TARDIS試験は、発症後48時間以内の脳梗塞または一過性脳虚血発作（TIA）において、アスピリン、クロピドグレル、ジピリダモールの3剤併用療法の有効性と安全性を、英国のガイドラインに基づくクロピドグレル単独療法かアスピリンとジピリダモールの2剤併用療法と比較する、国際共同研究による非盲検の無作為化比較試験であった。結果として、3剤併用療法は脳卒中やTIAの頻度や重症度を減少させず、重大な出血を増加させてしまった。　発症後24時間以内のTIAと軽症脳梗塞を対象にしたCHANCE試験では、アスピリンとクロピドグレルの併用療法はアスピリン単独療法に比べて、出血を増加させることなく脳卒中の再発を抑制した。TARDISでは中等症や重症の脳梗塞患者も含まれており、このような患者に対して3剤併用療法は出血を助長して危険なのかもしれない。また、TARDISでは24～48時間後の患者も含まれたため、血栓溶解療法施行患者が多く含まれた。CHANCEやSOCRATES試験では、血栓溶解療法施行例は除外された。実際、TARDISでは、血栓溶解療法が終了してから24時間以後に抗血小板療法が開始されたにもかかわらず、血栓溶解療法との相互作用は存在した。　今回用いられた3剤のうち、日本ではジピリダモールではなくシロスタゾールが用いられているが、発症後48時間以内のすべての脳梗塞・TIA患者に対する3剤併用療法は、有効性と安全性の両面から推奨できないという結論になる。脳梗塞の重症度、発症からの時間、血栓溶解療法施行例以外に脳梗塞の病型も重要であり、急性期の強力な抗血小板療法はラクナ梗塞には危険であり、アテローム血栓性脳梗塞に限定すべきかもしれない。

　虚血性脳卒中（脳梗塞）や一過性脳虚血発作（TIA）の急性期患者における抗血小板薬3剤併用療法は、再発とその重症度を減少させることはなく、大出血リスクは有意に増大することを、英国・ノッティンガム大学のPhilip M Bath氏らが、無作為化非盲検第III相優越性試験「TARDIS試験」の結果、報告した。これまでの検討で、脳梗塞急性期の2次予防として抗血小板薬2剤併用療法は単剤療法より優れていることが示唆されている。3剤併用療法はそれらガイドラインで推奨されている抗血小板療法より有効である可能性があったが、結果を踏まえて著者は、「抗血小板薬3剤併用療法は、日常診療で使用されるべきではない」とまとめている。Lancetオンライン版2017年12月20日号掲載の報告。アスピリン＋クロピドグレル＋ジピリダモール vs.標準療法で検討　TARDIS（Triple Antiplatelets for Reducing Dependency after Ischaemic Stroke）試験は、4ヵ国（デンマーク、ニュージーランド、ジョージア、イギリス）の106施設にて実施された。　対象は、発症後48時間以内の脳梗塞またはTIAの成人患者で、抗血小板薬3剤併用療法群（アスピリン［初日300mg、以降50～150mg/日、通常75mg/日］＋クロピドグレル［初日300mg、以降75mg/日］＋ジピリダモール［徐放製剤200mgを1日2回、または通常製剤100mgを1日3～4回］と、標準療法群（ガイドラインに基づいた治療：クロピドグレル単剤またはアスピリン＋ジピリダモール2剤併用療法、各薬剤の用法用量は3剤併用療法群と同じ）に、コンピュータを用い1対1の割合で無作為に割り付けた。　割り付けは、国およびイベント（脳梗塞、TIA）で層別化するとともに、ベースラインの予後因子（年齢、性別、発症前の機能、収縮期血圧、病型）、薬剤使用歴、無作為化までの時間、脳卒中関連因子、血栓溶解で最小化した。　主要有効性アウトカムは、90日以内の脳卒中（虚血性または出血性、修正Rankin Scale[mRS]で評価）またはTIAの再発とその重症度で、電話による追跡調査によって評価された（評価者盲検化）。解析はintention–to-treatにて行われた。3剤併用療法で再発は減少せず、出血リスクは増加　2009年4月7日～2016年3月18日の期間に、3,096例が無作為化された（3剤併用療法群1,556例、標準療法群1,540例）。　本試験は、データ監視委員会の勧告により早期中止となった。脳卒中/TIAの再発は、3剤併用療法群93例（6％）、標準療法群で105例（7％）に発生し、両群で有意差は認められなかった（補正後共通オッズ比[cOR]：0.90、95％信頼区間[CI]：0.67～1.20、p＝0.47）。一方で、3剤併用療法は、より重度の出血と関連していた（補正後cOR：2.54、95％CI：2.05～3.16、p＜0.0001）。　なお、著者は研究の限界として、幅広い患者層で検証していること、非盲検下で抗血小板薬が投与されていること、早期中止となり検出力が低いことなどを挙げている。

　左心耳は非弁膜症性心房細動患者における血栓塞栓症の主要な発生源と考えられ、経皮的に左心耳を閉鎖することが、長期の抗凝固療法に代わる治療として使用される頻度が増えている。米国においては、WATCHMANが米国食品医薬局（FDA）が承認した唯一の左心耳閉鎖デバイスである。しかし一方で、WATCHMAN留置後、残存するデバイス周囲からの閉鎖漏れや予期できないデバイス関連血栓が懸念されている。Cedar-Sinai 医療センターのShunsuke Kubo氏、Saibal Kar氏ら研究グループは、心房細動患者におけるWATCHMANに関連した血栓形成の特徴や、その影響を調べた。Journal of American College of Cardiology誌2017年8月号に掲載。心房細動患者119例が対象、デバイス関連血栓症の発生率は3.4%　本研究では、2006～14年に連続してWATCHMANの植込みを受けた心房細動患者119例を対象とした。植込み後の経食道エコー（TEE）は、45日後、6ヵ月後、12ヵ月後に実施された。TEEで同定されたデバイス関連血栓の発生率、特徴と臨床経過が評価された。フォローアップのTEEにより、デバイス上に形成された血栓が4例（3.4％）に同定された。血栓が見つかった患者はいずれも慢性心房細動を有しており、血栓のない患者における慢性心房細動の有病率（40％）よりも高かった。また、血栓を有する患者においては、留置されたデバイスのサイズが大きかった（29.3±3.8mm vs. 25.7±3.2mm）。血栓を有するすべての症例で、研究のプロトコールで求められる抗凝固もしくは抗血小板療法が中断されていた。ワルファリンおよびアスピリンによる治療再開後、全症例で血栓の完全な消失がTEEにより確認された。全症例において、ワルファリンは6ヵ月で中止されたが、血栓の再発は認められなかった。フォローアップ期間の平均は1,456±546日で、血栓を有する患者における死亡、脳梗塞、全身の血栓症は認められなかった。短期間のワルファリン療法がデバイス関連血栓症に有効　本研究では、心房細動の頻度、デバイスのサイズ、抗凝固・抗血小板療法が、WATCHMAN留置後に生じるデバイス関連血栓に関与しうることがわかった。また、短期間のワルファリン療法はデバイス関連血栓症に有効であることが示され、その後の再発も認められなかった。■参考Incidence, Characteristics, and Clinical Course of Device-Related Thrombus After Watchman Left Atrial Appendage Occlusion Device Implantation in Atrial Fibrillation Patients（カリフォルニア大学アーバイン校 循環器内科　河田 宏）関連コンテンツ循環器内科　米国臨床留学記

　スタチンの頸動脈内中膜複合体厚（IMT）の進行抑制効果は、脳梗塞の既往がない欧米人でのみ確認されている。今回、心原性脳梗塞症以外の脳梗塞を発症した日本人において、プラバスタチン（10mg/日、日本における通常用量）の頸動脈IMTへの影響を検討した結果、5年間で頸動脈IMTの進行を有意に抑制したことを国立循環器病研究センターの古賀 政利氏らが報告した。本結果から、低用量（10mg/日）でも長期投与により頸動脈硬化進行を抑制し、アテローム血栓性脳梗塞の再発予防につながることが示唆された。Stroke誌オンライン版2017年11月30日号に掲載。　本研究は、プラバスタチンの脳卒中再発予防効果を検討する多施設共同無作為化非盲検並行群間比較試験であるJ-STARS（Japan Statin Treatment Against Recurrent Stroke、主任研究者：松本 昌泰氏）研究のサブスタディ（J-STARS Echo）である。登録された864例のうち、ベースライン時に超音波検査がなかった71例を除外し、プラバスタチン（10mg/日）を投与する群（プラバスタチン群）に388例、スタチンを投与しない群（コントロール群）に405例を無作為に割り付けた。主要アウトカムは5年間の観察期間における総頸動脈IMTの変化で、反復測定のための混合効果モデル（mixed-effects models for repeated measures）を用いて比較した。　主な結果は以下のとおり。・ベースラインでの特性は、National Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS）スコア（中央値、0［四分位範囲：0～2］vs.1［同：0～2］、p＝0.019）を除いて、2群間に有意な差異はなかった。・ベースラインIMT（平均±SD）は、プラバスタチン群では0.887±0.155mmであり、コントロール群では0.887±0.152mmであった（p＝0.99）。・プラバスタチン群での5年時のIMTの年次変化は、コントロール群と比較し有意に減少した（0.021±0.116 vs.0.040±0.118mm、p＝0.010）。4年目までは有意な差はみられなかった。

　欧米では動脈硬化の初期症状として、冠動脈疾患が出現することが多い。アジア人では脳血管疾患が多いが、脳血管疾患は梗塞と出血の境界線が明確でないので抗血栓薬の開発は困難である。出血合併症の多い抗凝固薬が、血栓イベントの既往のない非弁膜症性心房細動に使用されているのは筆者には奇異であるが、ランダム化比較試験のエンドポイントとされた脳卒中と臨床家が恐れる心原性脳塞栓を混同させたマーケット戦略、巨大企業による徹底した情報管理の勝利であった。しかし、第III相試験にて示されたDOACによる年率3％の重篤な出血合併症は実臨床においても事実であろうから、特許切れまで企業が情報管理を継続できるか否かには疑問も残る。　一度、血栓性の心筋梗塞、脳梗塞を発症した症例の2次予防であれば、出血合併症の多いDOACにもチャンスはある。出血と梗塞の境界が微妙な脳梗塞を除いて、心筋梗塞後の症例に限局すれば、重篤な出血イベント年率0.2％、血栓イベント抑制効果25％のアスピリンの標準治療には多少抗血栓薬を追加する余地がある。心房細動例に使用する用量よりもはるかに少ない2.5mg×2/日のリバーロキサバンによる、重篤な出血の増加は年率1％であった。過去に血栓イベントの既往のない心房細動症例に使用されている、15（20）mg/日による3％に比較すればはるかに少ない。アスピリンにごく微量のリバーロキサバンを追加すれば、心房細動のときに用いるほどではないが重篤な出血が増加する。しかし、増加した出血と同じ程度の年間1％程度の血栓イベントの低下効果は期待できる。　抗Xa薬の臨床開発において、筆者は抗Xa薬には用量依存性の重篤な出血がないかもしれないと考えて各企業に協力した。第III相試験を主導している途中で、並行していた第II相試験が抗Xa薬でも用量依存性の出血を起こすことを示して、筆者の期待は急速に萎んだ。心房細動であろうと、心筋梗塞であろうと、1％の血栓イベントを予防するための用量では1％の重篤な出血合併症が、3％の血栓イベントを予防するためには3％の重篤な出血合併症が起こるDOACの価値を見いだすことは難しい。売れているから企業には危機感が少ないかもしれないが、将来に向けて出血しない薬効標的を探す努力が必要である。

筆者が研修を行っていた時分（10年以上前）は、まさに心エコーで「卵円孔開存（PFO）を見つけよう！」という機運が盛り上がっていたところで、下図のように細かい空気泡を静脈に打ち込んでは、右房から左房に漏れないかどうか目を凝らして見ていた（細かい空気泡はよく超音波を反射するので、静脈系の血液が流れている様子がエコーでよく見えるようになる）。こうしたとき、時に患者さんに息こらえや咳をしてもらったりすると（胸腔内圧を上げる）、たまに空気泡がパラパラと左房側に漏れていき、「結構な患者さんで卵円孔は開存しているのだなぁ」と感銘を受けたことを覚えている。実際に統計をとってみると、実に4人に1人くらいで卵円孔は開存しているとされている。そして、これが開いているだけならまだよいのだが、たまに静脈側で発生した血栓等を通してしまい（通常は肺に行くはずが左心系に迷い込む）、脳梗塞を起こしたりするのが長らく問題だと考えられてきた。下図のように実際に血栓（赤色部）が開存した卵円孔に挟まっていたというような症例報告も多数なされている。その後、とくに若年者の脳梗塞の50％以上にPFOが併存しているとする報告がなされ、とくに若年者でPFOを打倒しようという機運が盛り上がった。その黎明期には、PFO患者にアスピリンやワルファリンを使ってもまったく脳梗塞の予防にもつながらず、カテーテルでPFOを閉じるデバイス（両端に傘がついたようなデバイス）が導入された後も、いまひとつその成績はぱっとしなかった（CLOSURE I、PC Trial、RESPECT）。しかしその後もデバイスの開発が進められ、適切なプロフィールの患者を選択するための方策が練られた。今回NEJMに掲載されたのは、そうした流れの中で行われた試験である（CLOSE、RESPECT extended、REDUCEの3試験の結果が同時掲載）。この3つの試験ではカテーテルによるPFO閉鎖による脳梗塞予防効果が見事に証明された。最も大きなポイントとしては、きちんと18歳から60歳という若年者を対象としたということのほかに、右左シャントの「大きさ」を規定したことではなかったか。これまでは少しでも空気泡が左房側に漏れればそれで「PFOだ！」としてきたが、今回はたとえばCLOSE試験では、右房が空気泡で満たされてから3心拍以内に30以上の空気泡が左房に認められた場合のみ閉鎖の適応としている。そのことを反映してか、これまでの試験よりも試験全体の脳梗塞の発症率が高くなっている（コントロール群で5％前後）。注意すべき点としては術後に肺塞栓（RESPECT extended）や心房細動（REDUCE）の頻度が若干増えるところだろうか？ ただ、トータルで考えると今回の脳梗塞の「劇的」ともいえる予防効果（35～50％のイベント抑制効果）の前では閉鎖することのベネフィットのほうがほとんどのケースで高くなるものと考えられる。今後コストの問題等も合わせて検討されなくてはならないが、今回ようやく適切なPFO閉鎖というところに道筋がつけられたといえるのではないか？

　胎児循環では心房中隔の一部としての卵円孔は開存している。出生とともに閉じるのが一般的である。剖検例を詳細に検討すると、20％程度の症例には機能的卵円孔開存を認めるとの報告もある。経食道心エコーでは心房の血流の詳細な検討が可能である。バブルを用いたコントラスト法により機能的卵円孔開存の診断精度も向上した。原因不明の脳梗塞の一部は、静脈血栓が開存した卵円孔を介して左房・左室と移動した血栓が原因と考えられた。とくに、出産時、潜水時などに比較的若いヒトに起こる脳塞栓には卵円孔開存を原因とするものが多いと想定された。　卵円孔が開存しても心負荷は増えない。将来の心不全を防ぐために卵円孔を閉鎖する必要はない。自分の患者が心房中隔欠損症の高齢出産のときには緊張する。1次予防は難しいとはわかっていても、入院時にできた静脈血栓が、腹圧増加時に欠損した心房中隔を介して重篤な脳卒中になるのが心配だからだ。卵円孔開存でも腹圧亢進時などには右・左シャントが起こりうる。1次予防は無理としても、卵円孔開存が明らかで、右・左シャントを介した脳梗塞を発症した後でも、われわれは診療に当たる必要がある。過去に抗血小板薬、抗凝固薬などの有効性が検証されたが明確な結論は得られなかった。卵円孔開存はまれではないが、原因不明の脳卒中を合併するリスクは少ないので、再発予防であってもランダム化比較試験を計画することは困難であった。今回はこの困難な領域において、複数のランダム化比較試験の結果が報告された。　Masらのフランスのグループは抗凝固療法よりも、抗血小板療法よりも、経カテーテル的卵円孔閉鎖と抗血小板薬の併用の予防効果が高いとした（Mas JL, et al. N Engl J Med. 2017;377:1011-1021.）。しかし、経カテーテル的卵円孔閉鎖時の合併症を考えると今後の標準治療に転換するほどのインパクトはない。難しいランダム化比較試験を完遂した努力は賞賛したい。Sondergaardらも同様のランダム化比較試験を行い、同様の結果をNEJM誌に発表した（Sondergaard L, et al. N Engl J Med. 2017;377:1033-1042.）。Saverらの結果も同様であった（Saver JL, et al. N Engl J Med. 2017;377:1022-1032.）。単独の試験の結果と比較して、複数の試験が同時に発表されれば、結果の信頼性は高い。しかし、SaverらはSt. Jude Medical社、SondergaardらはW.L. Gore & Associates社の助成研究である。自社のデバイスをうまく使える技術のある施設を選定したバイアスは否定できない。Masらの公的グラントによる研究も同様の成果を示しているので、技術の上手な術者であれば2次予防にはデバイスを考えてもよいのかもしれない。

　低酸素血症のない脳卒中（脳梗塞、脳内出血、一過性脳虚血発作）急性期の患者に対する低用量酸素の予防的投与は、3ヵ月後の死亡または障害を減少しないことが示された。英国・キール大学のChristine Roffe氏らによる、多施設共同無作為化単盲検臨床試験「SO2S試験」（The Stroke Oxygen Study）の結果で、「これらの患者では低用量酸素療法を支持しない結果が示された」と報告している。低酸素血症は、急性脳卒中発症後の最初の数日間に生じることが多く、しばしば間欠的であったり検出されないことがある。酸素投与は、低酸素症や二次的神経機能低下を予防することによって回復を促す可能性がある一方、有害事象が生じる可能性もあった。JAMA誌2017年9月26日号掲載の報告。約8千例で、持続的酸素投与、夜間酸素投与、必要時酸素投与の機能的転帰を比較　研究グループは、ルーチンの予防的低用量酸素投与が必要時の酸素投与より90日時点の死亡や障害を減らすのか、また、低酸素症の頻度が最も高くリハビリテーションへの影響が最も少ないと思われる夜間のみの酸素投与が、持続的酸素投与よりも有効かを評価する目的で、英国136施設において単盲検無作為化比較試験を行った。　対象は、入院後24時間以内で、酸素療法の明確な適応がないまたは禁忌ではない成人急性脳卒中患者8,003例。持続的酸素投与（72時間）群、夜間酸素投与（21時～7時、3日間）群および対照群（臨床的適応がある場合のみ酸素投与）に、1対1対1の割合で無作為に割り付け（それぞれ2,668例、2,667例、2,668例）、ベースラインの酸素飽和度が93％以下の場合は3L/分、94％以上の場合は2L/分で、経鼻チューブにより酸素投与を行った（登録開始日2008年4月24日、最終追跡調査日2015年1月27日）。　主要アウトカムは、90日時点の修正Rankinスケールスコア（mRS、0［症状なし］～6［死亡］、臨床的に意義のある最小変化量は1）とし、質問票を郵送して評価を実施した（被験者は非盲検、評価者は盲検）。mRSは、順序ロジスティック回帰分析を用いて、障害度が1レベル改善する共通オッズ比（OR）を算出し、ORが1より大きい場合は障害の改善を意味した。持続＋夜間投与 vs.必要時投与、持続投与 vs.夜間投与、いずれも有意差なし　登録された8,003例の患者背景は男性4,398例（55％）、平均（±SD）年齢72（±13）歳、National Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS）スコア中央値5、ベースラインの平均酸素飽和度96.6％であった。　主要アウトカムについて回答が得られた患者は7,677例（96％）であった。未補正OR（順序ロジスティック回帰解析で算出）は、酸素投与群（持続投与群＋夜間投与群） vs.対照群で0.97（95％信頼[CI]：0.89～1.05、p＝0.47）、持続投与群 vs.夜間投与群は1.03（95％CI：0.93～1.13、p＝0.61）であった。酸素療法が有益なサブグループも特定されなかった。　また、1件以上の重篤な有害事象が発現した被験者は、持続投与群348例（13.0％）、夜間投与群294例（11.0％）、対照群322例（12.1％）で、重大な有害性は認められなかった。　なお著者は、アドヒアランス不良の影響や、集中治療室を除き酸素投与の完全なアドヒアランスを得るのは難しいこと、主要アウトカムの評価が郵送の質問票によって実施されていることなどを研究の限界として挙げている。

　原因不明の潜因性脳梗塞を発症した成人患者において、卵円孔開存（PFO）閉鎖術群は薬物療法単独群より脳梗塞の再発が低率であったことが、980例を登録して行われた多施設共同無作為化非盲検試験「RESPECT試験」の、延長追跡期間中（中央値5.9年）の解析で示された。PFO閉鎖術の無作為化試験での主要解析は、平均2～4年の期間をベースに行われている。RESPECT試験も、追跡期間中央値2.1年時点で主要解析が行われ、PFO閉鎖術群で脳梗塞の再発率が低かったことが示されたが、有意なベネフィットは示されなかった（N Engl J Med. 2013;368:1092-1100.）。RESPECT研究グループは、長期的な影響を探索的に評価するため、米国・カリフォルニア大学サンフランシスコ校のJeffrey L. Saver氏らが延長フォローアップデータの解析を行った。NEJM誌2017年9月14日号掲載の報告。追跡期間中央値5.9年のアウトカムを評価　RESPECT試験は米国とカナダの69施設で、2003年8月23日～2011年12月28日に潜因性脳梗塞を発症した18～60歳の患者980例（平均年齢45.9歳）を登録して行われた。被験者は、PFO閉鎖術を受ける群（499例）または薬物療法（アスピリン、ワルファリン、クロピドグレル、アスピリン＋ジピリダモール徐放薬）のみを受ける群（481例）に無作為に割り付けられ追跡を受けた。　主要有効性エンドポイントは、無作為化後の非致死的脳梗塞・致死的脳梗塞・早期死亡の複合で、エンドポイントイベントの判定は盲検下で行われた。　研究グループは、2016年5月31日時点で延長フォローアップのデータベースをロックし解析を行った。追跡期間中央値は5.9年（四分位範囲：4.2～8.0）。脱落率が薬物療法群で高く（33.3％ vs.20.8％）、安全性フォローアップの期間中央値は、2群間で有意な差があった（PFO閉鎖術群3,141患者年vs.薬物療法群2,669患者年、p＜0.001）。主要複合エンドポイントのハザード比0.55、原因不明の脳梗塞再発は0.38　有効性解析には、PFO閉鎖術群3,080患者年、薬物療法群2,608患者年が包含された。intention-to-treat集団において、脳梗塞の再発は、PFO閉鎖術群18例、薬物療法群28例で、発症率（100患者年当たり）は、それぞれ0.58、1.07であった（ハザード比[HR]：0.55、95％信頼区間[CI]：0.31～0.999、log-rank検定のp＝0.046）。また、原因不明の脳梗塞の再発は、PFO閉鎖術群10例、薬物療法群23例であった（HR：0.38、95％CI：0.18～0.79、p＝0.007）。　安全性の解析では、重篤有害事象の総発現率は、PFO閉鎖術群40.3％、薬物療法群36.0％であった（p＝0.17）が、個別にみると、静脈血栓塞栓症（肺塞栓症と深部静脈血栓症を含む）の発現頻度が、PFO閉鎖術群が薬物療法群よりも高かった。肺塞栓症のHRは3.48（95％CI：0.98～12.34、p＝0.04）、深部静脈血栓症のHRは4.44（95％CI：0.52～38.05、p＝0.14）であった。

　9月29日は、ワールド・ハート・デー。世界心臓連合が2000年に定めた、地球規模の心臓血管病予防キャンペーン活動を行う日である。この日に先駆け2017年9月26日、都内で糖尿病のセミナーが開かれた（主催：ノボ ノルディスク ファーマ株式会社）。セミナーでは、心血管疾患既往の2型糖尿病患者さんを対象とした意識調査が紹介され、患者さんの2～3人に1人は、心血管疾患を糖尿病の合併症とは認識していなかったことなどが明らかになった。2型糖尿病が心血管疾患リスクになることは、医療者側はよく知っているが、患者さん自身は自分に心血管疾患リスクがあるとは認識していないのかもしれない。演者は、槇野 久士氏 （国立循環器病研究センター病院 動脈硬化・糖尿病内科 医長）。以下、セミナーの内容を記載する。調査対象者の3人に1人が「合併症に気を配るべきだった」と後悔　心血管疾患既往の2型糖尿病患者さん104例を対象としたインターネット調査において、患者さんの2～3人に1人が、心血管疾患発症前には、心・脳血管系疾患（狭心症、心筋梗塞、虚血性心不全、脳梗塞）を糖尿病の合併症だと認識していなかったことが明らかとなった。　また、「2型糖尿病が心血管疾患の死亡リスクを約2倍高める」ことを事前に認識していなかった患者さんの8割が「もし知っていたら何らかの対策を行いたかった」と回答した。さらに、調査対象となった患者さんの3人に1人が「2型糖尿病の合併症について、もっと気を配るべきだったと後悔した」「経済的な負担を心配した」と回答した。　このように、心血管疾患を発症した2型糖尿病患者さんの一部は、糖尿病と心血管疾患の関係について事前に知っていれば、よりよい選択をできたのではないか、と後悔していることが明らかになった。医療者側はどのように対応すべきか　この調査結果について、演者の槇野氏は、「実際には、糖尿病による心血管疾患発症リスクの説明を聞いたことがない患者さんは少ないはずだ」と前置きしたうえで、「医療者側は診断時だけではなく、継続的に心血管疾患発症リスクを説明することが重要だ」と述べた。心血管疾患の発症予防のためには、こうした啓発とともに、患者さんの生活習慣の改善と定期的な受診の推進が求められる。しかし、糖尿病患者さんの指導には難しいことが多い。　患者さんの中には、「夏は暑いし、冬は寒いし、外に出て歩くなんて無理です」「仕事が忙しいのに運動する余裕なんてありません」とさまざまな理由をつけて、運動を拒否する方も多い。そのような場合、1日のテレビを見る時間が長いほど心血管疾患発症リスクが上がることなどを例に、特別な運動をせずとも、ごろごろしないで家の中を立って歩くよう心掛けるだけでもよいのだ、と伝えると効果的だという。　より高い効果を生み出すためにはチーム医療も重要だ。日本の診療システムでは医師が患者1人当たりに割ける時間は限られる。ここでチーム医療が力を発揮する。医師、看護師、管理栄養士、理学療法士、薬剤師がチームを組んで指導の個別化を行うことで、より高い効果が生み出されるだろう。可能な範囲での取り組みを推奨したい。　また、薬剤選択においては血糖値を下げるだけではなく、心血管疾患の発症予防を重視して薬剤を選ぶことも有用だ。最近では、LEADER試験をはじめ、いくつかの新薬で血糖値を下げるだけに留まらない、心血管疾患発症リスクを抑制する効果も示されてきている。　糖尿病治療では、血糖値を下げるだけではなく、心血管疾患の発症予防を見据えて治療に取り組むことが重要である。ワールド・ハート・デーをきっかけに、2型糖尿病患者さんの心血管疾患予防について、あらためて意識してみてはどうだろうか。

　原因不明の潜因性脳梗塞を発症した卵円孔開存（PFO）を有する患者において、PFO閉鎖術＋抗血小板療法の併用は、抗血小板療法単独より脳梗塞の再発リスクが低いことが示された。ただしPFO閉鎖術は、デバイス関連合併症および心房細動の発現率増加と関連した。デンマーク・コペンハーゲン大学のLars Sondergaard氏らが、脳梗塞の再発予防を目的としたPFO閉鎖術の有用性を検討した国際無作為化比較試験「Gore REDUCE試験」の結果を報告した。PFOは潜因性脳梗塞の原因である可能性があるが、脳梗塞後の再発予防におけるPFO閉鎖術の有効性はこれまで不明であった。NEJM誌2017年9月14日号掲載の報告。約700例でPFO閉鎖術＋抗血小板療法併用と抗血小板療法単独を比較　研究グループは、2008年12月～2015年2月に、18～59歳で潜因性脳梗塞発症後180日以内のPFOを有する患者664例（平均年齢45.2歳）を登録し、PFO閉鎖術＋抗血小板療法（PFO閉鎖術併用）群と、抗血小板療法単独群に、2対1の割合で無作為に割り付け、ベースラインと24ヵ月時に脳画像検査を実施した。　主要エンドポイントは2つで、少なくとも無作為化後24ヵ月間の脳梗塞無再発（脳梗塞の臨床所見を認めないこと。脳梗塞再発患者の割合として報告）、無作為化後24ヵ月間の新規脳梗塞発症（臨床的脳梗塞、または画像検査で検出された無症候性脳梗塞）で、intention-to-treat解析で評価した。PFO閉鎖術併用で脳梗塞再発率は有意に低下、無症候性脳梗塞発症率は有意差なし　664例中81％の患者には中～大の心房間シャントが認められた。　追跡期間中央値3.2年において、PFO閉鎖術併用群441例中6例（1.4％）、抗血小板療法単独群223例中12例（5.4％）で臨床的脳梗塞の再発を認めた（ハザード比：0.23、95％信頼区間[CI]：0.09～0.62、p＝0.002）。新規脳梗塞の発症率は、PFO閉鎖術併用群が抗血小板療法単独群より有意に低かったが（5.7％ vs.11.3％、相対リスク：0.51、95％CI：0.29～0.91、p＝0.04）、無症候性脳梗塞のみの発症率は両群間に有意差は確認されなかった（4.4％ vs.4.5％、p＝0.97）。　重篤な有害事象の発現率は、PFO閉鎖術併用群23.1％、抗血小板療法単独群27.8％であった（p＝0.22）。PFO閉鎖術併用群では、重篤なデバイス関連有害事象が6例（1.4％）に、心房細動がPFO閉鎖後29例（6.6％）に発現した。　なお著者は、抗血小板療法単独群のうち14例が本試験外でPFO閉鎖術を受けており、このことが試験結果の一般化に影響を及ぼす可能性があること、そのほか、離脱率が両群間で異なることなどを、研究の限界として挙げている。

　卵円孔開存（PFO）との関連が考えられる原因不明の脳梗塞を呈し、関連する心房中隔瘤または心房間の大きな短絡が認められる患者に対して、PFO閉鎖術と抗血小板療法を組み合わせた治療は、抗血小板療法単独に比べ脳梗塞の再発を大幅に低減したことが示された。フランス・サン・タンヌ病院のJean-Louis Mas氏らが、663例を対象に行った非盲検無作為化試験の結果で、NEJM誌2017年9月14日号で発表した。これまでの試験で、PFO閉鎖術の脳梗塞再発予防に対する結論は得られていない。研究グループは、原因不明の脳梗塞患者および心エコーの特色が脳梗塞リスクを示す患者を対象に、抗血小板療法との比較において、PFO閉鎖術または抗凝固療法がベネフィットをもたらすかを調べる検討を行った。PFO閉鎖術+抗血小板療法、抗血小板療法単独、経口抗凝固療法を比較　Mas氏らは、PFOとの関連が考えられる脳卒中を発症したばかりで、関連する心房中隔瘤または心房間の大きな短絡が認められる16〜60歳の患者を、無作為に1対1対1に分け、PFO閉鎖術＋長期抗血小板療法、抗血小板療法単独、経口抗凝固療法をそれぞれ行った（無作為化グループ1）。　また、別の無作為化グループとして、抗凝固薬またはPFO閉鎖術のいずれかが禁忌の患者を無作為に分け、禁忌ではない方の治療を行う群と、抗血小板療法を行う群に割り付けた（無作為化グループ2、3）。　PFO閉鎖術＋抗血小板療法と抗血小板療法単独の比較については、無作為化グループ1と2を、経口抗凝固療法と抗血小板療法の比較については無作為化グループ1と3を、それぞれ統合して分析した。　主要評価項目は、致死的・非致死的脳梗塞の発症だった。PFO閉鎖術＋抗血小板療法で脳梗塞再発リスクは0.03倍に　被験者総数は663例で、平均追跡期間は5.3年（標準偏差：2.0）だった。　脳梗塞を発症したのは、抗血小板療法単独群（235例）では14例だったのに対し、PFO閉鎖術＋抗血小板療法群（238例）では再発例はなかった（ハザード比：0.03、95％信頼区間：0～0.26、p＜0.001）。　一方で、PFO閉鎖術＋抗血小板療法では、手技に関連する合併症が14例で発生した（5.9％）。また、心房細動発症率は、抗血小板療法単独群で0.9％だったのに対し、PFO閉鎖術＋抗血小板療法群では4.6％で有意に高率だった（p＝0.02）。重篤有害事象の発現率については、PFO閉鎖術と抗血小板療法群と抗血小板療法単独群の両群で同等だった（p＝0.56）。　なお、経口抗凝固療法と抗血小板療法の比較では、脳梗塞を発症したのは経口抗凝固療法群187例中3例、抗血小板療法群174例中7例で、統計的有意差については検出力不足のため分析しなかった。

百八十八の段　第3のニーズ医療において、患者さんのニーズをつかむ、というのはとても大切なことです。私も研修医の外来を指導するときに、「とにかく何故この患者さんが病院に来ようと思ったのか、それをよく聞き出せ」と言っています。ちょっとぐらい頭が痛くても、市販の薬を飲んですませようと考えるのが普通の人だからです。忙しい毎日の中で、わざわざ時間を作って病院に来るということは、何か頭の中に悪い病気でもあるんじゃないか、それが心配だ原因は何でもいいから、この頭の痛いのを何とかして欲しいという2つのニーズのどちらかに分類できると思います。前者なら画像検査をして、何も悪いところはない、ということを示して納得してもらわなくてはなりません。逆に後者なら、画像検査で正常だといっても納得してくれません。「では、なんで私の頭は痛いのですか？」と突っ込まれるからです。このような患者さんに対しては、緊張型頭痛だとか片頭痛だとか、原因に応じた治療で頭痛を取り除く必要があります。ところが最近になって第3のニーズがあることに気づきました。確かに頭は痛いけど、悪い病気が心配なわけではないし、時々薬を飲むくらいで大したことはない。でも、家内がうるさく「病院に行ってちゃんと調べてもらえ」と言うから受診した。そんな理由で受診する患者さんもよくおられるのが現実です。奥さんに言われてきた亭主とか、娘さんに言われてきた高齢者という組み合わせが多いですね。そしてなぜか、肝心の奥さんや娘さんは受診についてきていません。このような場合、「あなたの頭痛は緊張型頭痛のようですが、鎮痛剤で対処できているならそれでいいです。もし『何とかしてくれ！』というくらいひどい場合には、アミトリプチリンという薬を処方しましょう」という普通の対応をしようものなら、大変なことになってしまいます。次の受診のときに「家内に『何でちゃんと調べてもらわなかったのか！』と怒られたんですよ」と言われるからです。奥さんや娘さんの考える「ちゃんと調べてもらう」というニーズを満たさないかぎり、この患者さんの問題は永遠に解決しません。ですから、私はCTとかMRIのようなハッタリの効いた検査をして納得してもらうことにしています。対処のコツとしては、検査の結果を説明する時に奥さんや娘さんにも同席してもらって直接に話をすることと、その機会に他に隠れたニーズがないかを確認することです。もう1つ大切なことは、思いがけない疾患がみつかる可能性があるので先入観をもたずに画像を見ることです。患者「MRIの結果はどうでしたか？」中島「あまり心配しないで下さい。この年齢になればちょっとした脳梗塞があっても普通ですから」患者「はい」中島「血管もきれいだし、脳実質も……あれ？」患者「えっ、何かあるんですか？」中島「御免なさい。ちょっとばかりですね」患者「なになに、何があるんですか？」中島「いやあ、脳腫瘍みたいなものが……」患者＆奥さん「ええーっ！」中島「すぐに脳腫瘍専門の担当者に連絡しますので御安心ください」患者＆奥さん「はあ？」このようなやり取りは、これまでの医師人生で10回くらいは経験しました。だからといって頭痛の患者さん全員に画像検査をしろというわけではありません。大切なことは相手のニーズをよく読むことと、そのニーズに応じた診療を行うということです。当たり前の事ではありますが、なかなか実行できていないなあ、と反省する毎日です。最後に1句素人の　ちゃんと調べろ！　軽んずな

　伸びた平均余命のうち多くの期間が、日常生活に他人の助けを要する（dependency）状態であることが報告されている。豊かな高齢社会を構想するために非常に重要な論文である。　まず、「ならばすべての高齢者が最期まで自立できるようにもっと医学を発展させないといかん」という素直な感想もあるかもしれない。しかし医学の発展の結果として寿命が伸びているのであり、さまざまな疾患（脳梗塞、悪性腫瘍…）を乗り越えて何とか生きている方々が障碍を持っているのは仕方がないことのように思われる。　一方で、内科や外科の先生方には奇妙に聞こえるかもしれないが、他人に依存することは悪いことばかりではないと、違うアングルからこの問題を眺めることもできよう。そもそも人間はひとりでは生きていけないものであり、何かしら依存しているものだ。ガンジーはinterdependenceこそが人間の本来の姿であると述べている。ティク・ナット・ハンはinterbeingと言っている。「わしは誰の助けも借りていないぞ」と反論してくる方もいるかもしれないが…。ともあれ自立は素晴らしいと考えることは自然だが、自立していない人は生きる価値がないという悪しき考えが意外に近くに忍び寄っていることに自覚的であるべきだ。　このように考え方を変えてみると新しい時代の研究の潮流が少し見えてくるだろう。認知症予防、身体機能低下予防、フレイル予防、どれも重要だが予防は原理的に完遂しえない。そこで障碍との共存が高齢社会の重要な課題となった。　たとえば近年盛んになされているロボット研究や超小型モビリティ研究は、生産性ではなく本人の権利を守るという文脈で捉えればきわめて倫理的な研究である。あるいは高齢者の社会参加の機会として、たとえば「農業」を利用するという試みがなされつつある。また不安定な高齢者の地域への統合のために、既存の宗教組織（たとえば寺院や教会など）が地域包括ケアに登場する可能性もある。そもそも高齢・障碍・無縁は貧困につながるので、貧困対策こそが高齢社会の最重要課題かもしれない。　なお、本コメントは2015年に同じくCFAS IとIIを比較したCarol Jagger氏らの論文に対するコメント（「長生きは本当に幸せか」）に続くものである。医学の発展は長寿をもたらし、それ自体は大変素晴らしいことである。ここで思考停止せず深掘りするところが、ラッセルやウィトゲンシュタインの活躍した国の面目躍如といえるかもしれない。

　急性期脳梗塞患者に対する吸引型デバイスによる血流再開（contact aspirationまたはa direct aspiration first pass technique［ADAPT］）と、ステントリトリーバーによる血流再開の優劣は、両者の無作為化比較試験の欠如からいまだに不明である。そこで、主幹動脈閉塞を有する急性期脳梗塞患者において、良好な再開通のための第1選択となる血管内治療法として、吸引型デバイスまたはステントリトリーバーを用いた場合の有効性と有害事象を比較する目的で、ASTER試験（The Contact Aspiration vs Stent Retriever for Successful Revascularization study）が行われた。吸引型デバイスとステントリトリーバーの有効性と安全性を比較　ASTER試験は、2015年10月～2016年10月に、フランスの総合脳卒中センター8施設で実施された無作為化非盲検臨床試験（評価者盲検）である。前方循環系の主幹動脈閉塞を有する発症後6時間以内の急性期脳梗塞患者を対象として、機械的血栓除去を行う直前に第1選択としての吸引型デバイス使用群（192例）と第1選択としてのステントリトリーバー使用群（189例）に無作為に割り付けた。　主要評価項目は、すべての血管内治療が終了した時点で修正Thrombolysis in Cerebral Infarction（TICI）スコアが2bまたは3の良好な再開通が得られた患者の割合（再開通率）とし、副次評価項目は、90日後の修正Rankin Scale（mRS）スコアの全体的な分布で評価される自立障害の程度、24時間後のNational Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS）スコアの変化、90日後の全死因死亡率、および治療手技に関連した重篤な有害事象などで、intention-to-treat解析が実施された。再開通率、臨床的有効性および有害事象は、両群で有意差なし　381例（平均年齢69.9歳、女性174例［45.7％］）が割り付けられ、このうち363例（95.3％）が試験を完遂した。発症から動脈穿刺までの時間（中央値）は、227分（四分位範囲：180～280）であった。主要評価項目である再開通率は、吸引型デバイス群85.4％（164例）に対し、ステントリトリーバー群は83.1％（157例）であった（オッズ比：1.20、95％信頼区間[CI]：0.68～2.10、p＝0.53、群間差：2.4％、95％CI：－5.4～9.7）。また、臨床的な有効性アウトカム（24時間後のNIHSSスコアの変化、90日後のmRSスコア）や有害事象は、両群間で有意差を認めなかった。　以上より、血栓回収療法が行われる前方循環の急性期脳梗塞において、第1選択された吸引型デバイスを用いた血栓回収療法は、ステントリトリーバーに比較して、手技の最終段階において良好な再開通率の増加を示さなかった。次世代のデバイス開発と血流再開を24時間提供できる総合脳卒中センターの整備が必要　急性期脳梗塞患者に対する血管内治療による血流再開の有効性のエビデンスは、2015年に、主としてステントリトリーバーを用いた血栓回収と血流再開によって確立された。その後、吸引型デバイスによる血栓回収が、迅速簡便な再開通率の高い手技として注目され、吸引型デバイスとステントリトリーバーによる血流再開の優劣が議論されてきた。本研究によって、両者の再開通率や臨床的有効性に差のないことが判明したが、本治療法では有効再開通率をさらに高める余地があることから、各々について次世代のデバイスの開発が必要である。　一方、わが国においては、2005年のtPA静注療法の一般臨床への導入以来、地域を単位とする急性期脳卒中診療の整備には誰もが賛成しながら、これを推進するための立法措置の遅れや地域医療構想での議論の遅れもあって、各地域での急性期脳卒中診療体制は未整備のまま推移している。急性期脳梗塞患者に対する血管内治療による血流再開を24時間提供できる本格的な総合脳卒中センターは、皆無に等しい。社会の超高齢化に伴う急性期脳梗塞患者の増加に対して、tPA静注療法および本治療法の実施率の向上はきわめて重要な課題であり、各地域において総合脳卒中センターの早急な整備が必要である。

　スタチンは、糖尿病の新規発症リスクを増大させ、血糖コントロールに悪影響を及ぼす可能性があるが、2型糖尿病患者のインスリン療法開始後の血糖応答および転帰への影響は不明である。今回、英国・ノッティンガム大学のUchenna Anyanwagu氏らの研究で、通常治療中の2型糖尿病患者のインスリン療法開始後、スタチン併用者の短期血糖コントロールはあまり良好ではなかったものの、主要心血管イベントリスクは大幅に低かったことが報告された。Cardiovascular diabetology誌2017年8月22日号に掲載。　本研究は、英国のHealth Improvement Network（THIN）UKデータベースを使用し、インスリン療法を開始した2型糖尿病患者1万2,725例での後ろ向きコホート研究。6、12、24、36ヵ月でのHbA1cの変化、死亡および3-point MACE（心血管死、非致死的心筋梗塞、非致死的脳梗塞）の5年リスクを、新たにインスリン療法を開始した患者において、スタチン使用者（1万682例）と非使用者（2,043例）で比較した。Cox比例ハザードモデルを用いて、異なるアウトカムのハザード比を推定した。　主な結果は以下のとおり。・コホートの平均年齢は58.7±14.0歳（男性51％）であり、ベースラインHbA1cの平均値は8.7±1.8％であった。・インスリン療法開始後初期に、スタチン使用者に比べて非使用者でHbA1c値の大きな減少がみられ、その減少は短期で有意であった（6ヵ月で－0.34％ vs.－0.26％、平均差：－0.09％、p＝0.004）が、長期では有意ではなかった（3年で－0.31％ vs.－0.35％、平均差：0.05％、p＝0.344）。・スタチン使用者と非使用者の心血管イベント（3-point MACE）は、それぞれ878件と217件であった（1,000人年当たり20.7 vs.30.9、調整ハザード比：1.36、95％CI：1.15～1.62、p＜0.0001）。・各スタチンでのサブグループ解析では、スタチン非使用者に比べて、すべてのスタチンで試験期間を通じてHbA1cが高かった（p＜0.05）。・アトルバスタチン、シンバスタチン、ロスバスタチン、プラバスタチンにおける3-point MACEの調整ハザード比は、それぞれ0.82（95％CI：0.68～0.98）、0.67（同：0.55～0.82）、0.56（同：0.39～0.81）、0.78（同：0.60～1.01）であった。

　私たちの「こころ」や「意識」と呼ばれるものが形而上のものなのか、形而下のものなのかという問題はさておき、脳という電気活動の集合が関与していることは明らかであり、外部からの電気刺激が影響を与えるであろう。 　本論文は、経頭蓋直流電気刺激（transcranial direct-current stimulation以下tDCS）のうつ病に対する効果を抗うつ薬（SSRI）およびプラセボと比較した報告である。プラセボに比べると有意に効果はあるものの、SSRIに比べると弱いようだ。 　はじめに述べておくと、tDCSはわが国の精神医学においては保険診療で認められていない。世界的にもまだ非常にマイナーな手法である。ただし、脳梗塞後の麻痺などでの臨床実績、体表に電極を置いて微弱な電流を流すだけという安全性を考えると、今後精神科領域で使われる可能性はないとは言えず、アンテナを張っている読者諸兄におかれては頭の隅に入れておいてもよいかもしれない。 　少し突き放して書いたのは、「きっと誰も知らない、自分の主治医も知らない治療法があるのだ」とか「週刊誌に素晴らしい治療法が書いてあったのに自分の主治医は自分に隠しているのだ」とか、さまざまなことをおっしゃる患者さんがいるからで、この治療法は標準から離れた異端に飛びつく人に好かれそうだなあと感じたからである。 　うつ病の治療法は、（1）精神療法、（2）環境調整、（3）薬物療法等に大きく分けられる。 　ひどいうつ状態で、考えることも休むこともできない状態のときは、（3）薬物治療等は効果的である（こういうときに精神療法だけでいくというのは、患者さんにとっては大変つらいだろう）。ここには、SSRIをはじめとする新規抗うつ薬、経験値がないと使いにくいが効果も大きな古典的抗うつ薬、非定型抗精神病薬、気分安定薬、抗不安薬、漢方薬などが含まれる。（3）の中の極めて狭い領域に、電気的脳神経刺激としてmECT（modified electroconvulsive therapy）やrTMS（repetitive transcranial magnetic stimulation）が含まれる。前者は全身麻酔が必要だが効果は絶大、後者は外来でできるが高い機材が必要でまだ臨床実績が不十分という長短がある。ここに安価なtDCSが加わる可能性があるかもしれないということである。 　会社でうつになった人のうつ状態を良くして会社に送り返しても、そこがブラック過ぎたらすぐに再発するだろう。さまざまな社会資源につなげるなど（2）環境調整は実は薬物治療よりも重要かもしれない。 　そもそもうつ病になる過程には本人のものの見方・考え方が関わっている可能性も高いので、そこに働きかける（1）精神療法こそが、本人の幸せにつなげる精神医学の本質ともいえよう。 　そういうわけで、本論文は偽tDCSを施行するなど妥当な方法論に基づいたきちんとした論文ではあるものの、臨床への影響は限定的だ。東京都西之島では噴火により新たな島が生成し、日本の面積がいくらか増大したというが、日本全体の面積と比べれば微々たるものであろう。臨床医としては、本論文はその程度（西之島分）のエビデンスの付与であるように個人的には思う。でもそれは価値があることなのだ。

第23回 アメリカのモニター心電図事情　（Ziopatchなど）循環器の診断において、心電図、心エコーと並んで頻用されるモニター心電図ですが、その目的や用途に応じて使用するデバイスも変わってきます。今回は、アメリカで使用されているモニター心電図を紹介したいと思います。古くからあるHolter心電図はいまだ健在ですが、24～48時間とモニターできる期間が短く、患者はモニターの付け外しのために、その都度病院に来なければなりません。最近は、付け外しを自分で行うことが可能で、1週間以上の期間、心臓をモニターできるデバイスを用いる機会が増えています。その中でもZiopatchとMCOT（Mobile Cardiac Outpatient TelemetryTM）がよく使われています。Ziopatch は5cm×12.5cmの小さなデバイス（図１）で前胸部に張り付けるだけで2週間まで心電図がモニターできる優れたデバイスです。Ziopatchはサイズが小さく、患者自身で取り付けられるため、患者の自宅に郵送できます。モニター期間が終了すれば、患者自身でZiopatchの解析センターへ郵送してもらい、解析されたデータが医師の元に届くシステムです。（図1）心房細動や期外収縮の検知など、リアルタイムのモニターが必要でない場合、Ziopatchは非常に使いやすく感じます。逆に言えば、Ziopatchは“リアルタイム”のモニターができないので、モニター期間中に危険な徐脈や頻脈があっても、すぐには医師の元に報告が届きません。2週間のモニター期間が終了後、解析を受けて初めて知ることになるわけです。したがって、ハイリスクな徐脈または頻脈性不整脈を疑う時は、MCOTが必要となります。MCOTの代表的なものとしては、Cardionetが挙げられます。利点は、不整脈の検知がオンタイムでできることです。患者が基準を満たす頻脈、徐脈を生じると、すぐにセンターに情報が送られ、その情報は当直医などに届きます。当直の際には、夜間でもセンターから電話があり、「新たな心房細動が起きました」とか「3秒以上の心停止が検知されました」などといった情報がオンタイムで伝えられます。フェローの頃、当直中や夜間も含め、頻回に連絡が来るのは大変なこともありましたが、ハイリスクな不整脈が見つかった場合、すぐに患者に連絡して入院などの措置を取ることができるのはCardionetの利点です。またZiopatchやMCOTは、いずれも患者が症状のあるときに患者自身がボタンを押すことでイベントとして記録が可能です。日本でもおなじみのイベントモニターも、症候性のイベントを記録する目的として使用されます。患者が自ら購入できる比較的安価で便利なイベントモニターとしてAlivecorが挙げられます。Alivecorは医師が処方するのではなく、患者自身が購入し、心電図を好きな時に記録できます。100ドル以下で手に入り、iphoneに簡単に取り付けられます。これらのモニター心電図の中で最も長期間モニターが可能なのは、植込み型のループレコーダーです。米国では、Medtronic社のReveal　Linqが頻用されています。Reveal Linqは日本でも承認されましたが、非常に小さく、手技も簡単なため、脳梗塞患者における心房細動の検知に対して積極的に植込まれています。これらのデバイスの長所、短所、費用などはMedscapeがまとめています。モニターをオーダーする際、患者の持つ保険で費用が変わってくるため、確認が必要です。例えば、Ziopatchをオーダーしたくても保険会社の許可が下りないといったことが起こりえます。この辺りも、アメリカならではというところです。

　外科的大動脈弁置換術（SAVR）における虚血性中枢神経系損傷の減少に対する、脳塞栓保護デバイスの有効性と安全性を検証した無作為化臨床試験の結果を、米国・Baylor Scott & White HealthのMichael J. Mack氏らが報告した。SAVR施行患者において、脳塞栓保護デバイスは標準的な大動脈カニューレと比較し、7日後の脳梗塞リスクを有意に減少するには至らなかったものの、著者は、「せん妄の減少、認知機能、症候性脳卒中に有用である可能性が示唆され、大規模臨床試験で長期追跡調査を実施するに値する」とまとめている。脳卒中はSAVRの重大な合併症で、脳塞栓保護デバイスの意義について、より厳密なデータが求められている。JAMA誌2017年8月8日号掲載の報告。吸引型デバイス/大動脈内フィルター使用と、標準的な大動脈カニューレを比較　研究グループは、2015年3月～2016年7月、北米の18施設において、SAVR施行予定の石灰化大動脈弁狭窄症患者383例（平均年齢73.9歳、女性38.4％）を、SAVR施行時、脳塞栓保護デバイス使用群（吸引型デバイス群118例、大動脈内フィルター群133例）または標準的な大動脈カニューレ使用群（対照群132例）に無作為に割り付けた（試験完遂368例［96.1％］、追跡調査終了2016年12月）。　主要エンドポイントは、術後7日（±3日）時での臨床的/画像的脳梗塞の発生、副次エンドポイントは、術後30日以内の死亡・臨床的虚血性脳卒中・急性腎障害の複合エンドポイント、せん妄、死亡、重篤な有害事象、神経認知機能などであった。　なお試験は開始当初、大動脈内フィルター群と対照群の2群であったが、開始6週後に吸引型デバイスが臨床使用可能となったことから、その後は3群に割り付けることにプロトコルが変更された。したがって、統計解析ではintention-to-treat χ2検定により、デバイス別に対照群と比較した。SAVR後7日の脳梗塞無発生率、脳塞栓保護デバイスと対照とで有意差なし　主要エンドポイントの術後7日間の臨床的/画像的脳梗塞の無発生率は、吸引型デバイス群32.0％ vs.対照群33.3％（群間差：－1.3％、95％信頼区間[CI]：－13.8～11.2）、大動脈内フィルター群25.6％ vs.対照群32.4％（群間差：－6.9％、95％CI：－17.9～4.2）で有意差は確認されなかった。　副次エンドポイントの術後30日以内の複合エンドポイントの発生率も、吸引型デバイス群21.4％ vs.対照群24.2％（群間差：－2.8％、95％CI：－13.5～7.9）、大動脈内フィルター群33.3％ vs.対照群23.7％（群間差：9.7％、95％CI：－1.2～20.5）で、いずれの比較群間とも有意差は確認されなかった。個別にみても、死亡率（吸引型デバイス群3.4％ vs.対照群1.7％、大動脈内フィルター群2.3％ vs.対照群1.5％）、臨床的脳卒中（吸引型デバイス群5.1％ vs.対照群5.8％、大動脈内フィルター群8.3％ vs.対照群6.1％）とも比較群間で有意差はなかった。　また、術後7日目のせん妄発生率は、吸引型デバイス群6.3％ vs.対照群15.3％（群間差：－9.1％、95％CI：－17.1～－1.0、p＝0.03）、大動脈内フィルター群8.1％ vs.対照群15.6％（群間差：－7.4％、95％CI：－15.5～0.6、p＝0.07）であった。　術後90日までの重篤な有害事象の発現率および死亡率は、すべての群で有意差は確認されなかったが、大動脈内フィルター群では対照群と比較し急性腎障害（14 vs.4例、p＝0.02）および不整脈（57 vs.30例、p＝0.004）が有意に多かった。　なお、著者は研究の限界として、術後7日の評価には術中塞栓と関連しない脳梗塞が含まれた可能性があることなどを挙げているほか、本試験は2種類の脳塞栓保護デバイスを直接比較したものではない点に留意が必要としている。

　前方循環脳梗塞患者における吸引型デバイスを用いた血栓回収は、ステントリトリーバーを用いた場合に比べて、再開通率の向上をもたらさなかったことが、ASTER試験（The Contact Aspiration vs Stent Retriever for Successful Revascularization study）の結果、明らかとなった。フランス・ベルサイユ大学のBertrand Lapergue氏らが報告した。これまで、急性期脳梗塞患者において、吸引型デバイスによる血栓回収（a direct aspiration first pass technique［ADAPT］またはcontact aspiration）とステントリトリーバーによる血栓回収の有用性を比較した無作為化試験からは、十分なエビデンスを得られていなかった。JAMA誌オンライン版2017年8月1日号掲載の報告。吸引型およびステント型血栓回収デバイスの有効性と安全性を比較　ASTER試験は、2015年10月～2016年10月に、フランスの総合脳卒中センター8施設で実施された無作為化非盲検臨床試験（評価者盲検）である。前方循環系の主幹動脈閉塞を有する発症後6時間以内の急性期脳梗塞患者を対象に、機械的血栓除去術の施行前に第1選択として、吸引型デバイス使用群（192例）とステントリトリーバー使用群（189例）に無作為に割り付けた。　主要評価項目は、すべての血管内治療が終了した時点で修正Thrombolysis in Cerebral Infarction（TICI）スコアが2bまたは3の良好な再開通が得られた患者の割合（再開通率）とし、副次評価項目は、90日後の修正Rankin Scale（mRS）スコアの全体的な分布で評価される障害の程度、24時間後のNational Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS）スコアの変化、90日後の全死因死亡率、および治療関連の重篤な有害事象などで、intention-to-treat解析が実施された。再開通率、臨床的有効性および有害事象に両群で有意差なし　381例（平均年齢69.9歳、女性174例［45.7％］）が割り付けられ、このうち363例（95.3％）が試験を完遂した。発症から動脈穿刺までの時間（中央値）は、227分（四分位範囲：180～280）であった。　主要評価項目である再開通率は、吸引型デバイス群85.4％（164例）に対し、ステントリトリーバー群は83.1％（157例）であった（オッズ比：1.20、95％信頼区間[CI]：0.68～2.10、p＝0.53、群間差：2.4％、95％CI：－5.4～9.7）。また、臨床的有効性アウトカム（24時間後のNIHSSスコアの変化、90日後のmRSスコア）や有害事象は、両群間で有意差を認めなかった。〔8月25日　記事の一部を修正いたしました。〕