地震で多発するクラッシュ症候群、現場での初期対応は？クリニックの近くで地震による家屋の倒壊が起き、「30代男性が下敷きになっているが、意識があるから来てほしい」という依頼がありました。すでに救助隊が到着しており、安全を確保したうえで傷病者に接触しました。やや多弁で軽度の興奮状態ですが、会話はでき、指示には従えます。右下肢が瓦礫に挟まれ動けないようですが、疼痛は軽度で、右上肢は動かすことができるため、バイタルサインを測定しました。血圧124/76mmHg、脈拍78bpm、体温35.4度、呼吸数18回/分。既往歴に特記すべきことはなし。救出にはまだ時間がかかる見込みで、20Gで静脈ルートを確保しました。どのような輸液を行えばよいでしょうか？クラッシュ症候群とは：「Smiling Death」のメカニズムクラッシュ症候群は、直前まで会話をしていたのに、救出後急に反応がなくなる患者がいることから、「Smiling Death」とも呼ばれます。ご存じのように、メカニズムは、圧迫が解除され圧座されていた部分に血液が流れることにより起きる広義の虚血再灌流障害です。挫滅した筋肉の細胞から大量のミオグロビン・カリウム・乳酸などが血流に乗って全身に流れると、高濃度のミオグロビンは腎臓の尿細管に障害を起こすことで、急性腎障害を引き起こします。高濃度のカリウムは心室細動などの致死性不整脈を引き起こします。虚血にさらされた部分では、血管内皮細胞が障害を受け、血管透過性が亢進することから、著明な浮腫が起こります1）。典型的な症状は、損傷した四肢のひどい腫れ、圧迫された四肢の運動・感覚神経障害、褐色尿（ポートワイン尿）ですが、血圧低下やショックを呈することもあります。阪神淡路大震災では、372例がクラッシュ症候群と診断され、そのうち約半数の傷病者が急性腎障害となり、多くが人工透析を必要としました。クラッシュ症候群の約13％に当たる50例が死亡しています。CPKの値が重症度と相関するようです。報告例も多く、広く認識された病態です2,3）。救出時の対応：輸液プロトコルクラッシュ症候群が疑われる場合には、現場でしっかり輸液を行うことが推奨されています4,5）。挫滅されてから少なくとも6時間以内に、尿を1時間に300mL出すことを目標に「クラッシュ症候群カクテル」が考案され、1,000mLの生理食塩水に40mEqの炭酸水素ナトリウム（8.4％ 40mL）と20％マンニトールを50mL加え、これを急速輸液することが提唱されていました。しかし、最近はマンニトールは「乏尿」「循環血液量低下」のある症例ではむしろ害となりうるため、使用は尿量が十分に確保されてからに限定すべきとされています6）。炭酸水素ナトリウムは、血液をアルカリ性にする目的で使用します。血中の水素イオン（H＋）が減少することでカリウムイオン（K＋）が細胞内に取り込まれ、結果として血清カリウム濃度を低下させます。圧迫解除後に突如心停止に至ることがあるため、事前にAEDを準備しておくことで即座に電気的除細動を行えます。災害時マニュアルやDMAT（災害派遣医療チーム）などでも、クラッシュ症候群の圧迫解除前にAEDや除細動器を準備することが推奨されています。救出後は速やかに病院搬送を試みます。心電図を装着し、P波の消失またはQRS幅の増大が認められる場合は、高カリウム血症による心筋への影響に拮抗する10％グルコン酸カルシウム10～20mLを5～10分かけて静脈内投与します。ちなみに、この患者さんは8時間後に救出され、救護所に搬送されました。下肢に変形はなく、右大腿に発赤や水泡は認められず、軽度の腫脹はあるものの疼痛の訴えはありませんでしたが、患肢の運動麻痺と知覚鈍麻を認めたとのことでした。クラッシュ症候群の疑いがあるとのことで、その後速やかに広域搬送され、ICUで人工透析を受け、救命され社会復帰されたそうです。当科に来てくださっている稲葉 基高先生も、能登半島地震で高齢のクラッシュ症候群患者に対応していますが、この患者さんは不幸にも1ヵ月後に亡くなっています7）。能登半島地震でのクラッシュ症候群の患者さん救出の様子写真提供：稲葉 基高氏 1） Sever MS, et al. Management of crush-related injuries after disasters. N Engl J Med. 2006;354:1052-1063. 2） Oda J, et al. Analysis of 372 patients with Crush syndrome caused by the Hanshin-Awaji earthquake. J Trauma. 1997;42:470-475; discussion 475-476. 3） Genthon A, et al. Crush syndrome: a case report and review of the literature. J Emerg Med. 2014;46:313-319. 4） Usuda D, et al. Crush syndrome: a review for prehospital providers and emergency clinicians. J Transl Med. 2023;21:584. 5） Altintepe L, et al. Early and intensive fluid replacement prevents acute renal failure in the crush cases associated with spontaneous collapse of an apartment in Konya. Ren Fail. 2007;29:737-741. 6） Stanley M, et al. Rhabdomyolysis. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing;2025 Jan. 7） Inaba M, et al. Multidisciplinary approach to a 93-year-old survivor with crush syndrome: A 124-h rescue operation after the 2024 Noto Peninsula earthquake. Acute Med Surg. 2024;11:e967.

術後の吐き気、AI解析による最大のリスク因子は「総出血量」人工知能（AI）を用いて術後悪心・嘔吐（Postoperative nausea and vomiting：PONV）のリスク因子を解析した研究で、最大のリスク因子は「総出血量」である可能性が示されました。星島 宏氏らの研究で、PLOS One誌2024年8月号に掲載された。人工知能を用いた成人の術後悪心・嘔吐のリスク因子の特定研究チームは、人工知能（AI）を用いて術後悪心・嘔吐（PONV）のリスク因子を特定することを目的に、2010年1月1日から2019年12月31日までに東北大学病院で全身麻酔下手術を受けた成人患者37,548例のデータを分析した。PONVの評価は術後24時間以内に悪心・嘔吐を経験、または制吐薬を使用した患者とし、術後の診療録および看護記録から抽出した。機械学習アルゴリズムの1つである勾配ブースティングツリーモデルを用いて、PONVの発生確率を予測するモデルを構築した。モデルの実装にはLightGBMフレームワークを使用した。主な結果は以下の通り。最終的に、データが利用可能であったのは33,676例であった。総出血量がPONVへの最も強力な寄与因子として特定され、次いで性別、総輸液量、患者の年齢が続いた。その他に特定されたリスク因子は、手術時間（60～400分）、輸血なし、デスフルランの使用、腹腔鏡手術、術中の側臥位、プロポフォールの不使用、腰椎レベルの硬膜外麻酔であった。麻酔時間、およびセボフルランまたはフェンタニルの使用は、PONVのリスク因子として特定されなかった。術中総出血量は、手術時間や循環血液量不足と相関する可能性はあるものの、PONVと最も強く関連する潜在的なリスク因子として特定された。今回ご紹介する研究は、AIを使ってPONVのリスク因子を分析し、予測モデルを構築した興味深い論文です。研究では、LightGBMという機械学習モデルを使用し、各因子が予測にどれだけ「貢献」したかを評価するためにSHAP値（SHapley Additive exPlanations）を用いています。SHAP値が0より大きい場合、その因子はPONVのリスクを高める方向に影響した、つまりリスク因子として働いたと解釈されます。PONVのような多様な要因が複雑に絡みあう事象では、このような機械学習での評価が、従来の統計的手法よりも各因子の影響を適切に示せる可能性があります。このSHAP値を用いた分析から、従来のリスク因子として報告されている「女性」、「若年（20～50歳）」、「デスフルランの使用」、「プロポフォールの不使用」なども本研究でリスク因子として確認されました。そして、今回の解析でPONVの予測に最も強く貢献した因子は「術中の総出血量」であることが特定されました。研究では、とくに総出血量が1～2,500mlの範囲でPONVのリスクが高まる関連が示されています。これは、出血による循環血液量不足や術中低血圧がPONVに関与している可能性を示唆しています。また、従来リスク因子とされている「麻酔時間」、「セボフルランの使用」や「フェンタニルの使用」は、今回のAI分析ではリスク因子として特定されませんでした。その一方で、「手術時間（60～400分）」はリスク因子であることが示されています。この結果は、麻酔そのものの時間よりも、手術侵襲などといった手術自体の身体的負担がPONVに関与している可能性を示唆しています。これらの知見を踏まえて、侵襲が多い手術では全身管理がもっとも大事ですが、同時にPONVの発生にも一層の注意が必要です。頭部付近への防水シーツの設置、ガーグルベースンなどの嘔吐物を受ける容器の準備、いつでも制吐剤が投与できるような事前準備をしておきましょう。最後に、本研究は単施設の研究であるため、一般化できるかは今後さらなる検証が必要です。しかし、今回のPONVのように、今後AI解析によって既存の報告以外のリスク因子が報告される可能性があります。常に最新の知識をアップデートしていきましょう！論文はこちらHoshijima H, et al. PLoS One. 2024;19(8):e0308755.

抗がん剤治療中に悪心を生じた患者さんが、食欲不振などを主訴に紹介元であるかかりつけ医を受診する、というのはときに経験されるかと思います。今回は、診察の際に有用な抗がん剤治療中の悪心の鑑別のポイントや患者さんへの対応について紹介します。症例78歳、女性主訴食欲不振病歴1ヵ月前より進行胃がん（StageIV）に対して大学病院で緩和的化学療法が開始された。数日前から悪心が強く、1日の食事摂取量が半分程度となり、食欲不振を主訴にかかりつけ医（クリニック）を受診。ステップ1　悪心・嘔吐の原因は？がん患者の悪心の原因は多岐にわたります。抗がん剤治療中であれば、「抗がん剤のせいかも？」とすぐに考えてしまいがちですが、他の要因も含めて押さえておきたいポイントを挙げます。（1）CINV：Chemotherapy Induced Nausea and Vomiting薬物療法に起因する悪心は患者が最も苦痛と感じる代表的な副作用の1つです。軽度の悪心でも食欲不振につながり、QOLは著しく低下します。悪心・嘔吐の発現時期や状態により以下の定義があり、機序や背景を考慮した制吐療法が行われます。最近はガイドライン1）に沿ってリスクに応じた予防薬や頓服の制吐薬を処方されていることが多くなっています。画像を拡大する（2）腫瘍に起因する悪心腫瘍の局所進展による消化管閉塞（腹膜播種など）、幽門狭窄、胆汁逆流なども悪心・嘔吐の原因となります。これらは機械的刺激により胃内容物の排出障害を来し、食後悪心や胆汁性嘔吐を呈することがあります。とくに胃がんでは胃壁内伸展などによる胃の拡張不良を引き起こすことで、悪心・嘔吐を呈することがあります。鑑別にあたり、嘔吐の有無や吐物の性状、排便排ガスの有無が重要な所見となります。（3）電解質異常による悪心がん患者では、腫瘍随伴症候群、化学療法、脱水、腎機能障害などにより電解質異常を来しやすく、中枢性あるいは消化器機能の異常を介して悪心・嘔吐を引き起こすこともあります。とくに高Ca血症はがん患者の最大15～20％に認められる重要な腫瘍随伴症候群であり、しばしば「原因不明の悪心」の背景に潜んでいます2-4）。血清Ca値が11.0mg/dLを超えると症状が出やすくなり、13～14mg/dL以上では悪心、意識障害、脱水などの症候が顕著となります。画像を拡大する（4）中枢性要因（脳転移・頭蓋内圧亢進）による悪心がん患者における悪心の中で、中枢神経系の病変によるものは見逃されやすいものの、迅速な対応が必要な病態です。とくに、脳転移や髄膜播種は頭蓋内圧亢進や嘔吐中枢の直接刺激を介して、持続性の悪心や突発的な嘔吐を引き起こします。悪心以外にも頭痛やめまい、痺れや麻痺などの神経症状が伴うことがあり問診や身体診察が重要となります。ステップ2　評価ポイントは？前述のように、さまざまな要因が悪心・嘔吐の原因となります。クリニックなどの限られた検査環境では精緻な診断を行うことは難しいと思います。「これ！」といった正解はありませんが、私は以下のポイントで診察しています。画像を拡大するステップ3　対応は？では、冒頭の患者さんの対応を考えてみましょう。内服抗がん剤を中止してよいか？診察時に患者さんより「つらいけど内服の抗がん剤を継続したほうがよいか？」と相談がある場合、基本的に内服を中止しても問題ありません。当院でも「食事が半分以上食べられない場合は、その日はお休みして大丈夫です」と説明しています。抗がん剤の再開については受診翌日に治療機関（大学病院や高次医療機関）へ問い合わせるよう、患者さんへ説明いただければ助かります。悪心に伴う食欲不振に対して輸液や制吐薬を投与してもよいか？軽度の悪心・食欲不振であれば輸液やメトクロプラミドの投与での支持的な治療を行っていただいて問題ありません。軽度の悪心のみでも十分な食事を数日間摂取できていない場合は電解質異常を来している可能性もあるため治療機関へご紹介ください。また、輸液を実施する場合、翌日も症状が改善しない場合は治療機関への受診を勧めてください。最後に患者さんの心理として、軽い症状で治療機関を受診することはハードルが高いと感じる方が多くいらっしゃいます。要因としては自宅から治療施設への移動距離や長い待ち時間があると思います（主治医に相談しにくいなどもあるかもしれませんが…）。今後、高齢化が進むことで交通手段が限られる患者さんが増え、抗がん剤治療も地域との連携が不可欠になってきます。当院においても地域のクリニックと医療連携を実施して軽症の副作用対応を実施いただくことで、うまく治療を継続できた症例やスムーズな緩和ケア移行に繋がるケースも少しずつ増えてきました。そのため、がん治療医である私達も詳細な診療情報の提供や綿密な医療連携を心がけています。かかりつけ医の先生にサポートしていただける「安心感」は闘病中のがん患者さんにとって大きな支えになります。抗がん剤の副作用症状を訴える患者さんの受診時にこのコラムが少しでも参考になれば幸いです。1）日本癌治療学会編. 制吐薬適正使用ガイドライン 2023年10月改訂 第3版. 金原出版. 2023.2）Lafferty FW. J Bone Miner Res. 1991;6:S51-59.3）Ratcliffe WA, et al. Lancet. 1992;339:164-167.4）Stewart AF. N Engl J Med. 2005;352:373-379.

症例入院中の患者は時に容体が急変することがある。今回は、入院中の呼吸管理を適切に行うべき注意義務違反の有無が争われた神戸地裁令和5年8月4日判決を紹介する。＜登場人物＞患者44歳・男性（肥満体型）10代に統合失調症を発症し、以後、悪性症候群での入退院を繰り返していた。原告患者の母被告総合病院（大学病院）事案の概要は以下の通りである。平成29年（2017年）2月15日定期受診で被告病院を受診。視線が定まらず、会話は疎通不良、動作が緩慢で四肢の固縮があり、自力歩行が不可能。体温は37.7℃で、採血の結果、クレアチンキナーゼ（CK）値は1,880IU/L。悪性症候群として、被告病院に入院。抗精神病薬を継続し、輸液で治療が開始された。2月16日体温は36℃台に下がり、採血の結果、CK値は1,557IU/Lまで低下した。自力歩行、意思疎通が可能となった。2月17日精神症状は改善し、CK値は1,102IU/Lまで下がり、輸液終了。3月6日院内での単独行動が可能とされ、院外もスタッフまたは家族付き添いのもとで外出可能とされた。5月16日入院から3ヵ月経過。体のこわばり、動きにくさの訴えあり。呂律が回らず、話が聞き取りにくい状態であったが、表情は穏やかで、会話は可能。5月21日硬い表情でスタッフステーションに来所して発言するものの、呂律が回らず発言が支離滅裂で理解不能となり、精神症状が不安定な状態。5月22日発言はまったく要領を得ず、突然敬礼をする、女性の浴室に入ろうとする、ほかの患者の病室に入って扉やベッドを蹴る、布団をかぶったまま病棟内を歩くなどの不穏行動。隔離処置のため、保護室に入室。5月29日朝から表情は固く、身体の緊張は強く、呼吸は促迫気味であり、多量の発汗がみられた。血液検査の結果、CK値は1万9,565IU/Lであった。亜昏迷の持続、四肢の固縮、発汗を認めたため、医師は患者の隔離を終了して個室病室に移動させたうえ、行動の予測が困難で、点滴の自己抜去のリスクが高いことを考慮し、体幹部および両上肢を拘束、生体モニター装着の上、輸液による治療を開始した。5月30日体温は37.8℃、採血の結果、CK値は1万1,763IU/Lであった。午後8時15分頃、頬の筋緊張や舌根沈下がみられた。5月31日朝看護師の声かけに対し、眼球が上転しかかったまま反応せず、ベッドをギャッチアップして飲水を促すと、「あ、あぁ…」と声を出した。吸い飲みを使用しても、嚥下できずに吐き出してしまう状態であった。誤嚥の可能性が高いことから、朝食は不食となった。午前10時体温が38.4℃まで上昇。経鼻胃管チューブが留置され、弾性ストッキングを装着。午後2時5分清拭を行うため、看護師が訪室。看護師は清拭を開始する前に、患者の全身状態を目視で観察し、清拭を行う旨を告げた。看護師が患者の身体に触れると、患者は両下肢を挙上したため、看護師は、身体の力を抜くように声をかけ、両下肢を押して降ろさせた。その後の清拭中は、患者の身体の緊張は取れていた。下半身の清拭の途中、原告（患者の母）が、患者の顔色が悪いのではないか、息をしていないのではないか、などと看護師らに声をかけた。看護師は、原告（患者の母）の発言に対して応答はせずに、前日の申し送りに舌根沈下があったという記載があったことを想起し、呼吸を楽にする下顎挙上の姿勢をとらせるべく、枕を背中側に挿し入れるとともに、ベッドを操作して腰部および膝部に当たるところをそれぞれギャッチアップした。胸郭の挙上を確認したため、清拭の作業を再開した。その後、看護師が患者の着衣を整えるなどの作業をした後、患者の顔を見ると、顔色が土気色に変わっていたため、ベッド脇のテレメーターのボタンを押して作動させたところ、心拍数40台/分（午後2時15分～17分）であった。抑制帯を外し、橈骨動脈を確認したところ、脈拍が確認されたが、呼吸は確認できなかった。午後4時20分患者に救命処置を行うも改善せず、死亡。実際の裁判結果裁判では投薬する薬剤の選択の判断の合理性なども争われたが、本稿では入院中の呼吸管理に関する部分を取り上げることとする。患者の入院中の呼吸管理につき、裁判所は以下のとおり判示し、注意義務違反があると判断した。裁判所は、被告病院スタッフの義務につき、以下のことを指摘し、「被告病院スタッフには、舌根沈下が確認された5月30日午後8時15分以降、そうでなくとも遅くとも5月31日に入った時点で、訪室時に呼吸数やSpO2値を観察する、あるいは、生体モニターの数値を頻繁に確認するなどして、呼吸状態を含む本件患者の全身状態をより厳格に監視し、異常が確認された場合には、直ちに処置を行うべき義務があった」とした。5月29日時点で、被告病院の医師は、患者の亜昏迷、発汗を認めており、血液検査の結果、CK値が高値の1万9,565IU/Lであったことを確認し、統合失調症のカタトニア（緊張病）で「悪性症候群のリスクが高い状態であった」と診断していたこと患者に輸液が開始され、両上肢及び体幹部を拘束した上、生体モニターが装着されるなどの厳重な処置が開始されていた状態であったため、全身状態が悪化して、重篤な症状に至る危険性が高まっていたといえること患者は、輸液が開始された後も全身状態が快方へ向かっておらず、5月31日には経口摂取不能となり、経鼻胃管チューブが挿入されたこと5月30日の夜には、気道狭窄の原因となり得る舌根沈下が確認されていたこと本件患者が肥満体型であるため、舌根沈下が生じた場合、呼吸不全に陥る可能性があることその上で裁判所は、被告病院の看護師が当日の看護に当たって、呼吸状態については息苦しそうではないかに注意を払う程度のものに止まっていたことを指摘し、「客観的には、患者の全身状態を厳格に観察、管理するという意識を欠くものであった」とした上で、「看護師らは、清拭開始時及び清拭の途中で原告から患者の呼吸状態について指摘された際に、本件患者の呼吸数、SpO2を測定して呼吸状態を確認すべきであったにもかかわらず、ギャッチアップ後に胸郭挙上を確認したのみで異常がないものと速断し、本件患者の全身状態の異常に気付くことなく作業を継続したものであり、被告主張の、医療制度上の制約、被告における診療体制等の事情を考慮しても、この点で、被告病院スタッフには、過失があった」として注意義務違反を認めた。なお、被告病院は、患者の体型からして、睡眠時無呼吸症候群に類するものとして、一時的に呼吸が停止することも考えられ、下顎挙上の姿勢をとった後に胸郭挙上を確認しているとして、一般的な医療水準に照らして十分な対応をしている旨を主張した。しかし、裁判所は「患者の全身状態が相当悪化していた点を前提とする限り、不規則な呼吸が主に体型によるもので、身体状況の異常を示す徴表には当たらないと安易に扱うべきではないといえるのであり、本件患者の体型を考慮しても、被告病院スタッフのこの点に関する注意義務を免れさせ得るものではない」として被告病院の主張を排斥した。注意ポイント解説本件は、患者の呼吸管理の過失（注意義務違反）の有無が争われた事案である。裁判所は、上記のとおり、訪室時に呼吸数やSpO2を観察する、あるいは、生体モニターの数値を頻繁に確認するなどして、呼吸状態を含む本件患者の全身状態をより厳格に監視する義務を認めた。これは、生体モニターが装着されるなどしているような全身状態が悪化する恐れがある状況において、さらに舌根沈下という呼吸停止を来たしうる状態が確認されていること、要するに一般的に見て危険な状態であるからこその処置がされている状況下において、さらに生死に直結し得る状態が確認されたということで、呼吸状態を含む全身状態を監視する義務を認めたものと考えられる。本判決の事案は、統合失調症のカタトニアで悪性症候群のリスクが高い状態であったという特殊性があるものの、ICUに入っている場合や生体モニター装着で管理がなされている場合のような一般に症状悪化の危険性が高い状況下において、呼吸停止・心不全・その他臓器不全などの死に直結し得るような個別の危険症状が別途確認された場合には、同様に当てはまるものと考えられる。また、上記のとおり、本判決は、「本件患者の全身状態が相当悪化していた点を前提とする限り、不規則な呼吸が、主に体型によるもので、身体状況の異常を示す徴表には当たらないと安易に扱うべきではない」としている。このことからすると、患者の体型などの個性ないし素因が原因で危険が生じうるとしても、危険性がある以上は、状態確認を行う義務が軽減されないことが示されている点も留意する必要がある。医療者の視点昨今の医療訴訟を鑑みると、日々の診療において常に訴訟リスクを意識せざるを得ない状況にあります。とくに入院患者の管理では、生体モニターを装着するような重症例において、呼吸状態や全身状態の厳密な観察と適切な対応が求められます。本症例のように、患者の体型や基礎疾患に起因する特性があったとしても、それを根拠に観察義務が軽減されるわけではありません。私たち医療者は、悪化の徴候を早期に捉え、適時適切に対応できるよう、常に注意深く患者を観察する責任があります。そのためには、バイタルサインの確認や生体モニターの数値を頻回にチェックし、異常を見逃さない姿勢が不可欠です。Take home message生体モニター装着で管理がなされるような、状態悪化の危険性が高い状況下において、呼吸停止・心不全・その他臓器不全などの死に直結し得るような個別の危険症状が別途確認された場合には、状態の変化に適時適切に対応できるよう、患者の状態変化について注意深く観察する必要がある。キーワード呼吸管理、状態観察義務、悪性症候群、カタトニア

　医師や健康分野の専門家の間で、人体の奥深くにまで侵入するマイクロプラスチックに対する関心が高まりつつある。こうした中、医療行為でさえもこの微小なプラスチックへの曝露を増やす要因となり得ることが、新たな研究で示された。プラスチック製の輸液バッグから投与される液剤の中にもマイクロプラスチックが含まれていることが明らかになったという。復旦大学（中国）環境科学・工学部教授のLiwu Zhang氏らによるこの研究は、「Environment & Health」に2月14日掲載された。Zhang氏らは、「われわれの研究から、マイクロプラスチックが血流に入り込むという、人間に最も直接的に影響するプラスチック汚染の一面が浮き彫りになった」と述べている。　Forbes誌の最近の記事によると、マイクロプラスチックは、認知症や脳の健康問題、心疾患、脳卒中、生殖機能の問題、乳幼児の疾患など、さまざまな健康問題と関連していることが複数の研究で示されているという。2025年2月初旬に「Nature」に発表された研究によると、人間の脳から検出されるマイクロプラスチックの量は、2016年と比べて2024年には約50％増加したという。さらに、研究グループによると、マイクロプラスチックは人間の血中からも検出されている。血中を流れるマイクロプラスチックは、肺、肝臓、腎臓、脾臓などの臓器に蓄積されやすいという。　研究グループは今回、2つの異なるメーカーの点滴用生理食塩水入りの輸液バッグを購入し、その中身を静脈内輸液速度と同じ40～60滴/分でガラス容器に滴下した。次に、収集した液体を、0.2μmのポリカーボネートろ紙を用いた真空ろ過装置でろ過し、ろ紙上に残った物質をイオン水に浸して超音波処理した後に乾燥。最終的にSEM-EDS（走査型電子顕微鏡とエネルギー分散型X線分光分析）とラマン分光分析法を用いて、マイクロプラスチックの分析を行った。　その結果、どちらのメーカーの生理食塩水にも、ポリプロピレン製の輸液バッグと同じポリプロピレン粒子が相当数（約7,500個/L）含まれていることが明らかになった。この結果は、点滴を通して何千個ものマイクロプラスチックが人間の血流に混入する可能性があることを示唆していると研究グループは言う。研究グループはこの結果に基づき、複数の輸液バッグが必要になる脱水症状の治療では血流に入り込むマイクロプラスチックの数が約2万5,000個、腹部手術の場合には約5万2,500個に達する可能性があると試算している。　Zhang氏らは、輸液バッグを紫外線や熱から遠ざけることで、マイクロプラスチックが液剤に混入しにくくなる可能性があるとの見方を示している。また、病院や診療所では、患者が点滴を受けている間にマイクロプラスチックを除去するろ過システムの導入を検討しても良いかもしれないとしている。　研究グループは、「今後の研究では、より直接的な毒性学的研究に重点を置いて、マイクロプラスチックの潜在的な毒性とそれに関連する健康リスクを総合的に評価するべきだ」との見解を示し、「今回の研究結果は、マイクロプラスチックが人間の健康にもたらす潜在的な危険性の軽減に向けた適切な政策や対策を立案するための科学的根拠となるだろう」と述べている。

　敗血症性ショックは「急性循環不全により細胞障害・代謝異常が重度となり、ショックを伴わない敗血症と比べて死亡の危険性が高まる状態」と定義される（『日本版敗血症診療ガイドライン2024』）。早期診断のためのスコアリングやバンドルの整備、知識の広報などのキャンペーンにより、徐々に死亡率は改善しているものの、今でも重篤な病態である。　敗血症性ショックの初期蘇生では、蘇生輸液のみで目標血圧を維持できない場合、並行して血管収縮薬の投与も行われる。世界的な診療ガイドラインを参考にすると（Evans L, et al. Crit Care Med. 2021;49:1974-1982.）、第一選択薬としてノルアドレナリンが使用されているが、ノルアドレナリンのみで血圧が保てない場合に、第二選択薬としてバソプレシンが使用されている。本邦のガイドライン『日本版敗血症診療ガイドライン2024 』においても、「CQ3-7：敗血症性ショックに対して、血管収縮薬をどのように使用するか？」に対して、ノルアドレナリン＋バソプレシンと第二選択薬としてバソプレシンの使用が弱く推奨されている。バソプレシンは、高価な薬剤ではなく国内でも広く使用されているが、使用開始のタイミングについては明確な基準がなく、現場では医師や医療機関ごとに判断されているのが実情である。　世界的にもバソプレシン使用開始のタイミングに関するコンセンサスはなく、本研究では、敗血症性ショック患者の電子カルテデータを用い、強化学習によりバソプレシンの最適な開始時期を導出し、外部データセットでその有効性と死亡率低下との関連を検証した。この強化学習は、医療におけるAI応用の中でも、動的な意思決定を必要とする分野で注目されており、与えられた環境内での「行動」と「報酬」の関係を学習して最適な行動方針を導出する手法である。　本研究結果の要約は、ジャーナル四天王「敗血症性ショック、強化学習モデルのバソプレシン投与で死亡率低下／JAMA 」に記載されている。　筆者らも指摘しているとおり、バソプレシンを早期に投与することで、カテコラミンの使用量を減少させ、頻脈性不整脈や心筋虚血のリスクを軽減できる可能性があり、また、バソプレシンの相対的欠乏の補正や糸球体濾過圧の改善といった理論的な利点も期待される。本研究結果は、敗血症性ショックに対してより早期にバソプレシンを併用することで予後が改善する可能性を示唆しており、今後のRCT（Randomized Controlled Trial）による検証が期待される。さらなるエビデンスが蓄積されれば、本研究で示唆されたような「より早期の併用」が新たな治療戦略として確立される可能性がある。　加えて、敗血症性ショックに対してノルアドレナリンとバソプレシンを併用した場合、血行動態が改善すれば昇圧薬の漸減が行われる。現時点では、両薬剤を併用中の患者において、ノルアドレナリンを先に漸減することで低血圧の発生頻度が低いとされており、これに関する系統的レビューとメタアナリシスが報告されている（Song JU, et al. J Korean Med Sci. 2020;35:e8.）。今後、昇圧薬の離脱戦略においても同様の機械学習を用いた最適化手法が提示されることで、現場の診療判断をさらに支援することが期待される。

　医療機器の有害事象に関する製造業者からの報告は、約3分の1が規制期限内に米国食品医薬品局（FDA）へ提出されておらず、遅延報告の多くは6ヵ月後以降の報告であり、また、遅延報告の半数以上が少数の製造業者に集中していたことが、米国・ワシントン大学のAlexander O. Everhart氏らによるFDAの医療機器有害事象報告（Manufacturer And User Facility Device Experience：MAUDE）データベースを用いた横断研究の結果、明らかとなった。米国FDAの主要な市販後調査データベースでの医療機器の有害事象報告は、信頼性に懸念があることが知られており、複数のメディア報道によると、医療機器製造業者からの有害事象報告が連邦規制で定められた30日の期限内にFDAへ提出されていない可能性が指摘されていた。著者は、「有害事象の報告の遅れは、患者の安全性に関する懸念の早期発見を妨げる可能性があるが、MAUDEは医療機器の安全問題を理解するには不完全なデータ源である」と述べている。BMJ誌2025年3月12日号掲載の報告。FDA MAUDEデータベースの有害事象報告について解析　研究グループは、FDAのMAUDEデータベースを用い、2019年9月1日～2022年12月31日の報告書について解析した。対象は、初回報告書、すなわち製造業者が初めて有害事象を知った記録に限定した。　主要アウトカムは報告時期（製造業者がイベント発現の報告受領日からFDAが報告を受理した日までの期間）。報告時期は、0～30日（規制で義務付けられている）、31～180日、181日以上、0日未満（無効な日付による報告ミス）、または製造業者報告受領日欠測（報告時期欠測）に分類し、報告時期が30日を超える場合を遅延とした。期限内の報告は約7割、遅延報告の半数以上は製造業者3社による　2019年9月1日～2022年12月31日に、製造業者から452万8,153件の初回報告書が提出された。このうち要約報告書（2019年9月1日以前は複数の報告書を1つにまとめた要約報告書をMAUDEに提出することができた）であったものなどを除外した443万2,548件（全初回報告書の98％）が解析対象となった。これらの報告は、製造業者3,028社、8万8,448個の医療機器に関連したもので、死亡に関する報告1万3,587件、負傷に関する報告155万2,268件、故障に関する報告286万6,693件が含まれた。　443万2,548件の報告のうち、30日以内（期限内）の報告は71.0％（314万6,957件）であり、31～180日（遅延）の報告が4.5％（19万7,606件）、180日以降（遅延）が9.1％（40万2,891件）、15.5％（68万5,094件）は無効または欠測であった。全遅延報告の66.9％は180日以降の報告であった。　報告の遅延は少数の製造業者に集中しており、3社で遅延報告の54.8％を占めた。同様に報告の遅延は少数の医療機器に集中しており、13の医療機器で遅延報告の50.4％を占めた。　遅延報告総数ランキングの上位10機器には、輸液ポンプ（Becton Dickinson）、フラッシュグルコースモニター（Abbott）、インスリンポンプ（Medtronic）、歯科用インプラント（Biohorizons Implant Systems）、持続グルコースモニター（Dexcom）などが含まれていた。

　2025年1月29日、厚生労働省はアルギニン含有注射剤などに対して、添付文書の改訂指示を発出した。副作用の項に重大な副作用としてアナフィラキシーの追記がなされる。　対象医薬品は以下のとおり。◯プラスアミノ輸液（混合アミノ酸・ブドウ糖製剤）◯ツインパル輸液（混合アミノ酸・ブドウ糖・無機塩類製剤）◯ビーフリード輸液（その他の配合剤）◯アルギU点滴静注（一般名：L-アルギニン塩酸塩）◯アルギニン点滴静注（同）　今回、アルギニン含有注射剤についてアナフィラキシー関連症例を評価して専門委員の意見も聴取した結果、アナフィラキシーとの因果関係が否定できない症例が集積した品目について、使用上の注意を改訂することが適切と判断された。　また、検討の過程で、アルギニンのみを有効成分とし、添加剤を含まない注射剤投与後のアナフィラキシー関連症例の集積を踏まえ、アルギニンによるアナフィラキシー発現の可能性に関して専門委員及び関連学会の意見を聴取したところ、アルギニンがマスト細胞を直接刺激しヒスタミンなどの化学伝達物質を遊離させる可能性1）の指摘があったことから、調査対象はアルギニン含有注射剤のうち、「副作用」の重大な副作用の項にアナフィラキシーの記載がない品目とした。しかしながら、その後の専門協議において、マスト細胞を直接刺激する機序については仮説に過ぎないとの意見があったこと、高浸透圧製剤の静脈内投与に起因する可能性があること、アルギニンは体内で生合成されるアミノ酸であることから、現時点でアルギニンそのものによりアナフィラキシーが発現し得るかは明確でないと判断し、アルギニン含有注射剤を一律に措置対象とするのではなく、措置の要否については、各品目の副作用症例の評価を基に検討された。　なお、他の品目については、専門協議にてアナフィラキシーとの因果関係が否定できないと評価された症例があるものの、集積が少なくかつこれらの症例ではアナフィラキシー発現の原因として併用薬等も考えられることから、集積がない品目も含め、現時点では使用上の注意の改訂は不要と判断されたが、アルギニンを添加剤として含有する注射剤についても、上記と同様に、添付文書の記載状況を踏まえた上で、必要に応じてアナフィラキシー関連症例の確認・評価を実施するとしている。

　小児の急性単純性虫垂炎に対する治療について、抗菌薬投与の虫垂切除術に対する非劣性は示されなかった。米国・Children's MercyのShawn D. St. Peter氏らが、カナダ、米国、フィンランド、スウェーデンおよびシンガポールの小児病院11施設で実施した無作為化非盲検並行群間比較試験の結果を報告した。合併症のない虫垂炎に対して、手術治療よりも非手術的治療を支持する文献が増加していることから、研究グループは抗菌薬投与の虫垂切除術に対する非劣性を検討する試験を行った。Lancet誌2025年1月18日号掲載の報告。抗菌薬群vs.虫垂切除術群、1年以内の治療失敗率を比較　研究グループは、X線検査の有無にかかわらず単純性虫垂炎と臨床診断された5～16歳の小児を、抗菌薬群と虫垂切除術群に、性別、試験施設、症状持続時間（48時間以上vs.48時間未満）で層別化し、1対1の割合で無作為に割り付けた。　抗菌薬群では、観察のため入院した患児に、各施設の虫垂炎に対する標準治療に基づき選択した抗菌薬を最低12時間点滴静注にて投与し、通常食を摂食でき疼痛コントロールが良好でバイタルサインが正常範囲内であれば退院可とした。入院翌日に改善がみられない場合は、抗菌薬をさらに1日投与するか虫垂切除術を予定した。退院後は経口のアモキシシリン・クラブラン酸またはシプロフロキサシンおよびメトロニダゾールを10日分処方し、患児がこれらを7日間以上服用した場合に試験完了とした。家族には、1年以内に虫垂炎が再発した場合、虫垂切除術を行うことが事前に説明された。　虫垂切除術群では、輸液と抗菌薬の点滴を開始した後、腹腔鏡下虫垂切除術を行った。穿孔が認められなければ術後の抗菌薬投与は行わず、当日を含み可能な時点で退院とした。　主要アウトカムは、無作為化後1年以内の治療失敗。抗菌薬群では1年以内の虫垂切除、虫垂切除術群では陰性虫垂切除または1年以内の全身麻酔を要する虫垂炎関連合併症と定義した。　非劣性マージンは、治療失敗率の両群間差の90％信頼区間（CI）の上限が20％とした。治療失敗率、抗菌薬群34％ vs.虫垂切除術群7％　2016年1月20日～2021年12月3日に9,988例がスクリーニングを受け、978例が登録された。このうち936例が抗菌薬群（477例）または虫垂切除術群（459例）に無作為に割り付けられた。　12ヵ月時点で、主要アウトカムのデータが得られたのは846例（90％）であった。このうち、治療失敗率は抗菌薬群34％（153/452例）、虫垂切除術群7％（28/394例）、群間差は26.7％（90％CI：22.4～30.9）であり、90％CIの上限が20％を超えており、抗菌薬群の非劣性は検証されなかった。　虫垂切除術群の治療失敗例は、1例を除きすべて陰性虫垂切除の患児であった。抗菌薬群で虫垂切除術を受けた患児のうち、13例（8％）は病理所見が正常であった。　いずれの群でも死亡や重篤な有害事象は認められず、抗菌薬群の虫垂切除術群に対する、治療に関連した有害事象発現の相対リスクは4.3（95％CI：2.1～8.7、p＜0.0001）であった。

●今回のPoint1）冬場は常に疑い、深部体温を測定しよう！2）復温を速やかに行いながら初療を徹底しよう！3）原因検索とともに再発予防を行おう！【症例】81歳・男性ある日の朝方、自宅のベッド脇で倒れているところを同居の家族が発見し、呼びかけに対して反応が乏しいため救急要請。救急隊到着時以下のようなバイタルサイン。四肢は冷たく、SpO2、体温は測定できない。●搬送時のバイタルサイン意識100/JCS血圧76/56mmHg脈拍54回/分呼吸18回/分SpO2error体温error既往歴不明内服薬不明冬の救急外来インフルエンザが猛威を振るっています。今年も筆者が勤務する病院では、年末年始の救急外来が大混雑しました。心筋梗塞や脳卒中といった冬季に多発する疾患に加え、火災による一酸化炭素中毒や気道熱傷、さらには餅による窒息など、冬特有の症例も頻発し、現場は多忙を極めていました。さらに近年では、今回の症例のように低体温症の患者も増加しており、どのようなセッティングであっても初療の基本をしっかり把握しておく必要性がますます高まっています。偶発性低体温症（accidental hypothermia）とは低体温症（hypothermia）は、深部体温（直腸温、膀胱温、食道温、肺動脈温など）が35℃以下に低下した状態を指します。なお、事故や不慮の事態に起因する低体温を、低体温療法や低体温麻酔のように意図的に低体温とした場合と区別するために、「偶発性低体温症」と呼びます。水難事故や山岳避難など、環境要因のみが原因と想起される場合には、復温することに全集中すればよいですが、感染症や脳卒中、外傷などをきっかけに動けなくなり、結果として低体温が引き起こされている場合（二次性低体温）には、原因に対する介入を行わなければ改善は期待できません。熱中症と同様に、体温管理とともに原因検索を同時並行で行い対応する必要があるのです。二次性低体温の原因は、体温調節機能の障害、熱喪失の増加に大別され、それぞれ多岐に渡りますが、意識障害の原因検索に準じて行うとよいでしょう（参照：意識障害 その2　意識障害の具体的なアプローチ 10’s rule）。低体温の重症度低体温症の重症度分類としては、Swiss分類（Swiss Staging System）が広く知られています（表1）1）。この分類は、症状をもとに深部体温と重症度を推定できるよう設計されています。表1　偶発性低体温症重症度分類低体温症を確定診断するためには、深部体温の測定が不可欠です。腋窩体温で判断するのではなく、必ず深部体温を測定しましょう。これは熱中症の場合と同様で、体温が著しく低い（または高い）状況では、腋窩体温と深部体温の乖離が大きく、正確性を欠くためです2）。深部体温の測定方法としては、食道温が最も正確とされていますが、現場の実用性を考慮すると、温度センサー付きの尿道バルーンを使用し、膀胱温を尿量と併せて確認・管理する方法が推奨されます。一方で、深部体温の測定が困難な場合もあるでしょう。そのような場合には、意識状態に注目して重症度を推定することが重要です。意識状態が重度であるほど、低体温症の重症度は高くなり、予後が不良であることが明らかになっています3）。ショック＋徐脈ショックでは通常、頻脈がみられますが、血圧が低下しているにもかかわらず脈拍が上昇しない、または徐脈である場合には、表2に示すような病態を考慮する必要があります4）。とくに冬など寒冷環境下では、低体温の関与を積極的に疑い、適切に対応しましょう。表2　ショック＋徐脈Rescue collapse低体温患者、とくに重症度が高い場合、心臓の易刺激性により心室細動や無脈性心室頻拍が起こりやすいと報告されています。これはアシドーシスなどの影響が考えられますが、刺激や体動なども不整脈を惹起する可能性が示唆されており、この現象を“rescue collapse”と呼びます5）。過度な刺激は避け、愛護的な対応が必要です。実際〇℃以上になれば安全という絶対的な基準はありませんが、不整脈が起こりやすい状態であることを共通認識とし、復温や原因検索を行いながらバイタルサインを安定させることが重要です。「病着後、ある程度復温されない状態では患者を動かさない方がよい」というのは、皆さんの病院でも暗黙のルールになっているのではないでしょうか。これは、前述のrescue collapseを危惧した対応だと思われます。実際、体温が30℃未満ではリスクが高いとされていますが、30℃以上に上昇しても不整脈を完全に防ぐことができるわけではありません。また、根本的な原因に対する適切な介入を行わなければ、事態が改善しないことも多々あります。このため、注意深く観察しながら、精査を進める必要があります。仮にrescue collapseが発生した場合でも、周囲の人などからの目撃があれば蘇生率は比較的高いことが知られているため、慎重に経過を診ながら介入を行うのが現実的な対応といえるでしょう。低体温の治療脳卒中や外傷、低体温など、原因に対する治療も当然重要ですが、何よりも復温を急ぐ必要があります。原因検索を優先するあまり、復温のタイミングを逃してはなりません。　低体温と認識した段階で迅速に介入を開始しましょう。復温方法としては、以下のように3つの方法が挙げられます。1）受動的復温体温喪失を防ぐために、着替えや毛布、温かい飲み物を使用する。2）能動的体外復温ベアーハガーやArctic Sunなどの加温ブランケット、40～44℃の加温輸液を使用する。3）能動的体内復温　膀胱洗浄、血液透析、体外式膜型人工肺（ECMO）などを利用する。多くの症例では、体外復温で十分対応可能です。最も重要なのは、低体温であることを早期に認識し、迅速に介入することです。そのため、ECMOが行えないという理由で搬送を拒否するのではなく、まずは受け入れた上で復温を早期に開始することを徹底すべきです。低体温の予防救急外来で経験する低体温症の多くは、高齢者の自宅で発生した事例です。冒頭の症例のように、倒れているところを発見され、搬送されるケースが後を絶ちません。このような症例は、年々増加しているのではないでしょうか。高齢者、とくにフレイルの患者では死亡率が高いことが知られており6）、夏の熱中症と同様に、低体温への対策が急務です。基礎疾患の管理は当然ですが、暖房の適切な設置や、とくに発生しやすい朝の安否確認など、事前に対策を講じておくことが重要です。1）Paal P, et al. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2016;24:111.2）Niven DJ, et al. Ann Intern Med. 2015;163:768-777.3）Fukuda M, et al. Acute Med Surg. 2022;9:e730.4）坂本 壮. 救急外来ただいま診断中 第2版. 中外医学社. 2024.5）Frei C, et al. Resuscitation. 2019;137:41-48.6）Takauji S, et al. BMC Geriatr. 2021;21:507.

SNSの投稿は患者さんも見ているSNSを日常的に利用する医療者は多いでしょう。とくに、FacebookやX（旧Twitter）で個人アカウントをもち、他の医療者らと交流したり、一般向けに情報発信したりしている人は多いと思います。しかし、不特定多数の人が読むことのできるSNSで医療者として投稿するときは、かなりの慎重さが求められます。私はXで10万人を超える方にフォローしていただき、アクティブに情報発信を行っていますが、他の医療者の投稿を見ていて一種の危うさを感じることが少なくありません。個人情報への配慮はできている？まず気になるのは、個人情報への配慮が十分でない投稿です。たとえば、「今日の手術は〇〇だった」「今日の外来で診た患者さんは〇〇だった」というような、話題になっている患者さんが特定される恐れのある投稿は非常に危険です。匿名アカウントであっても、内容によっては「自分のことかもしれない」と思う患者さんがいるかもしれません。もし、その人のことでなかったとしても、「本人が見たら『自分のことかもしれない』と感じるような投稿を医療者がしている」という事実自体、医療不信につながる恐れがあります。「今日」といった限定的な日時を書かないのはもちろんのこと、具体的な事実の記載も避けなければなりません。一般の方が見て不信に思わない？SNSに投稿する際は「医療者が見ればなんの悪意も感じないが、一般の方が見れば不信感を抱く可能性がある」類の投稿になっていないかどうか、注意が必要です。たとえばよく見るのが、「点滴がなかなか入らず、何度も失敗してしまった」「手術が大変で、いつもより2時間も余分にかかってしまった」といった投稿です。医療者にとってみれば、患者さんの血管が細いことなどが原因で、輸液ラインの挿入に難渋することは日常茶飯事でしょう。手術も、何度も行っていれば「もっとうまくやれたかもしれない」と自省的に振り返る機会はあります。しかし、一般の方にこうした理解を求めることはできません。「うまくいかなかった」という投稿を見れば、そういう“不幸な目”にあった患者さんのことを考え、医療者に対して「けしからん」という怒りを募らせるかもしれません。これは、医療への不信感を助長する可能性があり、きわめて危険なことです。医療者にとっての日常は、非医療者にとっては非日常です。SNSに仕事のことを投稿する際は、常にこの点への注意が必要なのです。上手に活用して快適なSNSライフをむろん、SNSは情報発信において非常に有用なツールです。医療者から発信された情報のおかげで救われる患者さんはたくさんいます。私のほか、数万人のフォロワーを抱える医療者たちは多くいますし、熱心に運用すれば多くの人の役に立つことができるのも事実です。気持ちよくSNSを利用するためにも、ここに書いたような細かな配慮を忘れないことが大切です。

　病棟入院患者では、敗血症スクリーニングを行わない場合と比較して、quick Sequential Organ Failure Assessment（qSOFA）スコアを用いた電子的敗血症スクリーニングは、90日院内死亡率を有意に低下させ、昇圧薬治療や多剤耐性菌の発現を減少させることが、サウジアラビア・Ministry of National Guard-Health Affairs（MNG-HA）のYaseen M. Arabi氏らが実施した「SCREEN試験」で示された。研究の成果は、JAMA誌オンライン版2024年12月10日号に掲載された。サウジアラビアのStepped Wedgeクラスター無作為化試験　SCREEN試験は、病棟入院患者における電子的敗血症スクリーニングによる死亡率の抑制効果の評価を目的とするStepped Wedgeクラスター無作為化試験であり、2019年10月～2021年7月にサウジアラビアの5つのMNG-HA病院で行われた（MNG-HAのKing Abdullah International Medical Research Centerによる助成を受けた）。　45の病棟（クラスター）を5病棟ずつ9つのシークエンスに無作為に割り付け、各シークエンスで介入を2ヵ月ずつずらして開始した。介入として、qSOFAの3つの構成要素（収縮期血圧≦100mmHg、呼吸数≧22回/分、グラスゴー昏睡尺度スコア＜15点）のうち2つ以上を満たした場合に、電子医療記録（EMR）にアラートを発生させた。ベースラインの2ヵ月は、全病棟で医師と看護師へのアラートを非公開モードとし、その後各シークエンスで2ヵ月ごとに順次、アラートを公開モードとした。　主要アウトカムは、90日時の院内死亡率とした。副次アウトカムには、緊急事態（コードブルー）の発動、昇圧薬治療、腎代替療法の導入、多剤耐性菌の発現、Clostridioides difficileの発生など11の項目が含まれた。スクリーニング群は乳酸値検査、静脈内輸液が多い　6万55例を登録した。2万9,442例がスクリーニング群、3万613例が非スクリーニング群であった。全体の年齢中央値は59歳（四分位範囲：39～68）、3万596例（51.0％）が男性だった。　アラートは、スクリーニング群で4,299例（14.6％）、非スクリーニング群で5,394例（17.6％）に発生した。非スクリーニング群に比べスクリーニング群は、アラートから12時間以内に血清乳酸値の検査（補正後相対リスク[aRR]：1.30、95％信頼区間[CI]：1.16～1.45）および静脈内輸液の指示（2.17、1.92～2.46）を受ける可能性が高かった。　90日院内死亡率は、スクリーニング群が3.2％、非スクリーニング群は3.1％であり、両群間に差はなかった（群間差：0.0％、95％CI：－0.2～0.3）が、介入時期、病棟のクラスター化、病院、COVID-19の感染状況で補正すると、90日院内死亡率はスクリーニング群で有意に低かった（aRR：0.85、95％CI：0.77～0.93、p＜0.001）。コードブルー、腎代替療法、C. difficile発生は増加　スクリーニング群では、昇圧薬治療（aRR：0.86、95％CI：0.78～0.94、p＝0.002）および新規の多剤耐性菌の発現（0.88、0.78～0.99、p＝0.03）が有意に低下したが、コードブルーの発動（1.24、1.02～1.50、p＝0.03）、腎代替療法の導入（1.20、1.11～1.31、p＜0.001）、C. difficileの新規発生（1.30、1.03～1.65、p＝0.03）が有意に増加した。　著者は、「アラートによって死亡リスクの高い患者が同定された」「死亡率の低下は感染の有無にかかわらず一貫して観察されたことから、スクリーニングの効果は敗血症患者に限定されないことが示唆された」「この試験のプロトコールでは、アラート後の看護師と医療チームとのコミュニケーションが義務付けられており、これによっておそらく治療の調整と早期発見が改善されたものと考えられる」としている。

意外と知らない電解質輸液　リン酸ナトリウムの投与方法Questionリン酸ナトリウム注をゆっくり投与しなければいけない理由は何か？

●今回のPoint1）重症度を的確に見積もろう！2）深部体温を測定しよう！3）Active coolingを実践しよう！【症例】70歳代・男性畑で倒れているところを発見され救急要請。救急隊到着時、以下のようなバイタルサインであり、熱中症が疑われ当院へ搬送された。●来院時のバイタルサイン意識30/JCS血圧126/54mmHg脈拍128回/分呼吸24回/分SpO294％（RA)体温40.8℃既往歴不明内服薬不明熱中症の現状毎日のようにニュースで、気温の上昇に伴い、熱中症に注意するように報じられています。実際、昨年と比較しても熱中症の件数は増加し、8月は毎週約7,000～9,000人もの方が全国で救急搬送されているのです1）。7月と比較するとピークは過ぎ、減少傾向にあるもののまだまだ注意が必要です。スポーツ中の学生など成人症例も多いですが、重症度が高く致死的となり得る症例の多くは、本症例のような高齢者の熱中症です。屋外だけでなく自宅内など屋内でも発症し、とくに意識障害や40℃を超える高体温の場合には早急な対応が必要となります。2023年の全国の熱中症搬送患者は9万人以上、死亡者数も1,000人を超えています。まだまだ暑い日は続きますので気を抜かず、熱中症の初期対応の基本的事項を整理しておきましょう。熱中症の重症度熱中症のガイドラインが2015年以来9年ぶりにアップデートされました2）。変更点はいくつか存在しますが、とくに以下の点は重要であり頭に入れておきましょう。IV度の導入2015年に発表された『熱中症診療ガイドライン2015』では、熱中症の重症度分類は3段階に分かれていました（Cf. 第4回 覚えておきたい熱中症の基本事項）。しかし、III度には、軽度の意識障害（JCS2、3など）から多臓器不全を来している症例まで含まれるような幅広い定義となっていたが故に、介入を迅速に行う必要がある重篤な症例において、適切な介入がなされていなかった可能性が示唆されました。そこで、新たにIV度が導入され、早急に治療介入が必要な症例が明確にされました。IV度は「深部体温40.0℃以上かつGCS≦8」と定義され、III度（2024）はIV度に該当しないIII度（2015）となりました（表）。表　熱中症の重症度分類（IV度、qIV度の導入）quick IV度（qIV度）IV度か否かを判断するためには、深部体温の測定が必要です。測定は非常に重要であり、可能であれば行うべきですが、測定できない場面もあるでしょう。その際には、表面体温40℃以上、または皮膚に明らかな熱感があるかを意識しましょう。そのような患者が重度の意識障害（GCS≦8もしくはJCS≧100）を伴っている場合には、速やかな対応が求められます（表）。敗血症におけるSOFA score、quick SOFAのようなイメージですね。Active coolingとは重症度の高い熱中症においては、“active cooling”の早期開始が必要です。Active coolingとは、何らかの方法で、熱中症患者の身体を冷却することを指しますが、冷蔵庫に保管していた輸液製剤を投与することや、エアコンの活用、日陰の涼しい部屋で休憩するなどはpassive coolingに該当し、active coolingではありませんので、これらを実施して安心してはいけません。効果の高い方法として、“cold-water immersion”が挙げられ、これは冷水などを利用し深部体温を下げる方法です。冷たいプールにつかるようなイメージです。深部体温が40℃を超えるような状態が続くと、予後は悪くなりますので、39℃前後までは速やかに下げることが大切です3,4）。さいごに毎年のように熱中症に注意するよう報道されるものの、暑い環境を避けてばかりはお勧めできません。熱中症が今年だけの問題であればよいですが、間違いなく来年以降もますます熱中症は問題となるでしょう。暑熱順化（熱ストレスに繰り返し曝露されることで熱耐性を向上させる生理的適応をもたらす過程）を意識し、耐え得る身体作りもしていかないといけません。1）熱中症情報. 救急搬送状況. 令和6年の情報（2024年8月閲覧）2）日本救急医学会. 熱中症診療ガイドライン20243）Ito C, et al. Acute Med Surg. 2021;8:e635.4）Tishukaj F, et al. J Emerg Med. 2024 May 3.[Epub ahead of print]

　医療器具の清掃・消毒の改善によって、医療関連感染（HAI）を減らすことは可能であろうか。この疑問に関して、オーストラリア・Avondale University のBrett G. Mitchell氏らは、ステップウェッジデザインを用いたクラスター無作為化比較試験「CLEEN試験」を実施した。その結果、清掃・消毒の改善によって、HAIの発生率を低下させることが可能であることが明らかになった。本研究結果は、Lancet Infectious Diseases誌オンライン版2024年8月13日号に掲載された。　本研究は、オーストラリアの単一の公立病院の10病棟を対象として実施した。研究期間は2023年3月20日～11月24日の36週間とした。ステップウェッジデザインを用いたクラスター無作為化の手法により、10病棟を5つのクラスターに割り付けた。ベースライン時はすべての病棟が共有医療器具（移動式便器、血圧計、点滴スタンド、輸液ポンプ）を通常どおり清掃・消毒し、割り付けられたクラスターごとに改善された清掃・消毒へ順次移行した。改善された清掃・消毒期では、専任の清掃スタッフを追加し、週5日3時間追加の清掃・消毒を実施した。主要評価項目は、入院患者におけるHAIの発生率とした。　主な結果は以下のとおり。・対象患者は5,002例（男性2,478例、女性2,524例、年齢中央値75歳［四分位範囲：63～83］）。・適切に清掃された共有医療器具の割合は、通常の清掃・消毒期が18.2％（168/925個）であったのに対し、改善された清掃・消毒期では56.6％（487/861個）であった。・HAIの発生率は、通常の清掃・消毒期が17.3％（433/2,497例）であったのに対し、改善された清掃・消毒期では12.0％（301/2,508例）であった。・調整後のHAIの相対変化率は－34.5％（オッズ比：0.62、95％信頼区間：0.45～0.80）であり、改善された清掃・消毒期で有意にHAIの発生率が低下した。

　7月25日、日本救急医学会の熱中症および低体温症に関する委員会が『熱中症診療ガイドライン2024』を公表した。本ガイドラインの改訂は10年ぶり。熱中症診療ガイドライン2024では熱中症の診療と予防の全般をカバーし、定義・重症度・診断、予防・リスク、冷却法、冷却法以外の治療（補液、DIC治療薬）、小児関連の5分野より24個のClinical Question（CQ）が設定されている。熱中症診療ガイドラインの重症度分類、最重症群がIII度からIV度へ　これまで熱中症診療ガイドライン2015年版でIII度としてきた重症群の分類の中にさらに注意を要する最重症群が含まれていたが、改訂版である熱中症診療ガイドライン2024年版ではこの最重症群を「IV度」と同定し、Active Coolingを含めた集学的治療を早急に開始するよう提唱している。これにより、IV度は膀胱温や直腸温などの深部体温を用いて「深部体温40.0℃以上かつGCS≦8」＊と定義し、Bouchama基準の重症が2024年版の分類でIV度に該当することになる。熱中症診療ガイドライン2024でのIII度の分類は「IV度に該当しないIII度（2015）」となった。　さらに、IV度の可能性がある患者を現場や搬送中、あるいは来院直後に把握する基準としてqIV度（quick IV度）「表面体温40.0℃以上（もしくは皮膚に明らかな熱感あり）かつGCS≦8（もしくはJCS≧100）＊＊【深部体温の測定不要】」を設け、併せて提唱している。もし、表面体温にてqIV度と考えた場合は、深部体温測定を行い、速やかに重症度を判断する。深部体温が40.0℃以上でIV度と判断された場合には、早急にActive Coolingを含めた集学的治療を実施する。＊Glasgow Coma Scale　　＊＊Japan Coma Scale熱中症診療ガイドライン2024では用語統一にも注意　熱中症診療ガイドライン2024ではActive Coolingについて、何らかの方法で熱中症患者の身体を冷却することと定義し、熱中症診療ガイドライン2015にて「体温管理」「体内冷却」「体外冷却」「血管内冷却」「従来の冷却法（氷嚢、蒸散冷却、水式ブランケット）」「ゲルパッド法」「ラップ法」などと記載していた方法をActive Coolingとして包括的な記載に統一されている。ただし、2015版で記載されていた「冷所での安静」はPassive Cooling（冷蔵庫に保管していた輸液製剤を投与することや、クーラーや日陰の涼しい部屋で休憩すること）とし、これに該当するものはActive Coolingに含まない（CQ3-01、CQ3-02、BQ4-01、CQ4-02、FRQ4-03、CQ5-02）。また、Active Coolingと“集中治療、呼吸管理、循環管理、DIC治療”はActive Coolingを含めた集学的治療と表現される。なお、冷蔵庫に保管していた輸液製剤を投与することは、薬剤メーカーが推奨する投与方法ではなく、重症熱中症患者への有効性を示すエビデンスはないと示している（p.5）。熱中症診療ガイドライン2024の分類における診断基準と治療方法　熱中症診療ガイドライン2024での熱中症の診断基準は「暑熱環境に居る、あるいは居た後」の症状として、以下のように分類され、推奨される治療方法が記載されている（p.7、実際はアルゴリズムとして明記）。I度　めまい、失神（立ちくらみ）、生あくび、大量の発汗、筋肉痛、筋肉の硬直（こむら返り）があるも意識障害を認めないもの。通常は現場で対応可能と判断する。Passive Coolingを行い、不十分であればActive Cooling、経口的に水分と電解質の補給を行う。II度　頭痛、嘔吐、倦怠感、虚脱感、集中力や判断力の低下（JCS1）を認める。医療機関での診察を必要とし、Passive Cooling、不十分ならActive Cooling、十分な水分と電解質の補給（経口摂取が困難なときは点滴）を行う。III度　（1）中枢神経症状（意識障害JCS2、小脳症状、痙攣発作）、（2）肝・腎機能障害（入院経過観察、入院加療が必要な程度の肝または腎障害）、（3）血液凝固異常（急性DIC診断基準［日本救急医学会］にてDICと診断）の3つのうちいずれかを含む場合、入院治療の上、Active Coolingを含めた集学的治療を考慮する。IV度　深部体温40.0℃以上かつGCS≦8の場合、Active Coolingを含めた集学的治療を行う。　重症例（III～IV度）の治療法としては、Active Coolingを含めた集学的治療を行うことを推奨しているが、Active Cooling の中の個別の冷却方法を推奨はしない。一方、軽症例（I～II度）は、クーラーや日陰の涼しい部屋で休憩するPassive Coolingと水分・電解質の補給で症状が軽快しうるが、改善に乏しい場合は、深部体温を測定したうえで、Active Coolingを行うべきである、と記されている。　検討課題として、経口補水液、DIC治療薬、暑熱順化については十分な研究成果が得られていない点も記されている（p.5）。熱中症の疫学的特徴　厚生労働省の人口動態統計（確定数）によると、熱中症の死亡者数は毎年1,000例を超え、全国の熱中症搬送者数は9万1,467例に上る。年齢区分別では、高齢者（満65歳以上）が最も多く、次いで成人（満18歳以上満65歳未満）、少年（満7歳以上満18歳未満）、乳幼児（生後28日以上満7歳未満）の順となっており、発生場所は住居が最も多く、次いで道路、公衆（屋外）、仕事場（道路工事現場、工場、作業所など）の順となっている。他方で、全国の救命救急センターの入院症例を対象とした日本救急医学会の熱中症の調査Heatstroke STUDY（HsS）2020-21では、65歳以上が60％強、男性が70％弱、屋外発生が50％（日常生活が60％、労働が30％、スポーツが10％）、マスク着用は少数（不明例が多数）であった。 　最後に同委員会担当理事の横堀 將司氏（日本医科大学大学院医学研究科救急医学分野 教授）ならびに委員長の神田 潤氏（帝京大学医学部附属病院高度救命救急センター）らは、「HsSによると、IV度におけるActive Cooling実施率は90％以上であるにもかかわらず、院内死亡率が20％以上と重篤な状況にある。さらにIV度の可能性が高いqIV度のなかでも、深部体温の不明・未測定例が25％に上り、その不明・未測定例でのActive Coolingの実施状況は60％程度で、院内死亡率は37.0％であった。この状況を踏まえ、最重症であるIV度の熱中症が重篤である点、重症化が懸念されるqIV度での深部体温測定とActive Coolingの徹底が重要」としている。

薬局で関わる人といえば、医療機関のスタッフさんや患者さん、医薬品卸さんや製薬メーカーのMRさんなどがいますよね。医療機関のスタッフさんや患者さんは、薬局にとってはお客さんでもあるので、大事に丁寧に対応する薬局が多いと思いますが、卸さんや製薬メーカーのMRさんへの対応というのが、薬局の本性が出るというか、社会人としての対応が試される場面ではないかと思います。その卸さんや製薬会社との関係や対応について、昨今変化が生じています。今回は、直近で話題になった2件を紹介します。まず、「1社流通」についてです。製薬企業による取引卸の絞り込みや1社流通をめぐり、新たな「流通改善ガイドライン」で丁寧な情報提供の必要性が盛り込まれたのちも、現場の不満は止まらない状況だ。日本病院薬剤師会が15日に都内で開いた通常総会では、そもそも取引卸を限定することが医療機関へ十分に伝わっていないうえ、製品ごとの取扱卸が「わかりにくい」と訴える声が噴出。どこに注文すればいいかウェブで検索できるよう、メーカーが取扱卸の情報を「自社サイトですみやかに公表してほしい」と求める意見が出た。（2024年6月17日付　RISFAX）2019年ごろから、外資の製薬メーカーを中心に、製薬メーカー主導による卸の絞り込みが始まっています。実際にその影響を受けている薬局や医療機関もあるでしょう。薬局としては、リスクヘッジになったり価格交渉の手段になったりするので、複数の卸さんから購入できたほうがよいに決まっています。このような状況を受け、厚生労働省は2024年3月に流通改善ガイドラインを改訂しました。1社流通を禁止するとはなりませんでしたが、「1社流通を行うメーカーは、自らまたは卸と協力して医療機関や薬局に対して丁寧に情報提供を行うこと」と注意を呼びかけました。しかしながら、昨今の医薬品供給不安も重なり、医療機関や薬局からは「わかりにくい」「調べるのに時間がかかっている」などと不満の声が上がっています。どの卸からでも買えるという状況は、メーカー側にとっては負担があるため、1社流通がなくなるとは思えませんが、情報提供体制の整備などはぜひ進めてほしいなと思います。次に、公正競争規約（公競規）違反についてです。医療用医薬品製造販売業公正取引協議会（卸公取協）より、2023年度に2件の違反があったことが発表されました（2024年6月3日付　日刊薬業より）。卸社長が知人の医療従事者を利害関係者として認識できずにコンサートチケットの無償提供を行った。卸のMSが、無償で医療機関に対し開業支援や勉強会などのコンサルティング業務に当たった。この2つの事例は、6段階ある措置のうち最も軽い「注意」とされ、協議会が当該企業に注意が行われました。また、この他にも、薬局などが医薬品の返品時に備え、どの卸から購入した製品かを分別する「シール貼り」をMSにやらせたという報告、お中元やお歳暮の買い出しの手伝い、輸液などの棚上げなどについて、MSやMRに依頼したという報告も上がっているようです。これらは依頼された側が断ったことで措置を講ずるまでには至りませんでした。いわゆる、薬局と卸さんとの関係、薬局と製薬メーカーとの関係において、無理な取引やお願いを強いていることなどはありませんか？ 薬局での対応は、実はいろんな人に見られていて、公競規違反として罰せられることがありますので注意が必要です。

第136回　英語で「絶飲食」は？《例文》患者 I am hungry, Can I eat something?（おなかがすいたのですが、何か食べてもいいですか？）看護師The doctor instructed you to be on NPO for the procedure this afternoon.（この午後の検査のために、医師から絶飲食の指示がありました）《解説》今回は“NPO”という表現の解説です。元々はラテン語で“nil per os”を指し、英語では“nothing by mouth”が同じ意味になります。直訳では「口から何も入れない」つまり「絶飲食」という意味です。米国の医療現場ではこれを略した“NPO”（エヌピーオー）という用語を頻繁に使います。手術、全身麻酔の前や経口摂取が困難で輸液のみで管理したいときに、「“NPO”にしましょう」というように使われます。「彼は絶飲食です」と伝えたいときには、“He is on NPO”というように“on”を用います。補足ですが、《例文》の“procedure”という単語は、医療の領域においては広く「手技を用いるもの」全般を指します。ですので、胃カメラ、生検、手術などは全部“procedure”で表すことが可能です。講師紹介

　急性膵炎（AP）患者の管理について、エビデンスに基づく推奨が示された臨床ガイドラインが、米国消化器病学会（ACG）発行の「The American Journal of Gastroenterology」3月号に掲載された。　米ニューヨーク州立大学ブルックリン校のScott Tenner氏らは、膵臓の急性炎症と定義されるAPの管理について論じている。　著者らは、APは不均一な疾患であり、患者によって進行が異なることを指摘している。ほとんどの患者は数日間症状が続くが、約20％の患者は、膵壊死と臓器不全の一方または両方を含む合併症を経験する。AP患者には、胆道原性膵炎を評価するための経腹超音波検査が推奨され、特発性AP患者には、追加の診断的評価が推奨される。患者には、輸液蘇生を中等度の強度で実施することが推奨される。静脈路からの輸液蘇生には、生理食塩水よりも、乳酸リンゲル液が推奨される。胆管炎を伴わない急性胆道原性膵炎では、早期の内視鏡的逆行性胆管膵管造影よりも、薬剤治療が推奨される。重度のAP患者には、予防抗菌薬を使用しないことが推奨される。感染性膵壊死が疑われる患者には、穿刺吸引は推奨されない。軽度のAP患者には、従来の絶食の手法よりも、患者が許容できれば経口摂取の早期開始（24～48時間以内）が推奨される。軽度のAP患者には、流動食から固形食へと段階的に進める手法よりも、初回からの低脂肪固形食の経口摂取が推奨される。　著者らは、「さらなる研究が必要であるが、感染壊死が認められた患者には緊急手術が必要である、という考え方はもはや妥当ではない」と述べている。

§2 診断推論snap diagnosisでは以降の情報を確認目的に利用するQuestion〈110I52〉62歳の男性。発熱を主訴に来院した。統合失調症のため30歳ころから精神科病院に入退院をくり返し、ハロペリドール、ゾテピンおよびニトラゼパムを服用している。昨日から40℃の発熱と高度の発汗があり心配した家族に付き添われて受診した。家族によれば普段より反応が鈍いという。持参した昨年の健康診断の結果でクレアチニンは0.7mg/dLであった。来院時、意識レベルはJCSII-10。身長168cm、体重61kg。体温39.0℃。脈拍112/分、整。血圧150/82mmHg。咽頭粘膜に発赤はなく、胸部に異常を認めない。腸雑音は低下している。筋強剛が強くみられる。尿所見蛋白1＋、潜血2＋、沈渣に赤血球1～ 4個/1視野。血液所見赤血球304万、Hb9.5g/dL、Ht27％、白血球8,800、血小板13万。血液生化学所見総蛋白6.5g/dL、アルブミン3.6g/dL、AST225IU/L、ALT129IU/L、LD848IU/L（基準176～353）、CK35,000IU/L（基準30～140）、尿素窒素53mg/dL、クレアチニン2.5mg/dL、Na135mEq/L、K5.3 mEq/L、Cl106mEq/L。適切な対応はどれか。（a）免疫グロブリン製剤投与（b）ステロイドパルス療法（c）抗精神病薬の継続（d）赤血球輸血（e）大量輸液