がん・生殖医療の普及等を受け、現状に即した新たな推奨を提示！7年ぶりとなる改訂第2版はMinds 2020に準拠、また推奨作成にはエビデンスだけでなく、価値観や容認性、実行可能性などさまざまな視点における合意形成方法としてGRADEが提唱する「EtD frameworks」を用いた。2017年版で扱った8領域に、肺、耳鼻咽喉・頭頸部、膠原病を加えてパワーアップ。巻頭には各疾患領域の診療アルゴリズムを収載した。医師、看護師、薬剤師、心理士など多職種に向けた、がん・生殖医療の今を集結させた1冊。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。目次を見るPDFで拡大する目次を見るPDFで拡大する小児・AYA世代がん患者等の妊孕性温存に関する診療ガイドライン 2024年12月改訂 第2版定価7,150円（税込）判型B5判頁数576頁発行2024年12月編集日本癌治療学会ご購入（電子版）はこちらご購入（電子版）はこちら紙の書籍の購入はこちら医書.jpでの電子版の購入方法はこちら紙の書籍の購入はこちら

　マラソン選手は良い記録を出すために、レース前やレース中に摂取する食べ物や飲み物に細心の注意を払う。しかし、新たな研究によると、レース時の大気汚染のレベルも、走行タイムを左右する因子の一つであることが明らかになった。大気汚染のレベルが高いほど、選手の走行タイムが悪化する傾向があるという。　この研究は、米ハーバード大学博士課程のElvira Fleury氏らによるもので、詳細は「Sports Medicine」に12月18日掲載された。論文の筆頭著者であるFleury氏は、「ハイレベルのマラソン選手は記録向上のために、トレーニング、栄養、シューズやウエア、競技コース、さらに天候まで考慮して大会に臨んでいる。しかしわれわれの研究から、パフォーマンスの最大化には、大気汚染の影響をも考慮すべきであることが示された」と述べている。　Fleury氏らは、米国で定期的に行われている9件の大規模なマラソン大会の2003～2019年のデータ（計140大会分）を利用して、選手の完走タイムと当日の大気汚染レベル（PM2.5濃度）との関連を検討した。解析対象サンプル数は、男性が150万6,137件、女性は105万8,674件だった。　解析の結果、大会当日のPM2.5濃度が1μg/m3高いごとに、男性選手の平均完走時間は32秒（95％信頼限界30～33）、女性選手は25秒（同23～27）長いことが分かった。また、完走タイムの中央値で全体を二分して比較すると、記録が上位の選手の方が、大気汚染による記録低下の影響がより強く認められた。論文の上席著者である米ブラウン大学のJoseph Braun氏は、大学発のリリースの中で、「この結果は、大気汚染が高齢者や影響を受けやすい人々だけに健康リスクをもたらすのではなく、トレーニングを積み最も健康的と目される人々にさえ悪影響を及ぼす可能性のあることを意味している」と述べている。　研究グループによると、これまでの報告で大気汚染が心臓病、呼吸器疾患、肺がんのリスクだけでなく、全死亡リスクとも関連していることが示されているという。また今回の研究で明らかにされた、マラソン選手への大気汚染の影響のメカニズムについては、血圧の上昇、血管の収縮、肺機能の低下、および短期的な認知機能への影響を介してパフォーマンスを低下させる可能性があると推測している。　Braun氏は、「マラソンを完走できるような人は、一般的に非常に健康で高い心肺機能を有している。われわれの解析結果は、そのような極めて健康な人々に対しても、現在の環境基準を超えないレベルの大気汚染が悪影響を及ぼすことを明らかにした」と本研究の意義を強調。また著者らは、「今回のデータは、自動車や発電所のエネルギー源を化石燃料から環境負荷の少ない別の方法へ転換することで、大気汚染物質の排出を削減するという取り組みを支持するものである」と付け加えている。

口内炎がつらいですがん診療の進展に伴い、診療所の先生が基幹病院に通院中の患者さんを診察する機会が増えてきたのでは、と思います。抗がん剤治療の副作用対策は大きく進歩しましたが、まだつらい症状を訴える患者さんが多い副作用の1つが「口内炎」です。今回の質問私の外来患者が抗がん剤治療のために基幹病院に通院しています。私の外来で診察する際に、口内炎に対する対応を相談されたのですが、あまり経験がなく良いアドバイスができませんでした…。口内炎に苦しむ患者さんの様子を見ると、こっちもつらくなりますよね。口内炎は抗がん剤治療や分子標的薬の副作用として頻繁に発症します。一般的な化学療法では発症率は10％程度ですが、頭頸部がんの化学放射線療法では、さらに高頻度で見られます。ご質問にある患者さんが「すでに口内炎を発症しているのか」は不明ですが、まずは「予防」について考えてみましょう。口内炎の予防には口腔ケアが非常に重要です。口腔内の衛生を保ち、湿潤環境を維持するため、定期的に水分を口に含むことを指導しましょう。また、義歯の調整が必要な場合やその他の専門的な歯科治療が必要な場合は、歯科受診を推奨します。これらの予防策は患者さんの協力が重要ですので、がん治療の開始前から取り組むようアドバイスすると良いでしょう。口内炎ができてしまった場合には、口内炎の発症のタイミングや治療内容から、「がん治療関連の口内炎」か「その他の原因によるものか」を判断します。口内炎で問題になる症状の多くは口腔内の痛みです。多くの方は物理的刺激による口内炎を経験しているでしょう。あの痛みがさらに広範にあることを想像すると、そのつらさが想像できるかと思います。口内炎に対する薬剤は、症状や患者さんの状態に応じて選択します。内服が困難な場合には、口腔用軟膏や口腔用液が有用です。痛みが強い場合には、がん疼痛治療に準じて薬剤を調整します。NSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）が効果を示すケースもあるため、腎機能障害や他の副作用に注意しつつ投与を検討することも1つの選択肢です。また、がん疼痛治療に用いられるオピオイドについても触れておきます。オピオイドは、口内炎の痛み緩和に一定の効果がありますが、通常、モルヒネ換算で60mg/日を超える投与が必要となることは少ない印象です。もしオピオイドの効果が乏しい場合には、カンジダなど感染症の合併として発症しているケースや、心理的要因（例：不安）が関与している可能性を考慮する必要があります。今回のTips今回のTipsがん治療に関連した口内炎、「予防」と「治療」の両方が大切です。

第107回　RA合併肺がんに対するICI治療を考える自己免疫疾患を合併するがん患者の治療においては、がん治療と自己免疫疾患の管理が複雑に絡み合う。とくに、免疫チェックポイント阻害薬（ICI）などのがん免疫療法では、不明点が多い。そのような中、大阪南医療センターの工藤 慶太氏らがリウマチ（RA）合併肺がんのICI治療に関するリアルワールド試験を行った。自己免疫疾患合併がん、治療のジレンマ自己免疫疾患合併がんはがん治療医を悩ませる。がん治療による自己免疫疾患悪化、自己免疫抑制治療によるICIの有効性低下、自己免疫疾患の免疫亢進による免疫関連有害事象（irAE）発現といったClinical Questionに答えはない。画像を拡大する自己免疫疾患のなかでも頻度の高いRA患者は、一般集団に比べて発がんリスクが高い。とくに悪性リンパ腫、肺がんで多いと報告されており1）、肺がん患者のRA合併率は5.9％との報告もある2）。「自己免疫疾患イコールICI適用外」ではないICIは固形がんの生存予後に大きく関わり、今や治療に欠かせない。そのため、がん治療医はICIを使いたいと考える。しかし、自己免疫疾患合併がんにおけるICI治療に関しては前向きなデータがない。米国リウマチ学会（ACR）、日本リウマチ学会いずれのガイドラインにもICIの記載はない。がん免疫療法の使用を妨げるべきではなく、ベースラインの免疫抑制レジメンは可能な限り低用量にして維持する必要があるとする欧州リウマチ学会（eular）ステートメント、Annals of Oncology誌で発表された自己免疫疾患合併がんにおけるICI使用指針（レビュー）が数少ない指標だ。そういう状態の中、工藤氏は、さまざまなレトロ研究を分析し、自己免疫疾患イコールICI適用外というわけではない、という判断に至る。画像を拡大する工藤氏が所属する国立病院機構 大阪南医療センターは、年間約2,500名のRA診療が行われており、腫瘍内科医として以前からRA合併がん患者を診療する機会が多かったという。そのような中、あるIV期のリウマチ合併肺がん患者に関し、リウマチ主治医から「RAはコントロールするから、がんを何とかして欲しい」と依頼される。南大阪の5病院で後ろ向き試験を行う工藤氏は、まったくデータがない中、自施設でデータをまとめ出した。それが、南大阪の5病院でRA合併進行肺がんに対するICIの安全性と有効性を検証する後ろ向き試験に繋がった。この試験はリアルワールド研究なので、リウマチの治療内容も、ICIの治療内容も多種多様である。この試験の最も大きな特徴は、RAの疾患活動性が把握できている点である。実際に解析対象に含まれた疾患活用性のあるRAは81%にのぼる。「既報では疾患活動性のあるRAの割合は20〜30%、活動性RA合併例をこれだけ反映しているデータは貴重」と工藤氏は言う。画像を拡大する研究の結果、リウマチが急性に増悪（フレア）しても、きちんとコントロールすれば、ICI治療が継続できるICI投与後にRAのフレアを認めた症例は22例中9例（41％）。フレアはICI投与後早期に起こっている。ただ、フレアした9例中7例はICIを継続できている（ICI中止1例、一時中止1例）。工藤氏は「フレアしても、RAをきちんとコントロールすれば、ICI治療は継続できた」と結論する。画像を拡大するICIの治療効果については、少数例のレトロスペクティブ研究であるが、一般的なICIの効果と比較して劣るというようなデータではないという。治療継続期間は1年を超えており、「多くの症例で治療継続できていると示されたことには大きな意味がある」と工藤氏は指摘する。irAEについては、22例中9例(41％）に発現した。irAE発現4割程度という数値は、海外データと同等であり、免疫活動性のある日本の患者であってもirAEは必ずしも高くならないという結果だ。つまり、ICI投与によってリウマチの増悪やirAEが増えても、管理できれば、ICIの治療効果は非自己疾患非合併例と変わらないことになる。画像を拡大するがん治療医は必ずしもリウマチ治療の経験が深いとは言えない。また、リウマチ専門医も多くの方はがん治療についての知識・理解が十分とは言えない。たとえば、リウマチの場合、安定していれば3ヵ月に1回程度の外来で済むが、ICIを使う場合は短期フォローが必要である。「免疫の専門医とがん治療の専門医で治療方針についてすり合わせていくことが重要」と工藤氏は言う。 RA合併がんにおけるRA治療の方針工藤氏らは自施設の治療の方針も提案している。この方針はがん治療開前と開始後について、IC I＋化学療法とICI単独に分けて作成されている。（詳細は下図）原則として、がん治療開始前・開始後ともはリウマチのステロイドはできるだけ低用量にして継続し、DMARDsを中止する。がん治療開始後にRA症状が悪化したら、ICI治療に拮抗するとされるアバタセプトと、がん発生リスクのあるJAK阻害薬を除いたDMARDsを再開。さらにコントロール不良の場合は、がん免疫に悪影響をおよぼさないとされるIL-6阻害薬を第一選択として用いる。画像を拡大する画像を拡大する自己免疫疾患合併がん患者にもICIの恩恵を十分に与えるICIは固形がんの生存予後に大きく関わり、今や治療に欠かせない薬剤である。RA合併肺がんの治療に十分なエビデンスがあるとは言えないが、「エビデンスだけを考えてしまうと、本来治療できる患者も治療を受けられない危惧がある」と工藤氏は言う。自己免疫疾患治療医と連携して、自己免疫疾患合併がん患者にもICIの恩恵を十分受けられるよう努めるべきであろう。参考1）LK Mercer, et al.Rheumatology (Oxford).2012;52:91-98.2）Khan SA, et al. JAMA Oncol.2016;2:1507-1508.

第106回　「2024年のOncology注目トピックス」（肺がん編）近年の肺がん薬物治療は、分子標的薬、免疫チェックポイント阻害薬（ICI）に加え、抗体薬物複合体や二重特異性T細胞誘導抗体（BiTE抗体）をはじめとした二重特異性抗体などの新規薬剤の開発、さらにこれらを駆使した薬物治療の進歩は目覚ましく、より多くの肺がん患者が治癒/長期生存を目指せる時代となってきた。2024年は多くのpractice changingな臨床試験が学会/論文発表され、本邦における「肺癌診療ガイドライン2024年版」でも数多くの新規治療が推奨されている。本稿では、これらの中でも現在/将来の実臨床に直結し得る報告について整理し概説する。［目次］1.TNM分類の改訂2.早期NSCLC（EGFR/ALK陰性の場合）2-1.II～IIIB期NSCLCに対する術前・術後のペムブロリズマブ（KEYNOTE-671試験）2-2.II～IIIB期NSCLCに対する術前・術後のニボルマブ療法（CheckMate 77T試験）2-3.2025年以降の切除可能NSCLC（EGFR/ALK陰性例）に対する周術期治療の展望2-4.IB～IIIA期完全切除後ALK融合遺伝子陽性NSCLCに対する術後アレクチニブ単剤療法（ALINA試験）3.切除不能III期NSCLC3-1.切除不能III期EGFR遺伝子変異陽性NSCLCに対するCRT後のオシメルチニブ（LAURA試験）4.進行期EGFR遺伝子変異陽性NSCLC4-1.未治療進行期EGFR遺伝子変異NSCLCに対するアミバンタマブ＋lazertinib併用療法（MARIPOSA試験）4-2.オシメルチニブ耐性後のEGFR遺伝子変異陽性NSCLCに対するアミバンタマブ＋化学療法±lazertinib（MARIPOSA-2試験）5.進行期ALK融合遺伝子陽性NSCLC5-1.未治療進行期ALK融合遺伝子陽性NSCLCに対するロルラチニブ単剤療法（CROWN試験）6.進行期ROS1融合遺伝子陽性NSCLC6-1.進行期ROS1融合遺伝子陽性NSCLCに対するレポトレクチニブ単剤療法（TRIDENT-1試験）6-2.進行期ROS1融合遺伝子陽性NSCLCに対するtaletrectinib単剤療法（TRUST-I試験）7.小細胞肺がん（SCLC）7-1.限局期SCLC（LS-SCLC）に対する同時CRT後のデュルバルマブ（ADRIATIC試験）1.TNM分類の改訂肺がんのTNM分類は、国際対がん連合（UICC）/米国がん合同委員会（AJCC）によって7年おきに改訂されており、第8版は2017年から施行されていた。2023年の世界肺癌学会（WCLC）で第9版のTNM分類が発表され、2024年にJournal of Thoracic Oncology誌に報告されている（Rami-Porta R, et al. J Thorac Oncol. 2024;19:1007-1027. ）。本邦においても2024年12月末に「肺癌取扱い規約　第9版」が発刊となっており、2025年1月より発効されている。T/N/M各因子の主な変更点は以下のとおり。T因子変更なしN因子N2（同側縦隔かつ/または気管分岐下リンパ節への転移）がN2aとN2bに細分化N2a：単一のリンパ節stationへの転移、N2b：複数のリンパ節stationへの転移M因子M1c（胸腔外の1臓器または多臓器への多発遠隔転移）がM1c1とM1c2に細分化M1c1：胸腔外の1臓器への多発転移、M1c2：胸腔外の多臓器への多発転移これらの分類変更に伴い、病期分類も改訂（図1）がなされている。これにより、第8版と第9版でステージングが異なる可能性がある（図2）ため、注意されたい。図1　肺がんTNM分類の第9版のステージングの概要画像を拡大する（筆者作成）図2　肺がんTNM分類の第8版と第9版の相違点画像を拡大する（筆者作成）周術期治療のさまざまな治療開発が進む中で、第9版では、より切除可能性を意識した分類であると言える。ただし、欧州がん研究治療機構肺がんグループ（EORTC-LCG）によるIII期非小細胞肺がん（NSCLC）の切除可能性に関するサーベイ（図3）では、回答者によって切除可能性の考えが異なるサブセットもあり（例：multi-station N2（N2b）のIII期症例）、個々の症例ごとに多職種チーム（Multidisciplinary team）で協議することが求められる。図3　III期NSCLCにおけるTNMサブセットと切除可能性評価に関するサーベイ概要画像を拡大する（Houda I, et al. Lung Cancer. 2024;199:108061. より筆者作成）2.早期NSCLC（EGFR/ALK陰性の場合）2-1. II～IIIB期NSCLCに対する術前・術後のペムブロリズマブ（KEYNOTE-671試験）II～IIIB期（第8版）の切除可能なNSCLC患者に対して、抗PD-1抗体であるペムブロリズマブの術前化学療法への上乗せと術後の単独追加投与（最大1年間）による有効性および安全性を検証した二重盲検プラセボ対照第III相ランダム化比較試験であるKEYNOTE-671試験の中間解析（追跡期間中央値25.2ヵ月）において、無イベント生存期間（EFS）の有意な延長（ハザード比[HR]：0.58、95％信頼区間[CI]：0.46～0.72、p＜0.001、中央値：未到達vs.17.0ヵ月）が認められたことが2023年の米国臨床腫瘍学会（ASCO）で発表され、New England Journal of Medicine誌に同時報告された（Wakelee H, et al. N Engl J Med. 2023;389:491-503. ）。この試験の主要評価項目はEFSと全生存期間（OS）のco-primaryとなっており、片側α=0.025をEFS、OS、病理学的著効（mPR）、病理学的完全奏効（pCR）に分割し、厳密に制御されたデザインである（EFS：α=0.01、OS：α=0.0148、mPR：α=0.0001、pCR：α=0.0001）。2024年にはLancet誌にフォローアップ期間を延長（追跡期間中央値36.6ヵ月）したアップデート報告がなされ（Spicer JD, et al. Lancet. 2024;404:1240-1252. ）、ペムブロリズマブ群におけるOSの有意な延長が示された（HR：0.72、95％CI：0.56～0.93、中央値：未到達vs.52.4ヵ月、p＝0.00517）。なお、サブグループ解析では、PD-L1発現が高い患者やステージがより進行した患者でEFSのリスク軽減が認められている。また、治療関連有害事象は両群間で差は認められなかった（重篤な有害事象の頻度：17.7％ vs.14.3％）。また、2024年12月のESMO Immuno-Oncology Congress（ESMO-IO）で報告された4年フォローアップデータ（追跡期間中央値：41.1ヵ月）においても、OS延長の傾向は維持されている（HR：0.73、95％CI：0.58～0.92）。KEYNOTE-671試験の結果から、2023年10月に米国食品医薬品局（FDA）の承認が得られ、本邦では2024年8月に国内製造販売承認事項一部変更の承認を取得している。「肺癌診療ガイドライン2024年版」では、臨床病期II～IIIB期（第9版、N3を除く）に対して、術前にプラチナ製剤併用療法とペムブロリズマブを併用し、術後にペムブロリズマブの追加を行う治療が弱く推奨されている（推奨の強さ：2、エビデンスの強さ：B）。2-2. II～IIIB期NSCLCに対する術前・術後のニボルマブ療法（CheckMate 77T試験）II～IIIB期（第8版）の切除可能なNSCLC患者に対して、抗PD-1抗体であるニボルマブの術前化学療法への上乗せと術後の単独追加投与（最大1年間）による有効性および安全性を検証した二重盲検プラセボ対照第III相ランダム化比較試験であるCheckMate 77T試験の中間解析（追跡期間中央値25.4ヵ月）において、EFSの有意な延長（HR：0.58、97.36％CI：0.42～0.81、p＜0.001、中央値：未到達vs.18.4ヵ月）が認められたことが2023年の欧州臨床腫瘍学会（ESMO）で発表され、New England Journal of Medicine誌に2024年に報告された（Cascone T, et al. N Engl J Med. 2024;390:1756-1769. ）。副次評価項目であるpCR/mPR割合もニボルマブ群で向上が認められた（ニボルマブ群 vs.化学療法群：pCR 25.3％ vs.4.7％［オッズ比：6.64、95％CI：3.40～12.97］、mPR 35.4％ vs.12.1％［オッズ比：4.01、95％CI：2.48～6.49］）。前述のKEYNOTE-671試験と同様に、PD-L1発現が高い患者やステージがより進行した患者でEFSのリスク軽減が認められた。これらの試験結果から、2024年10月にFDAの承認が得られている（本邦では2025年1月時点で未承認）。2024年のESMOでは、追跡期間中央値33.3ヵ月のアップデート報告が発表（ESMO2024、LBA50）され、引き続きEFSのベネフィットが示されている（HR：0.59、95％CI：0.45～0.79、中央値：40.1ヵ月 vs.17.0ヵ月）。また、2024年のWCLCでは、ニボルマブの術後投与の必要性を検討するために術前投与（CheckMate 816試験）と、術前・術後投与（CheckMate 77T試験）を両試験の患者背景を傾向スコアによる重み付け解析で調整することにより比較した研究が報告された（WCLC 2024、PL02.08）。CheckMate 77T群の患者では1回以上の術後ニボルマブを投与された患者のみが対象となっており、術後ニボルマブ投与が何らかの理由で困難であった患者は潜在的に除外されている点（CheckMate 77T群で有利な患者選択になっている可能性）には注意が必要であるが、周術期ニボルマブは術前のみのニボルマブに対して手術時点からのEFSを改善し（重み付けありのHR：0.61、95％CI：0.39～0.97）、とくにPD-L1陰性例や、non-pCR例で術後ニボルマブ投与の意義がある可能性が示唆されている。2-3. 2025年以降の切除可能NSCLC（EGFR/ALK陰性例）に対する周術期治療の展望2025年1月現在、NSCLCに対するICIを用いた周術期治療として、本邦ではCheckMate 816レジメン（術前ニボルマブ）、KEYNOTE-671レジメン（周術期ペムブロリズマブ）、IMpower010レジメン（術後アテゾリズマブ）が選択可能である（図4）。術前治療を行うレジメンにおいても、CheckMate 816レジメンとKEYNOTE-671レジメンでは術後治療の有無のみだけでなく、プラチナ製剤の種類や術前治療のサイクル数など細かな違いがあり（表1）、国内の各施設において、内科・外科双方で周術期の治療戦略方針を議論しておく必要があるだろう。また、EGFR遺伝子変異陽性例やALK融合遺伝子陽性例でもICIを用いた周術期治療が有効かどうか、PD-L1発現や術後のpCR/mPRステータス別の治療戦略など争点は未だ多く残っており、さらなるエビデンスの蓄積が求められる。さらに、IIIA-N2期のNSCLCを切除可能として周術期治療を行うか、切除不能として化学放射線療法（CRT）を行うかの判断は非常に難しい。2013～14年の国内のIIIA-N2期のNSCLCに対する治療実態調査（Horinouchi H, et al. Lung Cancer. 2024;199:108027. ）では、周術期化学療法が行われたのは約25％であり、約59％はCRTが選択された。CRTが選択された患者で切除不能とされた主要な理由は、転移リンパ節数が多いことであり（71％）、周術期ICI戦略の登場によってこの勢力図が今後どのように変化していくか注視したい。図4　主要な周術期治療戦略の概略図画像を拡大する（筆者作成）表1　主要な術前ICIの臨床試験の患者背景の違い画像を拡大する（筆者作成）2-4. IB～IIIA期完全切除後ALK融合遺伝子陽性NSCLCに対する術後アレクチニブ単剤療法（ALINA試験）完全切除後のALK融合遺伝子を有するIB～IIIA期（第7版）NSCLCに対して、術後補助療法としてアレクチニブ（1,200mg/日を2年間内服）とプラチナ併用療法を比較したALINA試験の結果が2023年のESMOで発表され、2024年にNew England Journal of Medicine誌に報告された（Wu YL, et al. N Engl J Med. 2024;390:1265-1276. ）。試験の注意点として、アレクチニブの用量が国内の進行期の承認用量（600mg/日）よりも多いことが挙げられる。主要評価項目である無病生存期間（DFS）は、II～IIIA期、IB～IIIA期の順に階層的に検証され、それぞれ有意な延長が示された（II～IIIA期のHR：0.24、95％CI：0.13～0.45、p＜0.0001、IB～IIIA期のHR：0.24、95％CI：0.13～0.43、p＜0.0001）。また、脳転移再発を含む中枢神経系イベントのDFSの延長も示されている（HR：0.22、95％CI：0.08～0.58）。ALINA試験の結果から、2024年4月にFDA承認が得られ、本邦では2024年8月に国内適応追加承認を取得している。また、「肺癌診療ガイドライン2024年版」では、ALK融合遺伝子陽性の術後病理病期II～IIIB期（第9版）完全切除例に対して、従来の術後補助療法（プラチナ併用療法）の代わりとしてアレクチニブによる治療を行うよう弱く推奨されている（推奨の強さ：2、エビデンスの強さ：B）。今後は術後の時点でALK（およびEGFR）のステータスを確認することが求められる。3.切除不能III期NSCLC3-1. 切除不能III期EGFR遺伝子変異陽性NSCLCに対するCRT後のオシメルチニブ（LAURA試験）切除不能なEGFR遺伝子変異陽性III期NSCLCでCRT終了後に病勢進行のない患者に対するオシメルチニブ地固め療法の有効性および安全性を検証した二重盲検プラセボ対照第III相ランダム化比較試験であるLAURA試験の主解析およびOSに関する第1回中間解析の結果が2024年のASCOで発表され、同年New England Journal of Medicine誌に報告された（Lu S, et al. N Engl J Med. 2024;391:585-597. ）。試験デザインでは、オシメルチニブを永続内服する必要があった点に留意が必要である。主要評価項目の無増悪生存期間（PFS）はオシメルチニブ群で有意に延長し（HR：0.16、95％CI：0.10～0.24、p＜0.001、中央値：39.1ヵ月vs.5.6ヵ月）、オシメルチニブ群で脳転移や肺転移などの遠隔転移再発が少ないことが示された（脳転移：8％ vs.29％、肺転移：6％ vs.29％）。OSは未成熟（成熟度20％）であり、プラセボ群では約8割が再発後にオシメルチニブの投与を受けており、今後のOSでも有意な延長が確認されるかどうかは長期フォローアップデータが待たれる。有害事象面では、放射線肺臓炎はオシメルチニブ群で数値的に多い（48％ vs.38％）ものの、ほとんどがGrade2以下であった。なお、本試験には日本人が30例登録されており、日本人サブセットデータが2024年の日本肺癌学会で報告され、日本人サブセットにおいてもLAURA試験の全体集団の結果と一致したことが報告されている。また、日本人では肺障害が懸念されるものの、Grade3以上の放射線肺臓炎の頻度はわずか（4％、30例中1例のみ）であった。LAURA試験の結果から、2024年9月にFDA承認されており、本邦では2025年1月時点で未承認であるが、2024年7月に国内承認申請済みであり、そう遠くない未来には本邦でも使用可能な戦略になることが期待される。4.進行期EGFR遺伝子変異陽性NSCLC4-1. 未治療進行期EGFR遺伝子変異NSCLCに対するアミバンタマブ＋lazertinib併用療法（MARIPOSA試験）未治療のEGFR遺伝子変異（exon19欠失変異あるいはL858R変異）陽性NSCLCに対する、アミバンタマブ（EGFRとMETの二重特異性抗体）とlazertinibの併用療法の有効性・安全性をオシメルチニブ単剤（およびlazertinib単剤）と比較した国際無作為化第III相試験であるMARIPOSA試験の第1回中間解析結果が2023年のESMOで発表され、2024年にNew England Journal of Medicine誌に報告された（Cho BC, et al. N Engl J Med. 2024;391:1486-1498. ）。アミバンタマブ＋lazertinib群でオシメルチニブ群と比較して有意なPFSの延長が示された（HR：0.70、95％CI：0.58～0.85、p＜0.001、中央値：23.7ヵ月vs.16.6ヵ月）。2024年のASCOでは高リスクの患者背景（肝転移、脳転移、TP53変異陽性など）を持つサブグループでもアミバンタマブ＋lazertinibのPFSベネフィットがあることが示され、論文化されている（Felip E, et al. Ann Oncol. 2024;35:805-816. ）。OSについては未だ未成熟ではあるものの、同年のWCLCでアップデート報告（追跡期間中央値：31.1ヵ月）（WCLC 2024、OA02.03）が発表され、アミバンタマブ＋lazertinib群のOS中央値は未到達、HRは0.77（95％CI：0.61～0.96、p＝0.019）とアミバンタマブ＋lazertinib群でこれまで絶対的な標準治療であったオシメルチニブ単剤療法を上回る可能性が示唆されている。2025年1月には、OSが統計学的有意かつ臨床的に意義のある延長を示したとのプレスリリースが出ており、2025年内の報告が期待される。もっとも、アミバンタマブを用いることで皮膚毒性や浮腫、インフュージョンリアクションや静脈血栓症など配慮すべき有害事象は増えるため、リスクベネフィットを踏まえた治療選択や、適切な毒性管理が求められる。この試験結果から、2024年8月にFDA承認が得られており、本邦では2024年4月に承認申請中である。4-2. オシメルチニブ耐性後のEGFR遺伝子変異陽性NSCLCに対するアミバンタマブ＋化学療法±lazertinib（MARIPOSA-2試験）アミバンタマブを用いた治療戦略は既治療例でも検討されており、オシメルチニブ耐性後のEGFR遺伝子変異（exon19欠失変異あるいはL858R変異）陽性NSCLCに対するアミバンタマブ＋プラチナ併用療法±lazertinibの有効性・安全性を化学療法（カルボプラチン＋ペメトレキセド）と比較した無作為化オープンラベル第III相試験であるMARIPOSA-2試験の第1回中間解析結果が2023年のESMOで発表され、2024年にAnnals of Oncology誌に報告されている（Passaro A, et al. Ann Oncol. 2024;35:77-90. ）。主要評価項目であるPFSは、アミバンタマブ＋化学療法およびアミバンタマブ＋化学療法＋lazertinibにより、化学療法のみと比較して有意に延長したことが示された（HRはそれぞれ0.48、0.44、共にp＜0.001、中央値はそれぞれ6.3、8.3、4.2ヵ月）。2024年のESMOでは第2回中間解析結果が発表され、追跡期間中央値18.1ヵ月時点におけるOS中央値は、統計学的な有意差は認めなかったものの、アミバンタマブ＋化学療法群で化学療法群よりも延長する傾向にあった（HR：0.73、95％CI：0.54～0.99、p＝0.039、中央値：17.7ヵ月vs.15.3ヵ月）。この試験結果から、2024年9月にFDAの承認（アミバンタマブ＋化学療法のみ）が得られており、本邦では2024年5月に承認申請中である。5.進行期ALK融合遺伝子陽性NSCLC5-1. 未治療進行期ALK融合遺伝子陽性NSCLCに対するロルラチニブ単剤療法（CROWN試験）PS0～1の未治療進行期ALK融合遺伝子陽性NSCLCを対象として、ロルラチニブ単剤療法とクリゾチニブ単剤療法を比較した国際共同非盲検ランダム化第III相試験であるCROWN試験において、ロルラチニブによって主要評価項目であるPFSの有意な延長が2020年に示されていた（HR：0.28、95％CI：0.19～0.41、p＜0.001、中央値：未到達vs.9.3ヵ月）（Shaw AT, et al. N Engl J Med. 2020;383:2018-2029. ）。2024年に報告された同試験の長期フォローアップ報告（観察期間中央値60.2ヵ月）でも、PFS中央値は未到達であった（Solomon BJ, et al. J Clin Oncol. 2024;42:3400-3409. ）。5年時点での中枢神経イベントフリー割合はロルラチニブでクリゾチニブよりも著明に高く（92％ vs.21％）、高い頭蓋内制御効果が確認された。一方、ロルラチニブによる認知機能障害や気分障害などの中枢神経関連有害事象（全Gradeで約40％）に対しては慎重なマネジメントが求められる。この試験結果から、「肺癌診療ガイドライン2024年版」では、2023年から推奨度が変更となり、PS0～1のALK融合遺伝子陽性、進行NSCLCの1次治療として、ロルラチニブ単剤療法を行うよう強く推奨されている（推奨の強さ：1、エビデンスの強さ：B）。（※アレクチニブは推奨の強さ：1、エビデンスの強さ：A、ブリグチニブは推奨の強さ：2、エビデンスの強さ：B）6.進行期ROS1融合遺伝子陽性NSCLC6-1. 進行期ROS1融合遺伝子陽性NSCLCに対するレポトレクチニブ単剤療法（TRIDENT-1試験）ROS1融合遺伝子陽性のNSCLCを含む進行固形がん患者を対象に、ROS1-TKIであるレポトレクチニブの有効性と安全性を評価した第I/II相試験であるTRIDENT-1試験の結果は、2023年のWCLCで初回報告され（WCLC 2023、OA03.06）、2024年にNew England Journal of Medicine誌に報告された（Drilon A, et al. N Engl J Med. 2024;390:118-131. ）。ROS1-TKI未治療例が71例、既治療例が56例登録され、レポトレクチニブ単剤治療（1日1回160mgを14日間内服後、1回160mgを1日2回内服）により、主要評価項目であるORRは未治療例で79％、既治療例で38％、PFS中央値は未治療例で35.7ヵ月、既治療例で9.0ヵ月であったと報告された。また、この薬剤は分子量が小さいことから、ATP結合部位へ正確かつ強力に結合することができ、クリゾチニブなど従来のROS1-TKIの耐性変異として問題となるG2032R変異を有する患者においても59％に奏効が認められた。ただし、主な治療関連有害事象として、めまい（58％）など中枢神経系の有害事象には注意が必要である（治療関連有害事象による中止は3％）。この試験の結果から、2024年6月にFDA承認が得られ、本邦では2024年9月に国内製造販売承認を取得している。また、「肺癌診療ガイドライン2024年版」では、ROS1融合遺伝子陽性、進行NSCLCの1次治療として、レポトレクチニブを含むROS1-TKI単剤療法を行うよう強く推奨されている（推奨の強さ：1、エビデンスの強さ：C）（※ROS1-TKIの薬剤の推奨度は同列）。6-2. 進行期ROS1融合遺伝子陽性NSCLCに対するtaletrectinib単剤療法（TRUST-I試験）2024年のASCOでは、新規ROS1チロシンキナーゼ阻害薬であるtaletrectinib単剤療法の有効性、安全性を検証した単群第II相のTRUST-I試験の結果が報告（ASCO 2024、#8520）され、Journal of Clinical Oncology誌に同時掲載されている（Li W, et al. J Clin Oncol. 2024;42:2660-2670. ）。ROS1-TKI未治療症例において奏効割合91％、頭蓋内奏効割合88％、PFS中央値23.5ヵ月と良好な成績を示した。クリゾチニブ既治療症例においても、奏効割合52％、頭蓋内奏効割合73％と良好な結果であった。主な有害事象はAST上昇（76％）や下痢（70％）であり、高い中枢神経移行性を持つ一方で、前述のレポトレクチニブと異なり中枢神経系の有害事象が比較的少ないことが特徴である。taletrectinibが神経栄養因子受容体（TRK）よりもROS1に対して酵素的選択性を示すことが起因していると考えられる。なお、TRUST-I試験は中国国内の単群試験であったが、国際共同単群第II相試験であるTRUST-II試験でも同様の結果が再現されたことが2024年のWCLCで報告されている（WCLC 2024、MA06.03）。これらの試験結果から、taletrectinibはFDAの優先審査対象となり現在審査中である。表2　主なROS1-TKIの治療成績、有害事象のまとめ画像を拡大する（筆者作成）7.小細胞肺がん（SCLC）7-1. 限局期SCLC（LS-SCLC）に対する同時CRT後のデュルバルマブ（ADRIATIC試験）I～III期の切除不能LS-SCLCに対する同時CRT後に病勢進行のない患者に対するデュルバルマブ地固め療法（最大2年間）の有効性および安全性を検証した二重盲検プラセボ対照第III相ランダム化比較試験であるADRIATIC試験の第1回中間解析の結果が2024年のASCOで発表され、同年New England Journal of Medicine誌に報告された（Cheng Y, et al. N Engl J Med. 2024;391:1313-1327. ）（デュルバルマブ群の他、デュルバルマブ＋トレメリムマブ群も存在するが、現時点で盲検化されている）。デュルバルマブ群はプラセボ群より有意にOS、PFS（co-primary endpoints）を延長した（OSのHR：0.73、98.321％CI：0.54～0.98、p＝0.01、中央値：55.9ヵ月vs.33.4ヵ月、PFSのHR：0.76、97.195％CI：0.59～0.98、p＝0.02、中央値：16.6ヵ月vs.9.2ヵ月）。肺臓炎/放射線肺臓炎はデュルバルマブ群で38.2％、プラセボ群で30.2％（Grade3/4はそれぞれ3.1％、2.6％）に発現し、免疫関連有害事象は全Gradeでそれぞれ32.1％と10.2％であった（Grade3/4はそれぞれ5.3％、1.4％）。本試験では同時CRT時の放射線照射の回数は1日1回と1日2回のいずれも許容されていた。本試験では1日1回照射を受けた患者の方が多く（約7割）、国によっては放射線照射を外来で行うことが主流であることが一因と考えられる。2024年のESMOで照射回数によるサブグループ解析結果が報告されており（ESMO 2024、LBA81）、いずれの照射回数においてもデュルバルマブ群でOS、PFSを改善することが確認されているが、1日2回照射の方がデュルバルマブ群、プラセボ群双方においてOS、PFSの絶対値が長いことも示されている。また、本試験には日本人が50例登録されており、日本人サブセットデータが2024年の日本肺癌学会で報告され、同時CRT後のデュルバルマブ地固め療法は日本人集団においても臨床的に意義のあるOSの改善が示されている。ADRIATIC試験の結果から、2024年12月にFDAで承認された。本邦では2025年1月時点で未承認であるが、LAURA試験レジメンと同時に国内承認申請済みであり、今後の承認が期待される。おわりに2024年に学会/論文発表された臨床試験のうち、国内ガイドラインで推奨された治療、および今後推奨が予想される治療を中心に解説した。2024年は切除可能な早期から進行期までさまざまな病期の肺がんにおける新知見が報告された印象的な1年であったと言える。本稿では詳しく取り上げなかったが、その他にも2024年に国内で新規承認されたレジメンは多く、表3にまとめた。2025年以降も肺がんの治療の進歩がさらに加速していくことを期待したい。表3　2024年に国内承認された、あるいは2025年内に承認が予想されるレジメン画像を拡大する（筆者作成）【2024年の学会レポート・速報】

自壊創への対応がん患者の緩和ケアでは、皮膚症状の対応が求められることもあります。中でもがん患者の「自壊創」は、経験がないと対応に苦慮することが多いでしょう。今回は、この自壊創の対応について考えます。今回の質問今度、訪問診療で新たに担当する乳がん患者がいます。紹介状では自壊創があり、訪問看護など定期的な創処置が必要とのことです。経験がないのですが、どのような対応や経過が想定されるのでしょうか？緩和ケアを実践していると、悪性腫瘍による自壊創を経験します。乳がんがその代表例ですが、ほかにも喉頭がんや子宮頸がんの患者さんもいました。腫瘍が増大して表層に露出した場合、そこが自壊創として難治性の潰瘍となります。ほかにも、頸部や鼠径部のリンパ節転移が増大して自壊創になったケースもありました。どのがん種でも、自壊創が引き起こす問題はある程度共通しています。出血、滲出液、そして悪臭です。そしてこれらは直接見えるため、患者本人や家族にとってつらい問題となります。私の経験では、滲出液や悪臭のために外出することすらできなくなってしまった患者さんもいました。このような創に対しては1）洗浄2）滲出液のドレッシング3）適切な薬剤の使用が基本的なアプローチとなります。自壊創は常にじわじわと滲出液が染み出しており、かつ創部には壊死組織があるため、定期的に洗浄することが有効です。そのうえで滲出液の多い部位に、吸水性のある被覆材でドレッシングします。創部が滲出液で湿ったままになると、そこが嫌気性菌などの繁殖源となり、悪臭が発生します。定期的な洗浄と適切なドレッシングで、まずはこれを阻止します。薬剤は疾患の状態によって使い分けますが、緩和ケアの面からは2つの軟膏について知っておくと良いでしょう。1）メトロニダゾール軟膏自壊創の悪臭は滲出液と壊死組織により繁殖した嫌気性菌が原因です。なので、嫌気性菌をカバーする抗菌薬であるメトロニダゾールを含む軟膏を創部に塗るというのは理にかなっていますよね。以前は薬剤部での製剤が必要でしたが、今はロゼックスゲルという製品が登場しており、そのまま使えて便利です。2）モーズ軟膏これは聞いたことがない方が多いかもしれません。塩化亜鉛による腐食作用により、自壊創のタンパク質を硬化することで効果を発揮します。化学的に熱傷をつくるような作用ですので、使用することで腫瘍塊も徐々に小さくなるケースも見られます。また圧迫で止血されない、じわじわとした出血を止める効果もあります。ただ、モーズ軟膏については、私は皮膚科の先生に対応をお願いしています。モーズ軟膏は刺激が非常に強く、正常皮膚に付くとその部位が化学的熱傷を起こしてしまいます。また、塩化亜鉛を溶かした軟膏の硬さは水分と亜鉛華デンプンの配合バランスで調節するのですが、これがなかなか難しく経験を要します。これらの理由から、使い慣れてない中で処置するのは危険もあるため、ぜひ専門の先生と相談しながら活用してください。今回のTips今回のTipsたまに遭遇する自壊創の対応、皮膚科の知識を身に付けて対応しましょう。

Respiratory syncytial virus （RSV） vaccine effectiveness against RSV-associated hospitalisations and emergency department encounters among adults aged 60 years and older in the USA, October, 2023, to March, 2024: a test-negative design analysisPayne AB, et al. Lancet. 2024;404:1547-1559.＜リアルワールドにおけるRSウイルスワクチンの有効性＞：RSウイルスワクチンはRSウイルス関連の入院および救急外来受診を予防Test Negativeデザインにより、RSウイルスワクチンの60歳以上の成人におけるリアルワールドでの有効性を評価した初めての研究です。本研究により、リアルワールドにおいても、RSウイルス関連の入院や救急外来受診に対するワクチン予防効果が示されました。Cathepsin C （dipeptidyl peptidase 1） inhibition in adults with bronchiectasis: AIRLEAF®, a Phase II randomised, double-blind, placebo-controlled, dose-finding studyChalmers JD, et al. Eur Respir J. 2024:2401551.＜AIRLEAF®試験＞：気管支拡張症に対するカテプシンC阻害薬投与は最初の増悪までの時間を減少気管支拡張症の成人を対象に、カテプシンC阻害薬BI 1291583の有効性、安全性、および最適用量を評価した第II相無作為化比較試験です。BI 1291583は、最初の増悪までの時間に基づいて用量依存的にプラセボよりも有意な効果を示しました。今後、この薬剤の第III相試験（AIRTIVITY®）も予定されています。Neoadjuvant pembrolizumab plus chemotherapy followed by adjuvant pembrolizumab compared with neoadjuvant chemotherapy alone in patients with early-stage non-small-cell lung cancer （KEYNOTE-671）: a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trialSpicer JD, et al. Lancet. 2024;404:1240-1252.＜KEYNOTE-671試験＞：NSCLCへの周術期ペムブロリズマブ上乗せでOS改善：KN-671長期成績切除可能な早期非小細胞肺がん患者において、周術期のペムブロリズマブ＋化学療法は、プラセボ＋化学療法と比較して36ヵ月全生存率（71％ vs.64％）および無イベント生存期間中央値（47.2ヵ月 vs.18.3ヵ月）を有意に改善しました。Durvalumab after Chemoradiotherapy in Limited-Stage Small-Cell Lung CancerCheng Y, et al. N Engl J Med. 2024;391:1313-1327.＜ADRIATIC試験＞：限局型小細胞肺がん、デュルバルマブ地固め療法でOS・PFS改善Efficacy and safety of tezepelumab versus placebo in adults with moderate to very severe chronic obstructive pulmonary disease （COURSE）: a randomised, placebo-controlled, phase 2a trialSingh D, et al. Lancet Respir Med. 2024 Dec 6. [Epub ahead of print]＜COURSE試験＞：トリプル吸入療法使用中のCOPD患者を対象としたtezepelumab投与は増悪を改善せずトリプル吸入療法使用中の中等症から最重症COPD患者を対象としたtezepelumabの第IIa相試験の結果が報告されました。主要評価項目である年間中等度/重度増悪率において、プラセボ群との有意差は認められませんでしたが、好酸球数150cells/μL以上のサブグループでは増悪抑制効果がある可能性が示唆されました。

　腫瘍細胞上に発現するDLL3とT細胞上に発現するCD3に対する特異性を有するBiTE（二重特異性T細胞誘導）抗体タルラタマブ。既治療の小細胞肺がん（SCLC）患者を対象とした国際共同第II相試験「DeLLphi-301試験」において、タルラタマブ10mg投与例の奏効率は40％、無増悪生存期間（PFS）中央値は4.9ヵ月、全生存期間（OS）中央値は14.3ヵ月と良好な成績を示した1）。DeLLphi-301試験の結果に基づき、本邦では2024年12月27日に「がん化学療法後に増悪した小細胞肺癌」の適応でタルラタマブの製造販売承認を取得した。また、『肺癌診療ガイドライン2024年版』では、全身状態が良好（PS0～1）な再発SCLCの3次治療以降にタルラタマブを用いることを弱く推奨することが追加されている2）。欧州臨床腫瘍学会アジア大会（ESMO Asia2024）において、DeLLphi-301試験のアジア人集団のpost-hoc解析結果を、赤松 弘朗氏（和歌山県立医科大学 内科学第三講座 准教授）が発表した。タルラタマブの投与方法と評価項目（DeLLphi-301試験）　DeLLphi-301試験は3つのパートで構成された。対象は、プラチナダブレットを含む2ライン以上の治療歴を有するSCLC患者とした。パート1（用量探索パート）では176例を登録し、タルラタマブ10mg群（88例）と100mg群（88例）に1対1の割合で無作為に割り付け、投与した。パート2（用量拡大パート）では12例を登録し、パート1の結果に基づいてタルラタマブ10mgを投与した。パート3（reduced inpatient monitoringパート）では34例を登録し、タルラタマブ10mgを投与した。　投与方法は、割り付けられた治療群に基づき1日目にタルラタマブ1mgを投与し、8、15日目に10mgまたは100mgを投与、その後は2週ごとにタルラタマブ10mgまたは100mgを投与することとした。DeLLphi-301試験の評価項目は以下のとおりであった。［主要評価項目］ORR［副次評価項目］病勢コントロール率（DCR）、奏効期間（DOR）、PFS、OS、安全性などタルラタマブ投与で最も多く認められた有害事象はCRS　今回はタルラタマブ10mgを投与されたアジア人集団43例（有効性の解析は41例）の結果が報告された。DeLLphi-301試験のアジア人集団のpost-hoc解析の主な結果は以下のとおり。・対象患者の年齢中央値は64.0歳（範囲：43～79）、男性の割合は81％であった。喫煙歴あり/なしの割合は84％/16％で、2ライン/3ライン以上の治療歴を有する割合は65％/35％であった。・ORRは46.3％（全体集団の10mg投与例：40.0％）、DCRは80.5％（同：70.0％）であった。また、DOR中央値は7.2ヵ月で、データカットオフ時点において奏効例の32％（6/19例）が1年以上治療を継続中であった。・PFS中央値は5.4ヵ月であり、6ヵ月PFS率は41.7％、12ヵ月PFS率は21.4％であった。・OS中央値は19.0ヵ月であり、12ヵ月OS率は67.4％、18ヵ月OS率は53.3％であった。・最も多く認められた有害事象は、サイトカイン放出症候群（CRS）で49％に発現したが、全例がGrade1/2であった。CRSのほとんどが1サイクル目に発現した。・免疫エフェクター細胞関連神経毒性症候群（ICANS）は、9.3％に発現したが、全例がGrade1/2であった。ICANSのほとんどが3ヵ月以内に発現した。・治療中止に至った有害事象は認められなかった。　本結果について、赤松氏は「既治療のSCLC患者に対するタルラタマブは、アジア人集団でも新たな安全性に関するシグナルは認められず、持続的な奏効と注目すべき生存成績がみられ、良好なベネフィット/リスクプロファイルを示した」とまとめた。なお、SCLCへのタルラタマブについては、再発SCLC患者を対象としてタルラタマブと化学療法を比較する国際共同第III相試験「DeLLphi-304試験」が進行中である。

第170回：医療は医師の自己犠牲の上に成り立つのか？研修プログラム改善のための聞き取り調査

第105回　切除不能EGFR変異陽性StageIII非小細胞肺がんに対するCRT後オシメルチニブ：LAURA試験切除不能EGFR変異陽性StageIII非小細胞肺がん（NSCLC）における化学放射線療法（CRT）後オシメルチニブを評価する第III相LAURA試験の日本人サブセットを含めた結果が発表された。試験概要、主要結果、そして視聴者からの質問に対して共同研究者である神奈川県立がんセンターの加藤 晃史氏に解説いただいた。参考Shun Lu, et al. Osimertinib after Chemoradiotherapy in Stage III EGFR-Mutated NSCLC. N Engl J Med.2024; 391:585-597.

　「1オンスの予防は1ポンドの治療に値する」は、米国の建国の父ベンジャミン・フランクリンの有名な格言の一つだが、がんに関してはそれが間違いなく当てはまるようだ。米国立がん研究所（NCI）がん対策・人口科学部門長のKatrina Goddard氏らによる新たな研究で、過去45年間に、がんの予防とスクリーニングによって子宮頸がんや大腸がんなど5種類のがんによる死亡の多くが回避されていたことが明らかになった。この研究の詳細は、「JAMA Oncology」に12月5日掲載された。　Goddard氏は、「多くの人が、治療法の進歩がこれら5種類のがんによる死亡率低下の主な要因だと考えているかもしれない。しかし、実際には、予防とスクリーニングが死亡率の低下に驚くほど大きく貢献している」と話す。さらに同氏は、「過去45年間に回避されたこれら5種類のがんによる死亡の10件中8件は、予防とスクリーニングの進歩によるものだ」と付け加えている。　この研究でGoddard氏らは、人口レベルのがん死亡率データを用い、Cancer Intervention and Surveillance Modeling Network（CISNET）が開発した既存のモデルを拡張して、1975年から2020年の間に回避された乳がん、子宮頸がん、大腸がん、肺がん、前立腺がんの累積死亡数に対する予防、スクリーニング（前がん病変の除去や早期発見）、および治療の寄与度を定量化した。介入としては、肺がんは喫煙量の削減による一次予防、子宮頸がんと大腸がんは全がん病変の除去を目的としたスクリーニング、乳がん、子宮頸がん、大腸がん、前立腺がんは早期発見、乳がん、大腸がん、肺がん、前立腺がんは治療の寄与度についてそれぞれ評価した。なお、研究グループによると、これら5種類のがんが、新たに診断されるがんと死亡者のほぼ半数を占めているという。　その結果、対象期間中に、予防、スクリーニング、および治療により、これら5種類のがん患者の推定594万人が、がんによる死亡を回避しており、このうちの80％（475万人）は、予防またはスクリーニングによる回避と推定された。介入の寄与度はがん種により異なっていた。乳がんでは、回避された死亡の25％（26万人）はスクリーニング（主にマンモグラフィー）によるものであり、残りの75％（77万人）は治療によるものであった。子宮頸がんでは、回避された死亡の100％（16万人）が、スクリーニング（パップテストやヒトパピローマウイルス〔HPV〕検査）と前がん病変の除去によるものであった。また、大腸がんでは、回避された死亡の79％（74万人）はスクリーニング（大腸内視鏡検査など）による早期発見や前がん性ポリープの除去によるもので、残りの21％（20万人）は治療の進歩によるものであった。さらに、肺がんでは、回避された死亡の98％（339万人）は喫煙量の削減によるものであり、前立腺がんでは、回避された死亡の56％（20万人）はスクリーニング（PSA検査）によるものであった。　こうした結果を受けてGoddard氏は、「これらの調査結果は、検討した全てのがん領域で強力な戦略とアプローチを継続する必要があることを示唆している。がんによる死亡率低下に役立つのは、治療の進歩と予防・スクリーニングの両方なのだ」と話している。研究グループは、HPVワクチン接種による子宮頸がん予防や胸部X線検査による肺がん検診などの新しい戦略により、近年、さらに多くの死亡が回避されている可能性が高いことを指摘している。これらの対策は、本研究期間中は普及していなかった。　研究論文の上席著者であるNCIがん予防部門長のPhilip Castle氏は、「これら5種類のがんの予防およびスクリーニングの普及と利用を最適化し、特に十分な医療を受けられていない人が恩恵を受けられるようにする必要がある。また、膵臓がんや卵巣がんなど、致命的になる可能性の高い他のがんによる死亡を回避するための新たな予防およびスクリーニング方法を開発する必要もある」と述べている。

第104回　第200回日本肺癌学会関東支部学術集会前夜祭1960年から始まり今回で200回を迎える日本肺癌学会関東支部学術集会。支部会のご厚意により、同学術集会の前夜祭の模様をアーカイブでお届けする。内科、外科のみならず放射線、病理と、あらゆる方向の肺がん最新情報を各領域のスペシャリストが紹介する。出演（講演順）＜Opening remarks＞国立がん研究センター東病院　坪井 正博氏＜座長＞国際医療福祉大学 成田病院　吉野 一郎氏＜プレゼンター＞国立がん研究センター東病院　青景 圭樹氏国際医療福祉大学成田病院　大西 かよ子氏＜座長＞日本医科大学　清家 正博氏＜プレゼンター＞がん研有明病院　柳谷 典子氏順天堂大学医学部附属順天堂医院　林 大久生氏国立がん研究センター東病院　善家 義貴氏＜Closing remarks＞東京医科大学　池田 徳彦氏

ブータンの緩和ケアを見てきました最近は国際保健に関心のある医学生が増え、学会でも学生時代から海外で活動した発表を目にする機会があります。私自身、国際経験は多くないのですが、今年になってブータンに行く機会があり、この経験を紹介します。今回の質問学生時代にアジアのさまざまな国を旅行するのが趣味でした。訪問診療をする一方で、海外の医療にも関心を持っています。日本のように制度が整っている国ばかりではないと思うのですが、何か経験はありますか？先日、緩和ケアの指導医としてブータンに行ってきました。文化や医療システムがまったく異なる環境でさまざまなことを経験したので、そんな海外の緩和ケア事情をお伝えしたいと思います。まず、ブータンに行った経緯ですが、APHN（Asia Pacific Hospice Palliative Care Network：アジア太平洋ホスピス緩和ケアネットワーク）という団体があり、アジア各国で緩和ケアにおける研究や教育、普及啓発、ネットワーク構築に取り組んでいます。私は数年前からこの団体の活動に参加しています。この団体の取り組みでユニークなものとして、緩和ケアの体制づくりに取り組む国への支援があります。さまざまな国から指導者を派遣し、レクチャーやベッドサイドでの教育を支援するのです。今回、私はこのプログラムに参加するかたちでブータンを訪問しました。ブータンは人口約80万人、九州程度の広さの国です。以前、ブータンの国王が来日した際、「世界一の幸福度の高い国」として話題になりました。そんなブータンにおける緩和ケア事情とは、どのようなものなのでしょうか？ブータンの医療事情は、日本と比較すれば厳しい面が多くあります。心臓カテーテル検査や放射線治療を国内で実施できず、必要な患者は国外の医療機関に紹介する必要があります。実際、私が訪問診療に同行した患者は、インドでPET-CTや放射線治療を受けていました。一方で、緩和ケアについては提供体制を構築中であり、数年前に女性医師がシンガポールに1年間の研修に行き、ブータンに戻ってさまざまな体制をつくろうとしている状況です。私が参加したプログラムもこの部分を支援するためのものでした。今回のプログラムは、月～金曜日の5日間、午前中は講義とグループワークの座学、午後は訪問診療と急性期医療機関でのベッドサイドティーチングというスケジュールでした。会話はすべて英語で、私は「せん妄」と「がんに関連した大量出血の対応」のテーマで講義をしました。40人程度の受講生は医師、看護師、薬剤師などで、皆が真剣に話を聞いてくれました。質疑応答ではお互いの経験に基づく実践的な質問があり、私も日本で経験した大量出血を起こしたがん患者さんの例などをお話ししました。同じ症状や病態に対しても、医療体制や文化が異なるとアプローチが異なるのは興味深いことでした。私の講義中に多くの時間を割いたのが、「倫理的検討」をテーマにしたグループワークでした。実際に訪問診療を行い、その患者の情報を「臨床倫理の4分割」という方法を使って整理し、発表するのです。臨床倫理の4分割は日本でもよく用いられている手法で、倫理的な問題に直面した際、「医学的側面・患者の意向・周辺の状況・QOL」の4つの要素を整理しながら議論します。私たちが担当した患者は、「将来的には生まれ故郷のインドに戻りたい」という思いがありました。それを踏まえ、「家族内で終末期に関する話し合いをどのように促すか」というテーマで議論をしました。こうした複雑な内容の議論を英語で行うのはハードルが高かったのですが、良い経験になりました。ブータンは仏教国で、行政もゾンと呼ばれる寺院で行われます。訪問診療に行った際の患者の自宅でも、ベッドが日本でいうところの仏壇のようなつくりで、まるで祭壇の前に横たわっているようでした。ホテルの前にも有名な寺院があり、早朝から多くの参拝者が熱心に祈りを捧げていました。このように生活の中に宗教が文化として定着している光景は見たことがなく、緩和ケア医である私にとって非常に新鮮で大きな経験となりました。このような日常と異なる環境や文化、人々に触れることは緩和ケア医としてはもちろん、医療者としても非常に大切なことだと思います。ちなみにブータンの方々は英語が非常に堪能で、議論の際は私のほうが拙い英語で申し訳ない思いでした。それでも、お互いの考えを確認し合いながら学びを深めていく作業によって、大変さに見合うだけの絆ができたように感じました。今回のTips今回のTipsそれぞれの国で異なる緩和ケア事情を学んでみるのも楽しいですよ。世界の医療事情・ブータン／外務省

　2024年6月にオシメルチニブの添付文書が改訂され、EGFR遺伝子変異陽性の進行・再発非小細胞肺がん（NSCLC）に対する1次治療として、オシメルチニブと化学療法の併用療法が使用可能となった。本改訂は、オシメルチニブと化学療法の併用療法とオシメルチニブ単剤を比較する国際共同第III相無作為化比較試験「FLAURA2試験」1）の結果に基づくものである。欧州臨床腫瘍学会アジア大会（ESMO Asia2024）において、アジア人集団の治療成績が、国立台湾大学病院のJames Chih-Hsin Yang氏により報告された。試験デザイン：国際共同第III相非盲検無作為化比較試験対象：EGFR遺伝子変異陽性（exon19欠失/L858R）でStageIIIB、IIIC、IVの未治療の非扁平上皮NSCLC成人患者557例（アジア人333例）試験群：オシメルチニブ（80mg/日）＋化学療法（ペメトレキセド［500mg/m2］＋シスプラチン［75mg/m2］またはカルボプラチン［AUC 5］を3週ごと4サイクル）→オシメルチニブ（80mg/日）＋ペメトレキセド（500mg/m2を3週ごと）（併用群、279例［アジア人169例］）対照群：オシメルチニブ（80mg/日）（単独群、278例［アジア人164例］）評価項目：［主要評価項目］RECIST 1.1による治験担当医師評価に基づく無増悪生存期間（PFS）［副次評価項目］全生存期間（OS）、奏効率（ORR）、奏効期間（DOR）など　アジア人集団における主な結果は以下のとおり。・併用群、単独群の年齢中央値はいずれの群も61歳で、女性の割合はそれぞれ62％、57％であった。EGFR遺伝子変異の内訳は、exon19欠失変異がそれぞれ53％、61％で、L858R変異がそれぞれ46％、38％であった。中枢神経系（CNS）転移はそれぞれ47％、42％に認められた。・治験担当医師評価に基づくPFS中央値（データカットオフ：2023年4月3日）は、併用群25.5ヵ月（全体集団：25.5ヵ月）、単独群19.4ヵ月（同：16.7ヵ月）であった（ハザード比[HR]：0.69、95％信頼区間[CI]：0.51～0.94）。・盲検下独立中央判定によるPFS中央値（データカットオフ：2023年4月3日）は、併用群33.2ヵ月（全体集団：29.4ヵ月）、単独群24.7ヵ月（同：19.9ヵ月）であった（HR：0.72、95％CI：0.52～1.01）。・OS中央値（データカットオフ：2024年1月8日）は、併用群40.5ヵ月（全体集団：未到達）、単独群38.3ヵ月（同：36.7ヵ月）であった（HR：0.80、95％CI：0.57～1.12）。・治験担当医師評価に基づくORRは併用群84％（全体集団：83％）、単独群76％（同：75％）であった。・DOR中央値は併用群24.0ヵ月（全体集団24.0ヵ月）、単独群18.0ヵ月（同：15.3ヵ月）であった。・Grade3以上の有害事象は併用群67％、単独群24％に発現した（いずれの群でもGrade4/5の間質性肺疾患/肺臓炎は発現なし）。・オシメルチニブの中止に至った有害事象は、併用群10％、単独群7％に発現した。・アジア人集団において、併用群で最も多くみられた有害事象は貧血であった（アジア人集団：50％、全体集団：12％）・併用群の間質性肺疾患/肺臓炎の発現率は、アジア人集団（4％）と全体集団（3％）で同様であった。　本結果について、Yang氏は「オシメルチニブと化学療法の併用療法は、アジア人においてもEGFR遺伝子変異陽性の進行NSCLCに対する1次治療の選択肢の1つとなることが支持される」とまとめた。

第169回：セルペルカチニブで在宅ホスピスから復帰したRET肺がん患者は元女性白バイ警官

　ジョンソン・エンド・ジョンソン（法人名：ヤンセンファーマ）は、「EGFR遺伝子エクソン20挿入変異陽性の切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌（NSCLC）」の適応で2024年9月に本邦での製造販売承認を取得したアミバンタマブ（商品名：ライブリバント）を、同年11月20日に発売した。これを受け、11月29日にライブリバント発売記者発表会が開催され、後藤 功一氏（国立がん研究センター東病院 副院長・呼吸器内科長）が講演を行った。EGFRエクソン20挿入変異の特徴　アミバンタマブの対象となる「EGFRエクソン20挿入変異」はEGFR遺伝子変異の中で3番目に多いことが知られており1）、LC-SCRUM-Asiaの報告では、登録者のおよそ1.7％（189/11,397例）に検出されていた2）。また、同報告においては、エクソン19欠失変異やL858R変異と比較して、男性や喫煙者にも検出される割合がやや高かった。　EGFR遺伝子の変異は、リガンド非依存的なATP結合と細胞増殖シグナル伝達を引き起こすが、エクソン20挿入変異があると、ATP結合部位が狭くなり、ATPと競合拮抗するチロシンキナーゼ阻害薬（TKI）の結合が妨げられることが報告されている3,4）。従来のTKIへの感受性は乏しく、アンメット・メディカル・ニーズの高い領域とされている。そこに新たに登場したのが、EGFRとMETを標的とする二重特異性抗体のアミバンタマブである。2024年版ガイドラインにおけるアミバンタマブの位置付け　アミバンタマブは、未治療のEGFRエクソン20挿入変異陽性のNSCLC患者を対象とした国際共同非盲検無作為化比較第III相試験「PAPILLON試験」の結果に基づいて承認された。本試験では、アミバンタマブと化学療法の併用群が、化学療法群と比較し、統計学的に有意かつ臨床的に意義のある無増悪生存期間の改善を示したことが報告されている5）。　これを受けて、2024年10月に公開された『肺癌診療ガイドライン2024年版』6）では、EGFRエクソン20挿入変異の一次治療に関するCQが新設され、アミバンタマブと化学療法の併用療法の推奨が明記された。【肺癌診療ガイドライン2024年版　CQ50】CQ50.　エクソン20の挿入変異に対して、一次治療で標的療法が勧められるか？a. エクソン20の挿入変異にはカルボプラチン＋ペメトレキセド＋アミバンタマブ併用療法を行うよう強く推奨する。（推奨の強さ：1、エビデンスの強さ：B）b. エクソン20の挿入変異にはEGFR-TKI単剤療法を行わないよう強く推奨する。（推奨の強さ：1、エビデンスの強さ：C）【製品概要】商品名：ライブリバント点滴静注350mg一般名：アミバンタマブ（遺伝子組換え）製造販売承認日：2024年9月24日薬価基準収載日：2024年11月20日発売日：2024年11月20日薬価：350mg 7mL 1瓶 160,014円製造販売元（輸入）：ヤンセンファーマ株式会社■参考文献・参考サイト1）Arcila ME, et al. Mol Cancer Ther. 2013;12:220-229.2）Okahisa M, et al. Lung Cancer. 2024;191:107798.3）Yasuda H, et al. Sci Transl Med. 2013;5:216ra177.4）Robichaux JP, et al. Nat Med. 2018;24:638-646.5）Zhou C, et al. N Engl J Med. 2023;389:2039-2051.6）日本肺癌学会 編. 肺癌診療ガイドライン―悪性胸膜中皮腫・胸腺腫瘍含む―2024年版【Web版】

日本人の主な死因、10年間の変化350悪性新生物（腫瘍）300死亡率（人口10万対）250心疾患（高血圧性を除く）200老衰150100脳血管疾患肺炎誤嚥性肺炎新型コロナ腎不全不慮の事故5002014201520162017201820192020アルツハイマー病202120222023 ［年］厚生労働省「人口動態統計」2023年（確定数）保管統計表 死亡（年次）「第5表-11 死因順位別にみた年次別死亡率（人口10万対）」「第5表-13 死因（死因簡単分類）別にみた性・年次別死亡数及び死亡率（人口10万対）」より集計Copyright © 2024 CareNet,Inc. All rights reserved.

＜先週の動き＞1.インフルエンザ患者数が前週比2倍以上に増加、年内にも感染ピーク？／厚労省2.2040年を見据えた新たな地域医療構想、在宅医療強化が必要／厚労省3.移植希望、複数医療機関に登録可能に、体制改革案を公表／厚労省4.医師の働き方改革でガイドラインを改正、時短計画見直しを強化／厚労省5.地方は分娩数減、都市部はコスト増で産科診療所の経営が悪化／日医総研6.担当医が画像診断報告書を見逃し、肺がん診断が1年遅れる医療過誤／神戸大1．インフルエンザ患者数が前週比2倍以上に増加、年内にも感染ピーク？／厚労省インフルエンザの流行が拡大している。厚生労働省によると、11月25日～12月1日の1週間における定点1医療機関当たりの患者報告数は4.86人と、前週の2倍以上に増加した。全国的な流行期に入ってから6週連続の増加で、患者数は2万4,027人に達した。都道府県別では、福岡県が11.43人と最も多く、ついで長野県（9.07人）、千葉県（8.18人）と続いている。専門家は、このペースで患者数が増加すると、年内にも感染のピークを迎える可能性があると指摘している。インフルエンザは、インフルエンザウイルスによる感染症で、発熱、咳、のどの痛み、頭痛、関節痛、筋肉痛などの症状を引き起こす。感染経路は、咳やくしゃみなどの飛沫感染や、ウイルスが付着した手で口や鼻を触ることによる接触感染。厚労省では、手洗い、マスクの着用、咳エチケットなどの感染対策を呼びかけている。また、ワクチンの接種も有効な予防策となる。ワクチンは、接種してから効果が出るまでに約2週間かかるため、流行期前に接種することが推奨されている。参考1）インフルエンザの定点報告数が倍増 感染者数2万人超える（CB news）2）インフルエンザ 感染ピークはいつ？流行期入り後 患者増続く（NHK）2．2040年を見据えた新たな地域医療構想、在宅医療強化が必要／厚労省厚生労働省は、12月6日に「新たな地域医療構想等に関する検討会」を開き、2040年の高齢社会を見据えた新たな地域医療構想案について検討を行った。2040年頃に迎える高齢者人口のピークと医療ニーズの変化に対応するため、入院医療だけでなく在宅医療の強化や医療機関の機能分担を明確化し、地域完結型の医療体制構築を目指す内容となった。2040年には、85歳以上の高齢者が2020年比で42％増加すると予測され、都市部を中心として在宅医療の需要も62％増加する見込みとなっている。新たな構想では、各地域で将来の在宅医療需要を推計し、医療関係者と連携して必要な体制について検討を行っていく。具体的には、医療機関の機能を「急性期拠点機能」「高齢者救急・地域急性期機能」「在宅医療等連携機能」「専門等機能」の4つに分類し、地域での役割分担の明確化を行う。大学病院などには、医師の派遣や医療従事者育成といった広域的な機能を担うことも期待されており、行政は、地域ごとの医療ニーズを踏まえ、医療機関の機能強化を支援する。この構想は、2024年度補正予算案にも反映されており、医療機関の経営支援、医師不足地域への支援、医療DX推進などに1,311億円が計上されている。一方、財政制度等審議会は、医療費総額の伸びを抑制するため、診療報酬の適正化や医師偏在対策などを提言している。医療現場からは、介護ヘルパーなど在宅医療の担い手不足や、診療報酬改定による経営悪化を懸念する声も上がっており、新たな地域医療構想の実現には、医療費抑制と医療提供体制の充実を両立させることが課題となる。今回、討議されなかった医師偏在対策については来週、開催する会議で検討を行い、年末までに関係者の合意を得て、対策パッケージとして取りまとめたい考えだ。参考1）第14回 新たな地域医療構想等に関する検討会（厚労省）2）新たな地域医療構想、取りまとめ案を大筋了承 連携・再編・集約化を28年度までに協議（CB news）3）新「地域医療構想」案を公表 「在宅医療」対応強化など 厚労省（NHK）3．移植希望、複数医療機関に登録可能に、体制改革案を公表／厚労省厚生労働省は12月5日、脳死からの臓器移植の体制を抜本的に見直す改革案をまとめ、有識者委員会に提示した。改革案では、提供者（ドナー）家族への対応や移植希望者の選定、臓器搬送の調整など、これまで日本臓器移植ネットワーク（JOT）に集中していた業務を分割し、あっせん機関を複数化する。具体的には、ドナー家族への対応は地域ごとに新設する法人に移管し、JOTは移植希望者の選定や臓器搬送の調整などに専念する。また、移植希望者が登録できる医療機関を、現在の原則1ヵ所から複数ヵ所に拡大する。これにより、第1希望の医療機関が受け入れを断念した場合でも、他の医療機関で移植を受けられる可能性が高まる。さらに、知的障害などで意思表示が困難な人からの臓器提供についても、本人の意思を丁寧に推定した上で判断できるようにガイドラインを見直す予定。この改革案は、JOTの業務多忙化や人員不足による対応の遅れ、移植実施病院の受け入れ体制不足など、現在の臓器移植体制が抱える課題を解決することを目指している。厚労省は、今後、パブリックコメントなどを経てガイドラインを改正し、新たな体制を構築していく方針。参考1）第70回 厚生科学審議会疾病対策部会臓器移植委員会（厚労省）2）厚生労働省 脳死からの臓器移植 実施体制の大幅な見直し案示す（NHK）3）臓器あっせん、複数機関で 厚労省改革案 移植増狙い負担軽減（日経新聞）4）移植医療体制の抜本見直し案、厚労省臓器移植委が了承…移植希望者の複数施設登録を可能に（読売新聞）4．医師の働き方改革でガイドライン改正、時短計画見直しを強化／厚労省厚生労働省は、医師の労働時間短縮計画作成ガイドラインを一部改正し、11月28日に都道府県などに通知した。改正のポイントは、計画の年度途中における「年度暫定評価」と次年度開始後に行う「年度最終評価」の2段階評価を導入し、よりきめ細かく計画を見直すことができるようにした。今回の改正は、「医師の働き方改革を推進するための医療法等の一部を改正する法律」（令和3年法律第49号）に基づくもの。同法では、時間外や休日の労働時間が年960時間を超え、特例水準を適用する医師が勤務する医療機関などに、医師の労働時間短縮計画の作成を義務付けている。ガイドラインでは、計画期間について5年を超えない範囲で設定することとし、4月を計画の開始月とした場合を例に、毎年の見直し方法を解説している。初年度は、第3四半期頃に「年度暫定評価」を実施し、計画の対象となる医師の時間外・休日労働時間数や、タスク・シフト/シェアによる労働時間の短縮に向けた取り組みについて実績を確認する。確認期間は4月からおおむね6～8ヵ月間とした。その結果に基づき、第4四半期頃に計画見直しを検討し、年度末までに2年目の計画の変更を行う。2年目以降は、前年度全体の「年度最終評価」を第1四半期頃に実施し、「年度暫定評価」と同様に実績を確認する。その結果に基づき、2年目の計画の見直しが必要かどうかを検討し、計画を見直す場合は6月末日までに計画の変更を行う。一連の見直しは毎年行い、特定労務管理対象機関は時間外・休日労働時間の実績などを記入する参考資料とともに計画を都道府県に提出する。それ以外の医療機関は医療機関等情報支援システム「G-MIS」に登録する。厚労省は、今回のガイドライン改正により、医療機関における医師の労働時間短縮に向けた取り組みが、より効果的に推進されることを期待している。参考1）医師労働時間短縮計画作成ガイドラインの一部改正について（厚労省2）医師の時短計画、2段階評価で毎年見直し タスクシフト・シェアの状況も確認 厚労省（CB news）5．地方は分娩数減、都市部はコスト増で産科診療所の経営が悪化／日医総研日本医師会総合政策研究機構は、全国の産科診療所の経営状況などを把握するため、9月にアンケート調査を実施した。その結果をワーキングペーパーとしてまとめ公表した。これによると、2023年度の産科診療所の経常利益率は3.0％で、前年度から0.4ポイント悪化し、赤字診療所の割合は42.4％と、前年度から0.5ポイント拡大したことが明らかとなった。調査は、日本産婦人科医会の会員の産婦人科と産科の診療所1,000ヵ所を対象に、ウェブ形式と紙の調査票で実施された。有効回答は449ヵ所（有効回答率44.9％）で、このうち医療法人の産科診療所は191ヵ所だった。2023年度の経常利益率を地域別にみると、大都市は2.9％、中都市は3.0％、小都市・町村は3.0％だった。前年度に比べ、中都市では1.1ポイント上昇したが、小都市・町村で2.8ポイント、大都市では1.5ポイント悪化した。都市部では物価高騰と賃上げなどによるコストの増加が経営悪化につながり、地方では分娩数の減少が経営を圧迫している現状が浮き彫りになった。回答施設の病床利用率は、平均5割を切っており、入院患者数が減少していることがわかる。しかし、24時間対応の医療スタッフを維持する必要があるため、人件費の削減が難しく、経営悪化に拍車をかけている。日医総研は、こうした状況が続けば、医療スタッフを維持するのが困難になり、分娩の取り扱いを止めざるを得ない診療所が増えるとして、国による支援を呼びかけている。参考1）産科診療所の特別調査（日医総研）2）産科診療所の4割超が経常赤字 日医総研 医業利益率は悪化（CB news）6．担当医が画像診断報告書を見逃し、肺がん診断が1年遅れる医療過誤／神戸大神戸大学医学部附属病院は12月6日、医師2人が患者のCT画像診断報告書に記載された肺がんの疑いを見落とし、診断が約1年遅れる医療過誤があったと発表した。患者は70代の女性で、2016年から心臓血管疾患の経過観察のため、同病院で定期的にCT検査を受けていた。2022年10月のCT検査で放射線科医が肺がんの疑いを指摘したが、当時の担当医は報告書の内容を確認しなかった。翌2023年10月にも同様の指摘がされたが、別の担当医もまた見落としていた。同年10月中旬、患者のかかりつけ医が診断報告書を確認し、肺がんの疑いに気付き、同病院の呼吸器内科に紹介したことで、肺がんの診断が確定した。しかし、発見時にはすでに進行がんの状態であり、完治が難しい状態になっていた。同病院は、早期に発見できていれば手術などの治療が可能だった可能性が高いことを認め、「患者とご家族に多大な苦痛をおかけしたことを反省し、謝罪申し上げる」と発表した。再発防止策として、同病院では、報告書の見落としを防ぐシステムの活用や、診療科ごとに診断リポートの重大な指摘を見逃さないよう確認する責任者を置くなどの対策を講じるとしている。参考1）画像診断レポートの確認不足による肺癌の確定診断及び治療の遅延について（神戸大）2）神戸大付属病院で医療ミス、肺がん疑いの患者CT検査結果の確認怠る…発見遅れ完治困難に（読売新聞）3）神戸大病院 肺がん疑いのCT画像報告書を主治医が見落とし 1年放置し「重大な影響」（神戸新聞）4）神戸大病院で肺がんの診断遅れるミス 疑い指摘を担当医2人が見逃す（朝日新聞）

　喫煙・禁煙ががんの罹患や予後に関連するとの報告は多いが、がん診断後の禁煙治療の開始時期は予後にどの程度関連するのかについて検討した、米国・テキサス大学MDアンダーソンがんセンターのPaul M. Cinciripini氏らによる研究がJAMA Oncology誌オンライン版2024年10月31日号に掲載された。　研究者らは、テキサス州立大学MDアンダーソンがんセンターのたばこ研究・治療プログラムの参加者を対象とした前向きコホート研究を行った。参加者は、がん診断後に6～8回の個別カウンセリングと10～12週間の薬物療法からなる禁煙治療を受けた。禁煙治療開始から3ヵ月、6ヵ月、9ヵ月後に自己申告により禁煙の継続を報告した。がん診断から禁煙治療登録までの期間（6ヵ月以内、6ヵ月～5年、5年以上）に基づいて3つのサブグループに分けて解析を行った。治療は2006年1月1日～2022年3月3日、データ分析は2023年9月～24年5月に実施された。　主な結果は以下のとおり。・解析対象は、当時喫煙しており、がん診断後に禁煙治療を受けた患者4,526例（女性2,254例［49.8％］、年齢中央値55［SD 47～62］歳）で、がん種で多かったのは乳がん（17.5％）、肺がん（17.3％）、頭頸部がん（13.0％）、血液がん（8.3％）だった。追跡期間中央値は7.9（SD 3.3～11.8）年だった。・禁煙継続率は、3ヵ月時点で42％（1,900/4,526例）、6ヵ月時点で40％（1,811/4,526例）、9ヵ月時点で36％（1,635/4,526例）であった。・3ヵ月時点の禁煙者は喫煙者（＝禁煙に失敗）と比較して、5年および10年時点での生存率が改善した（65％対61％、77％対73％）。・全コホートの生存率の最低百分位数は56％であったため、生存期間中央値は推定できなかった。75パーセンタイルでの生存期間を推定すると、死亡までの期間は、3ヵ月時点の喫煙者では4.4年だったのに対し、禁煙者では5.7年だった。・3ヵ月、6ヵ月、9ヵ月時点のいずれでも、禁煙者は15年間の生存率が上昇した（3ヵ月時点の調整ハザード比[aHR]：0.75［95％信頼区間[CI]：0.67～0.83］、6ヵ月時点のaHR：0.79［95％CI：0.71～0.88］、9ヵ月時点のaHR：0.85［95％CI：0.76～0.95］）。・診断から禁煙治療開始までの期間と生存転帰との関連では、診断から6ヵ月以内に開始した患者では、3ヵ月後の禁煙の有無が5年および10年時点での生存率の改善と関連していた（それぞれ61％対71％、52％対58％）。この有益性は15年まで持続した。同様の関連性は診断から6ヵ月～5年内に開始した患者でも観察されたがその有益性は減少し、5年以上経過して開始した患者では有意な関連性は認められなかった。　著者らは、「治療開始から3ヵ月、6ヵ月、9ヵ月時点の禁煙継続が、生存率の改善と関連していた。がん診断後早期に禁煙治療を開始することも重要で、6ヵ月以内に治療を開始した患者では生存率が最も良好であった」とし、がん診断後早期にエビデンスに基づく禁煙治療を開始し、継続することの重要性を強調した。

コンパッション・シティって知っていますか？「コンパッション・シティ」って聞いたことがありますか？ 私も勉強中だったのですが、学ぶ機会があったのでお話ししたいと思います。今後の緩和ケアを議論するうえで大きな論点になっていくと思われるテーマです。今回の質問最近、学会に参加している際に「コンパッション・シティ」とか、「コンパッション・コミュニティ」という言葉を聞きました。ちょっと聞いただけではよくわからなかったのですが、緩和ケアとどのような関わりがあるのでしょうか？「コンパッション・シティ」という用語、緩和ケア領域で耳にする機会が増えてきました。「コンパッション」は日本語に直訳すると「思いやり」。「思いやりを持った都市」、？？？って感じですが、もうちょっと詳しくみていきましょう。まず、この「コンパッション」という概念について説明しましょう。医療者であるわれわれには「シティ」よりもこちらのほうが直感的に理解しやすいはずです。高齢化が進み、死や喪失を経験する方が増えています。そこには医療だけではアプローチできない苦悩があり、その苦しみは病院の中では解決できません。緩和医療分野の世界的な権威であるアラン・ケレハー氏は、「苦しみのほとんどは病院の中にあるのではなく、生活の中にある。病院で解決できる苦痛など、せいぜい5％ほどしかない」と、よく仰っています。実は先日、アラン・ケレハー氏が来日され、直接お話を伺う機会があり、私自身、深い学びを得ました。「苦しみは病院ではなく生活の中にある」というのは、まさしくそのとおりだと思いませんか？ では、病院にいる私たちは、これにどのように対応すればよいでしょうか。ポイントになるのが、「地域」そして「都市」レベルでの「コンパッション」なのです。皆さんが診療している地域でも、町内会やご近所付き合いの中で支え合いが機能していることがあるでしょう。困っている人がいれば話を聞いたり、ゴミ出しのお手伝いや見守りをしたりなど、家族以外の身近な人たちが、お互いに支え合っている例です。自己犠牲に基づく献身ではなく、お互いができることをできる範囲でやり、支え合うようなコミュニティは多数あります。これが「コンパッション・コミュニティ」なのです。一方、「コンパッション・シティ」では、行政からのアクションも含め、個別のコミュニティだけでなく都市レベルでコンパッションを高めるまちづくりに取り組んでいる例、というのが私の理解です。トップダウンの「コンパッション・シティ」と、ボトムアップの「コンパッション・コミュニティ」と理解するとわかりやすいかもしれません（このあたりは私も勉強中なので、解釈違いなどあればご指摘ください）。緩和ケアに関わる医療者として、医療機関だけでなく地域でケアが提供されるのは本当に大切なことだと思います。また、われわれも含めたケアの提供者も、ケアが受けられる環境であってほしいとも思います。そのヒントが「コンパッション」なのかもしれません。こういった横文字の新しい言葉って、多くの人に理解され、定着するまでが大変ですよね。「アドバンス・ケア・プランニング」（ACP）もその途上にあり、議論の中では誤解も生じやすい言葉だと感じています。一方、うまく日本語に訳すのも難しいため、多くの議論を重ねながら、定着すればと思っています。今回のTips今回のTipsコンパッション・シティは、これからのケアのあり方を考えるうえで重要なコンセプトです。