2015年4月23日、東京・ホテルニューオータニで開催された第88回日本内分泌学会学術総会にて、美味しいのに体にいい、“ホルモンバランス快膳”というお弁当が紹介された。体にいいお弁当とはどのようなものなのか、またホルモンバランス改善のためにどのような工夫がされているのか、紹介していく。“ホルモンバランス快膳” ──その内容とは今回発表された“ホルモンバランス快膳”は全4種類。これらは医学的観点からみた食事メニュー開発の第一人者、東京ミッドタウンメディカルセンター（東京都港区）の渡邉 美和子氏らによって開発された。「美味しいのに体に良い」をコンセプトに4人の敏腕シェフの協力によって実現した。人形町今半 横田昌之師範流 すきやき版 ＆ しゃぶしゃぶ版懐石青山 田中敏和 料理長流ホテルニューオータニ西口章二 西洋料理料理長流ケアリングフード EPICURE 藤春幸治 オーナーシェフ流会場でお弁当を食した参加者からは、カロリーや塩分・糖分が制限されていると感じさせない味の良さと、食べごたえだったという声が相次いだ。この満足感はどのようにして実現されたのだろうか。「美味しく食べて健康になれる」ための工夫“ホルモンバランス快膳”は、次の3つの観点から開発された。1）「低糖質・良質脂質」例）砂糖の代わりにみりんや黒酢を使う。お米は雑穀米を取り入れる。油はω3脂肪酸を含む植物由来エゴマ油を使用。2）「腸内環境改善」例）食物繊維を多く含む野菜・きのこ・海藻を添える。3）「旨みで減塩」例）こだわりの“だし”や野菜の旨みをギュッと詰めたブイヨンを塩代わりに使用。この3つをポイントとして栄養バランスの良いメニューに仕上がっている。バランスの良い食事はホルモンバランスを整える基本である。また雑穀米を用いて噛む回数を増やす工夫もあり、何度も噛むことでホルモン分泌が活発になる。ホルモンの働きは、呼吸、循環、消化吸収、免疫、代謝など、体の機能がスムーズに働くための潤滑油となる。ホルモンのバランスを整える食事は、全身の健康にアプローチする食事といえるだろう。お弁当の盛りつけ方は、食べ始めてから急に血糖値が上がらないよう、一般的に多い右利きの人が手を付けやすい右下側から反時計回りに食べれば良い料理配置にするなど、お弁当ならではの工夫もあった。「症状なし期にちょっとした工夫」を意識することが大切「世の中にはどうしても予防できない悲しい病気がたくさんある。だからこそ予防できる病気は予防すべきだ」と渡邉氏は指摘する。患者さんの中には病にかかっていても、症状がないと病気を治療しようと思わず「そんなに長生きしたくない、太く短く、ぴんぴんコロリでいい」と考えてしまう患者もいる。しかし、多くの人がこの「ぴんぴんコロリ」を誤って解釈している。糖尿病は症状を感じない時期に何もせず悪化させると、重度の腎障害を発症し、透析が必要となる。また、糖尿病の方は認知症のリスクが高まるといわれている。高血圧も放置して悪化すると脳卒中を起こし、寝たきりになるリスクが高まる。このように、合併症で体が不自由になるまで何もせず放置しておくと、好きなものを食べたり飲んだりすることも、自由に外出することも制限され、苦しい治療だけが続くことになるだろう。つまり「ぴんぴんコロリ」どころか「ぴんボケダラリ」の生活が待っているのだ。一方、症状を感じない時期から健康に気を付けちょっとした工夫をすれば、元気老人となり、苦しい治療で毎日の生活が不自由になることもなく、楽しい老後の後、しかるべき時に亡くなる……、という本来の意味での「ぴんぴんコロリ」も可能となるだろう。たとえば運動をする、お酒・タバコを減らす……そして食生活も同様だ。今回の“ホルモンバランス快膳”で実践したような塩分・糖質・脂質を減らす調理法、食材の選び方など、健康のための簡単な方法を知るだけで将来の病気を予防することが可能になる。渡邉氏は「こうした健康につながるちょっとした工夫の知識を広めていきたい」と強く語った。今回の“ホルモンバランス快膳”は東京ミッドタウンメディカルセンターにおける「安心でおいしい食の医療プロジェクト」の一環で行われた。現在このプロジェクトでは、「食べたほうが体に良いお菓子」を和菓子やバームクーヘンで有名な菓子舗「たねや」と開発中である。渡邉氏による“行動変容を促す食生活習慣指導”の豊富なアイデアに、今後も注目だ。

　乾癬患者において、高齢、糖尿病、喫煙、感染症既往歴、インフリキシマブ投与、アダリムマブ投与が重篤な感染症の増加に関係していたことが、Robert E. Kalb氏らによって明らかにされた。JAMA Dermatology誌オンライン版2015年5月13日号の掲載報告。　Kalb氏らは乾癬患者において、重篤な感染症リスクが治療に及ぼす影響について調査を行った。　調査には皮膚科における多施設、縦断的、疾患レジストリのPSOLAR（Psoriasis Longitudinal Assessment and Registry）が使用された。被験者は成人乾癬患者で、従来の全身的療法または生物学的製剤を投与中/投与可能な患者であった。レジストリは2007年7月20日に運用が開始され、すべてのデータは2013年8月23日まで収集された。　被験者らは標準療法として規定の乾癬治療薬を投与され、最大8年間追跡を受けた。データ収集と重篤な有害事象（重篤な感染症を含む）は定期的に評価された。　コホートの分析はレジストリ開始時の評価に基づいて実施された。重篤な感染症の累積発生率の調査は、ウステキヌマブ、インフリキシマブ、アダリムマブ、エタネルセプト、非生物学的製剤の治療コホートごとに行われた。なお、メソトレキサートの併用有無は問わなかった。　非メソトレキサート/非生物学的製剤群を対照として、最初の重篤な感染症が発現する時期の予測因子を特定するため、コックス比例ハザード回帰モデルを用いた多変量回帰分析が用いられた。　主な結果は以下のとおり。・乾癬患者1万1,466例から分析された（2万2,311患者年）。・生物学的製剤使用群と非メソトレキサート/非生物学的製剤群では、年齢、性別、BMI、疾患特性など、患者特性に違いがみられた。・インフリキシマブ群では乾癬性関節炎の有病率が高いなど、各生物学的製剤群の間でも患者特性に違いがみられた。・重篤な感染症の累積発生率は100患者年当たり1.45であった（計323例）。・生物学的製剤ごとの重篤な感染症の累積発生率は、ウステキヌマブ0.83、エタネルセプト1.47、アダリムマブ1.97、インフリキシマブ2.49であった。・対照群の重篤な感染症の累積発生率は、非メソトレキサート/非生物学的製剤群1.05、メソトレキサート使用/非生物学的製剤群1.28であった。・最も多く報告された重篤な感染症は、肺炎と蜂窩織炎であった。・高齢、糖尿病、喫煙、重大な感染症既往歴、インフリキシマブ投与、アダリムマブ投与が重篤な感染症の増加に関係していた。

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話 患者腎臓が悪くなると、尿にたんぱくがおりるんですよね。 医師そうですね。血糖や血圧が高い状態が続くと、腎機能が落ちてきて、たんぱく尿が出てきます。それが腎臓が悪くなったサインです。 患者どうやったら腎臓を守ることができますか？ 医師5つのポイントがあります（前置き）。 患者それは何ですか？（興味津々）。 医師1つ目は禁煙。これはできていますね。2つ目が体重管理になります。 患者やっぱり、痩せないといけませんね（気づきの言葉）。 医師3つ目が節酒。これはお酒が飲めないので、できていますね。4つ目が運動です。 患者運動ですね。5つ目は何ですか？ 医師夕食後に間食をしないことです。 患者それが原因ですね。今後は気をつけます。●ポイント5つの健康習慣を患者さんと確認しながら、わかりやすく説明●資料1)禁煙、2)体重管理（BMI25未満）、3)節酒（日本酒換算で1日1合未満）、4)運動（1回30分以上の軽い汗をかく運動を週2回以上，1年以上実施。日常生活において歩行または同等の身体活動を1日1時間以上実施）、5)健康的な食事（夕食後に間食[3食以外の夜食]を摂ることを週に3回以上しない、朝食を抜くことを週に3回以上しない）の5つの健康習慣スコアの点数が高ければ高いほど、1年後の健診で、尿蛋白の陽性者が少ない。 1） Wakasugi M, et al. Hypertens Res. 2013; 36: 328-333.

　2015年4月23日、都内にて「糖尿病網膜症による失明予防」をテーマにプレスセミナー（主催：バイエル薬品株式会社・参天製薬株式会社）が開催された。　糖尿病の真の恐ろしさは合併症にある。なかでも、糖尿病網膜症は視力に異変が現れるまで放置される傾向にあり、発見されたときには難治性となっていることも少なくない。糖尿病と診断された際は、少なくとも年1回以上眼科を受診することが推奨されているが1)、必ずしも守られていない。糖尿病網膜症の意識調査概要　糖尿病網膜症を予防していくためには、どうすればよいのだろうか？ バイエル薬品株式会社と参天製薬株式会社は、2015年3月26日～27日にインターネット調査「糖尿病網膜症の予防に関する糖尿病患者さんの実態・意識調査」を実施した2)。調査対象は過去に2型糖尿病と診断されたことがあり、現在糖尿病治療のために通院中の20～79歳の男女1,000人であった。　主な調査結果は、以下のとおり。（1）糖尿病と診断されても約2割の患者は眼科を受診していない。（2）眼科を受診していない理由の第1位は「糖尿病治療医から眼科を受診するように言われなかったから」（48.5％）。（3）眼科受診しても、約2割の患者は現在中断している。（4）現在中断中の理由は「眼科医や糖尿病の治療医から眼科の受診を続けるようにと言われなかったから」が最多（28.7％）。（5）眼科受診の動機は「かかりつけ医から定期的な受診を勧められること」が最多（76.8％）。患者の言い分は「医者に言われなかったから」　今回の調査結果より、医師に眼科の定期的な受診を促されなかったため受診は不要と自己判断している患者の存在が明らかになった。現在、抗血管内皮増殖因子（VEGF）薬をはじめとする新規の眼科領域の治療薬は出ているが、早期治療・定期的な投与を行わないと十分な効果は期待できない。　演者の北野 滋彦氏（東京女子医科大学病院 糖尿病センター眼科 教授）は、「今回の調査結果より、患者に定期的な受診を促すことの必要性が示唆された。医師だけでなく、看護師・薬剤師・カウンセラーなども巻き込んだ包括的な疾患啓発が求められる。患者に受診の意義を十分に理解してもらったうえで、早期受診・受診継続を促すことが、視力予後の延長につながる。医療スタッフが連携し、継続した患者支援を行っていくべきだ」と力説し、講演を結んだ。

　1型糖尿病患者に対する早期の強化療法は、眼科手術を受けるリスクを長期にわたり著明に抑制することが、米国ハーバード・メディカル・スクールのLloyd Paul Aiello氏らDCCT/EDIC研究グループの最新の検討で示された。DCCT試験（Diabetes Control and Complications Trial）では6.5年間の強化療法により網膜症の発症が従来療法に比べ76％減少し、引き続き行われたEDIC試験（Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications）では、血糖値がほぼ同等であるにもかかわらずDCCT試験の強化療法例において細小血管および大血管の合併症の進展が持続的に抑制されたことが報告されている。NEJM誌2015年4月30日号掲載の報告より。最長27年の追跡データで眼科手術施行状況を評価　研究グループは、今回、北米で行われたDCCT試験の参加者の最長27年に及ぶ追跡データを解析し、眼科手術の施行状況を評価した。　DCCT試験では、1983～1989年に年齢13～39歳の1型糖尿病患者1,441例が、血糖値を可能な限り非糖尿病の範囲に近づける強化療法を行う群（711例）または高血糖症状の予防を目的とする従来療法を行う群（730例）に無作為に割り付けられ、1993年まで追跡が行われた。　その後、DCCT試験の従来療法群を強化療法群に移行し、1994年から観察研究であるEDIC試験（1,375例）で追跡を継続した。　　患者の自己申告による眼科手術歴の調査を年1回実施した。これら2つの試験期間中の眼科手術の施行状況および費用を2群間で比較した。眼科手術：8.9 vs. 13.4％、メタボリック・メモリーの概念を裏付ける知見　DCCT試験のベースラインの平均年齢は27歳、罹病期間は6年、HbA1cは9.1％であり、患者の80％以上が正常視力（20/20以上、日本の視力1.0以上に相当）であった。追跡期間中央値は23年であり、この間に161例が319件の眼科手術を受けた（DCCT試験の期間中は6件のみ）。　眼科手術の施行率は、強化療法群が8.9％（63/711例、130件）であり、従来療法群の13.4％（98/730例、189件）に比べ有意に低かった（p＜0.001）。　また、DCCT試験のベースラインの背景因子で補正すると、強化療法群は従来療法群に比し糖尿病関連の眼科手術を1回以上受けるリスクが48％減少し（p＜0.001）、眼科手術全体のリスクは37％低下した（p＝0.01）。　白内障手術を受けた患者は、強化療法群が42例、従来療法群は61例であり、補正後の強化療法群のリスク減少率は48％（p＝0.002）であった。　硝子体手術または網膜剝離術、あるいはその両方を受けた患者は、それぞれ29例、50例であり、補正後の強化療法群のリスク減少率は45％（p＝0.01）であった。　一方、手術の費用は強化療法群が32％低かった（42万9,469 vs. 63万4,925ドル）。また、補正後のCox比例ハザードモデルや多変量モデルによる解析では、糖尿病関連の眼科手術のベースラインのリスク因子として、女性、加齢、罹病期間の長さ、HbA1c高値、正常より低い視力などが挙げられた。　著者は、「眼科手術の長期リスクにおける早期の強化療法による血糖コントロールの重要性が浮き彫りとなった」とし、「これらの知見は、早期の強化療法導入が腎症のリスクにもたらす長期的なベネフィットの報告と類似しており、過去の高血糖の程度やその曝露期間が、その後の糖尿病関連合併症の進展に影響を及ぼすとするメタボリック・メモリーの概念を支持するもの」と指摘している。

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話 患者先生、お腹が空いて、どうしようもないんです。 医師なるほど。頑張ってダイエットされていますからね。 患者そんなときは、どうしたらいいですか？ 医師こんな風に考えるといいですよ。ダイエットすると、以前よりお腹が空きます。そのときが運命の分かれ道です。 患者運命の分かれ道？ 医師そうです。そのときに何か食べると、その瞬間は満足するのですが、後で後悔してしまいます。 患者そうなんです。お腹が空いているから、食べすぎたりして……。 医師そこで少し我慢すると、お腹についている脂肪を使い始めます。 患者だから、分かれ道なんですね。これからはお腹をつまんで、少し我慢してみます。●ポイント減量に対してプラスに考えられる人が、上手に痩せられることを説明します

　日本人一般集団において、味噌汁・漬物の摂取を控えることは、減塩のアプローチとして効果的だが、これは80～90代には当てはまらないことが、新潟大学の若杉 三奈子氏らによる研究で明らかになった。Internal medicine誌オンライン版2015年4月15日号の報告。　食事の食塩摂取量を減少させるために、味噌汁と漬物の摂取を減らすことが推奨されている。しかし現在、日本人の食生活は欧米化しており、味噌汁や漬物をかつてほど頻繁に消費していない。よって、味噌汁・漬物のナトリウム摂取による影響を、あらためて検証した。　本研究では、新潟県佐渡市で2013年に健康診断を実施した8,821人（男性3,956人、女性4,865人；19～97歳）の結果データを用いて、味噌汁・漬物の摂取頻度と、推定24時間尿中ナトリウム排泄量との関連を検討する断面研究を行った。毎日の食塩摂取量のレベルは、スポット尿中のナトリウムおよびクレアチニン測定値に基づいて推定した。味噌汁と漬物の摂取頻度は自己申告のアンケートを用いて決定した。関連性は、多重線形回帰モデルを用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・1日あたりの平均塩分摂取量は9.4gであった。・味噌汁と漬物の摂取頻度は年齢とともに増加し、1日の食塩摂取量のレベルと関連する傾向が認められた（傾向のp＜0.0001）。・年齢、性別、BMI、高血圧、糖尿病、高コレステロール血症、慢性腎臓病で調整した線形回帰モデル分析の結果、80歳以上を除く全年齢層における1日の食塩摂取量は、味噌汁（p＜0.0001）および漬物（p＜0.0001）の摂取頻度と関連が認められた。・以上のことから、味噌汁・漬物の摂取頻度の減少は、一般的な日本人集団における食塩摂取量を減少させるためのアプローチとして効果的であるが、80歳以上の人には効果的ではないことが示唆された。

解説事例では、高度肥満に対する栄養指導を目的に内科外来を受診、外来医師も高度肥満の状態から「症候性肥満」であり、特別食による食事療法から始めることが必要と診断された。患者に栄養食事指導の必要性を説明したのち、管理栄養士に対して外来にて栄養指導の実施を指示していた。B001「9」外来食事栄養指導料の算定要件を満たしていると判断したので同指導料を算定したところ、A事由（医学的に適応と認められないもの）を理由に査定となった。診療報酬点数表の留意事項には、「同指導料対象の特別食には肥満症に対する治療食が含まれる」とあり、その治療食は「高度肥満症（肥満度が＋40％以上又はBMIが30以上）の患者に対する治療食が該当する」とあった。レセプトを見直すと傷病名が「症候性肥満」であり、肥満度に対する記述はなかった。そのため特別食を必要とする状態が審査側に伝わらない状態であった。したがって、「症候性肥満」は「高度肥満症」とは異なる疾患として、不適当の査定となったものであろう。医学上の傷病名と診療報酬上の傷病名が異なる場合は、診療報酬で認められた傷病名もしくは数値を満たしていることをレセプトに記載することが、査定対策では必要なことである。

　本年（2015年）4月、第79回日本循環器学会学術集会において、プレナリーセッション「世界の潮流を見据えた日本型臨床研究のあり方を探る」が行われ、日本型の臨床研究がいかにあるべきか、循環器領域の臨床試験の取り組みについて議論が交わされた。心不全患者のレジストリ　当セッションの中で東北大学 循環器内科学 坂田 泰彦氏は、心不全登録研究であるCHART-2（The Chronic Heart Failure Analysis and Registry in the Tohoku District-2）試験の結果を示した。心不全は高齢になるほど発症頻度が増加する。日本はすでに超高齢化社会に突入しているが、今後はヨーロッパ、アジアの多くの国も高齢化社会となり、心不全の増加は今後の世界的問題となる。　そのようななか、同科では2006年から東北6県24施設から冠動脈疾患患者、心不全患者、心不全の前段階であるステージB症例患者を登録したCHART-2試験を開始している。このCHART-2試験を2000年当時のデータと比較すると、心不全患者の基礎疾患に冠動脈疾患、高血圧、糖尿病が増加していること、エビデンスに沿った治療が浸透していることが明らかになった。CHART-2試験からは、心不全の予後や発症予防についての規定因子が示された。75歳以上では収縮期血圧が高いほうが心不全発症後の予後が不良であること、拡張期血圧70mmHg未満では収縮期血圧のいかんにかかわらず心不全発症リスクが高いことなどが明らかになっている。　坂田氏は、わが国は超高齢化国として、心不全の治療・発症予防に関するエビデンス発信をすることで、世界の心不全の急増に対して大きなメッセージを送るべきであると述べた。2型糖尿病を合併した冠動脈疾患のレジストリ　琉球大学 臨床薬理学の植田 真一郎氏は、佐賀大学と共同で取り組んでいる2型糖尿病を合併した冠動脈疾患のレジストリを紹介した。　ハイリスクな糖尿病疾患の研究には、年齢・性別など患者の背景因子、心血管インターベンション、降圧薬、脂質低下薬、糖尿病薬などの各種介入の影響など、多くの因子分析が必要である。結果を出すためには多面的な評価が必要となり、一つひとつRCTを組んでいくことは現実的ではない。そのため、まずはコホート研究を実施すべく、上記患者のレジストリを構築した。現在、2005年から6,400例以上が登録されている。　このコホート試験の結果から、総死亡、心筋梗塞、脳卒中などハードエンドポイントの発症は年間6～7％発症と高いこと、血圧と積極的降圧の関係などが明らかになっている。現在は、レジストリをベースに積極的降圧と標準治療の比較、DPP-4阻害薬の比較などRCTに適切な患者を登録する取り組みを行っている。　臨床研究は治験だけでは成り立たない。実際、新薬登場後も多くのコホート研究、ケースコントロール研究、現実的なRCTが行われた後、有効性・安全性や患者の予後改善のデータがそろう。患者レジストリには課題はあるものの、それ自体大規模なコホート研究となる。植田氏は、レジストリは、今後多くの臨床研究のプラットホームとなるであろうと述べた。

　4月21日、東京都内において「梅雨から要注意！カビが引き起こす感染症・アレルギー 　－最新の研究成果から導く“梅雨カビ”の対策ポイント－」（主催：株式会社衛生微生物研究センター、協力：ライオン株式会社）と題し、メディアセミナーが開催された。　これから梅雨の季節を迎え、家中のさまざまなところで発生するカビについて、その性質と健康に及ぼす影響を概説し、具体的にどのような疾患を生じさせるかをテーマに講演が行われた。カビを吸い込むことで喘息やアレルギー性疾患を誘発　はじめに「カビ」の研究者である李 憲俊氏（衛生微生物研究センター所長）が、「身の回りのカビと、人体への影響」と題して、家カビの発生とその影響について解説を行った。　カビは、水の溜まるシンク周りや浴室に多く繁殖し、また、湿気のこもる下駄箱、押し入れ、結露する北側の壁、窓枠、浴室天井などに多く発生する。とくに天井のカビは、思いのほか気が付きにくく、掃除も難しい。また、胞子が舞い落ちることで人が吸い込む可能性もある。そして、カビを吸い込むことで、喘息、アレルギー性疾患を誘発、悪化させるほか、肺炎などの感染症の原因ともなる。李氏は「現在のように密封性の高い家屋では、カビの増殖が容易なため、いかにカビを発生させないか対策が大事」とまとめた。原因不明の咳はカビによるアレルギー性疾患の疑い　続いて、「カビが引き起こす感染症・アレルギー」と題して、亀井 克彦氏（千葉大学真菌医学研究センター 臨床感染症分野 教授）が、カビ（真菌）が原因となる呼吸器疾患のレクチャーを行った。　真菌が原因となる病気は、水虫が広く知られているが、その他にも感染症、アレルギー、（食物摂取による）中毒症などがある。そして、私たちは1日に1万個以上の真菌を吸い込んでおり、真菌が原因の疾患で亡くなる方も現在増加中だという。　原因不明の咳などの診療でのポイントとしては、「古い木造一戸建てに引っ越した」「梅雨ごろから症状が始まった」「しつこい乾いた咳」「家の外だと軽快」「次第に息切れする」「中年女性」といったファクターがあった場合、「夏型過敏性肺臓炎」や「カビによるアレルギー性疾患」などが疑われ、早期の検査と治療が必要となる。とくに「夏型過敏性肺臓炎」は、わが国独特の疾患であり、風邪などと区別がつきにくいために見過ごされ、治療が遅れることも散見されるので、注意が肝要とのことである。　また、頻度は少ないが、喫煙者や糖尿病などの慢性疾患を持つ人が罹りやすい「慢性壊死性肺アスペスギルス症」などは治療薬も効果が弱く、進行すると予後不良となるため、定期健診での早期発見が大切だという。　真菌感染症は、容易に感染しないものが多いが、一度感染すると難治性となり、治療薬も効果が弱く副作用も強い。また、再発しやすく、アレルギーなどのさまざまな疾患の原因ともなるので、原因不明の咳などで「前述の疾患を疑ったら呼吸器科の中でもアレルギー疾患領域に明るい専門医の受診が必要」とのことだった。　最後に、患者に指導できる予防策として、肺の老化予防のために「禁煙の実施」、住宅内の「カビの排除」（とくにエアコン、水まわりなど）、原因不明のしつこい咳や息苦しさがあれば「専門医師への受診」を患者に伝えることが重要だと亀井氏は述べ、「カビについて過度に神経質になる必要はないが、適度な心配はしてほしいと患者に指導をお願いしたい」とレクチャーを終えた。

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話 患者なかなか運動する時間がとれなくて……。 医師確かに忙しい人は、運動する時間をまとめてとるのは大変ですよね（共感）。 患者そうなんです。 医師そういう人にもいい方法がありますよ（前置き）。 患者それは何ですか？（興味津々） 医師エレベーターやエスカレーターではなく、階段を使うことです。 患者今まではエレベーターを使っていました。これからは階段を使うようにします（気づきの言葉）。 医師階段を上がるのは、座っているのに比べると8倍のエネルギーを消費しますし、筋トレにもなりますしね。 患者それなら、頑張ってやってみます（うれしそうな顔）。●ポイント普段から階段を使う習慣が、筋力トレーニングになることをわかりやすく説明●資料椅子に座る　1.0メッツ階段を下りる　3.0メッツ階段を上がる　8.0メッツ上の階へ荷物を運ぶ　9.0メッツ

心房粗動監修：公益財団法人 心臓血管研究所 所長 山下 武志氏Copyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.心房粗動とは？・洞結節由来の心房波が消え、複数あるいは単一の興奮波が心房の中を旋回しています。・心房粗動が起こると、1分間に250～350回心房が興奮します。通常の心臓はこのように興奮が伝わりますが…①洞結節心房粗動では、心房が速い速度で細かく収縮するため、外から見るとけいれんしているような状態になります。①洞結節②房室結節②房室結節③ヒス束③ヒス束④脚④右脚⑤プルキンエ線維プルキンエ線維Copyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.心房粗動とは?◆通常の心臓は興奮が伝わり規則正しく収縮しますが…トントントントン◆心房粗動では、心房細動よりは低いものの、速い速度で細かく収縮します。しかし、収縮の一部が心室一定に伝わるため、心室の収縮は規則的です。そのため、脈拍は1分間に150回、75回など一定になることが多いです。トントントントントントン脈拍は一定であることが多いです。無症状の方から、動悸、息切れなどの症状を訴える方までさまざまです。心房の収縮心室の収縮（脈）Copyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.心房粗動とは？・心房粗動自体が直接命に関わることはありませんが、脳梗塞や心不全を引き起こすことで間接的に悪影響を及ぼすため、治療が必要です。血栓が血管を閉塞脳梗塞心房細動や心房粗動では、心房がけいれんするように小刻みに震えて、規則正しい心房の収縮ができなくなります。このため心房内 の血液の流れがよどみ、心房の壁の一部に血の固まり（血栓）ができ、これがはがれて心臓から動脈に沿って、脳 の中の大きな血管を突然閉塞するのが心原性脳塞栓症です。心房細動がある人は心房細動のない人と比べると、脳梗塞を発症する確率は約5倍といわれています。この塞栓症を予防することが心房細動や心房粗動治療の最も重要な目的です。血液がよどむ→血栓ができる→血栓が全身に飛ぶ（運ばれる）→脳梗塞、心筋梗塞などの塞栓症Copyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.心房粗動の治療は・抗不整脈薬はあまり効果がありませんが、カテーテルアブレーションは高い効果（根治確率90％以上）が認められます。そのため、治療はカテーテルアブレーションが主体となります。・心房粗動が長い間続いているなど脳梗塞を起こす危険がある場合は、血栓が起きないように抗血栓薬を飲みます。高周波通電カテーテルアブレーション電極アブレーションカテーテル高周波発生装置カテーテルアブレーション血管を通して心臓まで細い管（カテーテル）を入れ、不整脈の原因となっている場所を探して、その部位を低温やけどさせ、不整脈の原因を取り除くという治療です。心房粗動のほとんどは右心房が発生部位であることがわかっています。静脈からカテーテルを挿入すると、すぐに右心房に到達し、治療も短時間で終了します。Copyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.生活上の注意◆カテーテルアブレーションで根治した場合、その後の治療や管理は不要です。◆長期的には心房細動を発生することもありますので、定期的な検査は受けたほうがよいでしょう。【根治しなかった場合は、下記に注意しましょう】◆高血圧、糖尿病、心臓の病気などがあると脳梗塞を起こしやすくなるので、しっかり管理してください。◆睡眠不足、ストレス、アルコールは不整脈を起こしやすくしますので注意してください。◆生活改善を行っても症状が気になる場合は、薬物療法を行い、症状を少なくします。Copyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.抗血栓薬による脳梗塞予防◆血栓の形成を抑制する薬剤を用いた治療です。◆ワルファリンは血液の凝固に必要なビタミンKを減らすことによって血栓ができるのを抑えます。◆薬の必要量には個人差があり、また他の薬剤や食事の内容に影響されるため、適正な量を決めるために受診のたびに血液検査を行う必要があります。◆ビタミンKを多く含む納豆や青汁、クロレラといった食品を食べると薬が効かなくなります。最近では、そのような食事制限の必要のない新しい抗凝固薬も使用できるようになっています。Copyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.

解説事例の検査が、「縦覧点検（複数月にわたるレセプトの通覧点検により補正・査定された内容のこと）」のコメント付きでB事由（医学的に過剰・重複と認められるものをさす）を理由に査定となった。最近増えている査定なので原因を調べてみた。診療報酬点数表には、「同検査はグリコアルブミン他の類似する検査と併せて月1回に限り算定する」とあった。それ以外の記載はない。縦覧点検のコメントをヒントに事例に対する過去の検査歴を見てみた。慢性Ｃ型肝炎の患者であってHbA1c値が上限に近いことを理由に、連月の同検査実施と併せて「糖尿病疑い」の病名開始日の変更と中止が行なわれていた。医師からは「日本糖尿病学会の『科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン』と関係があるのではないか」とあった。同診療ガイドラインには「血糖値のみ糖尿病型であって典型症状もしくは確実な糖尿病網膜症を認める場合及びHbA1cのみ糖尿病型の場合は、なるべく１か月以内に血糖値とHbA1cをセットで再検査、糖尿病疑いの場合は、3～6ヵ月以内に同セットで再検査」と図示があった。糖尿病疑いの場合には、当初の再検査を除き、3～6ヵ月以降の再検査実施が推奨されていた。この基準で査定となったものと推測できる。この期間以前や連月の実施には、医学的に必要とした症状詳記をお願いしている。

　妊娠26週までに妊娠糖尿病（GDM）と診断された母親から出生した子供は、母親が糖尿病でない場合に比べ自閉スペクトラム症（ASD）を発症するリスクが高いことが、米国・カイザーパーマネンテ南カリフォルニア（KPSC）のAnny H Xiang氏らの検討で示された。胎児における母親の高血糖への曝露は、臓器の発達や機能に長期に影響を及ぼす可能性が示唆され、妊娠前の糖尿病だけでなく妊娠期間中の高血糖（＝GDM）と、子供の肥満や代謝異常の長期的リスクとの関連が確認されている。一方、母親の糖尿病と子供のASDとの関連を検討した研究は少なく、GDMの発症時期を重視した報告はこれまでなかったという。JAMA誌2015年4月14日号掲載の報告より。診断時期を妊娠26週前後で分けて後ろ向きに評価　研究グループは、子供のASDのリスクと、子宮内での2型糖尿病やGDMへの曝露、妊娠中のGDM診断時期との関連について検討する目的で、レトロスペクティブな縦断的コホート研究を実施した。対象は、1995年1月1日～2009年12月31日までにKPSCで単胎妊娠、妊娠期間28～44週で出生した子供32万2,323例であった。　子供は、出生から以下のいずれかの日まで追跡された。ASDの診断、KPSC健康計画の登録期限、全死因による死亡、2012年12月31日。出生年で補正したCox回帰モデルを用いてハザード比（HR）を算出し、ASDの相対リスクを推定した。　母親を既存の2型糖尿病（6,496例[2.0％]、平均年齢32.7歳）、GDM（2万5,035例[7.8％]、32.4歳、妊娠期間26週までに診断：7,456例、26週以降に診断：1万7,579例）、非糖尿病（29万792例[90.2％]、29.2歳）に分けて解析した。　主要評価項目は子供の臨床的なASDの診断であった。母親、兄/姉のASDや、母親の喫煙、体重の影響はない　出生後のフォローアップ期間中央値は5.5年で、この間に3,388例の子供がASDと診断された。そのうち、既存の2型糖尿病の母親から生まれた子供が115例、26週までにGDMと診断された母親の子供が130例、26週以降に診断された母親の子供が180例であり、非糖尿病の母親の子供は2,963例であった。　1,000人当たりの非補正年間ASD発症率は、既存2型糖尿病群が3.26件、26週以内診断GDM群が3.02件、26週以降診断GDM群が1.77件、非糖尿病群は1.77件であった。出生年で補正したHR（非糖尿病群との比較）は、既存2型糖尿病群が1.59（95％信頼区間[CI]：1.29～1.95）、26週以内診断GDM群が1.63（95％CI：1.35～1.97）、26週以降診断GDM群は0.98（0.84～1.15）であった。　母親の出産年齢、経産回数、教育歴、世帯収入、人種/民族、併存疾患歴および子供の性別で補正後の子供のASDリスクは、母親の既存の2型糖尿病とは関連がなかった（HR：1.21、95％CI：0.97～1.52、p＝0.09）が、26週以内のGDM診断とは有意な関連がみられた（HR：1.42、95％CI：1.15～1.74、p＜0.001）。抗糖尿病薬の投与はASDのリスクとは関連がなかった。　全コホートでは、母親または兄/姉のASD診断で補正しても結果に影響はなく、またデータが得られた6万8,512例においては、母親の喫煙、妊娠前のBMI、妊娠中の体重増加で補正しても結果は変わらなかった。　著者は、「多彩な民族からなる集団において、母親の既存の2型糖尿病は子供のASDとは関連がないが、妊娠26週までにGDMと診断された母親の子供のASDリスクは共変量で補正後も有意に高いことが示された」とまとめ、「本研究では、すべてのデータが統合された患者ケアシステムから得られ、子供は1歳までにKPSC健康計画に登録されて電子カルテにより継続的にフォローアップが行われたため、スクリーニングバイアスや診断バイアスが回避されたと考えられる」と考察している。

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話 医師体重コントロールの方は、いかがですか？ 患者はい。難しくて、なかなかうまくいっていません。 医師お昼はどんなものを食べていますか？ 患者近所のラーメン屋や牛丼屋で食べることが多いです。 医師ラーメンに半チャーハンに餃子だったりして……。 患者ハハハ、その通りです。炭水化物が好きで……つい食べちゃうんです。 医師なるほど。炭水化物の重ね食いが、内臓脂肪を増やしている原因かもしれませんね。サラリーマンの方は昼食を軽めにとることで、減量に成功されている人が多くいますよ。 患者そうなんですか。 医師特に、野菜がたっぷりの食事は、血糖上昇を抑えるので、さらにいいかもしれませんね。 患者それじゃあ、昼は定食とか健康的なものにしようかな（気づきの言葉）。●ポイントお昼の炭水化物の重ね食いに気づかせ、健康的な食事にする気づきを促進 1） Levitsky DA, et al. Appetite. 2011; 57: 311-317.

心房細動監修：公益財団法人 心臓血管研究所 所長 山下 武志氏Copyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.心房細動とは?・洞結節由来の心房波が消え、複数あるいは単一の興奮波が心房の中を旋回しています。・肺静脈の開口部にある心筋細胞から生じる心房期外収縮が引き金になります。・心房細動が起こると、1分間に350回以上心房が興奮します。通常の心臓はこのように興奮が伝わりますが…①洞結節心房細動では、心房が速い速度で細かく収縮するため、外から見るとけいれんしているような状態になります。①洞結節②房室結節②房室結節③ヒス束③ヒス束④脚④右脚⑤プルキンエ線維プルキンエ線維Copyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.心房細動とは?◆通常の心臓は興奮が伝わり規則正しく収縮しますが…トントントントン◆心房細動では、心房が速い速度で細かく収縮しますが、収縮の一部は心室に伝わらないので、心室の収縮は不規則です。そのため、脈拍は1分間に50回前後のこともあれば、100回を超えるような方もいます。トントントントントン人によって脈の速さが大きく違うため、まったく無症状の方から、ひどい動悸、息切れ、脈が速くなる・でたらめになる、などの症状を訴える方までさまざまです。持続時間もまちまちで、発作的に数分から数時間起きる方（発作性心房細動）もいれば、慢性的に起きる方（慢性心房細動：1週間上持続するもの＝持続性心房細動、1年以上持続しているもの＝永続性心房細動）もいます。Copyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.心房の収縮心室の収縮（脈）心房細動とは？・人口の1％と、比較的ありふれた不整脈ですが、加齢により増加し、80歳以上では5%の方がかかっています。・心房細動自体が直接命に関わることはありませんが、脳梗塞や心不全を引き起こす原因となるため、脳梗塞へのなりやすさなどを考え治療を決めます。血栓が血管を閉塞脳梗塞心房細動や心房粗動では、心房がけいれんするように小刻みに震えて、規則正しい心房の収縮ができなくなります。このため心房内 の血液の流れがよどみ、心房の壁の一部に血の固まり（血栓）ができ、これがはがれて心臓から動脈に沿って、脳 の中の大きな血管を突然閉塞するのが心原性脳塞栓症です。心房細動がある人は心房細動のない人と比べると、脳梗塞を発症する確率は約5倍といわれています。この塞栓症を予防することが心房細動や心房粗動治療の最も重要な目的です。血液がよどむ→血栓ができる→血栓が全身に飛ぶ（運ばれる）→脳梗塞、心筋梗塞などの塞栓症Copyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.心房細動の治療は・脳梗塞を起こす危険がある場合は、血栓が起きないように抗血栓薬を飲みます。・心房細動を止める必要がある場合は、薬（抗不整脈薬など）を服用するか、カテーテルアブレーションを行います。高周波通電カテーテルアブレーション高周波発生装置電極カテーテルアブレーション血管を通して心臓まで細い管（カテーテル）を入れ、不整脈の原因となっている場所を探して、その部位を低温やけどさせ、不整脈の原因を取り除くという治療です。心房細動では左心房にある肺静脈の血管内やその周囲から発生する異常な電気信号をきっかけに起こるため、肺静脈を囲むようにしてアブレーションの治療を行い、肺静脈からの異常電気信号が、心臓全体に伝わらないようにします。Copyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.生活上の注意◆高血圧、糖尿病、心臓の病気などがあると脳梗塞を起こしやすくなるので、しっかり管理してください。◆睡眠不足、ストレス、アルコールは心房細動を起こしやすくしますので注意してください。◆生活改善を行っても症状が気になる場合は、薬物療法を行い、症状を少なくします。◆脳梗塞の危険性が高い場合は、脳梗塞予防薬を毎日忘れないように服用します。Copyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.抗血栓薬による脳梗塞予防◆血栓の形成を抑制する薬剤を用いた治療です。◆ワルファリンは血液の凝固に必要なビタミンKを減らすことによって血栓ができるのを抑えます。◆薬の必要量には個人差があり、また他の薬剤や食事の内容に影響されるため、適正な量を決めるために受診のたびに血液検査を行う必要があります。◆ビタミンKを多く含む納豆や青汁、クロレラといった食品を食べると薬が効かなくなります。最近では、そのような食事制限の必要のない新しい抗凝固薬も使用できるようになっています。Copyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話 患者なかなか運動ができなくて……。 医師何かペットを飼っておられますか？ 患者はい。犬を飼っています。 医師心筋梗塞になった患者さんへの追跡調査によれば、犬を飼っている人は飼っていない人に比べると、心筋梗塞の再発で亡くなる人が少なかったそうです。ただし、猫を飼っている場合は関係なかったそうです。 患者ハハハ、そうなんですか。犬と散歩するのがいいのかも知れませんね。いつも犬の散歩は、妻や子どもにまかせているんですが、私もやってみようかな（気づきの言葉）。 医師それはいいですね。犬と散歩する習慣がつけば検査値もよくなると思いますよ。 患者はい。頑張ってやってみます（やる気の顔）。●ポイント犬と散歩する習慣が健康効果をもたらすことをわかりやすく説明 1） Friedmann E, et al. Am J Cardiol. 1995; 76: 1213-1217. 2） Parker GB, et al. Acta Psychiatr Scand. 2010; 121: 65-70. 3） Arhant-Sudhir K, et al. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2011; 38: 734-738.

糖尿病患者の2人に1人はDPP-4阻害薬が処方されている　厚生労働省の発表によれば、日本人の糖尿病患者はおおよそ950万人ほどであり、そのうちの約70％の患者、665万人ほどが医療機関に通院していると推計されている。糖尿病の治療に使用される薬剤は、スルホニル尿素（SU）薬、ビグアナイド（BG）薬が治療の基本薬として考えられているが、SU薬では低血糖、BG薬では稀ではあるが、乳酸アシドーシスなど副作用があり、BG薬は75歳以上の高齢者、血清クレアチニンが1.20mg/dL以上の患者では新規に処方されることは推奨されず、造影剤を使用する際などにおける休薬など煩雑な注意が必要とされる。そのようななかで、単剤では低血糖を引き起こすことがなく、比較的安全で有用性が高いDPP-4阻害薬が広く使われており、日本では、350万人以上の患者に処方されていると推定されている。DPP-4阻害と心機能－基礎と臨床の乖離－　DPP-4阻害薬は心機能を改善させる作用を持つGLP（glucagon like peptide）-1を増加させ、BNP（brain natriuretic peptide）の生理活性を増加させる可能性を持つ薬剤として、糖尿病患者における心血管イベントの抑止に有用ではないかと考えられてきた。また、慢性心不全の患者の3～4割は糖尿病を合併しており、糖尿病自体も慢性心不全のリスク因子として注目されている。心筋細胞において分泌されたproBNPは、NT-proBNPとBNP（1-32）にほぼ1：1の割合で切断される。DPP-4はBNP（1-32）をより生理活性が弱いBNP（3-32）に分解する作用があり、DPP-4を阻害することは、より生理活性が高いBNP（1-32）を増加させ、臓器保護や利尿作用という点でベネフィットになるのではないかと考えられていた。　しかし、DPP-4阻害薬であるサキサグリプチン、アログリプチンを使用した大規模臨床試験であるSAVOR-TIMI53、EXAMINEでは心血管イベントに対する薬剤の安全性（非劣性）を確認することができたが、心血管に有用性があると考えられたDPP-4阻害を使用し、HbA1cがプラセボ群に比較して0.2～0.3％低下したことのメリットは何も証明されず、SAVOR-TIMI53では心不全による入院のリスクが27％ほど高まったという理解に悩む結果のみが残された。いくつかの臨床試験のメタアナリシス1) でも、その懸念は払拭できなかった。アログリプチンはサキサグリプチンと違うのか　今回発表されたEXAMINEの事後解析の結果では、前回報告された主要複合評価項目（心血管死＋非致死性心筋梗塞＋非致死性脳卒中）とは別に、探索的な複合評価項目（全死亡＋非致死性心筋梗塞＋非致死性脳卒中＋不安定狭心症による緊急血行再建術＋心不全による入院）では、アログリプチン群とプラゼボ群で差はなく、心不全による入院の発生率も、アログリプチン群3.1％、プラセボ群2.9％（HR：1.07、95％信頼区間：0.79～1.46、p＝0.657）で、差はなかったと報告されている。　SAVOR-TIMI53の対象となった患者よりも、心不全の発症リスクが高いと考えられる患者が多いEXAMINEで、なぜ心不全のリスクが上昇しないのか、主要複合評価項目を用いたエンドポイントを簡単には比較できないが、シタグリプチンを使用した臨床試験であるTECOS (The Trial to Evaluate Cardiovascular Outcomes after Treatment with Sitagliptin )のデータが待たれる。