結核性髄膜炎を有するHIV陽性の成人患者の治療において、抗結核化学療法に補助療法としてデキサメタゾンを追加する方法は、プラセボの追加と比較して、1年生存率を改善せず、神経障害や免疫再構築症候群（IRIS）の発生などに関しても有益性を認めないことが、ベトナム・オックスフォード大学臨床研究所（OUCRU）のJoseph Donovan氏らが実施した「ACT HIV試験」で示された。研究の詳細は、NEJM誌2023年10月12日に掲載された。ベトナムとインドネシアの無作為化プラセボ対照試験　ACT HIV試験は、ベトナムとインドネシアの施設で実施された二重盲検無作為化プラセボ対照試験であり、2017年5月～2021年4月の期間に参加者の無作為化を行った（Wellcome Trustの助成を受けた）。　対象は、年齢18歳以上、HIV陽性（新規または過去の診断）で、臨床的に結核性髄膜炎（髄膜炎症状と脳脊髄液［CSF］の異常が5日以上持続）との診断を受け、担当医によって抗結核化学療法が予定されているか、開始された患者であった。　被験者を、12ヵ月間の標準的な抗結核化学療法に加え、デキサメタゾンまたはプラセボを6～8週間で漸減投与する群に、1対1の割合で無作為に割り付けた。　主要エンドポイントは、無作為化から12ヵ月間における全死因死亡とした。　ITT集団として520例（年齢中央値36歳［四分位範囲[IQR]：30～41］、男性76.2％）を登録し、デキサメタゾン群に263例、プラセボ群に257例を割り付けた。255例（49.0％）は抗レトロウイルス療法（ART）を1回も受けたことがなく、データを入手できた484例のうち251例（51.9％）がベースラインのCD4細胞数が50/mm3以下であった。死亡率は容認できないほど高い　結核性髄膜炎の重症度は全般に軽度～中等度で、Medical Research Council（MRC）の修正重症度分類のグレード1または2が447例（86.0％）を占めた。登録時の抗結核化学療法レジメンとして、93.0％でリファンピシン、94.4％でイソニアジド、91.6％でピラジナミド、70.8％でエタンブトールが使用されていた。　12ヵ月の追跡期間中に、デキサメタゾン群の263例中116例（44.1％）、プラセボ群の257例中126例（49.0％）が死亡し（ハザード比[HR]：0.85、95％信頼区間[CI]：0.66～1.10、p＝0.22）、1年生存率に関して両群間に有意な差を認めなかった（主要エンドポイント）。　事前に規定されたサブグループの解析では、デキサメタゾン群で明確な有益性を示したものはなかった。また、per-protocol集団とそのサブグループでも有益性を認めたものはなかった。　副次エンドポイントについても、ITT集団およびper-protocol集団の双方で両群間に差はなかった。たとえば、ITT集団における12ヵ月時の神経障害（修正Rankinスケール3～5）のオッズ比は1.31（95％CI：0.80～2.14）、最初の6ヵ月間のIRIS発生のHRは1.11（95％CI：0.46～2.69）、12ヵ月間における新たな神経学的イベントの発生または死亡のHRは0.85（95％CI：0.67～1.08）、AIDSを定義するイベントの発生または死亡のHRは0.87（95％CI：0.68～1.12）だった。　12ヵ月時までに少なくとも1件の重篤な有害事象を発現した患者は、デキサメタゾン群が263例中192例（73.0％）、プラセボ群は257例中194例（75.5％）であった（p＝0.52）。また、重篤な神経学的有害事象が発現した患者の割合は、プラセボ群（115/257例［44.7％］）よりもデキサメタゾン群（95/263例［36.1％］）で低かった。　著者は、「これらの結果は、HIV陽性者の結核性髄膜炎に伴う死亡率は依然として容認できないほど高く、HIVと結核の発見と早期治療の強化が世界的に重要であることを強調するものである」と指摘している。

　医薬品不足が止まらない。厚生労働省は9月29日に『鎮咳薬（咳止め）・去痰薬の在庫逼迫に伴う協力依頼』の事務連絡を出し、各医療機関、薬局および医薬品卸売販売業者に対して現況の周知を依頼する事態が起きている。医療ジャーナリストの村上 和巳氏もこの医薬品不足が処方医においても他人事ではないことを訴え、CareNet.comの連載『第182回：鎮咳薬・去痰薬不足、医師が知っておきたい“患者対応Q&A”』で取り上げて、昨今の医薬品不足の背景や今後の見込みなど、患者が処方医に尋ねそうな質問と模範回答を10項目列挙している。そのくらい、今の医薬品不足が薬剤師や医薬品卸売販売業者による努力だけでは立ち行かず、処方医の協力が必要な問題にまで発展しているのである。　そこで、日本医師会もこの異例の状況に動き出し、現状不足している医薬品や流通偏在などを把握し、国や対象業界団体に対して改善要望などを働き掛けるため、８月９日～９月30日の期間に『医薬品供給不足 緊急アンケート』を実施。その結果報告を10月6日の記者会見で説明した。本アンケートの対象者は日本医師会員および地域医師会員で、医療機関6,773施設（９月30日時点）から回答が得られた。入手困難な医薬品の有無については、院内処方を行っている医療機関の90.2％が「入手困難である」と回答し、全国で医薬品が困窮していることが明らかになった。　入手困難と挙がった上位10品は以下の通り。―――1.メジコン錠15mg2.トルリシティ皮下注0.75mgアテオス3.オーグメンチン配合錠250RS4.PL配合顆粒5.フスコデ配合錠6.アストミン錠10mg7.アスベリン錠208.ムコダイン錠250mg9.トランサミン錠250mg10.カロナール錠200―――　この結果を受け日本医師会は、「上位を去痰薬や鎮咳薬が占め、入手困難な理由は需要増による限定出荷が原因、この傾向は先発品のみならず後発品・長期収載品においても同様の傾向」と分析した。また、本アンケートで院内処方において「入手困難」として回答のあった2,096品目のうち、日本製薬団体連合会の調査で各医薬品製造企業が「通常出荷」として回答していたのは670品目であった点について、“通常出荷”の定義が非常にあいまいであることを批判している。宮川 政昭氏（日本医師会 常任理事）は「新型コロナウイルス感染症や新型インフルエンザなどの感染症が同時流行した場合、医薬品の需要が非常に高まる。一方で、在庫の余剰生産は難しくなることは明らかであり、医薬品業界は世情や医薬品の在庫状況などを踏まえたうえで対策を立てるべき」とコメントした。　このほか、医薬品卸売販売業者に発注した医薬品の納入状況については、「発注しても納品されない」状況にあると49.7％が回答し、院外薬局からの医薬品在庫不足に関する連絡の有無に関しては、「疑義照会なども含めた医薬品不足の連絡があった」と回答した割合は74.0％であった。　今後も不足する医薬品の流通改善の目途は立たず、さらに限定出荷の品目が増加する可能性もあるため、宮川氏は「企業の出荷情報だけではなく、医療現場の供給情報についても定期的に調査する必要がある」としている。

＜先週の動き＞1.インフルエンザの早期流行、全国の患者数が急増、早期対応を／厚労省2.利用が低迷する「マイナ保険証」救急医療と生活保護での活用拡大を／政府3.がん治療と仕事の両立、半数以上が困難感／内閣府4.医療・介護連携、主治医もサービス担当者会議に参加を／中医協5.乳幼児健診の公費支援拡大、5歳児と新生児スクリーニングが焦点に／政府6.県立総合病院、患者検体の取り違えで前立腺摘出の医療ミス／静岡県1．インフルエンザの早期流行、全国の患者数が急増、早期対応を／厚労省厚生労働省および国立感染症研究所によると、第41週のインフルエンザ患者報告数が全国平均で1医療機関当たり11.07人となり、注意報基準の10人を超えた。この数字は過去10年で最も早い時期に注意報基準を超えたもので、とくに沖縄、千葉、埼玉などの都道府県で患者数が急増している。感染症専門家は、例年12月以降にこの水準に達することが多いため、今年の流行が異例であると指摘。とりわけ若い世代での感染が多いことから、高齢者での患者数も増加する可能性が高いとの見解を示している。一方、都内のクリニックではインフルエンザの患者が急増し、予防接種の予約が殺到している。特定のクリニックでは、3人に1人以上の患者がインフルエンザに感染しているとの報告もある。この急増を受けて、ワクチンの予防接種が例年よりも早く開始され、多くの市民が接種を受けている。高齢者施設では、新型コロナウイルスの感染拡大を背景に、インフルエンザの流行に対する警戒を強めている。施設内での感染対策は徹底されており、家族の面会制限や職員の定期的な抗原検査などが実施されている。施設関係者は、ワクチン接種を前倒しで行い、予防策を徹底するとともに、感染が確認された場合の迅速な対応を強調している。参考1）インフルエンザの発生状況について（厚労省）2）インフルエンザ患者報告数、全国で注意報レベルに 厚労省が第41週の発生状況を公表（CB news）3）インフルエンザ患者 1医療機関当たり11.07人 注意報基準超える（NHK）2．利用が低迷する「マイナ保険証」救急医療と生活保護での活用拡大を／政府政府はマイナンバーカードに健康保険証の機能を持たせた「マイナ保険証」の活用を拡大する方針を固めている。2024年10月には、救急患者が意識不明の際、その医療情報を同意なしで閲覧・活用することができるようになる。また、2024年3月からは、生活保護受給者の「医療扶助」にもマイナカードが活用される予定で、従来の医療券から切り替えられる。マイナ保険証の利用はまだ低迷しており、誤登録トラブルも相次いで発覚している。とくに他人情報の誤登録やマイナトラブルが影響して、実際の利用率は4.7％に止まっている。政府はこれらの問題を解決し、マイナ保険証を全国民に浸透させるための取り組みを続けているが、多くの課題が残されている。参考1）救急時、同意なく情報閲覧の方針 マイナ保険証で政府、24年にも（共同通信）2）来春からマイナカードで受診把握 生活保護受給者に（同）3．がん治療と仕事の両立、半数以上が困難感／内閣府がん治療と社会生活の両立が困難であると感じる人は、国内で半数以上に上ることが、内閣府の最新の世論調査で明らかになった。とくに治療を受けながら働くのは難しいと考える人が53.5％、また、仮にがんになった場合、治療や検査のために2週間に1度は病院に通う必要がある状況で、働き続けられる環境だと感じていない人は54％に達していた。両立が困難と感じる主な理由として、体力的な問題が28.4％と最も高く、次いで代わりの人材の不足や職場の理解の不足が挙げられた。また、がんの緩和ケアについての意識も調査され、治療開始時からの緩和ケアの必要性を感じる人は49.7％に止まり、2007年の調査開始以降初めて半数を切った。緩和ケアは、がん患者の心身の痛みをやわらげるためのもので、診断時からの提供や周知が国のがん対策の指針とされている。これらの結果を受け、厚労省は引き続き治療と仕事の両立や緩和ケアの提供体制の整備、およびその周知を進めるとの意向を示している。参考1）「がん対策に関する世論調査」の概要（内閣府）2）がん治療と両立困難53％、検診率も低下 内閣府調査（日経新聞）3）「がん治療と仕事の両立は困難」と感じている人は半数以上に（NHK）4．医療・介護連携、主治医もサービス担当者会議に参加を／中医協厚生労働省は、10月20日に開かれた中央社会保険医療協議会の総会で、医師と介護支援専門員（ケアマネジャー）の連携を強化するために、「介護保険のサービス担当者会議へ医師の出席」の義務化を提案した。ケアマネジャーや介護保険の利用者は、サービス担当者会議へ主治医の参加を強く希望しているが、実際の主治医の会議参加率は、地域包括診療料の取得施設で54.0％、取得していない施設では33.9％に止まっている。厚労省は、より的確で質の高い診療機能を評価するために設けられた「機能強化加算」の加算要件に、サービス担当者会議への参加を条件とする提案をしていたが、これに対しては、多様な「意味のある連携」の形があるため、特定の形式に固執することは適切でないとの意見も出されていた。今後、来春の改定に向けて、真の医療・介護連携を実現するために、具体的な施策や取り組みが今後議論される見込み。参考1）個別事項（その3）医療・介護・障害福祉サービスの連携（中医協）2）サービス担当者会議「医師の参加」を必須要件に 「かかりつけ医機能」の報酬、支払側委員（CB news）3）「意味のある医療・介護連携」が重要、「サービス担当者会議への出席」などを機能強化加算等の要件に据えるべきか－中医協総会（1）（Gem Med）5．乳幼児健診の公費支援拡大、5歳児と新生児スクリーニングが焦点に／政府政府は、乳幼児健診における5歳児の健診を公費支援の対象とする方向で検討を進めている。これまで1歳半と3歳児の健診は公費で実施されており、5歳児健診の公費支援導入は、3歳までにみつからなかった発達障害の早期発見を目的としている。また、患者家族の会からは、新生児スクリーニングにSMA（脊髄性筋萎縮症）を対象疾患に追加する要望が提出された。この検査は生後4日頃の新生児の血液を調べるもので、自治体ごとに実施状況に差があるため、全国一律に公費で実施するよう求められている。政府はこれらの健診・スクリーニングの公費支援拡大を通じて、乳幼児期の健康管理の強化を目指している。参考1）「全国一律、全額公費を」 新生児スクリーニング検査の拡大を要望（朝日新聞）2）乳幼児健診、5歳児も公費支援対象に 経済対策に明記へ（日経新聞）6．県立総合病院、患者検体の取り違えで前立腺摘出の医療ミス／静岡県静岡市葵区の静岡県立総合病院で7月に発生した医療ミスが明らかにされた。同病院は、前立腺がんの疑いで行われた検査の際、2人の患者の検体を取り違えてしまい、悪性腫瘍がなかった60代の男性の前立腺を誤って全摘出。一方、悪性腫瘍を持つ80代の男性の治療開始が5ヵ月遅れる結果となった。このミスは、4月に2人の患者が同じ手術室で連続して行われた生体検査（生検）の際に発生。60代の男性は、誤ったデータに基づいて手術を受け、後の病理検査で摘出組織が良性であることが判明。DNA鑑定により、80代の男性との検体取り違えが確認された。60代の男性は手術後に尿漏れなどの症状が出現し、現在も病院での健康管理が続いている。一方、80代の男性は、ホルモン療法を受けている状態。同院は、2人の患者および家族に対して謝罪。再発防止策として、連続での生検を行う場合は患者ごとに部屋を分ける措置や患者のリストバンドと検体容器のバーコード照合などの新しいマニュアルを導入することを明らかにした。参考1）静岡県立総合病院において発生した医療事故について（静岡県）2）県立病院で患者取り違え 前立腺摘出する医療ミス（NHK）3）患者検体取り違え 良性の前立腺摘出 静岡県立総合病院で医療ミス（静岡新聞）

　洪水を経験した人は、災害が起きている間だけでなく、その後も最長で60日にもわたって死亡リスクが上昇することが、新たな研究で明らかにされた。モナシュ大学（オーストラリア）公衆衛生・予防医学部のYuming Guo氏らによるこの研究の詳細は、「The BMJ」に10月4日掲載された。　Guo氏らはこの研究で、2000年から2019年の間に1回以上の洪水に見舞われた、世界35カ国の761カ所のコミュニティーの死亡データを入手して調査し、洪水を経験することと、あらゆる原因による死亡（全死亡）、心血管疾患による死亡、および呼吸器疾患による死亡との関連を時間の経過に沿って検討した。　その結果、研究対象期間中に、全死亡が4760万件、心血管疾患による死亡が1110万件、呼吸器疾患による死亡が490万件生じていたことが明らかになった。全コミュニティーにおいて、全死亡、呼吸器疾患による死亡のリスクは洪水の発生日から最長で60日目までそれぞれ2.1％（累積相対リスク1.021、95％信頼区間1.006〜1.036）と4.9％（同1.049、同1.008〜1.092）、心血管疾患による死亡は最長50日目まで2.6％（同1.026、同1.005〜1.047）増加していた。このような関連は国や地域などによって異なり、貧困な地域や高齢者の多い地域でのリスクが最も高かった。　こうした結果を受けてGuo氏は、「われわれは今や、『洪水後に死亡リスクが変わるのか』という問いに対する答えが『イエス』であることを知っている。この知見は、将来、洪水が発生した際に政策立案者が考慮すべきものだ」と述べている。　研究グループは、気候変動の影響で、洪水は今後、これまで以上に激烈化する上に長期化し、頻度も増すことが予想されることを指摘し、今回の研究結果は、大いに懸念されるべきだと述べている。すでに洪水は、自然災害全体の43％を占めているという。　洪水後の自然死は、食物や水の汚染、医療へのアクセス困難、心理的障害、真菌やバクテリア、ウイルスなどの病原体への曝露が原因である可能性がある。Guo氏は、「医療従事者は、特に脆弱な地域や、洪水が続くことで累積的な影響が及ぶ地域において死亡リスクが高まることを認識する必要がある」と主張する。さらに、「医療従事者はこの知識を診療に取り入れ、自然災害による回避可能な死亡を減らすために、医療サービスの突然の需要急増に対して備えておく必要がある。また、公衆衛生当局は、洪水後の死亡率の変化を監視し、迅速に介入できるようにしておくことが重要だ」と述べている。　なお、本研究は、英ロンドン大学衛生熱帯医学大学院などとの共同研究として行われた。

　免疫チェックポイント阻害薬（ICI）は抗PD-1抗体のニボルマブが2014年に本邦で上市されて以来、抗PD-L1抗体や抗CTLA-4抗体も登場し、現在では臓器横断的に幅広いがん種に対し、単独投与のみならず併用投与も行われるようになった。しかし、その一方でさまざまな免疫関連有害事象（irAE）が報告されており、とくに循環器医も腫瘍医も恐れているirAEの1つに心筋炎がある。これは通常の心筋炎とは何が違い、どのように対処するべきなのだろうか―。9月30日～10月1日に開催された第6回日本腫瘍循環器学会学術集会のシンポジウム『免疫チェックポイント阻害薬関連有害事象として心筋炎の最新の理解と対応』において、3名の医師が心筋炎のメカニズムや病態、実臨床での事例やその対応について発表した。irAE心筋炎でわかっていること、わかっていないこと　Onco-Cardiology教育に力を入れる田尻 和子氏（国立がん研究センター東病院 循環器科長）によると、あいにく現時点ではこの病態の解明には至っていないが、心筋炎を起こす免疫細胞の種類とその働き、免疫細胞を制御している分子・シグナル・液性因子、心臓のT細胞は何を敵だと思って攻撃しているのか、などの疑問が沸いている状況だという。同氏はこれらの疑問点を詳細に解説したうえで、「なぜICI投与患者の約1％だけが心筋炎を発症するのか、そして従来の心筋炎よりなぜ予後が悪いのか」と2つの疑問を挙げた。　前者については「ICI治療前に存在する患者固有の特徴によるのか、またはICI投与によって生じた何らかの事象に関連するのか」と問題提起。また、「心筋に特異的なタンパクであるαミオシンを免疫細胞が敵だと思いこみ自己免疫性心筋炎が発症することは明らかになっている1-4）ものの、心筋炎にならなかったICI投与患者の心筋にもαミオシン反応性T細胞が存在することから、なんらかのウイルス感染が引き起こしている可能性、根底にある遺伝的感受性や腸内細菌の関与も考えられる」とコメントした。　さらに後者の疑問に対しては「いわゆる一般的な心筋炎というのは治療介入しなくとも自然軽快していくが、irAE心筋炎はステロイド抵抗性であったり、免疫応答がより強力（マクロファージの比率が多い、より高密度のリンパ球浸潤）であったりするのではないか。T細胞がICIにより永久的にリプログラムされて抑制シグナルに耐性を持ち、ICI投与終了後数年にわたる可能性も否めない。さらに、ウイルス感染が原因であればそのウイルスを除去すれば終わりだが、irAE心筋炎のT細胞が認識する抗原が腫瘍や心筋だった場合はそれらが除去されないために炎症が収束しないのではないか」と、仮説を挙げた。心筋炎の発症頻度は1％超、致死率は25～40％の可能性　続いて発表した清田 尚臣氏（神戸大学医学部附属病院 腫瘍センター）はirAEの特徴と実際の発症頻度について解説。「当初の発症頻度は0.09％程度と言われていたが、現在のRCTメタ解析などによると最大で5.8％に上り、近年の報告の多くは1％を超えている。つまり、想定していたよりも頻度や致死率が非常に高く、発症までの期間中央値は30日前後であることが各種論文から明らかになってきた」と述べた。同氏の施設では年間290例（ICI延べ処方件数3,341件）がICI治療を行っているが、「irAEの発症頻度を3％、致死率を30％と想定した場合、当院では年間9人が発症し、約3人が死亡することになる」と、いかに発症を抑えることが重要かを示した。　同氏はオンコロジストとしてできることについて、JAVELIN Renal 101試験5）でのMACEの定義や頻度を示し、「ICIを使用する前には脂質異常症などの既往、ベースライン時点での心電図とトロポニン測定などを実施して評価をしておくことが必要。検査所見のみで無症状の場合もあるが、心筋炎を疑う症状（息切れ、胸痛、浮腫、動悸、ショック症状など）がみられたら躊躇せずに、心電図、トロポニンやBNPの測定、心エコーを実施してほしい」と述べ、「irAE心筋炎はCCU管理が必要になる場合もあるため、疑った時点で早期に循環器医にコンサルテーションすることも必要」と連携の重要性も説明した。心筋炎に遭遇、実臨床での適切な対応策　循環器医の立場で登壇した及川 雅啓氏（福島県立医科大学 循環器内科学講座）は、実際にirAE心筋炎に遭遇しており、その際の対処法としてのステロイドの有用性、irAE後のICI再投与について言及した。　同氏の施設ではICI外来を設置し、患者・医療者の双方に負担がない取り組みを行っている。概要は以下のとおり。＜福島県立医科大学附属病院のICI外来＞・ICI治療が予定される場合、がん治療を行う各科にてトロポニンI、心電図、心エコーのオーダーを行い、循環器内科ICI外来（カルテ診）へ紹介する。・検査結果をカルテにて確認し、ICI開始後約1ヵ月、3ヵ月、以後3ヵ月ごとにトロポニンI測定ならびに心電図検査を実施する。・問題が生じた場合には、各科主治医に連絡を取り、今後の方針を検討する。　上記のフォローアップを受けた全271例のうち、トロポニンIの上昇（＞0.05ng/mL）を認めたのは15例（5.5％）で、そのうちirAE心筋炎と診断されたのは4例（1.4％）だったという。この4例に対しては「ESCガイドライン6）に基づく治療として、ICIを中止し、心電図モニターを行った後、メチルプレドニゾロン500～1,000mg/dayを最低3日間実施した。これで改善すれば経口プレドニゾロン1mg/kg/dayに切り替え、ステロイド抵抗性がみられた場合には2ndラインとして免疫抑制薬の投与に切り替えが必要となる。本症例ではステロイド治療が奏効したが、重篤化前の治療介入が非常に重要であることが明らかであった」。　また、irAE心筋炎を診断する際の検査値について、「トロポニンIの持続上昇は臨床的な心筋炎に至る可能性が高いため、綿密なフォローアップが必要である」と説明し、さらに「肝機能異常やCPK上昇を伴っていることも報告7）されているが、実際に当院の症例でも同様の傾向が見られた。このような検査値にも注意を払うことが診断精度向上につながる」と補足した。　ICI再投与についてはJAMA誌での報告8）を示し、「irAE発症者6,123例のうち452例（7.4％）に行われ、再投与により28.8％でirAEが再発している。irAE心筋炎を発症した3例に再投与が行われ再発は0例であったが、例数が少なく判断が難しい。この結果を見る限りでは、現時点で再投与を積極的に行うことは難しいのではないか」と個人的見解を示した。　なお、本シンポジウムでは発表後に症例検討のパネルディスカッションが行われ、会場からの質問や相談が尽きず、盛況に終わった。■参考文献日本腫瘍循環器学会1）Munz C, et al. Nat Rev Immunol. 2009;9:246-258.2）Tajiri K, et al. Int J Mol Sci. 2021;22:794.3）Won T, et al. Cell Rep. 2022;41:1116114）Axelrod ML, et al. Nature. 2022;611:818-826.5）Rini BI, et al. J Clin Oncol. 2022;40:1929-1938.6）Lyon AR, et al. Eur Heart J. 2022;44:4229-4361.7）Vasbinder A, et al. JACC CardioOncol. 2022;4:689-700.8）Dolladille C, et al. JAMA Oncol. 2020;6:865-871.

血管内/外溶血を抑制する発作性夜間ヘモグロビン尿症薬「エムパベリ皮下注1080mg」今回は、補体（C3）阻害薬「ペグセタコプラン（商品名：エムパベリ皮下注1080mg、製造販売元：Swedish Orphan Biovitrum Japan）」を紹介します。本剤は、発作性夜間ヘモグロビン尿症における世界初のC3阻害薬であり、血管内溶血および血管外溶血の抑制が期待されています。＜効能・効果＞発作性夜間ヘモグロビン尿症の適応で、2023年3月27日に製造販売承認を取得し、9月4日より販売されています。なお、本剤は、補体（C5）阻害薬による適切な治療を行っても、十分な効果が得られない場合に投与されます。＜用法・用量＞通常、成人には、ペグセタコプランとして1回1080mgを週2回皮下投与します。なお、十分な効果が得られない場合には、1回1080mgを3日に1回の間隔で皮下投与することができます。補体（C5）阻害薬から本剤に切り替える際は、補体（C5）阻害薬中止による溶血を抑えるため、本剤投与開始後4週間は補体（C5）阻害薬を併用します。＜安全性＞国際共同第III相試験（PEGASUS/APL2-302試験）の無作為化投与期間において多く認められた副作用は、注射部位紅斑14.6％、注射部位反応9.8％、注射部位硬結7.3％、注射部位腫脹7.3％などでした。なお、重大な副作用として、莢膜形成細菌による重篤な感染症（頻度不明）、髄膜炎菌感染症（頻度不明）、過敏症（2.5％）が設定されています。＜患者さんへの指導例＞1.この薬は、発作性夜間ヘモグロビン尿症に対して補体（C5）阻害薬による適切な治療を受けているにもかかわらず、効果が不十分な場合に投与される注射薬です。2.血管内の溶血を防ぐとともに、血管外の溶血も防ぎます。3.投与中および投与終了後2ヵ月は、「患者安全性カード」を常に携帯してください。4.主治医以外の医師の診察を受ける場合には「患者安全性カード」を掲示し、必ずこの薬を使用していることを医師および薬剤師に伝えてください。5.投与中に発熱や悪寒、頭痛など感染症を疑う症状が生じた場合は、たとえ軽度であっても主治医に連絡してください。＜ここがポイント！＞発作性夜間ヘモグロビン尿症（PNH）は溶血性貧血の一種であり、免疫機構の1つである補体によって赤血球が攻撃、破壊される病気です。現在のところ根本的な治療は造血幹細胞移植のみですが、補体（C5）阻害薬であるエクリズマブやラブリズマブによる治療を続けることで症状の進行を抑えることができます。しかし、補体（C5）阻害薬は効果が不十分となることがあり、また一部の患者では肝臓や脾臓などで溶血する「血管外溶血」がみられることがあります。本剤は、補体C3とC3bを特異的に阻害し、血管内溶血を防ぐとともにC5阻害薬で活性化されたC3bの血管外溶血も抑制することができます。エクリズマブ治療でHb値が10.5g/dL未満のPNH患者に対して、本剤を投与したときの有効性および安全性をエクリズマブ継続投与と比較した国際共同第III相試験（PEGASUS/APL2-302試験）において、主要評価項目である無作為化投与期間の16週時点のHb値のベースラインからの変化量は、本剤群は＋2.37g/dL、エクリズマブ群は－1.47g/dL、群間差は3.84g/dL（95％信頼区間：2.33～5.34）であり、本剤はエクリズマブ群に比べてHb値を有意に改善しました。本剤は免疫系の一部を阻害するため、髄膜炎菌や肺炎球菌、インフルエンザ菌b型などによる重篤な感染症にかかる可能性が高まります。そのため、本剤を初めて使用する2週間前までに、これら3種のワクチンを接種する必要があります。なお、重篤な感染症を引き起こすリスクは投与終了後も数週間続くことがあるので、患者安全性カードを患者に携帯する必要があります。

　HIV感染症は、医療の進歩により、もはや死に至る病気ではなくなった。国連合同エイズ計画（UNAIDS）は、2030年までにHIV流行を終結する目標を発表しており、HIV流行終結に向けた対策は世界的に推進されている。一方、日本においては、HIV/エイズの適切な予防・検査・治療の推進に加え、誤解の解消と正しい情報の提供が喫緊の課題とされている。2023年10月5日、「2030年までのHIV流行の終結に向けた道筋とは」をテーマとした、ギリアド・サイエンシズ主催のメディアセミナーが開催された。HIV流行終結を目指す取り組み　HIV感染症の治療法が進歩し続けているにもかかわらず、HIVは依然として公衆衛生上の課題のままである。そのような中、ギリアド・サイエンシズは治療薬および予防薬の開発を推進し、さらに予防ツールとしてのPrEP（曝露前予防内服、「プレップ」と呼ばれる）により新規感染リスクの軽減に貢献している。同社社長のケネット・ブライスティング氏は「世界中の、そして日本においてHIVの終結を目指している。その実現のため、医療専門家や行政とも連携を深めながら、2021年に6つの団体（ぷれいす東京、JaNP＋、はばたき福祉事業団、akta、community center ZEL、魅惑的倶楽部）と設立した『HIV/AIDS GAP6』と共同で、HIVの検査・予防、社会的差別などの未解決課題に取り組んでいる」と語った。早期治療開始が重要　杉浦 亙氏（国立国際医療研究センター 臨床研究センター長）からは、HIVの克服に向けた40年の歩みと今後の対策について語られた。　1981年に認識されたHIVは、全世界で約4,000万人の命を奪ってきた。現在も約3,900万人がHIV陽性であり、年間約160万人が新たな感染者となっている。杉浦氏はとくに薬剤治療の進歩と、それにまつわる治療について、「約40年間にHIV治療薬として32の化合物が開発されているが、新しい薬の開発は次第に時間がかかるようになってきている。また、早期治療開始による感染予防の有用性を検討したHPTN 052試験によると、早期治療がHIV感染リスク等の減少に寄与するとわかっている」と説明した。　こうした背景から、今後の課題について杉浦氏はHIV検査の重要性を強調し、とくに新規感染者の把握とそれに続く治療の開始が必要である、と述べた。UNAIDSは2030年までにHIVの流行終結を目指しているが、杉浦氏はUNAIDSが掲げる2025年までの治療目標「95-95-95」、そして「3つのゼロ」戦略について、これらは今後の方針として全世界で追求されていると紹介した。　日本においてもHIV検査の増加と、検査から治療開始までのプロセスの強化が必要とされている。杉浦氏は「日本では新規診断例は減少傾向にみえるが、目標達成にはまだ不十分である。検査の機会を増やし、感染者を診断し治療を始めることが、HIV感染者のQOL向上と感染の抑制に寄与し、今後のHIV対策の鍵となる」と語った。　なお、「95-95-95」および「3つのゼロ」戦略の目標は以下のとおりである。95-95-95：・HIV感染者の95％が自身のHIV感染を把握している・HIVと診断された人の95％が継続的なART（抗レトロウイルス療法）を受けている・ARTを受けている人の95％がウイルス学的抑制を達成している3つのゼロ：・差別をゼロにする・新たなHIV感染をゼロにする・AIDS関連死をゼロにするHIV/AIDS GAP6が提唱する社会全体で目指すべき施策　本セミナーのパネルディスカッションでは、「HIV/AIDS GAP6」の各メンバー6人と、医師である田沼 順子氏（国立国際医療研究センター エイズ治療・研究開発センター 医療情報室長）による、HIV/エイズの終結に向けた議論が行われた。　国内外で展開されているHIVの流行終結への道のりには、HIV検査機会や感染予防の選択肢、また社会全体における理解度に関して、多くの課題が存在している。こうした中、HIV/AIDS GAP6は2023年8月に、HIV/エイズの流行終結に向けた要望書を厚生労働省に提出している。要望書では、「1. HIVの流行終結の目標発表と具体的な方策の策定」「2. HIV検査機会の多様化について」「3. 地域で安心して医療が受けられるHIV陽性者への医療提供体制の整備について」「4. HIV感染予防のための選択肢の拡充及び啓発について」「5. HIV/エイズに対する社会全体の理解向上に向けた対策について」の5項目が提案されている。　要望書を提出した背景と共に、HIV/エイズに関する現状が各メンバーから語られた。　検査機会について、akta理事長の岩橋 恒太氏は、「現在、郵送によるHIV検査もあるが、国の検査体制としての位置付けが明確でなく、郵送検査による結果を受け取ったほうが次の確認検査や治療につながっているのかという点で、まだ十分とは言えない。検査から治療までつなげるサポート体制が重要である」と語った。　加えて、HIV陽性者が地域で診療を受ける際にもハードルがあるという。たとえば、整形外科や眼科などを受診する際、通常の診療所では受診を断られてしまうことも少なくない。受診可能な遠くの拠点病院などへの通院は経済的な負担になっており、医療従事者におけるHIVに対する正しい理解と、HIV陽性者の受診が可能な診療体制の構築が求められている。　また、感染予防のための対策・啓発については、コンビネーション予防が挙げられている。当事者のニーズに合わせた感染予防の選択肢があるべきであり、コンドームやPrEPなど、複数の予防策を組み合わせることが大切である。そのうえで、社会全体としては流行終結に向けて、スティグマと差別を減らす介入などの構造的な面や、感染リスクを低減するためのケアといった行動学的な面も合わせた啓発活動が望まれる。PrEPに対して田沼氏は、「個人輸入で薬を提供している診療所もあるが、安全性などの情報が十分に提供されているのかという課題もあり、本来であれば検査とセットで提供されるべきものではないか」と指摘し、PrEPの制度化の必要性を語った。　ディスカッションの最後には、社会全体におけるHIVへの理解の重要性が述べられた。魅惑的倶楽部理事長の鈴木 恵子氏は、「啓発活動を続けている中で、一般の方々や行政においてもHIVに対する関心が少し薄いのではないか、と感じることがある。HIVに関する理解度の低さから偏見が生じてしまっているため、HIVを人権の1つと捉えて、連携した取り組みからの理解度向上が必要である」と締めくくった。

　調理済みで加工度の高い食べ物や飲み物は、手軽で、安く、おいしいかもしれない。しかし新たな研究の結果、高度に加工された「超加工食品」が、うつ病のリスクと関連していることが示唆された。超加工食品を大量に摂取する人は、うつ病のリスクが約50％高くなる可能性があり、特に人工甘味料との関連が大きいという。米マサチューセッツ総合病院の消化器科副医長で、米ハーバード大学医学大学院教授のAndrew Chan氏らによるこの研究の詳細は、「JAMA Network Open」に9月20日掲載された。　Chan氏が特に問題としているのは、「水素添加のような工業的処理によって、高度に加工された食品」だ。水素添加は化学的な食品製造工程の一つで、食品に含まれるトランス脂肪酸の量を著しく増加させる。トランス脂肪酸の摂取と心疾患リスク増加との関連については、これまでに繰り返し指摘されてきた。また、食事がうつ病リスクに影響することが過去の研究から示唆されていた。これらのことからChan氏らは今回、超加工食品がうつ病リスクに及ぼす影響を調べた。　この研究は、米国の看護師健康調査II（Nurses' Health Study II）の参加者から、研究開始時点でうつ病のない3万1,712人の中年女性（研究開始時42～62歳、非ヒスパニック系白人95.2％）を対象として行われた。2003年から2017年にわたり4年ごとに食事内容を調査し、超加工食品に相当する穀物食品、スナック菓子、調理済み食品、デザート、油脂・ソース、加工乳製品、加工肉、飲料、人工甘味料の摂取量を調べた。Chan氏によると、これらの食品には着色料、安定剤、乳化剤などの添加物が含まれていることが多く、食品の例として、いわゆるファストフード、クッキー、ポテトチップスなどが該当するという。　解析の結果、研究終了時までに2,122人がうつ病を発症した。1日当たりの超加工食品の摂取量が上位20％のカテゴリーに含まれた対象者は、下位20％の対象者と比べて、うつ病のリスクが49％高かった（ハザード比1.49、95％信頼区間1.26～1.76）。超加工食品の内容ごとに検討すると、うつ病のリスク上昇と関連していたのは人工甘味料のみだった。超加工食品の摂取量が多いほどうつ病のリスクは高くなり、反対に、摂取量を4年間で1日当たり3サービング以上減らした人は、摂取量が変化しなかった人と比べてうつ病のリスクが低下していた。　研究チームによると、本研究で超加工食品とうつ病との関連が示されたが、因果関係が証明されたわけではなく、超加工食品がうつ病のリスクを高める正確な仕組みも解明されてはいないという。Chan氏は、うつ病患者がこれらの食品に引き寄せられる可能性にも言及した上で、研究のデザインから、「今回の発見が、うつ病のせいで超加工食品を選択することになった結果だという可能性は低い」と説明している。　さらにChan氏は、「超加工食品は慢性炎症に関連しており、それがうつ病など、多くの潜在的な健康への悪影響につながる」と指摘。超加工食品は腸内細菌叢を乱すことも知られており、「腸内細菌叢は、脳内で活性を示すタンパク質の代謝・産生に関与し、気分に影響を及ぼす」と付け加えている。以上を踏まえ、「できるだけ超加工食品の摂取を制限するように生活習慣を改善すると、特にメンタルヘルスに悩む人にとって重要な利益となる可能性がある」と話している。　今回の研究をレビューした、米セントルイスの栄養コンサルタントで、米国の栄養と食事のアカデミーの元会長であるConnie Diekman氏は、「特に女性では、栄養に限らず、ホルモン、家庭と仕事の両立、経済状況など、さまざまな要因がうつ病に関与している」と解説。食生活がメンタルヘルスに影響する可能性は高いが、超加工食品や人工甘味料の特有の役割を判断するのは難しいという。また、「これまでの研究では、一つの食品が健康全体に与える影響を解明するまでには至っていない。まずは、栄養素の必要量を満たすことを優先すると良い」と助言している。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）パンデミック中に職場で実施された対策の中で、毎日の体温測定の結果報告や出張制限などは、労働者から「不当な扱い」と捉えられがちだったことが分かった。産業医科大学第2内科の塚原慧太氏、同大学環境疫学研究室の藤野善久氏らの研究によるもので、詳細は「Journal of Occupational and Environmental Medicine」に7月7日掲載された。著者らは、「パンデミックが長期化して職場では対策疲れが生じている。Withコロナとなった今、労働者にあまり負担をかけずに持続可能な感染対策を策定する必要があり、本研究の結果を生かせるのではないか」と語っている。　この研究は、同大学が行っている「COVID-19流行下における労働者の生活、労働、健康に関する調査（CORoNaWork研究）」の一環として実施された。CORoNaWork研究はインターネットアンケートによる全国規模の前向きコホート研究で、ベースラインデータは2020年12月の国内第3波の時期に取得されている。今回の研究では、その1年後に当たる2021年12月の第6波で行われた追跡調査のデータが解析された。アンケートの内容は、毎日の体温測定結果の報告、出張の制限、リモートワークの推奨など9項目の対策について、「勤務先で実施しているか？」、および、「感染対策の目的で、職場で不当な扱いを受けたことがあるか？」などの質問項目で構成されていた。　解析対象者数は1万8,170人（平均年齢48.5±9.8歳、男性57.2％）で、56.4％が既婚であり、職種はデスクワーク中心が51.4％と最多であって、対人応対中心が24.5％、身体労働中心が24.1％。年収は500万円未満が38.5％、500～700万円未満21.3％、700～900万円未満17.2％、900万円以上が23.0％。勤務先の従業員数は10人未満が23.6％、10～50人未満が16.3％、50～1,000人未満が34.9％、1,000人以上が25.2％。教育歴は専門学校・短大・大学卒以上が72.9％、高校卒が25.8％、中学卒が1.3％。　職場で行われていた感染対策の実施率は、高いものから順に、「マスク着用」77.1％、「体調不良時の出勤自粛」73.5％、「接待などの制限」69.6％、「毎日の体温測定結果の報告」61.8％、「パーテーション設置、机の配置の変更などの環境整備」56.9％、「対面での面談の制限」53.3％、「出張の制限」52.9％、「訪問の制限」44.3％、「リモートワークの推奨」29.3％。　「職場で不当な扱いを受けた」と回答したのは、全体の1.5％に当たる276人だった。そのように回答した労働者の勤務先の感染対策実施率は、上記9項目全て、全体平均より高値だった。　次に、9項目の感染対策それぞれについて、それを実施していない職場の労働者を基準とし、対策を実施している職場の労働者が「不当な扱いを受けた」と回答するオッズ比（OR）を検討。交絡因子（年齢、性別、職種、勤務先の従業員数、収入、教育歴、婚姻状況）を調整後、毎日の体温測定結果の報告〔OR1.43（95％信頼区間1.02～2.02）〕や、訪問の制限〔OR1.43（同1.02～2.01）〕という対策の実施は、有意なオッズ比上昇と関連していた。また、出張の制限はわずかに非有意ながら、オッズ比は1.45（同0.99～2.10）と高かった。　一方、接待などの制限〔OR0.52（0.35～0.79）〕と、体調不良時の出勤自粛〔OR0.62（0.42～0.90）〕は、オッズ比の有意な低下と関連していた。そのほかの対策は有意な関連がなかった。　以上より著者らは、「職場での感染対策の中には、労働者の負担を増やすものと減らすものがある。この知見は、感染症拡大リスクが存在する状況において、労働者が心身ともに健康な状態で働く環境を整備するために有用と考えられる」と述べている。なお、毎日の体温測定が不当な扱いと捉えられやすいことの理由として、「勤務時間外で自宅にいる時に、しかも多忙な朝に勤務先の指示に従い体温を測定して、その結果を報告しなければいけないことが、ストレスとなりやすいのではないか」との考察が加えられている。

＜先週の動き＞1.医師の過重労働、年間残業時間960時間超過は依然2割／厚労省2.ジェネリック薬の供給不安解消へ、企業の貢献度評価を提案／厚労省3.コロナ補助金を除くと公立病院の経営状況、19年度より大幅な悪化／全自病4.医療広告は規制強化へ、違反事例の解説書の新版リリース／厚労省5.医療用大麻解禁へ、不正使用には7年以下の懲役／厚労省6.国立がん研究センターの不正謝礼問題、元医長は再逮捕、病院は対策を強化1．医師の過重労働、年間残業時間960時間超過は依然2割／厚労省厚生労働省は10月12日に「医師の働き方改革の推進に関する検討会」を開き、医師の勤務実態調査の結果を公表した。来年度から本格化する医師の働き方改革では、時間外や休日労働の上限が年間960時間となるが、調査の結果、年間960時間を超える医師は4年前より減少したものの、依然として2割に上ることが判明した。医師の労働時間短縮計画の評価申し込みに関しては、医療機関からの受審申し込みが9日時点で471件に上り、約3割の評価が終了している。参考1）第18回医師の働き方改革の推進に関する検討会 資料（厚労省）2）令和5年版 過労死等防止対策白書（同）3）医師の時間外労働 年間960時間超が2割 去年の勤務実態調査（NHK）4）過労死白書“労働時間が長くなるほど うつ病などの割合増加”（同）2．ジェネリック薬の供給不安解消へ、企業の貢献度評価を提案／厚労省厚生労働省は、2023年10月11日に開催した「後発医薬品の安定供給等の実現に向けた産業構造のあり方に関する検討会」で、後発医薬品（ジェネリック薬）の安定供給に関する中間報告を公表した。この報告では、各製薬企業の供給体制を可視化するための仕組み作りが強調され、後発薬の供給状況や、安定供給への貢献に関する情報の公開を企業に求めている。具体的には、企業が自社製品の出荷状況や停止・回収事例、緊急時の対応としての生産能力などの情報を公開することが提案されている。さらに、少量多品種生産という後発薬産業の構造的課題を解消するための対策として、製造ラインの増設手続きの簡素化や不要な製品の整理、新規参入を抑制する方針も盛り込まれている。一連の取り組みは、2020年以降、後発薬の供給が不安定になっている現状を受けて進められており、有識者検討会では、企業の貢献度を評価し、その結果を薬価制度などに反映させる方針を明らかにした。参考1）後発医薬品の安定供給等の実現に向けた産業構造のあり方に関する検討会　中間取りまとめ（厚労省）2）後発薬「企業の供給力、評価を」 厚労省検討会（日経新聞）3）ジェネリック医薬品の供給不足解消へ…多数メーカーの「少量多種」生産を集約、厚労省会議が対策案（読売新聞）4）後発薬の安定供給、企業の貢献度を評価へ めりはり付けも、厚労省検討会が中間まとめ（CB news）3．コロナ補助金を除くと公立病院の経営状況、19年度より大幅な悪化／全自病国による新型コロナウイルスに対応する医療機関への支援が見直しの影響が懸念される中、全国自治体病院協議会は、記者会見で新型コロナウイルスの流行前の2019年度と比較して、公立病院の収支状況が悪化していることを明らかした。全自病が、今年7月19日～9月1日に行ったアンケート調査によると、2019年度と比較して、重点・協力医療機関や病床割り当て病院以外の公立病院の収支状況が悪化していた。その一方で、コロナ関連の補助金を支給された重点医療機関の収支状況は補助金により一時的に改善されているものの、補助金を除くと悪化することが判明した。2022年度の医業損益は、3,079億円の赤字で、19年度の2,005億円の赤字を上回っていた。10月以降に行われる「病床確保料」の上限をほぼ2割減らし、重症や中等症IIの患者に支給対象を限定するなどの補助金の大幅な減額や打ち切りが与える影響を危惧する声が高まっている。参考1）10月以降のコロナ対応に懸念表明、全自病会長 病床確保料や診療報酬の特例縮小で（CB news）2）重点・協力医療機関以外の公立病院の収支状況悪化 全自病調査、コロナ補助金打ち切りの影響を危惧（同）4．医療広告は規制強化へ、違反事例の解説書の新版リリース／厚労省厚生労働省は、不適切な医療ウェブ広告に対処するため、10月に「医療広告規制におけるウェブサイトの事例解説書（第3版）」を公開した。新たな解説書には、規制の内容や、実際に問題とされる事例がイラスト付きで紹介されている。厚労省は、2017年に医療に関する広告規制の見直しを行い、ウェブ上の情報提供も規制の対象とした。厚労省は、この解説書を通じて、どのような広告が不適切で、どのように改善すれば良いかを示している。国民生活センターは、広告をきっかけに高額な美容医療サービスに関する相談件数が年々増加しているとして、注意を呼びかけている。参考1）医療広告規制におけるウェブサイトの事例解説書［第3版］（厚労省）2）ウェブ上の医療広告、違反事例の解説書を公開 厚労省（womAn‘s LABO）3）「どういった医療WEB広告が不適切で、どう改善すれば良いか」を詳説した解説書をさらに改善・充実－厚労省（Gem Med）4）「今やらなければ」不安あおる美容医療契約の相談増 注意を（NHK）5．医療用大麻解禁へ、不正使用には7年以下の懲役／厚労省10月11日に開かれた自民党厚生労働部会で、厚生労働省は大麻草由来の成分を使用した医薬品の使用を可能とする大麻取締法の改正法案を提示し、了承された。今月20日に臨時国会に法案は提出される予定。今回の法改正により、これまでわが国で禁止されていた大麻草由来の医薬品の使用が解禁されることになる。　欧米では、抗てんかん薬などとしての価値が高まる中で、その使用が認められてきた。政府は乱用の防止策として、大麻取締法の範疇に「テトラヒドロカンナビノール（THC）」など依存性のある成分を位置付け、不正使用・所持に対する罰則として「7年以下の懲役」が設けられることとなった。一方、医薬品以外の目的での大麻草栽培には免許が必要となり、2種類の免許が設けられる見通し。さらに、一部のCBD製品には微量のTHCが含まれるため、残留限度値が設定される予定。参考1）医療用大麻の解禁、改正法案提出へ 大麻使用罪は7年以下の懲役（朝日新聞）2）大麻取締法、改正案を了承 自民、医薬品の使用可能に（東京新聞）3）自民・厚労部会「医療用大麻」使用可能とする法案を部会で了承（TBS NEWS）6．国立がん研究センターの不正謝礼問題、元医長は再逮捕、病院は対策を強化国立がん研究センター東病院の医療機器選定を巡る汚職事件で、元医長が贈賄側との「市販後調査」報告書に関連する不正な契約の疑いで再逮捕された。同医師は、医療機器メーカー「ゼオンメディカル」からの謝礼として約150万円を受け取っていたとされる。調査報告書には多数の誤記載があり、実際の症例や施術内容と異なる記載が確認された。同センターでは、機器の選定や使用に関して、現場の幹部が大きな権限を持っており、外部の専門家によるチェックの強化が求められている。同センターは、医療機器選定のプロセスに問題があったとしており、今後の対策として、業者との直接の連絡を禁止するなどの措置を取ることを公表した。参考1）「今にして思えば不自然」だった…再逮捕された国立がん研元医長が贈賄側と交わした「契約」（東京新聞）2）調査報告書に多数の誤記載 別の収賄容疑で元医長再逮捕－がん研究センター汚職・警視庁（時事通信）3）がんセンター汚職、医療メーカーが製品調査代行…「みなしPMS」で元医長に謝礼支払いか（読売新聞）

初めての喘鳴症状で受診、行うべき治療は？講師国立病院機構三重病院 アレルギーセンター　山田 慎吾 氏【今回の症例】2歳の生来健康な男児。これまでに感冒時にも喘鳴の経験はない。受診前日の夜間から38.2度の発熱を認め、咳嗽が増加し、ゼーゼーと呼吸をしたため、翌朝に受診した。兄弟が通う幼稚園ではRSウイルス感染症が流行している。受診時に鼻汁が多く、断続する咳嗽、呼気性喘鳴を認めるが、活気はあり、陥没呼吸はなく、SpO2は98％であった。

ちょうど約1ヵ月前、薬剤師の祭典とでも言うべき日本薬剤師会学術大会が和歌山市で開催された。私は毎年、同大会に参加しており、顔見知りの薬剤師も多い。今回、そうした薬剤師に会うたびに、私は半ばあいさつ代わりにあることを尋ねていた。「〇〇って処方出てる？」その質問をすると、クールな表情のまま「ああ、そこそこに出てますよ」と言う人もいれば、ある人はニヤリとしながら「まあ出ていることは出ていますね」と答えてくれた。〇〇とは何か？ ずばり国産の新型コロナウイルス感染症（以下、新型コロナ）治療薬であるエンシトレルビル（商品名：ゾコーバ）のことである。新型コロナのパンデミックで登場した治療薬は、ほとんどが外資系製薬企業からの導入品だが、これだけは薬機法改正で創設された緊急承認制度の第1号の国産治療薬として2022年11月に承認された。あれから間もなく1年が経つので、現場の実感を聞きたいというのが、このことを片っ端から尋ねた意図だった。「それならば医師に聞けばいいだろう」という声も聞こえてきそうだが、私の周囲の医師では、感染症の非専門医を含め、まったくと言って良いほど処方事例を聞かない。ご存じのように緊急承認時のデータは有効性がクリアに証明されたとは言えず、医師の間で評価が二分し、私の周りにはたまたま懐疑的な医師が多い。しかし、一説ではエンシトレルビルは新型コロナ経口薬の市場シェアで過半数を超えるとも伝わる。だからこそ、このギャップが何なのかを知りたかった。エンシトレルビルも含め、新型コロナの経口薬は外来処方が中心となるので、この辺の事情を薬局薬剤師に聞くのはあながち間違いではないだろうと考えたのだ結局、尋ねた薬剤師の答えを総合すると、そこそこ以上に処方はされていることはわかった。そしてこの質問を一番目に尋ねた薬剤師が重要な“ヒント”をくれた。「出ていることは出ているんですが、だいたい特定の医師の処方箋に集中してますね。ああ、もちろん感染症の専門医とかではなく、いわゆる一般内科医ですよ」彼にこの話を聞いてからは、「出てますよ」と答えた薬剤師には「処方元はどんな医師？」と尋ねるようにしたところ、ほぼ全員が処方元は特定の医師に集中しがちと答えてくれた。良いか悪いかは別にして、どうやら私はある種“偏った”環境にいるようだ（「それはあなたが偏っているから」との声も聞こえてきそうだが…）。そして私は無理を承知で、薬剤師の目から見た「処方感」、要は効果のほども尋ねてみた。この質問には「うーん、効いてるんですかね？」「よくわからないです」「目先の評価として3た論法（使った、治った、効いた）で言えば効いたことになるでしょうかね」と、何ともはっきりしない。関西地方のある薬剤師は、「そもそもこの薬を処方された患者さんは若い人が中心で、中には初めてお薬手帳を作ったという人もいるくらい。しかも、5日分の飲み切り終了ですから、処方された患者さんが再来することはないので、効いているかどうか確認のしようがないですよ」と話してくれた。まあ、ごもっとも。これは薬剤師だけでなく処方した医師も同じではないだろうか？そうした中で臨床実感ではないが、関東圏のある薬剤師が話してくれた事例は興味深かった。彼が話してくれたのは、在宅の認知症高齢者へのエンシトレルビルの処方事例。最初に聞いたときは「え？」となった。新型コロナは「高齢」が重症化の最大のリスクファクター。このため経口薬では、重症化予防効果のエビデンスがあり、適応上も重症化リスクがある人向けのモルヌピラビル（商品名：ラゲブリオ）、ニルマトレルビル/リトナビル（商品名：パキロビッド）のいずれかが優先されるはずだ。このうちエビデンス上、重症化予防効果の数字上が高いのはニルマトレルビル/リトナビルのほうだが、併用禁忌薬が多いため使えないケースが少なくないことは良く知られている。しかし、この併用禁忌薬の多さは同じ作用機序であるエンシトレルビルも同じこと。ということは、この薬剤師が話してくれたケースは、ニルマトレルビル/リトナビルも処方できるはずで、医学的にもそのほうが妥当だと思われる。そう問うと、彼は「単純ですよ。分1（1日1回）なので、高齢者ではそのほうがアドヒアランスを確保しやすいですから。とくにこのケースは認知症ですからね」との答え。エビデンスを単純に当てはめられないという意味で、これは妙に納得がいった。もっとも、結果として知りたかった臨床実感は何ともぼんやりしたものしかないまま終わってしまった。そして後日、実際の専門医にも話を聞く機会があったが、そこでも実際の処方は数例で効果を判断できるレベルではないと告げられ、今も「詰んだ」状態である。ちょうど同じころ、塩野義製薬が重症化リスク因子のある患者での治療選択肢になりうる可能性があるとのデータをプレスリリースした。これは重症化リスク因子がある軽～中等症の新型コロナ入院患者で3日間以上レムデシビルを投与し、十分な抗ウイルス効果が確認されなかった21人（平均年齢78.0歳、ワクチン接種率76.2％）に対し、エンシトレビルの5 日間投与を行ったというもの。この結果、エンシトレルビル投与終了翌日までに66.7％の患者でウイルスクリアランス（鼻腔内抗原量

　減量を試みる人の腸内細菌叢への影響を、カロリー制限と断続的断食とで比較した研究結果が報告された。3カ月の介入では、どちらも同程度に、腸内細菌叢の多様性を高めたという。米コロラド大学のMaggie Stanislawski氏らの研究によるもので、詳細は「Nutrients」に8月16日掲載された。　肥満は腸内細菌叢の組成と関連のあることが知られているが、肥満に対する治療介入によって腸内細菌叢がどのように変化するのかや、介入方法が異なると腸内細菌叢の変化のパターンも異なるのかといった点は明らかになっていない。Stanislawski氏らはこれらの点を検討するため、過体重または肥満の成人47人を対象とする介入試験を行った。　研究参加者は年齢が40.9±9.7歳、女性が77％で、BMIは33.5±4.5だった。介入に用いたのは、カロリー制限（daily caloric restriction；DCR）または断続的断食（intermittent fasting；IMF）の2種類で、無作為にいずれかを割り当てた。DCR群では1週間の総摂取エネルギー量を最大34％減らすように指示。一方、IMF群では、1週間のうち非連続の3日は摂取エネルギー量を25％として、他の4日は自由に摂取して良いこととした。計算上は、IMF群も1週間の摂取エネルギー量がほぼ－34％となると予測された。　この研究の介入期間は1年間で、現在も進行中。今回の報告は、介入3カ月時点の変化をまとめたもので、十分なデータのそろっている40人を解析対象とした。　介入により、摂取エネルギー量は1,764±338kcal/日から1,284±380kcal/日に減少し、摂取エネルギー量に占める脂質の割合は39±7％から35±5％に低下、タンパク質は17±3％から21±4％に増加し、いずれも有意に変化していた（全てP＜0.001）。また、食事の質を表すスコア（healthy eating index；HEI）は、57±12から62±12に有意に改善していた（P＝0.022）。なお、食物繊維摂取量は介入前が16±5g/日、3カ月後には14±6g/日であり、有意に減少していた。炭水化物エネルギー比は同順に42±8％、42±7％であり有意な変化がなかった。　腸内細菌叢の多様性は、3カ月の介入で両群ともに有意に改善していた。Stanislawski氏は、「どちらか一方の群の多様性が、別の一群に比べてより大きく改善したということではなく、評価した全ての指標が同等に変化していた」と述べている。　同氏は腸内細菌叢について、「われわれが口にする物は、腸内細菌叢の助けがなければ十分に消化することができない。また腸内細菌叢は、食品に含まれている成分を重要な物質に変化させたり、炎症の抑制や亢進、満腹感の誘発など、体のさまざまな生体プロセスに関与している」と解説。その上で今回の研究結果を基に、「腸内細菌叢への影響という点では、検討した2種類の減量方法に違いはなく、その方法が自分に適していると感じる人にとってはどちらも良い選択肢となり得る」とまとめている。　この報告に対して米国の栄養と食事のアカデミーの元会長であるConnie Diekman氏は、介入期間が短期間に限られていること、かつ因果関係は不明であるという解釈上の留意点を指摘した上で、「両群が腸内細菌叢に与えた影響の多くは、脂質の摂取量が減ったことによるものではないか」との考え方を述べている。また、「腸内細菌叢に関してはいまだ不明点が多く残されており、当面は米連邦政府による『米国人のための食事ガイドライン』を遵守することが優先され、それが腸の健康のメリットにもつながるだろう」と話している。

　狂犬病では、原因である狂犬病ウイルス（rabies virus；RABV）が中枢神経系（CNS）に侵入すると、ほとんどの場合死に至る。しかし、米ユニフォームド・サービス大学免疫学教授のBrian Schaefer氏らが、発症後の狂犬病でさえも治療可能な、効果的で簡単な治療法を開発したとする研究結果を、「EMBO Molecular Medicine」に9月28日発表した。マウスを用いた実験で、モノクローナル抗体F11により、致死量のRABVからマウスを守れることが示されたという。Schaefer氏は、「これは、狂犬病に対する初めての実用的な治療法と言えるだろう」と話している。　RABVは、人獣共通感染症を引き起こす病原体であるリッサウイルス属の一種。F11は、RABVの近縁種であるオーストラリアコウモリリッサウイルス（Australian bat lyssavirus；ABLV）から作られたもので、RABV感染を防ぎ、その拡散を阻止するように設計されている。Schaefer氏は、「この抗体は、全てのリッサウイルスの表面に存在し、ウイルスが標的細胞に付着してその細胞に侵入するのを可能にするタンパク質に対して特異的に作用するものだ」と説明する。　研究グループによる過去の研究では、実験室の培養細胞においてF11がリッサウイルスの感染を効果的に防ぐことが示されていた。今回の研究では、ABLVとRABVの特定の株（CVS-11）に感染させたマウスに対するF11投与の効果が検討された。　その結果、ABLVやCVS-11が中枢神経系に到達して神経疾患の兆候が現れた後であっても、F11を単回投与することで、これらのウイルスによる死亡を防げることが明らかになった。また、F11投与後も低レベルのABLVやCVS-11が残存していたが、ウイルス量がそれ以上増えることはなく、試験期間を通して狂犬病の兆候が再び現れることはなかった。　F11のようなモノクローナル抗体は、ウイルスに結合し、細胞や組織への感染を防ぐ（中和する）ことで作用すると考えられている。しかし、モノクローナル抗体は血液脳関門を通過できないため、CNSに感染したウイルスを中和することはできない。それにもかかわらず、F11の単回投与で、CNSにまで到達したウイルスによる狂犬病の進行を逆転させ得たという結果は、研究グループを驚かせた。　これは、どのように説明されるのだろうか。研究グループが仮説を立てて検討を続けたところ、F11は、中和とは異なる作用によってリッサウイルス感染から動物を守ることが示された。具体的には、F11は感染動物の脳内に存在する免疫細胞の組成を劇的に変化させることで防御効果を発揮しており、この防御効果には、特に、CD4陽性T細胞と呼ばれる免疫細胞の存在が必須なことが示されたという。　これらの知見を踏まえて研究グループは、「F11による治療は、ヒトの狂犬病においても有効な治療法となる可能性が高い」との見方を示している。狂犬病のほとんどの症例が、医療資源の乏しい国の農村部で発生していることを考えると、F11の単回投与は、このような人々にも効果的に行きわたる簡便な治療法となる可能性を秘めている。　ただし、Schaefer氏は、この治療法はまだ初期段階にあることを強調。次のステップは、ヒトに投与可能なF11を作成し、臨床試験でその効果を検証することだとしている。同氏は、「マウスを対象にした研究とヒトを対象にした研究は別物だ。それでも、これまで狂犬病に対しては信頼できる治療法がなかったことを考えると、今回の結果を得て、私は嬉しさでやや興奮している。マウスでの狂犬病治療に成功したのだから、他の動物でも検討する価値があることに間違いはない」と話している。

特徴・新規に出現したウイルスと自己抗体の関連を示した・追跡期間が長く、感染と自己抗体の発現の前後関係を区分できている・SARS-CoV-2抗体以外に、その他の呼吸器感染代表としてインフルエンザ抗体も調査・インフルエンザは著減しており、SARS-CoV-2の影響がメインと考えられる限界・対象は遺伝的ハイリスク群。かなり特殊で結果が一般化しづらい・日本国内での発症率は調査地域である欧州よりも格段に低い・因果関係が逆である可能性：自己抗体が発現する子供がコロナに感染しやすい？　本研究で対象となっている小児1型糖尿病は、発症率に人種差があり白人に非常に多い。欧州全般に発症者は多く、とくに多い北欧諸国、カナダ、イタリアのサルディニアでは年間約30/10万人と日本（1.4～2.2/10万人）に比して10倍以上の違いがある。1歳ごろに膵島細胞への自己抗体が発生するピークがあり、10年以内に臨床的な糖尿病を発症する。自己抗体の発生原因は不明ながら、呼吸器系ウイルス感染が関与している可能性があるとされている。　本研究はPrimary Oral Insulin Trial（POINT）のデータが使用されている。2018年2月～2021年3月のCOVID-19拡大前からパンデミック期にかけて、欧州5ヵ国の複数施設で、遺伝的に1型糖尿病リスクが高い乳児（4～7ヵ月）1,050人を対象として、SARS-CoV-2感染と膵島自己抗体の発現の時間的関係を明らかにするために実施されたコホート研究である。このうち、実際に対象となったのは885人である。　本研究は、SARS-CoV-2という新規に出現した疾患と自己抗体の出現との関連を自己抗体発現の可能性が高い乳児を対象として調査した点が特徴である。性別、年齢、国に調整後のSARS-CoV-2抗体陽性例における膵島自己抗体陽性のハザード比は3.5（95％信頼区間[CI]：1.6～7.7、P＝0.002）となっており、遺伝子的ハイリスク群ではSARS-CoV-2感染はリスク因子であることが示されたことは意義が大きいと思われる。　SARS-CoV-2抗体出現後に自己抗体が発現する割合が有意に高いことが示された。一方、他のウイルス感染評価目的に実施されたインフルエンザA（H1N1）抗体では自己抗体発現はなかった。少なくともこの対象群においては、呼吸器系ウイルス全般で自己抗体が出現するわけではないことが示唆された。　自己抗体の出現がすぐさま臨床的1型糖尿病発症を意味するわけではない点には留意が必要である。SARS-CoV-2感染と膵島自己抗体出現には関連があるが、感染後の短期間での急激な糖尿病発症率の増加には影響しない可能性が高い。将来的な1型糖尿病発症率については当該地域でフォローが必要である。　前述のとおり、小児1型糖尿病は遺伝子的な問題で人種差が大きい。本研究はその中でもさらに遺伝子的なハイリスク群を対象としており、その結果は広く一般化できるものではない。日本国内では比較的まれな疾患であり、SARS-CoV-2感染の影響は非常に小さいと推測されるが、否定しうるものでもない。今後の本邦での小児1型糖尿病の発症率の推移をみていく必要がある。

新型コロナは収まりつつあるが…Unsplashより使用インフルエンザの陽性が増えてきましたよね。「新型コロナかなと思って測定したらインフル陽性」というパターンがまたまたやってきました。新型コロナの定点医療機関当たりの感染者数は全国平均で8人台になっていますので、ひとまず足元の波は越えたかなと思われます1）。さて、現在、昨シーズンから一度も途切れることなくインフルエンザの流行期が続いています（図）2）。「10ヵ月連続流行期」というのは、1999年以降、初めてのことなので、現場としてはもう戸惑うしかありません。一体何が起こっているのか。図. インフルエンザの定点医療機関当たりの報告数（全国）推移（参考2を基に筆者作成）インフルエンザが流行する理由昨シーズンのインフルエンザが春まで継続して流行していたことから、現在発熱者に対しては両方の検査を行っている医療機関が多いかと思います。当院は、同じ検体を使って新型コロナは抗原定量検査、インフルエンザは抗原定性で検査していますが、病院によってはマルチプレックスPCR検査や、同時抗原検査キットなどを適用しているところもあるかもしれません。そのため、検査自体が行われやすいため、見かけの陽性者数が多い可能性があります。とはいえ、例年と比べると流行曲線の立ち上がりが早く、間違いなくインフルエンザの陽性者が増えてきているのは現場でも実感されるところです。多い年では、定点医療機関当たり50～60人というのがインフルエンザの恒例でしたから、定点医療機関当たり10人台だった昨シーズンの波は、ウイルス側としては不完全燃焼だったでしょう。ずっと私たちは感染対策を続けてきたため、「5類感染症」に移行してから、どのウイルス感染症もこれまでの常識が歪められつつあります。いつか落ち着くでしょうが、しばらく流行曲線が乱高下する時代と向き合うのかもしれません。参考文献・参考サイト1）内閣官房：新型コロナウイルス感染症　感染動向などについて2）厚生労働省：インフルエンザの発生状況

　院内感染症の一つで、致死的にもなり得るClostridioides difficile感染症（CDI）の発生は、病院よりも患者自身に起因する可能性の大きいことが、新たな研究で示唆された。Clostridioides difficile（C. difficile）と呼ばれる細菌を原因菌とするCDIは、十分な院内感染対策を講じている病院でもよく起こるが、この研究結果はその原因解明の一助となる可能性がある。米ミシガン大学医学部微生物学・免疫学准教授のEvan Snitkin氏らによるこの研究の詳細は、「Nature Medicine」に9月18日掲載された。　米疾病対策センター（CDC）によると、米国では年間約50万件のCDIが発生しており、1万3,000人～1万6,000人がこの細菌により死亡していると推定されている。CDIの罹患や死亡の多くは入院患者間での感染が原因と考えられてきた。しかし、最近の研究では、CDIの院内感染例の大部分は感染した他の入院患者からの感染では説明できないことが報告されているとSnitkin氏は言う。　今回の研究によると、米シカゴ、ラッシュ大学医療センターの集中治療室（ICU）に入室した1,111人（平均年齢62.7歳、ICU入室件数1,289件）の患者から採取した3,952点の直腸スワブおよび糞便検体の分析が行われた。その結果、研究期間中に毒素を産生するC. difficileが認められた患者の割合（期間有病率）は9.3％（120/1,289件のICU入室）であった。また、検体の中で、同一のC. difficile株はほとんど見つからなかったため、院内感染の可能性は低いと考えられた。患者間での感染が確認されたのはわずか6人で、無症状のC. difficileのキャリア（保有者）が症状を伴うCDIに移行するリスクの方が高いことが示された。実際、入院時にC. difficileが腸管に定着していることが確認されたキャリアでは、C. difficileの非キャリアと比べて医療機関でのCDIの発症リスクが24倍高かった（ハザード比24.4）。　ただし、これらの研究結果は、院内感染の予防対策が不要であることを示しているわけではない。実際、こうした対策のおかげで現在の低い感染率が維持されている可能性が高いとSnitkin氏は言う。同氏は、「この研究結果は、医療従事者の手指衛生の遵守率の高さの維持やC. difficileに有効な消毒薬による日常的な環境消毒、病室の個室化など、ICUで講じられていた感染対策が有効であったことを示唆している」と説明。その上で、「このことは、患者のCDI発症をさらに防ぐためには、無症状のC. difficileキャリアにCDIを発症させるきっかけとなるものが何なのかを解明する必要があることを意味する」と指摘している。　今回の研究には関与していない米レノックス・ヒル病院感染予防部門シニア・ディレクターを務めるHannah Newman氏は、「症状が現れていれば、見つけ出して感染拡大を防ぐための必要な予防対策を講じることは簡単だ。しかし、腸管にC. difficileが存在していても症状はない場合もある。この状態は、定着と呼ばれている」と説明する。C. difficileのキャリアで活動性の感染症が引き起こされる明確な要因は不明だが、抗菌薬使用の関与が疑われている。「今回の研究結果からは、現行の感染予防対策を続ける一方で、無症状のC. difficileのキャリアを見つけ出し、感染リスクを低下させる方法を明らかにする必要性が示唆された」とNewman氏は言う。　一方、Snitkin氏は、抗菌薬の使用だけが唯一の原因ではないことを強調。「抗菌薬による腸内細菌叢の乱れがCDI発症の引き金となっていることは支持されているが、原因が他にもあることは確実だ。なぜなら、抗菌薬が投与されたC. difficileのキャリア全てがCDIを発症するわけではないからだ」と指摘している。　今回の研究には関与していない米ノースウェル・ヘルスのDonna Armellino氏は、高齢患者と入院歴のある患者がC. difficileの保有リスクが高いことを強調した上で、「正常な消化管の細菌叢の多くは手術や抗菌薬の使用、あるいは他のメカニズムによって変化する可能性がある。そして症状が現れ、抗菌薬による治療が行われることになる」と説明。通常、CDIの発症を予防する目的で患者に抗菌薬が投与されることはないが、同氏は、「この点については、研究で検討する必要がある」と話している。また、多くの病院では患者たちが浴室を共有し、至近距離で過ごすが、今回の研究は個室のあるICUの患者を対象としていたことを指摘。そのことが、この研究で示された患者間の感染率の低さの要因となっている可能性があるとの見方を示している。

医薬品の流通不安や在庫不足がこんなに長く大変なものになるとは思ってもみませんでした。とくに鎮咳薬や去痰薬の品薄状態は顕著で、もう薬局の努力だけではどうにもならない状態まできています。その流通問題に関して、厚生労働省が9月29日に通知を発出しました。内容としては、鎮咳薬や去痰薬が安定的に供給されるまでの間、以下3点を各所にお願いする内容になっています。1.鎮咳薬（咳止め）・去痰薬については、初期からの長期での処方を控えていただき、医師が必要と判断した患者へ最小日数での処方に努めていただきたいこと。また、その際に残薬の有効活用についても併せて御検討いただきたいこと。2.薬局におかれては、処方された鎮咳薬（咳止め）・去痰薬について、自らの店舗だけでは供給が困難な場合であっても、系列店舗や地域における連携により可能な限り調整をしていただきたいこと。3.鎮咳薬（咳止め）・去痰薬について、必要な患者に広く行き渡るよう、過剰な発注は控えていただき、当面の必要量に見合う量のみの購入をお願いしたいこと。医師や薬剤師などに対して、過剰な処方や在庫確保、発注は控えるようにという通知です。この通知で節度ある処方や在庫確保となり、この混乱が少しでも落ち着けばよいのですが、そんなに甘くもないだろうなとも思います。今回の通知の前提として、「新型コロナウイルス感染症やインフルエンザなどの感染症の拡大に伴い鎮咳薬（咳止め）・去痰薬の需要が増加しており、製造販売業者からの限定出荷が生じている」と記されています。また、その具体的な数字も出されていて、「主要な鎮咳薬（咳止め）の供給量については、新型コロナウイルス感染症の流行以前の約85％まで生産量が低下しており、また主要な去痰薬の供給量については、新型コロナウイルス感染症の流行以前と同程度ではあるものの、メーカー在庫が減少している状況」とあります。え？ ちょっと待って、と思いませんか？ 今回のお願いの前提となっている「生産量がコロナ禍の前より減少している」という点に少し驚きました。需要が増えているから不足しているとばかり思っていましたが、生産量自体が減っているというのはちょっと意外です。今回の医薬品の流通問題は、先発医薬品も後発医薬品も含む薬価制度などの医薬産業の構造の問題である可能性もあります。その場合、今回の通知で節度ある行動がとられたとしてもその生産量は増えないと思われ、薬価の変更や薬価制度の見直しなどの抜本的な対応がとられない限り、残念ながらこの供給不足は解決しないだろうと想像します。また一方で、後発医薬品については、後発品調剤体制加算や後発品使用体制加算などに関する臨時的な取り扱いを延長するという通知「後発医薬品の出荷停止等を踏まえた診療報酬上の臨時的な取扱いについて」が発出されました。実績要件である後発医薬品の使用（調剤）割合を算出する際に算出対象から除外しても差し支えない、とするものです。今回の延長は前回と同様ですが、後発医薬品の供給停止や出荷調整が続いており、代替の後発品の入手が困難な状況となっていることを踏まえたものであるとされています。この後発医薬品の供給停止や出荷調整が始まって2年以上が経過し、この通知の延長は今回で3回目です。10月1日以降に除外対象となる医薬品は、2023年6月1日時点で医政局医薬産業振興・医療情報企画課に供給停止に関する報告があった85成分980品目で、今回示した供給停止品目と同一成分・同一投与形態の医薬品を除外しても差し支えないとしています。また、これまでと同様に、一部の成分の品目のみの除外は認められないこと、1ヵ月ごとに適用できること、加算などの施設基準を直近3ヵ月の新指標の割合の平均を用いる場合は当該3ヵ月にこの取り扱いを行う月と行わない月が混在しても差し支えない、などの注意点がありますので注意が必要です。加算算出方法の臨時的な取り扱いの延長などは助かりますが、やはり一番に望むことは適切な量の医薬品が安定的に流通することです。医薬品の流通問題については各所で議論されていますが、抜本的かつ効果的な対策が早急にとられることを切に願います。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）ワクチンの接種は、COVID-19の重篤化を予防する。しかし、コロナ罹患後症状を有する患者に対するコロナワクチン接種が罹患後症状や免疫応答、ウイルスの残存に及ぼす影響は不明である。そこで、カナダ・Montreal Clinical Research InstituteのMaryam Nayyerabadi氏らの研究グループは、コロナ罹患後症状を有する患者を対象にコロナワクチンの効果を検討し、コロナワクチンは炎症性サイトカイン/ケモカインを減少させ、コロナ罹患後症状を軽減したことを明らかにした。本研究結果は、International Journal of Infectious Diseases誌オンライン版2023年9月15日号に掲載された。ワクチン接種はコロナ後遺症を軽減させる可能性　研究グループは、コロナ罹患後症状（世界保健機関［WHO］の定義※に基づく）を有する患者83例を対象とした前向きコホート研究を実施した。対象患者のコロナワクチン接種前後の罹患後症状数、罹患後症状を有する臓器数、心理的幸福度（WHO-5精神健康状態表［WHO-5］に基づく）を評価した。また、全身性炎症のバイオマーカーや血漿中のサイトカイン/ケモカイン量、血漿中の新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）抗原量、SARS-CoV-2由来のタンパク質に対する抗体量なども評価した。本記事では、組み入れ時にコロナワクチン未接種であった39例を対象に、ワクチン接種前後に評価した縦断的解析の結果を示す。※新型コロナウイルスに罹患した人にみられ、少なくとも2ヵ月以上持続し、他の疾患による症状として説明がつかないもの。　コロナ罹患後症状を有する患者を対象にワクチンの効果を検討した主な結果は以下のとおり。・ワクチン接種前後のコロナ罹患後症状数（平均値±標準偏差[SD]）は、ワクチン接種前が6.56±3.1であったのに対し、ワクチン接種後は3.92±4.02であり、有意に減少した（p＜0.001）。また、罹患後症状を有する臓器数（平均値±SD）はワクチン接種前が3.19±1.04であったのに対し、ワクチン接種後は1.89±1.12であり、こちらも有意に減少した（p＜0.001）。・WHO-5スコア（平均値±SD）は、ワクチン接種前が42.67±22.76であったのに対し、ワクチン接種後は56.15±22.83であり、心理的幸福度が有意に改善した（p＜0.001）。・コロナワクチン接種後において、16種類のサイトカイン/ケモカイン量がワクチン接種前と比較して有意に減少した。・ワクチン接種前において、血漿中からSARS-CoV-2スパイク（S）タンパク質とヌクレオカプシド（N）タンパク質がそれぞれ17.9％（7/39例）、38.5％（15/39例）に検出されたが、ワクチン接種前後において、血漿中濃度に有意な変化はみられなかった。・ワクチン接種前において、Sタンパク質、Nタンパク質、Sタンパク質の受容体結合ドメイン（RBD）に対するIgG抗体およびIgM抗体が検出された。ワクチン接種後において、Nタンパク質に対する血中のIgG抗体、IgM抗体の濃度が有意に減少したが、Sタンパク質、RBDに対する血中のIgG抗体の濃度は有意に増加した。　本研究結果について、著者らは「コロナ罹患後症状を有する患者は、コロナ罹患後症状に関連する炎症反応が亢進していることが示され、コロナワクチン接種は炎症反応を低下させることによってコロナ罹患後症状を軽減させる可能性が示された。また、コロナ罹患後症状を有する患者には、ワクチン接種とは関係なくウイルス産物が検出される患者が存在し、炎症の持続に関与している可能性がある」とまとめた。

　米国・イェール大学のAngela Lek氏らは、デュシェンヌ型筋ジストロフィー（DMD）の27歳の男性患者において、dSaCas9（Cas9ヌクレアーゼ活性を不活化した“死んだ［dead］”黄色ブドウ球菌Cas9）-VP64融合を含有する組み換えアデノ随伴ウイルス血清型9（rAAV9）による治療を行った。投与後、患者は軽度の心機能障害と心嚢液貯留を発症し、遺伝子導入治療後6日目に急性呼吸窮迫症候群（ARDS）と心停止を来し、その2日後に死亡した。研究の詳細は、NEJM誌2023年9月28日号で「短報」として報告された。5歳時に診断、18歳で自立歩行能力を失う　患者は5歳時にDMDと診断され、21年間にわたりdeflazacort 1.1mg/kg/日の投与を受けてきた。18歳時に自立歩行能力を失った。腕の機能が進行性に低下し、心肺機能障害が徐々に増強した。　2022年10月4日、患者はCRISPR-transactivator治療薬（CK8e.dSaCas9.VP64.U6.sgRNA）を含有するrAAV9ベクターの投与を受けた。その時点で、除脂肪筋肉量の割合が45％と低く、拘束性換気障害および軽度の左室収縮機能障害を伴う重度の全身性筋力低下を呈していた。その後、左室駆出率（LVEF）は維持されていたが、肺機能は経時的に低下した。治療を行わなければDMDの筋症状の悪化が予測され、代替療法がないことから、遺伝子治療の候補と判断した。自然免疫反応がARDSを引き起こした　導入遺伝子は、custom CRISPR-transactivator療法として皮質型ジストロフィンをアップレギュレートするように設計された。使用したrAAV9の用量は、体重1kg当たり1×1014ベクターゲノムと、高用量であった。予防的免疫療法として、リツキシマブ、グルココルチコイド、シロリムスの投与を行った。　ベクター投与後1日目に、患者は心室性期外収縮を発症し、引き続き血小板数が減少傾向を示し、BNPとN末端proBNPの値が上昇した。アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（AST）値とアラニンアミノトランスフェラーゼ（ALT）値の上昇は、DMD患者に見られるように、クレアチンキナーゼ値の増加と比例した。γ-グルタミルトランスフェラーゼ値は正常だった。　3～4日目には、呼吸性アシドーシスを伴う無症候性高炭酸ガス血症が発現した。5日目には、心機能が悪化し、LVEFは45～50％に低下した。トロポニンI値が上昇し、心エコー図検査でタンポナーデの生理的特徴を示す心嚢液貯留が認められたため、患者は心筋心膜炎と推定された。6日目には、急性呼吸困難を呈し、胸部X線所見でARDSと左室収縮機能不全（LVEF：45～50％）を認めた。　この間、緩和的な治療として、グルココルチコイドの増量、エクリズマブ（抗C5モノクローナル抗体）、トシリズマブ（抗IL-6受容体モノクローナル抗体）、anakinra（IL-1受容体拮抗薬）の投与を行った。　患者は6日目に心肺停止となり、体外式膜型人工肺による治療を受けたが、2日後の遺伝子治療から8日目に、多臓器不全と重篤な低酸素性虚血性神経障害により死亡した。死後の検査では、重度のびまん性肺胞障害が認められた。肝臓における導入遺伝子の発現はわずかであり、臓器におけるAAV9抗体やエフェクターT細胞反応性は認めなかった。　著者は、「これらの所見は、高用量のrAAV9遺伝子治療を受けた進行性DMD患者において、自然免疫反応がARDSを引き起こしたことを示している」としている。この研究は、米国・Cure Rare Diseaseの助成を受けて行われた。