フランス国立保健医学研究所（INSERM）のCarmen Lefaucheur氏らの研究グループは、腎同種移植片の拒絶反応の未知の表現型として、「抗体関連型血管性拒絶反応（antibody-mediated vascular rejection：ABMR/V＋）」を同定したことを、Lancet誌2013年1月26日号（オンライン版2012年11月23日号）で報告した。このタイプの拒絶反応は全体の約2割を占め、移植片喪失リスクが既知のタイプの拒絶反応に比べて高いこともわかった。現在の国際分類では2つの急性拒絶反応の表現型（T細胞関連型拒絶反応、抗体関連型急性拒絶反応）が示されているが、表現型とアウトカムの臨床的関連は複雑なため、その同定は困難であり、見逃されている表現型が治療に直接悪影響を及ぼしている可能性があるという。拒絶反応のパターンを地域住民ベースの調査で評価　研究グループは、腎同種移植片拒絶反応の表現型の特性を評価して抗HLA抗体との関連を同定し、予後を正確に予測することを目的に、地域住民ベースの調査を行った。　1998年1月1日～2008年12月31日までに、パリ市のNecker病院およびSaint-Louis病院でABO適合型腎移植を受けた患者を対象とした。フォローアップは2010年3月31日まで行われた。急性拒絶反応をきたした患者の生検標本を調べ、移植片の機能低下と病変の病理組織学的な特性の関連に基づいて定義づけを行った。　主要評価項目は腎同種移植片喪失（再透析）とした。さらに、拒絶反応のパターンを検討するために、移植片の組織像、生検標本のC4d沈着、ドナー特異的抗HLA抗体を調べることで、拒絶反応エピソードのレトロスペクティブな評価を行った新たな治療法の開発につながる可能性も　2,079例が主解析の対象となり、そのうち302例（15％）が生検で急性拒絶反応を証明された。拒絶反応例の平均年齢は45歳（非拒絶反応例49歳、p＜0.0001）、男性が49％（同：69％、p＜0.0001）、再移植例は40％（同：12％、p＜0.0001）であった。　以下の4つの腎同種移植片拒絶反応パターンが同定された。1）T細胞関連型血管性拒絶反応（TCMR/V＋、26例、9％）、2）抗体関連型血管性拒絶反応（ABMR/V＋、64例、21％）、3）T細胞関連型非血管炎性拒絶反応（TCMR/V－、139例、46％）、4）抗体関連型非血管炎性拒絶反応（ABMR/V－、73例、24％）。　このうちABMR/V＋は、これまで認識されていない表現型であり、循環血中のドナー特異的抗HLA抗体による動脈内膜炎で特徴づけられた。　TCMR/V－と比べた場合の移植片喪失のリスクは、ABMR/V－が2.93倍（p＝0.0237）で、ABMR/V＋は9.07倍（p＜0.0001）に達していたが、TCMR/V＋ではハザード比が1.5であったものの有意差は認めなかった（p＝0.60）。　著者は、「現在の腎移植片拒絶反応の分類にはないタイプの拒絶反応――抗体関連型血管性拒絶反応（ABMR/V＋）――を同定した。この移植片喪失リスクが高い拒絶反応が広く知られるようになれば、抗HLA抗体を標的とした戦略など新たな治療法の開発につながり、多くの腎同種移植片が救済される可能性がある」と結論している。なお、これらの知見は、マウスモデルで確立されている動脈硬化の免疫学的な進展の概念がヒトでも支持されることを示唆するという。

　貧血を伴う血液透析患者に対し、赤血球造血刺激因子製剤（ESA製剤）のペギネサチド（本邦未承認）の月1回投与が、エポエチン週1～3回の投与と同程度の効果であることが明らかにされた。米国・Hofstra North Shore–LIJ School of MedicineのSteven Fishbaneらが第3相オープンラベル無作為化試験「EMERAL1、2」を行った結果、報告した。NEJM誌2013年1月24日号掲載より。ペギネサチド月1回投与とエポエチン週1～3回投与を比較　研究グループは、血液透析患者1,418例を対象にした、2つのオープンラベル無作為化試験（EMERAL 1：693例、EMERAL 2：725例）を行った。被験者を無作為に2群に分け、一方の群にはペギネサチドを月1回投与し、もう一方の群には継続してエポエチンを週1～3回投与した。投与量は、ヘモグロビン値を10.0～12.0g/dLに維持するように調節し、52週以上継続した。　主要エンドポイントは、試験開始時のヘモグロビン値から評価期間（29～36週）の平均ヘモグロビン値への変化量の平均値とした。　また、心血管イベントに関する安全性について、EMERAL 1、2と、血液透析をしていない患者を対象にした別の2つの試験を併せて評価した（被験者総数2,591例）。同安全性評価に関するエンドポイントは、総死亡、心筋梗塞と、うっ血性心不全、不安定狭心症、不整脈による重度有害事象の複合とした。安全性に関する複合イベント発生リスクも、有害事象リスクも同等　その結果、ペギネサチドはエポエチンと比較してヘモグロビン値の維持について、事前に規定した基準により非劣性であることが認められた。主要エンドポイントのヘモグロビン値の平均群間差は、EMERAL 1が－0.15g/dL（95％信頼区間：－0.30～－0.01）、EMERAL 2が0.10g/dL（同：－0.05～0.26）だった。　また安全性に関する複合エンドポイント発生率も、非透析患者も合わせた4試験の結果では、ペギネサチド群22.3％に対し、エポエチン群21.6％と、ハザード比は1.06（同：0.89～1.26）だった。EMERAL1、2の結果では、同ハザード比は0.95（同：0.77～1.17）だった。　有害事象、重度有害事象の発生率も、EMERAL試験の各治療群で同程度だった。プールコホート解析でも、心血管安全性についてペギネサチドと対照ESAは同程度であった。

診療中、検査中、手術中、「おっと危ない」と心のなかでつぶやいたこと、ありませんか？「ひょっとしてとんでもない事態になっていたかも」と大汗をかいても、喉元過ぎれば…でまた繰り返してしまったり。最近は「とにかく報告をあげろ」という病院も増えているようですが、果たして防止策につながっているのか？責任追及や懲罰は？具体的なエピソードと共に、一挙公開します！コメントはこちら結果概要3人に1人が月に一度以上ヒヤリ・ハットを経験、最も多いシーンは『薬剤の処方・投与』日々の診療でのヒヤリ・ハットの経験頻度について尋ねたところ、『週に一度』（5.7％）『月に一度』（26.3％）を合わせ3人に1人が月に一度以上は何らかの形でヒヤリ・ハットに遭遇していると回答。一方『なし』とした医師は全体の14.4％。内容別では『薬剤の処方・投与』『治療・処置』『転倒・転落』と続くが、「報告は形式的で成果が上がっていない。誤薬と転倒のみが表立っていて、もっと問題視すべき事象は表に出ないまま」「報告数を増やすため些細なものも報告している」などの他、「“報告すること”が目的化してしまい、有効な対策の検討にはつながっていない」といった声も挙がった。経験医師の約6割が『報告しないことがある』、最も多い理由は『レポート作成が手間』そうしたケースに遭遇した場合の報告の有無について尋ねると、全体の41.1％が『全て報告する』と回答。その他の医師の“報告しない理由”として、『レポート作成に手間がかかるため』46.0％、次いで『院内に報告の仕組みがないため』『報告しても事故予防に役立たないと思うため』と続く。『責任追及される、評価・懲罰に関わるため』とした医師は全体の2.2％。しかしその内訳は勤務施設によって異なり、診療所・クリニックにおいては『報告の仕組みがない』が約6割に上った。報告システムの電子化進むが、「かえって面倒」との声も施設の報告体制・安全対策として、4割近い医師が『スタッフ用マニュアル』『定期会議での検討・分析』『研修・セミナー』があると回答。当事者を明らかにするか否かについては、『記名式』35.5％、『匿名式』17.2％であった。報告手段については『紙ベース』44.9％、『電子化された報告システム』32.3％となったが、電子化システムの導入について施設別に見ると、一般の病院では26.5％だったのに対し、参加登録申請医療機関では60.2％、報告義務医療機関では70.1％となった。しかし前述の“報告しない理由”で『レポート作成が手間』とした医師は、報告義務医療機関では66.3％に上り「紙ベースの時のほうが報告しやすかった」「面倒なシステムだと、文化以前の段階で敬遠されてしまう」といった声も見られた。設問詳細ヒヤリ・ハットおよびその報告についてお尋ねします。昨年12月21日のCB医療介護ニュースによると、『日本医療機能評価機構は20日、今年7－9月の四半期に報告を受けた医療事故情報が、同機構が医療事故情報収集・分析・提供事業を始めた2004年10月以降で最多の814件だったことを明らかにした。（中略）同機構によると、9月末現在、報告が義務付けられている国立病院や特定機能病院など「報告義務対象医療機関」は273施設で、自主的に事業に参加している「参加登録申請医療機関」は637施設。7－9月は、157施設の報告義務対象医療機関から計726件、29施設の参加登録申請医療機関から計88件が報告された。同機構の担当者は、前年の報告数が約2800件に上ったことや、今回、四半期としての記録を更新したことから、「事故を報告する文化が定着しつつあるのではないか」と話している（略）』とのこと。医療事故につながる事例として「ヒヤリ・ハット」あるいは「インシデント」があります。日本医療機能評価機構による「ヒヤリ・ハット」の定義は以下です。（1）医療に誤りがあったが、患者に実施される前に発見された事例。（2）誤った医療が実施されたが、患者への影響が認められなかった事例または軽微な処置・治療を要した事例。ただし、軽微な処置・治療とは、消毒、湿布、鎮痛剤投与等とする。（3）誤った医療が実施されたが、患者への影響が不明な事例。そこで先生にお尋ねします。Q1．日々の診療におけるヒヤリ・ハットのご経験について過去1年間で最も近い頻度をお選び下さい。週に一度月に一度半年に一度年に一度なし（Q1で「なし」を選んだ方以外）Q2．どのような場面でヒヤリ・ハットを経験しましたか？当てはまること全てをお選び下さい。治療・処置薬剤の処方・投与ドレーン・チューブ類の使用転倒・転落検査医療機器の使用輸血その他（Q1で「なし」を選んだ方以外）Q3．経験したヒヤリ・ハットへの報告の有無についてお答え下さい。全て報告している報告しないことがある全く報告しない（Q3「全て報告している」を選んだ方以外）Q4．報告しない理由について最も当てはまるものをお選び下さい。レポート作成等に手間がかかるため責任追及されるあるいは評価・懲罰に関わるため報告しても事故予防に役立たないと思うため院内に報告の仕組みがないためその他Q5．ご勤務施設のヒヤリ・ハット報告体制、および医療安全対策について当てはまることを全てお選び下さい。電子化された報告システムを導入している報告書は紙ベースである報告は匿名式である報告は記名式である報告されたヒヤリ・ハットに関し定期的な会議にて検討・分析している報告件数・内容などが集計され院内に発表される医療安全に関わる研修・セミナーを実施しているスタッフ用医療安全マニュアルがある上記全て当てはまらないQ6. コメントをお願いします（具体的なエピソード、防止策、報告に関する勤務施設内での対応方針、報告したことによる評価・責任追及・懲罰の有無、その他ご意見など何でも結構です）F1. 先生が勤務されている施設を以下からお選び下さい。おわかりにならない先生は「上記以外」からお選び下さい。「報告義務医療機関」とは国立高度専門医療センター及び国立ハンセン病療養所独立行政法人国立病院機構の開設する病院学校教育法に基づく大学の付属施設である病院（病院分院を除く）特定機能病院「参加登録申請医療機関」とは上記以外で医療事故情報収集等事業の参加に希望する医療機関報告義務医療機関参加登録申請医療機関上記以外の病院（20床以上）上記以外の一般診療所・クリニック（19床以下）その他F2. 年代F3. 診療科2013年1月17日（木）～18日（金）実施有効回答数1,000件調査対象CareNet.com会員コメント抜粋（一部割愛、簡略化しておりますことをご了承下さい）「報告自体が医師の負荷を増しているのが悩ましい」（40代,内科,上記以外の病院）「同じような失敗が性懲りもなく繰り返されるが、対策を立てると減少する事例、患者サイドの要因が大きくなかなか減少しない事例がある。」（40代,脳神経外科,上記以外の病院）「報告システムはあるが形式的で結局なにも成果があがっていない。 誤薬と転倒のみが表立っていてもっと問題とするべき事項は表に出ないまま終わっている」（50代,神経内科,報告義務医療機関）「薬剤名の間違い（電子カルテで上下の段にある薬を誤って処方してしまう）がほとんど」（60代以上,耳鼻咽喉科,上記以外の一般診療所・クリニック）「他職種のヒヤリハットであっても、全て医師が患者や家族に説明する体制になっていてなんとなく腑に落ちないときがある」（40代,精神・神経科,上記以外の病院）「どの程度から報告したらよいか悩むことがある。今回、報告しなかったのは子どもが診察室の椅子で暴れて落ちそうになったことであり、ヒヤリハットの定義に当てはまらないと思われるが、転落してケガをしたら報告しなくてはならない。小児科であり、今回と同様のことをすべて報告していたらきりがない。以前の病院では、名前を伏せたレポートを冊子化しており、“こんなことが起こりうるのか”“このように注意したらよいのか”など参考になることがあった。レポートを提出することで注意されたり非難されたりしたことは一切なかったので、その環境はレポートを提出しやすくなるので大切」（60代以上,小児科,上記以外の病院）「ただ単に報告するだけでは、重大事故は防げないと思う。重大事故が既に過去に生じているから「ヒヤリ･ハット」と認識できるのであり、それだけでは新たな重大事故防止に不十分であると思うからです。報告することが目的のように勘違いされている風潮があります。重大事故を想像・想定する一歩進めたKYT（危険予知トレーニング）をもっと重視するべき」（50代,外科,上記以外の病院）「エピソードの報告があっても、原因・対応策の真剣な取り組みが見られないし、指導する者が居ない」（60代以上,内科,上記以外の一般診療所・クリニック）「医師は本来業務が煩雑で、ヒヤリ・ハットが多いが、忙しすぎていちいち報告できないのが現状」（40代,内科,上記以外の病院）「インシデント・アクシデントの報告は病院にとって宝であり、原則責任追及や懲罰はなく、特に発見者や対応策の提示者には表彰があります。」（40代,内科,上記以外の病院）「ピリン禁忌の患者にピリン系薬剤を処方し薬剤師より注意された。」（40代,内科,上記以外の一般診療所・クリニック）「電子カルテを最近導入したが，処方の際に小数点が落ちてしまったり，前回処方をコピーしようとして 前々回の処方をコピーしたりすることがある。電子カルテの操作性や，日付順に記載内容が表示されない など，電子カルテそのもののできが悪いとしか言いようがない。」（50代,小児科,報告義務医療機関）「昔なら問題にすらならないようなことまで、問題にされる傾向である。」（50代,内科,上記以外の一般診療所・クリニック）「事故を起こした個人の責任とせず、組織で再発防止を考える最近の流れに、大いに賛成しています。 昔は、ひどかった・・・。」（40代,内科,上記以外の一般診療所・クリニック）「ミスは誰にでもあるので、個人的な責任を問わないという姿勢も大事だとは思うが、明らかにミスを繰り返す傾向のある人もいる。その人に対して、どう対応すればいいのか？」（50代,小児科,上記以外の病院）「事故を報告する文化の醸成が重要、文化のないところにシステムを構築しても機能しないのではないかと思う。それと、報告システムの手間の軽減策、あまりに面倒なシステムだと、それが足かせとなって文化以前の段階で敬遠されてしまう。」（50代,消化器科,報告義務医療機関）「後日、重要なものについては医療安全管理室から事情聴取がある。」（60代以上,麻酔科,その他）「codeblueの館内放送が流れない部屋があったり、ブレーキの壊れた車椅子で院外に出た患者が危うく交通事故に合いそうになったりなど。」（60代以上,救急医療科,その他）「対策はしても責任追及はしない。あまりに報告が少ない部署は、むしろ要注意。」（50代,整形外科,上記以外の病院）「オカーレンスレポートを提出した事がありますが、某教授から退職するように強要されました。責任を追及しないなんて全くの嘘ですので。」（50代,循環器科,上記以外の一般診療所・クリニック）「責任追及ではないので、報告することで病院機能改善の方向に向かうと考えている。」（50代,耳鼻咽喉科,参加登録申請医療機関）「自身も含めインシデント・アクシデントの報告・連絡・相談は思うように行かない・・というのが実感」（40代,内科,上記以外の病院）「玄関前が凍結しており、患者が転倒することがあった。打撲程度であり、患者家族にも理解をしてもらえた。それ以後、翌朝凍結が予想されるときには診察終了時に玄関前に凍結防止剤（塩）を散布し、朝には湯をかけて凍結転倒しないよう配慮している。」（50代,内科,上記以外の一般診療所・クリニック）「報告件数・内容などが集計され院内に発表され対策会議にて再発予防策を策定しています。」（50代,泌尿器科,上記以外の病院）「自分自身、規格違いの内服薬の誤処方、静注薬の過量投与などを起こしたことがあるが、インシデントが起きたことを患者に説明すると、院長名の文書で具体的な改善策を求められ、患者側の意識が以前より高くなっていると感じる。当院ではレベル3b以上では、緊急に医療安全管理委員会が開かれて対応を協議している。報告は原則として安全管理システムの向上を目的としており、当事者の責任追及や懲罰はなされないのが通常の対応であるが、分析によって明らかに当事者個人の対応に問題があった場合はあり得る。」（50代,小児科,参加登録申請医療機関）「以前勤めていた病院で、手術中のエピソード（腰椎麻酔下での血圧低下と一過性の呼吸抑制のため一時術野から手をおろし対応）を報告したら、現場を知らない事務方に医療事故対応をとられる寸前のところだった。県立大野病院の事件の直後の頃である。ヒヤリ・ハットの報告も大事だが、関わるすべての人にきちんと責任をもってもらいたい。」（40代,産婦人科,上記以外の一般診療所・クリニック）「絶対ベッド上安静の患者（認知症なし）が勝手にベッドから降りようとして転倒した。 少ないスタッフでの看護にも限界あり。」（40代,整形外科,上記以外の病院）「外来での処方忘れや、看護師への細かい指示の行違い等、報告しているとキリがない。これらを無くすることは現実的には無理だと思う。 報告すべき事例と、しなくても良い事例の線引きが困難である。 」（40代,循環器科,報告義務医療機関）「ヒヤリハットの範囲が不明確である。処方での入力ミス（非危険薬）：用法用量などがキーの入力ミスで 入力後気づく、あるいは薬剤師からの疑義解釈で気づくなどの場合、ヒヤリハットといえるか必ずしも明確でない（手書きでは起こらないことが電カルでは頻繁に起こる）。」（60代以上,リウマチ科,上記以外の病院）「電子カルテシルテムの様式が煩雑でハードルが高い」（50代,眼科,参加登録申請医療機関）「無床クリニックでの安全体制って、皆様いかが取り組んでいらっしゃるのか、知りたいところです。」（40代,内科,上記以外の一般診療所・クリニック）「研修医は直属の上司がはっきりしないため、報告システムが確立していない。」（30代以下,内科,報告義務医療機関）「よく似た名前の患者は、呼名で確認しても患者がハイと返事するので困った。番号で呼ぶのが良いかもしれない。」（50代,腎臓内科,上記以外の病院）「定期的に発信していかないと、報告数が減少してしまいます。報告者への責任や懲罰はありませんが、個別にはいろいろともめる原因になっているようです。」（40代,産婦人科,参加登録申請医療機関）「日常業務に差し支えのない程度の簡単な報告様式にするか、事務が書いてくれるなどしてくれるといいのだが。」（30代以下,産婦人科,報告義務医療機関）「外来処方時の日数間違えなどは登録していません。 入院中の点滴オーダー忘れや検査で有害事象が起きたときはすべて報告しています。」（30代以下,循環器科,その他）「当院では報告しても周囲に報告やお知らせなどせず、反映されていない」（40代,整形外科,報告義務医療機関）「もっと簡単なフォーマットになっていればいいと思います。」（40代,その他,報告義務医療機関）「うちの施設では、犯人探しになってしまうことが多い」（40代,呼吸器科,上記以外の病院）「電子カルテになって、電子化された報告システムになったが、紙ベースのときの方が報告しやすかった」（50代,外科,上記以外の病院）「懲罰はないが、あまりにひどい場合には依願退職した人もいる。」（60代以上,放射線科,参加登録申請医療機関）「報告による評価・責任追及・懲罰の有無はないとされているが、長期的に見た場合、全くヒヤリハット報告がない医師と、正直にすべて報告した医師とで、本当に評価の差が無いのか不安。」（30代以下,小児科,その他）「報告はある程度保存したあとは、残さないというルールでなければ報告は増えないと思います。」（40代,整形外科,上記以外の病院）「どこの病院でも医師からのインシデントレポート（ヒヤリ・ハット）は少ない。関係者が複数の場合、だれが報告を上げるかでも病院幹部の考え方が違っており統一されていない点が問題である。医療評価機構などが報告数を上げることを目的にしているように医師には思えてくるのではないか？真の医療の質の向上に結びついているという実感がないことが多いため報告しない可能性が高いと思う。」（50代,小児科,参加登録申請医療機関）「安全に対する対策費の増額が必要であるが、現状の医療環境の中で捻出が困難」（50代,消化器科,その他）「ワクチンの打ち間違えは痛かった。院長である以上、スタッフ全員に目を配らなければ。」（50代,小児科,上記以外の一般診療所・クリニック）「看護師による誤投薬で責任を取らされたことがあり腑に落ちない」（30代以下,呼吸器科,上記以外の病院）「処方箋の記入間違いがどうしても減らず困っています。」（50代,内科,参加登録申請医療機関）「医者は基本的にインシデント報告をしない人が多い気がします」（30代以下,精神・神経科,報告義務医療機関）「報告により責任追及は行われないことになっているが、誰が見ても防げる単純なミスなどはみっともないと思われるのは通常。どこまでを報告範囲とすべきか、決まっていないものもあり、手術時間の延長についても報告されない場合とされる場合がある」（40代,外科,報告義務医療機関）「MRM委員会と事例検討会が毎月開催されています。」（40代,呼吸器科,その他）「ヒューマンエラーは決してゼロにはならないとの観点から、ヒヤリハットの報告システムは重要と考える。しかし、報告したことや情報を収集したことで満足し、業務内容の改善等に生かされないのであれば意味がない。」（40代,血液内科,報告義務医療機関）「外来診察で高度の認知症のある別の患者が入室したことがあったが、診察終了までそれに気がつきませんでした。」（30代以下,皮膚科,報告義務医療機関）「病院首脳でヒヤリハット会議に出席しているメンバーに、ヒヤリハット事例の常連メンバーがおり、会議自体が形骸化している」（40代,内科,参加登録申請医療機関）「医師からの報告が少ないので、数字を増やすため、些細なものも報告している」（50代,内科,上記以外の一般診療所・クリニック）「報告しても、防ぐ手立てがないものが多い。今後、お互いに気をつけましょうで終わってしまう。」（50代,精神・神経科,上記以外の病院）

解説

　利尿薬、ACE阻害薬あるいはARB、NSAIDsの組み合わせによる3剤併用制法は、急性腎不全リスクを増大することが、カナダ・Jewish General HospitalのFrancesco Lapi氏らによるコホート内症例対照研究の結果、報告された。リスクは、治療開始から30日間が最も強かったという。著者は、「降圧薬は心血管系にベネフィットをもたらすが、NSAIDsを同時併用する場合は十分に注意をしなければならない」と結論している。BMJ誌2013年1月12日号（オンライン版2012年12月18日号）掲載報告より。2剤併用とNSAIDsを追加した3剤併用療法の、急性腎不全リスク増大との関連を調査　研究グループは、降圧薬の利尿薬、ACE阻害薬あるいはARBの2剤併用療法に、NSAIDsを追加し3剤併用療法とした場合の、急性腎不全リスク増大との関連について調べた。　コホート内症例対照研究の手法を用いた後ろ向きコホート研究で、UK Clinical Practice Research DatalinkとHospital Episodes Statisticsデータベースから一般診療関連のデータを抽出して行われた。　主要評価項目は、直近の2剤または3剤併用療法との関連でみた急性腎不全の発生率［95％信頼区間（CI）］だった。3剤併用療法、開始後30日間の急性腎不全の補正後発生率比1.82　対象は、降圧薬を服用する48万7,372人であった。　平均追跡期間5.9年（SD 3.4）の間に、急性腎不全の発生が特定されたのは2,215件であった（発生率：7/1万人・年）。　全体として、利尿薬、ACE阻害薬、ARBのいずれかと、NSAIDsとの組み合わせによる2剤併用療法の利用者では、急性腎不全発生の増大はみられなかった。補正後発生率比は、利尿薬＋NSAIDsは1.02（95％CI：0.81～1.28）、ACE阻害薬またはARB＋NSAIDsは0.89（同：0.69～1.15）だった。　一方で、3剤併用療法の利用者では急性腎不全発生の増大がみられた。補正後発生率比は1.31（95％CI：1.12～1.53）だった。　また2次解析の結果、3剤併用療法で最も高率のリスクがみられたのは、使用開始後30日間だった。同期間の補正後発生率比は1.82（95％CI：1.35～2.46）だった（31～60日：1.63、61～90日：1.56、≧90日：1.01。またNSAIDs半減期別では、＜12時間：1.29、≧12時間：1.77）。

先生の勤務先には、出産後に職場復帰された女性の先生はいらっしゃいますか？あるいは先生ご自身がまさに子育て真っ最中でしょうか。いまや国家試験合格者の3割が女性である現在、妊娠中のフォロー、出産・子育て期間中の業務分担をどうするかは避けて通れない問題です。今回は女性医師1,000人に、出産後の復職についてどのように考えるか、経験者の方へは経験談をお尋ねしました。制度の利用、上司・同僚の反応、仕事と家庭生活の両立、キャリア形成の壁などいくつもジレンマを抱えていることが明らかに…セキララコメントも必見です！コメントはこちら結果概要約7割の女性医師が時短・非常勤の勤務を望むが、経験者の半数近くがフルタイムで復帰今後出産を考えている女性医師のうち、施設の別を問わず『短時間あるいは非常勤で復帰したい』と回答したのは約7割。一方、実際に出産した医師の経験で最も多い回答は『同じ施設にフルタイム勤務』で37.7％。『別の施設でのフルタイム勤務』（8.4％）と併せると約半数がフルでの復帰という結果となった。50代以上では「時短勤務どころか育休すらなかったため」「妊娠中・授乳中も当直した」「夜間の呼び出しに子どもを連れて行った」といったエピソードが多く寄せられた。経験者のうち『時短・非常勤』を選択した医師は若い年代ほど増えるが、30～40代においても「フルで復帰するか退職かを迫られた」「上司の理解がなく、制度があっても使えなかった」といった声が多数見られた。いちばんの不安材料は『子どもを預ける施設』、病院に勤務しながら病児保育探しに奔走産後の生活を検討する際の不安材料について上位3つまで選択してもらったところ、経験者から最も多く挙がったのが『保育所・病児保育など施設の利用』で48.9％に上った。「自院の保育所は看護師しか利用できない」「自分が手術中に、発熱した子どもをすぐ迎えに来るよう保育所から連絡がきて途方にくれた」といったコメントが寄せられ、通常の保育所の確保に加え、病院勤務にも関わらず病児保育探しに奔走していることを嘆く声が多く挙がった。一方「子どもはペットではない、長時間預けっぱなしにできれば解決する問題ではなく、医師全体での勤務時間短縮が必要」といった意見も寄せられた。同僚の厳しい視線、精神的に耐えかねて退職・転職も産後の復帰形態を大きく左右する要因として、“上司・同僚の理解”を挙げる声が多く寄せられた。「施設の制度が整っていても、『所属科の前例がない』と言われる」「産後の当直免除について男性医師から『オレにも子どもはいる』などと反対された」などのほか、子どものいない女性医師の視線がいちばん厳しいといった意見もあった。周囲の冷遇に加えて、同僚の負担が増えることへの申し訳なさから退職を選んだとする回答も。子どものいる女性医師だけの問題ではなく、医師全体が過重労働であることの改善が必要との声も挙がった。家族の協力の有無に大きく左右される復帰形態特にフルタイム勤務の継続に関し、家族（特に実母）の育児協力の有無が大きいとした意見が多かった。実家から遠いその他の理由で協力が得られない状況の場合、時短・非常勤勤務を選ばざるを得ない医師が多いこともコメントからうかがえる。一方、「子どもはほとんど母が育てたようなもので、それでよかったのか疑問」といった声も。また夫も医師という場合は特に家事・育児への協力が得られない場合が多く、「夜中に患者が急変し、寝ている子どもをおいて出かけざるを得ず、綱渡りのような生活」など、周囲の環境と子ども、自分の心身のバランスに疲弊する日々を“綱渡り”と表現する医師も複数見られた。描いていた将来像に必要な知識・経験の不足から、やむなくキャリア転換も今後出産したいとする医師の最大の不安点として、『現場感覚の薄れ』『技術・知識の遅れ』が挙げられた。実際に経験者からは、「勉強や学会参加など自己研鑽に充てられる時間が大幅に減った」「病棟を担当できず知識・経験を蓄積できないため専門医取得ができないまま」、その他、本来の専門をあきらめ転科あるいは産業医や公衆衛生関係などに転向したというケースも寄せられた。設問詳細女性医師の出産後の復職についてお尋ねします。12月3日の長崎新聞によると『厚生労働省の2010年の調査によると、医師は全国に約29万5千人おり、そのうち女性は18.9％の約5万6千人。県内でも医師4062人のうち、15.3％の621人が女性で、1996年の327人からほぼ倍増した。20年後には医師の4人に1人が女性になるのではないかともみられている。しかし、医師不足などを背景に産休や育児休暇を取りにくいなど、職場環境が整備されていないために妊娠、出産を機に辞めてしまうケースもある。女性医師が増える中でそうした課題を放置しておくことは、医療崩壊を招く原因にもなるという（略）』とのこと。そこで先生にお尋ねします。Q1．ご自身について当てはまるものをお選び下さい。1.配偶者あり、子どもあり2.配偶者あり、子どもなし3.配偶者なし、子どもあり4.配偶者なし、子どもなしQ2．出産後数年間について、どういった働き方を選びたいですか？出産された方は当時の選択に近いものをお答え下さい。1.出産前と同じ施設にフルタイム勤務2.出産前と同じ施設に短時間あるいは非常勤で勤務3.一度退職し、別の施設でフルタイム勤務4.一度退職し、別の施設で短時間あるいは非常勤で勤務5.退職し、医師としての仕事はしない6.子どもをもうけるつもりはない7.その他（Q2で「子どもをもうけるつもりはない」を選択した方以外）Q3.出産後の生活をどうするか検討するにあたり、特に不安に感じることはありますか？出産された方はその当時の考えをお選び下さい（3つまで選択可） 1.医療技術・知識が遅れること 2.臨床現場の感覚が薄れること 3.勤務施設内で、短時間・非常勤勤務などの仕組みが整備されていないこと 4.勤務施設内で、先輩女性医師の実例があまりないこと 5.職場の同僚・上司の、理解・協力が得られるかどうか 6.託児所・保育所・病児保育など子どもを預ける施設の利用について 7.専門医など資格取得について 8.診療科選択、留学の有無などキャリア形成について 9.自分の働き方に対する、夫・家族との考えの違い10.仕事と家庭生活との両立について11.特にない12.その他Q4.コメントをお願いします（Q2.3の選択に関して思うこと、周囲の方を含め具体的なエピソード、出産された方は想像していたことと現実とのギャップ、施設や社会に望むことなどどういったことでも結構です）2012年12月19日（木）～29日（金）実施有効回答数1,000件調査対象CareNet.com会員の女性医師コメント抜粋（一部割愛、簡略化しておりますことをご了承下さい）【子どものいる医師】「託児所等は子供が病気になったとき預かってくれません。医療施設に勤めているのだから、そうなった時のサポートを配慮してくれたらいいのにと思いました。」（40代,内科,その他）「男性医師の感覚では、最も理解のある方々でさえ、子供を長時間預かる施設や病児保育所さえ開設すればよいと考える人が多いですが、子供はペットではないので勤務時間の短縮は不可欠。また、そして勤務時間短縮によってまず諦めなければいけないのは学会活動や研究、自己研鑽の時間となります。今の状況で子育て中の医師がバランスのよいキャリアを築くことはほぼ絶望的です。」（50代,麻酔科,一般病院）「17年前に第1子を出産。先輩女医の実例がほとんどなく、妊娠判明と同時に退職、医局に戻らされる状態でした。医局でも特に仕事に対する義務や強制はなく、自然と仕事の割合が減り家庭に入っていくという状態でした。しかしそれが前例となり、どんどん後輩達も出産後は当直なし・パートと負の連鎖となり、むしろ医局崩壊の一原因になったように思います。組織としての女医の未来のビジョンがあったらと思います。」（40代,小児科,一般病院）「医師としてキャリアを積むには病棟管理は必要。となると緊急呼び出しにも対応せざるを得ないが、子供が小さいうちは、夜間でもいつでも頼める人がいないと難しい。年老いた母に気軽に毎回お願いするのも気が引ける。信頼できる第三者にはなかなか巡り会えず、結局自分が非常勤でみている。外来だけで専門医の知識・経験の蓄積は難しいです。本当はフルタイム勤務したい。家事育児のサポートが必要。」（40代,腎臓内科,一般病院）「出産は女性にしかできないが、育児、家事は男性でもできる。男性の家事育児への積極的な参加が必要と思われる。男性は参加しているつもりでも、女性にしてみればまだ不十分と思うことはたくさんある。育児についての支援は、女性ばかりでなく、男性にも反映されるものである。」（40代,内科,一般病院）「出産前後で勤務先を変えるかどうかは出産前の勤務先が短時間勤務でも可能か、自宅から通いやすいか、職場での理解が得られるかなど、様々なことに影響されると思います。実際に産後、復帰に向けて勤務先と調整をしていく中では、事前に話し合っていた条件と少しずつずれる場合もあり、育児をしながらの復帰についてはまだまだ理解が得られにくいと感じています。保育園は長時間預かってもらえますが、小学校は下校が早い日も多く、仕事と育児の両立がより難しい。地域によって、学童保育の終了時間も様々なようです。」（20代,精神・神経科,一般病院）「勉強をする時間がない、病棟を持ちづらくなる、家事の負担は大きくのしかかる、加えて、とくに教育機関病院の場合診療時間を超えた仕事（研究会発表、学生の勧誘、指導など）ができないことで、年齢を重ねフルタイムで働いていても立場は研修医と同じ、それが現実です。」（40代,血液内科,大学病院）「祖父母の応援がない、子供が病気がちなど、どうしても突発での休み・早退が避けられないことがあります。特に医師は男性的社会なので育児に関して理解のない人が多い。『男性社会』でなく『男性的社会』というのは女性医師であっても理解のない人が数多くいることを指します。意識改革をしなければ働きにくい職場が減らず、復職しない又はフルタイムで働かない女性医師が増え、医師不足はどんどん加速すると思います。」（40代,放射線科,一般病院）「当時は院内保育所はあっても女医は利用できず、看護師さんのためだけのものでした。病院から一番近い保育所に預けましたが、手術中に保育所から電話がかかり、子供が発熱したのですぐに迎えに来て欲しいと言われ途方にくれたことがありました。「あと3時間何とかみていて欲しい、責任は自分が取るから」とお願いしたことが忘れられません。結局5時間後となり、保母さんたちから白い目で見られ針の筵のように感じました。病児保育がなかったことが一番つらいことでした」（50代,皮膚科,一般病院）「院内保育に預け、時短で勤務しています。時短ゆえ主治医免除なのですが、主治医制なので、担当がなく手持ち無沙汰なことも。周りは担当患者の仕事で忙しくしている中、どう観られているのだろうと気になります。手術も第2助手程度で、後輩たちが助手や執刀医として手術するのに焦りを感じます。かといって、主治医になって、こどもがインフルエンザにでもかかろうものなら遅刻、早退となりかねず・・・キャリアは頑張ればいつでも積めるが、子育ては今しかできない、そう言い聞かせて毎日仕事に向かっています。朝6時から夜11時、12時まで仕事をしているときにはつらいと思ったことはありませんが、今の勤務の方が精神的につらい。意外でした」（30代,産婦人科,大学病院）「勤務先は女性に優しい職場で、出産後は復帰を考えていました。 が、つわり時に半休を月1-2回取った時点で、”今後絶対に休まないという100％の保証ができないなら、年度末に辞めてもらう”と言われました。結局、妊婦検診のときの代診も他科Drに頼んで、必死で産休までつなげて職場を去ることになりました。産前、産後に使える制度があっても上司、同僚がそれを認めなければ何の意味もないと思いました。」（40代,腎臓内科,その他）「近くに頼れる親類がいないため、子供の急な病気の時や休日出勤、出張などで困る。自分はバリバリ働くタイプだと思っていたが、子供の病気の際などは置いて出たり病児保育に預けるのもはばかられ、結局比較的自由のきく研究職にとどまっています。一番仕事のできる30代をこのように過ごしてしまい、今後自分が医師としてどうやって生きていけばいいのかわからなくなることが多い。」（40代,消化器科,その他）「子供は急に病気をします。事前に急病時の体制を依頼し事務長も了解との事でしたが、実際は『代替えの医師はいない』と言われ困った記憶があります。診療所出向時は、3歳児と一緒に出勤した事があります」（50代,内科,一般病院）「子育てというと『3歳あるいは就学まで』ととらえられがちですが、子供の成長を見守る上では少なくとも大学入学までは親の目（見守り）が必要。子供一人あたり約20年間という長い目での支援が望まれます。具体的には小学生・中学生をひとり置いて、宿泊を伴う学会参加はかなりの困難が伴います。 未就学児であれば学会で託児が可能ですが、小学生以上はそれもありません。いざという時に子供を夜間、安心して任せられるサービスがあればと思います。保育園・学校・職場・学会活動、いつも「すみません」と謝ってばかりでちょっと疲れます。（心の中では「悪いことをしている訳ではないのに…」と独り言を言っていますが）」（50代,神経内科,一般病院）「どんな形でも働き続けていれば、いつかは貴重な戦力となりうる。子育ても社会貢献であり、プライベートなこととして切り捨てない社会であってほしい。子育ての経験は、患者に共感できる医師になるために大切」（50代,内科,診療所）「法的に産休があっても、教師の産休用員のような補填システムがないため同僚に多大な迷惑をかけることになり、精神的に非常につらい。また産休は6週（今は8週）しかないが、0歳児を預かる認可保育所でも4月時点で6カ月になっていなければ入れず、無認可保育所で浪人しなければならない。そういう制度の矛盾が障壁」（60代以上,内科,その他）「産休以外は働いてきました。子守りは両方の親に助けてもらいながら、2人目の出産後は夫の実家に同居。当時は出産した女性Drが復帰すること自体珍しく、出産前後の当直を免除する規定さえ院内にはありませんでした。妊娠4カ月目で当直の夜中にDOAがきて心マッサージをしながら病棟に挙げ、その後お腹が張って具合が悪くなり、やっと診療部長に当直免除を申し出たことを覚えています。今はだいぶん環境が整備されてきましたが、女性側から妊娠出産に関連する要望を主張しにくい雰囲気は続いていると感じます。また現在の女性医師復帰援助の流れ自体、『医師が不足しているから』であって、女性医師の生涯の負担の大きさについて本当に理解し改善しようとしているわけではないのではと皮肉に考えてしまいます。」（50代,神経内科,一般病院）「復帰に向けての研修制度のようなものがあれば利用したかった。フルタイム＝朝から夜まで（残業有）の勤務・病棟主治医（休日回診、呼び出し有）と、パート＝時短・外来のみの格差がありすぎ。もっと負担を軽減しながらも臨床の仕事が可能な制度の確立が必要と感じる。」（30代,消化器科,一般病院）「周囲の環境整備もとても大切ですが、一番大事なのは、子育てを楽しみながら、医者として第一線でよい仕事がしたいという高いモチベーションだと自分の経験上、確信しています。」（60代以上,眼科,大学病院）「専門医取得準備期間中に産休になりました。年齢的にも女性は専門医取得と出産は重なりやすいと思う。認定機関に連絡したところ、『産前6週、産前8週以上休むと専門医取得要件を満たさないため1年遅れになる』とのこと。産後8週の時点でまだ帝王切開の傷が痛んだし、歩くだけで痔になる状態での復帰をしましたが、産前産後の体調は全員が良好とは限らない。母乳も出ていたのにあきらめました。専門医を同級生が取っていく中で自分だけ遅れたくないとの思いで頑張りましたが、産休期間の取り扱いについてもう少し選択肢の幅を持たせてほしい」（30代,泌尿器科,一般病院）「女性医師は転地・休職・復職を余儀なくされがちである。その是非はさておき、キャリアが途切れがちであるからこそ資格取得は必須と考えられます。産休中の自宅学習についてプランニング・指導など厚生労働省が主導となりe-learning,各大学、大学院との連携モデルを確立していただきたい。男性の育児休業取得に繋がるよう確固なシステム構築をお願いしたい。医師はその人口問題に介入すべき職種と考える」（50代,内科,一般病院）「周囲におられる年配の女医は家政婦を雇って開業医を続けている人が多く、比較的若い女医さんは実家のお母様が同居され手助けをうけつつ勤務医を続けている人が多いように思います。逆に親のサポートがない女医さんは、子供を保育園に預けて勤務時間を短くされています。常勤で勤務しようと思ったら両親（特に実母）のサポートが不可欠のように思います。」（40代,耳鼻咽喉科,診療所）「育児と大学でのキャリアの両立を目指している。第1子出産時は産休のみの取得で復帰したが、キャリア上に受けた不利益を思い出すとなかなか第2子妊娠に踏み切れない。」（30代,神経内科,大学病院）「優秀でかつ人間的にも申し分ない女医の知人の多くが子どもをあきらめている。 こうした女性が子供を産まないことは社会にとって損失だと思う。」（40代,眼科,大学病院）「今は良い時代になったと思います。私はこどもと一緒に当直もしましたし、重症の患児がいるときは自分のこどもと小児科病棟で寝泊まりもしました。病児保育も未だそれほどなかった。核家族で、夫が産婦人科医で、私がフルタイムで働くことは無理で、2人目から非常勤に。ロールモデルもいなかったし、なにより孤独でした。」（40代,小児科,一般病院）「周囲の人々の協力なくしては、女性医師が仕事を続けていくことは不可能。保育園、自分の親、兄弟、知人、近所のおばちゃんなど、子育てに総動員。悩む時間すらもなかった、あのころが懐かしいなあ・・・」（50代,整形外科,診療所）「勤務医では周囲の理解が得られず、結局開業医をえらびました。」（40代,内科,診療所）「Q3は全部選びたいぐらいでしたが、上位3つにしました。 医師は“卒後○年目”で見られるので、年数だけ経ってしまい、復職した際の研修・指導が十分ではないのでは、などの不安があります。 医局などでの位置も産前より低いところに置かれているように感じます」（30代,代謝・内分泌科,一般病院）「しばらくは義母に子どもを預けて当直もしていましたが、どうしても帰宅時間が遅くて家事ができなくなり、当直なしの外来のみの個人病院へうつりました。そこで数年間働きましたが、自分の専門の患者さんを診る機会がなくなって技術も知識も古くなってしまいました。もう本来の専門分野の一線では働けないとあきらめています。」（50代,小児科,その他）「いわゆる「昇進」は遅れましたが、出産後研究生活で学位取得、専門領域での研究、学会発表等、得るものはたくさんありました。ただ、専門外来で予約制でしたので、子供が具合悪くても休めず、朝早く実家の母に1時間半かけて出てきてもらうことがあり「自分の子供は診られないの」と言われたのが、辛く、申し訳なかったです。」（50代,内科,診療所）「医師になるまでに、多くの税金や学費が使われている。女医は、出産育児などある一定の時期は、仕事をペースダウンせざるをえない。しかし、どのようなかたちであれ仕事を継続しやめないことが、社会への還元として重要と考える。そういう覚悟をもって、現在、育児と仕事を継続している。」（40代,耳鼻咽喉科,大学病院）「勤務先に病児保育室が併設されているのでとても便利です。保育園も勤務先から徒歩数分圏内。 発熱などで、園から連絡があったら、10分だけ仕事を中断し迎えに行き、そのまま病児保育室へ入れてます。恵まれた環境だと思います。育児が落ちつく数年間はお給料の安さや仕事の内容関係なく、今の環境で仕事する予定」（30代,小児科,一般病院）「当時は、フルタイムでの勤務でしたが、当直や病棟から外れて、外来、検査を中心とした仕事内容にかわりました。 周囲に女性医師が多く、経験した先輩に相談しながら、仕事を続けました。検査（心エコー）を中心に仕事をしましたが、のちにその仕事から、留学や論文に結び付き、帰国後の就職にも心エコーを中心の仕事に就くことができました。 出産を機に自分のできることが新たに見つかることもあるのだと思います。 若い先生にも、希望を持って仕事を続けていただきたいです。」（40代,循環器科,診療所）「就学前までは保育所やシッターサービス等、子供が病気の時や時間外、休日など保育をサポートしてくれる方法が複数ありました。むしろ小学校に入学し、1人で過ごさせるのが心配な1,2年生の頃、学童になじめなかったり、学童自体がなかったりして短時間勤務や休職を余儀なくされるケースが散見されました。低学年児童を抱えるワーキングマザーを支える方策（ワークシェアリングなど）がもう少しあった方がよいと思います。」（40代,産業医,その他）「私の働いている病院はとても制度も文化も恵まれていて、出産後、産休、育休をとって、娘が1歳から家庭医療の後期研修をスムーズにスタートし、育休中も給与はある程度保障されていましたし、働き始めても、こどもの急な病気などでの急な欠勤なども問題なく過ごすことができています。今後第2子も考えていますが、後期研修も途中で途切れても継続できる仕組みになっています」（20代,総合診療科,一般病院）「まだ勉強したいことも多いのにドロップアウトしそうで怖かった。大学院+パート勤務で復帰したが、子供の体調変化等で穴をあけがちで、気持ちと現実のギャップを感じました。周囲も忙しいし、身近に頼れる環境もなく皆さんに迷惑をかけた」（40代,内科,診療所）「看護師からの見えない意地悪に翻弄させられましたが、自分が先陣をきっているので、後輩たちが仕事をしやすいよう頑張り続けました。男性医師の三倍は仕事をしました。ひたすら根性です。子供の寝顔で救われました。」（50代,精神・神経科,一般病院）「出産まではほかの先生達とも問題なく仕事をしており、第1子出産後職場に復帰したところひどいいじめにあい、退職しました。その後もっと責任を持って働きたいのですが、近くの病院に適切な病院がなく、つらい思いをしています。子供をもつと他の医師と全く同じように働くことは不可能であり、 病院として枠組みをきちんと整備されていない現在、自分のような医師が多数いると思う」（30代,皮膚科,一般病院）「『夫も医師で経済的にも困っていないのにどうしてそんなに頑張るの？』と聞かれると心が折れそうになります。身近な友人や親戚から『子供がかわいそう』とか『しつけや教育が行き届かないのでは』と無神経な言葉を投げかけられることも。 そんな中、上司や同僚の励まし、夫の就業に前向きな姿勢に助けられています。」（30代,麻酔科,一般病院）「第2子出産後、仕事育児に関しての夫との考えの違いが広がった。第3子の妊娠中、育児と仕事に頑張りすぎ肉体的精神的無理がたたり、死産となった。この子の死をきっかけに夫と子育てについての歩み寄りができた。」（50代,小児科,一般病院）「実は、女性同士のほうがつめたい」（40代,腎臓内科,大学病院）「意外だったのは、独身女性の同僚や子育て経験のある15～20年上の女性医師の視線が1番厳しいこと。もっとも理解があるのは、同じ境遇か子育て世代の男性医師(特に奥様が女医の家庭)。」（20代,麻酔科,大学病院）「職場では、当時出産した女医はほとんどいなくて、こどもが1歳過ぎたら当直は当然という風潮がありました。が、こどもによって、母がいなくても夜寝られるかどうかは全く違い、私の場合は全く不可能でした。1年~小学校低学年の現在まで、当直でなく日直に振り替えてやらせてもらい、フルタイムの勤務を続けることができています。必要に応じて選択できるとありがたいです。 発熱時は、幸い主人の職場に病児保育があったので、外来に穴を開けずに済みましたが、働き続けるには、病児保育は必須と思います。」（40代,血液内科,一般病院）「出産前は大学病院に医員で勤めていました。出産時は当然のように一旦退職し、1年後に復帰しました。看護師は産休、育休などがきちんとあるのに、医師はやめてもらわなければ補充できないとのこと。すこし不満に感じました。」（40代,内科,一般病院）「大学院で研究をする・・という選択は時間的や精神的には非常に居心地がよかった。研究のペースを子供の病気などで都合することができたし、臨床に多忙を極める同僚にもあまりあてにされずに楽だったように思う。ただし、経済的な部分や臨床のスキルはどうしてもペースダウンしたが、その後非常勤として戻り、リハビリすることができた。」（40代,麻酔科,その他）「周囲は『働くのであれば前と同様に』って感じ。当直や緊急の呼び出しは無理なので、結局仕事をあきらめざるを得ない状況。健康診断ばかりで専門的な知識を活かす場所がない。周囲は別に頑張らなくてもいいんじゃないかという雰囲気。働きたいのに。」（40代,血液内科,一般病院）「短時間、非常勤のシステムがなく、自分のできないことをほかの医師に押し付けてしまう（当直、入院の受け持ち、救急など）ことに罪悪感を感じ、職場をやめた。」（40代,その他,その他）「大学病院勤務だが、附属の保育園が看護師しか利用できない。医師、検査技師、放射線技師、栄養士、医療事務など多数の女性職員がいるのに全く理解できない。一番困るのが病児保育や病後児保育の手配。せっかく病院が隣にあり、小児科も充実しているのだから是非とも院内保育園で病児保育を導入してほしい。」（30代,神経内科,大学病院）「多様な就労形態を許容するシステム作りが必要．例えば当直は一切しないが昼間はOK，という人と，当直も昼間の勤務もするという人との基本給が全く同じでは不公平感が生ずる可能性がある．基本給が同じで当直手当を手厚くするなど工夫が必要． 出産後の女性医師側も，日和らないでまずはフルで戻ることを考え，何が障害なのか，何ができないのかを考えて，戻るためにはどういう配慮が必要なのかを申し出るべき．最近は，出産したらフルで働きたくないから非常勤，という後ろ向きな人がいて不愉快かつ残念． 復帰は早い方がいい．時短でもいいから早く復帰する．育休が長い方がいいということは絶対ない．」（40代,産婦人科,大学病院）「いかに意識を維持するかが大切で、家族の考えも大きい。医師を妻にするという意義を良く考えていただきたいと思います。男性にも責任があります。」（50代,呼吸器科,大学病院）「働く母親にとっては自分の母親（もしくは実家）がしっかりとサポートしてくれている場合は比較的キャリアも子育ても安定しているケースが多いと思います。そうでなければ（自分含む）、自分が3役こなさなければならず、フルの仕事は厳しい。特に夫も医師で多忙である場合は余計困難 」（40代,腎臓内科,一般病院）「来年度から復職予定ですが、働き先は大学病院しかないと言われました。通勤にかなり時間がかかるため一歳の子供を一日12時間も保育園に預けることになり、心が痛みます。」（30代,代謝・内分泌科,大学病院）「上司が理解のある人で、その方のおかげで続けてこられたようなものだったと思う。今と比べ保育所も少なく、綱渡りのような生活だったが、続けてきてよかった。若い先生にも、短縮勤務でもいいから続けて欲しいと思うし、そのための助力としたいと願っています。医師会でも相談窓口を作っているので、困ったときには相談してみてください。医師会に加入していなくても構いません。」（50代,耳鼻咽喉科,その他）「実母と姑の全面的な応援により、仕事をすることができました。つらいことは沢山ありましたが、こどもは母が必死に仕事していたことをきちんと理解していました。 ただ、私のようなつらい思いは、娘や嫁にはさせたくありません。」（50代,耳鼻咽喉科,その他）「勤めていた施設に託児所がなく、別の病院に転勤しました。そこで二人目も出産しましたが、同僚の先生方が協力してくださるので、非常に快適に仕事を続けられました。職場の人間関係と院内保育園この二つが大事だと感じます」（40代,小児科,一般病院）「第1子妊娠時に痛烈な嫌味を言う上司がおり、大学では産後復帰は無理だなと思いました。復帰はアルバイトに行っていた先（保育所あり）の外来時短勤務を直接交渉してお願いしました。第2子出産後は家族のサポートが必要となるため転居し、以前お世話になっていた先輩に相談して新しい職場（保育所あり）で外来時短勤務で復職しています。実際に子供のことで急にお休みをせざるをえないことがあるので自分がやすんでも助けていただける環境を探しました。人の好まない仕事を率先してすることで他の先生方とのバランスをとって働いています。子供をもつまで救急対応をずっとしてきていたのでかなり違う状況になっているのが現状です。子供の成長をみつつ過ごせる時間をもつためには仕方がありません。」（30代,循環器科,一般病院）「独身の頃と同じように働きたいと思って努力したが、難しかった。身近な同僚、所属大学の医局は理解があったが、派遣先の病院では他科の男性医師から嫌味や陰口を言われ、辛かった。」（40代,眼科,一般病院）「主人も勤務医（中間職）で、子供が病気になった時も夜間の面倒はみられないと言われました。私も産前同様に仕事をしたかったが、夜間呼び出しに応じられないこともあり、短時間・非常勤勤務としました。」（40代,内科,診療所）「出産するまでは、育児中で当直をしない時短勤務の人が同じ職場にいると、働くモチベーションが激しく低下していました。自分が出産後に同様の勤務体制となったとき、同僚たちが同様に考えるのではないかと思い、時短勤務は自分としてしたくありませんでした。現在当直は免除させてもらってますが、それ以外はフルタイムで働いています。 周囲の人の理解とは言いますが、こちらが理解して欲しいと思っても、不公平と思ってしまうのは事実で、そう思われてまで働きたいとは思えません。」（30代,小児科,一般病院）「3人目を出産後、体力的にも精神的にもきつくなって、退職しました。一度退職してから、復職するのは大変でした。また、離職期間が長かったので、以前と同じような働き方はできなくなり、また専門医取得もできませんでした。」（50代,内科,診療所）「医師になった息子から『乳児期から何故自分を他人に預けてまで仕事をしたのか』と非難されました。仕事、育児、家事で息つく暇も無かった30年ほど前の自分の生活は、子供にとっては憎むべき姿だったのかと」（60代以上,内科,一般病院）「病院併設の保育園の充実が大切だと実感しました。当時無認可保育園でしたので保育士や職員のボーナスの獲得にバザーを開いたり寄付をお願いしたりしてなんとかしのぎました。技術的な遅れは後からとりもどせます。 最初はあせりましたが、63歳の現在もまだまだ勉強は続けています。家族や医局の先輩、後輩の理解があったこともラッキーだったと思います。娘たちも同じ職業を選んでくれました。大変な時は一時です。 恐れず、腐らず一生懸命やればなんとかなります。」（60代以上,循環器科,診療所）「職場で時間外勤務を免除してもらい、常勤で仕事を続けることができている。 しかし子供の病気の時に病児保育や親に頼らざるを得ず、場合によっては仕事を休まなければならないのでいつも綱渡りの状態。」（30代,代謝・内分泌科,一般病院）「出産前は脳神経外科専攻だったので、両立困難であった。私の場合は母親が子供をほとんど育ててくれたが、それはそれで寂しい思いもしたし、これでいいんだろうかとずいぶん迷った。結局は内科系に移らざるを得なかった」（60代以上,神経内科,一般病院）「子育てしながらフルタイムで働いていて、子どもの急な病気の時に、自分の外来を代われる医師がおらず、休むことが難しかった。ベビーシッター、病児保育、県外の祖父母など子どもをみてくれる人・場をやりくりしたり、夜中に患者さんが急変した時も、寝ている子どもだけを家において出かけることもあり、今から思い起こしても綱渡りのような生活だった。 一人で責任を負う形ではなく、仕事を同僚とシェアできたり、労働時間も個人の状況に合わせ、フレキシブルに選択できるような働き方ができると子育て中の女性医師は働きやすくなると思う。」（40代,小児科,一般病院）「単独主治医制でなく、複数主治医制になっていくことがこれからは必要と思う。」（40代,内科,一般病院）「臨床特有の「勘」が薄れてしまって、取り戻せるのかどうかがとても怖かったです。 出産して職場復帰して思うのは、「早めの復帰に限る」これに尽きます。 ただそれには、周囲の理解や環境整備がまだまだ必要だと思います」（30代,精神・神経科,一般病院）「出産後、大学勤務を退職し、夫の留学についていったが、子供が小さかったため自分はセミナーにしか参加できず、せっかくの海外留学の機会もうまく活かせなかった。また夫は医師であるため、育児を分担することはほぼ不可能で、帰国後も保育所、一時保育の問題から、常勤勤務、研究会、学会への参加は難しく、アルバイト生活を続けた。そのため、自分のキャリアは出産前から著しく後退してしまった。常勤復帰後、出産前に技術がもどるまで約2年がかかり、さらに専門医取得は同期男性と比べると4年以上遅れた。 常勤の職場や研究会にも保育所または学童等の施設を併設しなければ、女医が常勤で働くことは難しいと思われる。」（40代,基礎医学系,大学病院）「どんなに頑張っていてもつわりによる仕事の量激減で周囲の評価が下がる（出産経験のある女性医師からは理解が得られるが）。子供の突然の発熱などでの早退、休診の場合のフォロー体制、子供の迎え時間に制限があることなどなかなかまだ理解が得られにくい。『わかるけど、あとの仕事は誰がするの？』って感じです」（30代,外科,大学病院）「同僚に女性医師がいなかったので、その科の医局会（20名程度出席）で、『出産後はいつから当直が可能か』などその時点では答えることが困難な質問をいくつもされ、誰も助け舟を出してくれず、セクハラ・パワハラにあたるのではないかと思われる状況でした。若い医師であったならば退職に追いこまれていたかもしれません」（40代,内科,一般病院）「現在、子供2歳。フルタイムで夜間・休日呼び出しありの勤務であるが、正直きつい。近くに住む祖父母の助けを借りて何とかこなしているが、綱渡りのような日々である。そろそろ、勤務形態を変えようと思っている。」（30代,耳鼻咽喉科,一般病院）「保育園は子ども3人合わせて15年間通いました。毎朝診療前に保育園に送り届けるという戦争のような日々は、体力・気力が必要でとても疲れます。しかしこれなしには仕事も続けられず、フレキシブルな保育園の存在が大切」（50代,代謝・内分泌科,診療所）【子どものいない医師】「上司に来年度子供を作る予定だから妊娠中は当直業務からはずしてほしいというと『他の医師にしめしがつかない、今の働き方ができないなら辞めてもらう』といわれました。私だって働きたいけど、先輩たちの流産、切迫早産を見ているので退職することにしました。仕事を継続している医師でも、小学校に上がると子供を預けるシステムがなくなるためそこでやめざるを得ない、という人も。妊娠・育児しながら働きたい、けれども上司との意見の相違・医療界のシステム（36時間労働など）の問題でやめていく女医は本当に沢山いると思います。」（20代,心療内科,大学病院）「残念なことですが、女性が男性と対等になるには、同じではだめで、それ以上の働きを示す必要があります。 例え2～3か月の産休でさえ、劣ってみなされてしまいます。 そう考えると産む気になりません」（40代,形成外科,診療所）「出産適齢期に不妊治療を受けられるようにしてほしい」（40代,神経内科,その他）「出産後の女医が働きやすければ離職せず、独身女医や男性医師の負担も軽減するので、出産後の女医が働きやすい環境はすべての人にとって重要だと考えます。私の属する医局は今大変な人手不足ですが、職場環境が整備されていないため、医局を離れ民間病院に転職する女医が後を絶たないという悪循環。そういった女医のために、私たち後輩まで「女医はいつ妊娠してやめるかわからない」という目で見られて、非常に迷惑しているのも事実です。産後の女医ばかりに目が行って、独身女医や男性医師にしわ寄せが行くことはあってはならないと思います。この高齢社会では、男性医師も家族の看病や介護をする可能性は十分にあります。職場の全員が働きやすく、必要時は休みやすい環境を整えていくことが大切だと考えます。」（20代,産婦人科,一般病院）「医学部増設よりも女医の復職環境を整備する方が、医師不足の解決に繋がる」（40代,循環器科,診療所）「出産はしていませんが、介護でも結局同じことだと思います。経過さえ順調なら、ある意味出産のほうが気持ちの上での準備ができるだけよいのかも。患者から、医師は時間外対応も休日がつぶされても当然と思われているような状況では、一般病院は男女とも単身で親も元気というときでないと勤務は無理なのでは？」（40代,産業医,その他）「高齢となり、妊娠は難しそうです。当直して流産したことが悔やまれてなりません。」（40代,精神・神経科,一般病院）「今妊娠中ですが、不妊治療など含め理解を得ることが難しく、一生懸命働くことも一人の女性としての幸せも両方という選択肢を選ぶのが難しく感じてしまう。病院側は大事な戦力を最終的には失う方向になるのではないでしょうか。」（30代,消化器科,一般病院）「育児を理由に働かない先輩医師がいます。純粋に能力給が支払われるなら良いのですが。週4日外来のみ・入院診ない・オンコールや当直免除にも関わらず常勤扱いを受けている人をみると、働く意欲を失う」（30代,小児科,一般病院）「私は結婚しませんでした。どうしても医師として、しっかりした仕事をしたかった為です。周りの出産後の女医を見ていると、嫌な面が多くどうしても好きになれません。せっかく多くの税金を使って、あるいは親の金を使って医師になったのに辞めてしまう女医、そのために医学部に入れずに医師になれなかった人がでるんですよ、と言いたい。税金を、親の苦労を無駄にしている。仕事に出てくる人にも言いたい、仕事をするのなら、他医に甘えるな、負担をかけるな、どれだけ同僚に迷惑を掛けているかわかっているのか、と。」（60代以上,小児科,診療所）「キャリア・収入・勤務内容、これらに優先順位をつけて周囲と折り合っている女医さんは応援したいと思う。正直、自分のキャリアアップに繋がる仕事、収入に繋がる仕事はする、だが医局の皆でまわしている雑用は子持ちだからしない、という母親医師は応援したくない。周囲が納得して協力できるような体制も考えてもらえたらと思う。」（40代,内科,一般病院）「私の年代では育児をしながら仕事を続けている女性医師のロールモデルが身近にありませんでした。私自身こどもを持たない人生を選択しました。」（40代,精神・神経科,一般病院）「女性医師の出産や子育てを考えていくのはいいが、一方で結婚しない女性医師、子供を産まない女性医師、子供が産めない女性医師の気持ちは置き去りになっている気がする。ある意味、逆差別のような･･･。そう考えるのは、子供が産めない女のひがみでしょうか。」（40代,代謝・内分泌科,一般病院）「医師の世界は男性を中心に回っているので、結婚・妊娠・出産は考えられない状況にある。」（40代,代謝・内分泌科,診療所）「私の勤務先では女性医師の待遇改善を積極的に進めており、診療部長の先生や事務長が率先的に週30時間以上で常勤扱い、夜間オンコールや当直免除などを導入しているので、そういった病院を探して転職するのもよいかと思います。産婦人科のくせに医局員は妊娠出産禁止と言っていた大学病院とは大違いです。」（30代,小児科,一般病院）「女医さんが多ければ理解を得て働きやすいかと思いきや、若い女医さんが産休や当直免除に入ると晩婚の女医さんが妊娠出来なくて大変そう。男性と女性のバランスが大事。人手不足の診療科、医員を守れる医局かどうかは大事と思う。施設の整備（遅い時間の保育、病児保育）を進めて欲しい。」（30代,内科,大学病院）「欧米のように当たり前に働き方が選べたり、勤務時間の調整が受けられ、それに対して後ろめたさを感じないでいいようになればいいと思います。 男性医師がフルタイムで働けるのも、妻が女性医師の場合、そうやって時間をやりくりしているおかげだと思うから。 子育てで一時的に休職することは、とても大切なことだと思いますが、以後完全に医師をやめてしまう人に関しては少し憤りも感じます。 何のために医師になったのか。だったら、その人の代わりにずっと医師を続けられる人を合格させた方が社会にとって良かったのではと思います。」（30代,その他,一般病院）「出産後の女医が働きやすければ離職せず、独身女医や男性医師の負担も軽減するので、出産後の女医が働きやすい環境はすべての人にとって重要だと考えます。私の属する医局は今大変な人手不足ですが、職場環境が整備されていないため、医局を離れ民間病院に転職する女医が後を絶たないという悪循環。そういった女医のために、私たち後輩まで『女医はいつ妊娠してやめるかわからない』という目で見られて、非常に迷惑しているのも事実です。産後の女医ばかりに目が行って、独身女医や男性医師にしわ寄せが行くことはあってはならないと思います。この高齢社会では、男性医師も家族の看病や介護をする可能性は十分にあります。職場の全員が働きやすく、必要時は休みやすい環境を整えていくことが大切だと考えます。」（20代,産婦人科,一般病院）「2回の流産歴があり、通院しながら常勤で働いています。通院時間の都合もあり、専門病院の消化器内科から地域病院の内科に転職しました。無事に妊娠・出産する方も仕事を続けるにあたり苦労があると思いますが、不妊・不育症の場合は周りが気づかなかったり理解してもらえなかったりするので、本当のことを上司や同僚に伝えられず肉体的にも精神的にもつらかったことがあります。 専門分野は続けられないと思い半分あきらめていますが、非常勤でも勤務ができるところがないかまた探そうと思っています。 仕事は続けたいので、ワークシェアや非常勤など、ある程度自由の利く勤務体制が広まるといいなと思います」（30代,消化器科,一般病院）「家庭の協力がある先輩は上手に両立していて、独身の医者より活動的に働いていた。周囲の状況と本人自身の意思が、結果を左右すると思う。」（40代,麻酔科,診療所）「今妊娠中ですが、不妊治療など含め理解を得ることが難しく、一生懸命働くことも一人の女性としての幸せも両方という選択肢を選ぶのが難しく感じてしまう。病院側は大事な戦力を最終的には失うのでは」（30代,消化器科,一般病院）「両立という言葉はどちらも中途半端という意味に聞こえる」（30代,循環器科,一般病院）「外科医であるため妊娠から産後の落ち着くまでの期間は第一線を退かざるを得ないということが一番不安。現場に少しでも携われるように外来などにはできる限り関わっていたい。」（20代,外科,一般病院）「子供がいるという理由で、周りに何の配慮もなく早く帰り自分の論文を仕上げていた時には許せないと思った」（40代,内科,診療所）「診療体制としては主治医制度をやめていく方向とし，夫側は育児休暇を取りやすくする，本人側としては病児保育・24時間保育のある病院（もしくは確保できる病院環境）で出産・育児したり職場内で出産・育児期間が重ならないように計画するなどの工夫が必要。また両親・親族などの協力が得られない状況での出産・育児は無計画と言わざるを得ない。」（40代,その他,一般病院）「家庭を持ち、出産あるいは子供のいる同僚の手助けはもちろんしたいと考えています。しかし、「手助けされて当然」という受け身は納得いきません。全てではないが、そういった方に対しては、手助けするのも躊躇されます（終日の講習会や夜の飲み会などには出席するのに、午前中のみ1日のみの出勤を拒否される、とか）。」（30代,救急医療科,一般病院）「現在勤めている病院では、産休をとった先輩女性医師がおらず、自分が将来出産したり、復職したりする際、立場や勤務体制がまったく分からない。病院側からは、「将来出産しても勤務を継続してほしい」とのことだが、口約束であり心配である。出産・育児もしたいが、フルタイム勤務は難しいだろうし、親も年をとってきておりどれだけ子供を預かってもらえるか分からず、保育所の確保も難しそうで、不安だらけである。」（30代,眼科,一般病院）

本研究は、腎機能悪化を伴う急性非代謝性心不全例に対して持続的静静脈限外濾過治療と通常治療（フロセミドの静脈内投与）の効果や副作用を比較したものである。このような急性心腎症候群例は実臨床ではよく遭遇するが、エビデンスのある治療法は確立されていない。　本研究は、このような例を対象に限外濾過法を早期から使用することによりその予後を改善できることを期待して行われたが、その結果は、残念ながら明らかな改善効果はみられず副作用が若干多かったというものであった。しかし、この研究を解釈するにあたり、考慮しなければならない事がいくつかある。　第一に、患者群は比較的若年（中央値で68歳）で、軽症（早期）の心腎症候群と思われる（割り付け前の血清クレアチニン上昇値は0.45 mg/dL）。つまり、利尿薬やその他の抗心不全薬でまだ改善が期待できそうな例が含まれている。第二に、研究開始時には血管拡張薬と強心薬が静脈内投与されていた例は除外されているが、最終的（第１エンドポイント確定前）に限外濾過群と比較して通常群で強心薬の静脈内投与が多く用いられている（3％ vs 12％、p ＜ 0.05）。第三に、心不全の原因として虚血性心疾患の割合が通常治療群に比較して、限外濾過群で有意に高いことである（51％ vs 70％、 p ＜ 0.01）。虚血性心疾患による心不全例は非虚血性心疾患によるものに比較して予後が悪いことが知られている。最後に、論文中でも述べられているように、急性心腎症候群に対する適切な限外濾過治療法（濾過の速度、量、時間）がまだ確立されていない事も問題である。　以上より、本研究を解釈する際には、利尿薬静注の工夫でまだ改善させうる余地がある急性心腎症候群例に対し、限外濾過群が若干不利な状況（虚血性心疾患が多い、強心薬併用頻度が低い、濾過の適切使用法が未確立）で行った結果であることを考慮する必要があろう。

今世紀になって、CKDが新たな心血管リスクとして注目されているのは周知のことである。CKD診療のゴールは、『健康長寿(healthy longevity)の実現』と『腎不全の回避』を両立させることにある。CKDの診断基準は、持続するeGFRの低下あるいは、アルブミン尿（蛋白尿）をはじめとする腎障害のいずれか（あるいは両方）を満たす場合とされたが、KDIGO Controversy Conferenceに代表される議論の末1）、eGFR・アルブミン尿（タンパク尿）・腎障害の原因を考慮したComposite Rankingが採用されることになった。　本論文はCKDクライテリアであるeGFRとアルブミン尿（蛋白尿）について、全死亡・末期腎不全（ESRD）に対するサロゲートマーカーとしての妥当性・正当性を、改めて検討することを主眼にしている。とくにeGFRの低下と加齢については、その独立性についての疑問が指摘されており、CKDの分類以前に、受容できる臨床リスクとしての性能や精度が問われていた背景がある。eGFRの低下は高齢者では加齢による結果であり、不可避な老化現象ではないかといった議論が根強く残っていた。本研究では、eGFRの算出にあたり、従来のModification of Diet in Renal Disease（MDRD）Study式に代わって、同じ変数を使いながら、よりリスク予測能が高いとして注目されている慢性腎臓病疫学共同研究（CKD-EPI）式2）を用いていることも大きな特色である。　200万人を超える膨大なデータを解析した結果、eGFR（CKD-EPI）とアルブミン尿（蛋白尿）はともに、年齢とは独立したリスク（全死亡、ESRD）であった。一般集団・ハイリスク集団を対象とした解析から、全死亡に対するeGFRの相対リスクは、加齢とともに低下する傾向にあったが、絶対リスクは、加齢とともに増加する傾向が認められた（Figure1 A/C）。eGFRの低下は、加齢によるリスク上昇により相殺される傾向があるといえる。eGFRを標的にした治療には、年齢別にcost-effectivenessを考慮する必要がでてくるかもしれない。ESRDをエンドポイントとした解析では、アルブミン尿（蛋白尿）は、加齢に対する独立性は認められるものの、年代によるリスク差がほとんどないことが特徴であった（Figure2 B/D）。この結果は、CKDクライテリアに質的診断を加味したComposite Rankingの妥当性を裏付けているといえよう。　先行するCKD-EPI式とMDRD式によるeGFRの算出結果を比較検討した研究から、従来のMDRD式によって、低eGFRによるCKDが過大に評価されている可能性が示唆された3）。精度の足りない計測や測定法による数値に基づいた議論が、診療の最適化を目指すガイドラインを有名無実にすることがあってはならないのは、言うまでもないことであろう。

第1回「CKD」第2回「尿異常の検査方針」第3回「高カリウム血症」第4回「急性腎障害(AKI)」 第1回「CKD」健診で、腎機能低下を指摘され、精査を指示された65歳の女性。糖尿病で通院しているが、今まで腎臓については何も言われたことがありませんでした。検査の結果、Cr値がやや高めである以外は、特に異常はありません。しかし、このCr値を元に推算GFR推算式によってeGFRを求めてみると、意外に腎機能が低下しているらしいということがわかりました。放置すれば、約5年で人工透析という予測結果です。腎疾患の治療の目的は、まず腎機能の低下を抑えることです。腎機能は年齢とともに低下しますし、糖尿病患者では、健常な人の約10倍も低下の速度が高くなります。また、CKDは、腎臓のみならず心血管事故を起こす可能性もあります。特に欧米では、透析適応になるより、その前に心疾患で死亡する方が多いという報告もあります。まずは、自覚症状が少ないため見逃しがちなCKDについて、その診断方法と、適切な治療によって悪化を抑え、腎不全と心血管事故を防ぐための方法をお伝えします。第2回「尿異常の検査方針」健診で尿潜血と尿蛋白を指摘された28歳の男性。健診で見つかる血尿は、尿潜血反応によるもので、実際に血尿があるかどうかは顕微鏡による尿沈査検査によって確認します。実際、健診においては、3〜10%という高率で顕微鏡的血尿が見つかります。これら全員を泌尿器科に送るわけにもいきません。そこで、まず泌尿器悪性腫瘍を除外します。特に、40歳以上の男性、喫煙歴などはリスクファクターになりますので、さらに検査を進めます。そして、さらに尿蛋白も陽性だった場合、IgA腎症などの慢性糸球体腎炎の可能性が高くなります。IgA腎症は、約30%が将来的に腎不全に至ると言われており、早期発見、早期対処が求められます。この他にも、血尿と尿蛋白が出るさまざまな例について解説します。また、尿蛋白を定量するための蛋白クレアチニン比の算出方法についても、具体的な事例を用いて解説します。第3回「高カリウム血症」数日前から感冒、発熱のある65歳の男性。知人からいただいたスイカを2個食べたところ、全身脱力、筋力低下が強まり歩行困難となって受診。実は、昔から腎臓によいとされているスイカは、豊富にカリウムを含んでおり、高カリウム血症の患者にとってはとても危険。それ以外にも、糖尿病性腎症、横紋筋融解症などの既往、ARB、Nsaidsなどの薬剤など、高カリウム血症に悪影響を及ぼす要因はさまざまです。高カリウム血症への対応において、最も重要なのは不整脈を起こさないということです。そのために、積極的に心電図を活用します。治療については、一時的に細胞内へカリウムを移動する方法、体外にカリウムを排泄する方法があります。程度に応じた治療法について、具体的に丁寧に解説します。第4回「急性腎障害(AKI)」痛風、高血圧の既往歴があり、全身倦怠感と嘔気を主訴に来院した55歳男性。血清クレアチニン値が高い場合、最初にやることは、それが慢性腎臓病(CKD)なのか、急性腎障害(AKI)なのかを鑑別することです。ところが、いつからCr値が上がったのか、なかなかわからないことが多いと思います。過去の健診のデータ、前医のカルテなどが入手できればよいですが、それも難しい場合は身体所見と病歴聴取から推測します。AKIの診察のポイントは、腎前性、腎性、腎後性に分けて考えることです。特に、腎前性と腎後性は重症化する場合がありますので、見逃してはいけません。他に気を付けなければならないものとして、造影剤腎症があります。腎機能が低下している患者に造影剤を使ってよいかどうか・・・。そんな現場の悩みにも、小松先生が丁寧に答えてくださいます。

　急性非代謝性心不全で腎機能低下と持続的うっ血（心腎症候群）を呈した患者への限外濾過法（Aquadex System 100を使用）の有効性と安全性について、段階的薬物療法と比較した無作為化試験の結果、限外濾過法よりも段階的薬物療法のほうが腎機能保護効果に優れていることが米国・ヘネピン郡医療センターのBradley A. Bart氏らにより報告された。また体重減少は同程度であったが、有害事象の発現率は限外濾過法のほうが高かったという。急性非代謝性心不全患者で利尿薬静注を受ける患者は多いが、25～33％で心腎症候群が伴い転帰不良と関連する。心腎症候群には利尿薬静注が直接関与する場合もあり、また腎機能低下後の利尿薬投与はさらなる腎損傷を招く可能性があり、限外濾過法は代替療法としてガイドラインでも明記されている（クラスIIa、エビデンスB）。しかしこれまで有効性と安全性についてはほとんど不明であった。NEJM誌2012年12月13日（オンライン版2012年11月6日号）掲載より。無作為化後96時間の血清クレアチニン値と体重の変化をエンドポイントとし評価　試験は2008年6月～2012年1月の間、米国・カナダの22施設から、急性非代謝性心不全で心腎症候群を呈した188例を登録して行われた。　被験者は無作為に、限外濾過法（体液除去率200mL/時、94例）または段階的薬物療法（利尿薬静注の増減で尿量3～5L/日を維持、94例）を受ける群に割り付けられた。　主要エンドポイントは、無作為化後96時間で評価した、血清クレアチニン値と体重の、ベースラインからの変化であった。限外療法群でクレアチニン値が上昇、エンドポイントは薬物療法よりも劣る結果に　結果、96時間時点で評価した血清クレアチニン値および体重のベースラインからの変化は、いずれも有意な差がみられ、エンドポイントは限外濾過法群のほうが薬物療法群よりも劣っていた（p＝0.003）。主としては、限外療法群でのクレアチニン値上昇によるところが大きかった。クレアチニン値の変化は、薬物療法群では平均0.04±0.53mg/dL低下したのに対し、限外濾過法群では0.23±0.70mg/dL上昇していた（p＝0.003）。　体重減少については、両群で有意差は認められなかった。減少量は薬物療法群が5.5±5.1kg、限外濾過法群は5.7±3.9kgであった（p＝0.58）。　一方で、重篤な有害事象を発現した患者の割合は、限外濾過群のほうが薬物療法群よりも高かった（72％対57％、p＝0.03）。

　慢性腎臓病（CKD）の測定マーカーである推定糸球体濾過量（eGFR）とアルブミン尿の、年齢階層別にみた予後との関連について調べた結果、eGFR低値と高アルブミン尿は、年齢を問わず死亡および末期腎不全（ESRD）と独立した関連がみられることが、ノルウェー科学技術大学のStein I. Hallan氏らCKD-PC（CKDの予後に関する多施設共同研究）が約205万人の個人データをメタ解析した結果、報告した。ただしeGFR低値のリスクは高齢であるほど弱まるなど、高齢者では両値との関連について、絶対リスクは高いが相対リスクは低いことが示されたという。CKDは高齢の患者に多くみられるが、eGFR低値と高アルブミン尿のリスクについて、全年齢にわたるのかについては議論の的となっていた。JAMA誌2012年12月12日号掲載より。相対リスクと絶対リスクを解析　研究グループは、臨床的リスクがあるeGFRとアルブミン尿について、年齢階層別の影響（相互作用）の違いがあるのかを、相対リスクと絶対リスクを調べて評価した。アジア、オーストラリア地域、ヨーロッパ、南北アメリカ地域から、33コホート（一般集団または血管系疾患のハイリスク集団）および13コホート（CKD集団）の計205万1,244人の参加者データについて、個人レベルのメタ解析を行った。データは1972～2011年の間、平均追跡期間5.8年（範囲、0～31年間）にわたるものであった。　主要評価項目は、eGFRと蛋白尿各値の、死亡およびESRDのハザード比（HR）（性、人種、心血管疾患、糖尿病、収縮期血圧、コレステロール値、BMI、喫煙の有無について補正）とした。絶対リスクは、HRと平均罹患率から推計した全年齢層で、死亡およびESRDリスクと関連　結果、全年齢層で、死亡（11万2,325例）およびESRD（8,411例）のリスクは、eGFR低値とアルブミン尿高値で高かった。　一般・ハイリスク集団では、死亡に関するeGFR低値の相対リスクは、加齢に伴い減少することが認められた。たとえば、eGFR値45mL/分/1.73m2 対 80mL/分/1.73m2の補正後HRは年齢階層別に、18～54歳群3.50（95％CI：2.55～4.81）、55～64歳群2.21（同：2.02～2.41）、65～74歳群1.59（同：1.42～1.77）、75歳以上群1.35（同：1.23～1.48）であった（年齢相互作用のp＜0.05）。　一方で、同年齢階層別にみた絶対リスク（1,000人・年当たり過剰死亡）は、それぞれ9.0（同：6.0～12.8）、12.2（同：10.3～14.3）、13.3（同：9.0～18.6）、27.2（同：13.5～45.5）で、高齢であるほど高かった。　高アルブミン尿に関しては、絶対リスクは高齢であるほど高かったが、相対リスクについては、年齢とともに低下をする確証は得られなかった。アルブミン/クレアチニン比300mg/g対10mg/gの1,000人・年当たり超過死亡は、それぞれ7.5（同：4.3～11.9）、12.2（同：7.9～17.6）、22.7（同：15.3～31.6）、34.3（同：19.5～52.4）であった。　CKD集団では、死亡に関する補正後相対リスクの、加齢に伴う減少はみられなかった。　全集団では、ESRDに関するeGFR低値、高アルブミン尿の、相対リスクと絶対リスクは、全年齢層でほとんど差はあまりなかった。

突然やってくる死、徐々に視界に入ってくる死、目の前をかすめて通り過ぎた死…と、医師の日常診療には様々な形の「死」があります。患者のもとに訪れる死に"一時停止"を出せるのが医師という立場。意識のない患者さん、取り巻く家族の嘆きを目にしながら、どうするのが正しいのか悶々とする先生方も多いのではないでしょうか。ではもし先生ご自身がその立場になったら？今回の「医師1,000人に聞きました！」では、"医師ならでは"の死生観があるのか、それを外部に表明しているのかを伺ってみました。コメントはこちら結果概要医師の7割が「自分の延命治療は控えてほしい」と回答"自分自身の延命治療"について70.8％の医師が「控えてほしい」と回答。『自分で思考できて初めて、"生きている"と考えている』『だんだん状態が悪くなる姿をさらしたくない』といった、自らの生き方に関する考えのほか、『家族の精神的・経済的負担が大きすぎるのを普段から見ているため』『（回復が見込めないなら）お金と医療資源は必要な人のために使わなければいけない』など、現場に立つ医師ならではの声が上がった。そのほか『救命救急センターで働いていた時は"延命治療をやめる基準"があったが、一般の病院でも広めるべき』といった意見も寄せられた。「家族の判断に任せたい」とする医師、『家族が納得することが重要』22.3％の医師が「家族の判断に任せたい」と回答。『死を家族が受け容れられるかどうかにかかっているから』『死は自分の問題ではなく、生者にとっての問題だから』といった意見のほか、『負担がかかるのは家族なので判断を任せたい』とする声も上がった。そのほか『家族の意思を尊重しないと、担当医が後で何を言われるか分からないので』など、日常診療で遭遇するケースから感じている意見も寄せられた。約半数の医師が、自分の延命治療に関する希望を外部に表明している延命治療に対する自分の考えについて、「希望はあるが表明していない」と回答したのは全体の43.4％。一方「書面に残している」医師は全体の6.4％、「家族に口頭で伝えている」医師は40.0％と、約半数が何らかの形で外部に表明しているという結果となった。年代別で見ても顕著な差はなく、30代以下の若手医師でも6.4％が書面にしていると回答。設問詳細延命治療についてお尋ねします。2007年、日本救急医学会の　「救急医療における終末期医療のあり方に関する特別委員会」にて救急医療の現場で延命治療を中止する手順についてのガイドライン案がまとめられています。一方「自分らしい最期を迎えたい」として、リビング・ウィルやエンディングノートといわれる文書に延命治療に関する希望を事前に書いておく取り組みも広がりつつあります。11月11日の朝日新聞によると『全国の救命救急センターの６割以上が、過去１年間に高齢者に対して人工呼吸器や人工心肺などの装着を中止したり、差し控えたりした経験のあることが、朝日新聞社の調査でわかった。救命医療で「最後の砦（とりで）」とされる救命センターでも、回復が見込めない患者に対し、家族や本人の希望があれば、延命治療を控える動きが広がっていた。最も重症の患者を診る３次救急を担う全国２５４の救命救急センターに１０月、高齢者への終末期医療の実態を聞いた。５７％の１４５施設から回答があった。この１年に救急搬送された６５歳以上の高齢者に、人工呼吸器や人工心肺、人工透析などの積極的な治療を中止したり差し控えたりした経験の有無と件数を尋ねた。この結果、６３％にあたる９１施設が「ある」と回答した。呼吸器の中止・差し控えは計３０２件あり、このうち、患者の年齢や病気名など具体的データを挙げた中止例は１４件あった。人工心肺の差し控え・中止は３７件あった』とのこと。そこでお伺いします。Q1. 万が一先生ご自身が事故・病気などで判断力・意思疎通能力を喪失し、回復が見込めないとされた場合、延命治療についていかがお考えですか。延命治療は控えてほしい家族の判断に任せたい医師の判断に任せたい積極的治療をしてほしいわからないその他（　　　　　　　　　　）Q2. Q1のお考えについて、当てはまるものをお選び下さい。書面に残している家族に口頭で伝えている希望はあるが表明していない考えたことがないQ3. コメントをお願いします（Q１・２のように考える理由やきっかけ、考えを表明している方はその理由、医師として日常診療で遭遇した具体的な場面など、どういったことでも結構です）2012年11月15日（木）～16日（金）実施有効回答数：1,000件調査対象：CareNet.com医師会員CareNet.comの会員医師に尋ねてみたいテーマを募集中です。採用させて頂いた方へは300ポイント進呈！応募はこちらコメント抜粋　（一部割愛、簡略化しておりますことをご了承下さい）「延命処置をして、後日家族から「こんなに苦しいのならやめておけばよかった」と言われたことがある」（50代,内科,一般診療所勤務）「本人には苦痛を理解する能力もなくなっていると思われる。であれば、家族の満足が重要。」（40代,循環器科,病院勤務）「判断力・意思疎通能力を喪失したらあとは家族に任せます。家族がどんな形でも生きていてほしいと望めば生かしてくれればいいし、延命を望まないならそれもいい。」（50代,外科,病院勤務）「身寄りの無い方がそういった状況に陥った場合、非常に困ることがよくある」（30代以下,内科,一般診療所勤務）「延命を家族の希望でのみ行うことがあるが、本人の希望は本当はどうであったか悩むことも多い。自分にはして欲しくない。」（60代以上,内科,病院勤務）「日常診療中、回復の見込めない患者の家族に延命治療について説明を行いながら、自分自身も毎回毎回受身になって考えている」（40代,腎臓内科,病院勤務）「医療費が大幅に上昇している現在、医師として自身の治療においては延命治療は遠慮したい。」（50代,外科,病院勤務）「心臓動いている＝生きている　とは思わない。 そう思う、思いたい家族の気持ちはわからないでもないが、心臓を動かすためだけに、安らかな最期を迎えられないケースを数多く診てきたので。」（30代以下,総合診療科,病院勤務）「延命した結果、家族関係が悪くなることをよく見る」（40代,総合診療科,病院勤務）「個人的には拒否したいのですが家族と相談していないので」（30代以下,消化器科,病院勤務）「お金と医療資源は必要な人のために使わないといけないと常に周囲に言っているので。この考え方がないと医療費の増大につながる。これは信念なので自ら実践したい」（50代,脳神経外科,病院勤務）「生まれてくる時は意思を発現出来ないのだから、 死ぬ時はせめて意思を尊重されたい」（50代,内科,一般診療所勤務）「回復不能な患者に，家族の希望で延命を行ったが，長期化し，家族が疲弊した上に,さんざん文句を言われた．」（40代,呼吸器科,病院勤務）「高齢患者を中心に多くの患者を看取った経験から、意思疎通不能でただ胃ろうやIVHで生かされているだけの寝たきり患者には自分自身はなりたくないし、そのような状況で家族に迷惑もかけたくない。」（40代,内科,病院勤務）「意味がなくても、残される家族が納得するまで頑張るのも、見送られる側の務めだと思います。 人と人とのつながり(まして家族間の絆など)は、意味があるないだけでは計り知れないはず。」（30代以下,呼吸器科,病院勤務）「医療経済面で悪影響。 ベジになった際の家族の負担。」（30代以下,血液内科,病院勤務）「控えてほしい。センチメンタルになっても仕方ない。医師なら冷静に考えたら、結果はこうなる。」（50代,消化器科,一般診療所勤務）「延命の期間は人生にとって何の意味もなく、意義があるとしたら家族が受け入れるための時間が必要なことがある場合だけでしょう。最初からそのような時の受け入れを家族が出来るのなら不必要でしょう。」（40代,内科,病院勤務）「延命治療を希望して、途中で中止する事は難しいから。」（50代,内科,病院勤務）「高齢者と若年者では異なるが、高齢者の場合は積極的治療は控えたい。」（40代,形成外科,病院勤務）「未来のことは正確には予測できません。文書を残すことはマイナスになることもあるので、家族にまかせます。」（50代,内科,一般診療所勤務）「点滴や呼吸器でつながれても短時間に抜去できれば社会復帰も可能であるが、時間の経過とともに「これは無理だな」という病態は救命医を経験したものなら判る。無理と思いながら患者さんのため、家族のためと言い聞かせながら延命を図ることが度々あった。もし自分がその様な状態になった場合延命処置は望まない。」（60代以上,循環器科,一般診療所勤務）「自分自身が何も分からなくなった場合、死を家族が受け容れられるかどうかにかかっていることから、家族の意向に任せたい。多分しばらく苦しんでから、納得したところで延命はしないと選択するとは思う。患者さんをみても、その死を家族が受け容れられるかどうかで処置が変わる。いずれ受け容れることにはなるが、本人意思だからと延命を全く行わないと、家族は受け容れる間もなく死と直面してしまう。本人が苦しむことはわかるが、残されることになる家族の考えは大事だと思う。」（40代,神経内科,病院勤務）「日々，そのような患者を面前にしているが，患者本人も浮かばれないし，家族も辛く，連れて帰ることもできず，病院のベッドも無駄に埋まっているのを黙って見ている。私自身はそういう患者に呼吸器などはつけずに看取っているが，病院全体では全く看取れず，寝たきり呼吸器＋胃ろうが増えていっている。こういう状況はおかしいと思うので。」（50代,小児科,病院勤務）「眠るように死にたい。いつも疲れているので最後くらいは眠らせてほしい。」（40代,外科,病院勤務）「積極的な治療がかえって家族の負担になることを経験しているため」（40代,内科,一般診療所勤務）「書面に残している。判断できるときにしておく、 無駄なことはしない。いつかは死ぬのだから」（50代,内科,一般診療所勤務）「自分のことだけを考えれば延命治療は希望しないが 家族にとって自分が生きていること(心臓が動いていること)に意味があるなら延命してもらってもかまわない」（40代,内科,一般診療所勤務）「患者や家族の意思を尊重しないと、後で何を言われるか分からない。特に殆ど面会にすら来てない親族が後から文句を言って来る場合が多いので要注意である。」（40代,内科,一般診療所勤務）「その人の意思を無視して、ただ生きてて欲しいと願うのは家族のエゴだと思う。」（40代,泌尿器科,一般診療所勤務）「以前救命救急で働いていましたが、高齢者の場合、御家族に聞くとほぼ「もうこのまま楽に・・・」という答えが多く、 若くして突然となると、「やはり出来る限りのことは・・・」という答えが多い気がします。 私自身は、回復がみこめないのであれば、家族に負担をかけずにという思いが強いです。」（30代以下,消化器科,病院勤務）「死は自分にとっての問題ではなく、生者にとっての問題だから、他人の意思にゆだねるしかない。」（40代,産婦人科,病院勤務）「植物状態でいることは、初めのうちは少しでも長く生きてほしいという希望がかなえられるが、長期化することで家族も疲弊してくることがほとんどなので、延命治療は希望しない。」（30代以下,代謝・内分泌科,病院勤務）「命そのものの重大さについては言うまでもないが、その一方、いわゆる「生ける屍」として生き長らえることに「人間」としての尊厳があるのかどうか、疑問に思う」（50代,その他,その他）「本人が意思を失っていれば、家族が代役を務めるしかない。負担がかかるのは家族なので家族の判断を尊重したい。」（30代以下,整形外科,病院勤務）「長期療養型病院に１５年勤務していますが、入院患者さんの平均年齢がこの15年で80代から90代に。認知症、経管栄養で寝たきり、意志の疎通が図れなくなった多くの患者さんの最期に立ち会う際、お元気に通院されていた姿を思い出し、自分は長生きしたくない、と切に感じる今日この頃です」（40代,循環器科,病院勤務）「自身が高齢となり長患いをしていた場合は延命治療を控えていただきたいが、突然の事故などの場合は家族に判断してもらいたい。」（40代,循環器科,病院勤務）「研修病院で延命治療をした経験から、延命をして喜ぶ結果になった人は（患者の）年金などを目当てにした人以外見たことがないから。医師、本人、家族とも負担になるだけだったから。」（30代以下,総合診療科,病院勤務）「呼吸器を外すと警察やマスコミにたたかれる可能性があるので、積極的に行うことを避けなければ仕事を続けることができないと思う。」（40代,内科,病院勤務）「積極的治療をしてほしい。どんな姿でも命は大切。」（50代,内科,病院勤務）「寝たきり10年以上、ＭＲＳＡなどの感染も加わり、体も固まって、胃ろうになってボロボロになって、死んでいく高齢者が多いです。人間らしい生活が送れないなんてみじめ！です。そのころには周囲の親戚に『まだ死んでいなかったの？』なんて言われてしまうかも？実際、90歳の自分の祖母が一番年上の孫に言われていましたが・・・『税金泥棒』とも・・・葬式もなくなってしまいました。」（30代以下,代謝・内分泌科,病院勤務）「（書面に残しているが）今でも悩んでいます。今後方針が変わるかもしれません。」（40代,耳鼻咽喉科,病院勤務）「回復の見込みがなく、延命のみを目的とする自分の生には（自分としては）意義を感じられない」（40代,精神・神経科,その他）「実際その状態の患者を診ていて、延命治療のある意味残酷さが見えてきたから。」（40代,外科,病院勤務）「親と同居のため、 親の分の意思確認時に、自分のことについても同時に伝えた」（40代,産業医,その他）「自分の父がそうであったように、惨めな姿を見せたくない、家族に負担をかけたくない、そして残された者がそういう思いにいたったので。」（40代,泌尿器科,一般診療所勤務）「回復の見込みがなくても移植臓器を提供できれば良い。その為には延命は不都合」（40代,内科,病院勤務）「家族の希望で延命処置をすることがあるが、患者本人にとっては何もメリットはなく、家族が死を受け入れるまでの時間稼ぎでしかない。いつまでも生きていてほしいという心情は十分理解できるが、死を受け入れることは患者のためでもあることを理解してほしい」（50代,外科,病院勤務）「本当に、家族も延命治療を望んでいるのか疑わしいのにも関わらず、延命治療が行われている場面が多々ある。」（40代,産婦人科,病院勤務）「救命救急センターで働いていた時は延命をやめる基準というのがあったが、そういった基準を一般の病院でも広めるべきである。」（40代,整形外科,病院勤務）「胃ろう患者を毎日見ており、 家族を含め 無理な延命治療を避けるよう書面にしました」（50代,内科,病院勤務）「経済的な理由で苦しんでいる家族もある。杓子定規に判断基準があっても困る」（40代,内科,一般診療所勤務）「意識のない状態で点滴や呼吸器で治療されている方をたくさん見てきて、自分ではそういう治療は希望しないと判断した」（40代,内科,一般診療所勤務）「日常の診療でいつも以下の内容を患者家族に説明している。『いつまでも病院へは入院出来ない。いずれは自宅で家族が看なければならない。意思疎通も出来ない、寝たきりの患者の介護は非常に大変で、介護サービスを利用しても夫や妻だけでは必ずと言いよい程破綻する。子供も協力して、自分たちで介護出来る覚悟が無ければ安易に延命措置を望まないで欲しい。そうでなければ患者にも家族にとっても不幸である。 また、現在医療費は毎年増加し、膨大な額になっている。 そのため社会全体の考え方も、出来るだけ医療費を効率的に使う方向であり、将来性の見込めない方への多大な配分は望まれていない。 このような考えを踏まえて総合的に判断してほしい』」（40代,神経内科,病院勤務）「『回復の見込みのない患者』に対する積極的な治療は、本人だけでなく家族、親戚も不幸にしてしまうような気がする。自分自身は、回復の見込みがないのなら、そのまま看取ってもらいたい。(家族が延命を希望したとしても・・・)」（40代,小児科,病院勤務）「無駄な延命治療（ほとんどは家族が希望）のために、本人の意思に沿わないと思われる悲惨な症例をたくさん見てきたため。 自分の配偶者は医療従事者ではないので、どこまで理解しているか甚だ疑問です。 書面に残す必要性も感じていますが、具体的にはその時その時の状況で判断すべきことが多いため、なかなか難しいと感じています。」（50代,内科,一般診療所勤務）「医学的には延命治療は行うべきではないと考えるが、実臨床では関わっている家族などの人たちの考えを無視できない。」（50代,外科,病院勤務）「自分自身は長生きしようと思わないが、死とは周りの人が受け入れる過程も大切なので、結局家族の意向にそった治療にならざるを得ないのではないだろうか。」（40代,小児科,病院勤務）「延命だけで長く生きておられる人をたくさん見ているが、意味のない延命は自分のためにも、社会のためにも無駄な時間に感じる」（50代,代謝・内分泌科,病院勤務）「胃ろう、気管切開して延命を図っている人を見かけるが、その患者さん本人のためになっているのか疑問。自分が、そうなった場合は、少なくともこれらの処置はお断りします。」（40代,外科,病院勤務）「やはり自己で思考できて初めて意義ある人生と思うので。また、自分に意識や思考能力がない回復の見込みのない状態で、家族に負担のみかけさせるのには耐えられないから。」（50代,外科,病院勤務）「その状態では意識もなく自分自身の人生としてはすでに終わっている。もし、年金等の条件や心の準備のために家族が延命させて欲しいと望めばそれでもよいので任せたい」（40代,内科,病院勤務）「無駄な延命は人間の尊厳を害し、無駄な介護を発生させ、無駄な医療費をかけ、若い世代に負担をかけるのみ、だと思います。日常的に現場を見ていて、少しでも回復の見込みがあれば全力を尽くす価値を感じますが、回復の見込みがないのに挿管、人工呼吸器などつないで意識のない患者をひたすら輸液で栄養して…という場面を見るたびに、やるせない気持ちになります。徒労感も倍に感じます」（30代以下,代謝・内分泌科,病院勤務）「かつての延命と言われる処置を行っていたとき、患者の家族から「いつまでこんな状態が続くのか」と恨み節のように言われたことがあった。自分でも本当に必要な処置なのかと考えるきっかけになった」（40代,内科,一般診療所勤務）「積極的治療をしてほしい。回復が見込めないという判断が早計なことがあるので、とりあえず、全力を尽くすのが医師としての義務である。」（60代以上,産婦人科,病院勤務）「回復の見込みがないのであれば肌の色艶のいい時に死んでしまいたい」（40代,脳神経外科,病院勤務）「今や高齢者が、「胃ろう」「気切」「ポート」を持つのが、施設に入る条件になっていたりするのを見ると、そこまでして生かされるよりも、寿命と思って死んでいきたいと思う」（30代以下,神経内科,病院勤務）「患者本人としても、無駄に回復の見込みがないのに苦しみたくないと思うが、書面に残すような形で意思表示することまでは考えていなかった。」（40代,精神・神経科,病院勤務）「自分としては延命治療は望まない。しかし家族がどんな形でも生きていることを望む（もしくは何らかの精神的支えになりうる）場合は家族の判断にまかせたい。」（40代,腎臓内科,病院勤務）「私と家内は、生命末期には無駄な延命措置（治療ではない）をしないように書面に残し、家族にも伝えてあります。延命措置をするかしないかはあくまで本人の意思で、リビング・ウイル をきちんとしておくべきでしょう。延命措置を望む人はそれで結構でしょう。」（60代以上,整形外科,一般診療所勤務）「自分の祖母が認知症のある状態で昏睡状態になり、経鼻胃管からの栄養剤注入と酸素投与で生命を保ったまま、心臓の限界に達するまで生命を維持していたが、果たしてそれが本当に良かったのか7年経った今でもわからないので、自分は同じようにはしたくないから。」（30代以下,小児科,病院勤務）「面会などもなく、ただただ心肺が活動しているだけというのをたくさんみてきたから」（40代,消化器科,病院勤務）「通常自分でも経管などしますが、最後は結構悲惨です。高齢化進む中でこれらはもう一度考えてみる必要があります。両手を挙げて賛成ではありませんが、個人の意志を尊重した最期も必要かもしれません」（50代,内科,病院勤務）「伯母がくも膜下出血で植物状態になり、二年間見舞い、看病していた母の精神的負担をみていたから。」（50代,精神・神経科,病院勤務）「延命治療でだんだん状態が悪くなる姿を家族にさらしたくない。できるだけ自然な状態で亡くなりたい。」（50代,小児科,病院勤務）「一度延命治療を始めてしまうと、それを中止するのが家族も医師も難しい判断をせまられるから」（50代,小児科,一般診療所勤務）「『悲しいけど仕方ない』と惜しまれながら最期を迎えられたら幸せかと思っています。『やっと終わった』と思われての最期は避けたいです」（30代以下,内科,病院勤務）「延命治療を行い，した甲斐があったという症例が非常に少ない印象」（30代以下,外科,病院勤務）「父の死の直前、同じような状況になった。無理な延命は、かえって父を苦しめているような気がした」（50代,眼科,一般診療所勤務）「カルテに書く事はあるが、専用の用紙はない状態です。 トラブルなどが多い為、残した方が良いです」（30代以下,内科,一般診療所勤務）「そういう状況になったとき、自分の体はもう自分のものではなく、家族など残される人のものかと思いますので、家族に決めてもらえば十分です。 葬式なんかも故人のものではなく、生きている人のためのものだと考えていますし」（50代,泌尿器科,一般診療所勤務）「現状では、家族からの希望により途中で延命治療を中止すると、あとでややこしいことになる可能性があるから」（30代以下,消化器科,病院勤務）「10年前は、新生児集中治療室NICUに勤務で、超未熟児を必死で治療し、後遺症なき生存をめざして心血を注ぐ日々でした。 一生懸命救命しえた幼い命ですが、脳出血や脳性麻痺など後遺症も多く、一生人工呼吸器が必要だったり、よくても車椅子、寝たきりの状態の子も少なくありません。苦労や愚痴も口にせず、我が子のために一生介護する親御さんたちを数多くみてきましたが、やはり家族の負担はあまりに大きかったのを間近でみていたので、自分の時には延命を望まない思いが強いです」（30代以下,小児科,一般診療所勤務）「自身では控えてほしいと考えているが、家族とは相談していないので、急にこのような状態になったら現状では家族の判断通りになると思う。」（30代以下,外科,病院勤務）「やはり主治医がベストと思われる方法を選択してもらえればよいと考えます」（50代,消化器科,一般診療所勤務）「三次救急の現場を数年経験し、本人の意思と家族の意思の違いに悩むことが多かった」（30代以下,消化器科,病院勤務）

第25回「動悸」第26回「肉眼的血尿」第27回「排尿障害」第28回「浮腫」 第25回「動悸」今回から4回にわたって[マイナー症候シリーズ]をお届けします。マイナーといっても決して「症例が少ない」わけではなく、意外と学ぶ機会が少ないという意味であり、症候としては非常にcommonなものばかりです。初回は「動悸」がテーマです。循環器疾患は当然ながら、他にも様々な全身の基礎疾患によって動悸は起こり得ます。状況によってはカルジオバージョンなどで早急に対処しなければならない場合も少なくありません。検査で代表的なものは12誘導心電図ですが、そのチェックポイントや問診・身体所見で把握すべきポイントについて解説します。また、動機が持続している場合はACLSプロトコールによって不整脈のコントロールを行いますが、その概要についてもお話します。第26回「肉眼的血尿」「肉眼的血尿」の症状のみを主訴として夜間救急などを受診するケースは多数とはいえませんが、この症候も必ず知識として身につけておかなければなりません。肉眼的血尿をみた時、それは何科の領域になるのでしょうか。当然ながら殆どの場合は泌尿器科、或いは腎臓内科の区分になります。それでは、そのどちらの科なのかを判断する根拠は何でしょう?それを考えるためには、先ず腎臓から尿細管を通って膀胱、排泄にいたる尿のメカニズムを知っておく必要があります。また、赤血球の性状による診断を行う場合によく用いられる「均一赤血球」「不均一赤血球」という言葉をより理解するために、今回は特別に模型を用いて解説します。百聞は一見に如かずの分かりやすさは必見です!第27回「排尿障害」排尿障害をみるためには正常な排尿の生理を知らなくてはなりませんが、さて医学部で習ったかどうか? 今回もあいまいになってしまいがちな知識の整理と復習を兼ねて臨床に役立てるように学習してゆきましょう。排尿障害には麻痺などによる神経因性と、膀胱や括約筋、前立腺などの泌尿器が原因となるものがあります。神経因性による排尿障害は、主に痙性と弛緩性に分けられ、治療のための薬剤が違ってきます。また、臨床でよく遭遇する泌尿器系の障害による排尿障害には尿閉や無尿などがあります。いずれも1年目の研修医でも導尿などの処置ができなくてはなりません。更に持続的尿閉をきたしていれば緊急処置が必要な場合もあり要注意です。この機会に見極めのコツなどをしっかり覚えてください!第28回「浮腫」浮腫を主訴として来院する患者さんは多くはありませんが、医師として浮腫をみたことがない方はいないはずです。当直明けにご自身の足が浮腫んでいる…そんな方も多いでしょう。それでは一体どういったメカニズムで浮腫は起こり、どのように対処すべきなのでしょうか。浮腫が体内の浸透圧と血圧の不均衡によって起こるのは明白ですが、それを示す法則があります。その法則を使って浮腫を考えれば、原因が見えてきます。また後半は浮腫を来たす疾患でピックアップしなければならない心不全の評価についても詳しく解説します。

第1回「血尿と蛋白尿のとらえ方」第2回「尿沈渣を理解する !」第3回「症候と腎機能から捉える」 第1回「血尿と蛋白尿のとらえ方」腎臓病学を志す人だけでなく、診療の一部として腎疾患に関わる医師や身近に専門家が居なくて困っている医師、またレジデントや学生に役立つ、腎疾患診療、腎臓病学の入門編です。本シリーズは、腎疾患の病態をできるだけ単純化して代表的なものを取り上げます。内科系の初期研修終了程度のレベルを想定して企画されたこのプログラムの最も特徴的な点は、広範にわたる腎臓病学の分野のなかで、これまで腎専門家(臨床医,研究者)が興味を持ってきたことからは少し離れて、診療をするうえで何が大切であるかを考慮していることです。主要な症候や兆候をどのように理解し、それからどのような腎尿路疾患を疑い、どう検査を計画し治療に至るかという観点でお送りします。第1回は、知っているようで実は落とし穴だらけの「血尿と蛋白尿のとらえ方」です。血尿・蛋白尿の診断方法や、「糸球体血尿はなぜ出るのか?」について考えます。第2回「尿沈渣を理解する ! 」尿沈渣は『たかが沈渣、されど沈渣』と言われるほど奥が深く、今回の異常円柱の原理などは、腎疾患の本質を知る上で欠かせません。これまで難しいと言われてきた理屈をこんなにクリアカットに語れる安田流の講義は、本当に目からウロコの発見も多いはずです。第3回「症候と腎機能から捉える」シリーズの中核にあたる「糸球体疾患の枠組み」を解説します。症候群による分類から始まり、機能的な分類、病理学的分類、一次性か二次性かによる分類というように、腎疾患を多面的に見ながら臨床診断に到達するプロセスを披露します。

第4回「腎生検から捉える①」第5回「腎生検から捉える②」第6回「腎疾患をとらえる枠組みを使いこなそう」 第4回 「腎生検から捉える①」腎疾患を考える上で基本となる糸球体疾患の考え方、とらえ方を学ぶため腎疾患を多面的に見ながら臨床診断に到達するプロセスを立体的に考えていくシリーズ。上巻では糸球体疾患の枠組みをイメージで捉えるコツを取り上げましたが、今回から実際の腎生検の画像を解説します。第4回では、主に細胞成分の変化を伴う病変を見ていきます。安田流の明快な講義で、取っつきにくいと思っていた画像が意外なほど理解できるようになるはずです。第5回 「腎生検から捉える②」引き続き、腎疾患を捉える上で重要な枠組みの一つ、「腎生検」の見方を解説します。第5回は、糸球体基底膜やメサンギウム基質といった構造物の変化を伴う病変 ( 例:膜性腎症、巣状分節性糸球体硬化症) について、染色画像や電顕画像を交えながら特徴的な所見を見ていきます。また、腎生検の中でも注意すべき病変である、微小変化病変、膜性増殖性糸球体腎炎についても学びます。第6回 「腎疾患をとらえる枠組みを使いこなそう」糸球体疾患を捉える基本的な枠組みを学ぶシリーズの最終回です。糸球体疾患の鑑別時に忘れがちな「一次性か二次性かどうか」という枠組みについて、蛍光所見などを交えながら具体的な考え方を解説します。最後にシリーズを総括して、これまで学んだ「症候群的分類」「腎機能的分類」「病理学的分類」「一次性か二次性か」という糸球体疾患を捉える4つの枠組みを臨床に役立てるための""心構え""に関するメッセージがありますので、さらに頭をスッキリ整理させることができます!

第1回「輸液の基本的な考え方」第2回「水・Na代謝異常」 第1回「輸液の基本的な考え方」輸液をやりなおしたい臨床医のための入門講座です。講師は、「ビジュアル診断学」でも大評判の須藤博先生。その須藤先生が長年に渡り培ってこられたノウハウの集大成ともいうべき講義は、「本で理論は理解できても、実際の臨床の場ではどう使うのか」という悩みに、ズバリ答えてくれる内容です。 「輸液のボトルを見て、体内のどこに分布するもの?」、「浸透圧を一言で定義すると?」、「張度と浸透圧の違いは?」など、一見それほど重要ではないように思えますが、輸液を考える上では非常に重要な知識です。まずは基本からやりなおしましょう!第2回「水・Na代謝異常」輸液治療では避けて通れない「水・Na代謝異常」。複雑になりがちな代謝のプロセスをクリアカットに展開していきます。特に、須藤先生特製の「水・Naバランスの病態生理の図」は、須藤先生の苦労の結晶と言うべきもので、水Na代謝のエッセンスが集約されています。 　さらに、“ポテトチップスをたくさん食べたときのNa代謝”“大ジョッキでビールを飲んだときの水代謝”など、身近な例を用いた解説は、楽しみながら学べます。他にも、低Na血症や低K血症の鑑別診断など、教科書だけではわかりにくかった部分を漏れなくカバーします。これは必見です!

第3回「輸液に必要な臨床所見・検査の見方」第4回「症例で考える」 第3回「輸液に必要な臨床所見・検査の見方」今回から実戦編として、「輸液に必要な臨床所見・検査の見方」を学んでいきます。教科書にはなかなか書かれていないのに、現場では非常に重要かつ悩ましい事例について、痒いところに手が届く解説でお届けします。 　細胞外液量と血管内容量の評価について、いくつかの身体所見を例にとり、体液量の異常は病歴と身体所見でかなり把握できるようになります。また、特に輸液の際に重要な尿所見についての今さら聞けない生理学的な知識のおさらいから、意外と知られていない利尿薬の投与法の基本などについて須藤流の解説で、楽しみながら学べます。第4回「症例で考える」「輸液がこんなに奥深い分野とは!」と好評を博したシリーズ最終回は実戦編の総まとめとして、臨床現場で必ず突き当たる壁と言える症例から、輸液を考えていきます。 　今回取り上げる症例は、「脱水症」、「高Na血症における水欠乏」、「乏尿」、「低Na血症の三つのケース」の4つです。これらの症例において、何を、どのくらい輸液していけばいいのかを、須藤先生がこれまでの経験から導き出した輸液の考え方、具体的な方法論をベースに解説します。特に、須藤先生考案の「輸液製剤・マグネット」を貼り付けながら、ビジュアルに理解してもらう試みは要チェックです。是非、明日の診療に役立ててください !

　非喫煙、BMI 25kg/m2未満、適量以下の飲酒、定期的な運動、より良い食事パターン、といった健康的な生活習慣を送る人は、蛋白尿発現リスクが低いことが、新潟大学大学院　若杉三奈子氏らによる住民ベースのコホート研究の結果、明らかになった。著者らは、慢性腎臓病（CKD）予防には健康的な生活習慣が重要であると強調した。Hypertension Research誌オンライン版2012年11月22日付の報告。　これまで、健康的な生活習慣とCKDとの関連については、ほとんど知られていなかった。本研究では、CKD非罹患者を対象に、健康的な生活習慣の積み重ねが蛋白尿発現にもたらす効果について検討した。　本研究は、2008年時の新潟県佐渡島の特定健康診査・特定保健指導に参加した7,565人（40～79歳）のうち、CKDに罹患していない4,902人（男性2,015人、女性2,887人）を対象とした。リスクを低下させる生活習慣要因として（1）非喫煙者、（2）BMI 25kg/m2未満、（3）適量以下の飲酒、（4）定期的な運動、（5）より良い食事パターン、の5つを定義し、その合計数を健康的な生活習慣スコアとして算出した。ベースラインとなる2008年時の健康的な生活習慣スコアと2009年時の蛋白尿発現との関連について、ロジスティック解析を用いて調査した。　主な結果は以下のとおり。・蛋白尿は2.2％（男性3.2％、女性1.5％）で認められた。・健康的な生活習慣スコアが5の被験者は、スコア0～2の被験者に比べ、蛋白尿発現リスクが低かった（オッズ比：0.39、95％CI：0.16～0.94）。これは、糖尿病、高血圧、高コレステロール血症の罹患とは独立していた。・対象者の47％は、リスクを低下させる健康的な生活習慣に対してのアドヒアランスが欠如していると考えられる。