選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）単独療法の2週間後に治療反応が不十分であったうつ病患者に対するノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬（NaSSA）併用または切り替え療法の有効性について、中国・首都医科大学のLe Xiao氏らが、検討を行った。Psychological Medicine誌オンライン版2020年1月14日号の報告。　中国の5つの病院より18～60歳の中等度以上のうつ病患者を募集し、二重盲検ランダム化プラセボ対照3アーム試験を実施した。対象患者には、2週間の非盲検期間にパロキセチンを投与し、改善が認められなかった患者をSSRI群（パロキセチン＋プラセボ）、NaSSA群（ミルタザピン＋プラセボ）、併用群（パロキセチン＋ミルタザピン）にランダムに割り付けた。主要アウトカムは、ランダム化6週間後のハミルトンうつ病評価尺度（HAMD-17）スコアの改善とした。　主な結果は以下のとおり。・SSRI単独療法の2週間後に治療反応が不十分であったうつ病患者204例は、3群にランダムに割り付けられた。アウトカム評価対象患者は、164例であった。・8週間後のHAMD-17スコアの最小二乗平均変化は、NaSSA群12.98点、SSRI群12.50点、併用群13.27点であり、3群間に有意な差は認められなかった。・SSRI群は、副作用発現の患者が最も少なかった。　著者らは「2週間の抗うつ薬治療後に治療反応を示さないうつ病患者に対する併用療法または抗うつ薬切り替え療法は、ルーチンな治療法として推奨されるものではない」としている。

　現在のアルゴリズムベースのスマートフォンアプリケーション（アプリ）は、悪性黒色腫や他の皮膚がん患者の検出において信頼性がなく、実際には研究結果よりもさらに検査性能が劣る可能性があることが、英国・バーミンガム大学のKaroline Freeman氏らの調査で明らかとなった。研究の詳細は、BMJ誌2020年2月10日号に掲載された。皮膚がんは世界で最も頻度の高いがんの1つであり、罹患率は上昇している。アルゴリズムベースのスマートフォンアプリは、皮膚がんリスクを即時に評価し、より早期に発見して治療することで、生存の延長をもたらすと期待される。一方、これらのアプリの妥当性を検証した2つの研究に関するコクランレビューでは、皮膚がんを見逃す可能性が高いと示唆されている。診断精度研究の系統的レビュー　研究グループは、がんが疑われる皮膚病変の皮膚がんリスクを評価するアルゴリズムベースのスマートフォンアプリの精度を評価した研究の妥当性を検証する目的で、診断精度研究の系統的レビューを行った（英国国立衛生研究所［NIHR］などの助成による）。　2019年4月10日現在、医学データベースとインターネット上の臨床試験レジストリに登録された文献を検索した。対象は、皮膚がんが疑われる皮膚病変の画像を評価するアルゴリズムベースのスマートフォンアプリについて検討したあらゆるデザインの研究とした。　解析には、評価した病変が皮膚がんか否かの決定を、アプリの判定をマスクした状態で、病変を切除した場合は組織学的診断で、切除しなかった場合はフォローアップで確定した試験、および専門家による推奨で検証するために、アプリで評価したすべての病変を皮膚科専門医が直接再評価した試験が含まれた。　2人の研究者が、別個にデータを抽出し、QUADAS-2（Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies 2 tool）を用いて妥当性の評価を行った。個々のアプリの感度と特異度を算出した。多くの試験で、病変選択や画像取得は主に医師　6種のスマートフォンアプリ（SkinScan、SkinVision、Dr Mole、SpotMole、MelApp、Mole Detective）を評価した9件の研究が解析の対象となった。6件（725病変）の研究は組織病理学的な参照基準による診断またはフォローアップで、3件（407病変）は専門医の推奨を用いて結果を検証していた。　6種のアプリのうち、解析の時点で使用可能であったのは2種（SkinScan、SkinVision）のみであった。また、2件の試験はアプリ名を開示していなかった（1件は1種のアプリ、1件は3種のアプリを評価）。　すべての研究は小規模で、参加者を選択的に登録したり、評価不能な画像の割合が高いなど、方法論的質が不良であった。患者選択のバイアスが低リスクと判定されたのは2件の研究のみだった。また、病変の選択（5件が医師、2件が参加者、2件は報告なし）や、画像の取得（9件すべてが医師）は、スマートフォン使用者ではなく、主に医師によって行われていた。　SkinScanは1件の研究（15病変、5病変で悪性黒色腫を検出）で検討されており、悪性黒色腫を検出する感度は0％（95％信頼区間[CI]：0～52）、特異度は100％（69～100）であった。　また、SkinVisionは2件の研究（252病変、61病変でがん病変または前がん病変を検出）で検討され、がん病変または前がん病変を検出する感度は80％（95％CI：63～92）、特異度は78％（67～87）であった（病変の特徴や症状に関するアプリ内の質問に回答した患者を含む）。　著者は、「皮膚病変を懸念する成人の皮膚がんリスクの評価において、これらのアプリの使用を支持するエビデンスの質は低い。また、臨床的に適切な集団で、本来のアプリ使用者が操作した場合、ここで報告した結果よりも検査性能が劣る可能性がある」としている。

　血管拡張性の低血圧で昇圧薬の投与を受けている65歳以上の集中治療室（ICU）患者では、低血圧の許容（permissive hypotension）は通常治療と比較して、昇圧薬の曝露量を減少させるものの、90日死亡率は改善しないことが、カナダ・シャーブルック大学のFrancois Lamontagne氏らが行った無作為化試験で示された。研究の詳細は、JAMA誌オンライン版2020年2月12日号に掲載された。ICU患者では、心筋や腎臓の障害、死亡と関連する低血圧を回避するために、昇圧薬が一般的に使用されるが、収縮した血管床では血流が低下する可能性があり、心臓や代謝、微生物叢、免疫の機能に影響を及ぼすという。そのため、とくに高齢患者では、低血圧のリスクと昇圧薬のリスクの均衡を図ることが課題となっている。MAP目標値60～65mmHgを許容　本研究は、英国の65ヵ所のICUが参加した実用的な無作為化臨床試験であり、2017年7月～2019年3月の期間に実施された（英国国立健康研究機構［NIHR］医療技術評価プログラムなどの助成による）。　対象は、年齢65歳以上、ICUで血管拡張性低血圧（治療医判定）の治療として昇圧薬の注入が開始されてから6時間以内で、適切な輸液が行われている患者であった。　被験者は、平均動脈圧（MAP）の目標値（60～65mmHg）となるように昇圧薬を減量あるいは中止する群（低血圧許容群）、または治療医の裁量で、より個別的なアプローチで昇圧薬を投与する群（通常治療群）に、1対1の割合で無作為に割り付けられた。　主要な臨床アウトカムは、90日時の全死因死亡とした。ICU退室時と退院時の死亡率にも差はない　2,463例（平均年齢75［SD 7］歳、1,387例［57％］が男性）が、主要アウトカムの解析の対象となった。低血圧許容群が1,221例、通常治療群は1,242例であった。　ベースラインの背景因子は、日常の活動に支援を要する患者の割合（低血圧許容群34.4％、通常治療群30.9％）を除き、バランスが取れていた。無作為化直後のMAPは、低血圧許容群が69.9mmHg、通常治療群は71.1mmHgだった。　昇圧薬曝露時間は、低血圧許容群が通常治療群に比べ短かった（曝露時間中央値：33時間vs.38時間、中央値の群間差：－5.0時間、95％信頼区間[CI]：－7.8～－2.2、ノルエピネフリン当量の総投与量中央値：17.7mg vs.26.4mg、中央値の群間差：－8.7mg、95％CI：－12.8～－4.6）。　90日時に、低血圧許容群は1,221例中500例（41.0％）が死亡し、通常治療群は1,242例中544例（43.8％）が死亡した（絶対リスク差：－2.85％、95％CI：－6.75～1.05、p＝0.15、補正前相対リスク：0.93、95％CI：0.85～1.03）。事前に規定されたベースラインの変量で補正した90日死亡率の補正後オッズ比は0.82（95％CI：0.68～0.98）であった。　ICU退室時の死亡率（29.9％ vs.30.7％、絶対リスク差：－0.85、95％CI：－4.49～2.79、p＝0.66）および救急病院退院時の死亡率（39.3％ vs.41.5％、－2.23、－6.09～1.63、p＝0.27）にも、有意な差は認められなかった。また、全体の生存期間にも差はなかった（補正後ハザード比：0.94、95％CI：0.84～1.05）。　重篤な有害事象として、低血圧許容群の79例（6.2％）と、通常治療群の75例（5.8％）が報告された。最も頻度の高い重篤な有害事象は、急性腎不全（41例［3.2％］ vs.33例［2.5％］）と、上室心臓不整脈（12例［0.9％］ vs.13例［1.0％］）であった。　著者は、「この試験の臨床的重要性を解釈する際は、主要アウトカムの点推定の信頼区間を考慮する必要がある。絶対リスク差と補正した解析の信頼区間は、高齢患者における昇圧薬への曝露の最小化が、有害ではなく、むしろ有益となる可能性があることを示唆する」としている。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の原因である新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）に感染した中国・浙江省の患者の臨床的特徴について、中国・浙江大学のXiao-Wei Xu氏らがレトロスペクティブ研究を行った結果、 2020年2月初旬時点では、武漢で感染した患者と比較して、浙江省の患者の症状は比較的軽度であることが明らかとなった。BMJ誌オンライン版2020年2月19日号掲載の報告。　研究者らは2020年1月10日～26日の期間、中国・浙江省でCOVID-19患者受け入れ登録施設である 7病院に検査入院し、SARS-CoV-2感染が確認された62例のデータを収集・調査した。疫学的データとして、武漢渡航歴や体温測定結果、曝露履歴、潜伏期間などを収集し、定形の症例報告書に臨床データを集約した。　主な結果は以下のとおり。・患者の年齢区分は、19～40歳：25例（40％）、41～65歳：33例（53％）、65歳以上：2例（3％）、残り2例（3％）は10歳と11歳だった（中央値41歳、四分位範囲：32～52歳）。・患者の半数以上は男性だった（36例、58％）。・62例のうち集中治療室への入室は1例のみ、調査中に死亡した患者はいなかった。・62例中23例（37％）が武漢市に居住し、残り39例（63％）は発症前に武漢へ旅行していた。また、 56例（90％）でSARS-CoV-2感染が確認されている人との濃厚接触を確認した。・浙江省の感染患者は感染源とされる華南海鮮市場への出入りはなかった。・全症例の感染経路は、ヒト－ヒト感染だった。・62例中20例（32％）に基礎疾患があり、肝疾患：7例（11％）、高血圧症：5例（8％）、慢性閉塞性肺疾患、糖尿病、腎疾患、脳血管疾患患者は各1例であった。・主な症状は、発熱：48例（77％）、咳嗽：50例（81％）、喀痰：35例（56％）、頭痛：21例（34％）、筋肉痛または疲労感：32例（52％）、下痢：3例（8％）、喀血：2例（3％）だった。・入院中に呼吸困難を訴えたのは2例（3％）のみだった。・感染から発症までの時間中央値は4日（四分位範囲：3〜5日）であり、症状発現から入院までに要した時間は2日（同：1〜4日）だった。

2020年2月上旬に次回調剤報酬改定の個別項目の点数や割合が決まりました。対物業務から対人業務へのシフトという大きい動きがあったにもかかわらず、例年より短冊が出てからの展開が早かったような気がします。今回は、主に保険薬局に関する変更点について、変更前後を比較しながら紹介します。全体的には、中小規模のチェーン薬局に厳しい改定になるという気がしています。とくに、後述のように調剤基本料1を算定する薬局が減ることが予想できますが、その場合は地域支援体制加算でハードルの高い要件が求められるようになります。毎回算定する調剤料も7日目と14日目を中心に引き下げられ、しかも多くの患者さんは数種類の剤が処方されるため、ジワジワ苦しくなるかもしれません。今回の改定で点数が増えたのは主に対人業務に関する項目ですので、「調剤後のフォロー」に対する加算を確実に押さえていくことの重要性を感じます。そして、この流れは次回の改定でも継続・強化されそうですので、薬局や薬剤師の仕事がガラッと変わる予感がします。それでは詳しくみていきましょう。1.調剤基本料調剤基本料は、調剤基本料2（26点）や調剤基本料3（21点 ※同一グループの枚数による）の対象範囲が拡大となります。具体的には、調剤基本料2は処方箋受付回数が1,800回/月超、集中率95％超、調剤基本料3は同一グループで処方箋受付回数が3.5万回/月超となります。これに伴い、調剤基本料1（42点）の対象範囲は縮小することになるでしょう。中小規模のチェーン薬局を中心に、点数が下がる薬局のほうが多いと思われます。また、いわゆる施設内薬局が算定する特別調剤基本料が従来の11点から9点（処方箋受付1回につき）に引き下げられ、その施設基準の集中率も95％超から70％超に引き下げられます。2.地域支援体制加算地域支援体制加算は地域包括ケアを推進する中で、地域医療に貢献する薬局を評価するために2018年度の改定で新設されました。今回の改定では35点から38点に引き上げられます。変更前は、調剤基本料1さえ算定できていればほとんどの薬局が地域支援体制加算も算定できたことから、「地域医療に貢献した実績ではなく、立地と会社規模の評価」といわれていたとかいなかったとか。それが今回の改定で、地域医療への貢献に対する実績を求めるという本来の目的に立ち返るべく、以下のように変更になります。＜調剤基本料1を算定している場合の地域支援体制加算の算定要件＞多少、ハードルが上がりましたね。これだけは実績として最低限あってほしいというものがピックアップされたように思います。一方、上記で紹介したように、今回の改定によって調剤基本料1を算定できなくなる薬局が増えると予想されますが、その場合の算定要件は以下のように変更になります。＜調剤基本料1を算定していない場合の地域支援体制加算の算定要件＞地域特性で夜間の対応が難しい、麻薬指導管理加算の実績が少ないなどの意見から、算定要件9つのうち8つ以上を満たせばよいということになりました。多少現実味を帯びたかもしれませんが、全体的な難易度は変わらないと感じます。この要件は、国が示した目指すべき薬局像といえますので、次回以降の改定でも残る、もしくはもっとハードルが上がる可能性すらあると予想できます。今回調剤基本料1から外れた薬局も、諦めずにぜひ取り組んでほしいと思います。3.調剤料調剤料は、下表のように変更になります。7日目と14日目が引き下げになるって、うまいこと考えたな…と思ってしまいますが、その他の日数の調剤料についても全体的に数点引き下げられます。これは1剤ごとの点数なので、数種類の剤があればその分減算が増えることになります。調剤料の改定理由に「対物業務から対人業務への構造的な転換の観点から見直しを行う」とあり、調剤料は対物業務とされたために引き下げられたと解釈できます。4.かかりつけ薬剤師指導料かかりつけ薬剤師指導料は全体的に点数が上がります。かかりつけ薬剤師指導料は73点から76点、かかりつけ薬剤師包括管理料は281点から291点になります。こちらは施設基準として、患者さんとのやりとりが他者に聞こえないようにパーテーションなどで区切るといったプライバシー配慮要件が追加されました。5.薬剤服用歴管理指導料今回新設された、いわゆる「服薬後のフォロー」に対して算定できる加算です。がん領域、呼吸器領域、糖尿病領域、経管投与で薬学的な支援を行った場合に、それぞれ「薬剤服用歴管理指導料 特定薬剤管理指導加算2（100点、1ヵ月に1回まで）」「同 吸入薬指導加算、（30点、3ヵ月に1回まで）」「同 調剤後薬剤管理指導加算（30点、1ヵ月に1回まで）」「経管投薬支援料（100点、初回のみ）」が算定できるようになります。要件として地域支援体制加算を届け出ている薬局が対象であり、またこれらの指導を行った場合に医師などへの報告が必要です。個人的には、この薬剤服用歴管理指導料を算定する薬局が多くなり、次回の改定で算定の対象となる領域が広がってほしいなぁと思っています。6.後発医薬品関連後発医薬品の使用促進に関しては、後発医薬品の使用割合が低い場合の加算は引き下げられ、高い場合は引き上げられます。使用割合が高い薬局を評価しており、さらなる後発医薬品の使用促進を促すという意図が読み取れます。一方で、著しく後発医薬品の使用割合が低い薬局に対する減算規程は20％から40％に引き上げられます。医療機関でもこれらと同様の対応が実施され、一般名処方加算も引き上げられますので、医療機関での後発医薬品の使用促進も加速すると考えられます。2017年に閣議決定されたいわゆる「骨太の方針2017」で、2020年9月までに後発医薬品の使用割合を80％とするという目標が決まっていますが、現時点ではまだ達していません。その期限までにテコ入れできるのは今回の改定が最後ですので、個人的にはこの点数ではまだ弱いのではないかとソワソワしていますが、この最後の一押しでどうなるか見守りたいと思います。報酬改定は決められた期間で議論し結論を出すというものですので、議論には挙がったけれど変更までに至らなかった論点もあります。今回の場合、市販薬類似品の保険適用除外とフォーミュラリーがその代表格なのではないでしょうか。これらは次回までの宿題となるでしょう。この2年間で現場の薬局がどのような結果を出し、どのような議論がなされるのか、引き続き追っていきたいと思います。

難病対策は未来への架け橋わが国では1972年の難病対策要綱の制定から、世界でも類をみない難病対策、すなわち研究推進と患者支援が行われてきましたが、認定疾患が少ない、国の予算確保が難しいなど様々な課題を抱えていました。多くの議論を経て2015年から「難病の患者に対する医療等に関する法律」（難病法）が施行され、一定の要件を満たすものは指定難病として認定され、その数は今年度には333に増加しています。指定難病には、免疫不全症、脊髄小脳変性症などのように包括病名が多数あり、各々何十ものあるいは百を超える個別の疾患を含むため、実際は1000を超える個別の疾患が含まれており、非常に多くの疾患が指定されています。難病は原因や発症機序が不明で有効な治療法が無く、しばしば進行性で長期の療養を要することから、患者さんやご家族にとってはまさに塗炭の苦しみです。このような中、一定の要件を満たした難病は数の制限なく指定を受けることができることはまさに画期的と言えます。とくに近年の医学の進歩はめざましく、発症機序の解明が進み、自己免疫疾患などでは分子標的薬の開発が着実に発展しています。近い将来、現在の「難病」が十分に治療可能な普通の病気になることを祈念する次第です。すなわち「難病」の無くなる日こそが難病関係者の究極の目標とも言えます。実は、そのような中にあって、まだ診断すらついていない稀な難病といえる「未診断疾患」が多数存在しています。2019年11月で9027の遺伝性疾患の内3306で原因が不明です*。これらを一刻も早く解明し、病的遺伝子（変異）の全容を解明することで、難病に限らず多くの疾患の病的代謝経路（病的分子ネットワーク）の解明に大きく貢献すると期待されます。既に糖尿病のSGLT2阻害薬、高脂血症のPCSK9阻害薬、骨粗鬆症の抗RANKL抗体など、稀少難病の原因遺伝子から開発されたコモンな疾患の治療薬は良く知られていますが、難病研究の貢献は決して難病患者さんの為だけに止まらないことは明白です。なお、研究推進や経済的支援のみならず、住み慣れた地域社会での生活や就労の支援までを含めた包括的な対策が難病法のめざす処と思います。各都道府県には難病診療連携拠点病院や難病医療協力病院の認定が、全国的には難病医療支援ネットワークの構築が進みつつ有ります。さらに小児の患者さんでは小児慢性特定疾患の患者さんも多く、指定難病とのスムースな連携が進められており、小児期から成人期への移行期医療のモデルとしての発展が期待されています。わが国の難病対策が未来への架け橋となることを祈念いたします。（＊OMIMによる）

今回のキーワードママカーストマウンティング同調性比較癖排他性文化資本「大変自慢」主流秩序皆さんの中で、女性同士の人間関係は息苦しそうと感じたことはありませんか？　とくに女性の皆さんは、実際にその人間関係に疲れ果てたことはありませんか？　その最たるものは、ママ友付き合いでしょう。ママ友付き合いはなぜ難しいのでしょうか？　そして、どうすれば良いでしょうか？これらの答えを探るために、今回は、ドラマ「マザーゲーム」を取り上げます。このドラマを通して、女性特有の心理を進化心理学的に掘り下げます。そして、より良い女性同士の人間関係のスキルをご提案します。さらに、女性同士だけではなく、すべての人間関係に通じる心のあり方を一緒に探っていきましょう。ママ友付き合いはなぜ難しいの？舞台は名門幼稚園。ここに子どもを通わせるのは、セレブな専業ママたちばかり。一方、主人公の希子は、バツイチの一人親。そこで唯一の庶民的なワーキングママでもあります。ひょんなことから、彼女は子どもをこの幼稚園に通わせることになりますが、そこで繰り広げられる専業ママたちとの葛藤にくじけそうになります。ここから、女性同士の人間関係の特徴を大きく3つに整理して、ママ友付き合いの難しさを考えてみましょう。(1)群れる－同調性幼稚園のママたちは、いつも清楚な服装で控えめです。園での係やお手伝いのために、送り迎え以外の時間で、週3日は園に出入りします。また、定期的に、全員強制参加の「ランチ会」を催します。園の年間の各イベントには、熱心に取り組みます。もはや、園での人間関係自体が、自分たちの仕事であり、居場所になっています。1つの目の特徴は、群れることです。この根っこには、同調の心理があります。同調とは、相手の気持ちや周りの雰囲気に合わせることです。同じ場所で同じ格好で同じことを長くすればするほど、この心理が高まり、相手や周りから好感を持たれるようになります。これは、合唱やダンスにも通じる連帯感です。そのため、ママたちは、一緒にいる時間を長くして、目立たない似たような服装で、表面的には決して相手を否定せず、当たり障りのないことだけを言うのです。もちろん、出遅れないために、習い事やお受験の情報収集は欠かせません。こうして、足並みを揃えるのです。一方で、自分の好きな服を着たり、おもしろいことを言うのは、目立ってしまうので、控えます。その中でとくにタブーなのは、学歴の話題です。学歴は、自分たちの「違い」を浮き彫りにしてしまい、私たちは「同じ」という前提を覆し、気まずくなるからです。ママ友たちは、なるべく自分を出さないようにして、あくまで抜きん出ない、害がない「良い人」に徹します。逆に言えば、違う場所にいる、違う格好をする、違うことをすればするほど、反感を買うことになります。それが、希子なのでした。彼女は、幼稚園に送り迎えする時、いつもラフな格好です。園のママたちに、思い付いたことをすぐに言ってしまい、目立っています。そのわりに、自営のお店の仕事があるため、時間によっては、園に来ることができません。(2)格付けする－比較癖ママ友たちは、誰かのバッグなどの持ち物がブランドものであれば即座に話題にします。ランチ会では、「先週の『ニュルンベルクのマイスタージンガー』（楽劇）、良かったわ」「私、『ターンホイザー』（オペラ）も好きだわ」「ワーグナー（作曲家）は私には重厚すぎるわ」などとの会話が飛び交います。みな、さも分かっているようにうなずいています。また、ほかのママ友の話によく聞き耳を立てています。遠足の時には、それぞれのお弁当の中身を気にしています。毬絵（ボスママ）に気に入られた希子は、ほかのママから「毬絵さんとあんまり仲良くしない方が良いよ」「目をかけられて、いい気になってるって勘違いされるから」と忠告されます。一方で、みどり（もともとキャリアのあった別のママ）は、園の遠足のしおりを旅行パンフレット並の完璧なものに仕上げたことで、能力をひけらかしたと周りから目を付けられます。そして、聡子（準ボスママ）に「（そんなことに時間を使って） 子育てに関して労を惜しむのはどうかしら。これでは、母親の愛情が伝わらないと思うわ。考えれば分かることだと思わない？」と嫌味を言われてしまいます。2つ目の特徴は、格付けすることです。この根っこには、比較癖の心理があります。比較癖とは、つい自分と周りを比べてしまうことです。この心理には、主に2つの原因があります。1つは、先ほどの同調の心理によって「同じ」を意識することは、かえってお互いの小さな「違い」が気になってしまい、逆説的にも、「違い」を意識することになるからです。もう1つは、そもそも群れを維持するためには、上下関係が必要になるからです（ママカースト）。しかし、本人同士は「同じ」であることが前提です。そのため、自分そのものではない「違い」で、上下関係を築こうとします。一番は、子育てへの努力です。また、夫の社会的地位や経済力も同じくらい重要です。また、文化資本の高さも重要です。文化資本とは、「ニュルンベルクのマイスタージンガー」と「ターンホイザー」を作曲したのがワーグナーであることを知っているなどの知識や教養、楽器演奏をする技術、語学力などの無形の個人的な資本です。経済的にも文化的にも、これらの資本は、子育てという投資をする彼女たちに大きく価値付けされます。そのほかに、ボスママから気に入られることです。これらが、ママカーストの価値観（主流秩序）になります。このママカーストの格付けが上がるように、ママたちは、主に3つの活動をしています。1つ目は、夫や子育てのさりげない自慢です。たとえば、控えめな振る舞いをしながらも、夫の経済力の証であるブランド品で身を固めます。また、「夫は家事や育児をやってくれなくて困る。だって、大企業の重役でいつも家にいないから」と言います。「うちの子は飲み込みが悪い。だから同じ本を5回も読まされた（私は5回も本を読んであげている）」「習い事を週6やらせてる（それだけ付き添いに時間をかけている）」と言います。名付けて「大変自慢」です。これをあからさまにやってしまうと、「マウンティング」と呼ばれます。2つ目は、その場にいないママへの陰口です。これは、とくに仲良しの小集団になる時です。逆に、カースト上位でなければ、全体集団で本人に直接悪口を言うことはなかなかできないからです。そもそも、彼女たちはいつも顔を合わせるため、話題に飢えています。陰口によって誰かをおとしめることは、相対的に自分の格付けを持ち上げます。よって、ママ友同士で、誰と誰が近づき、誰と誰が遠ざかったかについても目を光らせます。これは、お互いの仲の良さを格付けしていると言えます。3つ目は、あまり仲の良くないママへのお世辞です。これは、相手の否定の度合いによって、勘違い度や傲慢さをチェックしようとする格付けです。その罠に引っかからないように、時として相手は何もコメントせずにお世辞を言い返すことで「褒め合い合戦」に発展します。相手がお世辞にうっかり喜んでしまえば、後々に「否定しなかった。偉そうだ」と陰口のネタにすることができるからです。(3)仲間外れにする－排他性園のママたちは、途中から入園した希子親子の存在について「受験を控えた大事な時期だから、少し不安だわ」「私も、いろんな方がいて当然だと思うの。でも、子どものことを考えると」「うち（のクラス）は、お受験組も多いのに、係決めの時のあの（希子のはっきり言う）態度、配慮がなさすぎて悲しくなっちゃった」「子どもたちのペースが乱れて、入試に差し支えるようなことがあったら取り返しがつかないわ」と口々に陰口を言います。その後、希子の息子の絵が園での優秀作品に選ばれたことで、聡子（準ボスママ）は、息子の絵の優秀賞の連覇を阻まれてしまいます。おもしろくないと思った彼女は、「品格が低い」「常識を逸脱し、ひんしゅくを買っている」「学習水準が下がることが予測される」との理由で、ほかのママたちの署名の入った嘆願書を園長に提出して、希子を退園させようと動きます。そして、聡子は、2人のママ友を取り巻きに従えて、希子に横柄な態度をとり続けます。3つ目の特徴は、仲間外れにすることです。この根っこには、排他性の心理があります。排他性とは、集団の価値観（主流秩序）に合わない異質な人を追い出すことです。これは、とくに希子だからというわけではないです。希子がいなければ、みどり（元キャリア）がターゲットになっていたでしょう。多数派の一体化を強める同調の心理は、裏を返せば、少数派への排他性を強めてしまうからです。逆に言えば、共通の敵をつくって一致団結するとも言えます。希子が異質な点は、主に3つあります。1つ目は、働いていることです。これは、彼らの価値観からしてみると、その時間やエネルギーを子育てや園のママ活動に注いでいない、つまり、子育てへの努力を怠っているということになります。それを端的に表す彼女たちの決めゼリフが「子どもがかわいそう」です。2つ目は、新入りであることです。にもかかわらず、希子はのびのびと振る舞い、決して大人しくありません。これは、ママ集団の力を認めていないことになります。ママ集団の力とは、数が増えると「怖いものなし」「わがもの顔」になっていく群れの心理です。希子の言動は、それを逆なでしています。3つ目は、子どもが優秀であることです。そして、希子は子どもと楽しそうです。一方、ほかのママたちは、子どものお受験のために多くの我慢や苦労を自ら強いています。これは、希子の存在自体が自分たちの努力を否定していることになります。次のページへ　>>

「女心」とは？－女性性の心理ママ友付き合いの難しさの原因は、群れる（同調性）、格付けする（比較癖）、仲間外れにする（排他性）という3つの特徴があることが分かりました。その根っこにあるのは、女性ならではの普遍的な心理、ずばり「女心」（女性性）です。ここから、さらに「女心」をそれぞれ3つの心理に整理して、「女心」とは何かを解き明かしてみましょう。(1)つながりやすさ－共感性希子が幼稚園に入った当初、聡子（準ボスママ）は、「最初のランチ会に不参加だと、希子さんだけじゃなくて、はるとくん（希子の息子）もクラスに溶け込めなくなると思うの」と親切に助言しています。本来、子ども同士というものは勝手に仲良くなっていくものですが、聡子は母親同士が仲良くなければ、子どもも仲良くならない、もっと言えば、仲良くさせない・させてもらえないと考えています。このように、聡子をはじめ多くのママは、母親である自分の延長上に子どもがいると考え、子どもの主体性を認めません。由紀（もともと希子の親友だったママ）は、希子に対して「サマースクール（受験対策）は辞退するべき。あんたみたいに遊び半分できてるんじゃないの」「私がどんな思いで…」と迫っていきます。由紀は、親友であった希子が自分の気持ちを察するのは当たり前だと思っています。本来、子どもの受験をするかしないかは、親の自由であるはずなのに、由紀はその自由に干渉してきています。1つ目の「女心」は、つながりやすさです。このつながり（関係性）が強ければ強いほど、自分と相手の境界（バウンダリー）がはっきりしなくなります。このプラス面は、相手の気持ちになりやすい、つまり共感性です。一方、その裏返しであるマイナス面は、相手の気持ちに流されやすい、つまり同調性です。これは、先ほどの群れる心理につながります。さらには、逆に相手が自分の気持ちになるよう強いる心理に発展します。「共感の押し付け」です。そして、相手の主体性や自由を尊重しにくくなっていきます。言い換えれば、境界がはっきりしないことによって、自分の縄張りだけではなく、相手の縄張りも曖昧にしてしまいます。「人は人、自分は自分」という発想がしにくくなるわけです。この心理によって、子どもの日記を勝手に見てしまいます。また、ママ友の話に気軽に割り込んで一方的に自分の話をし続けてしまいます。共感性が高いからと言って、人格者、聞き上手とは限りません。(2)気付きやすさ―感受性幼稚園の新年度の式典で、先生が子どもたちと保護者たちに「誕生日会などのパーティは禁止。新年会、クリスマス会などのすべてでプレゼント交換をすることは、お控えいただきたく存じます」と念押しします。希子が「子どもが自発的に友達にプレゼントしたいという時もあると思うんです。どうしてだめなんでしょうか？」と質問したところ、先生は「子どもというのは大変に傷つきやすい存在です。お友達が誕生日会に呼ばれたのに、自分が呼ばれなかった。そしたら、その子はどう思うでしょうか？」「過保護だと思われるかもしれませんが、これはすべて、お子さまたちの心を守るためのものです。なにとぞルールを厳守していただきたく存じます」と説明します。これは、子どもたちというより、敏感な保護者たちに向けられたメッセージです。2つ目の「女心」は敏感さ、つまり気付きやすさです。この気付きが強ければ強いほど、相手の気持ちをいち早く察知できます。このプラス面は、相手の言動に鋭くなる、つまり感受性です。たとえば、よく気が利くことです。また、アンテナを張るために、噂好きでもあります。一方、その裏返しであるマイナス面は、違いに敏感になる、つまり比較癖です。これは、先ほどの格付けする心理につながります。さらには、逆に格付けされる、つまりおとしめられたり仲間外れにされることにも敏感になります。気付きやすさは、傷付きやすさにもなる諸刃の剣なのです。この心理によって、習い事で自分の子どもがほかの子どもと同じように褒められないと腹を立てたり、ママ友から「仕事をしている」と聞いただけで「偉そうだ。マウンティングされた」とひがみっぽくなってしまいます。さらには、「幸せそうにしないで。幸せじゃない人への気遣いがない」と相手を巻き込んでしまいます。(3)受け身になりやすさ－安全性由紀（もともと希子の親友だったママ）は、「バックは女の値札。女の価値。これがあるから、私はあの幼稚園で自信を持って歩いていられる」と希子に言い切ります。また、「桜子（由紀の子ども）のお受験を成功させるしか、周りからすごいね、がんばったねと言われることがないから」とも言います。彼女は、自分がどうしたいかではなく、どう見られるかにばかりにとらわれています。また、あるママは、仲良しだったママに「うそつき！メイシン女子は受験しないって言ったくせに。あなたの子が受験したから、うちの子が落ちたじゃない！」と怒り出します。抜け駆けされたと思ったのでした。そして、子どもの前でママ同士が、バッグで叩き合うのです。このママは、受験がうまくいかなかったのは、自分や自分の子どもの力不足ではなく、相手のママの裏切り行為が原因であると決め付けています。3つ目の「女心」は、受け身になりやすさです。受け身になればなるほど、何かをすることに伴うリスクがなくなります。このプラス面は、危険を避ける、つまり安全性です。一方、その裏返しであるマイナス面は、ほかの危険も排除しようとする、つまり排他性です。これは、先ほどの仲間外れにする心理につながります。さらには、危険を探す、つまりあら探しに発展します。なぜなら、受け身であればあるほど、暇を持て余すからです。また、同調性から、出遅れるだけではなく、出し抜かれることにも敏感です。また、味方か敵をはっきりさせようとします。なぜなら、先ほど触れた、つながり（関係性）が強ければ強いほど自分と相手の境界（バウンダリー）をはっきりさせなくなるということは、裏を返せば、つながりが弱ければ弱いほど、自分と相手の境界（バウンダリー）をはっきりさせることでもあるからです。そして、敵と認定した相手には集団で徹底的に無視します。これは、積極的に働きかけないという意味で受け身の攻撃です（受働攻撃性）。同時に、受け身であるため、自分の行動に責任感がなくなります。この心理によって、「私の気持ちを察してよ」と周りに不平不満を言い続けたり、うまくいかなかった時には、「止めてくれなかったあなたが悪い」と人のせいにしてしまいます。また、「私はだめだ」と自己否定しておきながら、「そんなことないよ」とフォローされないと、不機嫌になってしまいます（試し行為）。「女心」はなぜ「ある」の？－女性性の進化心理「女心」（女性性）とは、つながりやすさ（共感性）、気付きやすさ（感受性）、受け身になりやすさ（安全性）という3つの心理があることが分かりました。それでは、そもそも「女心」はなぜ「ある」のでしょうか？　「女心」の3つの心理に重ねながら、その起源を進化の歴史から探ってみましょう。私たちの体が原始の時代から進化してきたのと同じように、実は私たちの脳、つまり心も進化してきました。ここから、「女心」の進化を、3つの段階に分けてみましょう。<<　前のページへ

　日本人のHER2陽性早期乳がん患者に対する、周術期のトラスツズマブ療法による5年および10年時の予後への影響が評価された。大規模試験において予後改善が示されてきたが、日本人患者における長期的有効性は明らかではない。また、新たな抗HER2薬などが登場する中で、治療を強化すべき患者と、軽減すべき患者の判断基準が課題となっている。そのため、治療選択のための再発予測モデルの構築が試みられた。天理よろづ相談所病院の山城 大泰氏らによる、Breast Cancer誌オンライン版2020年2月14日号掲載の報告より。　本研究は、浸潤性HER2陽性乳がんStageI～IIICと組織学的に診断され、周術期にトラスツズマブによる治療を少なくとも10ヵ月以上受けた20歳以上の患者を対象とした観察研究。主要評価項目は無病生存期間（DFS）、副次評価項目は全生存期間（OS）であった。　主な結果は以下のとおり。・2009年7月～2016年6月の間に、国内56施設から2,024例を登録。適格基準を満たさなかった43例を除き、1,981例が解析対象とされた。・ベースライン時の治療歴は、術前化学療法を35.4％、術後化学療法を99.6％が受けていた。トラスツズマブ投与は術前のみが1.3％、術前および術後が22.2％、術後のみが76.5％であった。乳房温存術を51.6％、乳房切除術を48.4％が受けていた。また、術後ホルモン療法は48.2％、術後放射線療法は57.5％が受けていた。・追跡期間中央値は80.9ヵ月（5.0～132.2ヵ月、平均80.2ヵ月）。・5年DFS率は88.9％（95％信頼区間[CI]：87.5～90.3％）、10年DFS率は82.4％（95％CI：79.2～85.6％）。・5年OS率は96％（95％CI：95.1～96.9％）、10年OS率は92.7％（95％CI：91.1～94.3％）。・多変量解析により、再発のリスク因子は≧70歳、≧T2、臨床的に認められたリンパ節転移、組織学的腫瘍径＞1cm、組織学的に認められたリンパ節転移（≧n2）、および術前治療の実施であった。・標準治療下での5年再発率は、構築された再発予測モデルでスコアが3以上の患者で10％超と推定された。　著者らは、単群の観察研究データに基づくことの限界に触れたうえで、この再発予測モデルがStageI～IIICの患者の治療選択を改善する可能性があると結んでいる。

　高血圧は、修正可能な認知症のリスク因子の1つである。しかし、認知機能を最適化するために、降圧薬のクラスエフェクトが存在するかは、よくわかっていない。オーストラリア・Neuroscience ResearchのRuth Peters氏らは、これまでの参加者データを含む包括的なメタ解析を用いて、特定の降圧薬クラスが認知機能低下や認知症リスクの低下と関連するかについて検討を行った。Neurology誌2020年1月21日号の報告。　適切な研究を特定するため、MEDLINE、Embase、PsycINFO、preexisting study consortiaより、2017年12月までの研究を検索した。プロスペクティブ縦断的ヒト対象研究または降圧薬試験の著者に対し、データ共有および協力の連絡を行った。アウトカム測定は、認知症発症または認知機能低下の発現とした。データは、中年期および65歳超の高齢期に分類し、各降圧薬クラスは、未治療および他の降圧薬治療との比較を行った。メタ解析を用いて、データの合成を行った。　主な結果は以下のとおり。・27研究より5万例超が抽出された。・利尿薬を除き、各降圧薬クラスにおける65歳超の高齢者の認知機能低下や認知症との関連は、認められなかった。・一部の分析において、利尿薬の有用性が示唆されたが、その結果は、フォローアップ期間、比較群、アウトカムにおいて一貫していなかった。・65歳以下のデータは限られていたため、分析できなかった。　著者らは「認知症や認知機能低下の観点から、降圧目標達成を目指す治療レジメンの選択は、降圧薬クラスによらず、自由に選択可能である」としている。

　オゾンが10μg/m3増加すると、死亡の相対リスクは0.18％上昇し、大気質基準（air quality standards）がより厳格であれば、オゾン関連死は低下する可能性があることが、英国・ロンドン大学衛生熱帯医学大学院のAna M. Vicedo-Cabrera氏らの検討で示された。地表オゾンと死亡との短期的な関連の研究の多くは、測定場所の数が少なく、地理的地域が限定的で、さまざまなデザインやモデル化の方法を用いて行われてきたという。ほとんどの研究が、地表オゾンと死亡には関連があるとしているが、結果は不均一であり、統計学的な検出力は限定的で研究間にも差異があるため、さまざまな国や地域での重要性の高い比較は困難とされる。BMJ誌2020年2月10日号掲載の報告。日本の45都市を含む時系列研究　本研究は、オゾン曝露に関連する短期的な死亡リスクと死亡率の増加の評価を目的とする2段階時系列研究である（英国医学研究会議［MRC］などの助成による）。　Multi-Country Multi-City（MCC）Collaborative Research Networkのデータベースから、1985～2015年の20ヵ国406都市（2011～15年の日本の45都市を含む）のデータを抽出した。研究期間内に各都市で記録された死亡例のデータを用いて、1日当たりの総死亡率を評価した。　平均期間13年における406都市の合計4,516万5,171件の死亡について解析した。国別で0.06～0.35％の幅、日本は0.20％　オゾン曝露と死亡リスクには関連性が認められ、当日と前日のオゾンの平均10μg/m3の増加により、全体の死亡の相対リスクは0.18％上昇した（相対リスク：1.0018、95％信頼区間[CI]：1.0012～1.0024）。　この相対リスクの上昇には、参加国間にある程度の異質性が認められた（I2＝29.8％、Cochran Q：p＜0.001）。英国（相対リスク：1.0035）、南アフリカ共和国（1.0027）、エストニア（1.0023）、カナダ（1.0023）でリスクの上昇が大きかったのに対し、オーストラリア、中国、チェコ、フランス、ドイツ、イタリア、日本（1.0020）、韓国、スウェーデン、スイス、米国は1.0014～1.0020の範囲で近似しており、ギリシャ（1.0011）、メキシコ（1.0008）、ポルトガル（1.0011）、スペイン（1.0006）、台湾（1.0010）はリスクの上昇の割合が小さく、不明確だった。　最大バックグラウンド濃度（70μg/m3）を超えるオゾンへの曝露による短期的な死亡率の上昇は0.26％（95％CI：0.24～0.28）であり、これは406都市全体で年間8,203件（3,525～1万2,840）の死亡数の増加に相当した。また、WHOガイドラインの基準値（100μg/m3）を超えた日に限定しても、死亡率の上昇は0.20％（95％CI：0.18～0.22）と実質的に残存しており、これは年間6,262件の死亡数の増加に相当した。　さらに、大気質基準の閾値が高くなるに従って、死亡率の上昇の割合は、欧州（欧州連合指令：120μg/m3）が0.14％、米国（米国環境大気質基準［NAAQS］：140μg/m3）が0.09％、中国（中国環境大気質基準［CAAQS］のレベル2：160μg/m3）は0.05％と、漸進的に低下した。　著者は、「これらの知見は、国内および国際的な気候に関する施策の中で策定された効率的な大気清浄介入や軽減戦略の実施と関連がある」としている。

　アキレス腱断裂で保存療法を受ける患者の管理では、早期の荷重負荷（アキレス腱断裂スコア［Achilles tendon rupture score：ATRS］で評価）において、従来の石膏ギプスは機能的装具に優越せず、資源利用の総費用はむしろ高い傾向にあることが、英国・オックスフォード大学のMatthew L. Costa氏らが行った無作為化試験「UKSTAR試験」で示された。研究の成果は、Lancet誌2020年2月8日号に掲載された。保存療法を受けるアキレス腱断裂患者では、従来、数週間にわたり石膏ギプスで腱を固定する治療が行われてきた。機能的装具は、より早期に運動を可能にする非手術的な代替療法であるが、有効性と安全性のエビデンスは十分ではないという。経済的評価を含む無作為化試験　研究グループは、保存療法を受けるアキレス腱断裂患者において、ギプスと機能的装具の機能・QOLアウトカムおよび資源利用の費用を比較する目的で、実用的な無作為化対照比較優越性試験を実施した（英国国立衛生研究所［NIHR］医療技術評価計画の助成による）。　対象は、年齢16歳以上、初発のアキレス腱断裂の患者であった。患者は外科医とともに、標準的な処置として保存療法が適切かを検討し、患者が手術をしないと決めた場合に、試験への参加が可能とされた。　被験者は、ギプスまたは機能的装具による治療を受ける群に、1対1の割合で無作為に割り付けられた。介入の期間は8週間だった。　主要アウトカムは、9ヵ月時の患者報告によるATRSとし、修正intention-to-treat（ITT）集団で解析した。ATRSは、アキレス腱関連の症状、身体活動性、疼痛を評価する10項目からなるスコア（0～100点、100点が最も良好）である。安全性アウトカムとして再断裂の評価を行った。また、患者は資源利用質問票に回答し、資源利用の値を費用に変換した。9ヵ月時ATRS：ギプス群74.4点vs.機能的装具群72.8点　2016年8月～2018年5月の期間に540例（平均年齢48.7［SD 13.8］歳、男性79％）が登録され、ギプス群に266例、機能的装具群には274例が割り付けられた。断裂の原因は70％がスポーツ活動であった。527例（98％）が修正ITT集団に含まれた。　受傷後9ヵ月時の平均ATRSは、ギプス群が74.4（SD 19.8）点、機能的装具群は72.8（20.4）点であり、両群間に有意な差は認められなかった（補正後平均群間差：－1.38点、95％信頼区間[CI]：－4.9～2.1、p＝0.44）。8週時のATRSは機能的装具群で優れた（ギプス群35.3点vs.機能的装具群40.3点、補正後平均群間差：5.53、95％CI：2.0～9.1、p＝0.0024）が、この差に臨床的な意義があるかは不明であった。また、3および6ヵ月時にも有意な差はなかった。　健康関連QOL（EQ-5D-5L）は、ATRSと同様のパターンを示し、受傷後8週時は機能的装具群で有意に良好であったが、それ以降は両群間に差はみられなかった。　合併症（腱再断裂、深部静脈血栓症、肺塞栓症、転倒、踵の痛み、足部周辺の感覚異常、圧迫創傷）の発現にも差はなかった。腱再断裂は、ギプス群が266例中17例（6％）、機能的装具群は274例中13例（5％）で発現した（p＝0.40）。　介入の直接費用の平均額は、ギプス群が36ポンドと、機能的装具群の109ポンドに比べ有意に安価であった（平均群間差：73ポンド、95％CI：67～79、p＜0.0001）。一方、医療と個別の社会サービスの総費用の平均額は、それぞれ1,181ポンドおよび1,078ポンドであり、機能的装具群でわずかに低いものの有意な差はなかった（平均群間差：103ポンド、95％CI：－289～84）。　著者は、「早期の荷重負荷において、ギプスの安全で費用効果が優れる代替法として、機能的装具を考慮してもよいと考えられる」としている。

　中国・広東省疾病管理予防センターのLirong Zou氏らが、COVID-19の患者18例について、鼻と喉から採取したサンプルを調べたところ、鼻で高いウイルス量が検出され、ウイルスの広がり方は、ゲノム配列が類似しているSARS-CoVよりもインフルエンザに近いことがわかった。NEJM誌オンライン版2020年2月19日号CORRESPONDENCEでの報告。　本研究では、中国・広東省珠海市で新型コロナウイルス陽性と確認された患者18例について、無症状であった1例を除く17例の鼻腔スワブ72本と咽頭スワブ72本から検体を採取。発症日とウイルス量の相関を連続的にモニタリングした。　主な疫学的・臨床的特徴は以下のとおり。・患者の年齢中央値は59歳（範囲：26～76）、男性・女性ともに9例ずつで、うち4例は2つの家族内における2次感染例。・初めに発症した14例は2020年1月7日～26日までに武漢市帰りで37.3度以上の発熱が見られ、COVID-19と診断された。このうち13例については、CTで肺炎の所見が見られた。その後3例はICUでの治療を必要としたが、ほかはいずれも中程度～軽度の症状であった。・1例は臨床症状が見られなかったが、発症者との接触7～11日後に採取された鼻腔スワブ（サイクル閾値[Ct]：22～28）および咽頭スワブ（Ct:30～32）から新型コロナウイルス陽性の反応が確認された。・発症者17例については、発症直後に高いウイルス量が検出された。また、咽頭よりも鼻腔においてより多くのウイルスが検出された。・COVID-19におけるウイルス核酸の放出パターンはインフルエンザと類似している。・無症候者から検出されたウイルス量は、発症者のウイルス量と同程度であり、無症候者およびごく軽症者からの感染の可能性を示唆している。

本試験は、低線量CTによるスクリーニング検査によって、高リスク群の肺がんの死亡率の影響をみる大規模無作為化比較試験の結果である。2000年より2015年12月31日まで最低10年以上の経過をみた。年齢中央値は58歳で（50～74歳）、男性1万3,195例、女性2,594例が登録され、1年、3年、5.5年にCTを受けるスクリーニング群とコントロール群に無作為に分けられた。結果として、肺がん発症率はスクリーニング群で5.58件/1,000人年、コントロール群では4.91件/1,000人年で、スクリーニング群ではIAおよびIBの患者は58.6％であったが、コントロール群ではそれぞれ14.2％と13.5％であり、III/IV期が70％であった。死亡率はそれぞれ2.50件/1,000人年、3.30件/1,000人年であった。10年時点で男性では累積生存率比は0.76で女性は0.67であった。以上より、著者らはCTスクリーニングを推奨している。本試験に先立ち2011年に、米国よりNLSTの約5万3,000例のハイリスク患者においてCT検診で20％の死亡率が減少するとの有用性の結果が報告されていたが、それ以外の大規模試験での肺がん全死亡率の低下を示す有用性の報告はなかった。この試験の結果は、CT検診を進める根拠となりうる重要な論文と考えられる。ただし著者らもコメントしているが、女性については人数が少なかったので今後の検討が必要である。本邦において検診のシステムは比較的充実しているが高齢者では受診率が低く、低線量CT検診を導入するに当たり、被ばく、費用および要精密検査率の増加等の不利益もあるので、CT検診の適応症例には十分な検討が必要である。

1 疾患概要■ 概念・定義再発性多発軟骨炎（relapsing polychondritis:RP）は、外耳の腫脹、鼻梁の破壊、発熱、関節炎などを呈し全身の軟骨組織に対して特異的に再発性の炎症を繰り返す疾患である。眼症状、皮膚症状、めまい・難聴など多彩な症状を示すが、呼吸器、心血管系、神経系の病変を持つ場合は、致死的な経過をたどることがまれではない。最近、この病気がいくつかのサブグループに分類することができ、臨床的な特徴に差異があることが知られている。■ 疫学RPの頻度として米国では100万人あたりの症例の推定発生率は3.5人。米国国防総省による有病率調査では100万人あたりの症例の推定罹患率は4.5人。英国ではRPの罹患率は9.0人/年とされている。わが国の全国主要病院に対して行なわれた疫学調査と人口動態を鑑みると、発症年齢は3歳から97歳までと広範囲に及び、平均発症年齢は53歳、男女比はほぼ1で、患者数はおおよそ400～500人と推定された。RPは、平成27年より新しく厚生労働省の指定難病として認められ4～5年程度経過したが、筆者らが疫学調査で推定した患者数とほぼ同等の患者数が実際に医療を受けているものと思われる。生存率は1986年の報告では、10年生存率55％とされていた。その後の報告（1998年）では、8年生存率94％であった。筆者らの調査では、全症例の中の9％が死亡していたことから、90％以上の生存率と推定している。■ 病因RPの病因は不明だが自己免疫の関与が報告されている。病理組織学的には、炎症軟骨に浸潤しているのは主にCD4+Tリンパ球を含むリンパ球、マクロファージ、好中球や形質細胞である。これら炎症細胞、軟骨細胞や産生される炎症メディエーターがマトリックスメタロプロテナーゼ産生や活性酸素種産生をもたらして、最終的に軟骨組織やプロテオグリカンに富む組織の破壊をもたらす。その発症に関する仮説として、初期には軟骨に向けられた自己免疫反応が起こりその後は、非軟骨組織にさらに自己免疫反応が広がるという考えがある。すなわち、病的免疫応答の開始メカニズムとしては軟骨組織の損傷があり、軟骨細胞または細胞外軟骨基質の免疫原性エピトープを露出させることにある。耳介の軟骨部分の穿孔に続いて、あるいはグルコサミンコンドロイチンサプリメントの摂取に続いてRPが発症したとする報告は、この仮説を支持している。II型コラーゲンのラットへの注射は、耳介軟骨炎を引き起こすこと、特定のHLA-DQ分子を有するマウスをII型コラーゲンで免疫すると耳介軟骨炎および多発性関節炎を引き起こすこと、マトリリン-1（気管軟骨に特異的な蛋白の一種）の免疫はラットにRPの呼吸障害を再現するなどの知見から、軟骨に対する自己免疫誘導の抗原は軟骨の成分であると考えられている。多くの自己免疫疾患と同様にRPでも疾患発症に患者の腫瘍組織適合性抗原は関与しており、RPの感受性はHLA-DR4の存在と有意に関連すると報告されている。臨床的にも、軟骨、コラーゲン（主にII型、IX、XおよびXIの他のタイプを含む）、マトリリン-1および軟骨オリゴマーマトリックスタンパク質（COMP）に対する自己抗体はRP患者で見出されている。いずれの自己抗体もRP患者の一部でしか認められないために、RP診断上の価値は認められていない。多くのRP患者の病態に共通する自己免疫反応は明らかにはなっていない。■ 症状1）基本的な症状RPでは時間経過とともに、あるいは治療によって炎症は次第に治まるが、再発を繰り返し徐々にそれぞれの臓器の機能不全症状が強くなる。軟骨の炎症が基本であるが、必ずしも軟骨細胞が存在しない部位にも炎症が認められる事があり、注意が必要である。特有の症状としては、軟骨に一致した疼痛、発赤、腫脹であり、特に鼻根部（鞍鼻）や耳介の病変は特徴的である。炎症は、耳介、鼻柱、強膜、心臓弁膜部の弾性軟骨、軸骨格関節における線維軟骨、末梢関節および気管の硝子軟骨などのすべての軟骨で起こりうる。軟骨炎は再発を繰り返し、耳介や鼻の変形をもたらす。炎症発作時の症状は、軟骨部の発赤、腫脹、疼痛であるが、重症例では発熱、全身倦怠感、体重減少もみられる。突然の難聴やめまいを起こすこともある。多発関節炎もよく認められる。関節炎は通常、移動性で、左右非対称性で、骨びらんや変形を起こさない。喉頭、気管、気管支の軟骨病変によって嗄声、窒息感、喘鳴、呼吸困難などさまざまな呼吸器症状をもたらす。あるいは気管や気管支の壁の肥厚や狭窄は無症状のこともあり、逆に二次性の気管支炎や肺炎を伴うこともある。わが国のRPにおいてはほぼ半数の症例が気道病変を持ち、重症化の危険性を有する。呼吸器症状は気道狭窄によって上記の症状が引き起こされるが、狭窄にはいくつかの機序が存在する。炎症による気道の肥厚、炎症に引き続く気道線維化、軟骨消失に伴う吸・呼気時の気道虚脱、両側声帯麻痺などである。気道狭窄と粘膜機能の低下はしばしば肺炎を引き起こし、死亡原因となる。炎症時には気道過敏性が亢進していて、気管支喘息との鑑別を要することがある。この場合には、吸引、気管支鏡、気切、気管支生検などの処置はすべて死亡の誘因となるため、気道を刺激する処置は最小限に留めるべきである。一方で、気道閉塞の緊急時には気切および気管チューブによる呼吸管理が必要になる。2）生命予後に関係する症状生命予後に影響する病変として心・血管系症状と中枢神経症状も重要である。心臓血管病変に関しては男性の方が女性より罹患率が高く、また重症化しやすい。これまでの報告ではRPの患者の15～46％に心臓血管病変を認めるとされている。その内訳としては、大動脈弁閉鎖不全症（AR）や僧帽弁閉鎖不全症、心筋炎、心膜炎、不整脈（房室ブロック、上室性頻脈）、虚血性心疾患、大血管の動脈瘤などが挙げられる。RP患者の10年のフォローアップ期間中において、心血管系合併症による死亡率は全体の39％を占めた。筆者らの疫学調査では心血管系合併症を持つRP患者の死亡率は35％であった。心血管病変で最も高頻度で認められるものはARであり、その有病率はRP患者の4～10％である。一般にARはRPと診断されてから平均で7年程度の経過を経てから認められるようになる。大動脈基部の拡張あるいは弁尖の退行がARの主たる成因である。MRに関してはARに比して頻度は低く1.8～3％と言われている。MRの成因に関しては弁輪拡大、弁尖の菲薄化、前尖の逸脱などで生じる。弁膜症の進行に伴い、左房/左室拡大を来し、収縮不全や左心不全を呈する。RP患者は房室伝導障害を合併することがあり、その頻度は4～6％と言われており、1度から3度房室ブロックのいずれもが認められる。高度房室ブロックの症例では一次的ペースメーカが必要となる症例もあり、ステロイド療法により房室伝導の改善に寄与したとの報告もある。RP患者では洞性頻脈をしばしば認めるが、心房細動や心房粗動の報告は洞性頻脈に比べまれである。心臓血管病変に関しては、RPの活動性の高い時期に発症する場合と無症候性時の両方に発症する可能性があり、RP患者の死因の1割以上を心臓血管が担うことを鑑みると、無症候であっても診察ごとの聴診を欠かさず、また定期的な心血管の検査が必要である。脳梗塞、脳出血、脳炎、髄膜炎などの中枢神経障害もわが国では全経過の中では、およそ1割の患者に認める。わが国では中枢神経障害合併症例は男性に有意に多く、これらの死亡率は18％と高いことが明らかになった。眼症状としては、強膜炎、上強膜炎、結膜炎、虹彩炎、角膜炎を伴うことが多い。まれには視神経炎をはじめより重症な眼症状を伴うこともある。皮膚症状には、口内アフタ、結節性紅斑、紫斑などが含まれる。まれに腎障害および骨髄異形成症候群・白血病を認め重症化する。特に60歳を超えた男性RP患者において時に骨髄異形成症候群を合併する傾向がある。全般的な予後は、一般に血液学的疾患に依存し、RPそのものには依存しない。■ RP患者の亜分類一部の患者では気道病変、心血管病変、あるいは中枢神経病変の進展により重症化、あるいは致命的な結果となる場合もまれではない。すなわちRP患者の中から、より重症になり得る患者亜集団の同定が求められている。フランスのDionらは経験した症例に基づいてRPが3つのサブグループに分けられると報告し、分類した。一方で、彼らの症例はわが国の患者群の臨床像とはやや異なる側面がある。そこで、わが国での実態を反映した本邦RP患者群の臨床像に基づいて新規分類について検討した。本邦RP症例の主要10症状（耳軟骨炎、鼻軟骨炎、前庭障害、関節炎、眼病変、気道軟骨炎、皮膚病変、心血管病変、中枢神経障害、腎障害）間の関連検討を行った。その結果、耳軟骨炎と気道軟骨炎の間に負の相関がみられた。すなわち耳軟骨炎と気道軟骨炎は合併しない傾向にある。また、弱いながらも耳軟骨炎と、心血管病変、関節炎、眼病変などに正の相関がみられた。この解析からは本邦RP患者群は2つに分類される可能性を報告した。筆者らの報告は直ちに、Dionらにより検証され、その中で筆者らが指摘した気管気管支病変と耳介病変の間に存在する強い負の相関に関しては確認されている。わが国においても、フランスにおいても、気管気管支病変を持つ患者群はそれを持たない患者群とは異なるサブグループに属していることが確認されている。そして、気管気管支病変を持たない患者群と耳介病変を持つ患者群の多くはオーバーラップしている。すなわち、わが国では気管気管支病変を持つ患者群と耳介病変を持つ患者群の2群が存在していることが示唆された。■ 予後重症度分類（案）（表1）では、致死的になりうる心血管、神経症状、呼吸器症状のあるものは、その時点で重症と考える。腎不全、失明の可能性を持つ網膜血管炎も重症と考えている。それ以外は症状検査所見の総和で重症度を評価する。わが国では、全患者中5％は症状がすべて解消された良好な状態を維持している。67％の患者は、病勢がコントロール下にあり、合計で71％の患者においては治療に対する反応がみられる。その一方、13％の患者においては、治療は限定的効果を示したのみであり、4％の患者では病態悪化または再発が見られている。表1　再発性多発軟骨炎重症度分類画像を拡大する2 診断　（検査・鑑別診断も含む）現在ではRPの診断にはMcAdamの診断基準（1976年）やDamianiの診断基準（1976年）が用いられる（表2）。実際上は、（1）両側の耳介軟骨炎（2）非びらん性多関節炎（3）鼻軟骨炎（4）結膜炎、強膜炎、ぶどう膜炎などの眼の炎症（5）喉頭・気道軟骨炎（6）感音性難聴、耳鳴り、めまいの蝸牛・前庭機能障害、の6項目の3項目以上を満たす、あるいは1項目以上陽性で、確定的な組織所見が得られる場合に診断される。これらに基づいて厚生労働省の臨床調査個人票も作成されている（表3）。表2　再発性多発軟骨炎の診断基準●マクアダムらの診断基準（McAdam's criteria）（以下の3つ以上が陽性1.両側性の耳介軟骨炎2.非びらん性、血清陰性、炎症性多発性関節炎3.鼻軟骨炎4.眼炎症：結膜炎、角膜炎、強膜炎、上強膜炎、ぶどう膜炎5.気道軟骨炎：喉頭あるいは気管軟骨炎6.蝸牛あるいは前庭機能障害：神経性難聴、耳鳴、めまい生検（耳、鼻、気管）の病理学的診断は、臨床的に診断が明らかであっても基本的には必要である●ダミアニらの診断基準（Damiani's criteria）1.マクアダムらの診断基準で3つ以上が陽性の場合は、必ずしも組織学的な確認は必要ない。2.マクアダムらの診断基準で1つ以上が陽性で、確定的な組織所見が得られる場合3.軟骨炎が解剖学的に離れた2ヵ所以上で認められ、それらがステロイド/ダプソン治療に反応して改善する場合表3　日本語版再発性多発軟骨炎疾患活動性評価票画像を拡大するしかし、一部の患者では、ことに髄膜炎や脳炎、眼の炎症などで初発して、そのあとで全身の軟骨炎の症状が出現するタイプの症例もある。さらには気管支喘息と診断されていたが、その後に軟骨炎が出現してRPと診断されるなど診断の難しい場合があることも事実である。そのために診断を確定する目的で、病変部の生検を行い、組織学的に軟骨組織周囲への炎症細胞浸潤を認めることを確認することが望ましい。生検のタイミングは重要で、軟骨炎の急性期に行うことが必須である。プロテオグリカンの減少およびリンパ球の浸潤に続発する軟骨基質の好塩基性染色の喪失を示し、マクロファージ、好中球および形質細胞が軟骨膜や軟骨に侵入する。これらの浸潤は軟骨をさまざまな程度に破壊する。次に、軟骨は軟骨細胞の変性および希薄化、間質の瘢痕化、線維化によって置き換えられる。軟骨膜輪郭は、細胞性および血管性の炎症性細胞浸潤により置き換えられる。石灰化および骨形成は、肉芽組織内で観察される場合もある。■ 診断と重症度判定に必要な検査RPの診断に特異的な検査は存在しないので、診断基準を基本として臨床所見、血液検査、画像所見、および軟骨病変の生検の総合的な判断によって診断がなされる。生命予後を考慮すると軽症に見えても気道病変、心・血管系症状および中枢神経系の検査は必須である。■ 血液検査所見炎症状態を反映して血沈、CRP、WBCが増加する。一部では抗typeIIコラーゲン抗体陽性、抗核抗体陽性、リウマチ因子陽性、抗好中球細胞質抗体（ANCA）陽性となる。サイトカインであるTREM-1、MCP-1、MIP-1beta、IL-8の上昇が認められる。■ 気道病変の評価呼吸機能検査と胸部CT検査を施行する。1）呼吸機能検査スパイロメトリー、フローボリュームカーブでの呼気気流制限の評価（気道閉塞・虚脱による1秒率低下、ピークフロー低下など）2）胸部CT検査（気道狭窄、気道壁の肥厚、軟骨石灰化など）吸気時のみでなく呼気時にも撮影すると病変のある気管支は狭小化がより明瞭になり、病変のある気管支領域は含気が減少するので、肺野のモザイク・パターンが認められる。3）胸部MRI特にT2強調画像で気道軟骨病変部の質的評価が可能である。MRI検査はCTに比較し、軟骨局所の炎症と線維化や浮腫との区別をよりよく描出できる場合がある。4）気管支鏡検査RP患者は、気道過敏性が亢進しているため、検査中や検査後に症状が急変することも多く、十分な経験を持つ医師が周到な準備をのちに実施することが望ましい。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）全身の検索による臓器病変の程度、組み合わせにより前述の重症度（表2）と活動性評価票の活動性（表3）を判定して適切な治療方針を決定することが必要である。■ 標準治療の手順軽症例で、炎症が軽度で耳介、鼻軟骨に限局する場合は、非ステロイド系抗炎症薬を用いる。効果不十分と考えられる場合は、少量の経口ステロイド剤を追加する。生命予後に影響する臓器症状を認める場合の多くは積極的なステロイド治療を選ぶ。炎症が強く呼吸器、眼、循環器、腎などの臓器障害や血管炎を伴う場合は、経口ステロイド剤の中等～大量を用いる。具体的にはプレドニゾロン錠を30～60mg/日を初期量として2～4週継続し、以降は1～2週ごとに10％程度減量する。これらの効果が不十分の場合にはステロイドパルス療法を考慮する。ステロイド減量で炎症が再燃する場合や単独使用の効果が不十分な場合、免疫抑制剤の併用を考える。■ ステロイド抵抗性の場合Mathianらは次のようなRP治療を提唱している。RPの症状がステロイド抵抗性で免疫抑制剤が必要な場合には、鼻、眼、および気管の病変にはメトトレキサートを処方する。メトトレキサートが奏功しない場合には、アザチオプリン（商品名：イムラン、アザニン）またはミコフェノール酸モフェチル（同：セルセプト）を次に使用する。シクロスポリンAは他の免疫抑制剤が奏功しない場合に腎毒性に注意しながら使用する。従来の免疫抑制剤での治療が失敗した場合には、生物学的製剤の使用を考慮する。現時点では、抗TNF治療は、従来の免疫抑制剤が効かない場合に使用される第1選択の生物学的製剤である。最近では生物学的製剤と同等以上の抗炎症効果を示すJAK阻害薬が関節リウマチで使用されている。今後、高度の炎症を持つ症例で生物学的製剤を含めて既存の治療では対応できない症例については、JAK阻害薬の応用が有用な場合があるかもしれない。今後の検討課題と思われる。心臓弁膜病変や大動脈病変の治療では、ステロイドおよび免疫抑制剤はあまり有効ではない。したがって、大動脈疾患は外科的に治療すべきであるという意見がある。わが国でも心臓弁膜病変や大動脈病変の死亡率が高く、PRの最重症病態の1つと考えられる。大動脈弁病変および近位大動脈の拡張を伴う患者では、通常、大動脈弁置換と上行大動脈の人工血管（composite graft）置換および冠動脈の再移植が行われる。手術後の合併症のリスクは複数あり、それらは術後ステロイド療法（および/または）RPの疾患活動性そのものに関連する。高安動脈炎に類似した血管病変には必要に応じて、動脈のステント留置や手術を行うべきとされる。呼吸困難を伴う症例には気管切開を要する場合がある。ステント留置は致死的な気道閉塞症例では適応であるが、最近、筆者らの施設では気道感染の長期管理という視点からステント留置はその適応を減らしてきている。気管および気管支軟化病変の患者では、夜間のBIPAP（Biphasic positive airway pressure）二相性陽性気道圧または連続陽性気道圧で人工呼吸器の使用が推奨される。日常生活については、治療薬を含めて易感染性があることに留意すること、過労、ストレスを避けること、自覚的な症状の有無にかかわらず定期的な医療機関を受診することが必要である。4 今後の展望RPは慢性に経過する中で、臓器障害の程度は進展、増悪するためにその死亡率はわが国では9％と高かった。わが国では気管気管支病変を持つ患者群と耳介病変を持つ患者群の2群が存在していることが示唆されている。今後の課題は、治療のガイドラインの策定である。中でも予後不良な患者サブグループを明瞭にして、そのサブグループにはintensiveな治療を行い、RPの進展の阻止と予後の改善をはかる必要がある。5 主たる診療科先に行った全国疫学調査でRP患者の受診診療科を調査した。その結果、リウマチ・免疫科、耳鼻咽喉科、皮膚科、呼吸器内科、腎臓内科に受診されている場合が多いことが明らかになった。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報難病情報センター　再発性多発軟骨炎（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）聖マリアンナ医科大学　再発性多発軟骨炎とは（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）患者会情報再発性多発軟骨炎患者会ホームページ（患者とその家族および支援者の会）1）McAdam P, et al. Medicine. 1976;55:193-215.2）Damiani JM, et al. Laruygoscope. 1979;89:929-946.3）Shimizu J, et al. Rheumatology. 2016;55:583-584.4）Shimizu J, et al. Arthritis Rheumatol. 2018;70:148-149.5）Shimizu J, et al. Medicine. 2018;97:e12837.公開履歴初回2020年02月24日

ワクチン接種において安全性や効果を保つためには、定められた接種部位や接種方法を知っておく必要がある。しかし、どのように接種すれば妥当かは、新たな科学的根拠や歴史的経緯が加わることで変わっていくため、アップデートする必要がある。ワクチンの接種部位は図のように、上腕伸側、三角筋中央部、大腿前外側の3ヵ所である。接種部位は、接種方法によって変わる。接種方法は、筋肉注射と皮下注射、経口内服とに大きく分けられる。本稿では、経口内服による接種は比較的簡便であるため割愛し、筋肉注射と皮下注射における接種部位について述べる。画像を拡大する筋肉注射の部位とポイントはじめに筋肉注射の場合は、1歳以上の年代には「三角筋の中央部」が望ましい。一方、乳児（1歳未満）に三角筋への筋肉注射を行うと、筋量が不足しているために免疫賦活反応が十分に惹起されない。そのため乳児には「大腿前外側」に筋肉注射が望ましい。また、日本小児科学会は、1歳以上2歳未満であれば大腿前外側と三角筋のいずれでもよいと定めている。注意点は、臀部に対して筋肉注射しないことである。なぜなら臀部には、神経組織が多いため坐骨神経損傷の可能性があるからである。医療機関でワクチン接種を行うと非接種者やその家族から、「接種部位を揉んだ方がよいですか？」または「揉まなくてもよいですか？」といった質問を受ける。接種後に接種した部位を揉む必要は特になく、軽く圧迫するだけでよい。以前は、筋肉注射においては揉むことによって注入された薬液が拡散され、吸収までの時間が早くなるため望ましいと考えられていた。しかし現在では、揉むことによって局所の疼痛や硬結が増えるという報告もあり、効果に差がないため、必要としていない。皮下注射の部位とポイント次に、皮下注射の場合は「上腕伸側」と定められている。海外諸国では、生ワクチンは皮下注射によって接種し、不活化ワクチンは基本的に筋肉注射で接種する。わが国では、生ワクチンを皮下注射で接種する点は同様であるが、不活化ワクチンに関しても皮下注射による接種が主流となっている。そのようになった背景には歴史的経緯があるため紹介する。1970年代に抗菌薬や解熱鎮痛剤を臀部に筋肉注射することによって、大腿四頭筋拘縮症が報告された。この報告は社会問題となり、それ以降、医薬品を筋肉注射で投与することは原則的に避けられるようになった。このような背景から、わが国では不活化ワクチンを皮下注射で接種することが主流となった。皮下注射で接種する際は皮内注射とならないように角度を30～45度と、直感的にはやや深めにとる。角度が浅いと、結果として皮内注射となる場合がある。皮内注射は著明に腫れたり、疼痛が強くなることもある。同時接種での注意点ワクチン接種の際に、「一度に何本も接種して大丈夫ですか？」や「一度に何本まで同時接種できるのですか？」といった質問が多い。そこで同時接種についても説明する。同部位に同時接種する場合は、注射する部位の間を2.5cm以上離す必要がある。2.5cmというのは、海外では1インチ（2.54cm）以上離すという基準を元に、センチメートルに置き換えて定められている。生ワクチンを含む、複数のワクチンを同時に接種することによる有効性および安全性自体に関して、問題はないとされている。同日のうちに接種するワクチンの本数には制限はない。複数のワクチンを接種しても、それぞれのワクチンの有害事象や副反応が生じる頻度は増加しないとされている。また、同時接種の利点として、ワクチン接種のために何回も医療機関に足を運ぶ時間や労力、交通費が削減でき、何よりも接種スケジュールを迅速に進めることが可能となる。乳児や海外渡航を計画しているワクチン接種希望者は、限られた期間に接種が必要なワクチンの数が多い。そのような立場では、接種スケジュールは切実な問題である。しかし、ワクチン接種において同時接種は問題とされない一方で、薬液の混注は認められていない。事例を挙げると、2017年4月、複数のワクチンを1つに混ぜて接種していた医療行為が報告された。具体的には、MRワクチン、水痘ワクチン、おたふくかぜワクチンを混注、あるいは四種混合ワクチンとHibワクチンを混注していた。最短でも5年間、350人以上の子どもに実施していたという。同様の混注事例は2016年4月にも報告されている。ワクチン接種における混注に関して効果や安全性のエビデンスは今のところは存在しないために、実施は認められない。ワクチン接種にあたってワクチン接種を行う医療者は、医学的必要性（ワクチン接種を受ける者にとってどの程度リスクが高いか）、個人の価値観やヘルスリテラシー、経済的事情、医療的な状況（ワクチンの供給、アウトブレイクがアクセス可能な地域で生じているか）など、すべて加味した上で接種を受ける側の者とシェアド・デジションメイキングする必要がある。シェアド・デジションメイキングする際には、医療とは原則的にトレードオフの関係にあり、何かのリスクやコストを抑えるためには、また別のリスクやコストを受け入れなければならないことをよく理解していただく必要がある。疾患に罹患していない者に対して未来において生じうるリスクやコストを受け入れなければならないため、ワクチン接種においても接種を行う医療者の理解と面接技術がそれぞれ必要である。接種時には、ワクチンに対する不安や心配を取り除くことが重要であり、接種を行う者は、接種を受ける者一人一人の立場になって親身に接する姿勢が望ましい。1）日本小児科学会 予防接種・感染症対策委員会. 小児に対するワクチンの筋肉内接種法について（改訂版）.2）岡田賢司. 予防接種の基本的な知識.3）The National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Centers for Disease Control and Prevention. 11th Edition of Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases 2009. Public Health Foundation4）日本小児科学会. 日本小児科学会の予防接種の同時接種に対する考え方.5）日本小児科学会ホームページ. 複数のワクチンを混ぜて接種していた医療行為に対する日本小児科学会の見解.講師紹介

　化学療法を受けるがん患者の毒性リスクに関して、栄養状態がキーを握ることが報告された。米国・フォックス・チェイスがんセンターのEfrat Dotan氏らが、固形腫瘍を有する高齢者において、治療前のBMI値、アルブミン値ならびに過去6ヵ月の意図しない体重減少（UWL）と、化学療法の毒性との関連を評価した結果、BMIが高くアルブミン値正常でGrade3以上の毒性リスクが低くなることが示されたという。著者は、「高齢のがん患者において、栄養状態が罹病率と死亡率に直接影響を及ぼすことが示された」とまとめ、「栄養マーカーの臨床的重要性を明らかにし、今後、介入していくためにも、さらなる研究が必要である」と提言している。Cancer誌オンライン版2020年1月24日号掲載の報告。　研究グループは、前向き多施設研究で化学療法を受けた65歳以上の高齢者について2次解析による検討を行った。　治療前に、高齢者機能評価、BMI値、アルブミン値、およびUWLのデータを収集し、多変量ロジスティック回帰モデルにより、栄養因子とGrade3以上の化学療法毒性リスクとの関連を評価した。　主な結果は以下のとおり。・解析対象は750例で、年齢中央値は72歳、ほとんどがStageIVのがんであった。・治療前のBMI中央値は26、アルブミン中央値は3.9mg/dLであった。・約50％の患者がUWLを報告し、10％超のUWLがみられた患者は17.6％であった。・多変量解析の結果、10％超のUWLとGrade3以上の化学療法毒性リスクとの間に関連性は認められなかった（補正後オッズ比[AOR]：0.87、p＝0.58）。・一方、BMI 30以上では、Grade3以上の化学療法毒性リスクが減少する傾向がみられ（AOR：0.65、p＝0.06）、アルブミン低値（≦3.6mg/dL）では、Grade3以上の化学療法毒性リスクの増加と関連した（AOR：1.50、p＝0.03）。・BMIとアルブミンを組み合わせて解析した結果、BMI 30以上かつアルブミン値正常の患者において、Grade3以上の化学療法毒性が最も低いことが示された（AOR：0.41、p＝0.008）。

　初回エピソード統合失調症患者は、最初の抗精神病薬に良好な治療反応を示すことが多いが、再発患者の場合、治療反応率は約30％に低下する。この相違のメカニズムは明らかにされていないが、シナプス後のドパミンD2受容体のアップレギュレーションによるドパミン過感受性精神病の発症が、治療反応率の低下と関連している可能性がある。初回エピソード統合失調症患者とは対照的に、ドパミン過感受性精神病患者においてドパミン合成および放出の上昇が起こるのかはわかっていない。千葉大学の高瀬 正幸氏らは、ドパミン過感受性精神病における血漿モノアミンの変化について検討を行った。Journal of Psychopharmacology誌オンライン版2020年1月21日号の報告。　初回エピソード統合失調症患者6例、ドパミン過感受性精神病による再発（18例）を含む再発患者23例を対象に調査を行った。治療開始後、ベースライン測定の2週間後と4週間後に、ホモバニリン酸（HVA）および3-メトキシ-4-ヒドロキシフェニルグリコール（MHPG）の血中濃度を測定した。　主な結果は以下のとおり。・初回エピソード統合失調症患者では、症状改善を伴ってHVAの減少傾向が認められた。・再発患者では、治療期間中にHVAまたはMHPGの変化が認められなかった。・これらの結果は、ドパミン過感受性精神病患者のみにおいて同様であった。　著者らは「初回エピソード統合失調症患者とは異なり、ドパミン過感受性精神病の再発患者では、シナプス前のドパミン放出の増加は認められなかった。これは、シナプス後のドパミンD2受容体の過感受性が、ドパミン過感受性精神病患者の再発と関連していることを間接的に示唆している」としている。