第36回　知っておきたい新しいオピオイド（2）メサドンがん疼痛に対するオピオイドもさまざまな種類があるのですが、今回はその中でも薬物療法の「最終手段」的な存在であるメサドンについてお話しします。「最終手段」だけあって、まだ使ったことがある方は多くはないと思います。今日の質問オピオイドを増量しても、なかなか緩和できない痛みの患者さんがいます。効き目が強いと聞くメサドンを使ってみたいと思うのですが、使用経験がないので不安があります。メサドン（商品名：メサペイン）、初めて聞いた方もいるのではないでしょうか？ 私も、そこまで使用経験が豊富なわけではありませんが、今後、メサドンを使用している患者さんの紹介も増えるかもしれないと思い、勉強しているところです。前提として、メサドンは誰にでも処方される薬剤ではありません。その理由は大きく分けて2つあります。1）処方・流通制限があるメサドンを処方するには、事前に医師が専用のeラーニングを受講する必要があります。途中でテストがあるのですが、このテストがなかなか難しく、私は○回目で合格しました。○に何の数字が入るかはご想像にお任せします…。こういう間違い探し的な問題は苦手で、というのは言い訳ですが…。医師だけでなく、管理する調剤薬局もeラーニングを受講した「管理薬剤師」を置く必要があります。調剤前には、処方した医師がeラーニング受講済み、登録済みであることを確認することも必要です。このようにメサドンには厳格な処方・流通制限があり、簡単な処方ができないようになっています。もちろん、これには理由があり、それが「誰にでも処方できない理由」の2つ目でもあります。2）使用上の注意点が多いメサドンの使用上の注意点として、パッと思い浮かぶものを列挙するだけでも以下のようなものがあります。個人差が大きく、投与量の設定が難しいQT延長による致死性不整脈の副作用がある半減期が長く、定常状態までに1週間程度を要するが、こちらも個人差があるどうですか？ なかなか使用を躊躇する言葉が並んでいますよね？こうした事情から、メサドンは、「がん疼痛に対する薬物療法に精通した医師がeラーニングを受講して」初めて処方が可能となっているのです。メサドンは使いこなせれば、非常に強力な薬剤です。NMDA受容体の拮抗作用があり、私自身も既存の強オピオイドでは鎮痛効果が不十分であった痛みに対し、有効だった例をしばしば経験しています。複数の作用機序を持つことが、ほかのオピオイドとは異なる鎮痛作用を生じさせているのです。強力な鎮痛効果から、薬物療法の「最終手段」的な位置付けのメサドン。気軽に使用できる薬剤ではないですが、専門医と連携していくきっかけにしてください。今回のTips今回のTipsメサドンは難治性がん疼痛に対する薬物療法の「最終手段」的な薬剤。

　KRAS G12C変異陽性の既治療の進行非小細胞肺がん（NSCLC）に対して、ソトラシブがドセタキセルよりも有意に無増悪生存期間（PFS）を延長することが、米国・Sarah Cannon Research InstituteのMelissa L. Johnson氏から、欧州臨床腫瘍学会（ESMO Congress 2022）で発表された。　ソトラシブの有効性は単群試験のCodeBreaK100で示されていたが、今回発表されたのは、日本も参加した国際共同無作為化比較第III相試験CodeBreaK 200試験の主解析の結果である。・対象：免疫チェックポイント阻害薬と化学療法薬の治療歴を有するKRAS G12C変異陽性のNSCLC（過去の脳転移治療例は許容）・試験群：ソトラシブ960mgx1/日（Soto群：171例）・対照群：ドセタキセル75mg/m2を3週ごと（DTX群：174例）DTX群からSoto群へのクロスオーバー投与は許容・評価項目：［主要評価項目］独立評価委員会評価によるPFS［副次評価項目］全生存期間（OS）、奏効率（ORR）、奏効期間（DoR）、安全性、患者報告アウトカムなど　主な結果は以下のとおり。・試験は2020年6月から開始されたが、2021年2月にプロトコール修正が行われ、登録症例数が650例から330例へと変更になり、DTX群のSoto群へのクロスオーバー投与も認められた。・DTX群からSoto群へのクロスオーバー率は26.4％で、DTX治療の後治療として別のKRAS阻害薬の投与を受けた割合は7.5％であった。・両群の年齢中央値は64.0歳、脳転移の既往有りが約34％、前治療歴は2ライン以上が55％であった。・データカットオフ時（2022年8月）のPFS中央値はSoto群が5.6ヵ月、DTX群が4.5ヵ月で、ハザード比（HR）は0.66（95％信頼区間[CI]：0.51～0.86）、p＝0.002と有意にSoto群が良好であった。1年PFS率は、Soto群24.8％、DTX群10.1％だった。・ORRはSoto群が28.1％、DTX群が13.2％、p＜0.001とSoto群が有意に高かった。腫瘍縮小効果があった割合は、それぞれ80.4％と62.8％であった。・DoR中央値はSoto群8.6ヵ月、DTX群は6.8ヵ月で、奏効までの期間中央値は、それぞれ1.4ヵ月と2.8ヵ月であった。・症例数が大幅に減ったこととクロスオーバー投与が許容されたことで、OSにおける両群間の差は検出されなかった。OS中央値は10.6ヵ月と11.3ヵ月、HRは1.01（95％CI：0.77～1.33）であった。・Grade3以上の有害事象は、Soto群で33.1％、DTX群で40.4％に発現した。重篤な有害事象はそれぞれ10.7％と22.5％であった。・Soto群で多く認められたGrade3以上の有害事象は、下痢、肝機能障害で、DTX群で多く認められたものは、倦怠感、貧血、脱毛、好中球減少（発熱性好中球減少症含む）などであった。・患者報告アウトカムは、Soto群で良好であり、がん関連の身体症状悪化までの期間もSoto群の方がDTX群よりも長かった。

　完全切除を受けた非扁平上皮非小細胞肺がん（NSCLC）に対する術後化学療法として、ペメトレキセド＋シスプラチン療法とビノレルビン＋シスプラチン療法の無再発生存期間（RFS）と全生存期間（OS）に関する最終結果を、国立がん研究センター東病院の葉清隆氏が欧州臨床腫瘍学会（ESMO Congress 2022）で発表した。　これは日本で実施された第III相試験であるJIPANG試験の最終解析報告であり、すでにRFSと忍容性については報告がなされている。・対象：Stage II～IIIAで完全切除を受けた非扁平上皮NSCLC症例・試験群：ペメトレキセド＋シスプラチン（PC群）　・対照群：ビノレルビン＋シスプラチン（VC群）両群ともに3週ごとに4サイクルまで投与・評価項目：［主要評価項目］RFS［副次評価項目］OS、治療完遂率、毒性　主な結果は以下のとおり。・2012年3月〜2016年8月に登録された783例が解析対象となった（PC群389例、VC群394例）。・病期はStage IIIAがPC群53.0％、VC群52.5％、EGFR変異陽性（EGFR＋）はそれぞれ24.9％と24.1％であった。・観察期間中央値72.7ヵ月時点でのRFS中央値はPC群が43.4ヵ月、VC群が37.5ヵ月で、ハザード比（HR）は0.95（95％信頼区間[CI]：0.79～1.14）であった。5年時RFS率は、PC群44.9％、VC群42.6％であった。・観察期間中央値77.3ヵ月時点でのOS中央値は両群ともに未到達で、HRは1.03（95％CI：0.80～1.32）であった。5年時OS率はPC群が75.0％、VC群が75.6％であった。・OSのサブグループ解析において、EGFR＋グループではVC群が良好で（HR：1.93、95％CI：1.13～3.28）、Stage IIIAグループにおいてもVC群が良好（HR：1.43、95％CI：1.03～1.98）であった。また、Stage IIグループではPC群が良好（HR：0.63、95％CI：0.41～0.95）であった。・Grade3以上の有害事象は、PC群47％、VC群89％であった。・主な再発部位はリンパ節（35～39％）と肺（29～41％）であり、脳転移はEGFR＋グループでPC群30.3％、VC群18.6％、EGFR野生型グループではPC群18.6％、VC群27.5％であった。

2022年9月9～13日に開催されたESMO Congress2022の肺がんトピックを、大阪国際がんセンターの國政 啓氏が速報レビュー。レポーター紹介

第85回　緊急インタビュー：非小細胞肺がんの術後補助療法のパラダイムはシフトするか（2）早期非小細胞肺がんの術後補助療法の選択肢にPD-L1阻害薬であるアテゾリズマブとEGFR-TKIであるオシメルチニブが加わった。この2つのバイオマーカーに対する治療薬は非小細胞肺がんの術後補助療法にパラダイムシフトを起こすか。

第85回　緊急インタビュー：非小細胞肺がんの術後補助療法のパラダイムはシフトするか（3）早期非小細胞肺がんの術後補助療法の選択肢にPD-L1阻害薬であるアテゾリズマブとEGFR-TKIであるオシメルチニブが加わった。この2つのバイオマーカーに対する治療薬は非小細胞肺がんの術後補助療法にパラダイムシフトを起こすか。

　完全切除EGFR変異陽性非小細胞肺がん（NSCLC）に対する、第3世代EGFR-TKIオシメルチニブの術後補助療法の有効性と安全性を評価する第III相無作為化二重盲検比較試験ADAURAの第2回解析が発表され、オシメルチニブの有効性が持続していることが明らかになった。　ADAURAの初回解析における、術後オシメルチニブ±補助化学療法はプラセボと比較して統計学的に有意かつ臨床的に意味のある無病生存期間（DFS）の改善を示した。DFSのハザード比（HR）はStage II/IIIAで0.17（p＜0.001）、IB/II/IIIAでは0.20（p＜0.001）であった。欧州臨床腫瘍学会（ESMO Congress 2022）では、国立がん研究センター東病院の坪井 正博氏が、初回解析から2年間を加えた追跡調査でのDFSの更新データと再発パターンの探索的研究の結果を報告した。・対象：EGFR変異陽性（ex19del/L858R）のStage IB/II/IIIAの完全切除された非扁平上皮NSCLC患者（術後化学療法は許容）・試験群：オシメルチニブ80mg/日　最大3年間治療・対照群：プラセボ・評価項目：［主要評価項目］治験担当医師評価によるStage II/IIIA患者のDFS、推定HR＝0.70［副次評価項目］全集団のDFS、全生存期間（OS）、安全性、健康関連QOL［事前に指定された探索的研究］再発パターン、中枢神経系病変（CNS）の再発または死亡（CNS DFS）　主な結果は以下のとおり。・追跡期間中央値はオシメルチニブ群44.2ヵ月、プラセボ群19.6ヵ月であった。・主要評価項目であるStage II/IIIAのDFS中央値はオシメルチニブ群65.8ヵ月、プラセボ群21.9ヵ月で、HRは0.23（95%CI：0.18〜0.30）であった。・すべてのサブグループでオシメルチニブ群が良好であり、事前の化学療法の有無によるDFS HRは、化学療法施行群0.29、化学療法なし群0.36、と事前の化学療法の有無にかかわらずオシメルチニブ群が良好であった。・全体集団（Stage IB/II/IIIA）のDFS中央値はオシメルチニブ群65.8ヵ月、プラセボ群28.1ヵ月で、HRは0.27（95%CI：0.21〜0.34）であった。・Stage II/IIIA症例でのCNS DFS中央値は両群とも未到達だが、HRは0.24（95％CI：0.14〜0.42）、とオシメルチニブ群で良い傾向であった。・初発再発が多い肺、リンパ節、CNSのオシメルチニブ群、プラセボ群の再発率はそれぞれ、12％対26％、6％対17％、6％対11％、といずれもオシメルチニブ群で低かった。・36ヵ月時点のCNS再発の条件付き（非CNSの再発・死亡なし）確率はオシメルチニブ群2％、プラセボ群13％であった。・長期的な安全性プロファイルは、オシメルチニブのオシメルチニブの既知のものと一致していた。オシメルチニブ群の間質性肺疾患発現は3％（11例）で、すべてGrade1か2であった。　坪井氏は、このアップデートデータは、完全切除EGFR変異Stage IB/II/IIIAのNSCLCに対するオシメルチニブ±化学療法の術後補助療法を標準治療として裏付けるもの、との結論を示した。

第85回　緊急インタビュー：非小細胞肺がんの術後補助療法のパラダイムはシフトするか（1）早期非小細胞肺がんの術後補助療法の選択肢にPD-L1阻害薬であるアテゾリズマブとEGFR-TKIであるオシメルチニブが加わった。この2つのバイオマーカーに対する治療薬は非小細胞肺がんの術後補助療法にパラダイムシフトを起こすか。

　9月9日～13日（現地時間）まで、欧州最大の腫瘍学会であるESMO2022（欧州臨床腫瘍学会年次総会）が、フランス・パリとオンラインのハイブリッド形式で開催される。すでに公式サイト上では、プログラムと一部の演題を除いたアブストラクトがオープンしている。　ケアネットが運営する、オンコロジーを中心とした医療情報キュレーションサイト「Doctors'Picks」（医師会員限定）では、ESMO2022のスタートにあわせ、数多くの演題の中から、複数のエキスパートが選定した「注目演題」をピックアップ。会期にあわせてオープンした特設サイトにおいて、「肺がん」「消化器がん」「乳がん」「泌尿器がん」のがん種別に、見どころポイントとともに紹介している。　学会終了後は、視聴レポートやまとめ記事なども続々アップしていく予定だ。Doctors’Picks　ESMO2022特設サイト

第35回　知っておきたい新しいオピオイド（1）タペンタドール私が緩和ケアの仕事を始めた頃と比べ、臨床で活用できるオピオイドが増えています。今回は、国内承認が比較的最近で、使ったことのある方がまだ少ないと思われる「タペンタドール」についてお話しします。今日の質問「オピオイドといえばモルヒネ」という時代からすると、さまざまなオピオイドの選択肢が増えたことは良いのですが、使い分けがよくわかりません。先日、がん拠点病院から紹介されてきた患者さんは、タペンタドールというオピオイドを内服していました。どういった特徴のある薬剤なのでしょうか？タペンタドール（商品名：タペンタ）は、2014年に保険承認されました。緩和ケアを専門とする医療者には広く知られるようになった一方で、プライマリ・ケア領域では、まだ使用経験のない先生も多いでしょう。タペンタドールは「強オピオイド」に位置付けられる薬剤です。日本では徐放製剤のみが発売されており、適応は各種がんにおける中等度から高度の疼痛です。タペンタドールは薬理学的にはユニークな特徴があります。腎機能障害があっても使用ができ、便秘が少ないとされています。このあたりはモルヒネと比較して、好んで使用される特徴でしょう。オピオイドはμオピオイド受容体を介した鎮痛効果が中心ですが、タペンタドールはSNRI様作用も有しています。SNRIと聞いて抗うつ薬を思い浮かべた方も多いのではないでしょうか。緩和ケア領域では抗うつ薬を神経障害性疼痛に対する鎮痛補助薬として用います。タペンタドールはこの鎮痛補助役としての作用も有する、ユニークなオピオイドなのです。より薬理学的なポイントとしては、「CYP2D6」という酵素活性に影響を受けない代謝経路になっていることが挙げられます。これは他薬剤との併用の際に大切です。併用薬剤によっては代謝酵素に影響を及ぼし、作用が減弱したり逆に予想よりも強く出たり、といった相互作用が生じるのです。さらなる特徴は、オピオイドの濫用防止の加工がしてあることです。粉砕できないように加工されており、水に溶かすとネバネバのゼリー状になります。よって、経管投与ができません。注射薬もないので、内服が難しくなりそうな患者の場合は、早めに別のオピオイドに変更するマネジメントが必要になります。私がタペンタドールが最も適すると感じるのは、頭頸部がんの難治性がん疼痛の患者、抗真菌薬のような相互作用に注意が必要な薬剤をよく使う血液腫瘍の患者さんなどです。もちろん、こうした患者さんは内服が難しい状況にもなりやすいのでその見極めも必要です。そうした意味では、少し“上級者向け”のオピオイドといえるかもしれません。今回のTips今回のTipsタペンタドールはユニークな特性を持つ、少し“上級者向け”のオピオイド。

　間質性肺疾患（ILD）/肺炎は、トラスツズマブ デルクステカン（T-DXd）に関連する重要な有害事象である。米国・マウントサイナイ医科大学のC A Powell氏らは、T-DXd単剤療法に関する9つの第I相および第II相試験のプール解析を実施し、ILD/肺炎のリスクを評価した。ESMO Open誌2022年8月10日号に掲載。　治験責任医師が評価したILD/肺炎について、独立判定委員会が後ろ向きにレビューし、薬剤関連ILD/肺炎と判定された事象について要約した。　主な結果は以下のとおり。・解析対象は1,150例（乳がん44.3％、胃がん25.6％、肺がん17.7％、大腸がん9.3％、その他のがん3.0％）。・治療期間中央値は5.8ヵ月（0.7～56.3）、前治療歴中央値は4ライン（1～27）だった。・薬剤関連ILD/肺炎の発生率は15.4％（Grade5：2.2％）だった。・ほとんどのILD/肺炎症例が低Grade（Grade1または2：77.4％）で、87.0％がT-DXdの初回投与から12ヵ月以内（中央値：5.4ヵ月[0.1～46.8]）に最初のイベントを経験していた。・データレビューによると、判定されたILD/肺炎の発症日は、53.2％で治験責任医師が特定した日よりも早かった（発症日の差の中央値：43日[1～499]）。・ステップワイズCox回帰分析により、薬剤関連ILD/肺炎リスク上昇に関連するいくつかのベースライン因子が同定された：年齢65歳未満、日本での登録、T-DXd用量＞6.4 mg/kg、酸素飽和度＜95％、中度/重度の腎障害、肺合併症、初診から4年以上経過していること。　著者らは、今回の解析の結果、ILD/肺炎の発生率は15.4％であり、その多くは低悪性度で治療開始後12ヵ月に発生したものであったとまとめている。T-DXd治療のリスクとベネフィットの評価は肯定的であるが、一部の患者ではILD/肺炎の発症リスクが高まっている可能性があり、ILD/肺炎リスク因子を確認するためのさらなる調査が必要とし、ILD/pneumonitis に対する綿密なモニタリングと積極的な管理がすべての患者に求められるとしている。

　日本サイコオンコロジー学会 ／ 日本がんサポーティブケア学会編『がん医療におけるこころのケアガイドラインシリーズ 1　がん患者におけるせん妄ガイドライン　2022年版』（金原出版）を刊行した。2019年の初版に続く改訂2版となる。改訂作業にあたった京都大学医学部附属病院緩和ケアセンター／緩和医療科　精神科医の谷向 仁氏に、主な変更点やポイントを聞いた。　がん患者さんは精神的な問題を抱えることが多いのですが、その対応は医療者個人の診療経験などによってばらつきが認められています。この経験による判断はもちろん大切なのですが、一方でさまざまなバイアスによる影響も懸念されます。　『がん医療におけるこころのケアガイドラインシリーズ』は、がん患者さんの精神的問題に対する対応法の基本となる部分の均てん化を図ることを目的として、多くの医療分野で近年使用されている「Minds診療ガイドライン作成マニュアル」に基づきまとめられています。　2019年の『せん妄ガイドライン』初版にはじまり、今夏刊行の『患者-医療者間のコミュニケーションガイドライン』『遺族ケアガイドライン』、そして現在シリーズ4冊目となる不安と抑うつをテーマとした『がん患者の気持ちのつらさ（仮）』を作成中です。せん妄ガイドラインはオピオイドほかがん特有のトピックを主に解説　せん妄とは、身体的異常や使用薬剤が直接的原因となって引き起こされる意識障害です。あらゆる疾患で起こり得るものですが、がん患者ではその頻度が高く、特に終末期がん患者では80～90％に認められると報告されています。また、骨転移に伴う高カルシウム血症や脳転移、症状緩和の目的で使用されるオピオイドやステロイドなど、がん患者に特有ともいえる背景を有します。さらには、がん患者のみならず家族も含めてのケアが重要となります。　せん妄ガイドラインではこのようながん特有のせん妄に関するトピックに対して、がん患者でのこれまでの質の高い研究報告を中心にシステマティックレビューを行い、検討したものをまとめています。せん妄ガイドライン改訂版ではせん妄予防視点の臨床疑問を追加　せん妄ガイドライン2019年版を発刊以後、その内容について多くの紹介の機会を頂きました。その際、さまざまなコメントと共に、今後の改定に際しての要望も頂いておりました。今回のせん妄ガイドライン改訂版では、それらの貴重なご意見を可能な限り採用して補強するように努めました。せん妄ガイドライン第2版の主な改訂点は主に以下の通りです。1）総論5「終末期せん妄のケアとゴール」の章を新設2）総論6「病院の組織としてせん妄にどう取り組むか」の章を新設3）III章の臨床疑問に「1.予防のための非薬物療法」「2.予防のための抗精神病薬」「6.症状軽減のためのトラゾドン」の3つを追加4）IV章「臨床の手引き」を新設　せん妄は発症後の対応が中心であった一昔前と異なり、近年では「せん妄を発症させない」予防が非常に重要と考えられるようになってきています。2020年度診療報酬改定で新設された「せん妄ハイリスクケア加算」はまさにせん妄予防を評価するという流れを反映したものです。せん妄予防では医師、看護師、薬剤師など多職種によるチーム医療、そして、組織としての取り組みが非常に重要となります。　また、ガイドラインの結果を臨床にどのように活かすことができるかという具体的な手引きの要望も多く聞かれたことから、まず薬物療法についての解説を加えました。さらに、可逆性のせん妄対応とは大きく異なり、不可逆性の転帰が多い終末期せん妄に対する解説を充実させました。せん妄ガイドラインをがん診療に携わるすべての医療者に　がん患者さんのせん妄に初めに遭遇するのは、せん妄診療を行う精神科医や心療内科医ではなく、がん治療に携わる医療者です。また、予防、早期発見と対応（原因検索とその対応）が大切であり、これらをチームで展開することが求められます。がん治療に携わる医師はもちろんのこと、看護師、薬剤師の方々などがん医療に携わるすべての医療者に手に取っていただき、せん妄ガイドラインを日々の診療に役立てていただきたいと思っています。書籍紹介『がん患者におけるせん妄ガイドライン 2022年版』

　デュルバルマブは切除不能のStageIII非小細胞肺がん（NSCLC）の化学放射線療法（CRT）後の地固め療法として標準治療となった。 しかし、患者の25％はCRTによる全身状態の低下によりデュルバルマブ治療を受けられない。一方、放射線治療と免疫治療は相乗効果がある。そこで、切除不能のStageIII NSCLCに対し化学療法を省きデュルバルマブを用いた、免疫放射線療法を評価する第II相DOLPHIN試試験（WJOG11619L）が行われた。神戸大学の立原 素子氏が世界肺癌学会（WCLC2022）で発表している。・対象：切除不能のPD-L1陽性（≧1%）StageIIIまたは術後再発NSCLC・介入：放射線（60gy）＋デュルバルマブ（10mg/kg）2週ごと、を進行または忍容できない毒性発現まで投与（n＝35）・評価項目：［主要評価項目］独立中央委員会（ICR）評価による12ヵ月無増悪生存（PFS）率［副次評価項目］PFS、全生存期間（OS）、客観的奏効率（ORR）、病勢制御率（DCR）、治療完遂率、遠隔転移者は 死亡までの期間、安全性　主な結果は以下のとおり。・ICR評価の12ヵ月PFS率は72.1%であった。 ・ICR評価のORRは20%、BCRは100%であった。・Grade3/4の有害事象は47.1%、Grade5は5.9%で発現した。 ・肺臓炎または放射性肺臓炎は全Gradeで61.8% 、Grade3/4では11.8%であった。　放射線＋デュルバルマブ療法は、主要評価項目である12ヵ月PFS率を達成した。立原氏はこの治療戦略は忍容性が高く有望だと考えられる、と述べている。

　アストラゼネカは、オシメルチニブ（商品名：タグリッソ）について、2022年8月24日、「EGFR遺伝子変異陽性の非小細胞肺癌における術後補助療法」の適応症について、厚生労働省の承認を取得したと発表。　肺がんは罹患率が高く、死亡率の高いがん種である。日本を含むアジアにおいては、非小細胞肺がん（NSCLC）の約30〜40%がEGFR遺伝子変異陽性と診断されており、欧米と比較してその割合が高いことが知られている。また、NSCLC患者全体の最大30%が、切除可能な早期NSCLCと診断されるが、依然として再発することが課題であり、これまでに、IB期と診断された患者の半数近く、IIIA期と診断された患者の4分の3以上が、5年以内に再発を経験していると報告されている。　今回の承認は、オシメルチニブの病理病期II期およびIIIA期のEGFR遺伝子変異陽性の非小細胞肺がん（NSCLC）の術後補助療法における無病生存期間（DFS）を主要評価項目とした第III相ADAURA試験のデータに基づいている。同試験でオシメルチニブはDFSのハザードリスクを83%減少させている（ハザード比[HR]：0.17、99.06％CI：0.11～0.26、p＜0.001）。　ADAURA試験のデータ解析は2022年の予定であったが、オシメルチニブが顕著な有効性を示したことから、独立データモニタリング委員会の勧告に従って早期（2020年）に試験結果が報告された。

　テポチニブのMET exon14スキッピング非小細胞肺がん（NSCLC）におけるVISION試験の検証（confirmative）コホートC の解析からテポチニブの再現性ある有効性が示された。　テポチニブのMET exon14スキッピングNSCLCに対する有用性は、同試験のprimaryコホートAで示され、各国で承認されている。世界肺癌学会（WCLC2022）では、confirmativeコホートCの初回解析の結果が、ドイツ・ハイデルベルグ大学のMihael Thomas氏から発表された。・対象：Stage IIIB/IVのMET exon14スキッピングNSCLC患者・介入：テポチニブ 500mg/日・評価項目：［主要評価項目］独立判定委員会評価（IRC）による全奏効率（ORR）［副次評価項目］治験担当医によるORR、奏効期間（DoR）、無増悪生存期間（PFS）、全生存期間（OS）、安全性、健康関連QOL　主な結果は以下のとおり。・追跡期間中央値は29ヵ月（データカットオフ2022年2月20日） であった。・コホートC全体のORRは54.7%、DCRは80.1％、DoR中央値は20.8ヵ月、PFS中央値は13.8ヵ月、OS中央値は18.8ヵ月であった。 ・1次治療集団におけるORRは60.0%、DoR中央値は未到達、PFS中央値は15.9ヵ月、OS中央値は21.1ヵ月であった。・2次治療集団ではそれぞれ51.0%、12.6ヵ月、13.8ヵ月、18.8ヵ月で、1次治療では2次治療以上の成績であった。・テポチニブのGrade3以上の有害事象（AE）発現は34.2％で、そのうち、末梢神経障害は10.9％に発現した。・減量を必要としたAEは33.5％、中断を必要としたAEは42.5％、永久中止が必要なAEは14.7％であった。・コホートAとCを合わせた脳転移例（43例）の探索的研究では、69.8％が放射線治療を受けていたにもかかわらず、頭蓋内DCRは88.4%で、頭蓋内PFS中央値は20.9ヵ月を示した。　コホートCにおいて、テポチニブのMET exon14スキッピングNSCLCに対する有効性と効果の持続性が再現され、とくに効果は未治療例で顕著であった。脳転移例への有益性は探索的研究で示された。忍容性は良好で、治療の完全中断例は少なかった。

第34回　注目高まる、緩和目的の放射線治療と神経ブロックがん疼痛に対し、医師がまず試みるのはオピオイドなどの薬物療法でしょう。一方、薬物療法だけではなかなか緩和できない痛みがあることも事実です。そのような時に強い味方になるのが「放射線治療」と「神経ブロック」です。あまりなじみのない方も多いかもしれませんが、最近注目されている分野です。今日の質問オピオイドで鎮痛を試みても、がん疼痛がなかなか緩和しない患者さん。本人はつらそうですし、私たちも無力感が募ります。こういった難治性のがん疼痛はどのように対応したらよいのでしょうか？緩和ケアを実践する立場として切実な問題ですよね。こうした薬物療法で緩和できないがん疼痛は、「難治性がん疼痛」としてアプローチする必要があります。そこで重要になるのが薬物以外の介入です。その代表が、「放射線治療」と「神経ブロック」です。放射線治療はがん治療において広く使われていますが、がん疼痛を緩和する目的でも活用できます。とくに骨転移の痛みに対して非常に重要です。放射線治療の難点を挙げれば、「専門とする医師が少ない」ことと「放射線治療の装置が必要となるためにがん拠点病院のような大規模の病院でしか提供できない」ことです。さらに、放射線治療は通院で行うことが多いため、「通院の負担をある程度許容できる患者さんである」ことも条件です。ただし、症状緩和を目的とした放射線治療は照射回数を少なくするなど負担軽減の工夫も可能です。直接、放射線治療医に相談してみるとよいでしょう。続いて紹介するのが、神経ブロックです。最も有名なのが、膵臓がんにおける難治性がん疼痛に対して行うものです。CTで事前にターゲットになる神経叢を評価し、透視下で実施するケースが多いでしょう。痛みを伝える神経に直接アプローチするため、高い鎮痛効果を期待できます。神経ブロックも放射線同様に、術者が少ないことが課題です。麻酔科の先生が対応していることが多いのですが、専門に取り組んでいる方はなかなかいないのが現状です。このように放射線治療も神経ブロックも提供体制に課題を抱えており、自分の診療地域の状況を把握しておく必要があります。提供体制の課題の背景には、さまざまな要素が複雑に絡み合っています。医師育成や地域の配分、キャリア選択など、いろいろな論点があるのですが、まずはこういった難治性がん疼痛に対する知識を身に付けることが重要です。その上で、自分が診療しているエリアにおいては、どの医療機関がどういった連携や提供体制を整備しているのか、情報収集しましょう。これらの難治性がん疼痛に対する治療は、今後、整備が進むことが予想されます。とくにがん拠点病院においては、地域連携も含めたしっかりした提供体制の構築が求められることになりそうです。先日開催された日本緩和医療学会の学術集会においても、難治性がん疼痛に対する放射線治療および神経ブロックの提供体制を向上させる議論が活発に行われました。今後の動きに注目していただければと思います。今回のTips今回のTips放射線治療と神経ブロックもがん疼痛には大切な治療法。自分の地域の提供体制を確認してみよう。

第84回　Dr.光冨の肺がんキーワード解説「ROS1」肺がんではさまざまなドライバー変異が解明されている。それに伴い、種々の標的治療薬が登場する。それら最新の情報の中から、臨床家が知っておくべき基本情報を近畿大学の光冨徹哉氏が解説する。

　進展型小細胞肺がん（ES-SCLC）の1次治療において、ペムブロリズマブと化学療法の併用が良好な成績を示した。試験結果は、米国・メモリアルスローンケタリングがんセンターのRudin氏により世界肺癌学会(WCLC2022)で発表された。　ES-SCLCの1次治療におけるエトポシド＋カルボプラチン（EP）とペムブロリズマブの併用はプラセボとの併用に比べ、無増悪生存期間（PFS）を有意に改善することがKEYNOTE-604試験の結果で示されている（HR：0.75）。WCLC2022では、35サイクルを完遂した患者における3.5年の追跡結果が、全生存期間（OS）を含め発表された。・対象：未治療のStage IVのSCLC・試験薬群：ペムブロリズマブ＋EP 3週ごと4サイクル →ペムブロリズマブ 3週ごと31サイクル（n=228)・対照群：プラセボ＋EP 3週ごと4サイクル →プラセボ 3週ごと31サイクル（n=225）・評価項目［複合主要評価項目］盲検化独立中央委員会（BICR）評価のPFSとOS［副次評価項目］全奏効率（ORR）、BICR評価の奏効期間（DoR）、安全性　主な結果は以下のとおり。・無作為割付けからデータカットオフまでの期間は43.3ヵ月であった。 ・ITT集団のOS中央値はペムブロリズマブ群10.8ヵ月、プラセボ群9.7ヵ月であった (HR： 0.76、95%CI：0.63〜0.93)・ITT集団のPFSはペムブロリズマブ群4.8ヵ月、プラセボ群4.30ヵ月であった (HR：0.70、95%CI：0.57〜0.85)。 ・ORRはペムブロリズマブ群 70.6%、プラセボ群61.8%であった。・DoRはペムブロリズマブ群 4.2ヵ月、プラセボ群3.7ヵ月であった。・全有害事象(AE)はペムブロリズマブ群の100%、プラセボ群の99%で発現した。・免疫関連有害事象はベムプロ群の27.4%、プラセボ群の12.1%で発現した。　およそ3.5年の追跡の結果、ペムブロリズマブ＋EPはES-SCLCに対し、OSとPFSに関して臨床的に意味のある改善を維持した。

　完全切除非小細胞肺がん（NSCLC）におけるアテゾリズマブの術後補助療法を評価した第III相非盲検試験IMpower010の全生存期間（OS）の中間解析が発表された。PD-L1≧1%のStage II〜IIIA集団において、アテゾリズマブはBSCよりも良好な傾向を示した。IMpower010のOS中間解析はPD-L1≧1%でアテゾリズマブが良好　中間解析でアテゾリズマブの術後補助療法はStage II～IIIAの無病生存期間（DFS）を有意に改善に改善した。しかし、前回の中間分析の時点ではOSは未達成であった。世界肺癌学会（WCLC2022）では、OSと安全性の評価がスペイン・Vall d’Hebron大学病院のE.Felip氏から発表された。・対象：UICC/AJCC第7版定義のStage IB～IIIAのNSCLC、手術後にシスプラチンベースの補助化学療法（最大4サイクル）を受けた1,005例・試験群：アテゾリズマブ1,200mg/日3週ごと16サイクルまたは1年・対照群：BSC・評価項目［主要評価項目］治験医師評価による階層的DFS：（1）PD-L1 TC≧1％ Stage II～IIIA集団、（2）Stage II～IIIA全集団、（3）ITT（Stage IB～IIIA全無作為化）集団［副次評価項目］ITT集団の全生存期間（OS）、PD-L1 TC≧50％ Stage II～IIIA集団のDFS、全集団の3年・5年DFS　IMpower010のOS中間解析の主な結果は以下のとおり。・追跡期間中央値は45.3ヵ月であった（データカットオフ2022年4月18日）。・PD-L1 TC≧1%のStage II～IIIA集団におけるOS中央値は、アテゾリズマブ群、BSC群とも未到達、36ヵ月OSはそれぞれ82.1％と78.9％であった（HR：0.71、95％CI：0.49～1.03）・全無作為化集団（Stage II〜IIIA）のOS中央値は、アテゾリズマブ群、BSC群とも未到達（HR:0.95、95％CI：0.74〜1.24）であった。・OSのサブグループ解析では、ほとんどの項目でアテゾリズマブが良好であった。・PD-L1発現別にみると、PD-L1≧50％のHRは0.43（95％CI：0.49～10.78）、1～49％のHRは0.95（95％CI：0.59～1.54）、PD-L1＜1％のHRは1.36（95％CI：0.93～1.99）であった。・追跡期間を追加しても安全性プロファイルに変化はなかった。