患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話医師薬の飲み忘れはありませんか？患者飲んでいるつもりなんですが、なぜか薬があまるんです。医師なるほど。患者さんの中には、タンスにためておられる人もいるようです。患者ハハハ。タンス預金ではなく、タンス預薬ですね。医師なぜか薬があまる理由は、何でしょうかねぇ（一緒に考える姿勢）。患者そうですね。うっかり忘れてしまうこともあるんですが……。外にでたときに持っていくのを忘れたり……あと、薬によっては、飲むタイミングが違うので、忘れてしまうのかも。医師なるほど。それでは、薬を飲むタイミングを一緒にしましょうか。患者よろしくお願いします。●ポイント飲み忘れの理由を確認し、飲み忘れが少なくなる対策を一緒に考えます●資料「飲み忘れ」の理由として、うっかり、持ち歩くのを忘れる、食事をとらないとき、服薬タイミングがバラバラだから、面倒、薬の種類が多い、効果が実感できない、など。（出典: 処方薬の飲み残しに関する意識・実態調査[ファイザー]. 2012年11月13日）

　英国・ダンディー大学のSiobhan Dumbreck氏らは、英国立医療技術評価機構（NICE）の12の臨床ガイドラインにおける複数疾患を有する患者に関する潜在的に重篤な薬物-疾患（drug-disease）および薬物間（drug-drug）相互作用の記述について、システマティックレビューを行った。その結果、患者が慢性腎臓病（CKD）を併存している場合を除き薬物-疾患相互作用の記述はまれにしかみられない一方、薬物間相互作用については多くの記述がみられたこと、ただしいずれもガイドラインでは強調されていないことを明らかにした。臨床ガイドラインを、複数疾患を併存する患者についてより考慮したものにすべきとの認識が増している。しかし、研究グループは「多くのガイドラインで薬物療法を推奨しているが、そのような患者を設定した薬物-疾患および薬物間相互作用に関する勧告はあまりみられないと思われる」として本レビューを行った。BMJ誌オンライン版2015年3月11日号掲載の報告より。12のNICEガイドラインにおける薬物-疾患および薬物間相互作用をレビュー　研究グループは、臨床ガイドラインのうち、3つの典型的な疾患・症状に関するガイドライン（2型糖尿病、心不全、うつ病）と、複数の症状を対象としたと思われる9つのガイドラインを選択してレビューした。　これらのガイドラインで推奨される薬物について、2型糖尿病、心不全、うつ病（以上3つを評価指標と設定）と、11の併存疾患または症状（2型糖尿病、うつ病、心不全、心筋梗塞、CKD、心房細動、COPD、疼痛障害、リウマチ、認知症、高血圧症）について、重篤な可能性のある薬物-疾患および薬物間相互作用の記述をシステマティックに特定し、定量化と層別化を行った。薬物-疾患相互作用については、CKD併存以外はほとんどない　レビューの結果、12のガイドラインで推奨される処方について、潜在的に重篤な薬物作用に至ると思われる記述があった。　具体的に、2型糖尿病に関連したガイドラインでは32件の潜在的に重篤な薬物-疾患相互作用の記述が認められた一方で、うつ病に関連したガイドラインでは6件、心不全に関連したガイドラインでは10件であった。このうち2型糖尿病ガイドラインにおける27件（84％）とうつ病・心不全ガイドラインのすべてが、推奨薬物とCKDとの間の相互作用に関するものであった。　重篤な薬物間作用についての記述は、2型糖尿病ガイドラインでは133件、うつ病ガイドラインでは89件、心不全ガイドラインでは111件が特定された。　しかし、2型糖尿病、心不全、うつ病の3つの評価指標に関するガイドラインで、薬物-疾患または薬物間相互作用に関する強調はほとんどみられなかった。　以上を踏まえて著者は薬物-疾患相互作用について、「患者がCKDを併存していた場合の相互作用の記述以外はほとんどみられなかった。ガイドライン開発者は、そのガイドラインが注視する疾患を有する人々の併存疾患の疫学知見に基づき、より系統的アプローチを考慮すべきである」と述べている。また、薬物間作用について「対照的に、推奨薬とさまざまな疾患・症状との相互作用の記述はよくみられた。臨床医や複数疾患を有する患者が、十分な情報に基づく薬物選択ができるように、ガイドラインの策定と普及が求められ、そのための革新的な双方向性のアプローチが必要である」と述べている。

　認知症リスクを持つ1,260人の高齢者を、食事療法・運動療法・認知トレーニング・血管リスクのモニタリングという、多領域にわたる介入群と対照群に無作為に振り分けたところ、介入群では認知機能低下を予防したというフィンランドからの報告である。実に当たり前の結果であるが、一流の論文とは当たり前のことをきちんと示すものだと認識しているので、まさに一流の論文だと思う。　医学の発展、国家の興隆は、人々に健康と長寿をもたらした。その結果、多くの病気は治るものとなった。となると、治療法がまだない高齢期に好発する疾患、つまり「認知症」が激増することは当たり前の現象である。エビデンスのある予防法が求められて久しい。　話は変わるが、私は地域の一般の方向けの講演などを頼まれることがある。人間関係などもあり、年に数回はしないといけなくなる。さて、多くの場合、どうやったら認知症を予防できるか話してほしいと求められる。そこで「説明いたしましたように、血管性認知症は、脳梗塞によって起きます。であれば、高血圧、糖尿病、肥満、運動不足、病気のコントロール不良などが危険因子であり、脳梗塞と同じなのです。認知症を予防したければ、真面目に生活習慣病と戦うことです。きちんとお医者さんに通い、出された薬は飲みましょう。食べ過ぎ、飲み過ぎはやめて、運動しましょう。月並みですね（笑）。それにね、どんなに頑張ってもなるときはなります。でも、小さな積み重ねは確率を下げてくれますよ」などと話すわけである。だが、質問コーナーでは大体が「あのー先生、○○を食べると認知症にならないって聞いたんですが、本当ですか？」などと聞かれて盛り上がる。ココナッツオイル、銀杏、米ぬかなどがよく登場し、生活習慣病の話は忘れ去られる。認知症にならない魔法のような方法はまだ需要が大きいようだ･･････。講師としても、人々の夢を壊すことを求められていないことは承知のうえで対応するが、微妙な気持ちにもなる。　本論文にあるように、それぞれの効果は弱くても、これらの方法を組み合わせることが効果を出すし、それぞれの方法は安全で受け入れやすいものである。繰り返しになるが、本論文は私が講演のたびに微妙な気持ちになるテーマに、一定のエビデンスを付与したものであり、当たり前のことをきちんと示したわけである。　なお、誤解のないように付記しておくと、講演の例では血管性認知症の予防を話題にしているが、本論文は特定の疾患（血管性認知症）に限定したものではない。アルツハイマー型認知症でも生活習慣病が危険因子であることがすでに示されており、本論文においても、リスクを持つ地域住民において多領域介入が（疾患の種類は問題にせず）認知機能低下を予防したという話である。

Q23心房細動に対するアブレーションの適応は？発作性心房細動、とくに若年者では積極的に……もちろんインフォームドコンセントが重要ですが。発作性心房細動に対するカテーテルアブレーションは、もうすでに円熟期に入っていると感じています。2回行うという前提で考えれば、80～90％が心房細動フリーになるといってよい時代です。症状のある発作性心房細動が紹介されると、一度は抗不整脈薬を試すのですが、それでもカテーテルアブレーションという方法があることを伝え、とくに若年者ではむしろ積極的に勧めています。日本における多施設での経験も、J-CARAF研究として報告されています（3,373例）1)。合併症は、穿刺部の出血などもすべて含めて4.5％で、ドレナージを要する心嚢液貯留が1.3％、TIA、症候性・無症候性脳梗塞を合算して0.3％、死亡例は0％という数字です。しかし、慢性心房細動になれば、この成功率は確保できず、まだ発展途上の治療方法という位置付けです。だから、心房細動に対するカテーテルアブレーションは、心房細動が発作性のうちに行う……若年者では、（1）抗不整脈薬ではやがていつの日か慢性化してしまう2)、（2）合併症発現率も許容範囲であること、を考えれば、積極的に勧めていいと思っています。ちなみに日本循環器学会のガイドラインでは次のような推奨がなされています。クラス I高度の左房拡大や高度の左室機能低下を認めず、かつ重症肺疾患のない薬物治療抵抗性で有症候性の発作性心房細動に、年間 50 例以上の心房細動アブレーションを実施している施設で行われる場合。クラス IIa 薬物治療抵抗性で有症候性の発作性および持続性心房細動。パイロットや公共交通機関の運転手など、職業上制限となる場合。薬物治療が有効であるが、心房細動アブレーション治療を希望する場合。1）Inoue K, et al. Circ J. 2014; 78: 1112-1120. Epub 2014 Mar 17.2）Kato T, et al. Circ J. 2004; 68: 568–572.

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話患者先生、血管の太さってどのくらいですか？医師財布の中から500円玉をだしてもらえますか。心臓からでる大動脈の太さが、このくらいの大きさです。患者結構、太いんですね。医師そして、脳の血管が50円玉の穴の太さくらいになります。患者だいぶ違うんですね。医師糖尿病の3大合併症は細い血管が障害されますが、細動脈はシャープペンシルの芯くらいの太さになります。患者そんなに細いんですか！医師糖尿病は「全身の血管の病気」といわれています。これらの血管に動脈硬化や障害が起こるわけです。患者なるほど、わかりました。●ポイント硬貨など身近なものを用い、視覚的に説明することで理解度が高まります●資料大動脈　500円玉内頸動脈　50円玉の穴細動脈　シャープペンの芯毛細血管　顕微鏡でないとみえない

糖尿病と高血圧は悪友同士血圧をしっかり下げておくと、脳卒中、心筋梗塞、三大合併症を起こしにくい神経症, 網膜症, 腎症上の血圧10mmHg下げると…脳卒中 心筋梗塞三大合併症19％ 12％ 13％ダウンダウンダウンAdler AI et al. BMJ. 2000; 321: 412-419.より作図

糖尿病と高血圧は悪友同士脳卒中を起こさないためにも、130mmHgまで下げることを目指しましょう糖尿病患者さんのうち脳卒中を起こした方の人数140mmHgまで下げる1年間で100人中約0.5人41％ダウン120mmHgまで下げる1年間で100人中約0.3人ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2010; 362: 1575-1585. より作図

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話患者尿酸値が高いといわれて、ビールから焼酎に変えてみたんですけど……。医師なるほど。アルコールの種類も大切ですが、アルコールに飲まれていないかどうかも大切ですね。ちょっと、チェックしてみましょう。まず、飲酒量を減らさなければならないと思ったことがありますか？（Cut down=減酒）患者いいえ。楽しく飲んでますが、ちょっと尿酸値は気になります。医師次は、他人から飲酒を非難され、気に障ったことがありましたか？（Annoyed＝他者からの批判への煩わしさ）患者それはしょっちゅうですね。女房がうるさくて……。医師次は、飲酒について罪悪感を感じたことがありますか？（Guilty=飲酒への罪悪感）患者それはありません。医師最後に迎え酒をして、神経を鎮めたり、二日酔いを治そうとしたことがありますか？（Eye-opener=朝の迎え酒）患者それもありません。医師わかりました。アルコール依存症の可能性は低いようです。アルコール依存の方は禁酒、それ以外の方は節酒が基本となります。●ポイントアルコール依存症の人は禁酒、それ以外の人は節酒であると伝える！●資料【CAGEの質問】　アルコール依存症のスクリーニング検査1、2)。4項目のうち2項目以上当てはまればアルコール依存症の可能性が高い（敏感度77.8%、特異度92.6%）3)。 他に、KAST（男性版、女性版）やAUDITがある。 参考文献 1） McCusker MT, et al. QJM. 2002; 95: 591-595. 2） Burns E, et al. Addiction. 2010; 105: 601-614. 3） 廣尚典. 日本臨床. 1997; 55: 589-593.

　先行研究の無作為化試験で、メトホルミンと生活習慣改善の介入による糖尿病予防プログラムは糖尿病の発症を減少することが示されていたが、その介入効果は糖尿病発症リスクが高い人と低い人では異なることが明らかにされた。米国・ミシガン大学のJeremy B Sussman氏らによる事後分析の結果、メトホルミンの介入効果は高リスクの人に集中してみられること、また生活習慣への介入は高・低リスク群を問わず効果がみられるが、糖尿病発症リスクの最高四分位群で最低四分位群の6倍だった。結果を踏まえて著者は、「予防的治療はリスク層別化をすることで、より効果的に行うことができる」と述べている。BMJ誌オンライン版2015年2月19日号掲載の報告より。糖尿病予防プログラム試験データを事後分析　糖尿病ではないが糖代謝異常が認められる外来治療中の患者が参加した糖尿病予防プログラムの無作為化試験の事後分析を行い、プログラムで行われたメトホルミンまたは生活習慣改善の介入のベネフィットが被験者により異なるかを調べた。　主要評価項目は、糖尿病リスク予測モデルで発症リスクについて層別化したうえで評価した、糖尿病の発症であった。メトホルミン介入は高リスク群のみで有効、生活習慣改善介入は全リスク群に有効　ベースライン時の被験者3,081例のうち、追跡期間中央値2.8年の間に655例（21％）が糖尿病へと進行した。　糖尿病リスク予測モデルの識別能（C統計量0.73）と検定能は良好であった。四分位範囲で最低リスク群に分類された人が3年間で糖尿病を発症すると予測された確率は1.1～9.5％（平均6.9％）、最高リスク群の人は27～99％（同45％）であった。すなわち、最高リスク群は最低リスク群の6.5倍リスクが高いことを意味するものであった。　分析の結果、生活習慣改善介入による絶対リスク低下は、最高四分位群が最低四分位群より6倍大きかった。しかし、最低リスク群における絶対リスク低下もかなり大きく、それぞれ4.9％ vs. 28.3％で、必要治療数（NNT）は20.4、3.5であった。　一方、メトホルミン介入のベネフィットは、最高リスク群に集中していた（対プラセボのハザード比0.44）。最高リスク群の3年間の絶対リスク低下は21.4％（NTT 4.6）であった。一方、第3四分位リスク群（同0.82）、第2四分位リスク群（同0.79）では低下がみられたもののわずかで、最低リスク群では介入のベネフィットがみられなかった（同1.07）。　著者は、「この知見を生かすことで、また、正確なリスク予測ツールに基づく意思決定により、過剰治療を減らすことができ、より効率的、効果的で患者中心の予防治療ができるだろう」とまとめている。

　糖尿病黄斑浮腫に対する、眼科用VEGF阻害薬のアフリベルセプト（商品名：アイリーア）、ベバシズマブ（アバスチン、日本では眼科用は未承認）、ラニビズマブ（ルセンティス）の有効性、安全性を比較する多施設共同無作為化試験が米国で行われた。Jaeb Center for Health ResearchのAdam R. Glassman氏ら研究グループ（Diabetic Retinopathy Clinical Research Network）が米国内89ヵ所の協力を得て行った同試験の結果、3剤ともに視力の改善効果は認められるが、相対的効果は治療開始時の視力に依存し、開始時の視力障害が軽度であれば改善効果は3剤間で明らかな差はないが、障害が重度の場合はアフリベルセプトの改善効果が有意に高かったことを報告した。NEJM誌オンライン版2015年2月18日号掲載の報告より。アフリベルセプト、ベバシズマブ、ラニビズマブの有効性、安全性を比較検討　試験は米国立衛生研究所（NIH）資金提供の下で行われた。89の医療機関で、糖尿病黄斑浮腫を有する患者660例（平均年齢61±10歳）を、アフリベルセプト2.0mg（224例、メディケア加入者の単回投与コスト1,950ドル）またはベバシズマブ1.25mg（218例、同50ドル）もしくはラニビズマブ0.3mg（218例、同1,200ドル）のいずれかの眼内注射治療を受ける群に無作為に割り付けて追跡した。試験薬は、プロトコル指定アルゴリズムに従い、4週ごとに投与された。　主要アウトカムは、1年時点の視力の変化で、視力letterスコア（範囲：0～100、高スコアほど良好な視力を示す、スコア85以上は約20/20［＝日本で一般的な小数視力表記で1.0］）で評価した。治療開始時の視力障害の程度により改善効果に差、安全性は同等　結果、ベースラインから1年時点までのスコア変化の平均値でみた視力の改善は、アフリベルセプト群で13.3、ベバシズマブ群で9.7、ラニビズマブ群は11.2であった。スコアの改善はアフリベルセプト群がその他2群よりも有意に大きかったが（対ベバシズマブ群のp＜0.001、対ラニビズマブ群のp＝0.03）、同改善はベースラインの視力障害の程度によって異なることがみられ（相互作用のp＜0.001）、結果については臨床的に意味がなかった。　試験開始時の視力障害スコアが78（20/32；小数視力0.63）～69（20/40；0.5）の場合（被験者の51％が該当していた）は、平均改善スコアはアフリベルセプト群8.0、ベバシズマブ群7.5、ラニビズマブ群8.3で、3群間で有意な差はなかった（p＞0.50）。一方、開始時の視力障害スコアが69未満（20/50；0.4未満）の場合、平均改善スコアはアフリベルセプト群18.9に対し、ベバシズマブ群は11.8、ラニビズマブ群は14.2で、アフリベルセプト群の視力改善効果が有意に高かった（対ベバシズマブ群のp＜0.001、対ラニビズマブ群のp＝0.003、ラニビズマブ群vs. ベバシズマブ群のp＝0.21）。　なお、重度有害事象（p＝0.40）、入院（p＝0.51）、死亡（p＝0.72）または重大心血管イベント（p＝0.56）はいずれも3群間で有意差はみられなかった。