＜先週の動き＞ 1.消化器外科医は4割減見通し、地域別がん医療再編が急務／厚労省 2.AI＋医師1人読影が標準に？ 自治体がん検診の体制再設計へ／政府 3.日本人の女性の平均寿命87.13歳で40年連続世界一、男性は6位／厚労省 4.専攻医は過去最多だが、地域偏在は解消せず、シーリング制度見直しへ／厚労省 5.来年度改定に向け、診療報酬“物価連動”の仕組み求める声強まる／全自病ほか 6.マイナ保険証、医療DX推進体制整備加算10月から新基準に／中医協 1．消化器外科医は4割減見通し、地域別がん医療再編が急務／厚労省厚生労働省は、がん診療提供体制のあり方に関する検討会で、2040年に向けたがん医療提供体制の提言を取りまとめ、都道府県に対し「手術・放射線・薬物療法ごと」、「技術の難易度ごと」、「地域特性ごと」に集約化と均てん化の検討を求める方針を示した。2040年には、がん患者数が3％増加して105.5万人に達する一方で、消化器外科医は39％減少すると推計され、手術療法の継続が困難になる恐れがある。とくに手術療法は、患者数が5％減少する中で医師数も大幅に減少し、症例の集約による技術維持が必要とされている。その一方で、放射線療法は需要が24％増と見込まれるが、高額な装置の効率的配置が課題となり、需要が少ない地域では装置維持が難しくなる可能性がある。薬物療法は15％増が見込まれ、拠点病院以外でも提供できるよう均てん化が望まれる。さらに、希少がんや小児がん、粒子線治療、高度薬物療法などは都道府県単位での集約化が求められ、がん検診や内分泌療法、緩和ケアは地域医療機関での提供を推進すべきとされた。また、がんゲノム医療の体制整備も進行中で、エキスパートパネル運用の柔軟化やデータベース（C-CAT）の改善が報告された。都道府県と協議会は、地域の実情を踏まえた具体的な体制構築と、住民への丁寧な説明を行い、医療資源の最適化と質の高いがん医療の維持を図る必要がある。厚労省は、今後、各都道府県に正式通知を行い、地域の検討を促進する予定。 参考 1） 第19回がん診療提供体制のあり方に関する検討会[資料]（厚労省） 2） がん診療提供体制のあり方に関する検討会 とりまとめ案（同） 3） がん医療体制、集約化を提言 手術や放射線療法、外科医不足で－検討会まとめ・厚労省（時事通信） 4） 学会の消化器外科医40年に4割減、「集約化を」がん手術で 厚労省検討会が取りまとめ（CB news） 5） がん医療の集約化、「地域ごと」「手術・放射線・薬物の療法ごと」「技術の難易度ごと」に各都道府県で検討せよ－がん診療提供体制検討会（Gem Med） 2．AI＋医師1人読影が標準に？自治体がん検診の体制再設計へ／政府政府は、医師不足や読影精度のばらつきへの対応策として、自治体が実施するがん検診におけるAI活用を正式に検討し、2025年度内にも指針を改定する方針を明らかにした。現行の指針では肺がんや乳がん、胃がん検診に原則2人以上の医師による読影が求められているが、今後はAIと医師1人による組み合わせで対応可能とする案が有力視されている。これにより、とくにX線診断医不足の深刻な地方での対応力向上と検診精度の両立が期待される。さらに政府は、がん検診データ、健診情報、医療レセプトなどを統合した包括的データプラットフォームを構築し、AIを用いたリスク層別化や個別介入を推進する。江戸川区や神戸市など先進自治体では、AIによるがんリスク予測と個別化勧奨によって未受診層の受診率や早期発見数を大幅に改善した実績が報告されている。また、2025年6月には、胃内視鏡AI支援の有効性を評価する大規模疫学研究も開始され、北海道・東北の6医療機関で実施。AIを用いた1次読影による負担軽減と発見率向上の可能性が検証されている。加えて厚生労働省は、企業などで実施される職域がん検診の情報を市町村が把握可能とする仕組み整備も進めており、検診データの統合的管理体制を強化する構え。今後は、エビデンスに基づく新規検診項目の全国展開も、モデル事業を経て段階的に行われる見通しである。国はこうした技術・制度両面の改革により、がん検診の質と効率を飛躍的に高め、住民主体のがん対策を再構築しようとしている。 参考 1） 自治体がん検診にAI 政府、指針改定へ（日経新聞） 2） がん検診（行政情報ポータル） 3） 胃カメラがん検診、AI活用で医師の負担軽減なるか 疫学研究開始へ（朝日新聞） 3．日本人の女性の平均寿命87.13歳で40年連続世界一、男性は6位／厚労省厚生労働省が2025年7月に公表した2024年の簡易生命表によると、日本人の平均寿命は女性が87.13歳、男性が81.09歳となり、前年からほぼ横ばいだった。女性は0.01歳減、男性は変化なしで、女性は40年連続で世界1位を維持。男性は前年の5位から6位に後退した。国別では、男性の平均寿命トップはスウェーデン（82.29歳）、次いでスイス、ノルウェー。女性は日本に次いで韓国（86.4歳）、スペイン（86.34歳）が続いた。死因別にみると、2023～24年にかけて心疾患や新型コロナ感染症による死亡は減少した一方、老衰や肺炎による死亡が増加。これにより、平均寿命は全体として伸び悩んだと考えられる。新型コロナによる死亡者数は男女とも2年連続で減少し、2024年の死亡者数は約3万5,865人と推定された（前年比約2,200人減）。また、2024年に生まれた人が将来、がん・心疾患・脳血管疾患で死亡する確率は女性40.29％、男性45.41％でいずれも前年より低下。老衰による死亡は女性で20.75％、男性で8.39％、肺炎による死亡はそれぞれ4.35％、5.89％だった。コロナ禍による影響で2021～22年は平均寿命が縮小傾向となったが、2023年に回復傾向をみせ、2024年は横ばいで推移。厚労省は、長期的には医療水準や健康意識の向上により、平均寿命の延伸は続くとの見方を示している。 参考 1） 令和6年簡易生命表の概況（厚労省） 2） 日本人平均寿命、24年は横ばい 女性は世界1位を維持（日経新聞） 3） 日本人の平均寿命 女性は87.13歳で40年連続1位 男性81.09歳（NHK） 4） 日本人の平均寿命、前年とほぼ同じ 女性は世界首位の87.13歳（朝日新聞） 4．専攻医は過去最多だが、地域偏在は解消せず、シーリング制度見直しへ／厚労省厚生労働省は、7月24日に第2回医道審議会医師分科会 医師専門研修部会を開き、2025年度の専攻医採用と2026年度の専攻医募集について議論した。この中で、2025年度の専攻医採用数は過去最多の9,762人に達したが、日本専門医機構は、地域・診療科偏在の是正という観点では「シーリング制度と特別地域連携プログラムの効果は限定的」と総括した。大都市圏の抑制は一定成果を見せた一方で、増加分は周辺県に集中し、真の医師少数地域への効果は薄かった。特別地域連携プログラムも採用は41人と低迷している。これを受け、2026年度からの専攻医採用枠（シーリング）は見直される。新たな算定式では、各診療科の全国採用実績と都道府県人口を基に基本枠を算出、小児科は15歳未満人口で補正する。さらに、医師少数地域への指導医派遣実績に応じて、基本枠の最大15％まで加算可能となる。この加算は人年ベースで計算され、派遣の量と質が問われる。ただし、実績に基づく加算と制度上限との乖離が大きく、都道府県別に1～3枠の追加調整が議論されている。一方、日本専門医機構は、医師のキャリアには「若年期に専門性を追求し、高齢期には総合的な診療に従事する」という2面性があるとし、この移行に対応するリカレント教育の必要性を提唱。総合診療や一般内科、救急領域などで“Generalist”として機能する医師と、臓器別・疾患別に特化した“Specialist”との役割と必要数を区分し、中長期的な人材構造の再設計を進めている。今後は「集約化すべき領域」と「均てん化すべき領域」の見極め、ならびにライフステージに応じた教育設計が焦点となる。9月には必要医師数ワーキンググループの中間報告も予定されており、専門医制度の将来像が問われる転換点を迎えている。同機構では、若手時代に専門性を深め、後年には総合的診療へ移行する医師のライフサイクルを見据え、リカレント教育やリスキリングを含む教育体制の整備も進行中である。機構は“Generalist（総合診療医など）”と“Specialist（臓器別専門医）”の必要数を区別して算出する研究も開始し、9月のシンポジウムで中間報告する予定。 参考 1） 令和7年度第2回医道審議会医師分科会 医師専門研修部会（厚労省） 2） 令和7年度の専攻医採用と令和8年度の専攻医募集について（日本専門医機構） 3） 2025年専攻医は過去最多も、シーリングの効果は「不十分」（日経メディカル） 4） 医師の「若手時代は専門性を追求し、高齢になると総合的な診療を行う」との特性踏まえたリカレント教育など研究－日本専門医機構・渡辺理事長（Gem Med） 5．来年度改定に向け、診療報酬“物価連動”の仕組み求める声強まる／全自病ほか2026年度診療報酬改定に向け、医療現場から「病院をなおし、支える」視点での抜本的見直しを求める声が相次いでいる。7月23日に開かれた中央社会保険医療協議会（中医協）では、日本医師会の江澤 和彦委員が、急激な物価・人件費上昇と過小な診療報酬設定により病院経営が破綻寸前にある現状を訴え、「今の制度では入院患者を抱えたまま倒れる病院も出かねない」と警鐘を鳴らした。とくに包括期（地域包括ケア病棟等）を担う入院医療については、必要なコストを踏まえた入院料の適正化を早急に進める必要があるとの意見が強調された。人員確保が困難な中、医療の質を維持するには、成果（アウトカム）評価の導入や人員基準の柔軟化も不可欠とされている。この背景には、全国自治体病院協議会（全自病）の緊急調査による「85％が経常赤字」「95％が医業赤字」という異常事態がある。補助金が減った2024年度決算では、コロナ前を大きく上回る赤字比率となり、診療報酬の6～10％引き上げが必要とする見解も示された。また、全国知事会も医療機関の経営安定化を重視し、「物価・賃上げを適時に反映できる診療報酬制度の確立」や期中改定を含む財政支援の恒常化を政府に要望。公立病院支援を強化すべきとの意見も相次いだ。一方で、「骨太方針2025」では「病床削減」や「OTC類似薬の保険給付見直し」といった効率化策も盛り込まれており、現場では「拙速な施行は混乱を招く」として丁寧な議論と制度設計を求める声が強まっている。医療の持続性確保のため、制度の根幹からの見直しが焦点となっている。 参考 1） 医療経営「なおし支える報酬改定を」診療側（CB news） 2） 24年度赤字の自治体病院が85％ 暫定値 全自病会長「記憶にないくらい高い数字」（同） 3） 2024年度の自治体病院決算は85％が経常赤字、95％が医業赤字の異常事態、診療報酬の大幅引き上げが必要－全自病・望月会長（Gem Med） 4） 2040年を見据えた医療・介護提供体制の構築に向けた提言（全国知事会） 5） 地域医療の医師の確保目指す「知事の会」が提言取りまとめ 『医師不足に関する』ものと『医療機関の経営安定に向けた』ものの2つ（青森テレビ） 6．マイナ保険証、医療DX推進体制整備加算10月から新基準に／中医協厚生労働省は、7月23日に開いた中央社会保険医療協議会（中医協）で、2024年度に新設された「医療DX推進体制整備加算」について、マイナ保険証利用率の実績要件を段階的に引き上げる見直しを提示し、了承された。2025年10月～2026年2月までは、利用率要件を加算区分に応じて現行より15～20ポイント引き上げ、さらに2026年3～5月までは最大70％まで引き上げる。加算1・4は45→60→70％、加算2・5は30→40→50％、加算3・6は15→25→30％と段階的に強化される。一方で、小児患者の多い医療機関については、小児科特例として要件を3ポイント緩和する措置を継続。6歳未満の外来患者が全体の3割以上を占める医療機関では、たとえば加算3・6の要件が22→27％とされる。子供のマイナ保険証利用率が成人より依然として低いための配慮とされる。また、医療DXの柱である「電子カルテ情報共有サービス」への参加要件については、関連法案の未成立と現場の整備状況を踏まえ、2026年5月末まで経過措置の延長が決定された。これにより、参加体制が未整備でも一時的に加算算定が可能とみなされる。委員からは、診療報酬でDXを推進する方針自体は評価されつつも、「利用率は医療機関の努力だけでは改善できない」、「国による周知や環境整備が不可欠」との指摘が相次いだ。とくに、2025年下期には保険証の有効期限切れによる混乱や、スマートフォンによるマイナ保険証の利用開始も控えており、国民・医療現場双方の負担軽減に向けた準備が急務となっている。今後、2026年度の診療報酬改定に向けては、マイナ保険証・電子処方箋・電子カルテ連携の進捗を踏まえた評価方法の再検討が重要課題となる見通しである。 参考 1） 医療DX 推進体制整備加算等の要件の見直しについて（厚労省） 2） DX加算実績要件見直し－マイナ保険証利用率上げ（薬事日報） 3） 医療DX推進体制整備加算、マイナ保険証利用率基準を2段階で引き上げ、電子カルテ情報共有サービス要件の経過措置延長－中医協総会（Gem Med）

家族が立ち会えることお看取りの際、「家族が間に合うかどうか」という点が議論になる場面はしばしばあります。多くの医療者は「間に合わせてあげたい」と感じると思うのですが、実際は難しいことも多いですよね。今回の質問救急対応中、もう亡くなりそうな状態で搬送されてきた高齢患者さん。心停止時はDNRと決まっていたのですが、家族は到着まで1時間以上かかるとのこと。昇圧薬を使用して介入しましたが、結局、家族の到着を待たず心停止に至りました。私としては何とか会わせてあげたかったのですが、ほかのスタッフからは「昇圧薬を使用するのは過剰だったのでは？」という声もありました。答えの出ない問題だとは思いますが、緩和ケアの専門医としてはどのように考えますか？私も救急の業務をすることがあるので、質問者の方の状況はよくわかります。また、こういった急な死別でなくても、「最期は家族に立ち会わせてあげたい」と考えるスタッフは、緩和ケア領域にも多くいます。この議論を考えるうえで興味深い研究があるので紹介します。オランダの研究で、「家族からみた望ましい死」はどういった要因と関係があったかという調査です。この中に「家族の立ち会い」にも触れられています1）。結論からいえば、「家族の立ち会い」の要素は、家族が「望ましい死と感じたかどうか」に関連しませんでした。では何が関連したかといえば、「家族がお別れを言えた」という要素です。もちろん、これはオランダの調査なので、日本人で同じ調査をしたら結果は異なるかもしれません。ここからは私見になりますが、この結果をみた時に私が考えたのは「最期に立ち会えるかはさまざまな要素に左右されるが、たとえ心停止に間に合わなくても、別れを告げる場を提供することはできる」ということです。ここからはさらに私個人の意見になります。「立ち会わせてあげたい」と思うのは当然の感情ですが、家族が遠方にいたり予想しない経過やタイミングで患者さんが亡くなったりすることは、医療者が頑張って何とかなる問題ではありません。私も実家から離れて暮らしているので、「親の死に目に会えない」ことを心の片隅で覚悟しています。これは私と親の生活、もっといえば人生レベルの選択の結果として発生している状況です。「死に目に会えるか」という、医療以外の要素も大きく関わる問題とその結果を、医療者がすべて背負い込む必要はありません。丁寧にすべき配慮をしていれば、たとえ最期に間に合わなかったとしても自分たちの対応を責める必要もありません。こう言うと、少しドライに感じられるかもしれません。ただ、「死に目に会わせてあげたい」という気持ちが強すぎると、それが果たせなかった時に「残念なお看取りだった」という印象を家族に与えてしまうことがあります。間に合わなくとも、「最期にお別れを言うために、何の支援ができるか」を考えるほうが、つらい状況に直面した家族に対する本質的な支援だと思います。今回のTips今回のTips望ましい死とは何かといった観点から、家族が立ち会えることについて考えてみるのも良いかもしれません。1）Witkamp FE, et al. J Pain Symptom Manage. 2015;49:203-213.

第178回：イピリムマブ・ニボルマブ併用、登場から10年、さらに新適応追加

リンパ浮腫について相談されたら乳がん患者さんの緩和ケアをしていると、よく相談を受けるのが「リンパ浮腫」についてです。手術による合併症として予見されるもので、最近は手術前から説明を受ける患者さんも多いようです。皆さんはリンパ浮腫について、どのくらいご存じでしょうか？今回の質問外来通院している乳がん術後の患者さんですが、リンパ浮腫で困っているようです。ほかの浮腫と違って、どのように対応すべきかよくわからないのですが、どのようなアドバイスができるでしょうか？ご質問ありがとうございます。心不全や肝不全の浮腫と違い、リンパ浮腫への対応は、あまり学んでこなかった方が多いのではないでしょうか？ 私も緩和ケアを専門とするまでの内科医のトレーニング中は、あまり考えたことがありませんでした。リンパ浮腫とは、蛋白を多く含む体液であるリンパ液が慢性的に貯留する状態を指します。がん患者では手術などにより局所的に生じ、機能・運動障害を呈することがあります。リンパ節郭清や放射線治療によりリンパ管が閉塞することで治療早期に生じることが一般的ですが、リンパ節転移など病態の進行で徐々に生じる場合もあります。乳がんにおける症例が有名ですが、子宮がんや前立腺がんといった骨盤底に影響を及ぼすがん種でも生じます。リンパ浮腫の治療は、用手的リンパドレナージと弾性包帯による圧迫が中心です。私は用手的リンパドレナージの手技は自分では実施できないので、研修を受けた看護師やリハビリスタッフに介入を依頼しています。弾性包帯もサイズが重要であり、その測定を含めてリハビリの一環として介入を依頼しています。このあたりは施設の体制によって対応範囲が異なる部分かと思います。もう1つ大切なのは、生活指導です。リンパ浮腫を悪化させないことや、リンパ浮腫のために生じやすい感染などの合併症を防ぐために指導を行います。生活指導の具体例を以下に紹介します。下肢のリンパ浮腫では正座、上肢の場合は腕枕を避ける。患肢を長時間下げた状態を避ける。適宜、屈伸運動をする。虫よけなどを用いて、虫刺されを予防する。爪切り、脱毛は慎重に行い、傷をつくらない。採血は健側で行う。蜂窩織炎について情報を提供し、初期症状で受診するよう促す。いかがでしょうか？ こうした知識を持ち、注意して過ごしてもらうことでリンパ浮腫の悪化を防ぎ、蜂窩織炎などの合併症リスクを低下させることができます。リンパ浮腫は「クスリを出せば解決」といった対応が難しい症状ですので、複合的なケアの観点から介入を考えることが大切です。ぜひ実践してみてください。今回のTips今回のTipsリンパ浮腫の介入を理解し、指導できるようになりましょう。※本稿公開後、読者から指摘をいただきました。「第109回 リンパ浮腫のコメントへの返事と知識のアップデート」も合わせてご覧ください。

　肺がん罹患率は、解剖学的、遺伝的、環境的要因の影響により右肺と左肺で異なる可能性がこれまでの研究で示唆されている。今回、千葉県がんセンターの道端 伸明氏らが日本のがん登録データで調べたところ、右側肺がんが左側肺がんより多く、死亡リスクは男性では右側肺がんが高かったが、女性では差がなかったという。Cancer Epidemiology誌オンライン版2025年6月24日号に掲載。　本コホート研究では、千葉県がん登録（2013～20年）のデータを用いて、原発性肺がん3万6,502例を対象とし、患者特性を右側肺がんと左側肺がんで比較した。年齢、性別、病期、組織型、その他の共変量で調整した死亡率の左右差を、カプランマイヤー生存曲線、ログランク検定、Cox比例ハザードモデルを用いて評価した。 　主な結果は以下のとおり。・右側肺がん（60％）は左側肺がん（40％）よりも多かった。・右側肺がんの死亡率は左側肺がんよりわずかに高かった（ハザード比[HR]：1.05、95％信頼区間[CI]：1.02～1.08、p＝0.003)。・男女別に分析すると、男性では右側肺がんの死亡リスクが高かったが（HR：1.08、95％CI：1.04～1.12、p＜0.001）、女性では左右差は有意ではなかった。　著者らは「右側肺がんの有病率が高いのは、解剖学的な違いやL858R変異の割合が高いなどの遺伝的要因によるのかもしれない」と考察し、「左右差による臨床的な影響は小さいものの、これらの結果は肺がんの病態に関する見識を提供し、個別化医療の進展に寄与する可能性がある」としている。

　オピオイドは、がん患者の疼痛管理に重要な役割を果たしているが、オピオイド誘発性便秘症を引き起こすことが多い。オピオイド誘発性便秘症に対し、ナルデメジンが有効であることが示されているが、オピオイド誘発性便秘症の予防方法は確立されていない。そこで、濵野 淳氏（筑波大学医学医療系 緩和医療学・総合診療医学 講師）らの研究グループは、ナルデメジンのオピオイド誘発性便秘症の予防効果を検討した。その結果、ナルデメジンはオピオイド誘発性便秘症に対する予防効果を示し、QOLの向上や悪心・嘔吐の予防効果もみられた。本研究結果は、Journal of Clinical Oncology誌2024年12月号に掲載された。試験デザイン：国内多施設共同二重盲検無作為化比較試験対象：初めて強オピオイドを使用するがん患者99例試験群：ナルデメジン（0.2mg、1日1回）を朝食後14日間内服（ナルデメジン群、49例）対照群：プラセボを朝食後14日間内服（プラセボ群、50例）評価項目：［主要評価項目］14日目におけるBowel Function Index（BFI）※28.8未満の患者割合［副次評価項目］自発排便（SBM）の頻度、QOL（EORTC QLQ-C15-PAL、PAC-QOL、PAC-SYM）、オピオイド誘発性悪心・嘔吐（OINV）の頻度など※：排便の困難さ、残便感、便秘の個人的評価について、VAS（0～100）で評価。28.8未満を便秘なしとする。　主な結果は以下のとおり。・ナルデメジン群、プラセボ群の年齢中央値はそれぞれ67.8歳、66.4歳であり、女性の割合はそれぞれ51.0％、68.0％であった。・がん種の内訳は、肝がん・胆道がん・膵がん（35例）、消化管がん（18例）、婦人科がん（10例）、乳がん（8例）、泌尿器がん（8例）、肺がん（7例）などであった。・主要評価項目の14日目におけるBFI 28.8未満の患者割合は、ナルデメジン群64.6％、プラセボ群17.0％であり、ナルデメジン群が有意に良好であった（p＜0.0001）。・14日目における1週間当たりのSBM回数が3回以上の割合は、ナルデメジン群87.5％、プラセボ群53.2％であり、ナルデメジン群が有意に多かった（p＝0.0002）。14日目における1週間当たりの完全自発排便回数が3回以上の割合は、それぞれ70.8％、36.2％であり、ナルデメジン群が有意に多かった（p＝0.0007）。・14日目におけるQOLは、いずれの指標もナルデメジン群が有意に良好であった。・3日目までの制吐薬の使用割合は、ナルデメジン群10.6％、プラセボ群51.1％であり、ナルデメジン群が有意に少なかった（p＜0.0001）。・1～3日目の悪心・嘔吐の発現は、いずれの日においてもナルデメジン群が有意に少なかった（いずれの日もp＜0.0001）。・有害事象の発現割合はナルデメジン群29.2％、プラセボ群61.7％であった。嘔吐の発現割合はナルデメジン群12.5％、プラセボ群40.4％であり、ナルデメジン群が有意に少なかった（p＝0.0072）。

　家庭内空気汚染が非喫煙者における肺がんの潜在的な原因であるというエビデンスが蓄積され、空気中の粒子状物質、家庭用家具から発生する揮発性有機化合物、調理煙への曝露が肺がんリスクを高める可能性がある。今回、英国・レスター大学のBria Joyce McAllister氏らが、家庭内空気汚染の1つである調理煙への曝露と非喫煙者の肺がんとの潜在的関連について高所得国で検討し、関連性が認められたことを報告した。1日1食調理する女性に対し1日3食調理する女性の肺がんのオッズ比（OR）は3.1と発症リスクが高かった一方、換気フード使用のORは0.49と予防効果が示唆された。BMJ Open誌2025年6月20日号に掲載。　世界では肺がんの10～25％が非喫煙者に発症すると推定されている。低中所得国では、非喫煙者における肺がんの環境リスク因子、とくに暖房や調理用バイオマスの燃焼による家庭内空気汚染が広く調査されてきたが、高所得国においても近年エビデンスが発表され始めている。本研究では、Embase、Scopus、Cochrane library、CINAHLをそれぞれの開始時から2024年3月まで検索し、高所得国における家庭内空気汚染とその非喫煙者の肺がんへの影響に焦点を当てた症例対照研究を対象に系統的レビューを実施した。抽出された研究は、曝露評価や報告方法が異なりメタ解析が不可能であったため、ナラティブシンセシスを行った。　主な結果は以下のとおり。・解析には3件の研究の計3,734人が含まれた。すべての研究は台湾または香港で実施され、伝統的な中華料理の調理法を用いる中国人女性が対象であった。・Chenらの研究では、生涯の調理煙への曝露を測定する「調理時間・年」によって肺がんリスクを評価し、曝露が最高レベルの場合のORは3.17（95％信頼区間[CI]：1.34～7.68）であった。・Yuらの研究では、調理煙への曝露の指標として「調理皿・年」を使用し、曝露が最高レベルの場合のORは8.09（95％CI：2.57～25.45）であった。一方、Koらの研究では、調理年数よりも毎日の調理皿数のほうがリスク指標として重要であることが示され、1日1食調理する女性に対する1日3食調理する女性のORは3.1（95％CI：1.6～6.2）であった。・換気フードは非喫煙者の肺がんの予防効果があり、調整ORは0.49（95％CI：0.32～0.76）であった。　この3件の研究のレビューの結果から、著者らは「高所得国における調理煙への曝露と非喫煙者の肺がん発症リスクに関連がある可能性が示唆された。これは、低中所得国における調理煙曝露と非喫煙者の肺がんとの関連を示す多くのエビデンスを裏付けるものであり、曝露のリスクを明確に裏付けている」とした。

第177回：EGFR陽性肺がんにアミバンタマブ＋ラゼルチニブを使ってみた件

レポーター紹介ASCO Lung、Lung ASCOと呼ばれるほど、肺がんに関しては当たり年であった2024年のASCOとは異なり、2025年のASCOは肺がんのPlenary演題もないなど、やや小ぶりな前評判であった。ただ、実際に演題が発表されてみると、DeLLphi-304試験では小細胞肺がん（SCLC）の二次治療において初めて全生存期間（OS）を延長したタルラタマブの成績が報告され、肺がんのコミュニティとしてはPlenaryセッションでもよかったのではとの声も聞こえてきた。さらに日本では未承認であるが、進展型SCLC（ES-SCLC）の維持療法として、lurbinectedinが、無増悪生存期間（PFS）、OSともに延長を示したIMforte試験にも注目が集まった。IMforte試験の演者はスペインのLuis Paz-Ares先生で、くしくもPARAMOUNT試験において非小細胞肺がん（NSCLC）におけるペメトレキセドの維持療法をASCOで発表したのもPaz-Ares先生であり、印象的であった。これらの日常診療を変えうる発表に加え、将来につながる発表が、周術期領域、抗体医薬品の開発に関連して複数発表されている。周術期領域においては、EGFR遺伝子変異陽性肺がんに対してNeoADAURA試験の結果が、ALK遺伝子転座陽性肺がんに対してALNEO試験の結果が報告された。抗体医薬品の開発は引き続き盛んであり、抗体薬物複合体（ADC）、T-cell Engager（TCE）、さらにはCAR-T療法など、今後に期待が持たれる発表が、とくに中国から続いた。そんななか、新薬を使うのでも、手術をするのでもなく、免疫チェックポイント阻害薬の投与タイミングにより、治療効果に大きな違いをもたらした臨床試験の結果が中国から発表された。免疫チェックポイント阻害薬の奥の深さを感じるとともに、このようなタイムリーな研究成果が中国から報告されることに、新規薬剤の開発だけでなく、臨床試験の実施体制としても中国の成熟が感じられた。［目次］DeLLphi-304試験IMforte試験NeoADAURA試験ALNEO試験CheckMate 816試験HERTHENA-Lung02試験抗体医薬品の展開Time-of-Day試験最後にDeLLphi-304試験再発SCLCに対する治療選択肢の1つとして期待されているDLL3とCD3を標的としたTCEであるタルラタマブの有効性と安全性を評価した第III相試験がDeLLphi-304試験である。本試験は、プラチナ製剤ベースの初回化学療法を終了後、病勢進行を経験した再発SCLC患者を対象に、タルラタマブ（0.3mgで開始後、10mgを2週ごと投与）と化学療法（トポテカン、lurbinectedin、アムルビシン）を比較する国際共同多施設無作為化比較試験で、全体で509例が登録された。主要評価項目はOS、副次評価項目にはPFSや奏効割合（ORR）、安全性が設定された。主要評価項目であるOSにおいて、タルラタマブ群は化学療法群と比較して有意な生存期間延長を示し、OSの中央値はタルラタマブ群で13.6ヵ月、化学療法群で8.3ヵ月であり、ハザード比は0.60（95％CI：0.47～0.77）、p＜0.001と統計学的に有意であった。PFSについても良好な傾向が認められ、中央値は4.2ヵ月と3.7ヵ月、ハザード比は0.71（95％CI：0.59～0.86）であった。ORRについても40％と17％とタルラタマブ群で良好であった。安全性の観点では、タルラタマブ群に特徴的なサイトカイン放出症候群（CRS）は56％にみられたが、大半はGrade1～2で管理可能であり、免疫エフェクター細胞関連神経毒性症候群（ICANS）などの神経学的有害事象も既知のプロファイルと一致した。治療関連死亡はなかった。今回のDeLLphi-304試験の成功により、20年以上にわたって進展のなかった再発SCLC治療において、新たな標準治療の登場が視野に入った意義深い試験結果である。DLL3はSCLCに特異的かつ高発現する治療標的として注目されており、新たなモダリティとしてTCEが治療の基軸になる状況が現実となった。今後、初回治療や限局型への展開、あるいは他がん腫への応用など、免疫系を活用した治療開発の広がりが期待される。IMforte試験ES-SCLCでは一次治療後の病勢進行率が高く課題とされてきた。lurbinectedinはアルキル化作用を持つ転写阻害剤であり、プラチナ製剤ベース化学療法後に病勢進行したSCLC患者において抗腫瘍活性が示されてきた。IMforte試験は、ES-SCLC患者において一次導入化学療法（アテゾリズマブ＋カルボプラチン＋エトポシド）後に病勢進行しなかった患者を対象として、アテゾリズマブによる維持療法にlurbinectedinを上乗せすることの意義を検証する国際共同多施設無作為化非盲検第III相試験である。患者はlurbinectedin（3.2mg/m2）とアテゾリズマブ（1,200mg）を3週ごとに併用投与する試験治療群、またはアテゾリズマブ（1,200mg）を3週ごとに単独投与する標準治療群に1：1の割合で無作為に割り付けられた。主要評価項目はIRF-PFS（独立画像判定によるPFS）およびOSとされた。試験治療群には242例、標準治療群には241例が登録された。試験治療群はIRF-PFSにおいて標準治療群に対して、PFS中央値5.4ヵ月と2.1ヵ月、ハザード比0.54（95％CI：0.43～0.67）、pNeoADAURA試験EGFR遺伝子変異陽性の切除可能なNSCLCに対する術前治療として、オシメルチニブ単剤または化学療法併用の有効性と安全性を検証する第III相試験がNeoADAURA試験である。本試験は、StageII～IIIB（N2）に相当する切除可能EGFR遺伝子変異陽性（Exon19delまたはL858R）NSCLCを対象に、術前オシメルチニブ単剤群、オシメルチニブ＋化学療法併用群、化学療法単独群を比較する国際共同無作為化試験で、全体で358例が登録された。主要評価項目はmajor pathologic response（MPR）であり、副次評価項目には無イベント生存期間（event-free survival；EFS）、病理学的完全奏効割合（pCR）、ORR、手術実施率、R0切除率、安全性などが含まれた。MPRにおいては、化学療法群で2％であったのに対して、オシメルチニブ単剤、併用群では25％、26％であり、オシメルチニブ併用による統計学的な優越性が確認された。pCRにおいては、化学療法群が2％であったのに対して、併用群で4％、オシメルチニブ単剤群で9％という結果であった。R0切除率はいずれの群でも90％以上と高率であり、手術遅延や手術不能例も少なく、安全に根治切除に導ける治療であることが示唆された。まだイベント数が少ない状態ではあるがEFSについても報告され、化学療法群に対して、ハザード比は併用療法群で0.50、オシメルチニブ単剤群で0.73であった。術後治療としては全例にオシメルチニブによる補助療法が予定されており、長期予後の追跡が期待される。ADAURA試験で術後オシメルチニブの有効性が示されて以来、EGFR遺伝子変異陽性NSCLCの治療パラダイムは大きく変化したが、本試験は術前段階からEGFR-TKIを導入することの意義を検討している。免疫チェックポイント阻害薬において病理学的奏効割合は高めだが画像上の奏効は50％程度にとどまっているという課題を有しており、画像上の高い奏効割合が期待できるEGFR-TKIの立ち位置については、今後さまざまな議論が展開されることになる。ALNEO試験ALNEO試験では、アレクチニブ600mgを1日2回術前に投与し、手術後も術後療法として継続することの有効性と安全性を検討する第II相試験である。主要評価項目はBICRによるMPRとされた。本試験にはイタリアの20施設が参加し、2021年5月から2024年7月にかけて患者が登録された。33例が登録され、全例が術前治療を完了し、28例が手術を受け、26例が術後療法を開始した。手術を受けなかった5例のうち、2例は患者の拒否、2例は臨床的判断、1例は臨床的進行のためであった。術後療法を受けなかった2例は、いずれもR0切除が得られなかったことがその理由であった。主要評価項目であるBICRによるMPRは42％（95％CI：28～58）であり、信頼区間の下限が事前に設定された閾値の20％を超えたことから、統計学的にも有意な結果であった。pCRは12％であった。副次評価項目として、ORRは67％であった。特筆すべきは、同時に報告されたNeoADAURA試験やこれまでのオシメルチニブによる術前治療において、pCRが0～10％未満にとどまっているのに対して、アレクチニブにおいては若干高めのMPRやpCRが報告されており、同じドライバー陽性肺がんにおいても標的や薬剤によって病理学的奏効に違いがあることが示唆されている点にある。今後、術前治療にドライバー遺伝子変異に伴うTKIを中心とした治療が導入されていくことが期待されているが、他の標的、他の薬剤による病理学的効果を含む効果についても注目したい。CheckMate 816試験すでに実臨床に導入されているCheckMate 816試験は、切除可能なStageIB（腫瘍径4cm以上）～IIIAのNSCLC患者（TNM分類第7版による）を対象とした第III相試験で、既知のEGFR遺伝子変異またはALK転座がない患者が登録された。患者はニボルマブ360mgと化学療法を3週間ごとに3サイクル併用するニボルマブ群、または化学療法単独を3週間ごとに3サイクル行う化学療法群に1：1の割合で割り付けられた。主要評価項目は、独立中央病理審査（BIPR）によるpCRおよびEFSで、OSは有意水準αも割り付けられた主要な副次評価項目として設定され、今回、最低5年間の追跡期間で最終解析が行われた。ニボルマブ群は化学療法群に対して、ハザード比0.72（95％CI：0.523～0.998）、p=0.0479と統計学的に有意なOSの改善を示し、5年OS割合も65％と55％であり、10％の上乗せを示した。ニボルマブと化学療法の併用は、肺がん特異的生存期間においても化学療法単独と比較して継続的な効果を示した。安全性プロファイルはこれまでの報告と一貫していた。CheckMate 816試験は、切除可能な固形がんにおいて、術前化学免疫療法のみ（3サイクル）が統計学的に有意なOSのベネフィットを示すことを検証した唯一の第III相試験であり、術前＋術後化学免疫療法によるKEYNOTE-671試験に続いて、周術期免疫チェックポイント阻害薬においてOSの延長を示した重要な試験となった。術前のみ、術前＋術後いずれの免疫チェックポイント阻害薬による補助療法においてもOSの延長が示された状況は肺がんにおいてのみであり、術前＋術後の治療方法しか存在しない他のがん腫との明らかな違いが生じている。今後その違いに基づき、さらなる議論が展開されることは間違いないと考えられる。HERTHENA-Lung02試験HERTHENA-Lung02試験は、第3世代EGFR-TKI後に病勢進行した局所進行または転移を有するEGFR変異陽性NSCLC患者を対象とした国際共同多施設無作為化非盲検第III相試験である。患者は、HER3-DXd（5.6mg/kg、3週ごと）群または標準治療（シスプラチンまたはカルボプラチンを3週ごとに4サイクル投与後、ペメトレキセド維持療法実施）群に1：1の割合で割り付けられた。主要評価項目は、BICRによるPFSとされ、主要な副次評価項目はOS、それ以外の副次評価項目として安全性、頭蓋内PFS、HER3タンパク発現と有効性の関連性評価とされた。本試験には586例の患者が登録され、HER3-DXd群に293例、標準治療群に293例が割り付けられた。HER3-DXd群のPFS中央値は5.8ヵ月であったのに対し、標準治療群は5.4ヵ月であり、ハザード比は0.77（95％CI：0.63～0.94）、p＝0.011で、統計学的に有意な結果であった。ただ、中央値での差異は0.4ヵ月にとどまっていた。さらに、今回OSの解析結果として、OSの中央値がHER3-DXd群、標準治療群それぞれで16.0ヵ月、15.9ヵ月、ハザード比0.98（95％CI：0.79～1.22）であり、OSについてはNegative trialであることが明らかになった。ポジティブな結果が多かった今年のASCOにおいて、期待されていたADCについてNegativeな結果が報告されたことのインパクトは大きかった。DXd（デルクステカン）ベースのADCとしては、昨年TROP2-ADCであるDato-DXdが、同様の肺がん二次治療において、全体集団でのOSでNegativeであったことが報告されている。Dato-DXdについてはTROP2の発現についてAIも用いたタンパク発現の評価方法TROP2 QCS-NMR（Normalized Membrane Ratio of TROP2 by Quantitative Continuous Scoring）が効果予測になりうることが報告されている。そのため、HER3-DXdにおいても、HER3の発現について今後同様の試みがされることに期待したい。抗体医薬品の展開BL-B01D1（iza-bren）は、EGFRとHER3の二重特異性ADCであり、新規のトポイソメラーゼI阻害薬（Ed-04）をペイロードとしている。EGFR遺伝子変異陽性NSCLCに対しては、63.2％のORRを示したことがすでに報告されている。今回は、上記以外のドライバー遺伝子変異を持つNSCLC患者83例が登録され、EGFR exon20挿入変異・Uncommon mutation（14例）、HER2変異（19例）、ALK/ROS1/RET融合（24例）、KRAS/BRAF/MET変異（26例）を有する患者が登録された。全患者のORRは46.2％、PFS中央値は7.0ヵ月であった。ORRはそれぞれ、EGFR exon20挿入変異・Uncommon mutation 69.2％、HER2変異52.9％、KRAS/BRAF/MET変異40％、KRAS G12C変異44.4％、ALK/ROS1/RET融合34.8％であった。ABBV-400（Telisotuzumab Adizutecan、Temab-A）はc-Met標的抗体（Telisotuzumab）とトポイソメラーゼIペイロードを組み合わせたものである。今回、プラチナベース化学療法およびTKIによる治療を受けた進行固形がん患者を対象とし、3ライン以上の治療歴のあるEGFR変異非扁平上皮NSCLCコホートのデータが報告された。その結果、ORRは63％であり、耐性変異の有無にかかわらず幅広い効果が確認された。ABBV-706は、高悪性度神経内分泌腫瘍（NENs）に発現しているSEZ6（Seizure-Related Homolog Protein 6）を標的としたTop1阻害薬をペイロードとしたADCである。NEN全体を対象としたコホートでは、ORRが36.9％、PFS中央値が7.62ヵ月であり、LCNECに限定した解析結果では、ORRが33.3％、PFS中央値が5.78ヵ月であることが報告された。低酸素応答性CEA CAR-T細胞療法の再発NSCLCに対する第I相試験についても報告された。ORRは47％、DCRは87％であり、一定の効果が示されたが、奏効期間（DoR）中央値は2ヵ月であり、この点についてはまだまだ改善の余地があることが示された。PRを達成した患者では、ベースライン血清CEAレベルが有意に高いなどのサブグループ解析も報告された。Time-of-Day試験Time-of-Day（ToD）試験は、進行NSCLC患者における化学免疫療法を、早めの時間（15:00より前）と遅い時間（15:00以降）で投与した場合の比較を行った無作為化第III相試験である。概日リズムは睡眠、疾患、治療に影響を与えることが知られており、前臨床試験では概日リズムと免疫細胞機能・分布の関連性、および免疫療法の有効性への影響が示唆されていた。また、20報以上の後ろ向き研究のメタ解析では、免疫チェックポイント阻害薬の投与が「遅い時間」よりも「早い時間」に行われた場合に効果の改善が示されている。StageIIIC～IV期のNSCLC患者210例が、標準化学療法と免疫チェックポイント阻害薬（ペムブロリズマブまたはsintilimab）の初回4サイクルについて、早めの時間（15:00より前）または遅い時間（15:00以降開始）に無作為に割り付けられた。主要評価項目はBICRによるPFS、副次評価項目はOS、BICRによるORR、全血リンパ球サブセット解析であった。早い時間に投与した場合のPFS中央値は11.3ヵ月であったのに対し、遅い時間では5.7ヵ月であり、ハザード比は0.42（95％CI：0.31～0.58）、p＜0.0001で、統計学的に有意に早い時間に投与することの優越性が示された。OSにおいても、中央値がNot reachedと16.4ヵ月、ハザード比は0.45（95％CI：0.30～0.68）、p＜0.0001であり、明らかに早い時間の投与で延長することが示された。有害事象発現割合については、若干の違いは認めるものの大きな違いは認められなかった。循環T細胞の解析では、早い時間群でCD8+T細胞とCD4+T細胞の有意な増加が示された一方で、遅い時間群では減少傾向がみられ、今回の試験結果を裏打ちする情報として示された。高額の薬剤を用いて新たな治療方法が模索されるなかで、投与時間の調整のみで大きなPFS、OSの違いをもたらした結果が、中国で実施された臨床試験から得られたことを会場の参加者は驚きをもって受け止めた。今後おそらくいくつかの追試が実施されるとともに、最適な投与時間のカットオフ（15時が最適か）についても検討が進められる見込みである。最後に今年のASCOは、肺がんによるPlenary演題はなかったものの、Plenaryであってもおかしくないインパクトを有する演題は複数発表された。注目すべきは、抗体医薬品を中心とした新たな薬剤の発表が続いたことだけでなく、周術期や免疫チェックポイント阻害薬の投与タイミングなど、肺がんの治療開発が実に幅広い領域で展開していることである。引き続き目が離せない状態が続くと考えられる。

　がんと診断された後の運動習慣が、生存率と関連しているとする研究結果が報告された。年齢やがんのステージなどの影響を考慮しても、運動量が多いほど生存率が高いという。米国がん協会（ACS）のErika Rees-Punia氏らの研究によるもので、詳細は「Journal of the National Cancer Institute」に5月21日掲載された。　運動が健康に良いことは古くから知られている。しかしがん診断後には、がん自体や治療の影響で体力が低下しやすく、運動が困難になることも少なくない。たとえそうであっても習慣的な運動が予後にとって重要なようだ。Rees-Punia氏は、「われわれの研究結果は、がん診断後に活動的に過ごすことが生存の確率を有意に高める可能性を示唆する、重要なエビデンスだ」と述べている。　この研究は、米国を拠点として行われた6件のコホート研究のデータを統合し、がんサバイバー9万844人（診断時の平均年齢67±10歳、女性55％）を対象として実施された。習慣的な運動量は、がん診断後1年以上経過した時点で評価されていた。10.9±7.0年の追跡期間中に4万5,477人が死亡。死亡リスクに影響を及ぼし得る因子（年齢、性別、人種/民族、喫煙・飲酒状況、がんのステージ・治療内容）は、統計学的に調整した。　解析の結果、運動を全くしていない人に比べ、ある程度の運動を行っている人の死亡リスクは平均約29％低いことが明らかになった。また、ガイドラインで推奨されている運動量（週に中強度運動を150分、または高強度運動を75分）を満たしている人ではリスクが平均約42％低く、さらに推奨量の2～3倍の運動をしている人は約57％低リスクだった。なお、米疾病対策センター（CDC）は、中強度の運動の例として、早歩き、社交ダンス、軽い庭仕事、ヨガなど、高強度運動の例として、ランニング、水泳、高速でのサイクリング、土の掘り起こしといった庭仕事などを挙げている。　運動により死亡リスクが抑制される可能性のあるがんは10種類あり、ガイドラインが推奨する運動を行っていた場合のリスク低下の程度（ハザード比〔95％信頼区間〕）は以下のとおり。口腔がん（0.44〔0.27～0.73〕）、子宮内膜がん（0.50〔0.34～0.76〕）、肺がん（0.51〔0.38～0.68〕）、直腸がん（0.51〔0.36～0.71〕）、呼吸器がん（0.51〔0.29～0.72〕）、膀胱がん（0.53〔0.40～0.72〕）、腎臓がん（0.53〔0.37～0.77〕）、前立腺がん（0.60〔0.49～0.74〕）、結腸がん（0.61〔0.50～0.76〕）、乳がん（0.67〔0.55～0.81〕）。なお、これら10種類のがんのうち8種類については、追跡開始後の最初の2年以内に死亡した参加者を除外した解析でも有意なリスク低下が認められた。　Rees-Punia氏はこの結果に基づき、「がん治療によって肉体的・精神的な消耗を来しやすいため、運動は大変だと感じられるかもしれない。しかし、全く運動をしないよりは少しでもした方が良い。自分が楽しめる運動を見つけたり、友人と一緒に運動してみたりすると良いのではないか」とアドバイスしている。

便利な持続皮下注射内服薬を継続しているがん患者さんが病状進行とともに内服が難しくなった際、強い味方になるのが持続皮下注射です。緩和ケア分野では広く活用されている投与法ですが、注意点もあります。一緒に学んでみましょう。今回の質問在宅で診ている患者さんにオピオイドの持続皮下投与をしていますが、刺入部に発赤が出てきました。このような場合、感染を疑うべきでしょうか？オピオイドの注射薬の投与経路として、持続皮下投与は非常に便利な方法です。とくに在宅領域ではその簡便さから広く活用されています。しかし、注意点もいくつかあります。最も注意すべきなのが、今回の質問にもある「感染」です。刺入部位の発赤や疼痛、腫脹は感染を疑う所見として、適切に対応する必要があります。皮下注射自体は清潔操作で刺入されていれば毎日刺し替える必要はありませんが、感染を疑う所見がないかは毎回観察する必要があります。患者さんや家族に「ここが赤く、痛く腫れた場合は教えてくださいね」と伝えておくのもよい工夫です。もう1つは、持続皮下投与で鎮痛効果が不十分であった際の対応です。一般的に、持続皮下投与は1時間当たり1mL程度の投与量を超えると吸収が不十分になるといわれています。そのためフェンタニルのように製剤として濃度が低いオピオイドの場合、あまり多くの投与量を確保できません。必要なオピオイド量が多い場合は、別のオピオイドに変更するか、静脈注射に変更する必要が生じます。最後に、在宅で持続皮下投与を行う際に注意すべきなのが、ルートの折れ曲がりによる閉塞などの物理的なトラブルです。当たり前ですが、在宅療養は医療者の目が届きにくい環境であり、ルートの管理が行き届かないことがあります。ルートにトラブルが生じると薬液が適切に投与されないだけでなく、アラームが鳴って患者さんや家族に不安が生じ、在宅療養が困難となることもあります。ルート内の気泡などにも要注意です。入院環境であれば巡回する看護師が気付きますし、ナースコールにもすぐに対応できるのであまり問題になりませんが、在宅はすぐに駆け付けられない環境なので、いつも以上に注意する必要があります。以上、持続皮下注射の注意点をお話ししました。簡便で広く用いられている手法だからこそ、当たり前のレベルを上げていくことが重要な分野だと思います。今回のTips今回のTips持続皮下注射の注意点「感染、投与量、ルート確保」を理解して実践しましょう。

　細菌は外的因子としてがんの発生に寄与するが、近年、腫瘍の中にも細菌（腫瘍内細菌叢）が存在していることが報告されている。今回、肺がん組織内の腫瘍細菌叢の量が、肺がん患者の予後と有意に関連するという研究結果が報告された。研究は、千葉大学大学院医学研究院分子腫瘍学（金田篤志教授）および呼吸器病態外科学（鈴木秀海教授）において、越智敬大氏、藤木亮次氏らを中心に進められ、詳細は「Cancer Science」に4月11日掲載された。　近年、がんの予後と腫瘍内細菌叢の関係が注目されている。その中でも、肺がんに関する研究は、喀痰や気管支肺胞洗浄液に含まれる腫瘍外部の細菌に焦点を当てたものがほとんどであり、腫瘍内細菌叢とその予後への影響について検討したものは限られている。そのような背景を踏まえ著者らは、腫瘍内細菌叢が肺がん患者の予後に与える影響を評価するために、単施設のコホート研究を実施した。　本研究では、最も一般的な肺がんの2つの組織型、肺腺がん（LUAD）と肺扁平上皮がん（LUSC）が解析された。肺がんの腫瘍サンプルは、千葉大学医学部付属病院で2016年1月～2023年12月の間に手術を受けた507人（LUAD 369人、LUSC 138人）より採取された。再発手術と術前化学療法を行った症例は除外した。腫瘍内細菌叢のゲノムDNA（bgDNA）の定量はqPCR法により行い、bgDNAが大量に検出された症例については、蛍光in situ ハイブリダイゼーション法（FISH）により、腫瘍組織内の局在が確認された。　腫瘍サンプルのqPCRの結果、391サンプル（77.1％）で、定量範囲下限以上のbgDNAが検出された。LUADおよびLUSCサンプルを用いたFISH解析により、組織中に細菌が存在することが示されたが、LUSCにおいては、細菌は間質に多く存在していた。　次に性別、病期（I～III）、組織型（LUAD、LUSC）などの患者特性ごとに、細菌叢のbgDNAのコピー数を調べた。その結果、他の患者特性では有意な差は認められなかったが、組織型では、LUSCと比較しLUADで有意に細菌叢のbgDNAのコピー数が多いことが分かった（P＝1×10-7）。　定量化された391の検体は、bgDNAの定量値に基づき、細菌叢高容量群、低容量群、超低容量群の3群に分類し、全生存率（OS）と無再発生存率（RFS）との相関が検証された。その結果、LUADでは、細菌叢の量はOSやRFSのいずれとも有意に相関していなかった。しかしLUSCでは、Cox比例ハザードモデルを用いた単変量および多変量解析の結果、OSおよびRFSと有意に関連し、病期とは独立した予後因子として特定された。　本研究について金田教授は、「腫瘍内細菌叢は組織型に差異はあるものの、多くの肺がん組織で認められた。この細菌叢の量は、予後の悪い肺扁平上皮がんを層別化する上で有用なマーカーとなる可能性がある」と述べており、鈴木教授は、「これら細菌の肺がん発症や進展への寄与については今後さらなる研究が必要である」と付け加えた。

レポーター紹介2025年5月30日～6月3日に、米国臨床腫瘍学会年次総会（2025 ASCO Annual Meeting）が米国・シカゴで開催され、後の実臨床を変えうる注目演題が複数報告された。高知大学の佐竹 悠良氏が消化器がん領域における重要演題をピックアップし、結果を解説する。胃がんMATTERHORN試験：周術期FLOTにおけるデュルバルマブ追加の意義（LBA5）切除可能II～IVA期の胃がん・食道胃接合部腺がんを対象に、欧米における標準治療である周術期FLOT（フルオロウラシル、ロイコボリン、オキサリプラチン、ドセタキセル）療法に対する抗PD-L1抗体であるデュルバルマブ追加（D-FLOT療法）の有用性を検証したMATTERHORN試験。D-FLOT療法により病理学的完全奏効の改善がすでにESMO2023で報告され（19％vs.7％、オッズ比：3.08、p＜0.00001）、主要評価項目である無イベント生存期間（EFS）における統計学的優越性もプレスリリースされていたが、今回学会にて正式に報告され、同時にNEJM誌でpublishされた。患者は術前・術後に2サイクルずつFLOT療法＋プラセボもしくはD-FLOT療法を受け、その後プラセボもしくはデュルバルマブを10サイクル（術後補助化学療法として1年間）受けた。主要評価項目のEFS中央値はD-FLOT群未到達vs.プラセボ群32.8ヵ月であり、統計学的優越性を示した（ハザード比[HR]：0.71、95％信頼区間[CI]：0.58～0.86、p＜0.001）。24ヵ月EFS率はD-FLOT群67％vs.プラセボ群59％であった（観察期間中央値：D-FLOT群31.6ヵ月vs.プラセボ群31.4ヵ月）。副次評価項目である全生存期間（OS）においても改善傾向（HR：0.78、95％CI：0.62～0.97、p＝0.025）がみられたが、現時点では統計学的有意差には至っていない（観察期間中央値：D-FLOT群34.6ヵ月vs.プラセボ群34.6ヵ月）。免疫介在性有害事象はGrade3/4をD-FLOT群7％vs.プラセボ群4％に認めた。胃がん周術期治療における免疫チェックポイント阻害薬（ICI）は、KEYNOTE-585試験およびATTRACTION-5試験において有意な結果を示すことができなかったが、本試験において主要評価項目であるEFSでの有意な改善を認め、今後の標準治療となることが見込まれる。一方、本邦では周術期FLOT療法の経験は十分とは言えず、大型3/4型胃がんに対する術前FLOT療法およびDOS（ドセタキセル＋オキサリプラチン＋S-1）療法を検討する第II相試験であるJCOG2204が進行中であり、結果が期待される。DESTINY-Gastric04試験：HER2陽性胃がんの2次治療におけるT-DXdの有効性を確立（LBA4002）HER2陽性（IHC3+またはIHC2+/ISH+）の進行・再発胃がんまたは食道胃接合部腺がんに対し、抗HER2抗体薬物複合体（ADC）であるトラスツズマブ デルクステカン（T-DXd、6.4mg/kgを3週ごと）が、現在の標準2次治療であるラムシルマブ＋パクリタキセル併用（RAM＋PTX）療法と比較してOSを有意に延長することが国立がん研究センター東病院の設楽 紘平氏から報告され、こちらも同時にNEJM誌でpublishされた。本試験は前治療のトラスツズマブ不応後の生検によるHER2陽性例が対象であり、1,088例に腫瘍組織検体スクリーニングが実施され、450例（41％）は組織スクリーニングで脱落し、最終的に494例が1：1に割り付けされた。前治療としてICIの投与歴がある患者は両群ともに15％程度であり、後治療として抗HER2治療を受けた割合はT-DXd群3.2％vs.RAM＋PTX療法群25.8％であった。主要評価項目のOS中央値は、T-DXd群14.7ヵ月vs.RAM＋PTX療法群11.4ヵ月であり、統計学的優越性を示した（HR：0.70、p＝0.0044）。副次評価項目の無増悪生存期間（PFS）および奏効率（ORR）においてもT-DXd群で有意に改善を示した（PFS中央値：6.7ヵ月vs.5.6ヵ月、HR：0.74、p＝0.0074、ORR：44.3％vs.9.1％、p＝0.0006）。Grade3以上の薬剤関連有害事象の割合も両群で同等であった（T-DXd群50.0％vs.RAM＋PTX療法群54.1％）。ただし、間質性肺疾患はT-DXd群で13.9％（Grade3は1例のみ、0.4％）と、重篤例は多くないものの注意が必要である。今後、HER2陽性かつCPS陽性の進行・再発胃がんに対しては、KEYNOTE-811試験の結果から初回治療よりペムブロリズマブ併用が見込まれるが、本試験のサブグループ解析においては前治療ICI投与の有無にかかわらず、一貫してT-DXdによる生存改善傾向を認めており、HER2陽性胃がんにおける2次治療としてT-DXdが今後の標準治療の位置付けとされた。一方、本結果は試験組み入れ時のHER2再確認（再生検）により結果が導かれているが、40％前後は前治療不応時にHER2 lossが生じている可能性が示唆された。大腸がんATOMIC試験：StageIII dMMR大腸がん術後補助療法におけるアテゾリズマブ追加の意義（LBA1）StageIIIのdMMR結腸がんに対する術後補助療法として、mFOLFOX6化学療法にPD-L1阻害薬であるアテゾリズマブを追加することで、無病生存期間（DFS）を有意に延長することが国際第III相試験ATOMIC試験により示された。試験治療群は術後補助化学療法としてmFOLFOX6＋アテゾリズマブ併用療法を6ヵ月受けた後にアテゾリズマブ単剤を6ヵ月（計12ヵ月）投与され、対照群はmFOLFOX6療法を6ヵ月投与された。主要評価項目である3年DFS率はアテゾリズマブ併用群86.4％vs.対照群76.6％（HR：0.50、95％CI：0.34～0.72、p＜0.0001）であり、統計学的有意差を認めた。Grade3/4の治療関連有害事象（TRAE）は併用群72.3％vs.対照群59.2％とアテゾリズマブ併用群でやや多く、免疫関連有害事象として高血糖や甲状腺機能低下、大腸炎に伴う下痢や皮膚炎を認めたが、重篤なものは少なかった。本試験により、StageIIIのdMMR結腸がんにおいて術後免疫療法導入が長期予後を改善することが明らかとなり、補助療法の新たな標準となる可能性を示した。現在、本邦を含め切除可能なStage IIIまたはT4N0のdMMR/MSI‑High陽性結腸がん患者に対する周術期dostarlimabの有効性を検証する第III相試験であるAZUR-2試験が進行中である。同薬剤はすでに直腸がん領域で良好な有効性が確認されており、新しい治療ストラテジー確立が期待される。BREAKWATER試験：BRAF V600E変異陽性大腸がんに対する1次治療としてのEC＋mFOLFOX6併用療法（#3500）進行・未治療のBRAF V600E変異陽性大腸がん患者を対象に、BRAF阻害薬エンコラフェニブ（E）＋抗EGFR抗体セツキシマブ（C）に化学療法（mFOLFOX6）を加えた3剤併用療法（EC＋mFOLFOX6）の標準治療（FOLFOX/FOLFOXIRI/CAPOX±BEV）に対するORRおよびOS（初回中間解析）における良好な結果は、一足先にASCO-GI 2025で発表されていたが、今回主要評価項目の1つであるPFSの結果が報告され、PFS、ORR、OSにおける改善が明らかとなり、同時にNEJM誌でpublishされた。主要評価項目であるPFS中央値はEC＋mFOLFOX6群12.8ヵ月vs.標準治療群7.1ヵ月であり、統計学的優越性を示した（HR：0.53、95％CI：0.407～0.677、p＜0.0001）。OS中央値（2回目の中間解析）はEC＋mFOLFOX6群30.3ヵ月vs.標準治療群15.1ヵ月（HR：0.49、p＜0.0001）だった。もう1つの主要評価項目であるORRの追加報告もあり、EC＋mFOLFOX6群65.7％vs.EC群45.6％vs.標準治療群37.4％と良好であった。TRAE（Grade3/4）はEC＋mFOLFOX6群76.3％vs.EC群15.7％vs.標準治療群58.5％であり、関節痛（29％）、皮疹（29％）に注意が必要である。本試験により、BRAF V600E変異大腸がんの1次治療として、EC＋mFOLFOX6が新たな標準と位置付けられた。また、EC療法はmFOLFOX6療法などの抗がん剤治療が適応とならないフレイル症例に対する治療選択肢となる可能性が示唆された。AGITG DYNAMIC-III試験：術後ctDNA陽性は高リスク再発マーカー（#3503）術後StageIII結腸がん患者を対象に、circulating tumor DNA（ctDNA）の有無による再発リスクを評価した第II/III相試験であるDYNAMIC-III試験において、ctDNA陽性が強力な再発予測因子であることが示された。StageIII結腸がん患者を対象に術後4週時点でctDNAを評価し、ctDNA結果に基づいたマネジメント群（ctDNA-informed群、ctDNA陰性例ではde-escalation、ctDNA陽性はescalation[より強力な術後補助療法]を実施）と標準マネジメント群（主治医選択によるマネジメント、ctDNA結果は盲検）に無作為化して割り付けされた。全体で1,002例が登録され、それぞれctDNA-informed群502例vs.標準マネジメント群500例に割り付けられ、ctDNA陽性は各群129例（27％）vs.130例（27％）であった。ctDNA陽性例のうち、ctDNA-informed escalation群では3ヵ月以上のFOLFOXIRI実施が50％、6ヵ月のオキサリプラチンダブレット（FOLFOX/CAPOX）が44％に実施され、一方の標準マネジメント群では3ヵ月FOLFOX/CAPOXが45％、6ヵ月FOLFOX/CAPOXが41％に術後補助療法として実施された。3年無再発生存期間はctDNA-informed escalation群48％vs.標準マネジメント群52％であり、ctDNA結果に基づいた術後補助化学療法強化による再発抑制改善は認めなかった（HR：1.11、p＝0.57）。後解析としてFOLFOXIRIとFOLFOX/CAPOXの無再発生存比較がなされたが、差を認めず（HR：1.09、p＝0.662）、ctDNAクリアランス割合も同等であった（60％vs.62％）。術後補助化学療法終了時点におけるctDNAクリアランスの有無（HR：11.1）および術後ctDNA測定時のctDNA量が再発と相関することが示唆された（p＜0.001）。既報と同様に、術後ctDNA検査のバイオマーカーとしての有用性および術後ctDNA量と再発リスクとの相関やctDNA陽性例に対する術後補助化学療法によるctDNAクリアランスの重要性が報告された。一方で、 ctDNA陽性例に対してはオキサリプラチン併用レジメンからFOLFOXIRIへの治療強化では不十分である可能性も示唆され、今後さらなる治療開発の必要性が示唆された。本邦における臨床実装が待たれる。NCCTG N0147後方解析：ctDNAによるMRD評価が術後再発リスクを鋭敏に予測（#3504）術後StageIII結腸がんに対する術後補助FOLFOX±セツキシマブを検証した第III相試験であるNCCTG N0147試験におけるctDNAの後解析により、ctDNA評価は再発リスクを高精度に層別化できることが明らかとなった。術後補助療法開始前10週以内に血漿ctDNAをGuardant Reveal/Guardant360で測定（中央値42日）。 ctDNAは20.4％で検出可能であり、より進行例（T/Nステージ）やBRAF変異例、閉塞例や穿孔例などの術後再発高リスク例において検出されることが示唆された。ctDNA陽性例は陰性例に比し、DFS、OSともに大きく劣っていた（DFS-HR：3.74、p＜0.0001、OS-HR：3.17、p＜0.001）。一般的に術後予後良好とされているdMMR症例においても、ctDNA陽性例はpMMR例と比較してもDFSおよびOSが不良であった（DFS-HR：1.54、p＝0.0114、OS-HR：1.77、p＝0.0026）。術後病理評価による再発リスクとctDNA検出の有無による層別化ならびにctDNA検出量とDFSの相関性も示唆された。既報と同様に、術後ctDNA MRD評価の有用性が再確認され、早期の再発予測や治療強度決定に活用できる可能性を示した。TRIPLETE試験：初回治療でのmFOLFOXIRI＋パニツムマブがOSを有意に延長（#3512）切除不能なRAS/BRAF野生型転移を有する大腸がん（mCRC）初回治療において、mFOLFOX＋パニツムマブに対しmFOLFOXIRI＋パニツムマブは、主要評価項目のORRおよびPFSは改善を認めないことがすでに報告されていた。一方、本邦で実施されたJACCRO CC-13（DEEPER試験）においては、RAS/BRAF野生型かつ左側原発例においてmFOLFOXIRI＋セツキシマブ療法のmFOLFOXIRI＋BEVに対する治療成績改善が示唆されていた。今回TRIPLETE試験におけるOSが報告され、mFOLFOXIRI＋パニツムマブによる有意な生存期間延長が報告された（観察期間中央値：60.2ヵ月）。OS中央値はmFOLFOXIRI＋パニツムマブ群41.1ヵ月vs.mFOLFOX6＋パニツムマブ群33.3ヵ月であり、有意に改善を認めた（HR：0.79、95％CI：0.63～0.99、p＝0.049）。一方で、アップデートされたORRやPFS、奏効期間（DoR）、早期腫瘍縮小（ETS）およびR0切除割合は群間差を認めなかった。PPS（病勢進行後生存）はmFOLFOXIRI群で有意に延長（HR：0.73、p＝0.012）しており、OS延長の主因と考えられた。トリプレット＋抗EGFR抗体はDEEPER試験と同様にTRIPLETE試験でも、標準治療に対する良好な生存延長効果が示唆され、RAS/BRAF野生型mCRCの治療戦略においてトリプレット療法を選択肢の1つとして再評価する根拠と考えられる。ただし、PFSやORRに差がなかったことから、有効性の本質はPPSの改善に依存している可能性があり、治療強度と毒性のバランスに配慮した個別化治療が求められる。胆道がんGAIN試験：胆道がんに対する周術期GC療法の有効性が示唆（#4008）切除可能局所進行胆道がんに対して、本邦ではASCOT試験により切除後のS-1補助化学療法が標準治療とされているが、今回ドイツより術前・術後にゲムシタビン＋シスプラチン（GC）を用いた周術期治療が、標準治療（手術＋術後補助療法）と比較してOSおよびEFS、R0切除率を大きく改善する可能性が報告された。ドイツの21施設による第III相試験であり、登録数不足により68例の登録時点で早期終了となった。NEO群（周術期GC群）は術前GC 3サイクル後に切除がなされ、その後3サイクルの術後補助GC療法がプロトコール治療として規定されており、標準治療群は切除後に術後補助化学療法24週（主治医選択）が規定されていた。早期中止のためNEO群（32例）、標準治療群（30例）での報告。NEO群の術前GC療法平均投与コース数は2.8サイクルだが、術後補助療法の平均投与コース数は1.4サイクルであった。一方の標準治療群における術後補助療法はカペシタビン20％、ゲムシタビン3.3％、GC療法3.3％であった。OS中央値はNEO群（周術期GC群）27.8ヵ月vs.標準治療群14.6ヵ月と周術期GC療法による良好な結果が示唆された（HR：0.463、95％CI：0.222～0.964、p＝0.0395）。 EFS（HR：0.351、p＝0.0047）や R0切除率（NEO群83.3％vs.標準治療群40.0％）も大きな差を認めた。本試験は登録数の制限から統計的限界があるものの、術前GC療法が切除率や生存期間の向上に寄与しうる可能性を示した点で意義深く、今後の大規模前向き試験の展開が強く期待される。一方で現在、本邦では進行・再発胆道がんに対してGC+S-1（GCS）療法とGC＋ICI併用療法の治療効果を検討するKHBO2201-YOTSUBA試験が進行中であり、周術期治療への応用が期待される。膵がんPANOVA-3試験：切除不能局所進行膵がんにおける腫瘍治療電場（TTFields）の有効性と安全性（LBA4005）切除不能局所進行膵腺がん（LA-PAC）に対する新たな治療戦略として、腫瘍治療電場（Tumor Treating Fields：TTFields）の有効性が注目を集めた。PANOVA-3試験は、TTFieldsをGEM＋nab-PTX（GnP）に追加することで、標準治療単独（GnP）と比較し全生存期間（OS）を有意に延長することを示した初の第III相試験である。本試験は本邦を含む20ヵ国198施設、571例を対象に1対1に割り付けて実施。主要評価項目であるOS中央値はTTFields群16.2ヵ月vs.GnP群14.2ヵ月であり、優越性を示した（HR：0.82、95％CI：0.68～0.99、p＝0.039）。副次評価項目では、無痛生存期間（HR：0.74）、遠隔転移PFS（HR：0.74）、QOLにおいてもTTFields群が有意に良好な結果を示した。安全性に関しては、TTFields群で局所の皮膚関連有害事象が多くみられたが、主にGrade1/2で管理可能であり、有害事象でTTFieldsが中止となったのは8.4％であった。TTFieldsは非侵襲的かつ局所的な電場療法であり、がん細胞の分裂阻害効果や抗腫瘍免疫増強効果が報告されている。膠芽腫や悪性胸膜中皮腫・非小細胞肺がんに続く膵がんへの応用が今回初めて本格的に示され、遠隔転移制御効果も示唆された。今後の膵がん治療における集学的治療の一環として、TTFieldsの位置付けが期待される。

　EGFRチロシンキナーゼ阻害薬および化学療法後に病勢進行が認められた、EGFR遺伝子変異陽性局所進行または転移のある非小細胞肺がん（NSCLC）患者において、sacituzumab tirumotecan（sac-TMT）はドセタキセルと比較して、奏効率（ORR）、無増悪生存期間（PFS）、全生存期間（OS）に関して統計学的に有意かつ臨床的に意義のある改善をもたらし、安全性プロファイルは管理可能なものであることが、中国・中山大学がんセンターのWenfeng Fang氏らが行った第II相の多施設共同非盲検無作為化対照試験の結果で示された。sac-TMTは、栄養膜細胞表面抗原2（TROP2）を標的とする新規開発中の抗体薬物複合体。既存の抗TROP2抗体薬物複合体は、遺伝子変異の有無を問わないNSCLCで研究が行われてきたが、生存ベネフィットは示されていなかった。BMJ誌2025年6月5日号掲載の報告。主要評価項目は、BIRC評価に基づくORR　試験は2023年9月1日～2024年12月31日に、中国の48施設で行われた。対象者は、EGFRチロシンキナーゼ阻害薬およびプラチナ製剤ベースの化学療法後に病勢進行が認められた、EGFR遺伝子変異陽性局所進行または転移のある成人（18～75歳）NSCLC患者であった。　研究グループは被験者を、sac-TMT（5mg/kg）を4週間サイクルの1日目と15日目に投与する群、またはドセタキセル（75mg/m2）を3週間サイクルの1日目に投与する群に2対1の割合で無作為に割り付けた。　ドセタキセル群の患者は、病勢進行時にsac-TMT治療への切り替えが許容されていた。　主要評価項目は、盲検下独立評価委員会（BIRC）の評価に基づくORRであった。副次評価項目は、試験担当医師の評価に基づくORR、BIRCまたは試験担当医師の評価に基づく病勢コントロール率（DCR）、無増悪生存期間（PFS）、奏効までの期間（TTR）、奏効期間（DOR）、およびOS、安全性などであった。sac-TMT群でORRが有意に改善、PFS、OSも改善　137例がsac-TMT（91例）群またはドセタキセル（46例）群に無作為化された。　EGFR変異のサブタイプを除けば、両群のベースライン特性はバランスが取れていた。137例の年齢中央値は56歳、男性が44％、98％がStageIVで20％が脳転移を有していた。37％が3ライン以上の前治療を受けており、93％が第III世代のEGFRチロシンキナーゼ阻害薬の投与を受けていた（58％が初回治療による）。　データカットオフ時点（2024年12月31日）で、割り付け治療を継続していたのはsac-TMT群で25％（23/91例）、ドセタキセル群で4％（2/46例）であった。治療薬投与中止の最も多い理由は病勢進行（sac-TMT群76％、ドセタキセル群91％）であった。ドセタキセル群44例においてsac-TMTへの切り替えを行った患者は16例（36％）であった。　追跡期間中央値12.2ヵ月において、BIRC評価に基づくORRは、sac-TMT群45％（41/91例）、ドセタキセル群16％（7/45例）であり、群間差は29％（95％信頼区間[CI]：15～43、片側のp＜0.001）であった。　PFS中央値は、BIRC評価（6.9ヵ月vs.2.8ヵ月、ハザード比[HR]：0.30［95％CI：0.20～0.46］、片側のp＜0.001）および試験担当医師の評価（7.9ヵ月vs.2.8ヵ月、0.23［0.15～0.36］、片側のp＜0.001）いずれにおいても、sac-TMT群でドセタキセル群より有意に延長したことが示された。　12ヵ月OS率は、sac-TMT群73％、ドセタキセル群54％であった（HR：0.49、95％CI：0.27～0.88、片側のp＝0.007）。RPSFTM（rank-preserving structural failure time model）を用いて治療薬の切り替えについて補正後、sac-TMT群のOS中央値は未到達、ドセタキセル群は9.3ヵ月で、sac-TMT群では死亡リスクが64％抑制されたことが示された（HR：0.36、95％CI：0.20～0.66）。　Grade3以上の治療関連有害事象は、sac-TMT群でドセタキセル群より発現頻度が少なく（56％vs.72％）、新たな安全性に関する懸念は認められなかった。

　切除可能非小細胞肺がん（NSCLC）におけるニボルマブを用いる周術期サンドイッチ療法（術前：ニボルマブ＋化学療法、術後：ニボルマブ）は、国際共同第III相無作為化比較試験「CheckMate 77T試験」において、術前補助療法として化学療法を用いる治療と比べて無イベント生存期間（EFS）を改善したことが報告されている1）。米国臨床腫瘍学会年次総会（2025 ASCO Annual Meeting）において、Mariano Provencio氏（スペイン・Hospital Universitario Puerta de Hierro）が、本試験のEFSのアップデート解析および全生存期間（OS）の第1回中間解析の結果を報告した。試験デザイン：国際共同無作為化二重盲検第III相試験対象：切除可能なStageIIA（＞4cm）～IIIB（N2）のNSCLC患者（AJCC第8版）試験群（ニボルマブ群）：ニボルマブ（360mg、3週ごと）＋プラチナ製剤を含む化学療法（3週ごと）を4サイクル→手術→ニボルマブ（480mg、4週ごと）を最長1年　229例対照群（プラセボ群）：プラセボ＋プラチナ製剤を含む化学療法（3週ごと）を4サイクル→手術→プラセボを最長1年　232例評価項目：［主要評価項目］盲検下独立中央判定（BICR）に基づくEFS［副次評価項目］BICRに基づく病理学的完全奏効（pCR）、OS、安全性など　主な結果は以下のとおり。・追跡期間中央値41.0ヵ月時点（データベースロック日：2024年12月16日）におけるEFS中央値は、ニボルマブ群46.6ヵ月、プラセボ群16.9ヵ月であった（ハザード比[HR]：0.61、95％信頼区間[CI]：0.46～0.80）。30ヵ月EFS率は、それぞれ61％、43％であった。・循環腫瘍DNA（ctDNA）クリアランスは、ニボルマブ群66％（50/76例）、プラセボ群38％（24/64例）に認められ、そのうちpCRが達成された患者の割合は、それぞれ50％（25/50例）、12％（3/24例）であった。・治療群にかかわらず、ctDNAクリアランスとpCRの両方を達成した患者集団は、EFSが良好であった。・KRAS、KEAP1、STK11遺伝子のいずれかに変異がみられた集団におけるEFSは、ニボルマブ群28.9ヵ月、プラセボ群10.5ヵ月であった（HR：0.63、95％CI：0.32～1.23）。KRAS、KEAP1、STK11遺伝子のいずれにも変異がみられない集団では、それぞれ未到達、17.0ヵ月であった（同：0.65、0.39～1.10）。以上から、いずれの集団でもニボルマブ群が良好な傾向にあった。・OS中央値は、ニボルマブ群とプラセボ群はいずれも未到達であったが、ニボルマブ群が良好な傾向にあった（HR：0.85、95％CI：0.58～1.25）。30ヵ月OS率は、それぞれ78％、72％であった。・肺がん特異的生存期間中央値もニボルマブ群とプラセボ群はいずれも未到達であったが、ニボルマブ群が良好な傾向にあった（HR：0.60、95％CI：0.40～0.89）。30ヵ月肺がん特異的生存率は、それぞれ87％、75％であった。　本結果について、Provencio氏は「切除可能NSCLCにおいて、ニボルマブを用いる周術期治療は有用な治療選択肢の1つであることが支持された」とまとめた。

　切除可能非小細胞肺がん（NSCLC）において、術前補助療法が治療選択肢となっているが、EGFR遺伝子変異陽性例では病理学的奏効（MPR）がみられる割合が低いと報告されている。そこで、術前補助療法としてのオシメルチニブ±化学療法の有用性を検討する国際共同第III相試験「NeoADAURA試験」が実施されている。米国臨床腫瘍学会年次総会（2025 ASCO Annual Meeting）において、Jamie E. Chaft氏（米国・メモリアルスローンケタリングがんセンター）が、本試験のMPRの最終解析結果と無イベント生存期間（EFS）の中間解析結果を報告した。本試験において、オシメルチニブ＋化学療法、オシメルチニブ単剤は化学療法と比べてMPRを改善したことが示された。本結果はJournal of Clinical Oncology誌オンライン版2025年6月2日号に同時掲載された1）。・試験デザイン：国際共同第III相無作為化比較試験・対象：EGFR遺伝子変異（exon19欠失変異またはL858R変異）陽性の切除可能なStageII～IIIB（AJCC第8版）のNSCLC患者・試験群1（オシメルチニブ＋化学療法群）：オシメルチニブ（80mg、1日1回、9週以上）＋カルボプラチン（AUC5、3週ごと3サイクル）またはシスプラチン（75mg/m2、3週ごと3サイクル）＋ペメトレキセド（500mg/m2、3週ごと3サイクル）→手術→医師選択治療　121例・試験群2（オシメルチニブ単剤群）：オシメルチニブ（同上）→手術→医師選択治療　117例・対照群（化学療法群）：カルボプラチンまたはシスプラチン＋ペメトレキセド（いずれの薬剤も同上）→手術→医師選択治療　120例・評価項目：［主要評価項目］MPR［副次評価項目］EFS、病理学的完全奏効（pCR）、N因子のダウンステージング、安全性など　主な結果は以下のとおり。・全体として女性の割合が高く、オシメルチニブ＋化学療法群60％、オシメルチニブ単剤群65％、化学療法群75％であった。EGFR遺伝子変異の内訳は、exon19欠失変異/L858R変異が、それぞれ50％/50％、/51％/49％、51％/49％であった。StageII/IIIの割合は、それぞれ49％/51％、50％/50％、51％/49％であり、N因子がN2の割合は、それぞれ39％、35％、34％であった。・手術施行割合は、オシメルチニブ＋化学療法群92％、オシメルチニブ単剤群97％、化学療法群93％であり、R0切除は、それぞれ91％、95％、93％であった。いずれの群でも完全切除に至った患者の91％が、術後補助療法でオシメルチニブの投与を受けた。・主要評価項目のMPR割合は、オシメルチニブ＋化学療法群26％、オシメルチニブ単剤群25％、化学療法群2％であり、化学療法群と比較してオシメルチニブ＋化学療法群（オッズ比：19.8、95％信頼区間[CI]：4.6～85.3、p＜0.0001）、オシメルチニブ単剤群（同：19.3、1.7～217.4、p＜0.0001）が有意に良好であった。いずれのサブグループにおいても、オシメルチニブ使用群が良好な傾向にあった。・pCR割合は、オシメルチニブ＋化学療法群4％、オシメルチニブ単剤群9％、化学療法群0％であった。・ベースライン時にN2であった患者集団において、ダウンステージングが認められた割合は、オシメルチニブ＋化学療法群53％、オシメルチニブ単剤群53％、化学療法群21％であった。・12ヵ月EFS率は、オシメルチニブ＋化学療法群93％、オシメルチニブ単剤群95％、化学療法群83％であり、化学療法群と比較してオシメルチニブ＋化学療法群（ハザード比[HR]：0.50、99.8％CI：0.17～1.41、p＝0.0382）、オシメルチニブ単剤群（HR：0.73、95％CI：0.40～1.35）が良好な傾向にあった。しかし、中間解析時の有意水準は0.002であり、統計学的に有意な差ではなかった。本解析時点の成熟度は15％であり、今後も解析が継続される。・術前補助療法において、Grade3以上の有害事象の発現割合は、オシメルチニブ＋化学療法群36％、オシメルチニブ単剤群13％、化学療法群33％であった。治療中止に至った有害事象は、それぞれ9％、3％、5％に発現した。　本結果について、Chaft氏は「EGFR遺伝子変異陽性の切除可能なStageII～IIIBのNSCLC患者の治療戦略に、オシメルチニブ±化学療法を組み込むことを検討すべきであることが示された」とまとめた。

　免疫チェックポイント阻害薬（ICI）の投与は、午前中などの早い時間が良いという報告が多数存在する。しかし、これらは後ろ向き解析やそれらのメタ解析に基づくものであり、無作為化比較試験により検討された報告はこれまでにない。そこで、Yongchang Zhang氏（中国・中南大学湘雅医学院）らの研究グループは、ICIの投与時間が非小細胞肺がん（NSCLC）患者の予後へ及ぼす影響を検討する無作為化比較試験「PACIFIC15試験」を実施した。米国臨床腫瘍学会年次総会（2025 ASCO Annual Meeting）において本試験の結果が報告され、早い時間にICIを投与した群は無増悪生存期間（PFS）と全生存期間（OS）が良好であったことが示された。・試験デザイン：海外第III相無作為化比較試験・対象：ICI＋化学療法を開始するドライバー遺伝子陰性のStageIIIC～IV NSCLC患者・試験群（早時間帯群）：15時以前にICIの投与を開始　105例・対照群（遅時間帯群）：15時1分以降にICIの投与を開始　105例・評価項目：［主要評価項目］盲検下独立中央判定（BICR）評価によるPFS［副次評価項目］OS、安全性など　主な結果は以下のとおり。・全体として男性の割合が高く、早時間帯群90.5％、遅時間帯群90.5％であった。PD-L1発現状況は、PD-L1 1％未満/1～49％/50％以上/不明が、それぞれ39.0％/29.5％/24.8％/6.7％、44.8％/27.5％/21.0％/6.7％であった。ICIの内訳は、sintilimab/ペムブロリズマブが、それぞれ77.1％/22.9％、78.1％/21.9％であった。・追跡期間中央値23.2ヵ月時点において、主要評価項目のBICR評価によるPFS中央値は、早時間帯群11.3ヵ月、遅時間帯群5.7ヵ月であり、早時間帯群が有意に良好であった（ハザード比[HR]：0.42、95％信頼区間[CI]：0.31～0.58、p＜0.0001）。PD-L1発現状況によらず、PFSは早時間帯群が良好な傾向にあった。・OS中央値は、早時間帯群未到達、遅時間帯群16.4ヵ月であり、早時間帯群が有意に良好であった（HR：0.45、95％CI：0.30～0.68、p＜0.0001）。PD-L1発現状況によらず、OSも早時間帯群が良好な傾向にあった。・ICI投与開始後、早時間帯群はCD8陽性T細胞がベースライン時より増加したが、遅時間帯群は減少した。・活性化T細胞（CD38陽性HLA-DR陽性CD8陽性T細胞）の疲弊T細胞（TIM3陽性PD-1陽性CD8陽性T細胞）に対する比率（活性化/疲弊比）は、ICI投与後に上昇したが、上昇幅は早時間帯群が遅時刻帯群と比べて大きかった。　本結果について、Zhang氏は「早時間帯群と遅時間帯群を比較すると、末梢血中のCD8陽性T細胞の状態に違いが認められた。サーカディアンリズムが免疫療法に及ぼす潜在的影響を考慮すると、免疫療法に関する臨床研究では投与時刻を記録することや投与時間で層別化することが推奨されるだろう」とまとめた。

第86回　相関と回帰って？医療の現場で臨床試験の結果を解釈する上で、統計学の知識は不可欠です。とくに、「相関」と「回帰」という2つの基本的な統計手法は、臨床デ－タの分析において重要な役割を果たします。今回は、基本的な統計の道具である「相関」と「回帰」をはっきり区別して、理解しておきましょう。これらの概念を簡潔に解説し、その臨床現場での応用例についても解説します。■相関とは？相関は、「2つの変数間の関係の強さと方向を示す統計的尺度」です。この尺度は、一方の変数の変化が他方の変数の変化とどのように関連しているかを示します。主に相関は、変数間に直線的な関連性があるかどうかを調べるために用いられます。■相関係数相関関係の度合いは、相関係数によって数値化されます。この係数は、－1～＋1までの範囲で表され、＋1は完全な正の相関を意味し、－1は完全な負の相関を意味します。係数が0に近いほど、変数間の相関は弱いことを示します。正の相関一方の変数が増加すると、もう一方の変数も増加します。負の相関一方の変数が増加すると、もう一方の変数が減少します。無相関 2つの変数間には関連性はみられません。■相関の見方と限界相関は関係の存在を示すものであり、因果関係を意味するものではありません。「相関関係は因果関係を示さない」という原則は、デ－タ解析において非常に重要です。つまり、2つの変数が相関しているからといって、一方が他方を引き起こしているわけではない可能性があります。■相関の利用例医療分野では、さまざまな生理的指標や病状の間に相関を見つけ出すことで、潜在的な健康リスクを予測する手がかりを得ることができます。たとえば、体重と糖尿病のリスクとの間には正の相関があることが知られています。相関分析は、医療研究だけでなく、経済学、社会科学、工学など幅広い分野で応用されています。これにより、研究者は複雑なデ－タセットの中から意味のあるパタ－ンを抽出し、有効な介入策の策定に役立てることが可能です。このように、相関はデ－タの関連性を理解する上で基本的かつ強力なツ－ルですが、その解釈には慎重な分析が必要です。相関が高いからといって、それが直接的な原因と結び付くわけではなく、第三の変数や他の多くの要因によって影響を受けることがあります。■回帰とは？回帰分析は、「従属変数と1つまたは複数の独立変数の間の関係をモデル化して分析する統計的方法」です。回帰の主な目的は、独立変数の値に基づいて従属変数の値を予測することです。この方法は、医学を含むさまざまな分野で広く使用されており、結果を理解し予測するために重要です。■回帰の種類1）線形回帰これは最も単純な形式の回帰で、従属変数と独立変数の間に線形関係を仮定します。従属変数が連続的で正規分布している場合に使用されます。線形回帰の方程式はY＝a＋bXです。ここで、Yは従属変数、Xは独立変数、aは切片、bは傾きです。このモデルは、デ－タにみられる線形関係に基づいてYを予測します。2）ロジスティック回帰従属変数がカテゴリ－デ－タで、通常は二値です（例：病気の有無）。ロジスティック回帰は、独立変数に基づいて二値反応の確率を推定します。リスクモデリングや診断テストにおいて、臨床現場でとくに有用です。3）重回帰1つ以上の独立変数を含み、複数の予測因子を扱うことができる、より複雑なモデルを提供します。臨床研究において、結果は多くの要因によって影響を受けるため、非常に関連性が高いです。■臨床研究での応用回帰分析は、どの因子が結果の重要な予測因子であり、これらの異なる因子がどのように相互作用するかを理解するのに役立ちます。たとえば、臨床試験では、研究者は重回帰を使用して、さまざまな人口統計学的およびライフスタイルの変数が新薬の有効性にどのように影響するかを決定することがあります。■回帰が重要である理由1）予測と意思決定回帰モデルは予測のための強力なツ－ルです。変数がどのように相互接続されているかを理解することにより、医療専門家は患者ケアに関する情報に基づいた決定を下すことができます。2）リスク要因の特定疾患のリスク要因を特定し、定量化するには回帰分析が不可欠です。たとえば、ロジスティック回帰を使用して、喫煙が肺がんのリスクをどの程度増加させるかを研究者が見つけ出すことができます。3）治療効果の向上回帰を使用して臨床試験デ－タを分析することにより、研究者は治療プロトコルを最適化し、反応パタ－ンに基づいて患者のサブグル－プに治療を調整することができます。4）資源の配分予測因子を理解することで、医療設定での効率的な資源配分が可能になります。たとえば、高リスク患者をより集中的なケアやフォロ－アップのために優先するなどです。回帰分析は、このように医療研究の分野で欠かせないツ－ルです。これにより、臨床医と研究者はデ－タから意味のある結論を導き出すことができ、ケアの質と治療の効果を高めることが可能になります。■相関と回帰の臨床での応用臨床現場では、これらの統計手法を用いて、さまざまな健康指標間の関連を明らかにし、効果的な治療法を導き出します。たとえば、高血圧患者における薬剤の効果を評価する際に回帰分析が用いられることがあります。また、相関分析を通じて、特定の症状と生活習慣の間の関連を探ることができます。■統計の理解が臨床に役立つ理由統計手法を理解することは、臨床試験の結果を正確に解釈し、それを基に適切な医療判断を下すために不可欠です。相関や回帰分析によって、デ－タからより確かな情報を引き出し、患者さん一人一人に最適な治療を提供するための強力な道具となります。このように、相関と回帰は単なる統計的概念に止まらず、臨床医が日々直面する課題を解決するための重要なツ－ルです。統計学が提供する洞察を活用することで、より質の高い医療を実現することが可能となります。■さらに学習を進めたい人にお薦めのコンテンツ「わかる統計教室」第4回　ギモンを解決！ 一問一答質問12　重回帰分析とは？質問18　ロジスティック回帰分析とは？統計のそこが知りたい！第42回　相関分析とは？第46回　単相関係数とは？第48回　単回帰式の求め方は？

　免疫チェックポイント阻害薬（ICI）が広く使用されるようになり、免疫関連有害事象（irAE）マネジメントの重要性が高まっている。irAEのなかで比較的多いものの1つに、薬剤性肺障害（免疫関連肺臓炎）がある。免疫関連肺臓炎の治療としては、一般的にステロイドが用いられるが、適切な治療期間は明らかになっていない。そこで、免疫関連肺臓炎に対するステロイド治療の期間を検討する無作為化比較試験「PROTECT試験」が本邦で実施された。米国臨床腫瘍学会年次総会（2025 ASCO Annual Meeting）において、藤本 大智氏（兵庫医科大学）が本試験の結果を報告した。本試験において、ステロイド治療期間を3週間とする治療レジメンは、6週間の治療レジメンに対する非劣性が示されなかった。　軽症の免疫関連肺臓炎に対する治療について、各種ガイドラインに記載されているステロイド治療期間は無作為化比較試験によって評価されたものではなく、専門家の意見により4～6週間と設定されている。また、軽症の免疫関連肺臓炎は死亡率が低く、長期のステロイド治療はICIの効果を損なう可能性が考えられ、有害事象を増加させる懸念がある。そこで、PROTECT試験では、ステロイド治療期間を3週間に短縮することが可能であるか検討した。・試験デザイン：国内無作為化比較試験・対象：ICIを投与中または投与後に、Grade1/2の免疫関連肺臓炎（CTCAE第5版）が認められた患者・試験群（3週群）：プレドニゾロンを3週間かけて漸減・中止　51例・対照群（6週群）：プレドニゾロンを6週間かけて漸減・中止　55例（1例は解析から除外）・評価項目：［主要評価項目］治療成功割合（ステロイド治療開始から8週後までSpO2≧90％［room air］、かつステロイドの増量・延長が必要な免疫関連肺臓炎の悪化・再燃なし）［副次評価項目］ステロイド中止までの期間、全生存期間（OS）、安全性など　主な結果は以下のとおり。・全体として男性の割合が高く、3週群76％、6週群85％であった。喫煙歴のある患者も多く、過去喫煙または現喫煙の割合は、それぞれ88％、83％であった。PS0/1/2の割合は、それぞれ27％/65％/8％、20％/72％/7％であった。肺がんの割合は、それぞれ59％、56％であった。・主要評価項目の治療成功割合は、3週群66.7％、6週群85.2％であり、3週群の6週群に対する非劣性は検証されなかった（群間差：－18.5％、80％信頼区間[CI]：－29.0～－7.9、非劣性のp＝0.629［非劣性マージン：－16％］）。・試験全体期間中における肺臓炎の再燃または悪化割合は、3週群41.1％、6週群24.1％であり、3週群が多かった（p＝0.046）。・ステロイド治療中止までの期間中央値は、3週群25日（95％CI：21～30）、6週群41日（同：41～42）であり、有意差はみられなかった（ハザード比[HR]：0.98、95％CI：0.63～1.52）。3週群では肺臓炎の再燃や悪化により、ステロイドの再開や増量に至った患者が多く、両群の生存曲線は交差した。・OS中央値は両群共に未到達で、有意差はみられなかった（HR：1.03、95％CI：0.46～2.29）。・Grade3以上の有害事象の発現割合は、3週群12％、6週群24％であり、3週群のほうが少ない傾向にあった。ステロイドの中止や減量に至った有害事象、死亡に至った有害事象はいずれの群にも認められなかった。高血糖（35％vs.50％）、皮膚障害（2％vs.13％）は6週群に多い傾向にあった。・間質性肺疾患に関する簡易健康状態質問票「K-BILD（King’s Brief Intestinal Lung Disease）質問票」に基づくQOLは、3週群と比べて6週群のほうが良好な傾向にあった。　本結果について、藤本氏は「ガイドラインに採用されている6週間のステロイド治療レジメンは、エビデンスに基づく免疫関連肺臓炎に対する標準治療であることを支持するものである」とまとめた。

堀池 篤 氏（教授）大熊 遼太朗 氏（講師）村 英美子 氏（助教）講座の基本情報医局独自の取り組み・特徴昭和医科大学腫瘍内科は、肺がんや消化器がんはもちろん、軟部肉腫や原発不明がんといった希少がんも含め、あらゆる固形がんの治療を担う国内有数の腫瘍内科講座です。最新の薬物療法に加え、患者さんに寄り添う緩和ケア・支持療法にも力を注いでいます。腸内細菌やバイオマーカーを用いた独自の臨床研究や、医師主導治験を企画・実施するなど、学際的な活動も精力的に行っています。生成AIの活用により、診療・研究の質と効率の向上を図るとともに、週休3日制や夏季2週間の休暇など、働きやすさにも配慮した環境を整備しています。日々の診療から教育・研究へとつなげる体制を構築し、がん医療のさらなる発展に貢献しています。医師の育成方針私たちは、「がんを診る」総合診療医、そして臨床に根ざした研究者の育成を目指しています。入局1年目から主治医として診療に携わり、患者さんと向き合う中で実践力を養っていただきます。カンファレンスやCancer Boardにも主体的に参加し、若手のうちから診療の中心を担える環境が整っています。がん薬物療法専門医や総合内科専門医の取得に加え、大学院進学や海外留学など、それぞれの希望に応じた幅広いキャリア形成にも対応しています。多様な価値観や働き方を尊重し、ライフワークバランスにも配慮した体制のもと、安心してキャリアを築ける環境を整えています。がん医療に誠実に、前向きに取り組みたい方を、私たちは心より歓迎します。力を入れている治療/研究テーマ昭和医科大学腫瘍内科では、免疫チェックポイント阻害薬（ICI）に関する研究を中心に、がん免疫のメカニズム解明や、治療効果を予測するバイオマーカーの探索、さらに新規免疫療法の開発に取り組んでいます。2022～24年にかけてフランスに留学し、子宮頸がんや悪性黒色腫を対象としたトランスレーショナル研究を遂行した経験も活かし、国内外で通用する研究の実施を目指しています。大学院進学や海外留学など、個々のキャリアに応じた柔軟な研究支援体制が整っています。同医局でのがん診療/研究のやりがい、魅力腫瘍内科は、臓器横断的に固形がん全般の薬物療法を担う、がん診療の中核的存在です。周術期から進行・再発症例まで幅広く関わり、生命予後を延ばすだけでなく、患者さんが元気に過ごす時間や大切な人と過ごす時間を支えることを重視しています。昭和医科大学は4つの大学病院を有し、多くのがん腫・希少がんに触れられる豊富な症例経験に加え、がん診療に関する情報を統括することにより、臨床データを活用した研究活動にも積極的に関わることができる環境が整っています。診療と研究の両方をバランス良く学べる環境で、腫瘍内科医としての専門性を着実に高めることが可能です。医学生/初期研修医へのメッセージ腫瘍内科では、専門的な知識とともに人間性も求められる場面が多く、緩和ケアから看取りまで患者さんと深く向き合えるのが特徴です。医局内は風通しがよく、若手の意見を歓迎する文化が根付いており、丁寧な指導と柔軟なキャリア支援が受けられる点も魅力です。腫瘍内科医を目指す先生方と出会える日を楽しみにしています。これまでの経歴都内の高校を卒業後、山形大学に進学し、3年生の実習で腫瘍内科の存在を知りました。もともとがん診療や総合内科に興味があった私にとって、臓器の垣根を越えてStageIVの患者さんたちに真剣に向き合う先生方の姿は非常に印象的でした。腫瘍内科のある病院で初期研修をしようと思い、卒後は地元の昭和医科大学病院に就職しました。同医局を選んだ理由カンファレンスで若手の先生方が活躍しているのを見て、風通しの良い医局だと思いました。出身大学もさまざまで、これまでの経歴も人それぞれで多様性があるため、いろいろなロールモデルがあって魅力的に感じました。また、それほど大所帯ではないので指導医や症例を独り占めできる環境です。学びやすい環境は人それぞれですが、私にはそういった環境が合っていると思い入局を決めました。実際、2年間の研修で患者さんの治療方針の決定、副作用のマネジメント、病状説明や終末期のケアなど、非常に多くの経験を積むことができました。現在学んでいること現在は内科専門研修の一環として、連携施設での研修を行っています。通常は医局の指定した連携施設に行くことがほとんどですが、昭和医科大学病院腫瘍内科では自分の学びたい施設・診療科を自由に選ぶことができます。私はこの機会に以前から興味のあった緩和ケアと総合診療を学びたいと思い、茨城の市中病院で研修をしています。こういった自由が利くところもこの医局の良いところです。ご興味のある方はぜひ見学にいらしてください！昭和医科大学　腫瘍内科住所〒142-8666　東京都品川区旗の台1-5-8問い合わせ先reikosawa@cnt.showa-u.ac.jp医局ホームページ昭和医科大学病院　腫瘍内科腫瘍内科プライベートサイト専門医取得実績のある学会日本内科学会（内科専門医）日本臨床腫瘍学会（がん薬物療法専門医）研修プログラムの特徴（1）臓器横断的ながん診療と専門医資格の取得あらゆる固形がんに対する薬物療法を主軸とし、幅広いがん診療のスキルが習得できますがん薬物療法専門医の取得に必要な症例を、当院だけで網羅的に経験可能経験豊富な専門医・指導医による丁寧なサポートのもと、専門医取得を着実に目指せます（2）活発なトランスレーショナルリサーチと学位取得企業治験に加え、大学主導の医師主導治験にも積極的に取り組んでいます昭和医科大学臨床薬理研究所と連携し、臨床と基礎をつなぐ研究活動が可能な環境です大学院進学による学位取得のためのサポート体制も充実しています（3）出身や経歴を問わないオープンな職場環境昭和医科大学の中でも最も新しい科の1つであり、学閥のない自由な雰囲気です初期研修後はもちろん、他科で専門医取得後の入局実績も豊富で、多様なキャリアに柔軟に対応しています