後発医薬品メーカーの不祥事などで医薬品供給不安が続いているなか、新型コロナウイルス感染症やインフルエンザの流行が鎮咳薬不足に追い打ちをかけている。昨年9月には厚生労働省が異例とも言える「鎮咳薬（咳止め）・去痰薬の在庫逼迫に伴う協力依頼」1）の通知を出し、処方医にも協力を仰いだことは記憶に新しい。あれから3ヵ月が経ち、医師の業務負担や処方動向に変化はあったのだろうか。今回、処方控えを余儀なくされていることで生じる業務負担や処方を優先する患者の選び方などを可視化すべく、『鎮咳薬の供給不足における処方状況』について、会員医師1,000人（20床未満：700人、20床以上：300人）にアンケート調査を行った。最も入手困難な薬剤、昨夏から変わらず　まず、鎮咳薬/鎮咳・去痰薬の在庫逼迫状況の理解について、勤務先の病床数を問わず全体の95％の医師が現況を認識していた。なお、処方逼迫について知らないと答えた割合が高かったのは200床以上の施設に勤務する医師（8％）であった。　次に入手困難な医薬品について、昨年8～9月に日本医師会がアンケート調査を行っており、それによると、院内処方において入手困難な医薬品名2,096品目の上位抜粋30品目のうち9品目が鎮咳薬/鎮咳・去痰薬であった2）。これを踏まえ、本アンケートでは鎮咳薬/鎮咳・去痰薬に絞り、実際に処方制限している医薬品について質問した。その結果、最も処方制限している医薬品には、やはりデキストロメトルファン（商品名：メジコン）が挙がり、続いて、チペピジンヒベンズ酸塩（同：アスベリン）、ジメモルファンリン酸塩（同：アストミンほか）などが挙げられた。この結果は1～19床を除く施設で同様の結果であった。処方が優先される患者、ガイドラインの推奨とマッチ？　鎮咳薬/鎮咳・去痰薬の処方が必要な患者について、2019年に改訂・発刊された『咳嗽・喀痰の診療ガイドライン 2019』によると、“可能な限り見極めた原因疾患や病態に応じた特異的治療（末梢に作用する鎮咳薬や喀痰調整薬など）が大切”とし、中枢性鎮咳薬（麻薬性：コデインリン酸塩水和物ほか、非麻薬性：デキストロメトルファン、チペピジンヒベンズ酸塩ほか）の処方にはいくつか問題点があることを注意喚起しながらも、“患者の消耗やQOL低下をもたらす病的な咳の制御は重要であり、進行肺がんなど基礎疾患の有効な治療がない状況では非特異的治療は必要であるが3）、少なくとも外来レベルでは初診時からの中枢性鎮咳薬の使用は明らかな上気道炎～感染後咳嗽や、胸痛・肋骨骨折・咳失神などの合併症を伴う乾性咳嗽例に留めることが望ましい”と記している。よって、「高齢者」「疾患リスクの高い患者」への適切な処方が望まれるものの、不足している中枢性鎮咳薬を処方する患者の見極めが非常に重要だ。以下には、参考までにガイドラインのステートメントを示す。＜ガイドラインでの咳嗽治療薬におけるステートメント＞◆FAQ＊1：咳嗽治療薬の分類と基本事項は　咳嗽治療薬は中枢性鎮咳薬（麻薬性・非麻薬性）と末梢性鎮咳薬に分類される。疾患特異的な治療薬はすべて末梢性に作用する。可能な限り原因疾患を見極め、原因に応じた特異的治療を行うことが大切である。中枢性鎮咳薬の使用はできる限り控える。＊frequently asked question◆FAQ2：咳嗽治療の現状は　さまざまなエビデンスが年々増加しているものの、咳が主要評価項目でなかったり評価方法に問題がある研究が多い。多種多様の治療薬選択における標準化はいまだ十分ではなく、臨床現場での有用性を念頭に本ガイドラインの改訂に至った。　では、処方の実際はどうか。本アンケート結果によると、20床未満の場合、2023年7月以前では「咳が3週間以上続く患者」「高齢者」「咳があるすべての患者」「処方を希望する患者」「喘息などを有する高リスク患者」の順で処方が多く、希望患者への処方が高リスク患者へのそれよりも上回っていた。しかし、12月時点では、「喘息などを有する高リスク患者」「咳が3週間以上続く患者」「高齢者」「処方を希望する患者」「咳があるすべての患者」と処方を優先する順番が変わり、希望患者への処方を制限する動きがみられた。一方、20床以上においては2023年7月以前では「高齢者」「咳が3週間以上続く患者」「処方を希望する患者」の順で多かったが、12月時点では、「咳が3週間以上続く患者」「高齢者」「喘息などを有する高リスク患者」の順で処方患者が多かった。このことからも、高齢者よりも咳が3週間以上続く患者（遷延性咳嗽～慢性咳嗽）に処方される傾向にあることが明らかになった。鎮咳薬不足による手間、1位は疑義照会対応　供給不足による業務負担や処方変化については、疑義照会件数の増加（20床未満：48％、20床以上：54％）、長期処方の制限（同：43％、同：40％）、患者説明・クレーム対応の増加（同29％、同17％）の順で医師の手間が増えたことが明らかになり、実践していることとして「患者に処方できない旨を説明」が最多、次いで「長期処方を控える」「処方すべき患者の優先順位を設けた」などの対応を行っていることがわかった。また、アンケートには「無駄な薬を出さなくて済むので、処方箋が一枚で収まるようになった（60代、内科）」など、このような状況を好機に捉える声もいくつか寄せられた。アンケートの詳細は以下にて公開中『鎮咳薬の供給不足における処方状況』＜アンケート概要＞目的：製造販売業者からの限定出荷が生じているなか、新型コロナウイルス感染症やインフルエンザ等の感染症拡大に伴い、鎮咳薬などの在庫不足がさらに懸念されることから、医師の認識について調査した。対象：ケアネット会員医師 1,000人（20床未満：700人、20床以上：300人）調査日：2023年12月15日方法：インターネット

　ROS1融合遺伝子陽性非小細胞肺がん（NSCLC）患者において、repotrectinibはROS1チロシンキナーゼ阻害薬（TKI）の治療歴を問わず、持続的な臨床活性を示したことが、米国・スローンケターリング記念がんセンターのAlexander Drilon氏らが行った第I/II相試験（「TRIDENT-1試験」）で示された。有害事象は主にグレードが低く、長期の投与に適するものであった。ROS1融合遺伝子陽性NSCLCの治療に承認されている初期世代のROS1 TKIは、抗腫瘍活性を有するが、耐性が生じ、頭蓋内活性が最適とはいえない。repotrectinibは、前臨床試験においてROS1 G2032Rなどの耐性変異を含むROS1融合遺伝子陽性がんに対する活性が示された次世代のROS1 TKIであり、研究グループは承認申請のため本検討を行った。NEJM誌2024年1月11日号掲載の報告。奏効率、奏効期間、無増悪生存期間などを評価　研究グループは、ROS1融合遺伝子陽性NSCLCを含む進行固形がん患者を対象に、repotrectinibの有効性と安全性を評価する第I/II相試験を行った。　第II相試験の有効性の主要評価項目は奏効率だった。有効性の解析は、第I相および第II相試験の被験者を対象に行った。第II相試験の副次評価項目は、奏効期間（DOR）、無増悪生存期間（PFS）、および安全性であった。ROS1 TKI未治療患者のDOR中央値は34.1ヵ月　第I相試験の結果に基づき、第II相試験でのrepotrectinibの推奨用量は、160mg/日を14日間投与後、160mgを1日2回とされた。　ROS1 TKI未治療のROS1融合遺伝子陽性NSCLC患者において、奏効が認められたのは71例中56例（79％、95％信頼区間[CI]：68～88）であり、DOR中央値は34.1ヵ月（95％CI：25.6～推定不能）、PFS中央値は35.7ヵ月（27.4～推定不能）だった。　1種類のROS1 TKIによる治療歴があり、化学療法歴のないROS1融合遺伝子陽性NSCLC患者において、奏効が認められたのは56例中21例（38％、95％CI：25～52）であり、DOR中央値は14.8ヵ月（95％CI：7.6～推定不能）、PFS中央値は9.0ヵ月（6.8～19.6）だった。　ROS1 G2032R変異陽性の患者において、奏効が認められたのは17例中10例（59％、95％CI：33～82）だった。　第II相試験用量の投与を受けた426例のうち、頻度が高かった治療関連有害事象は、めまい（58％）、味覚障害（50％）、錯感覚（30％）であった。治療関連有害事象のためrepotrectinibを中止したのは3％だった。

　黒砂糖にはミネラル、ポリフェノール、ポリコサノールが多く含まれているが、黒砂糖が健康に役立つと評価した疫学研究はほとんどない。今回、鹿児島大学の宮本 楓氏らが、長寿者の割合が比較的高く黒砂糖をおやつにしている奄美群島の住民を対象としたコホート研究を実施したところ、黒砂糖摂取ががん全体、胃がん、乳がんの発症リスク低下と関連することが示された。Asia Pacific Journal of Clinical Nutrition誌2023月12月号に掲載。　本研究は日本多施設共同コホート研究（J-MICC研究）の一環で、黒砂糖摂取と死亡リスクおよびがん発症率の関連を明らかにするために実施された。奄美の一般住民から参加者を募集し、5,004人（男性2,057人、女性2,947人）が参加した。追跡期間中央値13.4年の間に274例が死亡、338例でがんが発症した。糖関連およびその他の変数を調整後、Cox比例ハザードモデルを用いてハザード比（HR）と95％信頼区間を推定した。黒砂糖の摂取頻度により低摂取群（週1回未満）、中摂取群（週1～6回）、高摂取群（1日1回以上）に分け、低摂取群を基準とした中摂取群、高摂取群の各HRとその傾向を評価した。　主な結果は以下のとおり。・交絡因子調整後、男女におけるがん全体と胃がん、女性における乳がんについて、黒砂糖の中摂取群と高摂取群のHRが低く、HRの低下傾向（がん全体：傾向のp＝0.001、胃がん：傾向のp＝0.017、乳がん：傾向のp＝0.035）が認められた。・肺がんは非喫煙者および元喫煙者のみHRの低下傾向がみられた（傾向のp＝0.039）。・全死亡、がん死亡、心血管疾患死亡におけるHRの低下は明らかではなかった。

第67回　死亡確認、どんなかたちが理想？自分以外の医師は、どんなふうに死亡確認をしているのだろうって思うことはありませんか？ 初期研修医ならいざ知らず、ある程度の年齢になると、ほかの医師の死亡確認に同席することはあまりないでしょう。今回は緩和ケアの実践でも重要なシーンである、死亡確認について考えてみましょう。今日の質問私の診療所は、初期研修の地域研修施設で、定期的に初期研修医が学びに来ます。研修中は在宅医療でお看取りをする機会があり、その指導をする必要もあります。とはいえ、私自身、学生や研修医時代に死亡確認の指導を受けた記憶がなく、何を伝えるべきか迷います…。私自身、死亡確認について明確に指導を受けた経験はありません。ただ、若手医師の多い環境で勤務してきたので、「どんなふうにやってますか？」と時々話題になり、皆で議論したことが学びになりました。患者、家族にとってはもちろん、医療者にとっても死亡確認は重要な場面です。それまで積み重ねてきたケアや関係の集大成であり、医師の立ち居振る舞いがネガティブな影響を与えないことが求められます。緩和ケア病棟に限定されたものではありますが、死亡確認時に関する研究があります1）。日本で行われた、遺族を対象にホスピス・緩和ケアの質の評価した研究で、この中で死亡確認にまつわる内容も調査しています。「遺族にとって、どのような死亡確認が望ましいか」がテーマの1つです。この研究では、「医師の死亡確認の仕方には、改善すべきところがあった」という質問について、「大いにある」「かなりある」「ある」との回答は計12.4％でした。また、改善の必要性に関連した要素では、「主治医以外の医師による死亡確認」は改善の必要性が有意に高くなり、「死亡確認を行う前に、医師は患者に声を掛けてから診察を始めた」は改善の必要性が有意に低くなる、という結果になりました。この知見をどのように臨床と教育の現場に活かすとよいでしょうか？ここからは私の解釈と意見になります。まず、死亡確認の改善の必要性について、12.4％という数字を多いと見るか少ないと見るかは意見の分かれるところですが、多くの家族にとって大切なシーンですので、医療者としては常に改善できないかを顧みる必要があるでしょう。一方、改善の要素としては、必ず主治医が死亡確認をできるわけではないので、事前に家族に「主治医以外が対応する可能性もある」と説明し、主治医以外の患者には、いっそう丁寧に対応する意識が必要でしょう。具体的には、「主治医の先生から申し送りをしてもらっている」と伝えるとよいかもしれません。また、「患者さんに声を掛ける」というのは私もよくしていますが、ここには経験や練習が必要かもしれません。「声掛けをしましょう」とアドバイスされても、死亡確認は診療とはまた違った緊張が伴う場面であり、何を言ったらよいか、わからなくなりそうです。ここでは、ロールプレイの研修などが有効でしょう。死亡確認時の工夫、皆さんの知見もぜひ共有ください。今回のTips今回のTipsよりよい死亡確認については、関連研究があります。施設内で議論する、ロールプレイ研修をするなど、工夫をしてみてください。1）浜野 淳. 42. 緩和ケア病棟における望ましい死亡確認に関する研究. 遺族によるホスピス・緩和ケアの質の評価に関する研究4（J-HOPE4）.日本ホスピス・緩和ケア研究振興財団;2020.p.253-256.

第156回：がん免疫の最新情報、サンディエゴ、そして阪神優勝

　大腸がんは肺がんの次にがん死亡者数が多い疾患であり、世界的に早期発見のための検診が盛んに行われている。通常、1次検診では免疫学的便潜血検査（FIT）を用いた判定法が頻用されているが、さらに精度の高い検査法が探求されている。　今回、大腸内視鏡検査を行った症例8,000人以上を対象として、便中の多標的RNA検査（ColoSense）とFIT両群の感度と特異度を比較した無作為比較試験の結果が、2023年11月のJAMA誌に掲載された。大腸がんおよび進行腺腫に対するColoSenseの感度がFITに比べて有意に高い結果であり、著者らは、今後、通常のFITに代わりうる検査法として期待されると結論付けている（＊欧米と日本における大腸がんの定義は少し異なっており、日本における病理診断では粘膜内がんと診断される病変は、欧米ではがんではなく進行腺腫とされることに注意が必要である）。　大腸がんは早期発見により90％以上が完治可能な疾患であることから、便を用いた1次検診から精密検査の内視鏡検査へ誘導する方法が整備されると、大腸がんの死亡者数が激減することが予測できる。今回の論文のように1次検診の精度は確かに重要であるが、同じくらい重要な課題が検査の受検率である。わが国の厚生労働省白書等によると、FITの受検率は50％弱であり、そのうち便潜血陽性で要精密検査となるのが約7％（全体の3.5％）で、このうち約70％が精密検査である大腸内視鏡検査を受けている。　なお、大腸がんが発見されるのは全体の0.1〜0.2％とされているが、このうち7割が早期がんで根治可能であると報告されている。今回の便中RNAを調べる方法など精度の高い遺伝子検査が次々と開発されることが予測されるが、検診という性格上、費用対効果が非常に重要であり、今後、多面的な評価が必要になると思われる。　最後に、検診による大腸がんの早期発見が大腸がん死亡率の低下に寄与することは確かであり、わが国で必要な課題は1次検診の受検率50％の引き上げ、要精密検査者の内視鏡検査受検率の向上が必要であり、そのために国民に対する啓蒙活動が重要と思われた。

　『肺癌診療ガイドライン−悪性胸膜中皮腫・胸腺腫瘍含む−2023年版』では、進行・再発非小細胞肺がん（NSCLC）の場合、8種類のドライバー遺伝子（EGFR、ALK、ROS1、BRAF、MET、KRAS、HER2）について、遺伝子検査を行うことが推奨されている。しかし、複数遺伝子に対するコンパニオン診断機能を有するマルチ遺伝子検査は、測定のための検体が多く必要であるため患者に負担がかかる、検査結果の返却に時間を要するといった課題が指摘されている。そのため、十分に普及していない可能性が考えられている。そこで、高濱 隆幸氏（近畿大学医学部）、阪本 智宏氏（鳥取大学医学部附属病院）、松原 太一氏（北九州市立医療センター）らを中心とした研究グループは、全国29施設のNSCLC患者1,479例を対象に、遺伝子検査の実施状況を調査するREVEAL（WJOG15421L）試験を実施した。その結果、86.1％の患者が遺伝子検査を受けていたが、マルチ遺伝子検査を受けた患者は47.7％にとどまっていたことが明らかになった。本研究結果は、阪本氏らによってJAMA Network Open誌12月15日号で報告された。　研究グループは、西日本がん研究機構（WJOG）登録の全国29施設で進行・再発NSCLCと診断された1,500例を登録し（登録期間：2020年7月1日〜2021年6月30日）、1,479例を後ろ向きに調査した。　主な結果は以下のとおり。・遺伝子検査が実施された患者の割合は86.1％（1,273例）であり、内訳は以下のとおりであった。　-単一遺伝子検査：57.3％（847例）　-マルチ遺伝子検査：47.7％（705例）　-単一およびマルチ遺伝子検査：18.9％（279例）・ドライバー遺伝子別の検査実施率は以下のとおりであった。　-EGFR：84.2％（1,245例）　-ALK：78.8％（1,165例）　-ROS1：72.8％（1,077例）　-BRAF：54.3％（803例）　-MET：54.4％（805例）・ドライバー遺伝子の検査陽性率は以下のとおりであった。　-EGFR：腺がん34.0％、扁平上皮がん3.7％　-ALK：腺がん3.2％、扁平上皮がん1.6％　-ROS1：腺がん2.1％、扁平上皮がん0.3％　-BRAF：腺がん1.2％、扁平上皮がん0.8％　-MET：腺がん1.6％、扁平上皮がん2.1％・追跡期間中央値10.3ヵ月時点において、ドライバー遺伝子検査結果および分子標的治療の有無別に全生存期間（OS）を検討した結果、OS中央値は以下のとおりであった。　-ドライバー遺伝子陽性＋分子標的治療あり：24.3ヵ月　-ドライバー遺伝子陽性＋分子標的治療なし：15.2ヵ月　-ドライバー遺伝子陰性または遺伝子検査なし：11.0ヵ月・多変量解析において、マルチ遺伝子検査が実施されないことの独立した予測因子として、PS 3または4（オッズ比：0.47、95％信頼区間：0.32～0.70、p＜0.001）、合併症あり（同：0.54、0.44～0.67、p＜0.001）、扁平上皮がん（同：0.70、0.56～0.87、p＜0.001）の3つが同定された。　本研究結果について、研究グループは「本邦において、マルチ遺伝子検査が十分に実施されていない可能性が示された。希少なドライバー遺伝子変異の見逃しを避けるため、扁平上皮がんやPS不良の患者であっても、マルチ遺伝子検査の実施を検討すべきである」とまとめた。

　体幹部定位放射線治療（SBRT）＋標準ケアの全身性治療（標準治療）は標準治療単独と比較して、無増悪生存期間（PFS）を延長することが示された。ただし、オリゴ転移のある非小細胞肺がん（NSCLC）患者で、SBRT＋標準治療は標準治療単独と比較してPFSを4倍以上延長し、有効性のある治療となる可能性が示された一方で、オリゴ転移のある乳がん患者ではベネフィットは観察されなかった。米国・スローン・ケタリング記念がんセンターのChiaojung Jillian Tsai氏らによる第II相非盲検無作為化試験の結果で、著者は「さらなる検討を行い、今回示された所見を検証し、ベネフィットが異なった要因を明らかにする必要がある」とまとめている。転移のあるがん患者の多くは、最終的に全身性治療に対する耐性を獲得し、一部の患者は限定的な病勢進行（すなわちオリゴ転移）を有する。研究グループは、オリゴ転移病変を標的としたSBRTが患者アウトカムを改善可能か評価した。Lancet誌オンライン版2023年12月14日号掲載の報告。オリゴ転移のある乳がんまたはNSCLC患者を対象に無作為化試験　試験は、18歳以上で、少なくとも1次治療の全身性治療を受けたオリゴ転移（PET-CTまたはCTで進行病変が5つ以下）のある、乳がんまたはNSCLCの患者を対象に行われた。　被験者は、ニューヨーク市にある3次がんセンターと、ニューヨーク州とニュージャージー州にある6つの関連地域センターで登録され、1対1の割合で標準治療群またはSBRT＋標準治療群に無作為化された。無作為化はコンピュータベースのアルゴリズムを用いて行われ、転移病変数、レセプターまたはドライバー遺伝子変異の状態、原発巣、前治療の全身性治療の種類で層別化した。患者と試験担当医は治療割り付けをマスキングされなかった。　主要評価項目はPFSで、最長12ヵ月まで測定した。事前規定に基づき、疾患部位別に主要評価項目のサブグループ解析を行った。すべての解析はITT集団で行った。SBRT＋標準治療群のPFSが有意に延長　2019年1月1日～2021年7月31日に、106例が標準治療群（51例［乳がん患者23例、NSCLC患者28例］）またはSBRT＋標準治療群（55例［24例、31例］）に無作為化された。乳がん患者47例のうち16例（47％）がトリプルネガティブであり、NSCLC患者59例のうち51例（86％）は臨床的有用性の期待できる（actionable）ドライバー遺伝子変異を有していなかった。　試験は、事前に計画された中間解析中に主要有効性評価項目が達成されたため、目標サンプルサイズを満たす前に終了となった。　追跡期間中央値は、標準治療群11.6ヵ月、SBRT＋標準治療群12.1ヵ月であった。PFS中央値は標準治療群3.2ヵ月（95％信頼区間[CI]：2.0～4.5）、SBRT＋標準治療群7.2ヵ月（4.5～10.0）であった（ハザード比[HR]：0.53、95％CI：0.35～0.81、p＝0.0035）。　PFS中央値は、SBRT＋標準治療を受けたNSCLC患者のほうが標準治療のみを受けた同患者よりも有意に延長した（10.0ヵ月［95％CI：7.2～未到達］vs.2.2ヵ月［2.0～4.5］、HR：0.41［95％CI：0.22～0.75］、p＝0.0039）。しかし、乳がん患者では同様の所見は認められなかった（4.4ヵ月［2.5～8.7］vs.4.2ヵ月［1.8～5.5］、HR：0.78［0.43～1.43］、p＝0.43）。　Grade2以上の有害事象が、標準治療群で21例（41％）、SBRT＋標準治療群で34例（62％）報告された。SBRT＋標準治療群の9例（16％）では、SBRTに関連したGrade2以上の毒性（胃食道逆流症、疼痛増悪、放射線肺臓炎、腕神経叢損傷、血球数低下など）が報告された。

　高齢者および腎機能が低下した非扁平非小細胞肺がん（NSCLC）に対し、アテゾリズマブ＋化学療法の有用性を評価した第III相試験の統合解析が示された。　肺がん患者は高齢者が多くを占めるが、高齢進行NSCLCに対する第III相臨床試験は少ない。そのような中、75歳以上のNSCLC患者におけるアテゾリズマブ＋化学療法の有効性と安全性を評価した事後解析が、欧州臨床腫瘍学会アジア大会（ESMO Asia2023）で発表された。　この探索的研究は、非扁平NSCLCにおけるアテゾリズマブ＋化学療法を評価した第III相試験であるIMpower130試験とIMpower132試験の統合解析から、75歳以上の患者を抽出したものである。75歳以上の生存ベネフィットと共に、腎機能による評価が試験ごとに行われた。有効性評価は1,181例、安全性評価は1,202例で行われ、75歳以上は131例（アテゾリズマブ含有群80例、化学療法群51例）であった。　主な結果は以下のとおり。＜75歳以上の生存成績、全集団との比較＞・解析全集団の無増悪生存期間（PFS）中央値はアテゾリズマブ＋化学療法群7.2ヵ月、化学療法群5.3ヵ月（ハザード比[HR]：0.62、95％信頼区間[CI]：0.54〜0.71）、75歳以上ではそれぞれ8.4ヵ月と7.1ヵ月（HR：0.59、95％CI：0.40〜0.88）であった。・解析全集団の全生存期間（OS）中央値はアテゾリズマブ＋化学療法群18.6ヵ月、化学療法群13.9ヵ月（HR：0.81、95％CI：0.68〜0.95）、75歳以上ではそれぞれ28.2ヵ月と15.9ヵ月（HR：0.65、95％CI：0.39〜1.07）であった。・解析全集団の奏効率はアテゾリズマブ＋化学療法群57.6％、化学療法群40.3％、75歳以上ではそれぞれ58.8％と39.2％であった。＜腎機能と生存成績：試験（レジメン）ごとの比較＞［IMpower130：アテゾリズマブ＋カルボプラチン＋nabパクリタキセル（CnP）］・CCr≧60mL/minにおけるアテゾリズマブ＋CnP群のPFS中央値は7.0ヵ月、CnP群5.6ヵ月（HR：0.64、95％CI：0.53〜0.78）、45≦CCr＜60ではそれぞれ7.0ヵ月と2.9ヵ月（HR：0.46、95％CI：0.25〜0.86）、CCr＜45ではそれぞれ8.3ヵ月と6.1ヵ月（HR：0.49、95％CI：0.16〜1.52）であった。・CCr≧60mL/minにおけるアテゾリズマブ＋CnP群のOS中央値は18.6ヵ月、CnP群14.2ヵ月（HR：0.80、95％CI：0.64〜1.01）、45≦CCr

第97回　非小細胞肺がん周術期内科と外科でDiscussionニボルマブの術前補助療法が適応追加となり非小細胞肺がんの周術期治療は新時代を迎える。これら新治療の優れた有効性を生かすためには、診療科の枠を超えたコンセンサスが必要となる。今回は日本の肺がん治療における内科と外科のオピニオンリーダーに症例を基に議論いただいた。出演＜ファシリテーター＞近畿大学　光冨 徹哉氏（兼プレゼンター）＜パネリスト＞（五十音順）国立がん研究センター東病院　青景 圭樹氏静岡県立静岡がんセンター　釼持 広知氏国立がん研究センター中央病院　堀之内 秀仁氏（兼プレゼンター）北九州市立医療センター　松原 太一氏

2023年も多くの医学書が刊行されました。CareNet.comでは、会員医師1,000人（内科、循環器科、呼吸器科、消化器科、精神科/心療内科・各200人）に、「今年読んでよかった医学書」についてアンケートを実施しました（今年刊行された本に限らず、今年読んだ本であればOK）。アンケートでは「ご自身の専門分野でよかった本」「専門分野以外でよかった本」を1冊ずつ、理由も添えて挙げてもらいました。本記事では、複数の医師から名前の挙がった書籍を、お薦めコメントと共に紹介します（アンケート実施日：12月5日）。ぜひ、年末年始の読書の参考にしてください。内科幅広いテーマの書籍が「専門分野」として挙げられた内科。『今日の治療薬』（南江堂）、『ハリソン内科学』（メディカル・サイエンス・インターナショナル）、『当直医マニュアル』（医歯薬出版）といった「ド定番」のほか、糖尿病治療に関する書籍と「日本内科学会雑誌」を挙げる人が目立ちました。『ジェネラリストのための内科外来マニュアル 第3版』（金城 光代ほか［編］、医学書院、2023年）内科外来のトップマニュアルが6年ぶりの改訂。内科医以外からも多くの推薦がありました。●推薦コメント「外来診療に役立った」「疾患別に緊急性や重症度などを考えさせるように導く内容となっていて面白い」『胃炎の京都分類 改訂第3版』（春間 賢［監修］、日本メディカルセンター、2023年）多くの画像で胃炎を解説する定番書の改訂第3版。●推薦コメント「慢性胃炎に対する内視鏡的・肉眼的考察により、これまでの慢性胃炎の概念を体系化した書物」「臨床に生かせる」『内科学 第12版』（矢崎 義雄・小室 一成［編］、朝倉書店、2022年）初版は1977年、病態生理を中心に内科的疾患の最新の知見を集大成した改訂12版。●推薦コメント「鉄板です」「ザ・定番と思われるため」循環器科内科医からも多くの推薦があった『ジェネラリストのための内科外来マニュアル』のほか、個別テーマでは心電図、PCIを扱った書籍が多く挙げられました。『循環とは何か？ 虜になる循環の生理学』（中村 謙介［著］、三輪書店、2020年）難解な循環の生理学を、深くかつわかりやすく解説。●推薦コメント「面白い」「知識の整理になった」『PCIで使い倒す IVUS徹底活用術 改訂第2版』（本江 純子［編］、メジカルビュー社、2020年）「もっとこうしたらIVUSをより有効に活用できる」という手順・方法などを、実例と共に解説。●推薦コメント「IVUSの基本的な読影やトラブルシューティングなど、理論的にわかりやすかった」「説明がわかりやすく、実践的」『心不全治療薬の考え方，使い方 改訂2版』（齋藤 秀輝ほか［編］、中外医学社、2023年）心不全治療薬の整理のほか、使い分けや未知の事柄も追記した実践的な書の改訂版。●推薦コメント「いつも参考にしています」「心不全治療薬の“革命”を経て…、U40新世代が作り上げるバイブル」呼吸器科「間質性肺炎」「肺がん」「喘息」「気管支鏡」「人工呼吸」「咳」など、「専門」とする書籍テーマのバリエーションが多様だった呼吸器科。回答者によってさまざまな疾患に対応していることが垣間見える結果となりました。『ポケット呼吸器診療2023』（倉原 優［著］、シーニュ、2023年）CareNet.comの連載でもおなじみの倉原氏による定番の一冊の最新版。●推薦コメント「毎年非常に詳しく書かれているから」「ガイドラインや最新の治療薬のアップデートを記憶するのに役立つ」「呼吸器診療のtipsがコンパクトにまとめられている」『誤嚥性肺炎の主治医力』（飛野 和則［監修］、吉松 由貴［著］、南山堂、2021年）飯塚病院 呼吸器内科の著者らによる誤嚥性肺炎診療の実践書。●推薦コメント「気を付けるポイントを再認識した」「読みやすく、わかりやすかった」『抗菌薬の考え方，使い方 ver.5』（岩田 健太郎［著］、中外医学社、2022年）未曽有のコロナ禍を経て、新たに刊行された改訂版。●推薦コメント「大学の授業で習うべき重要な内容」「基本的な抗菌薬の知識を臨床の面から解説してある」「普段何気なく使用している抗菌薬の使用方法を見直すきっかけになった」消化器科内科医からも多く挙げられた『胃炎の京都分類 改訂第3版』のほか、医学誌「胃と腸」や『胃と腸アトラス』を「基本知識、専門知識がよくわかる」「読影の参考になる」「症例問題集が面白く勉強になる」と推薦する声が目立ちました。『専門医のための消化器病学 第3版』（下瀬川 徹ほか［監修］、医学書院、2021年）消化器専門医が知っておきたい最新知見を各領域のエキスパートが解説。●推薦コメント「内容が新しくてよい」「専門医として知っておくべき内容がまとめてあり、わかりやすい」「網羅的に消化器病の知識が記されており、教科書兼辞書として重宝している」『カール先生の大腸内視鏡挿入術 第2版』（軽部 友明［著］、日本医事新報社、2020年）内視鏡手技をテーマとした書籍が多いなか、内視鏡挿入のテクニックを動画付きで解説した本書を挙げる人が目立ちました。●推薦コメント「図が豊富」「基本的な内容が理解できた」「わかりやすく、新しい発見があった」『患者背景とサイトカインプロファイルから導く IBD治療薬 処方の最適解』（杉本 健［著］、南江堂、2023年）炎症性腸疾患（IBD）の治療薬について、著者独自の観点から患者ごとの最適解の考え方を提供。●推薦コメント「目から鱗でした」「わかりやすく、的確な具体例もある」精神科/心療内科他科と比較して同じ本を選択した回答者が多く、刊行から時間が経過した本も多く選ばれる傾向がありました。『精神診療プラチナマニュアル 第2版』（松崎 朝樹［著］、メディカル・サイエンス・インターナショナル、2020年）精神診療に必要かつ不可欠な内容をハンディサイズに収載。●推薦コメント「ノイヘレン（新人）時代にこういった入門書があればよかった。今でも復習に役立つ」「内容がわかりやすくまとまっている」「最新の話題が記載されている」『［新版］精神科治療の覚書』（中井 久夫［著］、日本評論社、2014年）「医者ができる最大の処方は希望である」。精神科医のみならず、すべての臨床医に向けられた基本の書。●推薦コメント「読みやすい」「改めて読み直してみて、初心を思い出せた」『カプラン臨床精神医学テキスト 第3版』（井上 令一［著・監修］、メディカル・サイエンス・インターナショナル、2016年）DSM-5準拠、高評と信頼を得た最高峰のテキストの改訂版。●推薦コメント「精神科医が学ぶことがおおむね網羅されている」「DSM-5に準じ体系化されていて、たくさんの疾患が網羅されている」「精神科専門医試験もここから多く出ていた」専門も専門外も！「信頼のシリーズ」アンケートの設問では「事典やガイドライン、医学雑誌以外の本を推薦ください」と条件を付けたものの、医師にとって最も身近であるこれらの書籍や、医学生・研修医、非専門医、コメディカルを対象とした定番シリーズを挙げる方も多くいました。「極論で語る」シリーズ（丸善出版）●推薦コメント「循環器疾患についてメカニズムと対応方法をわかりやすく解説してくれる」（『極論で語る循環器内科』/循環器科）、「体液コントロールにおける腎臓の視点を取り入れることができる」（『極論で語る腎臓内科』/循環器科）「病気がみえる」シリーズ（メディックメディア）●推薦コメント「看護学校の講師をしていますが、初心に返ることができた」（循環器科）、「基礎の確認になった」（循環器科）「レジデントのための」シリーズ（日本医事新報社）●推薦コメント「内科診療の疑問をEBMの側面でまとめてくれている」（『レジデントのための 内科診断の道標』/精神科）、「実臨床に即しており、非常にわかりやすい」（『レジデントのための これだけ輸液』/呼吸器科）どの科も必須「このテーマ」新型コロナウイルス感染症が収まり切らないなか、「専門外」の良書としてどの科の医師からも名前が挙がった本には、感染症をテーマとするものが多数ありました。『レジデントのための感染症診療マニュアル 第4版』（青木 眞［著］、医学書院、2020年）初版から20年。読み継がれてきた「感染症診療のバイブル」の最新版。●推薦コメント「抗菌薬の選択に参考となる」（呼吸器科）『感染症プラチナマニュアル Ver.8 2023-2024』（岡 秀昭［著］、メディカル・サイエンス・インターナショナル、2023年）2015年初版、ベストセラー「感染症診療マニュアル」の改訂第8版。●推薦コメント「実臨床に即しており、非常にわかりやすい」（呼吸器科）キラリと光る「新定番」絶対数としてはさほど多くないものの、最近刊行された注目の書籍が、複数の科の医師から「専門外の好著」として名前が挙がりました。『誰も教えてくれなかった皮疹の診かた・考えかた』（松田 光弘［著］、医学書院、2022年）皮膚科疾患のロジックが身に付く、フローチャートを用いた解説が好評の一冊。●推薦コメント「皮膚科が苦手だったが、まさに目からウロコ」（内科）、「皮疹を診る際の皮膚科医の思考過程がよくわかる」（内科）、「他科の医師でも皮疹診療についての基本がわかる」（呼吸器科）『世界一わかりやすい 筋肉のつながり図鑑』（きまた りょう［著］、KADOKAWA、2023年）100点以上のオールカラーイラストで筋肉のつながり・仕組みを平易に解説した一般書のベストセラー。●推薦コメント「筋肉の解剖学的特徴がわかりやすい」（内科）、「イラストがよい、わかりやすい」（消化器科）『心電図ハンター 心電図×非循環器医』（増井 伸高［著］、中外医学社、2016年）非循環器医をターゲットに、即座に判断できない微妙な症例を集め、心電図判読のコツを紹介。●推薦コメント「実際の臨床の場面を想定した形での判断基準などがわかりやすい」（内科）、「知りたいことがコンパクトにまとめてある」（呼吸器科）こんな本も！ 医師ならではの一冊医学書以外でも、医師ならではの視点から、熱のこもったコメントと共に寄せられた本がありました。『蘭学事始』（杉田 玄白［著］、緒方 富雄［校註］、岩波文庫、1959年）江戸後期、杉田 玄白が著した蘭学創始期の回想録。●推薦コメント「印象に残った」（呼吸器科）『医療現場の行動経済学 すれ違う医者と患者』（大竹 文雄・平井 啓［編著］、東洋経済新報社、2018年）●推薦コメント「インフォームドコンセントからSDMになり、なんとなく感じていた違和感が、行動経済学的な考え方によりすっきりした」（消化器科）『嫌われる勇気』（岸見 一郎・古賀 史健［著］、ダイヤモンド社、2013年）アドラー心理学を解説する、100万部突破のベストセラー。●推薦コメント「承認欲求に気付くことができた」（循環器科）『わたしが誰かわからない ヤングケアラーを探す旅』（中村 佑子［著］、医学書院、2023年）●推薦コメント「一体ヤングケアラーとは誰なのか。世界をどのように感受していて、具体的に何に困っているのか。取材はドキメンタリーを読むようだ」（消化器科）

　ケアネットが運営する、オンコロジーを中心とした医療情報キュレーションサイト「Doctors'Picks」は、2023年の1年間で、がん専門医によく読まれた記事ランキングを発表した（対象期間は2023年1月1日～12月19日）。　昨年まで上位に入っていた新型コロナ関連の話題はトップ10から姿を消し、国内外の臨床腫瘍に関する学会の話題や、注目の臨床試験の結果を掲載したジャーナルの紹介記事が上位にランクインしている。【1位】第20回日本臨床腫瘍学会の注目演題／JSMO2023｜CareNet.com（2/22公開）　2023年3月16～18日に開催された日本臨床腫瘍学会学術集会。2月16日に開催されたプレスセミナーで、会長の馬場 英司氏（九州大学）らが注目演題を発表した。【2位】Doctors' Picks　2023 ASCO特設サイト｜CareNet.com（5/31公開）　2023年6月2～6日（現地時間）、世界最大の腫瘍学会であるASCO2023（米国臨床腫瘍学会年次総会）が米国シカゴとオンラインのハイブリッド形式で開催。がん種別のお勧め演題をエキスパートのコメントと共に紹介。【3位】EGFR陽性NSCLCの術後補助療法としてのオシメルチニブ／ADAURA試験OS解析｜ASCO（4/27公開）　EGFR陽性非小細胞肺がん（NSCLC）の術後補助療法としてのオシメルチニブはすでに有用な結果が報告されているが、この第III相ADAURA試験の全生存期間（OS）の解析結果が国臨床腫瘍学会（ASCO2023）のPlenary Sessionで発表された。【4位】ASCO2023 FLASH　消化器がん／国立がん研究センター中央病院 大場 彬博氏｜CareNet.com（6/6公開）　2023年6月2日から6日まで開催された2023 ASCO Annual Meetingで発表されたplenary sessionのPROSPECT試験をはじめとした消化器腫瘍のトピックを、国立がん研究センター中央病院の大場 彬博氏が動画でレビュー。【5位】Guardant360 CDxリキッドパイオプシー検査が保険償還｜GUARDANT（7/11公開）　米国Guardant Healthは、同社のGuardant360 CDxリキッドバイオプシー検査について、7月24日付で日本国内における保険償還が承認される見通しだと発表した。　6～10位は以下のとおり。【6位】ESMO2023、肺がん領域の注目演題／新潟県立がんセンター新潟病院 三浦 理氏｜ESMO（10/16公開）【7位】MSI-High固形がんに対するペムブロリズマブ／KEYNOTE-164最終解析｜Clinical Cancer Research（5/16公開）【8位】神経内分泌がん、化学療法耐性後のFOLFIRI vs.FOLFIRI＋ベバシズマブ｜Lancet Oncology (2/7公開)【9位】IO+Chemo後のラムシルマブ＋ドセタキセルの評価／NEJ-051｜Eur J Cancer（3/14公開）【10位】ASCO2023 FLASH　肺がん／神奈川県立循環器呼吸器病センター 池田 慧氏｜CareNet.com（6/8公開）

第155回：米・がんセンター、オオタニさんのFA移籍で盛り上がる

第66回　心肺蘇生を希望されたとき終末期の患者さんをケアするうえで、よく話題に出るのが「心肺蘇生」です。原疾患の進行に伴う終末期の状況では、多くの場合で心肺蘇生のデメリットのほうが大きくなるため、「実施しない」という判断が妥当になります。ただ、そうした場合でも、ご家族が希望することがあります。そのようなときには、どのように対応すればよいでしょうか？今回の質問先日在宅で、もうすぐお看取りになりそうな患者さんの家族から、「遠方の家族が間に合うよう、心臓マッサージをしてください」と言われました。びっくりしたのですが、そのような対応は病院であっても難しい、と説明してなんとか納得してもらいました。このような際には、どのように対応すればよいのでしょうか？病状が徐々に悪化し、それが時間をかけて共有される場合には、心肺蘇生を希望するご家族は少ないように思います。一方、経過が早かった場合や比較的若年の患者さんの場合には、心肺蘇生の希望が出るという経験を私もしています。また、ドラマなどの影響で、「最期は心臓マッサージをするもの」とイメージしている方もいます。ここからは、「医学的に適応のない状況で、家族が心肺蘇生を希望している」という状況を想定してお話しします。まず、こういった問題でしばしばあるのが、医療者側から「心臓マッサージをしますか？ しませんか？」と聞くケースです。患者や家族に提供する医療内容に対する希望を尋ねることは大切ですが、そもそも医師として心肺蘇生が有効な状況でないと判断しているのであれば、この質問は適切ではありません。なぜなら、有効でない治療だと判断しているものを、まるで有効な治療であるかのように誤解を与えるからです。そして、家族にとっては大切な方の重要な最期の場面に、非常に大きな責任を背負わせてしまう構図になります。「心臓マッサージをしてほしい」と話されるご家族に対して、私がどのように話しているかを紹介します。まずは、その言葉の背景にある想いをしっかり聞きます。そうすると、多くのケースで「家族のつらい気持ち」や、「本人にしてあげたいケアの内容」などが出てきます。たとえば、今回のご質問のご家族だと、「最期は家族が皆で一緒に過ごしてあげたい」といった気持ちを感じます。それ自体は当然の気持ちと共感できるものです。気持ちを聞いた後は、「お話を伺うと、そのように希望されるのも当然だと感じます」と、家族の想い受け止めたことを伝えます。そして、「ただ、病状を考えると、心臓マッサージで回復することは難しいと思います」と、自分の見解を率直に伝えます。そして、それで終わりではなく、「『最後は一緒にいてあげたい』というお気持ちは、本当に大切なものだと思います。私たちからみて、そろそろだなと思ったら、早めにご家族に共有して、できるだけ一緒に過ごせるように工夫します」といった、心肺蘇生の希望の背景にある気持ちに応えるような話をします。いかがでしたでしょうか？ 皆さまの工夫も、ぜひ教えてください。今回のTips今回のTips心肺蘇生をする・しないだけでなく、背景にある「想い」を探ってみよう。

　2019年にがん遺伝子パネル検査が保険適用となり、2023年8月までに6万例を超えるがん患者が本検査を受けている。しかし、検査結果に基づく次治療へ到達できる患者の割合は10％未満とされている。また、治験などの研究段階の治療の最新情報を把握することは難しく、各エキスパートパネルの推奨治療にばらつきがあることも報告されている。そこで、国立がん研究センター中央病院・東病院と日本臨床腫瘍学会は、がんゲノム医療拠点病院27施設のエキスパートパネル構成員に対し、エビデンスレベルが低く最新情報の把握が難しい治療に関する情報を共有する教育プログラムを実施した。教育プログラムの前後における、がんゲノム医療拠点病院のエキスパートパネルの推奨治療を評価した結果、教育プログラムによってエキスパートパネルの推奨治療の精度が向上することが明らかになった。また、探索的に実施したAIによる推奨治療の精度検証では、とくにエビデンスレベルの低い治療に関する情報において、AIはがんゲノム医療拠点病院のエキスパートパネルよりも精度が高かった。本研究結果は、国立がん研究センター中央病院の角南 久仁子氏らによって、JAMA Oncology誌オンライン版11月30日号で報告された。　模擬症例50例をA群25例とB群25例に分け、以下の流れで研究を実施した。（1）参加者による教育プログラム実施前にA群25例に対する推奨治療を作成（2）教育プログラム参加（3）参加者による教育プログラム実施後にB群25例に対する推奨治療を作成　推奨治療の精度検証については、模擬症例に対する推奨治療の模範解答（がんゲノム医療中核拠点病院12施設のエキスパートパネル代表者の合意に基づく推奨治療）との一致率（正答率）で評価した。　主な結果は以下のとおり。・教育プログラム実施前後における、がんゲノム医療拠点病院のエキスパートパネルの正答率は、58.7％から67.9％へ有意に上昇した（オッズ比：1.40、95％信頼区間：1.06～1.86）。・AIを用いた診断支援プログラムは、教育プログラム実施前後で評価可能であった1 社について評価した。教育プログラム実施前後における正答率は、それぞれ80％、88％と高かった。・教育プログラム実施後における、エビデンスレベルが低い治療の正答率は、がんゲノム医療拠点病院のエキスパートパネルが49.1％であったのに対し、AIは81.3％と有意に高かった（p＝0.022）。　本研究結果について、研究グループは「本研究の結果、実臨床においてもこの教育プログラムを実施することで、エキスパートパネルがより適切な推奨治療を挙げることができるようになり、遺伝子異常に合致した推奨治療への到達割合の向上につながることが期待される。また、将来的にAIがエキスパートパネルの代替となりうることも示唆される」とまとめた。

　非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD、欧米では2023年6月より病名と分類法を変更）の発症年齢は低下傾向にあるが、年齢が異なる約6万4,000例を対象としたコホート研究において、NAFLDはがんリスク上昇と関連し、発症年齢が若いほどがんリスクが高いことが示された。中国・首都医科大学のChenan Liu氏らによる本研究の結果はJAMA Network Open誌2023年9月25日号に掲載された。　2006～21年にKailuan Cohort Studyに参加した17万9,328例から、計4万6,100例のNAFLD発症例が同定された。各症例について、年齢および性別でマッチさせた参加者を無作為に選択して新たな研究コホートを作成、NAFLDの発症年齢とさまざまながん種のリスクとの関連を重み付けCox回帰モデルを用いて評価した。異なる年齢におけるNAFLDとがんリスクとの関連を定量化するため、人口寄与割合（Population Attributable Fraction：PAF）を用いた。データ解析は2022年12月～2023年4月に行われた。　主な結果は以下のとおり。・6万3,696例（平均年齢51.37［SD：12.43］歳、男性5万2,764例［82.8％］）が組み入れられ、3万1,848例がNAFLD群、同数が対照群となった。・中央値10.16（四分位範囲[IQR]：7.89～11.67）年の追跡期間中に2,415例ががんと診断された。NAFLD発症時の年齢が45歳未満の患者は高いがんリスクを示し（調整ハザード比[aHR]：1.52、95％信頼区間[CI]：1.09～2.12）、NAFLDの発症年齢が高くなるにつれがんリスクは低下した（45～54歳のaHR：1.50、95％CI：1.15～1.97／55～64歳のaHR：1.13、95％CI：0.97～1.33／65歳以上のaHR：0.75、95％CI：0.45～1.27）。・NAFLD発症時の年齢が45歳未満の患者では、発症したがんは主に消化器がんと肺がんで、aHRは2.00（95％CI：1.08～3.47）と2.14（95％CI：1.05～4.36）であった。・NAFLD発症時の年齢が45歳未満の患者では、がんリスクの17.83％（95％CI：4.92～29.86）がNAFLDに起因することが示された。　著者らは、本研究により、早期発症NAFLDががんリスクの上昇と関連していることが明らかになり、NAFLDの進行に適時に介入することが、NAFLD関連がんの発生率の低下および公衆衛生上の負担の軽減と関連する可能性を示唆している、とした。

第65回　お看取り期、家族への上手な説明法は？緩和ケアにおいて、患者本人はもちろん、家族への説明も非常に重要な要素です。その重要性は誰もが認めるところでしょうが、実際に取り組むのは難しいものです。何に注意するとよいのでしょうか？今日の質問在宅でお看取りが近い病状の患者さん。ご家族とのやりとりが増えてきました。つらい気持ちが少しでも和らぐようにお話ししたいのですが、どんな点に注意すればよいのでしょうか？お看取りが近くなると、ご家族と毎日のように病状や見通しについて話す必要が出てきます。患者さんの症状が変化するスピードが速いときには、「午前中に話をして、夕方にもう一度話す」と、目まぐるしいこともあります。こうした状況に対する、家族の反応はさまざまです。気が動転して説明があまり伝わらない家族もいれば、「あとどれくらいですか？」「ほかの親族にも連絡したほうがよいでしょうか？」といった具体的な質問をする家族もいます。個別性の高いケアを求められる、難しい場面です。個別の状況においては、好ましいと思われるコミュニケーションを調査した研究もあるのですが、総合的には、ケースごとに医療者が望ましいと考える対話をしているのが実情かと思います。私が看取りの近い家族への説明で、意識しているコツを共有します。最初は、「家族の気掛かりをしっかり聞く」ことを徹底します。先ほど述べたように個別性の高い対応が求められる状況なので、まずは、目の前の家族がどういった心理状況にあるかをしっかりアセスメントします。それらの情報を基に、どういった話をするかを考えます。話を聞いた後にお伝えするのは、「苦痛が和らぐよう、きちんと対応していく」「不安を感じたら、改めて相談してほしい」という点です。今後の見通しについて、「何があってもおかしくありません」といった抽象的な伝え方は、基本的にはしないようにしています。理由としては、あまりにも見通しが立たないと、かえって家族の不安が強まるからです。「医師としての見解をお伝えすると、もしかしたら、今晩にも亡くなるかもしれません。不安にさせたくはありませんが、ご家族の心構えも大切なのでお話しさせていただきました。こうした話を聞かれていかがですか？ 不安に感じていることがあれば、一緒に考えたいので教えていただけないでしょうか？」といったように続けます。最後に、「ご家族にできること」をお伝えします。点滴をしている患者さんであれば、むくみが強くなっていないかをご家族にも確認してもらい、ケアに参加してもらうことを提案します。もちろん、強制はしませんが、こうした提案で「家族のおかげでよいケアを提供できている」と伝えやすくなり、家族もそれを実感しやすくなるのです。今回のTips今回のTips終末期の家族への説明、話の順番やケアへの参加を工夫しよう。

　サーモフィッシャーサイエンティフィックは、次世代シーケンシング（NGS）技術を用いたコンパニオン診断システム「オンコマイン Dx Target Test マルチ CDxシステム（以下、オンコマインDx）」について、「テポチニブ塩酸塩水和物」のMET遺伝子エクソン14スキッピング変異陽性の切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌に対するコンパニオン診断システムとして、2023年12月4日付で厚生労働省に医療機器製造販売承認事項一部変更申請を行ったことを発表した。　上記の一部変更が承認されると、オンコマインDxの判定補助対象は、非小細胞肺がんの7ドライバー遺伝子（BRAF、EGFR、HER2、ALK、ROS1、RET、MET）、甲状腺がんの1ドライバー遺伝子（RET）、甲状腺髄様がんの1ドライバー遺伝子（RET）となる。

　ダコミチニブは第2世代のEGFRチロシンキナーゼ阻害薬（EGFR-TKI）であり、進行または転移を有するEGFR遺伝子変異陽性非小細胞肺がん（NSCLC）患者において、第1世代EGFR-TKIのゲフィチニブと比べて無増悪生存期間（PFS）と全生存期間（OS）を改善したことが報告されている1,2）。しかし、脳転移を有するNSCLC患者に対するダコミチニブの有用性は明らかになっていない。そこで韓国・成均館大学のHyun Ae Jung氏らの研究グループは脳転移を有するEGFR遺伝子変異陽性進行NSCLC患者におけるダコミチニブの有用性を検討した。その結果、ダコミチニブの頭蓋内奏効率（iORR）およびORRは共に96.7％であり、無増悪生存期間（PFS）中央値も17.5ヵ月と良好であった。本研究結果は、ESMO Open誌2023年11月27日号で報告された。・試験デザイン：単施設海外第II相単群試験・対象：未治療の脳転移（5mm以上）を有するEGFR遺伝子変異陽性（ex19del/L858R）進行NSCLC患者30例・投与方法：ダコミチニブ45mg（1日1回）を病勢進行または許容できない毒性の発現まで（75歳超またはBSA 1.5m2未満の場合は開始用量を30mg［1日1回］とすることを許容）・評価項目［主要評価項目］iORR［副次評価項目］頭蓋内PFS（iPFS）、ORR、PFS、安全性など・データカットオフ日：2023年2月28日　主な結果は以下のとおり。・対象患者のEGFR遺伝子変異の内訳は、ex19delが46.7％、L858Rが53.3％であった。また、65歳以上の割合は36.7％、女性の割合は70％であった。・データカットオフ時点の追跡期間中央値は25.6ヵ月（範囲：8.6～26.1）であった。・iORRは96.7％（CR：19例、PR：10例）であった。・iPFS中央値は未到達で、12ヵ月iPFS率は78.6％、18ヵ月iPFS率は70.4％であった。・ORRは96.7％（CR：1例、PR：28例）であった。・PFS中央値は17.5ヵ月であった。・Grade3の治療関連有害事象が16.7％に認められたが（下痢［10％］、ざ瘡様皮膚炎［6.7％］など）、Grade4以上は認められなかった。ダコミチニブの減量を要した患者の割合は83.3％であったが、ダコミチニブによる治療を完全に中止した患者はいなかった。

　喫煙ががんの主因であることは周知の事実だが、喫煙によりがんが発生する機序の一端を解き明かす研究結果が、カナダの研究グループにより発表された。この研究によると、喫煙は、DNAのストップゲイン変異と呼ばれる危険な変異と関連しており、この変異が特に、がん抑制遺伝子で多く認められることが明らかになったという。オンタリオがん研究所（OICR、カナダ）のJuri Reimand氏らによるこの研究の詳細は、「Science Advances」に11月3日掲載された。　ストップゲイン変異では、DNA塩基の変異によりアミノ酸をコードする部分がタンパク質合成を終結させる終止コドンと呼ばれるコードに置き換わってしまう。その結果、正常なタンパク質が作られず、そのタンパク質が本来持つはずの機能を発揮できなくなる可能性がある。Reimand氏は、「われわれの研究により、喫煙が、がん抑制遺伝子の変異と関連することが明らかになった。がん抑制因子が作られなければ、細胞の防御機能が働かずに異常な細胞が増殖し続け、がんが発生しやすくなる」とOICRのニュースリリースで説明している。　Reimand氏らは、18の主要な組織に由来する1万2,341件のがんゲノムを解析し、一塩基置換（single-base substitution；SBS）がタンパク質のコーディング領域に及ぼす影響を調べた。その結果、SBSはがん発生において重要な経路や、TP53、FAT1、APCなどのがん抑制遺伝子に頻繁に影響を与えていることが明らかになった。特に肺がんでは、喫煙に起因するストップゲイン変異と喫煙量が強い相関を示し、それが最終的にはがんをより複雑で治療困難なものにする可能性のあることが示された。　Reimand氏は、「喫煙はDNAに大きなダメージを与え、細胞の機能に深刻な影響を与える。われわれの研究は、喫煙が、細胞の基本的な構成要素である重要なタンパク質の働きを阻害し、それが長期的な健康に影響を与え得る可能性を示したものだ」と述べている。　さらに、APOBECと呼ばれる酵素群（DNAやRNAのシトシンをウラシルに置換する機能を持つ）もストップゲイン変異の発生に関わる要素として特定され、特に、乳がん、頭頸部がん、子宮体がん、肺がん、食道がんと強く関連することが示された。このほか、不健康な食生活、飲酒なども同様にDNAにダメージを与える可能性があるが、Reimand氏は、「これらが具体的にどのようにDNAに作用するのかを完全に理解するためには、さらなる情報が必要だ」と述べている。　論文の筆頭著者である、トロント大学（カナダ）のNina Adler氏は、喫煙は世界的に見てもがんの主因の一つであり、本研究結果は、その関連を理解するための重要な手がかりとなり得るとの見方を示す。同氏は、「喫煙ががんの原因となり得ることは広く知られているが、ライフスタイル要因ががんリスクに及ぼす影響を理解するためには、その影響を分子レベルで説明することが重要な一歩となる」と説明している。