林 秀敏 氏（主任教授）三谷 誠一郎 氏（医学部講師）渡邉 諭美 氏（医学部講師）村岡 未沙子 氏（専攻医）講座の基本情報医局独自の取り組み・特徴われわれの理念は「がん患者さんの健康と幸福のためにすべてを行う」です。腫瘍に関わる内科診療をすべて自科で行います。肺、消化器、乳房、頭頸部、希少がんなど年間900例の新規患者さんを診療します。病棟は50床、化学療法目的は20％程度でほかは腫瘍救急や緩和ケア、ゲノム診療など内科的力量が鍛えられる環境となります。臨床、橋渡し、基礎研究（Mayoなどへの海外留学も！）も積極的に行っており、卒後10年以内でJAMA oncologyなど一流誌への筆頭著者としての論文発表も可能です。さまざまながんに対する治験も100以上行われており、われわれも研究者として名を連ねるNEJMやLancetなどにある新しい治療を先んじて経験可能です。文字通り、「すべてを行う」ことが可能な環境です。医師の育成方針専攻医は当初病棟にて腫瘍に関わる内科的診療や手技（実は手技が多いのも特徴です）を学びます。習熟度に応じて外来を1年目の下半期から開始とし、化学療法の決定、マネジメントをがん薬物療法専門医（国内大学最大数です）のサポートの元で行います。がんセンターはもちろん、大阪や関東など多くの基幹市中病院より当院で育成された腫瘍内科医が欲しい、という要望があり、実際に300～1,000床クラスの病院へ腫瘍内科を輩出してきました。オンオフははっきりしており、業務時間内はハードな勤務となりますが、いち早く「腫瘍内科医として1人で生きていける」ように支援します。医局における取り組み当科は、肺がん・消化器がん・乳がん・頭頚部がん・原発不明がんを中心として、さまざまな固形腫瘍を1つの科で臓器横断的に診療する点においては、日本で唯一無二と言っても過言ではありません。外来から入院まで途切れることなく診療に携わり、緩和医療にも関わる機会が多くあることも、当科の特徴と考えています。また、カンファレンスだけでなく、普段から若手の先生が質問、発言しやすい雰囲気づくりを心掛けています。医学生/初期研修医へのメッセージ実際に、上記のような点を、当科の魅力として捉えてもらって、本学内外を問わず、2024年度は6名の新入局員(専攻医5名)が加わり、来年度も複数名の先生を、新たな専攻医として迎える予定です。がん診療、とくに薬物療法の領域は、まだまだ発展途上の領域です。今後、ますます多くの仲間を加えて、がん診療の発展に貢献できればと考えています。当医局を選んだ理由私は元々臨床医を志していたのですが、この医局から新しいエビデンスが次々に生み出される様子を目の当たりにし、目の前にいる患者さんだけでなくこれからの患者さんによりよい治療を届けていくための研究の重要性を痛感し、自分も臨床だけでなく研究の側面でもがん治療に貢献していきたいと思い入局しました。医局の雰囲気、魅力産休・育休を二度経験しましたが、時短や日当直免除等その時々の状況に合わせて働き方を決めさせてもらっています。またオンラインカンファレンスを導入し、朝、子供の見送りがある医師が道中でも参加できるようになっています。男性医師も育休を取り、小さいお子さんがいる場合には8～16時といったフレキシブルな働き方も可能で、比較的自由度の高い職場であると感じています。カンファレンスは忌憚のない意見を言い合う雰囲気が良く、切磋琢磨しあえる環境があります。ぜひわれわれの医局に新しい風を吹き込みにやってきてください。当医局を選んだ理由私が腫瘍内科を志望したのは、絶えず進歩している抗がん剤治療を幅広く知りたいという気持ちがきっかけです。抗がん剤治療について調べる中で、近畿大学腫瘍内科の存在を知りました。そこでの多種多様ながん種に対する取り組みや豊富な臨床経験を持つ医師の層の厚さを見学の際に実感しました。その経験が決め手となって、入局を決意しました。現在学んでいること現在は、専攻医の1年目として肺がんや消化器がんをはじめとしたさまざまながん種の治療法や副作用マネジメント、緩和医療などを学んでいます。病棟業務から外来対応まで、多くの患者さんと接する機会があり、1人ひとりの異なるニーズに応えるのはとても難しいですが、上級医のサポートに助けられながら日々診療を行っています。この経験はこれから出会う患者さんへより良い医療を提供するための大きな財産になると思い、日々努力を重ねております。医学生/初期研修医へのメッセージ腫瘍内科に興味がある方には、ぜひ一度見学にお越しいただき当科での診療について、より具体的なイメージを持っていただければと思います。近畿大学医学部　内科学腫瘍内科部門住所〒589-8511　大阪府大阪狭山市大野東377-2問い合わせ先seiichiro.mitani@med.kindai.ac.jp医局ホームページ近畿大学医学部　内科学腫瘍内科部門専門医取得実績のある学会日本内科学会日本臨床腫瘍学会日本緩和医療学会日本呼吸器学会日本呼吸器内視鏡学会日本消化器病学会研修プログラムの特徴（1）臓器横断的な診療を、外来から入院まで主体的に担っており、緩和医療を実践する経験も豊富。（2）全国でも有数の治験実施施設であり、臨床研究が盛んであるだけでなく、橋渡し研究や基礎研究にも従事でき、学位取得も可能。希望者には海外留学を支援。（3）ライフワークバランスを考慮した勤務体制で、産休・育休取得も随時相談可能。

　EGFR遺伝子変異陽性非小細胞肺がん（NSCLC）患者の1次治療について、EGFRおよびMETを標的とする二重特異性抗体amivantamabと第3世代EGFRチロシンキナーゼ阻害薬lazertinibの併用療法は、国際共同第III相無作為化比較試験「MARIPOSA試験」において、オシメルチニブ単剤と比較して無増悪生存期間（PFS）を改善したことが報告されている1）。米国・Henry Ford Cancer InstituteのShirish Gadgeel氏が、2024年9月7～10日に米国・サンディエゴで開催された世界肺がん学会（WCLC2024）でMARIPOSA試験の最新の解析結果を発表した。本発表では、amivantamabとlazertinibの併用療法はPFS2（後治療開始後のPFS）、全生存期間（OS）を改善する傾向がみられた。また、効果は長期にわたって持続することが示唆された。・試験デザイン：国際共同第III相無作為化比較試験・対象：未治療のEGFR遺伝子変異（exon19delまたはL858R）陽性の進行・転移NSCLC患者・試験群1（ami＋laz群）：amivantamab（体重に応じ1,050mgまたは1,400mg、最初の1サイクル目は週1回、2サイクル目以降は隔週）＋lazertinib（240mg、1日1回）　429例・試験群2（laz群）lazertinib（240mg、1日1回）　216例・対照群（osi群）：オシメルチニブ（80mg、1日1回）　429例・評価項目：［主要評価項目］盲検下独立中央判定に基づくPFS（ami＋laz群vs.osi群）［副次評価項目］OS、PFS2、頭蓋内PFSなど　今回の報告は事前に規定された中間解析ではないが、保健当局の要求により解析が実施され、ami＋laz群とosi群における治療開始から中止までの期間（TTD）、後治療開始までの期間（TTST）、頭蓋内PFS、頭蓋内奏効率（ORR）、頭蓋内奏効期間（DOR）、PFS2、OSの比較結果が報告された。　主な結果は以下のとおり。・データカットオフ時点（2024年5月）における追跡期間中央値は31.1ヵ月であり、ami＋laz群の44％（185/421例）、34％（145/428例）が割り付け治療を継続していた。・ami＋laz群の155例、osi群の233例が病勢進行により治療を中止した。そのうち、それぞれ72％（111/155例）、74％（173/233例）が後治療を開始した。・TTD中央値は、ami＋laz群26.3ヵ月、osi群22.6ヵ月であり、ami＋laz群が長い傾向にあった（ハザード比[HR]：0.80、95％信頼区間[CI]：0.68～0.96、名目上のp＝0.014）。・TTST中央値は、ami＋laz群30.0ヵ月、osi群24.0ヵ月であり、ami＋laz群が長い傾向にあった（HR：0.77、95％CI：0.65～0.93、名目上のp＝0.005）。・頭蓋内PFS中央値は、ami＋laz群24.9ヵ月、osi群22.2ヵ月であった（HR：0.82、95％CI：0.62～1.09、名目上のp＝0.165）。・頭蓋内ORRは、ami＋laz群77％、osi群77％であった。頭蓋内DOR中央値は、それぞれ未到達、24.4ヵ月であった。・PFS2中央値は、ami＋laz群未到達、osi群32.4ヵ月であり、ami＋laz群が良好な傾向にあった（HR：0.73、95％CI：0.59～0.91、名目上のp＝0.004）。・OS中央値は、ami＋laz群未到達、osi群37.3ヵ月であり、ami＋laz群が良好な傾向にあった（HR：0.77、95％CI：0.61～0.96、名目上のp＝0.019）。3年OS率は、それぞれ61％、53％であった。

　切除可能な非小細胞肺がん（NSCLC）の薬物療法について、術前および術後にニボルマブを用いた治療を受けた患者は、術前のみニボルマブを用いた治療を受けた患者と比較して、無イベント生存期間（EFS）が良好であることが示唆された。術前および術後にニボルマブを用いたCheckMate 77T試験、術前のみニボルマブを用いたCheckMate 816試験の個別被験者データ（IPD：Individual Patient-level Data）の解析により示された。米国・ジョンズ・ホプキンス大学Bloomberg-Kimmel Institute for Cancer ImmunotherapyのPatrick M. Forde氏が、2024年9月7～10日に米国・サンディエゴで開催された世界肺がん学会（WCLC2024）で本研究結果を発表した。　本研究は、CheckMate 77T試験（ニボルマブ＋化学療法［3週ごと4サイクル］→手術→ニボルマブ［4週ごと1年間］）またはCheckMate 816試験（ニボルマブ＋化学療法［3週ごと3サイクル］→手術）に参加した患者のIPDを用いて実施した。評価項目は根治手術後のEFSとした。解析には傾向スコアマッチングの手法を用い、平均処置効果（ATE：Average Treatment Effect）の重み付け、治療群における平均処置効果（ATT：Average Treatment effect on the Treated）の重み付けを行った。　主な結果は以下のとおり。・CheckMate 77T試験に参加した139例（術前術後群）、CheckMate 816試験に参加した147例（術前群）が、今回の解析の対象となった。・根治手術後のEFSは、術前術後群が術前群と比較して良好であった。解析方法別のハザード比（HR）および95％信頼区間（CI）は以下のとおり。　ATEの重み付け：0.61、0.39～0.97　ATTの重み付け：0.56、0.35～0.90　重み付けなし：0.59、0.38～0.92・根治手術後のEFSを病理学的完全奏効（pCR）の有無別にみると、いずれのサブグループでも術前術後群が良好な傾向にあったが、pCR未達成のサブグループでベネフィットが大きいことが示唆された。HRおよび95％CIは以下のとおり。　pCR達成：0.58、0.14～2.40　pCR未達成：0.65、0.40～1.06・根治手術後のEFSをPD-L1発現レベル別にみると、いずれのサブグループでも術前術後群が良好な傾向にあったが、PD-L1＜1％のサブグループでベネフィットが大きいことが示唆された。HRおよび95％CIは以下のとおり。　PD-L1＜1％：0.51、0.28～0.93　PD-L1≧1％：0.86、0.44～1.70・根治手術後のEFSをベースライン時のStage別にみると、全体集団と同様に術前術後群が良好な傾向がみられた。HRおよび95％CIは以下のとおり。　StageIB～II：0.53、0.25～1.11　StageIII：0.63、0.37～1.07・安全性は両群間で同様であった。Grade3～4の治療関連有害事象は術前術後群27％（38例）、術前群35％（52例）に発現し、中止に至った治療関連有害事象はそれぞれ6％（9例）、5％（8例）に発現した。

第166回：小細胞肺がん治療の進歩を考える（CCRT後デュルバルマブ、BiTE抗体tarlatamab）

　2017年より日本老年学会・日本老年医学会の合同ワーキンググループが再検討・提言していた「高齢者」の定義が7年の時を経て、現行の65歳以上から“75歳以上を高齢者”とする動きにシフトしていく1）。しかし、患者を一概に年齢だけで判断し、治療時の判断基準にしてはいけない。その理由はこれと同時に発刊された『高齢者総合機能評価（CGA）に基づく診療・ケアガイドライン2024』が明らかにしている。今回、ガイドライン（GL）作成代表者である秋下 雅弘氏（東京都健康長寿医療センター センター長）に本書の利用タイミングや活用方法について話を聞いた。いつ、どこで、誰がCGAする？　本GLの使い方（p.X）にも「明確な年齢上の区分は設けない。高齢者総合機能評価（CGA：comprehensive geriatric assessment）の最もよい対象は老年疾患や老年症候群を抱えて日常生活機能が低下した方であるが、必ずしも65歳以上とは限らない」と記載がある。同氏は「75歳以上が高齢者という定義を念頭に置きつつも、個々の生物学的年齢で判断することが重要。そのためにも機能低下がみられる成人の場合、75歳未満であっても本GLに掲載されている機能評価を使ってもらいたい」と個別化医療の観点から説明した。　CGAとは、疾患の評価に加えて日常生活活動度（ADL、基本的ADL・手段的ADL）、認知機能、気分・意欲・QOL、療養環境や社会的背景などを構成要素とし、評価/スクリーニングツールを使って系統的に評価する手法のことである。医療者であれば患者と接する際におのずと頭の中で意識していた内容が、構成要素として整理されたものだ。これを作成した目的について、同氏は「高齢者の状態に適した個別化医療やケアの提供のために利用するのはもちろん、高齢者の医療・ケアに関わる医師、医療者や介護福祉関係者が、多職種協働する際の共通言語となるように」と述べ、医療と介護福祉に携わる全職域が本GLの利用対象者であることを説明した。＜CGAの構成要素とその主なツール＞（1）スクリーニング（p.8～11）　　CGA7、基本チェックリストなど（2）日常生活活動度（p.13～18）　　・基本的ADL：Barthel Index　　・手段的ADL：Lawton’s IADL、老研式活動能力指標（3）認知機能（p.19～26）　　・MMSE（Mini-Mental State Examination）、改訂長谷川式簡易知能評価スケール（HDS-R）、DASC-21、ABC認知症スケールなど（4）気分・意欲・QOL（p.27～35）　　・GDS（Geriatric Depression Scale）、意欲の指標（Vitality Index）　　・QOL：Short From（SF）-8など（5）社会的背景（p.36～47）　　・要介護認定、家族関係、自宅環境、財産、地域医療福祉資源など　患者へCGAの介入をするタイミングは、職種によって異なる。同氏は「医師であれば、初診時、入院時、退院前、病状の変化時など日常的に実施してほしい。看護師は入院、退院支援、訪問看護の導入、高齢者施設の入所・入居に際して、その他の専門職は療養環境の変化時に、薬剤師は処方見直しに際して実施してほしい」とし、「現場で利用する→多職種共通の言語になる→高齢者に最適な医療提供ができる→それぞれの診療科でも利用価値が高まるというように、臨床でのCGAのメリットを実感してもらいたい」と強調した。　その一方で、今回の改訂までに21年もの年月を要した経緯について、「実際のところ、高齢者一人ひとりを評価するには手間がかかり、マンパワーが必要なゆえ、現場に広がらなかった。CGAを行う場所も確保できなかった」と説明。現時点でも外来での診療報酬加算がなく、CGAを実践してもそれに対する評価がされないことから、CGA実践のハードルの高さは否めないという。疾患ごとの有用性　とはいえ、昨今ではさまざまなガイドラインがMinds診療ガイドライン作成マニュアルに則り作成されているが、それらを高齢者に対して有効活用するためには、目の前の患者の身体・精神機能が高齢者あるいは高齢者に準ずるのかどうかをCGAできちんと判断したうえで、治療にあたることが求められるようになるだろう。p.50 からは高齢者が罹患しやすい疾患や症候群の管理について、各論が記載されている（1.フレイル/低栄養　2.認知症　3.ポリファーマシー　4.Multimorbidity　5.糖尿病　6.高血圧、心疾患　7.［誤嚥性］肺炎　8.骨折　9.外科手術［周術期］　10.悪性腫瘍）が、たとえば糖尿病の場合、研究報告の結果のみならず、本邦の『高齢者糖尿病診療ガイドライン2023』との整合性も考慮し、高齢糖尿病患者の管理にCGAを用いることを提案する（エビデンスの強さ：D、推奨度：2）となっている。悪性腫瘍については、疾患管理において唯一、エビデンスの強さA、推奨度1で合意されている。この領域ではCGAをgeriatric assessment（GA）と称し、診断と並行して行うアセスメントツールとして用いているため、他の疾患領域と比較し、生存効果、有害事象、QOL、入院に関する結果が見いだされている。　方や、（誤嚥性）肺炎に至っては、“CGAの有用性はFRQ（future research question）とし今後の研究に期待する”と記されており、以前より老年疾患として注目のある領域でも有用性の違いが生じていた。　このような課題を残しての次回改訂について、同氏は「エビデンスがないRCTを中心にシステマティックレビューを行ったこともあるが、LIFE（介護保険データ）が集積されるとFRQという次のステップにいけるのではないか」とコメント。さらに、同氏の専門領域であるポリファーマシーについても、「薬剤師は当然ながら、ほとんどの医師にもポリファーマシーが認識されるようになった。しかし、患者さんにポリファーマシーの重要性が届いているかは疑問が残るため、医療費適正化も踏まえて医療従事者へのCGAの啓発を行っていきたい」と締めくくった。

がん疼痛に対するNSAIDsとアセトアミノフェンがん疼痛の薬剤といえばオピオイドが真っ先に浮かびますが、NSAIDsとアセトアミノフェンも重要な鎮痛薬です。ではこの2つの鎮痛薬、どのように使い分けると良いのでしょうか？ 似ているようで異なる2剤の使い分けについて考えてみます。今回の質問がん疼痛に対する非オピオイド薬鎮痛薬として重宝するNSAIDsとアセトアミノフェンですが、どのように使い分ければいいのでしょうか？ 鎮痛効果はNSAIDsのほうが強いイメージがありますが、消化管出血などの副作用が心配です…。軽度～中等度のがん疼痛に対して推奨されるこの2剤ですが、根拠に基づいた使い分けをしていない方も多いようです。まずは、それぞれの薬理作用を復習してみましょう。NSAIDsは、炎症や疼痛に関与するプロスタグランジンの合成酵素であるCOXを阻害する薬剤です。鎮痛作用だけでなく、抗炎症作用も期待できます。一方で、腎障害、心血管、胃粘膜障害などの副作用があります。COXにはいくつかの種類があり、その選択性によって副作用の頻度が異なります。緩和ケア領域では症状緩和のために処方した薬剤で副作用が出ることは避けたいので、胃腸障害などの副作用がNSAIDsに比べて少ないCOX-2阻害薬を使用することが多い印象です。アセトアミノフェンは抗炎症効果がほとんど期待できない一方で、中枢性のCOX阻害により鎮痛効果を発揮します。また、下行性疼痛抑制系の活性化作用もあるとする報告も見られるようになりました1）。解熱薬としてもよく処方されるアセトアミノフェンですが、鎮痛薬として使用する際は投与量を注意しましょう。1日600〜800mg程度で解熱作用が期待されるのですが、鎮痛作用を期待する際はさらに投与量を増やす必要があります。1回500〜1,000mg、1日最大で4,000mgまで増量が認められています。主だった副作用に肝障害があり、肝機能に合わせた投与量調整が必要です。アセトアミノフェンで鎮痛を試みる際は、安全な範囲で十分量を使用することが大切です。さて、この2剤の使い分けですが、私自身は高齢のがん患者さんを診療することが多いため、アセトアミノフェンを優先して処方するケースが多いです。元々腎機能が悪い場合や心不全を懸念する患者に対しては、NSAIDsは避けることが多いです。一方、がん性腹膜炎や骨転移の痛みに対してはNSAIDsの有効性が知られているため、副作用が許容できる場合は積極的に使います。また、NSAIDsが使用しにくい状況であれば、ステロイドも選択肢となります。というわけで、アセトアミノフェンを処方することの多い私ですが、ここで注意すべき「落とし穴」があります。それは患者さんが知らないあいだにアセトアミノフェンが含まれる総合感冒薬などを服用し、過量投与になることがある点です。広く使いやすい薬剤だからこそ、知らないうちに過剰に内服していないかを確認する必要があるのです。今回のTips今回のTipsNSAIDsとアセトアミノフェンのそれぞれの特徴を理解し使い分けよう。1）Ayoub SS. Temperature（Austin）. 2021;8:351-371.

　米国におけるがん罹患の約40％とがん死亡の44％が、修正可能なリスク因子に起因していることが新たな研究で明らかになった。とくに喫煙、過体重、飲酒が主要なリスク因子であり、肺がんをはじめとする多くのがんに大きな影響を与えているという。A Cancer Journal for Clinicians誌オンライン版2024年7月11日号の報告。　米国がん協会（ジョージア州・アトランタ）のFarhad Islami氏らは、2019年（COVID-19流行の影響を避けるため、この年に設定）に米国でがんと診断された30歳以上の成人を対象に、30のがん種について全体および潜在的に修正可能なリスク因子に起因する割合と死亡数を推定した。評価されたリスク因子には、喫煙（現在および過去）、受動喫煙、過体重、飲酒、赤肉および加工肉の摂取、果物や野菜の摂取不足、食物繊維およびカルシウムの摂取不足、運動不足、紫外線、そして7つの発がん性感染症が含まれた。がん罹患数と死亡数は全国をカバーするデータソース、全国調査によるリスク因子の有病率推定値、および公表された大規模なプールまたはメタアナリシスによるがんの関連相対リスクから得た。　主な結果は以下のとおり。・2019年における米国の30歳以上の成人における全がん罹患数（非メラノーマを除く）の40.0％（71万3,340/178万1,649例）、全がん死亡数の44.0％（26万2,120/59万5,737例）が評価されたリスク因子に起因すると推定された。・全がんの罹患/死亡に関連するリスク因子の1位は喫煙（19.3％/28.5％）であり、2位は過体重（7.6％/7.3％）、3位は飲酒（5.4％/4.1％）であった。・評価対象となった30種のがんのうち、19種類のがんは罹患数および死亡数の2分の1以上が検討された評価されたリスク因子に起因していた。・リスク因子に起因するがんのうち、肺がんが罹患数（20万1,660例）および死亡数（12万2,740例）とも最多であり、罹患数は女性の乳がん（8万3,840例）、メラノーマ（8万2,710例）、大腸がん（7万8,440例）が続き、死亡数では大腸がん（2万5,800例）、肝がん（1万4,720例）、食道がん（1万3,600例）が続いた。　著者らは「米国における多数のがん罹患および死亡は、潜在的に修正可能なリスク因子に起因しており、予防策を幅広く公平に実施することにより、がんの負担を大幅に軽減できる可能性がある。喫煙対策としての課税強化、禁煙支援プログラムの拡充、そして健康的な体重維持の推進などが有効だろう。さらに適切な飲酒制限、バランスの取れた食事、定期的な運動もがん予防に有効だ」としている。

　頻度は低いが、発現すれば重篤な状態になりえる免疫チェックポイント阻害薬（ICI）による免疫関連有害事象としての心筋炎（irAE心筋炎）。大阪大学の吉波 哲大氏が第7回日本腫瘍循環器学会学術集会でirAE心筋炎における問題点を挙げ、腫瘍循環器医の協力を呼びかけた。致死率20％を超えるirAE心筋炎　ICIは今や固形がんの治療に必須の薬剤となった。一方、ICIの適用拡大と共に免疫関連有害事象（irAE）の発症リスクも増加する。心臓に関連するirAEは心筋炎、非炎症性左室機能不全、心外膜炎、伝導障害など多岐にわたる。その中でもirAE心筋炎は、発現すると一両日中に、心不全、コントロール困難な不整脈を併発し、致死的な状況に追い込まれることもある1）。　irAE心筋炎はICIにより活性化したT細胞が心筋に浸潤し、心筋を傷害するために起こるとされる。irAE心筋炎の発現は1％前後であるが2）、死亡率は20％を超え、通常の心筋炎をはるかに上回る3）。とくに女性（調整オッズ比[aOR]：0.44、95％信頼区間[CI]：0.38〜0.51、p＜0.01）、75歳以上（aOR：0.19、95％CI：0.14〜0.28、p＜0.01）、ICI同士の併用（aOR：1.93、95％CI：1.19〜3.12、p＝0.08）ではリスクが高い2）。irAE心筋炎の頻度は低いものの、ICIの適応拡大とともに遭遇機会は増えていると考えられる。irAE心筋炎発現時期はICI開始後30日程度（日本のデータでは18〜28日、米国のデータでは中央値34日）と報告されている4、5）。定期モニタリングとステロイドによる治療が原則　わが国のOnco-CardiologyガイドラインではirAE心筋炎スクリーニングに、心電図、トロポニンT、NT-pro BNP、NLR（好中球・リンパ球比）、CRPのモニタリングが有効な可能性を挙げている（FRQ6-1）。吉波氏も、月1回程度行うICIの定期モニタリング時にトロポニンT、NT-pro BNPなどの検査（リスクがあれば心電図）をすべきと提案する。また、irAE心筋炎に対するステロイド治療については、使用すべき種類・投与経路・用量は定まっていないものの、有用な可能性があるとしている（BQ6-2）。irAE心筋炎を管理してICI治療を実施するために腫瘍循環器医の協力を　ICIのがん治療に対する影響は大きく、もはや固形がんでは必須の薬剤だ。ペムブロリズマブは周術期化学療法に併用することでトリプルネガティブ乳がんの再発リスクを37％低下させ6）、アテゾリズマブは化学療法に併用することでStageIVもしくは再発非小細胞肺がんの12ヵ月無増悪生存割合を約2倍にする7）。　「治りたい、長生きしたい」という患者の希望を実現するために、腫瘍診療医はirAE心筋炎を危惧しながらもICIを使っている。「irAE心筋炎の発見・治療・管理にぜひとも腫瘍循環器医の協力をお願いしたい」と吉波氏は訴える。■参考1）三浦理. 新潟がんセンター病院医誌. 2024;62:45-48.2）Zamami Y, et al. JAMA Oncol. 2019;5:1635-1637.3）Wang DY, et al. JAMA Oncol. 2018;4:1721-1728.4）Mahmood SS, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;71:1755-1764.5）Hasegawa S, et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2020;29:1279-1294.6）Schmid P, et al. N Engl J Med. 2022;386:556-567.7）Socinski MA, et al. N Engl J Med. 2018;378:2288-2301.

　ガーダントヘルスジャパンは2024年8月26日、リキッドバイオプシー検査Guardant360 CDx がん遺伝子パネル（Guardant360 CDx）について、Johnson＆Johnson（法人名：ヤンセンファーマ）が申請中の「EGFR遺伝子エクソン20挿入変異を有する手術不能又は再発非小細胞肺癌（NSCLC）」に対するamivantamabと化学療法の併用療法に関するコンパニオン診断として承認を取得したと発表。　肺がんは世界において罹患率や死亡率が高いがんの1つであり、NSCLCは全肺がんの約80〜85％を占めている。日本を含む東アジアにおける実臨床データのレトロスペクティブ解析では、NSCLC患者から約2.4%のEGFR遺伝子エクソン20挿入変異がGuardant360 CDxによって検出されている。　Guardant360 CDxは、2022年3月に承認された進行固形がん患者を対象とする包括的がん遺伝子パネル検査である。74のがん関連遺伝子を一度に調べると同時に、国内で承認された複数のがん治療薬に対するコンパニオン診断機能を併せ持つ。　Guardant360 CDx は下記のコンパニオン診断として承認されている。・KRAS G12C：（非小細胞肺がん）ソトラシブ・HER2 変異：（非小細胞肺がん）トラスツズマブ デルクステカン・EGFRエクソン20挿入変異：（非小細胞肺がん）amivantamab・BRAF V600E変異：（結腸・直腸がん）エンコラフェニブ、ビニメチニブおよびセツキシマブ・BRAF V600E変異：（結腸・直腸がん）エンコラフェニブおよびセツキシマブ・HER2コピー数異常：（結腸・直腸がん）トラスツズマブおよびペルツズマブ・KRAS/NRAS野生型：（結腸・直腸がん）セツキシマブ、パニツムマブ・MSI-High：（結腸・直腸がん）ニボルマブ・MSI-High：（固形がん）ペムブロリズマブ

　45歳以上の非喫煙者（喫煙未経験者と元喫煙者）1万人以上を対象にした研究で、42.0％もの人に肺がんと関連する可能性のある肺結節が1つ以上認められたことが報告された。非喫煙者の肺がんリスクは、通常は低いと考えられている。この論文の上席著者を務めたフローニンゲン大学医療センター（オランダ）心胸部画像診断科教授のRozemarijn Vliegenthart氏は、「この数字は予想以上に高く、喫煙者のハイリスク集団で報告されている肺結節の発生率に近いものだった」と述べている。この研究の詳細は、「Radiology」に8月13日掲載された。　研究グループの説明によると、胸部CT検査で肺結節が見つかるのは珍しいことではなく、肺がんの高リスク集団においては初期肺がんの兆候である可能性が高い。また、肺結節の発生率とサイズに関する過去の研究の大半は、ヘビースモーカーの肺がん検診データに基づくものであり、現在の肺結節の管理に関する推奨のほとんどもこの集団をベースにしている。そのため、低リスク集団において肺結節が見つかった場合に現在のガイドラインに準拠すると、不必要な追加検査の実施につながる恐れもあるという。　Vliegenthart氏らは今回の研究で、45歳以上の非喫煙者1万431人（平均年齢60.4歳、女性56.6％、喫煙未経験者46.1％、元喫煙者53.9％）を対象に、肺結節の発生率とサイズの分布を年齢と性別ごとに調査した。　その結果、対象者の42.0％（4,377人、男性47.5％、女性37.7％）に1つ以上の肺結節が確認され、この割合は年齢とともに上昇することが明らかになった。また、臨床的に意味のある肺結節（結節サイズが6〜8mm以上）が認められた対象者の割合は11.1％で、この割合も年齢とともに上昇していた。さらに、男性の方が女性よりも肺結節が見つかる確率と複数の結節を持っている確率が高いことも示された。　ただしVliegenthart氏は、「これらの肺結節のほとんどは、がんではなかった。これらの非喫煙者での肺がん発症率は0.3％と極めて低く、発見された臨床的に意味のある結節や対応が必要とされる結節のほとんどが良性であることを示唆している」とフローニンゲン大学のニュースリリースで述べている。それでも、これらの結節が見つかった場合には、現行のがん検診ガイドラインに従った追加検査と診察が必要となる。　研究グループは、欧米諸国では喫煙者が減少傾向にあることに言及した上で、「肺がん検診のガイドラインを更新することが重要だ」との考えを示している。またVliegenthart氏は、「このような喫煙者の減少傾向に鑑みると、非喫煙者の肺結節に関する基礎的かつ包括的なデータを提供した今回の研究結果の重要性が増す」とニュースリリースの中で述べている。　なお、米国肺協会（ALA）によれば、肺結節はがん以外にも、大気汚染、関節リウマチのような慢性炎症性疾患、結核のような感染症によっても引き起こされるという。また、非喫煙者の肺結節は、交通事故や健康問題でX線検査やCT検査を受けたときに偶然、発見されることが多いという。

　MSDは2024年8月28日、抗PD-1抗体ペムブロリズマブ（商品名：キイトルーダ）について、非小細胞肺がん（NSCLC）における術前・術後補助療法の国内製造販売承認事項一部変更の承認を取得したと発表。　今回の承認は、臨床病期II、IIIAまたはIIIB（T3-4N2、UICC/AJCC 第8版）の周術期NSCLC患者797例（日本人82例を含む）を対象とした、国際共同第III相試験であるKEYNOTE-671試験の結果に基づいている。同試験において、ペムブロリズマブ・化学療法併用による術前療法とペムブロリズマブ術後療法の組み合わせは、化学療法による術前補助療法とプラセボの術後療法の組み合わせと比較して、全生存期間（OS）および無イベント生存期間（EFS）を有意に延長した（OS HR：0.72、95％信頼区間[CI]：0.56～0.93、p＝0.00517、EFS HR：0.58、95％CI：0.46～0.72、p＜0.001）1）。　安全性解析対象例396例中383例（96.7％）（日本人39例含む）に副作用が認められた。主な副作用（20％以上）は、悪心216例（54.5％）、好中球数減少169例（42.7％）、貧血143例（36.1％）、白血球数減少111例（28.0％）、疲労108例（27.3％）、便秘107例（27.0％）および食欲減退92例（23.2％）であった。

　EGFR遺伝子変異陽性非小細胞肺がん（NSCLC）治療では、オシメルチニブが広く用いられているが、RECISTに基づく病勢進行（RECIST PD）後の臨床経過や治療実態は明らかになっていない。そこで、1次治療としてオシメルチニブを用いたEGFR遺伝子変異陽性患者を前向きに追跡する多施設共同観察研究（REIWA）が実施された。本研究において、オシメルチニブは実臨床においても既報の臨床試験と同様の有効性がみられたが、臨床的に安定した患者ではRECIST PD後にオシメルチニブを継続した場合、中止した場合と比べてRECIST PD後の全生存期間（OS）が短かった。本研究結果は、渡邊 景明氏（都立駒込病院）らによって、JTO Clinical and Research Reports誌2024年8月23日号で報告された。　本研究は、2018年9月～2020年8月の期間に1次治療として、EGFRチロシンキナーゼ阻害薬による治療を受けたEGFR遺伝子変異陽性NSCLC患者660例のうち、オシメルチニブによる治療を受けた583例を対象とした。対象患者をRECIST PD時の病勢進行の部位（中枢神経のみ、オリゴ転移、複数臓器）、症状・全身状態（無症状、有症状かつ臨床的増悪なし、臨床的増悪あり）で分類し、臨床経過および治療実態を検討した。また、RECIST PD後にオシメルチニブを継続した患者（継続群）と中止した患者（中止群）を比較した。　主な結果は以下のとおり。・対象患者583例におけるOS中央値は41.0ヵ月、無増悪生存期間（PFS）中央値は20.0ヵ月であった。・EGFR遺伝子変異別にみたOS中央値は、exon19欠失変異群が44.2ヵ月、exon21 L858R変異群が36.1ヵ月であり、exon19欠失変異群が有意に長かった（ハザード比[HR]：0.63、95％信頼区間[CI]：0.48～0.81、p＝0.0004）。PFS中央値は、それぞれ23.5ヵ月、16.9ヵ月であり、exon19欠失変異群が有意に長かった（同：0.68、0.56～0.84、p＝0.0002）。・RECICT PDは344例に認められ、部位別にみると中枢神経のみが37例（10.8％）、オリゴ転移が156例（45.4％）、複数臓器が151例（43.9％）であった。症状・全身状態別にみると無症状が195例（56.7％）、有症状かつ臨床的増悪なしが73例（21.2％）、臨床的増悪ありが76例（22.1％）であった。・RECIST PD後もオシメルチニブを継続したのは163例（47.4％）であった。・臨床的増悪のない集団（247例）を対象として、RECIST PD後のオシメルチニブ継続の有無別にみた場合のRECIST PD後のOS中央値は、継続群が13.2ヵ月、中止群が24.0ヵ月であり、継続群は中止群と比べて有意にRECIST PD後のOSが短かった（HR：2.01、95％CI：1.38〜2.91、p＝0.0002）。・2次治療として化学療法による治療を実施した患者は、継続群が63例（38.7％）、中止群が114例（63.3％）であった。

　精密医療に基づく腫瘍学（precision oncology）は、とくに進行性の治療抵抗性症例に対するがん治療を変革しつつあるが、多くの遺伝子変異の臨床的重要性は依然として不明とされる。米国・ハーバード大学医学大学院のAriadna Tibau氏らは、National Comprehensive Cancer Network（NCCN）が推奨する分子標的とゲノム標的がん治療薬を、欧州臨床腫瘍学会（ESMO）の2つの枠組みを用いて評価し、固形がんに対するゲノムに基づく治療薬のうち、患者に高い臨床的有益性をもたらす可能性があるのは約8分の1で、約3分の1は有望ではあるが実質的な有益性は証明されていないことを示した。研究の詳細は、BMJ誌2024年8月20日号で報告された。標的の有効性と治療薬の臨床的有益性を横断研究で評価　研究グループは、NCCNが実臨床で推奨しているゲノム標的がん治療薬とその分子標的について、臨床的有益性と有効性を評価する目的で横断研究を行った（Kaiser Permanent Institute for Health Policy and Arnold Venturesなどの助成を受けた）。　NCCNガイドラインが進行がんに対して推奨しているゲノム標的がん治療薬を対象とした。分子標的の有効性は、ESMO-Scale for Clinical Actionability of Molecular Targets（ESCAT、レベルI～Xの10段階、レベルが低いほど有効性のエビデンスが高度）を用いて評価し、ゲノム標的がん治療薬の臨床的有益性（効果、有害事象、生活の質のデータに基づく）の評価には、ESMO-Magnitude of Clinical Benefit Scale（ESMO-MCBS）を使用した。　実質的な臨床的有益性（ESMO-MCBSのグレード4または5）を示し、ESCATカテゴリーのレベルIに該当する分子標的を有する薬剤を有益性の高いゲノムに基づくがん治療と判定した。また、ESMO-MCBSのグレードが3で、ESCATカテゴリーのレベルIに該当する分子標的を有する薬剤は、有望ではあるが有益性は証明されていないがん治療と判定した。FDA承認は60％、第I/II相78％、単群試験76％　50のドライバー変異を標的とする74のゲノム標的薬に関する411件の推奨について調査した。411件の推奨のうち、米国食品医薬品局（FDA）の承認を得ていたのは246件（60％）で、165件（40％）は適応外使用であった。　薬剤クラスは、低分子の阻害薬が286件（70％）、免疫療法薬が66件（16％）、抗体製剤が37件（9％）、抗体薬物複合体が14件（3％）だった。がん種は、肺がんが83件（20％）、乳がんが49件（12％）、大腸がんが17件（4％）、前立腺がんが5件（1％）であった。　ほとんどの推奨（346/411件［84％］）は、さまざまな相の臨床試験に基づいていたが、16％（65/411件）は症例報告または前臨床研究のみに依存していた。多くの臨床試験は、第I相または第II相（271/346件［78％］）であり、単群試験（262/346件［76％］）が多かった。また、主要評価項目は、多くが全奏効率（271/346件［78％］）であり、生存率は3％（12/346件）だった。NCCNガイドラインは実臨床で重要な役割　ESCATのレベルIは60％（246/411件）であり、レベルIIまたはIIIは35％（142/411件）、レベルIV～Xは6％（23/411件）であった。また、ESMO-MCBSのスコア化が可能であった267試験では、実質的な臨床的有益性（グレード4/5）を示したのはわずか12％（32/267試験）で、グレード3は45％（121/267試験）だった。　これら2つの枠組みを組み合わせると、約8分の1（12％［32/267試験］）の試験が高い有益性を、約3分の1（33％［88/267試験］）は有望ではあるが証明されていない有益性を示した。また、NCCNガイドラインが、好ましいとして支持する118個の介入のうち、62個（53％）が高い有益性または有望ではあるが証明されていない有益性を有する治療に分類され、これらの治療はFDAの承認を得る可能性が高かった（61％ vs.16％、p＜0.001）。　著者は、「このようにNCCNの推奨と期待される臨床的有益性との一致を確認することは、エビデンスベースのゲノムに基づく治療決定を促進するためにきわめて重要である」とし、「ESMO-MCBSやESCATのような有益性の評価の枠組みは、どのゲノム標的治療が最も質の高いエビデンスに裏付けられているかを見極めるのに役立つ」と述べ、「NCCNガイドラインは実臨床において重要な役割を果たしており、今後ともNCCNの推奨の改善に注力する必要がある」としている。

　身長とがんリスクの関連が示唆されているが、ほとんどの研究は欧米人を対象としておりアジア人を対象とした研究は少ない。今回、中国・Fudan UniversityのYougen Wu氏らが中国人の前向きコホートで解析したところ、高身長ががん全体、肺がん、食道がん、乳がん、子宮頸がんのリスクと有意に関連していた。さらに、中国・日本・韓国のデータを用いたメンデルランダム化解析により、高身長が肺がんおよび胃がんのリスク因子である可能性が示唆された。Cancer Epidemiology誌2024年10月号に掲載。　本研究では、中国のChina Kadoorie Biobank（CKB）前向きコホートのデータを用いて観察的解析を実施し、調整後のハザード比（HR）と95％信頼区間（CI）をCox比例ハザードモデルを用いて推定した。また、CKB、日本のBiobank Japan、韓国のKorean Genome and Epidemiology Studyのデータを用いた2標本メンデルランダム化解析により身長とがんの因果関係を検討した。　主な結果は以下のとおり。・追跡期間中央値10.1年で2万2,731例にがんが発生した。・観察的解析では、ボンフェローニ補正後、身長10cm増加当たりのHRは、がん全体で1.16（95％CI：1.14～1.19、p＜0.001）、肺がんで1.18（同：1.12～1.24、p＜0.001）、食道がんで1.21（同：1.12～1.30、p＜0.001）、乳がんで1.41（同：1.31～1.53、p＜0.001）、子宮頸がんで1.29（同：1.15～1.45、p＜0.001）で、身長が高いとリスクが有意に上昇した。また、悪性リンパ腫で1.18（同：1.04～1.34、p＝0.010）、大腸がんで1.09（同：1.02～1.16、p＝0.010）、胃がんで1.07（同：1.00～1.14、p＝0.044）で、リスク上昇が示唆された。・メンデルランダム化解析では、遺伝的に予測される身長の1標準偏差（8.07cm）増加当たりのオッズ比は、肺がんで1.17（95％CI：1.02～1.35、p＝0.0244）、胃がんで1.14（同：1.02～1.29、p＝0.0233）で、高身長でリスク上昇が示唆された。

　中外製薬は2024年8月28日、ALK阻害薬アレクチニブ（商品名：アレセンサ）について、「ALK融合遺伝子陽性の非小細胞肺癌における術後補助療法」に対する適応追加承認を取得したと発表。　今回の承認はIB期（腫瘍径4cm以上）～IIIA期（UICC/AJCC 第7版）のALK陽性完全切除非小細胞肺がん（NSCLC）患者を対象に実施されたグローバル第III相臨床試験であるALINA試験の成績に基づいている。同試験において、アレクチニブはプラチナベースの化学療法と比較して、対象患者の再発または死亡リスクを76％低下させた（ハザード比：0.24、95％信頼区間：0.13〜0.43、p＜0.0001）1）。また、アレクチニブの安全性および忍容性は、転移のあるALK陽性NSCLCを対象とした過去の試験と同様であり、新たな所見は認められなかった。　なお、同療法において化学療法の併用は義務付けられておらず、アレクチニブの用量は600mg×2/日、投与期間は24ヵ月までとされている。電子化添付文書情報　※下線部について変更・追加販売名：アレセンサ カプセル150mg一般名：アレクチニブ塩酸塩カプセル効能又は効果：ALK融合遺伝子陽性の非小細胞肺癌における術後補助療法用法及び用量：〈ALK融合遺伝子陽性の非小細胞肺癌における術後補助療法〉通常、成人にはアレクチニブとして1回600mgを1日2回、食後に経口投与する。ただし、投与期間は24ヵ月間までとする。なお、患者の状態により適宜減量する。

第102回　ALK遺伝子陽性非小細胞肺がんに対するアレクチニブのアジュバント：ALINA試験切除可能ALK遺伝子陽性非小細胞肺がんに対するアレクチニブのアジュバント第III相ALINA studyの結果が発表された。試験概要、主要結果、そして視聴者からの質問に対して共同研究者である国立がん研究センター中央病院の堀之内 秀仁 氏に解説いただいた。参考Yi-Long Wu, et al. Alectinib in Resected ALK-Positive Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2024;390:1265-1276.

てんかん薬スチリペントールががん治療に役立ちそうがん細胞はエネルギーを生成するのに無酸素での糖分解を好んで利用します。それゆえがん細胞は無酸素解糖系（anaerobic glycolysis）というその反応の最終産物である乳酸を溜め込みます。がん細胞が化学療法を寄せ付けなくすること（化学療法耐性）をその乳酸が後押しすることを示した英国Institute of Cancer Research（ICR）の成果が先月7月初めにNature誌に掲載されました1）。放射線やほとんどの化学療法薬はDNA損傷を引き起こすことで細胞を死なせます。がん細胞が生き残って増えるには損傷DNAを素早く修復しなければなりません。2-ヒドロキシグルタル酸、フマル酸、コハク酸などの代謝産物の蓄積がDNA修復を阻止してゲノム不安定性を促すことがわかっています。一方、がんの生存を促しうるDNA修復を促進する代謝産物はほとんど知られていません。いまだほとんど未踏のDNA修復促進代謝産物を探ることでがんの新たな泣き所が見つかるかもしれません。そう考えたICRの研究者らは手始めに白金化学療法耐性（治療抵抗性）の15例を含む胃がん患者24例の手術後のがん検体の解析に取り組みました。締めて2,347種類のタンパク質を定量して327の代謝産物が同定され、治療抵抗性のがんでは解糖系の一員である乳酸デヒドロゲナーゼA（LDHA）が多く発現していました。また、LDHAによって生成される乳酸もより豊富でした。乳酸が化学療法耐性に寄与しているなら、乳酸を減らすことでがんの化学療法耐性を解消できそうです。その予想は正しく、乳酸生成を減らすLDHA阻害薬スチリペントールが化学療法や放射線治療（照射）を後押しすることがマウス実験で示されました。化学療法耐性の胃がんマウスに化学療法薬シスプラチンか照射と共にスチリペントールを投与したところ腫瘍が縮小して生存が延長しました。乳酸はタンパク質のアミノ酸・リシンの乳酸化に携わることが先立つ研究で示されています。今回の研究によると乳酸はDNA修復に携わる蛋白質NBS1のアミノ酸配列388番目のリシン（K388）の乳酸化によってDNA修復を助けます。NBS1は他の2つのタンパク質・MRE11とRAD50と複合体を形成し、DNA二本鎖切断を感知してDNA修復経路活性化することに与します。NBS1 K388乳酸化はその複合体・MRE11-RAD50-NBS1（MRN）の形成やDNA二本鎖切断部位での相同組換え修復タンパク質の蓄積に不可欠なことが今回の研究で示唆されました。LDHAやNBS1 K388乳酸化を頼りとするのは胃がんに限ったことではないようです。がんと正常組織の遺伝子発現のデータベースGene Expression Profiling Interactive Analysis（GEPIA）を調べたところ、LDHAの発現は胃がんを初め膵がん、肺がん、卵巣がんで有意に上昇していました。続く胃がん患者94例の検討で、LDHAやNBS1 K388乳酸化が盛んなことは実際により有害らしいと示唆されました。検体を解析したところ、LDHAが多いほどNBS1 K388はより乳酸化されており、LDHAやNBS1 K388乳酸化がより多い患者は少ない患者に比べてだいぶ短命でした。今回の結果を受け、治療抵抗性胃がん患者への化学療法の効果がスチリペントールで復活するかどうかを調べる臨床試験が早くも発足しています。スチリペントールはてんかんの治療に長く使われており、ヒトでもマウスと同様の効果があるならがん治療としての利用がより早く実現しそう、と著者の1人Axel Behrens氏は言っています2）。参考1）Chen H, et al. Nature. 2024;631:663-669.2）Epilepsy drug could keep chemotherapy for stomach cancer working for longer / Institute of Cancer Research

＜先週の動き＞1.マイコプラズマ肺炎が全国で急増、8年ぶりの大流行／感染研2.「かかりつけ医機能」報告を義務付け、医療情報システム「ナビイ」／厚労省3.美容・歯科で違反広告が急増、適正化へ行政指導強化／厚労省4.ゲノム情報による就職差別を防止へ、ゲノム収集禁止を周知／厚労省5.炎症を肺がんと誤診し不要な肺摘出術、大学病院を提訴／鹿児島大6.システム不具合のため大学病院で抗がん剤を過剰投与／阪大1．マイコプラズマ肺炎が全国で急増、8年ぶりの大流行／感染研今夏、マイコプラズマ肺炎が全国的に急増しており、過去8年間で最も大きな流行が確認されている。この感染症は、発熱や長引く咳といった風邪に似た症状が特徴で、とくに子供に多くみられるが、大人の感染例も報告されている。マイコプラズマ肺炎は、潜伏期間が2～3週間と長く、症状が現れても風邪と誤認されがちであるため「歩く肺炎」とも呼ばれている。国立感染症研究所によると、8月11日までの1週間で全国の医療機関での報告数は1医療機関当たり1.14人に達し、昨年同期比で57倍の増加をみせている。専門家は、この感染急拡大の背景として、新型コロナウイルス感染症対策の緩和とともに、人々の行動が活発化し、他人との接触機会が増加したことが一因であると指摘する。また、徹底したコロナ対策により地域全体の免疫が低下し、マイコプラズマ肺炎が流行しやすくなったとも考えられている。診療現場では、抗菌薬による治療が行われているが、最近では耐性菌の増加が問題となっており、従来の抗菌薬が効かないケースも増えている。さらに、抗菌薬の供給不足が続いており、薬局間での融通が必要な状況も報告されている。帝京大学大学院教授で小児科医の高橋 謙造氏は、抗菌薬の不適切な使用を避け、本当に必要な患者に処方が行き渡るよう、医療関係者に対して注意を呼びかけている。今後、学校や職場などの集団生活の場での感染拡大が懸念されるため、基本的な感染対策であるマスク着用や手洗いの徹底が重要とされる。とくに、熱や咳の症状が続く場合は、早めに医療機関を受診し、適切な処置を受けることが推奨される。参考1）IDWR速報データ 2024年（国立感染症研究所）2）マイコプラズマ肺炎 8年ぶり大流行 感染気付かず広がるリスク（NHK）3）マイコプラズマ肺炎が過去10年で最多ペース、昨年同期の57倍 コロナ明けで感染拡大か（産経新聞）4）マイコプラズマ肺炎が猛威 長引くせき、高齢者もリスク（日経新聞）2．「かかりつけ医機能」報告を義務付け、医療情報システム「ナビイ」／厚労省8月22日に厚生労働省は、医療機能情報提供制度・医療広告等に関する分科会を開催し、「医療機能情報提供制度」をもとに、2024年4月にスタートした全国統一の医療情報ネット「ナビイ」のリニューアルするため、新たな報告項目の追加や既存項目の修正を承認した。今回の修正案を基に障害者向けサービス情報やかかりつけ医機能の情報をさらに充実させる予定。患者が受診先を適切に選択できるように支援する医療情報ネット「ナビイ」の現行のシステムについて、障害者向けサービスの情報提供が不十分であるとして、医療機関の駐車場の台数、電話・メールによる診療予約の可否、家族や介助者の入院中の対応状況など、障害者が医療機関を選ぶ際に重要となる情報が報告を求めるほか、既存の項目について、たとえば「車椅子利用者へのサービス内容」が「車椅子・杖等利用者に対するサービス内容」に、「多機能トイレの設置」が「バリアフリートイレの設置」に見直される。また、障害者団体との意見交換を通じて、医療機関がより使いやすい形で情報を提供できるように報告システムの改修が行われる予定。さらに、「かかりつけ医機能」についても報告が義務付けられ、一般国民や患者が必要な医療機関を適切に選択できるよう支援が強化される。この報告制度の見直しは、2025年4月に施行され、2026年1月から報告が始まる予定で、同年4月からは「ナビイ」での公表が行われる。ただ、医療機能情報提供制度への報告率には、地域ごとに大きなばらつきがあり、全国平均では73.5％に止まっている。秋田県や徳島県などでは報告率が100％に達しているが、沖縄県や京都府では30％未満と著しく低い。このため、厚労省では各都道府県に報告の徹底を促すとともに、医療機関自身の適切な報告を求めている。今後、「ナビイ」は障害者やその家族、そしてすべての国民が必要な医療情報を簡単に取得できるプラットフォームとして進化を遂げる見通し。参考1）医療機能情報提供制度の報告項目の見直しについて（厚労省）2）医療機能情報提供制度について（同）3）「ナビイ」サイト（同）4）全国の医療機関等情報を掲載する「ナビイ」、かかりつけ医機能情報や障害患者サービス情報なども搭載－医療機能情報提供制度等分科会（Gem Med）5）医療機能情報提供、障害者関連の項目追加・修正へ「駐車場の台数」など26年1月報告から（CB news）3．美容・歯科で違反広告が急増、適正化へ行政指導強化／厚労省8月22日に厚生労働省は、医療機能情報提供制度・医療広告等に関する分科会を開催し、2023年度に1,098の医療広告サイトが医療広告規制に違反していることを確認し、これらのサイトに対して運営する医療機関に自主的な見直しを促す通知を行ったことを明らかにした。違反件数は6,328件に達し、1サイト当たり平均で約5.8件の違反が確認された。とくに、歯科と美容分野が違反の中心であり、全体の76.6％を占めるという結果だった。違反の内訳を詳細にみると、歯科関連では「審美」が最も多く、次いで「インプラント」が続き、美容関連では「美容注射」が最も多かった。違反の内容としては、広告が可能とされていない事項の広告が大半を占め、とくに美容分野では、リスクや副作用の記載が不十分な自由診療の広告が目立っていた。厚労省は、こうした長期にわたって改善がみられない違反に対する対応を強化するため、行政処分の標準的な期限を定めた手順書のひな型を関連の分科会に提示し、了承を得た。この手順書によると、違反の覚知から2～3ヵ月以内に行政指導を行い、改善がみられない場合は6ヵ月以内に広告の中止や是正命令を行う。さらに、1年以内に管理者変更や開設許可取り消しなどの行政処分を完了させることが望ましいとされている。このひな型は、医療広告の違反が長期にわたり改善されない事例を抑制し、早期の適正化を図ることを目的としている。また、各自治体がこのひな型を参考にしながら、標準的な対応を進めることが期待される。しかし、自治体からは他県との対応差に対する懸念も出されており、対応には慎重な姿勢も求められている。厚労省は、これらの取り組みを通じて、違反広告の早期是正と適正な医療情報の提供を目指すとともに、医療機関に対して適切な広告活動を行うよう指導を続けていく方針。参考1）医療広告違反、行政処分は覚知から1年以内に 自治体に目安提示へ 厚労省（CB news）2）医療広告違反、1,098サイトで計6,328件 23年度に、厚労省が報告（同）4．ゲノム情報による就職差別を防止へ、ゲノム収集禁止を周知／厚労厚生労働省は、個人のゲノム情報を基にした就職差別を防止するため、「労働分野でのゲノム情報の取り扱いに関するQ&A」を公表した。このQ&Aは、企業や労働者がゲノム情報をどのように扱うべきかを明確にし、不当な差別が生じないようにすることを目的としている。具体的には、職業安定法や労働安全衛生法に基づき、ゲノム情報は「社会的差別の原因となるおそれのある事項」に該当し、その収集は禁じられているとされている。これは、業務遂行に必要であっても例外ではなく、ゲノム情報の収集が禁止されていることを明確にしている。また、労働者が採用後にゲノム情報の提出を求められても、個人情報保護法に基づき応じる必要はなく、そのために不当な評価や処遇を受けることは「不適切」と指摘されている。さらに、労働者がゲノム情報を提出し、それによって解雇や不利益な人事評価を受けた場合、それは職権濫用に該当し、無効とされる。こうした対応は、2023年に施行されたゲノム医療推進法に基づき、ゲノム情報の活用拡大とともに不当な差別が懸念されることから行われたものである。厚労省は、ゲノム情報が労働者に不利益をもたらすことがないよう、既存の法令に基づいて、その収集を禁止していることを強調しており、労働者が不当な扱いを受けた場合には、労働基準監督署などで相談を受け付けている。参考1）「良質かつ適切なゲノム医療を国民が安心して受けられるようにするための施策の総合的かつ計画的な推進に関する法律」（ゲノム医療推進法）2）ゲノム情報による不当な差別等への対応の確保（労働分野における対応）（厚労省）3）ゲノム情報による就職差別防止へ、Q＆Aを公表 収集の禁止を周知 厚労省（CB news）4）遺伝情報に基づく雇用差別禁止、厚労省が法令Q&A解説（日経新聞）5）遺伝情報に基づく雇用差別禁止 厚労省が労働法令をQ＆Aで解説、労働者は提出の必要なし（産経新聞）5．炎症を肺がんと誤診し不要な肺摘出術、大学病院を提訴／鹿児島大鹿児島市の72歳の女性が、鹿児島大学病院を相手取り、約1,000万円の損害賠償を求めて鹿児島地方裁判所に提訴した。女性は2017年2月に同病院で定期検診を受けた際、肺がんと誤診され、「早期に手術しなければ危険」と外科手術を促され、右肺の上部を全摘出する手術を受けた。しかし、約4ヵ月後、実際には肺がんではなく、単なる炎症であり、手術は不要であったことが病院から告げられた。女性は手術後、息苦しさや体調不良に悩まされており、日常生活に支障を来していると訴えている。また、病院が手術前後に十分な説明を行わず、診断上の注意義務に違反したと主張している。同院は、訴状の内容を詳細に検討し、適正に対応するとしている。女性は「二度と同じような被害を生むことがないようにしたい」と述べ、病院の対応に改善を求めている。参考1）肺がんと診断され右肺上部を全摘…実は「単なる炎症。手術も不要だった」 誤診を訴え鹿児島大学病院を提訴 鹿児島市の女性（南日本新聞）2）「炎症を肺がんと誤診、右肺の大部分摘出」患者女性が鹿児島大を提訴…1,000万円賠償求める（読売新聞）6．システム不具合のため大学病院で抗がん剤を過剰投与／阪大大阪大学医学部附属病院は8月21日、がん治療中の60代男性患者2人に対し、「抗がん剤を過剰投与するミスが発生した」と発表した。原因は、投与量を計算するシステムの不具合によるもので、今年の1～2月にかけて通常の1.2～2倍の抗がん剤が誤って投与されたもの。このうち、男性の1人には通常の約2倍の抗がん剤が3日間連続で投与され、その後、高度な神経障害を発症した。この患者は6月に元々の血液がんの進行により死亡したが、過量投与による神経障害が死亡に影響を与えた可能性が指摘されている。一方、もう1人の患者には1.2倍の量が投与されたが、明らかな影響は確認されていない。この過剰投与の原因は、薬の投与量を計算するシステムにおいてmgからmLへの単位変換時に、小数点以下の四捨五入が正しく行われなかったことに起因する。このシステムは、大阪のメーカー・ユヤマが開発したもので、同社は同様のシステムを使用している他の35の病院についても確認を行ったが、同様の問題は確認されていない。同院では、今回の医療ミスについて、患者や家族に謝罪するとともに、再発防止に努めると表明。また、システムの開発企業も再発防止策として、新たなチェックプログラムの開発や品質管理体制の強化に取り組んでいる。なお、病院側は、このケースが医療事故調査制度の対象には該当しないとして、医療事故には認定されないと説明しているが、今回の事態は病院に対する信頼を揺るがす重大な問題として受け止められている。参考1）薬剤部門システムのプログラム不具合による注射抗がん薬の過量投与の発生について（大阪大学）2）阪大病院 抗がん剤を入院患者2人に過剰投与 システムに不具合（NHK）3）大阪大病院でがん患者2人に抗がん剤を過量投与、プログラムの不具合（朝日新聞）

第82回　フェンタニルは呼吸困難に使えるか？呼吸困難に対するオピオイドといえば、最もメジャーなものはモルヒネでしょう。最近は、呼吸困難時にヒドロモルフォンやオキシコドンも使われることが増えてきました。では、貼付剤もあって利便性の高いフェンタニルはどうでしょうか？今回の質問訪問診療で診ている肺がん患者さん。嚥下機能が低下し、内服が難しい状況です。がん疼痛と労作時呼吸困難に対してオピオイドが必要と判断し、モルヒネの坐剤とフェンタニル貼付剤を処方しました。痛みが強い時はモルヒネを使うのですが、フェンタニル貼付剤を開始したところ呼吸困難がラクになったと言います。フェンタニルは呼吸困難にはあまり有効でないと考えていましたが、実際には効くのでしょうか？「呼吸困難に対するオピオイドの使い方」は、緩和ケアでしばしば話題になるテーマです。とくにフェンタニルは腎機能が悪い場合も使いやすく、貼付剤もあることから在宅緩和ケアで重宝する薬剤ですが、呼吸困難に対する効果はどうなのでしょうか？エビデンスについて詳細に述べることはしませんが、私の理解としては、ざっくり以下の通りです。がん患者の呼吸困難に対しフェンタニルが症状緩和に有効であったという報告はあるものの、モルヒネやプラセボを上回る有効性を示した研究はない。慢性心不全や呼吸器疾患のような非がん疾患による呼吸困難に対するフェンタニルの有効性を示した質の高い研究はない。これらを踏まえ、『進行性疾患患者の呼吸困難の緩和に関する診療ガイドライン』（2023年版）でも、がん患者の呼吸困難に対するフェンタニルの全身投与は推奨されていません。以上がエビデンスベースの話ですが、臨床的な実感はどうでしょうか？私が急性期病院や集中治療に携わっていたとき、鎮痛のためフェンタニルを静注している患者さんを受け持つことが多くありました。その中には「呼吸困難にもフェンタニルが有効なのかな」と感じる例もありました。ただ、強い呼吸困難はフェンタニルだけでは対応が難しく、モルヒネによる鎮静が必要になることが大半でした。こうした経験を振り返ると、「フェンタニル自体の薬理作用よりも、薬剤を投与した安心感によって呼吸困難が和らいだ可能性もある」と感じます。呼吸困難は不安感などの心理的要素も症状を悪化させることが知られており、薬理効果以外の症状緩和に対する効果も考慮する必要があるでしょう。私自身は、呼吸困難に対して積極的にフェンタニルを使用することはありませんが、さまざまな経緯からフェンタニルを投与され、患者さんが効果を実感している際には「まあ、よしとするか」と判断しています。このあたりは専門家でもスタンスが異なることが多いでしょう。ぜひ皆さんの意見も教えてください。今回のTips今回のTips現状のエビデンスでは「呼吸困難にフェンタニルは積極的に使わない」。しかし、状況に応じた使い分けを検討する場合も。

第7回：聞き流しOK！ASCO2024肺がんトピックスまとめパーソナリティ日本鋼管病院　田中 希宇人 氏ゲスト聖マリアンナ医科大学　古屋 直樹 氏※番組冒頭に1分ほどDoctors'PicksのCMが流れます関連サイト専門医が厳選した、肺がん論文・ニュース「Doctors'Picks」（医師限定サイト）講師紹介