CareNet.comでは12月のインフルエンザ特集を配信にあたり、会員の先生よりインフルエンザ診療に関する質問を募集しました。その中から、多く寄せられた質問に対し、岡部信彦先生にご回答いただきました。成人のインフルエンザワクチン接種について、推奨される接種時期を教えてください。インフルエンザ流行時には抗体をすでに持っていないと予防にならないため、10月下旬から12月中旬までに接種しておくことが望ましいといえます。妊婦へのインフルエンザワクチン接種で注意する点を教えてください。ワクチンは不活化ワクチンなので、妊婦が接種しても直接的な影響はないと考えられています。また、これまで接種により胎児に影響があったというデータもありません。ただし、妊娠の初期段階は不安定な状態であり、インフルエンザワクチン接種の有無にかかわらず、流産など妊娠経過に異常を来しやすい時期です。よって、この点について妊婦さんには十分な説明が必要だと思います。インフルエンザ予防におけるマスク、うがい、手洗い、加湿器などの実際の効果とその根拠について教えてください。身近なインフルエンザ予防については、次のように考えています。マスク：ウイルスをブロックするのであればＮ95のマスクが有効です。しかし一般生活の中では使い勝手が悪く、実際的ではないでしょう。飛沫感染予防という点では、医療現場ではサージカルマスク、一般の方であれば不織布製マスクが使いやすいと思います。うがい：うがい施行群で上気道感染症全般の頻度が低いというデータがみられますが、インフルエンザウイルス感染について明らかな有効性が示されたデータはないように思います。しかし、口腔内の湿潤を保ち、清浄にするという意味では有効であろうと思います。手洗い：手洗いでインフルエンザ感染が減少したとういうエビデンスは多くないと思いますが、上気道感染症全体の頻度が低下したというデータがあります。手洗いは感染症予防の基本であり、日常の一般的な予防手段として、身につけておきたいことだと思います。加湿器：湿度が高い方がウイルスの広がりを抑えるというデータもあるようですが、これによってインフルエンザウイルスが激減したというデータはないと思います。しかし、加湿することで口腔内や気管のコンディションが良くなることから、気道感染症全体の感染機会を下げるという効果はあると考えられます。インフルエンザ迅速診断キットでは陰性だが、症状からインフルエンザが疑われる場合、すぐに抗インフルエンザ薬を使用した方がよいのでしょうか？ とくに小児の対応をお願いします。インフルエンザ迅速診断キットで陰性であってもインフルエンザに感染していることは十分考えられます。迅速診断キットの感度は、キットそのものの性能のほかにも、検体を得るタイミングや手技、つまりそこに含まれるウイルス量に影響されます。一般的には、発症初期の検査ではウイルスが検出されず陰性になることも少なからずあり、やはり診断は、症状や検査、周辺の疫学情報などを考慮した総合的な判断が必要であろうかと思います。つまり、インフルエンザの可能性が高いと思われたら、必ずしもインフルエンザ迅速診断キットに100％頼る必要はありません。これは成人でも小児でも同様です。インフルエンザ迅速診断キット検査で陽性になるのは、発熱出現後何時間くらいでしょうか？ 目安があれば教えてください。キットの種類によっても異なりますが、おおむね発熱後12時間あるいは5日以内が陽性結果を得られやすい時期の目安となります。

　米国疾病管理予防センター（CDC）のManish M. Patel氏らは、ロタウイルス胃腸炎発生の世界的な季節性パターンの分布図作成を目的に、ワクチンが広く導入される以前の発生に関する報告論文をレビューした。しかし、統一的な説明が可能である季節性のパターンは認められず、国の所得レベルが多少ではあるが、他の因子よりも季節性疾患であることを示す予測因子であることが明らかになったという。Pediatric Infectious Disease Journalオンライン版2012年11月28日号の掲載報告。　研究グループは、1995年以降に発表された下痢症状を伴う小児におけるロタウイルス検出を報告した研究をレビューした。　季節性有病率と局地性（地理的、国の発展度、緯度別にみたロタウイルス陽性下痢症状の発生割合を月平均でプロットしたもの）との関連性を評価した。線形回帰分析にてロタウイルスの季節性を指し示す可能性のある変数を同定した。　主な結果は以下のとおり。・世界6大地域の状況を示す合計99件の研究報告をレビューした。・国の所得レベルが低レベルまたは低～中レベルの国では、高レベルの国よりも、ロタウイルス胃腸炎が年間を通して発生しているとのエビデンスが顕著であった。・所得が高レベルの国では、ロタウイルス胃腸炎は季節性である可能性が高かった。・国の発展レベルは、地理的な位置や気候よりも、季節性の強さを示す有意な予測因子であった（p＝0.001）。・一方で、地理的、緯度、開発程度が同程度の国でも、ロタウイルス胃腸炎について明確に異なる季節性パターンがみられ、ロタウイルス胃腸炎の季節性のバリエーションについて、単一の統一された見解を示すことのできる可能性は低いと思われた。・以上の結果を踏まえて著者は、「さらに、異なる設定のもと、季節性パターンにおけるロタウイルスワクチン接種の効果について研究を進めることで、ロタウイルス胃腸炎の世界的な季節性を指し示す因子の解明に寄与する可能性がある」と結論した。

日本臨床内科医会インフルエンザ研究班 副班長 川崎市 廣津医院 院長 廣津伸夫氏インフルエンザウイルスの広がりを知る事は、インフルエンザの流行を阻止するためには非常に重要である。そこで、学校が地域に及ぼす影響、学校における出席停止措置、学級閉鎖のあり方について述べる。インフルエンザの広がりインフルエンザの広がりをみるために、パンデミックシーズンにおけるインフルエンザの流行パターンを、川崎市医師会で行った同年の第21週(5/8)～第43週(10/20)の罹患者全例把握事業のデータから考察する。まず夏期休暇中に成人での流行が起こっているが、これは地域の流行にはつながっていない。学校が始まる第36週から小・中学生を中心に流行は拡大し、第41週に同年齢層の流行はピークを迎え、第42週には終息に向かっている。しかし、成人層ではさらに増加傾向にあった。このデータから、成人がインフルエンザウイルスを家庭に持ち込み、家庭内で子供に伝播し、その子供が学校で拡散し、拡散したウイルスが再び成人に還元されて社会に流行が広がるというパターンがとらえられる。この傾向は、川崎市全体でも、地域ごとの状況をみても同様である。地域でのインフルエンザの広がりには"集団"が大きな影響を及ぼす。地域における"集団"としての性格が大きいのは、小・中学校である。地域での流行パターンは画一化していても、小・中学校単位での感染状況は異なり、個々の学校の流行が、その学校が属する細かな地域の流行に影響することも明らかになっている。学校における出席停止措置文部科学省は学校保健安全法により、出席停止期間を解熱後2日間とすることを1958年から定めていた。この基準が本年4月から改訂され、インフルエンザ発症後5日間を出席停止とし、加えて幼稚園については解熱後の停止期間を2日間から3日間とした。その理由は、ラニナミビル（イナビル）などの新たな抗インフルエンザ薬の登場により治療後2日程度で解熱するケースが増えたものの、その期間ではウイルスが体内に残存し、ウイルスを持ったまま学校に行くリスクが残るためというものである。しかしながら、実際の学校での調査データでは、病欠日数と罹患率はまったく相関しなかった。そこで出席停止期間の決定に関し、家庭内感染の調査で得たウイルス残存率の結果と実際の学校での調査データから考察した。ウイルス残存は治療の有無、治療開始の時期、治療効果、また、治療効果が異なる年令の違いによって大きく影響を受ける。ところが、解熱からウイルス消失までの期間は、治療・年齢を問わず一定であることがわかった。このことから、出席停止期間は解熱時間を基準に決定することが望ましいと考えられる。出席停止日数については、ウイルス残存率の成績から、解熱後２日間後であっても良いと考えられ、実際の学校での調査からも、２日間の出席停止期間を守った児童からのインフルエンザの感染はほとんどない事が確認されている。行き過ぎた対応は患者さんのためにならず、家族ひいては社会に過度な負担を強いる事になる。出席停止の基準は必要最低限にとどめるべきであり、再度検討される事が望ましいと思われる。学級閉鎖のあり方について学級閉鎖の開始時期と閉鎖期間についての合意は得られておらず、閉鎖措置は多くの学校で取られているものの、そのほとんどが感染規模の縮小という本来の目的を達成していない。そこで、学級閉鎖措置について、調査データをもとに構築した再現性の高いインフルエンザ伝播モデルと、実際の小学校の調査結果により検討した。伝播モデルでは、学級閉鎖を開始する基準になる集団罹患率を5、10、15、20％に設定し、それぞれ閉鎖期間の違いによる感染者数をシミュレーションした。その結果、罹患率10％で学級閉鎖を行った場合、閉鎖期間１日での感染者数は46％、2日間では37％、3日間では32％と閉鎖期間を長くするにしたがって人数は減少した。しかし、閉鎖期間4日間以上では期間を長くしても感染者数はほとんど変わらなかった。つまり、伝播モデルからは、集団の罹患率10％で３日間の学級閉鎖という組み合わせが浮かび上がった。また、実際に各学校での学級閉鎖の状況をみてみると、罹患数が多くなってから閉鎖を行っている学級では流行を抑えきれていない。(学級人数の約10％にあたる)３名休んだところで閉鎖をした学級では流行の拡大はなかった。このように、伝播モデルを用いた結果からも実際の学校での調査からも、集団の罹患数が10％となったところで3日間の学級閉鎖を行うことでインフルエンザの流行は抑えられるのではないかと考えられた。

MLインフルエンザ流行前線情報DB http://ml-flu.children.jp（以下ML-flu）は医師が参加するメーリングリスト(以下ML)で有志を募り、インフルエンザ症例をインターネット上のデータベースに自主的に報告し、日本全国および各地のインフルエンザの流行を迅速に周知するプロジェクトであり、2000-01シーズンから13シーズン運用している。多忙な臨床の傍ら、プロジェクトを発足させ、現在も運営業務を行っている西藤成雄氏にプロジェクト発足の経緯と現状を聞いた。MLインフルエンザ流行前線情報DB開始の経緯従来から国立感染症研究所では流行状況を把握するため各地域の医療機関の定点観測による感染症発生動向調査週報(以下IDWR)を配信していますが、その集計結果が診療現場に届くには10日から２週間ほど要しています。感染症の流行阻止には早期の対策が重要であり、インフルエンザのような立ち上がりの早い感染症では課題を残していました。そのような中、2000年に国立感染症研究所感染症情報センターの砂川富正先生はML上でインフルエンザ症例を報告して流行情報を共有しようと呼びかけられました。時代はWeb拡大の折、MLを通じて診療の情報交換を行うようになっていました。インフルエンザ診療においては、迅速診断キットや最初の抗インフルエンザ薬アマンタジン（シンメトレル）が発売され、大きな転換期を迎えていました。当時は、国立感染症研究所のサーベイランスも臨床的診断であり、砂川先生のインフルエンザ迅速診断を用いた症例報告の提案は確実なインフルエンザの検出状況を共有できる素晴らしいものでした。砂川先生の呼びかけに対し小児科医が報告しだしましたが、当初は毎日報告された症例を、砂川先生が夜間に集計して公開するというものでした。そのやり取りをみていて、報告数が増え数百件というレベルになると対応できなくなるので、それに特化したwebデータベースを作りませんかと私から提案させていただきました。当時開発していたオンライン喘息日誌を応用してインフルエンザの広がりがわかるよう日本地図に表示し、喘息日誌のゾーン分けに習い流行数に応じた色分けを盛り込み、岐阜県医師会で運用されていたインフルエンザWebサイトを参考にして、直接webページに入力し自動的に集計されるシステムを作りました。画像を拡大するML-fluのトップページ日本地図に色分けされた流行情報が表示されるhttp://ml-flu.children.jp/こうしたユニークさのためか、提案はすぐに受け入れられました。そして、データベースが完成したのち、砂川先生を通し有志医師に登録を呼びかけていただきました。呼びかけは日本小児科電子メールカンファレンス(JPMLC) (代表：日本大学医学部社会医学系医療管理学分野 根東義明 先生)、小児科フリートークML (Ped-ft)（代表：たからぎ医院・東京都渋谷区 宝樹真理 先生）、さらに私が行っている内科医主体のFlu-DBのMLに対して行いました。小児科医MLの2つの会員数は計5,000名を超え、小児科専門医なら1/3をカバーする大きなネットワークです。2004年までは私だけでシステム開発をしていましたが、それ以降は谷口清洲先生（元 国立感染症研究所感染症情報センター第一室長）の研究班に参加させていただき、現在まで研究と開発・運営を続けてきました。ML-flu参加者・報告数の推移有志医師数はスタートから280～400名程度で運営しています、2009年が最も多く、その後は、300名程度の先生に情報提供いただいています。近年、報告件数が増えており2011-12シーズンは７万５千例以上の症例が登録されました。これは報告者一人当たりにすると年間260例以上の報告件数となります。運営を重ねていくにつれ感染症に関心が高い医師に数多く参加いただいているようです。 ML-fluはリアルタイムで流行の立ち上がりを知らせる事を大切な目的としていますので、必ずしも感染者数の定量性は、正しいとは考えておりませんでした。しかし、自主的に報告するML-fluが実際の流行をどの程度正しく反映するのか調査してみました。ML-fluの報告推移とIDWRの報告を重ね合わせてみたところ、非常に強い相関を示すことがわかりました。ML-fluとIDWRとの報告数推移の決定係数(R2)は運用開始した2000-01シーズンから1シーズンを除き0.9以上であり、最近2シーズンは0.99以上となっています。画像を拡大するML-fluとIDWRのデータの相関は高いML-fluの機能・特徴まず日本の全国集計がリアルタイムで見られることが大きな特徴です。これは短い期間で感染が拡大するインフルエンザにとっては非常に有効です。また、集められたデータを様々な断面で分析できることも特徴だといえます。報告数推移、タイプ(A/B)別割合、男女比、年齢分布、薬剤の使用割合などがわかります。報告数推移については直近３ヵ月、１ヵ月、2週間のデータが得られ、リアルタイムで流行の傾向を把握することができます。また、全国集計だけではなく、地域別集計地域も行っており、47都道府県のすべてが集計・分析されているとともに、各都道府県の市町村レベルの情報も地図とグラフで表されます。上記はML-fluに参加しなくても得られる機能ですが、参加登録する事によって有志医師には、より多くのメリットが得られます。参加登録するには、前述のJPMLC、 Ped-ft、Flu-DBのMLに参加します。参加いただくと報告用のURLやパスワードが送られて、ウイルス分離状況、ワクチン接種状況に加え、登録されたすべての症例の詳細が閲覧できます。また、ユニークなサービスとしてMyData機能があります。これは症例報告した有志医師ごとにアカウントを設けて、ご自身が登録した症例がすべてご覧になれるというもので、自施設のインフルエンザの報告数推移やタイプ別の分析など全国集計と同じ分析が可能です。つまり、自施設のインフルエンザ診療が統計処理されたデータとして得られる訳で、診療における強力なツールとなると思います。データはExcel形式でダウンロードできるので、臨床の分析や研究に利用できます。自施設の検出状況をランダムパスを発生させたURLに表示も可能で、自施設のホームページからリンクを張り、インフルエンザの検出状況として通院される患者さんに周知する、といった利用も可能です。また、メールによる集計結果の配信が日・週単位で届きます。ここには報告例数の他に、感染症関連のトピックスが配信されています。このように、私自身が臨床を行っているなかで、欲しいと思う機能はすべてMyDataという機能に実装しました。画像を拡大するML-fluのデータはXMLで書き出すことが可能である今までの活動の中で役に立ったエピソード09-10シーズンはGW明けから、ML-fluでA型の割合が急増していました。新型インフルエンザの早期察知かと思ったのですが、調べてみるとA/香港型による学級閉鎖など季節性インフルエンザの報告によるものでした。早期察知はできなかったももの、新型インフルエンザを本邦で最初に報告した医師は、プロジェクトの有志であり、その症例はML-fluに登録されていました。手軽に報告できる機能や1年を通したリマインドが、発見後すぐの報告をもたらしたエピソードだと思います。また、ML-fluによって未知のインフルエンザの振る舞いが把握できました。未知の感染症では、臨床症状、重症度なども分かりません。これらに対応するためには、定型の入力フォームを事前に準備することはできません。そこでML-fluでは症例入力ページを通常症例（軽症例）と特異症例(重症例)に分け、重症例を文章で書き込むというシステムにしていました。ML-fluには感染症に関心が高い臨床医が多く、その先生方の重症例報告とそこに書き込む文章は多くの情報を提示してくれます。H1N1pdm09感染が主だった09-10シーズンは重症例数をみると、過去のシーズンに比べ重症例の報告が圧倒的に多いことがわかりました。インフルエンザ1000件当たりの重症例の件数は1.82件、前年は 0.22件だったので約9倍重症例が多かったことになります。ちなみに、翌年は0.82件と平年通りになっています。つまり、H1N1pdm09は重症度が高かったということが把握できたのです。とはいえ、一人の臨床医にすると、重症例の印象は年間１例入院が出たかな？という小さなものです。それが数万という症例情報が入る事で違いが分かるのです。また、症状について重症例報告の書き込みからキーワードを分析してみると、09-10シーズンでは呼吸器症状に関する記載が他シーズンよりも特異的に高いということもわかりました。このように重症度や臨床症状といった新型インフルエンザの振る舞いを捉えていくことができたのも一つのエピソードです。ML-fluの今後の上手な活用方法ML-fluでは各都道府県のデータも市町村単位で集計表示されます。地域単位で参加していただければ、すぐにでもその地域の流行状況を共有することができます。都道府県・市町村にインフルエンザのローカルサーベイランスがない場合など、ご活用いただたくのもよい方法だと思います。ML-fluにはXMLによる生データ書き出し機能も備えておりますので、流行状況をご自身のwebサイトに表示していただくこともできます。また、前述のようにMyDataを活用し自分のサイトに自院のデータを掲示するのもよいでしょう。ご自身の医療機関におけるインフルエンザの検出情報は、患者さんにとって最も身近で確かなインフルエンザの流行情報となります。とはいえ、日集計を読んで流行情報を臨床に役立てていただくだけでも立派な活用だと考えております。視聴者の先生へメッセージ有志の先生が多いほど、より流行を正確に提供できます。また地域の偏りを無くすためにも、一人でも多くの有志の先生を募集しております。インフルエンザの流行の立ち上がりを知らせ合う事はもちろんですが、「これはもしかすると」ということを知らせあう事もとても大事です。専門外の先生方にも気軽に参加していただければと思います。現在、オンラインサーベイは乱立の状態です。各ローカルサーベイもにXMLを盛り込んでいただければ、データ連携が実現し、各都道府県の生データを集めて一晩で全国集計を出すことも可能です。実際、石川県のローカルサーベイランスと連携しており、石川県のローカルサーベイに入力すると同時にML-fluに記録される仕組みが成立しています。将来的には、感染症情報交換規約を作って各都道府県のローカルサーベイと連携をしていければと考えています。オンラインサーベイランスの展望ML-fluのシステムはさらに、RSウイルスオンラインサーベイや百日咳発生データベースなどに転用されている。そのような中、西藤氏はITによる感染症サーベイランスの「症候群サーベイランス」としての可能性を期待している。そして、Ml-fluで文字の情報からインフルエンザ情報が把握できることが明らかになったことから、新たなインフルエンザサーベイランスとしてツイッター「tweetflu」http://tweetflu.jpを立ち上げた。これは、twitter機能を利用して"インフルエンザ"が含まれるツイートを取り出すものである。患者さんがそのまま入力するため、医師の入力というタイムラグがない。まさにリアルタイム集計といえる。このサイトでは、ツイートを全国集計し、日本地図上で流行の分布を、そしてツイート数に応じた色分けで流行の度合いを表わしている。さらに、時系列グラフで流行の傾向をも把握できる。ツイート数の集計データも、厚生省の報告と相関のあるML-fluと相関しているという分析データもある。この新しい試みの展開に期待したい。「tweetflu」http://tweetflu.jp

　米国疾病予防管理センター（CDC）のSungsil Moon氏らは、極微針パッチ（microneedle patch）を用いた皮下注射による、ロタウイルスワクチン予防接種の可能性についてマウスを用いた試験で検討を行った。皮下注予防接種（skin immunization）は天然痘や結核など多数の感染症で効果が認められているが、接種が難しい。一方、極微針パッチは、貼付式で接種が容易であり、その点で有望視されている。Vaccine誌オンライン版2012年11月19日号の掲載報告。　研究グループは、不活化ロタウイルス・ワクチン（IRV）の皮下ワクチン接種において、接種容易な極微針（MN）パッチの活用についてマウス試験で評価（接種効果と投与量）を行った。　6グループのメスの純系BALB/cマウスを対象に、5μgまたは0.5μgのIRVをコーティングしたMNパッチ、または各量IRVを筋肉内注射によりそれぞれ1回接種を行った。その後、0日、10日、28日時点で採血を行った。　主な結果は以下のとおり。・ロタウイルス特異的IgGは、MNパッチ群、筋肉内注射群いずれも、時間の経過とともに血清内レベルが上昇した。・IgG値と中和活性は、筋肉内注射群よりもMNパッチ群で概してより高かった。0.5μg MNパッチ群は、5μg筋肉内注射群とIgG上昇についてはほぼ匹敵、またはより高く、投与量が節約できることを示した。・陰性対照である無抗原のMNパッチを貼り付けたマウスでは、いかなるIgGをも有していなかった。・MNパッチによる予防接種は、筋肉内注射によるものと同程度以上の効果があり、脾臓由来樹状細胞の免疫誘導が示された。・試験によって、MNパッチでは筋肉内注射よりも少ない量のIRVで免疫を得られる可能性が示された。MNパッチは、世界中の子どもが、より安全で効果的なロタウイルスワクチンを受けるための開発戦略として有望視される。

　活動性の早期再発寛解型多発性硬化症（RRMS）の治療において、アレムツズマブ（alemtuzumab：国内未承認）はインターフェロンβ1aに比べ再発を有意に抑制するが、障害の集積の抑制効果には差がないことが、米国・クリーブランド・クリニックのJeffrey A Cohen氏らが行ったCARE-MS I試験で示された。ヒト化抗CD52モノクローナル抗体であるアレムツズマブは、血中のTリンパ球およびBリンパ球を枯渇させ、結果としてその再生を促すことで効力を発揮すると考えられる。未治療RRMSを対象とした第II相試験では、その疾患活動性の抑制効果が確認されている。Lancet誌2012年11月24日号（オンライン版2012年11月1日号）掲載の報告。アレムツズマブの有用性を無作為化第III相試験で評価　CARE-MS I（Comparison of alemtuzumab and Rebif Efficacy in Multiple Sclerosis）試験は、未治療の活動性RRMSに対するアレムツズマブの有用性を、インターフェロンβ1aとの比較において評価する無作為化対照比較第III相試験。　対象は、18～50歳、McDonald診断基準（2005年）を満たし、総合障害度スケール（EDSS）3点以下で、MRIで脳病変が確認された未治療のRRMSとした。これらの患者が、アレムツズマブ（12mg/日、ベースライン時に1日1回5日間、12ヵ月後に1日1回3日間）を静注する群またはインターフェロンβ1a（用量漸増後、44μg、週3回）を皮下注する群に2対1の割合で無作為に割り付けられた。　主要評価項目は、再発率と6ヵ月後の障害の持続的集積の複合エンドポイントとした。再発は、48時間以上持続するMSに起因する神経症状の新規発現または増悪とした。障害の持続的集積は、6ヵ月後のEDSSで1点以上の上昇と定義した。再発率が54.9％有意に改善、障害の持続的集積は30％改善したが有意差なし　2007年9月7日～2009年4月17日までに16ヵ国101施設から581例が登録された。アレムツズマブ群に386例、インターフェロンβ1a群には195例が割り付けられ、それぞれ376例（97％）（平均年齢33.0歳、女性65％）、187例（96％）（同：33.2歳、65％）が解析の対象となった。　アレムツズマブ群の再発率は22％（82/376例）であり、インターフェロンβ1a群の40％（75/187例）に比べ54.9％有意に改善された［イベント発生の率比：0.45、95％信頼区間（CI）：0.32～0.63、p＜0.0001］。Kaplan-Meier法による2年無再発率は、アレムツズマブ群が78％と、インターフェロンβ1a群の59％に比べ有意に良好だった（p＜0.0001）。　障害の持続的集積は、アレムツズマブ群が8％（30/376例）と、インターフェロンβ1a群の11％（20/187例）よりも30％改善したが、両群間に有意な差はなかった［ハザード比（HR）：0.70、95％CI：0.40～1.23、p＝0.22］。　アレムツズマブ群の90％（338/376例）に注射関連反応がみられ、そのうち3％（12/376例）が重篤と判定された。感染症がアレムツズマブ群の67％（253/376例）、インターフェロンβ1a群の45％（85/187例）にみられたが、ほとんどが軽度～中等度だった。ヘルペスウイルス感染症（主に皮膚ヘルペス）が、それぞれ16％（62/376例）、2％（3/187例）に認められた。　2年間で甲状腺関連の有害事象がアレムツズマブ群の18％（68/376例）、インターフェロンβ1a群の6％（12/195例）にみられ、アレムツズマブ群では免疫性血小板減少が1％（3/376例）に発現した。アレムツズマブ群の2例は甲状腺乳頭がんを発症した。　著者は、「アレムツズマブの一貫性のある安全性プロフィールと再発抑制におけるベネフィットは、未治療のRRMS患者への使用を支持するものだが、以前の試験で認められた障害の抑制に関するベネフィットが今回は確認できなかった」と結論し、「アレムツズマブの重篤な有害事象のリスクは適切なモニタリングで管理でき、治療可能である。アレムツズマブはRRMS治療において実質的に有効であり、有害事象とのバランスを考慮して使用すべきである」と指摘する。

日本臨床内科医会インフルエンザ研究班 班長　岐阜市河合内科医院 院長 河合直樹氏日本臨床内科医会では、インフルエンザ研究班を組織し、全国の会員による多施設共同試験を2000-01シーズンから行っている。今回は昨シーズン（2011-12年）の結果を発表する。インフルエンザの流行状況インフルエンザ流行は毎年のようにドラスティックな変化を起こしている。当研究会班で調査している過去10シーズンをみると、A型が流行し、少し後にB型が流行するのが典型的なパターンである。2004-05シーズンや2006-07シーズンはA・B 両型が同時流行し、2009-10のパンデミックシーズンでは季節外れの時期に流行したが、最近の2010-11、2011-12シーズンは冬季にA型が流行し、その後B型が流行する典型的パターンに戻っている。A型亜型の流行をみると、2006-07シーズンまではほとんどがH3N2（香港型）であった。しかし、2007-08シーズンはH1N1 （ソ連型）が大流行し、翌2008-09シーズンには、このH1N1 （ソ連型）のほとんどがH275Y変異によりオセルタミビル（タミフル）耐性となっている。そして、2009-10シーズンはH1N1 （ソ連型）に代わりH1N1pdm09（パンデミックウイルス）がすべての年齢層で流行した。H1N1pdm09の流行はその後も続くと予想されたが、翌2010-11シーズンにはH3N2が復活し、H1N1pdm09、H3N2、B型の混合流行となった。昨シーズン（2011-12）はH1N1pdm09が姿を消し、H3N2に置き換わった形となり、H3N2とB型の混合流行となった。図：Key Note Lecture 12ページ 「インフルエンザの型・亜型別内訳」参照このH3N2はすべての年代で前シーズンより増えている。また、H3N2の高齢者層の罹患が過去2シーズン（09-10、10-11）のH1N1pdm09やH3N2よりも増加し、昨シーズンのH3N2罹患者における60歳以上の比率は13.5％と非常に高くなっている点は注目すべきである。すでにH3N2ウイルスに何回もさらされているはずの高齢者層での流行、ワクチンの有効性の低さを考えると、H3N2はこの数年で連続変異が進んでいる可能性がある。B型については、国立感染症研究所のデータによれば、ここ数年Victoria系統が流行していたが、昨シーズン（2011-12）は山形系統が増えてきている。インフルエンザワクチンの発症予防効果本邦のインフルエンザワクチンの発症予防効果については疑問を唱える説もあるが、われわれ臨床家としては予防効果を期待したいところである。当研究班では、過去11シーズン臨床現場におけるワクチン接種の有無によるインフルエンザの発生率を前向き調査している。調査開始後の数シーズンは、接種群において有意に発症が少なかった。2009-10シーズンでは、H1N1pdm09単価ワクチンが、患者の多かった19歳以下で有意に良好な効果を示している。また、2010-11シーズンの3価ワクチンも、H1N1pdm09の比率が高かった成人層で高い効果を示している。昨シーズンは成人層で大きな有効性は確認されていないが、未成年では接種群で発症が少ない傾向がみられているのは、臨床現場としては救いである。研究班ではまた血清HI抗体価によるワクチンの有効性について検討している。これはワクチン接種により、HI抗体価が40倍以上の感染防御水準に被接種者の何％が達するかを調査するものである。2011-12シーズンではH1N1、H3N2とも接種後の40倍以上の抗体価保有率は良好（各々81.5、97.0％）であったがH3N2については、接種前すでに同抗体価保有率は83％あり、ワクチン接種による効果は限定的と思われた。一方、B型はいずれのシーズンでもA型に比べ、接種により感染防御機能水準に達する割合は低く、その傾向は昨シーズンも同様であった。ワクチン株と臨床株の抗原性の差が生じていないか、ここで問題となるのはワクチンのマッチングである。昨年まで使われたH3N2のA/ビクトリア/210/2009株については、マッチングが良好でない旨がすでに関係方面から発表されており、これが現実となった可能性もある。2012-13シーズンではH3N2はA/ビクトリア/361/2011株に変わっている。B型に流行を反映し、山形系統に入れ替わる。今回の株の変更でワクチンの効果が戻る事を期待したい。抗インフルエンザ薬の効果当研究班での昨シーズンの抗インフルエンザ薬の使用状況をみてみると、9歳以下ではオセルタミビルが過半数、ザナミビル（リレンザ）も増えておりラニナミビル（イナビル）も一部使われている。10歳代では原則としてオセルタミビルはハイリスク以外使えないため、ザナミビル、ラニナミビル、ペラミビル（ラピアクタ）という使用頻度である。20歳以上ではオセルタミビル、ラニナミビル、ザナミビルの使用頻度が高く、ペラミビルも使われている。解熱時間をみるとH3N2については、いずれの薬剤でも27～28時間であり、薬剤間でほとんど差がない。H1N1ソ連型のH275Y変異による耐性のため2008-09シーズンにオセルタミビルの小児での解熱時間が延びたものの、その後H1N1（ソ連型）は消失しH1N1pdm09となったことによりオセルタミビルの有効性は戻ってきている。B型での解熱時間は、いずれの薬剤においてもA型よりも長く、31~38時間であった。また、年齢層別にみると、いずれの薬剤においても成人に比べ15歳以下で長い傾向となる。新種ブタH3N2vインフルエンザ新しい情報としては、現在米国で散発的に発生している新種のブタH3N2vインフルエンザがある。今のところブタからの直接感染のみ認められている。ウイルス学的にはヒトのH3N2とは異なるが、H１N1pdm09の遺伝子を一部持っているので今後の動向に注意が必要であるとされている。そのほか、症状は季節性とほぼ同様、迅速診断キットは有用だが偽陰性もみられA型季節性との鑑別できない、季節性ワクチン無効、NA阻害薬オセルタミビルやザナミビルは有効、10歳以下の小児はこのウイルスの免疫を持っていない、などの特徴がある。最近のデータでは306例ほど罹患し、死亡例が9月に入って１例発生したと報じられている*。*シンポジウム開催日（2012年10月7日）現在直近のインフルエンザ流行状況をみると、H3N2、H1N1pdm09、B型といろいろな型が流行し、シーズンによってその様相は大きく変わる。日本ではH1N1pdm09はほぼ消えているが、国外ではまだ流行している地域もある。このように多くの要素があり、来たるシーズンどのような流行になるのか予想は難しい。さらに、米国での新たなH3N2v出現など、今後ともインフルエンザの流行状況からは目を離すことはできないであろう。

　英国・Enhance Reviews社のKarla Soares-Weiser氏らは、ロタウイルス下痢症予防に用いられているロタウイルスワクチン接種介入試験の系統的レビューを行った。評価は、現在承認されている、単価ワクチン（RV1、商品名：ロタリックス）、5価ワクチン（RV5、商品名：ロタテック）と、中国のみで使用されている蘭州ラムロタウイルスワクチン（LLR、蘭州生化学製品研究所製）を対象として行われた。Cochrane Library 2012年11月14日の発表報告。　MEDLINE（PubMed経由、1966年～2012年5月）、Cochrane Infectious Diseases Group Specialized Register（2012年5月10日）、CENTRAL（Cochrane Library 2012年5月発表）、などにより文献検索を行い、小児を対象としたワクチン接種とプラセボ（または非接種あるいは他のワクチン接種）とを比較している無作為化試験（RCT）を選択した。　2人のレビュワーが個別に試験適格の評価、データ抽出、バイアスリスク評価を行った。リスク比（RR）、95％信頼区間（CI）を利用して二分データを統合し、小児死亡率による解析を階層化し、GRADEにてエビデンスの質を評価した。　主な結果は以下のとおり。・適格基準を満たしたのは41試験（被験者総計18万6,263例）で、そのうち29試験（同10万1,671例）がRV1を、12試験（同8万4,592例）がRV5を評価したものであった。LLRについては適格試験がみつからなかった。［RV1接種1歳未満児について］・小児死亡率の低い国では、重症ロタウイルス下痢症の86％が予防された（RR：0.14、95％CI：0.07～0.26、被験者4万631人・6試験、エビデンス高）。すべての原因による重症下痢症エピソードの予防は、ラテンアメリカとフィンランドにわたる大規模多施設試験1試験から、40％と思われる（同：0.60、0.50～0.72、1万7,867例・1試験、エビデンス中）。・小児死亡率の高い国では、重症ロタウイルス下痢症の63％が予防されたと思われる（同：0.37、0.18～0.75、5,414人・2試験、エビデンス中）。すべての原因による重症下痢症エピソードの予防は、マラウイと南アフリカでの1試験から、34％であると思われる（同：0.66、0.44～0.98、4,939例・1試験、エビデンス中）。［RV1接種2歳児まで］死亡率の低い国では、重症ロタウイルス下痢症の85％が予防された（RR：0.15、95％CI：0.12～0.20、被験者3万2,854人・8試験、エビデンス高）。すべての原因による重症下痢症エピソードの予防は、37％であると思われる（同：0.63、0.56～0.71、3万9,091例・2試験、エビデンス中）。・死亡率の高い国では、マラウイと南アフリカでの1試験から、重症ロタウイルス下痢症の42％が予防されたと思われる（同：0.58、0.42～0.79、2,764人・1試験、エビデンス中）。すべての原因による重症下痢症エピソードの予防は、18％であると思われる（同：0.82、0.71～0.95、2,764例・1試験、エビデンス中）。［RV5接種1歳未満児について］・死亡率の低い国では、重症ロタウイルス下痢症の87％が予防されたと思われる（RR：0.13、95％CI：0.04～0.45、被験2,344人・3試験、エビデンス中）。すべての原因による重症下痢症エピソードの予防は、フィンランドでの1試験から、72％であると思われた（同：0.28、0.16～0.48、1,029例・1試験、エビデンス低）。・死亡率の高い国では、重症ロタウイルス下痢症の57％が予防された（同：0.43、0.29～0.62、5,916人・2試験、エビデンス高）。しかし、すべての原因による重症下痢症エピソードついては、データが不十分であった。［RV5接種2歳児まで］・死亡率の低い国についてのデータがあったのは、4試験であった。3試験から、重症ロタウイルス下痢症の予防は82％と思われた（RR：0.18、95％CI：0.07～0.50、被験3,190人・3試験、エビデンス中）。1試験（フィンランド）から、すべての原因による重症下痢症エピソードについて、96％が予防可能であることがわかった（同：0.04、0.00～0.70、1,029例・1試験、エビデンス低）。・死亡率の高い国では、重症ロタウイルス下痢症の41％が予防された（同：0.59、0.43～0.82、5,885人・2試験、エビデンス高）。すべての原因による重症下痢症エピソードの予防は、15％であった（同：0.85、0.75～0.98、5,977人・2試験、エビデンス高）。・ワクチンの死亡に対する効果のエビデンスはなかった（18万1,009例、34試験、エビデンス低）。ただし同エンドポイントの検出力はなかった。・重篤な有害事象は、RV1について4,565例（9万9,438例中）、RV5は1,884例（7万8,226例中）で報告された。・腸重積症の報告例は、RV1接種後58例（9万7,246例中）、RV5は34例（8万1,459例中）であった。・重篤な有害事象、とりわけ腸重積症については、RV1またはRV5接種群とプラセボ群で有意な差はみられなかった。・RV1、RV5はロタウイルス下痢症のエピソードを予防する。ワクチンの効果は、死亡率の高い国では低かったが、疾患負荷が高いためであり、絶対的なベネフィットは高い。腸重積症を含む重篤な有害事象のリスク増加は検出されなかったが、導入後サーベイランスはワクチン関連のまれなイベントを検出するためにも必要である。

　小児と成人（高齢者を除く）への季節性インフルエンザワクチンの有効性と、その有効性を規定する因子について検証した結果、有効率の推定は、ワクチンのタイプ（弱毒生、不活化）、接種年齢（小児、成人）、ワクチンとウイルス株の適合度、インフルエンザのタイプ、症例確認の手法といった因子次第で変わることが明らかにされた。インフルエンザワクチンの真の有効性レベルについては議論の的となっており、その推定には多くの因子が影響をもたらす可能性があり、米国・Sanofi PasteurのCarlos A Diazgranados氏らがメタ解析にて検証した。Vaccine誌2012年11月7日号の掲載報告。　解析は、小児と成人（高齢者除く）のインフルエンザワクチン予防接種の効果を評価すること、およびワクチンのタイプ、年齢、ウイルス株の適合度、インフルエンザのタイプ、症例確認法のワクチン推定有効率への影響を調べることを目的とした。　2011年10月時点のMedlineとEmBaseを検索し、関連論文の参考文献についてもレビューを行い、季節性インフルエンザワクチンの評価と検査確認されたインフルエンザ発生率を示していた対照試験を適格とした。実験的なチャレンジ後に有効性を評価しているもの、複製データが認められた試験、グループランダム化試験、特定年齢を対象とした試験は除外した。　ワクチンのインフルエンザ予防に関する有効性は、Mantel-Haenszelリスク比（RR）で算出し、ランダム効果モデルを用いて評価した。各比較群のワクチン有効性は、［（1-RR）×100］にて算出した。　主な結果は以下のとおり。・1つ以上の分析が行われていた30試験（計101の分析含む、被験者8万8,468例）が解析に組み込まれた。解析のエビデンスについての不均一性は49％であった。・ワクチンの有効性は、あらゆるウイルス株に対しては65％であり、適合したウイルス株に対しては78％、非適合ウイルス株に対しては55％であった。・弱毒生および不活化ワクチンのいずれもが、非適合ウイルス株に対する予防効果は低かった（それぞれ60％、55％）。・小児においては、弱毒生ワクチン接種のほうが不活化ワクチン接種よりも良好であった（80％vs. 48％）。一方、成人では、不活化ワクチンのほうが弱毒生ワクチンよりも良好であった（59％vs. 39％）。・非適合ウイルス株に対する有効性について、インフルエンザA型（69％）と、インフルエンザB型（49％）では大きな差（20％）があった。・ワクチン有効率の推定は、疾患確認を培養法をベースに行った場合、最も高かった。

第5回「気分はトラベル!楽しい旅行医学」第6回「外来の最難関 ST I に挑戦 !」第7回「知らないではすまされない ! H I Vの基礎知識」 第5回「気分はトラベル ! 楽しい旅行医学」感染症というと、難しい疾患名や細菌名、ややこしい治療法など“頭が痛くなることばかり”と言う方も多いと思いますが、そんな中、楽しくできる感染症学が「旅行医学」です。大学では教えていないので、日本ではまだ未熟な分野ですが、日本人の行動範囲がどんどん世界に広がり、昔と違い発展途上国に旅行する人も飛躍的に増えているため、ますます重要になっていく分野だと岩田先生は考えています。これからはすべてのプライマリ・ケア医に必要な知識なのです。旅行前のカウンセリングの仕方、予防接種や予防薬の考え方、また旅行後の注意などを詳しく解説します。第6回「外来の最難関 ST I に挑戦 !」性行為感染症、いわゆるSTIが日本では近年増加し、問題になっています。「ウチは内科だから診ることはない」「専門医に紹介するからプライマリ・ケアでは関係ない」などと言っていられる時代ではなくなってきたのです。例えば腹痛で来た患者さんが、若い女性であればPID(骨盤内炎症性疾患)などのSTIも頭に入れて鑑別しなければいけません。内診や生殖器の診察技術も最低限身に付けておきたいものです。また、デリケートな問題だけに、患者さんの心理面を考えたり、予防や再発の防止のために性教育も考慮しなければいけません。そこで、プライマリ・ケアでSTIを診るときの大原則を伝授します。また梅毒、ヘルペス、クラミジア、淋菌と言った代表的なSTIについても、その診断と治療の概略を解説します。外来の最難関STIにチャレンジしてみてください !第7回「知らないではすまされない ! HIVの基礎知識」ちょっとヘビーなこのテーマを岩田先生が敢えて外来シリーズの最終回に選んだ理由は、日本ではまだまだHIVへの関心が低く、先進国の中で唯一患者数が増加しており、プライマリ・ケアでの適切な診断と正しい性教育が急務だからです。HIV診断は専門医だけの仕事ではありません。実は、多くの患者さんが一般の病院や診療所で見つかっています。また、さらなる感染拡大を防ぐためにはプライマリレベルでの日頃の性教育が大切なのです。どんな人に検査をするべきか、また検査時の患者さんへの対応、最新の治療情報などを詳しく解説します。HIVの研究は日進月歩。知っているつもりにならず、この機会に是非最新の情報を身に付けてください !

第4回「鼻炎」第5回「副鼻腔炎」第6回「薬物(前編)」第7回「薬物(後編)」 第4回「鼻炎」鼻炎治療は、基本治療の3段階(抗ヒスタミン薬→点鼻ステロイド→短期経口ステロイド)と2つの補助療法(点鼻抗アレルギー薬と鼻閉改善薬)をしっかりつかめば単純化されます。第4回は図表と国際的なガイドラインを用いて解説します。もちろん、くしゃみの数を数えたりする必要はありません。そこで患者さんによって違う鼻炎の主症状に応じた薬剤の選択が一目でわかる表にしました。これは必見です! また、実際の症例を用いて、種類の多い抗ヒスタミン・アレルギー薬、点鼻ステロイドを特徴に応じて使い分け、第1選択薬を例示します。ステロイドは点鼻でもちょっと…という方のために、強力ではないものの副作用の心配が少ないインタールなどの効果を最大限に引き出す工夫も紹介します。第5回「副鼻腔炎」第5回は、外来で問題となることが多い遷延性の咳嗽を、アレルギーのほかにも副鼻腔炎、胃食道逆流症、上気道感染後の気道反応性の亢進、百日咳、喘息、咳喘息、Vocal cord dysfunctionなどの鑑別診断から治療まで、症例に基づいて解説します。 また、急性細菌性副鼻腔炎の診断に役立つ、画像を使わない診断基準などを紹介。治療法の確立していない慢性副鼻腔炎に関しても、代表的な診断と治療の選択肢をそれぞれの特徴を含めて示します。 そして最後に、最近話題の自然免疫と獲得免疫に関して、単純明快な図を使用して解説。ストレスや睡眠の影響などの最新知見を含めたミニレクチャーもあります。第6回「薬物(前編)」薬物アレルギーは臨床医なら誰でも避けて通れない問題ですが、なかなか系統的に勉強する機会がないのではないでしょうか。岡田先生の著書『アレルギー疾患診療マニュアル』では薬物アレルギーについて84ページも割いています。第6回と第7回はこの中から、本当に必要なエッセンスを解説します。 前編は、アレルギーの基本である、アレルギーだった場合のの鑑別はもとより、薬物アレルギーの危険因子、抗生物質アレルギーの交差反応、再投与してよいアレルギー反応と再投与が絶対禁忌の反応について解説します。そして、局所麻酔薬アレルギーやアスピリン・NSAIDアレルギーなどのよくあるアレルギーから、稀ではあるが重篤なスティーブンス・ジョンソン症候群やDIHS(薬剤性過敏症症候群)まで、広く深く網羅してます。第7回「薬物(後編)」後編も、具体的な症例をもとに、ペニシリン系抗菌薬とセフェム系/カルバペネム系抗菌薬の交差反応、β-ラクタム系抗生物質経口減感作プロトコール、ST合剤過敏症とその脱感作療法スケジュール、スティーブンス・ジョンソン症候群(SJS)と中毒性表皮壊死剥離症(TEN)の分類/薬剤別頻度、アスピリン喘息、COX-1とCOX-2の働き、局所麻酔薬アレルギーの検査法まで解説します。

第8回「喘息(前編)」第9回「喘息(後編)」第10回「アトピー性皮膚炎」第11回「じん麻疹・血管性浮腫・接触性皮膚炎」 第8回「喘息(前編)」喘息の基本は、慢性の気道炎症→気道過敏症→気道狭窄→喘息発作。長期コントロールは気道炎症を抑える抗炎症剤、発作が起こってしまったら炎症がおさまるまでとりあえず気管支拡張剤で呼吸を維持するのは常識ですが、炎症を抑えるためにステップアップすることばかりでなく、副作用も無視できません。そこで、もう一歩奥に踏み込んで、アレルギー、鼻炎、GERDなどを含めた慢性炎症の原因について考えていきます。 前編では、いつもの外来ですぐに役立つ、毎回聞く6つの質問、ピークフローがどうして必須なのか、GINA2006、JGL2006の具体的な利用法、ロイコトリエン抑制剤の効果が得られやすい患者群と吸入性ステロイドを使うべき患者の特徴などを解説します。第9回「喘息(後編)」喘息の長期コントロールには気道炎症を抑える抗炎症剤を用います。しかし、患者さんから「ステロイドはちょっと…」と言われたときはどうしていますか? また折角処方しても実際使ってもらえないのでは意味がありません。後編では、吸入ステロイドの副作用に関してデータを一つひとつ示しながら、医師も患者も納得して使えるように詳しく説明していきます。 さらに、抗ロイコトリエン剤が有効な症例の選び方、アスピリン喘息の解説、喘息治療の落とし穴=Vocal Cord Dysfunctionの症例呈示に加えて、ヨーロッパで常識になってきているシングルインヘーラー療法まで紹介します。第10回「アトピー性皮膚炎」ステロイドクリームの強さの分類が、アメリカと日本とフランスでは全く違うことをご存じでしょうか。日本では5段階中2番目のベリーストロングに分類されている「フルメタ」が、アメリカでは7段階中4番目と、真ん中より下になります。このような例からも分類に固執して部位ごとに外用薬を何種類も処方したり、症状によって毎回種類を変えるのではなく、塗り方と回数を調節してみる方が効果があることがわかります。 今回は簡単なステロイドの使い方はもちろん、ワセリンが加湿剤ではなく保湿剤であることを認識した上での使い方、また、注意が必要な感染症であるとびひ、ヘルペス、真菌症などについて解説します。 できてしまったアトピーは、先ずシンプルに一度治してしまいましょう!第11回「じん麻疹・血管性浮腫・接触性皮膚炎」大人の慢性じん麻疹は、食物アレルギーに因る確率はわずか1%未満で、原因としては自己免疫、ストレス、感染症など様々な因子に関連していることが多いです。しかし、いつ、どこまで検索すればよいのか迷うことはないでしょうか。今回は、すべての原因を一つの図にして、患者さんが納得できる説明方法と実践的な治療法を紹介します。また、複雑な病態を診断する上で無意識に行っているパターン認識、Aphorism(定石集)、分析の考え方も整理します。 接触性皮膚炎は、アレルギー性と刺激性の区別を発症時間、症状、病態でひとつの表にすると鑑別が容易になります。数少ない実地臨床で高頻度に出会う「非I型(IV型)アレルギー=接触性皮膚炎」をマスターすれば、大原則の総仕上げです!

第1話「NSAIDsで胃薬を欲しがる患者さん」第2話「風邪で抗菌薬を欲しがる患者さん」特別篇「101人目の患者 〜EBMの常識のウソ〜」 第1話「NSAIDsで胃薬を欲しがる患者さん」「痛み止めのNSAIDs薬を常用している患者さんが、胃痛を訴えて来院する」というのは日常診療でよくあること。それでは・・・と惰性で粘膜保護剤を出す前に、「ちょっと待った!その処方に根拠はありますか?」と名郷先生。こういう場合、どんな薬を出すのが最も適切であると言えるのでしょうか?　前編では、主にコンクランライブラリー記載の臨床試験データを勉強し、個々の患者に最適な処方とは何かを考え、後編では、クリニカルエビデンスをもとに、臨床現場でEBMを具体的に使っていく方法を学んでいきます。「薬剤の副作用にまた別の薬剤をもって対処する」ことを求められた時、医師は一体何を考え、どのように行動すべきなのか?診療に対する考えが、更に一歩深まるはずです。第2話「風邪で抗菌薬を欲しがる患者さん」一般に感冒はウィルスに感染することによりおこり、抗菌薬は無効であると知られています。その一方で、風邪に罹った患者さんが「抗生物質」を欲しがることは非常に多く、かなりの医師が(後ろめたい気持ちを抱きつつも)実際に抗菌薬を処方しています。そこには、「もし処方せずに患者が肺炎に罹ったら大変」というリスク回避の論理が強く働いていることでしょう。本番組では、このテーマについて掘り下げ、「風邪に抗菌薬は無効」というのは本当に正しいのか?もし多少なりとも効果があるのであれば、それはどの程度のものなのか?　膿性鼻汁、水溶性鼻汁ではどうなのか?Dr.名郷が驚きのデータとともに解説していきます。特別篇「101人目の患者 〜EBMの常識のウソ〜」多くの人がEBMについて抱くイメージとは、“大規模臨床試験に基づく論文など外部の客観的情報から臨床判断を行う”というものでしょう。しかし、元来EBMのプロセスでは、先に述べた外部情報だけでなく、むしろ個々の患者にじかに接することによって得られた情報が重要で、両者を統合して臨床判断に至ることこそが求められていたはずです。この「特別篇」では、ゲストにマッシー池田先生をお招きし、「狂牛病」の話題を枕に「EBMそのもの」の常識のウソに迫ります。「100人の患者を相手にした場合、101人目の患者がいることに気がつくんですよ」と、なぞの言葉をつぶやく名郷先生。硬い脳ミソを打ち砕き、目からウロコのお話の数々!御出演の先生方と一緒に(グラス片手に)どうぞお楽しみください。

Dr.夏井の創傷治療大革命特典映像「激論!創傷治療の常識は非常識か !?」 Dr.夏井の創傷治療大革命「ガーゼと消毒を使った創傷治療は、患者の苦痛(=医原性・治療性疼痛)を増し、傷の回復を遅らせる野蛮な反医療行為だ!」。こう断言する夏井睦先生。夏井流創傷治療のポイントは、「皮膚の乾燥を避け、真皮や肉芽組織を残すこと」「消毒をやめて皮膚の常在菌を残すこと」。この2つを守ることで傷はみるみる治っていくのです。なぜ消毒とガーゼがいけないのかを明解にするとともに、「早く、きれいに治り、痛くない」新しい創傷治療のやり方を極めて理論的に、そしてわかりやすく解説します。擦過傷、指尖部損傷、皮膚欠損、熱傷、爪甲剥離、顔面裂傷、接触性皮膚炎ほか多数の治療例を披露します。これまでの医療行為そのものに変革を促すべく熱のこもったエキサイティングな講義を是非ご堪能ください。特典映像「激論!創傷治療の常識は非常識か!?」創傷治療は過去十数年の間に大きな転換を迎えました。しかし、最新のエビデンスや新薬情報をいち早く採り入れる先生方ですら、こと創傷治療となると迷信に基づく前近代的な治療を継続していることが少なくないとの報告があります。そこで、「創傷治療専門医」「皮膚科医」「内科医」「形成外科医」の各分野のスペシャリストがそれぞれの立場から激論を交わします。「ガーゼは、実は創傷の治癒を妨げ、疼痛をもたらし、傷痕を残す有害な存在なのか」、「細菌が傷に入ると化膿するというのは本当に正しいことなのか」、「消毒すれば細菌は死ぬのか」、「化膿した傷を消毒するのは本当に有効な手立てなのか」などをテーマに、ついルーチンに陥りがちな創傷治療をあらためて基本から問い直します。

　フィンランド国立健康福祉研究所（THL）のTuija Leino氏らは、同国で2010年に導入されたロタウイルスワクチン予防接種プログラムの初年度の影響について推定評価を行った。その結果、重症度、病院での治療、ロタウイルス胃腸炎の型について明らかに管理コントロールできたことを報告した。Vaccine誌オンライン版2010年11月1日号の掲載報告。　研究グループは、ロタウイルスワクチン予防接種プログラム導入後初年度のフィンランドにおける、病院で治療された急性胃腸炎の負荷について、および重症ロタウイルス疾患の負荷について推定することを目的とした。また、接種したワクチンによって生じた免疫が非特異的な疾患負荷をも防御するという仮説を検討するというワクチン探索的研究の意図も目的に含んだ。　ロタウイルス関連のアウトカムは、ICD 10コードを用いてコーディングされた国立病院退院レジスターに登録されるデータに基づいた。　5歳未満児の急性胃腸炎またはロタウイルス胃腸炎による入院および外来症例の発生率を、プログラム導入前（1999～2005年）とプログラム開始後（2010年）とで比較した。　利用したICD 10コードは、A00～A09、R11、K52であった。　主な結果は以下のとおり。・プログラム導入前と比較した導入後の疾患負荷の減少率は、1歳未満児において、入院ロタウイルス胃腸炎患児においては80.3％（95％CI：74.5～84.7）であり、感染性胃腸炎の総入院患者負荷でみた場合は同一年齢グループで53.9％（同：49.8～57.7）であった。・同じく外来患者についても、それぞれ78.8％（同：48.4～91.3）、12.5％（同：7.1～17.7）の減少がみられた。・ロタウイルス胃腸炎に対する2010年ロタウイルスシーズン前のワクチン接種の全体的なインパクトは、97％（同：90.7～99.0）であった。・ロタウイルス胃腸炎と細菌未特定だがロタウイルス胃腸炎とみなされた症例について、ともに総発症数が減少した場合に獲得可能な総疾患負荷の住民ベース推計は、1歳未満児のロタウイルス胃腸炎入院で1,000人・年当たり10.5であった。一方で、診断特異的発生率はその半分以下の4.9であった。・総疾患負荷は、ワクチン導入後は診断症例よりもエンドポイントとして、より価値があるが、本研究は、ワクチン導入後のフォローアップが非常に短期であり限定的なものである。

　子宮頸部上皮内腫瘍（CIN）治療後に行うヒトパピローマウイルス（HPV）検査の費用対効果について、英国・London School of Hygiene and Tropical MedicineのRosa Legood氏らによる経済解析の結果、フォローアップでの実施は有効であり、細胞診のみによるフォローアップと比べてコスト削減につながることを報告した。先行研究では見解が一致しておらず、研究グループは、国民保健サービス（NHS）のSentinel Sites Studyのデータを用いて解析を行った。BMJ誌2012年11月10日号（オンライン版2012年10月31日号）掲載より。細胞診のみでのフォローアップとHPV検査併用の費用対効果を比較　CIN治療後のHPV検査の費用対効果の評価は、Markovモデル手法を用いて、NHSのSentinel Sites Studyからの医療費コストと疫学データと、先行研究からの治療後再発率データを統合した、経済解析によって行った。　NHSの子宮頸がんスクリーニング・プログラムに基づき、マネジメント・ガイドラインに即したCIN処置後10年にわたって毎年行われる細胞診フォローアップと、HPV検査を用いた代替プロトコルとの、治療後サーベイランスにおける総額費用の低下について比較した。　主要評価項目は、10年間で予防できたグレード3以上（CIN3+）の基底細胞がん症例数と、治療を受けた女性1,000人当たりのコストとした。治療後フォローアップのHPV検査は費用対効果に優れる　解析の結果、細胞診のみフォローアップ群では10年間で29例のCIN3+の基底細胞がん再発症例が認められ、コストは治療女性1,000人当たり35万8,222ポンド（44万426ユーロ、57万4,910ドル）だった。　Sentinel Sitesプロトコルによる細胞診陰性女性を対象とした治療のためのHPV検査の実施は、8.4例のCIN3+症例の予防が追加され、治療女性1,000人当たりのコストは9,388ポンド減少した。　これらの分析結果から研究グループは、フォローアップのためのHPV検査は有効で、細胞診のみによる場合と比べて医療費の削減になるだろうと述べ、その上で、「NHS Cervical Screening ProgrammeでCIN治療後に行うフォローアップのHPV検査の実施を全面的に支持する」とまとめている。

第1回「まずは、皮膚科診療の流れ」第2回「ステロイド外用剤で“湿疹”成敗 !」第3回「湿疹に擬する曲者を見破る ! その1」第4回「湿疹に擬する曲者を見破る ! その2」 第1回「まずは、皮膚科診療の流れ」まずは、内科における皮膚科診療の流れを振り返ります。皮膚疾患の患者さんにまずどうやって対応するか?　放置観察か、紹介か、治療か ? …治療するならステロイドを使う ? まずは診療所でするべきこと、してはいけないことを確認してください。第2回「ステロイド外用剤で“湿疹”成敗 !」「よくわからないけど、たぶん湿疹だろう。とりあえずステロイドと抗生剤の合剤を出しておこう」… こんな診断・治療をした経験はありませんか?　あるいは「なんとなくステロイドを処方することをためらってしまう」という先生も多いのでは?ステロイド外用剤によってかえって症状が悪くなる疾患もありますが、皮膚炎症の多くに対して有効な武器となるのがこの薬剤。「本当に処方してよかったのだろうか、どうも自信がない」、こんな不安は今日からなくなります。尚、ステロイド外用剤が禁忌となる疾患については第3、4回で詳しくご紹介します。第3回「湿疹に擬する曲者を見破る! その1」　第4回「湿疹に擬する曲者を見破る! その2」前回までのお話で、表皮の炎症である湿疹には、ステロイドの使い分けで、診療所でも十分に対応できることがお分かりいただけたと思います。しかし、皮膚疾患の中にはステロイドを塗ってしまっては症状を悪化させてしまう、湿疹と紛らわしい症例も沢山あります。そこで今回から2回に渡り、ステロイドを禁忌とする疾患の見分け方を詳しく解説していきます。第3回では「ウィルスと細菌による疾患の見分け方」、第4回では「ムシとカビ」について解説します。平本先生が数十年かけて培った、現場での臨床技術。ほかのどんな教科書にも載っていない秘伝の技術を是非ご覧下さい !

　ロタウイルスワクチン接種は、わずかなコストにより、相当な疾患負担を減少することが、カナダ・トロント大学のDavid N Fisman氏らによる検討の結果、報告された。ロタウイルス胃腸炎は世界中の小児における罹患率と死亡率の要因となっており、カナダを含む高所得国では、高い罹患率とヘルスケア利用は大きな負担となっている。カナダでは現在、2種のロタウイルスワクチン（商品名：ロタリックス、ロタテック）が承認されているが、これまで経済効果については調査されていなかったという。Vaccine誌オンライン版2012年10月26日号の掲載報告。　研究グループは、2つのモデル（マルコフ連鎖モンテカルロ法シミュレーションと、ブリティッシュコロンビア州小児のロタウイルス胃腸炎に関する動的伝播モデルシミュレーション）による経済解析を行った。モデルは、疾患自然史、疫学情報、ワクチンの有効性およびコスト、医療費について入手可能な最善のデータに基づいて示され、ヘルスケア利用、ワクチン普及率は経験的推定値とすり合わせて調整した。それら予測値の検証について、決定論的・確率論的感度解析で評価した。　主な結果は以下のとおり。・小児のロタウイルス胃腸炎に対する予防接種は、小児への接種100人につき63～81人の感染を防御することが予測された。外来患者については、相当数を防御すると予測された。・2種のワクチンはともに、小児への接種100人につき1～2件の入院を防御すると予測された。・ワクチン接種は、ヘルスケアコストを増加すると予測された。・ロタリックスによる予防接種はおよそ1感染防御につき10ドルのコストを要し、2,400ドルQALYを獲得する可能性が示された。ロタテックは、コストが多いが効果は低く、優先的に選ばれない可能性が示された。・それらの可能性は、広範囲の感度解析でも揺るがなかった。

神戸大学感染症内科岩田 健太郎2012年11月16日　ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会　発行※本記事は、ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会より許可をいただき、同学会のメールマガジンで配信された記事を転載しております。厚生労働省によると、これまで56しかなかった難病指定疾患を300以上に増やす予定だという。この難病にHIV感染症および後天性免疫不全症候群（エイズ）（以下、HIV感染症とまとめる）を含めるべきだ、というのが本論の主旨である。以下にその理由を示す。難病対策委員会によると、難病の選定基準は1. 患者数が人口の0.1%程度以下2. 病気が未解明3. 治療法がないか、治療法があっても症状が良くなったり悪くなったりする4. 生活への支障が生涯にわたる5. 診断基準か客観的な指標があるの全てを満たす場合に対象となるという（朝日新聞2012年10月31日朝刊より）。HIV感染症は現在482あるという難病研究事業の対象にはなっていないが、患者は現在分かっているだけで数万人規模であり（1）、条件1は満たす。条件2と3についてはどうだろうか。エイズはヒト免疫不全ウイルス（HIV)が原因の細胞性免疫不全である。病気のメカニズムはある程度分かっており、抗ウイルス療法も存在する。しかし、この疾患はいまだ治癒に至る方法は解明されていない。「解明」がどの程度を意味するものなのかは分からないが、難病指定されている筋萎縮性側索硬化症（ALS)などもスーパーオキシド・ジスムターゼ(SOD1)の遺伝子異常など、病態生理はある程度「解明」されているので、HIV感染症を除外する根拠には乏しいと考える（2）。抗ウイルス療法を用いて患者の予後は劇的に改善したが、症状が悪くなる場合も少なくない。治療は生涯にわたり、生活への支障は続く（条件4）。診断基準は明確だ（HIVの各種検査を行う、条件5）。難病指定してはいけない、という根拠は乏しい。現在、HIV感染患者には診療費の公費助成がある。その主たるものは免疫不全の程度に応じて得られる身体障害者認定と自立支援医療である（3、4）。もともと、薬害エイズ事件など「薬害」の要素が大きかったこの感染症患者の救済の手段として身体障害者制度は活用された（5）。しかし、現実には多くの患者には「身体障害」は存在せず、そういう患者では日常生活を送ったり仕事をすることも可能であるから、この制度をアプライするには若干の無理がある。また、「症状の固定」まで4週間の経過を見なければ障害者認定は受けられないため、その分、治療が遅れたり余分な（そして高額な）治療費がかかる。近年のHIV感染治療は激変している。以前は免疫抑制がかなり進んでから抗ウイルス療法を開始していたが、治療薬の進歩と臨床試験データの蓄積から、治療はどんどん前倒しするようになった。日和見感染症があっても早期（2週間以内。ただし結核などを除く）に治療を始めたほうが予後が良いケースも多いことが分かっている。障害者認定にかかる「4週間の遅れ」は無視できない遅れなのである。今年発表された診療ガイドライン(International Antiviral Society-USA, IAS-USA)では、すべてのHIV感染者に抗ウイルス療法を提供するよう推奨されている（6）。しかし、免疫不全が進んでいない患者では低い等級の身体障害者認定しか得られないため、十分な診療支援はかなわない。感染早期に治療を始めれば、体内にあるウイルスの量を減らし、さらなる感染者発生防止にも役に立つ。日本は先進国でも新規発生患者が増加している稀有な国の一つである。HIV感染の診療費は生涯1億円程度かかると言われる（7）。患者の早期発見、早期治療、そして予防は医療費の有効活用という観点からも重要である。（免疫不全の程度にかかわらず）すべてのHIV感染者を速やかに難病指定し、適切な治療を提供できるようにする必要がある。患者救済という目的のもと、HIV患者の身体障害者認定は一定の成果を上げてきた。しかし、その成果は「歴史的成果」と称すべきで、現状維持を正当化する根拠にしてはならない。厚生労働省は現状を鑑み、HIV感染者を難病指定に切り替えるべきである。1. 日本のHIV感染者・AIDS患者の状況（平成23年12月26日～平成24年3月25日）　IASR Vol. 33 P. 171-173 http://www.nih.go.jp/niid/ja/aids-m/aids-iasrd/2274-kj3888.html2. 筋萎縮性側索硬化症（公費対象）　難病情報センター　http://www.nih.go.jp/niid/ja/aids-m/aids-iasrd/2274-kj3888.html3. HIV感染者の身体障害者認定について　厚生労働省　http://www1.mhlw.go.jp/houdou/0912/h1216-1.html4. 自立支援医療（更生医療）の概要　厚生労働省　http://www.mhlw.go.jp/bunya/shougaihoken/jiritsu/kousei.html5. HIV感染者が免疫機能障害として、身体障害者認定を受けるまでの経緯をご存知ですか？　はばたき福祉事業団　http://old.habatakifukushi.jp/hiv_medical_welfare/medical_treatment_welfare_system/hiv_55.html6. Lawn SD,Antiretroviral Treatment of Adult HIV Infection. IAS-USA. https://www.iasusa.org/content/antiretroviral-treatment-adult-hiv-infection-07. 世界は減少、日本は増加…１人に約１億円医療費必要なHIV感染症を知る　日経トレンディネット　2011年2月28日　http://trendy.nikkeibp.co.jp/article/column/20110224/1034622/

　乳児のインフルエンザ罹患症状は重篤な細菌感染症と似通っており、腰椎穿刺のような侵襲的検査が行われる。しかし、インフルエンザが細菌性髄膜炎を併発するとのエビデンスは限られており、それでも腰椎穿刺が行われるのは、実施が考慮される時点でインフルエンザの診断が確立されていない場合がほとんどであるからとされる。オーストラリア・国立ワクチン予防接種疾患研究・サーベイセンターのGulam Khandaker氏らは、腰椎穿刺の実施およびその必要性を考慮するにあたって、インフルエンザを有した小児と、その他の呼吸器感染症を有した小児とを比較する後ろ向き研究を行った。　研究グループは、オーストラリア シドニーのウェストミード小児病院で、冬季1シーズン中に検査確認されたインフルエンザまたはその他の呼吸器ウイルス感染症（ORVIs、RSウイルスは除外）を有したすべての小児について、後ろ向きカルテレビューを行った。　侵襲的検査（主として腰椎穿刺、血液培養も対象とする）の実施例をインフルエンザ群と非インフルエンザ群で比較し、その必要性を検討した。　また、細菌性髄膜炎または菌血症の同時罹患率も調べた。　主な結果は以下のとおり。・対象患児294例中、51％が検査確認されたインフルエンザ患児であり、49％がORVIs（パラインフルエンザウイルス34％、アデノウイルス15％）患児であった。・インフルエンザ群のうち、18％が腰椎穿刺を、71％が血液培養を受けていた。一方、ORVIs群はそれぞれ6.3％、55.5％であった（いずれもp＜0.01）。・インフルエンザ群のほうがORVIs群よりも、入院中に腰椎穿刺を受けている傾向が認められた。ORVIsと比較するとインフルエンザのケースでは、入院時に腰椎穿刺を行う可能性は3倍以上に上った。・多変量解析の結果、インフルエンザの診断は、腰椎穿刺（p＝0.02）、血液培養（p＝0.05）を実施に関してそれぞれ強力な因子であった。・インフルエンザを有した患児で、菌血症を伴ったのは1例（0.9％）であった。髄膜炎を有した患児はいなかった。・インフルエンザが入院時にベッドサイド検査で確認されている場合は、臨床医は安心感から腰椎穿刺を行わない傾向がある。一方で、もし髄膜炎が臨床的に疑われるようであれば、それに応じた対応をしなければならない。・しかし、インフルエンザやORVIsで入院した小児では、細菌性髄膜炎と菌血症のリスクは非常に低いことが認められた。本知見について、大規模な試験設定でのシステマティックレビューを行う必要がある。