大動脈生体弁の植込みをした患者について調べた結果、弁尖運動の低下が認められ、その発生率はワルファリンによる抗凝固療法を行った患者のほうが、抗血小板薬2剤併用療法を受けた患者に比べ低率であることが判明した。弁尖運動の低下は、抗凝固療法により改善することも確認されたという。米国・Cedars–Sinai Heart InstituteのRaj R Makkar氏らが、約190例の患者について調べ報告した。弁尖運動の低下は、脳卒中や一過性脳虚血発作（TIA）の発生リスクを増加する可能性も示唆され、著者は「今回発見した所見の臨床的アウトカムへの影響について、さらなる調査を行う必要がある」と指摘している。NEJM誌オンライン版2015年10月5日号掲載の報告。四次元立体レンダリングCT画像で弁尖運動の低下を判定　今回の検討の背景には、経カテーテル大動脈弁置換術（TAVR）後に脳梗塞を発症した患者について、CTにおいて大動脈弁の弁尖運動の低下が確認され、不顕性の弁尖血栓症の懸念が持ち上がったことがある。　研究グループは、TAVR臨床試験の被験者55例と、TAVRまたは外科的大動脈生体弁植込み術を実施した患者に関する2ヵ所の医療機関の単独レジストリ登録者132例を対象に、四次元立体レンダリングCT画像データと、抗凝固療法、脳卒中やTIAを含む臨床的アウトカムに関する情報を得て分析を行った。弁尖運動低下は抗凝固療法で改善　結果、CT画像で弁尖運動の低下が認められたのは、臨床試験被験者55例中22例（40％）、患者レジストリ132例中17例（13％）だった。弁尖運動の低下は、TAVR・外科的植込み術ともに複数種の生体弁で認められた。　弁尖運動低下の発生率は、抗血小板薬2剤併用療法を行った群では臨床試験群55％、レジストリ群29％に対し、ワルファリンによる抗凝固療法を行った群ではともに0％と発生率は有意に低かった（それぞれ、p＝0.01、p＝0.04）。　被験者のうち追跡CT画像を撮影した患者において、抗凝固療法を受けた11例全例で弁尖運動の低下は改善したが、抗凝固療法を受けていなかった10例では同改善が認められたのは1例のみだった。　弁尖運動の低下による脳卒中またはTIAの発生率については、臨床試験群では有意差はなかったものの、レジストリ群では、弁尖運動が正常な人では115例中1例に対し、弁尖運動低下が認められた人では17例中3例と有意に高率だった（p＝0.007）。

　国立病院機構南京都病院の重松 一生氏らは、京都府医師会脳卒中登録に登録された約1万4千例のデータから、虚血性脳卒中と出血性脳卒中の発症比率の季節変動を検討した。その結果、脳卒中の種類により季節変動性が異なり、脳出血/脳梗塞、くも膜下出血/脳梗塞におけるオッズ比は、年齢・性別・危険因子に関係なく、夏で低くそれ以外の季節で高いことが認められた。Acta Neurologica Scandinavica誌2015年12月号に掲載。　著者らは、1999年1月～2009年12月に登録された1万3,788例の脳卒中患者を、発症した季節で4群に分類。脳卒中全体・脳梗塞・脳出血・くも膜下出血について、夏の発症率を基準とし春・秋・冬の発症のオッズ比（OR）および95％信頼区間（CI）を算出した。また、年齢・性別・危険因子の調整後、脳出血/脳梗塞とくも膜下出血/脳梗塞におけるORの季節変動について、ロジスティック回帰を用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・脳梗塞の発症率は、秋のほうが夏より低かった（OR：0.93、0.87～0.98、p＝0.013）。・脳出血の発症率は、春（OR：1.36、1.23～1.49、p＜0.001）、秋（OR：1.16、1.05～1.28、p＝0.004）、冬（OR：1.37、1.25～1.51、p＜0.001）において、夏より高かった。・くも膜下出血の発症率は、春（OR：1.51、1.28～1.79、p＜0.001）と冬（OR：1.44、1.22～1.70、p＜0.001）において、夏より高かった。・脳出血/脳梗塞のORは、春が1.28（1.13～1.45、p＜0.001）、秋が1.26（1.11～1.43、p＜0.001）、冬が1.35（1.19～1.53、p＜0.001）であった。・くも膜下出血/脳梗塞のORは、春が1.46（1.19～1.79、p＜0.001）、秋が1.34（1.09～1.66、p＝0.007）、冬が1.50（1.22～1.84、p＜0.001）であった。

JAMAって？　世の中には、あまた医学雑誌がある。その中でも最高峰に位置するのが、このJAMA（The Journal of the American Medical Association：米国医師会雑誌）である。インパクトファクター(impact factor: IF)は、2014年には54.420と上昇し、臨床医学総合誌では第1位の座を堅持している。しかしながら、インパクトファクターは、自然科学・社会科学分野の学術雑誌を対象として、その雑誌の影響度、引用された頻度を測る指標であるが、あくまでWeb of Scienceに収録された、特定のジャーナルの「平均的な論文」の被引用回数にすぎない。JAMA誌の記事の採択率は、依頼した記事も依頼していない記事もまとめて、年間6,000本受け取るうちのおおよそ8％であり、最難関の雑誌であることは間違いない。しかし、しょせん米国医師会雑誌であり、専門性がない臨床医学総合誌であるので、読者層はおのずから幅広くなり、インパクトファクターが高くなることは必然である。最近、このJAMA誌において、その独自性と総合雑誌であるがゆえに、頭を抱えたくなるような論文が掲載される例が多々目に付く。この論文もその範囲にあるのかもしれない。CHA2DS2-VAScスコアの真意　心房細動は、発作性であっても持続性～慢性であっても、また、心房細動の持続時間とも関係なく、心原性脳血栓塞栓症を発症させるに十分な血栓塞栓（フィブリン血栓）を生成させる可能性がある。しかも、心原性脳血栓塞栓症がいったん発症すると、ほかのアテローム血栓性梗塞やラクナ梗塞の予後とは比較にならないほど重症となり、20％が死亡、40％が要介護4度あるいは5度の寝たきりの状態となる。さらに、急性期に命を取り留めたとしてもその後の5年生存率は30％と、がんなどの予後に匹敵するほど著しく予後不良なため、心原性脳血栓塞栓症は“ノック・アウト型脳梗塞”と呼ばれる。よって、心原性脳血栓塞栓症の最も重要なポイントは、心原性脳血栓塞栓症をいかに発症させないようにするかであるが、これまで心原性脳血栓塞栓症予防のための抗凝固薬は、約50年前の1962年に発売されたワルファリンのみで、ほかに選択の余地がなかった。しかも、このワルファリンは、経験豊富な循環器専門医でさえもその副作用である出血の点で安心して処方できない、非常にハードルの高い薬剤である。よって、ワルファリン投与により、副作用を上回る有効性を担保する患者を層別化する目的で、心房細動患者の血栓塞栓症リスクを評価しスコア化したのがCHA2DS2-VAScスコアなのである。　本論文の臨床的な意義は？　本論文は、デンマークのレジストリデータを用い、心房細動のない心不全患者の場合でもCHA2DS2-VAScが虚血性脳卒中、血栓塞栓症、心不全診断後1年以内の死亡を推定することができるかどうか、心不全患者4万2,987例を対象にして検討された研究である。その結果、CHA2DS2-VAScスコアの高い（≧4）患者では、血栓塞栓症の絶対リスクは心房細動の存在にかかわらず高値であった。　しかし、この結果は、CHA2DS2-VAScスコアの中に心不全の項目が要素として入っていることと臨床的な見地から、当然といえば当然の結果であり、予期された結論であったと考える。しかも、CHA2DS2-VAScスコアという使用目的が異なるスコアを心房細動のない心不全患者の層別化に用いるには、推定精度は中等度であったことからも無理があり、臨床的に使用する意義は少ない。結論として　今回のこの論文を通じて、次の3点が結論としてみえてくる。1）心房細動のない心不全患者に対し、抗凝固療法を行うべきか否かは、出血のリスク層別化スコアであるHAS-BLED等も考慮すべきであり、この論文ではCHA2DS2-VAScスコアで層別化できるかやってみたにすぎない。したがって、今後ガイドラインに何ら影響するほどの論文ではない。2）今後、あらためて心房細動のない心不全患者の虚血性脳卒中や血栓塞栓症の因子を分析し、より精度の高いスコアを考案したうえで、新規スコアを使って層別化された患者群に対して、抗凝固薬投与で虚血性脳卒中や血栓塞栓症、死亡が減らせるかどうかの大規模無作為化比較試験の実施が必要である。3）JAMA誌の採択基準は依然不明であり、その臨床的意義すら窮する論文も存在する。

1 疾患概要■ 概念・定義中枢神経系（脳・脊髄・視神経）に多巣性の限局性脱髄病巣が時間的・空間的に多発する疾患。脱髄病巣はグリオーシスにより固くなるため、硬化症と呼ばれる。白質にも皮質にも脱髄が生じるほか、進行とともに神経細胞も減少する。個々の症例での経過、画像所見、治療反応性などの臨床的特徴や、病理組織学的にも多様性があり、単一疾患とは考えにくい状況である。実際に2005年の抗AQP4抗体の発見以来、Neuromyelitis optica（NMO）がMultiple sclerosis（MS）から分離される方向にある。■ 疫学MSに関しては地域差があり、高緯度地域ほど有病率が高い。北欧では人口10万人に50～100人程度の有病率であるが、日本では人口10万人あたり7～9人程度と推定され、次第に増加している。平均発病年齢は30歳前後である。MSは女性に多く、男女比は1:2～3程度である。NMOは、日本ではおおむねMSの1/4程度の有病率で、圧倒的に女性に多く（1:10程度）、平均発病年齢はMSより約5歳高い。人種差や地域差に関しては、大きな違いはないと考えられている。■ 病因MS、NMOともに、病巣にはリンパ球やマクロファージの浸潤があり、副腎皮質ステロイドにより炎症の早期鎮静化が可能なことなどから、自己免疫機序を介した炎症により脱髄が起こると考えられる。しかし、MSでは副腎皮質ステロイドにより再発が抑制できず、一般的には自己免疫疾患を悪化させるインターフェロンベータ（IFN-ß）がMSの再発抑制に有効である。また、いくつかの自己免疫疾患に著効する抗TNFα療法がMSには悪化因子であり、自己免疫機序としてもかなり特殊な病態である。一方、NMOでは、多くの例で抗AQP4抗体が存在し、IFN-ßに抵抗性で、時には悪化することもある。また、副腎皮質ステロイドにより再発が抑制できるなど、他の多くの自己免疫性疾患と類似の病態と思われる。MSは白人に最も多く、アジア人種では比較的少ない。アフリカの原住民ではさらにまれである。さらに一卵性双生児での研究からも、遺伝子の関与は明らかである。これまでにHLA-DRB1*1501が最も強い感受性因子であり、ゲノムワイド関連解析（GWAS）ではIL-7R、 IL-2RAをはじめ、100以上の疾患感受性遺伝子が報告されている。また、NMOはMSとは異なったHLAが強い疾患感受性遺伝子 （日本人ではHLA-DPB1*0501） となっている。一方、日本人やアフリカ原住民でも、有病率の高い地域に移住した場合、その発病頻度が高くなることが知られており、環境因子の関与も大きいと推定される。その他、ビタミンD不足、喫煙、EBV感染が危険因子とされている。■ 症状中枢神経系に起因するあらゆる症状が生じる。多いものとしては視力障害、複視、感覚障害、排尿障害、運動失調などがある。進行すれば健忘、記銘力障害、理解力低下などの皮質下認知症も生じる。また多幸症、抑うつ状態も生じるほか、一般的に疲労感も強い。MSに特徴的な症状・症候としては両側MLF症候群があり、これがみられたときには強くMSを疑う。その他、Lhermitte徴候（頸髄の脱髄病変による。頸部前屈時に電撃痛が背部から下肢にかけて走る）、painful tonic seizure（有痛性強直性痙攣）、Uhthoff現象（入浴や発熱で軸索伝導の障害が強まり、症状が一過性に悪化する）、視神経乳頭耳側蒼白（視神経萎縮の他覚所見）がある。再発時には症状は数日で完成し、その際に発熱などの全身症状はない。また、無治療でも寛解することが大きな特徴である。慢性進行型になると症状は緩徐進行となる。NMOでは、高度の視力障害と脊髄障害が特徴的であるが、時に大脳障害も生じる。また、脊髄障害の後遺症として、明瞭なレベルを示す感覚障害と、その部位の帯状の締め付け感や疼痛がしばしばみられる。1）発症、進行様式による分類（1）再発寛解型MS（relapsing- remitting MS: RRMS）：再発と寛解を繰り返す（2）二次性進行型MS（secondary progressive MS: SPMS）：最初は再発があったが、次第に再発がなくても障害が進行する経過を取るようになったもの（3）一次性進行型MS（primary progressive MS: PPMS）：最初から進行性の経過をたどるもの。MRIがなければ脊髄小脳変性症や痙性対麻痺との鑑別が難しい。2）症状による分類（1）視神経脊髄型MS（OSMS）：臨床的に視神経と脊髄の障害による症状のみを呈し、大脳、小脳の症状のないもの。ただし眼振などの軽微な脳幹症状はあってもよい。MRI所見はこの分類には用いられていないことに注意。この病型には大部分のNMOと、視神経病変と脊髄病変しか臨床症状を呈していないMSの両方が含まれることになる。（2）通常型MS（CMS）：大脳や小脳を含む中枢神経系のさまざまな部位の障害に基づく症候を呈するものをいう。3）その他、未分類のMS（1）tumefactive MS脱髄巣が大きく、周辺に強い浮腫性変化を伴うことが特徴。しばしば脳腫瘍との鑑別が困難であり、進行が速い場合には生検が必要となることも少なくない。（2）バロー病（同心円硬化症）大脳白質に脱髄層と髄鞘保存層とが交互に層状になって同心円状の病変を形成する。以前はフィリピンに多くみられていた。4）前MS状態と考えられるもの（1）clinically isolated syndrome（CIS）中枢神経の1ヵ所以上の炎症性脱髄性病変によって生じた初発の神経症候。CISの時点で1個以上のMS様脳病変があれば、80％以上の症例で再発し、MSに移行するが、まったく脳病変がない場合は20％程度がMSに移行するにとどまる。この時期に疾患修飾薬を開始した場合、臨床的にMSへの進行が確実に遅くなることが、欧米での研究で明らかにされている。（2）radiologically isolated syndrome（RIS）MRIにより偶然発見された。MSに矛盾しない病変はあるが、症状が生じたことがない症例。2010年のMcDonald基準では、時間的、空間的多発性が証明されても、症状がなければMSと診断するには至らないとしている。■ 予後欧米白人では80～90％はRRMSで、10～20％はPPMSとされる。日本ではPPMSが約5％程度である。RRMSの約半数は15～20年の経過でSPMSとなる。平均寿命は一般人と変わらないか、10年程度の短縮で、生命予後はあまり悪くない。機能予後としては、約10年ほどで歩行に障害が生じ、20年ほどで杖歩行、その後車椅子になるとされるが、個人差が非常に大きい。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）MSでは「McDonald 2010年改訂MS診断基準」があり、臨床的な時間的、空間的多発性の証明を基本とし、MRIが補完する基準となっている。NMOでは、「Wingerchuk 2006年改訂NMO診断基準」が用いられる。また、MRIでの基準があり、BarkhofのMRI基準はMSらしい病変の基準、PatyのMRI基準はNMO診断基準で利用されている（図参照）。画像を拡大する画像を拡大する画像を拡大するNMOと同様の病態と考えられるが、臨床的には、NMO-IgG（抗AQP4抗体）陽性で、視神経炎のみ、あるいは脊髄炎のみの例や、抗AQP4抗体陽性で脳病変や脳幹、小脳のみで再発を繰り返す例などがあり、それらをNMO spectrum disorderと呼ぶこともある。■ 検査MSにおいては一般血液検査では炎症所見はなく、各種自己抗体も合併症がない限り異常はない。したがって、そのような検査は、各種疾患の除外、および自己免疫疾患を含めた再発抑制療法で悪化の可能性のある合併症のチェックと、再発抑制療法での副作用チェックの目的が大きい。髄液も多くは正常で、異常があっても軽微であることが特徴である。オリゴクローナルIgGバンド（OCB）の陽性率は欧米では90％を超えるが、日本人では約70％位である。MS特異的ではないが、IgG index高値は中枢神経系でのIgG産生、すなわち免疫反応が生じていることの指標となる。電気生理学的検査としては視覚誘発電位、体性感覚誘発電位、聴性脳幹反応、運動誘発電位があり、それぞれの検査対象神経伝導路の脱髄の程度に応じて異常を示す。MRIは最も鋭敏に病巣を検出できる方法である。MSの脱髄巣はMRIのT1強調で低または等信号、T2強調画像またはFLAIR画像で高信号域となる。急性期の病巣はガドリニウム（Gd）で増強される。脳室に接し、通常円形または楕円形で、楕円形の病巣の長軸は脳室に対し垂直である病変がMSの特徴であり、ovoid lesionと呼ばれる。このovoid lesionの検出には、矢状断FLAIRが最適であり、MSを疑った場合には必ず撮影するべきである。NMO病態では、CRP上昇や補体高値などの軽度の末梢血の全身性炎症反応を示すことがあるほか、大部分の症例で血清中に抗AQP-4抗体が検出される。抗体は治療により測定感度以下になることも多く、治療前の血清にて測定することが重要である。画像では、脊髄の中心灰白質を侵す3椎体以上の長大な連続性病変が特徴的とされる。また、他の自己免疫疾患の合併が多く、オリゴクローナルIgGバンドは陰性のことが多い。■ 鑑別疾患1）初発時あるいは再発の場合感染性疾患：ライム病、梅毒、硬膜外膿瘍、進行性多巣性白質脳症、単純ヘルペスウイルス性脊髄炎、HTLV-1関連脊髄炎炎症性疾患：神経サルコイドーシス、シェーグレン症候群、ベーチェット病、スイート病、全身性エリテマトーデス（SLE）、結節性動脈周囲炎、急性散在性脳脊髄炎、アトピー性脊髄炎血管障害：脳梗塞、脊髄硬膜外血腫、脊髄硬膜動静脈瘻（AVF）代謝性：ミトコンドリア病（MELAS）、ウェルニッケ脳症、リー脳症脊椎疾患：変形性頸椎症、椎間板ヘルニア眼科疾患：中心動脈閉塞症などの血管障害2）慢性進行型の場合変性疾患：脊髄小脳変性症、 痙性対麻痺感染性疾患：HTLV-I関連脊髄症/熱帯性痙性麻痺（HAM/TSP）代謝性疾患：副腎白質ジストロフィーなど脳外科疾患：脊髄空洞症、頭蓋底陥入症3 治療　（治験中・研究中のものも含む）急性増悪期、寛解期、進行期、それぞれに応じて治療法を選択する。■ 急性増悪期の治療迅速な炎症の鎮静化を行う。具体的には、MS、NMO両疾患とも、初発あるいは再発時の急性期には、できるだけ早くステロイド療法を行う。一般的にはメチルプレドニゾロン（商品名:ソル・メドロール/静注用）500mg～1,000mgを2～3時間かけ、点滴静注を3～5日間連続して行う。パルス療法後の経口ステロイドによる後療法を行う場合は、投与が長期にわたらないようにする。1回のパルス療法で症状の改善が乏しいときは、数日おいてパルス療法をさらに1～2クール追加したり、血液浄化療法を行うことを考慮する。■ 寛解期の治療再発の抑制を行う。再発の誘因としては、感染症、過労、ストレス、出産後などに比較的多くみられるため、できるだけ誘引を避けるように努める。ワクチン接種は再発の誘引とはならず、感染症の危険を減らすことができるため、とくに禁忌でない限り推奨される。その他、薬物療法による再発抑制が普及している。1）再発抑制法日本で使用できるものとしては、MSに関してはIFN-ß1a (同:アボネックス)、IFNß-1b (同:ベタフェロン)、フィンゴリモド(同:イムセラ、ジレニア)、ナタリズマブ(同:タイサブリ)がある。肝障害、自己免疫疾患の悪化、間質性肺炎、血球減少などに注意して使用する。また、NMOに使用した場合、悪化させる危険があり、慎重な病態の把握が重要である。（1）IFN-ß1a (アボネックス®) ：1週間毎に筋注（2）IFN-ß1b (ベタフェロン®) ：2日毎に皮下注どちらも再発率を約30％減少させ、MRIでの活動性病変を約60％抑制できる。（3）フィンゴリモド (イムセラ®、ジレニア®) ：連日内服初期に徐脈性不整脈、突然死の危険があり、その他、感染症、黄斑浮腫、リンパ球の過度の減少などに注意して使用する。（4）ナタリズマブ(タイサブリ®) ：4週毎に点滴静注約1,000例に1例で進行性多巣性白質脳症が生じるが、約7割の再発が抑制でき、有効性は高い。NMO病態ではIFN-ßやフィンゴリモドの効果については疑問があり、重篤な再発の誘引となる可能性も報告されている。したがって、ステロイド薬内服や免疫抑制薬(アザチオプリン 50～150mg/日 など)、もしくはその併用が勧められることが多い。この場合、できるだけ少量で維持したいが、抗AQP4抗体高値が必ずしも再発と結びつくわけでなく、治療効果と維持量決定の指標の開発が課題である。最近では、関節リウマチやキャッスルマン病に認可されているトシリズマブ（ヒト化抗IL-6受容体抗体/同：アクテムラ）が強い再発抑制効果を持つことが示され、期待されている。（5）その他の薬剤として以下のものがある。ミトキサントロン：用量依存性の不可逆的な心筋障害が必発であるため、投与可能期間が限定されるグラチラマー(同:コパキソン) ：毎日皮下注射(欧米で認可され、わが国でも9月に製造販売承認取得)ONO-4641：フィンゴリモドに類似の薬剤（わが国で治験が進行中）ジメチルフマレート（BG12）（治験準備中）クラドリビン（治験準備中）アレムツズマブ(抗CD52抗体/同：マブキャンパス) (欧米で治験が進行中)リツキシマブ(抗CD20抗体/同：リツキサン) (欧米で治験が進行中)デシリズマブ（抗CD25抗体）（欧米で治験が進行中）テリフルノミド（同：オーバジオ）(欧米で治験が進行中)2）進行抑制一次進行型、二次進行型ともに、慢性進行性の経過を有意に抑制できる方法はない。骨髄移植でも再発は抑制できるが、進行は抑制できない。■ 慢性期の残存障害に対する対症療法疼痛はカルバマゼピン、ガバペンチン、プレガバリンその他抗うつ薬や抗てんかん薬が試されるが、しばしば難治性になる。そのような場合、ペインクリニックでの各種疼痛コントロール法の適用も考慮されるべきである。その他、痙性、不随意運動、排尿障害、疲労感、それぞれに対する薬物療法が挙げられる。4 今後の展望再発抑制に関しては、各種の疾患修飾療法の開発により、かなりの程度可能になっている。しかし、20～30％の患者では再発抑制効果が乏しいこともあり、さらに効果的な薬剤が求められる。慢性に進行するPPMS、SPMSでは、その病態に不明な点が多く、進行抑制方法がまったくないことが課題である。診断と分類に関して、抗AQP4抗体の発見以来、治療反応性や画像的特徴から、NMOがMSから分離される方向にあるが、今後も病態に特徴的なバイオマーカーによるMSの細分類が重要課題である。5 主たる診療科神経内科：診断確定、鑑別診断、急性期管理、寛解期の再発抑制療法、肢体不自由になった場合の障害者認定眼科：視力・視野などの病状評価、鑑別診断、治療の副作用のショック、視覚障害になった場合の障害者認定ペインクリニック：疼痛の対症療法泌尿器科：排尿障害の対症療法整形外科：肢体不自由になった場合の補助具などリハビリテーション科：リハビリテーション全般※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）公的助成情報難病情報センター（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）診療、研究に関する情報多発性硬化症治療ガイドライン2010（日本神経学会による医療従事者向けの治療ガイドライン）多発性硬化症治療ガイドライン2010追補版（上記の治療ガイドラインの追補版）患者会情報多発性硬化症友の会（MS患者ならびに患者家族の会）1）Polman CH, et al.Ann Neurol.2011;69:292-302.2）Wingerchuk DM, et al. Neurology.2006;66:1485-1489.3）日本神経学会/日本神経免疫学会/日本神経治療学会監修.「多発性硬化症治療ガイドライン」作成委員会編．多発性硬化症治療ガイドライン2010. 医学書院; 2010.公開履歴初回2013年03月07日更新2015年10月06日

　2015年9月14日から、ストックホルムで開催された欧州糖尿病学会（EASD）に参加した。今大会でEMPA-REG OUTCOME試験の結果が発表されるとあって、世界中から集まった糖尿病の臨床医や研究者の注目を集めていた。私も当日、発表会場に足を運んだが、超満員でスクリーンの文字がよく見えない位置に座るしかなかった。しかし、EMPA-REG OUTCOME試験の結果は同日論文に掲載されたため、内容を確認することができた1）。　2008年以降、米食品医薬品局（FDA）は新規の糖尿病治療薬に対し、心血管系イベントに対する安全性を評価する、ランダム化プラセボ対照比較試験の実施を義務付けている。そして、SGLT2阻害薬ではエンパグリフロジン、カナグリフロジン、ダパグリフロジンで心血管系の安全性試験が行われている。この3製剤の中で、エンパグリフロジンの試験（EMPA-REG OUTCOME）が最も早く終了し、今回の発表となった。　この試験は、心筋梗塞・脳梗塞の既往や心不全などのある、心血管イベントの発症リスクの高い2型糖尿病患者を対象に、SGLT2阻害薬エンパグリフロジン（商品名：ジャディアンス）10mgあるいは25mgを投与し、プラセボと比較して心血管イベントに対する影響を検討した研究である。主要アウトカムは、心血管死、非致死的心筋梗塞、非致死的脳梗塞のいずれかの初回発現までの期間で、結果の解析はエンパグリフロジン群（10mg群と25mg群をプールしたもの）のプラセボ群に対する非劣性を検定した後に優越性を検定する、とデザインペーパーに記載されている2）。　日本を含む世界42ヵ国、約7,000人がこの試験に参加し、追跡期間の中央値は3.1年であった。主要エンドポイントは、エンパグリフロジン群（10mgと25mgの合計）がプラセボ群より有意に低かった（hazar ratio：0.86、95％CI：0.74～0.99）。また、非致死的心筋梗塞と非致死的脳梗塞では有意差が付かなかったが、心血管死は有意に低下していた（3.7％ vs.5.9％、Hazard ratio：0.62、95％CI：0.49～0.77）。また、全死亡も有意に低下しており（5.7％ vs.8.3％、Hazard ratio：0.68、95％CI：0.57～0.82）、生命予後を改善することが示唆された。　おそらく多くの方々がこの結果を評価するであろう。これまでの糖尿病治療薬でこれほど心血管イベントを抑制した薬剤はなく、世界中の医療関係者を驚かせた。また、高血圧症や脂質異常症の標準治療をされたうえでも心血管死を減少したというのは特筆すべき結果である。　本稿ではあえて気になった点を列記する。（1）主要エンドポイントはエンパグリフロジン10mg群および25mg群ではいずれも有意差が付いていない。おそらく症例数が少ないことによるものであろう。（2）心血管死の発症は著明に抑制されていたが、一方で心筋梗塞や脳梗塞の発症は抑制されておらず、とくに脳梗塞は、むしろ増加する傾向を認めている点には注意が必要である。（3）心血管死や心不全による入院は試験開始直後から減少しているが、この点をどう解釈するか。これほど早く薬剤の臨床効果が出現するものだろうか。　また、なぜSGLT2阻害薬エンパグリフロジンを投与すると、試験開始早期より心血管死を抑制できたのであろうか。HbA1cはプラセボ群よりたかだか0.5％程度しか低下していない。これまでに行われた糖尿病治療薬の試験でも今回のような効果は認められたことはなく、血糖コントロールの改善が寄与したとは考えにくい。また、血圧に関しても収縮期血圧はおよそ4mmHgの低下を認めるが、血圧低下だけでは十分に説明できない。脂質に関しても、HDLコレステロールの増加はわずか2mg/dL程度であり、むしろLDLコレステロール値は上昇している。1つの機序としては、心血管死と心不全に対する効果が早くかつ大きいことや、これまでの心不全に関する試験においても今回と同様の結果が認められることから、SGLT2阻害薬の利尿作用が関係している可能性がある。また、別の機序として、複数の治療目標を同時に積極介入したSteno-2試験の結果に類似することから、SGLT2阻害薬が血糖のみならず血圧、脂質、肥満などをトータルに改善したことが結果につながったのかもしれない。いずれにしても、この心血管イベント抑制のメカニズムは推測の域を超えない。　この効果がエンパグリフロジンだけに認められる結果なのか、それともほかのSGLT2阻害薬でも認められるのか。今後のカナグリフロジン（CANVAS試験）やダパグリフロジン（DECLARE-TIMI58試験）の結果を待たなければ断言できないが、現時点ではクラスエフェクトと考えるほうが妥当であろう、そうEASDで発表者の一人が質疑応答で返答していた。　EMPA-REG OUTCOME試験により、SGLT2阻害薬の心血管イベントに対する効果のみならず、さらに興味深い結果が得られた。これまで日本では、「若くて肥満のある患者が良い適応だ」とうたわれてきた。しかし、主要アウトカムのサブグループ解析で、高齢者（65歳以上）や非肥満者（BMI 30以下）のほうが、むしろ効果が高いという結果をみると、SGLT2阻害薬の対象となる患者の範囲は案外広いのかもしれない。また、「利尿薬との併用はしてはいけない」ともいわれてきたが、この研究では実に約43％の症例で利尿薬が併用されていたにもかかわらず、体液減少による有害事象の増加は認められなかった。EMPA-REG OUTCOME試験はこれまでの常識を覆す、インパクトのある試験であることは間違いない。参考文献はこちら1）Zinman B, et al. N Engl J Med. 2015 Sep 17. [Epub ahead of print]2）Zinman B, et al. Cardiovasc Diabetol. 2014;13:102.関連コメントEMPA-REG OUTCOME試験：試験の概要とその結果が投げかけるもの（解説：吉岡 成人 氏）EMPA-REG OUTCOME試験：リンゴのもたらした福音（解説：住谷 哲 氏）EMPA-REG OUTCOME試験：それでも安易な処方は禁物（解説：桑島 巌 氏）

1 疾患概要■ 概念・定義巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis：GCA）は、大動脈とその分枝の中～大型動脈に起こる肉芽腫性血管炎である。頸動脈の頭蓋外の動脈（とくに側頭動脈）が好発部位のため、以前は、側頭動脈炎（temporal arteritis：TA）といわれた。発症年齢の多くは50歳より高齢であり、しばしばリウマチ性多発筋痛症（PMR）を合併する。1890年HunchingtonらがTAの症例を報告し、1931年にHortonらがTAの臨床像や病理学的特徴を発表したことからTAとしての古い臨床概念が確立し、また、TAは“Horton’s disease”とも呼ばれてきた。その後1941年Gilmoreが病理学上、巨細胞を認めることから“giant cell chronic arteritis”の名称が提唱された。この報告により「巨細胞性動脈炎（GCA）」の概念が確立された。GCAは側頭動脈にも病変を認めるが、GCAのすべての症例が側頭動脈を傷害するものではない。また、他の血管炎であっても側頭動脈を障害することがある。このためTAよりもGCAの名称を使用することが推奨されている。■ 疫学　1997年の厚生省研究班の疫学調査の報告は、TA（GCA）の患者は人口10万人当たり、690人（95％CI：400～980）しか存在せず、50歳以上では1.48人（95％CI： 0.86～2.10）である。人口10万人当たりの50歳以上の住民のGCA発症率は、米国で200人、スペインで60人であり、わが国ではTA（GCA）は少ない。このときの本邦のTA（GCA）の臨床症状は欧米の症例と比べ、PMRは28.2％（欧米40～80％）、顎跛行は14.8％（8～50％）、失明は6.5％（15～27％）、脳梗塞は12.1％（27.4％）と重篤な症状はやや少ない傾向であった。米国カリフォルニア州での報告では、コーカシアンは31症例に対して、アジア人は1例しか検出されなかった。中国やアラブ民族でもGCAはまれである。スカンジナビアや北欧出身の家系に多いことが知られている。■ 病因病因は不明であるが、環境因子よりも遺伝因子が強く関与するものと考えられる。GCAと関連が深い遺伝子は、HLA-DRB1*0401、HLA-DRB1*0404が報告され、約60％のGCA症例においてどちらかの遺伝子を有する。わが国の一般人口にはこの2つの遺伝子保持者は少ないため、GCAが少ないことが推定される。■ 症状全身の炎症によって起こる症状と、個別の血管が詰まって起こる症状の2つに分けられる。 1）全身炎症症状発熱、倦怠感、易疲労感、体重減少、筋肉痛、関節痛などの非特異的な全身症状を伴うので、高齢者の鑑別診断には注意を要する。2）血管症状（1）頸部動脈：片側の頭痛、これまでに経験したことがないタイプの頭痛、食べ物を噛んでいるうちに、顎が痛くなって噛み続けられなくなる（間歇性下顎痛：jaw claudication）、側頭動脈の圧痛や拍動頸部痛、下顎痛、舌潰瘍など。（2）眼動脈：複視、片側（両側）の視力低下・失明など。（3）脳動脈：めまい、半身の麻痺、脳梗塞など。（4）大動脈：背部痛、解離性大動脈瘤など。（5）鎖骨下動脈：脈が触れにくい、血圧に左右差、腕の痛みなど。（6）冠動脈：狭心症、胸部痛、心筋梗塞など。（7）大腿・下腿動脈：間歇性跛行、下腿潰瘍など。3）合併症約30％にPMRを合併する。高齢者に起こる急性発症型の両側性の頸・肩、腰の硬直感、疼痛を示す。■ 分類側頭動脈や頭蓋内動脈の血管炎を呈する従来の側頭動脈炎を“Cranial GCA”、大型動脈に病変が認められるGCAを“Large-vessel GCA”とする分類法が提唱されている。大動脈を侵襲するGCAは、以前、高安動脈炎の高齢化発症として報告されていた経緯がある。GCA全体では“Cranial GCA”が75％である。“Large-vessel GCA”の中では、大動脈を罹患する型が57％、大腿動脈を罹患する型が43％と報告されている（図）。画像を拡大する■ 予後1998年の厚生省全国疫学調査では、治癒・軽快例は87.9％であり、生命予後は不良ではない。しかし、下記のように患者のQOLを著しく阻害する合併症がある。1）各血管の虚血による後遺症：失明（約10％）、脳梗塞、心筋梗塞など。2）大動脈瘤、その他の動脈瘤：解離・破裂の危険性に注意を要する。3）治療関連合併症：活動性制御に難渋する例では、ステロイドなどの免疫抑制療法を反復せねばならず、治療関連合併症（感染症、病的骨折、骨壊死など）で臓器や関連の合併症にてQOLが不良になる。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）1990年米国リウマチ学会分類基準に準じる。5項目のうち3項目を満足する場合、GCAと分類する（感度93.5、特異度91.2％）。厚生労働省の特定疾患個人調査票（2015年1月）は、この基準にほぼ準拠している。5項目のうち3項目を満足する場合に、GCAと診断される（表1）。画像を拡大する■ 検査1）血液検査炎症データ：白血球増加、赤沈亢進、CRP上昇、症候性貧血など。CRP赤沈は疾患活動性を反映する。2）眼底検査必須である。虚血性視神経症では、視神経乳頭の虚血性混濁浮腫と、網膜の綿花様白斑（軟性白斑）を認める。3）動脈生検適応：大量ステロイドなどのリスクの高い免疫抑制治療の適応を決めるために、病理学的検討を行うべきである。ただし、進行性の視力障害など、臨床経過から治療を急ぐべきと判断される場合は、ステロイド治療開始を優先し、側頭動脈生検が治療開始の後でもかまわない。側頭動脈生検の実際：症状が強いほうの側頭動脈を局所麻酔下で2cm以上切除する。0.5mmの連続切片を観察する。病理組織像：中型・大型動脈における（1）肉芽腫性動脈炎（炎症細胞浸潤＋多核巨細胞＋壊死像）、（2）中膜と内膜を画する内弾性板の破壊、（3）著明な内膜肥厚、（4）進行期には内腔の血栓性閉塞を認める。病変は分節状に分布する（skip lesion）。動脈生検で巨細胞を認めないこともある。4）画像検査（1）血管エコー：側頭動脈周囲の“dark halo”（浮腫性変化）はGCAに特異的である。（2）MRアンギオグラフィー（MRA）：非侵襲的である。頭蓋領域および頭蓋領域外の中型・大型動脈の評価が可能である。（3）造影CT/3D-CT：解像度でMRAに優る。全身の血管の評価が可能である。3次元構築により病変の把握が容易である。高齢者・腎機能低下者には注意すること。（4）血管造影：最も解像度が高いが、侵襲的である。高齢者・腎機能低下者には注意すること。（5）PET-CT（2015年1月現在、保険適用なし）：質的検査である。血管壁への18FDGの取り込みは、血管の炎症を反映する。ただし動脈硬化性病変でもhotになることがある。5）心エコー・心電図など：心合併症のスクリーニングを要する。■ 鑑別診断1）高安動脈炎（Takayasu arteritis：TAK）欧米では高安動脈炎とGCAを1つのスペクトラムの中にある疾患で、発症年齢の約50歳という違いだけで分類するという考えが提案されている。しかし、両疾患の臨床的特徴は、高安動脈炎がより若年発症で、女性の比率が高く（約1：9）、肺動脈病変・腎動脈病変・大動脈の狭窄病変が高頻度にみられ、PMRの合併はみられず、潰瘍性大腸炎の合併が多く、HLA-B*52と関連する。また、受診時年齢と真の発症年齢に開きがある症例もあるので注意を要する。現時点では発症年齢のみで分けるのではなく、それぞれGCAとTAKは1990年米国リウマチ学会分類基準を参考にすることになる。2）動脈硬化症動脈硬化症は、各動脈の閉塞・虚血を来しうる。しかし、新規頭痛、顎跛行、血液炎症データなどの臨床的特徴が異なる。GCAと動脈硬化症は共存しうる。3）感染性大動脈瘤（サルモネラ、ブドウ球菌、結核など）、心血管梅毒細菌学的検査などの感染症の検索を十分に行う。4）膠原病に合併する大動脈炎など（表2）画像を拡大する3 治療　（治験中・研究中のものも含む）治療の目標は、（1）全身炎症症状の改善、（2）臓器不全の抑制、（3）血管病変の進展抑制である。ステロイド（PSL）は強い抗炎症作用を有し、GCAにおいて最も確実な治療効果を示す標準治療薬である。■ 急性期ステロイド初期量：PSL 1mg/kg/日が標準とされるが、症状・合併症に応じて適切な投与量を選択すること。2006～2007年度の診療ガイドラインでは、下記のように推奨されている。とくに、高齢者には圧迫骨折合併に注意する必要がある。1）眼症状・中枢神経症状・脳神経症状がない場合：PSL 30～40 mg/日。2）上記のいずれかがある場合：PSL 1mg/kg/日。■ 慢性期ステロイド漸減：初期量のステロイドにより症状・所見の改善を認めたら、初期量をトータルで2～4週間継続したのちに、症状・赤沈・CRPなどを指標として、ステロイドを漸減する。2006～2007年度の診療ガイドラインにおける漸減速度を示す。1）PSL換算20mg/日以上のとき：2週ごとに10mgずつ漸減する。2）PSL換算10～20mg/日のとき：2週ごとに2.5mgずつ漸減する。3）PSL換算10mg/日以下のとき：4週ごとに1mgずつ、維持量まで漸減する。重症例や活動性マーカーが遷延する例では、もう少しゆっくり漸減する。■ 寛解期ステロイド維持量：維持量とは、疾患の再燃を抑制する必要最小限の用量である。2006～2007年度の診療ガイドラインでは、GCAへのステロイド維持量はPSL換算10mg/日以下とし、通常、ステロイドは中止できるとされている。しかし、GCAの再燃例がみられる場合もあり、GCAに合併するPMRはステロイド減量により再燃しやすい。■ 増悪期ステロイドの再増量：再燃を認めたら、通常、ステロイドを再増量する。標的となる臓器病変、血管病変の進展度、炎症所見の強度を検討し、（1）初期量でやり直す、（2）50％増量、（3）わずかな増量から選択する。免疫抑制薬併用の適応：免疫抑制薬はステロイドとの併用によって相乗効果を発揮するため、下記の場合に免疫抑制薬をステロイドと併用する。1）ステロイド効果が不十分な場合2）易再燃性によりステロイド減量が困難な場合免疫抑制薬の種類：メトトレキサート、アザチオプリン、シクロスポリン、シクロホスファミドなど。■ 経過中に注意すべき合併症予後に関わる虚血性視神経症、脳動脈病変、冠動脈病変、大動脈瘤などに注意する。1）抗血小板薬脳心血管病変を伴うGCA患者の病変進展の予防目的で抗血小板薬が用いられる。少量アスピリンがGCA患者の脳血管イベントおよび失明のリスクを低下させたという報告がある。禁忌事項がない限り併用する。2）血管内治療/血管外科手術（1）各動脈の高度狭窄ないし閉塞により、重度の虚血症状を来す場合、血管内治療によるステント術か、バイパスグラフトなどによる血管外科手術が適応となる。（2）大動脈瘤やその他の動脈瘤に破裂・解離の危険がある場合も、血管外科手術の適応となる。4 今後の展望関節リウマチに保険適用がある生物学的製剤を、GCAに応用する試みがなされている（2015年1月現在、保険適用なし）。米国GiACTA試験（トシリズマブ）、米国AGATA試験（アバタセプト）などの治験が行われている。わが国では、トシリズマブの大型血管炎に対する治験が進行している。5 主たる診療科リウマチ科・膠原病内科、循環器内科、眼科、脳神経外科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報難病情報センター　巨細胞性動脈炎（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）今日の臨床サポート　巨細胞性動脈炎（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）J-STAGE（日本臨床免疫学会会誌）　巨細胞性動脈炎（医療従事者向けのまとまった情報）2006-2007年度合同研究班による血管炎症候群の診療ガイドライン（GCAについては1285～1288参照）（医療従事者向けのまとまった情報）1）Jennette JC, et al. Arthritis Rheum. 2013;65:1-11.2）Grayson PC, et al. Ann Rheum Dis. 2012;71:1329-1334.3）Maksimowicz-Mckinnon k,et al. Medicine. 2009;88:221-226.4）Luqmani R. Curr Opin Cardiol. 2012;27:578-584.5）Kermani TA, et al. Curr Opin Rheumatol. 2011;23:38-42.

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話医師この新しい薬（SGLT2阻害薬）の副作用として、膀胱炎など尿路感染症になるリスクが高まることが報告されています。患者他にはどんな副作用がありますか？医師糖分とともに水分も身体から出ていきます。つまり、脱水予防が大切です。とくに、薬を飲み始めてから最初の1ヵ月間は、心筋梗塞や脳梗塞などのリスクが高まることも報告されていますので、水分を積極的に摂取するように注意してください。患者はい。水分なら、何でもいいですか？医師いいえ。糖分が入っているコーラ、ジュース、砂糖入りの缶コーヒーやスポーツドリンクは控えてください。患者血糖値も上がりますしね。医師そうです。それに、ナトリウムを含んでいるダイエット飲料ではなく、できればお茶か水にしてください。患者はい。わかりました。●ポイントSGLT2阻害薬投与時には、脱水予防のためにお茶か水を積極的に摂取することを上手に説明します※お茶については、緑茶や紅茶以外のカフェインのないものを選ぶようにしましょう。1）Chao EC, et al. Nat Rev Drug Discov. 2010; 9: 551-559.

　脳梗塞は肺切除術後のまれな合併症であるが、重度の後遺症をもたらしうる。千葉大学の山本 高義氏らが、肺がん術後に脳梗塞を発症した患者の特徴を検討したところ、脳梗塞が左上葉切除を受ける肺がん患者で高頻度に発症しており、左上肺静脈断端における血栓症がその原因となっている可能性が示唆された。Surgery Today誌オンライン版2015年8月14日号に掲載。　著者らは、自施設で2008年1月～2013年10月に葉切除以上を受けたすべての肺がん患者562例を後方視的に検討し、術後30日以内に脳梗塞を発症した患者としなかった患者を比較した。　主な結果は以下のとおり。・全562例のうち、男性5例と女性1例が脳梗塞を発症していた［平均66歳（55～72歳）、術後平均3.3日（1～9日）に発症］。・5例は左上葉切除が、1例は左下葉切除が施行された。・術後脳梗塞発症例6例と非発症例556例の間で、年齢、性別、BMI、喫煙指数、手術時間に有意差は認めなかったが、術式のみ左上葉切除術の割合が発症例で有意に高かった（p＜0.001）。・術後脳梗塞例において、左上肺静脈断端に造影CTにて血栓が認められた。

　BMJ誌は、NEJM誌、JAMA誌とは別の方向の研究を掲載する傾向がある。　本研究は新薬でもなく、仮説検証研究でもない。「Get With The Guidelines (GWTG)-Stroke program」という、文字通りガイドライン遵守率を上げようとする病院群における観察研究の結果である。　筆者はこのGWTGを直接知らないが、米国の健康維持機構（HMO：health management organization）の1つと理解している。筆者は米国に4年住んでいたので、国民皆保険により患者の医療機関選択が自由な日本と、「医療もビジネス」と考え、保険があっても自由に医療機関を選択できない米国の差異を体感していた。　自由主義経済の米国では、保険会社も医療機関を選択する。診療ガイドラインを遵守する医療機関の治療成績が良いのであれば、多くの保険会社が医療コストがトータルで低くなるガイドラインを遵守する病院と契約を結ぶ国が米国である。ガイドライン遵守を売り文句にした医療機関は「われわれのグループはガイドラインを遵守するので、医療コストが低いです。ぜひ、われわれと契約してください」と、保険会社と折衝することになる。そのときに、保険会社を説得するデータとして、本論文のようなデータベースを蓄積することが病院には得になる。　日本の医療は明らかにpublic sectorであるが、米国の医療は基本競争原理の働くprivate sectorである。private sectorゆえにevidence basedの世界に通用するevidence集積のインセンティブが各医療機関に働く。金持ち優遇と批判を受けながら米国の医療システムが分厚く崩れないのは、fairな競争原理に支えられているゆえであろう。　脳卒中のため入院した心房細動症例の脳卒中リスクは高い。ワルファリンが使用されていない心房細動にて、脳卒中で入院した1万2 ,552例を対象とした研究というデザインも面白い。「ガイドラインを遵守する」ことを売り物にしている病院でも、このリスクの高い症例群の12％には、退院時になんらかの理由によりワルファリンを使えなかった。脳卒中を発症するまでワルファリンを使用していなかった心房細動例でも、初回発症後はワルファリンを使用した群において在宅可能期間が長く、心血管イベントの発症率も低かった。　本研究は米国の保険医療データベースである。基本、自由診療の米国ではメディケアを受け、Get With The Guidelines (GWTG)-Stroke programに参加した病院は、米国すべてではない。日本の保険診療は国民皆保険である。日本で保険病名として、「心房細動」があり、「脳梗塞」の病名にて入院した症例のうち、退院時に「ワルファリン」が処方された症例と処方されていない症例の、その後の2年間の「入院」の有無を調べるのは、レセコンデータをみるだけで簡単にできる。　医療がpublic sectorで、保険システムの宣伝をしなくても皆が保険料を払ってくれる国民皆保険制度は、システムとしては素晴らしいが、米国人から見れば「fairではない」、「科学的根拠がない」などと言われる隙がある。TPPなどにより「非関税障壁」が取り払われる前に、世界の人が理解できる科学の論理により、医療を構築できると良いと筆者は考える。

　虚血性脳卒中を呈した心房細動患者に対するワルファリン投与は、長期臨床的アウトカムや自宅生活の期間を改善することが明らかにされた。米国・デューク臨床研究所のYing Xian氏らが、観察研究の結果、報告した。ワルファリンは、心房細動患者の血栓塞栓症予防のために使用が推奨されている。その根拠は、選択された患者集団での臨床試験に基づくものであり、試験設定以外（リアルワールド）の心房細動については、ワルファリンの投与および臨床的な有益性は確認されておらず、とくに、虚血性脳卒中を呈した高齢者において不明であった。BMJ誌オンライン版2015年7月31日号掲載の報告。虚血性脳卒中で入院したワルファリン未治療心房細動患者1万2,552例を追跡　研究グループは、心房細動患者で虚血性脳卒中後のワルファリン治療と長期アウトカムの関連を、地域医療ベースで評価した。検討は、2009～2011年にGet With The Guidelines (GWTG)-Strokeプログラムに参加した米国内1,487病院の協力を得て、虚血性脳卒中で入院したワルファリン未治療の心房細動患者1万2,552例の参加を得て行われた。　退院時にワルファリンを処方された患者と、あらゆる経口抗凝固薬が未処方であった患者を比較し、メディケア報酬支払記録とリンクして長期的アウトカムを評価した。　アウトカムは患者評価をベースとし、退院後継続的ケアを受けることなく暮らした総日数と定義して、主要有害心イベント（MACE）と自宅で暮らした期間を評価した。　治療群間で観察された特性のあらゆる差について、傾向スコア逆確率加重法を用いて検証した。退院時ワルファリン治療群のほうがMACEリスク低下、自宅生活期間が長期　1万2,552例のうち、退院時ワルファリン治療群は1万1,039例（88％）、経口抗凝固薬未治療患者は1,513例であった。　ワルファリン治療群のほうが、年齢はわずかに若く（平均80.1 vs.83.1歳）、脳卒中（14.8 vs.20.6％）や冠動脈疾患（30.8 vs.37.1％）の既往が少ないように思われたが、National Institutes of Health Stroke Scale評価の脳卒中の重症度は同程度であった（中央値6 vs.5）。　経口抗凝固薬未治療患者と比較して、ワルファリン治療群は、退院後2年間の自宅で暮らしている期間（施設ケアとの対比による）が有意に長期間であった。平均期間は治療群468.3日 vs.未治療群389.0日で、補正後の差は47.6日（99％信頼区間[CI]：26.9～68.2日、p＜0.001）であった。　また、ワルファリン治療群は、MACEの発生リスク（補正後ハザード比：0.87、99%CI：0.78～0.98、p＝0.003）、全死因死亡（同：0.72、0.63～0.84）、虚血性脳卒中の再発（同：0.63、0.48～0.83）についても有意な低下が認められた。　これらの差は、年齢、性別、脳卒中の重症度、冠動脈疾患と脳卒中の既往歴の別でみた臨床的に意義のあるサブグループでも一貫してみられた。

第1回「頭部編1　怖い怖いくも膜下出血 - この患者は帰しちゃダメ！（初級）」第2回「頭部編2　見落としやすい脳出血 - 理論立てて考える（中級）」第3回「頭部編3　脳卒中を深く知る - 画像と病態をリンクさせる（上級）」第4回「胸部・腹部編1　イレウスと腸管虚血 – 解剖構造ごとに読影すれば読める！（初級）」第5回「胸部・腹部編2　胆管炎と胆嚢炎 – 画像の役割をきちんと理解する（中級）」第6回「胸部・腹部編3　難しい胸部も怖くない - 基礎解剖を理解して攻略（上級）」 日々の診断と治療方針の決定、当直時の救急搬送など、臨床医であればCT画像を読まなければならない機会は多いはず。しかし、どこまで正しく読影できているかと言われると、いま一つ自信がないという先生も多いのではないでしょうか。本DVDでは、「頭部編」と「胸部・腹部編」に分け、一般的によく出合う症例、見落としてはいけない症例を中心に、実際のCT画像を見ながら読み方を解説していきます。最大の特徴は「連続画像」。動画という特性を生かし、たくさんの症例で膨大な量の連続画像を提示。実際の臨床現場で行うように、画像からの病変検索を“体験”できます。画像診断に苦手意識がある、もう少し読影技術を伸ばしたい、とにかく画像診断に興味がある、そんな先生方、必見です。第1回　頭部編1　怖い怖いくも膜下出血 - この患者は帰しちゃダメ！（初級）初回は、くも膜下出血の症例を提示しながら、症例の解説とともに読影のコツや見逃さないためのノウハウを解説します。くも膜下出血は生涯に一例しか出合わなかったとしても、確実に診断しなければならない疾患です。読めるようになるためのポイントはもちろんですが、見逃してしまうのはなぜかという理論も徹底的に解説しているので、この番組を見終えるころには、頭部CTが自然と読めるようになっていることでしょう。第2回　頭部編2　見落としやすい脳出血 - 理論立てて考える（中級）第2回は頭部編の中級として、見落としやすい脳出血の症例に的を絞って解説していきます。典型的な慢性硬膜下血腫の画像を見た場合、「これは慢性硬膜下血腫である」と診断するだけでは、そのほかの病変を見逃して正しい診断ができないかもしれません。常に病変と周囲の正常構造との関係を考え、病変が正常構造を圧迫していないかなどのベクトルをイメージしたり、境界の構造をなぞったりなど、さまざまな工夫が必要です。またthin sliceや冠状断像などの多断面再構成を用いていろいろな角度から病気を見ることも、見落としを防ぐ工夫として大切になります。ネッティー先生が普段の読影時に気をつけている点や行っている工夫がたっぷりと詰まっています。第3回　頭部編3　脳卒中を深く知る - 画像と病態をリンクさせる（上級）画像診断を確実に正確に行うためには、解剖構造とCTの画像の成り立ち、そして機能を合わせて見ていくことが非常に大切です。今回は頭部編の上級として、脳卒中すなわち脳梗塞や脳出血の症例と解剖構造を見比べ、梗塞や出血の位置と解剖学的な関係を詳細に解説していきます。脳出血が起こりやすい場所と穿通枝の分布、出血の広がり方と解剖構造など、それぞれの関連性を理解すると、これまでバラバラに覚えなくてはならなかった病態がすっと楽に理解できるようになります。ネッティー先生の理にかなった解説を聞いて、画像診断に自信を持ってください。第4回　胸部・腹部編1　イレウスと腸管虚血 – 解剖構造ごとに読影すれば読める！（初級）小腸の疾患を疑うCT画像と出合った場合、どこから見ていきますか？つい拡張した腸管から見始めてしまいがちですが、実はその方法は時間がかかってしまううえ、病変を見落としてしまう恐れがあります。ネッティー先生が推奨するのは、「まずはわかる臓器構造から見ていく」こと。中でも大腸は連続性を追跡しやすいので、まずは大腸の連続性を追っていき、次に脈管構造を追います。それでも病態がわからなければ、初めて拡張した腸管の追跡を開始していくような読影をすると、見落としが減り、かつ時間が節約できるのです。これらのこと意識して日常の腹部CTの読影でトレーニングを積めば、より読影力が伸びるでしょう。第5回　胸部・腹部編2　胆管炎と胆嚢炎 – 画像の役割をきちんと理解する（中級）腹部CTを見ていくうえで重要なポイントなる胆管炎と胆嚢炎。ともに胆石のうっ滞に伴う感染が主体ですが、「なんとなく胆嚢が拡張していて、周囲に脂肪識濃度上昇がある感じがするから胆嚢炎？」などの“雰囲気読影”を、ついついしてはいませんか？典型的な胆管炎や胆嚢炎の症例であっても、臨床徴候や臨床経過と対比して画像を見るようにすると、画像所見と重症度がつながっていき、読影力がグンとアップします。CT画像では胆汁中の感染の有無がわかりませんので、間接的なことを見ているにすぎないのですが、どの程度の炎症が起きて、治療方針をどうするかと考えていくうえで、画像所見はとても重要です。それを念頭において、“雰囲気読影”からの脱却を目指しましょう。第6回　胸部・腹部編3　難しい胸部も怖くない - 基礎解剖を理解して攻略（上級）胸部の画像診断は難しい。その理由に、胸部疾患には似たような画像をとることが多く、画像診断だけでは鑑別困難な症例が多いということがあります。また1つの疾患でも像のバリエーションが多いのも特徴です。それらに振り回されない読影をするために大事なのは、とにかく肺の解剖学的構造を理解すること。ネッティー先生が教える肺の微細解剖ルールは5つ。そのルールをふまえ、実際の結核のHRCT（High-Resolution CT）を用いて、肺の微細解剖を確認していきます。背景にある解剖学的構造を推測しながら画像を見ていくことが、読影力向上の秘訣です。

　2015年2月に、米国・ナッシュビルで開催された国際脳卒中学会議（ISC）では、急性期脳梗塞に対する、血栓回収療法の有効性を示す4件（MR-CLEAN、ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFT-PRIME）のランダム化比較試験（RCT）の結果が一挙に報告され、脳梗塞の急性期治療は、t-PA静注療法の確立から20年目にして歴史的な転換点を迎えようとしている。　4月17日には、このうちのSWIFT-PRIME試験（メーカー主導試験）の詳細と、英国・グラスゴーで開催された欧州脳卒中機構（ESO）年次集会に合わせて報告された、スペイン・カタロニア地方で行われた新たなRCTであるREVASCAT試験（地域を単位とする医師主導試験）の詳細が、NEJM誌（オンライン版）に掲載された。　急性期脳梗塞に対する血栓回収療法の有効性は、（1）高い再開通率の得られるステント型リトリーバーデバイスの登場、（2）画像による迅速・的確な患者選択、（3）迅速な搬入と治療の開始、によって達成されたが、t-PA静注療法の確立以来、欧米先進国で取り組まれてきた1次脳卒中センター（PSC：Primary Stroke Center）や、包括的脳卒中センター（CSC：Comprehensive Stroke Center）の整備による診療インフラの集約化と高度化が、その背景にあることを忘れてはならない。　以下に、SWIFT-PRIME試験とREVASCAT試験の概要を示す。REVASCATの概要　背景：地域脳卒中再灌流療法登録の中に組み込まれたRCTにおいて、脳血栓回収療法の安全性と有効性を評価することが目的。方法：対象は、スペイン・カタロニア地方の4施設で2年間（2012年11月～2014年12月）に、発症後8時間以内にt-PA静注療法を含む内科治療＋ステント型リトリーバー（Solitaire）を用いた血栓回収療法か、t-PA静注療法を含む内科治療単独が可能な206例を登録。すべての患者において前方循環の近位部に閉塞が確認され、画像検査で広範な脳梗塞は認められなかった。主要アウトカムは、mRS：modified Rankin Scale（スコア0：症状なし～スコア6：死亡）による90日後の全般的機能障害の重症度とした。同試験では、当初690例の登録を計画したが、血栓回収療法の有効性を示すほかの同様のRCTの報告を受け、早期に中止となった。　結果：血栓回収療法は、mRSの全般的スコア分布に対して、機能障害の重症度を有意に減少させた。1ポイントの改善のために調整オッズ比は1.7（95％信頼区間[CI]：1.05～2.8）であった。90日後にmRSスコア0～2点となった機能的自立患者の割合も内科治療群28.2％に対して、血栓回収療法群は43.7％と高かった。調整オッズ比は2.1（95％CI：1.1～4.0）であった。90日後の症候性頭蓋内出血は両群で1.9％（p＝1.00）で、死亡率は内科治療群15.5％に対して、血栓回収療法群は18.4％（p＝0.60）で、有意差はなかった。登録データによれば、適格条件に合致した8症例のみが、参加施設において試験外で治療された。　結論：発症後8時間以内に治療ができる前方循環近位部閉塞の患者では、ステント型リトリーバーを用いた血栓回収療法は、脳卒中後の機能障害の重症度を減少させ、機能的自立率を増加させる。SWIFT-PRIMEの概要　背景：前方循環の近位部閉塞による急性脳卒中患者では、t-PA静注療法単独で治療された場合の機能的自立が得られるのは40％以下である。t-PA静注療法に加えてステント型リトリーバーを用いた血栓回収療法は、再灌流率が上昇し、長期の機能的アウトカムを改善させる。方法：t-PA静注療法で治療された適格被験者を無作為に2群に分け、一方の群には、t-PA静注療法の継続のみを行い（対照群）、もう一方の群にはt-PA静注療法に加え、発症6時間以内にステント型リトリーバーを用いた血栓回収法を行った（介入群）。患者には、前方循環の近位部に閉塞が確認され、広範な脳梗塞コアは認められなかった。主要アウトカムは、90日後の全般的機能障害の重症度とし、mRS（スコア0：症状なし～スコア6：死亡）により評価した。　結果：試験は早期に有効性が確認されたため、予定よりも早く終了した。39ヵ所の医療機関で、196例が無作為化された（各群98例）。介入群では、画像診断評価から施術開始（鼠径部穿刺）までの時間（中央値）は57分、治療終了時点の再灌流率は88％であった。介入群では対照群に比べ、90日後のmRSのすべてのスコアで機能障害の重症度が低下した（p＜0.001）。機能的自立率（mRS：0～2）も、対照群35％に対し介入群60％と、有意に高率だった（p＜0.001）。90日時点の死亡率については、介入群9％に対し対照群12％（p＝0.50）、症候性頭蓋内出血はそれぞれ0％と3％（p＝0.12）と、いずれも両群で有意差はなかった。　結論：前方循環の近位部閉塞による急性期脳梗塞に対してt-PA静注療法を受けた患者では、発症6時間以内のステント型リトリーバーを用いた血栓回収療法は90日後の機能的アウトカムを改善させる。1次脳卒中センターや包括的脳卒中センターの整備が課題　t-PA 静注療法ですら、急性期脳梗塞の5～6％（欧州の一部では30％に到達）に留まるわが国では、地域を単位としてt-PA静注療法を24時間提供できる1次脳卒中センター（PSC）や血管内治療を24時間提供できる、包括的脳卒中センター（CSC）の整備を早急に進めることが課題である。脳卒中診療のインフラ改革に取り組まなければ、急性期脳梗塞に対する血栓回収療法の有効性を、一般診療に等しく汎化することは不可能ともいえる。脳梗塞の急性期治療には、地域や診療施設の総合力が求められるからである。

　日本循環器学会「不整脈の非薬物治療ガイドライン（2011年改訂版）」では、心房細動手術の適応は僧帽弁疾患に合併した心房細動で、弁形成術または人工弁置換術を行う場合はclass Iと記載されている。また、2014 AHA/ACC/HRSガイドラインでは“An AF surgical ablation procedure is reasonable for selected patients with AF undergoing cardiac surgery for other indications.（Class IIa, Level of Evidence：C）”と記載されている。　この論文は、僧帽弁手術を必要とする持続性（7日を超えて持続）あるいは長期持続性（1年以上持続）心房細動に対する、心房細動手術の有効性を調査したランダム化試験の報告である。　心房細動手術施行群（133例）と非施行群（127例）に分けて、洞調律復帰、心脳血管事故（死亡・脳梗塞・心不全）、死亡、僧帽弁あるいは心房細動に対する再手術、QOLについて、1年間追跡している。　両群で全員に対して左心耳血栓リスクを減らすために左心耳閉鎖は施行している。また、心房細動手術施行群はランダムに肺静脈隔離術単独群（67例）と、右房切開を加えたフルメイズ手術群（66例）に分けている。両群の患者背景に差はなく、術前持続性心房細動群45.8％、長期持続性心房細動群54.2％であった。手術時間は心房細動手術施行群が約15分長かった。　全患者の20％は6ヵ月・12ヵ月目の追跡ができていないが、12ヵ月後の洞調律復帰率は心房細動手術施行群63.2％、非施行群29.4％（p＜0.001）であった。肺静脈隔離術単独群61％、フルメイズ手術群66％（p＝0.06）で洞調律復帰率は有意差を認めなかった。心脳血管事故、死亡、再手術、QOLも差を認めなかったが、心臓ペースメーカー植え込みは心房細動手術施行群26例、非施行群9例であり、心房細動手術施行群で有意に高率であった。　肺静脈隔離術単独群とフルメイズ手術群で、心臓ペースメーカー植え込みに差があったか否かに関して記載はない。心房細動手術施行群は非施行群と比較して洞調律復帰率は高いにもかかわらず、脳梗塞率（3.0％ vs. 1.6％）は差を認めなかった。その原因として著者らは、追跡期間が1年間と短いことと、両群で左心耳閉鎖施行していることの2点を挙げている。　全患者の20％が追跡調査できていないのが残念であるが、心臓外科手術の治療効果を、ランダム化試験で検証しようと試みている貴重な報告である。長期追跡の結果が楽しみである。

　脳卒中後24時間以内に開始する超急性期リハビリテーション（very early mobilization）は、介入量が多いほど、また早期であるほど3ヵ月後の良好なアウトカムのオッズ比減少と関連していることが報告された。オーストラリア・メルボルン大学のJulie Bernhardt氏らAVERT試験研究グループが、2,104例の患者について行った無作為化試験の結果、明らかにした。著者は「世界中のガイドラインで脳卒中後の早期リハが推奨されているが、われわれの検討結果は現行のガイドラインを改善して臨床に反映すべきであることを示すものであった。ただし臨床的な勧告は、さらなる用量反応関連の分析を行い告知するべきである」とまとめている。Lancet誌オンライン版2015年4月16日号掲載の報告。5ヵ国56ユニットで無作為化試験、3ヵ月時点の良好アウトカム患者割合を評価　AVERT試験は、オーストラリア、ニュージーランド、マレーシア、シンガポール、英国の5ヵ国56の急性期脳卒中ユニットで行われた並行群間単盲検無作為化試験で、被験者は18歳以上で、初発または再発の脳梗塞または脳出血患者であった。　生理学的基準を満たした患者を、webベースのコンピュータ生成ブロック無作為化法（ブロックサイズは6）で2群に割り付けた。一方の群は、通常の脳卒中ユニットケアのみを受け、もう一方の群には、通常ケアに加えて超急性期リハビリテーションの介入が行われた。　被験者には、遺伝子組み換え型組織プラスミノーゲン活性化因子（rt-PA）治療が許可され、無作為化では試験地、脳卒中の重症度による層別化も行われた。なお、患者、アウトカム評価者、試験およびデータ管理に関与した研究者には治療割り付けは知らされなかった。　主要アウトカムは、脳卒中後3ヵ月時点の良好なアウトカム（修正Rankinスケール0～2で定義）で、原則intention-to-treat解析にて評価した。通常ケア群と比べて有意に低くオッズ比0.73、死亡は1.34倍　2006年7月18日～2014年10月16日の間に、2,104例の患者を超急性期リハ群（1,054例）または通常ケア群（1,050例）に無作為に割り付けた。3ヵ月時のフォローアップ評価には2,083例（99％）が含まれた。　超急性期リハ群のうち965例（92％）が24時間以内にリハを開始していたが、通常ケア群は623例（59％）であった。　良好アウトカムを有した患者は、超急性期リハ群のほうが通常ケア群よりも有意に少なかった（480例[46％]vs. 525例[50％]、補正後オッズ比[OR]：0.73、95％信頼区間[CI]：0.59～0.90、p＝0.004）。　死亡例は、超急性期リハ群88例（8％）に対し、通常ケア群72例（7％）であった（OR：1.34、95％CI：0.93～1.93、p＝0.113）。　非致死的な重篤有害イベントの発現は、超急性期リハ群201例（19％）、通常ケア群208例（20％）であった。

心房粗動監修：公益財団法人 心臓血管研究所 所長 山下 武志氏Copyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.心房粗動とは？・洞結節由来の心房波が消え、複数あるいは単一の興奮波が心房の中を旋回しています。・心房粗動が起こると、1分間に250～350回心房が興奮します。通常の心臓はこのように興奮が伝わりますが…①洞結節心房粗動では、心房が速い速度で細かく収縮するため、外から見るとけいれんしているような状態になります。①洞結節②房室結節②房室結節③ヒス束③ヒス束④脚④右脚⑤プルキンエ線維プルキンエ線維Copyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.心房粗動とは?◆通常の心臓は興奮が伝わり規則正しく収縮しますが…トントントントン◆心房粗動では、心房細動よりは低いものの、速い速度で細かく収縮します。しかし、収縮の一部が心室一定に伝わるため、心室の収縮は規則的です。そのため、脈拍は1分間に150回、75回など一定になることが多いです。トントントントントントン脈拍は一定であることが多いです。無症状の方から、動悸、息切れなどの症状を訴える方までさまざまです。心房の収縮心室の収縮（脈）Copyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.心房粗動とは？・心房粗動自体が直接命に関わることはありませんが、脳梗塞や心不全を引き起こすことで間接的に悪影響を及ぼすため、治療が必要です。血栓が血管を閉塞脳梗塞心房細動や心房粗動では、心房がけいれんするように小刻みに震えて、規則正しい心房の収縮ができなくなります。このため心房内 の血液の流れがよどみ、心房の壁の一部に血の固まり（血栓）ができ、これがはがれて心臓から動脈に沿って、脳 の中の大きな血管を突然閉塞するのが心原性脳塞栓症です。心房細動がある人は心房細動のない人と比べると、脳梗塞を発症する確率は約5倍といわれています。この塞栓症を予防することが心房細動や心房粗動治療の最も重要な目的です。血液がよどむ→血栓ができる→血栓が全身に飛ぶ（運ばれる）→脳梗塞、心筋梗塞などの塞栓症Copyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.心房粗動の治療は・抗不整脈薬はあまり効果がありませんが、カテーテルアブレーションは高い効果（根治確率90％以上）が認められます。そのため、治療はカテーテルアブレーションが主体となります。・心房粗動が長い間続いているなど脳梗塞を起こす危険がある場合は、血栓が起きないように抗血栓薬を飲みます。高周波通電カテーテルアブレーション電極アブレーションカテーテル高周波発生装置カテーテルアブレーション血管を通して心臓まで細い管（カテーテル）を入れ、不整脈の原因となっている場所を探して、その部位を低温やけどさせ、不整脈の原因を取り除くという治療です。心房粗動のほとんどは右心房が発生部位であることがわかっています。静脈からカテーテルを挿入すると、すぐに右心房に到達し、治療も短時間で終了します。Copyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.生活上の注意◆カテーテルアブレーションで根治した場合、その後の治療や管理は不要です。◆長期的には心房細動を発生することもありますので、定期的な検査は受けたほうがよいでしょう。【根治しなかった場合は、下記に注意しましょう】◆高血圧、糖尿病、心臓の病気などがあると脳梗塞を起こしやすくなるので、しっかり管理してください。◆睡眠不足、ストレス、アルコールは不整脈を起こしやすくしますので注意してください。◆生活改善を行っても症状が気になる場合は、薬物療法を行い、症状を少なくします。Copyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.抗血栓薬による脳梗塞予防◆血栓の形成を抑制する薬剤を用いた治療です。◆ワルファリンは血液の凝固に必要なビタミンKを減らすことによって血栓ができるのを抑えます。◆薬の必要量には個人差があり、また他の薬剤や食事の内容に影響されるため、適正な量を決めるために受診のたびに血液検査を行う必要があります。◆ビタミンKを多く含む納豆や青汁、クロレラといった食品を食べると薬が効かなくなります。最近では、そのような食事制限の必要のない新しい抗凝固薬も使用できるようになっています。Copyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.

　脳梗塞の再発率の高い症候性の頭蓋内動脈狭窄患者に対して、自己拡張型ステントを用いた血管内治療の有効性を検証する目的で行われたSAMMPRIS（Stenting vs. Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis）試験では、積極的な内科治療単独群のほうが、Wingspan 自己拡張型ステントを用いた経皮的バルーン拡張治療群よりも優れていることが判明し、血管内治療の限界が示された。一方、SAMMPRIS試験の開始後ただちに始まったVISSIT（the Vitesse Intracranial Stent Study for Ischemic Stroke Therapy）試験では、試験デザインや使用するステントが異なっていたが、SAMMPRIS試験の否定的な結果を受けて、出資企業が研究を早期に中止し、短期間の転帰分析が行われた。その最終報告が、JAMA誌2015年3月24・31日号に報告され、あらためて血管内治療の限界が確認された。Balloon-expandable stent治療と内科治療との無作為化臨床比較試験　VISSIT試験は、症候性の頭蓋内動脈狭窄（≧70％）患者に対してBalloon-　expandable stent＋内科治療と内科治療単独とを比較する無作為化臨床試験であり、その有効性と安全性が評価された。この試験は、国際的な多施設共同研究で、1：1の無作為化、parallel group 試験として行われ、2009年1月から2012年6月までの間（最終追跡は2013年5月）に27施設から患者が登録された。　112例が登録され、Balloon-expandable stent治療＋内科治療群（ステント群59例）と内科治療単独群（内科群53例）に無作為化された。主要転帰、機能的障害は12ヵ月間で評価、主要安全性は30日間で評価　主要転帰の評価項目は、無作為化から12ヵ月以内の同一血管支配域における脳卒中、あるいは無作為化後2日から12ヵ月までの同一血管支配域におけるhard TIAの複合とされた。hard TIAとは、局所脳虚血あるいは網膜虚血を原因とする神経学的機能障害が少なくとも10分間以上続き、24時間以内に回復する一過性事象と定義された。主要安全性の評価項目は、無作為化から30日以内のすべての脳卒中・死亡・頭蓋内出血と、無作為化後2日から30日までのすべてのhard TIAの複合とされた。機能的障害は、12ヵ月までのmodified Rankin Scale（mRS）とEuroQol-5Dで測定された。主要安全性、主要転帰、機能的障害ともにステント群で不良　試験のサンプルサイズは250例で計画されたが、実際には112例の患者が登録された。30日における主要安全性エンドポイントは、ステント群（14/58；24.1％［95％CI：13.9％～37.2％］）が、内科群（5/53；9.4％［95％CI：3.1％～20.7％］）よりも多かった（p＝0.05）。30日以内の頭蓋内出血は、ステント群（5/58；8.6％［95％CI：2.9％～19.0％］）が、内科群（0/53；0％［95％CI：0％～5.5％］）よりも多かった（p＝0.06）。1年後における脳卒中とhard TIAからなる主要転帰は、ステント群（21/58；36.2％［95％CI：124.0％～49.9％］）が、内科群（8/53；15.1％［95％CI：6.7％～27.6％］）よりも多かった（p＝0.02）。機能的障害（mRS）の悪化は、ステント群（14/58；24.1％［95％CI：13.9％～37.2％］）が、内科群（6/53；11.3％［95％CI：4.3％～23.0％］）よりも多かった（p＝0.09）。12ヵ月追跡時点でのEuroQol-5Dは、5dimensionsのいずれにおいても両群間に差はなかった。頭蓋内動脈狭窄に対する血管内治療には新たなイノベーションが必要　VISSIT試験では、症候性の頭蓋内動脈狭窄患者に対するBalloon-expandable stentの使用は、12ヵ月間の同一血管支配域における脳卒中やTIAの再発リスクの上昇と、30日間のすべての脳卒中とTIAのリスクの上昇をもたらすことが示された。この結果は、SAMMPRIS試験の結果と合わせて、現時点における症候性の頭蓋内動脈狭窄患者に対するBalloon-expandable stentの使用を支持しない。症候性の頭蓋内動脈狭窄は、欧米人よりもアジア人における脳梗塞において、最も普通にみられる原因病変の1つであり、高い再発率が問題となる血管病変である。血管内治療に対する過度の期待は戒めなければならないが、頭蓋内動脈狭窄に対する血管内治療には新たなイノベーションが必要である。

　本年（2015年）4月、第79回日本循環器学会学術集会において、「日本における心臓移植の歴史と今後の課題」と題したシンポジウムが開催された。当シンポジウムの中で、国立循環器病研究センターの福嶌 教偉氏と中谷 武嗣氏は、移植ドナーおよびレシピエントの現状について講演した。　国立循環器病研究センター 移植部門移植医療部長 福嶌 教偉氏はドナー側の視点から講演。わが国のドナー基準は厳しくドナー評価も複雑である。そのような状況の中、心臓外科医が脳死判定の間に各種臓器の機能評価を行い、心臓が摘出できなくとも他の臓器について移植可能かを評価することで、提供臓器数を増やしている。その結果、心臓、肺、膵臓の提供率は米国に比べて格段に多い。このように、心臓移植医が提供病院まで出向き、提供の質を上げているのは本邦のみだという。臓器提供数は2010年の臓器移植法改正後から著しく増加し、昨年は50例であった。脳死原因については頭部外傷、クモ膜下出血、脳梗塞、心原性ショックからの蘇生後脳症が多くを占める。ドナー年齢は上がり、半数以上は50歳以上である。　　小児の心臓移植においては、18歳未満のドナーからの臓器は18歳未満のレシピエントに優先して提供している。しかし、移植申請数の増加により、最近は2年半待ちの状態であり、多くの児童が移植を受けられず命を落としている現状がある。また、児童からの臓器提供について、今後は被虐待児の評価（本邦では被虐待児からの臓器提供は認められていない）やドナーの家族に対するケアの構築が必要となっていくと、福嶌氏は述べた。　国立循環器病研究センター 移植部長 中谷 武嗣氏はレシピエントからの視点で講演。わが国の心臓移植件数は臓器移植法改正後から著しく増加し、2014年は37例となっている。レシピエントの原疾患は拡張型心筋症が半数以上を占め、次いで拡張相肥大型心筋症である。移植前のレシピエントの状態は埋込み型LVADが増加し、2014年の移植37例中30例を占める。わが国の心臓移植後の累積生存率は78.7％であり、国際移植学会統計の値を大きく上回る。心臓移植患者の最大フォローアップ症例は15年8ヵ月、200例中122例が社会復帰しており、良好な予後をもたらしている。　一方、移植申請者は前述の移植法改正に加え、埋込み型VADのBTT使用（bridge to transplantation：移植までの間の橋渡し治療）保険承認、60歳から65歳への移植適応年齢の引き上げにより著しく増加している。移植件数は増加しているものの、待機患者数はその10倍に達し、現在の待機期間は2年半前後である。中谷氏は、今後この傾向はさらに増していくであろうと述べた。

心房細動監修：公益財団法人 心臓血管研究所 所長 山下 武志氏Copyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.心房細動とは?・洞結節由来の心房波が消え、複数あるいは単一の興奮波が心房の中を旋回しています。・肺静脈の開口部にある心筋細胞から生じる心房期外収縮が引き金になります。・心房細動が起こると、1分間に350回以上心房が興奮します。通常の心臓はこのように興奮が伝わりますが…①洞結節心房細動では、心房が速い速度で細かく収縮するため、外から見るとけいれんしているような状態になります。①洞結節②房室結節②房室結節③ヒス束③ヒス束④脚④右脚⑤プルキンエ線維プルキンエ線維Copyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.心房細動とは?◆通常の心臓は興奮が伝わり規則正しく収縮しますが…トントントントン◆心房細動では、心房が速い速度で細かく収縮しますが、収縮の一部は心室に伝わらないので、心室の収縮は不規則です。そのため、脈拍は1分間に50回前後のこともあれば、100回を超えるような方もいます。トントントントントン人によって脈の速さが大きく違うため、まったく無症状の方から、ひどい動悸、息切れ、脈が速くなる・でたらめになる、などの症状を訴える方までさまざまです。持続時間もまちまちで、発作的に数分から数時間起きる方（発作性心房細動）もいれば、慢性的に起きる方（慢性心房細動：1週間上持続するもの＝持続性心房細動、1年以上持続しているもの＝永続性心房細動）もいます。Copyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.心房の収縮心室の収縮（脈）心房細動とは？・人口の1％と、比較的ありふれた不整脈ですが、加齢により増加し、80歳以上では5%の方がかかっています。・心房細動自体が直接命に関わることはありませんが、脳梗塞や心不全を引き起こす原因となるため、脳梗塞へのなりやすさなどを考え治療を決めます。血栓が血管を閉塞脳梗塞心房細動や心房粗動では、心房がけいれんするように小刻みに震えて、規則正しい心房の収縮ができなくなります。このため心房内 の血液の流れがよどみ、心房の壁の一部に血の固まり（血栓）ができ、これがはがれて心臓から動脈に沿って、脳 の中の大きな血管を突然閉塞するのが心原性脳塞栓症です。心房細動がある人は心房細動のない人と比べると、脳梗塞を発症する確率は約5倍といわれています。この塞栓症を予防することが心房細動や心房粗動治療の最も重要な目的です。血液がよどむ→血栓ができる→血栓が全身に飛ぶ（運ばれる）→脳梗塞、心筋梗塞などの塞栓症Copyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.心房細動の治療は・脳梗塞を起こす危険がある場合は、血栓が起きないように抗血栓薬を飲みます。・心房細動を止める必要がある場合は、薬（抗不整脈薬など）を服用するか、カテーテルアブレーションを行います。高周波通電カテーテルアブレーション高周波発生装置電極カテーテルアブレーション血管を通して心臓まで細い管（カテーテル）を入れ、不整脈の原因となっている場所を探して、その部位を低温やけどさせ、不整脈の原因を取り除くという治療です。心房細動では左心房にある肺静脈の血管内やその周囲から発生する異常な電気信号をきっかけに起こるため、肺静脈を囲むようにしてアブレーションの治療を行い、肺静脈からの異常電気信号が、心臓全体に伝わらないようにします。Copyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.生活上の注意◆高血圧、糖尿病、心臓の病気などがあると脳梗塞を起こしやすくなるので、しっかり管理してください。◆睡眠不足、ストレス、アルコールは心房細動を起こしやすくしますので注意してください。◆生活改善を行っても症状が気になる場合は、薬物療法を行い、症状を少なくします。◆脳梗塞の危険性が高い場合は、脳梗塞予防薬を毎日忘れないように服用します。Copyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.抗血栓薬による脳梗塞予防◆血栓の形成を抑制する薬剤を用いた治療です。◆ワルファリンは血液の凝固に必要なビタミンKを減らすことによって血栓ができるのを抑えます。◆薬の必要量には個人差があり、また他の薬剤や食事の内容に影響されるため、適正な量を決めるために受診のたびに血液検査を行う必要があります。◆ビタミンKを多く含む納豆や青汁、クロレラといった食品を食べると薬が効かなくなります。最近では、そのような食事制限の必要のない新しい抗凝固薬も使用できるようになっています。Copyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.

脳血管内治療がさらに進歩している。今回は、同治療の第一人者である神戸市立医療センター中央市民病院 脳神経外科部長　坂井 信幸氏に、その最新情報を聞いた。坂井氏によれば、脳動脈瘤や頸動脈などを含め脳血管内治療は、いまや年間2万件以上実施されているという。また、脳血管内治療専門医として認定された医師はおよそ950人だが、毎年100人程度増加しており、多くの医師が取り組み始めていることがわかる。脳血管内治療の進化脳の血管は細く屈曲蛇行し、なおかつデリケートで破れやすい。当然、挿入機器は細く柔らかく長いものになる。柔らかいものは押し込みにくいため、技術導入初期ではカテーテルの誘導そのものに苦労していたそうだ。その後の機器の開発は著しく、マイクロカテーテルは細く、滑りやすく、安全に脳血管に届くよう改良され、同時にガイドワイヤーなどの機器も大きく進化した。さらに、心臓などで用いられるステントも脳内に適用できるようになった。注目される局所線溶（再開通）療法この脳内ステントの登場により、さらに注目を浴びているのが局所線溶（再開通）療法だ。急性虚血性脳血管障害では、従来tPAで詰まった血栓を溶かすしか手段がなく、tPAの適応外症例や無効例には対応できなかった。tPAで対応できないこうした血栓を、血管内から挿入したワイヤー型やステント型のデバイスで回収し、再開通させるのが局所線溶（再開通）療法である。本邦では、中心循環系塞栓除去用カテーテル（Merciリトリーバー）が2010年に、ステント型血栓除去用カテーテル（Solitaire FR）が昨年（2014年）保険適用となっている。坂井氏の経験では、どちらも非常に速く血栓を確保し再開通できるという。この血管内カテーテル追加治療の有用性を確認すべく、いくつかの比較試験が最近行われている。まず昨年（2014年）12月にMR CLEAN1)試験が発表された。次いで本年（2015年）2月、ESCAPE2)、EXTEND-IA3)というSolitaire FRを用いた2つの無作為化比較試験の結果が発表された。ESCAPE試験においては、Solitaire FR追加群の機能的自立率はtPA単独群に比べ統計学的にも有意に改善（53％vs. 29％）。脳卒中による死亡率もtPA単独群に比べ2分の1近くとなり（10％vs. 19％）、統計学的にも有意に低減していた。（血管内治療の追加で脳梗塞の予後改善）。EXTEND-IA試験においては、tPA単独群に比べ機能的自立回復率が有意に改善（71％ vs 40％）した。この両試験の結果は3月の日本脳卒中学会（STROKE2015）でも非常に大きな話題となったという。すべての適応患者に行われるべき局所線溶（再開通）療法これらの試験から局所線溶（再開通）療法の有用性が明らかとなった。可能な限り多くの適応患者にこの治療を受けてもらうため、日本脳卒中学会、日本脳神経外科学会、日本脳神経血管内治療学会は3学会の合同で所定の適正使用指針を定め、脳血管内治療専門医および、それに準じる経験を有する医師に対しても広く情報提供している。とはいえ、tPA自体もすべての適応患者に用いられているわけではなく、おのずと次段階で用いられる局所線溶（再開通）療法を受けられる患者はさらに少なくなってしまうのが現状である。急性期の脳梗塞患者を診療する医師は、まずtPA適応患者を見極めて、必要であれば速やかに専門施設に送っていただきたいと坂井氏は述べる。機器の開発により、脳血管内治療の適応は今後ますます拡大していくと予想される。これらの疾患に関わるすべての医療者は、脳血管内治療の最新情報を収集し診療に実践していく必要があるだろう。脳血管障害の医療を担う若手医師へのメッセージ1）Berkhemer OA, et al. N Engl J Med. 2015;372:11-20.2）Goyal M, et al. N Engl J Med. 2015;372:1019-1030.3） Campbell BC, et al. N Engl J Med. 2015;372:1009-1018.

「テレビ、新聞、雑誌の健康情報をどう読み取るか？」について患者さん向けパンフレットを作りましたDr 小田倉の心房細動な日々 ～ダイジェスト版～日々の診療で、「昨日の新聞で○○という薬が脳梗塞を予防すると書いてありました」「テレビの番組で○○が認知症に良いと言っていました」といったいわゆる健康情報について、本当かどうか聞かれることは大変多いです。そこでこうしたお問い合わせの際に、とにかくこの点にだけは注意して読み取ってほしいというポイントを、私なりに書いてみました。（スライド2～6が患者さん向けパンフレットの内容です）Dr 小田倉の心房細動な日々 ～ダイジェスト版～下記の2つのポイントを満たしているか？1.2.ヒトが対象か？飲んだ人と飲まない人を比べた研究か？Dr 小田倉の心房細動な日々 ～ダイジェスト版～1. ヒトが対象か？新聞やテレビのニュースで時に取り上げられる大学などからの研究成果は、動物実験の結果に基づいたものが少なくありません。たしかに動物実験で効果が証明された薬や治療法は、ヒトに応用できる可能性が出てきたと言えます。しかしながら、これまで動物で認められた効果が、ヒトでは証明されなかった治療法は、実は非常に多く、むしろ実用化される治療法のほうが少ないことが指摘されています、また動物実験の段階から、ヒトでの効果が証明されるまでには少なくとも数年はかかると言われています。もし目にした記事がネズミなどの動物を対象にしたものであったら、その治療法についてはヒトでの効果が証明されるまで待つという姿勢で良いと思われます。Dr 小田倉の心房細動な日々 ～ダイジェスト版～2. 飲んだ人と飲まない人を比べた研究か？薬には「偽薬効果（プラシーボ効果）」といって、ニセの薬を飲んでも何らかの改善が見られることがよくあります。その原因としては、「薬を飲んでいる」と思いこむことによる安心感（暗示効果）や、そもそも薬を飲まなくても自然に治る病気だったことなどが考えられます。このため、必ず「その薬を飲まなかった人（または他の薬を飲んだ人）」に比べて、「その薬を飲んだ人」がどのくらい効いたのかを比べる必要があります。雑誌などの広告はだいたい次の５つの情報を掲載しています。１）体験談２）医学博士の推薦談 ３）成分紹介 ４）その治療をした人のデータ（比較なし）５）その治療をした人としない人の比較データ。とくにその薬や食品を摂って効いた人の体験談が掲載されていることが多いです。体験談しか掲載されていない場合は、先に述べたプラシーボ効果の可能性があり、良し悪しを判断できません。比べたかどうかがはっきり書いていない場合は、とりあえず判断を保留にするという姿勢で良いと思います。Dr 小田倉の心房細動な日々 ～ダイジェスト版～２つとも満たしている場合、どう判断？実は、その先は専門家でないと、なかなか判断が難しいかもしれません。その先は、２の「比較した試験」を更に詳しく考える必要があります。具体的には・ 医学論文に発表されているか？・ 複数の研究に支持されているか？・ その研究は前もって計画されたものか？・ 結果は何か？・ 統計学的に検討されているか？などです。2つの基準を満たした場合は、主治医の先生に相談することも一つの方法です。Dr 小田倉の心房細動な日々 ～ダイジェスト版～テレビ、新聞、雑誌の健康情報をどう読み取るか？ヒトが対象か？いいえはい判断保留飲んだ人と飲んでない人を比べた研究か？はいいいえ判断保留医学論文か？はいいいえ（学会発表含む）判断保留複数の研究に支持されているか？はい現段階では信憑性が高いいいえ判断保留参考図書：坪野 吉孝. 検証!がんと健康食品.河出書房新社.中山 健夫. 健康・医療の情報を読み解く 第2版 健康情報学への招待 (京大人気講義シリーズ).丸善出版.Dr 小田倉の心房細動な日々 ～ダイジェスト版～