新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のパンデミック開始から3年間、非常に多くのCOVID-19関連の論文が世界中で発表された。京都大学大学院医学研究科の船田 哲氏（現：慶應義塾大学）らの研究グループは、被引用数の多いCOVID-19関連論文を発表した国や機関、研究領域などの傾向を調査した。その結果、高被引用論文の件数は2021年末にピークに達した後、2022年末まで減少傾向を示し、発表数の多い国は当初の中国から米国および英国へと推移していることなどが判明した。JAMA Network Open誌2023年9月8日号に掲載。　本研究では、2020年1月～2022年12月の期間で、Clarivate社のEssential Science Indicators（学術論文の引用動向データを提供するデータベース）から、引用頻度の高い論文を、2ヵ月ごと18期間分を抽出した。それらの論文の固有のアクセッション番号に基づいて、論文データベースのWeb of Science Core Collectionを用いて書誌情報を照会し、COVID-19に関する論文を特定した。論文数は分数カウント法に基づいてカウントし、著者の国、所属機関、研究分野などを調査した。　主な結果は以下のとおり。・Essential Science Indicatorsで2020年1月～2022年12月の7万3,079件の高被引用論文が抽出された。Web of Science Core CollectionでCOVID-19関連論文を特定すると、2ヵ月ごとの各期間で重複を含む高被引用論文は1万5,262件、重複のない論文は4,131件であった。・発表されたCOVID-19関連の高被引用論文は、2020年1～2月には14件であったが、2021年11～12月に1,292件でピークに達し、その後は減少傾向を示し、2022年11～12月には649件であった。・2020年1～2月は臨床医学分野の研究が多かったが（14件中9件［64.3％］）、2022年3～4月は427件、2022年11～12月は246件と、徐々に減少した。そのほかの分野の研究は時間の経過とともに増加し、とくに一般社会科学、精神医学/心理学、免疫学、分子生物学/遺伝学の分野で増加した。・2020年7～8月までは中国が2ヵ月当たりの高被引用論文数が最も多かった（中国138.3件、2位の米国103.7件）。・2020年9～10月以降は米国が中国を抜いて最多となった（2020年9～10月は米国159.9件、中国157.6件）。・その後、中国の2ヵ月当たりの高被引用論文数は減少した（2020年11～12月は179.7件、2022年9～10月は40.7件）。・英国は、2020年11～12月に86.5件、2021年5～6月に171.3件で中国を抜き、米国に次いで発表数が多くなった。・2022年3～4月から2022年11～12月にかけて、米国、英国、中国では2ヵ月当たりの高被引用論文数が大幅に減少した（2022年3～4月vs.2022年11～12月の件数は、米国：366.8件vs.190.6件、英国：243.7件vs.158.3件、中国：107.5件vs.45.5件）。・2020年5～6月に高被引用論文を発表した上位5機関はすべて中国であった（華中科技大学：14.7件、香港大学：6.8件、武漢大学：4.8件、浙江大学：4.8件、復旦大学：4.5件）。・2022年11～12月では、上位5機関が米国と英国であった（ハーバード大学：15.0件、ユニバーシティ・カレッジ・ロンドン：11.0件、オックスフォード大学：10.2件、ロンドン大学：9.9件、インペリアル・カレッジ・ロンドン：5.8件）。

　新型コロナウイルスに対するmRNAワクチンを提供するモデルナは、2023年10月25日付のプレスリリースで、「スパイクバックス筋注」の生後6ヵ月以上を対象とした初回免疫に関する承認事項の一部変更承認を取得したと発表した。厚生科学審議会への諮問・答申を経て、予防接種実施規則改正をもってはじめて特例臨時接種での使用が可能となる。　今回の一部変更承認は、生後6ヵ月以上を対象とした「スパイクバックス筋注（2価：起源株/オミクロン株BA.1）」「スパイクバックス筋注（2価：起源株/オミクロン株BA.4-5）」および「スパイクバックス筋注（1価：オミクロン株XBB.1.5）」における初回免疫である。　これについてモデルナは、「生後6ヵ月以上の乳幼児を含めたすべての方に接種機会を提供できることで、発症および重症化リスクの軽減に貢献できると考えている」としている。　なお、日本小児科学会（会長：岡 明氏［埼玉県立小児医療センター］）の予防接種・感染症対策委員会は、同学会のホームページで「小児への新型コロナワクチン令和5年度秋冬接種に対する考え方」を発表しており、コロナによる感染および重症化を予防する手段としてのワクチン接種は有効であると考え、生後6ヵ月～17歳のすべての小児へのワクチン接種を推奨している。

＜先週の動き＞1.インフルエンザ感染者、前週比1.48倍に増加、愛媛県で警報発令／厚労省2.2024年度診療報酬改定、人材確保と働き方改革が重点／中医協3.脳死判定者数、累計1,000例を達成、移植待機患者の課題も／JOT4.GLP-1ダイエットの安全性を懸念「禁止すべき」／日本医師会5.2023年度研修医マッチング率、前年度比で0.3ポイント上昇／厚労省6.2021年度の国民医療費、初の45兆円突破、高齢者医療費が6割以上／厚労省1．インフルエンザ感染者、前週比1.48倍に増加、愛媛県で警報発令／厚労省厚生労働省は10月27日、全国の定点医療機関からの報告に基づき、インフルエンザの感染者数が前週比1.48倍の約54万4,000人に増加したと発表した。とくに愛媛県では1医療機関当たりの感染者数が最も多い39.90人となり、「警報」の基準を超えていた。千葉県と埼玉県も警報の基準に迫る感染者数を記録している。全国の教育施設で、休校や学級閉鎖となった施設は合計3751施設にのぼる。2020年の新型コロナウイルスの流行以降、インフルエンザの流行規模は縮小していたが、免疫の低下などの影響で感染が広がっているとみられている。厚労省は、マスクの着用や手洗いなどの基本的な感染対策の徹底を呼びかけている。参考1）インフルエンザの患者数 前週比1.5倍に 増加傾向続く（NHK）2）インフル感染者数、前週比1.48倍 推計54万人 愛媛で「警報」（毎日新聞）2．2024年度診療報酬改定、人材確保と働き方改革が重点／中医協10月に入り、中央社会保険医療協議会（中医協）では、医療従事者の処遇改善を巡る議論が活発化している。物価高に対して賃上げ対応ができないため、医療・介護分野から人材の流出によって、地域医療の存続が危機にさらされている。看護職員に対しては、昨年10月に3％程度（月額平均1万2,000円相当）給与を引き上げる「看護職員処遇改善評価料」を新設したが、薬剤師などは対象外となっていた。一方、厚生労働省は2024年度の診療報酬改定に向けて、人材確保や働き方改革を重点課題として提案。とくに看護師や准看護師の求人倍率が「全職種」を上回る状況が指摘され、地方における医療の確保が重要な課題となっている。参考1）来年度の診療報酬改定 “処遇改善し人材確保など重点” 厚労省（NHK）2）医療従事者の処遇改善の議論始まる、中医協で 人材流出「地域医療の存続に関わる」と日医委員（CB news）3）改定基本方針の重点課題に「人材確保」、厚労省案「他産業の賃上げに追いつかず、状況悪化」（同）4）医療従事者の給与アップ財源を「診療報酬引き上げ」に求めるか、「医療機関内の財源配分」（高給職種→低い給与職種）に求めるか－中医協総会（Gem Med）3．脳死判定者数、累計1,000例を達成、移植待機患者の課題も／JOT日本臓器移植ネットワーク（JOT）は28日、国内の脳死判定が累計1,000例に、臓器移植法施行から26年で達成したと発表した。当初は脳死判定は伸び悩んでいたが、2010年の法改正によって、本人の意思が不明でも家族の承諾で臓器提供が可能になったことが、増加の大きな要因となっている。また、同法改正で15歳未満の子供からの提供も認められるようになった。累計1,000例目は、中国・四国地方の病院に脳出血で入院していた60代男性が、家族の承諾を得て脳死と判定された例である。今年に入り、脳死提供数は過去最多の100件となっている。しかし、欧米諸国との比較では、国内の提供者数は依然として少なく、移植を希望する患者の待機期間が長引く課題が続いている。JOTの公表資料によれば、都道府県別の脳死下の臓器提供件数にはばらつきがあり、提供の意思を積極的に生かす地域が多いと指摘されている。また、移植を希望してJOTに登録している患者数は、9月末時点で約1万5千人以上おり、昨年は待機中の429人が亡くなっている。参考1）脳死判定、累計1,000例に 臓器移植法施行から26年（共同通信）2）脳死臓器提供1,000例目は60代男性…法施行から26年、欧米と比べドナー少なく（読売新聞）3）脳死下の臓器提供、救急医学の専門家「提供の意思を生かせる体制作りを」（同）4．GLP-1ダイエットの安全性を懸念「禁止すべき」／日本医師会日本医師会は10月25日に開いた記者会見で、急増する「GLP-1ダイエット」に関して懸念を明らかにした。近年、糖尿病の治療にGLP-1受容体作動薬が承認され、臨床で用いられるようになったが、食欲抑制の副作用を用いてダイエット療法を行うため、個人輸入を行ったり、自由診療を行う医療機関を受診する患者が増えている。医師会は、臨床試験で示されている一部の副作用、とくに吐き気や下痢などがある上、GLP-1ダイエットの長期的な効果や安全性に関するデータがまだ不十分であることを指摘し、「GLP-1ダイエットを試みる際には、専門家のアドバイスや監督のもとで行うことが非常に重要である」と強調した。さらに、GLP-1ダイエットが一般の人々の間で流行する前に、適切なガイドラインや教育の提供が必要であるとの考えを示した。医師会の声明には、健康や美容目的で新しいダイエット方法を追求する中で、安全性と効果についての十分な情報を持って選択することが重要であり、不適正な処方によって出荷調整するメーカーが出現するなど、糖尿病治療に影響が出ているため、「禁止すべき」と見解を明らかにした。参考1）糖尿病治療薬等の適応外使用について（日本医師会）2）GLP-1ダイエット「禁止すべき」－日医会見で見解（日本医事新報）3）ダイエットのために糖尿病治療薬、日医が懸念「入手困難」な医療機関も（CB news）4）「糖尿病治療薬でダイエット」が横行か 品薄で薬が必要な人に届かない…専門家が「罪深い」と語る理由（東京新聞）5）日医・宮川常任理事 GLP-1ダイエット「処方ではない」 適応外使用で顕在化しない副作用に警鐘（ミクスオンライン）5．2023年度研修医マッチング率、前年度比で0.3ポイント上昇／厚労省厚生労働省は、10月26日に2023年度の研修医マッチングの結果を公表した。全国の研修医受け入れ能力の拡大に伴い、受験者全体の約98.5％が希望する施設とマッチングした。これは前年度に比べて0.3ポイントの上昇で、マッチング率の向上が続いている。とくに注目されるのは、地方都市や過疎地域でのマッチング率の上昇であり、これまでは地方都市や過疎地では研修医の確保が難しく、医師不足が深刻な問題となっていた。しかし、今年度は都市部と地方都市でのマッチング率の差が縮小。過疎地域では、地域医療の充実を目指す取り組みやインセンティブの提供などが奏功したと分析されている。一方、都市部では引き続き高いマッチング率が維持されているが、一部の大学病院や指定都市での競争率が高まる傾向がみられ、研修の質や研修施設の評価、将来のキャリアパスなどが受験者の選択に影響しているとの声もある。マッチング結果を受け、医学教育の関係者や自治体は、今後の研修医制度のさらなる充実や地域医療への取り組みを強化する方針を示している。参考1）令和5年度の医師臨床研修マッチング結果をお知らせします（厚労省）2）医師臨床研修マッチングの内定者数が減少 厚労省が23年度の結果を公表（CB news）3）市中病院にマッチした医学生は64.2％ マッチング最終結果、フルマッチは21校（日経メディカル）6．2021年度の国民医療費、初の45兆円突破、高齢者医療費が6割以上／厚労省厚生労働省は、2021年度の国民医療費が前年度比4.8％増の45兆359億円となり、初めて45兆円を突破したことを発表した。医療費の増大の要因としては、新型コロナウイルス関連の医療費や、医療技術の進展、高齢化の進行が主な要因とみられる。1人当たりの医療費も前年度比で5.3％増の35万8,800円となり、とくに0～14歳の年齢層での増加が顕著だった。年齢別の医療費では、65歳以上が全体の約60.6％を占めるなど、高齢者の医療費が大きなシェアを占めていた。また、傷病別では、循環器系の疾患の医療費が全体の約19％と最も多かった。20年度は新型コロナウイルスの感染拡大による受診控えや、感染症の流行減少などで医療費が減少したが、21年度には再び増加に転じた。医療費の財源については、保険料が全体の半数、国費などの公費が全体の38％を占めていた。参考1）令和3（2021）年度 国民医療費の概況（厚労省）2）令和3年度の国民医療費は45兆359億円で過去最高（社会保険研究所）3）国民医療費は45兆円超 21年度確定値、コロナ対応で増－厚労省（時事通信）4）国民医療費、21年度4.8％増の45兆円 過去最高を更新（日経新聞）5）国民医療費が初の45兆円超え、1人あたり5.3％増の35万8,800円…21年度（読売新聞）

　メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）の保菌が確認されていない関節形成術を受ける患者において、セファゾリンによる標準的な周術期抗菌薬予防投与にバンコマイシンを追加しても手術部位感染予防効果は改善しないことが示された。オーストラリア・モナシュ大学のTrisha N. Peel氏らが、多施設共同無作為化二重盲検プラセボ対照試験「Australian Surgical Antibiotic Prophylaxis trial：ASAP試験」の結果を報告した。現行ガイドラインでは、関節形成術における感染予防としてセファゾリンや第2世代セファロスポリン系抗菌薬の投与が推奨されているが、MRSAやメチシリン耐性表皮ブドウ球菌の感染は予防できない恐れがある。バンコマイシンの追加で手術部位感染が減少する可能性があるが、有効性および安全性は不明であった。NEJM誌2023年10月19日号掲載の報告。術後90日以内の手術部位感染の発生を評価　研究グループは、関節形成術を受ける18歳以上の患者で、MRSAの感染/コロニー形成が証明されていない、またはその疑いがない患者を、セファゾリンによる標準的な周術期抗菌薬予防投与に加えて、バンコマイシン1.5g（体重50kg未満の患者では1g）を静脈内投与する群（バンコマイシン群）または生理食塩水を投与する群（プラセボ群）に、1対1の割合で無作為に割り付けた。　有効性の主要アウトカムは、術後90日以内のすべての手術部位感染（表層切開創、深部切開創および臓器/体腔感染）の発生。安全性アウトカムは、急性腎障害、抗菌薬に対する過敏反応、180日死亡などであった。　2019年1月15日～2021年10月29日に4,239例が無作為化された（新型コロナウイルス感染症の流行により手術が長期にわたり中断されたため、計画された4,450例の98.0％に当たる4,362例が登録された時点で試験終了となった）。　4,239例中、割り付けられて手術を受けた4,113例（膝関節形成術2,233例、股関節形成術1,850例、肩関節形成術30例）が修正ITT集団に組み入れられた。バンコマイシン上乗せの有効性は認められず、膝関節形成術ではむしろ感染が増加　修正ITT集団4,113例において、手術部位感染はバンコマイシン群で2,044例中91例（4.5％）、プラセボ群で2,069例中72例（3.5％）に発生し、相対リスクは1.28（95％信頼区間[CI]：0.94～1.73、p＝0.11）であった。　膝関節形成術における手術部位感染の発生率は、バンコマイシン群5.7％（63/1,109例）、プラセボ群3.7％（42/1,124例）、相対リスクは1.52（95％CI：1.04～2.23）であった。一方、股関節形成術における手術部位感染の発生率はそれぞれ3.0％（28/920例）、3.1％（29/930例）、相対リスクは0.98（95％CI：0.59～1.63）であった。　有害事象は、バンコマイシン群で2,010例中35例（1.7％）、プラセボ群で2,030例中35例（1.7％）に発現した。過敏反応はそれぞれ24例（1.2％）、11例（0.5％）（相対リスク2.20、95％CI：1.08～4.49）、急性腎障害は42例（2.1％）および74例（3.6％）（相対リスク0.57、95％CI：0.39～0.83）に認められた。

新型コロナウイルス感染症（以下、新型コロナ）に対するオミクロン株XBB.1.5対応ワクチンの接種が9月20日に開始され、1ヵ月超が経過した。首相官邸のHPで公開されている接種率は、10月17日時点で5.8％、65歳以上の高齢者のみで見ると15.2％。数字だけを見ればあまり高くないが、自治体のサイトでは予約に難渋する。もう90歳近い実家の両親も「11月上旬まで予約が入らなかった」とぼやいていた。その意味では今はそれほど高くない接種率も徐々に上昇してくるだろうと考えられる。一方、この時期からすでにインフルエンザも流行し、こちらのワクチンもなかなか予約が取りづらいという。そして今後のことを考えると、とくに65歳以上の高齢者では小児並みと言えばやや大げさになるが、ワクチン接種スケジュールが複雑になってくる可能性がある。まず、現在の新型コロナワクチンは、定期接種化に向けた議論がすでに始まっているが、高齢者については定期接種になる可能性が高い。また、先日、60歳以上の高齢者を対象としたRSウイルスワクチンが承認されたばかり。これも当然ながら今後は定期接種化が視野に入ってくるはずだ。つまり将来的に高齢者では既存の定期接種であるインフルエンザワクチンと肺炎球菌ワクチンにこれらも加えた4種類のワクチン接種が将来的に求められることを視野に入れておかねばならない。この中で比較的地味な存在が肺炎球菌ワクチンである。ここでは釈迦に説法だが、肺炎球菌は市中の細菌性肺炎の最大の起炎菌で血清型は約100種類、うち病原性がとりわけ高いのは主に8種類。肺炎球菌に感染すると、肺炎を発症するに留まらず、髄液や血液から肺炎球菌が検出される髄膜炎や菌血症を起こした侵襲性肺炎球菌感染症（IPD）に至れば、死亡リスクが上昇する。IPDは感染症法上5類に分類されているが、全数把握対象となっており、国立感染症研究所感染症疫学センターによる2017年の感染症発生動向の集計では致命率は6.08％。成人（そのほとんどが高齢者）ではこれが19％との報告もある。新型コロナの最新の致命率が60代以下では0.1％未満、最も高い90代以上でも2.60％という現実を考えれば、明らかにIPDはよりタチが悪いとも言うことができるだろう。前述の同センターのデータでは、国内全体の人口10万人当たりのIPD報告数は2.467人だが、5歳未満の小児では9.369人、65歳以上の高齢者では5.341人と、この2つの年齢層で極端に高くなる。このため日本での肺炎球菌ワクチン接種は、2013年4月から生後2ヵ月以上5歳未満の小児（最大接種回数4回）、2014年10月から65歳の高齢者、60～64歳で基礎疾患がある人（接種回数1回）を対象に定期接種がスタートした。このうち65歳超の高齢者については、同年以降、経過措置として毎年70～100歳までの5歳刻みの年齢になる人を定期接種の対象者に加え、現在まで継続している。当初、小児への使用ワクチンは、7種類の血清型に対応した沈降7価肺炎球菌結合型ワクチン（PCV7、商品名：プレベナー7）が用いられたが、その7ヵ月後には沈降13価肺炎球菌結合型ワクチン（PCV13、商品名：プレベナー13）に切り替わり、高齢者では23種類の血清型に対応した23価肺炎球菌莢膜多糖体ワクチン（PPSV23、商品名：ニューモバックスNP）が用いられている。このほかには定期接種には用いられていないものの、沈降15価肺炎球菌結合型ワクチン（PCV15、商品名：バクニュバンス）がある。ちなみにワクチンマニアを自称する私の場合、任意接種でPCV13を接種済みである。しかし、とりわけ高齢者での接種率は芳しくない。2019～21年の接種率は13.7～15.8％。もっともこの接種率は、分母となる推計対象人口から過去に接種済みの人を除いていないため、実際の接種率よりは低めの数字と言われている。しかし、現実の接種率がこの2倍だとしても、高齢者のインフルエンザワクチン接種率50％超と比べて明らかに見劣りする。さらに付け加えれば、2022年度から接種勧奨が再開されたヒトパピローマウイルス（HPV）ワクチンは、その前年の2021年度の3回目接種の接種率ですら26.2％。つまり肺炎球菌ワクチンの接種率は、HPVワクチン並みに低いのが現状である。実際、定期接種開始時に定められた前述の高齢者向けの経過措置は当初5年間限定の予定だったが、2018年10月の厚生科学審議会の予防接種・ワクチン分科会予防接種基本方針部会で、低接種率に対する懸念が寄せられ、2019年からさらに経過措置を5年間延長することが決定した。まさに現在の2023年度は延長された経過措置の最終年度に当たるが、それでもなお接種率が十分とは言えない。専門家が考える2つの理由東邦大学医学部微生物・感染症学講座教授の舘田 一博氏は、低接種率の要因の1つとして接種対象者の仕組みが複雑であることを挙げる。「高齢者を対象にした肺炎球菌ワクチンの定期接種は、公的補助が生涯1回のみにもかかわらず、毎年65歳以上を起点に、70歳、75歳など5歳刻みの人が公費補助対象となるのは一般的には非常にわかりにくい。1回通知が来たくらいでは忘れる人もいるだろうし、それを逃すと次は5年後になると、高齢者では接種機会を事実上失ってしまうことにもなりかねない」この5年刻みという制度は、（1）肺炎球菌ワクチンの抗体価持続期間が5年前後（2）行政上の予算支出の最小化、が理由と言われる。このほかに低接種率の要因と考えられるのが法的位置付けだ。予防接種法で定める定期接種は、集団免疫獲得を念頭に法的な接種努力義務、自治体の勧奨、全額公費負担があるA類疾病、個人的な予防を重視し、接種の努力義務と自治体の勧奨（自治体によって行っている場合もあり）がなく、費用が一部公費補助のB類疾病がある。肺炎球菌ワクチンは後者で公的関与・支援が薄い。B類にはインフルエンザもあるが、こちらの場合は毎年流行する特性ゆえにメディアでの報道も含めて接種の呼びかけがあり、接種者の自己負担額は政令指定都市20都市でみると、おおむね1,500円前後（最低は京都市の75歳以上限定の1,000円、最高は横浜市、川崎市の2,300円）。これに対し、肺炎球菌はインフルエンザほど一般人には知られておらず、接種者の自己負担額も4,500円前後とインフルエンザワクチンの約3倍（最低は横浜市の3,000円、最高は仙台市の5,000円）。その意味で疾患・ワクチンの知名度と経済的負担で不利である。こうしたことを踏まえて日本感染症学会などの23学術団体で構成される予防接種推進専門協議会は2022年9月に厚生労働省健康局長宛に高齢者での肺炎球菌ワクチン接種に関して、努力義務や接種勧奨の要件を再検討するよう要望書を提出している。舘田氏は「これまで5歳刻みの接種対象者で10年実施しても接種率が十分とは言えない現状を鑑みれば、今後、経過措置を延長するとしても65歳以上の任意の時期に1回接種可能など、制度運営に柔軟性を持たせたほうが接種率向上につながりやすいだろう」との見解を示す。これらはいわば一般生活者目線で考えた低接種率の要因だが、医療従事者から見ても接種対象者が5年刻みはやや複雑である。さらに医師側からすると市販の肺炎球菌ワクチンが3種類ありながら、高齢者の定期接種での使用はPPSV23のみという点はわかりやすい反面、これまた柔軟性に欠けるとの指摘もある。たとえば高齢者よりも小児の受診者が多い開業医などではPCV13で在庫を統一できれば効率的だが、現状ではそうはいかない。結果として、これも低接種率に拍車をかけているとの声もある。この使用ワクチンの違いは、PPSV、PCVそれぞれの長所短所に起因している。現状のPPSVはPCVよりも対応血清型が多いが、免疫原性で見ると逆にPPSVよりもPCVのほうが高い。このため免疫細胞が未熟な小児では、PPSVで十分な免疫応答が得られず、PCVが用いられているという事情がある。さらに海外の高齢者向け肺炎球菌ワクチン接種プログラムでは、アメリカやイタリアのように最初にPCV13接種で高い抗体価を獲得後にPPSV23接種で広範囲な血清型に対する抗体を獲得する連続接種が推奨されている事例もある（このうちアメリカは連続接種の代替として日本未承認の20価PCVの接種も推奨）。この点について舘田氏は次のように語る。「PPSV23は対応血清型以外にも使用経験が長く、より安全性が確保されている利点はある。とはいえPCV13やPCV15でもIPDリスクが高い血清型は十分にカバーされ、両ワクチンに共通する血清型に対する抗体価はPCVのほうがやや高く、PCVはPPSVにはない免疫記憶効果もある。ただし、一部の国のように両者の連続接種を行えば、接種体制が複雑になる。これらを考慮すれば、高齢者の肺炎球菌ワクチンの定期接種では、まずは接種率の上昇を目標に、3種類のどれかを接種すれば良いとする運用のほうが妥当ではないか」冒頭で触れたように、今後、高齢者で使用できるワクチンの種類の増加は必至の情勢だ。前述したようにRSウイルスワクチンだけではなく、昨今は新たに使えるようになった帯状疱疹ワクチンに対する啓蒙も盛んに行われ、接種希望者に独自の助成をしている自治体もある。さらに新型コロナワクチンで利用されたメッセンジャーRNA技術の実用化で、これを利用した新たなワクチンの開発競争も激化してくる。舘田氏は「（製薬企業の）ビジネスの観点に単純に流されるのではなく、公衆衛生と公的予算の枠内でのコストパフォーマンスを念頭に、より厳密にどのワクチンが必要かつ優先されるか、という位置付けを国、学会、企業が真剣に考える時期が到来している」と語っている。その意味では、こと肺炎球菌ワクチンに関しては、行政上のコストパフォーマンスに基づく現状の接種体制が接種率向上の最大の阻害要因と言えるかもしれない。

　新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染によって起きる特徴的な症状の1つとして全身の血管で血栓が形成され、多臓器不全につながることは知られていたが、そのメカニズムについては明らかではなかった。大阪大学ヒューマン・メタバース疾患研究拠点（WPI-PRIMe）の武部 貴則氏ほか、東京医科歯科大学、タケダ-CiRA共同研究プログラム（T-CiRA）、滋賀医科大学、名古屋大学の共同研究グループは、ヒトiPS細胞由来の血管オルガノイド※1を作成し、それを用いたin vitroおよびin vivo実験で、補体代替経路※2と呼ばれる分子経路群が血管炎や血栓の原因となりうることを発見した。さらに、補体代替経路を増幅するD因子に着目し、D因子を阻害する半減期延長型抗D因子抗体を用いることで、SARS-CoV-2感染モデルの血管炎症状の軽減に成功した。本研究結果は、Cell Stem Cell誌2023年10月5日号に掲載された。　COVID-19が重症化すると、免疫細胞や血小板が活性化し血栓の形成が促進され、サイトカインストームを引き起こす。研究グループは、SARS-CoV-2感染による血管炎、血栓形成が生じる過程の詳しいメカニズムを解明するため、SARS-CoV-2感染によって生じる血管炎に類似した症状を再現することが可能なヒトiPS細胞由来血管オルガノイドモデルを開発することに成功した。それを用いてin vitroおよびin vivoで実験を行った。　主な結果は以下のとおり。・オルガノイドを用いたin vitro感染実験による網羅的遺伝子発現解析や、重症患者の血液検体の網羅的タンパク質発現解析データなどから、補体代替経路が血管炎の症状が強い人でとくに上昇していることを認めた。・オルガノイドを事前に移植し、ヒトのSARS-CoV-2感染状態を模倣する血管を再構成した動物を用いて、補体代替経路を薬理学的に阻害することで、血管炎・血栓形成の症状を緩和できることを発見した。・上記の結果から、補体代替経路を阻害する薬剤があれば、血管炎の治療につながる可能性があると仮説を立て、補体代替経路の構成成分でもあるD因子に着目し、網内系に移行した抗体がリサイクルされる仕掛けを施した半減期延長型抗D因子抗体を用いて効果を評価した。・サルのSARS-CoV-2感染モデル試験を用いて、抗D因子抗体が血管炎に重要な経路を阻害することで、補体の活性化を抑制し、免疫反応を弱め、血管保護効果を示すことを実証した。　本研究では、SARS-CoV-2感染によって生じる血管炎の症状を再現するヒト血管オルガノイドによって再現した、新しい疾患モデルが確立された。これにより、SARS-CoV-2をはじめ血管に病変が出るさまざまなウイルスによる感染症の研究への有効活用が期待される。また、COVID-19重症患者データと感染症モデルを組み合わせることにより、補体代替経路を起点とする血管炎のメカニズムを解明した。本成果により、補体代替経路を指標とした診断技術の構築や、血管炎・血栓形成を予防する新たな治療薬の開発につながることが期待される。※1 オルガノイドとは、幹細胞の自己組織化能力を活用して創出される、臓器あるいは組織の特徴を有する立体組織のこと。※2 補体は、抗体が異物を捉えた後に、抗体の働きを補う役割をする。補体の活性化の経路にはいくつかあり、補体代替経路は抗体がまだ作られていない場合の緊急の経路と考えられている。

　第1世代EGFRチロシンキナーゼ阻害薬（EGFR-TKI）とVEGF阻害薬ラムシルマブの併用はEGFR遺伝子変異陽性の非小細胞肺がん（NSCLC）に有用であることが報告されているが、第3世代EGFR-TKIとの併用の有用性は明らかになっていない。そこで、第3世代EGFR-TKIのオシメルチニブとVEGF阻害薬ラムシルマブの併用療法の有用性を評価するOSIRAM-1試験が実施された。本試験の結果を北里大学病院/神奈川県立がんセンターの中原 善朗氏が欧州臨床腫瘍学会（ESMO Congress 2023）で発表した。試験デザイン：国内第II相無作為化比較試験対象：未治療のEGFR遺伝子変異（exon19欠失変異、L858R変異）を有する進行NSCLC患者122例（症候性の脳転移を有する患者は除外）試験群：オシメルチニブ（80mg、1日1回）＋ラムシルマブ（10mg/kg、隔週）を病勢進行または許容できない毒性の発現まで（併用群：59例）対照群：オシメルチニブ（同上）を病勢進行または許容できない毒性の発現まで（単独群：63例）層別化因子：性別、EGFR遺伝子変異の種類評価項目：［主要評価項目］盲検下独立中央判定（BICR）に基づくPFS［副次評価項目］奏効率、安全性など　主な結果は以下のとおり。・2018年11月～2020年4月に122例の患者が組み入れられ、追跡期間中央値は36.0ヵ月であった。・BICRに基づくPFS中央値は併用群20.0ヵ月、単独群24.0ヵ月であり、有意差は認められなかった（ハザード比[HR]：1.054、95％信頼区間[CI]：0.674～1.648、p＝0.82）。・BICRに基づくPFSのサブグループ解析（post-hoc解析）において、75歳以上（HR：0.688、95％CI：0.250～1.895）、L858R変異（同：0.821、0.388～1.740）、脳転移あり（同：0.655、0.296～1.451）の集団で併用群が良好な傾向を示した。・併用群の治療期間中央値は、オシメルチニブが571日であったのに対し、ラムシルマブは140日であった。・Grade3以上の主な有害事象（いずれかの群で10％以上）は、CK上昇（併用群：1.7％、単独群：12.9％）、好中球数減少（それぞれ10.2％、3.2％）、高血圧（それぞれ16.9％、1.6％）であった。・血小板数減少（併用群：55.9％、単独群27.4％）、好中球数減少（それぞれ30.5％、25.8％）が併用群に多く認められ、ラムシルマブの治療中止に至った（血小板数減少による中止：14例、好中球数減少による中止：11例）。　本結果について、中原氏は「本試験において、オシメルチニブへのラムシルマブ上乗せの効果は認められなかったが、脳転移を有する患者においてPFSが改善する傾向がみられた。本試験ではラムシルマブ投与期間が想定よりかなり短く、併用療法による血小板数減少・好中球数減少に加え、新型コロナウイルス感染症のパンデミック期と重なったことで、隔週の来院が求められる併用群のラムシルマブ投与に悪影響が及んだ可能性がある」とまとめた。

　冠動脈疾患患者の腸内細菌叢は健康人とは異なるが、冠動脈疾患が発症する前に違いがあるのかどうかはわかっていない。今回、滋賀動脈硬化疫学研究SESSAにおいて、日本人における冠動脈石灰化（CAC）の進行や冠動脈疾患の発症における新たなリスクや予防因子を特定するべく、CACや冠動脈疾患に関連する腸内細菌叢を調査した。その結果、Firmicutes門とBacteroidetes門の比率（F/B比）、とくにFirmicutes門とLactobacillales目がCACスコアおよび冠動脈疾患の既往と関連しており、これらの細菌群にCAC進行のリスク因子または腸内バイオマーカーが含まれている可能性があることを、滋賀医科大学の岡見 雪子氏らが報告した。American Heart Journal誌オンライン版2023年10月5日号に掲載。　本横断研究では、日本人男性663人にCTおよび腸内細菌検査を行い、Agatston法を用いて算出したCACスコアにより、0、0＜かつ≦100、100＜、冠動脈疾患既往ありの4群に分けた。細菌の16SリボソームRNA遺伝子を増幅し、MiSeq SystemでDNA配列を決定した。また、QIIME2とLEfSeを用いて腸内細菌叢を解析し、4群間で比較した。　主な結果は以下のとおり。・参加者の平均年齢は68.4歳（範囲：46～83歳）だった。・CACスコア0が219人、0＜かつ≦100が200人、100＜が193人、冠動脈疾患既往ありが51人で、F/B比中央値は順に1.50、1.52、1.67、1.80だった（p＝0.020）。・Firmicutes門、Bacilli綱、Lactobacillales目は冠動脈疾患リスクが1.3～1.4倍高く、また、CACスコアが高かった。・Streptococcaceae科、Streptococcus属は冠動脈疾患リスクが高かった。

　国立国際医療研究センター（NCGM）国府台病院総合内科の酒匂 赤人氏らの研究グループと国立国際医療研究センター病院は共同でわが国の全国規模のインフルエンザ診療の実態を調べ、その結果を報告した。　研究報告によると2017年度の抗インフルエンザ薬処方人数は1,339万例で、薬剤費は480億円。2018年度では処方患者数の約38％を20歳未満が占め、5～9歳では4例に1例が処方された計算だった。PLoS One誌2023年10月4日号の報告。世界的には特有な日本の抗インフルエンザ薬の処方実態　わが国には抗インフルエンザ薬としてザナミビル、オセルタミビル、ラニナミビル、ペラミビル、バロキサビルなどが承認・使用されている。世界的にはインフルエンザ迅速検査で陽性となった場合、若年で持病などがなければ治療薬の処方はされないが、わが国では抗インフルエンザ薬がこうした若く持病のない患者にも処方されている。これはわが国特有の状況とされるが、全国的な抗インフルエンザ薬の処方実態に関するデータは不足している。そこでリアルワールドデータを解析することで、わが国の抗インフルエンザ薬の使用状況を明らかにすることを目的に研究が行われた（アマンタジン、ファビピラビルは本研究では対象外）。　方法としてわが国の個々の患者の性別、年齢、受けた検査、処方、手術などのデータが含まれるレセプト情報・特定健診等情報データベース（National Database：NDB）を解析し、2014～20年度のNDBオープンデータを用いて記述疫学研究を実施した。その際、抗インフルエンザ薬を処方された年間患者数、処方された薬剤、患者の年齢・性別分布、薬剤費、地域格差を推定した。　主な結果は以下のとおり。・2014～19年に抗インフルエンザ薬が処方された患者数は年間670～1,340万例。・薬剤費は年間223～480億円と推定される。・インフルエンザ迅速抗原検査は2,110〜3,200万件実施され、その費用は301〜471億円だった。・2017年に最も処方頻度の多かった抗インフルエンザ薬はラニナミビル（48％）、オセルタミビル（36％）の順だった。・2018年は新たに登場したバロキサビルが40.8％を占めた。・新型コロナウイルス感染症の流行後、2020年に抗インフルエンザ薬を処方された推定患者数はわずか1万4,000例にまで減少した。・2018年、抗インフルエンザ薬が処方された37.6％が20歳未満の患者であったのに対し、65歳以上の患者は12.2％であった。・入院患者への抗インフルエンザ薬の処方は1.1％で、年齢が高くなるにつれて割合が増加し、入院中に抗インフルエンザ薬が処方されるのは女性よりも男性のほうが多かった。　今回の研究結果を踏まえ、酒匂氏らのグループは「わが国におけるインフルエンザの臨床管理の実態を明らかにしたうえで、今後は抗インフルエンザ薬を積極的に処方することについて臨床的・経済的側面を評価する必要がある」と展望を述べている。

“コロナ後遺症（罹患後症状)”どのくらいの頻度で報告されている？［年齢別］6.0%およそ新型コロナウイルス感染後、3ヵ月以上続く何らかの症状があった人の割合20人に1人5.0%4.7%およそ30人に1人3.8%4.0%およそ40人に1人およそ45人に1人3.0%2.7%2.3%2.0%およそ125人に1人およそ1.0%500人に1人およそ330人に1人0.2%0.3%0～5歳6～11歳0.8%0.0%12～17歳18～34歳35～49歳50～64歳65歳以上出典：CDC「Update: Epidemiologic Characteristics of Long COVID」2023 Sep 12.米国の「2022 National Health Interview Survey」データよりCopyright © 2023 CareNet,Inc. All rights reserved.

　結核性髄膜炎を有するHIV陽性の成人患者の治療において、抗結核化学療法に補助療法としてデキサメタゾンを追加する方法は、プラセボの追加と比較して、1年生存率を改善せず、神経障害や免疫再構築症候群（IRIS）の発生などに関しても有益性を認めないことが、ベトナム・オックスフォード大学臨床研究所（OUCRU）のJoseph Donovan氏らが実施した「ACT HIV試験」で示された。研究の詳細は、NEJM誌2023年10月12日に掲載された。ベトナムとインドネシアの無作為化プラセボ対照試験　ACT HIV試験は、ベトナムとインドネシアの施設で実施された二重盲検無作為化プラセボ対照試験であり、2017年5月～2021年4月の期間に参加者の無作為化を行った（Wellcome Trustの助成を受けた）。　対象は、年齢18歳以上、HIV陽性（新規または過去の診断）で、臨床的に結核性髄膜炎（髄膜炎症状と脳脊髄液［CSF］の異常が5日以上持続）との診断を受け、担当医によって抗結核化学療法が予定されているか、開始された患者であった。　被験者を、12ヵ月間の標準的な抗結核化学療法に加え、デキサメタゾンまたはプラセボを6～8週間で漸減投与する群に、1対1の割合で無作為に割り付けた。　主要エンドポイントは、無作為化から12ヵ月間における全死因死亡とした。　ITT集団として520例（年齢中央値36歳［四分位範囲[IQR]：30～41］、男性76.2％）を登録し、デキサメタゾン群に263例、プラセボ群に257例を割り付けた。255例（49.0％）は抗レトロウイルス療法（ART）を1回も受けたことがなく、データを入手できた484例のうち251例（51.9％）がベースラインのCD4細胞数が50/mm3以下であった。死亡率は容認できないほど高い　結核性髄膜炎の重症度は全般に軽度～中等度で、Medical Research Council（MRC）の修正重症度分類のグレード1または2が447例（86.0％）を占めた。登録時の抗結核化学療法レジメンとして、93.0％でリファンピシン、94.4％でイソニアジド、91.6％でピラジナミド、70.8％でエタンブトールが使用されていた。　12ヵ月の追跡期間中に、デキサメタゾン群の263例中116例（44.1％）、プラセボ群の257例中126例（49.0％）が死亡し（ハザード比[HR]：0.85、95％信頼区間[CI]：0.66～1.10、p＝0.22）、1年生存率に関して両群間に有意な差を認めなかった（主要エンドポイント）。　事前に規定されたサブグループの解析では、デキサメタゾン群で明確な有益性を示したものはなかった。また、per-protocol集団とそのサブグループでも有益性を認めたものはなかった。　副次エンドポイントについても、ITT集団およびper-protocol集団の双方で両群間に差はなかった。たとえば、ITT集団における12ヵ月時の神経障害（修正Rankinスケール3～5）のオッズ比は1.31（95％CI：0.80～2.14）、最初の6ヵ月間のIRIS発生のHRは1.11（95％CI：0.46～2.69）、12ヵ月間における新たな神経学的イベントの発生または死亡のHRは0.85（95％CI：0.67～1.08）、AIDSを定義するイベントの発生または死亡のHRは0.87（95％CI：0.68～1.12）だった。　12ヵ月時までに少なくとも1件の重篤な有害事象を発現した患者は、デキサメタゾン群が263例中192例（73.0％）、プラセボ群は257例中194例（75.5％）であった（p＝0.52）。また、重篤な神経学的有害事象が発現した患者の割合は、プラセボ群（115/257例［44.7％］）よりもデキサメタゾン群（95/263例［36.1％］）で低かった。　著者は、「これらの結果は、HIV陽性者の結核性髄膜炎に伴う死亡率は依然として容認できないほど高く、HIVと結核の発見と早期治療の強化が世界的に重要であることを強調するものである」と指摘している。

　医薬品不足が止まらない。厚生労働省は9月29日に『鎮咳薬（咳止め）・去痰薬の在庫逼迫に伴う協力依頼』の事務連絡を出し、各医療機関、薬局および医薬品卸売販売業者に対して現況の周知を依頼する事態が起きている。医療ジャーナリストの村上 和巳氏もこの医薬品不足が処方医においても他人事ではないことを訴え、CareNet.comの連載『第182回：鎮咳薬・去痰薬不足、医師が知っておきたい“患者対応Q&A”』で取り上げて、昨今の医薬品不足の背景や今後の見込みなど、患者が処方医に尋ねそうな質問と模範回答を10項目列挙している。そのくらい、今の医薬品不足が薬剤師や医薬品卸売販売業者による努力だけでは立ち行かず、処方医の協力が必要な問題にまで発展しているのである。医薬品不足で入手困難な去痰薬や鎮咳薬　そこで、日本医師会もこの異例の状況に動き出し、現状不足している医薬品や流通偏在などを把握し、国や対象業界団体に対して改善要望などを働き掛けるため、8月9日～9月30日の期間に『医薬品供給不足 緊急アンケート』を実施。その結果報告を10月6日の記者会見で説明した。本アンケートの対象者は日本医師会員および地域医師会員で、医療機関6,773施設（9月30日時点）から回答が得られた。入手困難な医薬品の有無については、院内処方を行っている医療機関の90.2％が「入手困難である」と回答し、全国で医薬品が困窮していることが明らかになった。　医薬品不足で入手困難と挙がった上位10品の一覧は以下の通り。―――1.メジコン錠15mg2.トルリシティ皮下注0.75mgアテオス3.オーグメンチン配合錠250RS4.PL配合顆粒5.フスコデ配合錠6.アストミン錠10mg7.アスベリン錠208.ムコダイン錠250mg9.トランサミン錠250mg10.カロナール錠200―――　この医薬品不足についての緊急アンケートの結果を受け日本医師会は、「上位を去痰薬や鎮咳薬が占め、入手困難な理由は需要増による限定出荷が原因、この傾向は先発品のみならず後発品・長期収載品においても同様の傾向」と分析した。また、本アンケートで院内処方において「入手困難」として回答のあった2,096品目のうち、日本製薬団体連合会の調査で各医薬品製造企業が「通常出荷」として回答していたのは670品目であった点について、“通常出荷”の定義が非常にあいまいであることを批判している。宮川 政昭氏（日本医師会 常任理事）は「新型コロナウイルス感染症や新型インフルエンザなどの感染症が同時流行した場合、医薬品の需要が非常に高まる。一方で、在庫の余剰生産は難しくなることは明らかであり、医薬品業界は世情や医薬品の在庫状況などを踏まえたうえで対策を立てるべき」とコメントした。　このほか、医薬品卸売販売業者に発注した医薬品の納入状況については、「発注しても納品されない」状況にあると49.7％が回答し、院外薬局からの医薬品在庫不足に関する連絡の有無に関しては、「疑義照会なども含めた医薬品不足の連絡があった」と回答した割合は74.0％であった。　今後も不足する医薬品の流通改善の目途は立たず、さらに限定出荷の品目が増加する可能性もあるため、宮川氏は「企業の出荷情報だけではなく、医療現場の供給情報についても定期的に調査する必要がある」としている。

＜先週の動き＞1.インフルエンザの早期流行、全国の患者数が急増、早期対応を／厚労省2.利用が低迷する「マイナ保険証」救急医療と生活保護での活用拡大を／政府3.がん治療と仕事の両立、半数以上が困難感／内閣府4.医療・介護連携、主治医もサービス担当者会議に参加を／中医協5.乳幼児健診の公費支援拡大、5歳児と新生児スクリーニングが焦点に／政府6.県立総合病院、患者検体の取り違えで前立腺摘出の医療ミス／静岡県1．インフルエンザの早期流行、全国の患者数が急増、早期対応を／厚労省厚生労働省および国立感染症研究所によると、第41週のインフルエンザ患者報告数が全国平均で1医療機関当たり11.07人となり、注意報基準の10人を超えた。この数字は過去10年で最も早い時期に注意報基準を超えたもので、とくに沖縄、千葉、埼玉などの都道府県で患者数が急増している。感染症専門家は、例年12月以降にこの水準に達することが多いため、今年の流行が異例であると指摘。とりわけ若い世代での感染が多いことから、高齢者での患者数も増加する可能性が高いとの見解を示している。一方、都内のクリニックではインフルエンザの患者が急増し、予防接種の予約が殺到している。特定のクリニックでは、3人に1人以上の患者がインフルエンザに感染しているとの報告もある。この急増を受けて、ワクチンの予防接種が例年よりも早く開始され、多くの市民が接種を受けている。高齢者施設では、新型コロナウイルスの感染拡大を背景に、インフルエンザの流行に対する警戒を強めている。施設内での感染対策は徹底されており、家族の面会制限や職員の定期的な抗原検査などが実施されている。施設関係者は、ワクチン接種を前倒しで行い、予防策を徹底するとともに、感染が確認された場合の迅速な対応を強調している。参考1）インフルエンザの発生状況について（厚労省）2）インフルエンザ患者報告数、全国で注意報レベルに 厚労省が第41週の発生状況を公表（CB news）3）インフルエンザ患者 1医療機関当たり11.07人 注意報基準超える（NHK）2．利用が低迷する「マイナ保険証」救急医療と生活保護での活用拡大を／政府政府はマイナンバーカードに健康保険証の機能を持たせた「マイナ保険証」の活用を拡大する方針を固めている。2024年10月には、救急患者が意識不明の際、その医療情報を同意なしで閲覧・活用することができるようになる。また、2024年3月からは、生活保護受給者の「医療扶助」にもマイナカードが活用される予定で、従来の医療券から切り替えられる。マイナ保険証の利用はまだ低迷しており、誤登録トラブルも相次いで発覚している。とくに他人情報の誤登録やマイナトラブルが影響して、実際の利用率は4.7％に止まっている。政府はこれらの問題を解決し、マイナ保険証を全国民に浸透させるための取り組みを続けているが、多くの課題が残されている。参考1）救急時、同意なく情報閲覧の方針 マイナ保険証で政府、24年にも（共同通信）2）来春からマイナカードで受診把握 生活保護受給者に（同）3．がん治療と仕事の両立、半数以上が困難感／内閣府がん治療と社会生活の両立が困難であると感じる人は、国内で半数以上に上ることが、内閣府の最新の世論調査で明らかになった。とくに治療を受けながら働くのは難しいと考える人が53.5％、また、仮にがんになった場合、治療や検査のために2週間に1度は病院に通う必要がある状況で、働き続けられる環境だと感じていない人は54％に達していた。両立が困難と感じる主な理由として、体力的な問題が28.4％と最も高く、次いで代わりの人材の不足や職場の理解の不足が挙げられた。また、がんの緩和ケアについての意識も調査され、治療開始時からの緩和ケアの必要性を感じる人は49.7％に止まり、2007年の調査開始以降初めて半数を切った。緩和ケアは、がん患者の心身の痛みをやわらげるためのもので、診断時からの提供や周知が国のがん対策の指針とされている。これらの結果を受け、厚労省は引き続き治療と仕事の両立や緩和ケアの提供体制の整備、およびその周知を進めるとの意向を示している。参考1）「がん対策に関する世論調査」の概要（内閣府）2）がん治療と両立困難53％、検診率も低下 内閣府調査（日経新聞）3）「がん治療と仕事の両立は困難」と感じている人は半数以上に（NHK）4．医療・介護連携、主治医もサービス担当者会議に参加を／中医協厚生労働省は、10月20日に開かれた中央社会保険医療協議会の総会で、医師と介護支援専門員（ケアマネジャー）の連携を強化するために、「介護保険のサービス担当者会議へ医師の出席」の義務化を提案した。ケアマネジャーや介護保険の利用者は、サービス担当者会議へ主治医の参加を強く希望しているが、実際の主治医の会議参加率は、地域包括診療料の取得施設で54.0％、取得していない施設では33.9％に止まっている。厚労省は、より的確で質の高い診療機能を評価するために設けられた「機能強化加算」の加算要件に、サービス担当者会議への参加を条件とする提案をしていたが、これに対しては、多様な「意味のある連携」の形があるため、特定の形式に固執することは適切でないとの意見も出されていた。今後、来春の改定に向けて、真の医療・介護連携を実現するために、具体的な施策や取り組みが今後議論される見込み。参考1）個別事項（その3）医療・介護・障害福祉サービスの連携（中医協）2）サービス担当者会議「医師の参加」を必須要件に 「かかりつけ医機能」の報酬、支払側委員（CB news）3）「意味のある医療・介護連携」が重要、「サービス担当者会議への出席」などを機能強化加算等の要件に据えるべきか－中医協総会（1）（Gem Med）5．乳幼児健診の公費支援拡大、5歳児と新生児スクリーニングが焦点に／政府政府は、乳幼児健診における5歳児の健診を公費支援の対象とする方向で検討を進めている。これまで1歳半と3歳児の健診は公費で実施されており、5歳児健診の公費支援導入は、3歳までにみつからなかった発達障害の早期発見を目的としている。また、患者家族の会からは、新生児スクリーニングにSMA（脊髄性筋萎縮症）を対象疾患に追加する要望が提出された。この検査は生後4日頃の新生児の血液を調べるもので、自治体ごとに実施状況に差があるため、全国一律に公費で実施するよう求められている。政府はこれらの健診・スクリーニングの公費支援拡大を通じて、乳幼児期の健康管理の強化を目指している。参考1）「全国一律、全額公費を」 新生児スクリーニング検査の拡大を要望（朝日新聞）2）乳幼児健診、5歳児も公費支援対象に 経済対策に明記へ（日経新聞）6．県立総合病院、患者検体の取り違えで前立腺摘出の医療ミス／静岡県静岡市葵区の静岡県立総合病院で7月に発生した医療ミスが明らかにされた。同病院は、前立腺がんの疑いで行われた検査の際、2人の患者の検体を取り違えてしまい、悪性腫瘍がなかった60代の男性の前立腺を誤って全摘出。一方、悪性腫瘍を持つ80代の男性の治療開始が5ヵ月遅れる結果となった。このミスは、4月に2人の患者が同じ手術室で連続して行われた生体検査（生検）の際に発生。60代の男性は、誤ったデータに基づいて手術を受け、後の病理検査で摘出組織が良性であることが判明。DNA鑑定により、80代の男性との検体取り違えが確認された。60代の男性は手術後に尿漏れなどの症状が出現し、現在も病院での健康管理が続いている。一方、80代の男性は、ホルモン療法を受けている状態。同院は、2人の患者および家族に対して謝罪。再発防止策として、連続での生検を行う場合は患者ごとに部屋を分ける措置や患者のリストバンドと検体容器のバーコード照合などの新しいマニュアルを導入することを明らかにした。参考1）静岡県立総合病院において発生した医療事故について（静岡県）2）県立病院で患者取り違え 前立腺摘出する医療ミス（NHK）3）患者検体取り違え 良性の前立腺摘出 静岡県立総合病院で医療ミス（静岡新聞）

　洪水を経験した人は、災害が起きている間だけでなく、その後も最長で60日にもわたって死亡リスクが上昇することが、新たな研究で明らかにされた。モナシュ大学（オーストラリア）公衆衛生・予防医学部のYuming Guo氏らによるこの研究の詳細は、「The BMJ」に10月4日掲載された。　Guo氏らはこの研究で、2000年から2019年の間に1回以上の洪水に見舞われた、世界35カ国の761カ所のコミュニティーの死亡データを入手して調査し、洪水を経験することと、あらゆる原因による死亡（全死亡）、心血管疾患による死亡、および呼吸器疾患による死亡との関連を時間の経過に沿って検討した。　その結果、研究対象期間中に、全死亡が4760万件、心血管疾患による死亡が1110万件、呼吸器疾患による死亡が490万件生じていたことが明らかになった。全コミュニティーにおいて、全死亡、呼吸器疾患による死亡のリスクは洪水の発生日から最長で60日目までそれぞれ2.1％（累積相対リスク1.021、95％信頼区間1.006〜1.036）と4.9％（同1.049、同1.008〜1.092）、心血管疾患による死亡は最長50日目まで2.6％（同1.026、同1.005〜1.047）増加していた。このような関連は国や地域などによって異なり、貧困な地域や高齢者の多い地域でのリスクが最も高かった。　こうした結果を受けてGuo氏は、「われわれは今や、『洪水後に死亡リスクが変わるのか』という問いに対する答えが『イエス』であることを知っている。この知見は、将来、洪水が発生した際に政策立案者が考慮すべきものだ」と述べている。　研究グループは、気候変動の影響で、洪水は今後、これまで以上に激烈化する上に長期化し、頻度も増すことが予想されることを指摘し、今回の研究結果は、大いに懸念されるべきだと述べている。すでに洪水は、自然災害全体の43％を占めているという。　洪水後の自然死は、食物や水の汚染、医療へのアクセス困難、心理的障害、真菌やバクテリア、ウイルスなどの病原体への曝露が原因である可能性がある。Guo氏は、「医療従事者は、特に脆弱な地域や、洪水が続くことで累積的な影響が及ぶ地域において死亡リスクが高まることを認識する必要がある」と主張する。さらに、「医療従事者はこの知識を診療に取り入れ、自然災害による回避可能な死亡を減らすために、医療サービスの突然の需要急増に対して備えておく必要がある。また、公衆衛生当局は、洪水後の死亡率の変化を監視し、迅速に介入できるようにしておくことが重要だ」と述べている。　なお、本研究は、英ロンドン大学衛生熱帯医学大学院などとの共同研究として行われた。

　免疫チェックポイント阻害薬（ICI）は抗PD-1抗体のニボルマブが2014年に本邦で上市されて以来、抗PD-L1抗体や抗CTLA-4抗体も登場し、現在では臓器横断的に幅広いがん種に対し、単独投与のみならず併用投与も行われるようになった。しかし、その一方でさまざまな免疫関連有害事象（irAE）が報告されており、とくに循環器医も腫瘍医も恐れているirAEの1つに心筋炎がある。これは通常の心筋炎とは何が違い、どのように対処するべきなのだろうか―。9月30日～10月1日に開催された第6回日本腫瘍循環器学会学術集会のシンポジウム『免疫チェックポイント阻害薬関連有害事象として心筋炎の最新の理解と対応』において、3名の医師が心筋炎のメカニズムや病態、実臨床での事例やその対応について発表した。irAE心筋炎でわかっていること、わかっていないこと　Onco-Cardiology教育に力を入れる田尻 和子氏（国立がん研究センター東病院 循環器科長）によると、あいにく現時点ではこの病態の解明には至っていないが、心筋炎を起こす免疫細胞の種類とその働き、免疫細胞を制御している分子・シグナル・液性因子、心臓のT細胞は何を敵だと思って攻撃しているのか、などの疑問が沸いている状況だという。同氏はこれらの疑問点を詳細に解説したうえで、「なぜICI投与患者の約1％だけが心筋炎を発症するのか、そして従来の心筋炎よりなぜ予後が悪いのか」と2つの疑問を挙げた。　前者については「ICI治療前に存在する患者固有の特徴によるのか、またはICI投与によって生じた何らかの事象に関連するのか」と問題提起。また、「心筋に特異的なタンパクであるαミオシンを免疫細胞が敵だと思いこみ自己免疫性心筋炎が発症することは明らかになっている1-4）ものの、心筋炎にならなかったICI投与患者の心筋にもαミオシン反応性T細胞が存在することから、なんらかのウイルス感染が引き起こしている可能性、根底にある遺伝的感受性や腸内細菌の関与も考えられる」とコメントした。　さらに後者の疑問に対しては「いわゆる一般的な心筋炎というのは治療介入しなくとも自然軽快していくが、irAE心筋炎はステロイド抵抗性であったり、免疫応答がより強力（マクロファージの比率が多い、より高密度のリンパ球浸潤）であったりするのではないか。T細胞がICIにより永久的にリプログラムされて抑制シグナルに耐性を持ち、ICI投与終了後数年にわたる可能性も否めない。さらに、ウイルス感染が原因であればそのウイルスを除去すれば終わりだが、irAE心筋炎のT細胞が認識する抗原が腫瘍や心筋だった場合はそれらが除去されないために炎症が収束しないのではないか」と、仮説を挙げた。心筋炎の発症頻度は1％超、致死率は25～40％の可能性　続いて発表した清田 尚臣氏（神戸大学医学部附属病院 腫瘍センター）はirAEの特徴と実際の発症頻度について解説。「当初の発症頻度は0.09％程度と言われていたが、現在のRCTメタ解析などによると最大で5.8％に上り、近年の報告の多くは1％を超えている。つまり、想定していたよりも頻度や致死率が非常に高く、発症までの期間中央値は30日前後であることが各種論文から明らかになってきた」と述べた。同氏の施設では年間290例（ICI延べ処方件数3,341件）がICI治療を行っているが、「irAEの発症頻度を3％、致死率を30％と想定した場合、当院では年間9人が発症し、約3人が死亡することになる」と、いかに発症を抑えることが重要かを示した。　同氏はオンコロジストとしてできることについて、JAVELIN Renal 101試験5）でのMACEの定義や頻度を示し、「ICIを使用する前には脂質異常症などの既往、ベースライン時点での心電図とトロポニン測定などを実施して評価をしておくことが必要。検査所見のみで無症状の場合もあるが、心筋炎を疑う症状（息切れ、胸痛、浮腫、動悸、ショック症状など）がみられたら躊躇せずに、心電図、トロポニンやBNPの測定、心エコーを実施してほしい」と述べ、「irAE心筋炎はCCU管理が必要になる場合もあるため、疑った時点で早期に循環器医にコンサルテーションすることも必要」と連携の重要性も説明した。心筋炎に遭遇、実臨床での適切な対応策　循環器医の立場で登壇した及川 雅啓氏（福島県立医科大学 循環器内科学講座）は、実際にirAE心筋炎に遭遇しており、その際の対処法としてのステロイドの有用性、irAE後のICI再投与について言及した。　同氏の施設ではICI外来を設置し、患者・医療者の双方に負担がない取り組みを行っている。概要は以下のとおり。＜福島県立医科大学附属病院のICI外来＞・ICI治療が予定される場合、がん治療を行う各科にてトロポニンI、心電図、心エコーのオーダーを行い、循環器内科ICI外来（カルテ診）へ紹介する。・検査結果をカルテにて確認し、ICI開始後約1ヵ月、3ヵ月、以後3ヵ月ごとにトロポニンI測定ならびに心電図検査を実施する。・問題が生じた場合には、各科主治医に連絡を取り、今後の方針を検討する。　上記のフォローアップを受けた全271例のうち、トロポニンIの上昇（＞0.05ng/mL）を認めたのは15例（5.5％）で、そのうちirAE心筋炎と診断されたのは4例（1.4％）だったという。この4例に対しては「ESCガイドライン6）に基づく治療として、ICIを中止し、心電図モニターを行った後、メチルプレドニゾロン500～1,000mg/dayを最低3日間実施した。これで改善すれば経口プレドニゾロン1mg/kg/dayに切り替え、ステロイド抵抗性がみられた場合には2ndラインとして免疫抑制薬の投与に切り替えが必要となる。本症例ではステロイド治療が奏効したが、重篤化前の治療介入が非常に重要であることが明らかであった」。　また、irAE心筋炎を診断する際の検査値について、「トロポニンIの持続上昇は臨床的な心筋炎に至る可能性が高いため、綿密なフォローアップが必要である」と説明し、さらに「肝機能異常やCPK上昇を伴っていることも報告7）されているが、実際に当院の症例でも同様の傾向が見られた。このような検査値にも注意を払うことが診断精度向上につながる」と補足した。　ICI再投与についてはJAMA誌での報告8）を示し、「irAE発症者6,123例のうち452例（7.4％）に行われ、再投与により28.8％でirAEが再発している。irAE心筋炎を発症した3例に再投与が行われ再発は0例であったが、例数が少なく判断が難しい。この結果を見る限りでは、現時点で再投与を積極的に行うことは難しいのではないか」と個人的見解を示した。　なお、本シンポジウムでは発表後に症例検討のパネルディスカッションが行われ、会場からの質問や相談が尽きず、盛況に終わった。■参考文献日本腫瘍循環器学会1）Munz C, et al. Nat Rev Immunol. 2009;9:246-258.2）Tajiri K, et al. Int J Mol Sci. 2021;22:794.3）Won T, et al. Cell Rep. 2022;41:1116114）Axelrod ML, et al. Nature. 2022;611:818-826.5）Rini BI, et al. J Clin Oncol. 2022;40:1929-1938.6）Lyon AR, et al. Eur Heart J. 2022;44:4229-4361.7）Vasbinder A, et al. JACC CardioOncol. 2022;4:689-700.8）Dolladille C, et al. JAMA Oncol. 2020;6:865-871.

血管内/外溶血を抑制する発作性夜間ヘモグロビン尿症薬「エムパベリ皮下注1080mg」今回は、補体（C3）阻害薬「ペグセタコプラン（商品名：エムパベリ皮下注1080mg、製造販売元：Swedish Orphan Biovitrum Japan）」を紹介します。本剤は、発作性夜間ヘモグロビン尿症における世界初のC3阻害薬であり、血管内溶血および血管外溶血の抑制が期待されています。＜効能・効果＞発作性夜間ヘモグロビン尿症の適応で、2023年3月27日に製造販売承認を取得し、9月4日より販売されています。なお、本剤は、補体（C5）阻害薬による適切な治療を行っても、十分な効果が得られない場合に投与されます。＜用法・用量＞通常、成人には、ペグセタコプランとして1回1080mgを週2回皮下投与します。なお、十分な効果が得られない場合には、1回1080mgを3日に1回の間隔で皮下投与することができます。補体（C5）阻害薬から本剤に切り替える際は、補体（C5）阻害薬中止による溶血を抑えるため、本剤投与開始後4週間は補体（C5）阻害薬を併用します。＜安全性＞国際共同第III相試験（PEGASUS/APL2-302試験）の無作為化投与期間において多く認められた副作用は、注射部位紅斑14.6％、注射部位反応9.8％、注射部位硬結7.3％、注射部位腫脹7.3％などでした。なお、重大な副作用として、莢膜形成細菌による重篤な感染症（頻度不明）、髄膜炎菌感染症（頻度不明）、過敏症（2.5％）が設定されています。＜患者さんへの指導例＞1.この薬は、発作性夜間ヘモグロビン尿症に対して補体（C5）阻害薬による適切な治療を受けているにもかかわらず、効果が不十分な場合に投与される注射薬です。2.血管内の溶血を防ぐとともに、血管外の溶血も防ぎます。3.投与中および投与終了後2ヵ月は、「患者安全性カード」を常に携帯してください。4.主治医以外の医師の診察を受ける場合には「患者安全性カード」を掲示し、必ずこの薬を使用していることを医師および薬剤師に伝えてください。5.投与中に発熱や悪寒、頭痛など感染症を疑う症状が生じた場合は、たとえ軽度であっても主治医に連絡してください。＜ここがポイント！＞発作性夜間ヘモグロビン尿症（PNH）は溶血性貧血の一種であり、免疫機構の1つである補体によって赤血球が攻撃、破壊される病気です。現在のところ根本的な治療は造血幹細胞移植のみですが、補体（C5）阻害薬であるエクリズマブやラブリズマブによる治療を続けることで症状の進行を抑えることができます。しかし、補体（C5）阻害薬は効果が不十分となることがあり、また一部の患者では肝臓や脾臓などで溶血する「血管外溶血」がみられることがあります。本剤は、補体C3とC3bを特異的に阻害し、血管内溶血を防ぐとともにC5阻害薬で活性化されたC3bの血管外溶血も抑制することができます。エクリズマブ治療でHb値が10.5g/dL未満のPNH患者に対して、本剤を投与したときの有効性および安全性をエクリズマブ継続投与と比較した国際共同第III相試験（PEGASUS/APL2-302試験）において、主要評価項目である無作為化投与期間の16週時点のHb値のベースラインからの変化量は、本剤群は＋2.37g/dL、エクリズマブ群は－1.47g/dL、群間差は3.84g/dL（95％信頼区間：2.33～5.34）であり、本剤はエクリズマブ群に比べてHb値を有意に改善しました。本剤は免疫系の一部を阻害するため、髄膜炎菌や肺炎球菌、インフルエンザ菌b型などによる重篤な感染症にかかる可能性が高まります。そのため、本剤を初めて使用する2週間前までに、これら3種のワクチンを接種する必要があります。なお、重篤な感染症を引き起こすリスクは投与終了後も数週間続くことがあるので、患者安全性カードを患者に携帯する必要があります。

　HIV感染症は、医療の進歩により、もはや死に至る病気ではなくなった。国連合同エイズ計画（UNAIDS）は、2030年までにHIV流行を終結する目標を発表しており、HIV流行終結に向けた対策は世界的に推進されている。一方、日本においては、HIV/エイズの適切な予防・検査・治療の推進に加え、誤解の解消と正しい情報の提供が喫緊の課題とされている。2023年10月5日、「2030年までのHIV流行の終結に向けた道筋とは」をテーマとした、ギリアド・サイエンシズ主催のメディアセミナーが開催された。HIV流行終結を目指す取り組み　HIV感染症の治療法が進歩し続けているにもかかわらず、HIVは依然として公衆衛生上の課題のままである。そのような中、ギリアド・サイエンシズは治療薬および予防薬の開発を推進し、さらに予防ツールとしてのPrEP（曝露前予防内服、「プレップ」と呼ばれる）により新規感染リスクの軽減に貢献している。同社社長のケネット・ブライスティング氏は「世界中の、そして日本においてHIVの終結を目指している。その実現のため、医療専門家や行政とも連携を深めながら、2021年に6つの団体（ぷれいす東京、JaNP＋、はばたき福祉事業団、akta、community center ZEL、魅惑的倶楽部）と設立した『HIV/AIDS GAP6』と共同で、HIVの検査・予防、社会的差別などの未解決課題に取り組んでいる」と語った。早期治療開始が重要　杉浦 亙氏（国立国際医療研究センター 臨床研究センター長）からは、HIVの克服に向けた40年の歩みと今後の対策について語られた。　1981年に認識されたHIVは、全世界で約4,000万人の命を奪ってきた。現在も約3,900万人がHIV陽性であり、年間約160万人が新たな感染者となっている。杉浦氏はとくに薬剤治療の進歩と、それにまつわる治療について、「約40年間にHIV治療薬として32の化合物が開発されているが、新しい薬の開発は次第に時間がかかるようになってきている。また、早期治療開始による感染予防の有用性を検討したHPTN 052試験によると、早期治療がHIV感染リスク等の減少に寄与するとわかっている」と説明した。　こうした背景から、今後の課題について杉浦氏はHIV検査の重要性を強調し、とくに新規感染者の把握とそれに続く治療の開始が必要である、と述べた。UNAIDSは2030年までにHIVの流行終結を目指しているが、杉浦氏はUNAIDSが掲げる2025年までの治療目標「95-95-95」、そして「3つのゼロ」戦略について、これらは今後の方針として全世界で追求されていると紹介した。　日本においてもHIV検査の増加と、検査から治療開始までのプロセスの強化が必要とされている。杉浦氏は「日本では新規診断例は減少傾向にみえるが、目標達成にはまだ不十分である。検査の機会を増やし、感染者を診断し治療を始めることが、HIV感染者のQOL向上と感染の抑制に寄与し、今後のHIV対策の鍵となる」と語った。　なお、「95-95-95」および「3つのゼロ」戦略の目標は以下のとおりである。95-95-95：・HIV感染者の95％が自身のHIV感染を把握している・HIVと診断された人の95％が継続的なART（抗レトロウイルス療法）を受けている・ARTを受けている人の95％がウイルス学的抑制を達成している3つのゼロ：・差別をゼロにする・新たなHIV感染をゼロにする・AIDS関連死をゼロにするHIV/AIDS GAP6が提唱する社会全体で目指すべき施策　本セミナーのパネルディスカッションでは、「HIV/AIDS GAP6」の各メンバー6人と、医師である田沼 順子氏（国立国際医療研究センター エイズ治療・研究開発センター 医療情報室長）による、HIV/エイズの終結に向けた議論が行われた。　国内外で展開されているHIVの流行終結への道のりには、HIV検査機会や感染予防の選択肢、また社会全体における理解度に関して、多くの課題が存在している。こうした中、HIV/AIDS GAP6は2023年8月に、HIV/エイズの流行終結に向けた要望書を厚生労働省に提出している。要望書では、「1. HIVの流行終結の目標発表と具体的な方策の策定」「2. HIV検査機会の多様化について」「3. 地域で安心して医療が受けられるHIV陽性者への医療提供体制の整備について」「4. HIV感染予防のための選択肢の拡充及び啓発について」「5. HIV/エイズに対する社会全体の理解向上に向けた対策について」の5項目が提案されている。　要望書を提出した背景と共に、HIV/エイズに関する現状が各メンバーから語られた。　検査機会について、akta理事長の岩橋 恒太氏は、「現在、郵送によるHIV検査もあるが、国の検査体制としての位置付けが明確でなく、郵送検査による結果を受け取ったほうが次の確認検査や治療につながっているのかという点で、まだ十分とは言えない。検査から治療までつなげるサポート体制が重要である」と語った。　加えて、HIV陽性者が地域で診療を受ける際にもハードルがあるという。たとえば、整形外科や眼科などを受診する際、通常の診療所では受診を断られてしまうことも少なくない。受診可能な遠くの拠点病院などへの通院は経済的な負担になっており、医療従事者におけるHIVに対する正しい理解と、HIV陽性者の受診が可能な診療体制の構築が求められている。　また、感染予防のための対策・啓発については、コンビネーション予防が挙げられている。当事者のニーズに合わせた感染予防の選択肢があるべきであり、コンドームやPrEPなど、複数の予防策を組み合わせることが大切である。そのうえで、社会全体としては流行終結に向けて、スティグマと差別を減らす介入などの構造的な面や、感染リスクを低減するためのケアといった行動学的な面も合わせた啓発活動が望まれる。PrEPに対して田沼氏は、「個人輸入で薬を提供している診療所もあるが、安全性などの情報が十分に提供されているのかという課題もあり、本来であれば検査とセットで提供されるべきものではないか」と指摘し、PrEPの制度化の必要性を語った。　ディスカッションの最後には、社会全体におけるHIVへの理解の重要性が述べられた。魅惑的倶楽部理事長の鈴木 恵子氏は、「啓発活動を続けている中で、一般の方々や行政においてもHIVに対する関心が少し薄いのではないか、と感じることがある。HIVに関する理解度の低さから偏見が生じてしまっているため、HIVを人権の1つと捉えて、連携した取り組みからの理解度向上が必要である」と締めくくった。

　調理済みで加工度の高い食べ物や飲み物は、手軽で、安く、おいしいかもしれない。しかし新たな研究の結果、高度に加工された「超加工食品」が、うつ病のリスクと関連していることが示唆された。超加工食品を大量に摂取する人は、うつ病のリスクが約50％高くなる可能性があり、特に人工甘味料との関連が大きいという。米マサチューセッツ総合病院の消化器科副医長で、米ハーバード大学医学大学院教授のAndrew Chan氏らによるこの研究の詳細は、「JAMA Network Open」に9月20日掲載された。　Chan氏が特に問題としているのは、「水素添加のような工業的処理によって、高度に加工された食品」だ。水素添加は化学的な食品製造工程の一つで、食品に含まれるトランス脂肪酸の量を著しく増加させる。トランス脂肪酸の摂取と心疾患リスク増加との関連については、これまでに繰り返し指摘されてきた。また、食事がうつ病リスクに影響することが過去の研究から示唆されていた。これらのことからChan氏らは今回、超加工食品がうつ病リスクに及ぼす影響を調べた。　この研究は、米国の看護師健康調査II（Nurses' Health Study II）の参加者から、研究開始時点でうつ病のない3万1,712人の中年女性（研究開始時42～62歳、非ヒスパニック系白人95.2％）を対象として行われた。2003年から2017年にわたり4年ごとに食事内容を調査し、超加工食品に相当する穀物食品、スナック菓子、調理済み食品、デザート、油脂・ソース、加工乳製品、加工肉、飲料、人工甘味料の摂取量を調べた。Chan氏によると、これらの食品には着色料、安定剤、乳化剤などの添加物が含まれていることが多く、食品の例として、いわゆるファストフード、クッキー、ポテトチップスなどが該当するという。　解析の結果、研究終了時までに2,122人がうつ病を発症した。1日当たりの超加工食品の摂取量が上位20％のカテゴリーに含まれた対象者は、下位20％の対象者と比べて、うつ病のリスクが49％高かった（ハザード比1.49、95％信頼区間1.26～1.76）。超加工食品の内容ごとに検討すると、うつ病のリスク上昇と関連していたのは人工甘味料のみだった。超加工食品の摂取量が多いほどうつ病のリスクは高くなり、反対に、摂取量を4年間で1日当たり3サービング以上減らした人は、摂取量が変化しなかった人と比べてうつ病のリスクが低下していた。　研究チームによると、本研究で超加工食品とうつ病との関連が示されたが、因果関係が証明されたわけではなく、超加工食品がうつ病のリスクを高める正確な仕組みも解明されてはいないという。Chan氏は、うつ病患者がこれらの食品に引き寄せられる可能性にも言及した上で、研究のデザインから、「今回の発見が、うつ病のせいで超加工食品を選択することになった結果だという可能性は低い」と説明している。　さらにChan氏は、「超加工食品は慢性炎症に関連しており、それがうつ病など、多くの潜在的な健康への悪影響につながる」と指摘。超加工食品は腸内細菌叢を乱すことも知られており、「腸内細菌叢は、脳内で活性を示すタンパク質の代謝・産生に関与し、気分に影響を及ぼす」と付け加えている。以上を踏まえ、「できるだけ超加工食品の摂取を制限するように生活習慣を改善すると、特にメンタルヘルスに悩む人にとって重要な利益となる可能性がある」と話している。　今回の研究をレビューした、米セントルイスの栄養コンサルタントで、米国の栄養と食事のアカデミーの元会長であるConnie Diekman氏は、「特に女性では、栄養に限らず、ホルモン、家庭と仕事の両立、経済状況など、さまざまな要因がうつ病に関与している」と解説。食生活がメンタルヘルスに影響する可能性は高いが、超加工食品や人工甘味料の特有の役割を判断するのは難しいという。また、「これまでの研究では、一つの食品が健康全体に与える影響を解明するまでには至っていない。まずは、栄養素の必要量を満たすことを優先すると良い」と助言している。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）パンデミック中に職場で実施された対策の中で、毎日の体温測定の結果報告や出張制限などは、労働者から「不当な扱い」と捉えられがちだったことが分かった。産業医科大学第2内科の塚原慧太氏、同大学環境疫学研究室の藤野善久氏らの研究によるもので、詳細は「Journal of Occupational and Environmental Medicine」に7月7日掲載された。著者らは、「パンデミックが長期化して職場では対策疲れが生じている。Withコロナとなった今、労働者にあまり負担をかけずに持続可能な感染対策を策定する必要があり、本研究の結果を生かせるのではないか」と語っている。　この研究は、同大学が行っている「COVID-19流行下における労働者の生活、労働、健康に関する調査（CORoNaWork研究）」の一環として実施された。CORoNaWork研究はインターネットアンケートによる全国規模の前向きコホート研究で、ベースラインデータは2020年12月の国内第3波の時期に取得されている。今回の研究では、その1年後に当たる2021年12月の第6波で行われた追跡調査のデータが解析された。アンケートの内容は、毎日の体温測定結果の報告、出張の制限、リモートワークの推奨など9項目の対策について、「勤務先で実施しているか？」、および、「感染対策の目的で、職場で不当な扱いを受けたことがあるか？」などの質問項目で構成されていた。　解析対象者数は1万8,170人（平均年齢48.5±9.8歳、男性57.2％）で、56.4％が既婚であり、職種はデスクワーク中心が51.4％と最多であって、対人応対中心が24.5％、身体労働中心が24.1％。年収は500万円未満が38.5％、500～700万円未満21.3％、700～900万円未満17.2％、900万円以上が23.0％。勤務先の従業員数は10人未満が23.6％、10～50人未満が16.3％、50～1,000人未満が34.9％、1,000人以上が25.2％。教育歴は専門学校・短大・大学卒以上が72.9％、高校卒が25.8％、中学卒が1.3％。　職場で行われていた感染対策の実施率は、高いものから順に、「マスク着用」77.1％、「体調不良時の出勤自粛」73.5％、「接待などの制限」69.6％、「毎日の体温測定結果の報告」61.8％、「パーテーション設置、机の配置の変更などの環境整備」56.9％、「対面での面談の制限」53.3％、「出張の制限」52.9％、「訪問の制限」44.3％、「リモートワークの推奨」29.3％。　「職場で不当な扱いを受けた」と回答したのは、全体の1.5％に当たる276人だった。そのように回答した労働者の勤務先の感染対策実施率は、上記9項目全て、全体平均より高値だった。　次に、9項目の感染対策それぞれについて、それを実施していない職場の労働者を基準とし、対策を実施している職場の労働者が「不当な扱いを受けた」と回答するオッズ比（OR）を検討。交絡因子（年齢、性別、職種、勤務先の従業員数、収入、教育歴、婚姻状況）を調整後、毎日の体温測定結果の報告〔OR1.43（95％信頼区間1.02～2.02）〕や、訪問の制限〔OR1.43（同1.02～2.01）〕という対策の実施は、有意なオッズ比上昇と関連していた。また、出張の制限はわずかに非有意ながら、オッズ比は1.45（同0.99～2.10）と高かった。　一方、接待などの制限〔OR0.52（0.35～0.79）〕と、体調不良時の出勤自粛〔OR0.62（0.42～0.90）〕は、オッズ比の有意な低下と関連していた。そのほかの対策は有意な関連がなかった。　以上より著者らは、「職場での感染対策の中には、労働者の負担を増やすものと減らすものがある。この知見は、感染症拡大リスクが存在する状況において、労働者が心身ともに健康な状態で働く環境を整備するために有用と考えられる」と述べている。なお、毎日の体温測定が不当な扱いと捉えられやすいことの理由として、「勤務時間外で自宅にいる時に、しかも多忙な朝に勤務先の指示に従い体温を測定して、その結果を報告しなければいけないことが、ストレスとなりやすいのではないか」との考察が加えられている。

＜先週の動き＞1.医師の過重労働、年間残業時間960時間超過は依然2割／厚労省2.ジェネリック薬の供給不安解消へ、企業の貢献度評価を提案／厚労省3.コロナ補助金を除くと公立病院の経営状況、19年度より大幅な悪化／全自病4.医療広告は規制強化へ、違反事例の解説書の新版リリース／厚労省5.医療用大麻解禁へ、不正使用には7年以下の懲役／厚労省6.国立がん研究センターの不正謝礼問題、元医長は再逮捕、病院は対策を強化1．医師の過重労働、年間残業時間960時間超過は依然2割／厚労省厚生労働省は10月12日に「医師の働き方改革の推進に関する検討会」を開き、医師の勤務実態調査の結果を公表した。来年度から本格化する医師の働き方改革では、時間外や休日労働の上限が年間960時間となるが、調査の結果、年間960時間を超える医師は4年前より減少したものの、依然として2割に上ることが判明した。医師の労働時間短縮計画の評価申し込みに関しては、医療機関からの受審申し込みが9日時点で471件に上り、約3割の評価が終了している。参考1）第18回医師の働き方改革の推進に関する検討会 資料（厚労省）2）令和5年版 過労死等防止対策白書（同）3）医師の時間外労働 年間960時間超が2割 去年の勤務実態調査（NHK）4）過労死白書“労働時間が長くなるほど うつ病などの割合増加”（同）2．ジェネリック薬の供給不安解消へ、企業の貢献度評価を提案／厚労省厚生労働省は、2023年10月11日に開催した「後発医薬品の安定供給等の実現に向けた産業構造のあり方に関する検討会」で、後発医薬品（ジェネリック薬）の安定供給に関する中間報告を公表した。この報告では、各製薬企業の供給体制を可視化するための仕組み作りが強調され、後発薬の供給状況や、安定供給への貢献に関する情報の公開を企業に求めている。具体的には、企業が自社製品の出荷状況や停止・回収事例、緊急時の対応としての生産能力などの情報を公開することが提案されている。さらに、少量多品種生産という後発薬産業の構造的課題を解消するための対策として、製造ラインの増設手続きの簡素化や不要な製品の整理、新規参入を抑制する方針も盛り込まれている。一連の取り組みは、2020年以降、後発薬の供給が不安定になっている現状を受けて進められており、有識者検討会では、企業の貢献度を評価し、その結果を薬価制度などに反映させる方針を明らかにした。参考1）後発医薬品の安定供給等の実現に向けた産業構造のあり方に関する検討会　中間取りまとめ（厚労省）2）後発薬「企業の供給力、評価を」 厚労省検討会（日経新聞）3）ジェネリック医薬品の供給不足解消へ…多数メーカーの「少量多種」生産を集約、厚労省会議が対策案（読売新聞）4）後発薬の安定供給、企業の貢献度を評価へ めりはり付けも、厚労省検討会が中間まとめ（CB news）3．コロナ補助金を除くと公立病院の経営状況、19年度より大幅な悪化／全自病国による新型コロナウイルスに対応する医療機関への支援が見直しの影響が懸念される中、全国自治体病院協議会は、記者会見で新型コロナウイルスの流行前の2019年度と比較して、公立病院の収支状況が悪化していることを明らかした。全自病が、今年7月19日～9月1日に行ったアンケート調査によると、2019年度と比較して、重点・協力医療機関や病床割り当て病院以外の公立病院の収支状況が悪化していた。その一方で、コロナ関連の補助金を支給された重点医療機関の収支状況は補助金により一時的に改善されているものの、補助金を除くと悪化することが判明した。2022年度の医業損益は、3,079億円の赤字で、19年度の2,005億円の赤字を上回っていた。10月以降に行われる「病床確保料」の上限をほぼ2割減らし、重症や中等症IIの患者に支給対象を限定するなどの補助金の大幅な減額や打ち切りが与える影響を危惧する声が高まっている。参考1）10月以降のコロナ対応に懸念表明、全自病会長 病床確保料や診療報酬の特例縮小で（CB news）2）重点・協力医療機関以外の公立病院の収支状況悪化 全自病調査、コロナ補助金打ち切りの影響を危惧（同）4．医療広告は規制強化へ、違反事例の解説書の新版リリース／厚労省厚生労働省は、不適切な医療ウェブ広告に対処するため、10月に「医療広告規制におけるウェブサイトの事例解説書（第3版）」を公開した。新たな解説書には、規制の内容や、実際に問題とされる事例がイラスト付きで紹介されている。厚労省は、2017年に医療に関する広告規制の見直しを行い、ウェブ上の情報提供も規制の対象とした。厚労省は、この解説書を通じて、どのような広告が不適切で、どのように改善すれば良いかを示している。国民生活センターは、広告をきっかけに高額な美容医療サービスに関する相談件数が年々増加しているとして、注意を呼びかけている。参考1）医療広告規制におけるウェブサイトの事例解説書［第3版］（厚労省）2）ウェブ上の医療広告、違反事例の解説書を公開 厚労省（womAn‘s LABO）3）「どういった医療WEB広告が不適切で、どう改善すれば良いか」を詳説した解説書をさらに改善・充実－厚労省（Gem Med）4）「今やらなければ」不安あおる美容医療契約の相談増 注意を（NHK）5．医療用大麻解禁へ、不正使用には7年以下の懲役／厚労省10月11日に開かれた自民党厚生労働部会で、厚生労働省は大麻草由来の成分を使用した医薬品の使用を可能とする大麻取締法の改正法案を提示し、了承された。今月20日に臨時国会に法案は提出される予定。今回の法改正により、これまでわが国で禁止されていた大麻草由来の医薬品の使用が解禁されることになる。　欧米では、抗てんかん薬などとしての価値が高まる中で、その使用が認められてきた。政府は乱用の防止策として、大麻取締法の範疇に「テトラヒドロカンナビノール（THC）」など依存性のある成分を位置付け、不正使用・所持に対する罰則として「7年以下の懲役」が設けられることとなった。一方、医薬品以外の目的での大麻草栽培には免許が必要となり、2種類の免許が設けられる見通し。さらに、一部のCBD製品には微量のTHCが含まれるため、残留限度値が設定される予定。参考1）医療用大麻の解禁、改正法案提出へ 大麻使用罪は7年以下の懲役（朝日新聞）2）大麻取締法、改正案を了承 自民、医薬品の使用可能に（東京新聞）3）自民・厚労部会「医療用大麻」使用可能とする法案を部会で了承（TBS NEWS）6．国立がん研究センターの不正謝礼問題、元医長は再逮捕、病院は対策を強化国立がん研究センター東病院の医療機器選定を巡る汚職事件で、元医長が贈賄側との「市販後調査」報告書に関連する不正な契約の疑いで再逮捕された。同医師は、医療機器メーカー「ゼオンメディカル」からの謝礼として約150万円を受け取っていたとされる。調査報告書には多数の誤記載があり、実際の症例や施術内容と異なる記載が確認された。同センターでは、機器の選定や使用に関して、現場の幹部が大きな権限を持っており、外部の専門家によるチェックの強化が求められている。同センターは、医療機器選定のプロセスに問題があったとしており、今後の対策として、業者との直接の連絡を禁止するなどの措置を取ることを公表した。参考1）「今にして思えば不自然」だった…再逮捕された国立がん研元医長が贈賄側と交わした「契約」（東京新聞）2）調査報告書に多数の誤記載 別の収賄容疑で元医長再逮捕－がん研究センター汚職・警視庁（時事通信）3）がんセンター汚職、医療メーカーが製品調査代行…「みなしPMS」で元医長に謝礼支払いか（読売新聞）