内臓脂肪や皮下脂肪の過剰な蓄積が筋骨格系の痛みと関連しているようだ―。オーストラリア・タスマニア大学のZemene Demelash Kifle氏らは、腹部の過剰かつ異所性の脂肪沈着が多部位で広範囲にわたる慢性筋骨格系の痛みの発症に関与している可能性を示唆した。また、男性よりも女性でより強い影響が確認され、これは脂肪分布とホルモンの性差が影響している可能性があるという。Regional Anesthesia&Pain Medicine誌オンライン版2024年9月10日号掲載の報告。　研究者らは、大規模前向きコホート研究であるUK Biobankのデータを使用し、内臓脂肪組織（visceral adipose tissue：VAT）と皮下脂肪組織（subcutaneous adipose tissue：SAT）の定量化のために、2回の画像診断時に腹部MRIを実施。首/肩、背中、腰、膝、または全身の痛みの評価を診断時に行い、混合効果多項式ロジスティック回帰モデルを用いて解析した。　主な結果は以下のとおり。・解析対象者は3万2,409例（女性：50.8％、平均年齢±SD：55.0±7.4歳）であった。・多変量解析の結果、1標準偏差増加当たりの女性のVATのオッズ比（OR）は2.04（95％信頼区間[CI]：1.85～2.26）、SATのORは1.60（95％CI：1.50～1.70）、VAT/SAT比のORは1.60（95％CI：1.37～1.87）であった。また、男性ではVATのORは1.34（95％CI：1.26～1.42）、SATのORは1.39（95％CI：1.29～1.49）、VAT/SAT比のORは1.13（95％CI：1.07～1.20）であり、両者においてVAT、SAT、VAT/SAT比と慢性疼痛部位の数との間に用量反応関係が認められた。・脂肪組織レベルが高いと、男女ともに慢性的な痛みを報告する確率が高くなることも関連しており、これらの脂肪測定の影響推定値は、男性よりも女性のほうが比較的大きかった。

狭窄や閉塞のない原因不明の胸痛「本当に胸が痛いんです」外来の診察室で患者さんが話します。他病院を受診していたのですが、経過が思わしくなく当方を受診されたようです。「○○病院の循環器内科のお医者さんは、相手にしてくれないんです。本当に痛みがあるのに、心療内科に紹介するというのです。神経質だからとか、不安症だからという訳ではないんです。本当に胸が痛いんです。悔しいやら、情けないやら、先生、助けてください」患者は50歳の女性で、3ヵ月前から始まった胸痛を主訴に来院しました。胸痛は主に運動時に出現し、階段の上り下りや家事中に誘発されるそうです。前胸部に鈍痛として感じられ、締め付けられるような感覚を伴います。痛みは夜間にも現れることがあり、数分から10分程度持続します。全体的に疲れやすく、活動時に息苦しさもあるとの訴えです。○○病院を受診し、初診時の心電図や心エコーでは明らかな異常は認められませんでしたが、狭心症の疑いがあるからとの説明で心臓CT検査を受けました。その結果、冠動脈に狭窄や閉塞はなく大丈夫と言われたそうです。心臓CTを受ける前に、もし冠動脈に詰まりかけている部位があれば、入院してカテーテル治療が必要かもしれないと説明を受けたとのことでした。この時点までの医師の対応は、優しく患者に寄り添い、訴えにも親身に耳を傾けてくれたそうです。ところが、冠動脈に狭窄病変がないと結果が判明したときから、医師の対応が冷たくなり、症状を訴えても相手にしてくれなくなりました。近年注目されるINOCAこの患者さんのように、原因不明とされる胸痛に悩まされている方は、実は多く存在します。注目を集めている病態があります。目視できるサイズの冠動脈に閉塞や狭窄がない狭心症という意味で、虚血性非閉塞性冠疾患（Ischemic Non-obstructive Coronary Artery disease）といい、スペルの頭文字からINOCAと略され、「イノカ」と発音します。高血圧・糖尿病・脂質異常症などの動脈硬化リスクの高い患者では、冠動脈に明らかな閉塞・狭窄がみられます。一方で、動脈硬化リスクが低い患者では冠動脈が正常にみえることから、検査をしても異常なしとされることが多くありました。近年、INOCAを診断するための新しい検査機器が開発され、今まで診断することができなかった原因不明の胸痛に対する確定診断の道筋ができたのです。従来法の冠動脈造影検査が正常であっても、本当は心臓が血流障害のために悲鳴を上げている病態です。詳細は述べませんが、冠攣縮性狭心症や微小血管狭心症の可能性があります。微小血管狭心症とは、肉眼では見えない髪の毛ほどの太さ（100μm以下）の微小な冠動脈の動脈硬化や拡張不全、収縮亢進のために胸痛が生じるのです。この患者さんの場合、専用のカテーテル検査機器と解析ソフトを用いて微小血管の血流や抵抗値を測定し、微小血管狭心症の診断が確定しました。その病態に応じて内服薬を調整し、胸痛から開放されました。難しい症例は共感が薄れる？この例を通じて多くの考えることがありました。診断が難しい、あるいは治療が困難な症例に直面すると、医師は精神的な負担を感じやすくなります。これにより患者に対する対応が冷たくなったり、共感が薄れたりするのです。治療が順調に進み見通しが良い場合に、より共感的に対応することは簡単です。反対に、診断がつかない、治療の見込みがない場合には、距離を置いてしまう傾向があります。紹介した症例で最初に対応した○○病院の循環器内科医を責めている訳ではありません。医師であれば、誰でも思い当たる感情の揺らぎなのです。また「後医は名医」というように、情報が集約された時間的に後から診療する医師のほうが優位な立場にあることは明白です。とはいえ、どのような状況でも心の平静を保ち、フラットに対応できる精神力を維持することの大切さを学んだのでした。自分は、INOCAの症例に出会うたびに自問自答する呪文があります。「これでイノカ？」カンファレンスの場で声に出すと恥ずかしいので、心の中で唱えます。「これでいいのだ！」ご存じのように、バカボンのパパのあまりにも有名な決めセリフです。ザ・昭和のギャグアニメの主人公にして、私も最も敬愛する人物であるバカボンのパパは、バカ田大学を主席で卒業し、定職に就かず「これでいいのだ！」を合い言葉に、日々楽しく自由に生きる男です。美人の妻と、バカボンとはじめちゃんという2人の息子がいます。バカボンのパパの名言を紹介します。「わしはバカボンのパパなのだ。わしはリタイヤしたのだ。すべての心配からリタイヤしたのだ。だからわしは疲れないのだ。どうだ、これでいいのだ。やっぱり、これでいいのだ」バカボンという名前の由来は、サンスクリット語の仏教用語「薄伽梵（ばぎゃぼん）」という言葉という説もあるそうです。「これでいいのだ」は、お釈迦さまの「すべてをありのままに受け容れる」という悟りの境地に到達していることを示す言葉なのです。話が脱線したようですが、患者さんの訴える症状を否定することなく受け容れることが、INOCAの診断の鍵であることは間違いありません。「これでイノカ？ やっぱり、これでいいのだ！」

　穀物や植物油由来の植物性脂肪の摂取量が多いと、全死亡率および心血管疾患（CVD）死亡率が低下することが明らかになった。一方で、乳製品や卵由来の動物性脂肪の摂取量が多いと、全死亡率およびCVD死亡率が上昇することも示唆された。JAMA Internal　Medicine誌オンライン版2024年8月12日号掲載の報告。　中国・The Second Xiangya Hospital of Central South UniversityのBin Zhao氏らは、食事による植物性脂肪および動物性脂肪の摂取と全死亡率およびCVDによる死亡率との関連性を調査するため、1995～2019年にかけて米国で大規模な前向きコホート研究を行った。検証済みの食物摂取頻度調査（FFQ）を用い、食事由来の脂肪について、ベースラインでの食品源を特定し、その他の食事情報を収集。Cox回帰分析にてハザード比（HR）と24年間の調整絶対リスク差（ARD）を推定した。　主な結果は以下のとおり。・解析対象者は40万7,531人で、男性が23万1,881人（56.9％）、平均年齢±SDは61.2±5.4歳であった。・810万7,711人年の追跡期間中、CVDによる死亡5万8,526例を含む18万5,111例の死亡が確認された。・関連する食品源の調整を含む多変量調整後、最高五分位と最低五分位を比較すると、植物性脂肪ではHR：0.91（調整済みARD：－1.10％）とHR：0.86（同：－0.73％、傾向のp＜0.001）で、とくに穀物（HR：0.92［同：－0.98％］とHR：0.86［同：－0.71％］、傾向のp＜0.001）と植物油（HR：0.88［同：－1.40％］とHR：0.85［同：－0.71％］、傾向のp＜0.001）からの脂肪摂取量が多い場合に、全死亡率とCVD死亡率が低下することが示された。・対照的に、動物性脂肪の摂取量が多いと全死亡率とCVD死亡率が上昇し、全動物性脂肪ではHR：1.16（同：0.78％）とHR：1.14（同：0.32％、傾向のp＜0.001）で、乳製品はHR：1.09（同：0.86％）とHR：1.07（同：0.24％、傾向のp＜0.001）、卵はHR：1.13（同：1.40％）とHR：1.16（同：0.82％、傾向のp＜0.001）であった。・動物性脂肪由来のエネルギーの5％を植物性脂肪、とくに穀物や植物油由来のエネルギーに置き換えると、全死亡が4～24％減少、CVDによる死亡が5～30％減少した。

スタチン以外のLDL-C低下薬の位置付けは？Q20スタチン以外のLDL-Cを低下させる薬剤の位置付けを教えてください。

CareNeTVスクール「Dr.樋口の老年医学オンラインサロン」で2024年8月に扱ったテーマ「高齢者への使用を避けたい薬」から、高齢者診療に役立つトピックをお届けします。老年医学の型「5つのM」の3つめにあたるのが「薬」です。患者の主訴を聞くときは、必ず薬の影響を念頭に置くのが老年医学のスタンダード。どのように診療・ケアに役立つのか、症例から考えてみましょう。90歳男性。初診外来に15種類の診断名と、内服薬11種類を伴って来院。【診断名】2型糖尿病、心不全、高血圧、冠動脈疾患、高脂血症、心房細動、COPD、白内障、逆流性食道炎、難聴、骨粗鬆症、変形性膝関節症、爪白癬、認知症、抑うつ【服用中の薬剤】処方薬（スタチン、アムロジピン、リシノプリル、ラシックス、グリメピリド、メトホルミン、アルプラゾラム、オメプラゾール）市販薬（抗ヒスタミン薬、鎮痛薬、便秘薬）病気のデパートのような診断名の多さです。薬の数は、5剤以上で多剤併用とするポリファーマシーの基準1）をはるかに超えています。この症例を「これらの診断名は正しいのか？」、「処方されている薬は必要だったのか？」このふたつの点から整理していきましょう。初診の高齢者には、必ず薬の副作用を疑った診察を！私は高齢者の診療で、コモンな老年症候群と同時に、さまざまな訴えや症状が薬の副作用である可能性を考慮にいれて診察しています。なぜなら、老年症候群と薬の副作用で生じる症状はとても似ているからです。たとえば、認知機能低下、抑うつ、起立性低血圧、転倒、高血圧、排尿障害、便秘、パーキンソン症状など2）があります。症状が多くて覚えられないという方にもおすすめのアセスメント方法は、第2回で解説したDEEP-INを使うことです。これに沿って問診する際、とくにD（認知機能）、P（身体機能）、I（失禁）、N（栄養状態）の機能低下や症状が服用している薬と関連していないか意識的に問診することで診療が効率的になります。処方カスケードを見つけ、不要な薬を特定するさて、はっきりしない既往歴や薬があまりに多いときは処方カスケードの可能性も考えます。薬剤による副作用で出現した症状に新しく診断名がついて、対処するための処方が追加されつづける流れを処方カスケードといいます。この患者では、変形性膝関節症に対する鎮痛薬（NSAIDs）→NSAIDsによる逆流性食道炎→制酸薬といったカスケードや、NSAIDs→血圧上昇→高血圧症の診断→降圧薬（アムロジピン）→下肢のむくみ→心不全疑い→利尿薬→血中尿酸値上昇→痛風発作→痛風薬→急性腎不全という流れが考えられます。このような流れで診断名や処方薬が増えたと想定すると、カスケードが起こる前は以下の診断名で、必要だったのはこれらの処方薬ではと考えることができます。90歳男性。初診外来に15種類の診断名と、内服薬11種類を伴って来院。【診断名】2型糖尿病、心不全、高血圧、冠動脈疾患、高脂血症、心房細動、COPD、白内障、逆流性食道炎、難聴、骨粗鬆症、変形性膝関節症、爪白癬、認知症、抑うつ【服用中の薬剤】処方薬（スタチン、アムロジピン、リシノプリル、ラシックス、グリメピリド、メトホルミン、アルプラゾラム、オメプラゾール）市販薬（抗ヒスタミン薬、鎮痛薬、便秘薬）減薬の5ステップ減らせそうな薬の検討がついたら以下の5つをもとに減薬するかどうかを考えましょう。（1）中止/減量することを検討できそうな薬に注目する（2）利益と不利益を洗い出す（3）減薬が可能な状況か、できないとするとなぜか、を確認する（4）病状や併存疾患、認知・身体機能本人の大切にしていることや周辺環境をもとに優先順位を決める（第1回・5つのMを参照）（5）減薬後のフォローアップ方法を考え、調整する患者に利益をもたらす介入にするために（2）～（4）のステップはとても重要です。効果が見込めない薬でも本人の思い入れが強く、中止・減量が難しい場合もあります。またフォローアップが行える環境でないと、本当は必要な薬を中断してしまって健康を害する状況を見過ごしてしまうかもしれません。フォローアップのない介入は患者の不利益につながりかねません。どのような薬であっても、これらのプロセスを踏むことを減薬成功の鍵としてぜひ覚えておいてください！ 高齢者への処方・減量の原則実際に高齢者へ処方を開始したり、減量・中止したりする際には、「Stand by, Start low, Go slow」3）に沿って進めます。Stand byまず様子をみる。不要な薬を開始しない。効果が見込めない薬を使い始めない。効果はあるが発現まで時間のかかる薬を使い始めない。Start lowより安全性が高い薬を少量、効果が期待できる最小量から使う。副作用が起こる確率が高い場合は、代替薬がないか確認する。Go slow増量する場合は、少しづつ、ゆっくりと。（＊例外はあり）複数の薬を同時に開始/中止しない現場での実感として、1度に変更・増量・減量する薬は基本的に2剤以下に留めると介入の効果をモニタリングしやすく、安全に減量・中止または必要な調整が行えます。開始や増量、または中止を数日も待てない状況は意外に多くありませんから、焦らず時間をかけることもまたポイントです。つまり3つの原則は、薬を開始・増量するときにも有用です。ぜひ皆さんの診療に役立ててみてください！　よりリアルな減薬のポイントはオンラインサロンでサロンでは、ふらつき・転倒・記憶力低下を主訴に来院した8剤併用中の78歳女性のケースを例に、クイズ形式で介入のポイントをディスカッションしています。高齢者によく処方される薬剤の副作用・副効果の解説に加えて、転倒につながりやすい処方の組み合わせや、アセトアミノフェンが効かないときに何を処方するのか？アメリカでの最先端をお話いただいています。参考1）Danijela Gnjidic,et al. J Clin Epidemiol. 2012;65(9):989-95.2）樋口雅也ほか.あめいろぐ高齢者診療. 33. 2020. 丸善出版3）The 4Ms of Age Friendly Healthcare Delivery: Medications#104/Geriatric Fast Fact.上記サイトはstart low, go slow を含めた老年医学のまとめサイトです。翻訳ソフトなど用いてぜひ参照してみてください。実はオリジナルは「start low, go slow」だけなのですが、どうしても「診断して治療する」＝検査・処方に走ってしまいがちな医師としての自分への自戒を込めて、stand by を追加して、反射的に処方しないことを忘れないようにしています。

　健康な米国人女性の高感度C反応性蛋白（CRP）値、LDLコレステロール値、リポ蛋白(a)値の単回組み合わせ測定が、その後30年間の心血管イベントの発症を予測したことが、米国・ブリガム＆ウィメンズ病院のPaul M. Ridker氏らによる検討で示された。高感度CRP値、LDLコレステロール値、リポ蛋白(a)値は、5年・10年の心血管リスクの予測に寄与し、薬理学的介入法を明確にすることが知られている。より若い時期での介入はリスク軽減にとって重要となるため、女性の長期にわたる心血管リスクを予測するこれらのバイオマーカーの有用性について、さらなる情報が必要とされていた。NEJM誌オンライン版2024年8月31日号掲載の報告。健康な米国人女性2.8万人を対象に追跡評価　研究グループは、健康な米国人女性2万7,939人を対象に、ベースラインで高感度CRP値、LDLコレステロール値、リポ蛋白(a)値を測定し、その後30年間追跡した。　主要エンドポイントは、初発の主要有害心血管イベント（心筋梗塞、冠動脈血行再建、脳卒中または心血管死の複合）。各バイオマーカー五分位値の補正後ハザード比（HR）と95％信頼区間（CI）を算出し、年齢および競合リスクを補正した30年間累積発生率曲線を描出し評価した。リスクへの影響、単独よりも3つを組み合わせた場合に最も大きい　ベースラインの被験者の平均年齢は54.7歳。追跡した30年間に3,662件の初回主要心血管イベントが発生した。　高感度CRP値、LDLコレステロール値、リポ蛋白(a)値の、ベースラインでの五分位値の高値はすべて、30年間のリスクを予測した。上位五分位値と下位五分位値を比較した主要エンドポイントの共変量補正後HRは、高感度CRP値については1.70（95％CI：1.52～1.90）、LDLコレステロール値は1.36（95％CI：1.23～1.52）、リポ蛋白(a)値は1.33（95％CI：1.21～1.47）であった。　冠動脈性心疾患と脳卒中に関する結果は、主要エンドポイントに関する結果に一致していた。　各バイオマーカーは、全体リスクに対して独立した寄与を示した。3つのバイオマーカーすべてを組み込んだモデルで、最も大きなリスクの差異が認められた。　著者は、「これらのデータは、アテローム性動脈硬化イベントの1次予防戦略について、従来の10年推定リスクよりも先を見据えて取り組む必要性を強く支持するものである」と述べている。

【9月23日　網膜の日】〔由来〕秋分を境に夜の出歩きが困難になることと国際網膜協会が9月最終日曜日を中心に「世界網膜の日」としたことに由来し、2017（平成29）年に日本網膜色素変性症協会が制定。遺伝性難病の「網膜色素変性症」の社会啓発と治療やケアに役立てる情報の提供などさまざまな活動を実施している。関連コンテンツ目が見えにくいときの症状チェック【患者説明用スライド】第2回　眼科の手技 その1【一般内科医が知っておきたい他科の基本処置】iPhoneを使った眼科検査の精度はいかに？遺伝性網膜変性症、CRISPR-Cas9遺伝子治療が有望／NEJM

　コウモリの中には、人間なら死に至るほどの高血糖状態で生存している種がいる。これは、コウモリがどんな環境でも生き延びられるように適応してきた結果と考えられ、このような変化は糖尿病治療に役立つ可能性があるという。米ストワーズ医学研究所のJasmin Camacho氏らの研究の結果であり、詳細は「Nature Ecology & Evolution」に8月28日掲載された。同氏は、「ある種のコウモリの血糖値が、自然界でこれまで見られた中で最も高いことが分かった。その血糖値は哺乳類にとっては致命的で昏睡を引き起こすレベルだ。われわれは、これまであり得るとは思いもよらなかった事実を目にしている」と語っている。　Camacho氏らは29種のコウモリ、約200匹を捕獲し、昆虫や果物、花の蜜などの糖分を与え、血糖値を測定した。すると、ある種のコウモリは750mg/dL以上、あるいは測定可能範囲を超えて「high」とのみ表示されるほどの高値を示した。この研究の具体的な内容について、論文共著者の1人で同研究所のAndrea Bernal-Rivera氏は、「コウモリの体内で糖が吸収、貯蔵、利用されるプロセスが、摂取した糖の種類によってどのように異なるかを観察した」と説明している。　研究によりコウモリは、それぞれが置かれた環境の中で、得られる餌に適応して生き残るような戦略を進化させてきたことが示唆されたという。例えば3000万年前、新熱帯区（主に南米）に生息していたある種のコウモリは、昆虫だけを餌として生き延びていたが、その後、餌を変化させることで、多くの異なる種のコウモリへと進化した。その結果、餌は果物や花の蜜、肉、さらには他の動物の血液に至るまでに広がった。そして、それらを摂取した際に生じる血糖変動のコントロールに役立つ、さまざまな適応を遂げたと考えられるとのことだ。　Camacho氏によると、あるコウモリは血糖値を下げるためにインスリンシグナル伝達経路を発達させ、別のコウモリは高血糖状態に耐えられるように変化したという。そして「このような変化は、血糖値のコントロールが困難な糖尿病患者に見られる変化に似ている」としている。ほかにも、糖分を多く含む餌を摂取するコウモリは腸が長くなって、腸管の表面積も大きくなる傾向が見られた。また花の蜜を摂取するコウモリは血糖輸送を司る遺伝子が活性化していた。　この研究報告について、米カリフォルニア大学サンフランシスコ校（UCSF）のNadav Ahituv氏は、「餌の異なるさまざまなコウモリの代謝特性だけでなく、腸の形態、食性の適応に関わる可能性のあるタンパク質構造やゲノム領域の違いも明らかにした研究と言える」と論評。また、「これらのデータは、ヒトのさまざまな代謝性疾患に対する新たな治療法の開発につながる可能性がある」と付け加えている。

　ドイツとフランスの住民を対象にした2件の研究から、都会の騒音は心臓の健康に悪影響を及ぼす可能性のあることが明らかになった。これらの研究結果は、欧州心臓病学会年次総会（ESC Congress 2024、8月30日～9月2日、英ロンドン）で発表された。　1件目の研究は、ブレーメン心臓血管研究所（ドイツ）のHatim Kerniss氏らが、急性心筋梗塞（MI）によりブレーメン市の心臓センターに入院した50歳以下の患者430人を対象に実施したもの。研究グループが対象者の居住地の騒音レベルを調べたところ、これらの対象者は、同じ地域に居住する一般住民よりも高いレベルの騒音に曝露していることが判明した。また、糖尿病や喫煙などの従来の心血管疾患（CVD）リスク因子に関する評価指標（LIFE-CVD）のスコアから低リスクと判定されるMI患者では、スコアが高い人に比べて騒音レベルが有意に高いことも示された。　Kerniss氏は、「都会の騒音は、CVDのリスク因子として確定している因子が少ない若年層でのMIリスクを有意に増加させる可能性がある」とESCのニュースリリースの中で結論付けている。研究グループは、従来のリスク評価モデルでは、低リスクと考えられる若年層の心血管リスクを過小評価する可能性があると指摘。騒音曝露をモデルに組み込むことで、MIのリスクが高い若年層をより正確に特定でき、予防策や介入をより効果的に行うことができる可能性があるとの見方を示している。　2件目の研究は、ブルゴーニュ大学およびディジョン病院（フランス）のMarianne Zeller氏らが、フランスのMIに関するデータベース（RICO）を用いて、初発のMI後の患者における環境騒音の影響について検討したもの。対象は、急性MIによる入院後28日以上生存していた患者864人で、1年後の追跡調査の結果が分析された。　入院から1年後の時点で、19％の患者に主要心血管イベント（MACE；心臓突然死、心不全による再入院、MIの再発、緊急血行再建、脳卒中、狭心症/不安定狭心症）が生じていた。対象者の自宅の住所を基に騒音レベルを算出すると、平均騒音レベルは24時間を通して56.0dB、夜間で49.0dBと中程度であり、ヨーロッパの大部分の人口を代表する騒音曝露レベルであった。解析の結果、大気汚染や社会経済的レベルなどの他の因子に関わりなく、夜間の騒音レベルが10dB増加するごとにMACEリスクが25％増加することが明らかになった（ハザード比1.25、95％信頼区間1.09〜1.43）。　Zeller氏は、「これらのデータは、騒音曝露がMIの予後に影響を及ぼす可能性に関する初めての洞察となるものだ」と述べている。また同氏は、「より大規模な前向き研究によりこの結果が裏付けられれば、MIから回復した患者に対する治療の一環として、騒音低減に取り組むべきことが支持されるかもしれない」と話している。　なお、学会発表された研究結果は、査読を受けて医学誌に掲載されるまでは一般に予備的なものと見なされる。

　歳とともに体重が増えることによる血管への悪影響は60歳未満で顕著であり、60歳を超えると有意なリスク因子でなくなる可能性を示唆するデータが報告された。名古屋大学大学院医学系研究科産婦人科の田野翔氏、小谷友美氏らの研究結果であり、詳細は「Preventive Medicine Reports」7月号に掲載された。　BMIで評価される体重の増加が、動脈硬化性疾患のリスク因子であることは広く知られている。しかし、体重増加の影響力は人によって異なり、体重管理により大きなメリットを得られる集団の特徴は明らかでない。田野氏らは、動脈硬化の指標である心臓足首血管指数（CAVI）とBMIの変化との関連を検討することで、体重増加の影響が大きい集団の特定を試みた。　この研究は、愛知県で複数の医療施設を運営しているセントラルクリニックグループでの企業健診受診者データを用いて行われた。2015年から2019年（新型コロナウイルス感染症パンデミックにより人々のBMIなどに変化が生じる前）に年間BMI変化量を評価でき、かつ2019年にCAVIが測定されていた459人（男性71.9％）を解析対象とした。　459人中53人（11.5％）が、2019年時点のCAVIが9以上であり、動脈硬化の進展が疑われた。CAVI9以上/未満で比較すると、9以上の群は高齢で男性が多く、高血圧、脂質異常症、糖尿病などの動脈硬化リスク因子の保有率が高いという有意差が認められた。一方、BMIは2015年と2019年のいずれの時点でも有意差がなかった。ランダムフォレストモデルという統計学的手法により、CAVIが9以上であることに寄与する因子として、年齢が最も重要であり（重要度を表す値が17.09）、次いで脂質異常（総コレステロールが同7.86、HDL-コレステロールは7.04）で、その次が体重（現在〔2019年時点〕のBMIが6.09、年間BMI変化量が5.98）であることが分かった。　次に、交絡因子（年齢、性別、現在のBMI、年間BMI変化量、血圧、糖・脂質代謝指標など）の影響を調整し、2019年時点のCAVIと関連のある因子を重回帰分析で検討すると、独立した正の関連因子として、年齢と中性脂肪とともに、年間BMI変化量（β＝0.09）が抽出された。反対に、独立した負の関連因子として、性別が女性であることと、現在のBMI（β＝－0.34）が抽出された。　続いて年齢60歳未満/以上で層別化した上で、CAVI9以上に関連する因子を検討した。その結果、60歳未満の群では、年齢（調整オッズ比〔aOR〕1.32〔95％信頼区間1.15～1.52〕）以外では、年間BMI変化量（aOR11.98〔同1.13～126.27〕）のみが有意な関連因子として抽出された。性別や血清脂質および現在のBMIとの関連は有意でなかった。一方、60歳以上の群における有意な関連因子は年齢（aOR1.44〔同1.17～1.76〕）のみであり、現在のBMIや年間BMI変化量を含むその他の因子は独立した関連が示されなかった。なお、60歳以上における年齢の影響を性別に比較した場合、有意水準に至らないものの、女性の方がより大きな影響を及ぼしていた。　著者らは本研究で明らかになった主なポイントとして、第一にCAVIに最も影響を及ぼす因子は年齢であること、第二に年間BMI変化量はCAVIと正の関連があった一方で現在のBMIは負の関連があること、第三に60歳未満では年間BMI変化量がCAVI9以上の関連因子であるが60歳以上ではそうでないことを挙げている。中でも60歳未満で年間BMI変化量がCAVI高値の独立した関連因子であるという点は、肥満と動脈硬化進展に関する新たな知見だとしている。現在のBMIとCAVIとの関連が負であることについては、肥満が健康リスク因子であるにもかかわらず、生命予後に対して保護的に働くという、いわゆる「肥満パラドックス」を表しているのではないかと考察されている。　なお、本研究は観察研究のため、介入によって体重管理を行った場合にCAVI上昇が抑制されるかは不明なことなどが、解釈上の注意点として付記されている。

【9月20日　子供の成長啓発デー】〔由来〕内分泌疾患の患者や家族の支援団体で構成する国際組織“International Coalition of Organizations Supporting Endocrine Patients（ICOSEP）”が設立された日を記念し、2013（平成25）年に「子どもの成長啓発デー実行委員会」が制定。子どもの内分泌疾患に関する正しい知識の普及、内分泌疾患の早期発見・早期治療の促進、成長曲線の普及と利用促進を目的に啓発活動が行われている。関連コンテンツビタミンD依存症【希少疾病ライブラリ】週1回投与のヒト成長ホルモン製剤「ソグルーヤ皮下注5mg/10mg」【下平博士のDIノート】見分けづらい・見逃しやすい酵素欠損がもたらす疾患『ムコ多糖症』

　肥満症治療薬であるGLP-1受容体作動薬のセマグルチドの人気が急上昇する一方で、その潜在的な副作用に対する懸念も高まりを見せている。しかし、新たな研究により、そのような懸念の一つが払拭された。米ペンシルベニア大学ペレルマン医学大学院ペン自殺予防センター所長のGregory Brown氏らによる研究で、セマグルチドの使用により抑うつ症状や自殺念慮、自殺行動のリスクは増大しないことが示されたのだ。セマグルチドを有効成分とするオゼンピックやウゴービを製造するノボ ノルディスク社の資金提供を受けて実施されたこの研究の詳細は、「JAMA Internal Medicine」に9月3日掲載された。　2型糖尿病治療薬として開発されたセマグルチドは、臨床試験で肥満症治療薬としての有効性が明らかにされて以降、大きな注目を集め、今や医師が患者に週1回のセマグルチドの皮下注射を処方することは珍しいことではなくなっている。実際に、2023年には500万人もの米国人がセマグルチドを処方されており、そのような人の10人に4人は体重管理のために同薬を使用しているという。　この研究では、セマグルチドに関する4つの主要な臨床試験（第3a相STEP1、2、3試験および第3b相STEP5試験）の対象者から得たデータを用いて、週に1回のセマグルチド2.4mgの皮下注射が精神面にどのような影響を与えるのかが、プラセボとの比較で検討された。STEP1、2、3試験の対象者は総計3,377人（平均年齢49歳、女性69.6％）、STEP5試験の対象者は304人（平均年齢47歳、女性77.6％）で、いずれも肥満または過体重であり、STEP2参加者は2型糖尿病にも罹患していた。対象者の抑うつ症状はPatient Health Questionnaire（PHQ-9）で、自殺念慮と自殺行動はコロンビア自殺重症度評価尺度（C-SSRS）で評価されていた。　STEP1、2、3試験対象者のベースライン時のPHQ-9スコアは、セマグルチド群で2.0点、プラセボ群で1.8点であり、抑うつ症状は「ない/最小限」と判定されていた。治療開始から68週目でのPHQ-9スコアは、同順で2.0点と2.4点であり、解析からは、68週間にわたる治療により、プラセボ群と比べてセマグルチド群のPHQ-9スコアの重症度カテゴリーが上昇する可能性は低いことが示された（オッズ比0.63、95％信頼区間0.50〜0.79、P＜0.001）。自殺念慮や自殺行動については、治療中に両群ともに1％未満の対象者が自殺念慮を抱いたことを報告していたが、両群間に有意差はなかった。STEP5対象者の結果も、これらの結果と同様であった。　Brown氏は、「セマグルチドを使用している過体重や肥満の人が抑うつ症状、自殺念慮や自殺行動を経験する可能性は確かにあるが、本研究結果は、セマグルチドを使用していない人が自殺念慮や自殺行動を経験する可能性も同程度であることを示唆している」と言う。　研究グループは、「これらの結果は、米食品医薬品局（FDA）によるセマグルチドの継続的な調査結果と一致している」とペンシルベニア大学のニュースリリースの中で指摘している。最新のデータ分析では、セマグルチドの使用が自殺念慮や自殺行動を引き起こすという証拠は見つからなかったことが報告されているという。　しかし研究グループは、今回の研究に精神障害を有する人が含まれていなかったことを踏まえ、「うつ病やその他の重篤な精神障害罹患者に対するセマグルチドの効果については、さらなる研究で検討する必要がある」と話している。

腎盂腎炎に対する内服抗菌薬を極める～スイッチのタイミングなど～Teaching point（1）抗菌薬投与前に必ず血液/ 尿塗抹・培養検査を提出する（2）単純性腎盂腎炎ではセフトリアキソンなどの単回注射薬を使用し、適切なタイミングで内服抗菌薬に変更する（3）複雑性腎盂腎炎では基本的には入院にて広域抗菌薬を使用する。外来で加療する場合は慎重に、下記のプロセスで加療を行う（4）副作用や薬物相互作用に注意し、適切な内服抗菌薬を使用しよう《今回の症例》78歳、男性。ADLは自立。既往に前立腺肥大症があり尿道カテーテルを留置されている。来院3日前から悪寒戦慄を伴う発熱と右腰背部痛があり当院を受診した。尿中白血球（5/1視野）と尿中細菌105/mLで白血球貪食像があり、訪問看護師からの「尿道カテーテルをしばしば担ぎあげてしまっていた」という情報と併せ、カテーテル関連の腎盂腎炎と診断した。来院時、発熱に伴うふらつき・食思不振がみられたため入院加療とした。尿中のグラム染色とカテーテル留置の背景からSPACE（S：Serratia属、Pseudomonas aeruginosa［緑膿菌］、Acinetobacter属、Citrobacter属、Enterobacter属）などの耐性菌を考慮し、ピペラシリン/タゾバクタム1回4.5gを6時間ごとの経静脈投与を開始し、経過は良好であった。その後、尿培養と血液培養から緑膿菌が検出された。廃用予防のため早期退院の方針を立て、内服抗菌薬への切り替えを検討していた。また入院3日目に嚥下機能を確認したところ嚥下機能が低下していることが判明した。はじめに本項では腎盂腎炎の内服抗菌薬への変更のタイミングや嚥下機能や菌種による選択薬のポイントや副作用などについて述べる。まずひと口に腎盂腎炎といっても、単純性腎盂腎炎と複雑性腎盂腎炎では選択するべき抗菌薬や対応は異なる。 1.単純性腎盂腎炎単純性腎盂腎炎において、（1）ショックバイタルでない、（2）敗血症でない、（3）嘔気や嘔吐がない、（4）脱水症の徴候が認められない、（5）免疫機能を低下させる疾患（悪性腫瘍、糖尿病、免疫抑制薬使用、HIV感染症など）が存在しない、（6）意識障害や錯乱などがみられない、のすべてを満たせば外来での治癒が可能である1）。単純性腎盂腎炎の原因菌はグラム陰性桿菌が約80％を占め、そのうち大腸菌（Escherichia coli）が90％である。そのほかKlebsiella属やProteus属が一般的であることからエンピリックにセフトリアキソンによる静脈投与を行う。その後、治療開始後に静注抗菌薬から経口抗菌薬へのスイッチを考慮する場合、従来からよく知られた指標としてCOMS criteriaがある（表1）。画像を拡大する2.複雑性腎盂腎炎冒頭の症例も当てはまるが、複雑性腎盂腎炎は、尿路の解剖学的・機能学的問題（尿路狭窄・閉鎖、嚢胞、排尿障害、カテーテル）や全身の基礎疾患をもつ尿路感染症である。一番の問題としては再発・再燃を繰り返し、緑膿菌（Pseudomonas aeruginosa）、Enterobacter属、Serratia属、Citrobacter属、腸球菌（Enterococcus属）などの耐性菌が分離される頻度が増えることである。そのため単純性のように単純にセフトリアキソン単剤→内服スイッチともいかないのが厄介な点である。この罠にはまらないためには、必ず尿塗抹・培養検査を提出しグラム染色を確認することが大切である。基本的には全例入院で加療することが推奨されているが、全身状態良好でかつグラム陰性桿菌が起因菌とわかった際には周囲に見守れる人の確認（高齢者の場合）や連日通院することを約束しセフトリアキソンを投与し、培養結果と全身状態が改善したことを確認して内服抗菌薬を処方する2）。この場合も合計14日間の投与期間が推奨されている1）。なお、複雑性腎盂腎炎を外来加療することはリスクが高く、入院加療が理想である。【内服抗菌薬の使い分け】いずれにせよ培養の結果がKeyとなるが、一般的な内服抗菌薬は以下が推奨されている。処方例3,4）（1）ST合剤（商品名：バクタ）1回2錠を12時間ごとに内服（2）セファレキシン（同：ケフレックス）1回500mgを6〜8時間ごとに内服（3）シプロフロキサシン（同：シプロキサン）1回300mgを12時間ごとに内服（4）レボフロキサシン（同：クラビット）1回500mgを24時間ごとに内服腎機能に合わせた投与量や注意事項など表2に示す。なお、腎機能はeGFRではなくクレアチニンクリアランスを使用し評価する必要がある。画像を拡大する治療期間は一般に5〜14日間であり、選択する抗菌薬による。キノロン系は5〜7日間、ST合剤は7〜10日間、βラクタム系抗菌薬は10〜14日間の投与が勧められている2）。各施設や地域の感受性パターンに基づいて抗菌薬を選択することも大切である。筆者の所属施設では、単純性の腎盂腎炎の内服への切り替えは大腸菌のキノロン系への耐性が20％を超えていることから、セファレキシンやST合剤を選択することが多い。【各薬剤の特徴】＜ST合剤＞バイオアベイラビリティも良好で腎盂腎炎の起因菌を広くカバーする使いやすい薬剤である。ただし最近では耐性化も進んできており培養結果を確認することは重要である。また消化器症状、皮疹、高カリウム血症、腎機能障害、汎血球減少など比較的副作用が多いため注意して使用する5）。とくに65歳以上の高齢患者では高カリウム血症と腎不全をより来しやすいと報告されており経過中に血液検査で評価する必要がある6）。簡易懸濁も可能なため、嚥下機能低下時や胃ろう造設されている患者でも投与可能である。妊婦への投与は禁忌である。＜セファレキシン＞第1世代セフェム系抗菌薬であるセファレキシンは、一部の大腸菌などの腸内細菌に耐性の場合があるため、起因菌や感受性の結果を確認することが重要である。また一般的には長時間作用型の静注薬であるセフトリアキソンを初めの1回使用したうえで、セファレキシンを用いることが推奨されている。なお第2世代セフェム系内服抗菌薬であるセファクロル（商品名：ケフラール）はアレルギーの頻度が多いため推奨されていない。第3世代セフェム系抗菌薬（同：メイアクトMS、フロモックス）は、わが国ではさまざまな場面で使用されてきたが、バイオアベイラビリティの関係で処方しないほうがよい。ペニシリン系では、βラクタマーゼ阻害薬配合であれば使用可能とされている。日本のβラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリン（同：オーグメンチン）はペニシリン含有量が少なく、アモキシシリン（同：サワシリン）と併用し、サワシリン250mg＋オーグメンチン375mgを8時間ごとに投与することが推奨されている。＜ニューキノロン系＞シプロフロキサシン、レボフロキサシンなどのニューキノロン系については、施設における大腸菌のニューキノロン耐性が10％以下の際は経験的治療として投与が可能とされている。また大腸菌以外に緑膿菌にも効果があることが最大の利点であるため、耐性獲得の点からはなるべく最低限の使用を心がけ、温存することが推奨される。副作用としてQT延長、消化器症状、アキレス腱断裂、血糖異常がある。相互作用として、NSAIDsやテオフィリン（とシプロフロキサシン）との併用で痙攣発作を誘発する7）。妊婦への投与は禁忌である。レボフロキサシンはOD錠があるため、嚥下機能が低下している高齢者にも使いやすい。細粒もあるが、経管栄養では溶けにくいため細粒ではなく錠剤を粉砕する方が望ましい。＜ESBL産生菌＞extended spectrum β-lactamases（ESBL）産生菌に対する経口抗菌薬としてST合剤やホスホマイシンが知られている。ST合剤は感受性があれば使用可能であり、カルバペネム系抗菌薬に治療効果が劣らず、入院期間の短縮、合併症の減少、医療コストの削減が期待できるとの報告がある8）。ホスホマイシンは、海外では有効性が示されているものの、国内で承認されている経口薬はfosfomycin calciumだが、海外で用いられているのはfosfomycin trometamolであるため注意を要する。fosfomycin trometamolのバイオアベイラビリティは42.3％だがfosfomycin calciumのバイオアベイラビリティは12％にすぎない。近年耐性菌が増加するなかで他剤と作用機序の異なる本剤が見直されてきてはいるが、国内で有効性が示されているのは単純性の膀胱炎のみである7,9）。腎盂腎炎に対する有効性は現在研究中であり、現時点では他剤が使用できない軽症膀胱炎、腎盂腎炎に使用を限定するべきである。《今回の症例のその後》尿培養から検出された緑膿菌はレボフロキサシンへの感性が良好であった。心電図にてQT延長がないことを確認し、入院5日目に全身状態良好で発熱など改善傾向であったことから、レボフロキサシンOD錠1回250mgを24時間ごと（腎機能低下あり、用量調節を要した）の内服へ切り替え同日退院し再発なく経過している。1）山本 新吾 ほか：JAID/JSC感染症治療ガイドライン2015 ─ 尿路感染症・男性性器感染症─. 日化療会誌. 2016;64:1-30.2）Johnson JR, Russo TA. N Engl J Med. 2018;378:48-59.3）Hernee J, et al. Am Fam Physician. 2020;102:173-180.4）Gupta K, Trautner B. Ann Intern Med. 2012;156:ITC3-1-ITC3-15, quiz:ITC3-16.5）Takenaka D, Nishizawa T. BMJ Case Rep. 2020;13:e238255.6）Crellin E, et al. BMJ. 2018;360:k341.7）青木 眞 著. レジデントのための感染症診療マニュアル 第4版. 医学書院. 2020.8）Shi HJ, et al. Infect Drug Resist. 2021;14:3589-3597.9）Matsumoto T, et al. J infect Chemother. 2011;17:80-86.

　米国では過去10年間で2型糖尿病有病率が約20％上昇したとする論文が、「Diabetes, Obesity and Metabolism」に7月18日掲載された。論文の筆頭著者である、米ジョージア大学のSulakshan Neupane氏は同大学発のリリースの中で、「米国では糖尿病患者数が日々増加していて、今後数年間でさらに増加するだろう。糖尿病のために発生する経済的負担は、直接的な医療費のほかに生産性の低下などの間接的なものも含めれば、約4120億ドルに上る。既に莫大な額だが、糖尿病患者の増加を背景に、今後さらに増大するだろう」との予測を述べている。　この研究には、毎年40万人以上の成人を対象に行われている継続的な健康調査のデータが用いられた。解析の結果、2型糖尿病有病率は2012年には10.18％（95％信頼区間10.01～10.36）であったものが、2022年には12.10％（同11.96～12.26）となり、この10年間で18.86％、有意に上昇していたことが明らかになった（P＜0.001）。　また、2型糖尿病の最も大きなリスク要因は年齢であることも示唆された。例えば、18～44歳に比較した場合、65歳以上の高齢者ではオッズ比が10倍以上に上った（調整オッズ比〔aOR〕10.23〔9.99～10.47〕）。45～64歳のオッズ比も5倍以上だった（aOR5.16〔5.05～5.29〕）。　所得や教育歴も、有病率と有意な関連が認められた。年間所得7万5,000ドル以下/超で二分して比較すると高額所得者のオッズは4割以上低く（aOR0.59〔0.58～0.61〕）、高校卒業後にも教育を受けた人はそうでない人よりもが2割強低かった（aOR0.76〔0.75～0.78〕）。　性別に関しては、女性に比べて男性においてオッズがやや高かった（aOR1.15〔1.13～1.16〕）。BMIカテゴリーで比較すると、普通体重（BMI18.5～24.9）を基準として、過体重（同25～29.9〔日本ではこの範囲も肥満に該当〕）はaOR1.57（1.54～1.60）、肥満（同30以上）はaOR3.64（3.57～3.71）だった。一方、習慣的な運動を行っている場合はaOR0.68（0.67～0.69）であり、オッズが有意に低かった。人種/民族での比較では、黒人のオッズが最も高かった（白人を基準としてaOR2.10〔1.98～2.22〕）。　2012年から2022年にかけての有病率の変化を州ごとに比較した場合、南部と中西部の州でより大きな増加が観察され、特にアーカンソー州、ケンタッキー州、ネブラスカ州での増加が顕著だった。Neupane氏は、「政策立案者や公衆衛生当局は、これらの地域における2型糖尿病予防に重点を置く必要がある」と述べている。　同氏はまた、「2型糖尿病のリスク因子を特定し、それを軽減するために行動することが重要だ。年齢や人種などのリスク因子は変えられないが、健康的な食生活、活動的なライフスタイルの維持、体重管理など、リスクを下げるためにできることはいろいろある」と、人々に行動の変化を呼びかけている。

6種のスタチン、使い分けは？Q19スタチンの使い分けはありますか？

薬局もAmazonファーマシーのカスタマーサービス窓口もグダグダこんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。この週末は栃木県と群馬県の県境にある白根山に登ってきました。群馬県側の日光白根山ロープウェイで標高2,000ｍまで行き、標高 2,578mの白根山に登り、前白根山を経て栃木県側の湯元温泉に下りるルート。天候はまずまずでよかったのですが、白根山から湯元までの下山ルートが超急坂な上に、崩壊箇所も多く難儀しました。群馬県に比べ、栃木県が登山道の整備にお金をまったくかけていないことを実感しました（2年前の皇海山の道も悪かったです）。このままだと、5年先には廃道になるかもしれません。湯元〜白根山間を行かれる予定の方はご注意を。あわせて、東武日光駅前の夜の店じまいの早さにも驚きました。まだ浅草行の特急があるのに、18時半で駅前の土産物屋はおろか駅構内の売店すら閉まっていました。真っ暗な駅前通りを外国人観光客が右往左往していました。世界遺産の最寄り駅でのこの”やる気”のなさ。「地方創生」を声高に叫ぶ政治家の皆さんに、ぜひ視察していただきたいと思いました（とくに栃木県立足利高校出身の茂木 敏充氏）。さて、今回は7月に鳴り物入りで事業をスタートした「Amazonファーマシー」について書いてみたいと思います。8月にある病気で医療機関を受診し、せっかくだからとAmazonファーマシーを利用してみました。開始からまだ1ヵ月弱だったためか、現場の薬局もAmazonのカスタマーサービスの窓口もグダグダで、今後の事業展開に少なからぬ不安を感じました。薬剤師によるオンライン服薬指導を受けた後で自宅などで処方薬を受け取るシステムAmazonがAmazonファーマシーの事業開始を発表したのは7月23日です。Amazonショッピングアプリをプラットホームにして、日本国内でオンライン服薬指導から処方薬の配送までのサービスが利用できるというものです。具体的には、スマートフォンのAmazonショッピングアプリ上で、電子処方箋の「処方内容（控え）」の用紙、または「引換番号」の写真を撮りアップロード。その後、ビデオ通話で薬剤師によるオンライン服薬指導を受けた後に自宅などで処方薬を受け取る、という流れです。配送方法は通常のAmazonによる配送ではなく、薬局側が独自に手配する仕組み。温度管理や麻薬・向精神薬など、流通上の管理が必要な薬剤は、薬局側が店舗での受け取りを判断する場合があるとのことです。利用できる薬局は7月23日のサービス開始時点で、アインホールディングス、ウエルシアホールディングス、クオールホールディングス、新星堂薬局、中部薬品、トモズ、ファーマみらい、薬樹、ユニスマイルの各グループ薬局としています。Amazonは薬局側から初期費用や月額費用などは徴収せず、患者側の手数料で事業を賄うとのことです。また、メドレーが提供している患者向け総合医療アプリ「CLINICS」と連携し、診療から薬の配送までをオンライン上で一気通貫で利用できるとのことです。Amazonファーマシーはパソコンでは利用できずスマートフォンのみ8月某日、とある医療機関で電子処方箋を発行してもらった私は、帰宅してからパソコンで近隣のウエルシア薬局を探し出し、そこを利用しようと考えました。パソコンを立ち上げていたので、そのままAmazonサイトに行き、電子処方箋の「処方内容（控え）」をアップロードしようとしたのですが、まずそこでスタック。Amazonファーマシーのシステムはパソコンでは利用できず、スマートフォンのAmazonショッピングアプリ上でしか使えないからです。気を取り直して、スマートフォンのアプリから近隣のウエルシア薬局の店舗を選ぼうと思ったのですが、なんとそこの店舗が出てきません。まだ全店舗対応というわけではないようです。ということで、少々遠い店舗を選択、電子処方箋の「処方内容（控え）」をアップロードしてオンライン服薬指導の時間を予約しました。薬は今日中に欲しいので、1時間後にしました。オンライン服薬指導のシステムが立ち上がらず電話で服薬指導オンライン服薬指導の予約時間になり、スマートフォンを持って待機しましたが、5分経っても服薬指導が始まりません。これは困ったなと思っていたところに、予約したウエルシア薬局の薬剤師から私のスマートフォンに電話がかかってきました。「オンライン服薬指導のシステムが立ち上がらないので、電話で服薬指導をしたい」ということで、会話による簡単な服薬指導を受けました。その後で私の方から「薬は今日欲しいので店舗に取りに行きます。配送でなくてもいいです」と伝えました。すると薬剤師は「システム上、配送料はもう課金されています」と言われました。「それはないんじゃないですか？」と言ったのですが、「Amazonのシステムで決済されてしまっているので現状、取り消せません」と繰り返されるだけ。仕方がないので、「配送料はいいですからとりあえず取りに行きます」と行って電話を切り、店舗に向かいました。「代金はショッピングアプリ上で決済されてしまっているので、店舗ではどうしようしようもない」本来なら、服薬指導後に配送か店舗受け取りかを決められるようになっているはずです。店舗に行って聞いてみると、「通常、オンライン服薬指導の画面でその選択ができるはずだが、今回はそのシステムが稼働せず、電話による指導が終わると、配送料660円も課金されていた」とのこと。「代金はAmazonショッピングアプリ上で決済してしまっているので、店舗ではどうしようしようもない」と言われてしまいました。また、「オンライン服薬指導ができなかったのは店舗のせいか、Amazonのせいかもわからない」とも。とりあえず660円は諦めて、薬を持ってとぼとぼと家路につきました。660円返金されるも「薬局のミスだったのか、Amazonの問題だったのかわからない」660円（吉野家の牛丼並盛とお新香が買えます）をどうしても取り返したい考えた私は、家に着いてからパソコンでAmazonファーマシーのカスタマーサービスの電話番号（通常のショッピングとは別の窓口でした）を探し出し、電話をかけて担当者に起こった事柄を説明しました。しかし、おそらくバイトであろう担当者にいくら説明しても明快な答えが返ってきません。挙句の果て、「上の者と協議して来週、またかけ直す」と言われました。金曜だったので月曜まで待て、ということのようでした。翌週月曜、その担当者から電話がかかってきましたが、再度起こった事柄や店舗名をヒアリングするだけで、660円返金されるかどうかの答えは得られず、またまた「再度連絡する」と伝えられたのみでした。事態が動いたのはその3日後です。今度は薬を受け取ったウエルシア薬局の店舗から電話がかかって来ました。「660円を店舗で返金するので来て欲しい」とのことでした。というわけで、Amazonファーマシーにぼられそうになった660円は無事返ってきました。ウエルシア薬局の薬剤師に聞くと、相変わらず原因は不明で、「薬局のミスだったのかAmazonのシステムの問題だったのかまだわからない」とのことでした。660円の返金はAmazonとウエルシア本部のやり取りで決まったようです。当日に薬を受け取れない点は大きなネックというわけで、カスタマーハラスメントを起こしそうになるくらいイラついたAmazonファーマシーの「660円返金問題」ですが、システムの未完成ぶりと、カスタマーサービスの脆弱ぶり（電話対応にあたる人が事業内容を十分理解していない）を実感した次第です。メディアなどは、Amazon自体は医薬品在庫や店舗、薬剤師を持たないこのシステムをほめそやしますが、実際に利用してみると、利用者が当日に薬を受け取れない点は大きなネックだと感じます。風邪などで今すぐ熱を下げたいときなどは、翌日の薬剤到着まで待つのはつらいでしょう。一方、いつも飲んでいる生活習慣病の薬剤を配送してもらったり、リフィル処方で活用したりする分にはいいかもしれません。8月21日付日本経済新聞は「『Amazon処方薬」が問う医療DXの遅れ』と題する社説を掲載、「サービスの利用に必要な電子処方箋の発行に応じる病院や診療所はまだわずか」だとして、調剤業務のデジタルトランスフォーメーション（DX）化のためにも「電子処方箋が医療のデジタル対応の基幹機能の一つであることを考えれば、期限を区切って処方箋を紙から電子に全面移行することも検討すべきだ」と書いていますが、並行してデリバリーの部分、薬の配送の効率化・迅速化も進めるべきでしょう。「医療機関から自宅に帰ったら薬がすぐ届く」というのが一つの理想像Uberのように薬も即時配送が実現すれば、電子処方箋やAmazonファーマシーの業態もそこそこ普及していくのではないでしょうか。「医療機関から自宅に帰ったら薬がすぐ届く」というのが一つの理想像だと思います。そのためには、服薬指導の効率化も検討する必要がありそうです。「服薬指導なんて、薬剤情報提供書を渡すだけで実質何もしていないのだから、本当に必要な時以外は“なし”にしてもいいのに」という意見を述べる人もいます（「第126回　アマゾン処方薬ネット販売と零売薬局、デジタルとアナログ、その落差と共通点（前編）」参照）。その部分にも思い切ってメスを入れてこそ、真の調剤業務のDXが実現するのはないかと思います。

　職場で強いストレスにさらされていて、仕事の対価が低いと感じている場合、心房細動のリスクがほぼ2倍に上昇することを示す研究結果が報告された。ラヴァル大学（カナダ）のXavier Trudel氏らの研究によるもので、詳細は「Journal of the American Heart Association（JAHA）」に8月14日掲載された。　心房細動は不整脈の一種で、自覚症状として動悸やめまいなどを生じることがあるが、より重要な点は、心臓の中に血液の塊（血栓）が形成されやすくなることにある。形成された血栓が脳の動脈に運ばれるという機序での脳梗塞が起こりやすく、さらにこのタイプの脳梗塞は梗塞の範囲が広く重症になりやすい。　これまでに、仕事上のストレスや職場の不当な評価の自覚が、冠動脈性心疾患（CHD）のリスクを高めることが報告されている。しかし、心房細動のリスクもそのような理由で高まるのかは明らかでない。この点についてTrudel氏らは、カナダのケベック州の公的機関におけるホワイトカラー労働者対象疫学研究のデータを用いて検討した。　解析対象は、ベースライン時に心血管疾患の既往のない5,926人で、平均年齢45.3±6.7歳、女性が51.0％を占めていた。この人たちの医療記録を平均18年間にわたり追跡したところ、186人が心房細動を発症していた。心房細動を発症した人の19％は、アンケートにより「仕事上のストレスが強い」と回答した人だった。また25％は「自分の仕事が正当に評価されず対価が低すぎる」と感じていた。そして10％の人は、それら両者に該当した。　心房細動のリスクに影響を及ぼし得る因子（年齢、性別、飲酒・喫煙・運動習慣、BMI、教育歴、高血圧、糖尿病、脂質異常症、降圧薬の処方、心血管疾患の家族歴）を調整後、仕事上のストレスを強く感じている人はそうでない人に比べて、心房細動のリスクが83％高いことが分かった（ハザード比〔HR〕1.83〔95％信頼区間1.14〜2.92〕）。また、仕事の評価や対価が低いと感じている人はそうでない人より、心房細動のリスクが44％高かった（HR1.44〔同1.05〜1.98〕）。そして、それら両者に該当する人の心房細動リスクは97％高かった（HR1.97〔同1.26～3.07〕）。　この結果について著者らは、「仕事上のストレスや職場での不当な評価の自覚は、CHDだけでなく心房細動のリスク増大とも関連している。職場での心理社会的ストレスをターゲットとした疾患予防戦略が必要ではないか」と述べている。そのような予防戦略の具体的な施策としてTrudel氏は、大規模なプロジェクトはその進行ペースを落として労働者の負担を軽減すること、柔軟な勤務体系を導入すること、管理者と労働者が定期的に日常の課題について話し合うことなどを挙げている。　米国心臓協会（AHA）によると、心房細動は心臓関連の死亡リスクを2倍にし、脳卒中のリスクを5倍に高めるという。また、米国内の心房細動の患者数は2030年までに、1200万人以上に拡大することが予想されているとのことだ。

　耐糖能異常（IGT）該当者が食事・運動療法によって糖尿病未発症の状態を4年間維持できれば、長期予後が改善することを示すデータが報告された。ただし、未発症期間が4年よりも短い場合、この効果は得られないという。中国医学科学院・北京協和医学院（中国）のXin Qian氏らの研究によるもので、詳細は「PLOS Medicine」に7月9日掲載された。　IGTなどの糖尿病予備群の状態から生活習慣を改善し糖尿病発症を防ぐことで、将来の合併症リスクが低下することは、既に複数の研究によって示されている。しかし、糖尿病発症を何年先延ばしにすればそのような効果を期待できるのかは、これまで明らかにされていない。そこでQian氏らは、中国・大慶市（Da Qing）在住のIGT該当者に対する6年間の食事・運動介入による糖尿病抑制効果を検討した「大慶糖尿病予防研究（DQDPS）」のデータを事後解析し、この点を検討した。　解析対象は、75gブドウ糖負荷試験によりIGTと判定されていた540人。これらDQDPS参加者は、食事療法群、運動療法群、食事療法と運動療法の併用群、および、どちらの介入も行わない対照群に割り付けられた。耐糖能は2年ごとに評価され、2年目に糖尿病と診断された人は13.0％、4年目では33.0％、6年目では48.9％だった。今回の研究ではDQDPS終了から30年間追跡し、死亡、心血管イベント、細小血管症というエンドポイントの発生で長期予後を比較した。　結果に影響を及ぼし得る因子（年齢、性別、喫煙、BMI、血圧、血清脂質、血糖値、DQDPSにおける介入の割り付け、および降圧薬、脂質改善薬、血糖降下薬の処方）を調整後の解析で、IGTから糖尿病の発症までの期間が4年以上であった場合には、長期予後が良好であることが明らかになった。　例えば、4年目に糖尿病を発症していなかった人は発症していた人に比べて、全死亡のハザード比（HR）が0.74（95％信頼区間0.57～0.97）であり、心血管イベントはHR0.63、細小血管症はHR0.62であって、いずれも有意なリスク低下が観察された。心血管死リスクについては、4年目の糖尿病の有無では有意差がなかったが（HR0.84〔同0.58～1.22〕）、6年目にも糖尿病未発症だった人は有意に低リスクであった（HR0.56〔同0.39～0.81〕）。一方、2年目の糖尿病の有無での比較では、いずれのエンドポイントの発生率も、有意差が見られなかった。　この結果から著者らは、「IGTの人は糖尿病の発症を先延ばしするほど、長期的な健康状態が良くなることが示唆される。IGTから糖尿病の発症、および糖尿病関連の血管合併症を抑制するために、効果的な介入を検討すべきだ」と述べている。

　2型糖尿病患者におけるSGLT2阻害薬とDPP-4阻害薬によるエネルギー摂取量や糖尿病関連指標に対する影響の違いは不明である。今回、奈良県立医科大学附属病院臨床研究センターの五十川 雅裕氏らがカナグリフロジンとテネリグリプチンによるエネルギー摂取量と体重の変化を比較した結果、エネルギー摂取量への影響は逆で、体重についてはカナグリフロジンでのみ有意に減少した。BMC Endocrine Disorders誌2024年8月19日号に掲載。　本解析は日本人2型糖尿病患者においてカナグリフロジンとテネリグリプチンのメタボリックリスク因子に与える効果を比較したCANTABILE試験のサブ解析である。ヘモグロビンA1c（HbA1c）、エネルギー摂取量、体重などの糖尿病関連指標におけるベースラインから24週までの変化を、カナグリフロジン群（75例）とテネリグリプチン群（70例）で比較した。　主な結果は以下のとおり。・HbA1cは両群とも有意に低下した。・テネリグリプチン群では、エネルギー摂取量は有意に減少したが、体重に有意な変化はみられなかった。・カナグリフロジン群では、エネルギー摂取量は増加傾向だったが、体重は有意に減少した。　今回の結果から、著者らは「カナグリフロジンは、エネルギー摂取量が増加しても体重増加なしに血糖管理が可能であることが示唆された」としている。

患者さん、それは…浮腫（むくみ） ですよ！浮腫（むくみ）とは「血管外の皮下組織に水分が過剰に溜まった状態」のことで、全身性のものと局所性（部分的）のものに分類されます。局所性とは手足の片側に、全身性とは顔・腕・足などの複数箇所にある場合を示します。以下のような症状はありませんか？□まぶたが重い/はれぼったい（とくに起床時）□手足がだるい□物が握りにくい□指輪が取れない□靴がきつくなった□急激に体重が増えた□腫れているところを押すと指の跡が残る◆むくみの原因はさまざま！・必ずしも腎臓が原因とは限らない・急に起こった片脚のむくみは、脚の静脈に血の塊ができてる可能性も・全身がむくんでいる場合には、全身の病気を考える・薬が原因でむくみが起こることがある・皮膚感染症にかかっている場合もある出典：日本臨床検査医学会.浮腫、外来を愉しむ攻める問診、MSDマニュアル監修：福島県立医科大学 会津医療センター 総合内科 山中 克郎氏Copyright © 2021 CareNet,Inc. All rights reserved.