不正受給問題に端を発し、生活保護のあり方が議論されている中、現在窓口負担がゼロである医療費について患者の一部負担を求める、あるいは後発医薬品の使用を義務付けるという案も出ています。今回の「医師1,000人に聞きました！」ではこれを踏まえ、現場の立場でこの問題がどのようにとらえられているのか尋ねてみました。コメントはこちら結果概要医師の7割以上が生活保護受給者の医療費一部負担に賛成医療費一部負担案に賛成したのは全体の73.1％。勤務形態別に見ると病院医師では76.2％、一般診療所医師では64.9％と、窓口業務まで管理する立場である一般診療所医師は若干低い結果となった。賛成派からは「年金生活者や、働きながら保険料を納め医療費の一部負担をしている低所得者がいることを考えると、生活保護受給者のみ全て無料というのは不公平」といった意見が見られた。「違った方法を考えるべき」医師、『いったん支払い、後日返還しては』など次いで15.6％の医師が「違った方法を考えるべき」と回答。コスト意識を持ってもらうために『いったん支払ってもらい返還する形に』、複数の施設を回って投薬を受ける患者や、悪用する施設の存在を踏まえた『受診施設の限定』などが挙げられた。「現状のままで良い」医師、『理念を維持しながら受給認定を厳密に』一方「現状のままで良い」とした11.3％の医師からは、『生活保護の本質まで変えるべきではない』『受給認定を厳格にすることで対応すべき』といった意見のほか、『現実に支払ができなければ病院の負担になるのが見えているので』といった医師もいた。"後発医薬品の使用義務付け"、病院医師の約6割が賛成、一般診療所医師では意見割れる薬の処方にあたり、生活保護受給者へは価格の安い後発医薬品を義務付けるという案に対しては全体の54.1％が賛成、「現状のままで良い」とした医師は28.9％であったが、一般診療所医師に絞ると賛成40.3％、現状維持37.3％と割れる結果となった。賛成派からは、『後発品は国が「先発品と同等」としているので問題ない』、現状維持派からは『必ずしも薬効が同じとは限らないと考えるため』『院内処方で扱いがない場合がある』『処方の裁量権は医師にある』といったコメントが寄せられた。設問詳細生活保護受給者の医療費負担についてお尋ねします。現在、生活保護受給者が医療サービスを受ける場合、その費用は直接医療機関に支払われ本人負担はありません。市町村国保の被保険者などと比べて生活保護受給者1人当たりの医療費のほうが高いことなどを理由に、適正化のための取り組みを強化すべきだという意見も挙がっています。これに関し、10月23日の日本経済新聞では『三井辨雄厚生労働相は23日の閣議後の記者会見で、生活保護の医療費の一部を受給者に負担させることに関して「自己負担を導入すれば必要な受診を抑制する恐れがあり、慎重な検討が必要だ」と述べた。価格が安い後発医薬品の使用を義務付けることについては「一般の人にも義務付けられていないのに生活保護受給者だけに義務付けるのは難しい」との認識を示した。　生活保護受給者の医療費は全額公費で負担しており、生活保護費の約半分は医療費が占める。財務省は22日の財政制度等審議会の分科会で、医療費を抑制するために医療費の一部自己負担の導入と後発医薬品の使用を受給者に義務付けることを提案していた。』と報じられています。そこで先生にお伺いします。Q1. 医療費適正化のため、生活保護の医療費の一部を受給者に負担させることについて、いかがお考えですか。賛成違った方法を考えるべき現状のままで良いQ2. 生活保護受給者に後発医薬品の使用を義務付けることについて、いかがお考えですか。賛成違った方法を考えるべき現状のままで良いQ3. コメントをお願いします（Q1・2の選択理由、「違った方法を考えるべき」とした方は代替案、その他患者さんとの具体的なエピソード、など、どういったことでも結構です）2012年10月26日（金）実施有効回答数：1,000件調査対象：CareNet.com医師会員CareNet.comの会員医師に尋ねてみたいテーマを募集中です。採用させて頂いた方へは300ポイント進呈！応募はこちらコメント抜粋　（一部割愛、簡略化しておりますことをご了承下さい）「先発品と後発品の効果がまったく同じと保証できない現状では後発品の義務は困難。感冒薬程度なら問題ないが高度医療を必要とするような患者さんでは問題が出ると思う。」（50代診療所勤務,消化器科）「全くの無料は無駄の原因。工夫の余地をなくす。」（50代病院勤務,内科）「後発品をとるか否かは自由意志とすべき、その代り 医薬品の５％（0.5割負担）でも徴収すべきと思う。そうすれば、安い方を望むなら自ら選択することになる。」（60代以上病院勤務,血液内科）「一部負担は、真面目な方には受診抑制になって、重症化する可能性が出る。生活保護に甘えている方は病院で怒って現場の混乱を生むだけで何の意味もない。それよりは、医療費の適正化をすすめるべきである。求められても不要なお薬は出さない。出さないからと暴れたり、怒ったりする方へのペナルティを明確化する方が良い。後発品義務付けは、治療内容の権利の侵害に当たる可能性があるので勧奨程度にすべき。例えば、糖尿病の治療であっても同じようにHbA1cを下げる薬はあるが、合併症などを防ぐそいう視点で新薬が使用できない場合、将来の合併症を増やし結局医療費の高騰につながる」（40代病院勤務,呼吸器科）「一部負担にしたとして、お金を払ってくれない人を診療拒否できるのなら生保の負担金をつくっても良い。」（50代診療所勤務,内科）「不正受給ばかりが報道されているが、大多数の受給者は後ろめたさから声を上げられないと思います。もちろんどんな医療機関にもフリーに何度でも受診できるということは良くないので、受診可能な機関を一定の生活圏内に制限することや、通院手段を制限するなどの方策も考えられます。」（40代病院勤務,内科）「救急外来への頻繁な来院はペナルティがあっても良い。」（50代診療所勤務,小児科）「負担がないことですべて許されていると考えている受給者が多く、一人ひとりに理解させることは極めて困難であり、一律に決めるべきである」（50代病院勤務,外科）「受給金をパチンコで使い果たし無料で入院、なんてことができないよう方策を考えてほしい。」（50代診療所勤務,腎臓内科）「医療費の負担増加とこれに対する原資の増加を期待する事の難しい情勢からみてやむを得ない事と思います。逆にそのことで負担が少しでも軽減されるのではないかと思います。」（50代病院勤務,産婦人科）「抗けいれん剤を後発品に変更して、ずっと起こっていなかった発作が起こったことがある。後発品を義務づけるなら、特定の薬品に限定すべきと思う。」（50代病院勤務,リハビリテーション科）「一部負担といっても幅があるのでどの程度負担させるのかによって意見が違うと思う」（60代以上病院勤務,腎臓内科）「先発薬と後発薬両方を揃えるのは医療機関に負担となるので反対。」（40代診療所勤務,腎臓内科）「一般の患者は医療費負担は上限ありになっている。生活保護者も基本的には同じ枠組みで良い。上限額に配慮するとか、いったん支払いさせて申請後（部分的に）返ってくるとか。」（40代病院勤務,耳鼻咽喉科）「自己負担をつけても支払いをたぶんしないで病院の負担になるので、現状のままでよい」（50代病院勤務,循環器科）「一律というのは如何か。生活保護を必要としてないのに受給されている人と 本当に必要な人がいることがそもそもおかしいのだが。この両者は区別して、必要ない人は切って欲しい」（40代病院勤務,消化器科）「医療費一部負担は受診抑制に繋がる。また、後発品を使用していない当院では、診察できないことになる。いまだに後発品に不安要素がある事を先に改善すべき。」（50代診療所勤務,内科）「最低保証賃金より保護費の方が高い現状は異常。ワーキングプアの方々が強いられている窮状は、生活保護の方々にも受け入れていただく必要がある。」（40代病院勤務,精神・神経科）「当院受診の生活保護者の半分は疑問に感じる人が多いのは事実、「魚釣りに行って風邪をひいた、点滴をしてくれ」などざら」（50代病院勤務,神経内科）「目に余るケースがあるから、と言って生活保護の本質まで変えるべきではない。取り締まるには人件費などかかるので、現状のままのほうがよい。」（60代以上診療所勤務,精神・神経科）「服薬指導を徹底させ、薬の無駄を少なくすることが大切だと思います。みんながその費用を負担していることを自覚する必要があります。生保患者さんが立て替えで支払うことも一つの案だと思います。」（50代診療所勤務,内科）「後期高齢の生活保護者は無料のままで、若年者は就労を図る意味でも有料化すべき。」（60代以上診療所勤務,内科）「今ほど生保の継続が必要な時期はない」（50代診療所勤務,内科）「他の患者さん同様に窓口負担分をとって、還付を検討すべきでしょう。」（40代病院勤務,内科）「『生活保護で自己負担がないから先発品を処方してくれ』と堂々と言う患者がいて腹が立った」（50代診療所勤務,整形外科）「生活保護でも本当に働きたい人もおり、そういう方はむしろ病気があってもギリギリまで我慢してしまう傾向が強いと思います。元々自分は生保でもそうでなくても基本的に必要不可欠なことしかせず、差はつけていない。この議論自体がおかしいと思う。」（40代診療所勤務,内科）「薬代がタダなので、あまり必要の無い薬を「念のため・・」などと言ってもらって無駄にしていることが有る。」（40代病院勤務,内科）「受診できる病院を限定するとか、カルテを１つにするとか、不正な薬剤処方をなくしたり、不要な受診を減らしたりの工夫が必要」（30代以下病院勤務,小児科）「コンビニ受診は避けるべきだが、本当に加療の必要なひとには受診萎縮にならないようすべき」（50代診療所勤務,口腔外科）「低収入であるが故に受診を控えて病状の悪化を招いたり、経済的理由で後発医薬品しか選択できない勤労者が存在することを考えれば、生活保護受給者が何の躊躇もハンディも無く医療を求めることは問題である」（40代診療所勤務,呼吸器科）「行政側から患者(生保受給者)に説明し、後発品使用を了解(同意)させ、医療機関にその旨｢書面で｣申し出る。しかし、その場合も最終的には医師の処方権は留保される。」（60代以上診療所勤務,消化器科）「小額でも一部負担とすることで、毎日不要な点滴をしたりする方は減るでしょう。」（40代病院勤務,内科）「薬品は、好みもあり人によっては効果の違いもあるので、義務付けは賛成しかねます。」（50代病院勤務,整形外科）「働ける様な若者も生活保護を受け、日中ぷらぷらしやたらと必要以上に病院へ来る方、結構見かけます。生活保護を受ける基準や負担額なども細かく等級を設けて、等級に応じて設定したらいいのではないか。」（40代診療所勤務,内科）「生活保護を受けている割に子供にピアス、アクセサリーがジャラジャラ・・・本当に必要な家族への受給を充実させ、このような家庭へ受給はしないようにしっかりした制度設計をやり直すべき」（40代病院勤務,小児科）「『どうせタダなんだから薬だしてよ、検査してよ、病院のもうけになるんでしょ』という患者もいる。町のドラッグストア感覚（それよりも手軽）みたいに思っている。一部でも自己負担させるべき。後発品は合う・合わないもあるので義務づけはちょっと乱暴。」（40代診療所勤務,内科）「どの医院も薬局もすべてのものに対応できるものではないので、義務付けではなく、やはり努力目標にせざるを得ないと思う」（50代診療所勤務,泌尿器科）「生活保護になりやすくなっている状態を検討すべき。ならなくていい人もなっている感じと一度生活保護になってしまった人がぬけたくなるような部分も必要なのではないか」（40代病院勤務,血液内科）「『おいしい』ことはなるべく少なくしていくことで、本当に必要な人が「仕方なく受ける」最後の砦にするべき。」（40代病院勤務,内科）「薬を貰うために何軒も医療機関を回るので、公的な指定医療機関を設置しては」（50代診療所勤務,循環器科）「生活保護一歩手前の患者様（化学療法中）を何人か診ているが、その方のほうが、よっぽど生活は苦しいと思います。高額の治療を断念している方もおられます。生活保護受給者は、医療に関しては恵まれすぎ！です。生保以外の方で後発薬を希望される方は多いですし、私自身も抵抗はありません。一部でも自分で負担できないなら後発薬で我慢するべきだし、一時金を払うことは、むやみな受診の抑制に効果あると思います。 上記のような何らかの対策をとらないと、さらに他の人たちの負担が増えてしまうと思います」（40代病院勤務,外科）「一部負担といっても現実に負担できない患者がいれば、それは結局支払われずに病院の負担になる。末端の医療機関への責任転嫁である。現状の後発品制度には多大な問題がある。制度自体に根本的な議論がなされない限り簡単に賛成とはいえない。」（50代病院勤務,循環器科）「国策として後発医薬品の使用を推進するのであれば、先発品にこだわる必要はないはず。生活保護とはあくまでも援助なのだから受給者に選択権はないはずである。」（40代病院勤務,皮膚科）「一旦納付→後日給付にすべき．疾患によっては（アレルギー疾患等）後発薬を使うことは避けるべきで全て義務付けというのは不適切」（40代病院勤務,内科）「風邪などの軽症疾患は自己負担を導入し、慢性疾患や重症疾患はこれまでどおりにしては。」（30代以下病院勤務,小児科）「生活保護が本当に必要な人もいることを忘れてはいけない。」（40代病院勤務,精神・神経科）「働いて健康保険料などを納め、医療費の一部負担をしている、生活保護とあまり年収のかわらない人もいるのだから、何らかの負担は必要と思います」（50代診療所勤務,内科）「ともに、大いに賛成です。 現場の目から見て、「生保だから必要のない受診を気軽に繰り返している人がいる」ということは明白。必要な受診を抑制する可能性も皆無とは言えませんが、本当に必要な場合には、収入や家庭環境などについて綿密な精査を行った上で、自己負担金の免除を決める制度を別途設ければ良いと思います。 もっといえば、不適切受診の内容や明らかに贅沢な生活実態などを医師側から通報できる制度があれば良い」（30代以下病院勤務,循環器科）「基本は後発品とし、医師の判断で変更できればと思います。一部負担で受診抑制を心配するのであれば、その前にワーキングプアといわれきちんと保険料を収めているのに窓口負担を心配して受診できない方々に補助すべきだ。生活保護は最低限の生活を保証すればよいのだから、そうしたものをもらわず働くワーキングプアの方々以上の保護は要らないはず。」（30代以下病院勤務,小児科）「一部の不心得者のために、真に保護が必要な人への援助を削るべきではない。マクロの視点しか持っていない役人やマスコミの怠慢が世の中をどんどん歪めている。不正受給をなくすべく、役人がきっちりと精査することだ」（50代診療所勤務,内科）「生活に必要なお金を受給されているのだから、医療機関の受診、薬代も他の方と同様に支払うべきである。」（40代病院勤務,内科）「不必要に多くの薬をもらって余っていてもなくなったと主張し、さらに多く持って帰る患者がいる。量や種類の制限は必要と思う。」（30代以下病院勤務,整形外科）「経済的理由からジェネリックを希望する人が多い中、全額免除の人だけが高い薬を使うのはヒトとして納得できない。」（30代以下病院勤務,呼吸器科）「生活保護受給者は高価な治療薬を使えるが、通常の被保険者はお金の関係で使いたい薬も使わないでいることがある。何かおかしいです。」（50代病院勤務,呼吸器科）「生活保護受給者が時間外に不必要な受診をすることが度々みうけられるので、時間外受診料などに自己負担を導入すればよいと思う」（30代以下病院勤務,整形外科）「多くの人に不正がないと信じるが、隣人などから薬をもらうよう頼まれてくる人もいるようである。」（50代診療所勤務,内科）「望ましいことではないが、すべてのことについて性悪説にたった制度が必要になってきていると思う。」（50代病院勤務,内科）「生活保護がsafety-netとしての役割を担っていることを考えると、生活保護の医療費の一部を受給者に負担させることは少し賛成しにくい。しかし生活保護を延々と受け取って無料であることを良いことに薬の処方を欲しがる患者がいることは事実であり、それを悪用して薬を無駄に処方させている病院があるのも事実なので、必要以上の処方を行なっていると判断された医師に厳罰が発生するような仕組みのほうが抑制効果があるのではないかと思う。ただし、その基準を明確にする必要があるが、その基準は非生活保護受給者よりも厳しい基準であるべきだと思う。」（30代以下病院勤務,外科）「生活保護の患者さんがブランド物のバッグをもって受診しましたが、このような人に私たちが支払った税金が使われていると思うと、憤りを感じます。」（50代診療所勤務,内科）「もともと、病気で仕事ができないことによる生保受給が多く、一般人に比べ医療費が高くなるのは当然だと思います。 むしろ、何万円ものタクシー代や、飛行機利用を許した対応など、自治体側の対応の仕方が不適切なことの方が問題かと思います。」（50代診療所勤務,消化器科）「医療費の膨張に歯止めをかけるためにはやむを得ないと思う。ただ、原疾患で働けなくて生活保護になっている人は別に扱う事が必要。」（50代診療所勤務,皮膚科）「後発品の場合、特に呼吸器系後発医薬品に変更した際に効果が落ちる例も経験している。効果が落ちた場合は、受診回数の増加や時間外受診の発生などに繋がる場合があるので、義務づけはあまり賛成できない。」（30代以下その他医師,呼吸器科）「奈良の山本病院の事例を含め悪用が目に余り歯止めが利かない」（50代診療所勤務,内科）「利益を享受する分の負担は当然」（30代以下病院勤務,神経内科）「本当に医療を必要とする患者の医療費公費負担と、無料をよいことに安易に行なわれる受診やそれを食い物にする医療機関を選別する方法が必要である。」（50代病院勤務,内科）「低所得者、年金生活者などの方たちは、少ない収入の中で保険料も払い、さらに医療費の何割かを負担している。生活費を切りつめてもいるわけで、生活保護費を丸々自由に使える生活保護者と比べると非常に不公平。 後発医薬品は、無料であるならば選択の自由はなくしてもいいと思っています。厚労省の認可していない薬ならいざ知らず、認可されている薬品なので義務付けてもいいのではないでしょうか。 」（50代病院勤務,泌尿器科）「薬を多めにもらっては売って酒代に換える患者がいますし、月の前半でパチンコをして下旬はお金がなくなり栄養失調の病名で入院、月が変わった受給日には必ず退院する無料の宿泊施設としている患者もいます。ごくごくわずかでも良いので自己負担とすれば少しは抑制できるのでは。本当に必要な人の負担にならないくらいわずかな手数料が必要。」（30代以下病院勤務,脳神経外科）「無料では不必要受診を生む。昔のお年寄りの健康保険無料化のときと同じ弊害。 後発医薬品は薬効が低いというわけではないので、生活保護に関しては当然安い薬に限定するべきでしょう。」（50代病院勤務,その他診療科）「生活保護に限らずまるっきりただはよくない。 ワンコインでも負担すべき」（50代病院勤務,小児科）「タダだからとビタミン剤や感冒薬、睡眠薬などの無駄な薬や検査など何でも要求してくる。負担金を取ったほうが医療費の抑制になる。」（50代病院勤務,内科）

　近時、下肢虚血に対する血管内治療（EVT）の進歩が著しい。その一方、網羅的な実態は必ずしも明らかではなかった。そのため、わが国では”OLIVE”レジストリが組織され、 重症下肢虚血例に対するEVTの実態把握にのりだした。その成績が、学会最終日となる７日、Clinical Science：Special Reportsセッションにて、中村正人氏（東邦大学医療センター大橋病院循環器内科教授）により報告された。　　OLIVEレジストリは、鼠径靭帯下へのEVT施行例を追跡したプロスペクティブな多施設登録研究である。対象はRatherfold分類４群以上の重症虚血、バイパス術施行は除外されEVT施行例のみが対象である。全国19施設から、312例が登録された。　責任病変は17%が膝上、42%が膝下、残り41%は膝上・膝下にまたがっていた。膝下病変のみを除外しても、TASC II分類はType Dが35%、Type Cが24%を占めていた。　背景因子を見ると、糖尿病合併の高さ（71%）と透析導入例の多さ（52%）が特徴的だった。　　さて、本レジストリの一次評価項目である１年間の「下肢大切断回避・生存率」は、74%だった。多変量解析で求めたところ、「BMI＜18.5」、「心不全」、「創傷感染」が有意なリスク増加因子となっていた。　なお二次評価項目の「生存率」は81%、「下肢大切断・バイパス術回避」率は88%、「VET再施行回避率」は63%だった。　中村氏はこの結果を、VET再施行率は低くないが、「下肢大切断回避・生存率」と「下肢大切断・バイパス術回避」率は申し分ないと評した。　　これに対し、指定討論者のMichael Conte氏（UCSFメディカルセンター）は、以下を指摘した。同氏は血管外科医である。　まず、本レジストリが、重症虚血肢「一般」を反映しているか問われた。同氏曰く、糖尿病合併例52%は桁外れに高い。加えて、バイパス術を施行された重症下肢虚血例は本レジストリには含まれていない。また同氏は、本当に「重症」虚血肢のみが対象となっていたかについても疑義を呈した。そして神経性潰瘍例が一定数含まれていたのではないかと述べた。　加えて、37%を占めた「VET再施行」では、再施行の回数と時期を明らかにすべきだとの注文もついた。　さらに同氏は、観察期間はより長期であるべきとも考えているようだ。VETをバイパス術と比較した大規模試験BASILにおいて、VETとバイパス術の優劣が明らかになったのは、施行後２年間が経過した時点だった。取材協力：宇津貴史（医学レポーター）「他の演題はこちら」

　骨粗鬆症治療薬アレンドロネートの服薬遵守により過剰なリスクは軽減されるが、多くの患者の骨折リスクは高いまま残存する。南デンマーク大学のAbrahamsen B氏らは、それら患者の特性を明らかにするため、全国処方レジストリデータを分析し、骨粗鬆症性骨折の新たなリスク因子の同定を行った。その結果、一般集団やFRAX評価集団と比べリスク因子のパターンがやや異なる結果が得られ、一部患者（潰瘍性疾患、認知症）で正しく服用されていない可能性があること、男性さらにグルココルチコイド服用者ではリスクが低いことなどが明らかとなったと報告した。Osteoporos Int誌オンライン版2012年10月16日号の掲載報告。　デンマーク全国処方レジストリのうち、3万8,088例のアレンドロネート新規服用者を同定し分析した。　処方薬入手率＞80％の患者における、初回処方後6ヵ月以降の重大骨粗鬆症性骨折をアウトカムとし評価した。　主な結果は以下のとおり。・1,072例（5.5％）が、重大骨粗鬆症性骨折を有した。・リスクは年齢とともに増大したが、男性のほうが低かった。・最も重大なリスク因子は、同時服薬の薬剤数であった［各薬剤に対するハザード比（HR）：1.04、95％CI：1.03～1.06］。・認知症（HR:1.81、95％CI：1.18～2.78）、骨折既往（1回/ 同1.17、1.02～1.34、複数回/ 1.34、1.08～1.67）、潰瘍性疾患（同1.45、1.04～2.03）も、リスクの増大がみられた。・糖尿病、リウマチ性疾患については骨折リスクに影響しなかった。・グルココルチコイド服用者は、リスクが低かった（HR：0.78、95％CI：0.65～0.93）。　著者らは、この結果はあくまで観察的研究であり因果関係は不明であるとしながらも、骨折リスク因子に認知症や潰瘍性疾患、パーキンソン病を含めるべきだと結論した。

　5日、第9回国際糖尿病連合西太平洋地区会議（会長：清野 裕 氏）と第4回アジア糖尿病学会学術集会(会長：堀田 饒 氏)は、2012年11月24日～27日の4日間、国立京都国際会館にて合同で学術集会を開催することを発表した。この日、演題には学会長である清野氏、堀田氏ほか、事務局長の稲垣 暢也 氏、副会長の門脇 孝 氏、立川 倶子 氏、司会は田嶼 尚子 氏と錚々たる顔ぶれ。　西太平洋地区は人口が集中する地域であり、糖尿病有病者数は米国を凌ぎ、短期間で著しく増加した地域である。また、これらの地域では欧米人に比べインスリン分泌能が低く、著明な肥満に至るまでに糖尿病を発症するという人種的な特性を有することが広く知られている。これまでは欧米諸国にて白人を多く含んだ対象を中心に臨床試験が行われてきたが、今後、世界的な糖尿病治療戦略を考えていく上で、アジアでの糖尿病治療を視野に入れていかなければならない時代となる。　一方、アジア、西太平洋地区と言っても、日本、中国、韓国、インド、東南アジア諸国、オーストラリアと人種も生活習慣も多様であり、インスリン分泌能も同じアジア人でも異なる。このような状況下、アジア人における糖尿病の病態分析、治療成績の集積および情報発信は今後の糖尿病戦略を考えていく上で、その重要性は高まってきている。　今回の合同学会は「西太平洋地区における糖尿病の多様性の探求；科学的根拠に基づく糖尿病の教育とケア」をテーマとして掲げた。国際糖尿病連合西太平洋地区会議は第1回会議が1987年東京で開催されて以来、日本での開催は25年ぶりとなる。アジア糖尿病学会学術集会は2010年の岡山での開催以来となる。　招聘演者は国外218名を含む328名。シンポジウムは44セッション、227演題、ワークショップは2セッション、13演題、一般演題は38ヵ国から829演題に及ぶ。26日（月）にはノーベル医学生理学賞を受賞した山中 伸弥 氏のスペシャル・レクチャーも予定されている。　11月14日は世界糖尿病デーと、わが国でも東京タワーなどブルーライトアップされるが、14日だけでなく、学会会期中は清水寺、東寺、二条城、京都タワー、京都府庁旧本館がブルーライトアップされるとのことで、こちらも見逃せない。

　米国では、理由は不明だが、冠動脈疾患に対するキレート療法の施行数が増加しているという。しかしながら、その有用性は確認されていない。驚いたことに、有用性を示唆する機序さえ未確定だという。そのため、心筋梗塞後慢性期を対象とする無作為化試験TACT（Trial to Assess Chelation Therapy）が、NIH（国立衛生研究所）の出資により行われた。その結果、有意差はついたものの、キレート療法がプラセボに勝る有用性を確立するには至らなかったようだ。3日のLate Breaking Clinical Trialsセッションにて、マウントサイナイ・メディカルセンター（米国）のGervasio A. Lamasが報告した。　TACTの対象は、心筋梗塞発症後6ヶ月以上経過した、50歳以上の1,708例である。およそ４分の３は、β遮断薬など心筋梗塞後に対する標準的薬物治療を受けていた。これらはキレート療法群（839例）とプラセボ群（869例）に無作為化され、二重盲検法で追跡された。キレート療法にはEDTA（エチレンジアミン四酢酸）とアスコルビン酸を中心に10剤を用いるレジメンが用いられた。 　その結果、一次評価項目である「死亡、心筋梗塞、脳卒中、冠血行再建術、狭心症による入院」はキレート療法群で相対的に18%の有意な減少が認められた（ハザード比：0.82、95%信頼区間：0.69～0.99）。加えて、上記イベントを個別に検討しても、一様にキレート療法群で減少傾向を示した。 　試験中止につながる有害事象の発現は、両群で同等だった。 　このような成績にもかかわらずLama氏は、この有用性を確認する別の研究が必要だと主張した。と言うのも、キレート療法群におけるイベントリスク・ハザード比の、95%信頼区間上限は0.99と「１」に近いうえ、本試験では17%が無作為化後に同意を撤回し試験から脱落している。これら17%が残っていた場合に有意差となる保証はない。　また、キレート療法群における一次評価項目減少数の半分弱を「冠血行再建術施行」が占めていた。二重盲検試験とは言え「主観的」な評価項目に結果が大きな影響を受けている点に、Lama氏は問題を感じたようだ。なお、「冠血行再建術施行」は「狭心症による入院」と並び、後から加えられた評価項目である。当初の一次評価項目は、「死亡、心筋梗塞、脳卒中、心不全入院」だった（心不全データは、今回報告されなかった）。　　指定討論者であるアルバート大学（カナダ）のPaul W. Armstrong氏も、本試験は虚血性心疾患に対するキレート療法の有用性を確認したものではないと強調した。根拠として同氏は、まず、キレート療法により著明なイベント減少が認められたのは、全体の30%を占める糖尿病例のみだと指摘。非糖尿病例では、キレート療法群とプラセボ群の一次評価項目発生率に全く差はない。同氏はまた記者会見にて、キレート療法の有用性を評価するには、「腎毒性」に関するデータを見る必要があるとも述べた。取材協力：宇津貴史（医学レポーター）「他の演題はこちら」

　アルツハイマー型認知症治療薬メマンチンはNMDA受容体拮抗作用を有する。このNMDA受容体は内分泌系にも影響を及ぼすと言われている。ドイツ リューベック大学のKlement氏らは、メマンチンと低血糖の関連を検討した。Diabetes Obes Metab誌オンライン版2012年10月16日号の報告。再発低血糖症は、低血糖症状とホルモンの拮抗反応（counterregulatory responses）の減弱へと結び付く。この現象は糖尿病患者の治療では重大な問題を引き起こすが、その神経内分泌系メカニズムは不明である。著者らは、動物実験の所見に基づき、拮抗反応の減弱は、シナプスの長期増強（LTP）あるいはうつ病における基本的適応学習プロセスを意味するものであるとの仮説を立て、検証試験を行った。　仮定が正しければ、拮抗反応の減弱はNMDA受容体の阻害によって防止されるはずだとした。健常成人16例を2群に分け、4週間介入。一方の群には、NMDA拮抗薬メマンチンを5日間（15mg/日）投与し、もう一方にはプラセボを投与した。服薬3日後、被験者は4日目および5日目に1回ずつ低血糖クランプ検査を受けた。低血糖の自覚症状に加えて拮抗ホルモン（コルチゾール、ACTH、エピネフリン、ノルエピネフリン、GH、グルカゴン）の血中濃度を評価し、また短期記憶のインジケーターとして単語リスト記憶力を評価した。主な結果は以下のとおり。・NMDA受容体阻害薬メマンチンにより、内分泌系の減弱および再発低血糖症の拮抗反応は阻止されなかった。・全ホルモンと同様に神経低血糖症の拮抗反応および自律神経症状評価は、低血糖症の初回時と比較して3回目のほうがより強い減弱を示した（p＜0.05）。・メマンチンによるNMDA受容体拮抗は、記憶機能を障害したが、すべての神経内分泌系の拮抗減弱の尺度に変化はみられなかった（p＞0.17）。・結果は、仮説（再発低血糖症に対する適応が、長期増強またはうつ病に関与しているNMDA受容体を介した伝達形成プロセスに依存しているとの見方）を支持しなかった。関連医療ニュース ・検証！向精神薬とワルファリンの相互作用 ・【11月の特集】糖尿病 ・【学会レポート】2012日本臨床精神神経薬理学会・日本精神神経薬理学会合同年会

　留置術後3年の時点におけるステント血栓症の発生状況は、ゾタロリムス溶出ステントとシロリムス溶出ステントで有意な差はないことが、スイス・ジュネーブ大学のEdoardo Camenzind氏らが行ったPROTECT試験で示された。複雑な冠動脈病変を含む広範な患者集団において薬剤溶出ステント（DES）の導入が急速に進んでいるが、近年、再狭窄の発生がより少ないDESによる医療コストの抑制効果に対する関心が高まっている。これまでに実施された両ステントの比較試験では、ステント血栓症の評価は行われていなかったという。Lancet誌2012年10月20日号（オンライン版2012年8月27日号）掲載の報告。3年後のステント血栓症の発生を比較　PROTECT（Patient Related OuTcomes with Endeavor versus Cypher stenting Trial）試験は、広範な患者集団と多彩な病変を対象に、異なる細胞増殖抑制薬を用いた2種類のステント・デバイス［エンデバー・ゾタロリムス溶出ステント（E-ZES）、サイファー・シロリムス溶出ステント（C-SES）］の長期的な安全性における優越性の評価を目的とする多施設共同非盲検無作為化対照比較試験。　2007年5月21日～2008年12月22日までに、36ヵ国から8,791例が登録された。自己冠動脈に対し待機的または緊急処置を施行された18歳以上の症例を適格例とした。これらの患者が、E-ZESまたはC-SESを留置する群に1対1の割合で無作為に割り付けられた。2剤併用抗血小板療法として、アスピリンとクロピドグレルあるいは他のチエノピリジン誘導体が投与された。　主要評価項目は、留置から3年の時点におけるステント血栓症（疑い例を含む）の発現とし、intention-to-treat解析を行った。治療割り付け情報は患者と担当医にも知らされた。3年ステント血栓症発生率：1.4 vs 1.8％　8,791例のうち8,709例が適格と判定され、E-ZES群に4,357例（平均年齢62.3、男性77％、糖尿病27％、高血圧65％、脂質異常症62％、心筋梗塞の既往20％、脳卒中の既往3％）が、C-SES群には4,352例（62.1歳、76％、28％、63％、63％、21％、3％）が割り付けられた。　3年後のステント血栓症の発生率は、E-ZES群が1.4％、C-SES群は1.8％であり、両群間に有意な差は認めなかった［ハザード比（HR）：0.81、95％信頼区間（CI）：0.58～1.14、p＝0.22］。　2剤併用抗血小板療法は、退院時には8,402例（96％）が受けており、1年後の施行率は88％（7,456例）、2年後は37％（3,041例）、3年後は30％（2,364例）だった。　著者は、「疑い例を含めた3年後のステント血栓症の発生について、ゾタロリムス溶出ステントがシロリムス溶出ステントよりも優れるとのエビデンスは得られなかった」と結論し、「時間分析では、両群間のステント血栓症発生の差が経時的に顕在化する傾向がみられるため、ステント血栓症の臨床的関連性を明らかにするには長期的なフォローアップを要する」と指摘している。

統合失調症患者では一般と比べて平均寿命が15年短いことが報告されている。その死亡原因として最も多いのは自殺であるが、その他、統合失調症患者では陰性症状や不規則な生活習慣のために、肥満や脂質代謝異常などを有する割合が高く、それに起因した心筋梗塞などの動脈硬化性疾患の合併率が高いことが知られている。さらに、抗精神病薬の副作用として脂質代謝異常や肥満を来すこともあり、欧米の研究から、抗精神病薬服用中の統合失調症患者ではメタボリックシンドローム（MetS）の合併率が高いことも報告されている（Newcomer JW. Am J Manag Care. 2007; 13: S170-177）。第22回日本臨床精神神経薬理学会・第42回日本神経精神薬理学会合同年会の「抗精神病薬と代謝異常」のセッションのなかから、統合失調症患者の入院が体重や糖代謝に及ぼす影響、抗精神病薬がインスリン分泌に及ぼす影響、統合失調症患者におけるBMIやウエスト径とGIP遺伝子多型の関連を検討した報告を紹介する。統合失調症患者の精神科病棟入院により肥満や糖脂質代謝が改善されたわが国における横断研究によると、入院加療中の統合失調症患者のMetS有病率は15.8％と健常者と同程度であるが、外来患者ではMetSの有病率は48.1％と高いことが報告されている（Sugawara N, et al. Ann Gen Psychiatry. 2011;10:21）。さらに、わが国では欧米に比べて精神科病床数が多く、慢性期のみならず急性期でも平均在院日数が長期に及ぶという精神科医療の特徴がある。そこで三上剛明氏（新潟大学大学院医歯学総合研究科精神医学分野）らは、精神科病棟入院により、統合失調症患者の体重や糖脂質代謝に関する検査値がどのように変化するのか検討を行った。研究の対象は、2008年1月～2011年8月に急性期治療のため、新潟大学医歯学総合病院精神科に2週間以上入院した統合失調症患者160例のうち、入院時のBody Mass Index（BMI）が25kg/m2以上の53例である。これらの患者のカルテから、身長、体重、空腹時血糖、総コレステロール、中性脂肪、HDLおよびLDLなどの血液生化学検査値を抽出し、入院時と退院時の値を比較した。患者背景は、平均年齢が34.0±8.4歳、男性が27例、平均BMIが28.7±3.2kg/m2、平均在院日数が114.4±90.0日、34例が措置入院であった。BMIの値は、退院時では26.9±3.3 kg/m2となり、入院時に比べ有意（p＜0.001）に減少した。BMIの変化量と入院日数には負の相関が認められた（r=0.597、p＜0.001）。空腹時血糖値も入院時99.9±27.3mg/dLから退院時89.1±14.2mg/dLと有意に（p=0.039）減少した。その他、HDL（52.5±14.9mg/dLから45.4±10.4mg/dL、p=0.003）、LDL（121.6±27.4mg/dLから107.9±25.7mg/dL、p=0.027）の値も有意に減少した。肥満（BMI≧30 kg/m2）の患者は入院時の16例から退院時には10例に、過体重（25kg/m2≦BMI＜30kg/m2）の患者は37例から26例に減少し、一方、標準体重の患者は入院時0例から退院時には17例に増加した。これら肥満、過体重、標準体重の患者の割合の変化は有意（p＜0.001）であった。総コレステロールおよびトリグリセライドの値には有意な変化はみられなかった。これらの結果より、外来で過体重や肥満を呈していた統合失調症患者は、精神科病棟へ入院することによって体重やBMI、空腹時血糖値が改善することが示された。入院で肥満や過体重が改善に向かう理由として、三上氏は、①入院により適切なカロリーとバランスのよい食事が提供されること、②入院により清涼飲料水や間食が制限されること、③精神状態の安定に伴い過食が減ることなどを挙げた。また三上氏は、外来の統合失調症患者の治療では、精神症状の治療だけでなく、積極的な栄養指導や生活習慣の改善が必要であると指摘した。さらに、わが国の医療独特の精神疾患における長期入院は、統合失調症患者の身体的健康を守るという観点からは評価されるべきであり、近年、わが国でも脱施設化が進み、統合失調症の治療は外来治療が主体となるため、外来での患者の健康管理がより重要であるとのコメントを述べた。抗精神病薬治療がインスリン分泌に与える影響統合失調症患者で、とくに第2世代抗精神病薬と糖代謝異常との関連を指摘した報告は多く、Perez-Iglesias氏らは未治療の患者を対象として、抗精神病薬治療開始から1年で糖脂質代謝パラメータが有意に悪化することを報告している（Perez-Iglesias R, et al. Schizophr Res. 2009;107:115-121）。さらに、抗精神病薬で治療されている患者のおよそ10.1％が治療開始後わずか6週間で、糖尿病（WHO基準）を発症することも報告されている（Saddichha S, et al. Acta Psychiatr Scand. 2008; 117: 342-347）。米国糖尿病学会では空腹時血糖異常（IFG：空腹時血糖100～125mg/dL）を前糖尿病段階とし、MetSの診断基準にも採用している。また、75g経口糖負荷試験（OGTT）後の2時間血糖値140～199mg/dLを耐糖能異常（IGT）として、心血管死亡のリスクとも相関する病態として重要視している。また、抗精神病薬服用中の統合失調症患者で空腹時血糖が正常域にあっても、75gOGTT後の2時間血糖値を測定すると、16.2％がIGTであり、3.5％が糖尿病であったとの報告もある（Ono S, et al.投稿中）。須貝拓朗氏（新潟大学大学院医歯学総合研究科精神医学分野）らは、抗精神病薬を服用中の統合失調症患者に75gOGTTを実施し、血糖値および血中インスリン値の変化を健常者と比較検討した。研究方法は、新潟大学医歯学総合病院とその関連病院に入院中の統合失調症群（159例）と健常者（対照群、90例）に75gOGTTを実施した。統合失調症群では8週間以上同一の抗精神病薬単剤を服用し、少なくとも3週間は用量の変更がなかった。75gOGTTは空腹時および治療薬服用前に行い、血糖値および血中インスリン値の変化を対照群と比較した。また、IFGおよびIGTの患者を除外した集団においても同様の検討を行った。統合失調症群と対照群の患者背景は、平均年齢（34.6±9.2歳 vs. 32.8±7.1歳）、性別（男性の割合54.1％ vs. 62.2％）、糖尿病の家族歴（31.4％ vs. 28.9％）などに両群で差はなく、ウエスト径（82.2±11.1cm vs. 77.7±9.4cm）、総コレステロール（180.8±36.8mg/dL vs. 200.8±30.1mg/dL）、HDL（51.5±12.7mg/dL vs. 67.5±17.2mg/dL）に差が認められた。75gOGTT後120分までの血糖値と血中インスリン値の推移を比較したところ、血糖値はOGTT後1時間より統合失調症群の患者の方が有意（p=0.006）に高値を推移した。血中インスリン値でも同様にOGTT後30分より統合失調症群が有意（p＜0.001）に高値となった。IFGおよびIGTを除外して検討を行っても同様の結果が保たれた。本研究の結果は、オランザピン服用群、リスペリドン服用群、および健常者群で糖負荷試験後の血糖値と血中インスリン値の推移を比較した研究（Yasui-Furukori N, et al. J Clin Psychiatry. 2009; 70: 95-100）における、オランザピンおよびリスペリドン服用群で、血糖値と血中インスリン値が健常群と比べ高値を推移したという結果とも一致していた。以上の結果から、須貝氏は「統合失調症に対する抗精神病薬治療は、インスリン抵抗性につながるインスリン分泌反応に影響している可能性が示唆された」と述べた。また、膵β細胞機能には人種差があり、抗精神病薬が耐糖能異常に及ぼす影響については、今後、同一個体を用い、プロスペクティブに検討する必要があると述べた。抗精神病薬服用中の統合失調症患者におけるBMI、ウエスト周囲径とGIP遺伝子多型との関連統合失調症の治療に用いる非定型抗精神病薬は体重増加や糖代謝異常を来し、とくにオランザピンやクロザピンはそのリスクが高いことが知られている。また、最近の大規模なゲノムワイド関連解析（GWAS）により、糖尿病や肥満と関連した遺伝子が同定され、福井直樹氏（新潟大学大学院医歯学総合研究科精神医学分野）らはこれらの遺伝子のなかからglucose-dependent insulinotropic polypeptide（GIP）遺伝子多型に注目し、抗精神病薬誘発性の糖代謝異常や体重増加との関連について検討している。GIPは消化管ホルモンのひとつで、食物刺激により小腸より分泌され、膵β細胞のGIP受容体（GIPR）を介して血糖依存性にインスリン分泌を促進するほか、脂肪細胞の受容体にも作用し体重増加をもたらすとされている。福井氏らは、オランザピンを服用している統合失調症患者でGIP遺伝子多型があると、糖負荷試験後の血中インスリン値が有意に高くなること（Ono S, et al. Pharmacogenomics J. 2011 July 12 [Epub ahead of print]）や、BMIの増加率が大きいことを報告している。こうした背景に基づいて、今回福井氏らは、抗精神病薬服用中の統合失調症患者群と健常者群において、BMIやウエスト径、糖代謝関連因子と、GIP遺伝子のプロモーター領域に位置する-1920G/A多型との関連について検討を行った。抗精神病薬で治療中の統合失調症患者147例と健常者152例を対象とし、GIP遺伝子-1920G/Aの多型を同定し、Gアリルを有するGG＋GA群とAアリルを有するAA群の2群に分け、BMIやウエスト径、空腹時血糖値、HbA1c、インスリン抵抗性指数（HOMA-IR）を比較検討した。統合失調症患者群では、102例が単剤を服用しており、主な薬剤はオランザピン（52例）、リスペリドン（41例）、ペロスピロン（16例）、クエチアピン（11例）、アリピプラゾール（10例）であった。統合失調症群においてGG＋GA群とAA群を比較したところ、AA群ではBMI（24.2±4.2 vs. 22.2±3.7、p=0.004）およびウエスト径（85.0±12.0 vs. 80.2±10.7、p=0.012）が有意に大きかったが、健常者群では2群間でBMIやウエスト径に有意差はみられなかった。ウエスト径は統合失調症のAA群で最も大きく、次いで統合失調症群のGG＋GA群、健常者群であった。福井氏はこれらの結果から、「抗精神病薬を服用中の統合失調症患者において、GIP遺伝子-1920G/A多型のうち、AA遺伝子型を有する患者ではGアリルを有する患者に比べて体重増加を来しやすいことが示唆された」と結論を述べた。健常者ではこのような関連は認められず、肥満という表現型でみた場合、GIP遺伝子多型と抗精神病薬の内服または統合失調症の罹患との間に交互作用がある可能性を指摘した。関連リンク

司会染矢俊幸氏（新潟大学大学院医歯学総合研究科精神医学分野）森隆夫氏（日本精神科病院協会　愛精会あいせい紀年病院）演者鈴木雄太郎氏（新潟大学大学院医歯学総合研究科精神医学分野）菅原典夫氏（弘前大学大学院神経精神医学講座）須貝拓朗氏（新潟大学大学院医歯学総合研究科精神医学分野）稲村雪子氏（新潟医療福祉大学健康栄養学科）松田公子氏（静和会浅井病院薬剤部）古郡規雄氏（弘前大学大学院医学研究科神経精神医学講座） 2011年より、日本臨床精神神経薬理学会と日本精神科病院協会との合同プロジェクト「精神科薬物治療の身体リスクを考える―統合失調症患者さんの命と健康を守るために」が開始され、日本における統合失調症患者の肥満やメタボリックシンドローム（MetS）の実態、患者や医療者の意識を調査する研究が行われている。第22回日本臨床精神神経薬理学会・第42回日本神経精神薬理学会合同年会のシンポジウム「精神科薬物治療の身体リスクを考える」において、本プロジェクトの意義や調査結果、今後の介入試験などについて紹介された。人種差や精神科医療の違い、第2世代薬の臨床導入の差を考慮した調査が必要鈴木雄太郎氏（新潟大学大学院医歯学総合研究科精神医学分野）はまず、抗精神病薬による糖脂質代謝関連の副作用について、これまでの知見をまとめ、本プロジェクトの意義を紹介した。一般人口の平均寿命76歳と比較して、統合失調症患者では61歳と15年も寿命が短く、その死亡原因は自殺（10％）のほか、虚血性心疾患が50～75％を占める（Hennekens CH, et al. Am Heart J. 2005; 150: 1115-1121）。また、ハロペリドールやチオリダジンなどの定型抗精神病薬服用により心臓突然死のリスクは1.99倍に、クロザピンやオランザピン、クエチアピンをはじめとする非定型抗精神病薬服用では2.26倍に高まることが報告されている（Ray WA, et al. N Engl J Med. 2009; 360: 225-235）。その理由として、とくにオランザピンやクエチアピン、リスペリドンなどの第2世代薬は体重増加をもたらし（Casey DE, et al. Am J Med. 2005; 118 Suppl 2: 15S-22S）、肥満やMetSの合併が心血管疾患による死亡リスクを上昇させている可能性がある。一方、Body Mass Index（BMI）と死亡リスクの関係は、欧米ではBMIが25以上ではBMIの増加とともに死亡リスクも上昇するが、日本や韓国、中国などのアジア諸国ではBMI 27.6の時に死亡リスクが最低となるU字型を呈する。また、日本人の膵β細胞機能は欧米人に比べて脆弱であり、糖尿病患者のBMIも日本人では欧米人よりも低い。こうした人種差を考慮した日本人患者の詳細なデータはまだない。鈴木氏は日本の精神科医療の特徴にも言及した。日本では統合失調症や妄想性障害患者の入院の平均在院日数が543.4日と、欧米に比べてはるかに長期にわたる。こうした精神科病棟入院患者と外来患者との身体リスクの比較も重要な課題である。さらに、日本と欧米の抗精神病薬の使い方にも差がある。日本では欧米に比べて単剤治療よりも多剤併用が多く、多剤併用が身体リスクに及ぼす影響の検証が必要である。また、日本では第2世代薬の臨床導入が遅れ、今後これらの薬剤の副作用が身体リスクや死亡リスクに及ぼす影響を検証することが課題となっている。そこで、統合失調症の日本人患者の身体リスクに関する詳細なデータを得て、これらの課題に回答を得ることを目的に本プロジェクトが開始された。患者の身体リスクに対して精神科医はどう認識しているのか抗精神病薬の身体リスクに及ぼす影響について、診療にあたる精神科医はどのように認識し治療しているのか、菅原典夫氏（弘前大学大学院神経精神医学講座）は、2012年3月～5月に実施した「統合失調症患者の抗精神病薬治療と身体リスクに関するモニタリング調査」の結果を報告した。本調査は、日本精神科病院協会の会員病院に勤務する精神科医師を対象とした無記名式のアンケート調査である。有効回答数は2,583名（男性2,039名、女性544名）であり、平均年齢48.8歳、平均病院勤続年数10.0年、平均精神科経験年数19.2年であった。どのくらいの医師が抗精神病薬のMetSリスクに不安を感じているのかを問う、「血糖値上昇リスクのある薬剤の処方に不安があるか」との質問に85.2％が「不安がある」と答えた。「不安がない」という14.8％の医師にその理由を尋ねたところ（複数回答可）、「体重管理や栄養指導を行っているから」が52.8％、「血糖値の異常を来した例を経験していない」が21.5％、「定期的なモニタリングを実施しているから」が13.1％などの回答であった。体重測定の実態を調べるため「どのような患者で体重を測定しているのか」との質問に対して、「血糖値上昇や体重増加リスクのある薬剤を服用している患者」が25.3％、「すべての患者」が24.4％、「定期的ではなく、気がついたときだけ測定している」が21.0％、「BMIの大きい患者」が16.8％、「糖尿病の合併や家族歴のある高リスクの患者」11.1％、「全く体重測定をしていない」は1.3％であった。体重測定をしている医師にその頻度を尋ねたところ、入院では月1回（76.3％）が最も多く、週1回（17.8％）、半年に1回（5.2％）、年に1回（0.7％）であった。外来では受診毎（29.1％）、最低3ヵ月に1回（24.6％）、最低半年に1回（24.4％）、最低年に1回（21.9％）の順であった。体重以外で定期的にモニタリングしている検査について調べたところ、空腹時血糖値77.9％、血清脂質70.0％、血圧61.5％、食生活（食事内容、食欲）58.2％、HbA1c 56.5％、清涼飲料水などの多飲40.5％、心電図37.6％、ウエスト径4.5％などであった。これらのモニタリングの頻度の根拠を聞いたところ、「自分自身の経験に基づいて」が47.6％、「とくに根拠はなく、何となく決めている」が18.9％、「ガイドラインを参考にして」が14.5％、「専門医の意見を参考として」が10.1％、「とくに決まりはない」が8.9％であった。「これらの体重測定や血液生化学検査のモニタリングは、身体リスクを減少させるために適切な頻度だと思うか」との質問に対しては、「適切だと思うが、あまり自信がない」が最も多く54.2％、「適切がどうか分からない」が25.2％、「適切であり、十分だと考える」が20.6％であった。患者へのインフォームド・コンセントの状況を調べるために、「血糖値上昇リスクのある薬剤を処方する際にそれについて説明を行いますか」との質問には、「口頭にて質問を行っている」が69.7％、「高リスクの患者には説明している」が24.1％、「説明していない」が4.9％、「書面にて説明している」が1.2％の回答だった。菅原氏はこれらの結果をまとめて、「血糖値上昇リスクのある抗精神病薬の処方に関して80％以上の医師が不安を認識している実態が浮かびあがった」と述べた。不安がないと回答した医師の過半数は、体重管理や栄養指導またはモニタリングを行っているからとしているが、多くの医師がそれらのモニタリング頻度について自信がないと回答しており、日本の医療実態に即した管理方法について検討する必要があると指摘した。外来の統合失調症患者が抱える身体リスクの現状須貝拓朗氏（新潟大学大学院医歯学総合研究科精神医学分野）は、外来通院中の統合失調症患者を対象として、患者の意識と身体リスクの実態を調べるために行った無記名式アンケート調査の結果を報告した。日本精神科病院協会加盟の523施設より8,310件の回答が得られた。平均年齢は46.8±14.7歳であり、服用中の抗精神病薬は単剤が50.0％、2剤が25.4％、3剤以上が8.2％であった。主要な薬剤は、リスペリドン（2,455名）、オランザピン（1,515名）、アリピプラゾール（919名）、クエチアピン（739名）、ブロナンセリン（504名）、ペロスピロン（403名）、パリペリドン（273名）、そして定型抗精神病薬（2,907名）であった。MetS関連パラメータの分布状況は、BMI 25以上が48.0％、ウエスト径85cm以上（男性）が68.0％、中性脂肪150mg/dL以上が32.9％、HDLコレステロール40mg/dL未満が22.3％、LDLコレステロール140mg/dL以上が37.2％、収縮期血圧130mmHg以上が44.1％、拡張期血圧85mmHg以上が29.1％、空腹時血糖値110mg/dL以上が44.8％であった。これらの検査値を日本のMetS診断基準にあてはめると24.9％がMetSとなった。また、アジア人向けのNCEP-ATP III基準では29.8％がMetSと診断された。単剤と多剤併用でMetSの有病率を比較したところ差はみられなかった。薬剤毎のMetSの有病率においても有意な差はなかった。BMI毎のMetSの有病率の比較では、標準体重（18.5≦BMI＜25.0）でもJASSO基準では9.7％、NCEP-ATP III基準では15.5％がMetSであった。アンケートによる患者意識調査では、43.7％の患者が「最近1年間で体重が増えたと思う」と回答した。現在通院している病院での体重測定の頻度は、受診毎が24.2％、3ヵ月に1回が16.0％、半年に1回が5.7％、1年に1回が8.9％、体重測定をしたことがないのは31.1％であった。血液検査の頻度は、受診毎が6.3％、3ヵ月に1回が23.6％、半年に1回が21.3％、1年に1回が21.4％、血液検査をしたことがないのは14.5％であった。「メタボ」という言葉を知っていると答えた患者は68.0％、BMIを知っていたのは20.7％であった。また、定期的な血液検査を希望すると答えた患者は55.5％、定期的に体重測定を希望するとした患者は57.3％であった。以上のアンケート調査の結果から、須貝氏は「日本人の外来通院統合失調症患者におけるMetS有病率は一般人口よりは高いが、これまでの欧米の疫学研究の結果に比べて低い値であった。単剤・併用療法、または薬剤によるMetSの有病率には差はなかった」と述べた。また、患者の意識調査から6割近い患者が定期的な体重測定や血液検査を希望していることを指摘した。今後は精神科病棟入院患者についても同様なアンケート調査を実施し、外来患者の結果と比較する予定である。栄養士と薬剤師の立場からみた統合失調症患者の健康問題稲村雪子氏（新潟医療福祉大学健康栄養学科）は栄養士の立場より、退院後および外来通院の統合失調症患者の食生活の実態調査を行い、「間食」が肥満をもたらす大きな要因であることを明らかにし、肥満防止には間食に焦点をあてた教育が必要であると述べた。また、稲村氏は2010年7月～12月に全国の統合失調症の入院患者15,171名を対象として、低体重（BMI＜18.5）、標準体重（18.5≦BMI＜25）、肥満（BMI≧25）の分布を調べる大規模調査を行った。その結果、各BMIの分布状況は、それぞれ20.2％、58.2％、21.6％であった。先行する研究と比べて、肥満の割合が低く、低体重が多いという結果であったと報告した。松田公子氏（静和会浅井病院薬剤部）は、抗精神病薬の薬理学的作用機序の違いによる副作用プロファイルの差について紹介し、体重増加や耐糖能異常からMetSをひき起こすのはH1受容体遮断が関与しているものと思われる。また松田氏は、こうした副作用に対してチーム医療で対応し、精神疾患に対して糖尿病療養指導士が介入することによりHbA1cの低下に効果があったことを紹介した。その他、精神科慢性期病棟における抗精神病薬の減量や単剤化への取り組みなどについても紹介した。統合失調症患者のMetSをいかに予防するか古郡規雄氏（弘前大学大学院医学研究科神経精神医学講座）は、抗精神病薬治療の身体リスクに関する合同プロジェクト委員会にて取り組む介入試験について紹介した。本試験は、統合失調症患者のMetS予防に関する研究であり、来年4月頃より開始を予定している。BMI≧25以上の外来統合失調症患者を対象として、①無介入群（現状維持）、②低介入群（体重測定）、③高介入群（食事・運動療法）の3群にランダム化割り付けを行い、1年間追跡するものである。主要評価項目はMetS有病率および体重の変化であり、副次評価項目は血圧、血糖値、血清脂質の改善などである。日本の医療に則した介入を評価するうえで、その結果が期待される。関連リンク

「精神疾患の治療開発」のスタディ・グループでは、従来のパラダイムにとらわれず新しい発想で効果的な精神疾患の治療開発を目指している。第22回日本臨床精神神経薬理学会・第42回日本神経精神薬理学会合同年会にて、橋本恵理氏（札幌医科大学医学部神経精神医学講座）の司会のもと、4名が新しい精神疾患の治療の取り組みについて紹介した。PAK阻害薬によるグルタミン酸シグナルの阻害林（高木）朗子氏（東京大学大学院医学系研究科疾患生命工学センター構造生理学部門）は、グルタミン酸シグナルの阻害によるシナプス保護の観点から新薬開発の可能性を紹介した。大脳皮質の70％のシナプスが樹状突起棘（スパイン）であり、そのほとんどがグルタミン酸作動性シナプスである。死後脳の剖検から、統合失調症患者では背外側前頭前野や聴覚野、海馬台ではスパイン密度が減少しており、また多くの統合失調症関連遺伝子がグルタミン酸作動性シナプスに局在していることが報告されている。記憶や認知、適応をもたらす細胞基盤はシナプスの可塑性であり、シナプスの機能はその形態と著しく相関しているため、形態（サイズ）から機能を評価することができる。林氏らはDISC1遺伝子をノックアウトすることによりスパインサイズが減少し、NMDA受容体によるRac1/PAK1シグナル伝達経路が過剰に活性化されることを明らかにした（Hayashi-Takagi A, et al. Nat Neurosci. 2010; 13: 327-332）。次いで林氏らは、PAK阻害薬のスパインに対する効果を検討したところ、PAK阻害薬はDISCノックダウンによるスパイン消滅を予防し、スパインサイズを回復することが示された（Hayashi-Takagi A投稿中）。さらに、PAK阻害薬の他の機能に及ぼす影響についても検討を進めている。また、統合失調症患者では発症前後で前頭野皮質が強い収縮を示し（Sun D, et al. Schizophr Res. 2009; 108: 85-92）、疾患の進行過程でグルタミン酸レベルが低下することが知られている（Theberge J, et al. Br J Psychiatry. 2007;191:325-334）。林氏は最後に、マウスで脳のスパインの形態変化を顕微鏡下で直接観察するというin vivoスパインイメージングの動物モデルの開発について紹介した。精神疾患の炎症モデルからみたミノサイクリンの治療への応用統合失調症患者では炎症性サイトカインの亢進が認められ、神経炎症機序が関与していることが指摘されている（Meyer U. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2011 Nov 15, Epub）。また、中枢神経系の炎症の機序にはミクログリアが深く関わり、発症から5年以内の統合失調症患者ではミクログリア活性化が認められる（van Berckel BN, Biol Psychiatry. 2008;64:820-822）。橋本謙二氏（千葉大学社会精神保健教育研究センター病態解析研究部門）は、第二世代抗生物質製剤であるミノサイクリンが、ミクログリアの活性化を強力に抑制することに着目し、統合失調症治療への応用について紹介した。統合失調症のマウスモデルでミノサイクリンの効果を検討したところ、ジソシルピンにより惹起されるプレパルスインヒビション（PPI）の障害や、フェンサイクリジンによる統合失調症様の認知機能障害を抑制することが示された。さらに橋本氏は、ミノサイクリンが脳神経にアミロイドβ蛋白を蓄積させるγセクレターゼの活性をコントロールする5-リポキシゲナーゼを阻害し、アルツハイマー型認知症の発症を抑制する可能性にも言及した（Hashimoto K. Ann Neurol. 2011; 69: 739）。カルボニルストレスの代謝制御による統合失調症の治療酸化ストレスが加わるとカルボニル化合物であるメチルグリオキサール（MG）が生成し、このMGを消去するために、グリオキシラーゼ（GLO）解毒回路が働く。この解毒回路にもれたMGはメイラード反応によって終末糖化産物（AGEs）となる。AGEsはビタミンB6（カルボニル・スカベンジャー）により補足されて分解される。AGEsが体内に蓄積する状態をカルボニルストレスといい、動脈硬化の進展や糖尿病合併症との関連で着目されていたが、糸川昌成氏（東京都医学総合研究所精神行動医学研究分野）らは、この病態を標的とした統合失調症の新しい治療の可能性を紹介した。糸川氏らは、統合失調症患者で解毒酵素のGOL1にフレームシフト変異を発見し、その患者ではAGEsの蓄積と、それに伴うビタミンB6の枯渇が認められたことから、統合失調症患者のなかで、AGEs蓄積と関連した「カルボニルストレス性統合失調症」の存在を明らかにした（Arai M, et al. Arch Gen Psychiatry. 2010; 67: 589-597）。AGEsの蓄積は統合失調症のリスクを25倍上昇させ、ビタミンB6欠乏は10倍リスクを上昇させることが示されている。さらに、AGEs蓄積は統合失調症の重症度とも相関していた。そこで糸川氏らは、治療により症状が改善した統合失調症患者ではAGEsも低下すると推測して検討したところ、外来患者では入院患者に比べてAGEsが有意に低く、AGEsの低下が退院につながることがわかった。さらに糸川氏らは、ビタミンB6欠乏のあるカルボニルストレス性統合失調症患者にビタミンB6を補充することにより症状の改善が得られないか検討を重ねている。ビタミンB6はピリドキサミン、ピリドキサール、ピリドキシンの3種類の化学物質の混合体であり、このうちAGEs解毒作用を有するのはピリドキサミンのみである。糸川氏らはまず、健常者24名を対象に第I相試験を行ったところ、ピリドキサミン1,800mg/日の投与量で有効血中濃度に達し、有害事象は認めなかった。この成績に基づいて、統合失調症患者を対象とした医師主導第II相試験が進行中である。GLO1遺伝子にフレームシフトをもつ患者では発症前からAGEsが高い可能性があり、糸川氏らはそのような患者には発症前からピリドキサミンを投与してAGEs蓄積を抑制するという、統合失調症の発症予防を視野にいれた治療法も検討中である。神経幹細胞移植を用いた再生医療的アプローチの可能性鵜飼渉氏（札幌医科大学医学部神経精神医学講座）は、治療抵抗性または難治性の統合失調症やうつ病、胎児性アルコール・スペクトラム障害（FASD）などの治療として、神経幹細胞を経静脈的に投与する再生医療的な取り組みを紹介した。実験方法は、妊娠期のマウスにPoly(I:C)（TLR3リガンド）を投与して生まれた統合失調症のモデルマウスを用い、生後1ヶ月時に神経幹細胞を経静脈的に投与し、6ヵ月時にその行動の評価および脳の剖検を行った。その結果、神経幹細胞移植群では、新奇オブジェクトの探索時間を有意に延長し、記憶学習や認知機能の障害が抑制された。また、社会性の評価において神経幹細胞移植群では能動的な社会的行動の減少が抑制されることも示された。一方、FASDモデルラットでは神経幹細胞移植により、強制水泳試験における無動時間の延長を抑制して、うつ状態の改善にも効果がみられた。札幌医科大学ではすでに、12名（男性9名、女性3名）の脳梗塞患者を対象として自己骨髄間葉系幹細胞を静脈内投与する治療が試みられており、移植をきっかけに脳卒中スコアが改善し回復スピードが加速することや、MRIで脳梗塞病変の縮小が確認されている（Honmou O, et al. Brain. 2011; 134: 1790-1807）。鵜飼氏らは、治療抵抗性難治性うつ病患者を対象とした本治療法の精神疾患への臨床応用を検討している。神経幹細胞移植のメカニズムとして、短期的にはサイトカインを介した神経栄養因子増強作用や抗炎症作用、血管新生作用が考えられ、また長期的には神経新生の増加がもたらされるとしている。鵜飼氏らは、細胞電気生理学的解析やシナプス機能・構造学的解析、オプトジェネティクス解析など最先端の手法を用いて、神経幹細胞移植の効果について解析を進めている。関連リンク

　乾癬は2型糖尿病リスクと関連しており、重症患者で最もそのリスクが強い可能性があることが明らかにされた。米国カリフォルニア大学デービス校Health SystemのArmstrong氏らが、システマティックレビューによるメタ解析の結果、報告した。Archives of dermatologyオンライン版2012年10月15日号の掲載報告。　乾癬を有する患者と有さない患者との、2型糖尿病の有病率および罹患率について比較した。　MEDLINE、EMBASE、CochraneDatabaseをデータソースに、1980年1月1日～2012年1月1日の間に英語で公表された観察試験（コホート研究、ケースコントロール試験、断面研究）で、乾癬患者と個人対照群の糖尿病有病率または罹患率を比較した試験を適格とした。データ抽出は2人の独立した研究者が行い、エビデンスの質は6点スケールで評価した。　主な結果は以下のとおり。・142試験が適格であり、27試験をメタ解析に組み込んだ。そのうち5試験は、乾癬患者の糖尿病罹患率を評価したものであった。これらは別途解析した。・有病率を評価していた試験を解析した結果、乾癬患者の糖尿病有病率は1.59倍高かった［オッズ比（OR）：1.59、95％CI：1.38～1.83）］。・プール解析の結果、軽度の乾癬患者の糖尿病有病率は1.53倍（OR：1.53、95％CI：1.16～2.04）、重症の乾癬患者では1.97倍（同：1.97、1.48～2.62）高かった。・メタ回帰分析の結果、カルテで検討した試験（OR：1.52、95％CI：1.31～1.77）あるいは患者自身が糖尿病を報告した試験（同：2.79、1.42～5.48）と、支払請求データで検討した試験（同：1.46、1.01～2.09）との比較において、試験間で関連性の強さに有意な差はみられなかった（p＝0.10）。・一方、罹患率を評価した試験を解析した結果、乾癬の糖尿病発症の相対リスクは1.27倍（95％CI：1.16～1.40）であった。

　大うつ病の既往は、禁煙治療中あるいは治療後の禁煙継続に悪影響を及ぼすことが報告された。米国・ノースウェスタン大学ファインバーグ医学校のHitsman氏らによるメタ解析の結果で、以前（2003年）の解析のアップデート報告。当時の報告では、大うつ病既往は禁煙治療に影響しないことが示されていた。今回の解析結果を受けて著者は、大うつ病喫煙患者には、この点に注目した効果的な治療もしくは適切な治療を見極めることが必要だと提言している。Addiction誌オンライン版2012年10月16日号の報告。　以前のレビュー対象14試験と、2000～2009年に発表された論文で適格であった28試験を対象に組み込み、過去の大うつ病、最近（≦6ヵ月）の大うつ病エピソード、認知行動療法（対面法vs.自己療法）の継続期間と種類、その他の因子をコード化した。解析は、大うつ病喫煙患者に選択的ベネフィットを与える可能性がある実験的治療の影響を極力排除するため、プラセボ／最小強度対照試験のみとした。短期間（≦3ヵ月）および長期間（≧6ヵ月）の禁煙における過去の大うつ病の影響に関する試験特異的オッズ比（OR）を算出した（ランダム効果モデルを用いて統合）。試験方法論と治療因子を用いて、禁煙に関する評価を行った。主な結果は以下のとおり。・非大うつ病喫煙者よりも、大うつ病喫煙者では、短期禁煙のオッズ比が17％低く（評価対象35例、OR：0.83、95％CI：0.72～0.95、p＝0.009）、長期禁煙は19％低かった（同38例、0.81、0.67～0.97、p＝0.023）（この評価ではバレニクリン単独試験は抗うつ作用を有するので除外した）。・過去の大うつ病と禁煙との関連は、試験方法論（最近の大うつ病患者は除外、大うつ病評価の種類によるなど）や、治療（認知行動療法）によって異なることが認められた。関連医療ニュース ・統合失調症患者における「禁煙」は治療に影響を与えるか？ ・喫煙＋糖尿病はうつ病リスクを高めるのか？！ ・認知症治療薬ガランタミン、ラット試験で喫煙欲求の軽減効果を確認

　CKD患者の血圧管理においてARB単剤で降圧目標130/80mmHg未満に到達することは難しい。今回、熊本大学の光山氏らは、日本人対象の無作為化比較試験のサブ解析の結果、ARB単剤で降圧不十分時にARBを増量するより、Ca拮抗薬を併用したほうが心血管系イベントや死亡といったリスクを回避しやすいことを示唆した（Kidney International誌オンライン版10月10日号掲載報告）。　ARBを低用量から開始し、通常用量まで増量しても降圧目標に達しないケースでは次にどのような一手を打つべきか？ さらに増量する方法のほか、Ca拮抗薬など他の降圧薬の追加も選択肢となる（『CKD治療ガイド2012』では尿蛋白を伴わず、糖尿病を合併していない場合は「降圧薬の種類を問わない」とされている）。　サブ解析は、無作為化オープン試験OlmeSartan and Calcium Antagonists Randomized（OSCAR）試験について行われた。OSCAR試験では心血管疾患もしくは2型糖尿病を1つ以上有する日本人の高齢者（65～85歳）高血圧患者1,164例を対象とし、ARB増量群（オルメサルタン40mg/日）あるいはARB＋Ca拮抗薬併用群（オルメサルタン20mg/日＋Ca拮抗薬）に無作為化された。今回のサブグループ解析の対象は、事前に設定されていたCKD患者(eGFR 60 mL/min/1.73 m2　未満)である。　主要評価項目は「心血管系イベント」および「非心血管疾患死」。心血管系イベントは「脳血管障害」「冠動脈疾患」「心不全」「その他動脈硬化性疾患」「糖尿病性合併症」「腎機能の悪化」と定義された。なお、本試験については、すでに2009年に小川氏（熊本大学）らによって主要結果が発表されている（Hypertens Res. 2009;32:575-580.）。　主な結果は下記のとおり。・血圧は併用群で増量群に比べ、有意に低下。・主要評価項目の発生率は併用群（16例）で増量群（30例）より少なかった(ハザード比 2.25)。・脳血管障害および心不全イベントが増量群でより多く発生した。

　血中プロニューロテンシンが、生活習慣病に関するバイオマーカーとして期待できるのか、スウェーデン・ランド大学のOlle Melander氏らが検討した結果、空腹時血中プロニューロテンシン値が、糖尿病、心血管疾患、乳がんの発症、および全死亡率、心血管死亡率と有意に関連することが示されたと報告した。主に中枢神経系や消化管で発現する13-アミノ酸ペプチドのニューロテンシンは、実験的試験で満腹感や乳がん細胞の増殖を制御することが知られるが、乳がんや心血管代謝疾患の発症における役割、有用性についてはほとんどわかっていなかった。JAMA誌2012年10月10日号掲載報告より。血中プロニューロテンシン値と初回イベント・死亡発生との関連を評価　ニューロテンシンはvitroおよびin vivoでは不安定であることから、Melander氏らは、安定性117アミノ酸フラグメント（プレプロニューロテンシン/ニューロメディン前駆体ホルモンN末端由来）の空腹時血中濃度と、糖尿病、心血管疾患、乳がんの発症および死亡との関連を調べた。　1991～1994年に行われたベースライン検査で空腹時プロニューロテンシン値を測定した、住民ベースの試験「Malmo Diet and Cancer Study」の参加者4,632例を対象とした。　多変量Cox比例ハザードモデルにて、2009年1月までの長期追跡期間中の、ベースラインのプロニューロテンシン値と初回イベントまたは死亡との関連を調べた。被験者の追跡期間は、疾患により異なり中央値は13.2～15.7年にわたった。糖尿病、心血管疾患、心血管系の死亡発生と関連、女性では乳がんも　全体として、プロニューロテンシン値は、糖尿病（142件）［ハザード比（HR）：1.28、95％信頼区間（CI）：1.09～1.50、p＝0.003］、心血管疾患（519件）（同1.17、1.07～1.27、p＜0.001）、心血管系の死亡（174件）（同1.29、1.12～1.49、p＝0.001）の発生リスクと関連がみられた。また、心血管疾患リスクにおいてはプロニューロテンシンと性との交互作用が有意であった（p＜0.001）。　女性だけでみると、プロニューロテンシン値は、糖尿病（74件）（同1.41、1.12～1.77、p＝0.003）心血管疾患（224件）（同1.33、1.17～1.51、p＜0.001）、乳がん（123件）（同1.44、1.21～1.71、p＜0.001）、全死亡率（285件）（同1.13、1.01～1.27、p=0.03）、心血管系の死亡率（75件）（同1.50、1.20～1.87、p＜0.001）の発生と関連していた。

対象ケアネット会員の内科医師501名方法インターネット調査実施期間2012年10月11日～10月18日Q1.認知症の予防のため、先生ご自身が心がけていることや、患者さんに勧めていることはありますか？(複数回答可)Q2.もし、先生のご家族に認知症を疑った時、治療はどのようにしますか？(回答は１つ）先生がこれまでに診療に関わった認知症患者さんやそのご家族に関して、記憶に強く残っているエピソードがございましたらお教えください（自由記入、一部抜粋）＜診断・治療に関して＞55歳の若そうな、きれいで無口な女性が夫と共に来院。自宅での生活を聞くと、何も家事ができないという。外来の応対はあまり不自由がないが、長谷川式検査ではチェックできた。人は見かけではわからない。（勤務医・内科・70歳代）90歳を超えた男性。もともと認知症はあったが最近さらに増悪してきたと、長男が付き添い来院。当初、増悪進行と考えられたが、慢性硬膜下血腫の合併と診断した。 本人はもちろん、家族も転倒などには気付いておらず、脳神経外科で手術を受け、元来の病態ないし軽快となった。 認知症だからと決めつけてしまうのでは、本人はもとより、家族にまで不利益が生じてしまうことを留意して診療にあたらなくてはならないと思われた。（勤務医・内科・60歳代）ご主人が認知症だと毎回訴えてきた老夫婦が、実は2人とも認知症だった。（勤務医・内科・50歳代）やたら興奮するおばあさんだったが、精神科が処方していた薬剤を中止すると、つきものが落ちたようにおとなしくなった。（開業医・内科・40歳代）糖尿病による脳血管性認知症の患者さんが、糖尿病のコントロールが良好になったら、認知症の症状も軽減した。（開業医・内科・50歳代）2人暮らしの老夫婦が共に認知症で、診療をどうしようか悩むことが増えてきている。（勤務医・内科・50歳代）認知症じゃないかと疑っていた家族の方が認知症だった。（勤務医・内科・40歳代）夫が認知症のためアパシーの状態となっている。認知症の新薬を処方したところ効果があり、患者の方から妻に「ありがとう」と言葉かけがあり、「とてもうれしく感謝の念に堪えない」と妻から報告があった。臨床医として、患者の役に立てて非常に満足感を感じた。（勤務医・内科・60歳代）＜介護に関して＞介護の方々のスキルが上がって、不穏で困る方が減っているように感じる。（勤務医・内科・50歳代）「ショートステイにいくと調子が悪くなるのよね～」と、明るく介護していたお嫁さん。でも、肩肘張らずに上手にショートステイを使い、誤嚥性肺炎では時々入院も使い、 ご本人もニコニコとしているご家族がいた。 自分の家族が認知症になっても、絶対にできないなぁと思った。（勤務医・内科・50歳代）レビー小体病の女性と主介護者のご主人。 非常に熱心だったが、やはり男性高齢者に排泄の世話は難しく、結局うまくいかずに行き詰まり、救急車を要請して3次救急病院を受診してしまった。（勤務医・内科・40歳代）妻の認知症を受け入れているご主人（86歳）が、「妻は探し物のため家の中を動き回っている。しかし、これを止めると動かずに寝たきりになるかも知れない。外出するわけではないので、勝手にさせている」という言葉が印象的だった。（開業医・内科・50歳代）施設に入所した認知症患者に対し、毎日のように家族が訪問することで認知症の改善を認めたケースがあった。（開業医・内科・50歳代）睡眠障害があり、薬を山のように飲まされていたが、グループホームに入所し規則的な生活をされるようになって、薬もなく睡眠ができるようになった。（開業医・内科・60歳代）認知症患者との関わり方を患者家族に十分説明することにより、患者に対する家族の接し方が変わり、薬以上に認知症の進行を止めることが多い気がする。（勤務医・内科・50歳代）優しい態度、言葉遣いで接することによって不安が和らぎ、随伴症状が軽減することを日常診療で実感させられる。（勤務医・内科・60歳代）連れ合いが亡くなり1人暮らしとなって半年で認知症になったが、息子が引き取り、好きな趣味をさせるようになったら改善した。（勤務医・内科・70歳代）＜その他＞施設入所を嫌がる患者をどう納得させるか？にいつも苦労する。あるモダンなおばあちゃんの家族に対して、洒落たフランス料理店で話を切り出すことを勧めて成功した。（開業医・内科・60歳代）田舎の病院では、「よくこの状態で独居できていたなー」と感心するくらい認知症が進んだ人が入院することがある。（開業医・内科・50歳代）5年以上前、初めて当院で認知症と診断した患者さんは、当時、自ら認知症だと思うと受診された。読書が好きだったが、読書ができなくなってきたとのことであった。薬物治療を開始したが、デイケアなど介護サービスがあまり充実していなかったこともあり、少しずつ少しずつ認知機能が低下、昨年からグループホームに入られた。昨今話題の「できることをさせ、昔話をしてもらい、生き生きと暮らさせることで周辺症状なしに認知症のまま日常生活を送らせる」には、診療所の診療のみでは到底不可能であると思う。どのような連携が可能であるか、と外来の合間に思う。（開業医・内科・50歳代）認知症の夫を看ていた妻が急死し、成人後見制度を利用するに際し、後見人が得られず困ったことがある。（勤務医・内科・70歳代）「微笑をもう一度見られたら、と願うばかりです」と娘様が言ったことを忘れません。（開業医・内科・50歳代）徘徊が始まり、ある日突然消息不明となり探し回ったが見つからず、もちろん警察にも届けたが行方がわからず、1週間目にひょっこりと帰ってきた。外傷はなく、身なりも乱れていなかった。どなたか親切な方に世話になっていただろう、とのことであった。（開業医・内科・70歳代）

　2012年10月18日（木）、ノボ ノルディスク ファーマ株式会社開催のセミナーにて、東京大学大学院の門脇 孝氏（医学系研究科 糖尿病・代謝内科 教授）が、現状のインスリン治療における課題と、新規の持効型溶解インスリンアナログ製剤「トレシーバ」の臨床上の意義を語った。門脇氏は、「新薬の登場により、低血糖リスクを高めることなく、一歩踏み込んだ糖尿病治療が可能になるのではないか」と講演で述べた。以下、内容を記載する。セミナー前半では、東京都済生会中央病院の渥美 義仁氏（糖尿病臨床研究センター長）から「インスリン治療の臨床上のアンメットニーズ」が語られた。インスリン療法のジレンマ　インスリン療法では、「血糖値を正常に近づけると、患者さんは低血糖を不安に思い、逆に血糖値を高めに保とうとする」というジレンマが生じている。実際、インスリン治療中の2型糖尿病患者を対象とした調査「GAPP2」で、日本人患者347例のうち、約70％が低血糖を経験しており、基礎インスリンのみで治療中の患者（81例）の約20％が、低血糖が起きた時「基礎インスリンを打たない」選択をしていると報告されている。夜間低血糖が生産性を低下させる　別のアンケート調査では、回答者の32％は夜間に非重症低血糖が起きたことで、会議を欠席したり、仕事の締め切りを守れなかった経験があると報告されており、夜間低血糖が生産性に影響を及ぼすことも示唆されている。新薬「トレシーバ」への期待　このように血糖を良好にコントロールでき、すべての低血糖・夜間低血糖のリスクの低い基礎インスリン製剤が必要とされる中、2012年9月、新規の持効型溶解インスリンアナログ製剤であるインスリン デグルデク「トレシーバ」が承認となった。インスリン グラルギンとの差は？　トレシーバは、BOT療法下でのインスリン グラルギンとの海外比較データで、同程度の血糖コントロールを達成し、夜間低血糖の発現率が36％と有意に少ないことが報告されている。また、有意差はないものの、すべての低血糖発現件数においてトレシーバで低下傾向が認められた。日本人を含むアジア試験でも、グラルギンと同程度の血糖コントロールおよび低血糖発現率が示された。夜間低血糖発現率については、ﾄレシーバで38％低下が認められたものの有意差はなかった。アジア試験で夜間低血糖発現に有意差が認められなかった点について、門脇氏は「あくまで症例数の問題」とコメントした。また、今回の試験自体が、対照薬との血糖降下度の差をみるものではなく、同等のHbA1c値レベルを実現したうえで、低血糖の発現頻度や重症度を評価するというTreat-to-Target試験であることに触れたうえで、有意差は認められなかったものの両剤とも同程度のHbA1c値レベルという条件下において、トレシーバ群ですべての低血糖、夜間低血糖に低下傾向が認められたことは評価できる、とコメントし、講演を締めくくった。　まとめ　低血糖にとくに不安感の強い傾向を示す患者さんには、「インスリン治療について十分教育を受けていない人」「1人暮らしの人」「不安感を感じやすい人」が挙げられるという。新薬の登場により、このような患者さんの不安も軽減されていくのではないだろうか。

痛みをとるのが難しい疾患確実な診断がついているにも関わらずなかなか治りにくい痛みは、神経障害性疼痛の要素を持っている慢性疼痛である。脊柱管狭窄症はいろいろな要素が混在しているので治りにくい。痛みがとれてもしびれが強いので患者はなかなか満足しない。手術後に、いつまでも痛みがとれない患者も多い。術創はすっかり治っているが傷跡が痛いという患者が結構いる。とくに肺野の手術では肋骨と肋骨の間を切り開くので、肋間神経が損傷され慢性疼痛となるケースが多い。手術は必要不可欠なものであるが、それ自体が慢性痛の発生源となってしまうこともあり、当然であるがその施行は慎重であるべきといえる。お年寄りに多いのは変形性膝関節症である。レントゲンをとれば確実に診断はつくが、なかなか痛みは治りにくい。程度によって薬物療法、装具療法、筋力増強、ヒアルロン酸関節内投与、人工関節置換術という治療体系となっている。さらによく遭遇する痛みで治りにくいのは、帯状疱疹後の神経痛である。確実に診断はつくのだがなかなか治らない。また、脳梗塞や脳出血を発症後に痛みが出現することがあるが、これも治りにくい。痛み経路の神経細胞が障害され、体中のどこにでもやっかいな痛みが出現する。これらの非常に治りにくい慢性疼痛の治療では、痛みを完全に取り除くことはなかなか困難なので、患者個々に治療ゴールを設定することが必要である。ゴールは痛みをゼロとすることではなく、QOLの向上にある。VASによる評価で20～30くらいが目安であることを患者に認識してもらうことで、満足度の向上を目指したい。解明されてきた神経障害性疼痛のメカニズム神経障害性疼痛の病態はこの10年間で研究が進み、痛みが発生するメカニズムがかなりわかってきた。それにより、ただ神経が障害されて痛みが生じるだけではなく、体内から神経障害を起こす物質が分泌されることが明らかになった。リン脂質から出るリゾホスファチジン酸や、ケガをすると必ず生じる神経成長因子が神経障害性疼痛の要因になる。神経障害性疼痛時に増えてくるTRP受容体の存在もわかってきた。TRP受容体は熱を痛みとして感じる受容体だが、神経障害があると通常なら反応しないような37℃のお湯でもTRP受容体が過敏になり痛みとして感じる。神経は神経線維がばらばらにならないようにグリアというバンドで束ねられている。グリアは神経を束ねる役目だけでなく、痛みの信号がくると活性化し、神経を刺激して痛みを起こす要因になることもわかってきた。また慢性の痛みは、脊髄より上位の視床、帯状回、前頭前野、扁桃体などを巻き込んでいることが判明してきた。このように痛みにはさまざまな要素がある。今後の疼痛治療は、これらの具体的な発生メカニズムに焦点を当てたものになっていくだろう。画像を拡大する進む医療者の疼痛教育疼痛治療の発展に寄与することを目的とした非営利団体JPAP®（Japan Partners Against Pain）は、2003年11月に設立され今年で活動10年になる。主な活動方針は次の2つである。（1）疼痛における最新知見や薬剤の適正使用等に関する情報を広く提供し、医療に貢献する。（2）疼痛に関する社会的理解と協力を得るための教育および啓発活動を実施する。現在会員数は約2500名で、緩和ケアに従事する医師、看護師、薬剤師、理学療法士などが会員である。現在の活動の中心は、がん患者の痛み治療である。講演会や症例検討会の実施、関連学会で展示ブースの出展などを行っている。緩和ケアチームの病院内外でのアピールやネットワークづくりのために、各地の優れた緩和ケアチームを表彰する活動も行っている。会員は現在募集中で、入会者には、がん性疼痛の適切な治療について解説したスライドキットを提供している。痛みの治療に関心のある医療者は、ぜひJPAPにご入会いただければと思う。JPAP®（Japan Partners Against Pain）

集中治療室に入室する重症患者においては、ストレスによる内因性のカテコラミンやコルチゾール、炎症性サイトカインの増加、さらには治療薬剤として用いられる外因性のステロイド薬やカテコラミンなどの影響により、糖尿病の有無にかかわらず、高血糖を示すことが多い。高血糖は、脱水、電解質失調、内皮機能の低下、好中球遊走能の低下をひきおこし、循環動態、創傷治癒機転、感染症の経過に悪影響を及ぼして、IUCにおける死亡率に影響を与える重要な因子の一つとして考えられている。　実際に、きめ細かなインスリン治療によって平均血糖値110mg/dL前後の厳格な血糖管理を行うことが、重症患者の生命予後を改善することを示すという報告が散見される(Van den Berghe G et al. N Engl J Med. 2001. 345; 1359-1367.、 Van den Berghe G et al. N Engl J Med. 2006; 354: 449-461.、 Hermanides J et al. Crit Care Med. 2010; 38: 1430-1434.)。　しかし、2009年に発表されたNICE-SUGAR (Normoglycemia in Intensive Care Evaluation-Survival Using Glucose Algorithm Regulation)研究では、6,104人の患者を対象に、30分から1時間ごとに血糖を測定して適宜インスリンの静脈内投与を行い、厳格な血糖管理をめざす群(血糖値81～108mg/dL)と、通常の管理(180mg/dL以下)の2群に分けて90日以内の生命予後について検討した結果、厳格な血糖管理群における死亡率は27.5％、通常管理群では24.9％、オッズ比1.14(95％信頼区間：1.02～1.28、p=0.02)であり、厳格な血糖管理の有用性に疑問を投げかける成績を示した。　今回の論文は、NICE-SUGAR研究の事後比較分析（post hoc analysis）データについての報告であり、治療経過において中等度の低血糖(41～70mg/dL)、重症低血糖(40mg/dL以下)をひきおこすことが死亡のリスクを高めることを示した成績である。厳格な血糖コントロール群では低血糖をひきおこす頻度は通常群の4.6倍であり、集中治療の現場における厳格な血糖管理をめざすことのリスクを示している。　確かに、厳格な血糖管理により炎症反応や血栓の形成を抑止することができるが、血糖を下げ過ぎることにより低血糖をひきおこすことの弊害が大きいことが、臨床の場での大きな問題となる。米国内科学会および米国糖尿病学会では、集中治療室における血糖管理の基準を140～180(200)mg/dLとしているが、このレベルは妥当なものではないかと考えられる。

糖尿病患者における降圧目標値に関しての議論が盛んになっている。　わが国のガイドラインでは、糖尿病患者の降圧目標は130/80mmHgと厳格な降圧を推奨している。その根拠となったトライアルはUKPDS試験とHOT試験であるが、前者では厳格治療群とはいっても144/82mmHgであり、後者のHOT試験ではサブ解析で拡張期血圧が80mmHgまでの降圧達成群が85mmHg群や90mmHg群よりも心血管イベントが少なかったというものである。ガイドラインで示すような130/80mmHgという低いレベルがイベントを抑制するというエビデンスはなく、上記の２つのトライアル結果を演繹したにすぎない。　一方、2年前に発表されたACCORD試験は、収縮期血圧＜140mmHgの緩和降圧群と＜120mmHgの厳格降圧群との間で心血管イベント発症に有意差は認めず、糖尿病患者に対する積極的降圧に疑義をなげかけた最初のトライアルとなった。　しかし、本試験では致死的および非致死的脳卒中に関しては、積極的降圧群の方が予防効果は有意に優れるという結果も示しており、むしろ脳卒中の多い日本人では、積極的降圧を推奨したガイドラインを支持する解釈も可能であった。　今回のretrospective cohort研究は2型糖尿病患者では、厳格な降圧、収縮期血圧＜130/80mmHg群は収縮期血圧が130～139mmHgの群に比べて死亡率の減少を示さなかったというものである。さらに110mmHg以下の降圧群では死亡率は有意に上昇するという結果を示した。　本試験の問題点は多い。まずretrospective研究の常として試験開始時の症例の臨床的背景が一律ではない可能性があること。心血管死ではなく総死亡をアウトカムとしており、死因の分析までできていないこと。そして、これもcohort研究の常として因果の逆転の可能性があること。すなわち血圧が低いから死亡したのではなく、心機能が低下したような症例が早期に死亡した可能性があること。そして何よりも、収縮期血圧が160mmHg以上の群ですら死亡率の上昇が認められていないことである。つまり、糖尿病患者の死亡率は血圧がかなり高くても増加しないという読み方ができるのである。　このような結果が出た背景には、糖尿病患者の大部分がスタチン薬や抗血小板薬など心血管予防薬を服用しているために、本当の意味での心血管合併症発症あるいは心血管死と血圧レベルとの関連が評価しにくくなっていると考えられる。多くのlimitationを含有する本試験の結果は、わが国のガイドラインを変更する根拠とはならない。