若年性乳がんと母親の周産期および出生後における曝露因子との関連について、米国・国立環境衛生科学研究所のMary V Diaz-Santana氏らが調査したところ、母親が妊娠時に子癇前症であった場合と高出生体重の場合に若年性乳がんリスクが高い可能性があることが示唆された。Breast Cancer Research誌2020年8月13日号に掲載。　本研究（Two Sister Study）は姉妹をマッチさせたケースコントロール研究で、ケースは50歳になる前に非浸潤性乳管がんまたは浸潤性乳がんと診断された女性、コントロールは乳がんを発症した同じ年齢まで乳がんではなかった姉妹とした。リスク因子として、母親の妊娠時における子癇前症・喫煙・妊娠高血圧・ジエチルスチルベストロールの使用・妊娠糖尿病、低出生体重（5.5ポンド未満）、高出生体重（8.8ポンド超）、短い妊娠期間（38週未満）、母乳育児、乳幼児期の大豆粉乳摂取を検討した。　主な結果は以下のとおり。・条件付きロジスティック回帰分析では、高出生体重（オッズ比[OR]：1.59、95％信頼区間[CI]：1.07～2.36）と母親の妊娠時における子癇前症（調整後OR：1.92、95%CI：0.824～4.5162）が若年性乳がんリスクと関連していた。浸潤性乳がんに限定した場合、子癇前症との関連はより大きかった（OR：2.87、95%CI：1.08～7.59）。・ケースのみの分析から、母親が妊娠時に子癇前症で若年性乳がんを発症した女性は、エストロゲン受容体陰性のオッズが高かった（OR：2.27、95%CI：1.05～4.92）。

第13回　「ブレディニン」の名称の由来は？販売名ブレディニン®錠25・50ブレディニン®OD錠25・50一般名（和名［命名法］）ミゾリビン（JAN）効能又は効果（1）腎移植における拒否反応の抑制（2）原発性糸球体疾患を原因とするネフローゼ症候群（副腎皮質ホルモン剤のみでは治療 困難な場合に限る。また、頻回再発型のネフローゼ症候群を除く。）（3）ループス腎炎（持続性蛋白尿、ネフローゼ症候群または腎機能低下が認められ、副腎 皮質ホルモン剤のみでは治療困難な場合に限る。）（4）関節リウマチ（過去の治療において、非ステロイド性抗炎症剤さらに他の抗リウマチ薬の少なくとも1剤により十分な効果の得られない場合に限る。）用法及び用量（1）腎移植における拒否反応の抑制通常、体重1kg当り下記量1日量として、1日1～3回に分けて経口投与する。初期量としてミゾリビン2～3mg 相当量維持量としてミゾリビン1～3mg相当量しかし、本剤の耐薬量および有効量は患者によって異なるので、最適の治療効果を得るために用量の注意深い増減が必要である。（2）原発性糸球体疾患を原因とするネフローゼ症候群（副腎皮質ホルモン剤のみでは治療困難な場合に限る。）およびループス腎炎（持続性蛋白尿、ネフローゼ症候群または腎機能低下が認められ、副腎皮質ホルモン剤のみでは治療困難な場合に限る。）通常、成人1回ミゾリビンとして50mgを1日3回経口投与する。ただし、腎機能の程度により減量等を考慮すること。なお、本剤の使用以前に副腎皮質ホルモン剤が維持投与されている場合には、その維持用量に本剤を上乗せして用いる。症状により副腎皮質ホルモン剤の用量は適宜減量する。（3）関節リウマチ通常、成人1回ミゾリビンとして50mgを1日3回経口投与する。なお、症状により適宜増減する。ただし、腎機能の程度により減量等を考慮すること。警告内容とその理由該当しない禁忌内容とその理由（原則禁忌を含む）禁忌（次の患者には投与しないこと）1.本剤に対し重篤な過敏症の既往歴のある患者2.白血球数3,000/mm3以下の患者［骨髄機能抑制を増悪させ、重篤な感染症、出血傾向等が発現するおそれがある。］3.妊婦又は妊娠している可能性のある婦人※本内容は2020年8月19日時点で公開されているインタビューフォームを基に作成しています。※副作用などの最新の情報については、インタビューフォームまたは添付文書をご確認ください。1）2018年8月改訂（改訂第10版）医薬品インタビューフォーム「ブレディニン®錠25・50/OD錠25・50」2）旭化成ファーマ：医療関係者向け情報

　メディカル・データ・ビジョン株式会社（以下、MDV）は、自社診療データベースから新型コロナウイルス感染症（COVID-19）患者の死亡事例を調査。その結果、2020年2月～5月までの期間の死亡者は110例（男性：77例 、女性：33例）で、年代別では80代が4割超を占めていることが明らかになった。また、併存疾患では2型糖尿病が最も多かった。　主な結果は以下のとおり。・年代別では、90代が17例（15.5％）、80代が48例（43.6％）、70代が33例（30％）、60代が7例（6.4％）、50代が5例（4.5％）だった。100歳以上と40代から下の年齢層はいなかった。・死亡例の中で、併存疾患を有した95例を解析したところ、慢性疾患で最多は2型糖尿病の25例（26％）、その次に高血圧症が22例（23％）、心房細動/心房粗動が9例（9％）と続いた。・また、死亡例の喫煙歴を調べたところ、110例のうち喫煙歴「あり」＊は40例、喫煙歴「なし」は41例、喫煙歴「不明」は29例だった。＊現在、非喫煙者でも過去に実績があれば「あり」とカウント　今回の調査には、全国の急性期医療を提供する419施設からの診療データベース（実患者数3,257万人、2020年7月末日集計）を用い、その診療データベースのうち402施設の約550万人を対象に、退院日が同年2月1日以降のCOVID-19死亡例を抽出した。なお、厚生労働省が公表した5月31日までの死亡者数は891例だった。

双極性障害のうつ症状の適応も有する非定型抗精神病薬「ラツーダ錠20mg/40mg/60mg/80mg」今回は、抗精神病薬/双極性障害のうつ症状治療薬「ルラシドン塩酸塩（商品名：ラツーダ錠20mg/40mg/60mg/80mg、製造販売元：大日本住友製薬）」を紹介します。本剤は、長期間の治療が必要な統合失調症や双極性障害のうつ症状の患者に対し、忍容性を保ちながら適切な治療効果を維持することが期待されています。＜効能・効果＞本剤は、統合失調症および双極性障害におけるうつ症状の改善の適応で、2020年3月25日に承認され、2020年6月11日より発売されています。＜用法・用量＞《統合失調症》通常、成人にはルラシドン塩酸塩として40mgを1日1回、食後に経口投与します。なお、年齢、症状により適宜増減しますが、1日量は80mgを超えることはできません。《双極性障害におけるうつ症状の改善》通常、成人にはルラシドン塩酸塩として20mgから開始し、1日1回、食後に経口投与します。年齢、症状により適宜増減しますが、増量幅は20mgとして、1日量60mgを超えることはできません。＜安全性＞国内で実施された臨床試験において、安全性評価対象876例中338例（38.6％）に臨床検査値異常を含む副作用が認められました。主な副作用は、アカシジア75例（8.6％）、悪心40例（4.6％）、統合失調症29例（3.3％）、傾眠28例（3.2％）、頭痛、不眠症各25例（2.9％）などでした（承認時）。なお、重大な副作用として、遅発性ジスキネジア、高血糖、白血球減少（いずれも1％未満）、悪性症候群、痙攣、糖尿病性ケトアシドーシス、糖尿病性昏睡、肺塞栓症、深部静脈血栓症、横紋筋融解症、無顆粒球症（いずれも頻度不明）が報告されています。＜患者さんへの指導例＞1.この薬は、脳内のドパミン、セロトニンなどのバランスを整えることで、幻覚、幻聴、妄想、不安、緊張、意欲低下などの症状を和らげ、また、双極性障害におけるうつ症状を改善します。2.薬の飲み始めや増量した時期に低血圧が起こることがあります。眠気が出たり、注意力・集中力・反射運動能力が低下したりすることもあるので、自動車の運転など危険を伴う機械の操作はしないでください。3.薬を飲み始めてから、じっとしていられない、興奮が強くなる、ちょっとしたことで怒りっぽくなるなど、普段と異なる様子がみられた場合は、医師または薬剤師に相談してください。4.血糖値が上がることがあるので、本剤を服用後に激しい喉の渇きを感じたり、尿の回数や量が増えたりしたら連絡してください。5.動きが遅い、手足の震えやこわばり、呼吸回数の減少、低血圧などが現れたらご相談ください。6.アルコールは薬の効果を強めることがあるので、本剤を服用中は飲酒を控えてください。また、グレープフルーツを含む飲食物によっても、薬の作用が強く現れることがあるので、本剤を服用中は摂取しないよう気を付けてください。＜Shimo's eyes＞本剤は第2世代の抗精神病薬（非定型抗精神病薬）で、SDA（セロトニン・ドパミン拮抗薬）に分類されます。既存のSDA内服薬としては、リスペリドン（商品名：リスパダール）、ペロスピロン（同：ルーラン）、ブロナンセリン（同：ロナセン）、パリペリドン（同：インヴェガ）の4剤があり、本剤が5番目となります。本剤は、ドパミンD2受容体、セロトニン5-HT2A受容体および5-HT7受容体に対してはアンタゴニスト、5-HT1A受容体に対してはパーシャルアゴニストとして作用する一方で、抗ヒスタミン作用や抗コリン作用は少ないと考えられています。そのため、本剤は既存のSDAにはない、統合失調症における幻聴や妄想といった陽性症状、意欲減退や感情鈍麻といった陰性症状の改善のほか、不安や落ち込みといったうつ症状の改善も期待できます。統合失調症患者もしくは双極I型障害うつ患者を対象とした国際共同第III相試験において、本剤の忍容性に関して大きな問題は認められませんでした。また、長期投与試験において、統合失調症患者の精神症状に対する効果および双極性障害患者のうつ症状に対する効果は、それぞれ52週にわたり維持されたことが確認されています。2020年5月現在、統合失調症治療薬として、欧米を含む47の国と地域で承認されており、また、双極I型障害のうつ症状治療薬としては米国を含む7つの国と地域で承認されています。海外の最新治療ガイドラインでは、体重増加、糖代謝異常などの代謝系副作用が少ないなどの観点から統合失調症に対して推奨され、双極性障害におけるうつ症状では第一選択薬の1つとして推奨されています。処方時の注意点として、中等度以上の腎機能・肝機能障害のある患者では、投与量の制限があるため、投与量を適宜減量し、慎重に投与することとされています。また、本剤は、1日1回食後に服用することで最高血中濃度が引き上げられ、効果が継続するため、食後投与を厳守する必要があります。なお、本剤と同様に「双極性障害におけるうつ症状」の適応を有するクエチアピンフマル酸塩徐放錠（商品名：ビプレッソ）は就寝前投与なので、服用時点を混同しないように注意しましょう。相互作用としては、CYP3A4の基剤であるため、クラリスロマイシン、アゾール系抗真菌薬などのCYP3A4を強く阻害する薬剤や、リファンピシンなどのCYP3A4を強く誘導する薬剤は禁忌です。アルコールやグレープフルーツ含有食品も併用注意になっており、摂取には注意が必要であることを伝えましょう。参考1）PMDA 添付文書　ラツーダ錠20mg／ラツーダ錠40mg／ラツーダ錠60mg／ラツーダ錠80mg

アフリカ大陸での新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染者数は8月6日に100万人を超えましたが勢いは衰えており、以降13日までの一週間の増加率はその前の週の11％より低い8％でした1）。アフリカの国々は最初のSARS-CoV-2感染が同大陸で確認されてから8月14日までの6ヵ月間に多くの手を打ちました2）。速やかにロックダウンを実行し、診断や治療体制を整え、いまやすべての国で人口1万人あたり100の検査を提供しています。重篤な新型コロナウイルス感染症（COVID-19）患者に必要となる酸素もより供給できるようになっており、最初は69棟だった酸素プラントは倍近い119棟に増えています。酸素濃縮器も2倍を超える6,000台超を備えます。世界保健機関（WHO）がアフリカのデータを解析したところ2）、最初の感染発見からおよそ2～3週間後の感染急増は生じておらず、ほとんどの国での増加はゆっくりであり、増加の山場ははっきりしていません。どうやらアフリカはCOVID-19流行をいまのところうまく切り盛りしているようです3）。先月7月末のmedRxiv報告4）によると、ケニアの15～64歳の実に20人に1人、数にして160万人がSARS-CoV-2感染指標の抗体を有していると約3,000人の献血検査結果から推定されました。しかしケニアの病院でCOVID-19発症患者は溢れかえってはいません。モザンビークの2都市・ナンプラやペンバでおよそ1万人を調べた調査では、職業によって3～10％がSARS-CoV-2への抗体を有していましたが、診断数はずっと少なく、およそ75万人が住むナンプラでその時点で感染が確定していたのはわずか数百人ほどでした3）。マラウィでの試験でも同様に驚く結果が得られています5）。同国の大都市ブランタイアの無症状の医療従事者500人を調べたところ10人に1人を超える12.3％がSARS-CoV-2への抗体を有していると判断され、その結果や他のデータに基づくと、その時点でのブランタイアでのCOVID-19による死亡数17人は予想の1/8程でしかありませんでした。そのように、アフリカの多くの国の医療は不自由であるにもかかわらずCOVID-19死亡率は他の地域を下回ります。最近の世界のCOVID-19感染者の死亡率は3.7％ですが6）、アフリカでは2.3％（8月16日時点で死亡数は2万5,356人、感染例数は111万53人）7）です。より高齢の人ほどCOVID-19による死亡リスクは高まりますが、アフリカの人々の6割以上は25歳未満と若く、そのことがCOVID-19による死亡が少ないことに寄与しているかもしれないとWHOは言っています1）。それに、COVID-19の重症化と関連する肥満や2型糖尿病等の富裕国に多い持病がアフリカではより稀です。また、風邪を引き起こす他のコロナウイルスにより接していることや、マラリアやその他の感染症に繰り返し曝されていることでSARS-CoV-2を含む新たな病原体と戦える免疫が備わっているのかもしれません3）。ケニア人が重病化し難いことに生来の遺伝的特徴が寄与していると想定している研究者もいます。これからアフリカではギニア、セネガル、ベニン、カメルーン、コンゴ共和国の数千人のSARS-CoV-2抗体を調べる試験が始まります。WHOの指揮の下での国際的な抗体検査にはアフリカの11ヵ国の13の検査拠点が参加しています。抗体は感染しても備わらない場合もありますし、備わっても徐々に失われるとの報告もあるので抗体保有率は真の感染率を恐らく下回るでしょうが、得られたデータはアフリカでの感染の実態の把握を助けるでしょう。もしアフリカで数千万人がすでにSARS-CoV-2に感染しているとするなら、ワクチンに頼らず感染に身を任せて集団免疫を獲得して流行を終わらせることに取り組んでみたらどうかという考えが浮かぶと国境なき医師団の研究/指導部門Epicentre Africaで働く微生物/疫学者Yap Boum氏は言っています3）。経済を停滞させ、長い目で見るとむしろ人々の健康をより害しかねない制約方針よりも集団免疫を目指すほうが良い場合もあるかもしれません。感染数に比して死亡数が明らかに少ないアフリカなら集団免疫の取り組みが許されるかもしれず、真剣に検討してみる必要があるとBoum氏は話しています。参考1）Coronavirus: How fast is it spreading in Africa? /BBC2）Africa marks six months of COVID-19/WHO3）The pandemic appears to have spared Africa so far. Scientists are struggling to explain why/Science 4）Seroprevalence of anti-SARS-CoV-2 IgG antibodies in Kenyan blood donors. medRxiv. July 29, 20205）High SARS-CoV-2 seroprevalence in Health Care Workers but relatively low numbers of deaths in urban Malawi. medRxiv. August 05, 20206）Situation reports, WHO African Region/12 August 20207）Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) / Africa Centres for Disease Control and Prevention

　ドイツ・ベーリンガーインゲルハイムと米国・イーライリリー・アンド・カンパニーは、エンパグリフロジン（商品名：ジャディアンス）を2型糖尿病合併の有無を問わない左室駆出率が低下した心不全（HFrEF）患者に使用した“EMPEROR-Reduced試験”で、主要評価項目が達成されたと発表した。　心不全は、欧米の入院の主たる原因であり、アジアの患者数も増加している。世界中に6,000万人の患者がいると推定され、人口の高齢化が進むにつれ患者数が増加すると予測されている。今回の試験対象となったHFrEFは、心筋が効果的に収縮せず、正常に機能している心臓と比較し、身体に送り出される血液が少なくなる状態。呼吸困難や疲労感などの心不全に関連した症状は、生活の質（QOL）に影響する。3,730例を対象に心血管死、心不全による入院を評価　EMPEROR試験は、慢性心不全の患者を対象にしたエンパグリフロジンのアウトカム試験で、現在心不全の標準治療を受けている2型糖尿病合併または非合併の左室駆出率が保持された慢性心不全（HFpEF）患者またはHFrEF患者を対象に行われている。　試験では、エンパグリフロジンの1日1回投与による治療をプラセボと比較検討する“EMPEROR-Reduced試験”と“EMPEROR-Preserved試験”が行われている。　今回報告されたEMPEROR-Reduced試験では、HFrEF患者の判定心血管死または判定HHF（心不全による入院）の最初の事象までの時間を主要評価項目に、3,730例を対象に行われた（EMPEROR-Preserved試験は、HFpEF患者での判定心血管死または判定HHFの最初の事象までの時間を主要評価に、約5,900例を対象に実施中）。　報告された内容では、標準治療にエンパグリフロジン10mgを上乗せすることで、心血管死または心不全による入院のリスクがプラセボに比べ有意に低下し、主要評価項目を達成した。また、本試験における安全性プロファイルは、エンパグリフロジンのこれまでの安全性プロファイルと同様だった。本試験の詳細は、2020年8月29日の欧州心臓病学会（ESC）で発表される予定。　同社では、EMPEROR-Reduced試験の結果を受けて「エンパグリフロジンが心不全のアウトカムを改善することが示された。今後も心不全患者の生命予後を改善するか引き続き研究する」と抱負を寄せている。エンパグリフロジンの概要　エンパグリフロジンは、1日1回経口投与のSGLT2阻害薬であり、心血管死のリスク減少に関するデータが複数の国の添付文書に記載された初めての2型糖尿病治療薬。血糖値が高い2型糖尿病患者にエンパグリフロジンを投与し、SGLT2を阻害することで、過剰な糖を尿中に排出させ、さらに塩分（ナトリウム）を体外に排出、循環血漿量を低下させる。エンパグリフロジンによる体内の糖・塩分・水の代謝変化が、心血管死の減少に寄与する可能性が示唆されている（EMPA-REGOUTCOME試験）。なお、本剤はわが国では、効能・効果は2型糖尿病であり、心血管イベントおよび腎臓病のリスク減少に関連する効能・効果、慢性心不全の適応は取得していない。

　成人1型糖尿病患者において自己血糖測定（blood glucose monitoring：BGM）に比べてCGM（continuous glucose monitoring）を使用するほうがHbA1cを低下させることはこれまでに報告されていた。しかし血糖管理が最も困難とされる青少年および若年成人1型糖尿病患者においてCGMが有効であるか否かはこれまで不明であった。この問題に答えたのが本試験である。　本試験で使用されたCGMはDexcom G5であり最新のG6よりも1つ前の機種である。G6は出荷時に校正が済んでいるのでBGMによる補正は必要ないが、G5は1日2回のBGMによる補正が必須となっている。またセンサーの交換は1週間ごとであり、アプリをダウンロードすることによりスマートフォンでリアルタイムに血糖値を確認することができる。CGMの受け入れは個人差があり、24時間常にセンサーが装着されていることに対する違和感で途中脱落する患者も少なくない。これを考慮して本試験では、無作為化前の期間に14～21日間CGMを装着して、一定期間以上きちんと装着できていた被験者のみが組み込まれている。つまり、患者については選択バイアスが少なからずあることを考慮して結果を解釈する必要がある。　結果は26週後のHbA1cがCGM群でBGM群に比べて0.4％有意に低下していた。またCGMの血糖管理指標であるTIR（time in range、血糖値が70～140mg/dLにある時間）および質問票による患者満足度もCGM群でBGM群に比べて有意に良好であった。　本試験の結果から、青少年および若年成人1型糖尿病患者においてBGMに比較してCGMがよりHbA1cを低下させることが明らかとなった。今後はより長期間でかつより多様な患者を組み込んだ試験により介入の有用性を証明することが必要だろう。

　眼圧上昇は緑内障を進行させる代表的な要因です。眼球内の房水が充満して圧力が上がれば視神経を圧迫し、視神経が弱れば視野狭窄や視力の低下を招きます。眼圧を下げる点眼薬が緑内障治療の中心となりますが、しばしばノンアドヒアランスが問題になります。ノンアドヒアランスの原因については横断研究でいくつか指摘されています。緑内障が視力低下を引き起こすことを十分認識できていなかったり、点眼薬で視力低下を緩和できることに懐疑的であったりするなどさまざまです。ほかにも緑内障についての知識不足、点眼やスケジュール理解の難しさ、コスト、副作用、生活上のストレスなど患者さんによって事情は異なりますが1）、根治療法がないため、視力や視野を維持するためにはどうしても長期間にわたる治療が必要です。緑内障・高眼圧症治療の点眼薬を続ければ、視野狭窄の進行が緩和されることはオープンラベルの研究で示されています。今回は緑内障治療の第1選択薬の1つであるプロスタグランジン関連薬のラタノプロスト点眼液のプラセボ対照比較試験を紹介します2）。これは緑内障の視野欠損に対する点眼薬の効果を調査した初のプラセボ対照のランダム化比較試験です。対象は開放隅角緑内障の患者516例（平均65.5歳、男性53％、糖尿病10.5％）で、介入群（ベースライン眼圧19.6mmHg、258例）はラタノプロスト0.005％点眼液を1日1回両目に投与、対照群（ベースライン眼圧20.1mmHg、258例）はプラセボ点眼薬を1日1回両目に投与し、24ヵ月以内の視野悪化までの時間を主要アウトカムとして調査しています。患者、介入者、評価者のトリプルマスキングで、介入者は患者に眼圧の測定結果を伝えないようにして、プラセボ点眼薬はラタノプロストの容器に入れて用いられています。割り付けられた516例のうち461例が解析に含まれました。両群のベースラインの特徴は似通っており、コルチコステロイド（吸入含む）の使用はプラセボ群17例（7％）、ラタノプロスト28例（11％）とやや後者が多くなっていますが、おおむね対等な比較となっています。94例に24ヵ月以内の緑内障の進行を伴う視野の悪化が認められ、その内訳は次のとおりでした。・ラタノプロスト：35/231例（15.2％）、眼圧変化－3.8mmHg・プラセボ：59/230例（25.6％）、眼圧変化－0.9mmHg・視野悪化の調整ハザード比：0.44（95％信頼区間[CI]：0.28～0.69、p＝0.0003）ラタノプロスト群で視野の保持期間が有意に長いという結果でした。ラタノプロストを継続すると、眼圧がこのくらい下がるというのを目安として知っておくと効果判定に有用そうです。有害事象については目立ったものは報告されず、結膜炎がややラタノプロストで多い程度でした。結膜炎、充血に加え、プロスタグランジン系点眼薬ではまつげが異常に伸びたり、まぶたや虹彩に色素沈着が生じたりするといった美容に関わる副作用があります。対策として、点眼後の拭き取りをお伝えしましょう。逆手にとって美容目的でまつげに綿棒で付ける方もいますが。正常眼圧緑内障でも眼圧を下げることで進行を抑制日本人には正常眼圧緑内障が多いですが、その場合でも点眼薬が有用です。眼圧が正常範囲でも、無治療時の眼圧から30％以上の眼圧低下を目標として治療した群と無治療群では、視野障害の進行に有意な差があることが米国における多施設共同研究で示されています3）。合計140眼のうち、治療群の7眼（12％）と対照群の28眼（35％）が緑内障性視神経乳頭の進行または視野欠損のエンドポイントに達し、治療群の平均生存期間が2,688±123日であったのに対して、対照群では1,695±143日と長期的に大きな差が出ることがわかっています。なお、ランダム化割り付け時点の眼圧のベースラインは、対照群16.1±2.3mmHg、治療群16.9±2.1mmHgなので、眼圧が15mmHg以下だった場合の有効性は不明です。根拠をもって治療の効果を説明することで、ノンアドヒアランスの原因となる認識不足を解消できることもあると思いますので、服薬指導の参考にしていただければ幸いです。1）Newman-Casey PA, et al. Ophthalmology. 2015;122:1308-1316.2）Garway-Heath DF, et al. Lancet. 2015;385:1295-1304.3）Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group. Am J Ophthalmol. 1998;126:487-497.

　心房細動患者の抗凝固薬治療と予後を調べた多施設共同前向き観察研究であるRAFFINE研究から、直接経口抗凝固薬（DOAC）服用患者における脳梗塞および全身塞栓症の独立した予測因子として年齢、糖尿病、脳梗塞の既往が、また重大な出血の独立した予測因子として年齢、脳梗塞の既往が示唆された。第84回日本循環器学会学術集会（2020年7月27日～8月2日）で宮崎 彩記子氏（順天堂大学医学部循環器内科）が発表した。　RAFFINE（Registry of Japanese Patients with Atrial Fibrillation Focused on anticoagulant therapy in New Era）研究は、心房細動治療の実態把握とDOAC服用者におけるイベント発生の予測因子の調査を目的とした前向き研究である。対象は、2013～15年に研究参加施設に外来通院していた20歳以上の非弁膜症性心房細動（発作性、持続性、永続性のすべて）患者で、入院患者、研究参加の同意が得られなかった患者、余命1年以下と判断された患者を除外した3,706例が解析対象となった。観察は1年ごとに3年（最大5年）まで、観察期間中央値は1,364日であった。　主な結果は以下のとおり。＜ベースライン時の状況＞・3,706例の非弁膜症性心房細動患者のうち、ワルファリン服用患者（ワルファリン群）1,576例、DOAC服用患者（DOAC群）1,656例、経口抗凝固薬（OAC）投与なしの患者（No-OAC群）474例であった。・年齢およびCHADS2スコアはワルファリン群で高く、No-OAC群では低かった。また、うっ血性心不全既往歴、高血圧、糖尿病、脳梗塞/TIA既往歴を有する患者の割合もワルファリン群で高く、No-OAC群で低かった。・発作性心房細動の割合は、ワルファリン群28.0%、DOAC群41.0%、No-OAC群64.6%とNo-OAC群で高かった。消化管出血はNo-OAC群が最も高く、HAS-BLEDスコアはワルファリン群で最も高かった。・抗血小板薬を投与されていた割合は、ワルファリン群28.6%、DOAC群17.9%、No-OAC群40.7%で、No-OAC群で高かった。＜観察期間での調査＞・DOAC服用患者の割合はベースライン44.7%から3年時の58.7%まで徐々に増加していた。・DOAC投与量については、適応内の通常用量が38%、適応内の減量が29%、適応外の低用量が27%、適応外の過量が6%で、適応外用量は33%であった。適応外用量の割合を薬剤別にみると、ダビガトラン（n＝653）では35%、リバーロキサバン（n＝569）では35%、アピキサバン（n＝408）では27%、エドキサバン（n＝26）では31%であった。・DOAC服用者における脳梗塞および全身塞栓症の独立した予測因子として、年齢（ハザード比[HR]：1.09、95%CI：1.04～1.13、p＜0.0001）、糖尿病（HR：2.17、95%CI：1.23～3.82、p＝0.007）、脳梗塞/TIAの既往（HR：2.65、95%CI：1.46～4.80、p＝0.001）が示唆されたが、適応外用量は関連しなかった。また、重大な出血（ISTH基準）の独立した予測因子としては、年齢（HR：1.07、95%CI：1.03～1.10、p＜0.0001）、脳梗塞/TIAの既往（HR：2.06、95%CI：1.17～3.61、p＝0.011）が示唆され、抗血小板薬投与は関連しなかった　宮崎氏は、DOAC服用者における適応外用量が33%に認められたことから、イベント発生におけるDOACの適応外用量の影響を調べるためにさらなる研究が必要と述べた。

　8月7日、国立国際医療研究センターはメディア向けに新型コロナウイルス感染症（COVID-19）をテーマとし、「COVID-19レジストリ研究の中間報告」のセミナーを開催した。　セミナーでは、2020年1月から現在まで収集された約4,800例のCOVID-19患者のデータから患者の入院時症状の傾向、予後、重症化傾向などの中間解析結果が説明された。COVID-19患者5,977例を精査　はじめに同センター理事長の國土 典宏氏が、東京・新宿区におけるセンターの意義、患者数の推移・傾向、患者対応などを説明した。　今回の研究では、センターで診療した5,977例（うち陽性1,335例、22.3％）の症例で検討がなされたこと、患者数も一度減少したものの、最近では増加傾向にあり、東京都の感染者数の拡大とパラレルであることが説明された。　センターでは、COVID-19対応総合病院機能として、検疫、重症者対応、診断法・治療法の開発、行政との連携だけでなく、疫学としてゲノム解析や患者レジストリにも力を入れていくと展望を述べた。全国748施設から4,797例を解析　続いて同センターのAMR臨床リファレンスセンターの松永 展明氏と同感染症センターの大津 洋氏が「COVID-19 レジストリ研究に関する中間報告について」をテーマに、レジストリ体制、システムの概要ならびに中間解析の結果について説明を行った。　レジストリ研究の概要について、目的は「COVID-19患者の臨床像および疫学動向を明らかにする」と定め、対象は「COVID-19と診断され医療機関において入院管理されている症例」と規定し、2020年1月（レジストリオープンは3月）からデータ収集されている（詳細は下記のホームページ参照）。　レジストリシステムは、世界保健機関とISARICが作成した症例報告書テンプレートを使用し、日本独自調査の項目も追加。センター内にサーバを設置し、データの集積が行われており、将来的には他国のデータとの統合分析も予定できる設計という。レジストリの登録施設は、全国で748施設、登録症例数は4,797例（8月3日現在）に上る。男性・高齢者・喫煙者や併存疾患のある例は重症化　続いて感染症センターの早川 佳代子氏が解析結果を説明した。中間解析の対象は、約230施設、約2,700例であり、レジストリ開設から7月7日までに登録された「入院治療を行った患者かつ入院時SARS-CoV-2陽性の患者」について行われた。　重症度の内訳として、入院後最悪の状態では「酸素不要」（61.8％）、「酸素要」（29.7％）、「挿管など」（8.5％）だった。入院中に酸素不要であった軽症者は約60％、挿管や体外式膜型人工肺（ECMO）を要した例は8.5％だったほか、入院時に重症であった例では、5人に1人以上が挿管やECMOを要したが、非重症であった例では2％未満だった。　患者背景では、2週間以内に陽性例や疑い例と濃厚接触があった例が58.3％。男性で喫煙者では重症化しやすかったほか、酸素や挿管などを要した患者は年齢が高めであった。また、60代以降では重症化しやすい（＝酸素投与・挿管などが必要）傾向がみられた。　併存疾患では、軽症糖尿病（14.2％）、高脂血症（8.2％）、脳血管障害（5.5％）などがみられ、海外（一例としてイギリス：軽症糖尿病［22％］、重症糖尿病［8.2％］、 肥満［9％］）の入院患者報告に比べると、併存疾患の割合は低めだった。　入院時の症状では、（37.5度以上）発熱、咳、倦怠感、呼吸困難感が多く、軽症例では頭痛、味覚障害、嗅覚障害を訴える例が多かった（発症から入院までの中央値：7日間）。とくに味覚障害と嗅覚障害の頻度は、海外からの報告でもばらつきが大きいものの、今後症状として増える可能性があると指摘した。　薬剤の使用歴について（併用例もそれぞれカウント）、酸素不要、酸素要、挿管などのいずれでも「ファビピラビル」が一番多く、次にシクレソニドだった。挿管などが必要な患者ではステロイドの使用も多かった。なお、有効性などの中間解析は未解析としている。　退院時の転帰について、全体で自宅退院（66.9％）が最も多く、ついで転院（16.6％）、医療機関以外への施設への入所（7.4％）で、入院死亡は7.5％だった。とくに挿管などの処置の例での死亡は33.8％と高い数値だった。なお、わが国では、海外の入院患者報告に比べると、死亡の割合は低めだという（イギリス：26％、米国NY：21～24％、中国：28％）。　以上から中間解析では、男性・高齢者・喫煙者や併存疾患のある例（心血管系・糖尿病・COPDなど慢性肺疾患）では重症化しやすく、入院中に酸素不要であった軽症者では約8割が自宅退院となり、予後良好であること。そして、欧米と比較し、低めの併存疾患の割合（糖尿病：16.7％、肥満：5.5％）や死亡率（7.5％）であったことが示唆されると説明した。　最後に臨床研究センターの大曲 貴夫氏が、「疫学研究としてさらなる知見の創出」、「医薬品医療機器開発への活用」、「臨床情報と検体情報の融合によるさらなる研究発展」を柱に研究を行っていくと展望を語り、セミナーを終えた。■参考サイトCOVID-19に関するレジストリ研究　COVIREGI-JP

新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の感染者拡大に歯止めがかからない。クルーズ船での感染例も含む国内感染者数は既に4万人を突破。3万人突破からこの数字に至るまでわずか9日間しか要していないという。数ヵ月前のニューヨークやイタリア国内を彷彿とさせる状況である。実際、先週は自分の周囲にもCOVID-19がヒタヒタと足音を忍ばせて近づいてきていると感じたことを2度も経験した。そもそも私の場合、最初に身近の感染例を見聞きしたのは4月下旬。まだ国内のPCR検査陽性者が1万2,000人強、人口当たりでは陽性者が1万人当たり1人の時だ。この時は自宅マンションを出て近所で買い物をし、そのまま約1km離れた賃貸アパート一室の事務所へ戻ろうと再びマンション前を通り、異変に気付いた。マンション前の道路にパトカーと救急車が横付けされていたのだ。買い物をしたスーパーまで50mも離れていないのにサイレンを聞いた覚えはない。目を凝らすと自宅マンションのエントランスにあるインターホン前で完全防護服の人間が複数うごめいている。救急車の消防署要員と警察官だろう。職業柄、警察官が複数たむろしていると、ついつい近づいて「コロシ（殺し）ですか？」と業界用語で尋ねてしまう癖があり、警戒につく警察官に「もしかして非番（の同業者）の方ですか？」とぎょっとされたりするのだが、今回はあまりの緊迫感に近づける雰囲気ではない。明日、管理人に尋ねれば良いと思い、そのまま事務所に戻った。翌日、管理人に尋ねたところ、「発熱を訴えた住民がいきなり110番した」とのこと。いやはや神経質な人が過剰反応したのだろうと思ったのだが、結局数日後にこの住民がPCR検査陽性者だと判明した。マンション内の掲示板には、建物内の大規模な消毒はせず、共用部分で多くの人が手を触れる場所を管理人が入念に掃除をする、との管理組合からの決定が張り出されたことで決着がついた。そこからしばらくは周囲でそれらしい話を聞くことなく日々が過ぎていった。ついに知り合いから出たPCR検査陽性者そして先週水曜日の夕刻、旧知の編集者と対面した時、そっと耳打ちされた。「A君が新型コロナのPCR検査で陽性だったらしいです」A君もやはり旧知の編集者。本人がメディア業界に入った当時から現在に至るまで15年以上の付き合いがあり、何度か一緒に仕事をしたこともある。もちろん、時々飲食を共にすることもあり、最後に会ったのも昨年12月の飲食の場でだ。この原稿執筆時点で本人は既に回復し、仕事にも復帰している。本人に連絡を取ると、発熱の症状があり3日間休暇を取得。解熱したため職場に出勤したところ、翌日再度発熱して再び休暇を取り、その後陽性が判明したとのこと。職場に出勤したのは1日のみでとくにクラスターも発生していない。感染経路も不明だという。A君は次のように語った。「実は発熱後から今までまったく咳が出てないんですよね。そんなこともあり正直、油断してました」COVID-19の場合、これまでのデータからはほぼ全例に発熱があり、これに次いで7割以上の患者で観察されるのが乾性咳嗽。ところがA君本人はこの症状がまったくなかったことに加え、3日目の解熱というインフルエンザや風邪との臨床鑑別に用いられる現象があったのだから、実に厄介な感染症といえる。実はすれ違っていたCOVID-19そして2日後の先週金曜日、行きつけのスポーツジムで一汗かいてシャワーを浴びて帰宅しようと出口に向かったところ、従業員に名指しで呼び止められた。私が利用しているジムは時々利用者にちょっとしたプレゼントを配ったりするので、今回もその手のものかと思ってニコニコ顔で振り返ったら、思わぬ“プレゼント”をいただく羽目になった。「実は月曜日に保健所から連絡があり、当店の利用者から新型コロナの陽性者が発生しました。で、その方の直近の利用時間に村上さんが店内にいたことが判明しまして…」一瞬反射的に驚いたものの、もはや感染者がどこにいてもおかしくないと考えていたこともあり、厚生労働省がダウンロードを推奨する新型コロナウイルス接触確認アプリ（COCOA)を既に自分のスマホでも稼働させていたが反応してなかったな、とぼんやりと思ったくらいだ。従業員の話を聞いてみると、判明した陽性者は、入会のための初来店で、ほぼ入口付近のテーブル席におり、店内の防犯カメラの解析結果でこの時の私はテーブル席から離れたストレッチ・エリア、トレッドミル・エリアにいたとのこと。厚生労働省の一般向けQ&Aで示している濃厚接触者の基本定義は『１ｍ以内、15分以上の接触の可能性がある場合』であり、この定義を満たしたとしてもマスクの有無、会話など発声を伴う行動や対面での接触の有無など、“3密”の状況などを考慮して最終的な濃厚接触者が決定されている。従業員によると、保健所が店内で濃厚接触者として認定した人はいないという。しかも来店日は2週間前のことで、既にウイルスの潜伏期間は過ぎている。従業員からは「この間体調に変化はありませんでしたか？」と尋ねられたが、もちろん変化はない。「一応、同時刻にいた方には念のためお知らせしています」とにこやかに言われて話は終了した。ちなみに前述のCOCOAは陽性と診断された人に対し、保健所が処理番号を発行し、本人が自らの意思で処理番号をアプリに入力しないと、陽性者の登録にはならない。厚生労働省の発表によると、8月5日時点でのCOCOAのダウンロード件数は約1,157万件、陽性登録者は135件であり、まだまだ利用者にとって有効に機能する状態にはなっていないのが現状である。結局、今回私の傍らをCOVID-19が通り過ぎて行ったことで改めて認識したのが、現時点ではソーシャルディスタンスの確保、屋内での距離確保が難しい場合のマスク着用、手洗いの励行という、もはや聞き飽きたといわれるようなことを自分自身が腐らず実行し、そして外に向けては繰り返し伝えていかねばならないということだ。

第11回　「リバロ」の名称の由来は？販売名リバロ錠1mg・2mg・4mgリバロOD錠1mg・2mg・4mg一般名（和名［命名法］）ピタバスタチンカルシウム水和物（JAN）効能又は効果高コレステロール血症、家族性高コレステロール血症用法及び用量高コレステロール血症通常、成人にはピタバスタチンカルシウムとして1～2mgを1日1回経口投与する。 なお、年齢、症状により適宜増減し、LDL-コレステロール値の低下が不十分な場合には増量できるが、最大投与量は1日4mgまでとする。家族性高コレステロール血症成人：通常、成人にはピタバスタチンカルシウムとして1～2mgを1日1回経口投与する。なお、年齢、症状により適宜増減し、LDL-コレステロール値の低下が不十分な場合には増量できるが、最大投与量は1日4mgまでとする。小児：通常、10歳以上の小児にはピタバスタチンカルシウムとして1mgを1日1回経口投与する。なお、症状により適宜増減し、LDL-コレステロール値の低下が不十分な場合には増量できるが、最大投与量は1日2mgまでとする。警告内容とその理由該当しない禁忌内容とその理由（原則禁忌を含む）禁忌（次の患者には投与しないこと）（1）本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者（2）重篤な肝障害又は胆道閉塞のある患者［これらの患者では本剤の血漿中濃度が上昇し、副作用の発現頻度が増加するおそれがある。また、肝障害を悪化させるおそれがある。］（3）シクロスポリンを投与中の患者［本剤の血漿中濃度が上昇し、副作用の発現頻度が増加するおそれがある。また、横紋筋融解症等の重篤な副作用が発現するおそれがある。］（4）妊婦又は妊娠している可能性のある婦人及び授乳婦※本内容は2020年8月5日時点で公開されているインタビューフォームを基に作成しています。※副作用などの最新の情報については、インタビューフォームまたは添付文書をご確認ください。1）2020年4月改訂（第29版）医薬品インタビューフォーム「リバロ錠1mg・2mg・4mg/リバロOD錠1mg・2mg・4mg」2）興和株式会社：製品情報検索

　アトピー性皮膚炎（AD）は糖代謝に影響を及ぼすのか。デンマーク・コペンハーゲン大学のLise Gether氏らは、ADの成人において、インスリン感受性の低下やその他の糖代謝異常が認められるかを調べるため、経口糖負荷検査（OGTT）と高インスリン正常血糖クランプ法を用いて検討した。結果として、健康成人との間に違いはなかったことが報告され、著者は、「炎症性皮膚疾患であるADは、糖代謝にほとんどあるいはまったく影響しないことが示唆される」と述べている。疫学研究では、一般集団と比較して、ADの成人における2型糖尿病の発生の増加が示されている。Diabetes Obesity and Metabolism誌オンライン版2020年7月20日号掲載の報告。　検討では、非肥満、非糖尿病でADが軽症～中等症の成人16例（AD群）と、性別・年齢・BMI適合の健康成人16例（対照群）を対象とし、消化管・膵ホルモンについて頻回な採血による高インスリン正常血糖クランプ法（インスリン注入速度40mU/m2/分）とOGTTを行った。　主な結果は以下のとおり。・両群は、年齢（平均±平均の標準誤差：33±3 vs.33±3歳）、性別（女性：56％）、BMI（24.5±0.7 vs.24.4±0.7）、身体活動度、空腹時血糖値およびHbA1cが類似していた。・AD群は、EASI（Eczema Area and Severity Index）の平均スコア8.5±1.0（中等度）、ADの平均罹患期間28±3年であった。・OGTT中のcirculatingグルコース、インスリン、C-ペプチド、グルカゴン、グルコース依存性インスリン分泌刺激ポリペプチドはそれぞれ両群間で同等であり、グルカゴン様ペプチド-1はAD群で上昇した。・クランプ法の結果は、インスリン感受性（M値：9.2±0.6 vs.9.8±0.8、p＝0.541、95％信頼区間：－1.51～2.60）、circulatingインスリン、C-ペプチド、グルカゴンについて、両群間で差がないことを示した。

　AstraZeneca（本社：英国ケンブリッジ）は、同社が行ったダパグリフロジン（商品名：フォシーガ）の第III相DAPA-CKD試験の結果を発表した。プラセボと比較し主要評価項目で腎保護を達成　慢性腎臓病（CKD）は、腎機能が低下することにより起こる重篤な進行性の疾患。最も一般的な原因疾患は、糖尿病、高血圧、糸球体腎炎で、重篤な状態になると腎障害および腎機能低下が進行し、血液透析や腎移植を必要とする末期腎不全（ESKD）となる。全世界で約7億人の患者が推定されている。　今回結果が報告されたDAPA-CKD試験は、2型糖尿病合併の有無を問わず、CKDのステージ2～4、かつ、アルブミン尿の増加が確認された4,304例のCKD患者を対象に、ダパグリフロジン10mg投与による効果と安全性をプラセボと比較検討した国際多施設共同無作為化二重盲検比較試験。　発表によるとダパグリフロジンは、成人CKD患者における、腎機能の悪化または死亡に関する主要複合評価項目（推定糸球体ろ過量[eGFR]の50％以上の持続的低下、末期腎不全への進行、心血管死、腎不全による死亡のいずれかの発生と定義）において、統計学的に有意かつ臨床的に意義のある効果を示し、2型糖尿病合併の有無にかかわらずCKD患者において、すべての副次的評価項目も達成した。　なお、安全性および忍容性プロファイルは、本剤の確立された安全性プロファイルと一貫。ダパグリフロジンの概要　ダパグリフロジンは、経口1日1回投与で単剤療法および併用療法の一環として使われる、ファーストインクラスの選択的SGLT2阻害剤。成人2型糖尿病患者の食事、運動療法の補助療法としての血糖コントロールの改善を適応とし、体重減少と血圧低下の副次的作用を有している。2型糖尿病患者を対象とする“DECARE-TIMI58心血管アウトカム試験”では、標準治療への追加療法で、プラセボと比較し、心不全による入院または心血管死の複合評価項目におけるリスクを低下した。　さらに、2020年5月、ダパグロフロジンは、米国において2型糖尿病合併の有無に関わらず左室駆出率が低下した（HFrEF）、成人心不全患者（NYHA心機能分類：IIからIV）の心血管死および心不全による入院のリスク低下に対する承認を取得した。　なお、わが国で承認されているダパグロフロジンの適応症は「2型糖尿病」および「1型糖尿病」。2020年8月現在で慢性腎臓病の適応を取得している国および地域はない。　現在、心不全患者を対象とした“DELIVER試験（左室駆出率が保持された心不全：HFpEF）”および“DETERMINE試験（HFrEFおよびHFpEF）”も進行中であり、同社では、「本試験は2型糖尿病合併の有無にかかわらず、慢性腎臓病患者において生存期間の改善を含む試験開始当初の想定をはるかに上回る有効性を示した最初の試験。この結果を今後、世界の科学コミュニティや保健当局と共有してきたい」と期待を寄せている。

　潜在性甲状腺機能低下症を併発した急性心筋梗塞患者において、甲状腺ホルモン製剤レボチロキシンはプラセボと比較して、52週後の左室駆出率（LVEF）を改善しないことが、英国・ニューカッスル大学のAvais Jabbar氏らの検討で示された。研究の詳細は、JAMA誌2020年7月21日号に掲載された。甲状腺ホルモンは心筋収縮能の調節に重要な役割を果たしており、急性心筋梗塞患者における潜在性甲状腺機能低下症は不良な予後と関連するという。LVEFの改善を評価する無作為化試験　研究グループは、潜在性甲状腺機能低下症を併発した急性心筋梗塞患者におけるレボチロキシン治療の左室機能への効果を評価する目的で、二重盲検無作為化臨床試験を実施した（責任著者は、英国国立衛生研究所［NIHR］の助成を受けた）。　試験には英国の6病院が参加した。2015年2月～2016年12月の期間に、年齢18歳以上、ST上昇型心筋梗塞（STEMI）または非ST上昇型心筋梗塞（NSTEMI）で、潜在性甲状腺機能低下症を発症した患者が登録された。最後の患者のフォローアップは2017年12月であった。　被験者は、レボチロキシンまたはプラセボを投与する群に無作為に割り付けられた。レボチロキシン治療は、血清チロトロピン（甲状腺刺激ホルモン［TSH］）値0.4～2.5mU/Lを目標に、25μg（カプセル、1日1回）で開始し、52週間の投与が行われた。　主要アウトカムは52週時のLVEFであり、MRIで評価し、年齢、性別、急性心筋梗塞の種類、冠動脈の病変領域、ベースラインのLVEFで補正した。副次アウトカムは、左室容積、梗塞サイズ（60例のサブグループで評価）、有害事象、健康状態・健康関連QOL・うつ病の患者報告アウトカムであった。6つの副次アウトカムにも有意差はない　95例（平均年齢：63.5歳［SD 9.5］、男性：72例［76.6％］、STEMI：65例［69.1％］）が登録され、レボチロキシン群に46例、プラセボ群には49例が割り付けられた。ベースラインの全体の血清チロトロピン値中央値は5.7mU/L（四分位範囲：4.8～7.3）、遊離サイロキシン値の平均値は1.14（SD 0.16）ng/dLであった。　52週時の主要アウトカムの評価は85例（89.5％、レボチロキシン群39例、プラセボ群46例）で行われた。ベースラインおよび52週時の平均LVEFは、レボチロキシン群がそれぞれ51.3％および53.8％であったのに対し、プラセボ群ではそれぞれ54.0％および56.1％であり、両群間に有意な差はなかった（補正後群間差：0.76％、95％信頼区間[CI]：－0.93～2.46、p＝0.37）。　また、6つの副次アウトカムはいずれも、レボチロキシン群とプラセボ群の間で有意な差は認められなかった。　心血管系の有害事象は、レボチロキシン群で15件（33.3％）、プラセボ群で18件（36.7％）、心血管系の重篤な有害事象は、それぞれ2件（4.4％）および6件（12.2％）で発現した。また、非心血管系の有害事象は、レボチロキシン群で32件（64.4％）、プラセボ群で27件（55.1％）、非心血管系の重篤な有害事象は、それぞれ8件（17.8％）および11件（22.4％）でみられた。　著者は、「これらの知見は、急性心筋梗塞患者における潜在性甲状腺機能低下症の治療を支持しない」としている。

■外来NGワード「食べなきゃ、痩せます」（身もふたもない）「もっと運動しなさい」（あいまいな運動指導）「理想体重にしなさい！」（患者の気持ちを無視）■解説 外来で「痩せたい」と口にする割には、食事療法や運動療法になかなか取り組まない患者さんがいます。そういった患者さんに、「食事量を減らして、運動すれば必ず痩せます」と説得してもうまくいきません。なぜならそのような患者さんは、エネルギー出納バランスなどを理解していながら、行動に移せていないからです。食事指導・運動指導が実際の行動に結び付かない患者さんには、まず減量目標を立ててもらうことが大切です。ところが、「何kgぐらい痩せたいですか？」と質問すると、非現実的な減量目標を答える患者さんもいます。目標を決めるときは、「いつまでに」何kg痩せるのか、期間を限定して、現実的な減量目標を立てましょう。開始日とゴールを明確にすることで、具体的な作戦を立てようという気持ちが引き出されます。減量目標の決め方は、性格タイプにより相性があります。ユングのタイプ論に倣うと、外向的・論理型の患者さんはやや高めの目標のほうがやる気が出ますが、内向的・感情型の患者さんは少し緩めの目標として、家族と相談する時間を取るなどしたほうがよいでしょう。また、外向的・感情型の患者さんはざっくりした目標でも大丈夫ですが、内向的・論理型の患者さんは、血圧、血糖、脂質を改善するなら体重の3％減、肝機能を改善するなら5～10％減など、エビデンスに基づいて目標を決めたほうがよいでしょう。目標を決めるうえで、患者さんのタイプを見極めることも重要です。 ■患者さんとの会話でロールプレイ医師最近、体調はいかがですか？患者体調はいいんですけど、体重がなかなか…。痩せたいと思ってはいるのですが。医師なるほど。具体的に何kgぐらい痩せたいとかありますか？患者そうですね、ハタチのころは60kgだったので、あと10kg痩せたいです。けど、無理かなぁ…。確か、理想体重もそのくらいですよね。医師それなら、期間を決めましょう。3ヵ月なら何kgぐらい痩せられると思いますか？患者3ヵ月なら、10kgの減量は難しそうだし、3kgくらいですかね。医師いい目標ですね。目的により異なりますが、血圧、血糖、脂質の値を改善するなら、体重の3％を目安にした減量が第一目標になりますよ。患者わかりました。それなら、3ヵ月で3kg減を目標にします。医師はい。それでは、いつから減量に取り組みましょうか？患者今日からと言いたいところですが、夜に予定があるので、明日からにします。医師そうすると、3ヵ月後は〇月△日になりますので、カレンダーに印を付けておいていただけますか。患者わかりました。こうやって、日にちを決めて目標を決めたほうが励みになりますね。ところで、何から始めたらよいですか？（具体的な行動へ話が展開）■医師へのお勧めの言葉「3ヵ月で何kgぐらい痩せたいですか？」1）Perito ER, et al. Curr Opin Gastroenterol. 2013;29:170-176.

　2020年7月30日、大日本住友製薬は2型糖尿病治療薬として開発中のimegliminの国内製造販売承認の申請を行ったと発表した。本剤は2021年度に国内で世界初となる上市を予定している。　imegliminは、ミトコンドリアの機能を改善するという独自の作用機序を有し、膵臓・筋肉・肝臓において、グルコース濃度依存的なインスリン分泌の促進と、イ ンスリン抵抗性の改善および糖新生の抑制という作用を示すことで血糖降下作用が期待されている。さらに、本剤の作用機序は、糖尿病によって引き起こされる細小血管・大血管障害の予防につながる血管内皮機能および拡張機能の改善作用や、膵臓β細胞の保護作用を有する可能性も示唆されている。これより、経口薬である本剤は、単剤および併用による2型糖尿病の血糖コントロールにおいて幅広く使用される可能性がある。　これまで大日本住友製薬およびPoxel社（フランス）は、第III相試験のTIMES試験をはじめ、日本国内で共同開発プログラムを進めており、両社は2017年10月に、日本、中国、韓国、台湾、その他東南アジア9ヵ国を対象に、imegliminの開発および製品化に関する提携契約を締結していた。

今回は、ワクチンで予防できる疾患、VPD（vaccine preventable disease）の第2回のテーマとして、「水痘（水ぼうそう）と帯状疱疹」を取り上げる。医療者の多くにとって、水痘と帯状疱疹は気にも留めないようなありふれた疾患かもしれない。しかし、水痘は、時に重症化し、しかも空気感染によって容易に伝播する。成人、中でも妊婦にとっては最も避けたい感染症の1つである。また、同じ水痘・帯状疱疹ウイルス（VZV）によって発症する帯状疱疹は、神経痛によりQOLを大きく低下させてしまう。このような水痘・帯状疱疹を予防するには、ワクチンが有効かつ重要である。現在、VZVに対してわが国で使用できるワクチンは2種類ある。従来の水痘生ワクチンと、2020年1月に発売された、帯状疱疹予防に特化した不活化ワクチンである。本稿では、水痘と帯状疱疹の特徴と疫学、そしてワクチンの活用法と注意点について取り上げたい。水痘、帯状疱疹の概要1）水痘（1）水痘の概要感染経路：空気感染、飛沫感染潜伏期：約14日間周囲に感染させうる期間：水疱が痂疲化するまで感染力（R0：基本再生産数）：8-101）学校保健法：第2種（出席停止期間：すべての発しんがかさぶたになるまで）感染症法：5類（入院例に限る）注）R0（基本再生産数）：集団にいるすべての人間が感染症に罹る可能性をもった（感受性を有した）状態で、1人の感染者が何人に感染させうるか、感染力の強さを表す。つまり、数が多い方が感染力は強いということになる。（2）水痘の臨床症状全身性の水疱性発疹と発熱を来たし、多くは軽症で自然に軽快する。しかし成人では、肺炎などの皮膚外病変により重症化しやすく、成人の死亡率は小児の約8倍にもなる2）。成人の中でも最もハイリスクなのは、妊婦である。妊娠第1・2三半期の初感染では先天性水痘症候群（胎児水痘症候群）のリスクとなり、妊娠第3三半期の初感染では10～20％で水痘肺炎を併発し、時に致死的となる3）。さらに分娩5日前から48時間後では重篤な新生児水痘を生じうる3）。そのため、水痘未感染の妊婦への感染予防は、極めて重要である。しかしながら、水痘は感染が広がりやすく、1人の感染者から平均8～10人に感染させうる。家庭や職場での空気感染対策は困難であり、ワクチン接種は重要な感染予防策である。（3）水痘の疫学水痘の罹患率は、ワクチンの定期接種化により激減している（図）。ワクチンギャップや、水痘・帯状疱疹ウイルス（VZV）への曝露機会の減少により、水痘の抗体を獲得しないまま成人する層が一定数いると思われる。現在、水痘の報告者数のほとんどは小児だが、今後は成人の水痘例が増加するかもしれない。図　水痘の年間患者数の推移画像を拡大する2）帯状疱疹について（1）帯状疱疹の概要と臨床症状感染経路：接触感染、空気感染周囲に感染させうる期間：皮疹が痂疲化するまでVZVは水痘罹患後に仙髄・腰髄の後根神経節に潜伏感染し、宿主の加齢や免疫力低下に伴う細胞性免疫の低下により再活性化し、帯状疱疹を起こす。発症すると皮膚分節に沿ったチクチクとした痛みに続いて、水疱を伴う皮疹を生じる。多くの場合は片側性であるが、免疫抑制者では全身に広がる汎発性帯状疱疹となりうる。皮疹は7～15日前後で痂疲化し、感染性がなくなる。合併症としては帯状疱疹後神経痛（Post herpetic neuralgia：PNH）が最も多く、ほかにラムゼイ・ハント症候群、脊髄炎、遅発性の脳梗塞などがある。（2）帯状疱疹の疫学帯状疱疹は、約3人に1人が一生のうちに1度以上経験するとされる5）。小豆島における50歳以上の成人を対象とした前向きコホートによると、帯状疱疹の罹患率は4～10人/1,000人年、PHNは2.1/1,000人で、いずれも年齢が上がるにつれて罹患率も上がる6）。帯状疱疹の罹患率は、水痘ワクチン導入後に増えており7,8）、水痘の流行規模の縮小により、自然感染によるブースターの機会が減ったことが原因ではないかと考えられている。実際に、水痘を発症した小児と暮らす成人では、10～20年後に帯状疱疹が発症するリスクは約30％減ると報告されている9）。ワクチンの概要（効果、副反応）と接種スケジュール水痘の予防には水痘生ワクチンが、帯状疱疹の予防には、水痘生ワクチンと帯状疱疹不活化ワクチンの2種類が使用される。1）水痘の予防（表1）画像を拡大する（1）効果発症予防効果は、1回接種で約80％、2回接種で93％である。重症化は、1回接種で約99％、2回接種で100％予防する1）。（2）副反応ワクチン接種により一般的な副反応のほか、水痘ワクチンに特異的な副反応としては、接種後1～3週間後に発熱、3～5％に水痘様発疹がみられることがある。（3）禁忌妊婦、明らかな免疫抑制状態にある人、このワクチンによる重度のアレルギー症状（アナフィラキシーなど）を呈した既往のある人（4）注意事項生ワクチン接種後は、2ヵ月間は妊娠を避ける。2）帯状疱疹の予防2種類のワクチンを使用することができる（表2）。発症予防効果は不活化ワクチンでより高い。費用が高額であること、副作用が多いことを許容できるならば、不活化ワクチンを活用したい。画像を拡大する以下、不活化ワクチンについて述べる。（1）効果帯状疱疹の発症予防効果は、水痘生ワクチンより不活化ワクチンで高いことが知られている。不活化ワクチン2回接種による帯状疱疹の発症予防効果は50歳以上で97.2％、70歳以上で89.8％、帯状疱疹後神経痛は50歳以上で100％、70歳以上で85.5％である10）。一方の水痘生ワクチンでは、50歳以上における帯状疱疹発症抑制率は51％、帯状疱疹後神経痛の減少率は66％である 。ただし、いずれも免疫原性の持続が証明されているのは10年未満11,12）であり、今後は追加接種などが議論になる。（2）副作用不活化ワクチンの方が、生ワクチンよりも副作用の頻度が高い。生ワクチンの臨床試験の結果では、局所性（注射部位）の副反応が80.8％に認められ、主なものは疼痛（78.0％）、発赤（38.1％）、腫脹（25.9％）であった。全身性の副反応は64.8％に認められ、主なものは筋肉痛（40.0％）、疲労（38.9％）、頭痛（32.6％）であった。他のワクチンに比較して局所性副反応の頻度は高いが、いずれも3日前後で消失することがわかっている10）。（3）禁忌両者とも、このワクチンによる重度のアレルギー症状（アナフィラキシーなど）を呈した既往のある人。水痘生ワクチンでは妊婦、明らかな免疫抑制状態にある人。（4）対象対象は慢性疾患をもつ50歳以上の成人で、とくに慢性腎不全、糖尿病、関節リウマチ、慢性呼吸器疾患をもつ人に推奨される13）。日常診療で役立つ接種ポイント1）妊娠を希望する女性に対する、水痘ワクチン先に述べたように、妊婦の水痘は重症化のリスクが高い。妊娠中の水痘は何としても防ぎたい。水痘の罹患歴がなく、かつ水痘ワクチンの接種歴のない女性が妊娠を希望する際には、プレコンセプションケアの1つとして水痘ワクチンを接種しておきたい。また、接種後2ヵ月間は妊娠を避けるように伝える必要もある。2）50歳以上に対する帯状疱疹予防のワクチン水痘の罹患歴がある50歳以上の成人には、帯状疱疹不活化ワクチンの2回接種もしくは水痘ワクチンの1回接種を勧めたい（免疫抑制者など生ワクチンが禁忌とされる場合には、帯状疱疹不活化ワクチンを選択する）。帯状疱疹は高齢者ほどリスクが高く、帯状疱疹後神経痛を発症すると著明にQOLが低下する。なお、帯状疱疹は約6.4％に再発が認められる14）ため、帯状疱疹の罹患歴がある場合の再発予防としても有効である。今後の課題・展望小児における水痘ワクチンの定期接種化により、水痘の発症者は今後も減り続けるだろう。一方で、水痘の罹患歴のある者のブースター機会も減るため、今後しばらく帯状疱疹の罹患率は上昇することが予測される。水痘はR0が8-101）と非常に感染力が強く、ワクチン接種による予防が重要である。妊婦の水痘を予防し、帯状疱疹後神経痛を予防するために、妊娠を希望する女性、また、50歳以上の高齢者へのワクチン接種を忘れないようにしたい。参考となるサイトこどもとおとなのワクチンサイト国立成育医療センター　プレコンセプションケアセンター1）水痘ワクチンに関するファクトシート（平成22年7月7日版）国立感染症研究所.2）Meyer PA, et al. J Infect Dis. 2000;182:383-390.3）日本産婦人科学会、日本産婦人科医会. 産婦人科診療ガイドライン-産科編2017.p.374-376.4）Morino S, et al. Vaccine. 2018;36:5977-5982.5）Schmader K, et al. Ann Intern Med. 2018;169:ITC19-ITC31.6）Takao Y et al. J Epidemiol. 2015;25:617-625.7）病原微生物検出情報(IASR).2018;39.p.139-141.8）Leung J,et al. Clin Infect Dis. 2011;52:332-340.9）Forbes H, et al. BMJ. 2020;368:l6987.10）帯状疱疹ワクチンファクトシート（平成29年2月10日版）国立感染症研究所.11）Cook SJ, et al. Clin Ther. 2015;37:2388-2397.12）Shwartz TF, et al. Hum Vaccin Immunother. 2018 ;14:1370-1377.13）David K Kim DK,et al. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2019;68:115-118.14）Shiraki K, et al. Open Forum Infect Dis. 2017;4:ofx007.講師紹介

第10回　「スーグラ」の名称の由来は？販売名スーグラ®錠25mg/50mg一般名（和名［命名法］）イプラグリフロジン L-プロリン（JAN）効能又は効果2型糖尿病1型糖尿病用法及び用量＜2型糖尿病＞通常、成人にはイプラグリフロジンとして50mgを1日1回朝食前又は朝食後に経口投与する。なお、効果不十分な場合には、経過を十分に観察しながら100mg 1日1回まで増量することができる。＜1型糖尿病＞インスリン製剤との併用において、通常、成人にはイプラグリフロジンとして50mgを1日1回朝食前又は朝食後に経口投与する。なお、効果不十分な場合には、経過を十分に観察しながら 100mg1日1回まで増量することができる。警告内容とその理由該当しない禁忌内容とその理由禁忌（次の患者には投与しないこと）1.本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者2.重症ケトーシス、糖尿病性昏睡又は前昏睡［輸液、インスリン製剤による速やかな高血糖の是正が必須となるので本剤の投与は適さない。］3.重症感染症、手術前後、重篤な外傷のある患者［インスリン製剤による血糖管理が望まれるので本剤の投与は適さない。］※本内容は2020年7月29日時点で公開されているインタビューフォームを基に作成しています。※副作用などの最新の情報については、インタビューフォームまたは添付文書をご確認ください。1）2020年1月改訂（第11版）医薬品インタビューフォーム「スーグラ®錠25mg/50mg」2）アステラス製薬：製品情報