1型糖尿病の妊婦に対する持続血糖モニタリング（CGM）は、新生児アウトカムを改善することが、カナダ・Sinai Health SystemのDenice S. Feig氏らによる多施設共同非盲検無作為化試験「CONCEPTT試験」の結果、示された。著者らは、「CGMは、インスリン強化療法を受ける1型糖尿病の全妊婦に推奨すべきである」と提言している。1型糖尿病妊婦はリスクが高く、至適血糖コントロールに努めることが推奨される。しかし、母体の高血糖により新生児アウトカムは良好には至らない状況であった。なお今回の検討は、CGM使用による血糖以外の健康アウトカムについて、改善の可能性を示唆した初の試験であったという。Lancet誌オンライン版2017年9月14日号掲載の報告。妊婦と妊娠計画女性を対象にCGM使用、非使用の効果を調査　研究グループは、カナダ、英国、スコットランド、スペイン、イタリア、アイルランド、米国の31病院において、1型糖尿病に12ヵ月以上罹患しておりインスリン強化療法を受けている18～40歳の、妊婦（13週6日目以下）または妊娠を計画している女性を集めて、母体血糖コントロール、産科アウトカムおよび新生児アウトカムに対するCGMの効果を調べた。検討は、妊婦を対象とした試験と妊娠計画女性を対象とした試験を同時並行で行った。　各試験の被験者は、自己血糖測定モニタリング（capillary glucose monitoring）とCGMを行う群、または自己血糖測定モニタリングのみを行う群に、無作為に割り付けられた。インスリン療法（ポンプまたは注射）、ベースライン糖化ヘモグロビン（HbA1C）値による層別化も行った。　主要アウトカムは、妊婦対象試験は無作為から妊娠34週までのHbA1C値の変化とし、妊娠計画女性対象試験は無作為から24週または懐胎までのHbA1C値の変化とした。評価は、無作為化を受けベースラインで評価を受けた全参加者について行った。　副次アウトカムは、産科および新生児の健康アウトカムなどで、入手データのみで評価を行った。新生児健康アウトカムが有意に改善　2013年3月25日～2016年3月22日に、325例（妊婦試験215例、妊娠計画女性試験110例）が、CGM使用群（各試験108例、53例）またはCGM非使用群（107例、57例）に無作為に割り付けられた。　主要アウトカムについて、妊婦試験ではCGM使用が好ましいことを示す、わずかだが有意なHbA1C値の変化に関する群間差を示す結果が認められた（平均差：－0.19％、95％信頼区間[CI]：－0.34～－0.03、p＝0.0207）。また、妊婦試験においてCGM使用群は非使用群よりも、血糖目標値達成期間が有意に延長し（68％ vs.61％、p＝0.0034）、高血糖期間が有意に短縮した（27％ vs.32％、p＝0.0279）。また、重篤な高血糖エピソードが少なく（18件 vs.21件）、低血糖期間は短かった（3％ vs.4％、p＝0.10）。　さらにCGM使用群では、新生児健康アウトカムの有意な改善が認められた。LGA（large for gestational age）例は少なく（オッズ比：0.51、95％CI：0.28～0.90、p＝0.0210）、24時間超NICU滞在例（0.48、0.26～0.86、p＝0.0157）および新生児低血糖例も少なく（0.45、0.22～0.89、p＝0.0250）、総入院期間は1日短かった（p＝0.0091）。　一方、CGMの有益性について、妊娠計画女性試験の参加者では見当たらなかった。　有害事象の発現は、妊婦試験ではCGM使用群51例（48％）、非使用群43例（40％）であり、妊娠計画女性試験ではそれぞれ12例（27％）、21例（37％）であった。重篤有害事象の発現は、妊婦試験で13例（6％）（CGM使用群8例［7％］、非使用群5例［5％］）、妊娠計画女性試験で3例（3％）（各群2例［4％］、1例［2％］）報告された。　最も頻度の高かった有害事象は皮膚反応であり、妊婦試験ではCGM使用群49/103例（48％）、非使用群8/104例（8％）、妊娠計画女性試験ではそれぞれ23/52例（44％）、5/57例（9％）報告された。最も頻度の高かった重篤有害事象は消化器系で認められた（悪心および嘔吐が、妊婦試験で4例、妊娠計画女性試験で3例）。

　LDLコレステロール（LDL-C）の管理とスタチン治療戦略に関する推奨は、ガイドラインによって異なる。国立国際医療研究センターの辻本 哲郎氏らの前向きコホート研究の結果、スタチン治療はLDL-C値が低い場合も高リスク患者の全死亡率を下げるために有効であることが示唆された。The American Journal of Cardiology誌オンライン版2017年8月30日号に掲載。　著者らは、1999～2010年の米国における国民健康・栄養調査のデータを使用して前向きコホート研究を実施した。全死亡・心血管死亡・非心血管死亡について、Cox比例ハザードモデルを用いて無調整および多変量調整後のハザード比（HR）を調べた。年齢、性別、人種と民族、学歴、喫煙状況、BMI、心血管疾患とがんの既往歴、糖尿病、高血圧、LDL-C値、HDL-C値、トリグリセライド値（対数変換）、eGFR値、微量アルブミン尿の有無で調整した。本研究は、心血管疾患リスクが高い患者で、LDL-C値が120mg/dL未満（平均88.7mg/dL）の1,500例を対象とし、99％の患者がフォローアップを完了した。　主な結果は以下のとおり。・多変量Cox比例ハザードモデルによると、全死亡率はスタチン投与群が非投与群より有意に低かった（HR：0.62、95％CI：0.45～0.85、p＝0.004）。・傾向スコアでマッチさせた患者およびLDL-C値100mg/dl未満（平均78.6mg/dL）の患者に限定した解析でも、同様の結果であった。・スタチン投与患者における全死亡率について、LDL-C値70mg/dL未満の患者が70～120mg/dLの患者より低いということはなかった（HR：1.27、95％CI：0.76～2.10、p＝0.35）。（2017年10月10日10:37　タイトルおよび本文を一部訂正いたしました）

■外来NGワード「前にもそう言っていたでしょ！」「いつも口だけですね！」「今度はもっと頑張りなさい！」■解説 何も言わなくても、こんなに頑張ったのかと感心する人がいる一方で、「次は頑張ってきます」と外来で毎回、口にしながら「友達と外食した」「子供が帰省していた」など他人を引き合いに出して言い訳をし、なかなか行動変容しない人がいます。これは性格にもよりますが、医師との関係を崩したくないために、つい出てくる言葉です。そのため、帰宅すると「まあ、いいか」と行動が変わらないわけです。ここで「前もそう言っていたでしょ！」「今度は頑張りなさい！」と言って患者さんのやる気をくじいてはいけません。まずは、患者さんの頑張る度合いを確認してみましょう。頑張るか否かという白黒で判定せずに、100点満点で点数化することで、建前でなく本音の部分の頑張り度合いがわかります。次に、「あと、10点その頑張り度を増やすために、何があったらいいですか？」と頑張り度を増やす要因を尋ねると、合併症への危機感、仲間や協力者がいることなどの返答がみられます。 ■患者さんとの会話でロールプレイ医師今回の検査結果をみていかがでしたか？患者次は頑張ってきます（いつもと同じ返答）。医師そうですか。…今日は、頑張ろうという気持ちがどのくらいか、本当のところを聞かせてもらえますか？（本音を教えてほしい旨を伝える）患者本当のところ!?医師そうです。とても頑張ろうと思っているのを100点、全然頑張るつもりがないのを0点とすると、何点くらいつけられますか？（100点満点で尋ねる）患者（少し考えてから）そうですね…60点くらいですかね。医師60点ですか。結構ありますね。もし、あと10点、その頑張り度を増やすとしたら、何があったらいいですか？患者そうですね…1人ではなかなか頑張れないので、誰か協力してくれる人がいるといいのですが…。医師家族やお知り合いの人で協力してくれる方はいますか？患者それならば…娘に言って協力してもらいます。医師それはいいですね。具体的にはどんな目標にしましょうか？患者やっぱり、間食です。最近、暑いのでお風呂上がりのアイスが習慣になっています。それも小さいのを2本…娘も一緒に食べているんですけど…。医師それなら、娘さんにこのメモを渡してください。（風呂上がりのアイス　2本）患者これ、娘に渡したら、アイスを取り上げられそうです。今度は本当に頑張ります（やる気の顔）。■医師へのお勧めの言葉「今日は、頑張ろうという気持ちがどのくらいか、本当のところを聞かせてもらえますか？」

　2017年9月22日、アボット ジャパン株式会社は、フラッシュグルコースモニタリングシステム 「FreeStyle リブレ」（以下「リブレ」）の保険収載を受け、都内でプレスカンファレンスを開催した。当日は、本機の機能説明のほか、糖尿病患者からも使用経験が語られた。リブレの基本概要　リブレは、組織間質液中のグルコース値を記録するセンサーと、その測定値を読み取って表示するリーダーから構成される。500円玉大のセンサーを上腕後部に装着し、そこから極細のフィラメントが皮下に挿入され、グルコース値を毎分測定する。センサーは防水性で、最長14日間装着できる。そして、リーダーをセンサーにかざしスキャンするだけで、痛みを伴わず1秒でグルコース値を測定することができる。　さらに、測定されたデータを専用ソフトウェアで読み込むことで、グルコース値や変動データはAGP（Ambulatory Glucose Profile）と呼ばれるレポートとして、パソコン上で確認することができる。　本機は、国内では2017年9月1日より保険適用となった。患者の血糖動態を「見える化」して診療に活かす　講演では西村 理明氏（東京慈恵会医科大学 糖尿病・代謝・内分泌内科 准教授）が、「糖尿病ケアは次の時代へ」と題して、糖尿病診療における「見える化の重要性」について語った。　厚生労働省が発表した「平成28年 国民健康・栄養調査」によると、糖尿病有病者と糖尿病予備群はいずれも約1,000万人と推計されることに触れ、患者数と医療費の増加に懸念を示した。とくに糖尿病合併症では医療費が高額になることが多く、合併症予防のためにも、日本糖尿病学会提唱のHbA1c 7.0％未満は、治療の目標として重要である。そして、血糖コントロールの大切なポイントは、血糖レベルの改善、低血糖の回避、血糖変動の最小化の3点だという。　近年の研究では、平均血糖変動幅（MAGE）と心血管イベントの相関（MAGEが大きいほど心血管イベントも多い）や低血糖と不整脈、心筋虚血の合併症も報告されている。低血糖の予防では血糖自己測定（SMBG）が行われ、インスリン量の調節や糖の摂取などの目安とされる。　ここで、2016年に西村氏が報告した「アンケートによる血糖自己測定の満足度と患者ニーズの調査」（n＝1,050）が紹介された。その中で患者さんの半数以上が現在のSMBGは満足と答え、8割以上が低血糖対策としてのSMBGに満足と回答しているものの、低血糖発生の予防には必ずしも寄与していないことが示された。その原因として、測定回数の少なさ、血糖変動が見えないなどの得られる情報の少なさのほか、採血の痛さ、測定の煩雑さなど利用の際の手間もあると氏は指摘する。　こうした課題に応えるように開発されたリブレは、ほぼ痛みもなく、時間・場所を選ばずに着衣の上から1秒で測定ができる。従来の持続血糖測定（CGM）では測定記録が複雑で傾向がわかりにくかったが、リブレではわかりやすく視覚化されているため、血糖の日内変動を可視化でき、医療者もこれを診療に役立てることができるという。　実際、リブレの臨床試験では、1型糖尿病患者（n＝239）を対象としたIMPACT試験1)と2型糖尿病患者（n＝224）を対象としたREPLACE試験2)が行われ、両試験ともHbA1cの低下、低血糖発現時間の減少など血糖コントロールの質を改善することが示された。　最後に西村氏はリブレについて、「患者さんや医療従事者の負担を軽減しながら、豊富な血糖関連データを簡単に『見える化』する機器であり、広く普及すると思われる。この見える化で良質な血糖コントロールの達成を実現する患者さんが増え、糖尿病診療にパラダイムシフトをもたらすのではないかと感じている」と展望を語り、講演を終えた。MBGは患者にとって大きなストレス　次に患者視点から大村 詠一氏（日本IDDMネットワーク 専務理事）が、「FreeStyleリブレで変わった血糖管理」をテーマに、本機登場の意義、患者のメリットなどを語った。　エアロビックの演者・指導者である大村氏は1型糖尿病患者であり、インスリンを1日5回注射しているため、必要量の把握のためSMBGを余儀なくされている。しかし、SMBGの針は大きく痛みを伴うだけでなく、測定が煩雑であり、時間と場所の制約を受けることが多い。一方、リブレでは、こうした課題が解決されるうえ、自身の早朝における血糖上昇に気付くことができ、血糖動態改善につなげることができたという。　「リブレには、患者側から厚生労働省に承認要望を出し、適用となった経緯がある。この新ツールを活用することで、患者のライフスタイルの変化や治療の改善に寄与することを希望する」と大村氏は語る。　続いて、自身も2型糖尿病患者である華道家の假屋崎 省吾氏と西村氏の対談となった。SMBGについて假屋崎氏は、「指先が痛く、仕事柄、指に影響するのでストレスを感じる」と語り、リブレの使用感については、「痛みもなく、日常生活にまったく問題がない。運動もできる。1日平均10回くらい食前食後、運動前に測定して日常生活に役立てている。血糖測定についての悩みがなくなった」と感想を語った。　最後に、假屋崎氏は糖尿病患者さんに向けて「糖尿病の進行を防ぐ努力をしよう。病気とは友達付き合いで、プラス思考で生きよう」とメッセージを送り、西村氏が「リブレで合併症を防ぐことができたり、血糖測定のストレスから解放されるかもしれない。今後の普及を見守りたい」と述べてセミナーは終了した。●参考文献1) Bolinder J, et al. Lancet. 2016;388:2254-2263.2) Haak T, et al. Diabetes Ther. 2017:8;55-73.■参考FreeStyleリブレ オフィシャルサイト

　2型糖尿病患者に対し、心血管疾患の病歴の有無を問わず、通常治療にエキセナチド徐放剤（商品名：ビデュリオン）を追加投与した試験において、安全性についてはプラセボに対して非劣性を示し、心血管イベントの発生リスクに対する有効性については統計上の有意差は示されなかった。英国・チャーチル病院のRury R. Holman氏らが、1万4,752例の2型糖尿病患者を対象に行った無作為化プラセボ対照二重盲検試験「EXSCEL試験」の結果で、NEJM誌2017年9月14日号で発表された。35ヵ国、687ヵ所で試験　研究グループは35ヵ国、687ヵ所の医療機関を通じて、心血管疾患既往の有無を問わず、2型糖尿病患者1万4,752例を集めて無作為に2群に分け、一方にはエキセナチド徐放剤2mgを週1回皮下注射で投与し、もう一方にはプラセボを投与した。　主要アウトカムは、心血管死と非致死的心筋梗塞または非致死的脳卒中のいずれかの初回発生の複合であった。　エキセナチド週1回投与は、安全性に関してはプラセボに対し非劣性を、有効性に関しては優越性を示すとの主要仮説を立てて評価した。追跡期間中央値3.2年、複合アウトカム発生率は有意差なし　被験者1万4,752例中、心血管疾患既往者は73.1％に当たる1万782例、試験の追跡期間中央値は3.2年（四分位範囲：2.2～4.4）だった。　主要複合アウトカムの発生率は、エキセナチド群11.4％（7,356例中839例、3.7件/100人年）、プラセボ群12.2％（7,396例中905例、4.0件/100人年）と、両群で有意差はなかった（ハザード比：0.91、95％信頼区間：0.83～1.00）。　intention-to-treat解析の結果、エキセナチド週1回投与は、安全性に関してはプラセボに対して非劣性を示したが（p＜0.001）、有効性に関する優越性は示されなかった（p＝0.06）。　心血管死、致死的・非致死的心筋梗塞、致死的・非致死的脳卒中、心不全による入院、急性冠症候群による入院、急性膵炎、膵臓がん、甲状腺髄様がん、重篤な有害事象のいずれの発生率についても、両群で有意差は認められなかった。

生活習慣病と食習慣　生活習慣病は文字通り生活の悪習が原因で発症する病気で、発症を抑えるためには生活習慣の改善が必要不可欠である。生活習慣の基本は食および運動習慣の改善に尽きる。その中でも、食習慣は健康維持に最も重要である。食に関しては多くの論文報告があるが、その多くが欧米のデータに基づいており、食習慣の異なる国・地域に対して、これまでの成果を短絡的に敷衍できるか不明な点も多い。とくに、欧米に比べて全食事カロリーに占める炭水化物の比率が高いアジア諸国の人々に対して、これまでの成果を適用しうるか否かは疑問の多いところである。Lancet誌の2017年8月29日号で、カナダ・マックマスター大学のMahshid Dehghan氏らが、5大陸18ヵ国の全死亡・心血管疾患への食の影響を検討した大規模前向きコホート研究（PURE）の成果を報告した。本論文は幅広い国・地域集団をカバーするデータ解析に基づく興味深い論文であり、私見をコメントする。糖質制限食（低炭水化物食）と肥満　近年、日本人に多い2型糖尿病の治療として糖質制限食の治療効果に関する適否について、議論が高まっている1)。欧米人では日本人に比べ食事の総カロリーに占める糖質の割合が少なく、その分、脂質・タンパク質からのカロリー摂取が増える。これまでの欧米のデータに基づく解析結果によれば糖質の過剰摂取は肥満を招き、糖質制限の肥満治療に対する有効性は周知されている2)。PURE研究と解析結果　PURE研究の対象は5大陸18ヵ国（欧米、アジア、南米を含む）の35～70歳の男女で、13万5,335人を登録のうえ、食事摂取量を食事摂取頻度調査票を用いて調査後、中央値7.4年（IQR：5.3～9.3）追跡した。主要アウトカムは、全死亡と主要心血管イベント（致死的CVD、非致死的心筋梗塞、脳卒中、心不全）。副次アウトカムは心筋梗塞、脳卒中、CVD死、非CVD死とした。　炭水化物、脂質、タンパク質の摂取量をエネルギー比に基づき5分位群に分類のうえ、多変量Cox frailtyモデルを用いて摂取量と各評価項目の関連を解析した。　炭水化物摂取量が多いほど全死亡リスクが高く、最低5分位群に対する最高5分位群のHRは1.28（95％信頼区間：1.12～1.46、傾向p＝0.0001）、一方でCVDまたはCVD死との関連性は認められなかった。また、脂質の種類に関係なく脂質摂取量が多いほど全死亡リスクは低く、脂質の種類を問わず脂質摂取量は心筋梗塞、CVD死リスクには関連性を認めなかった。一方で飽和脂肪酸の摂取量が多いほど、脳卒中のリスクは有意に低かった（最高5分位群 vs.最低5分位群のHR：0.79、95％CI：0.64～0.98、傾向p＝0.0498）。コメント　糖質の摂り過ぎは全死亡リスクを上昇させるがCVDまたはCVD死との関連性を認めず、一方で脂質摂取量が多いほど全死亡リスクは低かった。短絡的に言えば、糖質制限食＋高脂肪食の併用が全死亡を引き下げ、飽和脂肪酸による脂肪摂取増加に配慮すれば脳卒中死を減らせる可能性をほのめかしており、2型糖尿病治療への糖質制限食の敷衍性に期待を抱かせる内容である。しかし、糖質制限食はリスク因子改善のエビデンスはあるが、長期の生命予後改善のヒトでのエビデンスを欠く点が大きな問題として残っている。

　9月29日は、ワールド・ハート・デー。世界心臓連合が2000年に定めた、地球規模の心臓血管病予防キャンペーン活動を行う日である。この日に先駆け2017年9月26日、都内で糖尿病のセミナーが開かれた（主催：ノボ ノルディスク ファーマ株式会社）。セミナーでは、心血管疾患既往の2型糖尿病患者さんを対象とした意識調査が紹介され、患者さんの2～3人に1人は、心血管疾患を糖尿病の合併症とは認識していなかったことなどが明らかになった。2型糖尿病が心血管疾患リスクになることは、医療者側はよく知っているが、患者さん自身は自分に心血管疾患リスクがあるとは認識していないのかもしれない。演者は、槇野 久士氏 （国立循環器病研究センター病院 動脈硬化・糖尿病内科 医長）。以下、セミナーの内容を記載する。調査対象者の3人に1人が「合併症に気を配るべきだった」と後悔　心血管疾患既往の2型糖尿病患者さん104例を対象としたインターネット調査において、患者さんの2～3人に1人が、心血管疾患発症前には、心・脳血管系疾患（狭心症、心筋梗塞、虚血性心不全、脳梗塞）を糖尿病の合併症だと認識していなかったことが明らかとなった。　また、「2型糖尿病が心血管疾患の死亡リスクを約2倍高める」ことを事前に認識していなかった患者さんの8割が「もし知っていたら何らかの対策を行いたかった」と回答した。さらに、調査対象となった患者さんの3人に1人が「2型糖尿病の合併症について、もっと気を配るべきだったと後悔した」「経済的な負担を心配した」と回答した。　このように、心血管疾患を発症した2型糖尿病患者さんの一部は、糖尿病と心血管疾患の関係について事前に知っていれば、よりよい選択をできたのではないか、と後悔していることが明らかになった。医療者側はどのように対応すべきか　この調査結果について、演者の槇野氏は、「実際には、糖尿病による心血管疾患発症リスクの説明を聞いたことがない患者さんは少ないはずだ」と前置きしたうえで、「医療者側は診断時だけではなく、継続的に心血管疾患発症リスクを説明することが重要だ」と述べた。心血管疾患の発症予防のためには、こうした啓発とともに、患者さんの生活習慣の改善と定期的な受診の推進が求められる。しかし、糖尿病患者さんの指導には難しいことが多い。　患者さんの中には、「夏は暑いし、冬は寒いし、外に出て歩くなんて無理です」「仕事が忙しいのに運動する余裕なんてありません」とさまざまな理由をつけて、運動を拒否する方も多い。そのような場合、1日のテレビを見る時間が長いほど心血管疾患発症リスクが上がることなどを例に、特別な運動をせずとも、ごろごろしないで家の中を立って歩くよう心掛けるだけでもよいのだ、と伝えると効果的だという。　より高い効果を生み出すためにはチーム医療も重要だ。日本の診療システムでは医師が患者1人当たりに割ける時間は限られる。ここでチーム医療が力を発揮する。医師、看護師、管理栄養士、理学療法士、薬剤師がチームを組んで指導の個別化を行うことで、より高い効果が生み出されるだろう。可能な範囲での取り組みを推奨したい。　また、薬剤選択においては血糖値を下げるだけではなく、心血管疾患の発症予防を重視して薬剤を選ぶことも有用だ。最近では、LEADER試験をはじめ、いくつかの新薬で血糖値を下げるだけに留まらない、心血管疾患発症リスクを抑制する効果も示されてきている。　糖尿病治療では、血糖値を下げるだけではなく、心血管疾患の発症予防を見据えて治療に取り組むことが重要である。ワールド・ハート・デーをきっかけに、2型糖尿病患者さんの心血管疾患予防について、あらためて意識してみてはどうだろうか。

　インスリン療法中の1型糖尿病患者において、経口ナトリウム・グルコース共輸送体（SGLT）1/2阻害薬sotagliflozinを投与した群ではプラセボ群と比較し、重症低血糖または糖尿病性ケトアシドーシスを発症することなくHbA1c 7.0％未満を達成した患者の割合が高率であった。ただし、糖尿病性ケトアシドーシス発症率のみをみるとsotagliflozin群で高率であった。米国・コロラド大学デンバー校のSatish K. Garg氏らが、19ヵ国133施設にて、インスリン療法へのsotagliflozin上乗せの安全性と有効性を評価した無作為化二重盲検プラセボ対照第III相試験「inTandem3」の結果を報告した。1型糖尿病患者の多くは、インスリン療法のみでは十分な血糖コントロールは得られない。しかし、これまでに1型糖尿病に対してインスリン療法との併用が認められた経口薬はなかった。NEJM誌オンライン版2017年9月13日号掲載の報告。約1,400例で、インスリン単体 vs.インスリン＋sotagliflozinを検討　研究グループは、インスリン療法（ポンプまたは注射）を受けている1型糖尿病患者1,402例（HbA1c：7.0～11.0％）を、sotagliflozin（400mg/日）またはプラセボを併用する群に1対1の割合で無作為に割り付け、24週間投与した。　主要エンドポイントは、無作為化後24週時における、重症低血糖または糖尿病性ケトアシドーシスの発症を伴わずHbA1c 7.0％未満を達成した患者の割合。副次エンドポイントは、HbA1c、体重、収縮期血圧、インスリン投与量のベースラインからの変化であった。血糖コントロール改善、sotagliflozin群がプラセボ群の約2倍　主要エンドポイントの達成率は、sotagliflozin群（28.6％［200/699例］）がプラセボ群（15.2％［107/703例］）より有意に高かった（p＜0.001）。また、副次エンドポイントのベースラインからの変化（最小二乗平均値）も、sotagliflozin群がプラセボ群より有意に大きかった。それぞれの群間差は、HbA1cが－0.46％、体重－2.98kg、収縮期血圧－3.5mmHg、インスリン平均1日ボーラス投与量－2.8単位/日であった（いずれもp≦0.002）。　重症低血糖の発現頻度は、sotagliflozin群とプラセボ群で類似していた（それぞれ3.0％［21例］ vs.2.4％［17例］）。また、血糖値55mg/dL（3.1mmol/L）以下の低血糖の発現頻度は、sotagliflozin群がプラセボ群より有意に低かった。一方、糖尿病性ケトアシドーシスの発現頻度は、sotagliflozin群がプラセボ群より高率であった（3.0％［21例］vs.0.6％［4例］）。　なお著者は研究の限界として、長期的な有効性は評価できていないことや持続血糖測定値は解析していないことなどを挙げている。

　これまでの研究では主に、晩年における脂質レベルとその後の認知機能変化との関連を検討しているが、晩年よりも中年期でのリスク因子が認知機能の健康に最も関連していることが多い。今回、米国・ジョージワシントン大学のMelinda C. Power氏らは、コホート研究で、中年期の総コレステロール・LDLコレステロール・トリグリセライドの値が高いことが、その後20年の認知機能低下と関連していたことを報告した。Alzheimer's & dementia誌オンライン版2017年9月12日号に掲載。　著者らは、Atherosclerosis Risk in Communities研究の参加者1万3,997人において、中年期の血清脂質と、3つの認知機能テストでの成績における20年後の変化の関連を定量化した。　主な結果は以下のとおり。・中年期の総コレステロール・LDLコレステロール・トリグリセライドの値が高いことが、実行機能・注意の持続・情報処理速度のテストでの20年での大きな低下に関連していた。・中年期の総コレステロール・トリグリセライドの値が高いことは、記憶スコアおよび3つのテストすべての成績をまとめた尺度においても、20年での大きな低下に関連していた。・HDLコレステロールは認知機能の変化と関連していなかった。・informative missingnessに対処した感度分析でも、実質的な結果は変わらなかった。

　非ST上昇型急性冠症候群（NSTE-ACS）症例に対してはルーチンに侵襲的治療を行うことが推奨されているが、その適切なタイミングについては必ずしも明確にされていない。　そこで著者らは、早期侵襲的治療（early invasive strategy）と待機的侵襲的治療（delayed invasive strategy）の2群に無作為化して、その成績を比較している8つの臨床試験から、共同研究として、症例の個別データ（合計5,324症例）を入手してメタ解析を行った。公表されているデータだけでなく、個別の症例データを使用したことで、高リスク群での解析が可能となった点が、過去に報告されているメタ解析に比して本研究が優れている点であるとしている。　その結果、中央値で180日（IQR：180～360）のフォローアップ期間において、死亡率（全死亡）の有意な差を認めなかった（HR：0.81、95％CI：0.64～1.03、p＝0.0879）と報告している。また、非致死性心筋梗塞の発生頻度においても、同様に有意差を認めなかったとしている。　しかし、事前に定義された高リスク症例である、心筋逸脱酵素陽性症例（HR：0.761、95％CI：0.581～0.996）、糖尿病症例（0.67、0.45～0.99）、GRACE risk score＞140の症例（0.70、0.52～0.95）、75歳以上の症例（0.65、0.46～0.93）においては、統計的有意ではないものの、早期侵襲的治療においてより低い死亡率を認めている。　そのため、結論としては、「一般的に待機的侵襲的治療に比して早期侵襲的治療が死亡率を低下させなかったが、高リスク症例では死亡率を低下させるかもしれない」としている。　本研究は、NSTE-ACSであってもSTEMI同様に、夜間や休日に緊急心臓カテーテル検査のチームを招集してまで早急に心臓カテーテル検査を施行する必要があるのかどうかを知るために非常に重要である。各群においてどのようなタイミングで心臓カテーテル検査が行われたか（論文中Figure 2）をみると、早期侵襲的治療群では、多くは数時間以内に行われているが、待機的侵襲的治療群では、24～96時間あたりで行われている症例が混在している。群間の時間差は1～4日程度で、実際に週末に入院となった患者を想定すると現実的な内容といえる。早期侵襲的治療を行うメリットのある高リスク症例が存在するという本研究の結果は重要である。とくに、医師の時間外労働や働き方改革が大きな問題となっている現在の日本においては、平日の勤務時間内まで待って心臓カテーテル検査をすればよい症例と、緊急心臓カテーテル検査が必要な症例に、合理的に振り分けることが社会的にも重要であろう。

　アルツハイマー型認知症（AD）に対するドネペジルの治療反応は、患者により異なり、治療前に潜在的な治療反応者を特定することが重要である。脳白質の変化（WMC）は、高齢患者で頻繁に認められ、治療反応に対するWMCの影響については議論の余地がある。台湾・高雄医科大学のMeng-Ni Wu氏らは、WMCの場所や重症度とドネペジルの治療反応との関連を調査するため検討を行った。Geriatrics & gerontology international誌オンライン版2017年8月29日号の報告。　ドネペジルを投与されているAD患者418例のうち、196例を分析の適格とした。5つの脳領域それぞれにおいて、治療前にCTスキャンおよびAge-Related White Matter Changes Rating Scaleを用いて分析を行った。認知障害検討のため、Cognitive Abilities Screening Instrument（CASI）を毎年実施した。ベースライン時からフォローアップ時のCASIスコアの差が0以下であった場合を、治療反応者と定義した。　主な結果は以下のとおり。・治療反応群と非治療反応群との間に、人口統計学的データでの有意な差は認められなかった。・治療反応群は、前頭側頭領域におけるWMCの関与が有意に少なく（p＝0.0213）、大脳基底核領域におけるWMCへの関与がほとんど認められなかった（p＝0.1103）。・年齢、性別、教育、アポリポ蛋白E多型、高血圧、糖尿病で調整した後、前頭側頭領域（OR：0.446、p＝0.0139）および大脳基底核領域（OR：0.243、p＝0.0380）におけるWMCは、治療反応の低下との有意な関連が認められた。　著者らは「前頭側頭領域および大脳基底核領域にWMCを有する患者では、ドネペジルに対する治療反応の有意な低下が認められた。WMCの場所が、重症度とは関係なく、AD患者におけるドネペジルの治療反応と関連している可能性があることが示唆された」としている。（鷹野敦夫）■関連記事認知症に対する抗精神病薬処方、治療反応の予測因子は：慈恵医大白質の重症度で各抗認知症薬の効果に違い：岡山大患者の性格と認知症タイプでBPSDを予測可能：旭川医大

　2017年8月31日、田辺三菱製薬株式会社と第一三共株式会社は、都内において合同による「Diabetes Update Seminar」を開催した。その中で、DPP-4阻害薬テネリグリプチン（商品名：テネリア）とSGLT2阻害薬カナグリフロジン（商品名：カナグル）の配合錠である「カナリア配合錠」（7月3日に製造販売承認を取得）について説明が行われた。カナリア配合錠は患者アンケートなどを参考に錠剤の大きさを設計　はじめに石崎 芳昭氏（田辺三菱製薬株式会社）が、テネリグリプチンとカナグリフロジン両剤の堅調な売上推移を説明。今後「カナリア配合錠が販売されることで、糖尿病領域におけるNo.1のプレゼンス構築を目指していきたい」と意欲をみせた。　次に広川 毅氏（田辺三菱製薬株式会社）が、カナリア配合錠の概要を説明した。本剤は、テネリグリプチン（20mg）とカナグリフロジン（100mg）を含有した配合錠であり、開発では、患者アンケートなどを参考に錠剤の大きさを円形直径8.6mm（厚さ4.5mm）、単層二群錠を採用して設計した。適応は両剤の併用による治療が適切と判断される場合に限られ、用法・用量は、成人で1日1回1錠を朝食前または朝食後に経口投与する。薬価は、1錠当たり300.3円となる。同氏は「本錠の登場により、患者さんの服薬アドヒアランスの向上と長期にわたる安定した血糖コントロールを期待する」と語り、説明を終えた。カナリア配合錠に含まれるDPP-4阻害薬とSGLT2阻害薬の特徴や効果　続いて門脇 孝氏（東京大学大学院 医学系研究科 糖尿病・代謝内科 教授）が、「国内初のDPP-4阻害剤とSGLT2阻害剤の配合剤の意義」をテーマに講演を行った。　講演では、わが国の糖尿病患者の現況に触れ、高齢や肥満型の糖尿病患者が増えていること、臨床現場では隠れ肥満への対応が不足し、患者増加の歯止めに難渋していることなどが説明された。そして、糖尿病治療の最終目標は、健康な人と変わらない日常生活の質（QOL）の維持と寿命の確保であり、そのための前段階として血管合併症発症阻止が必要であり、合併症阻止のためにはHbA1cを7％以下に抑えることが重要だという。　次に今回のカナリア配合錠に含まれるDPP-4阻害薬とSGLT2阻害薬の特徴や効果を簡潔に説明した。　DPP-4阻害薬は、内因性のGLP-1を確保する働きを持ち、インスリン分泌促進、β細胞アポトーシス阻害、グルカゴン分泌抑制などに働く特性を持つ。テネリグリプチンのHbA1cの変化量では、投与前平均値から−0.67の血糖値の降下作用を示したほか、体重も変化せず増加もなかった（承認時評価資料）。また、最近の研究ではDPP-4阻害薬には、動脈硬化進展の抑制1)と退縮の可能性2)も示唆されるなど、その潜在性も期待されている。　SGLT2阻害薬は、糖の再吸収を抑制し、糖の排泄を増加することで、血糖値を下げる特性を持つ。カナグリフロジンのHbA1cの変化量では、テネリグリプチンと同程度の効果作用を示したほか、2kg超の体重減少を示した（承認時評価資料）。また、心臓、腎臓の保護作用3)も期待されている。　そして、これらの機能がうまく作用し合えば、高血糖によるインクレチン作用の減弱、インスリンの分泌低下、グルカゴン分泌増加などの解決ができるのではないかと示唆されている。カナリア配合錠の国内臨床試験でHbA1cに有意な結果　カナリア配合錠の国内臨床試験では、24週にわたり、テネリグリプチンへのプラセボ上乗せ群（プラセボ群/n＝68）とテネリグリプチンへのカナグリフロジン上乗せ群（配合剤群/n＝70）とを比較した。プラセボ群のHbA1cが−0.10％に対し、配合剤群が−0.97％と有意な結果を示し、体重減少については、プラセボ群が−0.78kgに対し配合剤群が−2.29kgと有意な変化がみられた。副作用は、300例中47例（15.7％）が報告され、多い順に頻尿（10例）、便秘、口渇、外陰部膣カンジダ症（いずれも5例）などであり、重篤なものは報告されていない。その一方でSGLT2阻害薬が配合されているため、「SGLT2阻害薬の適正使用に関するRecommendation」（日本糖尿病学会策定）の内容（たとえば、インスリンやSU薬併用時の低血糖への注意、高齢者への慎重投与、脱水予防など）や「糖尿病診療ガイドライン2016」記載のシックデイ時の中止対応には、配慮する必要があると同氏は注意を喚起する。また、同氏は私見としながらも、本剤は第1選択薬として選ばれるものではなく、患者さんの背景を考慮しつつ治療を進めながら用いられる治療薬であり、モデルとしては働き盛りの肥満型糖尿病患者などが考えられると語る。　最後に、第3次5ヵ年計画（診療の先端研究、超高齢化社会への基盤整備など）を説明、「さらなる研究の推進により糖尿病とその合併症を［治らない疾患］から［治せる疾患］へと変容させ、糖尿病解決先進国としてリードしていきたい」と抱負を述べ、レクチャーを終えた。　なお、カナリア配合錠のプロモーションは田辺三菱製薬株式会社と第一三共株式会社の両社で、販売は第一三共株式会社が担当する。■関連記事特集　糖尿病　インクレチン関連薬特集　糖尿病　SGLT2阻害薬

　2017年に公表された米国糖尿病学会のガイドラインでは、心血管疾患のハイリスク患者に対するGLP-1受容体作動薬の使用が推奨されている。その根拠となっている臨床試験がLEADER試験（Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results）であり、リラグルチドによって2型糖尿病患者の心血管イベント（心血管死、非致死性心筋梗塞、非致死的脳卒中）がわずかではあるが、統計学的に有意差をもって抑制される（ハザード比：0.87、95％信頼区間：0.87～0.97）ことが示されている。今回の報告は、LEADER試験の副次評価項目としての腎アウトカムについて分析したものである。　持続性顕性アルブミン尿の新規発症、血清クレアチニン値の持続的倍化、末期腎不全、腎疾患による死亡の4項目を腎アウトカムとして評価し、推定糸球体濾過量（eGFR）、アルブミン尿の推移についても検討を加えている。　9,340例の2型糖尿病を対象とした二重盲検プラセボ対照比較試験で、追跡期間の中央値は3.84年である。腎アウトカムの発生はプラセボ群7.2％（4,672例中337例、19.0/1,000人年）、リラグルチド群5.7％（4,668例中268例、15.0/1,000人年）であり、リラグルチド群で有意な減少を認めた（ハザード比：0.78、95％信頼区間：0.67～0.92、p＝0.003）。腎アウトカムの4項目の中で有意に減少しているのは持続性顕性アルブミン尿の新規発症であり（4.6％ vs.3.4％、ハザード比：0.74、95％信頼区間：0.60～0.91、p＝0.004）、その他のアウトカムでは差がなかった。さらに層別解析ではeGFRが60mL/min/1.73m2以上の群、すでに微量アルブミン尿、顕性アルブミン尿が認められる群でのハザード比の有意な低下が確認されている。　一方で、SGLT2阻害薬による大規模臨床試験であるEMPA-REGアウトカム試験やCANVAS試験で認められたeGFRの低下を防ぐことを示すことはできなかった。おそらく、SGLT2阻害薬の腎保護効果が腎血行動態やケトン体などによる複合的なものであるのに対し、リラグルチドの腎保護効果はアルブミン尿の排泄減少が主体であり、酸化ストレスや、糸球体における炎症の軽減によるものなのかもしれない。　日本において広く使用されているDPP-4阻害薬ではアルブミン尿の減少などの腎保護作用は臨床的に確認されておらず、GLP-1受容体作動薬とDPP-4阻害薬の差異を示す1つの臨床データとも受け止めることができる。

【目的】　2型糖尿病に使用されているglucagon-like peptide-1（GLP-1）の受容体作動薬であるエキセナチドには、げっ歯類において神経毒により作成されたパーキンソン病モデルで神経保護作用・神経修復作用があることが示されている。著者らは以前に、少数例のオープンラベル試験でエキセナチドがパーキンソン病患者の運動・認知機能障害を改善した結果を得ており、今回パーキンソン病患者に対するエキセナチドの効果を、single-centre, randomized, double-blind, placebo-controlled trialによって確認する試験を行った。【方法】　25～75歳のQueen Square Brain Bank criteriaで評価された特発性パーキンソン病患者で、ドーパミン治療がなされているがwearing offを有し、治療下においてYahl分類が2.5以下の患者を対象とした。通常のドーパミン系治療に加えて、エキセナチド2mgとプラセボの週1回皮下注射を48週間行い、12週間のwash out期間の後、評価を行った。患者は12週ごとに受診し、抗パーキンソン病薬服用後8時間以上あけたoff-medication stateにおいて、運動・非運動症状や認知機能、心理テスト等の総合的評価がなされた。最初と60週目にドーパミンの働きを見る検査であるDaTscan（ダットスキャン）を行った。1次エンドポイントは、60週目にMovement Disorders Society Unified Parkinson's Disease Rating Scale（MDS-UPDRS）のmotor subscale part3を用いて評価したスコアの差である。【結果】　62例がエントリーされ、32例がエキセナチド、30例がプラセボに割り付けられた。最終60週目において、MDS-UPDRS-part3はプラセボ群で2.1点悪化し、エキセナチド群で1.0点改善した。調整後の差は－3.5点で、エキセナチド群で有意に改善した（p＝0.031）。ちなみに48週目の時点では、－4.3点の差でエキセナチド群が勝っていた（p＝0.0026）。認知機能、非運動症状、QOL、気分、ジスキネジア等に差はなかった。DaTscan imagingでは、1回目に比べて2回目は両群とも低下傾向にあったが、エキセナチド群で低下はより軽度であった。【考察】　48週目のみならず12週間のwash out期間の後もエキセナチドの効果が持続していたことは注目すべきであり、これはエキセナチド持続の長い症候改善作用を有するためなのか、あるいは、疾患の病態生理に影響を与えた結果なのかは今後の検討が待たれる。【解説】　パーキンソン病は年月とともに進行性で、進行期には、不随意運動、幻覚、起立性低血圧や頑固な便秘など自律神経障害も出現して難渋することが多い。ドーパミン受容体作動薬やモノアミン酸化酵素阻害薬に神経保護作用が期待されているが、さらに新規の神経保護作用を有する薬剤が待たれている。エキセナチドは2型糖尿病に使用されているGLP-1の受容体作動薬であるが、今回の試験では従来の抗パーキンソン病薬に追加することで、運動症状の改善のみならず12週間のwash out期間の後も効果が持続していた。このことは、単に持続作用が長いことを示しているのかもしれないが、疾患の病態生理に作用し神経保護作用を有する可能性があり期待される。

※上の画像をクリックすると別のウィンドウにて「糖尿病ネットワーク（http://www.dm-net.co.jp/）」の動画ページが開きます。■今回の内容安全な運動を行うための目安について、今回は簡単に計算できるやり方を学びます。はじめに、次の数字を記憶してください。60歳未満　脈拍数が1分間に100～12060歳以上　脈拍数が1分間に80～100そして、運動の途中でかならず静止して、10秒間脈拍を測り、それを6倍します。出てきた脈拍数が上の数字に収まるように運動をすれば、安全に、効果的な運動ができます。糖尿病の運動は、無理せず、運動を楽しみながら継続することが大事です。詳しくは、上の画像をクリックして、3分間動画でご確認ください。そのまま患者さんへの指導に使える内容です。

No Car, No Life皆さま、はじめまして、私は糖尿病・内分泌内科が専門の内科医で、千葉県の船橋市立医療センターという病院に勤務しております。私たち医師は、夜間や休日の緊急呼び出しもありますので他の職種の方よりもクルマに乗る機会が多いですし、また気分転換・ストレス発散としてドライブに行く方もおられるでしょう、したがって、クルマ好きの医師が多いと思います。このエッセイでは、私の愛車遍歴と現在の愛車をご紹介させていただきます。画像を拡大する私と愛車のポルシェ911ターボ私もクルマが大好きで、現在までに通算31台のクルマに乗ってきました。現在の愛車は、991型と呼ばれている最新のポルシェ911ターボ、ライトウェイト・オープンカーのアバルト124スパイダー、そして5人乗りのBMW 430iグランクーペの3台です。現在のラインアップ、つまりスポーツカー、オープンカー、実用的なスポーティセダン（またはSUV）という3台が、私としては理想的な組み合わせです。私の愛車遍歴初めての愛車は、大学生時代の1976年に手に入れた日産スカイライン2000GT（いわゆる「ケンメリ」）でした。その後は、マツダ・サバンナRX-7に乗り、1984年に結婚してからはホンダ・アコードに乗っていました。私の愛車遍歴の大きな転機は、1990年ごろでした。当時、買ったばかりの新車スカイラインGTS-4に乗っていた時、信号待ちで停車中、運転手がてんかん発作を起こしてしまったクルマにノーブレーキで追突されてしまいました。あとから警察官に伺った話では、推定速度は50〜60km/hくらいとのことでした。当時の日本車はガソリンタンクがトランクの下にある構造でしたので、追突された衝撃でガソリンが漏れて引火してしまい、クルマはあっという間に全焼してしまいました。ガソリンに引火すると、クルマはほんの数分で全焼してしまいます。幸い、私にほとんど怪我はありませんでしたが、もっと安全なクルマに乗り換えよう（国産車はやめよう）と思った瞬間でした。そして、より安全なドイツ車として、初めての外車がBMW 525iです。元々ドイツ車は好きでしたから、当時は無理して手に入れたとはいえ、うれしかったですね。その後は、メルセデス・ベンツE320に2世代乗り継ぎました。この2台で通算12年くらい乗りましたね。大人4人がゆったり乗れて、安心、まさに「安全で安心なメルセデス」ですね。このまま、4人家族でずっとメルセデスEクラスという人生なら、ごく普通のカーライフでしたが…。気付けば私も50歳になっていました。そんなある時、友人から「先生もずっとメルセデス・ベンツですね、上がりですかねぇ」と言われたのですね。メルセデスは、「上がりのクルマ」と言われていました。『冗談じゃない！ このまま終わってたまるものか！』と、私の反骨精神がメラメラと目覚めたのです。2人の息子たちも成長しましたし、これまで仕事も頑張ってきたという思いもありました。私は中学生時代から、The WhoというRock Bandが大好きなのですが、50歳になったし、そろそろ「ロックなクルマ」を選んでもいいのではないかと思い立ち、2006年当時としてはセダンでは圧倒的なパワーを誇った5Lで500psというV10エンジンが搭載されたBMW M5に乗り替えたのです。「50歳、5L、500ps」と5が3つそろいました、これも何かの「ご縁」でしょうね（笑）。私のクルマ道楽は、このM5で一気に弾けました。M5はV10エンジンが奏でる音も最高でしたし、アクセルを踏み込めばものすごい加速！ 同じドイツ車ですが、今まで乗ってきた通常のモデルでは味わえない世界を知ることができました。BMWでも、やはり「M」はまったく違いました。ページTOPへいよいよポルシェ911へそして、いよいよ長年の憧れだったポルシェ911に乗り替える決意を固めたのです。ポルシェ911への憧れは大学生のころからありました。当時は、六本木で通い詰めていたライブハウス（ピット・イン）がありました。今はアウディのディーラーになってしまいましたが、当時、そのライブハウスのすぐ近く、飯倉片町（港区六本木）の交差点にポルシェ（ミツワ自動車）のショールームがありました。この店の前を通るたびに「いつかは私もポルシェを手に入れたいな」と思ったものです。1970年代末ですからポルシェといえば、もちろん911だけですね。私は、空冷か水冷かという点にはこだわりはなかったのですが、ATのティプトロニックはどうも抵抗があったのですね。かといって、再びMTに戻るのも面倒だな、という意識がありました。そのころ、ちょうど良いタイミングでATが、DCT（デュアル・クラッチ・トランスミッション、ポルシェではPDKと呼びます）に置き換わりました。セールスマンの勧めもあり、最初に乗る911は、より安定している4WDがいいということでカレラ4を、そして、どうせならばよりパワーがあるカレラ4Sを手に入れることにしたのです。画像を拡大する愛車のBMW 430iグランクーペそのまま、ずっとポルシェ911に乗り続けてもよかったのですが、経済的にとても大変ですので、もう一度BMWの世界に戻りました。同じくやはり憧れの存在だったアルピナB5を手に入れ、その後はBMW M6クーペと乗り継ぎました。どちらも素晴らしいクルマでした、しかしやはり、911の存在が気になってしまうのです。ちょうど、997型から991型へモデルチェンジしたタイミングだったこともあり、BMW M6クーペからポルシェ911カレラSに乗り替えました。991後期モデルではカレラ系のエンジンにもターボが積まれました。911の伝統的なRR（リアエンジン・リアドライブ）で、かつ最後のNA（自然吸気）エンジンを搭載したカレラSを所有できてよかったと、今でも思っています。ページTOPへ911は最高です！2014年の春、年上のドクターと食事する機会があり、お互いクルマ好きということで会話も弾みました。その方が、「最近、911ターボ・カブリオレを手に入れました」とおっしゃったのですね。ここでまたもや私のロック魂に火がついてしまいました。「よし！ 俺も、長年の憧れ911ターボに乗ろう！」そう思って、カレラSからターボに乗り替える決心をしました。カレラSからターボでは、とても価格差が大きく、経済的にはかなり大変でしたが…。911ターボはすべてオーダーメードになります。7ヵ月ほど待ちましたが、2015年4月に現在の911ターボが納車された時は、とてもうれしかったですね！ 今は、すべてが最高です。学生時代から憧れていたポルシェ911、それもターボを手に入れることができたのですから…。911ターボは、日常の足としても申し分ないですし、いざアクセルを踏み込めば0-100km/h 3.2秒という異次元の加速が味わえます。それでいてロングツアラーとしての快適性も兼ね備えています。燃費は、街乗りで6km/L台、高速で10km/L以上というところでしょうか。まさに究極のオールラウンダーでしょう。私のように公道のみでしたら、911ターボが最高の911だと思います。通勤にも買い物にも普通に使えますし、大雨でも安心です。またリアシートがあり、荷物がかなり載せられる点も大きいですね。プロの映像作家に依頼して、私と911ターボのプロモーションビデオまで作成してしまいました。どうぞご笑覧ください。サーキットも走る方には、GT3やGT2というスーパーマシンもありますが、超ハイパワーでかつRR（リアエンジン・リアドライブ）ですからプロ級の腕がないとコントロールするのが難しいと思います。911はバリエーションもとても豊富ですから、さまざまなニーズに応えられますね。ボディタイプだけで、クーペ、カブリオレ、タルガと3種類もあります。駆動方式は、伝統的なRR（リアエンジン・リアドライブ）と4WDから選べます。エンジンはほとんどがターボ化されましたが、あえてGT3というスパルタンなモデルだけはNA（自然吸気）エンジンを残しています。これだけ種類が多いスポーツカーは、世界でも911だけです。1964年の初代911登場以来、すでに53年が経過しています、2017年夏には、通算100万台を突破しました。そして、全生産台数の70％が現在でも稼働しているという驚くべき数字が、ポルシェ社から発表されています。画像を拡大する愛車のアバルト124スパイダー実際、1973年型の911S（通称「ナナサンS」と呼ばれる名車です）を、最新の911カレラ4Sを新車で買えるくらいの高価な価格で購入して、大切に乗っている親しい友人もおります。7月の猛暑日に助手席に乗せてもらいましたが、2.4L空冷エンジン、5速マニュアルシフト、エアコンなし、という現在44歳の高齢なクルマですが、まさに「低速官能性」を感じました。わずか190psですが、車重が1,075kgしかありませんので、すごく軽快です。ちなみに、私の911ターボは1,600kgもありますし、ライトウェイト・オープンカーのアバルト124スパイダーでも1,150kgです。40km/hくらいで走行していてもとても楽しいクルマでした！「最新の911が、最良の911」とはよくいわれる言葉ですが、同時にまた「俺の911が、最高の911」でもあるのです。そして、このどちらも真実ですね。最新の991ターボと、かつてサーキット漫画で有名になった930ターボ（初代の911ターボ）という2台を所有している方もおられます。最新の水冷911と空冷911の2台を所有されている方は、911オーナーの中でも憧れの的です。フェラーリ、ランボルギーニ、マクラーレンなど世の中にはスーパーカーもたくさんありますが、通勤でも買い物でも毎日気軽に乗れて、かつリアシートには荷物も積めるエブリディ・スポーツカーとしては、私は911が昔も今も世界最高のクルマだと思います。たゆまぬ努力と技術革新で、デビューから50年以上、常に世界のトップ、他車の目標であり続けていることは、本当に稀有で素晴らしいことだと思います。カイエンやマカンやパナメーラで初めてポルシェに乗られた方々には、ぜひ素晴らしい「911の世界」も知っていただきたいと思います。※今年８月、アバルトの公式サイトに私のアバルト124スパイダーのオーナー・インタビューが掲載されました。こちらは、気軽にオープン・エアを楽しめる爽快な車です。どうぞお読みください。 バックナンバー

　安定期アテローム動脈硬化性心血管疾患患者へのPCSK9阻害薬エボロクマブ（商品名：レパーサ）治療では、LDLコレステロール（LDL-C）値の低下が大きいほど主要心血管アウトカムが改善し、超低LDL-C値でも安全性に懸念はないことが、米国・ブリガム&ウィメンズ病院のRobert P. Giugliano氏らが行ったFOURIER試験の2次解析で示された。研究の成果は、Lancet誌オンライン版2017年8月25日号に掲載された。LDL-Cはアテローム動脈硬化性心血管疾患のリスク因子として確立されているが、どこまで低くすべきか、どこまで安全に低くできるかの議論が続いている。約2万6,000例で、1ヵ月後のLDL-Cと心血管アウトカムの関連を評価　研究グループは、今回、FOURIER試験の事前に規定された2次解析として、4週時のLDL-C値と心血管アウトカムの関連の評価を行った（Amgen社の助成による）。　本試験は、年齢40～85歳の安定期アテローム動脈硬化性心血管疾患（心筋梗塞、非出血性脳卒中、症候性末梢動脈疾患）および他の心血管リスクを増加させるリスク因子を有し、至適な脂質低下レジメン（中～高強度スタチン±エゼチミブなど）を行ってもLDL-C値＞1.8mmol/L（≒70mg/dL）または非HDL-C値＞2.6mmol/L（≒100mg/dL）の患者を対象とする二重盲検プラセボ対照無作為化試験である。　被験者は、エボロクマブ（2週ごとに140mgまたは1ヵ月ごとに420mg、いずれかを患者が選択）を皮下投与する群またはプラセボ群に無作為に割り付けられた。　主要評価項目は、心血管死、心筋梗塞、脳卒中、冠動脈血行再建術、入院を要した不安定狭心症の複合であり、主な副次評価項目は、心血管死、心筋梗塞、脳卒中の複合であった。また、事前に規定された10項目の安全性イベントの評価を行った。フォローアップ期間中央値は2.2年だった。　2013年2月8日～2015年6月5日に2万7,564例が登録され、4週時にLDL-Cの測定値がない1,025例（4％）、4週時の前に主要評価項目または安全性の10項目の評価が行われた557例（2％）を除く2万5,982例（エボロクマブ群：1万3,013例、プラセボ群：1万2,969例）が解析の対象となった。最低値群は最高値群に比べ24％改善、プラトーには未到達　2万5,982例の4週時のLDL-C値は、＜0.5mmol/Lが2,669例（10％）、0.5～＜1.3mmol/Lが8,003例（31％）、1.3～＜1.8mmol/Lが3,444例（13％）、1.8～＜2.6mmol/Lが7,471例（29％）、≧2.6mmol/Lは4,395例（17％）であった。4週時のLDL-C値中央値はエボロクマブ群が0.8mmol/L、プラセボ群は2.2mmol/Lだった。　主要評価項目の発生率は、4週時のLDL-C値が低い群ほど減少した（＜0.5mmol/L群：10.3％、0.5～＜1.3mmol/L群：12.4％、1.3～＜1.8mmol/L群：13.6％、1.8～＜2.6mmol/L群：13.7％、≧2.6mmol/L群：15.5％、傾向のp＜0.0001）。≧2.6mmol/L群をレファレンスとした場合の補正ハザード比（HR）は、LDL-C値が低い群から高い群の順に0.76、0.85、0.94、0.97であった（傾向のp＜0.0001）。回帰モデルでは、LDL-C値が低下するほどリスクは減少し、LDL-C値＜0.2mmol/Lでもこの関連は保持されていた（β係数のp＝0.0012）。　副次評価項目についても主要評価項目と同様の関連が認められ（β係数のp＝0.0001）、＜0.5mmol/L群の心血管死、心筋梗塞、脳卒中の3年発生率は6.6％であり、≧2.6mmol/L群との比較における補正HRは0.69（95％信頼区間：0.56～0.85）であった。　4週時までに重篤な有害事象は6,106例（24％）に発現し、4週時のLDL-C値の違いによる差は認めなかった。有害事象による投与中止は4％未満であり、こちらも4週時のLDL-C値の違いによる差はなかった。ASTまたはALT上昇（基準値上限の3倍以上）、クレアチンキナーゼ上昇（基準値上限の5倍以上）、糖尿病の新規発症、白内障関連有害事象、悪性腫瘍の新規発症または進行、出血性脳卒中、非心血管死にも、LDL-C値の違いによる差はなかった。　著者は、「4週時のLDL-C値が低下するほど心血管イベントが減少し、プラトーに達したとのエビデンスはなく、有害事象の増加も認めなかった」とまとめ、「最もリスクの高い患者では、現行のガイドラインの推奨値（＜0.5mmol/L）よりも低い目標値を設定しても安全と考えられる」と指摘している。

　眼瞼弛緩症候群と睡眠時無呼吸症候群（OSA）の関連は数多く報告されているが、眼瞼弛緩症候群の診断基準は主観的で曖昧である。米国・マウント・サイナイ・アイカーン医科大学のTimothy P. Fox氏らが、睡眠クリニックで終夜睡眠ポリグラフ検査を行った患者201例を対象に調査した結果、眼瞼弛緩スコアとOSAの存在または重症度の関連は認められなかったと報告した。著者は、「サブグループ解析の結果から、先行研究は交絡因子や眼瞼弛緩の確認手技において限界があったことが示唆される」とまとめている。JAMA Ophthalmology誌オンライン版2017年9月7日号掲載の報告。　研究グループは、睡眠クリニックの患者集団において、眼瞼弛緩または眼表面疾患の定量的なマーカーとOSAとの関連を評価する目的で、横断観察研究を行った。　対象は、2015年3月1日～8月30日に、終夜睡眠ポリグラフ検査の目的でマウント・サイナイ・アイカーン医科大学睡眠医学センターを紹介された201例（402眼）であった。眼瞼弛緩と眼表面疾患についてベッドサイド眼科検査で評価し、睡眠ポリグラフ検査の結果に基づきOSAの有無と重症度を判定した。　主な結果は以下のとおり。・201例の患者背景は、平均年齢53.2歳（±SD 13.5）、女性43.3％（87例）、白人56.7％（114例）、アフリカ系アメリカ人26.9％（54例）、アジア人4.0％（8例）、混血8.0％（16例）、不明4.5％（9例）で、ヒスパニック系が21.9％（44例）、非ヒスパニック系が75.1％（151例）であった。・OSAと性別、年齢、BMIおよび内科併存疾患との間の既知の関連について補正後、OSA重症度と眼瞼弛緩スコア（回帰係数：0.85、95％信頼区間[CI]：－0.33～0.62、p＝0.40）、あるいは眼表面スコア（回帰係数：1.09、95％CI：－0.32～0.29、p＝0.93）との間に関連はないことが示された。・サブグループ解析の結果、男性において、眼表面スコア高値、高齢者、糖尿病が、眼瞼弛緩スコア高値と関連していた。・眼瞼弛緩症候群の所見が認められたのは1例（0.5％）のみであった。