成人の糖尿病患者では腎症抑制には血糖管理と並び降圧が非常に重要だが、未成年では血糖コントロールこそが最重要のようだ。また成人と異なり、腎機能障害を来しやすいのは女性だという。Addenbrooke’s Hospital（米国）のRakesh Amin氏らによる研究がBMJ誌HPで2008年3月18日付早期公開された（本誌収載2008年3月29日号）。500例超をおよそ10年間観察本検討はOxford regional prospective studyのデータを用いて行われた。本スタディは、16歳未満で1型糖尿病の診断から3ヵ月以内の患者を前向きに観察している。1986年から1997年の間に527例が登録され、2005年まで年1回の健診を受けながら、平均9.8年間追跡された。微量アルブミン尿の定義は尿中アルブミン/クレアチニン比で定義され、男児では3.5～35mg/mmoL、女児では4.0～47mg/mmoLとされた。その結果、135例（26%）で微量アルブミン尿が認められた。微量アルブミン尿が陽性となった平均年齢は16.1歳だった。糖尿病罹患期間別に見ると、糖尿病と診断されてから10年後で25.7%（95％信頼区間：21.3～30.1%）、19年後では50.7%（95%信頼区間：40.5～60.9%）が微量アルブミン尿陽性となっていた。微量アルブミン尿陽性となる危険因子として、「HbA1c高値」「女児」「拡張期血圧高値」「若年での糖尿病診断」が挙げられたが、多変量で補正後は「HbA1c高値」と「女性」のみが、微量アルブミン尿陽性の有意な危険因子だった。「HbA1cの1%上昇」により「陽性」のハザード比は1.39倍と有意に増加し（95%信頼区間：1.27～1.52）、「女性」では男性に比べ1.43倍に増加していた（95%信頼区間：1.02～2.06）。成人とは異なり「女性」で腎障害進展リスクが高くなっている点にAmin氏らは注意を呼びかけている。いつから治療を開始するか微量アルブミン尿陽性となった135例中17例（13%）では、顕性蛋白尿までの進展が観察された。危険因子としては「HbA1c高値」「持続性微量アルブミン尿」「間欠性微量アルブミン尿」「収縮期血圧高値」が挙ったが、多変量解析後も有意だったのは「HbA1c高値」（1.42）、「持続性微量アルブミン尿」（27.72）、「間欠性微量アルブミン尿」（8.76）の3つのみだった（カッコ内はハザード比）。本試験では、18歳以上で「高血圧」あるいは「持続性微量アルブミン尿」のいずれかを認めた場合、ACE阻害薬またはβ遮断薬で治療することになっており、20例が服薬を開始したが、7例（35%）が顕性蛋白尿に移行した。例数が少ないため確証とはならないが、より早期からの介入が有用である可能性が示されたと言えよう。成人糖尿病患者では、2型糖尿病を対象とした検討だが、早期のACE阻害薬服用開始により微量アルブミン尿出現が遅延するというBENEDICT研究が報告されている。（宇津貴史：医学レポーター）

武田薬品工業は、シカゴで開催されている第57回米国心臓病学会（ACC: American College of Cardiology Annual Scientific Session 2008）において、アクトス（塩酸ピオグリタゾン）が２型糖尿病患者を対象としたPERISCOPE試験の結果、冠動脈プラーク体積を減少し、冠動脈の動脈硬化進展を抑制することが明らかになったと発表した。PERISCOPE試験は、糖尿病治療薬として、初めて冠動脈における動脈硬化の進展抑制効果を血管内超音波法（IVUS:intravascular ultrasound）により評価した試験。543名の2型糖尿病患者を対象に、米国、カナダ、ラテンアメリカにおける97施設で実施された無作為二重盲検比較試験（アクトス群とスルフォニル尿素剤（SU剤）であるグリメピリド群の比較）。冠動脈プラークの変化率は、グリメピリド群では増加したが、アクトス群では減少し、アクトスはグリメピリドと比較して有意に動脈硬化の進展抑制効果を有することが認められた、という。詳細はプレスリリースへhttp://www.takeda.co.jp/press/article_26553.html

冠動脈インターベンション（PCI）後のスタチン投与が、心血管イベントの発症に与える影響を、糖尿病例と非糖尿病例のそれぞれに対し検討した試験の結果が、日本循環器学会総会・学術集会のLate Breakingにおいて発表された。発表者は、小島淳氏（熊本大学循環器病態学）。これまで、①糖尿病例に対するPCIは、非糖尿病例に比較し予後が悪いこと　②PCI施行後のスタチン投与は、フルバスタチンを用いたLIPSにより心血管イベントを抑制することが報告されていること　③糖尿病例へのスタチン投与は、アトルルバスタチンを用いたCARDSにより、心血管イベントの発症を抑制すること　等がわかっている。そこで、今回小島氏らは、PCI後のスタチン投与が、心血管イベントの発症に与える影響を、糖尿病例と非糖尿病例のそれぞれに対し検討した。試験で用いられたスタチンの用量は我が国の標準用量で、薬剤の内訳は、プラバスタチン約50％、アトルバスタチン約40％であった。試験終了時LDL-Cは100mg/dL未満に低下した。一次エンドポイントであった心血管イベント（MACCE）は、糖尿病例では、スタチン投与により相対リスクが66％減少し（p=0.002）、非糖尿病例では、24％減少したが、有意差は認められなかった。特に糖尿病例へのスタチン投与は、NNTが８となり、高い効果を示した。この試験により、正常なコレステロール値を持つ糖尿病患者に対し、PCI後に、我が国の標準用量のスタチンを処方することは、非糖尿病例に比較し、高い臨床的ベネフィットをもたらすことが示された。そして、小島氏は、糖尿病例と非糖尿病例の心血管イベント発症抑制作用の違いには、スタチンの糖尿病例へのPleiotropic effectがひとつの原因ではないか、と考察した。（ケアネット　鈴木　渉）

3月28日、注目を集めていたJAPAN-ACSの結果が、木村剛氏（京都大学循環器内科学）により日本循環器学会総会・学術集会Late Breakingにおいて、発表された。JAPAN-ACSは、急性冠症候群（ACS）307例を対象にアトルバスタチン20mg（154例）、または、ピタバスタチン4mg群（153例）に無作為割付し、8～12ヵ月間の投与後、プラーク容積の変化を比較検討した試験である。これまでにも、ストロングスタチンによる積極的な脂質低下療法が、冠動脈疾患既往例の心血管イベントを抑制することや、プラークを退縮させることは発表されていた。そして、アトルバスタチンでは、ESTABLISH試験により、日本人のACS例におけるプラーク退縮作用も既に確認されている。しかし、その規模が少人数を対象とした試験で、一施設のデータであったことなどから、医師主導の大規模な多施設試験が行われた。JAPAN-ACSでは、８～12ヵ月の投与後いずれの脂質プロファイルにおいても、ピタバスタチン群とアトルバスタチン群で有意な差は認められなかった。一次エンドポイントであるプラーク容積は、ピタバスタチン群で、-16.9（±13.9）、アトルバスタチン群で、-18.1(±14.2)と、両群ともに、プラーク退縮が認められた。また、ピタバスタチンのアトルバスタチンに対する非劣性が認められた。さらに、安全性の面でも、両群間に有意差が認められなかった。JAPAN-ACSで、新たに興味深いデータとなったのは、LDL-Cの減少率と、プラーク退縮の間に相関関係が認められなかった点である。この点に注目し、多変量解析した結果、糖尿病の有無、ベースラインのプラーク容積、ベースラインのRLP-C（レムナント様タンパク）値に相関が認められた。特に、糖尿病例では、非糖尿病例に比べプラーク退縮率が約65％と低かった。今後、JAPAN-ACSの詳細なデータ解析が実施され、様々な報告が行われる予定である。（ケアネット　鈴木　渉）

心血管系リスクの評価にあたり「肥満」を評価項目にすれば、必ずしも「コレステロール値」を測定しなくとも心血管系リスクの予測ができる可能性が出てきた。採血のためだけに医療機関を訪れる必要が減るのであれば、患者サイドにとっては朗報だろう。Lancet誌2008年3月15日号でBrigham & Women’s Hospital（米国）のThomas A Gaziano氏らが報告した。「採血なし」のCHDリスク評価の正確性を検討Gaziano氏らが今回検討したのは「採血なしで心血管系リスクをどこまで正確に評価できるか」という点である。そのため、「性別」「年齢」「収縮期血圧」「糖尿病」「喫煙習慣の有無」「高血圧治療の有無」に加え「総コレステロール値」を組み込んだ心血管系リスク予測モデル（コレステロール・モデル）と、「総コレステロール値」を「BMI」で置き換えた「BMIモデル」による心血管系リスク予測の正確性を比較した。検討に用いられたコホートはNHEFS（NHANES I Epidemiologic Follow-up Study）、1971～75年にかけて実施された全国的調査NHANES Iの対象から当時25～74歳だった14,407例を前向きに追跡しているコホートである。今回はNHANES Iの時点で心血管系疾患既往を認めなかった6,186例が対象となった。　　コレステロール値を用いなくともリスク予知の正確性は同等21年間の追跡期間中、1,529例に心血管イベントが発生し、うち578例が死亡した。「コレステロール・モデル」と「BMIモデル」のイベント予知正確性に差はなかった。すなわち、リスクモデルの正確性の指標であるc-statisticを比較すると、女性では「コレステロール・モデル：0.829」 vs. 「BMIモデル：0.831」（p=0.116）。男性では「コレステロール・モデル：0.784」 vs. 「BMIモデル：0.783」（p=0.457）だった。ROCカーブも両モデルは、ほぼ同一に重なっていた。WHO（世界保健機関）は心血管系リスク評価からコレステロール値をすでに取り除いているが、その正当性を強く示唆するデータであるとGaziano氏らは述べ、前向きコホート研究のデータを持つ国はすべて、このような検討を行う価値はあるとしている。わが国でも、医療経済的考察を含む検討は興味深いのではないだろうか。（宇津貴史：医学レポーター）

「DESMONDプログラム」と名付けられた1回の糖尿病集団教育により、1年後の血糖値改善傾向、体重や喫煙習慣が有意に減少し、病態への漠然たる不安やうつ症状も軽減され得ることが英国における無作為化研究の結果明らかになり、BMJ誌HPにて早期公開された（2008年2月14日付、本誌には2008年3月1日号に収載）。筆頭筆者は University of LeicesterのMelanie J Davies氏。一方通行ではない、患者の主体性を引き出すプログラム本試験の対象は、207件の一般診療所で2型糖尿病と新規に診断された成人824例。診療所ごとに「DESMONDプログラム実施」群と行なわない「対照」群に無作為割り付けされた。実施群では診断から12週間以内にプログラムを受講させた。「プログラム」は集団教育の形をとり、所要時間は6時間。1日、ないし2回に分けて受講することとした。訓練された専門家2名により行われ、食品選択や身体活動、また心血管系リスクファクターに関する教育が行われた。この教育は講師からの一方通行ではなく、主として受講者とのやりとりにより進められた。このプログラムにより受講者は、自らのリスクファクターと、改善できそうな生活習慣を認識できるようになっている。　体重減少、メンタルも改善1年後、プログラム実施群では対照群に比べ、有意に「体重」が有減少し（－2.98kg vs. 1.86kg、p=0.027）、「非喫煙率」は増加した（オッズ比：3.56、p=0.033）。ただし、HbA1c低下は「実施群」で1.49%と対照群の1.21%よりも高値だったが、有意差には至らなかった。メンタルな側面を見ると、「何か非常に悪いことが起きている」との認識（illness belief）は「実施群」で有意（p=0.001）に軽くなり、抑うつの程度も有意（p=0.032）に改善されていた。また興味深いことに、「体重」と「自己責任感」の間に有意な正の相関が認められた。Davies氏らも述べているが、試験開始時に平均92kgだったこれらの患者において、抑うつをもたらさず体重を減少し得るという点が、このプログラムの最大のメリットだろう。（宇津貴史：医学レポーター）

WHOならびにADAが採用している空腹時血糖値（FPG）正常上限「126mg/dL」は、これを超えると細小血管症のリスクが増加する値だとWHOでは解説している（WHO/NCD NCS/99.2） 。これに対しUniversity of MelbourneのTien Y Wong氏らは、Lancet 誌2008年3月1日号において、そのような閾値は存在しないと主張している。 3つの横断研究でFPGと網膜症の関係を検討同氏らが依って立つのは、大規模な横断的住民研究3件、Blue Mountains Eye（BME）研究（3,162例）、Australian Diabetes、Obesity and Lifestyle（ADOL）研究（2,182例）とMulti-Ethnic Study of Atherosclerosis（MESA：6,079例）──である。これらのデータより糖尿病性網膜症の発症が増加するFPG閾値を求めたが、MESAでは明白な値が得られず、BMS研究では93.6mg/dL、ADOL研究では113.4mg/dLだった。モデルを変更して解析し直しても、閾値はやはり得られなかったという。また「FPG≧126mg/dL」の糖尿病性網膜症に対する感度は40%しかなかった。規準の見直しが必要だこれらよりWong氏らは、FPG規準の見直しが必要だと主張している。しかしWHOガイドラインが126mg/dLをFPG閾値としているのは糖負荷後2時間値の200mg/dLと相関するというのが主たる理由であり、細小血管症との相関は副次的な扱いとなっている。（宇津貴史：医学レポーター）

3月11日、ノボ ノルディスク ファーマ株式会社と有限責任中間法人糖尿病データマネジメント研究会は、糖尿病ケアの指標を示す「糖尿病バロメーター」プロジェクトを共同で開始することを発表した。「糖尿病バロメーター」プロジェクトとは、糖尿病患者の大規模実態調査をもとに、日本の糖尿病治療の現状を把握しようという試みで、主要指標としてグリコヘモグロビンA1C（HbA1c）平均値を用いて数値のモニタリングと改善を行うプロジェクト。糖尿病データマネジメント研究会が管理している国内最大級の糖尿病患者データベースから数値を導き出し、日本糖尿病学会が設定した目標値との比較において状況を評価する、という。詳細はプレスリリースへhttp://www.novonordisk.co.jp/documents/article_page/document/PR_08_02.asp

薬剤溶出ステントは冠動脈の再狭窄を減少させるものの、末梢動脈での有効性は臨床試験では証明されていなかった。そのため下肢血管形成術における、パクリタキセルでコーティングされた血管形成術用バルーンと、血管造影剤に溶解したパクリタキセルの効用について調査が、エーベルハルト・カール大学（ドイツ）Gunnar Tepe氏らによって行われた。NEJM誌2008年2月14日号より。大腿膝下動脈で遠隔期損失径を比較調査は、大腿膝窩動脈の狭窄、または閉塞を伴う患者154例を、パクリタキセルでコーティングされた標準的バルーンカテーテルによる治療群、コーティングなしのバルーン＋造影剤に溶解したパクリタキセル治療群、コーティング・バルーンも含有造影剤もなしの群（対照群）にランダムに割り付け、小規模の多施設共同試験を行った。主要評価項目は6ヵ月後の遠隔期損失径。患者の平均年齢（±SD）は68歳（±8）、喫煙者が24%、そして糖尿病が49%だった。病変の27％は完全閉塞、36%は再狭窄であった。平均の病変長は7.4±6.5 cmで、治療群間のベースライン特性には有意差がなかった。パクリタキセル・コーティングに起因する有害事象は認められなかった。パクリタキセル・コーティング・バルーンで有意な効果6ヵ月後の対照群の遠隔期損失径の平均値は1.7±1.8mm、一方、パクリタキセル・コーティング・バルーンによる治療群は0.4±1.2mm（P

厳密な血糖コントロール、レニン－アンジオテンシン系遮断薬、アスピリン、脂質降下薬による集中的な多因子介入が、2型糖尿病でミクロアルブミン尿症を合併した患者の非致死性心血管疾患リスクを減少させることが明らかとなっている。この多因子介入が全原因死亡率と心血管系の原因による死亡率に影響を与えるかどうかについて、ステノ2研究（Steno-2 Study）の追跡調査結果が報告された。NEJM誌2008年2月7日号より。リスクのある2型糖尿病患者を平均13.3年にわたって追跡調査ステノ2研究は北欧で行われている多施設共同研究。2型糖尿病と持続的なミクロアルブミン尿症を併発する患者160例に、強化治療か通常治療かのいずれかをランダムに割り当て行われた。平均治療期間は7.8年。患者はその後2006年12月31日まで平均5.5年間、引き続き観察された。追跡調査13.3年の主要エンドポイントは全死因死亡までの年月とした。全死因死亡率、心血管系死亡率とも強化治療群で低下強化治療を受けた群では24例が死亡したのに対し、通常治療を受けた群の死亡は40例だった（ハザード比0.54、95%信頼区間：0.32～0.89、P=0.02）。強化治療は心血管系の原因による死亡リスクの低下と相関し（同0.43、0.19～0.94、P=0.04）、心血管イベントも同様だった（同0.41、0.25～0.67、P

最近、薬剤溶出性ステントの適応外使用と有害事象発生率増加の関係を示唆する報告が見られたが、従来のベアメタルステントとの比較はなかった。そこでピッツバーグ大学心臓血管学部門のOscar C. Marroquin氏らは、ベアメタルステントと薬剤溶出性ステントの適応外使用を受けた患者の1年後を比較。死亡または心筋梗塞のリスクに差はないが、血行再建術の再施行率は有意に低いとして、適応外使用には薬剤溶出性ステントを使うことを支持すると結論付けている。NEJM誌2008年1月24日号より。患者6,551例の心血管イベント・死亡発生率を1年間追跡米国国立心肺血液研究所の大規模動態登録に参加している患者6,551例を用い、薬剤溶出性ステント治療群とベアメタルステント治療群とに割り付け、それぞれ標準的使用だったか適応外使用だったかを分析した。適応外使用の定義は、再狭窄病変、バイパス移植の病変、左冠動脈主幹部疾患または動脈口部・分岐部・完全閉塞部の各病変に対する使用とし、さらに基準血管の直径が2.5mm未満か3.75mm超だったり、病変部の長さが30mm超の患者に対する使用も加えた。その後、心血管イベントの発生と死亡発生率を1年間にわたり追跡した。死亡、心筋梗塞再発は同等、血行再建術再施行リスクで有意差適応外使用だった患者は、ベアメタルステント群54.7％、薬剤溶出性ステント群48.7％だった。薬剤溶出性ステント群はベアメタルステント群より、糖尿病、高血圧、腎疾患、経皮冠動脈インターベンションと冠状動脈バイパス術の施行歴、多枝冠動脈疾患の有病率が高かった。しかし薬剤溶出性ステント群はより困難な病歴の患者が多いにもかかわらず、介入1年後の時点ではベアメタルステント群と比べて、死亡または心筋梗塞の補正リスクに有意な差はなかったものの、血行再建術を再施行するリスクについては、薬剤溶出性ステント群のほうが有意に低かった。このため「適応外使用には薬剤溶出性ステントが支持される」としている。（朝田哲明：医療ライター）

2型糖尿病の治療に用いられるインスリン抵抗性改善薬であるチアゾリジン系薬剤（TZDs）は、一方でうっ血性心不全、あるいは急性心筋梗塞のリスクとの関連が指摘される。本報告は、「コホートレベルで関連を調べた研究は少ない」としてTZDsとリスクの関連について後ろ向きコホート研究を行った、カナダ・オンタリオ州Institute for Clinical Evaluative Sciences のLorraine L. Lipscombe氏らによる研究報告。JAMA誌12月12日号掲載より。66歳以上16万の糖尿病患者コホートを解析TZDと他の経口血糖降下薬治療との比較で、うっ血性心不全との間の関連、急性心筋梗塞と死亡率を調査することを目的とする本研究は、カナダ・オンタリの保健データベースを利用し行われた。解析はネステッド・ケースコントロールにて実施。対象は2002年から2005年にかけて、少なくとも1つの経口血糖降下薬の投与を受けた66歳以上の糖尿病患者（N=159,026）で、2006年3月31日まで追跡した。主要評価項目は、うっ血性心不全による救急来院または入院、副次評価項目は急性心筋梗塞による救急来院と全原因死亡率とした。これらイベントのリスク因子を特定するため、TZDs（rosiglitazoneとピオグリタゾン）単独療法を受けた患者と、他の経口血糖降下薬の併用療法を受けた患者とを調整後に比較した。TZD単独療法は有意に心血管リスクを増加追跡期間中央値3.8年の間に12,491例（7.9%）がうっ血性心不全で病院を受診、12,578例（7.9%）が急性心筋梗塞、30,265例（19%）が死亡した。一般に行われるTZD単独療法は他の経口血糖降下薬併用療法（うっ血性心不全3,478例、急性心筋梗塞3,695例、死亡5,529例）と比較して、うっ血性心不全（78例、調整リスク比：1.60、 95%信頼区間：1.21－2.10、P＜0.001）、急性心筋梗塞（65例、同1.40、1.05－1.6、P=0.02）、死亡（102例、同1.29、1.02－1.62、P=0.03）で、有意なリスク増大と関連していた。TZD使用に関連したうっ血性心不全、急性心筋梗塞ならびに死亡率のリスク増はrosiglitazoneだけにみられた。研究者らは、このコホート研究によって、高齢糖尿病患者に対する主にrosiglitazoneによるTZD療法は他の経口血糖降下薬併用療法と比較して、うっ血性心不全、急性心筋梗塞、死亡率のリスク増加と関連していたと結論づけている。（朝田哲明：医療ライター）

FIELD試験は、2型糖尿病に対するフェノフィブラートを用いた長期的な脂質低下療法の、大血管障害および細小血管障害に対する抑制効果を検討する国際的な大規模無作為化臨床試験である。2005年にLancet誌に掲載された観察期間5年の報告では、レーザー治療を要する糖尿病性網膜症の発症率が有意に低下していた。レーザー治療は視野狭窄などの副作用を伴うことが知られている。　そこで、A. C. Keech氏（オーストラリア、シドニー大学NHMRC臨床試験センター）らFIELD試験の研究グループは、フェノフィブラートの糖尿病性網膜症に対する進行遅延効果およびそのメカニズムを検討するサブ解析を実施。今回その結果がLancet誌上（11月7日付オンライン版、11月17日付本誌）で報告された。網膜写真で糖尿病性網膜症の重症度を判定FIELD試験には50～75歳の2型糖尿病患者9,795例が登録され、フェノフィブラート群（4,895例）とプラセボ群（4,900例）に無作為に割り付けられた。患者の来院時に、糖尿病性網膜症のレーザー治療に関する情報が収集され、治療群への割り付けを伏せられた眼科医が、黄斑浮腫、増殖性網膜症、その他の眼疾患に対するレーザー治療の適用を判定した。1,012例を対象としたサブ解析［フェノフィブラート群512例（網膜症24例、非網膜症488例）、プラセボ群500例（網膜症22例、非網膜症478例）］では、標準化された網膜写真を撮影し、Early Treatment Diabetic Retinopathy Study （ETDRS）の基準を用いて重症度を判定、糖尿病性網膜症の累積発症率とその構成病変が確定された。初回レーザー治療患者が、フェノフィブラート群で31%低下レーザー治療を要する患者は、血糖および血圧のコントロールが良好な症例よりも不良な症例で多く、臨床的な細小血管障害が重度な症例で多かったが、血漿脂質濃度との関連は認めなかった。　初回レーザー治療を要する患者は、フェノフィブラート群がプラセボ群に比し有意に低下した（3.4 vs. 4.9%、ハザード比：0.69、p＝0.0002、絶対リスク低下率：1.5%）。眼科領域のサブ解析では、主要エンドポイントである網膜症重症度の2段階進行について両群間に有意な差は認めなかった（9.6 vs. 12.3%、p＝0.19）。また、試験開始時に網膜症がみられなかった症例に限っても有意差はなかった（11.4 vs. 11.7%、p＝0.87）。試験開始時に網膜症がみられた症例では、フェノフィブラート群がプラセボ群に比し網膜症重症度の2段階進行が有意に少なかった（3.1 vs. 14.6%、p＝0.004）。探索的な複合エンドポイント（網膜症重症度の2段階進行、黄斑浮腫、レーザー治療）は、フェノフィブラート群がプラセボ群に比し有意に改善した（ハザード比：0.66、p＝0.022）。糖尿病性網膜症の改善効果のメカニズムは不明Keech氏は、「フェノフィブラート治療を受けた2型糖尿病患者では、レーザー治療を要する糖尿病性網膜症の発生頻度が低下した」と結論している。また、「フェノフィブラートによる糖尿病性網膜症の改善効果のメカニズムは不明だが、血漿脂質濃度とは関連がない」とし、「この実質的な有効性は、厳格な血糖および血圧のコントロールから得られるベネフィットを前提とし、これに付加的にもたらされる可能性がある」と推察している。（菅野 守：医学ライター）

Pre-eclampsia（妊娠高血圧症候群：PIH、旧「妊娠中毒症」）患者における心血管系リスク増悪はこれまでも報告されてきたが、このたび、妊娠前・妊娠時の心血管系リスクがPIHのリスクであるとの報告がなされた。Norwegian University of Science and Technology（ノルウェー）のElisabeth Balstad Magnussen氏らが明らかにしたもので、11月1日付けBMJホームページにて早期公開、同誌11月10日号に掲載された。地域住民女性3,500名で検討検討対象となったのは住民研究Nord Tr〓ndelangヘルス・スタディ（〓：Oの中に/、以下同じ）に参加し、出生届が確認された3,494名。Nord Tr〓ndelangヘルス・スタディには、1995～1997年に20歳以上だった全地域女性に登録を呼びかけていた。出生は22週以降の分娩とし、新生児の体重500g以上で9ヵ月以上生存した場合を検討対象とした。母体の健康状態は、Nord Tr〓ndelangヘルス・スタディにおける問診と出生届記載の情報を参照した。PIH例では代償機転が必要以上に大きく作用？3,494名中、133例（3.8%）がPIHだった。PIH群では背景因子中に心血管系リスクが多く認められた。すなわち、出産時母体年齢、妊娠期間、PIH既往と喫煙で補正後、PIHオッズ比は、収縮期血圧、拡張期血圧、総コレステロール値、LDLコレステロール値、非HDLコレステロール値──が上昇するに従い有意に増加していた。また、BMI、腹囲径の上昇もPIHオッズ比を増加させる有意な傾向が認められた。また両親いずれかの既往症との関係では、高血圧と糖尿病がPIHリスクを有意に増加させていたが、虚血性心疾患、また（これまで相関が報告されている）脳卒中とは有意な相関がなかった。Magnussen氏らは「妊娠前・妊娠時の心血管系リスクはPIH発症リスクと相関している」と結論すると同時に、正常な妊婦でもインスリン抵抗性の軽度上昇や軽度の脂質代謝異常は認められるため、PIH例ではこれらの妊娠に対する代償機転が必要以上に大きく作用しているのではないかと考察している。（宇津貴史：医学レポーター）

アステラス製薬およびファイザーは、脳卒中または一過性脳虚血発作（TIA）の既往例に対するアトルバスタチン（リピトール）80mgの投与により、腎機能の有意な改善、または悪化の抑制が認められたと発表した。これはSPARCL（Stroke Prevention by Aggressive Reduction of Cholesterol Lowering）の事後解析により認められた結果である。脳卒中または一過性脳虚血発作（TIA）の既往患者に対するリピトール80mgの投与により、慢性腎臓病の有無に関わらず、そして、メタボリックシンドローム合併の患者において腎機能が有意に改善した。2型糖尿病合併患者では、プラセボ群で腎機能が低下したのに対し、リピトール群では、腎機能の低下が抑制された。なお、この結果は先日の米国心臓協会（AHA）の年次学術集会にて発表されている。近年増加している脳卒中慢性期の患者は、心血管イベントの発症リスクが高いため、より強力にその発症を抑制する必要がある。最近、腎機能低下がイベント発症の危険因子であると明らかになったことを鑑みると、今回の発表により、脳卒中既往例に対するリピトール投与は、腎機能の改善、または悪化抑制という面からも、イベントの発症を抑制すると期待される。（ケアネット　鈴木 渉）

本報告を行った米国保健統計センター/疾病予防管理センターのKatherine M. Flegal氏らは2000年時点の検討報告として以前に、低体重、過体重、肥満それぞれの全死因死亡率との関連について報告を行っている。すなわち正常体重群と比べて、低体重群と肥満群では全死因死亡率の有意な増加との関連が認められたが、過体重群では有意な減少が認められたとするものだった。　本報告では、BMI値と全原因死亡率との関連（2004年時点における）を調査。JAMA誌11月7日号で掲載された。各BMI値カテゴリーと、心血管疾患・癌・その他疾患との関連を調査低体重（BMI ＜18.5）、過体重（BMI 25～30）、肥満（BMI ＞30）とし、心血管疾患、癌、その他（癌、心血管疾患以外）疾患それぞれを死因とする死亡率との関連性が調べられた本研究は、全米対象の国民健康栄養調査（NHANES）の調査期間I（1971～1975年）、II（1976～1980年）、III（1988～1994年）の参加者571,042人年が対象。2000年までの死亡率追跡調査、1999～2002年期間調査からBMI値等のデータ、2004年人口動態統計データの25歳以上230万人の死因情報を加味して検討された。BMI値と各死因死亡率とには特異的関連がある？その結果低体重群では、癌と心血管疾患を除くその他疾患を死因とする死亡率で有意な増加（超過死亡：23,455例）が、過体重群ではこの点に関して有意な減少（超過死亡：－69,299例）が認められ、また肥満群では心血管疾患を死因とする死亡率に関してのみ有意な増加（超過死亡：112,159例）が認められた。より詳細な解析結果からは、過体重＋肥満は、糖尿病、腎疾患で死亡率の増加（超過死亡：61,248例）が認められた一方、癌と心血管疾患を除くその他疾患については減少（超過死亡：－105,572例）していることが認められたと報告。また肥満群では、肥満との関連が指摘される癌の死亡率の増加（超過死亡：13,839例）が認められた一方で、それ以外の癌死亡との関連は認められなかったという結果も得た。調査期間間の死亡率の比較からは、肥満と心血管疾患との関連は経時的減少傾向にあるという示唆が得られたとも報告。Flegal氏らは、「今回の結果は、BMI値と全死因死亡率との関連性を明らかにすることに結びつくだろう」と結論づけている。（武藤まき：医療ライター）

　11月7日（米国時間）、フロリダ州・オーランドで開催されている第80回米国心臓学会 (AHA: the American Heart Association's Scientific Sessions 2007)　のlate-breaking clinical trials sessionにおいて、高血圧症治療薬ブロプレス（一般名：カンデサルタン シレキセチル）の大規模臨床試験「HIJ-CREATE」の成績が発表された。HIJ-CREATE試験は2001年6月から実施されたもので、日本の14施設が参加、高血圧症を有する日本人の冠動脈疾患患者2,049例を対象に、アンジオテンシン・受容体拮抗薬（ARB）ブロプレスを基礎治療にした薬剤群（ブロプレス群）とARBを使用しない標準治療薬剤群（標準治療群）について、心血管系イベントの発症を指標として比較。　今回の発表では、以下の点が明らかになった。１．ブロプレス群は標準治療群と比較して、心血管系イベントの発症リスクを11％抑制したものの統計的な有意差は得られなかった（p=0.194）。＜主要評価項目＞ ２．糖尿病の新規発症率は、ブロプレス群1.1％、標準治療群2.9％であり、ブロプレス群は糖尿病の発症を抑制した（p=0.027）。＜副次評価項目＞３．腎機能の低下した患者においてブロプレス群は標準治療群と比較して、心血管系イベントの発症リスクを21％抑制した（p=0.039）。

2型糖尿病患者で経口糖尿病薬による血糖コントロールが不十分になると、インスリンが追加されることは一般的である。しかし、どのようなインスリン療法が適切なのか、これまで大規模な調査は行われておらずエビデンスに限界があった。　そこでオックスフォード大学（英国）チャーチル病院糖尿病センターのRury R. Holman氏ら4T（Treating to Target in Type 2 Diabetes）研究グループが、多施設共同非盲検対照試験を実施。NEJM誌オンライン版9月21日付、本誌10月25日号で結果が掲載された。「二相性」「食前」「持効型」を比較対照患者は、メトホルミンおよびSU剤の最大許容量投与ではグリコヘモグロビン値が至適とならない（7.0～10.0％）708例で、「二相性インスリン（1日2回投与）」「食前インスリン（1日3回投与）」「持効型インスリン（インスリンデテミル：1日1回投与；必要に応じて2回投与）」のいずれかに無作為に割り付けられた。転帰評価項目は1年時点での平均グリコヘモグロビン値、およびグリコヘモグロビン値が6.5％以下になった患者の割合、低血糖発生率、体重増加。その結果、平均グリコヘモグロビン値は、「二相性投与群」と「食前投与群」ではそれぞれ7.3％、7.2％と同等だったが（P=0.08）、「持効型投与群」は7.6％で、より高かった（両群との比較に対するP

2007年10月23日、COPD（慢性閉塞性肺疾患）治療薬スピリーバ（販売：日本ベーリンガーインゲルハイム株式会社／ファイザー株式会社）承認取得3周年記念記者会見で、日本医科大学呼吸器内科教授、同大学呼吸ケアクリニック所長の木田厚瑞氏はCOPDの多彩な併存症について講演を行った。COPDは虚血性心疾患、肺がん、骨粗鬆症、糖尿病、うつなど多彩な併存症をもつことで注目を浴びています。木田氏が以前、解剖になった4,552名の患者を対象に、COPDの主要病態である肺気腫の合併疾患の頻度を調べたところ、脳血管障害70.9%、肺炎61.0%、胃潰瘍43.9%、肺結核24.1%、肺がん21.5%が認められ、いずれも肺気腫なしの患者より有意に高かった。また、COPD患者の死因の35%は肺炎、27%は心血管疾患、21%はがんであった（*1）。COPD患者は、呼吸機能の低下に従って、骨粗鬆症の発生頻度が大幅に増加することが知られている（*2）。COPDにおける骨粗鬆症のリスクファクターとしては、喫煙、活動量の低下、体重減少と筋肉量の減少、およびステロイド治療などが考えられている（*3）。また、COPD患者の41%にうつがあり、死亡率が高いとの報告がある（*4）。一方、COPD患者の13～17%に貧血が起こり、貧血が併存する場合、運動機能が落ち、生存率も下がる（*5,6）。このように、COPDの併存症は、多彩であるため、プライマリ・ケアと専門性の高い医療機関との連携（紹介・逆紹介）が望ましいと木田氏が強調した。一方、木田氏は、併存症を治療すると同時に、COPDに対し、効果の乏しい不適切な薬物処方をやめ、適切な治療を行うことで、患者QOLの向上、医療費の抑制につながると話した。【文献】*1　Rabe KF. N Engl J Med 2007; 356: 851.*2　Bolton CE. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:1286.*3　lonescu AA. Eur Respir J 2003; 22(suppl 46): 64s.*4　Fan VS, et al. Gender, depression, and risk of hospitalization and mortality in COPD*5　John M, et al. Chest 2005; 127: 825-829.*6　Cote C, et al. Eur Respir J 2007; 29: 923-929.（ケアネット　呉 晨）

AHA・ADAによるコンセンサスガイドライン（2003年）では、「インスリン療法例」と「多リスクファクター例」以外では「心不全発症リスクが極めて低い」とされたグリタゾン系薬剤だが、約20,000例を対象としたメタ解析の結果、プラセボ・他剤に比べ心不全発症リスクの有意な増加が確認された。ただし心血管系死亡の有意な増加は認められていない。Lancet誌9月29日号に米国Lahey Clinic Medical CenterのRodrigo M Lago氏らが報告した。心不全発症は有意に増加対象となったのは前糖尿病・2型糖尿病患者においてグリタゾン系薬剤が検討された無作為化二重盲検試験。7試験、20,191例（rosiglitazone：5試験、14,491例、ピオグリタゾン：2試験、5,700例）で解析が行われた。平均29.7ヵ月の追跡期間中、360例の心不全発症が報告されており、グリタゾン系群における発症リスクは対照群の1.72（95%信頼区間：1.21－2.42）倍と有意に増加していた。Rosiglitazone群、ピオグリタゾン群に分けて解析しても同様で、心不全発症リスクの増加は有意だった。心血管系死亡は減少傾向しかし心血管系死亡のリスクはrosiglitazone、ピオグリタゾン群いずれも、対照群に比べ低下傾向を示していた。このため筆者らは「グリタゾン系により増加する心不全が左室リモデリングを伴う通常の心不全と異なる可能性」を示唆するとともに「心不全から死に至るには追跡期間が短すぎる」点も認めている。なお現在、rosiglitazoneによる心血管系イベントへの影響を検討する大規模試験RECORDが進行中である。（宇津貴史：医学レポーター）