ先を下に記す。aHUSレジストリー事務局（名古屋大学 腎臓内科：ahus-office@med.nagoya-u.ac.jp）まで■ 遺伝子診断2020年4月からaHUSの診断のための補体関連因子の遺伝子検査が保険適用となった。既知の遺伝子として知られているC3、CFB、CFH、CFI、MCP（CD46）、THBD、diacylglycerol kinase ε（DGKE）を検査する。臨床的にaHUSと診断された患者の約60％にこれらの遺伝子変異を認める。さらに詳細な遺伝子解析についての相談は、上記のaHUSレジストリー事務局で受け付けている。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）aHUSが疑われる患者は、血漿交換治療や血液透析が可能な専門施設に転送して治療を行う。TMA を呈し、STEC-HUS や血漿治療を行わない侵襲性肺炎球菌感染症などが否定的である場合には、速やかに血漿交換治療を開始する。輸液療法・輸血・血圧管理・急性腎障害に対する支持療法や血液透析など総合的な全身管理も重要である。1）血漿交換・血漿輸注血漿療法は1970年代後半から導入され、aHUS患者の死亡率は50％から25％にまで低下した。血漿交換を行う場合は3日間連日で施行し、その後は反応を見ながら徐々に間隔を開けていく。血漿交換を行うことが難しい身体の小さい患児では血漿輸注が施行されることもある。血漿輸注や血漿交換により、aHUS の約70％が血液学的寛解に至る。しかし、長期的には TMA の再発、腎不全の進行、死亡のリスクは依然として高い。血漿交換が無効である場合には、aHUSではなく二次性TMAの可能性も考える。2）エクリズマブ（抗補体C5ヒト化モノクローナル抗体、商品名：ソリリス）成人では、STEC-HUS、TTP、二次性 TMA 鑑別の検査を行いつつ、わが国では同時に溶血試験を行う。溶血試験陽性あるいは臨床的にaHUSと診断されたら、エクリズマブの投与を検討する。小児においては、成人と比較して二次性 TMA の割合が低く、血漿交換や血漿輸注のためのカテーテル挿入による合併症が多いことなどから、臨床的にaHUS と診断された時点で早期にエクリズマブ投与の開始を検討する。aHUSであれば1週間以内、遅くとも4週間までには治療効果が見られることが多い。効果がみられない場合は、二次性TMAである可能性を考え、診断を再検討する（図2）。遺伝子検査の結果、比較的軽症とされるMCP変異あるいはC3 p.I1157T変異では、エクリズマブの中止が検討される。予後不良とされるCFH変異では、エクリズマブは継続投与される。※エクリズマブ使用時の注意エクリズマブ使用時には髄膜炎菌感染症対策が必須である。莢膜多糖体を形成する細菌の殺菌には補体活性化が重要であり、エクリズマブ使用下での髄膜炎菌感染症による死亡例も報告されている。そのため、緊急投与時を除きエクリズマブ投与開始2週間前までに髄膜炎菌ワクチンの接種が推奨される。髄膜炎菌ワクチン接種、抗菌薬予防投与ともに髄膜炎菌感染症の全症例を予防することはできないことに留意すべきである。具体的なワクチン接種や抗菌薬による予防および治療法については、日本腎臓学会の「ソリリス使用時の注意・対応事項」を参照されたい。3）免疫抑制治療抗CFH抗体陽性例に対しては、血漿治療と免疫抑制薬・ステロイドを併用する。臓器障害を伴ったaHUSの場合にはエクリズマブの使用も考慮される。抗CFH抗体価が低下したら、エクリズマブの中止を検討する。4 今後の展望■ aHUSの診断2020年4月からaHUSの遺伝子解析が保険収載された。aHUSの診断にとっては大きな進展である。しかし、aHUSの診断・治療・臨床経過には依然不明な点が多い。aHUSレジストリー研究の成果がaHUS診療の向上につながることが期待される。■ 新規治療薬アレクシオンファーマ合同会社は、発作性夜間ヘモグロビン尿症（PNH） の治療薬として、長時間作用型抗補体（C5）モノクローナル抗体製剤ラブリズマブ（商品名：ユルトミリス）を上市した。エクリズマブは2週間間隔の投与が必要であるが、ラブリズマブは8週間隔投与で維持可能である。今後、aHUSへも適応が広がる見込みである。中外製薬株式会社は抗C5リサイクリング抗体SKY59の開発を進めている。現在のところ対象疾患はPNHとなっている。5 主たる診療科腎臓内科、小児科、血液内科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報非典型溶血性尿毒症症候群（aHUS）診療ガイド 2015（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）難病情報センター　非典型溶血性尿毒症症候群（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）aHUSレジストリー事務局ホームページ（名古屋大学腎臓内科ホームページ）（医療従事者向けのまとまった情報）1）Fujisawa M, et al. Clin and Experimental Nephrology. 2018;22:1088–1099.2）Goodship TH, et al. Kidney Int. 2017;91:539.3）Aigner C, et al. Clin Kidney J. 2019;12:333.4）Lee H,et al. Korean J Intern Med. 2020;35:25-40.5）Kato H, et al. Clin Exp Nephrol. 2016;20:536-543.公開履歴初回2020年04月14日

　妊娠が受胎後早期で終了しても40週（正期産）で終了しても、子宮内膜がんのリスクは顕著に減少することが明らかにされた。人工妊娠中絶で妊娠終了に至った場合と出産で妊娠が終了した場合とで、リスク低下との関連性は類似しており、妊娠による子宮内膜がんのリスク低下は妊娠初期に生じる生物学的なプロセスによって説明できる可能性も示唆されたという。デンマーク・Statens Serum InstitutのAnders Husby氏らが、デンマークの女性を対象とした全国コホート研究の結果を報告した。生涯の出産数は子宮内膜がんのリスク低下と関連があり、妊娠により抑制された月経周期数が保護的に作用することが示唆されていたが、妊孕性や妊娠累積期間、妊娠中のある特定時期に生じる過程がこの保護作用を強めるかどうかは不明であった。BMJ誌2019年8月14日号掲載の報告。デンマーク女性約231万例、妊娠約395万件について解析　研究グループは、1935～2002年の期間に生まれたすべてのデンマークの女性を対象に、Danish National Registry of Induced Abortions（人工妊娠中絶登録）、Medical Birth Registry（出生登録）、Danish Cancer Registry（がん登録）のデータを用いて全国コホート研究を実施した。　主要評価項目は、妊娠回数、種類（人工妊娠中絶または出産）、妊娠期間別の子宮内膜がん相対リスク（発生率比）で、対数線形ポアソン回帰モデルを用いて推定した。　解析対象は、デンマーク女性231万1,332例で、妊娠は計394万7,650件であった。人工妊娠中絶、出産にかかわらず、子宮内膜がんのリスクは低下　追跡期間5,734万7,622人年において、子宮内膜がんが6,743例に認められた。年齢、期間、社会経済的要因について補正した後、初回妊娠の終了が人工妊娠中絶（補正後相対リスク[aRR]：0.53、95％信頼区間[CI]：0.45～0.64）であるか、出産（aRR：0.66、95％CI：0.61～0.72）であるかにかかわらず、子宮内膜がんリスクの顕著な低下が示された。2回目以降の妊娠でも、人工妊娠中絶（aRR：0.81、95％CI：0.77～0.86）、出産（aRR：0.86、95％CI：0.84～0.89）を問わず、さらなるリスクの低下が認められた。　妊娠期間、妊娠時の年齢、自然流産、肥満、出生コホート、妊孕力、社会経済的要因により結果が変わることはなかった。　なお本研究について著者は、子宮内膜がんのリスク低下と関連が示唆されている経口避妊薬の使用歴に関するデータがないことなどを挙げて、結果は限定的だと述べている。

　安全で避妊効果が高い3種類の避妊法（メドロキシプロゲステロン酢酸筋注デポ剤［DMPA-IM］、銅付加子宮内避妊器具［銅付加IUD］、レボノルゲストレル［LNG］インプラント）について、HIV感染リスクの差は実質的には認められないことが、米国・ワシントン大学のJared M. Baeten氏らEvidence for Contraceptive Options and HIV Outcomes（ECHO）試験コンソーシアムによる、アフリカ4ヵ国12地点で行われた無作為化多施設共同非盲検試験の結果、明らかにされた。これまでの観察研究や実験研究で、一部のホルモン避妊薬、とくにDMPA-IMは女性のHIV感染性を増す可能性が示唆されていたが、今回の試験において、対象集団のHIV感染率は3群ともに高かった。著者は、「アフリカの女性への避妊サービス提供では、併せてHIV予防を行うことが必須であることが明示された」と述べ、「今回の結果は、3種類の避妊法へのアクセス継続および増大を支持するものであった」とまとめている。Lancet誌オンライン版2019年6月13日号掲載の報告。DMPA-IM vs.銅付加IUD vs.LNGインプラントの3つの方法を比較　研究グループは、アフリカ大陸サハラ以南のHIV感染率の高い地域に居住し効果的な避妊を希望する女性における、DMPA-IM、銅付加IUD、LNGインプラントの3つの方法を比較する検討を行った。　試験は、エスワティニ（1地点）、ケニア（1）、南アフリカ共和国（9）、ザンビア（1）の4ヵ国12地点で行われた。包含対象は、効果的な避妊を希望する16～35歳のHIV血清陰性の女性で、試験避妊法（DMPA-IM、銅付加IUD、LNGインプラント）に対する医学的な禁忌がなく、過去6ヵ月間にいずれの試験避妊法も行っていないと申告し、いずれかの試験避妊法を18ヵ月間受けることに同意した者とした。　被験者は、DMPA-IM群（150mg/mLを3ヵ月ごと）、銅付加IUD群、LNGインプラント群に無作為に1対1対1の割合で割り付けられた（無作為化ブロックは15～30、試験地点で層別化）。割り付けにはオンライン無作為化システムが用いられ、各地点で試験スタッフによって無作為化が行われた。　主要評価項目は、修正intention-to-treat（ITT）集団（登録時にHIV陰性であり少なくとも1回のHIV検査を受けている、無作為化された全被験者）におけるHIV感染症の発生であった。安全性の主要評価項目は、18ヵ月時点の試験終了受診までに報告されたあらゆる重篤な有害事象、または結果として試験避妊法が中断となったあらゆる有害事象で、登録・無作為化された全被験者について評価した。各避妊法の100人年当たり感染率、4.19 vs.3.94 vs.3.31　2015年12月14日～2017年9月12日に、7,830例が登録され、7,829例が無作為化を受けた（DMPA-IM群2,609例、銅付加IUD群2,607例、LNGインプラント群2,613例）。7,715例（99％）が修正ITT集団に包含された（DMPA-IM群2,556例、銅付加IUD群2,571例、LNGインプラント群2,588例）。　フォローアップ期間1万409人年中に9,567例（92％）が試験避妊法を受け、HIV感染症は397例で発生した（100人年当たり3.81［95％信頼区間[CI]：3.45～4.21］）。それぞれDMPA-IM群は143例（36％、100人年当たり4.19［95％CI：3.54～4.94］）、銅付加IUD群138例（35％、3.94［3.31～4.66］）、LNGインプラント群116例（29％、3.31［2.74～3.98］）であった。　修正ITT解析におけるDMPA-IM群のHIV感染のハザード比（HR）は、銅付加IUD群との比較において1.04（96％CI：0.82～1.33、p＝0.72）、LNGインプラント群との比較においては1.23（0.95～1.59、p＝0.097）であった。また、銅付加IUD群の同HRは、LNGインプラント群との比較において1.18（0.91～1.53、p＝0.19）であった。　試験期間中に12例が死亡した。6例がDMPA-IM群、5例が銅付加IUD群、1例がLNGインプラント群であった。　重篤な有害事象の発現は、DMPA-IM群49/2,609例（2％）、銅付加IUD群92/2,607例（4％）、LNGインプラント群78/2,613例（3％）であった。結果として試験避妊法が中断となった有害事象の発現は、DMPA-IM群109例（4％）、銅付加IUD群218例（8％）、LNGインプラント群226例（9％）であった（DMPA-IM群vs.銅付加IUD群のp＜0.001、DMPA-IM群vs.LNGインプラント群のp＜0.001）。　懐妊は255例で報告され、内訳はDMPA-IM群61例（24％）、銅付加IUD群116例（45％）、LNGインプラント群78例（31％）であった。なお、そのうち181例（71％）が試験避妊法中断後の懐妊であった。