大手リゾート、製薬、IT、広告代理店など“喫煙者は採用いたしません”と明言する企業が増えていること、ご存知ですか？映画やドラマの喫煙シーンも減らすべきだという声すら上がり、嫌煙モードは高まる一方の今のご時世。2010年10月以降大きく下がった喫煙率、喫煙への抑止力として働いたタバコ価格を医師はどう見ているのか？そもそも医師の喫煙率はどうなのか？「医師なのにタバコを吸うなんてもってのほか」「脳梗塞でも喫煙する患者に辟易」「もっと値上げしたら自分もやめられるかも」などなど、“タバコと喫煙者の負担”について言いたいことを吐き出していただきました！コメントはこちら結果概要60代以上の医師の約半数が禁煙に成功、30代以下の約8割は喫煙経験なし現在喫煙している人の割合は回答者全体で8.7％（国民全体では21.1％：JT実施「2012年全国たばこ喫煙者率調査」より）。世代別に見ると最も高い40代で10.2％、最も低い30代以下では6.6％であり、大幅な差は見られなかった。しかし喫煙経験の有無では大きく異なり、30代以下の約8割は喫煙経験自体がないのに対し、60代以上の約半数が『禁煙成功を経ての非喫煙者』という結果となった。「自分が吸っていては患者に対して説得力がないから」といった声が多く見られた。“喫煙者の負担増”6割が賛成、「明らかに悪影響を及ぼす疾患は医療費の負担率上げるべき」“喫煙は医療費増につながるため、喫煙者の保険料や医療費などの負担額を上げるべき”との考え方に対する賛否を尋ねたところ、全体の61.1％が賛成と回答。「理屈はわかるが実際の運用は困難では」との声がある一方で、「脳梗塞、COPD、心疾患ほか喫煙が悪影響を及ぼすとのエビデンスがある疾患は自己負担率増に」といった意見も複数寄せられた。医師の8割以上がいっそうの値上げ支持、過半数は“1,000円以上が適正”適正だと感じる一箱あたりの価格について尋ねたところ、最も多かった回答は『1,000～1,400円程度』で33.6％。次いで『1,500円以上』『800円程度（100％値上げ）』がそれぞれ19.5％となり「若年層が手を出しにくい価格にすることが大切」との意見が見られた。喫煙者でも3人に1人は値上げすべきと考えており、「いっそ1,000円以上になれば自分もやめられるのでは」といった声も挙がった。喫煙をめぐる環境、“全館禁煙”で院外にあふれる患者や職員に苦言、表現活動をめぐっては賛否が病院機能評価の項目に“全館禁煙の徹底”が含まれることもあって「敷地の一歩外の歩道上で入院患者が集団で喫煙し、かえって見苦しい」「職員が隠れて吸っている」など、病院周辺の喫煙状況を問題視する医師が多く、「病院こそ最も喫煙者の採用を拒否すべき職場だ」との声も挙がった。表現活動については「喫煙シーンは極力減らすべき」「映画などの規制はやり過ぎでは」と賛否が見られた。設問詳細タバコについてお尋ねします。JTが2013年5月に実施した「全国たばこ喫煙者率調査」によると、全国の喫煙者率は20.9％（前年比-0.2ポイント）、男女別では男性が32.2％（前年比-0.5ポイント）、女性は10.5％（前年比+0.1ポイント）という結果となりました。2010年10月の増税・定価改定による値上げ直後に比較すると減少傾向は緩やかになりつつあるものの、喫煙者の採用拒否を明言する企業も出てくるなど社会全体での嫌煙モードは高まっています。また政府は2012年6月に新たな「がん対策推進基本計画」を閣議決定し、2010年時点で19.5％の喫煙率を、2022年度までに12％に引き下げるとの考えを示しています。一方、禁煙運動を推進するNPO法人がアニメ映画内での喫煙シーンについて問題視した要望書を提出したことで議論が起こるなど、物理的環境の制限のみならず表現活動にも踏み込む向きについては、行き過ぎであるとして疑問視する声も挙がっています。そこで先生にお尋ねします。Q1．先生は喫煙されていますか。喫煙している以前喫煙していた喫煙したことがないQ2．「喫煙は医療費増につながっているため、喫煙者は保険料や医療費などの負担額を上げるべき」という考え方がありますが、いかがお考えですか。賛成反対どちらともいえないQ3．タバコの価格はどの程度が適正だとお考えになりますか。400円程度（現状維持）600円程度（50％値上げ）800円程度（100％値上げ）1,000～1,400円程度1,500円以上Q4．コメントをお願いします。2013年8月16日（金）実施有効回答数1,000件調査対象CareNet.com会員の医師コメント抜粋（一部割愛、簡略化しておりますことをご了承下さい）「禁煙の最も有効な手段の一つは、徐々にではなく急激なたばこ価格の上昇と思う。またJTによる健康被害に対する訴訟も必要だろう」（呼吸器内科,70代以上,男性）「ヨーロッパやオーストラリアと同程度にするべきです。特に医療関係者は無条件で禁煙にするべきです」（神経内科,40代,男性）「喫煙は百害あって一利なしであり、医療者が就職する際、喫煙習慣の有無をチェックし、喫煙習慣があるヒトに対して、一定期間での禁煙を課すべきと考えます」（小児科,50代,男性）「喫煙で得られるものは何もない。迷惑千万であり税金、医療費等、もっともっと高くするべき。タバコ吸って肺がんになって助けてと言われても助ける気にならないので、成人の診察は絶対したくない」（小児科,40代,男性）「生活保護を受けている心筋梗塞の患者さんに煙草をやめるように促したところ逆切れされました。その後まもなくその患者さんは脳梗塞を併発し、寝たきりとなりました。医療に対して真摯でない人に医療費が無料というのはいまだに納得できない状況です」（救急科,40代,男性）「喫煙者と非喫煙者の保険料負担は差があってしかるべきだと思います」（循環器内科,40代,男性）「血管障害の治療を受けている生活保護受給者が医師の禁煙指導に従わない場合、何らかの対策が必要と思われます」（脳神経外科,50代,男性）「大学入学後18歳から喫煙していたが、運動部で走りへの影響があり、20歳で禁煙。病院は敷地内禁煙だが、院長、副院長が喫煙者なため、職員の敷地内喫煙がしばしば見られ、禁煙対策が徹底していない。院長の喫煙の有無で敷地内禁煙の徹底が分かれてしまうように思う」（小児科,50代,男性）「循環器を専門としていますが、家族を持ってからは怖くて吸えなくなったというのが正直なところです。これが合法的なものであることすら疑問です。危険性を啓蒙することも必要ですが、ほとんどの喫煙者には現実的に受け止められないため、積極的に吸いたくても吸えない環境を整備してあげるべきです」（循環器内科,40代,男性）「根本的には、喫煙者の自覚と意志によるところが大きいとつくづく思います」（内科,50代,男性）「喫煙者の医療負担額を上げるのは，現実的には困難。たばこ税として徴収した中から医療費に回すべき」（血液内科,40代,男性）「自分自身は喫煙経験が全くないし、経営しているクリニックは全館禁煙で、職員も喫煙者は採用しない方針を採っているが、他人の喫煙にはとやかく言うつもりは無い」（精神科,40代,男性）「病院評価機構の認定基準?で、院内が全面禁煙となり（喫煙室も作れない）、入院患者がすぐ隣の公園や道ばたで座り込んで喫煙している状態が日常化しておりみっともない状態です」（小児科,30代,男性）「日本はまだ喫煙者に甘い。非喫煙者が過半数を超えた今、飲食店での全面禁煙等を早く導入すべき」（外科,40代,男性）「きちんと分煙されれば、吸おうが吸うまいが構いません」（小児科,40代,男性）「タバコは1本100円以上が適正価格。さらに自動販売機での販売を禁止すべき」（小児科,40代,男性）「たばこだけを悪者にするのは不公平。車の排気ガス、食品添加物、ファーストフード、甘い炭酸飲料など他にも色々あるでしょう」（麻酔科,50代,男性）「たばこが健康状況に悪影響があるとわかっていても禁煙できない医療関係者をみると、禁煙治療の難しさを感じる」（産婦人科,40代,女性）「少なくとも自身や家族の喫煙には絶対反対ですが、喫煙者の存在を否定するつもりはありません。飲食店などではもう少し厳密に禁煙スペースと喫煙スペースを区切ってもらえればと」（総合診療科,20代,男性）「喫煙は体に有害だとは思うが、喫煙者に肩身の狭い状況を次々と作っていくようなやり方は、ちょっとどうかと思う」（小児科,50代,男性）「若いうちは格好つけてタバコを吸っていました。40過ぎて、格好悪い、体に気をつけなければと思い止めました。患者さんにも『タバコは高校生が格好つけて吸うもの、この年になっても吸っているのは格好悪いでしょ』と指導しています」（脳神経外科,40代,男性）「医療関係者の喫煙はなくなるべきだと思いますが、職員の禁煙もなかなか進みません。生命保険料などに差をつけるのは賛成です」（内科,50代,男性）「私は職業柄、禁煙に成功したが、なかなかそうはいかない方も多いでしょう。人に迷惑をかける観点からすれば、酒のほうがよっぽど社会悪だと思います。あまり極端な締め付けは新たな問題を引き起こします。」（形成外科,40代,男性）「疾患の誘因になる上、においがつくので嫌いです。次回の値上げは、一本1円でもいいので、医療費に回してもらいたいです」（内科,50代,男性）「受動喫煙の問題もあるが、麻薬として禁止されていないのだから吸いたい人は吸えばよい」（内科,60代,男性）「子供の出生と同時に喫煙はやめました．さまざまな病気の発症（特に悪性疾患）との関連が指摘されており，抗癌剤治療等の高額医療を削減するためにはたばこの価格をもっと上げれば良いと思います」（消化器外科,50代,男性）「私も15年前に禁煙しましたが、禁煙までに苦労しました。たばこの値段を上げるのには賛成ですが、保険料や医療費まで上げることにはちょっと抵抗があります」（外科,60代,男性）「周りで吸われると臭くて汚いうえに受動喫煙による被害を被る。本人は癌やCOPDなどで医療費を食い、やめようとしても禁煙薬は保険適応となっており医療費を使う。タバコの価格は1箱5000円以上が適正」（内科,50代,男性）「喫煙者はたばこを吸う事が自他に亘って健康及び環境に対して害を与えることを十分理解しているのか調査して、理解していなければ十分啓蒙し、なおも喫煙を続けようというのなら、それ相応の対価を支払わせるのは至極当然のことと考える」（その他,50代,男性）「大人っぽく見せるために喫煙していたが、健康のため禁煙をした。それから葉タバコの臭いが大嫌いになりました。非喫煙者には大迷惑ということがよくわかった。また、排水溝のゴミにも吸い殻は大量に含まれその除去費用も、街の清掃業務にもたくさんの税金がかかっています。税金を高くするのは当然です」（整形外科,50代,男性）「健康被害や依存性が明らかな喫煙…、煙草の販売そのものをやめてほしいと思います（まあ、もろもろの事情で難しいのはわかりますが・・）」（内科,40代,女性）「症状は無かったが冠動脈に動脈硬化がわかり禁煙しました。肺がんは関係ないとの意見もありますが、口腔、食道がんやCOPDを考えると患者さんもしかり、周りの方もつらい思いをする。そのような不幸な方が少しでも減ればと思う」（整形外科,40代,男性）「禁煙外来を担当しておりますが、禁煙治療の保険適応に対する過剰な規制が気になります。ニコチン依存症の診断基準としてブリンクマン指数（1日喫煙本数×年数）があるため、若年者では診断基準を満たさず、最も対策が必要であろう中高生や20代の禁煙治療が保険で行えないことや、禁煙治療の期間が12週間と規定されており、それを過ぎると保険を使えないこと、入院患者に対しては禁煙治療を開始できないことなどです。こうした規制をはやく取り払って欲しいものです」（その他,30代,男性）「JTは『マナー問題』にすることでプロパガンダに成功している」（内科,40代,男性）「子供たちに健康上悪影響を与えるとの思いから禁煙したが、子供たちは喫煙しており、割り切れない思い」（その他,60代,男性）「20年前に禁煙した。診療所内は禁煙、患者さんにはやめるよう毎回指示している。1箱の値段が1000円を超えれば、喫煙者は相当減るのではないか」（内科,70代以上,男性）「健康政策で最も効果的なのは，喫煙者を減らすこと。しかも，徐々に（たばこ農家や零細なたばこ屋さんへの対策を行いながら）値段を上げるだけで良いのだから，極めて簡単。税収減を心配する意見もあるが，長期的には医療費削減効果が大きいので，むしろ国の収支は改善されるともされており，早急にたばこを値上げすべし」（内科,60代,男性）「喫煙に関連が深い疾病では、喫煙者の保険医療支払いを高くできないのか？」（皮膚科,50代,男性）「当院は禁煙外来をしており、病院評価も受けているため敷地内禁煙となっている。しかし、一歩敷地外では入院患者の喫煙光景がみられ敷地外に吸殻が捨てられていたり、中にはまだくすぶっている吸殻もみられ非常に危険。といって敷地外に吸い殻入れを置くのもおかしい。喫煙自体は勧められたことではないが、病院内すべてを禁煙にするのではなく空港ロビーのように換気扇のついた喫煙室の設置を義務付けてはいかがか？入院患者に禁煙していただきたいのは山々であるが100％禁煙なんて無理。厚労省の役人だってどこかで吸っているのでしょう！こんな馬鹿馬鹿しい規制はやめてほしい」（消化器内科,60代,男性）「喫煙が自分の体に良くないことは自覚した上での喫煙はやむをえないと思います。自分も以前していたので、気持ちはわかります。ただ周囲の人への受動喫煙は避けるべきと考え、喫煙場所を今後も限定していくべきと思います。禁煙できず状態が悪化した場合は、家族ともどもいっさい医療側に苦情を言わないことも条件と考えます」（脳神経外科,50代,男性）「喫煙は百害あって一利なし。わかった上でなお喫煙をやめない方は、喫煙が悪影響を及ぼすとエビデンスのある疾患に関しては医療費の全額自己負担が妥当と考えます。そもそも確実に体に悪いのだから法律で全面禁止にしたら良い。税収の減少は医療費の削減で相殺可能でしょう。また現時点で喫煙している方から特別税を徴取し、一時的な財源に充てればいいと思います」（臨床研修医,20代,男性）「可処分所得が少ない若年層が、タバコに手を出せない環境を作るのが大事」（泌尿器科,50代,男性）「喫煙はがんを増加させるだけでなく、動脈硬化を著しく促進してしまいます。高血圧症や腎疾患を診療している医師としては、病気を進行させないためなんとしても説得して禁煙して頂いております」（腎臓内科,50代,男性）「喫煙が医療費を上げるという説に根拠はあるのか。喫煙で寿命が短くなればその分医療費も減るのでは」（内科,50代,男性）「喘息の子たちが苦しそうにしてるのが見ていられないのに、平気で近くで吸う人たちが許せない」（小児科,40代,女性）「タバコの依存性を考えると麻薬よりもたちが悪い面もあると聞く。2,000円くらいでも吸うヒトはいると思うのでどんどん釣り上げればよいという立場です。自分はneversmokerです」（泌尿器科,30代,男性）「施設内全面禁煙ですが、屋外の建物の陰で医療従事者が喫煙しているところが病棟から丸見え。患者さんも雨のなかでも傘さして外で喫煙してます。どうしようもないかも…」（整形外科,50代,男性）「煙草ばかりやり玉にあげられていることに違和感をおぼえます。お酒についてももっと厳密な論議をすべき」（精神科,40代,男性）「嗜好品なので、社会保険料や医療費の負担額を上げるべきではないが、税金を増やすことはいいと思います」（内科,50代,女性）「当地の某県立病院内は全面禁煙。境界の歩道上で患者さんがたむろして喫煙しているのが早朝の風景。当然職員はそれを毎日見ているが改善されたとは思えない。嗜好であるから難しいし、モラルの問題になるのだと思う。価格を吊り上げれば多少の抑制はかかるかもしれないが、無くなることもないと考える」（産婦人科,50代,男性）「病院も全館禁煙にしたいところですが、職員の喫煙者も多くなかなか賛同が得られません」（精神科,40代,女性）「当院も敷地内禁煙のはずなんですが、タバコ臭い職員がいるんですよね。病院なんて喫煙者の採用拒否を一番にしていい職場だと思うんですが」（小児科,40代,男性）「喫煙者は保険料や医療費などの負担増であるなら、飲酒者、肥満者、高血圧者、糖尿病者、その他リスクを持つ全ての者に対して負担増を強いるべきである」（リハビリテーション科,40代,男性）「嗜好品が将来的な病気のリスクを高め、その病気を社会全体で支えることが非喫煙者の理解を得ているとは思えません。値上げのみで解決できる問題ではないが、抑止力の一つとして考慮されるべき。現時点での税収減少を心配するのではなく、若年人口が減少し社会的に高齢者を支えることが不十分になっている今だからこそ将来のことをきちんと考えるべき」（消化器外科,50代,男性）「缶コーヒー1本とタバコ1本と同等くらいがいいんじゃないかと思います。が、他国とつり合いがとれないくらいの価格だと、差益を狙った組織が暗躍するのではと危惧されます」（泌尿器科,40代,男性）「生活保護の母子家庭の母親に喫煙者が多い。値段を上げても、子供の特別手当や手帳からくる公費を使って買っているのが実情なので、喫煙が減るとは思えない。子供が犠牲になるだけ。また禁煙外来も、自己負担なしなのであまり成功していない。困っています」（小児科,60代,女性）「1000円以上でも止められない方は多いと思います。呼吸器内科部長がヘビースモーカーで、禁煙外来を行っていながら休憩時間には吸っていましたね。依存の問題は難しいです」（消化器内科,50代,女性）「喉頭がんになってもまだやめない人がいる。こんな人に医療費を使うのはどうかと思う」（消化器内科,50代,女性）「全てを吸い込むのなら（副流煙もなく、吐き出しもない）許さなくもない」（小児科,40代,男性）「全面的に煙草を違法なものとして禁止してもいいのでは？吸わない人間からするとただただ迷惑なだけ。タバコ以外の嗜好品もあるのだから、タバコがなくても生きていけないわけではない」（内科,40代,女性）「禁煙外来へ紹介しているが、成功率は半分くらいで、最終的には本人の意志による」（内科,40代,男性）「被ばくより発がんリスクが高いことをなぜ伝えないのでしょう？値段は段階的に1500円以上にすべき」（消化器外科,40代,男性）「ヒステリックに騒ぎ過ぎかと思います」（泌尿器科,40代,男性）「学位論文のストレスで一時喫煙したが、運動が身体的に明らかに辛かった為禁煙した。また喫煙依存者に肺気腫等が多く、高齢になって症状に苦しむ姿を多くみて禁煙を広めるべきと感じ、抑止力として高額化することはかなり有効と感じる」（外科,50代,女性）「禁煙外来はやってませんが、よく勧めます。やってみて成功する人は少ないし、それよりも他人事と思って問題視しない人の方が多いですね。タバコの値段を引き上げれば絶対喫煙者は減ります。あとは健康というよりは政治の問題と言うしかないでしょう。前回の値上げの時に、3倍の1000円にするべきでした。400円で喫煙者数の現状維持を成功させましたね！総務省・財務省の勝ちで厚労省はいつも負けますね。もし1000円になれば1/3が禁煙、1/3が減煙、値上げ分で税金、生産者・JTの減収分は確保されて、結果的には喫煙者が減り、タバコの弊害が減って医療費分は浮くのではと予測してましたが」（精神科,50代,男性）「購入することにちょっと躊躇するような値段にすべきです」（腎臓内科,40代,男性）「たばこは嫌いですが、法律で禁止されているわけでもないのに、ここまで喫煙者が差別されるのもおかしな話だと思います。完全分煙、医療費負担増で自己責任でよいと思います」（心臓血管外科,40代,男性）「禁煙して『吸えないストレス』から解放されて、とても楽になりました」（消化器内科,40代,男性）「喫煙による被害の啓蒙VTRを小学生の頃から奨励したり、基本的にたばこ会社を撤退させたらどうか」（循環器内科,40代,女性）「喫煙者があまりにも迫害されているような気がします」（整形外科,50代,男性）「今年の世界禁煙デーの標語で厚生労働省の弱腰が明らか。WHOは『Bantobaccoadvertising,promotionandsponsorship』（タバコの宣伝、販売促進活動、スポンサー活動を禁止しよう）、対して厚生労働省の標語は『たばこによる健康影響を正しく理解しよう』。日本政府は本当に禁煙を推進する覚悟があるのか！」（循環器内科,50代,男性）「わかっちゃいるけど・・・と思っている方も多いと思うので、もっと容易に禁煙外来にかかれる（例えば小児の様に公費負担にするとか）体制を作るべきと思う」（内科,70代以上,男性）「敷地内禁煙にしていても抜け道はいくらでもあり、当院でも受動喫煙対策にかなり悩まされています。生活保護費を受給している膀胱がん患者が、ぬけぬけとタバコがやめられないとおっしゃるのが許せません」（泌尿器科,40代,男性）「過度の禁煙押し付けでうつ状態になった患者を診察したことがある。喫煙をやめさせようとする余り他の病気を発症させては本末転倒では。また、低所得層・過酷勤務層ほど喫煙率が高いことがわかっている。単にたばこの価格を上げるだけでは低所得者層への逆進課税になってしまう。販売禁止のほうが理に適っているのではないか」（内科,40代,男性）「禁煙したいと以前から思っておりますが、無理でした。値段を上げることが喫煙者を減らす第一歩ではないかと思います」（腎臓内科,40代,男性）「自分は吸わないが、安定税収入のために国民をニコチン中毒にしておいて今更医療費抑制のためにタバコの価格を上げるのはおかしいと思う」（循環器内科,60代,男性）「禁煙をした医師として『禁煙支援外来』に携わっている。吸ったことのない先生よりは適切な指導が出来ると自負している」（循環器内科,60代,男性）「病院のみならず、人格形成に大きく関わる小中学校教員自身の禁煙を徹底させる。校内禁煙は当然であるが校門近くでたばこを吸っている、あるいは駐車場の車内で吸っている教師を児童が見かけたという話をよく聞く」（消化器外科,50代,男性）「25年前結婚を機に、一つぐらい体に良いことをと思いたばこをやめました。やめてから良いことばかりです。患者への教育のためにも、少なくとも医師が率先して禁煙すべき」（外科,50代,男性）「禁煙歴27年。患者さんに禁煙を勧める時に自分が吸っていたのでは迫力ないし、自分の体験を話しながら説明しやすい」（精神科,60代,男性）「19歳頃から60歳まで吸いました。診察中にCOPDの患者さんが多くおられ、それが怖くて禁煙し13年。医療費が掛かるからと値段を上げるのは賛成できませんが、COPD等で苦しまれていることを知らせることが必要と考えます」（外科,70代以上,男性）「実の父が脳梗塞を患い、それでもタバコを吸って、再アタックが起きて寝たきりになり、ぼろぼろになって行くのを目の当たりにして禁煙した」（内科,50代,男性）「『風立ちぬ』で喫煙シーンが多かったが、監督自身がヘビースモーカーなので作品の製作にあたり何も考慮しないと思われる。映画やドラマでも喫煙の場面を極力減らしてほしい」（消化器内科,50代,男性）「早く禁煙しなければと思いながらきっかけが持てずにいます。いっそ1000円以上になればやめると思う」（内科,40代,女性）「価格を上げることが一番禁煙に繋がる早道と思う」（内科,70代以上,男性）「（呼吸器学会など）専門医取得に禁煙証明が必要となるといった動きは非常に良いと思う。医師が率先して禁煙し、患者への啓蒙活動に取り組むべき」（糖尿病・代謝・内分泌内科,30代,女性）「精神科ではたばこを必要とする患者さんがいるのは事実ですが，そういう方は一部に減りました。禁煙ってできるんだなあという印象をもちました」（精神科,40代,女性）「高血圧・糖尿病・脂質異常症などの生活習慣病、心筋梗塞・脳梗塞・閉塞性動脈硬化症、悪性腫瘍、肺疾患などの病名での治療では、喫煙患者の医療費自己負担率を8割位に上げるのが、禁煙促進に有効と考えます」（心臓血管外科,60代,女性）「10年以上前から間接喫煙の弊害を病院管理者に訴えましたが何も聞いてもらえませんでした。病院機能評価などで世間体が気になって初めて対策が取られました。情けないの一言です」（小児科,50代,男性）「アニメや映画での自粛や規制はやりすぎ」（小児科,40代,男性）「患者さんから『たばこ臭い人（助手）がいてリハビリを受けたくない』と苦情あり」（整形外科,50代,男性）「400円への値上げを契機に喫煙を止めた。値上げが無ければ喫煙を続けていた。経済的な理由ではなかったけれど…」（内科,60代,男性）「自分自身もなかなかやめられず、患者さんにダメですという時に心が痛い」（循環器内科,20代,男性）「広く禁煙運動が叫ばれ始めた頃に職業柄模範を示す必要があると考え半年間くらいかけて禁煙に成功。1日6-7本程度で50年くらい続けたが、結構苦労した思いがある」（その他,70代以上,男性）「喫煙者の『他人には迷惑かけてない』という妄言にはウンザリ。健康保険から金を取り、火事の原因や受動喫煙、路上喫煙で小児に火傷など、他人に直接的にも迷惑をかけているのに。大幅値上げ、健康保険からの排除などすべき」（耳鼻咽喉科,40代,男性）「喫煙本数と疾患には明確な関係があります。価格を上げ若年者には手に入りにくいところ（例えば1箱10000円）まで値上げすべきでしょう」（呼吸器内科,50代,男性）「1本100円程度にして、喫煙でリスクの上がるがん治療にJTから寄付してもらう」（皮膚科,40代,男性）「禁煙の推進や分煙には賛成するが、喫煙者の人格や喫煙行為そのものを害とみなすようなスタンス（今回の『風立ちぬ』に対する日本禁煙学会の意見など）は、原理主義的で違和感を感じる」（小児科,30代,男性）「喫煙者の患者の声として、今度値上げするなら禁煙するという声が多い。小刻みな値上げより、思い切った値上げが効果的なのではと考える」（皮膚科,30代,女性）「生活環境の変化に伴い自然にやめました。表現については、じゃあ過去の映画やドラマ等放送しないのか？レンタル等しないのか？どこまでが許容されて、どこからが問題かは、製作者が判断することと思います」（呼吸器内科,20代,女性）「煙草による経済振興と経済的損失を適正に数値表示してもらえれば功罪がわかり易くなるでしょう」（内科,60代,男性）「15年くらい吸っていたが、家族のために健康でいなければという意識からニコチンガム発売をきっかけに19年前に禁煙しました。大掃除の時、壁をふくと雑巾が真っ黒になりこれだけのタールが体内に入っていたのかと驚いた記憶がある」（内科,50代,男性）「タバコについては税金が課されているが、喫煙による疾病の医療費をまかなうほどではない事も事実。その辺の矛盾も検討すべき」（外科,30代,男性）「若いときから自動的に喫煙を始めてしまった。これからの若い人には喫煙を始めないように勧めるべきだ。医師の喫煙者は多いと思う」（産婦人科,70代以上,男性）「敷地内での禁煙で喫煙出来なくなった職員や入院患者が病院の正門で喫煙している。敷地外なので積極的に注意出来ない状況。病院のイメージが悪化しないか心配。」（臨床研修医,20代,男性）「喫煙者は、自分が中毒患者であるということを自覚すべき。患者は健康な人と同じに生命保険に入ることが難しいのは、ほかの慢性的で治療困難な疾患と同じですので、容易に理解できるはず。たばこが原因ということが明らかな癌は、保険診療を受ける権利はないと思います」（腫瘍科,40代,女性）「喫煙が健康被害があることがはっきりしているのだから、たばこの価格を上げその分を医療費に回せばよいと思う。不満なら吸わなければいい」（呼吸器内科,30代,男性）「禁煙出来ない患者は大勢いるため、タバコの値段を上げる以外にも保険料や医療負担額を上げる等の措置が必要であると思われる」（腎臓内科,30代,男性）「日本の法律上「20歳以上が許可」されているが、20歳にもなって「さあ吸おうか」などという馬鹿なことを考える人はいないでしょう。未成年で吸い始める人がほとんどでは。そういう観点で言えば「喫煙者はすべからく違法」と言っても過言ではないのでは」（循環器内科,40代,男性）「小児アレルギーを専門としています。子供が喘息で加療しているにもかかわらず、禁煙しない父親、祖父がいて困っています。日本では受動喫煙の害に対する意識が乏しいと思います」（小児科,50代,女性）「医師である限り、解剖のときに見たあの喫煙者の肺所見を知っていながら、よく自分が喫煙する気になると思う」（皮膚科,60代,男性）「喫煙者の話を聴くと、値段が1,000円以上になればやめる、という人が多いので、それくらいには値上げしても良いと思う」（膠原病・リウマチ科,50代,女性）「たばこを吸う人が減って、医療費が抑制できたらいいと思っています。私の家族もスモーカーでしたが、全然やめてくれず、最終的に脳梗塞になりました」（小児科,40代,女性）「生活保護の患者さんにヘビースモーカーが多い。禁煙指導しても聞く耳を持たない」（精神科,50代,女性）「喫煙者の保険料や医療費を上げるという意見は、理解出来るが非現実的。喫煙者の定義が困難であるし、抵抗も大きいと予想される。それよりも喫煙者の医療費に見合うだけタバコを値上げすべきであり、そうすれば喫煙の抑制にもなる」（麻酔科,50代,男性）「耳鼻咽喉科医ですが、タバコ関連癌が多いことがこの科の癌の特徴の一つです。タバコは心疾患や肺疾患の原因でもあり、「タバコは百害あって一利なし」だと思います。タバコ農家にはお気の毒ですが、JTもずいぶんタバコ以外の製品に移行できたでしょうから、容易に購買できない価格にして、喫煙をやめる人を増やすようにしていただきたい」（耳鼻咽喉科,50代,男性）「禁煙外来をしています。禁煙中にあっても再喫煙をなってしまうきっかけのほとんどは、飲み会です。会場内禁煙でありさえすれば、再喫煙の誘惑に負けてしまう確率はきわめて低くなります。喫煙シーンなど刺激を避けることが不可欠となります。また、禁煙中のがんばっている患者さんの中には、街で見える所で売って欲しくないと言っています。また、今回の一連の騒動ですが、作者自身がヘビースモーカーであり、自身の喫煙環境を満たすため（日本の社会の禁煙推進に反対するため）、作品を通して、訴えている側面がとても感じられ、危険であると感じます。反対意見を言われる方は、タバコがいかに依存性があって、反社会的な薬物であるという事が認識されていないかと思われます。」（内科,50代,男性）「日本のタバコは安すぎます。海外ではタバコに『killyou』とまで書いてあり、その上、1000円くらいです」（泌尿器科,40代,男性）「自身が喫煙しており、依存症であると認識している。麻薬や覚醒剤のように、非合法なものとして取り扱ってくれればさすがに禁煙すると思う」（内科,30代,男性）「主人は結婚を機に禁煙しました。そのときにはかなり喫煙と健康被害についてレクチャーをしましたが…」（産婦人科,40代,女性）

　造血幹細胞移植後の転帰における過体重の影響が議論されている。愛知県がんセンター研究所の中尾氏らは、過体重による急性移植片対宿主病（aGVHD）リスクや生存率への影響を評価するため、メタ解析を行った。Bone marrow transplantation誌オンライン版2013年8月19日号に掲載。　著者らは、aGVHDリスク因子または全生存率（OS）の予後因子としてレシピエントの移植前の過体重を評価した研究を、MEDLINEのデータからそれぞれ8報と21報、抽出した。　主な結果は以下のとおり。・同種造血幹細胞移植では、aGVHDリスクおよびOSとレシピエントの過体重との間に、統計的に有意な関連性があることがメタ解析により示された。・aGVHDリスク因子を評価した8報のメタ解析では、非過体重患者に対する過体重患者の相対リスクは1.186（95％CI：1.072～1.312）であった。・OSについては、同種造血幹細胞移植の11報のメタ解析で、非過体重患者に対する過体重患者の相対リスクは1.163（95％CI：1.009～1.340）であった。・これらの結果から、レシピエントの移植前の過体重が、同種造血幹細胞移植後のaGVHD発症率の高さや生存率の低さに関連していることが示された。

　日本臨床腫瘍学会は、『腫瘍崩壊症候群（TLS）診療ガイダンス』を、8月29日より仙台で開催される第11回日本臨床腫瘍学会学術集会にて先行発売する。　本書は、近年の各種がん領域における分子標的治療薬などの有効薬剤の出現により、造血器腫瘍のみならず固形腫瘍においても腫瘍崩壊症候群（TLS）を来す症例がみられるようになったことに鑑み、TLSの存在とその対応について周知することはきわめて重要であるとの視点から制作された。　本邦初のガイダンスとなる本書は、TLSの診断・治療における臨床指針を示し、予防・治療薬の適正使用の推進を促すものである。　本ガイダンスは、全国の書店、Amazonなどで9月2日より発売。定価は1,890円（本体1,800円+税5％）。詳しくは、金原出版まで

　鉄剤の静注投与は、ヘモグロビン濃度を増大し、同種異系の赤血球輸血リスクを低下して急性期治療を要する幅広い場面で適用可能だが、一方で感染リスクの増大もあり、その潜在的有効性は相殺されてしまうことが明らかにされた。オーストラリア・王立パース病院のEdward Litton氏らがシステマティックレビューとメタ解析の結果、報告した。急性期の患者に対し赤血球輸血は有用だが関連有害事象、コストや不足に対する懸念が増加している。一方で鉄剤の静注投与は、鉄欠乏性貧血患者のヘモグロビン濃度を増大するのに有効であることは明らかであったが、その他の重大有害事象との関連や感染リスクについては不明であった。BMJ誌オンライン版2013年8月15日号掲載の報告より。ヘモグロビン変化、輸血リスクと感染リスクをシステマティックレビューとメタ解析　レビューと解析は、鉄剤静注投与の有効性と安全性を評価していた無作為化試験を対象とし、主にヘモグロビン、輸血条件、感染リスクに焦点を当てることを目的とした。　Medline、Embase、Cochrane Central Register of Controlled Trialsをデータソースに、1966年から2013年6月の間の論文を言語を問わず検索した。鉄剤静注と非鉄剤または鉄剤経口投与とを比較した試験を適格とし、クロスオーバー試験、観察試験は除外した。　主要評価項目は、ヘモグロビン濃度の変化、同種異系赤血球輸血のリスク（有効性の評価として）、感染リスク（安全性の評価として）であった。赤血球輸血リスク0.74倍、一方で感染リスク1.33倍　適格条件を満たした試験は75件であった。そのうち72件、患者1万605例の定量的アウトカムデータをメタ解析に組み込んで評価した。　解析の結果、鉄剤静注は、ヘモグロビン濃度の増大（標準化平均差：6.5g/L、95％信頼区間[CI]：5.1～7.9g/L）、および赤血球輸血リスクの減少（リスク比：0.74、95％CI：0.62～0.88）と関連していた。とくに、ESA製剤使用患者やベースライン時の血清フェリチン値が低い患者に使用した場合に関連が有意であった。　鉄剤静注の有効性について、投与タイプおよび用量との間に有意な相互作用はみられなかった。しかし感染リスクについては、経口投与あるいは鉄剤を投与しない場合と比較して有意な増大がみられた（相対リスク：1.33、95％CI：1.10～1.64）。同様の結果は、試験の質が高いものだけを対象に解析した場合も変わらなかった。

　くすぶり型多発性骨髄腫の高リスク例については、レナリドミド（商品名：レブラミド）、デキサメタゾン（同：レナデックス）を用いた治療を早期に開始したほうがベネフィットを得られることが、スペイン・サラマンカ大学病院のMaria-Victoria Mateos氏らによる検討の結果、明らかにされた。くすぶり型多発性骨髄腫に対する治療は、有効な治療薬がほとんどなく、利用可能な治療薬は長期毒性への懸念があり、症状が発現するまでは経過観察が標準とされている。背景には、同疾患の活動性疾患への進行リスクが低い（年率10％）ことがあるが、研究グループは、これまで研究ターゲット集団として検討されていなかった、同患者の40％を占める高リスク例（進行する確率が2年で50％）について、早期介入の有用性を検討する第3相無作為化オープンラベル試験を行った。NEJM誌2013年8月1日号の掲載報告。高リスクの119例を治療群と観察群に無作為化　試験は、高リスクのくすぶり型多発性骨髄腫患者119例を、治療群と観察群に無作為に割り付けて行われた。治療群の患者は、1サイクル4週間の導入療法［レナリドミド25mg/日（1～21日目）＋デキサメタゾン20mg/日（1～4日目、12～15日目）投与］を9サイクル受け、その後に1サイクル28日間の維持療法（1～21日目にレナリドミド10mg/日投与）を2年間受けた。　主要エンドポイントは、症候性疾患に進行するまでの期間とした。副次的エンドポイントは奏効率、全生存率、安全性とした。治療群の進行ハザード比0.18、死亡ハザード比0.31　119例のうち、57例が治療群に、62例が観察群に割り付けられた。ベースラインの両群の特性は均等であった。　追跡期間中央値40ヵ月後、進行までの期間中央値は、治療群（未到達）が観察群（21ヵ月）よりも有意に延長した（治療群の進行のハザード比[HR]：0.18、95％信頼区間[CI]：009～0.32、p＜0.001）。　また、3年生存率も治療群のほうが高率であった（94％vs. 80％、治療群の死亡のHR：0.31、95％CI：0.10～0.91、p＝0.03）。　治療群では部分奏効以上の達成が、導入療法後に79％、維持療法中では90％で認められた。　毒性は主にグレード2以下であった。

Bruton's Tyrosine Kinase（BTK） 阻害薬イブルチニブは、B細胞受容体シグナル伝達系阻害薬で、B細胞性慢性リンパ増殖性疾患に対する有望な治療薬である。　本論文は、再発・難治性CLLに対するPhase 1b-2多施設研究である。用量にかかわらず有害事象の低さ、26ヵ月時点での無増悪生存率（PFS） 75％、全生存率（OS） 83％と、良好な長期有効率が報告されている。　また、NEJM誌オンライン版には同時に、再発難治性マントル細胞リンパ腫に対するイブルチニブの有用性に関するPhase 2研究が発表されている（Wang ML et al. Targeting BTK with ibrutinib in relapsed or refractory mantle-cell lymphoma. N Engl J Med. 2013 June 19.）。この臨床研究でも、有害事象の低さ、有効率68％という高い数字が報告された。　イブルチニブは、現在臨床試験中であり国内では未承認であるが、将来速やかに認可されることが望まれる薬剤であり、難治性B細胞性リンパ増殖性疾患に対する治療選択の拡大が図られると考えられる。願わくば、次々と登場する分子標的薬の薬価が低く押さえられ、広く恩恵を受けられる薬剤として使用できればと思う。

触診・内診が“セクハラ“に？！えっ私にも説明責任があるの？患者でなく、交通事故被害者に巨額の保険金を支払った保険会社から訴えられる！…などなど、いつどんな場面で訴訟に巻き込まれるかわからない今の世の中。通常は病院が「病院賠償責任保険」に加入していますが、個人でも「医師賠償責任保険」（医賠責）に加入する勤務医も増えているとか。今回は勤務医の先生方に限定して、医賠責そして医療訴訟について思うことをお尋ねしました。他の先生は入っているのか？加入している先生＆していない先生、その理由は？コメントはこちら結果概要勤務医の7割以上が医賠責に加入、若年世代・病床数が多い施設ほど加入率が高い医賠責の加入（保険料自己負担のもののみ）の有無について尋ねたところ、全体の73.4％が「加入している」と回答。年代別に見ると、60代以上で51.2％、30代以下80.0％と、若年層ほど加入率が高い結果となった。また所属施設別では20～99床の施設で54.4％、100～499床で71.3％、500床以上で76.2％、大学病院で91.3％と、施設規模に比例して高い加入率を示した。加入の理由、「自分自身が訴訟対象になるのが不安」「いざとなったら勤務先から守ってもらえない？」「加入している」とした医師に理由を尋ねると、「（病院でなく）自分自身が訴訟の対象になるのが不安」が最も多く72.1％、次いで「いざとなったら勤務先が守ってくれるとは思えない」「複数施設で勤務しているため」がそれぞれ50.1％。「自分の専門科は訴訟リスクが高いため」との回答は加入医師の7.6％で、診療科に関係なく『患者側に不幸な転機を全て“医療ミス”にしたがる風潮がある』『高度な医療をする医師がいなくなるのでは』といった意見が多く見られた。加入していない医師の約8割、「病院が加入する保険で足りているはず」「（現時点で）加入していない」とした医師の理由としては「病院が加入する保険で足りていると思うため」が最多となり77.1％であった。一方「侵襲的な診療行為をしていないため」は9.0％、「自分の専門科は訴訟リスクが高くないと思うため」は4.9％。医賠責非加入の医師に関しても“自身が訴訟に巻き込まれる可能性は低いから”との考えは少数派であり、回答者全体で見ると9割以上が“ある程度の訴訟リスクを想定”していることが明らかとなった。設問詳細「医師賠償責任保険」についてお尋ねします。現在、医療訴訟は、診療上の過失を問われるものが大半を占めています。しかし昨今は、触診・内診をセクハラと誤解するケース、チーム医療における説明責任が問われるケース、また患者サイドではなく交通事故被害者に保険金を支払った保険会社が原告となり病院の過失を訴えるケースなど、従来になかった例も出ているのが実状です。通常、病院は「病院賠償責任保険」に加入していますが、病院だけでなく担当医も共同被告として連名で告訴されるケースもあり、個人で「医師賠償責任保険」（医賠責）に加入する医師も増えています。そこで先生にお尋ねします。Q1．先生は、個人で医師賠償責任保険に加入していますか？（学会・同窓会などを経由した申込み含め、保険料をご自分で支払っているものに限ってお答え下さい）加入している以前加入していたが現在は加入していない加入していないQ2．（Q1で「加入している」とした医師のみ）加入している理由として当てはまるものをお選び下さい（複数回答可）いざとなったら勤務先が守ってくれるとは思えないため（病院でなく）自分自身が訴訟の対象になることが不安なため施設・医局で勧められたため学会で勧められたため自分の専門科は訴訟リスクが高いと思うためいつ医療ミスが発生してもおかしくない状況（疲労度・勤務時間など）にあるため自身の留意に関わらずトラブルに巻き込まれる場合もあるため複数の施設で勤務しているため（アルバイト含む）勤務施設の保険加入状況に不安があるためなんとなくその他Q3.（Q1で「加入していない」「以前加入していたが現在は加入していない」とした医師のみ）加入していない理由として当てはまるものをお選び下さい（複数回答可）病院が加入する保険で足りていると思うため常勤の施設以外では勤務していないため臨床の現場にいないため侵襲的な診療行為をしていないため自分の専門科は訴訟リスクが高くないと思うため費用がかかるため医賠責について考えたことがないその他Q4．コメントをお願いします。2013年7月12日（金）実施有効回答数1,000件調査対象CareNet.com会員の勤務医コメント抜粋（一部割愛、簡略化しておりますことをご了承下さい）「内科医で、直接患者に侵襲を与える検査や治療も行わないので訴えられる可能性は非常に少ないが、この世の中では何で訴えられるか判らないので、安心料と思って払っています」（60代以上,膠原病・リウマチ科,大学病院）「医療行為を通常通り行っても、患者さんからの満足度が少なく訴えられそうになったことや、 高齢者の手術後の合併症と一般的に理解されるべきものも、医療ミスとして訴える風潮を感じるため」（40代,整形外科,一般病院[100～499床]）「最近は理解に苦しむ訴訟や、避けられないことまで訴えられることが多い。また、裁判では裁判官の知識不足が目につき、医療の常識が通らないことも多い。国民には、『医療とは不確かな科学』という認識を持ってもらいたい」（40代,外科,一般病院[20～99床]）「医療事故を見聞きするたびに、明日は我が身と思います」（40代,外科,一般病院[20～99床]）「勤務先は全くあてにならない。オーナー、事務長とも保身のみ、いいかげん極まりない。開業までは自分の身は自分で守る必要があるため」（40代,精神科,一般病院[100～499床]）「入っていない。精神科医で身体管理はあまりしないのと、治療関係を結ぶ前に常にリスクについて説明し、何かあっても訴えられないような信頼関係を構築し、訴えられないように注意しているため。外科や産婦人科などと比べはるかに訴訟リスクは少ないので、保険料が安ければ考えても良いとは思う」（50代,精神科,一般病院[100～499床]）「日々慎重に診療していますが、不可抗力はあるでしょうし、コメディカルのミスも主治医に責任が来ると思うと保険は必須です。入らないと万が一の時に自分のすべてが失われるかもしれないし」（50代,内科,一般病院[20～99床]）「病院が、個人もカバーするタイプの保険に入ってくれているので、それまでの保険はやめました」（50代,消化器内科,一般病院[100～499床]）「勤務医の身なので、個人でというより病院でかけてもらうのが自然と思います。それなりのリスクと責任を負っていて、待遇良くもないので、それぐらいは当然病院でお願いします」（40代,泌尿器科,一般病院[500床以上]）「個人での加入は高価」（50代,外科,一般病院[100～499床]）「加入している一番の理由は、司法が‘正しい者’を護ってくれると思えないため、です。 この国はオカシイ！」（40代,糖尿病・代謝・内分泌内科,大学病院）「患者側に、訴訟のチャンスをうかがう姿勢が時々見られる」（40代,内科,一般病院[100～499床]）「たとえ自分に非がなくても、巻き込まれることはあります。その上で、医療現場を知らない裁判官が理不尽な判決を出すことも多いです」（50代,麻酔科,一般病院[100～499床]）「私の知る限り、加入していない医師は見当たらない。医療訴訟は原告側にも被告側にも得られるものはほとんどないし、素人の弁護士、裁判官による医療裁判ほど茶番はない。早く公的に医療事故調査委員会が設立、機能することを望む」（60代以上,消化器内科,一般病院[100～499床]）「勤務医は結局あとで病院から請求されたりする。味方に撃たれる感じですな」（50代,消化器内科,一般病院[100～499床]）「現在は訴訟リスクの低い診療内容を担っているが、以前行っていた訴訟リスクの高い診療内容に関して寝耳に水的な係争が生じる可能性があることを鑑み、向こう5年間は保険に加入しておこうと考えている」（40代,リハビリテーション科,一般病院[100～499床]）「医師の解釈と患者さんやその家族の解釈が異なることはよくありますので、常に訴訟のリスクはあると思っています。」（30代以下,整形外科,一般病院[100～499床]）「万が一のときに、精神的なストレスを抱えて仕事をすることを避けるため」（40代,脳神経外科,一般病院[500床以上]）「入っていない。真剣に考えたら心配な面はあるが、何となく大丈夫だろうという根拠のない理由で自分をごまかしている気がする」（50代,内科,一般病院[100～499床]）「直接責任からは遠い位置におりますので不要。ただ、何故こんなに訴訟対策をしなければいけないのかが疑問」（40代,リハビリテーション科,一般病院[100～499床]）「病院が訴訟に負けた場合、病院が医師に損害賠償を請求してくる恐れがあります」（40代,眼科,一般病院[100～499床]）「医者になった当初から現在まで加入しています。（今は公的病院なのでもしかしたら必要ないのかもしれませんが）やはり勤務先が守ってくれるとは限らないという意識が強いです。（以前勤務した病院で、私には全く責任のない、看護師と患者とのトラブルを危うく私の責任にされかかったことがあるため）」（50代,消化器内科,一般病院[500床以上]）「小児科なのでリスクが高いと思って」（30代以下,小児科,一般病院[500床以上]）「現在は加入していない。訴訟などを含め、医療におけるイザコザは、患者に対する接遇が原因と考えるから。接遇に気をつけていれば、理不尽な患者でない限り問題は生じず、理不尽な患者ならば当方が法的に負ける事はないと考えるから」（30代以下,総合診療科,大学病院）「正直、（医賠責について）あまり深く考えていなかった」（40代,精神科,一般病院[500床以上]）「周囲では、常勤施設以外でも勤務されている先生は加入されていると思います」（40代,内科,一般病院[100～499床]）「友人の外科医が訴訟になり、大変な苦労をしていたため」（30代以下,外科,一般病院[100～499床]）「自分の身を守るため加入しています。そもそも、医療における事故・リスクはヒューマンエラーである以上、ゼロになりません。裁判という形以外での、事故が減るような医療事故をフォローする体制を望みたいものです」（50代,総合診療科,一般病院[100～499床]）「上級医として、部下の監督責任なども生じてくることを感じます」（40代,形成外科,大学病院）「公的病院だと訴訟に関しては顧問弁護士がいて、交渉をしてくれるから加入していない」（60代以上,消化器内科,一般病院[100～499床]）「医療訴訟の多くが医学の本質的でない部分で争っていることが多く，原告（患者）やその弁護士の「言葉遊び」や「揚げ足取り」に過ぎないことがほとんどである．こうした悪意あふれる法曹界の医療に対する態度へのせめてもの防御として，保険に加入している」（40代,血液内科,一般病院[500床以上]）「個人では入っていないが、冷静に考えてみると、病院が加入している保険のみでは、万が一の時に対応できないと感じる」（40代,消化器内科,一般病院[100～499床]）「アルバイトで当直をしています。何かあったら不安なので加入しています」（40代,脳神経外科,一般病院[100～499床]）「現在の状況は訴訟が多すぎる。自分の子供には、臨床医は勧められない」（50代,腎臓内科,一般病院[100～499床]）「主勤務先は国の機関であるが、外勤先がクリニックであるためリスクを考える必要があるため」（40代,リハビリテーション科,大学病院）「医療の不確実性を一般の方に理解していただきたい」（50代,消化器内科,大学病院）「当直などの緊急対応での医療事故が一番気になる。加えて、昨今、患者側に不幸な転機を全て医療ミスにしたがる風潮があり、医療訴訟は増加すると考えられる。訴訟になって支払いが生じた場合、病院で支払えない金額の場合もあると考え、個人的に医師賠償責任保険へ加入している」（40代,血液内科,一般病院[100～499床]）「現施設では、訴訟リスクの高い侵襲的治療は極力避けている」（50代,消化器外科,一般病院[100～499床]）「いつ訴訟をおこされてもおかしくない時代ですので、やはり医賠責は必要不可欠だろうと思います。私のところは医局員全員が入っています。年間5万円ぐらいですが、自動車保険のように、事故がなければ安くなるシステムがあれば、もっとありがたいです」（50代,膠原病・リウマチ科,一般病院[500床以上]）「どんなことでも賠償していたら度な医療をする医師がいなくなることを、患者と司法関係者に理解してもらわなければならない」（40代,外科,一般病院[100～499床]）「専門外を診ているとき。全てを専門家にお願いするのは（つまり全ての細かいトラブルの都度、紹介状を書くのは）非現実的なので、専門外でも緊急性がない軽症であれば自分で処方・処置する事もある。しかし、専門外で対応したために悪化する、診断を困難にするなどがあったらどうしよう…とはよく思う」（40代,内科,一般病院[100～499床]）「精神科です。医療行為での訴訟リスクも当たり前ですが、それ以外でのリスクも大変心配しています」（40代,精神科,一般病院[100～499床]）「最近は病院だけなく医師個人も訴えられている。精神科医は患者の自殺で訴訟の対象になりうる。保険料は痛いがやむを得ない」（40代,精神科,一般病院[100～499床]）「多少トラブルに対しての不安があるが、臨床現場から徐々に遠ざかりつつあるので今後は必要ないかなと考えています。」（60代以上,内科,一般病院[100～499床]）「都立病院勤務中は個人で加入していたが現在は病院が加入してくれている。 小児科は病気の進行が早かったり、親の思いがあったりして、保護者によっては訴訟の可能性は高くなると思う」（60代以上,小児科,一般病院[100～499床]）「医療訴訟の大半は、医療と患者の間の人間的トラブル。技術的な問題以上の、人間関係構築が重要と思われる」（50代,消化器内科,一般病院[100～499床]）「昔に比べると医療現場が医療従事者より患者“様”を重視する姿勢が強くなり、患者がクレームを言いやすくなったことも問題にあると思う」（40代,アレルギー科,一般病院[100～499床]）「勤務先を全面的に信頼して、いざという時にはしごを外されたら対処できないため」（40代,消化器外科,一般病院[100～499床]）「公立病院に勤務していますが、個人が訴訟の対象になりうるため。 脊椎外科が専門でありリスクが高い。」（40代,整形外科,一般病院[500床以上]）「きちんと説明しトラブルなどに対し謙虚に対応していれば訴訟になることはほとんどないと思う。実際、訴訟リスクを感じたことはほとんどない」（40代,整形外科,一般病院[500床以上]）「現役の小児外科医で、執刀もしているので新生児手術などかなりリスクの高い状態にあります。保険は必須であると感じています」（50代,その他,一般病院[500床以上]）「『病院が責任をもつ』と言ってくれているため、本当にそれで十分なのか？と心配しながらも、惰性で加入しないまま時が流れています」（50代,循環器内科,一般病院[100～499床]）「実際にどの程度の保証が得られるのか不明ですので、2つ加入しています」（50代,呼吸器内科,一般病院[500床以上]）「学会関連の医師賠償責任保険に加入しています。これは、医局の先輩から勧められて入りました。年数千円ですが、安心感があります」（50代,放射線科,一般病院[100～499床]）「勤務先と同じ保険会社に加入している。保険会社間の争いに巻き込まれないため」（50代,麻酔科,大学病院）「病院として保険に加入している事、侵襲的な手技を行っておらず賠償請求の可能性は低いと考えている事から、加入していない」（60代以上,循環器内科,一般病院[20～99床]）「勤務先の病院より半ば強制的に加入させられましたが、現在は入っていてよかったと思います。これまで訴訟に巻き込まれたことはありませんが、今後いつそのようなことになるかはわかりませんから」（40代,呼吸器内科,大学病院）「自分の専門科（糖尿病内科）は訴訟リスクはそれほど高くないが、クレーマー的患者に遭遇することがありトラブルに巻き込まれることもありうるために加入。 アルバイト先で、慣れない小児科の患者を診察することもあり不安である」（50代,糖尿病・代謝・内分泌内科,一般病院[500床以上]）「これまでに訴訟になったことはないが、なりそうになったことは2回ほどあります。入ってないと不安で臨床はできないと思います」（40代,循環器内科,一般病院[100～499床]）「今まで毎年必ず加入していましたが、現在の病院から”この病院内での診療において発生したトラブルについては病院が守る”と言われているので現時点では加入していません。正直なところ心配もありますが、費用もバカにならないため」（40代,腎臓内科,一般病院[100～499床]）「訴訟対象が病院だけでなく個人に向けられる傾向があること、また、病院も賠償金の一部を勤務医に支払うように求めてくる傾向は今後も続くと思われ、個人で保険に加入する意義は大きい」（30代以下,麻酔科,一般病院[100～499床]）「産婦人科をしていると、分娩による脳性麻痺に遭遇する可能性がある。現在の医療訴訟は敗訴するケースが多く、賠償金も高額化しているため」（50代,産婦人科,一般病院[20～99床]）「たまたまモンスターペイシェントに遭遇する可能性もあり、そういった相手となんらかのトラブルになることが怖いので加入している。現在は救急診療をしておらず専門分野のみの診察であり、訴訟のリスクは全体には低いと感じている」（30代以下,皮膚科,一般病院[20～99床]）「加入しないでいる人の気がしれない」（30代以下,泌尿器科,一般病院[100～499床]）「大学医局に所属しているが、研修医当時から個人でも加入するように勧められていたので、加入するのが当然と思っていた。今のところは個人を対象とした訴訟はないが、今後増えそうな危惧があり、補償額をワンランク上げた」（40代,内科,大学病院）「意図せずに起こる偶発症や、ある程度の確率で生じる合併症と思われる事例でも訴訟になり、医療者側が敗訴している例が少なからず認められる。このままでは特に手術を含め侵襲的な医療行為を行うことに躊躇してしまいかねず、患者の不利益になる。元々が健康体ではなく症状を有する患者に行った治療行為で、結果が悪ければ訴えるというのはいかがなものか」（30代以下,外科,一般病院[100～499床]）「医学的に見たら仕方ないと思えることでも、患者さんが期待していたのと異なる転機をたどった場合に訴訟を起こされるリスクが高いと思う。医学的な知識がほとんどない人が外部からあれこれ口をだし、医療者側へ怒りを向けるように仕向けているように思えるケースもある」（30代以下,小児科,一般病院[100～499床]）「勤務する地域により訴訟のリスクも変動するように感じている。現在の勤務地ではそのリスクが高いように思われ、周囲では加入者が多い」（30代以下,小児科,一般病院[500床以上]）「20年前に医療訴訟で4年間かかって勝訴した経験あり、平素の診療に常に気をつけているつもりです。 診療に際しては治療のリスクを説明して家族の承諾の上で行っています」（60代以上,消化器内科,一般病院[20～99床]）「よそでアルバイトをするなら保険が必要と思うようになって、アルバイトをやめました」（40代,産婦人科,一般病院[100～499床]）「必要とは思いますが、非侵襲的な検査しかしておらず訴訟リスクが低い医師も、通常と同じ保険費用の負担が必要なのが納得いかず加入していません」（50代,循環器内科,一般病院[100～499床]）「侵襲的検査や治療の説明を行う時は、常に訴訟のことを意識して、合併症に重きを置いて説明してしまう」（30代以下,循環器内科,一般病院[500床以上]）「リスクは確かに高いが、いたずらに不安を煽って加入させる手もどうかと思う」（40代,精神科,大学病院）「医療訴訟が多い時代、医賠責に入らないでいる人の方が不思議。誰しもがヒヤリハットすることがある。訴訟になっても仕方のないミスも多いのが現状だが、不可避なものやリスクを背負ってでも行わなければならない治療に対してまで訴訟を起こされることは、判決如何にかかわらず、医療者や患者・その関係者と多くの人に遺恨を残すことになり望ましくない」（30代以下,脳神経外科,大学病院）「以前勤務していた病院でトラブルに巻き込まれて以来加入している。そのときは幸い大きな問題にはならなかったが、まだ加入していなかったため不安であった」（30代以下,呼吸器内科,一般病院[500床以上]）「病院が加入している保険が今年から個人も対象となるため、個人で加入している保険をどうしようか考えています」（40代,呼吸器内科,一般病院[100～499床]）

1 疾患概要■ 概念・定義原発性骨髄線維症（primary myelofibrosis）は、造血幹細胞レベルで生じた遺伝子異常により骨髄で巨核球と顆粒球系細胞が増殖し、骨髄に広範な線維化を来す骨髄増殖性腫瘍である。本疾患は骨髄組織における異型性のある巨核球の過形成を伴う、広範かつ過剰な反応性の膠原線維の増生による造血巣の縮小と骨硬化、および脾腫を伴う著明な髄外造血を特徴とする。■ 疫学わが国における推定新規発症例は年間40～50例で、患者数は全国で約700人と推定される。本疾患は高齢者に多く、発症年齢中央値は65歳、男女比は1.96：1である。■ 病因原発性骨髄線維症の40～50％には、サイトカインのシグナル伝達に必須なチロシンキナーゼであるJAK2において、617番目のアミノ酸がバリンからフェニルアラニンへ置換（V617F）される遺伝子変異が生じ、JAK2の活性が恒常的に亢進する。その結果、巨核球が腫瘍性に増殖し、transforming growth factor-β（TGF-β）やosteoprotegerin（OPG）を過剰に産生・放出し、二次的な骨髄の線維化と骨硬化を生じるものと考えられる。JAK2以外には、c-MPL（トロンボポエチンのレセプター）に遺伝子変異を有する症例が5～8％存在し、ほかにはTET2、C-CBL、ASXL1、EZH2などの遺伝子変異が報告されている。■ 症状初発症状のうち最も多いのが動悸、息切れ、倦怠感などの貧血症状であり、40～60％に認められる。脾腫に伴う腹部膨満感、食欲不振、腹痛などの腹部症状を20～30％に認め、ときに臍下部まで達する巨脾を来すことがある。ほかには紫斑、歯肉出血などの出血傾向や、発熱、盗汗、体重減少が初発症状になりうる。一方、20～30％の症例は診断時に無症状であり、健康診断における血液検査値異常や脾腫などで発見される。■ 分類骨髄線維症は骨髄に広範な線維化を来す疾患の総称であり、骨髄増殖性腫瘍に分類される原発性骨髄線維症（primary myelofibrosis）と、基礎疾患に続発する二次性骨髄線維症（secondary myelofibrosis）に分けられる。二次性骨髄線維症は、骨髄異形成症候群、真性多血症、原発性血小板血症などの血液疾患に続発することが多く、ほかには固形腫瘍、結核などの感染症、SLEや強皮症などの膠原病に続発することもある。本稿では原発性骨髄線維症を中心に述べる。■ 予後わが国での原発性骨髄線維症466例（1999～2009年）の後方視的な検討では、5年生存率38％、平均生存期間は3.4年である。しかし、原発性骨髄線維症の臨床経過は均一ではなく、症例間によるばらつきが大きい。わが国での主な死因は、感染症27％、出血6％、白血化15％である。2008年にInternational Working Group for Myelofibrosis Research and Treatmentから発表された予後不良因子と、後方視的に集積したわが国での70歳以下の症例を用いた特発性造血障害に関する調査研究班（谷本ほか）による解析を表1に示す1,2）。画像を拡大する2 診断　（検査・鑑別診断も含む）増殖した巨核球や単球から産生される種々のサイトカインが骨髄間質細胞に作用し、骨髄の線維化、血管新生および骨硬化、髄外造血による巨脾、無効造血、末梢血での涙滴状赤血球（tear drop erythrocyte）の出現、白赤芽球症（leukoerythroblastosis）などの特徴的な臨床症状を呈する。骨髄穿刺の際、骨髄液が吸引できないことが多く（dry tap）、このため骨髄生検が必須であり、HE染色にて膠原線維の増生を、あるいは鍍銀染色にて細網線維の増生を証明する。2008年のWHO診断基準を表2に示す。画像を拡大する3 治療　（治験中・研究中のものも含む）低リスク群は支持療法のみでも長期の生存が期待できるために、無症状であればwatchful waitingの方針が望ましい。中間群および高リスク群では、適切なドナーが存在する場合には、診断後早期の同種造血幹細胞移植を念頭に治療にあたる。■ 薬物療法症状を有する低リスク群、移植適応のない中間群および高リスク群では、貧血や脾腫の改善などの症状緩和を期待して薬物療法を選択する。蛋白同化ホルモンであるダナゾール（商品名: ボンゾール：600mg/日）や酢酸メテノロン（同: プリモボラン：0.25～0.5mg/kg/日）は、30～40％の症例で貧血改善に有効である。少量メルファラン（同：アルケラン、1日量2.5mg、週3回投与）、サリドマイド（同：サレド、50mg/日）＋プレドニゾロン（0.5mg/kg/日）、レナリドミド（同：レブラミド、5～10mg/日、21日間投与、7日間休薬）＋プレドニゾロン（15～30mg/日）は、貧血、血小板減少、脾腫の改善効果が報告されている（保険適用外）。■ 脾臓への放射線照射・脾臓摘出脾腫に伴う腹部症状の改善を目的に脾臓への放射線照射を行うと、93.9％に脾腫の縮小が認められ、その効果は平均6ヵ月（1～41ヵ月）持続した。主な副作用は血球減少であり、23例中10例（43.5％）に出現した。脾摘に関しては、脾腫による腹部症状の改善や貧血に対し効果が認められているが、周術期の死亡率が9％と高く、合併症も31％に生じていることから、適応は慎重に判断すべきである。■ 同種造血幹細胞移植原発性骨髄線維症は薬物療法による治癒は困難であり、同種造血幹細胞移植が唯一の治癒的治療法である。しかし、移植関連死亡率は27～43％と高く、それに伴い全生存率は30～40％前後にとどまっている。治療関連毒性がより少ない骨髄非破壊的幹細胞移植（ミニ移植）は、いまだ少数例の検討しかなされておらず長期予後も不明ではあるが、移植後1年の治療関連死亡は約20％、予測5年全生存率も67％であり、期待できる成績が得られている。現時点では、骨髄破壊的前治療と骨髄非破壊的前治療のどちらを選択すべきかの結論は出ておらず、今後の検討課題である。4 今後の展望今後、わが国での臨床試験を経て実地医療として期待される治療としては、pomalidomide、JAK2阻害薬などがある。新規のサリドマイド誘導体であるpomalidomideの第II相試験が行われており、pomalidomide（0.5mg/日）＋プレドニゾロン投与により、22例中8例（36％）に貧血の改善がみられた。現在開発中のJAK2阻害薬であるINCB018424（Ruxolitinib）は、腫瘍クローンの著明な減少・消失は来さないものの、脾腫の改善、骨髄線維症に伴う自覚症状の改善がみられている。ただし、生命予後の改善効果の有無は、今後の検討課題である。わが国での臨床試験が待たれる薬剤として、ほかにはCEP-701（Lestautinib）、TG101209などがある。5 主たる診療科血液内科、あるいは血液・腫瘍内科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報難病情報センター（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）特発性造血障害調査に関する調査研究班（診療の参照ガイドがダウンロードできる）1）Cervantes F, et al. Blood. 2009; 113: 2895-2901.2）Okamura T, et al. Int J Hematol. 2001; 73: 194-198.

　急性前骨髄球性白血病（APL）に対し、全トランス型レチノイン酸（ATRA）＋三酸化ヒ素の併用治療は、標準治療とされているATRA＋化学療法と比較して少なくとも非劣性であり、優れている可能性が示された。イタリア・トール・ヴェルガータ大学のF. Lo-Coco氏ら研究グループが、第3相多施設共同の無作為化試験を行い報告した。APLに対する標準治療のATRA＋化学療法の治癒率は80％を超える。一方で、三酸化ヒ素のAPLに対する有効性も高く、また、ATRAの併用療法について検討した予備試験（ATRA有無別で検討）では、高い有効性と血液毒性の軽減が示されていた。NEJM誌2013年7月11日号掲載の報告より。ATRA＋化学療法（標準療法）とATRA＋三酸化ヒ素の有効性と血液毒性を比較　研究グループは本検討において、新規に診断された低～中リスク（白血球数10×109/L以下）のAPL患者について、ATRA＋化学療法（標準療法）とATRA＋三酸化ヒ素の併用療法の、有効性と血液毒性を比較検討することを目的とした。　検討では患者を、ATRA＋三酸化ヒ素による寛解導入および地固め療法を行う群と、標準的なATRA＋イダルビシン（商品名：イダマイシン）による寛解導入療法の後、ATRA＋化学療法による地固め療法（3サイクル）、および低用量化学療法とATRAによる維持療法を行う群のいずれかに、無作為に割り付けた。　本試験は、2年時点の無イベント生存率を主要エンドポイントとした、非劣性試験（群間差が5％を超えない）としてデザインされた。APLは化学療法なしで治療可能なことが示唆される　被験者の事前規定登録は2007年10月～2010年9月に行われた。解析（intention to treat解析）は2012年11月に行われ、156例が組み込まれた。追跡期間の中央値は34.4ヵ月だった。　完全寛解を得られたのは、ATRA＋三酸化ヒ素群77例全例（100％）と、ATRA＋化学療法群79例中75例（95％）だった（p＝0.12）。　2年無イベント生存率は、ATRA＋三酸化ヒ素群97％、ATRA＋化学療法群は86％だった。群間差は11ポイント（95％信頼区間[CI]：2～22ポイント）で、ATRA＋三酸化ヒ素の非劣性が確認された（p＜0.001）。さらに、無イベント生存率に関するlog-rank検定により同群の優越性も確認された（p＝0.02）。　また、2年全生存率も、ATRA＋三酸化ヒ素のほうが優れていた（99％対91％、p＝0.02）。　そのほかに、ATRA＋三酸化ヒ素はATRA＋化学療法と比較して、血液毒性と感染症が少なかったが、肝毒性は多かった。　これらの結果を踏まえて著者は本論の最後で、「本試験は、APLが化学療法なしで治療可能なことを示している」と述べ、確実な結論を得るにはさらなる長期の試験が必要だが、本試験の結果は既報の予備試験のエビデンスを支持するものであり、APLの根治にATRAと三酸化ヒ素が相乗的に作用することを示しているとまとめている。

　白血病の1つである慢性リンパ性白血病（CLL）は、わが国の患者数が約2,000人と推計されている希少疾病である。治療はフルダラビンやシクロホスファミドを用いた化学療法が第一選択であるが、これらに効果がない場合や再発した場合の新たな治療選択肢として、分子標的薬であるアーゼラ（一般名：オファツムマブ）が今年5月24日に発売された（適応は「再発または難治性のCD20陽性のCLL」）。　　7月9日に東京都内で開催された記者発表会では、CLL治療の現状と課題についてがん研有明病院血液腫瘍科 部長 畠 清彦氏が、また、アーゼラの試験成績について東海大学医学部内科学系血液・腫瘍内科 准教授・診療科長 小川 吉明氏が講演した（主催：グラクソ・スミスクライン株式会社）。■白血病は分子標的治療薬で治療成績が飛躍的に向上しつつある　畠氏はまず、白血病は死に至るイメージが強いが、近年、移植療法の進歩や分子標的治療薬の登場により、治療成績が飛躍的に向上しつつあることを紹介した。白血病は、骨髄性とリンパ性、慢性と急性により4つのタイプに分けられる。患者数の割合は、急性骨髄性白血病（AML）が約6割と最も多く、慢性骨髄性白血病（CML）と急性リンパ性白血病（ALL）が約2割ずつ、CLLは約3%と少ない。また、日本人におけるCLL罹患率は10万人に約0.5人と、欧米の約4.4人に比べてきわめて少ないことから、わが国では他のタイプの白血病に比べて、新たな治療法の研究・開発が遅れていた。実際、AML、CML、ALLではすでに分子標的治療薬が使用されているが、CLLではアーゼラが日本で初の分子標的治療薬となる。■CLLの治療と課題　CLLの初期は自覚症状がなく、健康診断でみつかる場合が多い。症状の進行に伴ってリンパ節腫脹、易疲労感、盗汗、発熱、体重減少、易感染性、貧血、血小板減少などが認められる。症状のない低リスク（Rai病期分類0やBinet病期分類A）の場合は経過観察を行い、貧血/血小板減少の進行・増悪、脾腫、リンパ節腫脹、リンパ球増加、自己免疫性貧血・血小板減少症、全身症状が発現した場合に治療を開始する。　日本における薬物治療の第一選択は、フルダラビン単剤療法、フルダラビンを中心とした多剤併用療法、シクロホスファミドと他の薬剤の併用療法であるが、今回、再発または難治性のCD20陽性のCLLに対してアーゼラが承認された。　日本におけるCLL治療の課題として、畠氏は、CLLは薬物療法では治癒が難しく再発することの多い難治性の血液腫瘍であること、CLLに適応を有する薬剤が少なく治療選択肢が限られていること、再発または難治性のCLLに対する標準的な治療法が確立していないことを挙げ、「標準治療の確立のため、ガイドラインの作成が急がれる」と結んだ。■再発・難治性のCLLの新たな治療選択肢として期待　続いて、アーゼラの作用機序と臨床成績について小川氏が紹介した。　アーゼラは、CLLの腫瘍性B細胞の表面に発現しているCD20抗原を標的とした、完全ヒト型のモノクローナル抗体である。CD20は大ループと小ループの2つのループから成るが、アーゼラは両ループに結合することにより補体依存性細胞傷害作用を示す（in vitro）。　日韓共同で実施された第I/II相試験では、過去に1レジメン以上のCLL治療を受けた経験のある、再発または難治性のCLL患者10例（日本人9例、韓国人1例）に対して、アーゼラを単剤で投与（点滴静注、全12回）したところ、10例中7例に奏効を認めた（部分寛解7例、安定3例）。また、10例中8例は病勢進行が認められなかった。主な副作用は、血球減少症、インフュージョンリアクションであった。インフュージョンリアクションについては、多くは1回目と2回目の投与時に認められたが、5～7回目にも発現していることに注意が必要、と小川氏は指摘した。　最後に小川氏は、「再発・難治性のCLL患者さんに対して、アーゼラ単独療法で高い効果が期待できる。有効な治療選択肢がなく、無治療や現状維持を目指していたCLL患者さんに対しても積極的に治療が検討できる新たな治療選択肢となる」と期待を示した。

　ブルトン型チロシンキナーゼ（BTK）阻害薬イブルチニブ（ibrutinib、国内未承認）は、再発・難治性慢性リンパ性白血病（CLL）および小リンパ球性リンパ腫（SLL）の治療において高い有用性を示す可能性があることが、米国・オハイオ州立大学のJohn C. Byrd氏らの検討で明らかとなった。BTKはB細胞受容体シグナル伝達系の主要コンポーネントで、腫瘍微小環境との相互作用を誘導し、CLL細胞の生存や増殖を促進するとされる。イブルチニブはBTKを阻害する経口薬で、正常T細胞には有害な影響を及ぼさないという特徴を持ち、CLL、SLLを含む第I相試験で有望な安全性と抗腫瘍効果が確認されている。NEJM誌オンライン版2013年6月19日号掲載の報告。2種類の用量を第Ib/II相試験で評価　研究グループは、再発・難治性のCLL、SLLに対するイブルチニブの安全性および有効性を評価する第Ib/II相試験を実施した。2010年5月～2011年8月までに、多くが高リスク病変を持つCLL、SLL患者85例が登録された。　CLLが82例、SLLは3例で、年齢中央値は66歳（37～82歳）、男性が76％であった。Stage III/IVが55例（65％）、前治療数中央値は4（1～12）であり、細胞遺伝学的異常として17p13.1欠失が33％、11q22.3欠失が36％に認められた。　このうち51例にはイブルチニブ 420mgが1日1回、経口投与され、34例には840mgが同様に投与された。全奏効率71％、無増悪生存率75％、全生存率83％　フォローアップ期間中央値20.9ヵ月の時点で、54例（64％）が治療継続中で、31例（36％）は治療を中止していた。　有害事象のほとんどがGrade 1/2であり、一過性の下痢、疲労感、上気道感染症などがみられた。血液毒性は最小限にとどまったため、患者は治療を継続することが可能であった。　全奏効率（ORR）は420mg群が71％（完全奏効[CR]2例、部分奏効[PR]34例）、840mg群も71％（PR 24例）であった。さらに、持続性リンパ球増多症を伴うPRが、420mg群の10例（20％）、840mg群の5例（15％）で達成された。進行病変、前治療数、17p13.1欠失などの治療開始前に確認された臨床的、遺伝学的リスク因子は、奏効とは関連しなかった。　イブルチニブは用量にかかわらず良好な長期寛解をもたらし、フォローアップ期間26ヵ月時における全症例の推定無増悪生存率（PFS）は75％、全生存率（OS）は83％であった。　著者は、「イブルチニブは、高リスクの遺伝子病変を有する再発・難治性CLLおよびSLLの治療において高い長期寛解率を達成した」と結論し、「本薬剤は良好な治療指数（therapeutic index）を有することから他剤との併用療法が進められる可能性があるが、単剤でも多くのCLL患者に長期寛解をもたらすと考えられる」と指摘している。

2012年4月に新設された“一般名処方加算”。導入後1年以上が経過した今、実施率はどんな状況なのでしょうか？行わない先生、その理由は？「一般名は長い！覚えられない！書けない！」「後発品の銘柄をいちいち覚えられない、いっそ全て一般名で」といった“名前問題“から、「成分が同じでも効果はどうなの？」「どの製品が出されるのかわからないのに責任持てないよ」などの“後発品って…問題”まで、一般名処方をめぐるあれこれを伺ってみました！コメントはこちら結果概要昨年より比率は高まったものの、半数以上の医師は現在も一般名処方を行っていない一般名処方の実施有無について前回調査（2012年6月）と同様に尋ねたところ、『行っている』との回答が17.4％（前回15.1％）、『一部行っている』が25.4％（同19.3％）であり、何らかの形で行っている医師は全体で42.8％（同34.4％）。診療報酬改定前後で17.2％→34.4％と倍増した前回結果と比較すると実施率はゆるやかな伸びに留まった。『行っていない』とした医師を施設別に見ると、診療所・クリニックでは39.4％、一般病院では62.9％、大学病院では71.4％に上った。（回答医師単位の集計であり、処方箋枚数および金額は加味していません）行っていない医師、最大の理由は「一般名を調べるのが手間」。煩雑さに加え、処方ミスを不安視『行っていない』とした医師に理由を尋ねると、『一般名を調べる手間がかかるため』で42.1％、『電子カルテに一般名処方のサポート機能がなく煩雑』29.7％、『紙カルテで煩雑』10.1％と、一般名の長さ・複雑さによる処方（事務作業含む）の手間を挙げた回答が多く見られた。その点に関連して『処方ミスを起こす不安がある』も24.0％に上り、「一般名は"うろ覚え"が現実。いつでも・どこでも事故が起こる可能性がある」「専門外では覚える余裕はない」などのコメントが寄せられた。「後発品の効果・供給体制に懸念」、「処方はするがどれでも良いわけではない」後発品に対して懸念点がある医師からは『後発品の効果に疑問があるため』24.0％、『供給体制に不安があるため』8.2％といった回答が挙がった。その他『後発品も銘柄指定で処方するため』21.0％との意見があり、「後発品にも良いものや粗悪なもの、作用の強いもの弱いもの様々で、成分では怖くて（処方箋を）書けない」といったコメントが寄せられるなど、既に後発品を処方している医師にとっても、製品を指定できない一般名処方へのハードルは高いことが明らかとなった。設問詳細一般名処方についてお尋ねします。2012年4月の診療報酬改定で“一般名処方加算”が新設されるなど、医療費削減策の一環として、後発医薬品の使用促進策がさまざまな形で検討・実施されています。厚労省は今年4月5日、「後発医薬品のさらなる使用促進のためのロードマップ」を公表。普及に関する目標値の算出方法をこれまでの“全ての医療用医薬品に占める後発品のシェア”から“後発品に置き換え可能な医薬品（長期収載品と後発品を含める）に占める後発品のシェア”に変更し、2018年3月末までにシェア60％（現在約45％）を達成するという数値目標を掲げました。そこで先生にお尋ねします。Q1．先生は一般名処方を行っていますか？行っている一部行っている行っていないQ2．Q1で「行っていない」と回答した先生にお尋ねします。一般名処方を行わない理由として当てはまるものを全てお選びください。（複数回答可）後発品に関しても銘柄指定で処方するため後発品の効果に疑問があるため後発品の供給体制に不安があるため後発品を患者が嫌がるため慣れた薬が変更となるのを患者が嫌がるため一般名を調べる手間がかかるため処方ミスを起こす不安があるため紙カルテで処方が煩雑なため電子カルテだが一般名処方のサポート機能がなく煩雑なため院内処方のためその他Q3．コメントをお願いします。2013年6月6日（木）～7日（金）実施有効回答数1,000件調査対象CareNet.com会員コメント抜粋（一部割愛、簡略化しておりますことをご了承下さい）「専門外領域の一般名処方は、調べることが多く面倒だ。」（一般病院,内科,60代）「後発薬には、明らかに効果に疑問符のつくものがある。思いもかけない副作用が出ることもあり、 後発薬なら何でもOKというわけにはいかないのが実情。一般名とする場合、慣れるまで相当に処方に余計な時間を要し、診療にも支障が出る。事務・薬局の混乱も避けられない。何が何でも後発薬に・・という風潮はいただけない。」（診療所・クリニック,内科,40代）「間違いのない処方をおこなうためには、慣れた、性質、データの良くわかった先発品が優先になります。後発品はやはりばらつきがあり、副作用データもよくわからず使いにくいです。」（診療所・クリニック,内科,40代）「ジェネリックの場合はジェネリック可としてその薬剤名を書いています」（診療所・クリニック,耳鼻咽喉科,50代）「まだコンピューターのシステムが対応していないので難しい。個人的には一般名でかまわないが・・・」（診療所・クリニック,精神科,40代）「一般名処方が基本だと思う。同じ薬剤で異なる商品名を覚えること、同じ薬剤で違った名前があることは安全管理の面から好ましくない。しかし、当院では一般名処方がサポートされておらず残念」（大学病院,麻酔科,60代）「一般名が多すぎて、他院で処方されている薬の手帳を 見せてもらっても、何の薬か分からない。調べる手間がかかり迷惑以外のなにものでもない。いかにも現場のわかっていない役人が考えた事だというのがよくわかります」（診療所・クリニック,皮膚科,70代以上）「一般名で処方することは医師の義務と考えており、厚労省の方針は妥当と思う。」（一般病院,消化器内科,50代）「一般名にすると、胃腸薬など処方ごとに薬が変わり患者に不信感を与えたことがある。効果に私自身も疑問がある。」（一般病院,小児科,60代）「後発品のエビデンスがはっきりしないのにそっちへ強引に切り替えさせようとする厚労省の方針には呆れます」（診療所・クリニック,循環器内科,40代）「専門領域では商品名と一般名の両方を憶えられますが、専門外ではそんな余裕はありません」（一般病院,糖尿病・代謝・内分泌内科,30代以下）「ただでさえ忙しい中、いちいち一般名を調べていたら堪りません」（診療所・クリニック,内科,70代以上）「一般名で処方しても薬局から先発品が出ることもある。意味がないような気がする」（診療所・クリニック,皮膚科,50代）「後発品も先発品と同じPK/PDの試験が義務付けられ、同等と判断できれば積極的に使います。最大の欠陥はこれが行われていないこと。試薬ではないので、同一成分同一効果ではない。有効成分に添加剤や賦形剤などを加えている。例えるなら、同じ材料で料理を作っても、味も栄養の吸収も料理人の腕で変わるということと同じ」（一般病院,呼吸器内科,40代）「商品名で入力して、自動的に一般名になるようなシステムがあれば一番良いのでは」（診療所・クリニック,呼吸器内科,40代）「後発薬の名前が長すぎて処方箋に記載するのが大変。（当院は手書きのため）また、覚えていないものもある」（一般病院,泌尿器科,30代以下）「当初は行っていたが、薬局が患者さんの希望を聞かず処方し、大混乱になり中止した。また、処方した薬をきちんと報告する薬局としない薬局まちまちで　カルテがメチャメチャになってしまった」（診療所・クリニック,心療内科,50代）「後発品の臨床成績を、先発品から独立して示してほしい」（診療所・クリニック,内科,50代）「一般名のほうが判りやすいし、迷わない」（一般病院,麻酔科,50代）「後発品にも良いもの、粗悪なものと様々で、mgをそろえても作用の強いものや弱いものもある。処方に関して責任を医師に求めるならば成分では怖くて書けない。副作用が出てから動いても遅い。チェックは厚労省主導でないと何も始まらないので粗悪なジェネリックを締め出してほしい」（診療所・クリニック,内科,50代）「先発品は純度99.5～99.9％に対して、後発品の純度は98％前後です。不純物の比較だと、4～20倍 の差があります。私自身も、ある日突然、病院の方針で抗生剤が後発品に変わっていて、心肺停止を起こした症例を経験しています。余程患者が望まない限り、後発品は使用しません」（診療所・クリニック,糖尿病・代謝・内分泌内科,50代）「後発薬の名前が、他の成分の先発品などと似ていた為 誤処方、誤薬が起きかけたことが何度かある。後発品の商品名はリスク要因である」（診療所・クリニック,内科,40代）「電子カルテに一般名処方の機能がなくできません」（大学病院,呼吸器内科,50代）「レセコン（電カル）なので、設定すればストレスなし」（診療所・クリニック,内科,60代）「ジェネリックを積極的に採用、使用している」（大学病院,泌尿器科,40代）「医師免許を取得した20年以上前には今ほど後発品は無く、当時の厚生省としても、一般名処方に関しては何の方針も有していなかったと思うが、先発品の一部は複数社から異なる薬品名で販売されており、『同一成分なのに複数の製品名を知っておかねばならない」ことに煩わしさを感じていたので、当時から『処方は一般名で良い」と思っていた。その考えは今も変わらないが、後発品の中には薬効が不確かな製品もあり、流通する製品の効果・副作用や安全性に対する保証が不十分なまま、医療費削減を動機に政策を推進しようとする厚労省の姿勢はいただけない。」（一般病院,整形外科,50代）「後発品の選択については患者が望むならそうすべき。効果の同等性については一般医が結論づけることは困難。厚労省が推進するかぎり、齟齬が生じた場合には厚労省が責任をとるのだろう」（一般病院,麻酔科,50代）「後発品はメーカーにより品質がまちまちで、全く先発品に劣ってしまっているものも多い。でも薬局は後発品比率を上げるために必死で質の良くない後発品を勧めてしまっている。患者が迷惑だと思う」（診療所・クリニック,内科,40代）「一般名処方は考え方としては妥当であろうが、医療現場で実際に対応するには甚だしく準備不足であると考えます。実務上、最大の障害は電子カルテの対応が追いつかないことにありますが、そもそも後発薬一般について、基剤成分が先発薬と違うのか否か等の情報が不十分であると感じてもいます」（診療所・クリニック,放射線科,40代）「薬局でジェネリックに変更された際にこちらに届く、処方変更の書類の束の処理が困る」（大学病院,血液内科,50代）「やらなければいけないのか、やらなくても良いのか、中途半端な方針が多すぎる。監督省庁として適切な方針を責任を持って立てて頂きたい。明確に出されないと、システム更新のための予算手配もできない」（大学病院,その他,40代）「一般名処方をしても院外薬局に先発薬を出されるケースが多く困っています」（診療所・クリニック,内科,40代）「医師も混乱するが、看護師はほとんど一般名を知らないので全銘柄覚えられるとは思えない。外来時は先発品を、入院後は後発品を投与していた患者がいたが、同一成分薬とは知らず重複投与していたということに。」（一般病院,泌尿器科,50代）「成分が同じだけで、効果は明らかに違うように実感している。目先の安さに飛びつき、効果不十分であれば結局医療費は長期的には増大するし、また先発の製薬会社を窮地に追いやることで新薬の開発が鈍ると危惧している。ジェネリックが素晴らしいように煽るCMなど、やめてほしい」（大学病院,精神科,30代以下）「電子カルテで、商品名を入力すれば、一般名に変換できるシステムがあれば、先発品・後発品にはこだわらない。手書き処方箋の場合は厳しい」（一般病院,精神科,40代）「一時期混乱致しましたが、現在ではもう慣れました」（一般病院,整形外科,40代）「商品名:エコリシン点眼液 一般名:エリスロマイシンラクトビオン酸塩・コリスチンメタンスルホン酸ナトリウム点眼液。こんな長い薬名、処方箋に書けるわけがない」（診療所・クリニック,皮膚科,60代）「抗アレルギー薬の後発品にアレルギーを起こした症例を見ました。他の薬に対するアレルギーならまだしも、抗アレルギーに対するアレルギーは少し後発品の怖さを感じます」（一般病院,呼吸器内科,30代以下）「後発品を使うことで後発品の品質向上がもたらされることはいいことです。先発メーカーの利益が損なわれることによる創薬へのマイナス面が気になります」（診療所・クリニック,小児科,50代）「後でどこの会社の薬を処方したか確認しないといけないから大変！」（診療所・クリニック,消化器内科,40代）「厚労省がジェネリックや一般名処方を強力に推進する意図は、唯一「医療費の削減」ですが、それによって果たして医療費の削減がなされているかのしっかりしたデータはあるのでしょうか?その処方をする事により、病状がかえって改善するのに時間が掛かり服薬期間が長くなったり、本来なされない検査が追加される事になったり、本来の効能が十分発揮されなかったりした事例が数多く臨床現場で発生しているのを聞きますし、それで来院した症例も数多く経験しています」（診療所・クリニック,循環器内科,60代）「医療費が0割の方には、後発薬がある薬剤に関してはその使用を義務化して頂きたい」（大学病院,神経内科,30代以下）「レセコンの性能の問題かもしれませんが、一般名処方も覚えなくてはならないのが困ります。後でカルテを見る時に、この薬は何の薬？と思ってしまう事が多々あり、いずれ医療事故を招きかねない感じがします」（診療所・クリニック,内科,50代）「どんな後発品でも良いから変更させて医療費削減しか考えない厚労省、突然『その薬剤はうちでは生産中止になりました』という製薬会社、自分に都合の良いように処方を変える調剤薬局。病院（医師）側だけが面倒な一般名処方をする必要はない」（一般病院,内科,50代）「処方箋に一般名を書くのは、調べるのと書くのに手間がかかる。また覚えにくいので歓迎できない。仕方なく実施している」（診療所・クリニック,内科,60代）「推進したいのであれば『自己負担のない方は、原則的に後発品処方』くらいの姿勢が必要と思います」（一般病院,循環器内科,30代以下）「一般名の管理番号（厚労省のコード）が振り当てられていないものが多く、一般名処方が適宜、状況に応じてになってしまっている」（診療所・クリニック,耳鼻咽喉科,50代）「門前薬局と事前に打ち合わせて、一般名だが先発品を使うもの、後発品でも構わないものを分けている。何が出されているか分からないのは避けるようにしている。降圧剤等循環器系の薬は出来るだけ先発を使っているが、痛み止め、胃薬などはゾロでも構わないかもと考えている」（診療所・クリニック,腎臓内科,40代）「後発品は多くの会社が生産しているが、調剤薬局では一般名だとどこの会社が選ばれているのかが分からない。後発品の一般名がまだ手書き処方をしているため、一診察に時間がかかっている」（診療所・クリニック,内科,40代）「長い名前を書くのが大変なので最初の4文字だけにして欲しい。錠とかの材形は省略可にして欲しい。余計な手間がかかって診療に集中できない」（一般病院,整形外科,40代）「合剤やらいろいろ出ている中、一般名で全て済ませるのは無理がある」（大学病院,膠原病・リウマチ科,40代）「医療費抑制のため後発品を推進するのは仕方ないとしても、生活保護受給者が『どうせお金がかからないから先発品で』と言ったり、生活保護こそ後発品にすべきだという意見に『差別するのか』と言うのはけしからんと思う。厚労省は強い態度で臨んでほしい」（一般病院,外科,50代）「後発品は使用したくないが、点数のためにしています。やむをえず・・・」（診療所・クリニック,皮膚科,30代以下）「後発品使用についてはやむをえないと思うが、ころころ政策を変えすぎで混乱しやすい」（診療所・クリニック,整形外科,40代）「厚労省の方針や後発薬について思うこと 1）抗痙攣薬では、先発品と後発品の間で明らかに効果に差があります。2）医師のみならず、レセコン入力の事務職員、薬局のレベルでも仕事が煩雑となり、ミスが起きやすくなります。3）医療費の削減に際しては、根幹の、終末期医療をどうするのか、先端医療の費用は、国民皆保険制度はどうするのかを議論せず、後発薬の普及は枝葉末節の話だと思っています」（診療所・クリニック,小児科,50代）「このたびの一般名処方加算は、なんとも下らないものである。後発品への移行を促すならば、もっと抜本的なインセンティブを考えるべきである」（診療所・クリニック,糖尿病・代謝・内分泌内科,40代）「後発品の名称は、先発品名の後ろに後発品であることがわかる記号や製造会社名を付加する形式にすれば良かったのです。なぜこんなに単純なことが素直にできなかったのか。また後発品メーカーには、医薬品費低減目的のためにも広告は一切禁止すべき」（一般病院,内科,50代）「すべて一般名処方とするのがふさわしいと思う」（一般病院,精神科,30代以下）「院内で先発薬を処方するのと、処方箋を出し後発薬を薬局で処方してもらうのとでは、患者からみたトータルコストはほぼ変わらない。こんな薬局寄りの保険点数配分はおかしい」（診療所・クリニック,内科,40代）「ほとんどの医師は一般名は"うる覚え"が現実です。いつでも・どこでも事故が起こる可能性があります、が、事故が起こっても厚労省は隠す（積極的な公表はしない）でしょうが…」（一般病院,小児科,30代以下）「今後発売する後発品はいわゆる商品名はつけず、すべて一般名での発売としてもらいたい。先発品ならいざ知らず、売れなければいつ撤退し手に入らなくなるかも知れない後発品にまで商品名がつけられ、それをその都度覚え直すという全く価値のない作業にこれまでどれほどの労力を割いたことか」（一般病院,整形外科,50代）「①後発品使用を推進するのは、財政上もっともかと思います。一部の循環器系薬などは、後発品が先発品と同等の効果を持っていないようですが、私が関係する領域では概ね『後発品で効かなくなった』『効き方が先発品と違う』等のクレームは経験していません。②そもそも日本では先発品の薬価が高すぎるのが問題。日本の薬剤費の高さは異常です」（一般病院,精神科,50代）「医療費削減のために後発品を推奨するなら、先発品の特許が切れたのち先発品の値段を後発品並みに下げればよいと思う」（一般病院,消化器内科,60代）「後発薬の有無が分かりにくいときがある」（一般病院,呼吸器内科,40代）「後発品の中にはいまだ品質などが安定しないものも多く、基本的には先発品の使用を行いたいが、受けてくれている薬局などに対し後発品の使用割合による支払額の差などがつくため『やむを得ず』一般名処方を行っているのが本心である」（診療所・クリニック,小児科,50代）「しくみをよくわからず、電子カルテのなすがままに任せています。今のところ、トラブルはないようですが・・・」（大学病院,産婦人科,30代以下）「先発品と後発品の保険適応を一致させるべき」（一般病院,内科,40代）

　造血器腫瘍患者に対して、出血予防を目的とした血小板輸血戦略は、予防的血小板輸血を行わない場合と比較して出血の減少に結びつき、有用であることが、英国・オックスフォード大学のSimon J. Stanworth氏らによる無作為化試験の結果、明らかにされた。これまで、造血器腫瘍患者における予防的血小板輸血のベネフィットは明らかになっていなかった。一方で、最近の予防的血小板輸血に関する試験では、以前のように輸血量ではなく、臨床アウトカムとしての出血に重点を置くようになっており、研究グループは、造血器腫瘍患者のための時代に即した治療戦略を検討するため、予防的輸血を行わないとする指針が、行うとする指針に対して出血の頻度に関して非劣性であるのか試験を行った。NEJM誌2013年5月9日号掲載の報告より。幹細胞移植後の血小板減少例を無作為化　研究グループは、イギリスとオーストラリアの14施設で無作為化非盲検非劣性試験を行った。朝の血小板数が10×109/L未満である患者を、予防的血小板輸血を受ける群と受けない群に無作為に割り付けた。適格患者は16歳以上で、化学療法または幹細胞移植を受けた患者で、血小板減少症をすでに発症したか、発症が予測される症例とした。　主要エンドポイントは、無作為化の30日後までに起きた、世界保健機関（WHO）グレード2、3、4の出血とした。出血日数、出血までの日数ともに予防的輸血を支持する結果　2006年～2011年にかけて、合計600例（非予防的血小板輸血群301例、予防的血小板輸血群299例）が無作為化の対象となった。　試験の結果、WHOグレード2、3、4の出血は、非輸血群300例中151例（50％）で発生し、輸血群では298例中128例（43％）であった（補正後の比率の差：8.4ポイント、90％信頼区間：1.7～15.2、非劣性のp＝0.06）。　非輸血群の患者は輸血群の患者と比べて、出血した日数が多く、初回出血事例までの期間も短かった。また、非輸血群では血小板の使用が顕著に減少していた。　事前に特定したサブグループ解析の結果、自家幹細胞移植を受けた両試験群の患者の出血発生率は同程度であった。　これらの結果を踏まえて著者は、「血小板の予防的輸血を継続的に行う必要性を支持する所見が示された」と述べ、「予防的血小板輸血を行わない場合と比較して、予防的血小板輸血は出血の減少にとって有用であることが示された」と結論している。一方で最後に、予防的血小板輸血群の出血例は非輸血群よりも7％低かったが、それでも有意な数の患者において出血がみられたことにも言及している。

高齢化が進む日本。過疎化も手伝って、全国各地で増加中なのが「限界集落」です。“人口の50％以上が65歳以上の高齢者となって、冠婚葬祭など社会的共同生活の維持が困難になっている集落”のことだそうですが、こういった地域の増加に伴ってますます重要になっているのが「僻地医療」。身も心もその地に…の“Dr.コトー”のイメージが強い僻地医療、しかし実際はドクターヘリや交代医師派遣、巡回診療など、現地に常駐する以外の形で僻地をサポートしている先生方も多くいらっしゃいます。今回はそんな僻地医療に対する先生のお考えを聞いてみました！コメントはこちら結果概要医師の3割以上が 『僻地医療に携わった経験がある』僻地医療に関する経験を尋ねたところ、全体の63.8％は『携わったことがない』と回答。現在『常勤で携わっている』が全体の7.5％。パートタイム、巡回、ドクターヘリなど『常勤以外』で携わっている医師が4.8％、「医局からの派遣」などで『以前携わっていた』とした医師は23.9％。全体の3割以上が何らかの形で僻地医療に携わった経験を持つことが明らかとなった。30代以下の約半数『条件次第で考えたい』、年を重ねる毎に『関心はあるが携われない』増加現在携わっていない（経験者含む）医師に対し、今後の考えを尋ねたところ、『将来的には考えたい』7.9％、『勤務体制次第』12.1％、『待遇次第』14.7％という結果となり、全体の34.7％が検討の可能性があると回答。30代以下では48.9％に上った。一方、“携われない”と回答した人の割合は30代以下で51.1％、60代以上で76.9％と年代と共に上昇。『全く関心がない』とする人は逆に減る傾向にあり「気持ちはあるが体力がついていかない」など、『関心はあるが携われない』人が多く見られた。若手「都市部でキャリアアップしたい」、中堅 「子供の教育が」、ベテラン「専門科以外自信がない」『携われない/関心がない』と回答した医師にその理由を尋ねたところ、『教育・介護などで住まいを移せない』36.1％、『多忙で余裕がない』32.8％、『開業しているため』27.1％などと続き、『自分が携わる必要があると思わないため』は7.2％であった。若手医師から「僻地ではキャリアアップにつながる仕事ができない」、ベテラン医師からは「医師が少ない中では診療科を問わず広く診る必要があるが、もう自分の専門科以外を診る自信がない」といったコメントが寄せられた。濃密な人間関係、ひとりにかかる重い責任…現状打開の鍵のひとつは“チーム制”携わるにあたってのハードルとして、経験者から「人員・設備不足の中で都市部と同レベルの医療を求められ、訴訟社会の今はリスクが高すぎる」「プライバシーがない・よそ者扱いされるなど人間関係の難しさ」といったことが挙げられた。ひとりの医師に24時間の負担をかけるのではなく、チーム制・輪番・期間限定などの体制を組めば携わる医師が増え、状況が改善するのでは、といった意見も複数見られた。設問詳細現在、全国各地で高齢化が進み、中山間地域・離島を中心とした地方では、過疎化と共に“限界集落”※が増加しているといわれています。※人口の50％以上が65歳以上の高齢者となって、冠婚葬祭など社会的共同生活の維持が困難になっている集落このような状況下、僻地診療所や小規模な病院による医療提供のほかに、診療所と大規模病院の連携・一時的な交代医師派遣・専門医による巡回診療・ドクターヘリの出動なども含めたかたちの“僻地医療”の充実が望まれています。医療分野における“僻地“とは：厚生労働省により『交通条件及び自然的、経済的、社会的条件に恵まれない山間地、離島その他の地域のうち、医療の確保が困難である地域。無医地区、無医地区に準じる地区、僻地診療所が開設されている地区等が含まれる』と定義されていますそこで先生にお尋ねします。Q1．現在、僻地医療に携わっていらっしゃいますか常勤で携わっている常勤以外（パートタイム・巡回・ドクターヘリなど）で携わっている以前携わっていた携わったことがない（「以前携わっていた」「携わったことがない」の回答者のみ）Q2．僻地医療に携わることについて、先生のお考えに近いものをひとつお選び下さい将来的には考えたい勤務体制（期間/曜日限定、要請時のみなど）次第で考えたい待遇（報酬・休息時間など）次第で考えたい関心はあるが携われない全く関心がない（「関心はあるが携われない」「全く関心がない」回答者のみ）Q3．僻地医療に携われない・関心のない理由をお聞かせ下さい（複数回答可）開業しており、自分の交代要員がいないため多忙で他の業務に携わる余裕がないため診療科を問わず総合的な診療を行うことが不安なため自分の専門科の必要性が薄いと思うため設備の充実していない施設での医療提供が不安なため医療技術が遅れないか不安なため住民・風土に馴染めるか不安なため僻地の生活環境で暮らせないと思うため子供の教育・親の介護など、現在の住まいを移せないため自分が携わる必要があると思わないためその他Q4．コメントをお願いします（現在携わっている／以前携わっていた先生はその内容、充実している点・困った点など日々感じることやエピソード、携わっていない先生は理由・懸念点、そのほか僻地医療に関わることであればどういったことでも結構です）2013年4月26日（金）実施有効回答数1,000件調査対象CareNet.com会員コメント抜粋（一部割愛、簡略化しておりますことをご了承下さい）「住民にとっては無医村解消であっても、自分にとっては無医村なのが心配。医療はチームで考えるべき」（青森県,50代,循環器科）「僻地病院で約1週間単位での交代勤務をしている。常勤はやはりつらいと感じる。1週間交代での勤務は、医師によって「先送り診療」が生じ患者さんに不利益が生じることがある。もう少し長いスパンでの交代も望ましいかと思う。」（北海道,40代,産婦人科）「満足できる報酬と住民の理解が得られる事が最低条件。住民が「自分たちの税金で雇っている」という感覚で、いつでも診察を要求したり、生活を見張っていたりするような地域では、医師は居着かないのでは」（宮崎県,50代,循環器科）「赴任に関しては、ある程度の行政指導などの強制力（1-2年間くらい？）が必要なのかも」（福岡県,50代,外科）「僻地の方は病院へ2時間移動はざらですから、診療所が近くにあると喜ばれる。これだけでもやりがいに」（愛知県,50代,麻酔科）「本当に医療を必要に感じている人は自ら都会へ足を運びます。僻地医療という閉鎖的な響きを払拭し、各都市間で横の連携を深めないと、この時代に「あかひげ先生」を奨励してもしょうがないと思う」（北海道,40代,消化器科）「島に一人の医師でした。かなり重圧…」（京都府,50代,内科）「学会専門医や単位がいつとれるのか、維持できるのか？大学におけるインセンティブがとれるのか、不安になったことがあります。そのとき思ったのが交代制。必ず期間を区切ること、将来のキャリアアップにつなげることができれば、地域医療に一時的にかかわるのは悪くないと思いました」（北海道,40代,内科）「基幹病院の立場から協力しています。僻地の先生から無理難題を押し付けられることもありますが、できる範囲でこれからも協力したいと思います」（愛媛県,60代以上,脳神経外科）「東北の沿岸部で常勤。自然が豊かで、ダイビング・釣りなどできる。困ったのは、医師も住民も権利意識が強いこと、医療のレベルが低いこと（正しい医療より、保険点数重視）。今の病院・前の勤め先も津波でえらい目にあったが、楽しく前向きに仕事してます」（岩手県,60代以上,内科）「私のような特殊領域を専門とする医師は僻地の医療機関に常勤医としては不要である。但し、僻地の診療所の非専門医からのコンサルテーションは積極的に受託している。現在は当該医療機関の医師と私の個人的信頼感に基づいているが、公的ネットワーク（病理組織の遠隔診断のような）の構築が必要と思われる。」（京都府,50代,その他）「強制的にやっても無理でしょう。志のある人にやってもらえばいいと思う」（神奈川県,60代以上,消化器科）「広範囲の疾患に対応する必要があり、経験豊富な医師でないと務まらない」（秋田県,50代,内科）「一番の懸念は『一人きりの医師』として拘束される時間。それが解決できれば考える余地はある」（鹿児島県,50代,麻酔科）「期間限定ならかまいません。いろいろなところでの医療に携われるのは経験にもなって良いと思う」（北海道,40代,精神・神経科）「以前携わっていたのは風光明媚な所で、勤務ものんびりしていた。家族としては幸せだったらしいが、キャリアとしてはこのままではだめだという意識が常にあり、結局短期間でそこを離れることになった」（福島県,40代,内科）「定義によっては僻地とみなされない地域で勤務しています。子弟の教育に不利で、ちょっとした研究会への参加が困難。県庁所在地（むしろ医学部所在地か）や中央へ行くことが多く移動で疲労する。食事をする店もありません」（広島県,40代,内科）「非常勤で勤務していた先で、治療が必要な患者さんを診ても送り先を探すのに苦労した。人口も医療資源も少ない地域では現実的にできることは限られるし、勤務のストレスは大きくなる。医局制度があった当時のほうがまだよかったが、もう戻らない」（愛知県,40代,神経内科）「定年退職後、僻地とはいえませんが九州から北海道東部の重症心身障害児施設へ月に1週間けいれん患者の診療に行っています。そもそも重症心身障害児医療に従事する医師が少ない上に道東地区は医師の絶対数が少ない。多くの重症心身障害児を一人の医師が診て、巡回診療もしている。何とかならないかと愚考しています」（大分県,60代以上,小児科）「週2回、へき地のコミュニティーセンターの1室で1時間診療を行なっている。検査は心電図しかないが、患者さんには喜んでもらっています」（香川県,60代以上,循環器科）「常勤。郷里ではありますが、人間関係が濃厚すぎて…」（長崎県,40代,内科）「短期ボランティアで各地に行きます。外からの継続的な支援が、ずっと僻地医療に関わっている医療者の助けになればと」（神奈川県,30代以下,内科）「自分の老後にボランティア感覚で貢献したいとは思うが、現役バリバリのときはキャリアアップにつながる仕事をしたいので僻地医療をしているヒマはない」（京都府,30代以下,呼吸器科）「以前は数年おき交代の派遣で維持されていたが，医局制度の崩壊により片道切符になった」（石川県,40代,循環器科）「僻地医療は24時間の対応が必要でボランティア的な要素が大きい。自分の郷里若しくはお世話になった地域等でなければなかなかモチベーションを保てないのではないか。」（埼玉県,60代以上,内科）「50代後半にもなって僻地で生活したいとは思わない。24時間オンコールのような状態で、患者の転送システムもうまくいっている地域はごくわずかであろう。年収が3倍にでもしてくれないと」（宮城県,40代,内科）「へき地ではないが、田舎での勤務は経験あります。月に1週間、1年くらい通いました。どんな飲食店にいっても顔を知られていて、人々の話を時間的に並べるとその日の自分の行動が丸わかりになる。ちょっとしんどかった1年でした」（京都府,50代,呼吸器科）「僻地で長期間を経れば、現在の医療について行かれなくなり、離任した頃には次の行く先を失ってしまう。一定期間での確実な交代が不可欠であり、全く無関係の医師が行くことも好ましくない。かつてのように、医局単位で同門者から脈々と勤務者が派遣されることは、連続性という意味でも、非常に好ましい制度であったように感じている。」（東京都,50代,呼吸器科）「子供が成長して、一緒にいなくてもよくなれば考えるかも」（神奈川県,40代,小児科）「僻地医療の重症受け入れ機関で働いていたが、かかりつけ医との役割分担が不十分で、何でもかんでも大きな病院という患者が多く、体制づくりが必要と感じた」（千葉県,30代以下,総合診療科）「専門バカになっており、ジェネラリストとしてやっていけるかどうかが不安」（東京都,40代,神経内科）「家族の生活や子供の教育を考えると、一家揃って僻地に赴くことは現時点で不可能。ひとりで一手に引き受けるのも負担が大きく、複数の担当者でチームとして診療に当たれるような体制が望まれる」（福岡県,40代,泌尿器科）「離島での産科医療は、即断即決で常に背水の陣にあり、重圧を常に感じる。特に悪天候の折には、ヘリも高速ボートも使えず覚悟がいる」（佐賀県,60代以上,産婦人科）「以前は大学からのパートで僻地に行っていた。当時より高齢化しており、長期的には都市部に医療資源を集めるべきだと思うので、そちらに計画的に移ってもらうのが理想。それとは別に、医師全員が研修医の時期など一定期間必須で携わるべきだと思う。総合科の医療はそこにあるので勉強になる」（徳島県,40代,消化器科）「以前、僻地の公立病院に勤務。盆と正月は最悪。都会から患者の息子ら帰省、東京並みの医療を求めてクレーム。「しばらく見ないうちにこんなに弱っている。いったい今まで何を管理していたのか！」老親「先生、すみませんねえ」と申し訳なさそうに言うも、お亡くなりになれば、文句を言ってくるのは都会の息子らなので、もうこんな僻地ではやってられないと退職、都会に避難。僻地に住むなら、僻地で提供できる医療の範囲をわきまえてほしい」（大阪府,40代,呼吸器科）「妻帯者が通勤困難な僻地に単身赴任するのは家庭崩壊に繋がる為、独身の医師でないと務まらないと思われる」（宮城県,40代,循環器科）「お手伝いが出来ればいくらでもしたいという気持ちはあるが、かなりの専門性が問われるようになり、大変厳しい時代になっていると思う」（東京都,50代,皮膚科）「そもそも医療に限らず十分なサービスを望むものはそれが充実した地域に移住すべきだと考えています。僻地に住むのは、不便であることを含めて住むということ。よって、医療サービスを無理して僻地に持っていく必要は全くないと思う」（福岡県,40代,皮膚科）「若い時期は自分の能力を向上させるため僻地にとどまることができないと思うし、年をとると体力的に役立つことができなくなるしで、結局僻地医療に従事できなかった。 一度僻地に行くと交代の医師がいない限りやめることができない懸念があるので、派遣の形でも交代医師を確保する体制が必要だと思います。僻地医療の良さもあるはずですので、誰もが一度は経験する機会を制度として組み込むのも良いかと思う」（神奈川県,60代以上,精神・神経科）「5km四方に医療機関はなく救急車もないような山奥の寒村に、短期間ではあったが一人でいた。数十年前の話では参考にもならないだろうが、オートバイで峠を越えての往診で帰路の降雨で峠を越せず、患者宅に戻り車を預けて熊でも出そうな夜の山道を帰ってきて半日を消費し､その間の外来患者さんを診られなかったことや、簡単な手術と思ってもたった一人で実施したことなどを振り返ると、何も起こらなかったのはただ幸運だっただけ。実は冷や汗ものだったので、若気の至りでもなければ出来る事ではない」（東京都,60代以上,産婦人科）「私自身はいい思い出しかありません。住民の方も優しい方が多かったですし、むしろ地域病院で臨床力をつけたと思っています」（和歌山県,50代,内科）「単なる人員確保として高額な給与を提示したり、医学生や研修医の囲い込みを図っているようにしか見えないが、非効率な上に役にたたず、問題だらけだと思う。一番良いのは「経験もあって」「人脈もしっかりしていて」「自分の家族、特に子育てを終了している」一般に定年を過ぎた老人医師でグループを形成し（一人や二人にすべて押し付けるのではなく！）週2～3日程度の勤務であれば、人は集まると思うし実際の役に立つ。資源（老人医師）の有効活用にもなる。そういう勤務なら田舎暮らししようという気になる連中はたくさん知っている。 あとは、過疎地域の社会生活をどうやって成り立たせて行くのか、統廃合するのか、もっと高い視点から俯瞰した行政のビジョンと手腕が必要である。けして小手先の対応策に逃げないでほしい」（長野県,50代,外科）「常勤です。田舎なのでのんびりしてますが、子供を通わせたい進学校は遠く、いずれ息子を下宿させるか、自分が単身赴任するかを選ばなくてはいけなくなっています。 買い物も週に2回車で40分かかるスーパーに行ってますが、更に奥の部落からだと1時間半、救急車が指定病院に到着するまでも同じくらい掛かります」（秋田県,40代,内科）「自分の診療所を閉めたら考えたいが、その時自分は役に立たないかもしれません」（東京都,50代,内科）「僻地にも医師は不足していると思うが、都会でも医師が充実しているところは一部で、現職場では全くの人材不足。また、やはり家族の問題が大きい。自分一人なら良いが、家族も一緒には連れて行けないし離れて暮らすつもりはない」（兵庫県,40代,内科）「僻地医療の充実に必要なコストと僻地に住む人が病院にアクセスできるよう道路整備を行うコストを比較してよりコストパフォーマンスの高い方法を選択すると良いのでは？僻地に常勤医は医療資源の無駄遣いのように思います。医療の不充実などのデメリットを承知の上で住んでいると思う。限られた予算ですべての要求を満たすことは不可能でしょ」（広島県,30代以下,整形外科）「僻地に都市並みの医療機関は必要ない。現状の僻地医療は補助金で運営されているのが現状であり、受益者負担になっていない。一票の格差同様、極めて不平等である」（北海道,40代,内科）「スタッフが多かった頃は離島の応援業務に出ていましたが、今は人数的に不可能です。離島に関しては、常勤を希望するDrが不在の場合は、回り持ちで応援するシステムを構築するのが理想だと思います。」（京都府,50代,産婦人科）「現在常勤である。敷居は高くないので、多くの先生方に積極的に関わって頂きたい」（長野県,50代,呼吸器科）「24時間365日の待機体制。1日外来数100名。有床診で重症者多数。深夜0時以降も毎日のように呼び出され、週1～2回は地域の集会にも呼ばれる。感謝されることもあるが、「当然」と思っている住民が多く、身が持たない。離島の診療所で2年間勤務したが、一時期は医師を辞めることも考えたくらいで、疲弊して帰ってきた。今は地方の病院勤務だが、二度と関わりたくない」（鹿児島県,40代,内科）「放射線治療をずっとやってきたので、大病院での勤務が続いたが、定年退職後は総合診療医としてへき地医療を考えている」（岡山県,60代以上,放射線科）「僻地医療に機会があれば一度は携わりたいと思います。しかし僻地医療に携わるためには総合内科としてのスキルがある程度必要であり、ある程度医療経験が必要であり、若いうちに行くことは難しいと思います。逆に30－40歳になると家庭があり難しい面もあると考えます」（香川県,30代以下,内科）「40才前半で医局より派遣。学位と引き換えでしたが。すべて1人ということで24時間勤務。対応をある程度断らないと自分の体がもたない。自分の体と、家庭、使命感のはざまでした。3～4人で埋めればなんとかなるのだろうが。人件費等を考えると、へき地医療は公立病院の使命ではないか。公費、税金でマイナスを補てんしているのですから。めんどくさいことはすべてお断り、9時～5時ただいるだけというような公立病院は廃止して、その分へき地医療に充てればよい。」（東京都,50代,内科）「家族のため現在は難しいのですが、その状況が変化すれば考えてみたいです。好きな地方があるのでそこへ行きたいです」（東京都,30代以下,泌尿器科）「結局、余所者という立場からは脱却できないのではないかという懸念がある。高待遇で呼ばれても、村長が『自分より高い給料はけしからん』といって待遇が変われば、それらの付加価値はすぐなくなるであろう。それに対して地元民が擁護してくれるとは思えず、結局使い捨てになるのではないか？自然の中でのんびりは幻想だと思う」（滋賀県,40代,小児科）「以前の勤務先で、無医地区での健診を行っていた。その際は自分の専門範囲のみ、1日ずつだったので、大きな支障はなかった。しかし、とかくそうした地域では、一人の医師に広範囲の役割を求められるので、長期にわたって「何でも屋になれ」と言われると、まったく自信がないしお役に立てない。」（北海道,40代,小児科）「山間部のへき地病院に大学から派遣されたことがあるが、給与は自治医大出身の先生の半分以下。同じ仕事をしているのに、とやる気が失われた。公平な対応が必要では」（佐賀県,40代,内科）「現在の職場を辞められないため無理ですが、嫌いではありません。またやってみたい気持ちはあります」（秋田県,40代,外科）「以前関わっていたが、地域住民・行政の理解が得られないことが多々あり、責任の押し付けをされる、協力してもらえない等、精神的に過酷な状況に追い込まれる医療であった」（北海道,40代,循環器科）「僻地において医療だけを充実させることは無理 すべてのインフラに対する投資が必要。投資をしないならば僻地から住民を都市部に移動させるしか選択枝は無い」（京都府,40代,皮膚科）「不定期の診療では、患者さんの変化に応じた医療の提供が難しい」（北海道,50代,泌尿器科）「24時間身をささげる覚悟（在宅死の看取りなど）はないが、慢性疾患の管理であれば考えたい」（熊本県,30代以下,循環器科）「現在携わっており、200床程度の病院、常勤医は18名のみ。小児科医師は私一人でして、限界を感じながらも奮闘中です」（熊本県,60代以上,小児科）「勤務は総合病院ですが、地理的に僻地。一番困るのは、信頼されていないこと。手術適応の患者は都会での手術を希望し、面倒くさい検査やその後の経過観察のみを要求します。そのため、紹介する時は終診として、今後の診察を拒否させてもらっています。医師としての態度が歪んでいると批判されるかもしれませんが、歪みの原因は患者側にもあると思っています」（青森県,40代,泌尿器科）「僻地医療の過疎化は以前からあったが、厚労省主導の新臨床研修制度により、ますますひどくなったのが現実。今や、東京の一人勝ちでしょう？何故各県に一医大を作って行ったのか、その原点に戻るべきじゃないのかな。僻地医療はその延長線上にあるんだから」（千葉県,40代,循環器科）「輪番制で強制的にいく制度を作るしかないと考えます」（北海道,50代,内科）「私は400床程度の急性期病院の院長です。近隣の国保の診療所にて週一度、半日の代診をしています。人口3000人余のこの地域は、地理条件的にへき地とはいえませんが常勤の医師がいません。しかし交通事情が良いので、住民は近郊の町の医療機関にかかっており、診療所を利用する方は多くありません。在宅医療などのニーズ把握が十分でなく、潜在的なニーズ把握調査を行ってくれる保健師などもおらず受身の代診医の限界を感じています。行政に働き掛けていますが、なかなかうまくいきません」（香川県,60代以上,外科）「病院の医師の数が少なく、研究会や講演会、学会などに参加する機会がほとんど与えられなかった。そのあたりの改善がはかられたら、うれしいです。」（大阪府,40代,精神・神経科）「現在の仕事に加えての僻地医療に関しては、まず時間を割くことが困難。 個人で関わるのではなくチームやグループで対応しないと個人の負担があり途中で疲弊してしまうのではないだろうか。現在の医療の実態・限界・経営面なども僻地に暮らす住民も含め相談し検討する必要がありと思われる。」（福岡県,40代,内科）「患者さんも僻地と認識しているので、当院でできる治療であっても、都会に行ってしまう傾向が残念」（北海道,30代以下,内科）「医療のみならず生活を支える様々なインフラの整備が困難となっており、医師・スタッフを派遣すれば問題が解決するわけではないと考える。経済性や効率面などから、居住地の集約化の議論が避けられないのでは」（岡山県,40代,血液内科）「子育てが落ち着き、ある程度の設備が整っていれば、一度は携わってみたいと思う」（三重県,30代以下,眼科）「皮膚科以外は全く診療不能なため、自分は無理」（神奈川県,40代,皮膚科）「できない、やるべきでないのに田舎でも高次医療を求められる」（広島県,40代,内科）「『リタイアしたら考えても良い』『リタイアしたら、もう医療はしたくない』との思いの間で揺れています。しかし実際に赴任するとなると、引っ越しや家族の説得、新たな人間関係の構築など、煩わしいことがいっぱいあるため、なかなか踏み出せないのが実情。そういう思いの高齢の先生方が実は多いのでは？そこをクリアできれば潜在的な供給源はあるようにも思う」（大阪府,60代以上,内科）「僻地医療は専門分野をまたいで様々な疾患を広く浅く診られなくてはいけない。 その点が足かせになっているのではないか」（秋田県,40代,消化器科）「以前過疎地に勤務していた先輩が、地域の政治対立に巻き込まれ辞任せざるをえなくなったのを経験しました。秋田の医師追い出し事件や愛媛での町立病院高給訴訟など、僻地住民が自分の土地に医療を必要としているのか、疑問に感じる事件を多々目にします。必要だと思ってもらえないなら、誰もそんな所に行きたくないのでは」（愛媛県,40代,代謝・内分泌科）「中山間地域の在宅医療に関わっています。今後高齢化が更に進むと病院へ足を運ぶことが困難な患者が更に増えていくため巡回診療等も必要ではないかと考えています」（静岡県,50代,外科）「関わっていた当時(約20年前)に比べると、必要な医療情報の入手は格段に容易となった。都市部の「地域医療」とは異なった独特の魅力を持つ「僻地医療」は、将来の選択肢の一つである」（北海道,50代,整形外科）「僻地医療の限界を、患者や住民、マスコミがある程度理解しないと医師は減り続けると思う。都会の高度医療圏と同じレベルの医療を受けることを当然としている人々が多すぎる」（北海道,40代,循環器科）「僻地にコストをかけて十分な医療を提供するのは国家にとってかなりの負担になる。住民にもしっかり負担させるべき」（長崎県,30代以下,皮膚科）「都市部の多忙な病院勤務で空き時間がないため携われていないし、子供の教育の問題で僻地に赴くことができない 年に何回か1～2週間ずつであれば行ける可能性がある」（兵庫県,50代,外科）「研修医です。将来携わる予定です。日本では在学中にそういう経験をする機会が少ないからか、僻地医療を見下したり興味がないと言い切れる先生が多いことを悲しく思っています」（石川県,30代以下,内科）「以前携わっていたが、とにかくよそ者に対する住民の目がうるさい」（静岡県,50代,呼吸器科）「地方で開業していますが、患者さんのブランド志向や家族の入院施設入所志向は強く、時間外診療とか往診等で苦労しても知らないうちに入院していたり、急に入院目的の紹介を頼まれたりして、自分の時間を削ったのにと思ったりします。心底信頼されるとか金銭になるとかの見返りを求めない方なら良いが、いろいろな意味で僻地診療は困難と思います（政府は在宅在宅といいますが、若い方で親の在宅医療を希望される方は今はごく少数派）」（広島県,50代,内科）「当科の診療には高度な検査機器が必要なため，僻地現場での精査・加療は困難である．むしろ，地域のネットワークでドクターヘリなどが広く準備される環境が望ましいと考える」（石川県,50代,脳神経外科）「奥能登など人口の著しい減少地帯では、もう手遅れではないかと思う。医師の倫理観だけでは何もできない。社会的な対応が必要である。」（富山県,50代,精神・神経科）「時々代診に行くのを楽しみにしています。普段は専門領域のみですが、代診で幅広い領域を診察したり、往診に行ったりするのは医師になった原点を思い出すことにもなりいい経験です。豪雪だと、行き帰りが大変で困りますが」（福井県,40代,循環器科）「携わるべき人材の育成をしないと成り立たない。自治医大が出来た時には各県から2名ずつ程、奨学金を貰って卒業し卒業後は県に戻るとなっていたが、結局お金を払って自分の選んだコースへ進む人が大部分で僻地へは行かない状況です。『僻地医療大学』でも作って、卒業したら20年位は僻地医療への従事義務を負わせる事にでもしないと解決出来ないと思います」（神奈川県,60代以上,泌尿器科）「30年間専門科のみの診療を行ってきており、言ってみれば大学卒業直後の研修医より他の診療科の知識が乏しい。自分の専門科として僻地病院で勤務するのなら可能だろうが、総合診療、一般救急を担当することは困難と考える」（新潟県,50代,産婦人科）「研修医のときに関わりました。結構楽しく充実した日々でしたが、自分の生活もあり長期では出来ないと思いました」（千葉県,30代以下,精神・神経科）「伊豆諸島のひとつに1ヶ月間いた。当時の住民人口約700人プラス観光客に対して、医師は自分一人。診療所の勤務は月曜から土曜の午前中だけであったが、交代の医師が来るまで島に缶詰なので、一人で24時間オンコール体制であった。夜中にステルベンがあったり、緊急でヘリや船をチャーターして患者を本土に送ったりしたときは大変で早く戻りたかったが、のんびりした時間が心地よく、帰る頃には『もう少し居たい」と思うようになった。」（東京都,50代,呼吸器科）「現在常勤。行政や議会が医療崩壊の実態に無理解で、自分たちのこととして考えていない。行政は医療になるべく金をかけまいとし、病院をお荷物であるかのように扱う。 定期的に医師の交替があるのに、住民は「田舎に来る医師は都市部よりレベルが低い」と信じ込んでいる。へき地であっても、コンビニ受診、クレームも多い。開業医は夜間診ないで中核病院に押し付ける。医師偏在があるのに大学は医師を引き上げて都市部へ異動させる」（大分県,50代,外科）「医療に対する目が厳しく、こちらが良しと考え行った治療も、結果が悪ければ訴えられる時代であり、困難な症例の場合、相談する医師のいない僻地ではリスクが大きすぎる。」（兵庫県,50代,代謝・内分泌科）「人口3000人程度の村の診療所に勤務していたが（診療所の2階に居住）、夜間・休日に遠方へ出かけた際、時間外の診察に応じられなかったことがある。特に義務があるわけでもないし、緊急の診察依頼でもなかったが（風邪程度）、拘束されている感じがしてかなりストレスだった。代診も頼めず、研修などを急遽中止したこともある」（鳥取県,40代,内科）「子供の教育を考えると難しい。子供を犠牲にしてまで僻地医療に貢献しなければならない、とは思わない。非常勤で月に何回か手伝いに行くという形でなら,もしくは報酬次第では手伝いに行きたい、という医師は多いだろう」（東京都,30代以下,小児科）「都会で生活している身には正直あまり考えたことない内容でしたが、僻地医療は大切だと思います。ただ、小規模な病院をたくさん作るよりは、基幹病院を充実させ、そことの連携を図る方が重要だと考えます」（大阪府,30代以下,呼吸器科）「地方都市の郊外で開業していますが、当医院より山奥はまさに僻地で、限界集落ばかりです。人口が少なく、医療機関の新規立地は困難。開業医も高齢化しつつあり、医療格差が広がっていると思います。僻地医療にインセンティブでもないとやっていられない」（新潟県,50代,内科）「できれば協力したいと考えている方ですが、休みの予定が全く立たないような勤務は私の年齢では無理です。ある程度の医師のいる施設や、非常勤や外来だけであれば将来的には可能」（熊本県,50代,循環器科）「医療圏に僻地を含んだ総合病院に勤務していた。僻地からの患者は、医療を受けず／受けられず、いよいよ重症という時になってようやく救急車で運ばれてくる、というパターンが多かった」（東京都,30代以下,代謝・内分泌科）「四十数年前に大学の医局から派遣されたことがある。大都会での研修ばかりでなく、制度として昔のように大学から赴任させる制度の復活が望まれる」（兵庫県,60代以上,小児科）「自分の専門性が活かせるとは思うが、家族の理解が得られない」（京都府,50代,総合診療科）「僻地自治体の取り組みに温度差が大きく、すぐに医師が辞めてしまう話を聞きます。地域住民も意識が低いようです。給与を多くすると住民が離れ、安いと誰も赴任してきません。私の元本籍地の現状です」（京都府,50代,産婦人科）「以前に僻地医療を行っていたことがあるが、特権意識がある、あるいは赴任してくる医師を小馬鹿にしたような意識がある方が住民の一部におられる。住民も街の医療機関への志向が強いようであり、医療機関がそこにある必要性がないのであろう」（広島県,50代,脳神経外科）「僻地勤務ですが,地域救急病院への搬送は遠くても40分以内で可能です。加齢と共に勤務は大変になってきましたが、気力のある限りは留まりたいと考えています」（岐阜県,60代以上,内科）「週一回、大学より山奥へ土日の一泊で行っていた。急患の手術必要時は麓まで下ろしていた。空気はうまいし人は温かかった」（徳島県,60代以上,内科）「自分は携わっていませんが、実家がへき地の診療所なので苦労は聞いています。家族含めて住民とその土地の雰囲気に慣れるか、教育レベルを維持できるか、給料格差に対して妬みなど受けないかなど気を使うことが多いようで、自分にはできないなと思います」（埼玉県,50代,代謝・内分泌科）「赴任期間が長くなると、近隣の市中病院との医療レベルの差が顕著に。意識的な自己研鑽の時間が必要になると思う」（青森県,50代,皮膚科）

1 疾患概要■ 概念・定義キャッスルマン病は多様な病態を呈する多クローン性リンパ増殖疾患であり、臨床的に限局型と多中心（全身）型に大きく分類される。限局型では無症状で経過することが一般的であるが、多中心（全身）型では多くが血清IL-6の上昇に伴う全身倦怠感、発熱、貧血、高CRP血症、低アルブミン血症、高γグロブリン血症などの多彩な症状を伴う。欧米では、human immunodeficiency virus（HIV）感染を基礎としたhuman herpes virus（HHV）-8の感染が原因となっている症例が多いが、わが国ではHIV感染と関連のないHHV-8陰性の症例がほとんどである。■ 疫学1）患者数希少な疾患であり、国内に約1,500人と推測する資料もあるが、正確な数は不明である。2）病型臨床的には限局型（localized type/unicentric Castleman's disease: UCD）と多中心（全身）型（multicentric Castleman's disease: MCD）に分類される。病理学的には、形態からhyaline-vascular type（HV type）とplasma cell type（PC type）に分類されるが、両者の中間型（mixed type）も見受けられる。一般的に限局型はHV typeの病理像を示し、多中心型はPC typeの病理像を示すことが多い。割合としてはHV typeが全体の約90％を占め、残りの約10％がPC typeまたは中間型とされている。上述の通り、限局型は無症状で経過することが多く発症年齢が若年の傾向があるが、多中心（全身）型はIL-6産生の亢進に伴う多彩な症状を呈することが多く、50～60代の中・高年に好発がみられる。■ 病因欧米ではHIV感染による免疫不全を背景としたHHV-8感染が基礎となるケースが多く、IL-6のviral homologyであるvIL-6がHHV-8によって産生されることが病因と考えられている。また、HIV感染のない症例でもHHV-8が陽性の症例が多い。一方、わが国ではHIV感染を伴う例は珍しく、HHV-8自体もほとんどの症例で検出されない。まったく別の病因が関係しているものと考えられるが、いまだ不明な点が多く、特定はされていない。■ 症状1）限局型典型的には縦隔リンパ節の腫脹がみられるが、他のリンパ節やリンパ節以外の部位に病変を形成することもしばしばある。周囲臓器の圧迫に伴う症状が出ることはあるが基本的には無症候性であり、画像検査で偶然発見されるケースもある。まれに多中心型のような症状を呈するもの例もみられる。2）多中心（全身）型多中心型では全身リンパ節腫脹がみられ、IL-6の過剰産生に伴うリンパ球・形質細胞の増加、慢性炎症、血管新生などにより、以下の表に示すような多彩な症状がみられる。リンパ節以外に肺、腎、神経、皮膚などにも病変を形成することがある。画像を拡大する■ 予後限局型は無症候で経過し、完全切除により予後は非常に良好である。一方、多中心（全身）型は、日本人の多くは緩徐な経過を辿るケースが多いが、時に進行性のものもある。ステロイド治療によりコントロール良好な例もあるが、多くは抗IL-6受容体抗体の適応になることが多い。また、治療抵抗性となり多臓器不全に陥って死亡するケースも存在する。HIV陽性例では陰性例よりも急速に進行することが多い。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）■ 臨床診断1）限局型一般的に症状はないが、血液検査所見は正常範囲のものと炎症反応や貧血を伴うものがある。後者では病変部の摘出で正常化するものが多い。病変部の切除生検による病理組織診断が行われる。2）多中心（全身）型診断基準は確立されていない。症状も多彩で非特異的であるため、臨床経過や血液検査所見、画像所見を総合的に判断する必要がある。鑑別疾患としては、悪性リンパ腫、POEMS症候群、膠原病、感染症、IgG4関連疾患などが挙げられる。画像を拡大する画像を拡大する■ 病理診断最終的な確定診断は病理組織診断で行われる。上述のように、形態からHV typeとPC typeに分けられる。HV typeは以下に挙げる特徴的な所見を有することが多いが、PC typeの病理組織像は非特異的な所見が主体で、膠原病や薬剤に対する反応性リンパ節腫脹、IgG4関連疾患などと鑑別が困難なことが多い。そのため、キャッスルマン病は、初診から確定診断に至るのに長期間を要する場合もまれではない。臨床所見、血液検査結果、画像所見などとで総合的に判断する必要がある。画像を拡大する画像を拡大する3 治療　（治験中・研究中のものも含む）キャッスルマン病の治療については、症例数の少なさもあり無作為化試験が組まれたことはなく、標準的な治療法は確立されていないのが現状である。限局型は、完全切除によりほぼ全例で治癒が見込まれる。全身型についてはステロイドの投与が基本であるが、ステロイド抵抗例では、抗IL-6受容体抗体（トリシズマブ）の適応となる。■ 限局型一般的に無症候性で予後良好であるが、悪性リンパ腫などの腫瘍との鑑別が必要となるため、病理組織による確定診断の意味も含め、病変部を切除することが多い。症状がある場合でも完全切除により症状の消失が期待できる。第1選択は完全切除であり、切除が難しい場合には局所放射線治療が選択されることもある。■ 全身型症状がある場合は、一般的にはステロイドの全身投与が行われる。無症状の場合は経過観察も選択肢となる。海外ではリツキシマブ（商品名：リツキサン）が使用されることがあるが、日本ではキャッスルマン病に対する使用については、まだ保険適応となっていないのが現状である。免疫抑制薬や化学療法が選択されることがあるが、見解の一致を得ない。抗IL-6受容体抗体であるトシリズマブ（同：アクテムラ）が2005年に承認されてからは、ステロイド抵抗例で使用され、効果を挙げている。HIV陽性例についてはリツキシマブや抗がん剤などが使用されるが、わが国でのHIV陽性例はまれであり、知見は少ない。4 今後の展望全身型キャッスルマン病の治療には、ステロイドを用いるのが一般的であるが、ステロイド抵抗性の症例や耐糖能に問題のある症例では管理が難しくなる。近年では、抗IL-6受容体抗体であるトシリズマブの有効性が示されてきており、今後はこのような分子標的薬がkey drugに加わっていくと考えられる。5 主たる診療科血液内科、免疫内科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）患者会情報社会福祉法人 復生あせび会（希少疾病患者の会）1）Van Rhee F, et al. Clinical advances in hematology & Oncology. 2010; 8: 486-498.2）本田元人. HIV感染症とAIDSの治療. 2012; 3: 12-18.3）西本憲弘. 実験医学. 2010; 28: 2026-2031.

　びまん性大細胞型B細胞性非ホジキンリンパ腫に対するR-CHOP療法の全年齢を対象とした強化療法（毎2週投与）について、標準療法（毎3週投与）と比べて有意な改善を示さなかったことが報告された。英国・ロイヤルマーズデンNHS財団トラストのDavid Cunningham氏らが第3相無作為化試験の結果、報告した。これまでに、2004年に60歳以上を対象とした試験でCHOP強化療法（毎2週×6サイクルvs. 毎3週×6サイクル）の全生存の改善が示されていた。ただし、その後日本で行われた強化療法（毎2週×8サイクル）を検証した小規模試験では改善が示されず、またCHOP＋エトポシド療法の検討においても全年齢の全生存改善は示されなかった。Lancet誌オンライン版2013年4月22日号掲載より。毎14日投与と毎21日投与を比較　本検討は、新たにびまん性大細胞型B細胞性リンパ腫と診断された未治療の患者における、リツキシマブとシクロホスファミド＋ドキソルビシン＋ビンクリスチン＋プレドニゾロン（R-CHOP）療法の全年齢層におけるベネフィットを検討することを目的とした。　対象は、英国内119施設でステージIA～IVと診断された18歳以上の患者とし、R-CHOP毎14日×6サイクル＋リツキシマブ毎14日×2サイクルを受ける群（R-CHOP-14）と、R-CHOP毎21日×8サイクルを受ける群（R-CHOP-21）に1対1の割合で無作為に割り付け（マスキングなし）検討した。　主要評価項目は、全生存期間（OS）とした。　R-CHOP-14群は、シクロホスファミド750mg/m2、ドキソルビシン50mg/m2、ビンクリスチン2mg、リツキシマブ375mg/m2を1日に、経口プレドニゾロン100mg/m2を1～5日に、これを毎14日×6サイクルし、続いてリツキシマブ375mg/m2/日の毎14日×2サイクルを投与した。　R-CHOP-21群は、シクロホスファミド750mg/m2、ドキソルビシン50mg/m2、ビンクリスチン1.4mg（最大2mg）、リツキシマブ375mg/m2を1日に、経口プレドニゾロン40mg/m2を1～5日に、これを毎21日×8サイクル投与した。2年OS達成、R-CHOP-14群82.7％、R-CHOP-21群80.8％で有意差はない　1,080例が、R-CHOP-21群（540例）、R-CHOP-14群（540例）に割り付けられた。　追跡期間中央値46ヵ月（IQR：35～57）において、2年OS達成は、R-CHOP-14群82.7％（95％信頼区間[CI]：79.5～85.9）、R-CHOP-21群80.8％（同：77.5～84.2）で有意差は認められなかった（ハザード比[HR]：0.90、95％CI：0.70～1.15、p＝0.3763）。2年無増悪生存にも有意差は認められなかった（75.4％vs. 74.8％、HR：0.94、95％CI：0.76～1.17、p＝0.5907）。　また両群ともに、国際予後指標高値、予後不良の分子的特性、発生細胞を予測するベネフィットは示されなかった。　グレード3または4の好中球減少症の発現が、R-CHOP-21群で高く（60％vs. 31％）、同群では予定されていなかった遺伝子組換え型顆粒球コロニー刺激因子の投与が行われた。一方、R-CHOP-14群ではグレード3または4の血小板減少症の発現頻度が高かった（9％vs. 5％）。その他に発熱性好中球減少症（11％vs. 5％）、感染（23％vs. 18％）のグレード3または4の有害事象の発現頻度が高かった。　非血液学的有害事象の頻度は、両群で同程度であった。　これらの結果を踏まえて著者は「R-CHOP-14はR-CHOP-21よりも有効ではなく、R-CHOP-21が依然として標準的なファーストライン療法である」と結論している。