酸化ストレスは、末期腎疾患患者の心血管リスク増大に関連している。酸化ストレスを軽減する治療は、透析患者の心血管イベント発生を改善する可能性がある。そこでコエンザイムQ 10（CoQ10）が維持血液透析下の患者の酸化ストレスを抑制するかが検討された。American Journal of Kidney Diseases誌オンライン版2016年12月4日号掲載の報告。＜試験デザイン＞　プラセボ対照、3アーム、二重盲検、無作為化、臨床試験＜方法＞　試験対象は週に3回の維持血液透析を受けている患者65例。　対象者を、CoQ101日1回600mg投与群、1,200mg投与群、プラセボ群に無作為かつ均等に割り付けた。　ベースラインおよび1、2、4ヵ月目に、F2-イソプロスタンおよびイソフランを酸化ストレスの血漿マーカーとして、N末端プロ脳性ナトリウム利尿ペプチドおよびトロポニンTを心臓バイオマーカーとして測定した。　主要評価項目は、血漿中F2-イソプロスタン濃度として定義された、血漿中の酸化ストレスとした。　副次評価項目は、血漿イソフラン、心臓バイオマーカーのレベル、透析前の血圧および安全性/忍容性とした。　主な結果は以下のとおり。・4ヵ月時点のCoQ101,200mg投与群では、プラセボ群と比較して、血漿中F2-イソプロスタン濃度が有意に低下した（調整平均変化は、1,200mg投与群：－10.7[95％信頼区間、－7.1～－14.3]pg/mL[p＜0.001]、プラセボ群：－8.3[95％信頼区間、－5.5～－11.0]pg/mL[p＝0.1]）。・血漿イソフラン、心臓バイオマーカー、透析前の血圧においては、CoQ10治療の有意な効果は認められなかった。・治療に関連した重大な有害事象は発生しなかった。　維持血液透析下の患者において、CoQ101,200mgを毎日摂取することで酸化ストレスのマーカーである血漿中F2-イソプロスタン濃度の減少が認められた。また安全性も認められた。　今回の試験では無作為化グループ間のベースライン特性の差異があるため、小さな治療効果は検出しなかった。そのため、今後はCoQ10の摂取により臨床的アウトカムが改善されるか検討がなされるべきである。

百五十の段　外来の夫婦喧嘩先日、外来を受診した御夫婦。70歳くらいの奥さんのほうが患者さん。何の病気だったか忘れました。いきなり御主人に対する愚痴を聞かされます。奥さん「もう旦那に腹が立って腹が立って」中島「どないしたんですか」奥さん「ポテトチップスを置いていたらね、袋を開けて1枚だけ食べているのよ」中島「開けましたか」奥さん「私はね、後で皆で食べるときに開けたらいいと思っていたのに」中島「1枚だけねえ」奥さん「ああ、腹が立つ！」確か御主人は週3回透析をしておられます。奥さん「しょうもないことや、ということはわかっているのよ」中島「確かにそうですね」奥さん「だいたい夫婦ってのは、しょうもないことでもめるのよ。大事なことではもめへんけど」中島「それ、名言ですね！　カルテに書いておきます」横には何か言いたそうな御主人が。中島「しかし御主人も透析しているんだから、ポテトチップス1袋を全部食べるってわけにはイカンでしょう」御主人「そうですねん」中島「ポテトチップス食いたいけど食ったらアカン。でも食いたい、という葛藤があったんですよね」奥さん「でもね、袋を開けて1枚だけ食べるっていうのも……」中島「御主人も葛藤の末にそうされたんですよ。まさしく命の1枚、魂の1枚じゃないですか！」御主人「そうや、そうや」中島「ポテトチップスの1枚くらい、食べさせてあげましょうよ」形勢逆転です。奥さん「そう言われれば、そうかな」中島「御主人は透析開始してどのくらいですかね」御主人「始まったばっかりですわ」中島「じゃあ5年ほどのことですから、そないに夫婦喧嘩せんでもエエんと違いますか」奥さん「そうねえ」御主人「その、5年ってのは何でっか？」中島「いや、その」腎臓内科の先生が、透析患者さんの平均余命は5年くらいと言っておられたのを思い出したので、つい余計なことを言ってしまいました。中島「とにかくですね、透析が始まったらこれまで以上に清く正しく生きていくことが大切ですよ」奥さん「私はね、この人のために野菜を一生懸命食べさせているんですよ」中島「ええっ？　野菜を食べ過ぎるのはマズイんじゃなかったかな」御主人「なんか野菜にはカリウムが入っていると聞いたんですけど」奥さん「とにかく茹でてね、栄養分を抜いて食べさせているんです」中島「栄養分を抜く？」後で調べてみると、野菜を茹でて水にさらすと、カリウムを抜くことができるのだとか。奥さんのおっしゃる理屈は変ですが、行動は正しいようです。中島「とにかくですね、ポテトチップスの1枚くらい、大目に見てあげたらいいじゃないですか」奥さん「それもそうね」中島「夫婦喧嘩の原因がポテトチップスの1枚って」御夫婦「……」中島「それ、どう考えても世間様に恥ずかしいですよ」御夫婦「あっはっはっは！」中島「じゃあ次の外来は半年後。奥さんがどれだけ人間的に成長したか、それを見せてもらいましょう」奥さん「ぜひお願いします。今日は来て良かった！」というわけで、喜んで帰られました。今、カルテで調べてみると、奥さんは良性脳腫瘍の術後で、私が3人目の外来担当医だったようです。どうも私の外来は、肝心の病気をほったらかして余談になってしまうことが多いのですが、患者さんが明るく前向きになるというのも大切なことだと思い、日々続けております。ということで本年最後の1句大笑い　明日から再び　頑張ろう！1年間ありがとうございました。皆さま、良いお年をお迎えください。

　東日本大震災が発生した2011年3月11日から今年で5年。2016年は地震が多く、4月に発生した熊本地震が甚大な被害をもたらしたことは記憶に新しい。災害時の停電や断水などによって、命の危険にさらされるのが人工透析を受けている患者である。　そこで今回、相馬中央病院 小柴 貴明氏らが報告した、東日本大震災後の福島県、相馬中央病院における血液透析患者の増加と医療スタッフの不足を検討した調査を紹介する。Therapeutic Apheresis and Dialysis誌2016年4月号掲載の報告。　福島県の相双地区は、他の地域と隔てられており、震災前から慢性的な医療スタッフ不足であった。震災後は福島第一原子力発電所（以下、原発）の事故の影響で周辺地域が避難地域などに指定され、医療スタッフ不足はより一層深刻となった。さらに、避難区域に含まれた相双地区の透析センター6施設のうち、2施設が閉鎖した。　震災後、相双地区においてCKD患者の増加が顕著であり、透析へ移行するケースも増え、透析患者増加と医療スタッフ不足の不均衡が顕著となった。そのため、同センターでは、持続的に増加する透析患者への対応が困難となり、2014年11月に新患の受け入れを中止せざるを得なくなった。　上述した背景を踏まえ、筆者らは震災による医療スタッフの負担増大をはかる指標を振り返り、再評価した。【評価方法】　震災前後（2010年1月～2014年12月）の患者数、医療スタッフ数（看護師、臨床工学技士）、透析回数、医療スタッフの勤務日数を比較し、合計透析回数/総勤務日数を努力指標とした。【主な結果】　震災前の同センターの患者数は40～45名であったが、避難した患者や津波被害で亡くなった患者もおり、震災直後は31名となった。その後、閉鎖した透析施設の患者も受け入れ、2011年の夏までに50名に増加した。2012年末～2013年半ばにかけて、患者数は震災前と同程度となったが、2013年半ば～2014年半ばにかけて患者数が増加し、2014年後半には54名となった（表1）。＜表1＞2010年～2014年の平均透析患者数　2013年末から患者増加を見越して、経皮的バスキュラーアクセス拡張術（VAIVT）、2014年春にはバスキュラーアクセスの外科的再建術（VA）を開始したが、医療スタッフ数には大きな変化はなく（表2）、2014年には医療スタッフの平均勤務日数が減少していき、努力指標は相変わらず高いままであった（表3）。その結果、同センターの患者許容を超えてしまったため、同年の11月に新患の受け入れを中止した。＜表2＞2010年～2014年の平均医療スタッフ数＜表3＞2010年～2014年の努力指標　2014年夏には医療スタッフの負担が増加し、努力指標の比率は3.5と高かった。この数字は、震災前の2010年初めに医療スタッフへの負担が増大した際、2名のスタッフが追加される前の努力指標の比率3.6と同程度であったが、患者数、医療スタッフ数は各年で異なっていた。　この指標は、2010年初め～2014年末の間に筆者らが経験した患者数と医療スタッフ数の不均衡を反映していると思われる。　今回、筆者らが提案した努力指標は、医療スタッフの負担が軽減されているかを評価する参考になると考えられる。今後、その正確性を慎重に検討していく必要がある、と述べている。

　α1遮断薬は尿管結石の保存的治療に有効であることを、米国・ミシガン大学のJohn M Hollingsworth氏らがシステマティックレビューとメタ解析の結果、報告した。α1遮断薬は無作為化試験により結石の自然排出を促すことが示唆され、現行のガイドラインでは、同薬を用いた治療を推奨している。しかし最近、厳格な方法論を用いた大規模試験の結果、その治療効果について疑問が呈されていた。なお今回の検討では、α1遮断薬による保存療法のベネフィットは、結石が大きい患者で最大であることも示唆された。研究グループは、「結果は現行ガイドラインを支持するものであった」とまとめている。BMJ誌2016年12月1日号掲載の報告。システマティックレビューとメタ解析で自然排出効果を評価　検討は、2016年7月時点のCochrane Central Register of Controlled Trials、Web of Science、Embase、LILACS、Medlineの各データベースおよび学会抄録を検索して行われた。尿管結石の治療としてα1遮断薬とプラセボまたは対照を比較した無作為化試験を適格とし、2人の研究チームメンバーがそれぞれ各包含試験からデータを抽出した。　主要アウトカムは結石が排出された患者の割合。副次アウトカムは排出にかかった期間、疼痛エピソード数、手術を受けた患者の割合、入院を要した患者の割合、有害事象を経験した患者の割合とした。　主要アウトカムは、プロファイル尤度ランダム効果モデルを用いて、プールリスク比（RR）と95％信頼区間（CI）を算出。エビデンスの質と結果の要約の質について、Cochrane Collaboration'sツールを用いてバイアスリスクとGRADEアプローチを評価した。中程度のエビデンス、結石が大きいほど排出効果が高い　検索により55の無作為化試験（被験者総数5,990例）が包含された。　解析の結果、α1遮断薬の尿管結石排出に関するエビデンスは中程度であることが示された（RR：1.49、95％CI：1.39～1.61）。　演繹的サブグループ解析の結果、尿管結石が小さい患者ではα1遮断薬治療のベネフィットは観察されなかった（1.19、1.00～1.48）。しかし大きな患者では、対照との比較で57％排出リスクが高かった（1.57、1.17～2.27）。　α1遮断薬の効果は、結石の位置で異なっていた。上部尿管と中部尿管のRRは1.48（1.05～2.10）、より下部尿管は1.49（1.38～1.63）だった。　対照との比較で、α1遮断薬治療を受けた患者は、結石排出までの期間が有意に短かった（平均差：－3.79日、95％CI：－4.45～－3.14、エビデンスの質は中程度）、また疼痛エピソードも少なく（－0.74例、－1.28～－0.21、エビデンスの質は低い）、手術介入リスクも低く（RR：0.44、0.37～0.52、エビデンスの質は中程度）、入院リスクも低かった（0.37、0.22～0.64、エビデンスの質は中程度）。　重篤な有害事象のリスクは、治療群と対照群で同程度であった（1.49、0.24～9.35、エビデンスの質は低い）。

　小児集中治療室に入院中の重症小児・若年成人において、急性腎障害（AKI）の発症頻度は高く、死亡率増加など予後不良と関連している。米国・シンシナティ小児病院のAhmad Kaddourah氏らによる、国際共同前向き疫学研究（Assessment of Worldwide Acute Kidney Injury, Renal Angina, and Epidemiology：AWARE）の結果、明らかになった。結果を踏まえて著者は、「ICU入室時には急性腎障害の系統的な検査が必要である」と強調している。小児および若年成人におけるAKIの疫学的特徴は、これまで単施設および後ろ向き研究で示されてきたが、AKIの定義や重症度などが異なり一貫した結果は得られていなかった。NEJM誌オンライン版2016年11月18日号掲載の報告。ICU入室の小児・若年成人を前向きに追跡しAKI発症を調査　研究グループは、2014年の連続した3ヵ月間に、アジア、オーストラリア、欧州、北米の小児ICU、32施設に、48時間以上入室した生後3ヵ月～25歳の全例について前向きに調査した。AKIの確定診断には、Kidney Disease：Improving Global Outcome criteria（KDIGO診断基準）を使用し、ステージ2および3（血清クレアチニンがベースラインの2倍以上、もしくは尿量0.5mL/kg/時未満が12時間以上持続）を重症AKIと定義して、ICU入室の最初の7日間におけるAKIを評価した。　主要評価項目は28日死亡率、副次的評価項目はICU在室期間、人工呼吸器使用の有無および期間、腎代替療法の実施などであった。ICU入室後7日間で27％がAKIを発症、重症AKIでは死亡リスクが約2倍に　解析対象は4,683例で、このうち1,261例（26.9％、95％信頼区間[CI]：25.6～28.2）がAKIを発症した。　重症AKIは543例（11.6％、95％CI：10.7～12.5）で発症が認められた。16の共変数を補正後、重症AKIは28日までの死亡リスクを有意に増加させることが確認された（補正オッズ比：1.77、95％CI：1.17～2.68、p＜0.001）。死亡は、重症AKI患者で543例中60例（11.0％）に対し、非重症AKI患者では4,140例中105例（2.5％）であった（p＜0.001）。　重症AKIは、人工呼吸器や腎代替療法の利用増加とも関連していた。また、AKIの重症度に応じて、28日死亡率が段階的に増加した（log-rank検定によるp＜0.001）。尿量減少患者の67.2％は、血清クレアチニン値のみによるAKIの評価ではAKIと診断できなかった。

　従来より、種々の疾患で重病の状態にある患者は急性腎障害（AKI）を合併しやすく、これが生命予後を脅かすとの指摘がなされている。重病小児におけるAKIの生命予後に関する研究は2つあり、生命予後予測に関して一定の有用性が示されていたが、単一施設後ろ向き観察研究のみに限られていた。本研究は国際的な大規模前向き疫学研究であり、集中治療室（ICU）での治療を要する重病小児～若年成人の4分の1以上の26.9％がAKIを発症し、11.6％の重症のAKIでは死亡リスクの増加を招くことがNEJM誌に報告された。　同研究では、2014年の3ヵ月間にアジア、オーストラリア、欧米の小児ICU 32施設のいずれかに48時間以上滞在した、生後3ヵ月～25歳の4,683例を前向きに調査した。2012年のKidney Disease Improving Global Outcomes（KDIGO）基準に従い、ICUに入室後7日間のAKIの発症頻度と重症度（ステージ）を評価し、ステージ2～3（血清Cr値がICU入室前3ヵ月間の最低値の2倍以上に上昇、または12時間以上の尿量が0.5mL/kg/時未満）のAKIを重症とした。主要評価項目は28日間の死亡率、副次評価項目の1つは腎代替療法の適用であった。ICU入室前3ヵ月以内の血清Cr値、およびICU入室後7日間と28日後の臨床および検査記録を取り、解析を行った。その結果、ICU入室7日以内にAKIを発症したのは1,261例（26.9％）で、543例（11.6％）が重症AKIと診断された。また、28日死亡率は、重症AKIの患者で11.0％と、その他（非AKIおよびステージ1のAKI）の患者の2.5％に比べ有意に高く、多変量解析の結果、重症AKIは28日以内の死亡を増加させる有意なリスクであった（オッズ比1.77、95％CI：1.17～2.68、p＜0.001）。このほかに、腎代替療法の適用も強い因子だった（同3.38、1.74～6.54、p＜0.001）。さらに、尿量の減少からAKIと診断された患者の67.2％は、血清Cr値が診断基準を満たしておらず、血清Cr値のみでの急性腎障害診断では患者を見落とす危険性があることが示された。　以上の結果は、成人を対象とした成績や、重病小児の2つの後ろ向き研究とほぼ一致するが、前向きで多施設国際共同試験での結果に大きな意義がある。試験プロトコルに関しては、KDIGOの診断基準（Cr値と尿量評価および判定期間が48時間ではなく7日間）がほかの基準（RIFLEやAKIN）より、生命予後を評価項目とした場合の感度が高かったとする先行研究の結果から、好ましいものである。ただし、細部に関しては、さらに検討を要することもある。　KDIGOの基準データの血清Cr値はJaffe法によるものであり、酵素法の値とは0.2 mg/dL程度差がある。また、KDIGOでの小児の基準に関しては、3ヵ月以上の小児は成人の基準とまったく同じである。しかし、小児の腎機能において、尿濃縮能が完成するのは1～2歳である。したがって、2歳まではやや希釈された尿しか作れないので、尿量の基準が同じでよいか、という疑問が残る。3ヵ月～2歳までの対象（4分位範囲の結果から少なくとも1,200例以上いるはず）のサブ解析があってもよいのではないか。また、ステージ3の腎機能評価の1項目に、eGFR 35mL/min/1.73m2以下とあるが、わが国では体格の違いなどから計算方法が違うので、そのままの値ではやや評価がずれる可能性がある。　しかし、以上のようなことを考慮しても、この研究結果の重要性はほぼ変わりないと考える。

毎年恒例となっている日本漢字能力検定協会の『今年の漢字』。今年も漢字の日である12月12日に発表されますが、CareNet.comでは一足先に医師会員に募集してみました。その結果、2016年を言い表す漢字、1位に選ばれたのは「震」でした。2位以下にランクインした漢字にも、今年らしさがよく表れています。アンケートの結果から、トップ5を発表します。発表に当たって、今年もケアネットの達筆社員が筆を執りました。書を持つ5人も弊社社員です。1位震4月に発生した熊本地震、そして10月の鳥取地震と、同じ年に強い地震が2つも発生したことを、この字を選んだ理由に挙げる先生がとても多くいらっしゃいました。また、地震以外にも「世の中を震撼させる」「心が震える」出来事が多かった1年であった、そういう思いも込められての選出でした。 「震」を選んだ理由（コメント抜粋）地震もあるし、震撼するような事件も多いため。（50代 腎臓内科医／石川県）熊本市で熊本地震を実際に被災した経験と、その後の支援のありがたさに心が震える思いをしたから。（40代 精神科医／熊本県）熊本、鳥取の地震も含めて、世の中が「震」えたから。（30代 皮膚科医／秋田県）地震（熊本、鳥取等）もあり、東京オリンピックの問題や、築地移転問題等震える事柄が多かった。（60代 内科医／福島県）地震、噴火、爆発などが相次ぎ、大地が震えるというイメージがあった1年でした。（60代 小児科医／茨城県）2位災1位と同じく熊本地震と鳥取地震、そして阿蘇山噴火、台風の影響による東北と北海道での浸水被害など、地震以外の自然災害が複数起きたことも含めてというのが主な選出理由でした。また、築地市場の豊洲移転問題、不安定な世界情勢によって繰り返される戦闘なども、「災」の字を選んだ理由に挙げられています。 「災」を選んだ理由（コメント抜粋）熊本や鳥取の地震や台風による被害など大きな自然災害が目立った。（50代 整形外科医／群馬県）天災が多い年だった。（20代 臨床研修医／兵庫県）地震、豊洲問題、かけつけ警護を必要とする戦闘状態などの問題が印象深いので。（50代 小児科医／愛媛県）熊本に住んでいて、予想だにできなかった地震でした。世界を見ればIS、シリア、ソマリアなどの紛争も解決の道筋が見えません。（50代 腎臓内科医／熊本県）熊本地震、阿蘇山噴火、鳥取地震、北海道洪水被害など自然災害が目立った。（60代 小児科医／北海道）3位乱昨年のCareNet.comのアンケートで1位だった「乱」は、今年は3位にランクイン。まさに混乱した世相を表す漢字です。国内だけでも、2020年の東京オリンピック開催場所にまつわる問題、築地市場の豊洲移転に伴ってさまざまな問題が噴出したこと、また海外に至ってはいまだ予断を許さない状況が続くなど、世の中が相変わらず混乱していることを、この字に当てはめての選出です。 「乱」を選んだ理由（コメント抜粋）気候、世界情勢、国内でいろいろあり。（60代 糖尿病・代謝・内分泌内科医／宮城県）異常気象や女性新都知事の種々の既存組織への乱入（挑戦？）（50代 内科医／京都府）混乱した世相を反映して。（30代 精神科医／大分県）オリンピック関連で開催場所の変更、築地市場でのゼネコンの問題等これからもいろいろ出てきそうなので。（40代 循環器内科医／京都府）地震や台風などの天災で日本中が乱れ、中東ではシリア問題で乱れ、ヨーロッパでは移民問題からイギリスのEU離脱問題で足並みが乱れ、アメリカでは大統領選挙がお互いの中傷合戦で乱れているから。（50代 内科医／岡山県）4位金リオ五輪が開催された今年、まず「金」の字のイメージとしてオリンピックの金メダルを挙げる方が多いと思います。今回の五輪での日本のメダル獲得数は、41個と過去最多を記録しました。閉会式では安倍首相がマリオの姿で登場するというサプライズも、閉幕から3ヵ月余りたった今も記憶に新しいと思います。ほかには、2020年の東京五輪の費用問題、舛添前都知事の政治資金問題、日銀のマイナス金利政策など、喜べない「金」の話題もあり、両方の意味を含めての選出です。 「金」を選んだ理由（コメント抜粋）オリンピック・パラリンピックイヤー。（50代 循環器内科医／福井県）オリンピックの金、舛添の金、金利マイナス。（30代 糖尿病・代謝・内分泌内科医／大阪府）オリンピックの金メダルと、総額3兆円超といわれる東京五輪費用問題を引っ掛けて。（60代 内科医／東京都）リオ五輪の金メダルと、東京五輪のお金の問題。（40代 放射線科医／兵庫県）5位倫この漢字一文字が、芸能人の不倫報道をはじめ、精神保健指定医資格の大量取り消し問題など、倫理観を問う問題が一年を通じて世間を賑わせ続けていたことを物語るかのような一文字です。余談ですが、本家の今年の漢字の予想では、同じ理由で（文春砲の）「砲」も挙がっているようです。12日の発表がどうなるか楽しみですね。 「倫」を選んだ理由（コメント抜粋）医療倫理、政治倫理、不倫など、倫理観の変化がみられる。（50代 内科医／東京都）公務員倫理や芸能界の不倫が話題になったから。（30代 精神科医／埼玉県）倫理的に問題なことが多かった。（40代 外科医／愛媛県） アンケート概要アンケート名　:『2016年を総まとめ！今年の漢字と印象に残ったニュースをお聞かせください』実施日　　　　:2016年10月24日調査方法　　　:インターネット対象　　　　　:CareNet.com会員医師有効回答数　　:524件

　1988～2014年の26年間に、米国の糖尿病の成人患者における糖尿病性腎臓病（diabetic kidney disease：DKD）の有病率には有意な変化はなかったが、アルブミン尿は有意に低下し、推定糸球体濾過量（eGFR）低下は有意に増加したことが、米国・ワシントン大学のMaryam Afkarian氏らの調査で示された。研究の成果は、JAMA誌2016年8月9日号に掲載された。DKDは、糖尿病患者で持続的アルブミン尿、持続的eGFR低下あるいはその双方がみられる場合と定義される。以前は、進行性のアルブミン尿に続いてeGFR低下が発現するとされたが、最近では、アルブミン尿の発現前または発現なしにeGFRが低下する例が多く、人口動態や治療の変化の影響が示唆されている。6,000例以上の糖尿病患者で腎臓病症状の経時的変化を調査　研究グループは、米国の糖尿病の成人患者における腎臓病の臨床症状の経時的な変化の特徴を検討するために連続的な断面研究を行った（米国国立糖尿病・消化器・腎疾病研究所[NIDDK]などの助成による）。　1988～2014年に米国国民健康・栄養調査（NHANES）に参加した20歳以上の糖尿病患者を解析の対象とした。糖尿病は、HbA1c≧6.5％、血糖降下薬（インスリン製剤、経口血糖降下薬）の使用、またはその双方と定義した。　主要評価項目として、アルブミン尿（尿中アルブミン/クレアチニン比[UACR]≧30mg/g）、顕性アルブミン尿（UACR≧300mg/g）、eGFR低下（＜60mL/分/1.73m2）、重度eGFR低下（＜30mL/分/1.73m2）の評価を行った。　糖尿病患者6,251例（1988～94年：1,431例、1999～2004年：1,443例、2005～08年：1,280例、2009～14年：2,097例）のデータを解析した。2008年は有意でなかったアルブミン尿の有病率が、有意に低下　DKDの有病率は、1988～94年が28.4％（95％信頼区間[CI]：23.8～32.9％）、2009～14年は26.2％（95％CI：22.6～29.9％）であり、経時的な変化に有意な差はなかった（年齢、性別、人種/民族で補正した有病率比：0.95、95％CI：0.86～1.06、傾向検定：p＝0.39）。　一方、アルブミン尿の有病率は1988～94年の20.8％（95％CI：16.3～25.3％）から2009～14年には15.9％（95％CI：12.7～19.0％）へと有意に低下した（補正有病率比：0.76、95％CI：0.65～0.89、傾向検定：p＜0.001）。　これに対し、eGFR低下の有病率は1988～94年の9.2％（95％CI：6.2～12.2％）から2009～14年には14.1％（95％CI：11.3～17.0％）へと有意に増加した（補正有病率比：1.61、95％：1.33～1.95、傾向検定：p＜0.001）。また、重度eGFR低下にも同様のパターンが認められた（補正有病率比：2.86、95％：1.38～5.91、傾向検定：p＜0.004）。　このアルブミン尿の時間的傾向の有意な異質性（heterogeneity）は、年齢（交互作用検定：p＝0.049）および人種/民族（交互作用検定：p＝0.007）で顕著であり、アルブミン尿の有病率の低下は65歳未満および非ヒスパニック系白人のみで観察された。これに対し、eGFR低下の有病率の増加には年齢、人種/民族による有意な差を認めなかった。　前述のように、2009～14年に糖尿病の成人患者の26.2％がDKDの基準を満たしたが、これは約820万例（95％CI：650～990万）に相当し、このうちアルブミン尿は460万例、顕性アルブミン尿は190万例、eGFR低下は450万例、重度eGFR低下は90万例であった。　著者は、「以前に、1988～2008年のデータを解析した時点では、eGFR低下の有病率は有意に増加したが、アルブミン尿の有病率には有意な変化は認めなかった。今回の2014年までのデータでは、eGFR低下の持続的な増加に加え、アルブミン尿の経時的に有意な低下が示された」としている。

　敗血症性ショック患者に対する昇圧薬の1次治療では、バソプレシンの腎不全の改善効果はノルエピネフリンを上回らないことが、英国インペリアル・カレッジ・ロンドンのAnthony C Gordon氏らが実施したVANISH試験で示された。研究の成果は、JAMA誌2016年8月2日号に掲載された。敗血症性ショックには感染症治療に加え輸液および昇圧薬の投与が行われる。米国では昇圧薬の1次治療はノルエピネフリンが推奨されているが、バソプレシンは糸球体濾過量の維持や、クレアチニンクリアランスの改善の効果がより高いことが示唆されている。腎不全への効果を無作為化要因（2×2）試験で評価　VANISH試験は、敗血症性ショック患者において、バソプレシンとノルエピネフリンの早期投与による腎不全への有効性を比較する二重盲検無作為化要因（2×2）試験（英国国立健康研究所[NIHR]の助成による）。　対象は、年齢16歳以上、発症後6時間以内に初期蘇生輸液を行ったものの昇圧薬の投与を要する病態を呈する敗血症性ショックの患者であった。　被験者は、バソプレシン（最大0.06U/分まで漸増）＋ヒドロコルチゾン、バソプレシン＋プラセボ、ノルエピネフリン（最大12μg/分まで漸増）＋ヒドロコルチゾン、ノルエピネフリン＋プラセボを投与する4つの群に無作為に割り付けられた。目標平均動脈圧（MAP）は65～75mmHgが推奨された。　主要評価項目は、割り付け後28日間の腎不全（AKIN基準ステージ3）のない日とし、（1）腎不全が発現しない患者の割合、および（2）死亡、腎不全あるいはその双方が発現した患者の生存または腎不全のない日数（中央値）の評価を行った。より大規模な試験で検証を　2013年2月～2015年5月までに、英国の18の集中治療室（ICU）に409例が登録された。全体の年齢中央値は66歳、男性が58.2％を占め、ショックの診断から昇圧薬の投与までの期間中央値は3.5時間だった。　腎不全がみられない生存者の割合は、バソプレシン群が57.0％（94/165例）ノルエピネフリン群は59.2％（93/157例）であり、両群間に有意な差を認めなかった（群間差：－2.3％、95％信頼区間[CI]：－13.0～8.5％）。　死亡、腎不全あるいはその双方が発現した患者における腎不全のない日数中央値は、バソプレシン群が9日（IQR：1～24）、ノルエピネフリン群は13日（IQR：1～25）であり、有意な差はみられなかった（群間差：－4日、95％CI：－11～5日）。　腎代替療法の導入率は、バソプレシン群が25.4％と、ノルエピネフリン群の35.3％に比べ有意に低かった（群間差：－9.9％、95％CI：－19.3～−0.6％）。　28日死亡率は、バソプレシン群が30.9％（63/204例）、ノルエピネフリン群は27.5（56/204例）であり、有意な差はなかった（群間差：3.4％、95％CI：－5.4～12.3％）。　また、重篤な有害事象の発現率は、バソプレシン群が10.7％（22/205例）、ノルエピネフリン群は8.3％（17/204例）であり、有意差はなかった（群間差：2.5％、95％CI：－3.3～8.2％）。　著者は、「これらの知見は、ノルエピネフリンの代替としてバソプレシンを使用することを支持しないが、95％CIの範囲はバソプレシンが臨床的に意味のあるベネフィットをもたらす可能性を含んでおり、より大規模な試験での検証を要すると考えられる」と指摘している。

第1回　内分泌第2回　腎臓第3回　血液第4回　膠原病 第5回　神経 日本内科学会の認定医・専門医制度が大きく変わろうとしているなか、受験者が急増しているのが総合内科専門医。今後は、現行の総合内科専門医から移行する「新・内科専門医」が従来の内科認定医に代わり、すべての内科系専門医の"基礎資格"になるとみられているからです。内科の中でもついおろそかになりがちな、内分泌、腎臓、血液、膠原病、神経をピックアップした本番組は、2016年の試験に向けてより実践に即した演習問題を追加し、さらにバージョンアップしました。講師は、医師国家試験予備校で試験対策講義に豊富な経験を持つ民谷健太郎氏。苦手意識がある科目だけでも一通りチェックすれば、自信を持って試験に臨めます。第1回　内分泌初回は内分泌。「負荷試験」「甲状腺疾患」「Cushing症候群」など、基本であるにもかかわらす、専門科に進んでしまうとつい忘れてしまいがちな内容を、民谷氏が独自で作成した図解を用いて、わかりやすく解説していきます。試験対策はもちろん、内科全般の復習にも役立ちます。第2回　腎臓第2回は腎臓。多くの方がつまずくであろう腎生検に着目し、民谷氏オリジナルのアニメーションで腎臓の解剖生理を徹底解説。この領域では基本を知ることが多くの問題を読み解く鍵となります。また「ネフローゼ症候群」を振り分けるキーワードなど、試験対策のための“コツ”も満載です。第3回　血液複雑な疾患が多く苦手意識を持ちやすい血液領域ですが、「ハプトグロビン」「Coombs試験」など、血液内科で使用される専門用語に慣れておくことが自信につながります。血管を中心に骨髄、肝臓、脾臓という全体像をイラストで解説。また参考症例で注目すべき血液所見、覚えておくべき塗抹標本の所見を紹介します。第4回　膠原病 第4回の膠原病。全身のさまざまな臓器に障害を来すため、その分広範囲の勉強が必要と思われがちですが、ずばり強化すべきは関節リウマチとＳＬＥ！出題頻度がとても高いんです！特異度の高い自己抗体さえ覚えてしまえば、あっさり解けてしまう問題が多いのも特徴。もちろん苦手な人の多い血管炎症候群のポイントについても紹介しています。第5回　神経第5回は神経。プライマリの現場でもよく出くわすcommonな疾患を取り扱っていますが、試験で混乱しないためのヒントが満載です。神経領域では、似たような疾患名でも扱う薬剤や検査が全く異なります。薬理作用を理解して、きちんと整理することが試験攻略の近道です。

1 疾患概要■ 概念・定義慢性副腎皮質機能低下症（アジソン病）は、アルドステロン（ミネラルコルチコイド）、コルチゾール（グルココルチコイド）、デヒドロエピアンドロステロンとデヒドロエピアンドロステロンサルフェート（副腎アンドロゲン）の分泌が生体の必要量以下に慢性的に低下した状態である。アジソン病は、副腎皮質自体の病変による原発性副腎皮質機能低下症であり、その病因として、副腎皮質ステロイド合成酵素欠損症による先天性副腎過形成症、先天性副腎低形成（Ｘ連鎖性、常染色体性）、ACTH不応症などの責任遺伝子が明らかとされた先天性のものはアジソン病とは独立した疾患として扱われるため、アジソン病は後天性の病因による慢性副腎皮質機能低下症を指して用いられる。■ 疫学わが国における全国調査（厚生労働省特定疾患「副腎ホルモン産生異常症」調査分科会）によるとアジソン病の患者は1年間で660例と推定され、病因としては特発性が42.2％、結核性が36.7％、その他が19.3％であり、時代とともに特発性の比率が増加している。先天性副腎低形成症は約12,500人出生に1人である。副腎不全症としては、10,000人に5人程度（3人が下垂体性副腎不全、1人がアジソン病、1人が先天性副腎過形成症）の割合である。■ 病因病因としては、感染症、その他の原因によるものと特発性がある。感染症では結核性が代表的であるが、真菌性、後天性免疫不全症候群（AIDS）に合併するものが増えている。　特発性アジソン病は、抗副腎抗体陽性の例が多く（60～70％）、21-水酸化酵素、17α-水酸化酵素などに対する自己抗体が原因となる自己免疫性副腎皮質炎であり、その他の自己免疫性内分泌疾患を合併する多腺性自己免疫症候群と呼ばれる。I型は特発性副甲状腺機能低下症、皮膚カンジダ症を合併するHAM症候群、II型は橋本病などを合併するシュミット症候群などがある。その他の原因によるものとしては、がんの副腎転移、副腎白質ジストロフィーなどがある。また、最近使用される頻度が増えている免疫チェックポイント阻害薬の免疫関連有害事象（irAE）として内分泌障害があり、副腎炎によるアジソン病もみられる（約0.6％）。■ 症状コルチゾールの欠乏により、易疲労感、脱力感、食欲不振、体重減少、消化器症状（悪心、嘔吐、便秘、下痢、腹痛など）、血圧低下、精神症状（無気力、嗜眠、不安、性格変化）、発熱、低血糖症状、関節痛などを認める。副腎アンドロゲン欠乏により女性の腋毛、恥毛の脱落、ACTHの上昇により、歯肉、関節、手掌の皮溝、爪床、乳輪、手術痕などに色素沈着が顕著となる。■ 分類副腎皮質の90％以上が障害されて起きる原発性副腎皮質機能低下症（アジソン病）と続発性副腎皮質機能低下症にまず大きく分類できる。続発性副腎皮質機能低下症には、下垂体性（ACTH分泌不全）と視床下部性（CRH分泌不全）に分けられる。■ 予後欧州の大規模疫学研究によると、原発性副腎不全症患者の全死亡リスクは、男性で2.19、女性では2.86との報告がある。長期予後が悪い理由は、グルココルチコイドの過剰投与によるQOLの低下、心血管イベントや骨粗鬆症のリスクの増加などが、生存率の低下につながると考えられている。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）一般検査では、低血糖（血糖値が70mg/dL以下）、低ナトリウム血症（135mEq/L以下）、正球性正色素性貧血（男性13g/dL以下、女性12g/dL以下）、血中総コレステロール値低値（150mg/dL以下）、末梢血の好酸球増多（8％以上）、相対的好中球減少、リンパ球増多、高カリウム血症を示す。内分泌学的検査では、非ストレス下で早朝ACTHとコルチゾール値を測定する（絶食で9時までに）。早朝コルチゾール値が18μg/dL以上であれば副腎不全症を否定でき、4μg/dL未満であれば副腎不全症の可能性が高いが、4～18μg/dLでは可能性を否定できない。血中コルチゾール基礎値が18μg/dL未満のときは、迅速ACTH負荷試験（合成1-24 ACTHテトラコサクチド［商品名：コートロシン］250μg静注）を施行する。血中コルチゾール頂値が18μg/dL以上であれば副腎不全症を否定でき、18μg/dL未満であれば副腎不全症を疑うほか、15μg/dL未満では原発性副腎不全症の可能性が高い。迅速ACTH負荷試験では、原発性と続発性副腎皮質機能低下症の鑑別ができないため、ACTH連続負荷試験、CRH負荷試験、インスリン低血糖試験などを組み合わせて行う（図）。画像を拡大する3 治療　（治験中・研究中のものも含む）可能な限り、生理的コルチゾールの分泌量と日内変動に近い至適な補充療法が望まれる。コルチゾールを1日当たり10～20mg補充するのが生理的補充量の目安である。日本人は食塩摂取量が多いので、ヒドロコルチゾン（同：コートリル）10～20mg/日を2～3回に分割服用する（2分割投与の場合は、朝2：夕1、3分割投与では朝：昼：夕＝3：2：1）。4 今後の展望現在、使用されているヒドロコルチゾンは放出が早く、内因性コルチゾールの日内リズムを完全に再現できない。わが国では使用できないが、欧州を中心にヒドロコルチゾン放出時間を遅らせる徐放型ヒドロコルチゾンの開発研究が進んでおり、生理的補充に近い薬理動態を再現できることが期待される。5 主たる診療科内科（とくに内分泌代謝内科）※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報日本内分泌学会臨床重要課題（副腎クリーゼを含む副腎皮質機能低下症の診断基準作成と治療指針作成）（医療従事者向けのまとまった情報）難病情報センター　アジソン病（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）1）Charmandari E, et al. Lancet.2014;383:2152-2167.2）南学正臣 総編集.内科学書 改訂第9版.中山書店; 2019. p.153-160.3）矢崎義雄 総編集.内科学 第11版.朝倉書店; 2017. p.1630-1633.公開履歴初回2015年01月08日更新2016年07月19日更新2022年02月28日

第30回：造影CT検査を適正に行うために監修：吉本 尚（よしもと ひさし）氏　筑波大学附属病院 総合診療科 CT（Computed Tomography）検査は物体を透過したX線の量をデータとして集めてコンピュータ処理し、物体の断面画像を得る検査です。現在、多くの施設で実用化されている装置はマルチスライスCTと呼ばれ、短時間で広範囲を撮影することができるうえ、立体的な画像（3D画像）を容易に撮像できるようになり、今日の日常診療で欠かせない検査となっています1) 。 今回の記事では造影CT検査撮像の適応、造影剤の副作用などを中心に、適正な使用について今一度整理をしてみます。 以下、American Family Physician 2013年 9月1日号2) より造影CT検査を適切に行うためには造影剤の種類・リスク・禁忌・造影剤使用が適切な臨床状況を知っておくことが必要である。＜製剤の種類と投与経路＞最もよく使用される造影剤はバリウムやヨード製剤があり、投与経路は経口・直腸・静脈・くも膜下投与が挙げられる。経口製剤は一般的に腸の病変が疑われる場合や、腹部・骨盤CTで使用される。直腸投与は直腸穿孔が疑われるときに適応となる。静脈製剤は血管組織や腹部・骨盤の固形臓器の評価の際に適応となる。くも膜下でのヨード製剤投与は脊髄造影で、脊髄・基底槽病変や脳脊髄液漏出の評価に用いられる。＜造影剤の副作用＞ヨードの濃度で高浸透圧か低浸透圧に分類され、ほとんどの施設は非ヨード性製剤（低浸透圧製剤）を使用する。重篤な副反応にはアナフィラキシー症状が挙げられ、頻度は1/170,000とされている。非ヨード製剤のほうが副反応は少ないとされている。造影剤の副作用のリスクとしては、薬剤アレルギーと気管支喘息が挙げられる。また腎障害も造影剤使用の際には注意が必要である。腎機能のスクリーニングとして、検査1ヵ月前にクレアチニンが測定され、一般的にクレアチニン1.5～2.0mg/dL以上、または増加傾向のときに他の投与方法を検討しなければならない。造影剤による腎症を起こすリスク因子は、慢性腎臓病・糖尿病・心不全・高齢・貧血・左室機能障害・大量の造影剤使用が挙げられる。＜造影剤使用の注意点＞静注製剤が忌避を検討すべきときは、造影剤への過敏性の既往・妊娠・甲状腺疾患に対するヨード製剤使用・メトホルミン製剤使用・腎不全が挙げられる。過敏反応はその重症度を評価し、それが小さな反応であれば前投薬（ジフェンヒドラミンとコルチコステロイド）でリスクが減る可能性がある。【アナフィラキシー反応の既往がある患者】緊急時以外は造影剤使用を控えるべきである。【妊婦】造影剤が胎盤を通過するため注意が必要である。アメリカ放射線学会では妊婦に対する造影剤使用の推奨があり、母体と胎児のケアに影響がある情報が造影剤使用でないと得られず、撮像指示医が妊娠後まで待てないと判断した場合に推奨される。【ヨード製剤で加療中の甲状腺疾患の患者】ヨード系造影剤使用で甲状腺へのI-131の取り込みが減弱し、治療効果が落ちるので使用を避けるべきである。【メトホルミン使用の患者】腎機能を変化させメトホルミン排泄を障害する可能性があり、代謝性アシドーシスのリスクが上がる （頻度はまれだが、腎機能障害の患者で相対的に多い）。アメリカ放射線学会の推奨では、腎機能正常時・合併症がないときはメトホルミン使用継続・クレアチニンの測定不要で、それ以外ではメトホルミン内服制限・クレアチニン測定が推奨される。※本内容は、プライマリケアに関わる筆者の個人的な見解が含まれており、詳細に関しては原著を参照されることを推奨いたします。 1） 日本放射線技術学会. CT検査. http://www.jsrt.or.jp/data/citizen/housya/ct-01/ (2016.6.30参照). 2） James V,et al. Am Fam Phisician.2013;88(5):312-316

エンパグリフロジンによる糖尿病腎症の進展阻止　SGLT2阻害薬であるエンパグリフロジンが、心血管イベントの既往がある2型糖尿病患者において心血管死、総死亡を抑止することを示したEMPA-REG OUTCOME試験のサブ解析が第76回米国糖尿病学会で発表され、その詳細がNew Engl J Med誌に掲載された（オンライン版2016年6月14日号）。　顕性腎症の発症（尿アルブミン＞300mg/gCr）、推定GFR（eGFR）が45mL/min/1.73m 2以下となり血清クレアチニン値が倍増する、腎代替療法の導入、腎疾患による死亡の4つのアウトカムを「腎症の発症・進展」として、Cox比例ハザードモデルによる解析を行った結果、腎症の発症・進展がエンパグリフロジン投与群で12.7％（4,124例中525例）、プラセボ群18.8％（2,061例中388例）でエンパグリフロジンでの有意なリスク低下が確認された（ハザード比0.61、95％信頼区間：0.53～0.70、p＜0.001）。対象者のeGFRは30mL/min/1.73m2以上で、レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系（RAS）阻害薬が80％に、利尿薬が58％に処方されている。顕性腎症への進行、血清クレアチニン値の倍加、腎代替療法導入の各項目単独でもエンパグリフロジンは有意にリスクを低下させた。しかし、腎症を伴わない患者が早期腎症（尿アルブミン≧30mg/gCr）に至るリスクは軽減されていない（エンパグリフロジン群：51.5％、プラセボ群：51.2％、ハザード比0.95、95％信頼区間：0.87～1.04、p＝0.25）。腎症の進展と発症に関わるメカニズムは違うのか　エンパグリフロジン投与群では、投与量（10mg、25mg）にかかわらず、一過性にeGFRが2～3mL/min/1.73m2低下するが、その後回復傾向を示している。一方、プラセボ群ではeGFRが経時的に緩やかに低下している。　糖尿病では、尿糖の排泄に伴い近位尿細管でのグルコース量が増加すると、SGLT2の作用によりグルコースとともにNa＋の再吸収が活性化するため、遠位尿細管にある傍糸球体装置の緻密斑（macula densa）に到達するNa、Clが減少し、GFRの低下によるClの減少と同様な事態が生じる。そこで、尿細管糸球体フィードバック（TGF：tubuloglomerular feedback）機構のシグナルが作動し、糸球体の輸入細動脈を拡張させて糸球体内圧を上昇させるために糸球体過剰濾過がもたらされる。一方、SGLT2阻害薬が投与されると、グルコースの再吸収は阻害され、近位尿細管でのNa+の再吸収も減少し、緻密斑に到達するNa、Clが増加する。そのため、GFRの低下が改善された状態と同様な状況となり、輸入細動脈の拡張が解除されて糸球体内圧の過剰濾過が是正されるというのである。このTGF機構の回復が、腎症の進展を抑止したのではないかと推察されている。　心血管イベントの既往がある2型糖尿病患者における腎症の進展が、エンパグリフロジンで抑止されうることは示された。しかし、早期腎症の発症抑止にはつながらない可能性も同時に示唆された。今後は、その背景にある病態の解明が待たれる。

　心血管リスクが高い2型糖尿病患者において、SGLT2阻害薬エンパグリフロジン（商品名：ジャディアンス）は、標準治療への追加によりプラセボと比較して腎症の進行を抑制し、臨床的な腎イベント発生率を低下させることが明らかとなった。ドイツ・Wurzburg University ClinicのChristoph Wanner氏らが、EMPA-REG OUTCOME試験で事前に規定されていた腎アウトカムの解析から報告した。糖尿病では心血管および腎イベントのリスクが増加するが、エンパグリフロジンは、EMPA-REG OUTCOME試験において標準治療への追加により、主要評価項目である心血管イベントのリスクを有意に低下させることが報告され、注目されていた。NEJM誌オンライン版2016年6月14日号掲載の報告。約7,000例でエンパグリフロジン上乗せによる腎アウトカムを解析　EMPA-REG OUTCOME試験は、42ヵ国、590施設において、心血管イベントの発生リスクが高い2型糖尿病患者を対象に、エンパグリフロジンの標準治療への上乗せによる有効性を評価した長期無作為化二重盲検プラセボ対照試験である。心血管疾患の既往歴を有し、推算糸球体濾過量（eGFR）が30mL/分/1.73m2以上の2型糖尿病患者7,020例が、エンパグリフロジン（10mgまたは25mg、1日1回投与）群、またはプラセボ群に無作為に割り付けられた。　事前に規定された腎アウトカムは、腎症の発症・悪化（微量アルブミン尿の進行、血清クレアチニン倍化、腎代替療法の導入、腎疾患による死亡）、ならびにアルブミン尿の新規発症であった。プラセボと比較し、腎症の発症・悪化が39％、腎代替療法導入が55％低下　治療期間中央値2.6年、観察期間中央値3.1年において、腎症の発症・悪化はエンパグリフロジン群で12.7％（525/4,124例）、プラセボ群で18.8％（388/2,061例）にみられ、エンパグリフロジン群で39％有意なリスク低下が認められた（ハザード比[HR]：0.61、95％信頼区間[CI]：0.53～0.70、p＜0.001）。血清クレアチニンの倍化は、エンパグリフロジン群で1.5％（70/4,645例）、プラセボ群で2.6％（60/2,323例）にみられ、エンパグリフロジン群で44％有意にリスクが低下した（HR：0.56、95％CI：0.39～0.79、p＜0.001）。また、腎代替療法の導入率はエンパグリフロジン群0.3％（13/4,687例）、プラセボ群0.6％（14/2,333例）であり、エンパグリフロジン群で55％有意にリスクが低下した（HR：0.45、95％CI：0.21～0.97、p＝0.04）。アルブミン尿の新規発症率は、両群間で有意差は認められなかった（エンパグリフロジン群51.5％、プラセボ群51.2％、p＝0.25）。　ベースラインに腎機能障害を有する患者におけるエンパグリフロジンの有害事象プロファイルは、患者全体で報告されたものと類似していた。　なお、著者は「今回の結果は心血管リスクの低い2型糖尿病患者にも一般化できるというわけではなく、エンパグリフロジン投与患者でみられた腎機能の違いを説明するには追跡期間が不十分である」と述べている。

　21～74歳のCKD（慢性腎臓病）（eGFR：20～70mL/min/1.73m2）の住民3,757例を6.8年経過を追って、尿中の24時間ナトリウム排泄量と心血管疾患発症の関係をみた前向き観察研究。　尿中ナトリウム排泄量は、3日間蓄尿して男女別の24時間平均クレアチニン排泄量で補正している。尿中ナトリウムの排泄量の四分位でみると、最少量（2,894mg/日未満、食塩排泄量7.4g/日未満）から最大量（4,548mg/日以上、食塩排泄量11.6g/日以上）まで、心血管疾患の累積発症率はそれぞれ18.4％、16.5％、20.6％および29.3％と上昇した。しかし、心血管疾患リスクはナトリウム排泄量の三分位以下（食塩排泄量11.6g/日未満）の各群間には有意差はみられなかった。このことは、食塩摂取量の多いCKD患者では、少しの食塩摂取制限で心血管疾患リスクを減らせる可能性を示唆している。本研究の結果は、血圧やその他の心血管疾患リスクで補正しても変わらなかった。したがって、食塩摂取量が多いことによる心血管疾患リスクの上昇は、血圧を介するというよりは、食塩摂取過多による血管内皮障害、酸化ストレス、インスリン抵抗性などによる血管障害を介している可能性がある、としている。CKDにおける食塩摂取量と心血管疾患リスクの関係をみた初めてのコホート研究として注目される。

　重症急性腎障害（AKI）患者への腎代替療法（RRT）は早期に開始したほうが、開始時期を遅らせた場合に比べ、90日死亡率が3割以上低下することが示された。ドイツ・ミュンスター大学のAlexander Zarbock氏らが、単一施設の患者231例を対象に行った無作為化比較試験「ELAIN」で明らかにしたもので、JAMA誌2016年5月24・31日号で発表した。生死に関わる状態ではない重症AKIへの、RRT開始の適切なタイミングについては明らかではなかった。今回の結果について著者は、「さらなる多施設共同研究の実施を支持するものとなった」と結論している。早期開始群はKDIGOステージ2診断から8時間以内にRRT実施　ELAIN試験は、2013年8月～2015年6月にかけて、重症AKI患者231例を対象に行われた。被験者は、KDIGO（Kidney Disease Improving Global Outcome）基準でステージ2（血清クレアチニンがベースラインの2倍以上、尿量は12時間以上で0.5mL/kg/時未満）、NGAL（リポカリン-2）値は150ng/mL超だった。　研究グループは被験者を無作為に2群に分け、一方にはKDIGOステージ2の診断から8時間以内にRRTを開始（早期開始群、112例）、もう一方にはKDIGOステージ3の診断から12時間以内にRRTを行った（開始遅延群119例）。　主要評価項目は、無作為化後90日の死亡率だった。副次的評価項目は、28日・60日死亡率、臓器障害の臨床的エビデンス、腎機能回復などだった。早期開始群の死亡率有意に低下、ハザード比0.66　被験者の平均年齢は67歳で、男性の割合は63.2％だった。被験者のうちRRTを行ったのは、早期開始群の全例と、開始遅延群の90.8％（108例）だった。RRT開始時間の中央値は、早期開始群が6.0時間、開始遅延群は25.5時間だった（群間差：－21.0、95％信頼区間[CI]：－24.0～－18.0、p＜0.001）。　90日死亡率は、開始遅延群が54.7％（65/119例）に対し、早期開始群は39.3％（44/112例）と有意に低率だった（ハザード比：0.66、95％CI：0.45～0.97、群間差：－15.4％、95％CI：－28.1～－2.6、p＝0.03）。　また、90日時点で腎機能回復が認められた人の割合も、開始遅延群38.7％（46/119例）に対し、早期開始群は53.6％（60/112例）と有意に高率だった（オッズ比：0.55、95％CI：0.32～0.93、群間差：14.9％、95％CI：2.2～27.6、p＝0.02）。　RRTの期間中央値についても、開始遅延群が25日に対し、早期開始群は9日と有意に短期だった（p＝0.04）。入院期間も、それぞれ82日、51日と早期開始群で有意に短期だった（p＜0.001）。　なお、90日以降のRRTを要する人の割合や、臓器障害の程度、集中治療室の入室期間は、両群で同等だった。

　慢性腎臓病（CKD）患者では、尿中ナトリウム排泄量高値が心血管疾患（CVD）リスクの増加と関連していることを、米国・テュレーン大学のKatherine T. Mills氏らが、慢性腎不全コホート研究（Chronic Renal Insufficiency Cohort Study：CRIC研究）の結果、報告した。CKD患者は、一般住民と比較してCVDのリスクが増加していることが知られている。しかし、これまでは食事によるナトリウム摂取とCVDリスクとの関連について矛盾した結果が示されており、CKD患者でこの関連性は検討されていなかった。JAMA誌2016年5月24・31号掲載の報告。CKD患者約3,800例を10年間追跡　CRIC試験は、CKD患者の尿中ナトリウム排泄量とCVDイベントとの関連を評価する目的で、米国7施設において実施されている前向きコホート研究である。21～74歳の軽度～中等度CKD患者3,757例（平均年齢58歳、女性45％）が、2003年5月～2008年に登録された。研究は現在も進行中であり、本報告は2003年5月～2013年3月の追跡結果である。　ベースラインおよび最初の2年間に年1回、計3回の24時間蓄尿検査を行い、24時間尿中ナトリウム排泄累積平均値を算出し、性特異的な24時間尿中クレアチニン排泄平均値（男性1,569mg/24h、女性1,130mg/24h）で補正した。主要評価項目はCVD複合イベント（うっ血性心不全、脳卒中、心筋梗塞）とし、6ヵ月ごとに医療記録によって確認した。尿中ナトリウム排泄量とCVDリスクは有意に関連　追跡期間中央値6.8年において、計804例のCVD複合イベントが発生した（心不全575例、心筋梗塞305例、脳卒中148例）。補正ナトリウム排泄量の第1四分位群（＜2,894mg/24h）で174例、第2四分位群（2,894～3,649mg/24h）で159例、第3四分位群（3,650～4,547mg/24h）で198例、第4四分位群（≧4,548mg/24h）で273例であった。また、累積発生率はそれぞれ18.4％、16.5％、20.6％および29.8％であった。　補正ナトリウム排泄量の第4四分位群と第1四分位群で各CVD複合イベント累積発生率を比較すると、心不全が23.2％ vs.13.3％、心筋梗塞が10.9％ vs.7.8％、脳卒中が6.4％ vs.2.7％であった。多変量解析による第4四分位群の第1四分位群に対する調整ハザード比は、CVD複合イベントで1.36（95％信頼区間[CI]：1.09～1.70、p＝0.007）、心不全で1.34（同：1.03～1.74、p＝0.03）、脳卒中で1.81（同：1.08～3.02、p＝0.02）であった。また、多変量で調整した制限3次スプライン回帰モデル解析で、ナトリウム排泄量とCVD複合イベントとの関連は、非線形ではなく（p＝0.11）、線形（p＜0.001）であることが認められた。　これらの関連は、降圧薬の使用やCVD既往歴等のCVDリスク因子、さらには総カロリー摂取量および収縮期血圧から独立していた。研究にはいくつかの限界があるものの、著者は「ナトリウム摂取量が多いCKD患者では、その摂取量を減らすことでCVDリスクを低下できる可能性が示唆される」と述べている。

　日本人の一般集団において、「男性」、「脳卒中」や「胃潰瘍」の病歴を持つことなどが呼吸不全死のリスクであることが、山形大学医学部内科学第一（循環・呼吸・腎臓内科学）講座の小林 真紀氏らにより報告された。Scientific reports誌2016年5月16日号掲載の報告。　一般集団の呼吸不全死のリスク因子は、まだ確立されていない。著者らは過去の研究で、1秒量（FEV1）の低下と全死因死亡および心血管疾患死亡との関連を示したが、FEV1は呼吸器疾患死亡に対する独立したリスク因子ではなく、呼吸器疾患死亡には肺機能以外にも別の要因が関わっていることが考えられた。本研究は、日本人の一般集団を対象に、呼吸不全によって死亡した個人の特性を探索することを目的とした。　対象は、2004～06年の間に山形県東置賜郡高畠町で行われた地域の健康診断に参加した40歳以上の3,253人である。アウトカムは2010年末までの死亡とし、Cox比例ハザードモデルを用いて呼吸不全による死亡者の特性を生存者および呼吸不全以外の疾患による死亡者と比較することにより、ハザード比（HR）とその95%信頼区間（CI）を求めた。さらに、同定したリスク因子による呼吸不全死の予測モデルを作成し、C統計量を算出してその予測精度を評価した。臨床検査値は、ROC曲線を用いて最も感度および特異度の高くなるカットオフ値を検討し、モデルに投入した。　主な結果は以下のとおり。・2010年までの死亡者数は127人で、そのうち呼吸不全による死亡は27人であった（肺炎：22人、COPD：1人、肺線維症：3人、気管支喘息：1人）。・男性（HR 8.16 [95%CI：2.81～26.31]）、高齢（3.58 [2.00～6.84]）、Dダイマー高値（1.27 [1.08～1.38]）、フィブリノーゲン高値（HR 1.71 [1.23～2.25]）、BMI低値（0.44 [0.27～0.69]）、総コレステロール低値（0.57 [0.37～0.87]）、脳卒中歴あり（7.74 [1.19～28.78]）、胃潰瘍歴あり（3.84 [1.51～9.07]）が呼吸器疾患による死亡の独立したリスク因子であった。・年齢、性別、BMIを予測因子として投入したモデルに病歴（脳卒中、胃潰瘍）と臨床検査値（Dダイマー、フィブリノーゲン、総コレステロール）を加えたところ、純再分類改善度（NRI）や統合識別改善度（IDI）の有意な増加がみられた（NRI：HR 0.415 [95%CI：0.181～0.624]、IDI：0.093 [0.052～0.311]）。

第7回　腎臓 第8回　消化器（肝胆膵） 第9回　消化器（消化管）（※正誤表） 日本内科学会の認定内科医試験を受験する先生方、必見です。出題基準ランクAの疾患を中心に各領域の予想問題を作成、出題意図と関連知識を解説していく“完全対策”DVDができました（全4巻）。講師は、若手育成に定評があり数々の資格試験を突破してきた、聖マリア病院の長門直先生。総合内科専門医試験を受ける先生方にとっては、基礎固め、総復習に最適。これを見れば、勉強するポイント、頻出のトピックがわかります！第7回　腎臓腎臓の領域では、ネフローゼ症候群の病型別の違いや、IgA腎症に関する出題が多い傾向があるようです。過去10年の試験を分析し、そうした試験に“出るところ”を細部にわたって解説していきます。試験前の復習にお役立てください。第8回　消化器（肝胆膵）出題数の多い消化器領域。今回は肝胆膵について取り上げます。肝胆膵は、疫学・検査と画像所見に関する出題が多い傾向があります。またC型肝炎に関しては新薬の上市やガイドラインの改訂が頻繁に行われるので、最新のものを常に確認しておきましょう。第9回　消化器（消化管）ガイドラインの改訂が続いている消化管領域。新ガイドラインで新しく取り上げられた項目や変更点を中心に予想問題を作成し解説します。消化管ポリポーシスについては毎年1～2題必ず出題される！といった過去の出題傾向もしっかり押さえています。